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Impreso en Suramérica
Primera impresión, Febrero de 2013
ISBN: 978-1-620750-10-0
Título original
FCCS
Fundamental Critical Care Support
Sixth Edition
Copyright © 2018
Society of Critical Care Medicine
Sexta edición en español
ISBN: 978-1-620750-69-8
Impreso en Suramérica
DIAGRAMACIÓN:
Marcela Torres Caballero
PRODUCCIÓN EDITORIAL:
Distribuna Editorial Médica
Editores
Keith Killu, MD, FCCM
Henry Ford Hospital
Detroit, Michigan, Estados Unidos
Sin declaraciones
Rahul Nanchal, MD
The Medical College of Wisconsin
Milwaukee, Wisconsin, Estados Unidos
Sin declaraciones
Colaboradores
Adebola Adesanya, MB, MPH
Medical City Dallas Hospital
Dallas, Texas, Estados Unidos
Sin declaraciones
Masooma Aqeel, MD
Medical College of Wisconsin
Milwaukee, Wisconsin, Estados Unidos
Sin declaraciones
Patricia Beauzile, MD
Carilion Clinic
Roanoke, Virginia Estados Unidos
Sin declaraciones
Tessa W. Damm, DO
University of Wisconsin School of Medicine
and Public Health
Madison, Wisconsin, Estados Unidos
Sin declaraciones
Danielle Davison, MD
George Washington University Medical Center
Washington, DC, Estados Unidos
Sin declaraciones
Luiz Foernges, MD
Geisinger Medical Center
Danville, Pensilvania, Estados Unidos
Sin declaraciones
Richard Iuorio, MD
Mount Sinai Hospital
New York, New York, Estados Unidos
Sin declaraciones
Martha Kenney, MD
Johns Hopkins University
Baltimore, Maryland, Estados Unidos
Sin declaraciones
Camila Lyon, MD
Vanderbilt University
Nashville, Tennessee, Estados Unidos
Sin declaraciones
Nancy Maaty, MD
The George Washington University
Washington, DC, Estados Unidos
Sin declaraciones
Michael S. Malian, MD
Henry Ford West Bloomfield Hospital
West Bloomfield, Michigan, Estados Unidos
Sin declaraciones
Richard May, MD
Rutgers New Jersey Medical School
Newark, New Jersey, Estados Unidos
Sin declaraciones
Peter Rattner, DO
Rutgers New Jersey Medical School
Newark, New Jersey, Estados Unidos
Sin declaraciones
John B. Sampson, MD
Johns Hopkins University
Baltimore, Maryland, Estados Unidos
Sin declaraciones
Marian E. Von-Maszewski, MD
University of Texas MD Anderson Cancer Center
Houston, Texas, Estados Unidos
Sin declaraciones
Jennifer Williams, MD
Rutgers New Jersey Medical School
Newark, New Jersey, Estados Unidos
Sin declaraciones
Agradecimientos
Las siguientes personas contribuyeron al desarrollo de la sexta edición de los Fundamentos de
cuidados críticos en soporte inicial, revisado el material y proporcionando una retroalimentación
valiosa.
Eric G. Honig, MD
Emory University
Atlanta, Georgia, Estados Unidos
Sin declaraciones
Ehizode Udevbulu, MD
Mount Sinai Hospital
New York, New York, Estados Unidos
Sin declaraciones
Sin declaraciones
Tabla de contenidos
Prefacio
1. Reconocimiento y valoración del paciente gravemente enfermo
2. Manejo de la vía aérea
3. Reanimación cardiopulmonar y cerebral
4. Diagnóstico y manejo de la insuficiencia respiratoria aguda
5. Ventilación mecánica
6. Monitorización del balance de oxígeno y del estado ácido-base
7. Diagnóstico y manejo del choque
8. Soporte neurológico
9. Soporte básico en traumatismos y quemaduras
10. Síndromes coronarios agudos
11. Infecciones que amenazan la vida: diagnóstico y selección del antibiótico
12. Manejo de los trastornos electrolíticos y metabólicos que amenazan la vida
13. Consideraciones especiales
14. Cuidados críticos en el embarazo
15. Ética en medicina de cuidados críticos
16. Cuidados críticos en lactantes y niños: los fundamentos
Apéndice
1. Sistema de respuesta rápida
2. Dispositivos de vía aérea
3. Intubación endotraqueal
4. Inserción de aguja intraósea
5. Gasometría arterial | Análisis y tratamiento A5-381
6. Muerte encefálica y donación de órganos
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PREFACIO A LA SEXTA EDICIÓN EN INGLÉS
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logístico, para garantizar que tuviéramos un producto final excelente. Para
todos ellos, gracias. También nos sentimos honrados y agradecidos por
tener a tan distinguido grupo de expertos ayudando a redactar y a editar los
capítulos que componen la sexta edición (en inglés). Muchos de ellos
ejercen y enseñan el cuidado crítico, y han dirigido cursos de FCCS durante
varios años. Desinteresadamente, brindaron su tiempo, esfuerzo y
experiencia en la edición de este libro.
La sexta edición del libro de FCCS es un componente clave del programa
de FCCS, que continúa expandiéndose y creciendo para responder a las
necesidades tanto de estudiantes como de profesores de cuidados críticos de
esta y de futuras generaciones.
Keith Killu, MD, FCCM
Editor
Presidente 2016-2018
Comité del Programa de FCCS
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Capítulo 1
Objetivos
Estudio de caso
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- ¿Cuáles estudios de laboratorio y radiográficos ordenaría para esta
paciente?
I. INTRODUCCIÓN
“Más vale prevenir que curar” es un idioma que con frecuencia se aplica al
cuidado de enfermos críticos. La identificación temprana de los pacientes
en riesgo de enfermedad que amenaza la vida facilita su manejo inicial y
previene complicaciones adicionales. Si muchos de los problemas clínicos
se reconocieran de manera temprana, podrían tratarse con medidas simples
como suplemento de oxígeno, intervenciones de terapia respiratoria,
líquidos intravenosos o analgesia efectiva. La identificación temprana de
pacientes en problemas les permite a los médicos establecer los principales
cambios fisiológicos, determinar su causa subyacente e iniciar el
tratamiento específico. A un mayor intervalo entre el inicio de una
enfermedad aguda y su intervención temprana, mayor será la probabilidad
de que la condición del paciente se deteriore, incluso a un paro
cardiorrespiratorio. Varios estudios han demostrado que el deterioro
fisiológico precede en horas muchos de los paros cardiorrespiratorios, lo
que sugiere que la intervención temprana podría prevenir la necesidad de
reanimación, la admisión a la UCI, y otros eventos centinelas. Gran parte de
los hospitales utilizan sistemas de respuesta rápida para identificar a los
pacientes en riesgo e iniciar, tan pronto como sea posible, el tratamiento
(véase el Apéndice 1 para información adicional sobre la organización e
implementación de un sistema de respuesta rápida). El propósito de este
capítulo es describir los principios generales involucrados en el
reconocimiento y valoración de pacientes agudamente enfermos. Este
capítulo también introduce el concepto clave de aprendizaje y tratamiento
de DIRECT (detección, intervención, revaluación, comunicación efectiva y
trabajo en equipo) del curso Fundamentos de cuidados críticos en soporte
inicial (Figura 1-1).
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Figura 1-1. Metodología DIRECT.
Detección: utilizando la historia clínica, el examen físico, así como los cambios de
comportamiento y de los sistemas cardiovascular y respiratorio, el equipo de cuidados
críticos se alerta sobre del estado fisiológico del paciente. Estos aspectos guían las
evaluaciones de laboratorio y radiográficas apropiadas para establecer un diagnóstico de
trabajo/presuntivo, un diagnóstico diferencial y el peor diagnóstico posible.
Intervención: es el proceso de tratar y corregir la enfermedad o lesión, teniendo en cuenta
la máxima de cuidados críticos de minimizar la morbilidad y prevenir la mortalidad.
Revaluación: asegura que el tratamiento sea adecuado para la gravedad de la
enfermedad o lesión.
Comunicación efectiva: la mayor fuente de lesión y muerte en el cuidado de la salud son
los errores de comunicación. Cuanto más complicado esté el paciente, más importante es
para todos los miembros comunicar al equipo sus apreciaciones, para que se hagan las
múltiples tareas, con frecuencia sensibles al tiempo, de forma experta y con prontitud.
Trabajo en equipo: el paciente se comporta mejor cuando todos los miembros del equipo
médico aportan su entrenamiento especializado para trabajar juntos de forma sinérgica
para atender las necesidades del paciente gravemente enfermo o lesionado.
Tomado de Madden MA, ed. Pediatric Fundamental Critical Care Support. 2.a ed. Mount
Prospect, IL: Society of Critical Care Medicine; 2013.
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Los pacientes rara vez se agravan de manera
abrupta, pero los médicos tienden a interpretar el
deterioro como si fuese súbito.
A. Evaluación de la gravedad
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“¿Cuán enfermo está el paciente?” es una de las preguntas más importantes
que un médico debe responder. Para determinar la respuesta se requiere de
la medición de los signos vitales y de otras variables fisiológicas específicas
(Apéndice 1). Habitualmente la enfermedad aguda produce cambios
fisiológicos predecibles, asociados tanto con signos clínicos específicos de
una enfermedad como signos clínicos generales. Por ejemplo, la respuesta
fisiológica del paciente a una infección bacteriana puede terminar en fiebre,
delirio, escalofríos y taquipnea. El paso más importante es reconocer dichos
signos e iniciar la monitorización fisiológica para cuantificar la gravedad de
la enfermedad y tomar las acciones adecuadas. Los pacientes enfermos se
pueden presentar con confusión, irritabilidad, alteración de la conciencia o
sensación de muerte inminente. Pueden parecer disneicos y mostrar signos
de una respuesta simpática como palidez, diaforesis o extremidades frías.
Los síntomas pueden ser no específicos como náuseas y debilidad, o pueden
identificar el compromiso de un sistema orgánico particular (por ejemplo,
dolor torácico). Por ende, se requiere de un alto índice de sospecha a la hora
de medir los signos vitales: frecuencia cardíaca, presión arterial, frecuencia
respiratoria, oxigenación, temperatura y diuresis. La monitorización clínica
ayuda a cuantificar la gravedad del proceso patológico, a seguir las
tendencias y la velocidad del agravamiento y a dirigir la atención hacia
aquellos aspectos de la fisiología que requieren tratamiento de manera más
urgente. Las metas en esta fase de la evaluación son reconocer que el
problema existe y mantener la estabilidad fisiológica mientras se establece
la causa e inicia el tratamiento.
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en la conducción o que reciben fármacos
betabloqueadores.
B. Realizar el diagnóstico
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III. EVALUACIÓN INICIAL DEL ENFERMO CRÍTICO
En la Tabla 1-1 se presenta un marco para la evaluación del paciente
agudamente enfermo, que se discute más adelante. En los capítulos
posteriores de este texto se puede encontrar información adicional sobre los
aspectos y tratamientos específicos.
A. Historia
La historia del paciente, por lo general, hace la mayor contribución al
diagnóstico. Con frecuencia la historia actual, los antecedentes médicos y la
lista de medicamentos deben obtenerse de los familiares, cuidadores,
amigos, vecinos u otros proveedores de salud. El riesgo de enfermedad
crítica es mayor en pacientes con las siguientes características:
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Fase I Fase II
Contacto inicial – Primeros Evaluaciones posteriores
minutos (Evaluación secundaria)
(Evaluación primaria) ¿Cuál es la causa
¿Cuál es el principal problema subyacente?
fisiológico?
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Documente los
episodios actuales
Estudios
Gasometría arterial (puede Exámenes de
obtener gasometría venosa si laboratorio en sangre
no es posible el acceso Radiología
arterial) Electrocardiografía
Glucosa en sangre Microbiología
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cardiovascular o gastrointestinal. En este punto es importante diferenciar
una enfermedad aguda de una crónica, debido a que las condiciones
crónicas son difíciles de revertir y pueden actuar como factores limitantes
durante la fase de recuperación de una enfermedad crítica.
B. Examen
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taquipnea es el indicador más importante de enfermedad crítica. Por ende,
la frecuencia respiratoria debe medirse y documentarse de manera precisa.
Aunque la taquipnea puede ser resultado del dolor o la ansiedad, también
puede indicar neumopatía, anomalías metabólicas graves o infección.
Examine por cianosis, respiración paradójica, regularidad y profundidad de
la respiración, uso de músculos accesorios y tironeamiento traqueal. Un
aumento en la profundidad de la respiración (respiración de Kussmaul)
puede indicar acidosis metabólica grave. Por lo general, una respiración
periódica con apnea o hipopnea (respiración de Cheyne-Stokes) sugiere
lesión troncoencefálica grave o disfunción cardíaca. La respiración atáxica
(respiración de Biot) indica daño neuronal grave, que se asocia con
pronóstico pobre. La agitación y la confusión pueden ser producto de la
hipoxemia, mientras que la hipercapnia usualmente deprimirá el nivel de
conciencia. El uso de pulsioxímetro permite detectar una baja saturación de
oxígeno, aunque esta evaluación puede ser poco confiable si el paciente está
hipovolémico, hipotenso o hipotérmico. Es posible que una respiración
ruidosa (por ejemplo, gruñidos, estridor, sibilancias y gorgoteo) indique
obstrucción parcial de la vía aérea, mientras que una obstrucción total
resultará en silencio.
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Trastornos Neumotórax, hemotórax, aspiración, enfermedad pulmonar
pulmonares obstructiva crónica, asma, embolia pulmonar, contusión pulmonar,
lesión pulmonar aguda, síndrome de dificultad respiratoria aguda,
edema pulmonar, fractura de costillas y tórax inestable
OBSERVE Cianosis, alteración del nivel de conciencia, tracción traqueal, uso
de músculos accesorios, alteración del patrón respiratorio,
alteración de la frecuencia respiratoria, igualdad y profundidad de
las respiraciones y saturación de oxígeno
ESCUCHE Disnea, incapacidad de hablar, respiración ruidosa, matidez a la
percusión y auscultación de sonidos respiratorios
SIENTA Simetría y extensión de los movimientos torácicos, posición de la
tráquea, crepitación o distensión abdominal
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OBSERVE Reducción de la perfusión periférica (palidez) y demora en el
llenado capilar, hemorragia (obvia u oculta), alteración del nivel de
conciencia, disnea, disminución de la diuresis y distensión venosa
yugular
ESCUCHE Sonidos cardíacos adicionales o alterados y soplos carotídeos
SIENTA Palpitación precordial, pulso central y periférico (evalúe la
frecuencia, calidad, regularidad y simetría) y extremidades frías
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mujeres en edad reproductiva se debe considerar el embarazo intrauterino o
ectópico. Si es posible, debería examinar los flancos y la espalda.
Se debe registrar el puntaje en la escala de coma de Glasgow durante la
evaluación inicial de la función del sistema nervioso central y el
movimiento de las extremidades (Capítulo 8). Se debe documentar el
tamaño y la reacción de la pupila y, cuando el tiempo lo permita, realizar
una evaluación más detallada de las funciones sensoriales y motoras
centrales y periféricas.
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una fuente invaluable de información acerca de los fármacos prescritos y
administrados.
D. Estudios
Los estudios adicionales deben basarse en la historia y el examen físico del
paciente, así como en los resultados de exámenes anteriores. Se deben
realizar estudios estándar de bioquímica, hematología, microbiología y
radiología, según lo indicado. La presencia de acidosis metabólica es uno
de los indicadores más importantes de enfermedad crítica. Durante la
evaluación los resultados de los electrólitos, la disminución del dióxido de
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carbono sérico total y/o el incremento de la brecha aniónica son signos de
acidosis metabólica. El análisis de la gasometría arterial es uno de los
estudios más útiles en un paciente gravemente enfermo, proporciona
información sobre del pH de la sangre, la tensión de oxígeno arterial y la
tensión del dióxido de carbono arterial. Los estudios adicionales como
lactato, glucosa en sangre, electrólitos séricos y función renal habitualmente
se pueden obtener de la misma muestra de sangre. La presencia de acidosis
láctica seguida de reanimación cardiorrespiratoria puede ser un signo
ominoso que debe monitorizarse de manera estrecha.
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Se debe obtener ayuda más experimentada si la condición del paciente se
agrava y hay incertidumbres sobre el diagnóstico o el tratamiento. El
traslado a un sitio más apropiado para el cuidado está determinado por los
recursos locales, aunque se debe considerar la transferencia a una unidad de
alta dependencia o UCI.
PUNTOS CLAVE
Reconocimiento y valoración del paciente gravemente
enfermo
La identificación temprana de un paciente en riesgo es fundamental
para prevenir o minimizar la enfermedad crítica.
Con frecuencia las manifestaciones clínicas de la enfermedad crítica
son inespecíficas. La taquipnea y la acidosis metabólica son dos de los
predictores más importantes de riesgo; señalan la necesidad de una
monitorización e investigación más detalladas.
La reanimación y la estabilización fisiológica a menudo preceden a un
diagnóstico definitivo y al tratamiento de la causa subyacente.
Una historia detallada es fundamental para realizar un diagnóstico
preciso, determinar la reserva fisiológica del paciente y establecer sus
preferencias de tratamiento.
La frecuente monitorización clínica y de laboratorio de la respuesta del
paciente al tratamiento es fundamental.
Lecturas recomendadas
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1. Cooper DJ, Buist MD. Vitalness of vital signs, and medical emergency
teams. Med J Aust. 2008;188:630-631.
2. Cretikkos, MA, Bellomo R, Hillman K, et al. Respiratory rate: the
neglected vital sign. Med J Aust. 2008;188:657-659.
3. Hillman KM, Bristow PJ, Chey T, et al. Duration of life-threatening
antecedents prior to intensive care admission. Intensive Care Med.
2002;28:1629-1634.
4. Harrison GA, Jacques TC, Kilborn G, et al. The prevalence of
recordings of the signs of critical conditions and emergency responses
in hospital wards: the SOCCER study. Resuscitation. 2005;65:149-
157.
5. Hodgetts TJ, Kenward G, Vlachonikolis IG, et al. The identification of
risk factors for cardiac arrest and formulation of activation criteria to
alert a medical emergency team. Resuscitation. 2002;54:125-131.
6. O’Grady NP, Barie PS, Bartlett JG, et al. Guidelines for evaluation of
new fever in critically ill adult patients: 2008 update from the
American College of Critical Care Medicine and Infectious Diseases
Society of America. Crit Care Med. 2008;36: 1330-1349.
7. Acutely ill adults in hospital: recognising and responding to
deterioration | Guidance and guidelines | NICE [Internet]. [citado 6 de
abril de 2017]. Disponible en: https://www.nice.org.uk/guidance/cg50
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Capítulo 2
Objetivos
Estudio de caso
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pulmonar con pequeños derrames pleurales bilaterales. Los resultados
iniciales de gasometría arterial en el punto de atención muestran un pH de
7,18, PaCO2 21 mm Hg y PaO2 de 54 mm Hg. El ácido láctico midió 5,2
mmol/L y el potasio 6,9 mmol/L.
- ¿Se debe intubar a este paciente?
- Si es así ¿qué fármacos sería adecuado utilizar?
I. INTRODUCCIÓN
Este capítulo se enfoca en la evaluación y el manejo eficiente de la vía
aérea. El objetivo principal es mantener una vía aérea abierta para facilitar
un intercambio gaseoso adecuado, la A en el ABC de la reanimación. Los
objetivos secundarios incluyen la preservación de la estabilidad
cardiovascular y la prevención de la aspiración de contenidos gástricos
durante el manejo de la vía aérea. Habitualmente se requerirá intubación
endotraqueal, aunque el establecimiento y mantenimiento de una vía aérea
permeable en lugar de, o antes de, la intubación son igualmente importantes
y a menudo más difíciles. Los profesionales de salud deben ser expertos en
el soporte manual de la apertura de la vía aérea y en la administración de los
procesos fundamentales de oxigenación y ventilación. Asegurar una vía
aérea artificial con intubación orotraqueal o nasotraqueal, cricotirotomía, o
traqueostomía es una extensión de, pero no un substituto de, la capacidad de
mantener una vía aérea abierta.
II. EVALUACIÓN
La evaluación de la permeabilidad de la vía aérea y de los esfuerzos
respiratorios espontáneos es el primero y más importante paso. El médico
debe observar, escuchar y sentir la disminución o ausencia del movimiento
de aire.
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una solución inmediata, proceda con el soporte manual y la ventilación
asistida mientras se prepara para la estabilización de una vía aérea
artificial.
Identifique si hay lesión en la vía aérea u otras condiciones (por
ejemplo, lesión en la columna cervical) que afectarán la evaluación y
la manipulación de la vía aérea.
Observe la expansión torácica. La ventilación debe ser adecuada con
mínima excursión torácica, aunque la actividad de los músculos
accesorios e, incluso, un movimiento torácico vigoroso no garantiza
que el volumen corriente sea el apropiado.
Observe las retracciones supraesternales, supraclaviculares o
intercostales; el desplazamiento de la laringe hacia el tórax durante la
inspiración (tirón traqueal); o aleteo nasal. Con frecuencia, estos
representan disnea con o sin obstrucción de la vía aérea.
Ausculte alrededor del cuello y en el tórax en búsqueda de ruidos
respiratorios. Es posible que haya una obstrucción completa de la vía
aérea cuando se observa movimiento torácico, pero hay ausencia de
ruidos respiratorios. El estrechamiento de la vía aérea por tejido
blando, líquido o cuerpo extraño se puede asociar con ronquidos,
estridor, gorgoteo o respiración ruidosa.
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Las intervenciones iniciales para asegurar una vía aérea permeable en un
paciente que respira espontáneamente y sin posible lesión en la columna
cervical incluyen las siguientes maniobras (Figura 2-1):
El operador extiende el cuello y mantiene la extensión con sus manos ubicadas en ambos
lados de la mandíbula. La mandíbula se eleva con los dedos de las dos manos para
levantar la base de la lengua, y los pulgares o los dedos índices se usan para abrir la boca.
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Los adyuvantes de la vía aérea tales como cánulas orofaríngeas o
nasofaríngeas de tamaño adecuado pueden ser útiles. La cánula orofaríngea
no se usa si los reflejos de la vía aérea están intactos, ya que podrían
provocar náuseas, laringoespasmo y emesis. El diámetro de una cánula
nasofaríngea debe ser el más grande que pueda pasar fácilmente a través de
la fosa nasal hacia la nasofaringe. Esta longitud podría extenderse a la
nasofaringe, pero no tan larga como para obstruir el flujo de gas a través de
la boca o tocar la epiglotis. La cánula nasofaríngea está contraindicada en
pacientes con sospecha de fractura de la base del cráneo o coagulopatía. La
longitud apropiada de cada cánula se puede estimar colocando el
dispositivo contra la cara en la posición anatómica correcta (Figura 2-2).
Figura 2-2. Cánula nasofaríngea
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IV. VENTILACIÓN MANUAL CON MASCARILLA
La ventilación manual asistida por medio de una unidad de reanimación con
bolsa-mascarilla está indicada:
Si el paciente es apneico.
Si se determina que los volúmenes corrientes espontáneos son
inadecuados, de acuerdo con el examen físico o la gasometría arterial.
Para disminuir el trabajo respiratorio asistiendo la inspiración
espontánea.
Si la hipoxemia está asociada con mala ventilación espontánea.
Para que una ventilación manual con mascarilla sea exitosa depende de: (1)
mantener una vía aérea abierta, (2) establecer un sello entre el rostro del
paciente y la mascarilla, y (3) administrar una ventilación por minuto
adecuada desde la bolsa de reanimación hasta las unidades pulmonares
distales. Los primeros dos puntos se logran con la colocación correcta de la
mascarilla sobre la nariz y boca del paciente (Figura 2-3) y el
establecimiento de una vía aérea abierta, como se describió anteriormente.
Es útil contar con mascarillas de diferentes tamaños en caso de que la
selección inicial no logre formar un buen sello con el rostro.
Figura 2-3. Aplicación de las mascarillas faciales
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Técnicas para la colocación de una mascarilla facial a una mano (A) y a dos manos (B).
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pulgar y el índice, adyacente a su conexión con la bolsa. Esto permite
ejercer una presión suave en la mascarilla sobre el rostro.
6. Los dedos: meñique, anular y hasta el mayor de la mano izquierda se
colocan, entonces, a lo largo del lado izquierdo de la mandíbula. Es
útil rodear suavemente el lado izquierdo de la mascarilla con los
tejidos blandos de la mejilla para reforzar el sello a lo largo del borde.
Esto, además, asegura la mascarilla al rostro del paciente al tiempo que
permite elevar parcialmente la mandíbula.
7. El operador rota sutilmente la muñeca izquierda para extender el
cuello de manera leve, y contrae los dedos alrededor de la mandíbula
para levantarla ligeramente. Por ende, los movimientos compuestos de
la mano izquierda producen una suave extensión del cuello, elevación
de la mandíbula y una presión sutil sobre la mascarilla facial.
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C. Método alternativo a dos manos para asegurar la permeabilidad de la
vía aérea y la aplicación de mascarilla
El método alternativo a dos manos es útil si el paciente tiene un rostro
grande o barba, después de una lesión de cuello, o en cualquier otra
situación en la que sea difícil asegurar el sello de la mascarilla.
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reforzar el sello de la mascarilla.
5. Ante la ausencia de una posible lesión en la columna cervical, se
extiende ligeramente el cuello a medida que el operador eleva la
mandíbula en forma suave a ambos lados, y ejerce una leve presión en
la mascarilla sobre el rostro.
6. Un asistente administra la ventilación necesaria comprimiendo la bolsa
de reanimación.
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se logra un cierre ajustado durante la insuflación pulmonar en la bolsa
se siente cierta resistencia causada por la anatomía habitual de la vía
aérea. Si el gas que proviene de la bolsa fluye fácilmente, es posible
que haya una fuga.
4. Si el paciente es apneico, pero tiene pulso, las compresiones con bolsa
a una sola mano se administran de 10 a 12 veces por minuto. Si hay
respiración espontánea, la compresión de la bolsa se debe sincronizar
con los esfuerzos inspiratorios. Si el paciente respira con facilidad e
inhala volúmenes corrientes adecuados con tal frecuencia que produce
suficiente ventilación por minuto, no hay necesidad de comprimir la
bolsa.
5. El oxígeno (al 100%) se administra a la bolsa de reanimación,
usualmente en una velocidad de flujo de 15 L/min.
6. Si el sellamiento entre la mascarilla y el rostro no es adecuado y se
detecta una fuga, el operador debe considerar las siguientes
intervenciones:
Reubicar la mascarilla y las manos.
Ajustar inflando más el cojín facial de la mascarilla, si es posible,
para mejorar el sellamiento o cambiar a una mascarilla más
grande o más pequeña.
Aplicar mayor presión leve sobre el rostro o desplazar la
mandíbula hacia arriba, siempre y cuando la manipulación de la
columna cervical no esté contraindicada.
Intentar con la técnica a dos manos descrita anteriormente.
Reposición de cualquier sonda orogástrica o nasogástrica a otra
parte de la mascarilla. Las fugas son comunes cuando hay una
sonda, aunque muy rara vez será necesario retirarla.
Considere la compensación de una fuga pequeña incrementando
la frecuencia de las compresiones de la bolsa o el volumen de gas
administrado en cada compresión.
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Si la bolsa de reanimación tiene una válvula de alivio de presión
(de seguridad) diseñada para prevenir la transmisión de altas
presiones a los pulmones, ajústela para garantizar volúmenes
corrientes adecuados en pacientes con pulmones rígidos o
resistencia alta en la vía aérea.
1. Succión
a. Use un dispositivo de succión (Yankauer o catéter) para limpiar las
secreciones, según sea necesario.
b. Revise el dispositivo y el tubo para obtener una fuerza de succión adecuada.
2. Oxígen
a. Asegúrese de que el oxígeno esté conectado y funcionando.
b. Prepare un dispositivo de bolsa-válvula-máscara con una válvula PEEP.
c. Suplemento de oxígeno de alto flujo continuo mediante una cánula nasal o
máscara facial.
3. Vía aérea
a. Prepare los tubos endotraqueales con manguito, con un estilete, de tamaño
adecuado. Considere el tamaño 7-7,5 para las mujeres y el tamaño 7,5-8
para los varones. Revise el manguito para ver si hay fugas.
b. Considere adyuvantes de la vía aérea
i. Vía aérea orofaríngea o nasofaríngea
ii. Máscara facial
iii. Vía aérea de doble luz esofagotraqueal
4. Posición
a. Ajuste la altura de la cama para el confort del operador de la vía aérea.
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b. Coloque al paciente en la posición de olfateo. Alinee el conducto auditivo
externo con la horquilla esternal.
c. Considere la posibilidad de elevar la espalda y los hombros de los pacientes
obesos.
5. Monitorización y medicación
a. Monitorización continua de los signos vitales, incluyendo oximetría y CO2 al
final de la espiración.
b. Considere medicamentos de inducción (considere secuencia rápida de
inducción [Tabla 2-2].)
i. Hipnótico
ii. Agente bloqueador neuromuscular
iii. Sedación y analgesia postintubación
6. Equipo
a. Laringoscopio con hojas curvas y/o rectas (MAC 3,4, Miller, 2,3)
b. Laringoscopio óptico o de video (con estiletes adecuados)
c. Bougie y/o catéter para intercambio de la vía aérea
d. Detector de CO2 al final de la espiración, si no se dispone de monitorización
continua del CO2 al final de la espiración
e. Fijador de tubo endotraqueal o cinta para asegurar el tubo endotraqueal
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endotraqueal. La Figura 2-5 presenta las guías de manejo de la vía aérea
difícil tanto identificada o no reconocida.
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Abreviaturas: VAML: vía aérea con mascarilla laríngea; ET: esofagotraqueal
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aérea (véase el Apéndice 2 para detalles específicos relacionados con el uso
de una vía aérea con mascarilla laríngea).
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Disminuir el trabajo respiratorio
Facilitar la aspiración y limpieza pulmonar
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son fáciles de recordar si se consideran en el mismo orden que los pasos
utilizados para la intubación oral: esto es, posición de la cabeza, apertura de
la boca, desplazamiento de la lengua y la mandíbula, visualización e
inserción del tubo endotraqueal:
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opciones para obtener una vía aérea segura y llame a alguien con más
experiencia en el manejo de la vía aérea.
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Cricotirotomía con aguja (requiere interconsulta con experto)
Cricotirotomía/traqueostomía quirúrgica (requiere interconsulta con
experto)
Traqueostomía percutánea (requiere interconsulta con experto)
La Figura 2-5 muestra un algoritmo para el manejo de una vía aérea difícil
potencial o confirmada.
Después de la intubación traqueal se pueden anticipar trastornos
hemodinámicos significativos. La estimulación simpática puede producir
hipertensión y taquicardia, y algunos pacientes pueden necesitar terapia con
antihipertensivos o sedantes. La hipotensión es común, así como la
disminución del gasto cardíaco, debido a la reducción del retorno venoso
asociada a ventilación con presión positiva, puede precipitar arritmias y
paro cardíaco. Los efectos de los sedantes sobre la vasculatura o el
miocardio, la hipovolemia y un posible neumotórax postintubación también
pueden contribuir a la hipotensión. En el Capítulo 5 se analizan otras
complicaciones asociadas con la ventilación con presión positiva.
A. Analgesia/anestesia
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Se dispone de una variedad de aerosoles anestésicos tópicos; también
se puede administrar lidocaína por este medio. Las zonas anatómicas
de mayor énfasis incluyen la base de la lengua, directamente sobre la
pared posterior de la faringe, y bilateralmente en la fosa amigdalina.
Tenga cuidado de no exceder una dosis de 4 mg/kg de lidocaína (dosis
máxima de 300 mg), dada su fácil absorción por la mucosa de la vía
aérea.
La administración de bloqueo nervioso y lidocaína en la membrana
transcricoidea requiere de un conocimiento
especializado que escapa a los objetivos de este curso.
Algunos agentes sedantes también tienen propiedades analgésicas; la
mayoría no.
B. Sedación/amnesia
Para la sedación se prefieren agentes de acción rápida, vida plasmática corta
y potencialmente reversibles. Ningún agente solo tiene todas las
características deseables, y habitualmente se considera la administración de
más de un agente para ofrecer una técnica balanceada. Durante la selección
de un agente y su dosificación se debe tener cuidado y valorar el estado del
volumen intravascular del paciente y su función cardíaca. La mayoría puede
inducir hipotensión si hay presencia de insuficiencia cardíaca o
hipovolemia. En la Tabla 2-3 se enumeran algunos ejemplos de los
medicamentos utilizados comúnmente. Prepárese para manejar la
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hipotensión con bolos líquidos y/o vasopresores después de la inducción
(Capítulos 5 y 7).
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Propofol 1-2 mg/kg en bolo Rápido inicio Hipotensión grave en
IV Acción corta pacientes con depleción
Produce amnesia del volumen
No proporciona analgesia
Depresión respiratoria
C. Bloqueantes neuromusculares
Con frecuencia la intubación se puede realizar de manera segura y fácil
después de la administración de anestesia tópica (es decir, intubación en
paciente despierto) o con sedación sola. Por ende, no siempre se requiere
bloqueo neuromuscular antes de la intubación endotraqueal. Obviamente, si
el operador no puede intubar al paciente después de la administración de
bloqueantes neuromusculares, se debe continuar con la ventilación manual
efectiva con mascara mientras se busca una persona con mayor experiencia,
se desarrolla un plan alternativo para asegurar la vía aérea, o el agente es
metabolizado con retorno de la ventilación espontánea. Por lo tanto, es
conveniente la administración de un agente de acción corta. Los siguientes
son ejemplos de bloqueadores neuromusculares:
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a que son agentes no despolarizantes. Inicio más lento de la parálisis
muscular. Duración significativamente más prolongada de los efectos
que con la succinilcolina.
E. Presión intracraneal
Puede haber elevación de la presión intracraneal durante la laringoscopia e
intubación, lo que puede resultar peligroso en pacientes con hipertensión
intracraneal preexistente. Se ha demostrado que la lidocaína intravenosa (1-
1,5 mg/kg) inhibe esta respuesta y debe administrarse antes de la
laringoscopia cuando se sospecha patología intracraneal.
PUNTOS CLAVE
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determinarán los pasos necesarios para garantizar un apoyo
respiratorio apropiado.
Cada proveedor de atención primaria debe ser experto en los métodos
manuales para asegurar y mantener una vía aérea permeable.
Se espera que cada profesional de la salud sea capaz de realizar
ventilación manual asistida con reanimación con bolsa-mascarilla. El
objetivo es optimizar la oxigenación y la eliminación de CO2 antes o
en lugar de la intubación del paciente.
La aplicación adecuada de presión sobre el cricoides puede reducir el
riesgo de distensión gástrica y la aspiración pasiva.
La vía aérea con mascarilla laríngea y el dispositivo esofagotraqueal
de doble lumen son adyuvantes útiles de la vía aérea cuando se carece
de experiencia en intubación o esta no es exitosa.
Antes de la intubación se requiere una evaluación del paciente para
valorar el grado de dificultad y determinar la conveniencia de la
analgesia, sedación, amnesia y posible bloqueo neuromuscular.
El plan de manejo de una intubación potencialmente difícil incluye el
mantenimiento de la ventilación espontánea, videolaringoscopia,
alternativas a la intubación endotraqueal y la solicitud de ayuda de un
experto. Cuando la ventilación manual con mascarilla es imposible
después de una intubación fallida, el uso adecuado de los dispositivos,
la cricotirotomía o la traqueostomía percutánea pueden salvar la vida
del paciente.
Lecturas recomendadas
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difficult airway: an updated report by the American Society of
Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway.
Anesthesiology. 2013;118(2):251-270.
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management of pain, agitation and delirium in adult patients in the
intensive care unit. Crit Care Med. 2013;41(1):263-306.
3. Consilvio C, Kuschner WG, Lighthall GK. The pharmacology of
airway management in critical care. J Intensive Care Med.
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4. Danks RR, Danks B. Laryngeal mask airway: review of indications
and use. J Emerg Nurs. 2004;30:30-35.
5. DeJong A, Molinari N, Conseil M, et al. Video laryngoscopy versus
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6. El-Orbany M, Woehlck HJ. Difficult mask ventilation. Anesth Analg.
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department rapid sequence tracheal intubations: a risk-benefit analysis.
Ann Emerg Med. 2007;50(6):653-665.
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Hauppauge, NY: Nova Publishers; 2015:89-99.
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Capítulo 3
REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR Y
CEREBRAL
Objetivos
Estudio de caso
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- ¿Qué acciones debería hacer de inmediato?
- ¿Cuáles son los siguientes pasos si usted es el líder del equipo?
- ¿Cuáles tareas son delegadas a los miembros del equipo durante la
reanimación?
I. INTRODUCCIÓN
Generalmente la respuesta inmediata a un paro cardíaco hospitalario es
responsabilidad de los proveedores de cuidado primario, médicos
hospitalarios, enfermeras, personal interno y otros miembros del equipo de
salud. La Sociedad Americana de medicina Crítica y el programa de
Fundamentos de soporte en Cuidados Críticos reconocen el valioso
entrenamiento proporcionado por la Asociación americana del corazón,
Soporte Vital Básico (BLS), Soporte Vital Cardiovascular Avanzado
(ACLS) y Soporte Vital Avanzado Pediátrico (PALS). Se invita a todos los
profesionales de la salud a finalizar exitosamente los cursos
correspondientes
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hacen que la supervivencia a un paro cardíaco sea extremadamente
improbable, pero no imposible. Ningún conjunto de variables es lo
suficientemente sensible como para predecir con exactitud un pobre
desenlace.
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reanimación hasta que se obtenga mayor
información.
C. Documentación
En la historia del paciente se debe documentar el nivel deseado de apoyo
terapéutico, de tal manera que el equipo médico y de enfermería sepa
exactamente cómo proceder si se presenta un paro cardiorrespiratorio
inesperado. Durante la admisión se debería discutir con todos los pacientes
las posibles medidas de reanimación, sin importar el estado de gravedad o
el estado clínico. El equipo debe seguir órdenes de NIR/ONR válidas.
También se debe documentar y respetar la información concerniente a la
voluntad anticipada, testamentos en vida, poderes de representación y
formas relacionadas.
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una reanimación exitosa se asocian con las interacciones, conocimientos y
destrezas de los respondedores, y con la habilidad para delegar y aceptar la
responsabilidad de los componentes de los esfuerzos de reanimación.
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1. Evaluación y reanimación cardíaca inicial
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Continúe la RCP mientras el desfibrilador se
carga.
