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Entrega de elementos de Seguridad al Trabajador ( E.P.P.

Fecha Entrega :
Ubicación de Faena:
Nombre del Trabajador

Nº Detalle de equipo Uso FIRMA


Entregado Nuevo Usado
1 Arnes Casco
2 Buzo Piloto
3 Calzado de Seguridad
4 Casco
5 Guantes Cabritilla
6 Lentes Seguridad
7 Arnes de Seguridad
8 Protector Auditivo Desachable

Nombre y Firma del Trabajador Nombre y Firma A. P. R.

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