2. Delegación
Siempre que sea posible delegue las tareas al personal más indicado y
que esté disponible. Esto le permite al líder de la reanimación
mantener una perspectiva general, monitorizar el ritmo cardíaco,
dirigir las evaluaciones e intervenciones y prescribir los
medicamentos. Es posible que el líder deba realizar algunas de estas
tareas o reasignarlas si la persona designada inicialmente no tuvo
éxito. Es obvio que, si el número de resucitadores no es suficiente, los
miembros del equipo deberán establecer prioridades para la acción.
Las funciones delegadas incluyen las siguientes:
a. Manejo de la vía aérea (Capítulo 2). Establecer una vía aérea
permeable, administrar ventilación manual con bolsa-mascarilla,
utilizar los dispositivos a mano para mantener una vía aérea y/o
realizar una intubación endotraqueal. Las ventilaciones no deben
exceder las 8-10 respiraciones/min, recomendadas para optimizar
la presión de perfusión de la arteria coronaria, mediante la
disminución del porcentaje de tiempo en presión intratorácica
positiva. Evite la hiperventilación.
b. Aplique compresiones torácicas. El líder de la reanimación debe
designar a una segunda persona para relevar e instruir al equipo
de rescate en el intercambio de responsabilidades cada 2 minutos.
La evidencia demuestra que una frecuencia de compresión de al
menos 100/min resulta en un flujo sanguíneo máximo para el
paciente. La relación de compresión-ventilación es de 30:2 sin
una vía aérea avanzada en sitio, y la profundidad de las
compresiones para adultos es al menos 5 centímetros (2
pulgadas). El tórax se debe expandir completamente entre
compresión y compresión. Si el paciente tiene una vía aérea
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avanzada en sitio, las compresiones son continuas y se
proporciona una ventilación asincrónica en una frecuencia de 8 a
10 respiraciones/min. La persona encargada del relevo debe
verificar la efectividad de las compresiones examinando el pulso
carotídeo o femoral. Las compresiones torácicas solo se
interrumpen para aplicar el choque y examinar el ritmo una vez la
vía aérea haya sido asegurada. El examen del pulso se realiza solo
si se observa un ritmo organizado.
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h. Notifique al médico personal del paciente sobre el evento
cardiopulmonar y obtenga orientación adicional. Discuta el estado
del paciente, la historia médica, la existencia de voluntad
anticipada y tópicos relacionados.
i. Retire muebles, equipo innecesario y personal extra del área de
reanimación.
j. Notifique a la familia del paciente sobre los eventos actuales y
proporcione apoyo emocional. Si los miembros de la familia están
presentes en la cabecera, permítales permanecer y explíqueles los
procedimientos y deles apoyo emocional (las enfermeras y/o los
capellanes suelen asumir este papel).
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disminución del impulso ventilatorio.
Es apropiado suponer que en principio un paro cardiorrespiratorio no
debería ser anunciado, si hay orden de NIR/ONR u otro tipo de
voluntad similar ordenada por un médico. Pero esto debe confirmarse
al igual que si se obtuvo información y datos adicionales del paciente.
Siempre que existan dudas sobre el estado de la reanimación del
paciente, inicie todas las medidas de reanimación y continúelas hasta
aclarar este punto con el médico que atiende al paciente y/o la
familia/sustituto.
El punto en el cual se notifica a los miembros de la familia que hubo
un paro cardiorrespiratorio variará. Si la familia está presente, un
miembro del equipo deberá informarlos de manera periódica durante la
reanimación. Considere con precaución la presencia de la familia
durante la reanimación, y planifíquela si esta práctica es aceptada por
la institución y el equipo de reanimación.
Considere la gestión para el traslado del paciente a una UCI. Se debe
disponer de un carro de transporte, medicamentos de emergencia,
marcapasos externo, monitores portátiles, oxígeno y otros suministros
importantes para facilitar el traslado inmediato a medida que el
paciente se estabiliza. La UCI deberá estar preparada, de modo que
deben comunicarse las necesidades adicionales del paciente con
anterioridad (por ejemplo, la presencia línea arterial o central y
ventilación mecánica).
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disponible en los Estados Unidos) pueden considerarse como
alternativas válidas siempre que se cuente con el personal entrenado
para su realización. El uso de dispositivos de compresión torácica
mecánica durante la RCP está en aumento. La alternativa invasiva del
masaje cardíaco a tórax abierto requiere de un equipo con especial
experticia y su implementación temprana para un desenlace óptimo.
Un bypass cardiopulmonar inmediato puede ser efectivo para mejorar
el éxito de la reanimación, aunque la mayoría de los hospitales no
cuentan con esta técnica.
El restablecimiento temprano de la perfusión al cerebro y a otros
órganos brinda la mejor oportunidad para recuperar la función. Los
pacientes con hipotermia leve secundaria a paro cardíaco no deben
recibir calentamiento activo dado que esto aumenta la demanda de
oxígeno y altera el tono vascular. El objetivo de manejo de la
temperatura (32-36 ºC [89,6-96,8 ºF)] durante al menos 24 horas se
recomienda para mejorar el desenlace neurológico y reducir la
mortalidad en pacientes comatosos después de la reanimación inicial
de un paro cardíaco (véase Sección VI). Los pacientes febriles deben
recibir tratamiento para normalizar la temperatura tan pronto como sea
posible. Las convulsiones deben tratarse de manera agresiva para
evitar una lesión encefálica adicional. También deben evitarse la hiper
e hipoglucemia puesto que estas condiciones se correlacionan con
peores desenlaces neurológico. Aún se encuentran bajo investigación
otras estrategias para proteger el cerebro durante y después de los
estados de no flujo y junto con la RCP.
Se recomienda la medición cuantitativa del CO2 al final de la
espiración con visualización de la forma de onda para el manejo intra-
y posreanimación del paro cardíaco. La aparición o el aumento rápido
de CO2 al final de la espiración a menudo es un signo temprano del
retorno de la circulación espontánea (RCE). El objetivo es la
normocapnia (PCO2 de 38-42 mm Hg).
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Las compresiones torácicas producen
aproximadamente un tercio del gasto cardíaco
normal.
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Abreviaturas: MDT: manejo dirigido de la temperatura; PAM: presión arterial media; PAS:
presión arterial sistólica; RCE: retorno de la circulación espontánea.
a Reproducida con permiso de Lippincott, William & Wilkins. Seder DB, Van der Kloot TE.
Methods of cooling: Practical aspects of therapeutic temperature management. Crit Care
Med. 2009;37:S211-S222.11
Pacientes adultos que permanecen comatosos (es decir, con puntaje en la escala
de coma de Glasgow menor de 8 y/o pacientes que no obedecen cualquier orden
verbal después del restablecimiento de la circulación espontánea, aunque antes del
inicio del enfriamiento) después de la reanimación exitosa de un paro cardíaco
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extrahospitalario presenciado de presunta causa cardíaca; también puede ser de
beneficio en sobrevivientes de un paro cardíaco hospitalario (o cualquier ritmo
inicial).
Pacientes con ritmo inicial de fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin
pulso; también se pueden beneficiar los pacientes con ritmos iniciales de asistolia o
actividad eléctrica sin pulso.
Puede utilizarse en pacientes hemodinamicamente inestables.
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Es menos probable que ocurran los efectos adversos de la hipotermia si se
enfría a temperaturas lo más cercanas a 36 °C.
Neurológicos: escalofríos
Cardíacos: arritmias
Renales: diuresis y cambios en el potasio
Plaquetarios: coagulopatía
Dérmicos: congelación
Alteración del metabolismo de los fármacos
Estudio de caso
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A. Paro respiratorio en el paciente que no está intubado
1. Medidas inmediatas
Uno de los episodios catastróficos más comunes en pacientes que no están
intubados es el paro respiratorio. Habitualmente se observa que estos
pacientes están en asistolia y actividad eléctrica sin pulso (AESP) pero
pueden estar en fibrilación ventricular. Los primeros en atender el paro
deben instituir inmediatamente el soporte vital básico, incluida la
ventilación con bolsa-mascarilla. La intubación endotraqueal temprana
permite una ventilación y oxigenación más efectivas. Es preferible
administrar ventilación manual con bolsa-mascarilla con oxígeno al 100%
hasta que llegue el profesional experto en intubación endotraqueal, en lugar
de los intentos de intubación fallidos y prolongados.
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especial si el ritmo cardíaco inicial es bradicardia o asistolia. Las posibles
etiologías incluyen neumotórax a tensión, falla o desconexión del
ventilador, o desplazamiento u obstrucción del tubo endotraqueal. Se debe
desconectar inmediatamente a los pacientes del ventilador e iniciar la
ventilación manual con oxígeno al 100%, mientras se realiza una
evaluación adicional. Si se observa una alta resistencia al flujo de aire,
afloje la fijación del tubo y revise si tiene dobleces o torceduras pasando
una sonda de aspiración. Se recomienda la verificación de la colocación del
tubo con monitorización del CO2 espirado, como adyuvante en la
evaluación física. Si se duda de la posición o permeabilidad del tubo,
retírelo y reintube al paciente después de haberlo oxigenado y ventilado
adecuadamente mediante un dispositivo de bolsa-mascarilla. También debe
considerarse al neumotórax a tensión como causa de una resistencia alta de
la vía aérea. En casos de paro cardíaco no hay suficiente tiempo para
obtener una radiografía de tórax para verificar esta posibilidad.
Descomprima el tórax urgentemente con una aguja colocada al nivel del
segundo espacio intercostal en posición medioclavicular, si hay ausencia de
ruidos respiratorios o presencia de enfisema subcutáneo.
2. Neumotórax a tensión
Los pacientes con neumotórax a tensión habitualmente tienen hipotensión
y/o AESP con taquicardia de complejo estrecho. El examen físico puede
mostrar distensión venosa yugular o disminución o ausencia de ruidos
respiratorios ipsilaterales. También se puede observar percusión timpánica
ipsilateral o enfisema subcutáneo. En pacientes con ventilación mecánica,
las presiones de la vía aérea para los valores del volumen corriente normal
serán altas, y excederán el límite para activar la alarma de presión alta del
ventilador. La resistencia a la ventilación con bolsa-mascarilla también
aumentará. En pacientes con hipotensión grave o AESP y hallazgos
consistentes con neumotórax a tensión, el tratamiento debe instituirse
inmediatamente sin espera la confirmación radiológica. Se puede realizar
una toracostomía con aguja sobre el lado afectado mediante la colocación
estéril de un catéter de 16 o 18 G (para lactantes se recomienda una aguja
mariposa de 23 G) a través de la pared torácica anterior en el segundo
espacio intercostal, en la línea medioclavicular. Una descompresión exitosa
se asocia con salida de aire, restablecimiento del pulso y disminución de las
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presiones de la vía aérea en respuesta a la ventilación con bolsa-mascarilla
o mecánica. Todos los procedimientos de toracostomía con aguja deben
estar seguidos por una toracostomía estándar con tubo, debido a que este
procedimiento resultará en: 1) alivio temporal del neumotórax a tensión; 2)
creación de un neumotórax si la sospecha de un neumotórax a tensión fue
errada; o 3) sin cambios en la condición del paciente si la aguja no
descomprime el espacio pleural. La obstrucción del tubo endotraqueal (por
mordedura del tubo o acumulación de secreciones) puede imitar alguno de
los hallazgos descritos, aunque usualmente no causa hipotensión o AESP.
A. Generalidades
Para estar preparado para eventos críticos como un paro cardiopulmonar,
los médicos deben conocer los antecedentes clínicos y el estado del paciente
en la unidad de cuidados críticos. Deben revisar cada registro del paciente
durante las rondas en búsqueda de signos de problemas potenciales como
trastornos electrolíticos. Además, la historia y el curso clínico pueden
proporcionar algunas pistas de la etiología de una complicación potencial.
Por ejemplo, un paciente ventilado que se sabe padece enfisema bulloso y
que súbitamente desarrolla AESP, tiene una probabilidad alta de desarrollar
neumotórax a tensión secundario a ruptura de la bulla. Hacer rondas de
pacientes al comienzo de cada jornada también le brindan al equipo la
oportunidad de conocer el estatus de reanimación o código de cada
paciente.
B. Principales medidas
El manejo de la vía aérea y la oxigenación/ventilación son aspectos
importantes en el abordaje inicial de una descompensación aguda de un
paciente en UCI. Evalúe que la oxigenación/ventilación sea adecuada
mediante el examen médico y la monitorización del CO2 espirado (si se
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realizó la intubación). Si hay evidencia de compromiso cardíaco o
respiratorio abrupto, los pacientes que reciban ventilación mecánica
durante el paro deben ser desconectados de inmediato del ventilador y se
les debe suministrar oxígeno al 100% por ventilación con bolsa-mascarilla.
Realice intubación endotraqueal temprana en aquellos pacientes que aún no
han sido intubados; verifique la colocación del tubo con examen físico,
radiografía de tórax y detección de CO2 exhalado. La ausencia de pulso se
puede confirmar observando la forma de onda arterial si hay una línea
arterial en funcionamiento, o examinando el pulso carotídeo o femoral.
Tanto las compresiones torácicas como la desfibrilación temprana de la
fibrilación ventricular deben llevarse a cabo según lo recomendado por las
guías de Soporte Vital Cardiovascular Avanzado.
PUNTOS CLAVE
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Sospeche una posible complicación relacionada con la ventilación
mecánica en pacientes que sufren un paro mientras reciben ventilación,
en especial si el ritmo inicial es bradicardia o asistolia.
En pacientes con hipotensión y/o AESP y hallazgos consistentes con
neumotórax a tensión instituya toracostomía con aguja sin esperar a
que se haga radiografía torácica.
Monitorice a los enfermos críticos, o a los pacientes en riesgo de estar
críticamente enfermos, a través de signos tempranos de deterioro
fisiológico, e instituya la intervención apropiada para evitar un paro
cardiopulmonar.
El MDT se asocia con reducción de las tasas de mortalidad, así como
con mejoras en la recuperación neurológica después de paro cardíaco.
Lecturas recomendadas
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5. Kellum MJ, Kennedy KW, Barney R, et al. Cardiocerebral
resuscitation improves neurologically intact survival of patients with
out-of-hospital cardiac arrest. Ann Emerg Med. 2008;52:244-252.
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rhythm and clinical outcome from in-hospital cardiac arrest among
children and adults. JAMA. 2006;295:50-57.
7. Nolan JP, Soar J, Zideman DA, et al. European Resuscitation Council
Guidelines for Resuscitation 2010 Section 1. Executive summary.
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8. Nunnally ME, Jaeschke R, Belligan GJ, et al. Targeted temperature
management in critical care: A report and recommendations from five
professional societies. Crit Care Med. 2011;39:1113-1125.
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therapeutic temperature management. Crit Care Med. 2009;37:S211–
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10. Hazinski MF, Nolan JP, Aickin R, et al. Part 1: Executive Summary:
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Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment
Recommendations. Circulation. 2015;132:S2-S39.
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cardiopulmonary resuscitation. N Engl J Med. 2013;368:1008-1018.
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management at 33°C versus 36 °C after cardiac arrest. N Engl J Med.
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3. Circulation. http://www.circulationaha.org.
4. European Resuscitation Council. http://www.erc.edu.
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Capítulo 4
DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDa
Objetivos
Estudio de caso
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I. INTRODUCCIÓN
La insuficiencia respiratoria aguda (IRA) es una de las causas más importantes de
admisión en la UCI. Se define como la incapacidad del sistema respiratorio para
cumplir con los requerimientos de oxigenación, ventilación o requerimientos
metabólicos del paciente. El sistema pulmonar participa en dos funciones
trascendentales: la eliminación del dióxido de carbono (CO2) y la oxigenación de la
sangre. Existen tres tipos de insuficiencia respiratoria: hipoxémica, hipercápnica y
mixta. La insuficiencia respiratoria hipoxémica se define como una PaO2 al aire
ambiente de ≤50 a 60 mm Hg (≤6,7-8 kPa) o una relación PaO2-fracción inspirada
de oxígeno anormal (PaO2:FiO2, o relación P:F; véase abajo). Esta alteración de la
PaO2 debe existir en ausencia de un cortocircuito intracardíaco de derecha a
izquierda. La insuficiencia respiratoria hipercápnica se define como una PaCO2
≥50 mm Hg (≥6,7 kPa) que no se debe a una compensación respiratoria por
alcalosis metabólica. La insuficiencia respiratoria mixta tiene características de
hipercapnia e hipoxemia y es una forma común de insuficiencia respiratoria en
enfermos críticos. Una insuficiencia respiratoria se considera crónica cuando el
sistema renal comienza a compensar con retención de bicarbonato. Generalmente
esto ocurre a los pocos días de hipercapnia persistente y de la acidosis respiratoria
resultante. Con frecuencia, en pacientes con enfermedad pulmonar crónica, la IRA
se superpone a una insuficiencia respiratoria crónica. En dichas circunstancias, el
componente agudo se diferencia del componente crónico por el grado de acidosis
respiratoria en relación con la PaCO2 y el conocimiento de los requerimientos
basales de oxígeno, de los niveles de PaCO2 y de los valores de bicarbonato.
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Vía aérea baja y parénquima
NEOPLASIA TRAUMATISMO OTROS
INFECCIONES Contusión pulmonar Broncoespasmo
Viral Laceración pulmonar Insuficiencia cardíaca
Bacteriano Síndrome de dificultad respiratoria aguda
Fúngico Enfermedad pulmonar intersticial
Mycoplasma Atelectasias
Otros Fibrosis quística
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Neumotórax Dolor
Derrame pleural Ascitis
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contusiones pulmonares, edema pulmonar neurogénico o enfermedad
pulmonar crónica.
La sobredosis con agentes depresores del sistema nervioso central, como las
benzodiacepinas, opiáceos o barbitúricos, se presentan con hipoventilación
alveolar y, por ende, insuficiencia respiratoria hipercápnica aguda.
La insuficiencia cardíaca congestiva descompensada se asocia con
insuficiencia predominantemente hipoxémica (secundaria a llenado alveolar e
incremento del cortocircuito); sin embargo, también puede presentarse
insuficiencia respiratoria hipercápnica en exacerbaciones graves o en
presencia de enfermedad pulmonar.
A. Hipoxemia
La anomalía fisiológica subyacente más común en la insuficiencia respiratoria
hipoxémica es la desigualdad entre la ventilación alveolar V̇ y la perfusión
pulmonar Q̇, tal como se ilustra en la Figura 4-1. La desigualdad de la ventilación
y la perfusión, donde la ventilación disminuye en relación con la perfusión, se
llama V̇ /Q̇ baja.
Figura 4-1. Igualdad entre la ventilación y la perfusión pulmonar
A: en un extremo del continuo patológico, las zonas de limitada ventilación en relación con la mejor
perfusión producen un efecto de cortocircuito e hipoxemia. B: la ventilación y la perfusión
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concuerdan en el pulmón normal. C: en el extremo opuesto del continuo, las zonas de mejor
ventilación que perfusión producen un efecto de espacio muerto.
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Mayor altitud con baja presión parcial de oxígeno inspirado
Pocas veces una difusión anómala es la causa principal de hipoxemia dado que el
transporte de oxígeno a través de la membrana alveolocapilar generalmente es
limitado por perfusión y no por difusión; sin embargo, en casos tales como
aquellos con aumento del gasto cardíaco y taquicardia, la difusión puede estar
limitada cuando el tiempo de tránsito a través de los capilares pulmonares es
mínimo. El tratamiento de las anomalías de la difusión, además del mantenimiento
de un volumen circulante adecuado, incluye el tratamiento de la causa de la
patología intersticial (es decir, diuréticos para edema pulmonar cardiogénico,
corticosteroides para trastornos inflamatorios). El asegurar una ventilación por
minuto adecuada corregirá la hipoxemia si solo es secundaria a hipoventilación. La
altitud es una causa poco frecuente de hipoxemia aguda en los pacientes. Como
estrategia compensatoria, el suplemento de oxígeno (FiO2) puede mejorar la
oxigenación mientras se detecta y corrige la causa de la hipoxemia.
Se han propuesto numerosos métodos de cuantificación de la hipoxemia para
proporcionar un medio de seguimiento del grado de la misma y para comunicar
esta información a otros profesionales. La relación P:F (donde la PaO2 se mide en
mm Hg y la FiO2 es la fracción de oxígeno inspirado) es un método que se utiliza
con frecuencia para cuantificar el grado de hipoxemia de un paciente. Requiere de
una evaluación precisa de la FiO2, lo que se dificulta en un paciente que no está
intubado. El cálculo de la relación P:F es un método simple para evaluar el grado
de hipoxemia y seguirlo a lo largo del tiempo. Una relación P:F en rangos entre
300 mm Hg y 500 mmHg, con valores por debajo de 300 mm Hg, indica
intercambio gaseoso anormal y valores por debajo de 200 mm Hg indica
hipoxemia grave. No obstante, se debe reconocer el hecho de que la PaO2 –y, por
ende, la relación P:F– se puede modificar en gran medida con la aplicación de
presión positiva al final de la espiración y de otras maniobras de reclutamiento.
Así, se pueden obtener diferentes relaciones P:F para la misma cantidad de FiO2.
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B. Hipercapnia
La insuficiencia respiratoria hipercápnica es causada por la producción excesiva de
CO2 o la disminución de la ventilación alveolar efectiva. La ventilación alveolar
minuto (VA) se determina por el volumen corriente (VC) y la frecuencia respiratoria
(f). VD es espacio muerto.
VA = (VC - VD)f
La hipercapnia, producto ya sea de la disminución del VC o de la frecuencia
respiratoria, se presenta, por ejemplo, con la ingestión de medicamentos, anestesia,
depresión del centro respiratorio y fatiga. Una PaCO2 elevada generalmente
incrementa el impulso ventilatorio. Por ende, la insuficiencia respiratoria
hipercápnica implica que el paciente es incapaz de mantener una ventilación por
minuto (f × VC).
El tratamiento de la disminución del VC o de la frecuencia respiratoria puede
requerir reversión de la sedación u otros medicamentos, intubación/ventilación
mecánica para relajar los músculos fatigados, nutrición, estimulantes respiratorios
o tratamiento de otras posibles causas primarias. La medición de la mecánica
ventilatoria, como la presión inspiratoria negativa máxima y la capacidad vital
forzada, controlan el curso del paciente y pueden indicar el momento en que se
justifica la intubación endotraqueal y la ventilación mecánica, especialmente en
trastornos neuromusculares como la miastenia gravis y el síndrome de Guillain-
Barré. Una sola medición es menos útil que las mediciones secuenciales en el
tiempo. Una presión inspiratoria negativa por debajo de -20 a -25 cmH2O o una
capacidad vital forzada <10 mL/kg, o ambas, debe generar la preocupación de que
la mecánica ventilatoria del paciente está lo suficientemente afectadas como para
justificar la intubación traqueal y la ventilación mecánica.
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El aumento del espacio muerto (VD) fisiológico también puede producir
hipercapnia y corresponde a otro tipo de desigualdad, la cual se ilustra en la Figura
4-1. Si el flujo de gas desde o hacia las vías aéreas es adecuado pero el flujo
sanguíneo disminuye absoluta o relativamente, el CO2 no tiene la oportunidad de
difundirse fuera de la circulación pulmonar y, en consecuencia, la sangre rica en
CO2 regresa a la aurícula izquierda. Se puede presentar aumento de la ventilación
del espacio muerto en casos de fatiga muscular respiratoria por cualquier causa, lo
que conduce a una respiración superficial rápida. El incremento del VD también se
observa en hipovolemia, embolia pulmonar, bajo gasto cardíaco, o cuando la
presión regional de la vía aérea es relativamente más alta que la presión de
perfusión regional, lo que disminuye el flujo sanguíneo pulmonar en dicha zona.
Las estrategias para reducir el espacio muerto incluyen la disminución de las
presiones máxima o media de la vía aérea, si el paciente está recibiendo ventilación
mecánica, aumento del volumen intravascular y/o del gasto cardíaco, o tratamiento
de las otras causas de flujo sanguíneo pulmonar limitado. Es posible compensar la
hipercapnia secundaria a un VD alto mediante la modificación de los parámetros
para incrementar la ventilación por minuto durante la ventilación mecánica,
mientras se establece y corrige la causa de la hipercapnia. Dada la alta solubilidad
del CO2, rara vez se presenta una barrera de difusión. El aumento en la producción
de CO2 puede contribuir a hipercapnia secundaria a un exceso en las calorías
nutricionales de los carbohidratos o a condiciones hipercatabólicas extremas (por
ejemplo, quemaduras, hipertiroidismo y fiebre persistente).
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A. Presentación clínica de la disnea
Por lo general las manifestaciones clínicas de la disnea comprenden signos y
síntomas de hipoxemia, hipercapnia, o ambas. Estas incluyen:
A: la pared abdominal se mueve hacia afuera a medida que el diafragma se mueve hacia abajo en
inspiración normal. B: con fatiga muscular respiratoria, el diafragma se hace flácido y se mueve
hacia arriba durante la inspiración, lo que resulta en movimiento hacia adentro de la pared
abdominal.
B. Exámenes diagnósticos
Se puede emplear la pulsioximetría para evaluar de forma rápida la oxigenación en
un paciente con disnea mediante la estimación arterial de la saturación de
oxihemoglobina (Capítulo 6). Sin embargo, la pulsioximetría no ofrece ninguna
evaluación de la hipercapnia. Por lo general la gasometría arterial se utiliza en
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pacientes gravemente enfermos para determinar las dos mediciones principales de
la insuficiencia respiratoria, la PaO2 y la PaCO2, así como el pH. Exámenes
adicionales como electrólitos, hematocrito y dosis de fármacos pueden
proporcionar pistas de la etiología subyacente de la IRA. Una radiografía de tórax
junto con estos exámenes de laboratorio es invaluable a la hora de interpretar la
fisiopatología subyacente de la IRA.
A. Administración de oxígeno
La mayoría de los pacientes con IRA requieren administración de oxígeno. La
transferencia de oxígeno del gas alveolar a la sangre capilar se da mediante la
difusión a través de la membrana alveolocapilar, y es impulsada por el gradiente de
presión parcial de oxígeno entre la presión parcial de oxígeno alveolar (PAO2) y la
PO2 de la sangre capilar pulmonar. En la mayoría de los casos de IRA, la PAO2
puede incrementarse sustancialmente con administración de oxígeno, que a su vez
aumenta el gradiente a través de la membrana y mejora la PaO2.
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La administración de oxígeno debe considerarse
como una intervención temporaria mientras se
establece el diagnóstico e inicia el tratamiento de la
etiología primaria de la hipoxemia.
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Se usa como fuente de oxígeno, hasta del 100%
Tasa de flujo <60 L/min
C. Máscara de no re inhalación
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Se usa para suministro de emergencia
Rango FiO2 = 60 - ¿100%
La bolsa reservorio proporciona 100% de FiO2 y minimiza la dilución del aire ambiente
Las válvulas Flap minimizan la entrada de aire del ambiente (que diluye la FiO2)
La tasa de flujo se ajusta de acuerdo con el patrón de ventilación del paciente para mantener
inflada la bolsa reservorio
E. Máscara de aerosol
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Suministra oxígeno o aire aerosolizado, enfriado
La FiO2 se fija con un dial en el adaptador del oxígeno
FiO2 máxima = 40%-60%
Tasa de flujo mínima = 8 L/min
F. Máscara de traqueostomía
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FiO2 máxima = 40%-60%
Tasa de flujo mínima = 8 L/min
G. Cánula nasal
Adulto
1L = 24% 4L = 36%
2L = 28% 5L = 40%
3L = 32% 6L = 44%
H. Tienda facial
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Suministra oxígeno o aire aerosolizado, enfriado
Ajuste suelto en el mentón para comodidad del paciente, para hablar, etc.
La FiO2 se ajusta con un dial en el adaptador de oxígeno (la concentración es inestable)
FiO2 máxima = 40%-50%
Tasa de flujo mínima = 8 L/min
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respondiendo a las demandas inspiratorias del paciente y minimizando la dilución
de aire. Estos dispositivos pueden generar una presión positiva al final de la
espiración que es difícil de medir y tiene el potencial de causar barotrauma.
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La máscara facial con reservorio incorpora una bolsa reservorio de la que el
paciente respira. Esta bolsa se llena con oxígeno al 100% de una fuente de
suministro. La tasa de flujo se ajusta de tal manera que la bolsa permanece
completa o parcialmente distendida a través del ciclo respiratorio. Cuando la
máscara se aplica de manera apropiada, la administración de oxígeno en el paciente
no intubado se puede maximizar, aunque muy pocas veces excederá una FiO2 de
0,6 a 0,9. La máscara facial con reservorio es un dispositivo de oxígeno y flujo
altos.
B. Adyuvantes farmacológicos
Muchas de las enfermedades que causan IRA también producen trastornos
anatómicos y fisiológicos similares, que incluye inflamación de los bronquios,
edema de la mucosa, contracción del músculo liso e incremento de la producción
de moco y viscosidad. Cada uno de estos procesos puede contribuir a la
obstrucción del flujo, aumento de la resistencia de la vía aérea, desigualdad y
elevación del VD. Algunos agentes farmacológicos pueden ser útiles en el cuidado
de dichos pacientes y alterar directamente los efectos del cortocircuito o del
espacio muerto.
1. Agonistas β2
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inhalados de acción prolongada no desempeñan papel alguno en el manejo de
pacientes con deterioro respiratorio agudo. La epinefrina racémica en aerosol es
una terapia establecida para la obstrucción de la vía aérea alta en niños con crup, y
también se emplea para edema laríngeo en adultos.
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Abreviaturas: IDM: inhalador de dosis medida; inh.: inhalaciones; SS: solución salina.
a En pacientes con asma grave, la frecuencia de administración de agonistas β inhalados debe
orientarse por la respuesta a la terapia y el riesgo de efectos secundarios. La terapia se inicia
rutinariamente con tres tratamientos cada 20 minutos. Los ajustes terapéuticos adicionales se
realizan con base en la respuesta. También se pueden administrar nebulizaciones continuas. Se
debe tener precaución al momento de considerar la administración continua de agonistas β2
nebulizados, particularmente en pacientes geriátricos y en aquellos con cardiopatía subyacente.
2. Agentes anticolinérgicos
El bromuro de ipratropio compite con la acetilcolina en el sitio del receptor
bronquial, lo que resulta en relajación del músculo liso bronquial. Este agente se
administra con inhalador de dosis medida o por nebulización (Tabla 4-2). El
ipratropio tiene un inicio de acción más lento que los agonistas β2 y efectos
broncodilatadores más consistentes en EPOC que en el asma. La adición de
ipratropio a albuterol parece tener un beneficio adicional en aproximadamente el
30% de los pacientes asmáticos. El tiotropio es un broncodilatador anticolinérgico
de acción prolongada con efectos sostenidos en pacientes con EPOC, aunque no se
recomienda su uso en exacerbaciones agudas.
3. Corticosteroides
Así como el papel central de la inflamación en enfermedad obstructiva de la vía
aérea está bien establecido, el beneficio de la administración agresiva de
corticosteroides en pacientes asmáticos con IRA está bien documentado. Además,
los corticosteroides pueden disminuir la taquifilaxia del receptor β. Hay un
consenso limitado sobre el esquema de dosificación en asma. Las dosis de
metilprednisolona de 80 mg/24 h han sido tan eficaces como las >360 mg/24 h.
Algunos médicos utilizan dosis equivalentes a las que ellos administran en asma
cuando tratan una EPOC, mientras que otros inician con dosis equivalentes a 1
mg/kg/24 h, que se ajustan según la respuesta del paciente. Las vías intravenosas y
orales son igualmente efectivas. Dado los efectos secundarios de los
corticosteroides, se justifica una monitorización cuidadosa. Se han descrito
miopatías agudas después de la administración de dosis moderadas-altas de
corticosteroides en pacientes con EPOC y/o asma. Luego de una exacerbación
aguda, habitualmente los corticosteroides inhalados son adyuvantes útiles a la
terapia, y pueden permitir la disminución de la dosificación sistémica de
corticosteroides. Sin embargo, no se recomienda el uso rutinario de inhalantes en
casos de broncoespasmo grave agudo.
4. Antibióticos
Frecuentemente la infección bacteriana (bronquitis/neumonía) precipita la IRA.
Los antibióticos se administran cuando hay sospecha clínica de infección pulmonar
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bacteriana (por ejemplo, cambios en las características del esputo, infiltrados
pulmonares en la radiografía de tórax, fiebre, leucocitosis), y deben elegirse para
tratar de manera efectiva a los patógenos habituales (Capítulo 11). Una vez se
disponga de los resultados de cultivo y sensibilidad se debe ajustar el tratamiento
con base en estos resultados.
Varios estudios aleatorizados han comparado los resultados clínicos de pacientes
hospitalizados con exacerbación aguda de EPOC y han demostrado que el
tratamiento con antibióticos se asocia con un riesgo menor de resultados adversos.
Cuando se toma la decisión de usar antibióticos es importante que se distinga un
caso simple de uno complicado de exacerbación aguda de EPOC; normalmente se
recomienda un curso de 5 días.
PUNTOS CLAVE
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La insuficiencia respiratoria aguda se clasifica como hipoxémica,
hipercápnica o mixta. La gasometría arterial es la principal herramienta de
evaluación para establecer dicha clasificación.
El mecanismo fisiopatológico más común de la insuficiencia respiratoria
aguda hipoxémica es la desigualdad ventilación/perfusión.
La insuficiencia respiratoria aguda hipercápnica es principalmente el resultado
de un cambio en uno o más de los determinantes de la ecuación de ventilación
alveolar por minuto: volumen corriente, frecuencia respiratoria y espacio
muerto fisiológico.
Comúnmente se administra oxígeno para tratar la hipoxemia. El dispositivo de
administración de oxígeno que se escoja debe ser capaz de responder a las
demandas de oxígeno y flujo respiratorio del paciente.
Considere los adyuvantes farmacológicos y terapéuticos en el tratamiento de
pacientes con insuficiencia respiratoria aguda.
Lecturas recomendadas
1. Dolovich MB, Ahrens RC, Hess DR, et al. Device selection and outcomes of
aerosol therapy: Evidence-based guidelines: American College of Chest
Physicians/American College of Asthma, Allergy and Immunology. Chest.
2005;127:335-371.
2. Manser R, Reid D, Abramson M. Corticosteroids for acute severe asthma in
hospitalized patients. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(1):CD001740.
doi:10.1002/14651858. CD001740.
3. Pontoppidan H, Geffin B, Lowenstein E. Acute respiratory failure in the adult:
3. N Engl J Med. 1972;287:799-806.
4. Pontoppidan H, Geffin B, Lowenstein E. Acute respiratory failure in the adult:
2. N Engl J Med. 1972;287:743-752.
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5. Pontoppidan H, Geffin B, Lowenstein E. Acute respiratory failure in the adult:
1. N Engl J Med. 1972;287:690-698.
6. Sponsler K, Markly D, Labrin J. What is the appropriate use of antibiotics in
AECOPD. The Hospitalist. 2012 Junio 26. http://the-
hospitalist.org/issue/january-2012.
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Capítulo 5
VENTILACIÓN MECÁNICA
Objetivos
Estudio de caso
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aumento de la dificultad respiratoria de 2 días de duración. La paciente ha
usado sus nebulizadores sin experimentar alivio alguno. Sus signos vitales
son: presión arterial de 140/90 mm Hg, frecuencia cardíaca de 122
latidos/min, frecuencia respiratoria de 32/min y temperatura de 37,2ºC
(99,0ºF). En el examen físico se observa que usa los músculos accesorios y
presenta sibilancias bilaterales difusas. La paciente está alerta, pero es
incapaz de decir oraciones completas. La gasometría arterial muestra un pH
de 7,25, una Pco2 de 62 mm Hg y una PO2 de 59 mm Hg. Se inicia la terapia
broncodilatadora y se administran esteroides intravenosos (IV).
- ¿Qué tipo de soporte ventilatorio debe iniciarse?
- ¿Cuáles configuraciones deben seleccionarse para el soporte
ventilatorio?
- ¿Cuáles son los objetivos del soporte ventilatorio?
I. INTRODUCCIÓN
Cuando no se puede tratar la insuficiencia respiratoria hipóxica o
hipercápnica por otros medios, como se analizó en el Capítulo 4, es posible
que se requiera soporte avanzado con ventilación con presión positiva. El
ventilador es un dispositivo que se usa para asistir o reemplazar el trabajo
del sistema respiratorio. La ventilación con presión positiva puede
administrarse de manera no invasiva a través de una mascarilla o casco, o
invasivamente mediante un tubo endotraqueal. En la Tabla 5-1 se resumen
las indicaciones que generalmente se aceptan para el inicio del soporte
ventilatorio con presión positiva.
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Anomalías en la Hipoxemia refractaria
oxigenación
Necesidad de presión positiva al final de la espiración
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Ventajas Desventajas
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fugas de aire. Es posible que las configuraciones de la alarma deban
cambiarse en los ventiladores estándar, dado que las alarmas por lo general
se activan con la exhalación, y la ventilación no invasiva inherentemente
tiene más fuga de gas en comparación con la ventilación a través del tubo
endotraqueal. Los ventiladores que están diseñados específicamente para
ofrecer soporte de presión no invasiva activado por el paciente o
respiraciones cicladas por volumen y activadas por el paciente son los más
óptimos.
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Ejemplos de dispositivos para la administración de ventilación con presión positiva no
invasiva: A: mascarilla facial; B: mascarilla facial completa; C: mascarilla nasal con correa
de barbilla; y D: casco.
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Insuficiencia respiratoria en pacientes con fibrosis quística
Abreviaturas: EPAP: presión positiva espiratoria en la vía aérea; IPAP: presión positiva
inspiratoria en la vía aérea; VC: volumen corriente; VPPNI: ventilación con presión positiva
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no invasiva.
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nasal y descompresión gástrica si se utiliza mascarilla facial o casco. Debe
restringirse la ingesta oral hasta que el paciente se estabilice y no se
considere más la opción de la intubación. En la Figura 5-2 se presenta un
algoritmo para la evaluación de la VPPNI.
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Abreviaturas: IRA: insuficiencia respiratoria; VPPNI: ventilación con presión positiva no
invasiva
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respiraciones/min y temperatura de 36,6 °C (98 °F). La gasometría muestra
un pH de 7,27, una Pco2 de 60 mm Hg y una PO2 de 90 mm Hg.
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Cada ciclo respiratorio de la ventilación mecánica puede dividirse en dos
fases: inspiración y espiración (Figura 5-3).
Figura 5-3. Ciclo respiratorio durante ventilación mecánica y respiración espontánea
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siguientes tres objetivos que pueden ajustarse en el ventilador: volumen,
presión y/o flujo.
El ciclado es el cambio del final de la inspiración a la fase espiratoria, y se
produce en respuesta a uno de tres parámetros: tiempo transcurrido,
volumen administrado o una disminución en la tasa de flujo. Durante la
espiración, el flujo de gas del ventilador se detiene y el circuito de
exhalación se abre para permitir que el gas salga pasivamente de los
pulmones. La espiración continúa hasta que la siguiente inspiración
comienza.
La activación es el cambio de la espiración a la inspiración. La activación
de una respiración administrada por el ventilador depende de la interacción
del paciente con dicho dispositivo:
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La respiración ciclada por volumen, a menudo llamada respiración
controlada asistida por volumen, garantiza la administración de un volumen
corriente preestablecido (a menos que se supere el límite de presión
máxima). En la mayoría de los ventiladores, la configuración de una tasa de
flujo inspiratorio máximo y la elección de una forma de onda de flujo
inspiratorio (cuadrada, sinusoidal o en desaceleración) determinan la
longitud de la inspiración. Algunos ventiladores modifican la tasa de flujo
inspiratorio máximo para mantener un tiempo inspiratorio constante durante
el cambio entre las formas de onda de un flujo constante (cuadrada) y un
flujo en desaceleración (pendiente). Con las respiraciones cicladas por
volumen, el empeoramiento de la resistencia de la vía aérea o la
distensibilidad pulmonar/de la pared torácica resultará en un aumento de la
presión inspiratoria máxima con administración continua de un volumen
corriente establecido (a menos que se supere el límite de presión máxima).
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La respiración ciclada por flujo, usualmente conocida como respiración con
soporte de presión, es un modo espontáneo de ventilación. El paciente
inicia cada respiración y el ventilador administra soporte de acuerdo con el
valor de presión preestablecido. Con este soporte, el paciente regula por sí
mismo la frecuencia respiratoria y el volumen corriente. El nivel de soporte
de presión inspiratoria se mantiene constante con un flujo en
desaceleración. El paciente inicia todas las respiraciones. El cambio en las
propiedades mecánicas del pulmón/tórax y el esfuerzo del paciente afectan
el volumen corriente administrado, por lo que es necesario regular el nivel
de soporte de presión para obtener la ventilación deseada.
Las respiraciones con soporte de presión se terminan cuando la tasa de flujo
disminuye a un porcentaje predeterminado de la tasa de flujo máximo
inicial (por lo general, 25%). A medida que el esfuerzo inspiratorio del
paciente disminuye, el flujo también lo hace, lo que señala la proximidad
del fin de la inspiración.
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En la AC por volumen, el volumen corriente (VC) preestablecido es
garantizado en una tasa de flujo preestablecida y con una frecuencia
respiratoria mínima determinada. El paciente puede iniciar las respiraciones
y activar el ventilador y, a su vez, el ventilador asistirá para alcanzar el VC
preestablecido administrado en el flujo preestablecido. Por tanto, El
paciente recibe un número mínimo de ventilaciones (frecuencia
determinada), aunque el número total de respiraciones es mayor si el
paciente activa el ventilador con esfuerzos inspiratorios adicionales.
Con el uso adecuado de la AC, puede presentarse una disminución
significativa del trabajo respiratorio. No obstante, si el ventilador y el
paciente no están en sincronía, o si las tasas de flujo inspiratorio del
ventilador no responden a la demanda del paciente, este modo puede
resultar en un incremento del trabajo respiratorio.
El número total de respiraciones durante la ventilación AC puede ser mayor
que la frecuencia mínima determinada, con base en el impulso respiratorio
del paciente y su capacidad para activar el ventilador. Este modo también es
conocido como ventilación obligatoria continua (CMV). Sin embargo, de
manera más precisa, la CMV representa aquella situación en la que el
paciente no activa ventilaciones adicionales (es decir, ausencia del impulso
respiratorio, como en el caso de un paciente paralizado) (véase más
adelante).
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administrado está influenciado por la distensibilidad y resistencia
pulmonares. Los cambios rápidos en estos parámetros potencialmente
alteran el VC y el trabajo respiratorio. La VSP puede acoplarse a la SIMV
(véase más adelante), especialmente como un medio para disminuir el
exceso de trabajo respiratorio para las respiraciones espontáneas que
ocurren entre respiraciones obligatorias.
La cantidad de soporte se presión es titulada de acuerdo con el VC del
paciente medido por el ventilador durante la espiración. Los parámetros
sugeridos incluyen una configuración que alcance uno o más de los
siguientes objetivos:
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dentro de cierto período antes del inicio de la respiración obligatoria, el
ventilador sincronizará su soporte administrando una respiración obligatoria
temprana, lo que convertiría prácticamente una respiración controlada en
una asistida. El número de respiraciones que será sincronizado de esta
manera es la frecuencia preestablecida (obligatoria). Cuando el ventilador
no detecta el esfuerzo, administra el VC preestablecido en la frecuencia
preestablecida (tiempo transcurrido). Si el paciente inicia espontáneamente
las respiraciones sobre la frecuencia obligatoria determinada, estas serán
soportadas usualmente por el ventilador (respiraciones asistidas) con la
adición de soporte de presión. Tenga en cuenta la diferencia entre
ventilación asistida controlada y ventilación controlada por volumen, donde
cada respiración (ya sea iniciada por el paciente o el ventilador) tenía el
mismo VC garantizado.
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respiratorio del paciente durante las
respiraciones espontáneas.
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E. CPAP y destete
La CPAP rara vez se usa como soporte inicial de un paciente intubado con
insuficiencia respiratoria aguda y no se considera un modo de ventilación
mecánica. Aquí, la presión positiva continua se aplica durante todo el ciclo
respiratorio, con un paciente que respira espontáneamente mientras la
presión es aplicada. Por tanto, la frecuencia respiratoria y el VC dependen
completamente del esfuerzo inspiratorio del paciente (sin ayuda del
ventilador), debido a que este inspira en contra de la resistencia del tubo
endotraqueal. La CPAP con bajos niveles de soporte de presión (usualmente
de 5 a 7 cm de agua) puede ser usada para el destete durante las fases
finales de la ventilación invasiva, cuando los pacientes están siendo
evaluados para confirmar si están listos para la extubación.
En la Figura 5-4 se ilustran los trazados de flujo de la respiración
espontánea, de la CPAP y de los diferentes modos de ventilación mecánica.
Figura 5-4. Trazados de presión y flujo de la vía aérea
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Las ventajas y desventajas de los diferentes modos de ventilación mecánica
invasiva se resumen en la Tabla 5-6. Durante la escogencia de un modo de
ventilación, es importante considerar los objetivos específicos, de los cuales
los más importantes son: ventilación y oxigenación adecuadas, reducción
del trabajo respiratorio y garantía de la comodidad y sincronía del paciente
con el ventilador.
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Ventilación AC El paciente puede aumentar el Presiones inspiratorias
soporte ventilatorio; menor trabajo excesivas
respiratorio en comparación con la
respiración espontánea
Ventilación AC por Garantiza la administración de VC Presiones inspiratorias
volumen establecido (a menos que se supere excesivas
el límite de presión máxima)
Ventilación AC por Limita las presiones inspiratorias El VC disminuye o aumenta
presión máximas; diversas tasas de flujo con los cambios en la
que se acomodan a las demandas resistencia/distensibilidad
del paciente pulmonar
Ventilación con Comodidad del paciente; mejor La alarma por apnea no
soporte de presión interacción paciente-ventilador; activa el modo de
disminución del trabajo respiratorio ventilación de respaldo; la
tolerancia del paciente varía
Ventilación Menor interferencia con una función Aumenta el trabajo
obligatoria cardiovascular normal respiratorio en comparación
intermitente con la AC
sincronizada
Ventilación mecánica Relajación total de los músculos de Requiere el uso de
controlada la respiración sedación/bloqueo
neuromuscular; efectos
adversos hemodinámicos
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de peso corporal predicho. Se deben evitar los niveles mayores de VC para
reducir la posibilidad de lesión pulmonar. También debe establecerse una
frecuencia respiratoria apropiada para alcanzar la ventilación por minuto
deseada. La ventilación por minuto normal (VC × frecuencia respiratoria) es
aproximadamente de 7 a 8 L/min, aunque en ciertas condiciones pueden
requerirse niveles que son más del doble de esta basal. La ventilación por
minuto debe ajustarse para producir un nivel de Paco2 que permita un
estado ácido-básico (pH) aceptable para la condición clínica del paciente.
Como regla general, la FIO2, la media de presión de la vía aérea y la PEEP
afectan la PaO2, mientras que la frecuencia respiratoria, el espacio muerto
(VD) y el (VC) afectan la ventilación alveolar por minuto y la Paco2.
Hombres:
50 + 2,3 (altura en pulgadas – 60)
50 + 0,91 (altura en cm – 152,4)
Mujeres:
45,5 + 2,3 (altura en pulgadas – 60)
45,5 + 0,91 (altura en cm – 152,4)
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configuraciones individuales del ventilador y su titulación contribuyen a un
proceso dinámico que debe ajustarse a las necesidades cambiantes del
paciente. En la Tabla 5-7 se abordan las guías para el inicio de la
ventilación mecánica.
1. Elija el modo ventilatorio con el que esté más familiarizado. Los objetivos primarios
del soporte ventilatorio son adecuar la oxigenación/ventilación, reducir el trabajo
respiratorio, sincronizar al paciente con el ventilador y evitar las presiones alveolares
al final de la inspiración.
2. La IO2 inicial debe ser 1,0. Ulteriormente esta FIO2 debe titularse de forma
descendente para mantener la SpO2 en 92% a 94%. En síndrome de dificultad
respiratoria aguda severa, puede aceptarse una SpO2 ≥88% para minimizar las
complicaciones de la ventilación mecánica.
3. VC inicial = 8 a 10 mL/kg en pacientes con distensibilidad pulmonar relativamente
normal. En pacientes con mala distensibilidad pulmonar (por ejemplo, SDRA), se
recomienda un valor objetivo de VC de 6 mL/kg de PCP para evitar la
sobredistensión y mantener una presión inspiratoria meseta ≤30 cm H2O.
4. Elija una frecuencia respiratoria y una ventilación por minuto apropiadas para los
requerimientos clínicos particulares. El objetivo es el pH, no la Paco2.
5. Use la PEEP en lesión pulmonar difusa para mantener los alvéolos abiertos al final
de la espiración. Si el volumen permanece constante, la PEEP puede incrementar la
presión inspiratoria meseta máxima, un efecto potencialmente indeseable en el
SDRA. Los niveles de PEEP >15 cm H2O rara vez son necesarios.
6. Establezca la sensibilidad de activación de tal manera que el esfuerzo del paciente
para iniciar la inspiración sea mínimo. Tenga cuidado con el autociclado si la
configuración de la activación es demasiado sensible.
7. En pacientes en riesgo de enfermedad obstructiva de la vía aérea, evite la elección
de configuraciones ventilatorias que limiten el tiempo espiratorio y causen o
empeoren la auto-PEEP.
8. Pida ayuda al consultor de cuidados críticos o a otro consultor apropiado.
Abreviaturas: PCP: peso corporal predicho; PEEP: presión positiva al final de la espiración;
SDRA: síndrome de dificultad respiratoria aguda; SpO2: saturación de la oxihemoglobina
medida por pulsioximetría; VC: volumen corriente.
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Una vez se inicia la ventilación mecánica, deben evaluarse y titularse los
siguientes parámetros para alcanzar los objetivos deseados. Hay muchas
interrelaciones importantes entre las configuraciones del ventilador, por lo
que se deben considerar las consecuencias de realizar cualquier cambio.
Dicha interdependencia de los parámetros puede llevar a efectos benéficos
o perjudiciales en los sistemas respiratorio y/o cardiovascular. Debe
solicitarse interconsulta con cuidados críticos para continuar el manejo
ventilatorio.
A. Presiones inspiratorias
Durante la ventilación asistida controlada por volumen y presión positiva, la
presión de la vía aérea se eleva de manera progresiva a una presión
inspiratoria máxima (Pmáx; Figura 5-5), la cual se alcanza al final de la
inspiración. La Pmáx es la suma de la presión requerida para superar la
resistencia de la vía aérea y la presión requerida para superar las
propiedades elásticas del pulmón y la pared torácica. La Pmáx, algunas
veces denominada como presión máxima de la vía aérea, está influenciada
por muchas otras variables, como la tasa de flujo, el diámetro del tubo
endotraqueal, las secreciones y un diámetro bronquial disminuido. Cuando
se aplica retención inspiratoria al final de la inspiración, el flujo de gas cesa,
se eliminan todos los factores dinámicos y la presión cae a una medida
conocida como presión inspiratoria meseta (Pmes). La Pmes refleja la
presión requerida para superar la retracción elástica en el pulmón y la pared
torácica, y es, contraria a la Pmáx, una presión estática. La Pmes es la mejor
forma para calcular la presión alveolar máxima, que es un indicador
importante de distensión alveolar. La medición exacta de la Pmes requiere
la ausencia de cualquier esfuerzo del paciente, y una retención inspiratoria
mínimo durante 0,5 segundos (usualmente 1 segundo).
Los efectos adversos potenciales de las presiones inspiratorias altas
incluyen barotrauma, volutrauma y disminución del gasto cardíaco. El
barotrauma (neumotórax, neumomediastino) y el volutrauma (lesión del
parénquima pulmonar debida a hiperinsuflación), aunque se asocian con
una Pmáx alta, se correlacionan mejor con la Pmes. En la Figura 5-5 se
ilustra la relación de la Pmáx con la Pmes. Esta figura muestra los trazados
de presión de la vía aérea para una ventilación asistida controlada por
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volumen característica bajo condiciones de distensibilidad y resistencia
normales, incremento de la resistencia de la vía aérea y disminución de la
distensibilidad del sistema respiratorio.
Figura 5-5. Relación de la presión inspiratoria máxima y la presión inspiratoria meseta
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Abreviatura: PEEP: presión positiva al final de la espiración
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alveolar permanecen sin cambio debido a que la presión se disipa a través
de la resistencia del tubo endotraqueal. Independientemente del tipo de
respiración, el mismo VC produce la misma distensión alveolar al final de la
inspiración. Para evitar la lesión en los pacientes que reciben ventilación
mecánica, la Pmes debe mantenerse <30 cm H2O. Cuando la distensibilidad
disminuye, tanto la Pmáx como la Pmes se elevan a un VC fijo. Debido a
que la resistencia no cambia, la diferencia entre la presión máxima y la
presión meseta tampoco resulta afectada.
Las siguientes intervenciones pueden reducir una Pmes elevada:
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meseta y media de la vía aérea son los mismos de una PEEP preestablecida.
Además, niveles altos de PEEP pueden disminuir el retorno venoso al
corazón, lo que resulta en hipotensión y mayor Pco2 por el incremento del
espacio muerto, y afectar la oxigenación de manera adversa (en especial
con enfermedad pulmonar asimétrica).
Figura 5-6. Forma de onda de flujo contra el tiempo que muestra una auto-PEEP
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inicial haya sido establecida en un nivel extremadamente bajo, lo que
también producirá un incremento en la presión de la vía aérea.
Cambio de la forma de onda inspiratoria de desaceleración (pendiente)
a constante (cuadrada), que administrará un VC en un tiempo más
corto, permitiendo así más tiempo para la exhalación.
C. FIO2
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estos diferentes parámetros, como ya se demostró, con frecuencia lleva a
complejos ajustes en el plan para la ventilación mecánica.
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E. Humidificación
Generalmente los gases administrados a través de ventiladores mecánicos
son secos, y por el tracto respiratorio superior pasan vías aéreas artificiales,
lo que resulta en pérdida del calor y de la humedad. Frecuentemente los
gases se calientan y humidifican durante la ventilación mecánica para
prevenir el daño en la mucosa y minimizar el engrosamiento de las
secreciones. Los sistemas disponibles para esto incluyen humidificadores
pasivos (nariz artificial) o activos y sistemas de calentamiento y
humidificación controlados por microprocesador (humidificadores
térmicos). Los humidificadores pasivos están contraindicados en presencia
de secreciones copiosas, ventilación por minuto >12 L/min, fugas de aire
>15% del volumen corriente administrado, o sangre en la vía aérea.
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interconsulta con un experto si se requieren niveles de PEEP más altos para
mantener la oxigenación.
G. Terapias profilácticas
La intubación mecánica es un factor de riesgo de tromboembolismo venoso,
ulceración gástrica de estrés y neumonía nosocomial. Las medidas para
prevenir el tromboembolismo venoso incluyen el uso profiláctico de
anticoagulación (a menos que esté contraindicado) y/o de dispositivos de
compresión neumática. Se justifica la administración de un inhibidor de la
bomba de protones o de un bloqueador del receptor de histamina 2 para
prevenir la úlcera de estrés. El riesgo de neumonía asociada con el
ventilador (protocolo de prevención del ventilador) disminuye con la
elevación de la cabecera de la cama ≥30º, higiene oral y evaluaciones
diarias para la liberación de la ventilación mecánica.
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X. GUÍAS DE VENTILACIÓN PARA SITUACIONES
CLÍNICAS ESPECÍFICAS
Estudio de caso
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mantenga en el nivel deseado de ≤30 cm H2O; para lograr tal objetivo,
puede ser necesario aplicar hipercapnia permisiva. La FIO2 se incrementa a
necesidad para prevenir la hipoxemia, aunque se disminuye tan pronto
como otras intervenciones ventilatorias sean efectivas. Dado el aumento del
cortocircuito en el SDRA, la hipoxemia puede ser severa. La PEEP es la
forma más efectiva de mejorar la oxigenación y usualmente se aplica en el
rango de 8 a 15 cm H2O, con base en la severidad de la hipoxemia. Niveles
más altos de PEEP pueden estar indicados en lesión pulmonar severa.
Aunque los pacientes con SDRA son menos propensos al desarrollo de
auto-PEEP porque los requerimientos de tiempo espiratorio son mínimos
debido a la disminución de la distensibilidad pulmonar (rigidez), su
presencia debe monitorizarse, especialmente en relaciones inspiración-
espiración más altas. En la Tabla 5-9 se describe la estrategia recomendada
para ventilar a los pacientes con SDRA. En la Tabla 5-8, por su parte, se
describen las combinaciones de FIO2 y PEEP recomendadas.
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Inicie la PEEP en 5 cm H2O y titúlela en incrementos de 2-3 cm H2O (Tabla 5-8).
El efecto de reclutamiento total no será evidente durante varias horas.
Monitorice la presión arterial, la frecuencia cardíaca y la PaO2 o pulsioximetría
durante la titulación de la PEEP y a intervalos, mientras el paciente recibe terapia
con PEEP.
Usualmente las configuraciones de una PEEP óptima son de 8-15 cm H2O.
Abreviaturas: PCP: peso corporal predicho; PEEP: presión positiva al final de la espiración;
Pmes: presión inspiratoria meseta; VC: volumen corriente
Estudio de caso
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La ventilación mecánica en pacientes con asma y enfermedad pulmonar
obstructiva crónica está diseñada para soportar la oxigenación y asistir la
ventilación hasta que la obstrucción de la vía aérea haya mejorado. Después
de la intubación inicial, las secreciones en la vía aérea y la obstrucción
persistente de la vía aérea pueden manifestarse como elevadas presiones
máximas de la vía aérea y una Pmes normal. Lo anterior sugiere una
obstrucción de la vía aérea (no empeoramiento de la distensibilidad), por lo
que deben administrarse broncodilatadores y esteroides agresivamente para
ayudar a aliviar dicha obstrucción, mientras el paciente recibe soporte de
ventilación mecánica. A medida que el flujo de aire mejora, el paciente
tolerará niveles más altos de VC y tiempos inspiratorios más prolongados.
La ventilación mecánica en estos pacientes también puede producir
hiperinsuflación, auto-PEEP e hipotensión resultante. Por tanto, se requiere
particular atención para balancear los tiempos del ciclo inspiratorio y
espiratorio. El VC inicial debe ser de 6 a 8 mL/kg, y la ventilación por
minuto debe ajustarse a un pH bajo normal. Con la ventilación controlada
por volumen, debe establecerse una tasa de flujo inspiratorio para optimizar
la relación inspiración-espiración y permitir una exhalación completa.
Dicho manejo disminuye el atrapamiento aéreo y el potencial de auto-PEEP.
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pulmón menos comprometido en una posición gravitacionalmente
dependiente (decúbito) puede ser de ayuda para dirigir el flujo sanguíneo
pulmonar hacia las unidades pulmonares que reciben la mejor ventilación.
Deben considerarse otras técnicas, como la ventilación pulmonar
diferencial, e interconsulta inmediata con un experto.
D. Cardiopatía
Los objetivos principales del soporte ventilatorio en pacientes con isquemia
miocárdica son disminuir el trabajo respiratorio y garantizar una
administración adecuada de oxígeno al corazón. La disminución del trabajo
respiratorio reducirá el consumo de oxígeno por los músculos respiratorios,
lo que incrementará la disponibilidad de oxígeno al corazón. Los pacientes
con edema pulmonar cardiogénico y que reciben ventilación mecánica
encuentran un beneficio adicional de la disminución en la precarga como
resultado en el aumento de la presión intratorácica. La poscarga del
ventrículo izquierdo también disminuye mediante la aplicación de presión
positiva yuxtacardíaca durante la sístole.
E. Enfermedad neuromuscular
Los pacientes con enfermedad neuromuscular periférica habitualmente
tienen un impulso respiratorio intacto y pulmones normales. Estos pacientes
pueden requerir un nivel mayor de VC para evitar la sensación de disnea.
Los ajustes se realizan en otros parámetros ventilatorios para garantizar un
pH arterial normal.
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y el equilibrio ácido-básico. Dicha información es fundamental durante las
fases iniciales del soporte ventilatorio y durante los períodos de
inestabilidad del paciente. Si están disponibles, se puede emplear un
pulsioxímetro (Capítulo 6) y un capnómetro (para medir el CO2 al final de
la espiración) como monitorización adicional del progreso del paciente.
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inspiración termina cuando se supera el límite de la alarma por presión. Por
el contrario, en los modos de ventilación con presión preestablecida, los
cambios en la resistencia de la vía aérea o en la distensibilidad pulmonar
activarán la alarma por volumen exhalado bajo. Algunos ventiladores han
sustituido la alarma de ventilación por minuto baja por la alarma de presión
baja para alertar al médico sobre las fugas en el circuito o la desconexión
del ventilador.
A. Neumotórax a tensión
Cuando hay hipotensión inmediatamente después del inicio de la
ventilación mecánica, el neumotórax a tensión debe ser una de las primeras
consideraciones. Dicho diagnóstico se basa sobre el examen físico que
encuentra disminución o ausencia de los ruidos respiratorios y timpanismo
a la percusión sobre el lado del neumotórax. Se puede observar desviación
traqueal del lado del neumotórax, aunque es infrecuente después de la
colocación de un tubo endotraqueal. El tratamiento incluye descompresión
emergente con la inserción de un catéter o una aguja de gran calibre en el
segundo o tercer espacio intercostal en la línea medioclavicular. No se debe
retrasar el inicio del tratamiento por la espera de la radiografía de tórax. La
inserción de un catéter o una aguja es tanto diagnóstica como terapéutica:
mejora la presión arterial y revierte los hallazgos del examen físico.
Posterior a dicha inserción se debe colocar un tubo torácico.
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las cavidades derechas del corazón disminuye. Como resultado, puede
haber una reducción del retorno de sangre al corazón. En consecuencia, la
precarga del ventrículo izquierdo, el volumen sistólico, el gasto cardíaco y
la presión arterial disminuyen. La depleción del volumen intravascular
subyacente exacerba el efecto deletéreo del aumento de la presión
intratorácica sobre el gasto cardíaco y la presión arterial. El tratamiento de
esta frecuente complicación incluye la reposición del volumen mediante la
infusión rápida de bolos líquidos para elevar la presión venosa extratorácica
e incrementar el retorno venoso a las cavidades derechas del corazón hasta
que la presión arterial aumente. Monitorice la saturación de oxígeno para
evitar una reposición de líquidos demasiado agresiva. El uso de las técnicas
de ventilación asociadas con un alta media de presión de la vía aérea puede
exacerbar las consecuencias hemodinámicas deletéreas de la ventilación
mecánica.
C. Auto-PEEP
La auto-PEEP se produce cuando la combinación de las configuraciones del
ventilador y la fisiología del paciente resulta en un tiempo espiratorio
inadecuado. Una presión al final de la espiración excesiva puede
incrementar la presión intratorácica y causar hipotensión dada la
disminución del retorno venoso al corazón. Aunque cualquier paciente
puede presentar auto-PEEP, aquellos con enfermedad obstructiva de la vía
aérea muestran una predisposición particular a esta condición. La
evaluación y el tratamiento de la auto-PEEP se realizan como se describió
anteriormente.
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PUNTOS CLAVE
Ventilación mecánica
Los objetivos principales de la ventilación con presión positiva no
invasiva e invasiva son soportar la ventilación y la oxigenación y
reducir el trabajo respiratorio mientras se asegura la comodidad del
paciente.
La VPPNI es más útil en pacientes que están alerta y cooperan y cuyo
cuadro respiratorio se espera mejore en 48 a 72 horas.
Se deben considerar las ventajas y las desventajas de los diferentes
modos de ventilación mecánica invasiva al momento de determinar el
soporte ventilatorio óptimo para la condición clínica del paciente.
Siga con precaución las guías para el inicio de la ventilación mecánica,
y realice los ajustes con base en la evaluación y la monitorización del
paciente.
Tenga en cuenta las complejas interacciones entre las presiones
inspiratorias, la relación I:E, la FiO2 y la PEEP para evaluar los
beneficios potenciales y los efectos perjudiciales en cada paciente.
Los determinantes principales de la oxigenación son la FiO2 y la media
de presión de la vía aérea, mientras que la ventilación alveolar afecta
especialmente el intercambio de CO2.
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La hipotensión que se presenta inmediatamente después del inicio de
la ventilación mecánica invasiva requiere evaluación pronta por
neumotórax a tensión, disminución del retorno venoso por presión
intratorácica, auto-PEEP o isquemia miocárdica.
Lecturas recomendadas
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8. MacIntyre N. Ventilatory management of ALI/ARDS. Semin Respir
Crit Care Med. 2006;27:396-403.
9. MacIntyre N, Branson RD. Mechanical Ventilation. Philadelphia, PA:
WB Saunders Co; 2000.
10. Marini JJ. Dynamic hyperinflation and auto-PEEP end-expiratory
pressure: Lessons learned over 30 years. Am J Respir Crit Care Med.
2011;184:756-762.
11. Marini JJ, Gattinoni L. Ventilatory management of acute respiratory
distress syndrome: A consensus of two. Crit Care Med. 2004;32:250-
255.
12. Murray MJ, Cowen J, DeBlock H, et al. Clinical practice guidelines
for sustained neuromuscular blockade in the adult critically ill patient.
Crit Care Med. 2002;30:142-156.
13. Petrucci N, Iacovelli W. Ventilation with smaller tidal volumes: A
quantitative systematic review of randomized controlled trials. Anesth
Analg. 2004;99:193-200.
14. Tobin MJ. Advances in mechanical ventilation. N Engl J Med.
2001;344:1986-1996.
15. Tobin MJ. Principles and Practice of Mechanical Ventilation. Rev. ed.
New York, NY: McGraw-Hill Companies; 2006.
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Capítulo 6
Objetivos
Estudio de caso
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¿Qué parámetros adicionales deben evaluarse para determinar si el
balance de oxígeno es adecuado?
I. INTRODUCCIÓN
La monitorización nunca es terapéutica, y la información proveniente de las
herramientas de monitorización debe integrarse con la evaluación del
paciente y el juicio clínico para determinar el cuidado óptimo. Además, el
médico debe ser consciente de las limitaciones y de la relación riesgo-
beneficio de un sistema de monitorización. La monitorización puede ser tan
sencilla como la medición del pulso o la temperatura, o tan compleja como
las técnicas hemodinámicas invasivas con mediciones directas y calculadas.
Deben considerarse las estrategias de monitorización más invasivas que
acarreen un mayor riesgo, si proporcionan suficiente información nueva
para guiar la terapia. Por ejemplo, las respuestas neuroendocrinas al estrés
fisiológico conducen a efectos tempranos sobre la frecuencia cardíaca, la
frecuencia respiratoria, el tono vascular y la presión arterial. Las anomalías
de estos signos combinados pueden sugerir la necesidad de una
monitorización más intensa para evaluar y tratar de manera apropiada al
paciente. Este capítulo enfatizará en las técnicas de monitorización básicas
que se pueden emplear en la mayoría de los entornos de atención.
Los objetivos de la monitorización en pacientes gravemente enfermos son
reconocer las anomalías fisiológicas y guiar las intervenciones para
garantizar un flujo sanguíneo y un suministro de oxígeno adecuados para
mantener la función celular y orgánica. La oxigenación tisular no se puede
medir o monitorizar de manera directa, aunque la estimación de una
oxigenación adecuada se puede realizar con base en el conocimiento del
balance de oxígeno, determinado por al aporte y el consumo de oxígeno. Es
fundamenta la compresión de estos principios para apreciar la utilidad y las
limitaciones de las distintas herramientas de monitorización.
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El aporte de oxígeno corresponde a la cantidad de oxígeno ofrecida a los
tejidos, y es el componente del balance de oxígeno que con más frecuencia
puede alterarse por las intervenciones realizadas en el paciente gravemente
enfermo. Habitualmente, la cantidad de oxígeno aportada a los tejidos es
tres o cuatro veces más grande que la que el tejido requiere. En enfermos
críticos, los trastornos fisiológicos que resultan en una disminución absoluta
del aporte de oxígeno o en un incremento en la demanda de oxígeno tisular
pueden afectar el margen de seguridad. Además, un aporte de oxígeno
suficiente no siempre garantiza su uso adecuado en este nivel tisular. El
aporte de oxígeno depende del gasto cardíaco (flujo sanguíneo) y del
contenido de oxígeno de la sangre arterial. Se requiere monitorización
invasiva y/o monitorización no invasiva más compleja para una medición
exacta del gasto cardíaco. Sin embargo, el entendimiento de las variables
que determinan el contenido de oxígeno en la sangre y el gasto cardíaco,
junto con una monitorización menos invasiva, pueden orientar el
tratamiento adecuado.
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de la oxihemoglobina muestra la relación de la saturación de PO2 (Figura
6-1). Cuando la PO2 cae aproximadamente a 40 mm Hg (5,3 kappa) en los
capilares, la disminución en la saturación de oxihemoglobina al 75% refleja
la cantidad de oxígeno liberado en los tejidos. Durante el estrés fisiológico,
la saturación de la oxihemoglobina en los tejidos puede disminuir a <20%,
lo que refleja la liberación de oxígeno adicional a los tejidos. La acidosis y
la fiebre cambiarán esta curva hacia la derecha, y esto resultará en una
menor afinidad del oxígeno por la hemoglobina, y un mayor aporte de
oxígeno a los tejidos.
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La curva de disociación de la oxihemoglobina relaciona la PO2 con la saturación de la
oxihemoglobina. La saturación casi máxima de hemoglobina se produce en una PO2 de 60
mm Hg (8,0 kPa). Los valores superiores a este punto proporcionan solamente un aumento
moderado en la saturación de oxihemoglobina. Observe, sin embargo, que se presenta una
disminución rápida en la saturación de la oxihemoglobina cuando la PO2 cae por debajo de
60 mm Hg (8,0 kPa).
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El CaO2 calculado refleja el oxígeno disponible
en la circulación arterial y no necesariamente el
oxígeno aportado o consumido por tejidos
específicos.
B. Gasto cardíaco
Si el contenido de oxígeno de la sangre arterial es óptimo, se requiere,
entonces, un gasto cardíaco apropiado para garantizar el aporte de oxígeno
a los tejidos. El gasto cardíaco (en mL/min o L/min) es el producto de la
frecuencia cardíaca y del volumen sistólico (Figura 6-2). El volumen
sistólico es la cantidad de sangre bombeada por el corazón izquierdo con
cada latido, y está determinado por la diferencia entre el volumen
telediastólico y el volumen telesistólico del ventrículo. Las variables que
determinan el volumen sistólico son la precarga, la poscarga y la función
contráctil. Con frecuencia, el primer mecanismo compensatorio para
incrementar el aporte de oxígeno es el aumento en la frecuencia cardíaca.
Los pacientes incapaces de incrementar su frecuencia (por ejemplo,
betabloqueo o marcapasos fijo) tendrán una capacidad limitada para
compensar.
Figura 6-2. Gasto cardíaco como el producto de la frecuencia cardíaca y el volumen
sistólico
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Aunque la frecuencia cardíaca se mide y se evalúa con facilidad, la
valoración del volumen sistólico requiere de métodos especiales no
invasivos, mínimamente invasivos o invasivos. La opción de medir el gasto
cardíaco mediante la evaluación del volumen sistólico depende del
entrenamiento, la experticia y los recursos disponibles. El catéter de arteria
pulmonar se usa con poca frecuencia como método invasivo para la
medición intermitente o continua del gasto cardíaco, pero requiere
experiencia en cuidados críticos. Los métodos hemodinámicos
mínimamente invasivos miden el gasto cardíaco analizando la forma de
onda arterial o el flujo sanguíneo aórtico. Los dispositivos que analizan la
forma de onda arterial para determinar la presión de pulso, el volumen
sistólico y el gasto cardíaco requieren un catéter arterial y algunos también
requieren un catéter venoso central. Los dispositivos de Doppler esofágico
estiman el gasto cardíaco con medidas del flujo sanguíneo en la aorta
descendente. Los monitores hemodinámicos no invasivos utilizan principios
de bioimpedancia o biorreactancia para determinar el volumen sistólico y el
gasto cardíaco. El médico debe estar consciente de las limitaciones que
afectan la precisión de la medida y la interpretación de cualquier técnica
seleccionada. Si el gasto cardíaco no se mide de forma directa, puede ser
útil una evaluación indirecta de las variables involucradas para determinar
el gasto cardíaco (Tabla 6-1), así como utilizar los conocimientos sobre
principios hemodinámicos.
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La taquicardia persistente debe considerarse
como un posible mecanismo compensatorio para
aumentar el suministro de oxígeno.
Precarga
Corazón derecho Distensión de la vena yugular (cuello), hepatomegalia, edema
dependiente
Presión venosa central
Corazón izquierdo Presencia de disnea con el ejercicio, ortopnea
Edema pulmonar, estertores durante el examen pulmonar
1. Contractilidad
La contractilidad es la capacidad de las fibras miocárdicas para acortarse
durante la sístole. Es altamente dependiente de la precarga y de la poscarga
y es difícil de medir como una variable independiente. Los factores
adicionales que pueden afectar la contractilidad en el enfermo crítico son:
activación simpática endógena, acidosis, isquemia, mediadores
inflamatorios y agentes vasoactivos. Un aumento en la contractilidad
resultaría en un volumen sistólico mayor. La medición ecocardiográfica de
la fracción de eyección le proporciona al clínico información sobre
contractilidad.
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2. Precarga
La precarga es una medida o estima el volumen ventricular al final de la
diástole (volumen telediastólico) y está determinada por el retorno venoso y
la distensibilidad ventricular. La distensibilidad o estiramiento (compliance)
del ventrículo y la carga de volumen (retorno venoso) se pueden aceptar
como la base de la curva de Frank-Starling. Generalmente, Un volumen
telediastólico mayor lleva al aumento de la elasticidad en el miocardio, lo
que resulta, a su vez, en un volumen sistólico mayor (Figura 6-3). Dada la
dificultad para medir el volumen, la precarga se estima frecuentemente a
partir de la presión telediastólica ventricular, la cual se trasmite y refleja en
la presión auricular. La presión auricular se calcula a través de la medición
de la presión en una vena central o en la arteria pulmonar. Por ende, la
precarga del ventrículo derecho se estima con la medición de la presión
venosa central (PVC) y la precarga del ventrículo izquierdo con la medición
de la presión de oclusión de la arteria pulmonar. Estas presiones reflejan de
manera indirecta el volumen telediastólico, así como la distensibilidad de la
pared ventricular. El uso de ultrasonografía en la cabecera y la evaluación
del cambio en el diámetro de la vena cava inferior con la respiración puede
ayudar en la evaluación de la precarga del ventrículo derecho.
Figura 6-3. Relación entre la precarga ventricular y el volumen sistólico
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Cuando el volumen telediastólico del ventrículo (precarga) aumenta, el
volumen sistólico usualmente se incrementa de manera proporcional.
La relación entre la presión medida y el volumen en las cámaras
ventriculares depende de la distensibilidad del ventrículo. En isquemia
miocárdica, sepsis, disfunción valvular e, incluso, taquicardia, los
ventrículos se hacen menos distensibles y es posible que no se relajen
completamente durante la diástole. Esta disfunción diastólica disminuye el
volumen ventricular al final de la diástole, aunque puede asociarse con una
presión de llenado mayor; por ende, el médico puede malinterpretar las
mediciones de la presión para indicar una carga de volumen adecuada. Los
cambios en las presiones intratorácicas (por ejemplo, neumotórax a tensión,
ventilación con presión positiva) también pueden afectar las presiones de
llenado.
3. Poscarga
La poscarga es la tensión de la pared miocárdica requerida para superar la
resistencia, o presión de carga, que se opone a la eyección de la sangre del
ventrículo durante la sístole. A mayor poscarga, mayor será la tensión que
el ventrículo debe desarrollar, mayor será el trabajo que debe realizar, y
menor será la eficiencia de la contracción. Habitualmente la poscarga se
estima a partir de la media de presión arterial sistémica (ventrículo
izquierdo) y la media de presión de la arteria pulmonar (ventrículo derecho)
y mediante el cálculo de la resistencia vascular pulmonar y aórtica.
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Dentro de las mediciones del balance global de oxígeno que pueden ser
útiles en la monitorización del paciente gravemente enfermo se incluyen la
saturación de oxihemoglobina venosa central (SCVO2) y las
concentraciones de lactato. La SCVO2 se puede obtener de manera continua
o intermitente de un catéter colocado en la vena yugular interna o subclavia,
y se correlaciona con la saturación de oxihemoglobina venosa mixta (SVO2)
obtenida de un catéter de arteria pulmonar. La SVO2 mide la saturación de
oxihemoglobina de la sangre proveniente de las venas cavas superior e
inferior que ha sido mezclada en el ventrículo derecho. Estas mediciones de
la saturación de oxihemoglobina venosa representan la cantidad de oxígeno
que aún permanece unida a la hemoglobina después de atravesar los
capilares tisulares; la disminución a partir de la SaO2 estima la cantidad de
oxígeno utilizada (Figura 6-4). En individuos normales, la SVO2 es >65%
y la SCVO2 es de 2% a 3% más baja. No obstante, en pacientes con choque
e/o hipoperfusión, la SCVO2 puede ser de 5% a 7% más alta que la SVO2
debido a la mayor desaturación de la sangre venosa proveniente del tracto
gastrointestinal y que contribuye a la SVO2. Valores de SCVO2 bajos
sugieren un desequilibrio en la administración y la demanda de oxígeno.
Dicho desequilibrio puede relacionarse con la disminución del gasto
cardíaco, de la concentración de hemoglobina, o de la SaO2, o con el
aumento del consumo tisular de oxígeno. Los pacientes pueden presentar
más de un trastorno que contribuya al desequilibrio de oxígeno. Una
SCVO2 normal aún puede asociarse con hipoxia tisular en condiciones tales
como sepsis grave y ciertas intoxicaciones (por ejemplo, con cianuro). Se
requieren evaluaciones adicionales de la concentración de lactato y de la
función orgánica para valorar el balance de oxígeno en el paciente
gravemente enfermo cuando la SCVO2 es normal.
Figura 6-4. Determinantes del balance de oxígeno
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Abreviaturas: Hb: hemoglobina; SaO2: saturación arterial de oxihemoglobina arterial.
El balance de oxígeno depende del aporte de oxígeno a los tejidos y de las necesidades
metabólicas de dichos tejidos. El valor de la saturación venosa central de oxihemoglobina
(SCVO2) y la saturación venosa mixta de oxihemoglobina (SVO2) proporcionan un
estimado del oxígeno utilizado por los tejidos.
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Las concentraciones elevadas de lactato se
correlacionan con un peor pronóstico en
pacientes gravemente enfermos.
1. Principios
El pulsioxímetro es un dispositivo sencillo y no invasivo que calcula la
saturación arterial de oxihemoglobina. La transmisión de luz roja e
infrarroja a través del lecho capilar crea varias señales mediante un ciclo
cardíaco pulsátil. Estas señales miden la absorción de la luz transmitida por
el tejido o la sangre venosa y arterial. El cálculo hecho con base en las
señales procesadas proporciona un estimado de la saturación de oxígeno de
la hemoglobina, que se expresa como un porcentaje. Esto no es lo mismo
que la PaO2 en la sangre, aunque la PaO2 es un determinante principal de la
saturación de la hemoglobina. Tampoco refleja la conveniencia del aporte
de oxígeno o de la ventilación. El valor medido por el dispositivo
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habitualmente se conoce como SpO2 para diferenciarlo como la medición
de la saturación de oxihemoglobina con pulsioxímetro en lugar de SaO2, la
cual se determina directamente a partir de una muestra de sangre arterial
mediante cooximetría. La pulsioximetría es útil para la detección de
hipoxemia y para titular la concentración de suministro de oxígeno en
pacientes que reciben suplemento de oxígeno.
2. Aspectos clínicos
Los estudios han demostrado que para asegurar una PaO2 de 60 mm Hg (8,0
kPa) debe mantenerse una SpO2 al 92% en pacientes con piel clara,
mientras que en pacientes con piel oscura puede requerirse una saturación al
94%. Los sensores del oxímetro se pueden aplicar en el dedo, dedo del pie,
lóbulo de la oreja, puente de la nariz, boca, o en cualquier superficie
dérmica de la que se pueda obtener una señal pulsátil confiable. En la Tabla
6-2 se enumeran los factores que pueden afectar la detección o fidelidad de
la señal. Los pulsioxímetros muestran una frecuencia cardíaca digital
obtenida de la señal pulsátil detectada por el sensor. Esta frecuencia debe
ser igual a la frecuencia cardíaca del paciente medida por otro método, de
modo que estas dos frecuencias deben compararse como primer paso en el
análisis de una medición de SpO2. Se puede obtener información
hemodinámica adicional de la forma de onda del pulsioxímetro, la cual está
relacionada con la forma de onda de la presión arterial y del volumen
sistólico. La variación en la forma de onda del pulsioxímetro (presión de
pulso) con ventilación con presión positiva puede sugerir hipovolemia y
sensibilidad a la administración de líquidos (véase la siguiente sección).
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Las mediciones de pulsioximetría se verán
afectadas por la insuflación de un manguito de
presión arterial en la misma extremidad que el
sensor de oximetría debido a que la forma de
onda pulsátil desaparece.
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Presión arterial = gasto cardíaco x resistencia vascular sistémica
La presión arterial se puede monitorizar de manera invasiva o no invasiva.
a. Principios
Frecuentemente se utilizan dispositivos automáticos para obtener
mediciones intermitentes de la presión arterial. Estos dispositivos emplean
uno de varios métodos para medir las presiones sistólica y diastólica,
aunque el más común es el método de la oscilometría. Las presiones
sistólica y diastólica y la presión arterial media se miden directamente a
través de la aparición, desaparición y amplitud de las ondas oscilantes. En
adultos, el sitio de elección para la medición es el brazo, aunque sitios
alternativos incluyen la pantorrilla, el antebrazo, o el muslo, este último el
menos cómodo para los pacientes. No se debe ubicar el manguito en una
extremidad en la que se haya aplicado infusión intravenosa o en una zona
susceptible de compromiso circulatorio. Se requiere que el manguito tenga
un tamaño adecuado para unas mediciones exactas. Un manguito que sea
demasiado grande subestimará la presión arterial real y, por el contrario, un
manguito demasiado pequeño producirá mediciones artificialmente altas.
b. Aspectos clínicos
Una medición adecuada de la presión arterial no garantiza una perfusión
tisular apropiada. Los dispositivos automáticos para medir la presión
arterial son menos precisos en situaciones clínicas en las que habitualmente
se observan enfermos críticos, tales como choque, vasoconstricción,
ventilación mecánica y arritmias. Los escalofríos, la contracción muscular y
el movimiento de la extremidad pueden llevar a mediciones erróneas. Ante
estas circunstancias, se aconseja repetir la medición cuando estas
condiciones no estén presentes. Se prefiere la monitorización de la presión
arterial a través de un catéter arterial al uso de un dispositivo automático en
pacientes hemodinámicamente inestables.
2. Canulación arterial
a. Principios
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Un catéter arterial permanente facilita la medición continua de la presión
arterial, del volumen o la presión del pulso y la presión arterial media
(Figura 6-5) con la transducción de la presión a través de una
monitorización especializada. La presión de pulso es la diferencia entre las
mediciones de presión sistólica y diastólica. También puede utilizarse para
medir la gasometría arterial. Las indicaciones principales para la inserción
de una cánula arterial son la necesidad de muestras arteriales frecuentes y la
evaluación permanente de la presión arterial. Considere el empleo de un
catéter arterial para recoger muestras de sangre arterial si se requieren más
de cuatro muestras en un período de 24 horas. La monitorización de la
presión arterial también se puede utilizar con sistemas de monitorización
hemodinámica mínimamente invasivos para evaluar el gasto cardíaco, el
volumen sistólico o la variación de la presión de pulso.
Figura 6-5. Aparición de la onda de presión arterial con monitorización invasiva
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palpable, estado hemodinámico general, así como otros factores anatómicos
y fisiológicos únicos a cada paciente.
b. Aspectos clínicos
El catéter arterial nunca se usa para la infusión de medicamentos o líquidos
y, además, requiere de una monitorización continua. La preocupación sobre
la precisión de las mediciones de la presión intraarterial debe llevar a la
evaluación del retorno a flujo con un manguito manual para presión arterial.
Las mediciones deben realizarse después de calibrar el sistema de
catéter/transductor en, o cerca, del corazón.
Diversos factores técnicos y anatómicos pueden afectar la precisión de la
presión obtenida con el sistema de catéter. La señal de la forma de onda
arterial puede distorsionarse por trastornos vasculares, el sistema de
acoplamiento hidráulico del transductor, la calibración del transductor, o
por el mantenimiento del sistema presurizado. En el resultado se observará
una forma de onda sobreamortiguada y convexa o un patrón de
“sobreoscilación” de picos altos correspondiente a una forma de onda
subamortiguada. Ambas distorsiones afectan en gran medida a las presiones
sistólica y diastólica, aunque su efecto es menor sobre la presión arterial
media.
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diastólica; normal = 30-40 mm Hg
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Con presión positiva aplicada durante la inspiración, la disminución en la presión sistólica
es mayor que la disminución en la presión diastólica, lo que resulta en una disminución de
la presión de pulso.
Formación de hematomas
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Pérdida de sangre
Trombosis arterial
Embolización proximal o distal
Pseudoaneurisma arterial
Infección
Administración accidental de líquidos o medicamentos
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si el volumen de precarga es normal o alto dado los cambios en las
presiones intratorácicas o en la distensibilidad ventricular. Se requiere una
evaluación clínica adicional, como la respuesta a los líquidos, para estimar
lo adecuado de la precarga con mediciones normales o elevadas de la PVC.
El estimado de la precarga del ventrículo derecho no necesariamente se
correlaciona con la precarga del ventrículo izquierdo.
Figura 6-7. Patrón cíclico habitual para la forma de onda de la PVC
Patrón cíclico habitual para la forma de onda de la presión venosa continua (PVC) que
muestra inspiración (I) y espiración (E). A: variación respiratoria durante ventilación
espontánea: la PVC disminuye durante inspiración espontánea a medida que la presión
intrapleural disminuye también. B: variación respiratoria durante ventilación mecánica con
presión positiva: la PVC aumenta durante la administración de respiración mecánica a
medida que se trasmite presión positiva de la vía aérea al espacio intrapleural y a los
grandes vasos. Las flechas verticales denotan el punto de final de la espiración durante
ventilación espontánea y mecánica.
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Las presiones de llenado del ventrículo izquierdo por lo general se calculan
a partir de la medición de la presión de oclusión de la arteria pulmonar. Se
necesita un catéter de arteria pulmonar para obtener dicha información,
aunque se requiere experiencia en la inserción y recolección e
interpretación de los datos. El médico debe solicitar interconsulta con un
profesional del cuidado crítico si se hace necesaria la monitorización
invasiva con un catéter de arteria pulmonar para obtener información
hemodinámica adicional. Normalmente la ecocardiografía puede
proporcionar mediciones estáticas únicas de la presión de llenado del
ventrículo izquierdo.
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para optimizar el gasto cardíaco o la necesidad de reducir las presiones
intratorácicas, disminuyendo el volumen corriente o la presión positiva al
final de la espiración. En cada ventilación mecánica con presión positiva el
retorno venoso y la precarga ventricular derecha disminuyen. Si el
ventrículo derecho depende de la precarga, entonces las ventilaciones con
presión positiva resultarán en una disminución del volumen sistólico del
ventrículo derecho, lo que conduce a una disminución de la precarga del
ventrículo izquierdo y del volumen sistólico del ventrículo izquierdo (gasto
cardíaco) (Figura 6-6). Se dispone de una variedad de dispositivos que
pueden monitorizar la variación de la presión arterial sistólica, la presión
del pulso y/o el volumen sistólico. Todos tienen limitaciones de precisión
que deben considerarse, tales como un volumen corriente adecuado,
taquiarritmias y sedación adecuada.
La elevación pasiva de las piernas (EPP) es otra técnica que puede utilizarse
en la cabecera con técnicas de monitorización menos invasivas para
determinar si los líquidos adicionales son de beneficio. Esta maniobra se
realiza colocando la cabecera de la camilla en forma plana, desde la
posición semirreclinada, y luego levantando ambas piernas de forma
simultánea a un ángulo de 45° (Figura 6-8). Esta acción da lugar a una
transferencia gravitacional de aproximadamente 300 mL de sangre de los
miembros inferiores y del compartimiento esplácnico hacia el corazón
derecho. No se infunden líquidos y los efectos clínicos son completamente
reversibles. Si se observa un aumento significativo del gasto cardíaco o del
volumen sistólico dentro de los 30 a 60 segundos de la EPP, se determina
que el paciente responderá a los líquidos. Se ha observado que la EPP es
confiable en pacientes ventilados mecánicamente y en pacientes con
esfuerzo respiratorio espontáneo que no están ventilados mecánicamente. Si
no es posible monitorizar el gasto cardíaco o el volumen sistólico, un
aumento significativo de la presión arterial después de la elevación pasiva
de las piernas sugiere que el gasto cardíaco ha aumentado. Ningún aumento
o un aumento insignificante de la presión arterial es menos útil en estas
circunstancias. La EPP no se debe realizar en pacientes con presión
intracraneal elevada y puede no ser confiable cuando hay presiones
intraabdominales elevadas.
Figura 6-8. Efectos de la elevación pasiva de las piernas
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Transferencia de sangre desde las piernas y el compartimento abdominal
V. TRASTORNOS ÁCIDO-BASE
Los trastornos ácido- base son comunes en los enfermos críticos, y la
evaluación del estado ácido-base puede indicar diagnósticos y/o
intervenciones terapéuticas específicas. La presencia de una acidosis
metabólica sugiere hipoperfusión y una pronta evaluación de la
conveniencia del balance de oxígeno. Para una evaluación apropiada del
estado ácido-base es necesaria una interpretación precisa de las mediciones
simultáneas de electrólitos, albúmina y gasometría arterial, y el
conocimiento de las respuestas fisiológicas compensatorias. El Apéndice 5
incluye estudios de casos ácido-base para practicar el análisis de gasometría
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arterial y la información de electrolitos, así como para determinar las
intervenciones adecuadas.
B. Acidosis metabólica
La acidosis metabólica resulta del aumento de: producción de ácido
endógeno que supera la excreción renal (por ejemplo, cetoacidosis, acidosis
láctica), entrada de ácido exógeno (por ejemplo, ingesta de tóxicos), exceso
de pérdida de bicarbonato (por ejemplo, diarrea) o disminución de la
excreción renal de ácidos endógenos (por ejemplo, insuficiencia renal). La
compensación se alcanza principalmente con el incremento de la
ventilación por minuto para eliminar el CO2. La conveniencia de la
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compensación respiratoria se puede estimar mediante las siguientes
fórmulas:
PaCO2 apropiada = 1,5 × [HCO3] + 8 ± 2; o ΔPaCO2 = 1,2 x Δ[HCO3]
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La frecuencia respiratoria elevada puede ser un
mecanismo compensatorio de la acidosis
metabólica.
C. Alcalosis metabólica
La alcalosis metabólica usualmente se caracteriza como “con depleción del
cloruro” (hipovolémica) y “con expansión del cloruro” (hipervolémica, que
es el tipo más común). La hipopotasemia es común en ambos tipos de
alcalosis metabólica. La medición del cloruro en orina es útil para distinguir
estas dos categorías, con un valor de <20 mmol/L para alcalosis metabólica
con depleción del cloruro, y un valor de >20 mmol/L para alcalosis
metabólica con expansión del cloruro. El tratamiento con diuréticos es una
causa común de alcalosis metabólica hipovolémica en pacientes
hospitalizados. La compensación normal de la alcalosis metabólica es la
hipoventilación, que está limitada por la hipoxemia debido a que la PaCO2
se incrementa en pacientes que respiran espontáneamente. La PaCO2 puede
elevarse de 6 a 7 mm Hg (0,8-0,9 kPa) por cada incremento de 10 mmol/L
en el [HCO3]. El tratamiento incluye reposición del volumen para los
estados con depleción del cloruro y evaluación del eje renal-suprarrenal
para las condiciones con expansión del cloruro. Deben corregirse las
deficiencias de potasio. La alcalemia grave se asocia con alta mortalidad y
requiere de un tratamiento agresivo.
D. Acidosis respiratoria
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Comúnmente la acidosis respiratoria es causada por una ventilación
alveolar inefectiva. Si la acidosis respiratoria es aguda, el pH disminuye
0,08 unidades por cada incremento de 10 mm Hg (1,3 kPa) en la PaCO2. Un
aumento muy pequeño en el [HCO3] plasmático puede parecer agudo
debido a la titulación de los amortiguadores no bicarbonato intracelulares.
Por cada incremento agudo de 10 mm Hg (1,3 kPa) en la PaCO2, el [HCO3]
aumenta 1 mmol/L hasta un máximo de 30 a 32 mmol/L. En acidosis
respiratoria crónica, el pH disminuye 0,03 unidades y el [HCO3] aumenta
3,5 mmol/L por cada incremento de 10 mm Hg (1,3 kPa) en la PaCO2. El
límite de compensación renal normal para este tipo de acidosis es un
[HCO3] de aproximadamente 45 mmol/L. Valores más altos sugieren una
alcalosis metabólica asociada. El tratamiento de la acidosis respiratoria
comprende la rápida identificación de la etiología y la implementación de
una acción correctiva. En ciertas circunstancias se puede requerir
intubación y ventilación mecánica para soportar la ventilación alveolar.
E. Alcalosis respiratoria
La alcalosis respiratoria se genera por hiperventilación primaria debida a
una variedad de etiologías. En los pacientes gravemente enfermos pueden
considerarse procesos pulmonares agudos o acidosis. Con cambios
similares a los observados en la acidosis respiratoria, el pH se incrementa
0,08 por cada disminución de 10 mm Hg (1,3 kPa) en la PaCO2, en alcalosis
respiratoria aguda, y 0,03 por cada disminución de 10 mm Hg (1,3 kPa) en
la PaCO2, en alcalosis respiratoria crónica. El [HCO3] disminuye 2 mmol/L
en alcalosis respiratoria aguda y 5 mmol/L en alcalosis respiratoria crónica
por cada disminución de 10 mm Hg (1,3 kPa) en la PaCO2. La alcalosis
respiratoria crónica es el único trastorno ácido-base en el que el pH puede
regresar a un valor normal si la condición es prolongada. El tratamiento está
dirigido a la causa subyacente.
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múltiples trastornos ácido-base de manera concurrente, y esto resulta en
trastornos ácido-base complejos. Por ejemplo, la sepsis frecuentemente se
presenta con alcalosis respiratoria y acidosis metabólica. Se requiere de un
abordaje sistemático al análisis ácido-base para identificar los trastornos en
curso y determinar los diagnósticos y las intervenciones apropiadas. En la
Tabla 6-5 se enumeran las fórmulas de utilidad en la evaluación del estado
ácido-base.
Alcalosis
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metabólica Aumento en el PaCO2 = 0,6 – 0,7 × Δ[HCO3
PUNTOS CLAVE
Monitorización del balance de oxígeno y del estado ácido-
base
El aporte de oxígeno depende del gasto cardíaco (flujo sanguíneo) y
del contenido de oxígeno de la sangre arterial.
La hemoglobina es el principal contribuyente de oxígeno a las
demandas tisulares.
Las mediciones de la presión de llenado ventricular normales no
indican un volumen de precarga adecuado.
Dentro de las mediciones del balance de oxígeno global que pueden
ser útiles en la monitorización del paciente gravemente enfermo se
incluyen la saturación de oxihemoglobina venosa central (SCVO2) y
las concentraciones de lactato.
Unos valores bajos de SCVO2 sugieren un desequilibro de oxígeno que
puede deberse a la disminución en el gasto cardíaco, en las
concentraciones de hemoglobina o en la saturación de oxihemoglobina
arterial, o al incremento en el consumo de oxígeno tisular.
El pulsioxímetro calcula la saturación de oxihemoglobina arterial pero
no refleja la conveniencia del aporte de oxígeno.
En pacientes inestables se prefiere la monitorización de la presión
arterial a través de un catéter arterial al uso de un dispositivo
automático.
Determinar la presión arterial sistólica, la presión de pulso o las
variaciones del volumen sistólico y la respuesta a los líquidos con el
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uso de dispositivos especiales de monitorización puede ayudar a
optimizar el gasto cardíaco y el suministro de oxígeno.
La evaluación del estado ácido-base puede sugerir diagnósticos e/o
intervenciones terapéuticas específicas.
Lecturas recomendadas
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10. Hartog C, Bloos F. Venous oxygen saturation. Best Prac Res Clin
Anaesthesiol. 2014;28:4194-28.
11. Magder S. Central venous pressure: A useful but not so simple
measurement. Crit CareMed. 2006;34:2224-2227.
12. Kraut JA, Madias NE. Lactic acidosis. N Engl J Med. 2014;371:2309-
2319.
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Capítulo 7
Objetivos
Estudio de caso
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I. INTRODUCCIÓN
El choque es un síndrome con deterioro de la oxigenación tisular y
perfusión causado por etiologías muy diferentes. Se requiere de un rápido
reconocimiento del choque y una intervención temprana para prevenir la
lesión irreversible, la disfunción orgánica y la muerte. Uno o más de los
siguientes mecanismos pueden resultar en oxigenación y perfusión tisular
inadecuadas:
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oxigenación y perfusión tisular inadecuadas, respuestas compensatorias y
etiología específica del choque. La hipoperfusión puede causar hipotensión,
alteración del estado mental, oliguria/anuria y otras disfunciones orgánicas.
Además, la hipoperfusión se asocia con algún grado de respuesta
inflamatoria que puede contribuir a lesión orgánica. Los efectos directos e
indirectos de la hipoperfusión se reflejan en los hallazgos de laboratorio de
oxigenación anormal, nitrógeno ureico en sangre, creatinina, bilirrubina,
transaminasas hepáticas y parámetros de la coagulación. La acidosis
metabólica con brecha aniónica es un hallazgo común de hipoperfusión y
con frecuencia se asocia con una concentración de lactato elevada. Aunque
ninguno de estos es sensible ni específico para el diagnóstico del choque, la
concentración de lactato es un indicador del balance de oxígeno global y de
hipoperfusión, así como una herramienta de monitorización útil para la
evaluación de las intervenciones terapéuticas (véase Capítulo 6).
Los mecanismos compensatorios en el choque involucran una serie de
respuestas neuroendocrinas complejas que intentan aumentar la perfusión y
oxigenación tisular. En muchas formas de choque, la vasoconstricción
simpática redirige el flujo sanguíneo desde los órganos que requieren poco
oxígeno (por ejemplo, la piel) hacía los órganos más dependientes de
oxígeno (por ejemplo, cerebro y corazón). La vasoconstricción
compensatoria puede mantener la presión arterial de forma temprana en el
choque y conducir a un incremento en la presión diastólica y al
estrechamiento de la presión del pulso. La vasoconstricción intensa se
correlaciona con extremidades frías, pegajosas y contribuye a la
hipoperfusión orgánica. La hipotermia también puede ser una manifestación
de vasoconstricción grave. Los pacientes con choque distributivo (véase
abajo) a menudo presentan vasodilatación y extremidades calientes, aunque
también se pueden observar otros signos de hipoperfusión. La taquicardia,
que está mediada por la respuesta simpática, refleja el intento por aumentar
el gasto cardíaco en el choque. La taquipnea puede ser una respuesta
compensatoria a la acidosis metabólica, una respuesta a la lesión pulmonar,
o una reacción a la estimulación directa del centro respiratorio.
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El incremento de la resistencia vascular
sistémica presente en el choque cardiogénico,
hemorrágico y obstructivo es el intento que hace
el cuerpo por mantener la presión arterial
(presión de perfusión).
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Tabla 7-1 Clasificación del choque
Hipovolémico Cardiogénico
Hemorrágico Miopático (es decir, isquémico)
No hemorrágico Mecánico (es decir, valvular)
Arrítmico
Distributivo Obstructivo
Séptico Embolia pulmonar masiva
Crisis suprarrenal Neumotórax a tensión
Neurogénico (lesión Taponamiento cardíaco
de médula espinal
alta) Pericarditis constrictiva
Anafiláctico
Cardiogénico ↑ ↓ ↑ ↑ ↓ ↓
Hipovolémico ↑ ↓ ↓ ↑ ↓ ↓
Distributivo ↑ ↑ o Na ↓ ↓ ↑ ↑o
Na
Obstructivo ↑ ↓ ↑ o Nb ↑ ↓ ↓
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A. Choque hipovolémico
El choque hipovolémico se produce cuando el volumen intravascular es
depletado en relación con la capacidad vascular, como resultado de
hemorragia, pérdida de líquidos gastrointestinales o urinarios,
deshidratación o pérdidas de líquido en el tercer espacio. Las pérdidas de
líquido en el tercer espacio que se generan por la redistribución del líquido
intersticial pueden ser prominentes en lesión por quemadura, traumatismos,
pancreatitis y cualquier forma grave de choque. Los hallazgos
hemodinámicos en el choque hipovolémico son: disminución del gasto
cardíaco, disminución de las presiones de llenado del ventrículo derecho e
izquierdo (precarga) e incremento de la poscarga (resistencia vascular
sistémica [RVS]) debida a vasoconstricción compensatoria. La SVO2 o
SCVO2 disminuye como resultado de la reducción en el gasto cardíaco o
por demandas de oxígeno tisular mayores o iguales, y potencialmente
disminuye la concentración de hemoglobina (hemorragia). Además de los
hallazgos clínicos habituales, los pacientes con choque hipovolémico tienen
venas yugulares planas que no se distienden.
B. Choque distributivo
El choque distributivo se caracteriza por la pérdida del tono vascular
periférico (vasodilatación). Sin embargo, a menudo estos pacientes
presentan componentes de choque hipovolémico y choque cardiogénico. La
forma más común de choque distributivo es el choque séptico, y en menor
grado el choque neurogénico y el choque anafiláctico. Por lo general, el
perfil hemodinámico incluye un gasto cardíaco normal o elevado con una
RVS baja, y unas presiones de llenado ventricular bajas a normales. Una
disminución del gasto cardíaco puede presentarse si el volumen
intravascular no está optimizado. La SCVO2 o SVO2 puede ser normal o
estar aumentada por el cortocircuito de la sangre en la microvasculatura o
por la incapacidad del tejido para utilizar el oxígeno (como en sepsis).
Contrario a otras formas de choque, la vasodilatación del choque
distributivo con reposición de líquidos resulta en extremidades calientes,
disminución de la presión diastólica e incremento de la presión de pulso.
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El choque neurogénico secundario a disfunción o lesión de la médula
espinal cervical o torácica superior puede asociarse con bradicardia en lugar
de taquicardia. La fiebre puede estar presente en el choque séptico y crisis
adrenal.
C. Choque cardiogénico
En el choque cardiogénico, el flujo sanguíneo continuo es inadecuado por la
insuficiencia de la bomba cardíaca, debido a la pérdida de la función del
miocardio (isquemia, cardiomiopatía), a un defecto mecánico o estructural
(insuficiencia valvular, defecto septal) o a arritmias. Con mayor frecuencia
el choque cardiogénico se genera por infarto de miocardio o por una
complicación subsecuente. El choque cardiogénico es la forma más grave
de insuficiencia cardíaca y se distingue de la insuficiencia cardíaca crónica
menos grave por la presencia de hipoperfusión, hipotensión y la necesidad
de distintas intervenciones terapéuticas (Capítulo 10). Las características
hemodinámicas habituales son: disminución del gasto cardíaco, presiones
de llenado ventricular elevadas y aumento de la poscarga (RVS). Cuando el
gasto cardíaco es bajo, la SVO2 o SCVO2 disminuye por la reducción del
suministro de oxígeno y el aumento de la extracción del mismo de la
hemoglobina en los tejidos. Las manifestaciones clínicas asociadas con el
choque cardiogénico pueden incluir venas yugulares distendidas, edema
pulmonar y galope S3.
D. Choque obstructivo
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Las características comunes en el choque obstructivo son la obstrucción del
flujo por deterioro del llenado cardíaco y exceso de la poscarga. El
taponamiento cardíaco deteriora el llenado diastólico del ventrículo
derecho, mientras que el neumotórax a tensión limita el llenado del
ventrículo derecho mediante la obstrucción del retorno venoso. La embolia
pulmonar masiva aumenta la poscarga del ventrículo derecho. El perfil
hemodinámico se caracteriza por la disminución del gasto cardíaco,
incremento de la poscarga y unas presiones de llenado del ventrículo
izquierdo variables, según la etiología. En el taponamiento cardíaco, las
presiones de las cámaras cardíacas derechas, de la arteria pulmonar y de las
cámaras cardíacas izquierdas se equilibran durante la diástole. Una caída de
>10 mm Hg en la presión arterial sistólica durante la inspiración (pulso
paradójico) es un hallazgo clínico importante en pacientes con sospecha de
taponamiento cardíaco. Se pueden observar venas yugulares distendidas
dependiendo del curso de tiempo de desarrollo y de la volemia
intravascular.
El restablecimiento de la estabilidad
hemodinámica debe ser una prioridad durante la
implementación de los esfuerzos para tratar la
causa del choque.
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presión arterial apropiada, aumentar el gasto cardíaco y/u optimizar el
contenido de oxígeno en la sangre. Si las circunstancias lo permiten,
también se debe reducir la demanda de oxígeno. Estos objetivos usualmente
se logran con la combinación de intervenciones, como se resume en la
Tabla 7-3 y en la Figura 7-1.
Gasto cardíaco
Precarga Líquidos, agentes vasodilatadoresa
Contractilidad Agentes inotrópicos
Poscarga Agentes vasopresores o vasodilatadoresa
Contenido de oxígeno
Hemoglobina Trasfusión de sangre
Saturación de hemoglobina Suplemento de oxígeno, ventilación mecánica
Demanda de oxígeno Ventilación mecánica, sedación, analgesia, antipiréticos
a Los agentes vasodilatadores se administran solamente cuando la presión arterial es
adecuada.
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Los aspectos clave del manejo inicial del choque incluyen una presión arterial objetivo, con
titulación de líquidos y agentes vasoactivos para garantizar un volumen intravascular
adecuado y presión arterial media >65 mm Hg. Después de que se alcancen estos
objetivos iniciales, se debe asegurar la entrega de oxígeno y la perfusión orgánica
monitorizando los niveles de lactato, la saturación venosa central de oxígeno (SCVO2), la
diuresis y evidencia de funcionamiento de órganos diana. La respuesta a líquidos puede
determinarse por sistemas de monitorización hemodinámica invasiva o pruebas simples
tales como elevación de las piernas.
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de PAM debe individualizarse con base en una evaluación adicional de la
conveniencia de la perfusión sistémica y orgánica. Los valores objetivo de
la presión arterial se alcanzan, usualmente, con la administración de
líquidos y/o agentes vasoactivos (véase abajo).
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A. Monitorización
Los pacientes con choque necesitan monitorización para determinar las
intervenciones adecuadas y evaluar la respuesta a las intervenciones
(Capítulo 6). Se requiere monitorización electrocardiográfica continua para
valorar los cambios en la frecuencia y ritmo cardíaco. La presión arterial se
monitoriza mejor con un catéter arterial debido a la inexactitud de los
dispositivos no invasivos en pacientes con choque. La pulsioximetría exige
un control rutinario para garantizar una saturación de oxígeno adecuada.
Una baja presión venosa central, en la situación clínica indicada, puede
sugerir volumen intravascular inadecuado. La medición de la SCVO2 a
través de un catéter venoso central es de ayuda como un indicador del
balance de oxígeno, aunque un valor normal de SCVO2 no descarta la
presencia de hipoperfusión. Se debe insertar un catéter urinario para
monitorizar la diuresis como un indicador de la perfusión renal, con un
objetivo sugerido de 0,5 a 1 mL/kg/h. Las concentraciones de lactato y el
estado ácido-base deben evaluarse de forma inicial y en intervalos
adecuados. Las concentraciones de lactato normales o disminuidas, o la
mejoría de la acidosis, sugieren un mejor balance de oxígeno. Deben
considerarse otros datos de laboratorio para evaluar la progresión o mejoría
de la disfunción orgánica.
B. Hidroterapia
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La terapia inicial para la mayoría de formas de choque es la expansión del
volumen intravascular. El examen físico puede proporcionar información
valiosa sobre la volemia intravascular. Las crepitaciones difusas o
dependientes, así como las venas yugulares distendidas sugieren presiones
de llenado ventricular altas, a menos que haya presencia de síndrome de
dificultad respiratoria aguda o neumonía difusa (u otras causas de presión
pulmonar elevada). En el paciente hipotenso, los campos pulmonares claros
y unas venas yugulares planas indican que la precarga es inadecuada.
Mientras que los cambios ortostáticos en la presión arterial y la frecuencia
cardíaca pueden ser útiles para determinar el grado de depleción del
volumen, el paciente hipotenso y taquicárdico no debe someterse a estos
cambios posturales. Se debe establecer la naturaleza y el grado de la
deficiencia de líquidos para identificar el tipo y cantidad adecuada de
reposición. La monitorización de la respuesta a los líquidos, como se
describe en el Capítulo 6, puede ayudar a determinar el volumen de
líquidos adecuado.
La deficiencia de volumen intravascular en el paciente que no tiene anemia
puede responder a soluciones de cristaloides o coloides. Los cristaloides son
menos costosos que los coloides y habitualmente logran los mismos
objetivos, aunque se requiere un volumen total más alto debido al mayor
volumen de distribución. Se deben administrar soluciones cristaloides
isotónicas, en vez de hipotónicas, como la solución de lactato de Ringer o la
solución salina normal, para la reposición del volumen. La dextrosa en agua
al 5% ofrece poca expansión del volumen intravascular pues se distribuye
rápidamente a través de los compartimentos de líquidos corporales y no
debe utilizarse para tratar el choque hipovolémico. Por las mismas razones,
la solución salina al 0,45% no es adecuada para la expansión del volumen.
Las soluciones de coloides incluyen hetalmidón (hetastarch), albúmina y
gelatinas. En algunas regiones el uso de albúmina está limitado por el costo.
El uso de hetalmidón se ha asociado con un mayor riesgo de lesión renal en
choque séptico. Inicialmente se pueden administrar cristaloides en bolos
titulados de 250 a 500 mL en la mayoría de pacientes adultos y repetirlos a
necesidad, mientras se monitorizan de cerca los parámetros apropiados. Los
bolos en cantidades más pequeñas están indicados en pacientes con choque
cardiogénico conocido o sospecha del mismo.
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Además de las soluciones de cristaloides o coloides, se indican los
concentrados de hematíes para aumentar la capacidad de transporte de
oxígeno en el paciente con hemorragia significativa o anemia. En muchos
enfermos críticos es adecuada una concentración de hemoglobina de 7 a 9
g/dL después de la estabilización. El plasma fresco congelado solo se utiliza
para la corrección de una coagulopatía y no para la reposición del volumen.
Las prioridades en la administración de líquidos son la reanimación y la
reposición de las pérdidas continuas. Debido a que el curso clínico sigue, se
debe administrar la solución que más se aproxime a las pérdidas del
paciente, con electrólitos séricos que orienten la terapia.
El primer objetivo de la reposición de líquidos es corregir la hipovolemia. A
menudo, esta corrección se manifiesta clínicamente como resolución de la
taquicardia, hipotensión u oliguria. Sin embargo, estos criterios de
valoración pueden mantenerse sin cambios pese a la euvolemia en estados
tales como choque séptico (distributivo), neurogénico u obstructivo. El
soporte con agentes vasoactivos está indicado en pacientes que continúan
con una presión arterial baja o con deterioro del gasto cardíaco después de
establecer la euvolemia, o que ya no tienen una respuesta benéfica al reto
líquido o a la elevación pasiva de las piernas. Los efectos deletéreos
potenciales de una reposición de líquidos demasiado agresiva incluyen el
deterioro de la oxigenación por edema pulmonar, íleo o edema intestinal y
síndromes compartimentales. Por ende, durante la reposición de líquidos se
debe realizar auscultación permanente del tórax por presencia de crépitos y
monitorización de la presión parcial de oxígeno arterial o de la saturación
de oxihemoglobina mediante pulsioximetría.
Considere la monitorización de la presión intraabdominal en pacientes en
los que se hace necesaria una reposición masiva de líquidos (Capítulo 13).
En ausencia de monitorización hemodinámica avanzada se debe administrar
terapia con volumen de manera cuidadosa en pacientes con hipotensión
persistente y/o hipoperfusión, hasta que no se observen cambios adicionales
en la presión arterial después de un bolo líquido. Esto sugiere que los
líquidos adicionales ya no mejoran el gasto cardíaco del paciente y la
administración de más líquidos puede conducir a efectos deletéreos
significativos. Para la corrección adicional de la hipotensión y otros
trastornos de la perfusión puede ser necesario el soporte farmacológico con
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medicamentos vasoactivos. Esta técnica de la terapia con volumen tiene un
mínimo riesgo en pacientes con oxigenación adecuada.
C. Agentes vasoactivos
Los agentes vasoactivos para el manejo agudo del choque incluyen
medicamentos con efectos vasopresores, inotrópicos y vasodilatadores. Un
vasopresor es un fármaco que produce constricción arteriolar, una elevación
en la resistencia vascular sistémica y en la presión arteriolar. Un inotrópico
es un fármaco que aumenta la contractilidad cardíaca mediante efectos
adrenérgicos β1. Gran parte de los agentes tienen más de un efecto
hemodinámico y los resultados pueden variar entre pacientes y con la
dosificación. Usualmente los objetivos de la reanimación son más
importantes que la elección de un agente específico. En la Tabla 7-4 se
describe cada medicamento vasoactivo y su mecanismo de acción. Se debe
solicitar interconsulta con un intensivista cuando se toma la decisión de
administrar estos fármacos.
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0,01-0,5 µg/kg/min
Epinefrina ++++ +++ ++++
0,01-0,5 µg/kg/min
Dobutamina +++ ++
(1-20 µg/kg/min)
Milrinonad +++ +++
(0,125-0,5
µg/kg/min)
Abreviaturas: FC: frecuencia cardíaca; PA: presión arterial; RD: receptor dopaminérgico
La escala de potencia va de 1+ a 4+
aB = receptor adrenérgico que aumenta la contractilidad y/o frecuencia cardíaca
1
bB = receptor adrenérgico que media la broncodilatación y también la dilatación de las
2
arteriola
cα = receptor adrenérgico que media la constricción de las arteriolas e incrementa la
1
resistencia vascular periférica
d La milrinona es un inhibidor de la fosfodiesterasa con efectos indirectos β y β . Clin Ther.
1 2
2007;29:1718-1724.
1. Norepinefrina
La norepinefrina es el fármaco vasoactivo inicial recomendado para el
tratamiento del choque séptico. Es un potente vasoconstrictor α-
adrenérgico, con mayor potencia que la dopamina y la fenilefrina, y
también tiene efectos inotrópicos y cronotrópicos mediados por receptores
β1. En adultos, la tasa de infusión de la norepinefrina se inicia en 0,05
μg/kg/min y se titula hasta alcanzar el efecto deseado. Al igual que con
otros vasoconstrictores, el gasto cardíaco puede disminuirse a medida que la
poscarga y la presión arterial aumentan. Usualmente la norepinefrina
incrementa el flujo sanguíneo renal en pacientes con una reposición de
volumen adecuada. No es común observar un aumento de la frecuencia
cardíaca con este medicamento.
2. Dopamina
La dopamina es un agente vasoactivo que se administra con menos
frecuencia y que tiene efectos inotrópicos y vasopresores que dependen de
la dosis. Ya no es el fármaco de elección en el tratamiento del choque
séptico. Aunque la respuesta a la dosis varía de manera considerable entre
pacientes, pueden ser útiles algunas generalidades acerca de la dosificación
y el efecto anticipado. En tasas de infusión bajas (1-5 μg/kg/min), la
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dopamina tiene efectos inotrópicos y cronotrópicos modestos. En este rango
de dosis, actúa sobre los receptores dopaminérgicos en el riñón y puede
incrementar la diuresis; sin embargo, no se recomienda su administración
para efectos renales debido a que no previene la disfunción renal y tampoco
mejora los desenlaces. En tasas de infusión intermedias (6-10 μg/kg/min), la
dopamina tiene principalmente un efecto inotrópico. En tasas de infusión
más altas (≥10 μg/kg/min), tiene efectos α-agonistas significativos que
producen vasoconstricción relacionada con la dosis. Por lo general, en tasas
de infusión ≥20 μg/kg/min la dopamina no ofrece ningún beneficio sobre la
norepinefrina, la cual puede tener un efecto vasopresor mayor. Dentro de
los efectos adversos potenciales se incluyen arritmias (en particular
fibrilación auricular) y taquicardia.
3. Epinefrina
La epinefrina tiene efectos adrenérgicos α y β, efectos inotrópicos y
cronotrópicos potentes y efectos vasopresores en dosis más altas. La dosis
se inicia en 0,05 μg/kg/min y se puede titular como se desee. El aumento
del consumo de oxígeno en el miocardio inducido por la epinefrina puede
limitar la administración de este agente en adultos, especialmente en
presencia de coronariopatía. La epinefrina también puede aumentar la
producción de lactato aeróbico, más que la producción de lactato
anaeróbico inducida por hipoperfusión.
4. Fenilefrina
La fenilefrina es un vasoconstrictor α-adrenérgico puro. En adultos, la tasa
de infusión se inicia en 25 μg/min y se puede titular según la presión arterial
deseada. Debido a que su mecanismo de acción implica únicamente la
constricción arterial, es más útil en estados con dilatación arterial sin
depresión cardíaca concomitante, tales como el choque neurogénico o la
hipotensión causada por anestesia epidural.
5. Vasopresina
La vasopresina es un potente vasopresor que actúa a través de los receptores
V1 para producir la vasoconstricción. Dado que la presión arterial aumenta,
el gasto cardíaco puede reducirse, similar al efecto generado por la
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norepinefrina. La dosis recomendada en adultos es 0,01 a 0,04
unidades/min. Dosis más altas pueden conducir a eventos isquémicos. Su
administración puede considerarse en choque hipotensivo refractario a otros
agentes y a la reposición de líquidos, aunque no se ha observado mejoría en
la mortalidad. Se requieren estudios adicionales para definir el papel de la
vasopresina en el manejo del choque.
6. Dobutamina
La dobutamina es un agonista β-adrenérgico no selectivo con efectos
inotrópicos. Se administra en dosis de 5 a 20 μg/kg y usualmente se asocia
con aumento en el gasto cardíaco, mediado la mayoría de las veces por un
incremento en el volumen sistólico. Es posible que la presión arterial
permanezca sin cambios, disminuya o aumente levemente. La dobutamina
se debe introducir con cuidado en el paciente hipotenso; ante una reposición
inadecuada del volumen intravascular, la presión arterial puede caer de
manera precipitada y la taquicardia puede ser problemática. Este agente
tiene efectos cronotrópicos variables.
7. Milrinona
La milrinona es un inhibidor de la fosfodiesterasa que, como su nombre lo
indica, inhibe la degradación de la forma cíclica del monofosfato de
adenosina, el segundo mensajero de las catecolaminas. Por ende, la
milrinona es un agente simpaticomimético y gran parte de sus efectos son
de tipo β-adrenérgico. La mayoría de las veces aumentará el gasto cardíaco
mediante el incremento del volumen sistólico y disminuirá la poscarga con
la dilatación arteriolar. Se debe administrar con precaución en pacientes
hipovolémicos ya que puede causar hipotensión significativa.
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Dentro de los criterios de valoración empleados con mayor frecuencia en la
reanimación de un paciente en choque se encuentran la presión arterial, el
pulso y la diuresis. Todos los parámetros pueden medirse fácilmente pero
carecen de sensibilidad y especificidad para la detección de un choque
inminente o para su resolución. De esta manera, pueden ser normales si el
paciente se encuentra en un estado de choque compensado, y pueden
permanecer anormales independientemente de si el tratamiento es adecuado
(por ejemplo, presión arterial y diuresis bajas pese a que se alcanzó un
estado euvolémico). De forma similar, la diuresis no puede ser un criterio
de valoración confiable en pacientes con disfunción renal avanzada
preexistente o nueva.
Además de la evaluación clínica de los signos vitales y la diuresis, las
técnicas de monitorización que evalúan el gasto cardíaco o el volumen
sistólico pueden ayudar a determinar cuándo la reposición de líquidos está
optimizada como un criterio de valoración (véase Capítulo 6,
Monitorización de la respuesta a líquidos). Las técnicas de monitorización y
medición más invasivas y complejas, tales como catéteres de arteria
pulmonar, requieren de experticia especial para obtener, interpretar y aplicar
los resultados. La SCVO2 y las concentraciones de lactato como mediciones
del balance global de oxígeno pueden ser útiles en la monitorización de
pacientes en choque y para evaluar el impacto de las intervenciones.
Ninguna medición evalúa la necesidad de líquidos versus soporte
farmacológico de la circulación. Otro criterio de valoración es la
normalización de la función orgánica con base en resultados de laboratorio
(tales como química hepática o renal), pero estas mediciones no son de
mucha ayuda en las primeras 24 horas.
A. Choque hipovolémico
Los objetivos de tratamiento en choque hipovolémico son el
restablecimiento del volumen intravascular y la prevención de pérdidas
adicionales del volumen. La terapia para choque hipovolémico debe
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orientarse al restablecimiento de una presión arterial, pulso y perfusión
orgánica normales. Para la reanimación inicial, tanto los líquidos de
coloides como de cristaloides son efectivos si se administran en un volumen
suficiente. Subsecuentemente, el líquido que se administra debe reponer el
líquido que se ha perdido. Por ejemplo, Los hemoderivados serán
necesarios para reponer las hemorragias (Capítulo 9), y los cristaloides
deberán administrarse cuando haya vómito y deshidratación. Para casos de
hipotensión, el cristaloide de elección es la solución salina normal o el
lactato de Ringer dada la osmolalidad requerida para restablecer el volumen
intravascular. Sin embargo, si la reposición de volumen es mayor, la
infusión de solución salina normal puede producir acidosis metabólica
hiperclorémica. La administración de fármacos vasoactivos se asume como
una medida temporal durante la reposición de líquidos o cuando la
hipotensión persiste pese a un restablecimiento adecuado del volumen. La
monitorización de la presión venosa central puede orientar la reposición de
líquidos en pacientes sin cardiopatía o enfermedad pulmonar significativas.
B. Choque distributivo
El abordaje inicial del paciente con choque séptico es el restablecimiento y
mantenimiento de un volumen intravascular adecuado. La obtención de
cultivos, así como la pronta administración del antibiótico apropiado son
fundamentales, al igual que otras intervenciones enfocadas en el control de
la infección (retiro del catéter, cirugía, drenaje, desbridamiento). La
concentración de lactato debe medirse y si es anormal, repetir la medición
como parte de la evaluación de los esfuerzos de reanimación. La
hipotensión y el lactato ≥4 mmol/L identifican a los pacientes más
gravemente enfermos, con mayor riesgo de muerte.
La expansión del volumen se puede iniciar con soluciones isotónicas de
cristaloides. La vasodilatación y las fugas capilares difusas son comunes en
el choque séptico y los requerimientos de líquido pueden ser mayores. Las
soluciones coloides pueden considerarse, junto a las cristaloides, de forma
inicial para los pacientes con hipotensión grave o en aquellos que necesiten
cantidades sustanciales de cristaloides. Si el paciente con choque séptico
permanece hipotenso pese a una reposición de líquidos adecuada, se
recomienda la administración de norepinefrina como el fármaco vasoactivo
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inicial. Se puede considerar epinefrina para pacientes que no responden
apropiadamente a la norepinefrina, aunque ningún agente ha demostrado
mejorar la supervivencia. Puede considerar la administración de
dobutamina en pacientes con presión arterial adecuada y con hipoperfusión
y evidencia de bajo gasto cardíaco con una precarga apropiada. En el
choque habitualmente se presenta disfunción miocárdica con dilatación
ventricular y disminución de la fracción de eyección, en especial en el
choque séptico. Con una PAM inicial >65 mm Hg se puede requerir
administración de terapia farmacológica vasoactiva hasta que se logre la
optimización de la reposición de líquidos. Considere el uso de
corticosteroides (200 mg de hidrocortisona/24 horas administrados en dosis
divididas o infusión continua) en pacientes con choque séptico cuando los
líquidos y los medicamentos vasoactivos fracasen en el restablecimiento de
la estabilidad hemodinámica. El tratamiento del choque anafiláctico se hace
mediante reposición del volumen y epinefrina subcutánea. En casos de
presión arterial muy baja y mala perfusión periférica se indica la titulación
de epinefrina intravenosa. La insuficiencia suprarrenal aguda se trata con
terapia de volumen, corticosteroides intravenosos y medicamentos
vasoactivos, a necesidad (Capítulo 12). El Capítulo 8 contiene
información sobre del manejo del choque neurogénico.
C. Choque cardiogénico
El objetivo principal en el manejo del choque cardiogénico es mejorar la
función miocárdica. Trate las arritmias tan pronto como sea posible. La
reperfusión mediante intervención percutánea es el tratamiento de elección
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en el choque cardiogénico causado por isquemia miocárdica (Capítulo 10).
La disfunción diastólica durante isquemia miocárdica puede reducir la
distensibilidad ventricular y elevar las presiones de llenado del ventrículo
izquierdo e indicar falsamente una precarga adecuada. Por ende, se justifica
probar con cautela la administración de líquidos (bolos en cantidades de
250 mL). Cuando la presión arterial disminuye en el choque cardiogénico,
como terapia inicial se indica la administración de un agente solo con
efectos inotrópicos y vasopresores (por ejemplo, norepinefrina o
dopamina). El manejo de pacientes gravemente hipotensos (presión arterial
sistólica <70 mm Hg) debe ser con norepinefrina para elevar rápidamente la
presión arterial sistólica. Considere la adición de un inotrópico intravenoso,
tal como la milrinona o la dobutamina (o dopexamina, disponible en
algunos países), para aumentar la contractilidad miocárdica después de
estabilizar la presión arterial, con el objetivo de disminuir la terapia
vasopresora. Si la hipotensión moderada no responde al tratamiento inicial,
solicite interconsulta para implementar intervenciones adicionales, tales
como balón de contrapulsación intraaórtica o dispositivos de asistencia del
ventrículo izquierdo/derecho.
Una poscarga elevada (RVS) también puede deteriorar el gasto cardíaco si
se trata de un trastorno hemodinámico primario, tal como ocurre en la
insuficiencia cardíaca congestiva crónica. Con frecuencia en el choque
cardiogénico agudo, la RVS se eleva de forma secundaria para mantener la
presión de perfusión vascular. Solo en pacientes con hipoperfusión
acompañada por una presión arterial adecuada inicie con precaución el
tratamiento dirigido principalmente a la reducción de la poscarga con un
vasodilatador.
Cuando la insuficiencia cardíaca se caracteriza por bajo gasto cardíaco,
presión arterial normal o elevada e hipoxemia debida a una presión capilar
pulmonar alta, la disminución de la precarga y la poscarga ayuda a mejorar
la hipoxemia. La presión capilar pulmonar alta se puede diagnosticar
clínicamente. La reducción de la precarga se logra con diuréticos de asa
(furosemida o bumetanida) y venodilatadores (nitroglicerina y morfina),
mientras que la disminución de la poscarga se alcanza con vasodilatadores
arteriales (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina u,
ocasionalmente, nitroprusiato). Si la presión arterial se puede incrementar a
unos niveles normales con la administración de inotrópicos, entonces es
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factible una reducción adicional cautelosa de la poscarga y la precarga en
presencia de un gasto cardíaco bajo o una presión capilar pulmonar alta.
D. Choque obstructivo
En el paciente con choque obstructivo, el alivio de la obstrucción es el
tratamiento de elección. Además, resulta de vital importancia el
mantenimiento del volumen intravascular. La reposición de líquidos puede
mejorar temporalmente el gasto cardíaco del paciente y la hipotensión. Los
inotrópicos o los vasopresores desempeñan un papel mínimo en el manejo
del choque obstructivo, y estos agentes solo proporcionan una mejoría
temporal, si la hay. La embolia pulmonar masiva es una causa común de
choque obstructivo. El tratamiento se centra en la reposición de líquidos
para mantener el gasto cardíaco y una anticoagulación rápida para prevenir
la propagación del coágulo (Capítulo 13). Se requiere de terapia
trombolítica o trombectomía en casos poco frecuentes de colapso cardíaco
refractario. Si hay presencia de taponamiento cardíaco, la pericardiocentesis
puede salvar la vida. Tan pronto como sea posible inicie el tratamiento del
neumotórax a tensión mediante descompresión con aguja y subsecuente
tubo de toracostomía.
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manifestación importante de hipoperfusión o tasa de filtración glomerular
disminuida. La oliguria puede ser un indicador temprano de disfunción
renal, más que los cambios en los parámetros de laboratorio. La oliguria
persistente por al menos 6 horas es un criterio de lesión renal aguda (LRA).
La hipoperfusión también puede resultar en un aumento de la concentración
sérica y del nitrógeno ureico en sangre, que son las medidas más comunes
de la función renal. Los cambios agudos en la creatinina sérica y en la
diuresis se utilizan para definir la LRA y para clasificar la gravedad de una
amplia gama de disfunción renal. Un punto clave es que pequeñas
alteraciones en la creatinina (incluso un aumento de 0,3 mg/dL [26,5
µmol/L] en la creatinina sérica dentro de 48 horas) o en la diuresis predicen
un riesgo aumentado de insuficiencia renal y requieren más evaluación.
Junto con otros parámetros antes mencionados, la resolución de la oliguria
debe considerarse un objetivo de reanimación durante el choque. La
oliguria también puede deberse a lesión ranal inherente u obstrucción
posrenal; en cuyo caso la diuresis no se puede utilizar como objetivo de
reanimación adecuada. Las causas de oliguria y de LRA están categorizadas
como prerrenal, renal y posrenal, como se describe en la Tabla 7-5.
Renal
Enfermedad glomerular (glomerulonefritis)
Enfermedad vascular (por ejemplo, vasculitis)
Enfermedad intersticial (por ejemplo, antibióticos)
Enfermedad tubular renal
Isquemia
Medicamentos nefrotóxicos
Posrenal
Obstrucción ureteral bilateral
Estenosis ureteral
Obstrucción de la salida de la vesícula
Obstrucción del catéter urinario
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Pruebas de laboratorio adicionales pueden ayudar a diferenciar causas
prerrenales de oliguria y LRA de otras etiologías. Algunas pruebas de
laboratorio de la función renal se muestran en la Tabla 7-6.
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líquidos por el remplazo de pérdidas continuas (incluyendo pérdidas
insensibles). En enfermedades asociadas con pérdidas continuas de
volumen intravascular es necesaria la administración de líquidos para
mantener una precarga ventricular derecha adecuada. Estas pérdidas pueden
se sustanciales, como en pancreatitis, sepsis grave y grandes heridas
abiertas.
Debido a que no hay un tratamiento específico para la mayoría de los casos
de LRA, se debe mantener un cuidado expectante y de soporte. Las
dosificaciones de los medicamentos requieren ajuste no solo para la
gravedad de la LRA, también para el tipo de terapia de reemplazo renal que
pueda utilizarse. Siempre que se pueda, evite la administración de fármacos
nefrotóxicos (tales como contrastes intravenosos). Cuando sea posible
utilice monitorización de la concentración de fármacos para guiar la terapia.
Anticipe los problemas con la sobrecarga de líquido extracelular,
hiperpotasemia e hipermagnesemia, y evítelos, si es posible. Habitualmente
la hiperpotasemia puede tratarse médicamente hasta que se disponga de
diálisis (Capítulo 12). El tratamiento nutricional debe ajustarse a la función
renal y a la terapia de remplazo renal.
La terapia de reemplazo renal es necesaria cuando se desarrollan síntomas
urémicos o siempre que haya exceso del volumen extracelular,
hiperpotasemia, o si la acidosis metabólica es refractaria al tratamiento
médico. Se dispone de diferentes terapias intermitentes o continuas para
lograr la eliminación de líquidos (ultrafiltración), o la eliminación de
solutos (diálisis, hemofiltración, hemodiafiltración). Una selección
adecuada de la terapia depende de las circunstancias individuales del
paciente (en especial el estado hemodinámico) y de los recursos
disponibles. Se aconseja interconsulta con nefrología para establecer el
tratamiento más apropiado.
PUNTOS CLAVE
Diagnóstico y manejo del choque
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El choque se caracteriza por el deterioro de la oxigenación e
hipoperfusión tisular.
Las cuatro categorías principales del choque con patrones
hemodinámicos característicos son: hipovolémico, distributivo,
cardiogénico y obstructivo.
Las manifestaciones clínicas del choque se producen por una
oxigenación y perfusión inadecuadas, respuestas compensatorias y
etiología específica del síndrome.
Las intervenciones para restablecer la perfusión se centran en alcanzar
una presión arterial adecuada, aumentar el gasto cardíaco, optimizar el
contenido de oxígeno de la sangre y/o disminuir la demanda de
oxígeno.
La terapia inicial para la mayoría de las formas de choque es la
reposición del volumen intravascular con soluciones de cristaloides y
de coloides.
La selección del agente vasoactivo para tratar el choque se basa en el
efecto hemodinámico deseado para un paciente en particular y el
conocimiento de la farmacología de los agentes disponibles.
Siempre descarte las causas reversibles de oliguria o LRA, y optimice
el volumen intravascular con la administración de soluciones de
cristaloides y/o coloides.
Lecturas recomendadas
Estos recursos y otras actualizaciones sobre el capítulo pueden encontrarse
al visitar
http://www.sccm.me/fccs6.
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2. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving Sepsis Campaign:
International guidelines for management of severe sepsis and septic
shock: 2012. Crit Care Med. 2013;41:580-637.
3. Gutierrez G, Reines HD, Wulf-Gutierrez ME. Clinical review:
Hemorrhagic shock. Crit Care. 2004;8:373-381.
4. Havel C, Arrich J, Losert H, et al. Vasopressors for hypotensive shock.
Cochrane Database Syst Rev. 2011;(5):CD003709.
doi:10.1002/14651858.CD003709.pub3.
5. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney
Injury Work Group. KDIGO: Clinical practice guideline for acute
kidney injury. Kidney Int Suppl. 2012;2:1-138.
6. Tharmaratnam D, Nolan J, Jain A. Management of cardiogenic shock
complicating acute coronary syndromes. Heart. 2013;99:1614-1623.
7. Vincent J-L, De Backer D. Circulatory shock. N Engl J Med.
2013;369:1726-1734.
8. Cecconi M, De Backer D, Antonelli M, et al. Consensus on circulatory
shock and hemodynamic monitoring. Task Force of the European
Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med.
2014;40:1795-1815.
9. Myburgh JA, Mythen MG. Resuscitation fluids. N Engl J Med.
2013;369:1243-1251.
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Capítulo 8
SOPORTE NEUROLÓGICO
Objetivos
Estudio de caso
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movimientos de la parte inferior derecha del rostro y escaso en la frente,
ausencia de respuesta a estímulos dolorosos en el lado derecho del rostro y
reflejo nauseosos disminuido en la derecha. Tiene hemiplejia derecha y no
responde a estímulos dolorosos aplicados al lado derecho de su cuerpo. El
resto de su examen físico no muestra nada adicional. Una tomografía
computarizada (TC) inmediata de la cabeza no evidencia nada especial
- ¿Qué tipo de lesión cerebral primaria es posible que esté presente?
- ¿Cuáles son las medidas inmediatas?
- ¿Qué intervenciones y monitorización deben instituirse además de la
TAC?
I. INTRODUCCIÓN
Las lesiones cerebrales primarias comprenden eventos isquémicos,
traumatismos, hemorragia y anoxia, y pueden presentarse de manera aislada
o en combinación. En la Tabla 8-1 se muestran los mecanismos de estas y
otras lesiones primarias.
A menudo, poco se puede hacer para revertir los efectos inmediatos y con
frecuencia devastadores de la lesión cerebral primaria que causa daño
neuronal o muerte. En algunas circunstancias, los efectos inmediatos de una
lesión pueden revertirse mediante una pronta intervención quirúrgica. Así
como la lesión observada en infarto de miocardio, la mayoría de los tipos de
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lesiones cerebrales producen una región de lesión máxima asociada con una
zona circundante de tejido, o penumbra, que puede sobrevivir y recuperarse
si se previene un daño adicional. En la Tabla 8-2 se muestran los
mecanismos comunes de lesión secundaria; estos también se presentan
como lesiones primarias. Los mecanismos de lesión cerebral secundaria
pueden evolucionar con el tiempo a partir de otras lesiones primarias. Por
ejemplo, el edema después de traumatismo craneoencefálico habitualmente
produce compresión cerebral secundaria, el vasoespasmo después de
hemorragia subaracnoidea puede causar isquemia regional e infarto
cerebral, o la conversión hemorrágica secundaria de un accidente
cerebrovascular isquémico puede inducir compresión y mayor isquemia.
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especial atención de la oxigenación, concentración de hemoglobina, gasto
cardíaco y presión arterial. La prevención y el tratamiento temprano de la
fiebre, convulsiones, dolor, agitación y ansiedad pueden minimizar las
demandas de oxígeno.
A. Hipertensión intracraneal
La presión intracraneal refleja el balance entre los mecanismos de control
del volumen en el compartimiento craneal no distensible. Debido a que el
cerebro está encerrado en un cráneo rígido y una duramadre relativamente
inflexible, con tejidos y líquidos que no pueden comprimirse, el control de
los distintos componentes intracraneales es fundamental para mantener la
homeostasis cerebral, regular la presión intracraneal y preservar la
perfusión cerebral. La relación crítica en el compartimiento depende del
volumen ocupado por cada componente. El incremento en alguno de estos
componentes (por ejemplo, el cerebro) debe estar acompañado por la
disminución en otro (por ejemplo, la sangre). Cuando los mecanismos
compensatorios se sobrecargan, la presión intracraneal (PIC) aumenta y esto
puede llevar a lesión. Además del deterioro de la perfusión cerebral, que
puede ser una consecuencia del incremento global de la PIC, los gradientes
de presión pequeños en el cráneo pueden producir hernia cerebral alrededor
de los repliegues de la duramadre (la hoz y el tentorio), con desplazamiento
de estructuras de la línea media. Estos movimientos al interior del cráneo
pueden comprometer la función (por ejemplo, causar estupor o coma
interrumpiendo la actividad de la formación reticular del tallo cerebral) o
conducir a compresión vascular e infarto cerebral.
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Si hay sospecha de hipertensión intracraneal se debe solicitar interconsulta
con un intensivista o un neurocirujano. El paciente puede requerir la
inserción de un catéter en un ventrículo lateral para la monitorización y
drenaje del líquido cefalorraquídeo, o en el parénquima cerebral para
monitorización (Tabla 8-3). Esta monitorización incluye presión
intracraneal, temperatura y/o oxígeno cerebral. Para las mediciones de la
oxigenación cerebral es necesario un equipo especial, así como personal
experimentado, lo cual no está disponible en la mayoría de las instituciones.
Cuando no es posible realizar mediciones directas, el equipo de atención
inicial debe tratar con base en los principios del aporte y consumo de
oxígeno.
B. Hipoperfusión
La autorregulación cerebral refleja la dilatación normal de las arteriolas o la
constricción que controla el flujo sanguíneo cerebral (FSC) regional y
relaciona la demanda de oxígeno con su aporte; así, por lo general el FSC
global se mantiene constante sobre un rango definido de presión arterial
media (PAM). La pérdida de la autorregulación se produce en gran parte de
las condiciones patológicas y puede llevar a vasodilatación regional o
global y a formación de edema, que a su vez puede causar un mayor
aumento de la PIC. El incremento de la volemia también afecta
profundamente la presión al interior de la bóveda craneal no distensible.
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Aunque se relacionan, los cambios en la PPC no
siempre resultarán en cambios similares en el
FSC.
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Prevenga las demandas anómalas de oxígeno
III. EVALUACIÓN
Después de un manejo apropiado de la vía aérea, la respiración y las
medidas hemodinámicos, la prioridad en la evaluación neurológica es
distinguir entre lesiones isquémicas, estructurales, metabólicas e
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infecciosas. Ante la sospecha de accidente cerebrovascular isquémico se
requiere una decisión inmediata con respecto a la terapia trombolítica, y se
debe obtener una interconsulta urgente con neurología. La presencia de una
masa en expansión acompañada por desviación cerebral significativa puede
sugerir la necesidad de evaluación quirúrgica inmediata y posible
intervención. Las causas más comunes de dicho evento incluyen
hematomas epidurales, subdurales e intracerebrales. Se sospechan
hematomas intracraneales en casos de traumatismo craneoencefálico,
neurocirugía reciente, tratamiento anticoagulante, abuso de alcohol,
coagulopatías e hipertensión crónica o aguda. El procedimiento diagnóstico
de elección, la TC cerebral permite caracterizar la extensión de la lesión
estructural. El tratamiento médico puede ser una opción temporal hasta que
se disponga y se implemente una terapia definitiva.
Los exámenes seriados son necesarios para detectar las posibles secuelas de
la mayoría de lesiones cerebrales. Cualquier cambio en el examen es un
indicador sensible de deterioro y debe llevar a una reevaluación inmediata y
exhaustiva. Por ejemplo, la disminución del nivel de conciencia sin
hallazgos de lateralización puede deberse a una PIC elevada, hidrocefalia,
fiebre, ingesta de tóxicos o empeoramiento de una encefalopatía, entre
otros.
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compresión cerebral significativa, instituya
inmediatamente terapia médica para reducir la
PIC mientras se espera el tratamiento definitivo.
Puntaje total en la escala de coma de Glasgow = puntajes ocular + verbal + motor; mejor
puntaje posible = 15; peor puntaje posible = 3.
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Se deben realizar exámenes seriados que incluyan evaluación del tronco
cerebral y de la función de los pares craneal. La asimetría pupilar puede ser
un signo importante de desplazamiento cerebral horizontal, que
habitualmente precede la herniación en pacientes con masas
supratentoriales. Los movimientos oculares no conjugados, un cambio en el
patrón respiratorio o el deterioro de la respuesta motora pueden sugerir un
aumento en el efecto de masa intracraneal, lo que requiere de investigación
inmediata.
Cuando los hallazgos clínicos sugieran una posible herniación, se debe
iniciar la administración urgente de manitol o solución salina hipertónica
para disminuir la PIC, y es preciso obtener asistencia neuroquirúrgica
inmediata. Considere la hiperventilación durante un corto período. Se
requiere repetición de un examen por imágenes o tratamiento quirúrgico
inmediato dependiendo de la naturaleza, localización y progresión del
proceso patológico.
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línea media, obstrucción ventricular, compresión de la cisterna del tronco
cerebral o basal).
Obtenga interconsulta urgente con neurocirugía por hemorragias e infartos
en la fosa posterior independientemente del nivel de conciencia. Aunque
dichos pacientes pueden presentar pocos hallazgos durante el examen
clínico inicial, el edema progresivo alrededor de la lesión puede requerir
descompresión quirúrgica urgente. Por lo general, cualquier masa
cerebelosa >3 cm en diámetro con hidrocefalia o compresión del tronco
cerebral requiere evacuación.
A. Traumatismo craneoencefálico
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(right) Figura 8-1B. Hematoma epidural
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Evite la hipoxemia (PaO2 <60 mm Hg [8,0 kPa] o saturación de oxígeno <90%)
mientras mantiene una oxigenación adecuada.
Mantenga la alineación entre la cabeza y el tronco para evitar la compresión yugular
Mantenga elevada la cabecera de la cama de 30º a 45º d, a menos que el paciente
este hipotenso. La elevación de la cabeza promueve el drenaje venoso y el
desplazamiento del líquido cefalorraquídeo hacia el compartimento medular. Ajuste
cualquier dispositivo que pueda constreñir el cuello, incluidos los collarines
cervicales.
Mantenga la PaCO2 en 35 a 40 mm Hg (4,7-5,3 kPa). No se recomienda
hipoventilación profiláctica. La hiperventilación se recomienda como medida
temporal para la reducción de una presión intracraneal elevada. Con frecuencia el
flujo sanguíneo cerebral se reduce en las primeras 24 horas después de un trauma
craneal, por lo que se aconseja evitar la hiperventilación durante este período para
prevenir reducciones adicionales.
Administre solución salina normal como el líquido principal de mantenimiento. No
utilice líquidos hipotónicos.
Trate de manera activa la fiebre para mantener la temperatura corporal en niveles
normales.
Controle la agitación perjudicial con sedación, si es necesario. Administre
medicamentos con una vida media relativamente corta para facilitar una evaluación
neurológica confiable y continua.
Mantenga la homeostasis electrolítica normal y trate la hiper-hipoglicemia.
Evalúe y trate los defectos de la coagulación.
Proporcione nutrición para alcanzar una reposición calórica completa según
tolerancia.
Los anticonvulsivos profilácticos son apropiados durante la primera semana después
de traumatismo craneoencefálico.
Administre manitol (0,25-1 g/kg en bolo IV) o solución salina hipertónica (p. ej. 5-10
mL/kg de NaCL al 3%, tan rápido como sea posible) ante signos de herniación o de
deterioro neurológico no atribuible a otros factores. Solicite interconsulta con un
experto si se considera este tipo de terapia hiperosmolar.
Evite la administración de esteroides. Estos agentes están contraindicados en
pacientes con trauma craneal.
Inicie una monitorización adecuada de la presión intracraneal:
Para un paciente con puntaje en la escala de coma de Glasgow entre 3 y 8
después de la reanimación, o un puntaje entre 9 y 12 con una tomografía
computarizada anormal
Para un paciente con una tomografía computarizada normal, pero que tiene al
menos dos de los siguientes factores:
1. Edad >40 años
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2. Presión arterial sistólica <90 mm Hg
3. Postura motora unilateral o bilateral (descerebración/decorticación)
Mantenga la más baja presión de perfusión compatible con un flujo sanguíneo
cerebral adecuado. Objetivo: Presión de perfusión cerebral en el rango de 50 a 70
mm Hg, aunque pacientes con una autorregulación intacta pueden tolerar valores
más altos. Lo ideal es una presión que proporcione una perfusión y oxigenación
cerebral apropiadas mientras la presión intracraneal se mantiene <20 mm Hg.
B. Hemorragia intracerebral
Frecuentemente los pacientes con hemorragia intracerebral tienen historia
de hipertensión. En estos casos, el control de la presión arterial es
controversial. Una presión arterial elevada puede contribuir a resangrado y
formación de edema, aunque también preserva la PPC regional. Estudios
recientes sugieren que bajar la presión arterial sistólica a 140 mm Hg puede
mejorar los resultados. Si se sospecha que la PIC está elevada, se aconseja
interconsulta con un experto para ayudar con el manejo de la presión
arterial. Los agentes de elección incluyen labetalol y nicardipina. El uso de
vasodilatadores aún es controversial, aunque deben evitarse los
medicamentos que producen una vasodilatación intracraneal sustancial (por
ejemplo, nitroprusiato, nitroglicerina).
Comúnmente se observa expansión del hematoma, especialmente en
pacientes que toman anticoagulantes o que tienen enfermedad hepática o
recuento de plaquetas bajo. Algunos neurocirujanos pueden considerar la
remoción del hematoma, de manera particular en el paciente joven con
deterioro clínico y hemorragia lobar o cuando la hemorragia está asociada
con lesión quirúrgicamente tratable, como los aneurismas, las
malformaciones arteriovenosas o los angiomas cavernosos. Para la
hemorragia ganglionar basal profunda aún no tiene un tratamiento
quirúrgico comúnmente aceptado (Figura 8-2A) Puede que pequeñas
hemorragias no requieran una terapia específica (Figura 8-2B).
Figura 8-2A. (left) TC que muestra una gran hemorragia intracerebral de ganglio basal
derecho con desplazamiento de la línea media y extensión intraventricular
Figura 8-2B. (right) TC que muestra una pequeña hemorragia intracerebral lobular parietal
izquierda
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C. Hemorragia subaracnoidea
Usualmente las características de la historia del paciente (“peor dolor de
cabeza de su vida”) y los hallazgos en la TAC confirman el diagnóstico de
hemorragia subaracnoidea (Figura 8-3). Se han utilizado sistemas de
clasificación (por ejemplo, la escala de Hunt y Hes) para categorizar los
hallazgos y sugerir un pronóstico, pero no modifican la atención
proporcionada por el equipo primario, como se describe en la Tabla 8-7.
Una ruptura repetida y temprana de un aneurisma generalmente es fatal, de
tal manera que la terapia inicial está dirigida a la disminución de dicho
riesgo. Ya están disponibles las guías de la Asociación Americana del
Corazón/Asociación Americana de Accidente Cerebrovascular (AHA/ASA)
y la Sociedad de Cuidados Neurocríticos. Es fundamental la interconsulta
temprana con un centro experimentado en la atención de estos pacientes.
Casi todos los pacientes, independientemente de la gravedad, deben
estabilizarse y evaluarse para un traslado rápido a dichos centros para
iniciar el manejo.
Figura 8-3. TC que muestra hemorragia subaracnoidea
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Tabla 8-7 Tratamiento de la hemorragia subaracnoidea
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Realice una evaluación rápida de la localización del aneurisma para clipaje
quirúrgico o embolización, requiere interconsulta urgente con neurocirugía y/o
radiología intervencionista.
Maneje a los pacientes en centros con capacidad para clipar o embolizar el
aneurismas, y para tratar el vasoespasmo.
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El inicio de los síntomas, o la última vez que se supo que el paciente estaba
en su estado basal, es el tiempo que se emplea para determinar si este es
candidato para terapia trombolítica. Después de que la TAC inicial descarta
la presencia de hemorragia, se debe administrar el activador tisular del
plasminógeno recombinante por vía intravenosa en una dosis de 0,9 mg/kg
(10% en bolo durante 1 minuto, y 90% en una infusión de 1 hora) para
pacientes que el tratamiento pueda iniciarse dentro de 4,5 horas. El personal
que no esté familiarizado con el uso de este activador para el tratamiento
agudo del accidente cerebrovascular no hemorrágico debe buscar de
inmediato interconsulta con neurología antes de administrar la terapia. La
remoción intraarterial de coágulos es una opción importante para pacientes
con oclusión de grandes arterias, independientemente de que el activador
tisular del plasminógeno recombinante que se haya administrado. Ya se
disponen de las guías AHA/ASA para tales propósitos.
El cuidado de soporte incluye el manejo de la hipertensión. Aunque
habitualmente hay presencia de presión arterial elevada inicialmente, por lo
general se produce una disminución en la presión durante las primeras horas
después del accidente cerebrovascular sin tratamiento médico específico.
Ninguna evidencia define un nivel de presión arterial que requiera
intervención urgente. La AHA/ASA ha compilado las recomendaciones de
consenso para pacientes que son candidatos para terapia trombolítica
(Tabla 8-8). Para aquellos que no son candidatos para trombólisis, la
administración de emergencia de agentes antihipertensivos no está indicada,
a menos que la presión arterial diastólica sea de >120 mm Hg, la presión
arterial sistólica de >220 mm Hg, o haya evidencia de lesión en órgano
blanco (por ejemplo, edema pulmonar). Si el tratamiento está indicado,
disminuya la presión arterial con precaución hacia un objetivo razonable
aproximadamente del 15% en las primeras 24 horas después del inicio del
accidente cerebrovascular.
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Manejo de la presión arterial en pacientes seleccionados
Tabla 8-8 para tratamiento con activador tisular del plasminógeno
recombinantea
Presión Tratamiento
arterial
Pretratamiento
PAS >185 Labetalol 10-20 mg en bolo IV (1-2 dosis)
mm Hg o Infusión de nicardipina en 5 mg/h titulados para una PA objetivo (máximo 15
PAD >110 mg/h); reduzca la infusión a 3 mg/h cuando se alcance la PA objetivo
mm Hg
Postratamiento
PAS >230 Labetalol 10-20 mg en bolo IV; se puede repetir cada 10-20 min hasta un
mm Hg o máximo de 300 mg
PAD 121- Labetalol 10 mg en bolo IV seguido por infusión en 2-8 mg/min
140 mm Hg Nicardipina 5 mg/h en infusión IV y titulada máximo 15 mg/h
PAS 180- Labetalol 10 mg en bolo IV; se puede repetir cada 10-20 min hasta un
230 mm Hg máximo de 300 mg
o Labetalol 10 mg en bolo IV seguido por infusión en 2-8 mg/min
PAD 105-
120 mm Hg
Abreviaturas: PA: presión arterial; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial
sistólica.
a Adaptada con permiso de Wolters Kluwer Health. Adams HP, del Zoppop G, Alberts MJ,
et al. Guidelines for the early management of adult with ischemic stroke. Stroke.
2007;38:1655-1711.
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general en las primeras 72 horas, o de hemorragia extensa en la zona
isquémica puede indicar la realización de hemicraniectomía urgente.
E. Lesión anóxica
La anoxia relativa puede ser parte de otras lesiones y es producto de pérdida
de la vía aérea, hipoxemia sistémica, hipoperfusión, entre otras causas. La
anoxia también puede ser una lesión cerebral primaria, tal como ocurre
durante un paro cardíaco. Es posible que haya daño neuronal como
resultado directo de lesión primaria por hipoxemia o hipoperfusión.
El equipo de atención inicial debe mantener los estándares habituales de un
aporte óptimo de oxígeno. Pese a los amplios estudios desarrollados para la
mayoría de agentes y opciones terapéuticas, ninguno de estos ha
demostrado ser selectivamente benéfico o mejorar el pobre pronóstico de
lesión cerebral anóxica en el tiempo. El enfriamiento sistémico a 32 °C o 36
°C (89,6 °F o 98 °F) por 12 a 24 horas mejora el desenlace neurológico en
pacientes comatosos después de un paro cardíaco. La imposibilidad de
seguir órdenes simples constituye un umbral aceptable para considerar la
hipotermia. Al respecto, ya están disponibles las guías de la AHA y del
Comité Internacional de Coordinación en Reanimación.
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examen clínico sugiere que hay lesión ocupando espacio o PIC elevada,
realice una TAC antes de la punción lumbar. Si la TAC muestra evidencia
de efecto de masa o edema cerebral generalizado, la punción lumbar puede
precipitar un síndrome de herniación, por lo que debe posponerse. Cuando
la infección es parte del diagnóstico diferencial, inicie la terapia
antibacteriana y antiviral apropiada antes de realizar exámenes
imagenológicos, dado que el tratamiento temprano de la meningitis o
encefalitis bacteriana puede salvar la vida del paciente. Se deben obtener
hemocultivos antes de la antibioticoterapia a menos que esto retrase la
terapia. Administre antibióticos también si hay demora en la punción
lumbar por cualquier otra razón. Las recomendaciones de tratamiento para
adultos se describen en el Capítulo 11 y aquellas diseñadas para niños, en
el Capítulo 16.
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interconsulta urgente con neurología y administración intravenosa de
lorazepam en 0,1 mg/kg. El midazolam intramuscular, 0,15 mg/kg, es una
alternativa si no está disponible de forma inmediata un acceso venoso.
Dentro de los anticonvulsivantes utilizados en estatus epiléptico refractario
se incluyen propofol (3 mg/kg en dosis de carga, y luego infusión de 1-5
mg/kg/h) o midazolam (0,2 mg/kg en dosis de carga, y luego infusión de 1-
20 μg/kg/min) con electroencefalografía y otra monitorización en UCI.
Después de la estabilización del paciente puede ser adecuada una dosis de
carga de fenitoína o fosfenitoína para prevenir las convulsiones recurrentes.
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El manejo inicial incluye inmovilización (collar cervical, tabla) mientras se
obtiene interconsulta urgente con neurocirugía. Sin embargo, los pacientes
no deberían dejar la tabla una vez han llegado a departamento de
emergencias. La administración de metilprednisolona es controversial y
debe discutirse durante la interconsulta.
Se puede obtener TAC de la columna sin retirar los dispositivos de
inmovilización.
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pérdida de todas las funciones cerebrales y de tallo cerebral. Las guias de
donación de órganos varían según el país, el estado y la institución. Para
más información sobre muerte cerebral y donación de órganos véase el
Apéndice 6.
PUNTOS CLAVE
Soporte neurológico
La lesión cerebral se produce como consecuencia de una lesión
primaria y secundaria. La prevención de la lesión cerebral secundaria
es el objetivo fundamental del equipo de atención inicial.
Los mecanismos más importantes de lesión secundaria en pacientes
con lesión cerebral son la hipotensión y la hipoxia.
La optimización del aporte mientras se controla el consumo de
oxígeno es un principio general del tratamiento para todos los tipos de
lesión cerebral.
Los principios/guías fundamentales para el tratamiento inicial aplican
a todos los tipos de lesión cerebral primaria y ayudan a prevenir
secuelas secundarias perjudiciales.
El manejo de la presión arterial depende de la lesión cerebral inicial.
Sin embargo, una disminución excesiva de la presión arterial en
cualquier lesión cerebral aguda puede inducir isquemia secundaria.
Evite la hiperventilación profiláctica o de rutina en pacientes con
lesiones cerebrales. Administre manitol e inicie hiperventilación si hay
signos de herniación o si se observa deterioro neurológico no
atribuible a otros factores.
Asegure la euvolemia administrando solución salina normal como el
líquido principal para el mantenimiento.
Termine la actividad convulsiva posterior a una lesión cerebral aguda
con la administración de dosis intravenosas de una benzodiacepina,
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seguida por una dosis de carga intravenosa de fenitoína o fosfenitoína.
Lecturas recomendadas
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for healthcare professionals from the American Heart
Association/American Stroke Association. Stroke. 2012;43:1711-1737.
9. Diringer MN, Bleck TP, Claude Hemphill J 3rd, et al. Critical care
management of patients following aneurysmal subarachnoid
hemorrhage: recommendations from the Neurocritical Care Society’s
Multidisciplinary Consensus Conference. Neurocrit Care.
2011;15:211-240.
10. Hemphill JC, Greenberg SM, Anderson CS, et al. Guidelines for the
management of spontaneous intracerebral hemorrhage: a guideline for
healthcare professionals from the American Heart
Association/American Stroke Association. Stroke. 2015;46: 2032-
2060.
11. Kamel H, Navi BB, Nakagawa K, et al. Hypertonic saline versus
mannitol for the treatment of elevated intracranial pressure: a meta-
analysis of randomized clinical trials. Crit Care Med. 2011;39:554-
559.
12. Kotloff RM, Blosser S, Fulda GJ, et al. Management of the potential
organ donor in the ICU: Society of Critical Care Medicine/American
College of Chest Physicians/Association of Organ Procurement
Organizations Consensus Statement. Crit Care Med. 2015;43:1291-
1325.
13. Jauch EC, Saver JL, Adams HP Jr, et al. Guidelines for the early
management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for
healthcare professionals from the American Heart
Association/American Stroke Association. Stroke. 2013;44:870-947.
14. Powers WJ, Derdeyn CP, Biller J, et al. 2015 American Heart
Association/American Stroke Association focused update of the 2013
guidelines for the early management of patients with acute ischemic
stroke regarding endovascular treatment: a guideline for healthcare
professionals from the American Heart Association/American Stroke
Association. Stroke. 2015;48:3020-3035.
15. Rossetti AO, Bleck TP. What’s new in status epilepticus? Intensive
Care Med. 2014;40:1359-1362.
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16. Shemie SD, Hornby L, Baker A, et al. International guideline
development for the determination of death. Intensive Care Med.
2014;40:788-797.
17. Silbergleit R, Durkalski V, Lowenstein D, et al. Intramuscular versus
intravenous therapy for prehospital status epilepticus. N Engl J Med.
2012;366:591-600.
18. Torbey MT, Bösel J, Rhoney DH, et al. Evidence-based guidelines for
the management of large hemispheric infarction: a statement for health
care professionals from the Neurocritical Care Society and the German
Society for Neurointensive Care and Emergency Medicine. Neurocrit
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19. Vahedi K, Hofmeijer J, Juettler E, et al. Early decompressive surgery
in malignant infarction of the middle cerebral artery: a pooled analysis
of three randomized controlled trials. Lancet Neurol. 2007;6:215-222.
20. Walters BC, Hadley MN, Hurlbert RJ, et al. Guidelines for the
management of acute cervical spine and spinal cord injuries: 2013
update. Neurosurgery. 2013;60 (Suppl 1):82-91.
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Capítulo 9
Objetivos
Estudio de caso
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signos vitales son: presión arterial de 90/60 mm Hg, frecuencia cardíaca de
125 latidos/min y frecuencia respiratoria de 35 respiraciones/min.
El paciente está letárgico, aunque mueve todas las extremidades a voluntad.
Su piel es fría y húmeda.
- ¿Qué indica la evaluación primaria?
- ¿Cuáles son las intervenciones iniciales más urgentes?
I. INTRODUCCIÓN
El programa del FCCS no tiene la intención de reemplazar el curso de
Soporte Vital Avanzado en Trauma (ATLS) proporcionado por el Colegio
Americano de Cirujanos. El material que aquí se presenta pretende resaltar
los aspectos de la evaluación y el tratamiento para el proveedor que se
enfrenta al deterioro de los pacientes en el escenario del trauma. Se anima a
los profesionales de la salud que habitualmente tratan pacientes con
lesiones traumáticas a que tomen el curso de ATLS o reciban un
entrenamiento similar.
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días a semanas después del trauma inicial, y con mayor frecuencia se debe a
sepsis con falla multiorgánica asociada.
Tres principios orientan el manejo del trauma. El más importante indica que
la mayor amenaza para la vida debe tratarse primero. La segunda premisa es
que no es necesario establecer un diagnóstico definitivo antes de iniciar al
tratamiento que salva vidas. El tercer principio señala que no es importante
obtener una historia detallada para iniciar la atención en casos de lesión
aguda.
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trauma es crucial para la supervivencia de las víctimas. Si no hay cirujano
inmediatamente disponible o cuando el paciente está esperando remisión, la
evaluación (evaluación terciaria) y la intervención deben ser continuadas.
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suplemento de oxígeno y asegurar la ventilación, tal como se discutió en el
Capítulo 2. Si se requiere de una intervención activa de la vía aérea antes
de una evaluación por posible fractura de la columna cervical, la técnica
escogida para el control de la vía (intubación, dispositivos adyuvantes, o vía
aérea quirúrgica) debe tener en cuenta la experiencia del personal
disponible, el tipo de equipo con el que se va a realizar, los factores del
paciente y las lesiones presentes. Si el paciente está apneico y se deteriora
rápidamente, una ventilación efectiva con bolsa-mascarilla puede salvarle la
vida. Intente la intubación orotraqueal estándar con el uso de estabilización
manual alineando la cabeza y el cuello. Para que dicha estabilización sea
adecuada, puede realizarse desde la parte frontal o lateral del paciente. Uno
de los profesionales de la salud puede sostener el occipucio y la mandíbula
con ambas manos para mantener el cuello alineado sin aplicar tracción o
rotación. Una vez asegurada la estabilización, la porción anterior del
collarín cervical se puede retirar para permitir las intervenciones en la vía
aérea. La estabilización en línea se continúa hasta que se reemplace el collar
cervical y se asegure el tubo endotraqueal o el dispositivo que se esté
utilizando. Si, por el contrario, no se puede asegurar la vía aérea, se indica
máscara laríngea, dispositivo esofagotraqueal de doble lumen o
cricotirotomía quirúrgica.
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con lesión de tejidos blandos que pueden comprometer la vía aérea. Se debe
tener cuidado para evitar la intubación nasotraqueal en pacientes con
sospecha de fracturas en la región medio facial o en la base del cráneo.
b. Lesiones claves
Aunque muchas lesiones pueden afectar eventualmente la capacidad de
ventilar y oxigenar, varias lesiones importantes necesitan identificarse y
tratarse de forma urgente.
Con frecuencia el neumotórax se asocia con fractura costales y puede
requerir la colocación de un tubo de tórax. Cualquier paciente con
neumotórax evidente en una radiografía de tórax simple y que esté
recibiendo anestesia general debería colocarse un tubo de tórax. El
neumotórax a tensión debe evaluarse y tratarse (Capítulo 5). Habitualmente
el neumotórax abierto se relaciona con pérdida del tejido blando y requiere
de cierre con apósito y colocación de tubo de tórax. Mediante examen físico
y radiografía de tórax se establece la presencia de hemotórax masivo. La
evacuación inmediata de más de 1500 mL de sangre después de la
colocación de tubo de tórax o pérdidas sanguíneas continuas de >200 mL
por hora, durante 2 a 4 horas, son indicación de toracotomía.
Generalmente no es posible apreciar fracturas de costilla en una radiografía
de tórax; sin embargo, este tipo de fracturas pueden sospecharse y
documentarse si hay dolor durante el examen físico. Es probable que se
necesite control del dolor para garantizar una ventilación espontánea
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adecuada. El tórax inestable producto de fracturas segmentarias de las
costillas se manifiesta por movimiento paradójico de la porción afectada de
la pared torácica (es decir, movimiento hacia adentro del segmento durante
la inspiración). El tórax inestable también se asocia con contusión del
pulmón subyacente, dolor e hipoxemia.
2. Circulación
Estudio de caso
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calentados) a través de dos catéteres intravenosos periférico de gran calibre
y control de la hemorragia externa mediante compresión manual. Los
objetivos del manejo empírico con líquidos son normalizar la presión
arterial, revertir la taquicardia y mantener una perfusión orgánica adecuada
(Capítulo 7). Los pacientes sin traumatismo craneoencefálico, pero con
hemorragia extensa que pueda requerir intervención quirúrgica, se manejan
mejor a través de reanimación con hipotensión permisiva a una presión
sistólica de 90 a 100 mm Hg, hasta que pueda realizarse el control
quirúrgico de la hemorragia. Esto se apoya en el control de los vasos que
puedan estar trombosados y que no están sangrando en el momento, pero
que puede resangrar si la presión arterial se normaliza. La canulación de
una vena central (idealmente con un introductor de 7F, 8,5F o 9F) es una
alternativa, así como el acceso intraóseo. Los estudios diagnósticos
concomitantes para establecer el foco de sangrado pueden incluir
radiografías de tórax (hemotórax), radiografía de pelvis (fractura de pelvis,
lesión en libro abierto o lesión de pelvis por cizallamiento vertical),
ecografía enfocada en trauma (FAST) o lavado peritoneal diagnóstico
(LPD) [hemorragia intraperitoneal]. Si el paciente está hemodinámicamente
estable se puede realizar una tomografía computada (TC) de abdomen y de
la pelvis para delinear mejor las lesiones, a menos que haya una indicación
definitiva de cirugía. No mueva a los pacientes hemodinámicamente
inestables para llevar a cabo una TAC. El control inmediato de la
hemorragia externa debe realizarse simultáneamente con reanimación
rápida. Se recomienda presión directa en casos de traumatismo de una
extremidad. Por el contrario, no se recomienda el pinzamiento a ciegas de
vasos sangrantes para evitar una lesión potencial en las estructuras
adyacentes.
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Como se muestra en la Tabla 9-2, se pueden utilizar la presión arterial
sistólica, la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria y el estado mental
del paciente para evaluar la hemorragia. El Colegio Americano de
Cirujanos también valida una disminución en la presión de pulso como un
signo de hipoperfusión oculta. La volemia circulante corresponde al 7% del
peso corporal normal (70 mL/kg) en un adulto, y al 8% a 9% del peso
corporal normal (80-90 mL/kg) en niños. Se pueden presentar hemorragias
hasta de 1200 mL en un adulto normotenso (70 kg) con taquicardia mínima.
La hemorragia clase II es un choque sin complicaciones, aunque la
reposición con cristaloides puede ser suficiente. La hemorragia clase III
requiere reposición con cristaloides y, con frecuencia, también con sangre.
La hemorragia clase IV puede considerarse preterminal y requiere de
medidas agresivas para restaurar el volumen intravascular y la masa
eritrocitaria y controlar la hemorragia. El tratamiento debe orientarse por la
respuesta inicial a la terapia y no por un esquema de clasificación. Los
pacientes responderán a la reposición de líquidos de tres maneras diferentes.
El primer grupo de pacientes retornará a unos signos vitales normales con
pequeños volúmenes de líquidos. El segundo grupo de pacientes responderá
inicialmente a la reposición de líquidos, aunque después mostrará signos de
deterioro hemodinámico con el tiempo o con la disminución en la
reposición de líquidos; estos requerirán líquidos adicionales y una
evaluación enfocada en la etiología, así como tratamiento de las lesiones.
Esta respuesta transitoria es sugestiva de hemorragia en curso. El tercer
grupo de pacientes no mostrará signos de mejoría fisiológica pese a la
reposición del volumen; por lo general, en estos pacientes es necesaria una
intervención quirúrgica inmediata. Probablemente tengan una gran
hemorragia activa. Sin intervención rápida y agresiva, su mortalidad será
alta.
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Pérdida sanguínea (% Hasta 15% 15%-30% 30%-40% >40%
volumen sanguíneo)
Pulso (latidos/min) <100 100-120 120-140 >140
Presión arterial sistólica Normal Normal Disminuida Disminuida
(mm Hg)
Presión de pulso Normal o Disminuida Disminuida Disminuida
aumentada
Frecuencia respiratoria 14-20 20-30 30-40 >35
(respiraciones/min)
Diuresis (mL/h) >30 20-30 5-15 Insignificante
Estado mental Ligeramente Moderadamente Ansioso, Confundido,
ansioso ansioso confundido letárgico
Reposición de líquidos Oral o Cristaloide Cristaloide y Sangre y
cristaloide sangre cristaloides
a Adaptada con permiso del American College of Surgeons. American College of Surgeons
Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support for Doctors (ATLS): Student Course
Manual. 9th ed. Chicago, IL: American College of Surgeons; 2012.
b Para hombres de 70 kg
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coagulación en pacientes que reciben trasfusión.
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3. Discapacidad/Exposición
En urgencias se realiza una evaluación neurológica rápida que incluya
determinación del nivel de conciencia, tamaño y reacción pupilar, signos de
lateralización y nivel de lesión de la médula espinal. El puntaje de la ECG
es un método rápido y sencillo para establecer el nivel de conciencia y
puede predecir el desenlace (particularmente la mejor respuesta motora).
Una disminución en el nivel de conciencia puede reflejar una reducción de
la perfusión cerebral o estar relacionada con lesión cerebral directa. La
hipoglucemia, el etanol, narcóticos y otros fármacos también pueden
participar en esta disminución. La alteración del nivel de conciencia indica
la necesidad de reevaluación inmediata de la oxigenación, la ventilación y
la perfusión tisular. Los cambios en la conciencia se deben asumir como
causados por condiciones intracerebrales hasta que se demuestre lo
contrario. Si la condición del paciente lo permite, un buen examen antes de
la sedación y la intubación es fundamental para determinar la presencia de
cualquier lesión intracraneal o espinal localizada.
Durante el período inicial de reanimación, los esfuerzos deben enfocarse en
el control y la prevención de la hipotermia. Con frecuencia los pacientes se
tornan hipotérmicos después de la exposición al ambiente, y la temperatura
corporal puede caer más después de la reposición de líquidos y la
administración de sangre fría al aire ambiente, por el retiro de la ropa para
propósitos diagnósticos, por pérdida de los reflejos que regulan la
temperatura normal en el choque o por la administración de ciertos
medicamentos. La hipotermia contribuye a trastornos de la coagulación,
colapso cardiovascular y mal desenlace, por lo que debe evitarse y tratarse.
Para esto utilice líquidos intravenosos calientes, gases respiratorios
calentados durante la ventilación mecánica, habitaciones cálidas, cubiertas
aislantes y lámparas de calor.
4. Monitorización
La mejoría de parámetros tales como frecuencia cardíaca, presión arterial,
presión de pulso, frecuencia respiratoria, estado ácido-base, temperatura
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corporal y diuresis son la mejor guía de la reanimación adecuada. La
valoración comienza durante la evaluación inicial y se debe repetir de
manera frecuente. La pulsioximetría es un adyuvante valioso para la
monitorización de la saturación de oxígeno de la hemoglobina en pacientes
lesionados, aunque no es útil para evaluar si la ventilación es adecuada. La
presión arterial, como único marcador de la reanimación, puede ser una
medida pobre de la perfusión tisular real. Marcadores metabólicos
adicionales, como el lactato sérico, el déficit de base y el pH, ayudarán en la
determinación de la reanimación adecuada. La perfusión de las
extremidades puede evaluarse mediante el examen del llenado capilar y la
formación de hematomas, así como por la presencia de pulso periférico.
Inserte un catéter urinario tan pronto como sea posible, ya que es un método
práctico para monitorizar la diuresis y como indicador de la perfusión renal,
aunque debe utilizarse con precaución en pacientes masculinos cuando se
sospecha lesión uretral (por ejemplo, sangre en el meato uretral, hematoma
escrotal, o próstata anormal durante el examen rectal). En estos casos se
puede utilizar un uretrograma retrógrado para evaluar rápidamente lesión
uretral
5. Choque hemorrágico
A medida que la reanimación avanza, es fundamental identificar las causas
potenciales de hipotensión. Busque hemorragias ocultas después de que
cualquier hemorragia externa haya sido controlada. Los sitios más
frecuentes de dichas hemorragias son el tórax, abdomen, pelvis y los tejidos
blandos adyacentes a grandes fracturas óseas.
a. Hemotórax
Una radiografía de tórax (idealmente con el paciente en bipedestación o en
posición de Trendelenburg inversa si está hemodinámicamente estable) es
un examen confiable para detectar hemorragia intratorácica. El ultrasonido
de tórax también puede ser confiable para establecer la presencia de
hemotórax o líquido pericárdico.
Drene el hemotórax tan pronto como sea posible colocando un tubo de
tórax, con radiografía subsecuente para verificar la localización del tubo, la
evacuación de la sangre y la expansión pulmonar. Como se señaló
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anteriormente, las hemorragias rápidas de 1500 mL durante la inserción de
un tubo torácico, o continuas de >200 mL/h durante 2 a 4 horas pueden
necesitar toracotomía. Si se dispone de dispositivos de autotrasfusión estos
deben incorporarse a cualquier tubo de tórax colocando un frasco de
recolección, en casos de hemotórax masivo.
b. Hemorragia intraabdominal
El examen abdominal con frecuencia es engañoso en la detección de
hemorragia aguda, especialmente en pacientes con traumatismo torácico
inferior, fracturas de costillas, lesión en la médula espinal, intoxicación o
alteración del nivel de conciencia. En cualquier paciente que haya sufrido
lesiones contundentes significativas en el torso por un golpe directo o
desaceleración, o una lesión penetrante en el torso, debe considerar la
existencia de una lesión abdominal visceral o vascular. El ultrasonido
enfocado para trauma y el LPD son los métodos más convenientes y
confiables para identificar hemorragias intraperitoneales significativas,
aunque el FAST ha reemplazado, en gran medida, el uso del LPD en la
mayoría de las instituciones. Cuando está disponible y se cuenta con el
personal entrenado para su realización, el FAST tiene la sensibilidad,
especificidad y precisión del LPD en la detección de hemoperitoneo, una
lesión que requiere evaluación inmediata por cirugía para determinar la
necesidad de intervención quirúrgica. En casos estables con resultado
positivo de FAST, la TC abdominal puede ser apropiada para identificar el
origen de la hemorragia y determinar la necesidad de cualquier intervención
adicional. Habitualmente la hemorragia abdominal proviene de una lesión
esplénica o hepática, otras lesiones viscerales o de hematoma
retroperitoneal. Los pacientes con signos vitales inestables o anormales por
lo general no son candidatos para una TC y requieren cirugía para el control
de la hemorragia.
c. Hemorragia pélvica
La evaluación de la estabilidad ósea mediante examen físico y radiografías
simples de la pelvis es fundamental para la identificación temprana de
fracturas pélvicas mayores. Los pacientes con fracturas de pelvis (en libro
abierto o por cizallamiento vertical) se encuentran en alto riesgo de
hemorragia mayor, que usualmente es venosa. El manejo inicial incluye
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reposición volumétrica enérgica y, si es posible, taponamiento mecánico
con un cinturón pélvico o con una sábana envuelta firmemente alrededor de
la pelvis para producir compresión circunferencial. La fijación esquelética
externa puede ser de utilidad si la anatomía de la fractura es apropiada;
también se debe solicitar interconsulta temprana con un ortopedista durante
el curso del tratamiento. En pacientes con hemorragia arterial asociada con
lesión pélvica, la TC mostrará un flujo de contraste. Considere angiografía
pélvica para embolización en el paciente con hipotensión persistente debido
a una mayor probabilidad de hemorragia arterial. Se puede requerir
angiografía en aproximadamente el 10% de los pacientes con fracturas
pélvicas. Recientemente la angiografía se ha convertido en el tratamiento de
elección para el control de hemorragia por fractura pélvica y hematomas,
incluso en el paciente inestable.
e. Hemorragia externa
Una hemorragia externa puede ser muy dramática, al igual que como una
arteria o vena principal lacerada, donde la presión directa disminuirá la
hemorragia. Otros casos, como laceraciones en el cuero cabelludo, pueden
pasar desapercibidos como posible origen de hemorragia significativa. La
aplicación rápida de presión directa, la reparación temporal con sutura o la
aplicación de un torniquete sobre una extremidad con hemorragia puede
salvar la vida. Una técnica consiste en inflar el manguito de presión arterial
a una presión mayor que la presión arterial sistólica del paciente. Una vez
utilice el torniquete solicite interconsulta con cirugía, debido a que esta
técnica pone a la extremidad en riesgo de lesión isquémica. En algunas
situaciones, incluyendo conflictos militares y eventos de muertes masivas
intencionales, el control temprano de la hemorragia junto con el uso libre de
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torniquetes puede salvar la vida y tiene prioridad durante la evaluación y el
manejo inicial.
6. Choque no hemorrágico
El diagnóstico diferencial del choque no hemorrágico en el paciente
traumatizado incluye choque obstructivo (neumotórax a tensión,
taponamiento cardíaco), contusión cardíaca, embolia aérea y choque
neurogénico con lesión aguda en la médula espinal. La lesión craneal es una
causa poco frecuente de hipotensión, pero cuando ocurre generalmente es
un evento preterminal.
a. Neumotórax a tensión
El neumotórax a tensión causa compromiso hemodinámico y disfunción
pulmonar por compresión aguda del parénquima pulmonar y por la
desviación del mediastino lejos del hemitórax con aumento de la presión.
No espere una radiografía de tórax para realizar este diagnóstico. Los ruidos
respiratorios disminuirán, la expansión pulmonar será asincrónica, y el
paciente desarrollará dificultad respiratoria, desaturación aguda, bradicardia
y, ocasionalmente, distensión de las venas yugulares. No se observará
distensión venosa clásica en casos de neumotórax complicado por
hipovolemia. Puede ser difícil la detección de casi todos los cambios
grandes en los ruidos respiratorios en la sala de reanimación. El
desplazamiento traqueal es un signo tardío y este hallazgo puede no estar
presente. En adultos, la descompresión torácica con aguja se realiza a través
de la línea medioclavicular en el segundo espacio intercostal; esta es una
intervención que salva la vida y a la que debe seguirle la colocación de un
tubo de tórax
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b. Taponamiento cardíaco
Los signos clásicos de taponamiento cardíaco –hipotensión, ruidos
cardíacos distantes, distensión venosa yugular y pulso paradójico– pueden
pasar desapercibidos por ruido e hipovolemia (disminución de la distensión
yugular). El ultrasonido (FAST) es un examen sensible para establecer la
presencia de líquido en el saco pericárdico. Considere la pericardiocentesis
a través de ventana pericárdica quirúrgica en el paciente con choque
refractario, hipertensión venosa central persistente y alto riesgo de herida
penetrante (entre las tetillas, por encima de la margen costal, debajo de las
clavículas). Cuando no se dispone de un cirujano experto, como medida
temporal se puede realizar una pericardiocentesis con aguja/catéter.
Ocasionalmente un traumatismo torácico cerrado mayor rompe la superficie
cardíaca. La mayoría de los casos involucran desgarros auriculares que
pueden repararse si el diagnóstico es temprano.
c. Contusión cardíaca
El diagnóstico de contusión cardíaca debe sospecharse en un paciente
involucrado en un accidente con impacto frontal y a alta velocidad, y que
tenga hipotensión o arritmia inexplicable o, menos frecuente, choque
cardiogénico. Los cambios en el electrocardiograma (ECG) por lo general
no son específicos e incluyen contracciones ventriculares prematuras,
bloqueo de rama, fibrilación auricular, taquicardia sinusal inexplicable y
cambios en el segmento ST. Si hay posibilidad de contusión cardíaca
obtenga un ECG en urgencias. Se justifica la monitorización 24 horas de
anomalías distintas a la taquicardia para buscar arritmias. Los pacientes
hemodinámicamente estables sin anomalías en el ECG no requieren
evaluación cardíaca u observación adicional. La ecocardiografía se indica
en pacientes hipotensos para evaluar la función cardíaca. Algunas veces
resulta de ayuda el empleo de troponinas cardíacas en el diagnóstico de la
contusión cardíaca. El tratamiento incluye la corrección de la acidosis,
hipoxia y trastornos electrolíticos, la administración juiciosa de líquidos y
tratamiento farmacológico de las arritmias que amenazan la vida.
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Para el soporte de la función hemodinámica está indicada la administración
de inotrópicos. Es importante cerciorarse de que la hipotensión refractaria
no se debe a hemorragia continua. Los pacientes pueden presentar infarto
agudo de miocardio secundario a lesión cardíaca, o un infarto agudo de
miocardio que lleva a traumatismo (es decir, caídas, accidente automotor).
d. Choque neurogénico
El choque neurogénico ocurre cuando una lesión cervical o de la médula
espinal torácica alta (por encima de T6) causa simpatectomía. Se caracteriza
por hipotensión, frecuentemente asociada con bradicardia relativa o
absoluta. Parálisis flácida, pérdida de los reflejos en las extremidades y
priapismo pueden relacionarse con hallazgos neurológicos. El tratamiento
de la hipotensión incluye reposición del volumen y vasopresores
(fenilefrina o norepinefrina) si la carga de volumen no revierte la
hipotensión. Considere atropina o dopamina si hay presencia de bradicardia
asociada con inestabilidad hemodinámica.
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tratar otras lesiones. Esta evaluación es fundamental para permitir un triaje
apropiado a cirugía, radiología o UCI.
1. Historia
Los componentes esenciales de la historia del paciente comprenden los
detalles del mecanismo de la lesión, enfermedades anteriores,
medicamentos actuales, alergias e inmunización para tétanos.
2. Examen físico
Examine al paciente de pies a cabeza. Inspeccione con cuidado el cráneo
para identificar lesiones ocultas. Los signos de fractura de la base del
cráneo incluyen hemotímpano, rinorrea u otorrea, signo de Battle
(equimosis de la piel sobre el mastoides) y ojos de mapache. Palpe los
huesos faciales, la mandíbula y el cuello en búsqueda de sensibilidad y
crepitación. El puntaje de la ECG y el examen neurológico limitado de la
evaluación inicial se utilizan para valorar el traumatismo craneal (Capítulo
8). Se examinan los movimientos extraoculares para descartar atrapamiento
muscular o nervioso. Inspeccione el cuello por distensión de venas
yugulares, posición de la tráquea o enfisema subcutáneo. El dolor de cuello
o la sensibilidad sobre la columna cervical justifican radiografías (véase la
siguiente sección), TAC o resonancias magnéticas adicionales. Ausculte y
palpe el tórax buscando sensibilidad y crepitación. Gire el paciente boca
abajo para palpar la columna torácica y lumbar en búsqueda de sensibilidad
y para detectar otras lesiones. En traumatismos penetrantes, descarte las
heridas de entrada o salida ocultas en la región axilar, cervical o inguinal.
De igual manera inspeccione, ausculte y palpe el abdomen. En los huesos
pélvicos se evalúa la estabilidad con compresión lateral, compresión
anteroposterior y con un leve movimiento oscilante; la ausencia de dolor
con estos movimientos en un paciente despierto sin que se queje de dolor
concomitante generalmente es suficiente para descartar fracturas óseas
pélvicas significativas. En el recto se evalúa el tono y la presencia o
ausencia de sangre; esta evaluación también permite confirmar si hay
desplazamiento de la glándula prostática o si es difícil palparla. La
presencia de hematoma perineal/escrotal y sangre en el meato uretral
implica lesión urogenital potencial, que constituye un riesgo para la
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inserción del catéter urinario. Inspeccione, palpe y evalúe las extremidades
para establecer el rango de movimiento y la integridad neurovascular.
3. Exámenes de laboratorio
Las pruebas mínimas comprenden hemograma, medición de electrólitos,
nivel de glucosa en sangre, nivel de alcohol en sangre y examen
toxicológico. En cualquier paciente con evidencia de hipovolemia se debe
realizar hemoclasificación y perfil de la coagulación. También en pacientes
seleccionados analice la gasometría arterial para confirmar que la
ventilación y perfusión son adecuadas (presencia de acidosis). Un nivel
elevado de amilasa sérica puede ser un indicador de lesión pancreática o
intestinal en el paciente con traumatismo abdominal cerrado. Examine la
creatinina fosfocinasa si hay sospecha de rabdomiólisis. El hematocrito
puede no reflejar la volemia aguda del paciente; sin llegar a una
reanimación adecuada porque los desplazamientos transcapilares de
líquidos puede tardar horas en reflejarse como una disminución del
hematocrito. En general, una caída del 3% en el hematocrito equivale a 1
unidad de pérdida de sangre. Las mediciones del nivel de lactato sérico y el
seguimiento para monitorizar el aclaramiento puede ayudar al manejo y al
pronóstico.
4. Evaluación radiológica
a. General
En la evaluación de un traumatismo cerrado multisistémico, una radiografía
de tórax en posición supina, y una vista en supino de la pelvis a medida que
la evaluación primaria se lleva a cabo. Esto permite realizar la
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interpretación de las radiografías durante el inicio de la evaluación
secundaria. Las placas simples de la pelvis son importantes para la
identificación temprana de fracturas mayores y puede permitir la colocación
temprana de un tutor pélvico para ayudar a reducir la pérdida sanguínea en
curso.
b. Cabeza
Una TAC es fundamental para la evaluación inicial del paciente con lesión
craneal o en cualquier paciente con disminución o alteración del nivel de
conciencia. La mayoría de centros también obtendrán una TAC de la
columna cervical cuando el TAC cerebral es realizado.
c. Columna
La radiografía lateral inicial de columna cervical se ha abandonado en gran
medida para el diagnóstico de lesión en la columna cervical. Dados los
inconvenientes comunes para la obtención de imágenes adecuadas de la
columna cervical, incluyendo la visualización inadecuada de la columna
ente C7 y T1, y la mala definición del occipucio, la mayoría de centros
ahora obtienen una valoración por TC de cualquier zona que no se pueda
observar clínicamente con claridad o que tenga resultados preocupantes en
el examen físico. En el paciente con mayor riesgo de lesión de la columna
cervical, la inmovilización cervical es fundamental hasta que los estudios
sean analizados y correlacionados con un examen físico confiable ante la
evidencia de sensibilidad. Sin embargo, los pacientes deben retirarse
rápidamente de la tabla rígida debido al riesgo de lesión en la piel por
presión secundaria a inmovilización prolongada. La resonancia magnética
es útil en lesión discal, de la médula espinal y ligamentosa. Si se encuentra
una fractura de la columna cervical, se indica examen radiológico de toda la
columna debido a que ~10% de estos pacientes tendrán una segunda
fractura de la columna vertebral no contigua. Habitualmente deben
realizarse las TAC de tórax y abdomen para proporcionar información sobre
lesión de la columna sin la necesidad de radiografías simples adicionales o
exposición a radiación adicional.
El examen neurológico solo no excluye una lesión de columna cervical. Las
siguientes consideraciones aplican para los pacientes en riesgo de este este
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tipo de lesión:
Los pacientes que están alerta, despiertos y sin cambios del estado
neurológico sin dolor de cuello pueden considerarse con columna
cervical estable y no necesitan estudios radiológicos. Esté alerta de las
lesiones que puedan confundir al paciente con lesión de columna
cervical.
Una TC temprana facilita la evaluación de la columna cervical de
cualquier paciente con lesión en la cabeza o intubado. Añadir una
evaluación por TC de la columna cervical a la TC inicial de cabeza es
una estrategia adecuada después de lesión.
La presencia de paraplejia o cuadriplejia es evidencia presuntiva de
inestabilidad espinal.
Los pacientes con déficit neurológico potencial secundario a lesión
cervical necesitan interconsulta con cirugía de columna.
La exclusión de cualquier lesión ósea no elimina la posibilidad de
rotura ligamentosa. Las imágenes por resonancia magnética pueden
facilitar el esclarecimiento de lesión ligamentosa si el examen no es
confiable.
d. Tórax
Una vez se descarta que la columna tenga fracturas, se indica una
radiografía de tórax en bipedestación (o en posición de Trendelenburg
inversa) para una mejor definición o identificación de neumotórax,
hemotórax, ensanchamiento o irregularidad mediastínica (preocupación por
disección aórtica) o fracturas, así como para confirmar la posición de los
distintos tubos. Las radiografías de tórax son inadecuadas para descartar
lesión aórtica si hay lesión significativa por impacto lateral o lesión por
desaceleración. Sospeche esta lesión fatal si hay ensanchamiento del
mediastino en la radiografía de tórax y si un mecanismo apropiado está
involucrado. El angioTAC proporciona un método excelente para el estudio
de lesión aórtica y para definir otras lesiones torácicas. Su uso ha
reemplazado en gran medida a la angiografía tradicional en el diagnóstico
inicial de las lesiones de la aorta torácica.
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El neumotórax persistente, a pesar del
funcionamiento del tubo de tórax o la pérdida
continua de aire a través del sistema del tubo de
tórax, puede indicar una lesión
traqueobronquial.
e. Abdomen
Habitualmente, las radiografías simples de abdomen no son de utilidad. En
el paciente hemodinámicamente estable, la TAC de abdomen y pelvis y el
FAST son los pilares de la evaluación abdominal en un paciente
traumatizado. El FAST puede ser seguido por un TAC de abdomen si se
identifica líquido peritoneal en el paciente estable. En ciertas circunstancias
puede emplearse LPD, aunque esta técnica ha sido reemplazada de manera
general por la TC de abdomen y FAST.
f. Tracto genitourinario
La evaluación de la hematuria puede realizarse con TAC u otros estudios
por contraste. Proporciona detalles anatómicos acerca de la estructura
abdominal y retroperitoneal y de cualquier lesión directa en el o los riñones.
Si el examen físico sugiere que hay lesión uretral, obtenga un uretrograma
antes de la cateterización urinaria. Se indica cistograma si hay sospecha de
lesión vesical. No es común la realización de pielogramas intravenosos.
g. Fracturas esqueléticas
5. Otros aspectos
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Recuerde solicitar interconsulta temprana con
los servicios especializados, de modo que puedan
proporcionarle una opinión acerca de las
decisiones de tratamiento.
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≥3 dosise Nof No Nog No
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contaminadas, propensas a tétanos, debe considerarse el uso de
inmunoglobulina antitetánica (Tabla 9-3).
Estudio de caso
1. Lesión craneal
La evaluación del paciente con lesión craneal es un proceso continuo que
requiere interconsulta temprana con neurocirugía.
Es fundamental realizar una evaluación seriada de los puntajes de la ECG,
tamaño y respuesta pupilar, y presencia o ausencia de signos neurológicos
de lateralización. Observe cualquier cambio en los resultados del examen y
actúe a medida que los vaya descubriendo.
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Las TAC seriadas de la cabeza pueden proporcionar información
clínicamente útil, aunque la clave para el manejo del paciente es la
detección de los cambios en el examen físico. Una reanimación continua es
imperativa para evitar lesión cerebral secundaria, que habitualmente se
produce cuando un paciente se torna hipóxico o hipotenso durante el
cuidado agudo. Estas lesiones secundarias incrementan la probabilidad de
mal desenlace (Capítulo 8).
2. Lesión pulmonar
Los pacientes traumatizados a menudo tienen el estómago lleno al momento
de la lesión y experimentan aspiración. La aspiración de contenidos ácidos
gástricos puede causar inicialmente neumonitis química y predisponer a los
pacientes a una neumonitis infecciosa o a síndrome de dificultad
respiratoria aguda tardío. No se indica la administración de antibióticos en
el manejo inicial. Se puede requerir broncoscopia para la eliminación de
partículas grandes.
Neumotórax o hemotórax de aparición tardía pueden seguir al traumatismo
torácico. Además, las contusiones pulmonares y el síndrome de dificultad
respiratoria aguda resultante se hacen evidentes mucho después (12-48
horas). La evaluación continua comprende el examen físico, oximetría y/o
gasometría arterial, radiografías de tórax y mecánica ventilatoria.
3. Lesión cardíaca
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La monitorización continua por ECG y las mediciones frecuentes de la
presión arterial son obligatorias en urgencias y en la UCI. La
monitorización continua de la presión arterial puede estar indicada
(Capítulo 6). Los trastornos electrolíticos pueden llevar a disfunción de la
contractilidad cardíaca o a arritmias en el paciente traumatizado reanimado
de manera agresiva. Dentro de los trastornos electrolíticos comunes se
encuentran: hipercloremia, hipopotasemia e hiperpotasemia,
hipomagnesemia e hipocalcemia.
4. Lesión abdominal
El abuso de sustancias o una lesión neurológica no permiten realizar un
examen abdominal inicial confiable. En ciertas circunstancias se dificultad
el diagnóstico de perforación de vísceras huecas en casos de traumatismos
cerrados. La evidencia de aire libre debajo del diafragma en una radiografía
de tórax en bipedestación, sobre el hígado en una radiografía en decúbito
lateral izquierda o en una TAC abdominal indica la necesidad de
exploración quirúrgica. La TAC también proporciona información sobre el
retroperitoneo. Considere los estudios abdominales en el paciente con
lesión craneal que se lleva a TAC de cráneo y tiene una lesión neurológica
no quirúrgica, ya que el examen físico es poco confiable. Sin embargo, debe
tenerse precaución en la interpretación clínica de la TC en la lesión de
vísceras huecas - una exploración negativa no descarta de forma absoluta la
posibilidad de una lesión oculta.
Una condición que habitualmente se pasa por alto es el síndrome
compartimental abdominal. Este síndrome se presenta cuando la presión
intraabdominal aumenta debido a hemorragia intraperitoneal o
retroperitoneal, acumulación de líquido ascítico, edema secundario a
reposición masiva de líquidos, o cierre quirúrgico intraoperatorio del
abdomen bajo tensión. El incremento de la presión intraabdominal
disminuye el gasto cardíaco y comprime el lecho vascular y los riñones. El
diafragma se desplaza hacia arriba por el aumento de presión
intraabdominal, lo que resulta en la disminución del volumen y la
distensibilidad torácica. La reducción del volumen en la cavidad pleural
predispone a atelectasia, y los pacientes ventilados con hipertensión
intraabdominal requieren mayor presión de la vía aérea para entregar un
volumen corriente fijo. La compresión vascular puede disminuir el flujo
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sanguíneo hacia el hígado y los riñones con disfunción subsecuente. Por
último, la hipertensión intraabdominal incrementa significativamente la
presión intracraneal (Capítulo 13).
5. Lesión musculoesquelética
La evaluación neurológica y vascular de las extremidades es un proceso
continuo. Vigile de cerca la extremidad inflamada y tensa por el desarrollo
de síndrome compartimental, especialmente en pacientes con disminución
en la capacidad de respuesta. El mejor método de monitorización en los
pacientes que están alerta es con exámenes físicos seriados. Los signos
clásicos incluyen dolor, palidez, ausencia de pulso, parestesia y/o parálisis.
La pérdida del pulso es un hallazgo muy tardío. Los signos tempranos más
útiles son las quejas de dolor que no son proporcionales a los hallazgos
físicos y dolor intenso por estiramiento pasivo de los grupos musculares
involucrados. En el paciente inconsciente o cuando el examen no es
confiable, se puede monitorizar la presión compartimental utilizando una
aguja de calibre estándar. Las presiones >30 mm Hg justifican la
consideración de fasciotomía.
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e inmovilización prolongadas o hay presencia de compromiso vascular
(como el uso de torniquete o síndrome compartimental). El síndrome de
aplastamiento se desarrolla cuando hay lisis de los miocitos dañados, con
liberación de mioglobina, potasio, fósforo y calcio. Las manifestaciones de
este síndrome incluyen disritmias cardíacas, insuficiencia renal, acidosis
metabólica e hipovolemia. La hidratación preventiva antes de la reperfusión
de la masa muscular aplastada usualmente se logra previo a la llegada al
hospital. La revascularización de las extremidades isquémicas, la
fasciotomía por síndrome compartimental o el retiro de torniquetes pueden
simular esta situación. Antes de la reperfusión, administre solución salina
normal (1 a 2 L en bolo o 10-15 mL/kg/h). Se debe instituir monitorización
cuidadosa de los signos cardíacos de hiperpotasemia. Luego de la
reperfusión, la hidratación agresiva para mantener la diuresis por encima de
3 a 4 mL/kg/h ayuda a prevenir la lesión renal asociada a pigmento hemo.
Se pueden administrar adyuvantes como el bicarbonato y el manitol.
6. Otras consideraciones
La reanimación es un proceso continuo. Los objetivos tradicionales como
normalización de la presión arterial, frecuencia cardíaca y diuresis no
siempre reflejan la corrección completa del estado de choque. Se puede
lograr que los signos vitales sean normales, aun en presencia de
hipoperfusión tisular que resultan en un estado de choque compensado, se
puede lograr que los signos vitales sean normales. La concentración de
lactato y la resolución de la acidosis metabólica pueden proporcionar
objetivos más definitivos para una reanimación adecuada. Debido a que el
tiempo para la normalización de estos parámetros es predictivo de
supervivencia, se puede indicar reanimación adicional en la forma de
restablecimiento del volumen, trasfusión de glóbulos rojos o soporte con
agentes vasoactivos en las primeras 24 horas después de la lesión, a pesar
de unos signos vitales normales o casi normales. Una acidosis metabólica
persistente o una mayor concentración de lactato puede ser un indicador
temprano de complicaciones, dentro de las que se incluye hemorragia
continua o síndrome compartimental abdominal.
Es posible que se requiera cirugía de control de daños (inicialmente
limitada al control de la hemorragia y a la descontaminación de las rupturas
de órgano hueco con derrame) en las primeras 24 a 48 horas, antes de llevar
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a cabo una cirugía definitiva. Gran parte de los pacientes traumatizados se
benefician de la cirugía definitiva tardía, particularmente la reparación de
fracturas, durante este período de estabilización continua. La decisión de
proceder con la cirugía debe tomarse después de una apropiada
interconsulta con un servicio quirúrgico primario, un médico de cuidado
crítico y otras áreas, si está indicado.
Estudio de caso
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Un hombre joven llega a urgencias después de la explosión de un tanque de
gasolina cuando estaba quemando maleza. El paciente sufrió quemaduras
de tercer grado en los dos antebrazos y mostró signos de quemadura por
explosión en su rostro. No presenta dificultad respiratoria y no ha recibido
líquidos desde su lesión. Aunque no tiene quemaduras abdominales, se
queja de dolor abdominal. Los miembros de la familia recuerdan que la
explosión lo lanzó contra el tocón de un árbol. Se le solicita que vea al
paciente en el departamento de emergencias para que ayude durante el
cuidado inicial de las heridas.
- ¿Cuáles son las prioridades iniciales de la evaluación?
- ¿Cuál es el mayor riesgo para este paciente?
A. Generalidades
Las quemaduras representan una causa significativa de morbilidad y
mortalidad. Las muertes por quemadura ocurren con mayor frecuencia
como resultado de incendios residenciales con inhalación de humo. Al igual
que otras formas de lesión, las quemaduras tienden a ser frecuentes en los
jóvenes y ancianos. Las escaldaduras son la forma más común de lesión
infantil, mientras que las quemaduras eléctricas y químicas afectan a los
adultos en sus lugares de trabajo. Los factores que influyen sobre la
mortalidad por quemadura incluyen el tamaño de la lesión cutánea, la edad
del paciente y la presencia o ausencia de lesión por inhalación. Las
quemaduras no deben distraer al proveedor de la búsqueda de otras lesiones
traumáticas potenciales. La evaluación y el tratamiento inicial de una
quemadura grave siguen los mismos parámetros de un traumatismo, que
incluyen las evaluaciones primaria y secundaria.
B. Vía aérea/respiración
La evaluación inicial de la vía aérea está orientada, en parte, por la historia
de la lesión. Los pacientes que están en mayor riesgo de lesión por
inhalación de humo habitualmente tienen una historia de haber estado en un
espacio cerrado en llamas y con humo. A mayor tiempo de exposición,
mayor será la probabilidad de lesión. La lesión por inhalación de humo
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puede describirse mediante tres mecanismos. Estos incluyen lesión por
partículas, lesión por bioproductos tóxicos de la combustión, y lesión
térmica directa. Las partículas que se encuentran en el hollín y en el humo
del fuego son responsables de la lesión reactiva de la vía aérea que puede
producir broncoespasmo. La exposición tóxica puede tener un efecto
citotóxico directo sobre el tejido alveolar o afectar las vías generadoras de
energía, o unirse a la hemoglobina y reducir la disponibilidad de oxígeno
para uso intracelular. La lesión térmica directa puede resultar en lesión oral,
nasal y respiratoria alta con inflamación de la vía aérea.
Generalmente el diagnóstico de lesión por inhalación se realiza mediante la
combinación de signos clínicos y síntomas confirmados por broncoscopia.
Los hallazgos clínicos incluyen quemaduras faciales, mucosa oral quemada,
quemaduras nasales de primer grado, hollín en la cavidad oral y nasal y
síntomas de exacerbación de vía aérea reactiva. Dentro de los hallazgos
broncoscópicos se destacan edema de la mucosa, ulceración, esfacelación y
taponamiento mucoso. Al momento de la admisión las radiografías de tórax
con frecuencia son normales y se pasa por alto la presencia de hipoxemia.
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3. Aparición tardía de complicaciones infecciosas que se derivan de la
exposición al calor y a los irritantes químicos (por ejemplo,
neumonía).
C. Circulación
Los pacientes que sufren quemaduras pequeñas (<20% del área de la
superficie corporal total [ASCT]) habitualmente tendrán signos vitales
normales. Aquellos con quemaduras grandes (>20% de ASCT) pueden
desarrollar choque por quemadura. Esto es producto del síndrome de
filtración capilar difusa que resulta de la liberación de citocinas,
interleucinas y aminas vasoactivas y que lleva a la presencia de líquido en
el tercer espacio. La pérdida combinada de líquidos del área superficial
quemada y del edema intersticial puede causar pérdida del volumen
circulante. Es posible que haya hipotensión sistémica. La reanimación luego
de seguir las recomendaciones de la American Burn Association (analizadas
más adelante) debe continuarle, ya que permiten la administración de
grandes volúmenes de líquidos durante un período prolongado. Coloque un
catéter intravenoso periférico de gran calibre (a través del área quemada, si
es necesario). El líquido de reposición preferido es el lactato de Ringer.
D. Evaluación de la lesión
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El enfoque para la evaluación inicial es el mismo aplicado para trauma. Se
realiza una evaluación primaria inicial (ABCDE), seguida por un examen
de cabeza a pies. Debe retirar toda la ropa para determinar el tamaño de la
lesión, y el paciente debe estar cubierto por sábanas para evitar la pérdida
rápida del calor. Dependiendo de la historia, el paciente puede tener otras
lesiones y requiere de evaluación por traumatismos de acuerdo con las guías
diseñadas.
Las quemaduras de tercer grado o de espesor total afectan todas las capas de
la epidermis y la dermis y requieren de reconstrucción quirúrgica. Las
quemaduras que comprometen las estructuras profundas, como tendones,
músculos y huesos, se conocen como quemaduras de cuarto grado.
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Más adecuada para adultos y niños mayores de 15 años de edad.
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El diagrama de Lund-Browder es el método más preciso para estimar la extensión de las
quemaduras y debe utilizarse en la evaluación de pacientes pediátricos menores de 15
años de edad.
DIAGRAMA DE LUND-BROWDER
Porcentaje relativo del área de superficie corporal afectada por el crecimiento
Edad en años 0 1 5 10 15 Adulto
A-Cabeza (Posterior o frontal) 9½ 8½ 6½ 5½ 4½ 3½
B-1 muslo (Posterior o frontal) 2¾ 3¼ 4 4¼ 4½ 4¾
C-1 pierna (Posterior o frontal) 2½ 2½ 2¾ 3 3¼ 3½
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E. Reanimación
El choque por quemadura se presenta con hipovolemia profunda, la cual
tiene componentes intersticiales e intracelulares. El incremento de la
permeabilidad capilar es uno de los componentes clave de la respuesta del
choque por quemadura. En quemaduras pequeñas, el edema máximo se
observa las primeras 8 a 12 horas después de la lesión; en quemaduras
grandes, en las primeras 12 a 24 horas. La pérdida del volumen plasmático
coincide con la formación de edema y mayor líquido extracelular. El edema
se ve afectado por la administración de líquidos durante la reanimación.
Reponga los líquidos y electrólitos de acuerdo con los indicadores de
perfusión orgánica y el desequilibrio electrolítico. Debido a que las pérdidas
de líquidos y electrólitos en pacientes quemados son principalmente
insensibles, el líquido perdido no puede cuantificarse de manera adecuada.
Obtenga un acceso venoso y coloque un catéter urinario.
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horas; la mitad restante, durante las siguientes 16 horas. Los marcadores
sustitutos de reanimación adecuada incluyen la normalización de la presión
arterial, frecuencia cardíaca y diuresis. La diuresis adecuada en adultos es
de 0,5 a 1 mL/kg/h, y de 1 a 1,5 mL/kg/h en niños. La gasometría arterial
para monitorizar el pH y el déficit de base y los niveles de lactato sérico
también son buenos marcadores de reanimación adecuada. Aunque la
reanimación es crítica para mantener la fisiología, debe tenerse precaución
para evitar sobrerreanimación ya que esta puede llevar a aumentos
significativos de edema, lo que resulta en progresión de la lesión por
quemadura.
La quemadura circunferencial de una extremidad puede conducir al
desarrollo de edema significativo que el tejido subyacente no puede
acomodar dada la naturaleza constrictiva de la herida por quemadura. Se
puede presentar daño de la extremidad y de la perfusión tisular que solo
puede manejarse realizando una escarotomía de la extremidad y/o de los
dedos. En las quemaduras grandes del abdomen y la pared torácica se puede
desarrollar de síndrome compartimental, por lo que el compromiso
cardiovascular y respiratorio demandará la realización de escarotomías en el
torso o descompresión abdominal. Obtenga interconsulta inmediata con
cirugía si se presenta cualquiera de estos problemas.
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G. Herida por quemadura
El cuidado local de las heridas comienza con desbridamiento seriado del
tejido no viable y de las ampollas mediante interconsultas quirúrgicas
apropiadas. Se requiere poco cuidado de la herida por quemadura antes del
traslado a un centro de quemados o de la interconsulta con cirugía. Si hay
contaminación excesiva, se recomienda un lavado suave y cubrimiento con
una sábana limpia. Si el traslado no se puede hacer de manera rápida, será
necesaria la aplicación de sulfadiazina de plata (o ungüento antibiótico
apropiado) y vendajes oclusivos para prevenir la pérdida de calor por
evaporación.
H. Otras consideraciones
La colocación de un tubo nasogástrico está indicada si el paciente vomita,
requiere intubación o tiene una quemadura de >20% de ASCT. Esto
también puede resultar benéfico para proporcionar soporte nutricional en
grandes quemaduras, dados los altos requerimientos nutricionales.
Administre opioides intravenosos para el manejo del dolor. Retire los
anillos y brazaletes debido a que pueden causar constricción temprana
durante la reanimación. Las quemaduras son lesiones propensas al
desarrollo de tétanos, por lo que se debe revisar la profilaxis para esta
enfermedad (véase Tabla 9-3).
I. Consideraciones especiales
1. Quemaduras químicas
Las quemaduras químicas pueden producirse por ácido (por ejemplo,
productos de aseo, aplicaciones industriales), álcali (hidróxido de sodio,
potasio y sodas de amoníaco) o compuestos orgánicos (productos derivados
del petróleo). La gravedad de la lesión se relaciona con el agente
involucrado, su concentración y la duración del contacto. El cuidado inicial
requiere el retiro inmediato del paciente de la fuente de lesión química. En
general, el retiro de la ropa es fundamental. Se remueven las sustancias
secas del área afectada con un cepillo y se irriga con suficiente agua. No
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utilice agentes neutralizantes debido a que pueden aumentar la gravedad de
la quemadura.
El contacto con productos derivados del petróleo (como gasolina derramada
en la escena de un accidente de tránsito) se asocia con penetración rápida de
la dermis y falla multiorgánica tardía. De nuevo, se justifican el retiro
rápido del paciente de la fuente y la irrigación vigorosa de las superficies
expuestas. Los centros regionales de quemados disponen de asesoría en
relación con las quemaduras químicas.
2. Quemadura eléctrica
la lesión eléctrica es un síndrome con una variedad de presentaciones. La
exposición a una fuente eléctrica de <1000 voltios produce una lesión de
bajo voltaje similar a otras quemaduras cutáneas. Cuando la exposición
supera los 1000 voltios, hay un mayor potencial para quemadura profunda y
lesión cutánea.
Se pueden presentar tres tipos de lesión dérmica con electrocución:
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rabdomiólisis. Los pacientes pueden desarrollar íleo después de
electrocución. Realice un ECG en quemadura por electricidad.
La prioridad inicial en el manejo de la electrocución es la eliminación del
tejido necrótico y la descompresión de los compartimentos tisulares
profundos afectados, en especial los músculos. La reanimación se inicia en
4 mL/kg/% de ASCT de lesión cutánea y se titula para mantener una
diuresis de 0,5 a 1 mL/kg/h a menos que haya presencia de rabdomiólisis y
se desee una diuresis más alta. La reanimación agresiva de líquidos
potencia la filtración de pigmentos y la dilución del hierro (nefrotóxico).
Considere la alcalinización de la orina para disminuir el potencial
nefrotóxico pese a la falta de evidencia de soporte. Si hay grandes áreas de
tejido blando quemadas, solicite interconsulta con cirugía. Al igual que con
otras quemaduras, la infección es el principal riesgo, aunque otros
problemas potenciales son la lesión miocárdica y vascular, encefalopatía,
cataratas y perforación intestinal.
La lesión por rayo debe pensarse como una exposición masiva a una
corriente directa. La mayoría de las lesiones son tópicas debido a que los
tiempos de exposición son extremadamente cortos. Las tasas de mortalidad
asociadas con este tipo de lesión se relacionan con paros cardíaco y
respiratorio tempranos. Un soporte vital básico agresivo y avanzado puede
salvar la vida de estos pacientes.
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cirujano de trauma. En la Tabla 9-4 y la Tabla 9-5 se muestran algunos de
estos desencadenantes.
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Fracturas craneales abiertas o deprimida
Parálisis
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Se debe considerar la presencia de hemorragia continua no reconocida,
neumotórax a tensión de inicio tardío y las causas reversibles/prevenibles
de lesión cerebral secundaria.
PUNTOS CLAVE
Soporte básico de traumatismos y quemaduras
El primer objetivo en el manejo del trauma es identificar y tratar
inmediatamente las lesiones que amenazan la vida siguiendo la
secuencia ABCDE de prioridades.
Después de un trauma cerrado, proceda con el control de la vía aérea
con el supuesto de que existe lesión inestable de la columna cervical.
El diagnóstico de neumotórax a tensión debe basarse en los criterios
clínicos y no en la radiografía de tórax.
La hemorragia es la causa más probable de choque después de una
lesión, y el tratamiento empírico inicial consta de la infusión de
cristaloides para normalizar la presión arterial, revertir la taquicardia y
mantener una perfusión orgánica adecuada.
En general, se debe agregar sangre a la reanimación de forma
temprana si la respuesta es inadecuada o si se sospecha hemorragia
activa continua. Se puede administrar tipo específico de sangre sin
prueba de compatibilidad de manera segura.
La evaluación secundaria incluye examen de cabeza a pies para
identificar y tratar las lesiones que potencialmente amenazan la vida.
La tomografía axial computarizada es fundamental para la evaluación
inicial de los pacientes con lesión craneal y depresión del nivel de
conciencia.
La reanimación en quemaduras es proporcional al área que sufre
quemaduras de segundo y tercer grado, y se titula de acuerdo con los
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signos de perfusión. La diuresis adecuada es uno de los indicadores
clave de reposición adecuada.
La lesión por inhalación de humo en espacio cerrado pone al paciente
en mayor riesgo de lesión de la vía aérea alta y lesión pulmonar, que
pueden no ser obvias en la presentación inicial.
Asegure primero la asistencia de un cirujano experto y considere el
traslado de aquellos pacientes que requieren un mayor nivel de
atención.
Exámenes radiológicos adicionales no deben retrasar el traslado a una
unidad de atención especializada a menos que dichos exámenes sean
solicitados por el médico de admisiones. Lecturas recomendadas
Lecturas recomendadas
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6. Cheatham ML, Malbrain ML, Kirkpatrick A, et al. Results from the
International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension
and Abdominal Compartment Syndrome, II: Recommendations.
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9. American College of Surgeons. www.facs.org
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Capítulo 10
Objetivos
Estudio de caso
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- ¿Qué información se requiere para determinar si este paciente tiene un
síndrome coronario agudo?
- ¿Cuáles intervenciones inmediatas deben realizarse?
I. INTRODUCCIÓN
El síndrome coronario agudos (SCA) se refiere a un grupo de síntomas
indicativos de isquemia miocárdica aguda; cubre un espectro de
condiciones clínicas que van desde angina inestable, infarto de miocardio
sin elevación del ST (NSTEMI) y con elevación del ST (STEMI) [Figura
10-1]. Hay una distinción clínicamente importante entre pacientes con SCA
con elevación del ST vista en el electrocardiograma (ECG), y aquellos que
no. En los pacientes con elevación del ST debe considerarse la reperfusión
inmediata.
Figura 10-1. Espectro de superposición de los síndromes coronarios agudos
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bioquímicos de lesión miocárdica establece el diagnóstico de NSTEMI.
Aunque el tratamiento inicial de la angina inestable y del NSTEMI se
realiza mediante intervenciones farmacológicas, los pacientes en riesgo alto
también pueden requerir una estrategia invasiva con reperfusión urgente. La
angina inestable y el NSTEMI se caracterizan patológicamente por distintos
grados de oclusión coronaria que resultan en la disminución del aporte de
oxígeno miocárdico en relación con la demanda de oxígeno por parte del
miocardio. La ruptura o erosión de las placas ateroscleróticas conduce a un
proceso complejo de inflamación, activación y agregación plaquetaria,
formación de trombos y microembolización de la vasculatura distal. El
síndrome específico del paciente depende de la gravedad y duración de la
oclusión. Con menor frecuencia se produce isquemia miocárdica por
anemia grave o hipoxemia que limita el aporte de oxígeno al miocardio.
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La identificación de pacientes en riesgo de SCA se basa en una evaluación
de los factores de riesgo de coronariopatía (Tabla 10-1) y la detección de
isquemia miocárdica previa.
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marcadores bioquímicos de lesión cardíaca, los pacientes son
diagnosticados subsecuentemente con NSTEMI o angina inestable.
Adaptado con permiso de la Healthcare Research and Quality. Braunwald E, Mark DB,
Jones RH, et al. Unstable angina: diagnosis and management. AHCPR Publication 94-
0602. Rockville, MD: Agency for Health Care Policy and Research and National Heart,
Lung, and Blood Institute; 1994.
A. Diagnóstico
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cardíaco (S4) durante los episodios de dolor. Obtenga un ECG de 12
derivaciones y solicite que personal prehospitalario lo interprete tan pronto
como sea posible para facilitar el diagnóstico, triaje y tratamiento. Si no es
posible obtener este ECG de forma temprana, debe realizarse e interpretarse
en los primeros 10 minutos de la llegada del paciente al hospital. El ECG
tiene mayor utilidad si muestra depresión transitoria del segmento ST
(Figura 10-2) durante los episodios de angina, aunque puede ser normal o
mostrar inversiones no diagnósticas de la onda T u ondas T elevadas. Se
deben utilizar la historia, los hallazgos del examen físico, la interpretación
del ECG y los biomarcadores cardíacos en el diagnóstico de SCASEST y en
la evaluación del riesgo a corto plazo de un resultado adverso, tal como
muerte o isquemia miocárdica no fatal (Tabla 10-3).
Figura 10-2. Electrocardiograma de un paciente con angina inestable a
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riesgo alto y alto o intermedio y 1
1 de los siguientes) de los siguientes)
aAdaptada con permiso de Agency for Healtcare Research and Quality (5). Braunwald E,
Mark DB, Jones RH, et al. Unstable Angina: Diagnosis and Management. Rockville MD:
Agency Health for Health Care Policy and Research and National Heart, Lung, and Blood
Institute. US Public Health Service, US Department of Health and Human Service; 1994.
AHCPR Publication 94-0602.
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puede proporcionar información pronóstica adicional. Pruebas adicionales,
tales como hemoglobina/hematocrito, electrolitos, función tiroidea y
saturación de oxígeno arterial pueden ser útiles para identificar un factor
precipitante, ya que condiciones tales como anemia, trastornos metabólicos,
anomalías endocrinas, fiebre, infección e inflamación pueden precipitar
eventos cardíacos isquémicos.
B. Manejo
El manejo del paciente con dolor torácico comprende el aumento del aporte
de oxígeno miocárdico mejorando la perfusión y disminuyendo la demanda
de oxígeno por parte del miocardio. Las prioridades iniciales son la
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reversión de la isquemia miocárdica y la confirmación del diagnóstico de
SCASEST. Admita a los pacientes con SCASEST en una unidad con
monitorización cardíaca (por ejemplo, unidad de telemetría, unidad de dolor
torácico o de observación) y ubíquelos en una cama o silla de reposo (véase
algoritmo de tratamiento en la Figura 10-3). Administre oxígeno (2-4
L/min por cánula nasal) a los pacientes con disnea, hipoxemia (saturación
de oxígeno medida por pulsioxímetro <90% al aire ambiente), o signos de
insuficiencia cardíaca o choque. Nuevos datos sugieren que el uso rutinario
de suplemento de oxígeno en pacientes cardíacos con oxigenación normal
puede tener efectos adversos, que incluyen aumento de la resistencia
vascular coronaria, disminución del flujo sanguíneo coronario y un riesgo
de muerte aumentado. Si se identifican causas precipitantes y reversibles –
tales como fiebre, anemia, hipoxemia, infección, hipertensión, ansiedad,
hipertiroidismo, arritmias, o ingesta de fármacos simpaticomiméticos (por
ejemplo, cocaína, anfetaminas)–, trátelas de manera agresiva. El manejo
adicional incluye el alivio del dolor y terapia antiisquémica, terapia para
agregación plaquetaria/trombosis, estratificación continua del riesgo y
consideración de procedimientos de reperfusión invasiva.
Figura 10-3. Algoritmo de tratamiento para el síndrome coronario agudo sin elevación del
segmento ST
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Abreviaturas: ECG: electrocardiograma; HBPM: heparina de bajo peso molecular; ICP:
intervención coronario percutánea; IM: infarto de miocardio; NSTEMI: infarto de miocardio
sin elevación del segmento ST; SCASEST: síndrome coronario agudo sin elevación ST.
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isquemia sin causar hipotensión o taquicardia refleja. Los pacientes con
incomodidad isquémica continua deben recibir hasta 3 dosis de
nitroglicerina en aerosol o sublingual. No se administran nitratos si la
presión arterial sistólica mide <90 mm Hg o ≥30 mm Hg por debajo de la
presión arterial basal del paciente. Otras contraindicaciones para la
administración de nitrato son frecuencia cardíaca <50 latidos/min,
taquicardia >100 latidos/min en ausencia de síntomas de insuficiencia
cardíaca y en sospecha de infarto del ventrículo derecho o estenosis aórtica
severa. Si la nitroglicerina sublingual o en aerosol no alivia el dolor, lleve a
cabo una evaluación acerca de la necesidad de nitroglicerina IV por
isquemia persistente. La disminución excesiva de la presión arterial con la
administración de nitroglicerina se debe principalmente al aumento de la
capacidad venosa y a menudo puede tratarse con infusión cuidadosa de
cristaloides IV. Si la presión arterial media disminuye más del 25% cuando
hay presencia de hipertensión o si la presión sistólica cae por debajo de 110
mm Hg en pacientes normotensos, no incremente la dosis de nitroglicerina.
En su lugar, administre un segundo agente antianginoso. La tolerancia a los
efectos hemodinámicos de la nitroglicerina se hace importante después de
24 horas de infusión continua, y los esfuerzos deben dirigirse hacia el
cambio a otros regímenes de dosificación. Reduzca la dosis de nitratos IV y
descontinúela cuando haya resolución de las manifestaciones isquémicas
durante 12 a 24 horas. Los nitratos están contraindicados en pacientes que
hayan recibido un inhibidor de la fosfodiesterasa para disfunción eréctil en
las 24 horas previas (48 horas para el tadalafil). El sulfato de morfina es un
analgésico razonable para el manejo del dolor refractario a la terapia
antianginosa inicial. Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos,
diferentes al ácido acetilsalicílico, y los inhibidores de la COX-2 no deben
iniciarse y deben descontinuarse durante la hospitalización debido al
potencial riesgo aumentado de eventos cardíacos adversos graves, en
especial con el uso a largo plazo.
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mg hasta un máximo de 3 controlar el dolor; suspenda los
máximo de 3 dosis; dosis; incrementos de la tasa para
contraindicada contraindicada caídas significativas en la presión
cuando la presión cuando la arterial o hasta un máximo de
arterial sistólica <90 presión arterial 200 μg/min
mm Hg sistólica <90
mm Hg
Sulfato de 1-5 mg cada 5-30 min a
morfina necesidad para el dolor
β-bloqueantes
Propranolol 20-80 mg cada 6-8 0,5-1 mg como dosis única
h
Metoprolol 50-100 mg cada 12 5 mg cada 5 min hasta una dosis
h total de 15 mg
Atenolol 50-200 mg cada 24 5 mg cada 10 min hasta una
h dosis total de 10 mg
Carvedilol 6,25 mg cada 12 h
titulados a un
máximo de 25 mg
cada 12 h
Diltiazem 30-60 mg cada 6-8
h
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Bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado (sin un marcapasos cardíaco)
Presión arterial sistólica <90 mm Hg
Hipoperfusión periférica
Enfermedad broncoespástica activa (asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica)
2. Terapia antiplaquetaria
El uso de agentes antiplaquetarios y anticoagulantes (Tabla 10-7) es
importante en pacientes con SCASEST debido a las contribuciones de la
activación/agregación plaquetaria y del sistema de coagulación a la
formación de trombos ricos en plaquetas. Tres clases de fármacos
antiplaquetarios pueden ser de beneficio en isquemia miocárdica aguda:
ácido acetilsalicílico, inhibidores de la adenosina-difosfato (p. ej.,
clopidogrel, prasugrel y ticagrelor) e inhibidores de la glicoproteína (GP)
IIb/IIIa. La intensidad de la terapia con estos agentes con frecuencia se
adapta a la evaluación de riesgo del paciente y a los planes de
procedimientos invasivos tempranos. Debe administrarse (masticado) ácido
acetilsalicílico sin recubrimiento entérico en una dosis de 162 a 325 mg tan
pronto como sea posible en todos los pacientes con SCASEST (incluyendo
aquellos en el escenario prehospitalario) si no hay sospecha de alergia a este
fármaco. Debe administrar ácido acetilsalicílico de forma indefinida.
Considere clopidogrel o ticagrelor como un agente antiplaquetario
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alternativo si hay contraindicación para el ácido acetilsalicílico. Si se
planifica una estrategia invasiva temprana o un enfoque conservador no
intervencionista, adicione clopidogrel o ticagrelor a la administración de
ácido acetilsalicílico para disminuir el riesgo de muerte cardiovascular, IM
y accidente cerebrovascular. Debe administrarse clopidogrel, prasugrel o
ticagrelor en pacientes que se someten a intervenciones coronarias
percutáneas (ICP); sin embargo, el prasugrel está contraindicado en
aquellos con historia previa de ictus o ataque isquémico transitorio, y está
asociado con mayor riesgo de hemorragia. La elección de un inhibidor de
adenosina-difosfato debe discutirse con un cardiólogo cuando sea posible.
Se recomienda la terapia con un inhibidor de la adenosina-difosfato al
menos por 12 meses.
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una estrategia invasiva temprana. Sin embargo, el beneficio de estos
inhibidores puede estar limitado cuando se instituye terapia antiplaquetaria
dual (ácido acetilsalicílico e inhibidor de la adenosina-difosfato) y
anticoagulación. Debe consultar a un cardiólogo sobre la selección y el
inicio de un inhibidor de la GP IIb/IIIa. Los estudios basales de coagulación
y plaquetarios deben completarse antes de la administración de estos
agentes.
3. Terapia anticoagulante
La combinación de ácido acetilsalicílico y un anticoagulante presenta
mayor beneficio que el ácido acetilsalicílico solo en SCASEST. La
selección de un agente específico debe tener en cuenta los riesgos de
isquemia y complicaciones hemorrágicas, así como la presencia de
disfunción renal. En pacientes con SCA tratados con un enfoque isquémico
conservador administre heparina de bajo peso molecular, heparina no
fraccionada, bivalirudina o fondaparinux tan pronto como sea posible, a
menos que existan contraindicaciones específicas. Los pacientes tratados
con fondaparinux requieren un anticoagulante adicional para prevenir
trombosis relacionada con el catéter si se realiza ICP con posterioridad. La
heparina no fraccionada se continúa al menos 48 horas, y la enoxaparina o
el fondaparinux por la duración de la hospitalización (hasta 8 días), en
pacientes manejados con terapia médica o hasta que la ICP sea realizada. Si
se planea una estrategia invasiva temprana, deben iniciarse heparina no
fraccionada, enoxaparina o bivalirudina tan pronto como sea posible. Se
requieren recuentos de plaquetas seriados para monitorizar la
trombocitopenia inducida por heparina. El argatrobán es un anticoagulante
alternativo en pacientes con trombocitopenia inducida por heparina
conocida. Los pacientes con anticoagulación adecuada con warfarina
todavía necesitan terapia antiplaquetaria, aunque generalmente no se
requiere anticoagulación con heparina o agentes alternativos a menos que el
índice internacional normalizado esté por debajo de 2,0.
4. Intervenciones de reperfusión
Los fármacos fibrinolíticos no tienen eficacia demostrada en el SCASEST.
La mayoría de los pacientes con SCASEST pueden estabilizarse
médicamente y luego obtenerse una interconsulta para la estratificación del
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riesgo adicional y/o para estrategias invasivas (cateterización cardíaca). Los
pacientes con SCASEST, pero sin comorbilidades graves y que tengan
angina refractaria, inestabilidad hemodinámica o eléctrica u otros
indicadores de alto riesgo (Tabla 10-8) son candidatos para una estrategia
invasiva inmediata o temprana. Se debe obtener interconsulta cardiológica
inmediata para los pacientes que no pueden ser estabilizados médicamente
o con comorbilidad grave. Los pacientes con SCASEST y choque se
benefician de la reperfusión temprana con ICP o derivación de la arteria
coronaria y deben ser triados para su cateterización en laboratorio lo antes
posible.
5. Otras intervenciones
Debe administrarse un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina
(ECA) o un bloqueador del receptor de angiotensina en las primeras 24
horas a pacientes con SCASEST y con evidencia de congestión pulmonar o
fracción de eyección del ventrículo izquierdo <40%, siempre y cuando no
haya contraindicaciones. Además, debe iniciarse una estatina o continuarse
después de considerar las contraindicaciones. Un bloqueante de aldosterona
es una opción en pacientes que reciben inhibidores de la ECA y β-
bloqueadores con fracción de eyección <40%, diabetes o insuficiencia
cardíaca, y sin contraindicaciones. Se recomienda modificar los factores de
riesgo, incluyendo la pérdida del peso y la información sobre abandonar el
hábito de fumar, en todos los casos de SCA.
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III. INFARTO DE MIOCARDIO CON ELEVACIÓN ST
Los pacientes con STEMI tienen mayor probabilidad de que un trombo
ocluya una arteria coronaria, lo que resulta en un frente de onda de necrosis
miocárdica que inicia en la superficie endocárdica en los primeros 15
minutos. El infarto avanza hasta el epicardio durante aproximadamente 6
horas, a menos que se establezca un flujo colateral, una reperfusión
espontánea o una reperfusión mediante intervención. Esta progresión puede
modularse por la extensión del flujo colateral y por los determinantes de
consumo de oxígeno por parte del miocardio, que proporcionan una
oportunidad de rescate miocárdico. Como con el paciente con SCASEST, el
pronto diagnóstico, así como el tratamiento temprano del paciente con
STEMI influye de gran manera en las tasas de morbilidad y mortalidad.
A. Diagnóstico
Habitualmente los pacientes con STEMI presentan dolor torácico
prolongado y síntomas asociados, aunque algunos pacientes tienen IM que
no son dolorosos (infarto/isquemia silenciosos) o muestran otros síntomas
relacionados, tales como disnea o fatiga. En la población de enfermos
críticos, los STEMI no pueden asociarse con síntomas clásicos y con
frecuencia se sospechan cuando hay complicaciones, desarrollo de nuevas
arritmias o se observan cambios en el ECG. Los hallazgos del examen
físico son inespecíficos.
El hallazgo más común en pacientes con ritmo sinusal normal es el ruido
cardíaco S4, que indica una disminución en la distensibilidad del ventrículo
izquierdo al final del llenado ventricular. Puede haber crepitaciones
bibasales secundarias a edema pulmonar y son de utilidad en la evaluación
del estado hemodinámico. Un examen físico corto y enfocado ayuda en el
diagnóstico y la evaluación de posibles complicaciones del STEMI. Realice
también un examen neurológico limitado en búsqueda de evidencia de
accidente cerebrovascular previo o déficits cognitivos.
Cuando sea posible, obtenga un ECG prehospitalario de 12 derivaciones e
interprételo para facilitar el diagnóstico, triaje y tratamiento a la llegada a la
institución médica. Por otra parte, se debe realizar un ECG en un paciente
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con malestar torácico o síntomas sugestivos de SCA, el cual deberá leerse
en los primeros 10 minutos después de la llegada o la detección de los
síntomas. El ECG es diagnóstico de STEMI en ausencia de factores de
confusión relacionados con el complejo QRS (es decir, bloqueo de rama,
estimulación, hipertrofia del ventrículo izquierdo, síndrome de Wolff-
Parkinson-White) si muestra elevación del segmento ST ≥2 mm en 2 o más
derivaciones continuas para el caso de los hombres, o ≥1,5 mm de
elevación del segmento ST para mujeres en las derivaciones V2-V3 o ≥1 mm
en derivaciones continuas (Figura 10-4).
Figura 10-4. ECG que indica un STEMI anterolateral
Un ECG del lado derecho está indicado en pacientes con un STEMI inferior
para determinar si la elevación del segmento ST sugiere la presencia de un
infarto del ventrículo derecho. El tratamiento de los pacientes con hallazgos
en el ECG de bloqueo de rama izquierda reciente o no diagnosticado y
dolor torácico compatible con isquemia miocárdica es similar al de aquellos
con elevación del segmento ST. Si el ECG inicial no es diagnóstico pero el
paciente permanece sintomático con alta sospecha clínica de isquemia,
deben realizarse ECG seriados en intervalos de 5-10 minutos o
monitorización continua del segmento ST con ECG de 12 derivaciones (si
es posible) para detectar el desarrollo de elevación del segmento ST.
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Si el diagnóstico está en duda, la ecocardiografía puede proporcionar
información útil al mostrar anomalías focales del movimiento de la pared.
El diagnóstico se confirma por los niveles séricos elevados de troponinas
cardíacas específicas. Sin embargo, el retraso en la elevación de estos
marcadores impide su uso para determinar la terapia de reperfusión.
B. Manejo general
Una vez se sospecha o se realiza el diagnóstico de STEMI, las
preocupaciones inmediatas son asegurar la estabilidad hemodinámica del
paciente y limitar el tamaño del infarto mediante el restablecimiento del
flujo sanguíneo a la arteria afectada tan pronto como sea posible (Figura
10-5). Debe buscar con prontitud a un cardiólogo experto. El tratamiento
del STEMI en el paciente con otra enfermedad crítica requiere cuidado
individualizado. Se deben considerar las contraindicaciones absolutas o
relativas a la terapia y evaluar los riesgos asociados. Las opciones deben
limitarse por la disponibilidad de procedimientos especializados, la
necesidad de transporte del paciente a otra institución, las comorbilidades
significativas, el riesgo de hemorragia o la indisponibilidad de vía oral para
la administración de medicamentos.
Figura 10-5. Algoritmo de tratamiento del infarto de miocardio con elevación ST
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Abreviaturas: ECG: electrocardiograma; ICP: intervención coronaria percutánea.
1. Terapia temprana
La terapia temprana en el STEMI es similar al manejo de SCASEST.
Realice inmediatamente un ECG de 12 derivaciones, mediciones de
troponina cardíaca específica y complete exámenes de laboratorio
relacionados. La terapia inmediata incluye: administración de suplemento
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de oxígeno ante la presencia de disnea, hipoxemia, insuficiencia cardíaca o
choque, control del dolor y consideración de terapia de reperfusión.
Administre ácido acetilsalicílico de inmediato. La adición de una dosis de
carga y las dosis de mantenimiento subsecuentes de clopidogrel o ticagrelor
como parte de la terapia antiplaquetaria dual disminuye las tasas de
mortalidad y de eventos vasculares mayores. Administre también un
anticoagulante, heparina no fraccionada o bivalirudina, a los pacientes
sometidos a ICP. La nitroglicerina intravenosa puede ser útil en pacientes
con STEMI y dolor torácico en curso, hipertensión o insuficiencia cardíaca,
a menos que la presión arterial sistólica esté por debajo de 90 mm Hg. La
administración de β-bloqueantes intravenosos no es rutinaria, pero se puede
considerar ante la presentación de hipertensión, isquemia en curso y no
haya contraindicaciones.
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El tiempo para la apertura de la arteria
coronaria infartada es el factor determinante
más importante cuando se escogen las opciones
para reperfusión.
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la adenosina-difosfato y de un anticoagulante IV (heparina no fraccionada o
bivalidurina) antes de la ICP. Tan pronto como sea posible, antes de la ICP,
debe administrarse una dosis de carga de clopidogrel, prasugrel o ticagrelor.
Se pueden requerir bolos adicionales de heparina no fraccionada durante el
procedimiento. Puede utilizar bivalirudina con o sin administración previa
de heparina no fraccionada. El cardiólogo puede considerar la adición de un
inhibidor de la GP IIa/IIIb en pacientes seleccionados. Las complicaciones
potenciales de una estrategia invasiva para el tratamiento del STEMI
incluyen: problemas con el sitio para el acceso arterial; reacciones adversas
a la carga de volumen, al medio de contraste y a los medicamentos
antitrombóticos; complicaciones técnicas y eventos de reperfusión.
b. Fibrinólisis
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Idealmente, la terapia trombolítica debe iniciarse
dentro de los primeros 30 minutos de la llegada
del paciente al hospital.
Contraindicaciones absolutas
Hemorragia intracraneal previa
Lesión cerebral vascular conocida
Ictus isquémico en los últimos 3 meses
Alergia al agente
Trauma craneoencefálico o facial significativo en los pasados 3 meses
Neoplasia intracraneal conocida
Sospecha de disección aórtica
Hemorragia interna activa o diátesis hemorrágica (excepto menstruación)
Cirugía intracraneal o intraespinal en los pasados 2 meses
Hipertensión grave no controlada (no responde a la terapia urgente)
Contraindicaciones relativas
Hipertensión grave no controlada en la presentación (presión arterial >180/110 mm Hg)
Historia de hipertensión crónica, grave y pobremente controlada
Ictus isquémico hace >3 meses o patología intracerebral
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Uso en curso de anticoagulantes orales
Reanimación cardiopulmonar traumática o prolongada (>10 min)
Cirugía mayor en las pasadas 3 semanas
Uso previo de estreptocinasa/anistreplasa: alergia o exposición previa (>5 días)
Enfermedad ulcerosa péptica activa
Hemorragia interna reciente (en las pasadas 2-4 semanas)
Punción arterial o venosa central en sitio no compresible
Embarazo
3. Continuación de la terapia
El tratamiento de los pacientes sometidos a ICP con angioplastia, con o sin
colocación de stent, deben ser tratados con ácido acetilsalicílico, un
inhibidor de la adenosina-difosfato (clopidogrel, prasugrel o ticagrelor) y un
anticoagulante. La administración de clopidogrel o un agente alternativo
debe consultarse con el cardiólogo debido a que la duración óptima puede
variar con el tipo de stent empleado. Se continúa la anticoagulación con
heparina. La bivalirudina, un inhibidor directo de la trombina, se puede
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considerar como una alternativa a la heparina. Después de fibrinólisis con
un activador del plasminógeno, administre heparina para mantener la
permeabilidad de los vasos al menos por 48 horas. Se prefiere la
enoxaparina sobre la heparina no fraccionada después de la fibrinólisis. Las
tasas de infusión de la heparina no fraccionada deben ajustarse para
mantener el tiempo parcial de tromboplastina en 1,5 a 2 veces el valor
control. Después de la administración de estreptocinasas no es necesaria la
anticoagulación con heparina; en estas situaciones se puede considerar el
fondaparinux, un inhibidor del factor Xa. Se debe utilizar heparina en los
pacientes con infartos anteriores grandes que no reciben fibrinólisis o ICP y
en aquellos con detección o sospecha de trombos intramurales en la
ecocardiografía. Continúe la administración de ácido acetilsalicílico (81-
325 mg/día). El clopidogrel es el agente antiplaquetario de elección en
pacientes tratados con fibrinolíticos y sometidos a intervenciones de
reperfusión invasiva tardía. La nitroglicerina intravenosa puede ser de
ayuda pacientes de STEMI con hipertensión o insuficiencia cardíaca. En
ausencia de isquemia recurrente, insuficiencia cardíaca o arritmias, el
reposo en cama no debe exceder las 12 a 24 horas.
Los β-bloqueantes orales deben iniciarse en las primeras 24 horas después
de que el paciente con STEMI se estabilice. El uso a largo plazo de estos
agentes es útil en todos los pacientes en riesgo de eventos cardiovasculares
recurrentes y que no tengan contraindicaciones para su administración
(Tabla 10-6). En el STEMI se pueden iniciar los β-bloqueantes orales
después de estabilizar al paciente.
La administración de inhibidores de la ECA disminuye el riesgo de muerte
en todos los pacientes con STEMI. El mayor beneficio se observa en
aquellos con disfunción del ventrículo izquierdo (fracción de eyección
<40%), infarto anterior o congestión pulmonar. Los inhibidores de la ECA
deben iniciarse dentro de las primeras 24 horas del infarto con dosis bajas
de agentes orales, a menos que haya presencia de hipotensión (presión
arterial sistólica <100 mm Hg) u otras contraindicaciones. Se puede
administrar un bloqueante de los receptores de angiotensina si el paciente
no tolera un inhibidor de la ECA. Inicie terapia de altas dosis de estatinas
poco después de la hospitalización.
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Los bloqueadores de los canales de calcio de acción prolongada pueden ser
una terapia secundaria de ayuda para isquemia miocárdica recurrente,
aunque no son apropiados como tratamiento de primera línea. La nifedipina
de liberación inmediata está contraindicada para el tratamiento de un IM
agudo. El diltiazem y el verapamilo también están contraindicados en
pacientes con STEMI y disfunción del ventrículo izquierdo e insuficiencia
cardíaca.
Obtener interconsulta con un experto y transferir a una institución que
proporcione cuidados de alto nivel está indicado para pacientes con
síntomas isquémicos persistente después de un IM, que desarrollan choque
cardiogénico, con insuficiencia cardíaca pese a la terapia agresiva, o con
fibrilación ventricular recurrente o taquicardia a pesar de una terapia
antiarrítmica agresiva.
C. Complicaciones
Las complicaciones tempranas comunes de un IM son insuficiencia
cardíaca y choque cardiogénico, isquemia recurrente y/o infarto, y
arritmias. Obtenga una interconsulta urgente con cardiología, tan pronto
como sea posible, para que lo asista en el manejo y las decisiones sobre
intervenciones avanzadas.
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disfunción del músculo papilar, defecto del tabique ventricular o
taponamiento cardíaco.
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hemodinámico lo suficiente como para permitir una ICP o una cirugía de
derivación coronaria. Se necesita interconsulta con experto para determinar
si el paciente es candidato para este tipo de intervención.
La evidencia sugiere que los pacientes con STEMI que desarrollan choque
dentro de las primeras 36 horas se benefician de la reperfusión invasiva
temprana a pesar de la demora en el inicio del IM. En pacientes con
enfermedad de 1 o 2 vasos se prefiere la ICP. Los pacientes sintomáticos
con enfermedad de 3 vasos o del tronco de la arteria coronaria deben
someterse a interconsulta urgente para cirugía de derivación coronaria.
También se debe realizar una ICP en pacientes de STEMI con insuficiencia
cardíaca grave y/o edema pulmonar e inicio de síntomas dentro de las
primeras 12 horas.
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inicial incluye el mantenimiento de la precarga del ventrículo derecho con
expansión de volumen hasta que la presión arterial se estabilice. La
bradicardia asociada o el bloqueo cardíaco de alto grado pueden requerir
intervención química o eléctrica. Evite la administración de agentes que
reduzcan la precarga, tales como: morfina, nitratos, inhibidores de la
ECA/bloqueadores de los receptores de la angiotensina y diuréticos. Si la
expansión del volumen no es adecuada para estabilizar al paciente debe
considerar soporte inotrópico con dobutamina. Obtenga interconsulta con
cardiología para asistencia en el manejo de pacientes con hipotensión
refractaria.
b. Complicaciones mecánicas
Las complicaciones mecánicas serias seguidas del infarto agudo incluyen
rotura de la pared libre del ventrículo, rotura del tabique ventricular y
regurgitación mitral aguda, que típicamente ocurren durante la primera
semana después del infarto. Se necesita interconsulta cardiológica y/o
quirúrgica urgente para estas condiciones. Aunque la incidencia es baja
(<1%), la rotura de pared libre del ventrículo es una complicación grave, a
menudo letal. Los factores de riesgo incluyen ausencia de flujo colateral,
localización anterior del infarto, uso de corticosteroides o agentes
antiinflamatorios no esteroideos, edad> 70 años y sexo femenino. La
presentación clínica varía desde dolor torácico, náuseas y sensación de
muerte súbita. La ecocardiografía revela derrame pericárdico, y el
salvamento sólo es posible después de un pronto reconocimiento y
toracotomía para la reparación. La rotura del tabique ventricular se presenta
como hipotensión, insuficiencia cardíaca biventricular grave y choque
cardiogénico con hallazgos físicos de soplo pansistólico y frémito
paraesternal. Se puede observar regurgitación mitral isquémica tras un IM
inferior secundario a compromiso del flujo sanguíneo en el músculo papilar
posterior. La presentación típica es de edema pulmonar de inicio agudo y
choque cardiogénico.
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La isquemia después de un IM puede ser causada por estenosis residual en
la arteria infartada, por enfermedad en otra arteria coronaria o por oclusión
de un stent reciente. Debe compararse el registro de un ECG durante dolor
recurrente con aquellos del evento índice de IM. El reinfarto presenta
dificultades diagnósticas especiales debido a que los niveles de troponina
cardíaca pueden permanecer elevados durante 5 a 14 días. Si en la primera
muestra de sangre se observa un valor elevado de troponina cuando hay
sospecha de isquemia recurrente, se podrían analizar, entonces, los niveles
seriados de un marcador cardíaco con un curso de tiempo mucho más corto,
tal como la creatina-cinasa MB, para clarificar la posibilidad de infarto
recurrente. Ningún marcador cardíaco es confiable para el diagnóstico de
reinfarto en las primeras 18 horas después del inicio del STEMI. Sin
embargo, si hay alta sospecha de reinfato, se debe considerar la ICP a pesar
de los valores en los biomarcadores cardíacos. Las etiologías no
isquémicas, tales como pericarditis y embolismo pulmonar, deberían
también considerarse como causas potenciales de dolor torácico recurrente.
3. Arritmias
Las arritmias asociadas con SCA y reperfusión incluyen bradicardias
auriculares, taquicardias auriculares, bloqueos auriculoventriculares (AV),
taquiarritmias ventriculares y asistolia. La bradicardia auricular
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hemodinamicamente significativa o el bloqueo AV pueden tratarse al inicio
con atropina IV en una dosis de 0,5 mg cada 3-5 minutos para una dosis
total de 3 mg, mientras se prepara al paciente para estimulación
transcutánea. La atropina rara vez corrige un bloqueo cardíaco completo o
un bloqueo AV tipo II de segundo grado. La estimulación transvenosa
temporal está indicada en bloqueo cardíaco completo, bloqueo de rama
bilateral, bloqueo bifascicular reciente o de edad indeterminada con
bloqueo AV de primer grado, bloqueo AV tipo II de segundo grado y
bradicardia sinusal asintomática que no responde a la atropina. La
estimulación transcutánea se inicia en pacientes con indicación de
estimulación temporal de emergencia hasta que se pueda instituir la
estimulación transvenosa.
Las taquicardias auriculares, tales como la fibrilación auricular, pueden
causar inestabilidad hemodinámica y precipitar una isquemia miocárdica, o
pueden ser clínicamente insignificantes y transitorias. En pacientes
inestables se indica cardioversión inmediata. Dependiendo del tipo de
arritmia, la adenosina IV, los β-bloqueantes, el diltiazem, la digoxina o la
amiodarona pueden ser efectivos. Preste particular atención a las
contraindicaciones de cualquiera de estos agentes.
El tratamiento de la taquicardia ventricular y la fibrilación ventricular se
realiza de acuerdo con las guías actuales de soporte vital cardíaco avanzado.
Después de la desfibrilación y siempre y cuando esté indicada, la
amiodarona es el fármaco de elección en pacientes con IM agudo. No se
recomiendan la administración de antiarrítmicos como profilaxis para
arritmias ventriculares en casos de IM agudo. Para ayudar en la prevención
de las arritmias postinfarto se recomienda el reconocimiento y la corrección
inmediatos de los precipitantes sistémicos (incluyendo hipoxemia,
anomalías ácido-base y trastornos electrolíticos).
D. Consideraciones especiales
1. IM perioperatorio
El IM perioperatorio puede ocurrir antes, durante y después de una cirugía.
Este último es el más común, con una incidencia máxima hacia el tercer día
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posoperatorio. El IM perioperatorio a menudo se asocia con presentaciones
atípicas y, con frecuencia, no es doloroso; muy raramente estos pacientes
experimentan síntomas y signos clásicos de síndromes coronarios agudos.
El hallazgo más común son las arritmias auriculares o ventriculares de
inicio reciente o que aumentan, como en el edema pulmonar posoperatorio.
Otras posibles presentaciones pueden incluir inestabilidad hemodinámica y
dificultad respiratoria. El diagnóstico se confirma con ECG seriados y
determinación del marcador cardíaco. El tratamiento es similar al
tratamiento estándar, excepto que la terapia fibrinolítica puede estar
contraindicada según el tipo de cirugía. Considere la ICP primaria en estos
pacientes.
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neurológico. El MDT se asocia con un mayor riesgo de coagulopatía e
infección.
PUNTOS CLAVE
Síndromes coronarios agudos
El diagnóstico preliminar de SCASEST se basa en los síntomas
clínicos, la evaluación de los factores de riesgo de coronariopatía y la
interpretación del ECG.
Debe obtenerse en interpretarse un ECG de 12 derivaciones dentro de
los primeros 10 minutos en pacientes con posible IM.
Realice estratificación del riesgo para pacientes con sospecha de
SCASEST, seleccione una estrategia de tratamiento inicial, complete la
evaluación diagnóstica y utilice terapia médica y revascularización,
según sea adecuado.
Tan pronto como sea posible se debe administrar ácido acetilsalicílico
(para masticar) sin recubrimiento entérico en una dosis de 162 a 325
mg en todos los pacientes con sospecha o diagnóstico de SCA.
Los agentes antiplaquetarios y anticoagulantes constituyen
intervenciones importantes en todos los pacientes con SCA.
Los pacientes en riesgo alto (isquemia continua, niveles de troponina
elevados) con SCASEST pueden ser candidatos para terapia adicional
con estrategia invasiva temprana.
Se debe iniciar la administración de β-bloqueantes orales en las
primeras 24 horas para todos los pacientes con SCA, a menos que haya
contraindicaciones significativas presentes.
Se debe desarrollar un plan de reperfusión temprana en pacientes con
STEMI de acuerdo con los recursos disponibles en la institución y la
comunidad.
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La ICP es la técnica de reperfusión preferida si puede realizarse por
personal experto dentro de las 12 horas desde el inicio de los síntomas.
La terapia fibrinolítica para reperfusión en STEMI debe iniciarse
dentro de los primeros 30 minutos de la llegada del paciente al hospital
si la ICP no se puede realizar.
El tratamiento de todos los pacientes con IM agudo, hayan sido o no
sometidos a terapia de reperfusión, consiste en la administración de
ácido acetilsalicílico y otro agente antiplaquetario, tal como
clopidogrel, prasugrel o ticagrelor.
La administración de inhibidores de la ECA disminuye la tasa de
mortalidad en todos los pacientes con STEMI.
La ICP no está contraindicada en pacientes en coma o que necesiten
manejo dirigido de la temperatura después de paro cardíaco.
Los pacientes con choque cardiogénico en el cuadro de IM agudo
deben someterse a revascularización de emergencia.
Lecturas recomendadas
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Foundation/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013;61(23):e179-347.
3. Braunwald E, Mark DB, Jones RH, et al. Unstable Angina: Diagnosis
and Management. Rockville, MD: Agency for Health Care Policy and
Research and National Heart, Lung, and Blood Institute. US Public
Health Service, US Department of Health and Human Services; 1994.
AHCPR publication 94-0602.
4. Hollenberg SM. Myocardial ischemia. In: Hall J, Schmidt G, Kress J.
Principles of Critical Care. 4th ed. New York, NY: McGraw-Hill
Education; 2015:1108-1151.
5. Nikolaou NI, Welsford M, Beygui F, et al. Part 5: Acute coronary
syndromes: 2015 International Consensus on Cardiopulmonary
Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with
Treatment Recommendations. Resuscitation. 2015;95:e121-e146.
6. Van de Werf F, Bax J, Betriu A, et al. Management of acute myocardial
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the Task Force on the Management of ST-segment Elevation Acute
Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Eur
Heart J. 2008;29:2909-2945.
7. O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. 2013 ACCF/AHA
guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a
report of the American College of Cardiology Foundation/American
Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation.
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8. Roffi M, Patrono C, Collet JP, et al. 2015 ESC guidelines for the
management of acute coronary syndromes in patients presenting
without persistent ST-segment elevation. Task Force for the
Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting
without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of
Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2016;37:267-315.
9. Steg PG, James SK, Atar D, et al. ESC guidelines for the management
of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment
elevation. Eur Heart J. 2012;33:2569-2619.
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Capítulo 11
Objetivos
Estudio de caso
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horas. Esta mañana se encontró que tenía un cambio en el estado mental,
encontrándose más letárgico. Sus signos vitales en el servicio de urgencias
mostraron una presión arterial de 90/60 mm Hg, frecuencia cardíaca de 120
latidos/min, temperatura 39 °C (102,2 °F) y frecuencia respiratoria 24
respiraciones/min con pulsioximetría de 90% en 2 L por cánula nasal. Usted
es el profesional responsable del paciente y lo admite en el hospital.
- ¿Este paciente tiene sepsis?
- ¿Qué nivel de atención se requiere para este paciente?
- ¿Cuáles intervenciones iniciales inmediatas deben instituirse?
I. INTRODUCCIÓN
Las infecciones que amenazan la vida son causa y consecuencia de
enfermedades críticas. La incidencia de este tipo de infecciones o de sepsis
aumenta como reflejo del crecimiento poblacional de pacientes en riesgo:
los de edad avanzada; pacientes inmunocomprometidos; y aquellos con
malignidad, enfermedad crónica o traumatismo múltiple. El choque séptico,
la forma más grave de respuesta sistémica a la infección, es una causa
común de muerte en enfermos críticos adultos y niños. El reconocimiento
temprano y el manejo apropiado de las infecciones y sus secuelas pueden
disminuir la tasa de mortalidad.
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trastornos de la coagulación y alteración aguda del estado mental. Dichos
trastornos no son específicos para sepsis y se pueden presentar en otras
condiciones. El choque séptico se identifica en el cuadro clínico de sepsis
con hipotensión que requiere medicamentos vasoactivos para mantener una
presión arterial media >65 mm Hg y con un nivel de lactato sérico >2
mmol/L a pesar de: la administración adecuada de líquidos. Los pacientes
con sospecha de no infección que probablemente tengan una estancia
prolongada en UCI o que estén en el hospital pueden identificarse en la
cabecera por alteración del estado mental, presión arterial sistólica <100
mm Hg o una frecuencia respiratoria de >22 respiraciones/min.
Las consideraciones iniciales en la reanimación y el manejo de la infección
se describen en el capítulo los Capítulos 6 y 7.
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una valoración profunda, la evaluación de la fiebre debe realizarse de una
manera prudente y costo-efectiva. La fiebre reciente en un paciente en UCI
debe promover una evaluación clínica cuidadosa en lugar de órdenes
automáticas de exámenes de laboratorio y radiológicos. El objetivo de dicho
método es determinar, directamente, si hay presencia de infección, de modo
que se eviten exámenes adicionales y se puedan tomar decisiones
terapéuticas.
Alguna literatura define la fiebre como una temperatura >38 °C, mientras
que otras fuentes la definen como dos medidas consecutivas de >38,3 °C.
Con frecuencia es difícil determinar si una temperatura anormal es un
reflejo de un proceso fisiológico, un fármaco o una influencia ambiental.
Cuando se evalúa una nueva fiebre, se debe intentar descartar causas
distintas de la infección, antes de someter al paciente a una gran cantidad de
investigaciones. Además, no todos los pacientes con infección están
febriles. La evaluación debe incluir una revisión de la historia clínica del
paciente, un examen exhaustivo y la revisión de todos los factores
ambientales, así como los medicamentos que haya recibido recientemente;
también debe considerarse la fiebre fisiológica, que puede ocurrir con
pacientes en UCI, como fiebre postoperatoria. Una temperatura de nuevo
inicio >38,3 °C (≥100,9 °F) o ≤36 °C (≤96,8 °F), en ausencia de una causa
conocida de hipotermia (por ejemplo, hipotiroidismo, manta de
enfriamiento), es un desencadenante razonable para evaluación clínica por
infección, pero no necesariamente para una evaluación de laboratorio o
radiológica. Deben considerarse todos los medicamentos nuevos y los
hemoderivados administrados al paciente. Idealmente, el nuevo fármaco
debe ser detenido o sustituido por un agente similar. La fiebre inducida por
medicamentos puede tardar varios días en desaparecer.
Si se sospecha infección, la temperatura en UCI se mide con mayor
precisión mediante un termistor intravascular, esofágico o vesical, seguido
de mediciones de la membrana rectal, oral y timpánica. Las medidas
axilares, las estimaciones de las arterias temporales y los termómetros
químicos no deben utilizarse en la UCI. Los termómetros rectales deben ser
evitados en pacientes neutropénicos.
El diagnóstico de fiebre inducida por medicamentos suele establecerse por
la relación temporal de la fiebre con el inicio y la interrupción del fármaco.
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Los pacientes pueden ser reconducidos con el fármaco para confirmar el
diagnóstico; aunque esto se hace en raras ocasiones, a menos que el
medicamento en cuestión sea esencial y no haya alternativas disponibles.
Los pacientes que desarrollan anafilaxia o necrólisis epidérmica tóxica
como resultado de la exposición a fármacos no deben ser reconducidos.
La fiebre es un fenómeno común durante las primeras 48 horas después de
cirugía. La fiebre en este período postoperatorio temprano suele ser de
origen no infeccioso, suponiendo que no hubo errores inusuales en la
técnica estéril o aspiración pulmonar. Una cantidad considerable de dinero
se puede gastar en la evaluación excesiva de la fiebre postoperatoria
temprana. Sin embargo, 96 horas después de la cirugía, es más probable que
la fiebre represente infección.
Las infecciones del sitio quirúrgico por sí solas representan
aproximadamente el 25% de los costos totales relacionados con el
tratamiento de las infecciones nosocomiales. La tasa de infección del sitio
quirúrgico es aproximadamente del 3%. Esto varía en función del grado de
contaminación de la incisión, las comorbilidades médicas del paciente (por
ejemplo, la diabetes mellitus y la obesidad aumentan el riesgo), si la cirugía
es prolongada o hay una emergencia, y si se administra correctamente
alguna profilaxis antimicrobiana (por ejemplo, reducción adecuada del
espectro de actividad, administración justo antes de la incisión y
discontinuación en 24 horas [48 horas para la cirugía cardíaca]).
B. Factores epidemiológicos
Las infecciones serias o que amenazan la vida pueden ocurrir en pacientes
de la comunidad, de instituciones de atención prolongada (por ejemplo,
ancianatos) u hospitales. Las infecciones serias o que amenazan la vida
adquiridas en la comunidad comprenden: neumonía bacteriana, infecciones
del sistema nervioso central (SNC) o meningitis, urosepsis, sepsis
intraabdominal debida a ruptura u obstrucción de víscera o infecciones
esporádicas poco comunes, como fascitis necrotizante. Los pacientes de
instituciones de atención prolongada comparten este espectro, pero con
frecuencia presentan infecciones con patógenos más resistentes y pueden
desarrollar diferentes infecciones relacionadas con el dispositivo. Por
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último, los pacientes hospitalizados están expuestos a flora resistente a los
antibióticos y a numerosos dispositivos invasivos y tienen más
comorbilidades y mayor gravedad de la enfermedad que otras poblaciones.
Las infecciones asociadas a la atención en salud se adquieren mientras el
paciente está recibiendo tratamiento para otras condiciones dentro de un
ambiente de atención médica. Se estima que estas infecciones se asocian
con casi 100 000 muertes anuales en los Estados Unidos. La infección
puede ocurrir durante la hospitalización en curso o en una admisión en los
últimos 60 días; la residencia en un hogar de ancianos o en un centro de
cuidados prolongados; la terapia intravenosa o la quimioterapia intravenosa;
y la diálisis crónica o el cuidado de heridas en el hogar.
C. Condiciones predisponentes
La presencia de condiciones predisponentes debe alertar al equipo de
atención sobre pacientes en riesgo alto de desarrollar infecciones (Tabla 11-
1). Los implantes protésicos permanentes, tales como válvulas cardíacas,
injertos intravasculares o dispositivos ortopédicos, pueden infectarse ya sea
en el período posoperatorio temprano o tardío. Los procedimientos
invasivos (por ejemplo, cirugía, cateterización vascular, colocación de
catéteres urinarios e intubación endotraqueal) violan las barreras de defensa
de la mucosa normal y predisponen al paciente a infección. La ausencia de
condiciones predisponentes no elimina la posible presencia de una infección
seria, particularmente en pacientes admitidos de manera directa a la UCI
desde la comunidad.
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Procedimientos invasivos
D. Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas de las infecciones que amenazan la vida son
diversas, y pueden ser sutiles o explícitas y localizadas o sistémicas. El
conocimiento de los signos y síntomas asociados con infecciones
específicas facilita el reconocimiento temprano y la pronta institución de un
antibiótico empírico apropiado y del manejo de soporte. Sin embargo, la
mayoría de las manifestaciones clínicas no son específicas.
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de la conducción cardíaca, disfunción autonómica, β-bloqueantes o
bloqueadores de los canales de calcio y fiebre por medicamentos. La
hipotensión puede deberse a deshidratación e hipovolemia, pero también
puede indicar choque séptico, particularmente si la presión arterial no
responde a la reposición del volumen. La hipoperfusión de los riñones
puede resultar en oliguria y anuria. La encefalopatía es una manifestación
clínica común y varía de letargo/irritabilidad a delirio y coma. Puede haber
presencia de petequia y equimosis, en especial en las extremidades distales.
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infección asociada con el catéter urinario no produce síntomas
localizados.
Las manifestaciones cutáneas se generan por infección primaria de la
piel o de las estructuras cutáneas (por ejemplo, dolor, eritema e
induración por celulitis; eritema en el margen de la herida; sensibilidad
o descarga purulenta; lesiones vesiculares debidas a infección por
herpes) o son consecuencia de una infección sistémica diseminada (por
ejemplo, pápulas eritematosas endurecidas o nódulos de ectima
gangrenoso por bacteriemia, embolia séptica debida a endocarditis
infecciosa, eritema macular difuso por síndrome de choque tóxico,
púrpura fulminante distal simétrica debida a meningococcemia).
E. Manifestaciones de laboratorio
Los exámenes de laboratorio de rutina no son específicos en el diagnóstico
de las infecciones que amenazan la vida, aunque pueden sugerir y facilitar
la evaluación de la función orgánica. Habitualmente el recuento de
leucocitos es elevado con un cambio hacia formas más inmaduras
(conocido como “cambio a la izquierda”). Por lo general se observa
leucocitosis en procesos no infecciosos tales como el período posoperatorio
temprano, terapia con corticosteroides, trasfusiones masivas y
politraumatismo. Por el contrario, se puede apreciar un recuento normal de
leucocitos pese a infección activa en pacientes ancianos y en aquellos con
hiperesplenismo o trastornos mielosupresores crónicos. La neutropenia
resulta de infección generalizada (especialmente en neonatos y pacientes
con sida), infección viral grave, fiebre tifoidea, brucelosis y otras
infecciones. También hay presencia de granulación tóxica en los
neutrófilos.
El trastorno de la coagulación más común en sepsis es la trombocitopenia
aislada. Una disminución en el recuento de plaquetas puede ser un indicio
sutil y temprano de presencia de infección. La coagulación intravascular
diseminada es un hallazgo menos común, aunque constituye un signo de
mal pronóstico. Se caracteriza por las elevaciones en el tiempo de
protrombina, en el tiempo parcial de tromboplastina, en los productos de
degradación de la fibrina y/o el dímero D, y disminución del fibrinógeno.
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La sepsis causa resistencia relativa a la insulina, que por lo general produce
hiperglucemia, mientras que la hipoglucemia es menos frecuente y a
menudo refleja unas reservas bajas de glucógeno hepático. La gasometría
arterial habitualmente refleja acidosis metabólica, una PaCO2 baja por
compensación respiratoria y, de manera usual, hipoxemia. Un nivel elevado
de lactato sérico es un signo significativo de compromiso de la perfusión
periférica y del balance de oxígeno debido a sepsis grave o choque séptico.
Generalmente la disfunción hepática no es grave pero se presenta como un
cuadro colestásico con bilirrubina elevada e incremento leve de las
transaminasas. Es común que haya insuficiencia renal por múltiples factores
tales como hipotensión e hipovolemia. Otros posibles marcadores no
específicos de inflamación/infección son la procalcitonina y la proteína C-
reactiva.
F. Exámenes microbiológicos
Los exámenes microbiológicos se dividen en aquellos con resultados
disponibles inmediatamente (de minutos a unas pocas horas) y los que
requieren un período para la incubación de determinaciones de laboratorio.
Entre la primera clase de exámenes está la tinción de Gram de líquidos
corporales. Las tinciones especiales (como la tinción de hongos y
acidorresistente), los inmunoensayos (como el antígeno de Legionella en
orina y las toxinas de Clostridium difficile) y la contrainmunoelectroforesis
llevan tiempo.
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Idealmente obtenga todos los cultivos antes de iniciar o modificar la
antibioticoterapia, aunque esto no es posible en un paciente con rápido
deterioro. La selección del o de los sitios de cultivo de estar orientada por
las manifestaciones clínicas. Una toma de muestras indiscriminada de
muchos sitios produce resultados erróneos por la contaminación del cultivo
o la colonización del sitio, no es costo-efectiva y representa riesgos
adicionales para el paciente. Los cultivos repetidos pueden ser apropiados
para evaluar los cambios en el tipo de organismo o los patrones de
resistencia.
Obtenga al menos dos sets de hemocultivos periféricos (botella aeróbica y
anaeróbica) de diferentes sitios anatómicos o del mismo sitio. Un volumen
sanguíneo de 10 a 15 mL por set de cultivo es óptimo en adultos. La
obtención de hemocultivos de catéteres periféricos permanentes o
intravasculares centrales puede producir resultados falsos positivos debido a
la contaminación microbiana del conector del catéter. Los hemocultivos
aislados pueden mejorar el rendimiento diagnóstico de algunos organismos
(por ejemplo, Candida, Mycobacterium) o en pacientes que ya reciben
antibioticoterapia.
Para los cultivos del tracto respiratorio es necesario obtener esputo
expectorado del paciente no intubado, y aspiración traqueal o muestras
broncoscópicas del paciente intubado. La mayoría de laboratorios
microbiológicos analizarán la muestra por el número de células y
neutrófilos epiteliales para determinar la conveniencia del cultivo. Los
cultivos cuantitativos de las secreciones del tracto respiratorio bajo
permiten la discriminación entre bacterias colonizadoras y patógenas.
En ausencia de cateterización, los hemocultivos deben recogerse de
muestras limpias no obtenidas por sonda; en pacientes cateterizados, las
muestras se aspiran del tubo del catéter urinario. Si el catéter se ha colocado
por pocos días, se recomienda su reposición y obtener cultivo del nuevo
catéter. Se requieren cultivos semicuantitativos; sin embargo, los umbrales
de significancia difieren para las muestras limpias de orina (>105
organismos/mL) y para la orina obtenida por catéter (>103 organismos/mL).
El uroanálisis para la detección de piuria ayudará a discriminar la
bacteriuria de una cistitis del tracto superior.
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Los catéteres intravasculares se retiran de manera séptica (mediante la
aplicación de clorhexidina en la piel circundante y en la parte externa del
catéter adyacente a la salida en la piel) y la punta del catéter se envía a
cultivo semicuantitativo. No obstante, es necesaria la correlación entre el
resultado del cultivo del catéter, el o los hemocultivos y la apariencia del
sitio de salida de la sonda para discriminar entre bacteriemia asociada con
el catéter, infección local relacionada con el catéter y colonización de la
sonda. El mejor método para el diagnóstico de infecciones de la corriente
sanguínea relacionadas con el catéter es el examen de cultivos emparejados
de muestras de sangre periférica y del catéter.
III. ANTIBIOTICOTERAPIA
Estudio de caso
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El control temprano del foco (foco de infección sospechado) es de
importancia primordial para obtener desenlaces favorables y constituye un
adyuvante fundamental para una antibioticoterapia adecuada. Dentro de los
ejemplos de control del foco se incluyen: desbridamiento de heridas,
drenaje percutáneo o quirúrgico de una infección en espacio cerrado y retiro
de un cuerpo extraño y cirugía. Las recomendaciones sobre
antibioticoterapia expuestas en este capítulo solamente son guías generales.
Para cada caso clínico, Las opciones de antibióticos deben individualizarse
y ajustarse a las manifestaciones clínicas y la información epidemiológica y
microbiológica disponible, incluidos los patrones de prevalencia y
resistencia microbiana en la institución o comunidad local.
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2. Resultados de la tinción de Gram de muestras disponibles del sitio
sospechado: la descripción de los resultados de la tinción temprana
orienta al médico al amplio espectro de categorías del o de los
organismos que debe cubrir. Los ejemplos incluyen cocos
Grampositivos en grupos (estafilococos) o pares y cadenas
(enterococos, estreptococos), diplococos lanceolados (neumococos),
bacilos Grampositivos (Corynebacterium, Nocardia), bacilos
Gramnegativos (Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomonas), bacilos
Gramnegativos pleomórficos pequeños (Escherichia spp.), cocobacilos
Gramnegativos (Haemophilus spp., Moraxella, Acinetobacter) y
candidiásicos (Candida). Sin embargo, el médico debe esperar por los
resultados finales del cultivo para cambiar la antibioticoterapia inicial.
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resistente a vancomicina, Pseudomonas multirresistentes a
medicamento, Stenotrophomonas)
- Brote epidémico continuo en el hospital o en la UCI
- Diálisis prolongada
- Residencia en una unidad de enfermería especializada o en un
centro de atención permanente
- Enfermedades inmunosupresoras o terapia
Ciertos organismos comunes se han hecho más resistentes a
antibióticos anteriormente efectivos. Esta categoría incluye al
Streptococcus pneumoniae con un nivel de resistencia intermedio y
alto a la penicilina y a la ceftriaxona, cepas del Enterococcus faecium
resistentes a la ampicilina y a la vancomicina, S. aureus resistente a la
oxacilina/meticilina (S. aureus resistente a meticilina [SARM]),
bacilos Gramnegativos (E. coli, Klebsiella pneumoniae) con
betalactamasas de amplio espectro o producción de betalactamasas
mediada por cromosomas observada en cepas de Pseudomonas
aeruginosa, u otros mecanismos de resistencia múltiple a
antibioticoterapia de amplio espectro. Es fundamental conocer y
actualizar el patrón de resistencia de los distintos patógenos
bacterianos en cada institución y en cada UCI.
4. Condiciones comórbidas: se prefieren los antibióticos menos
nefrotóxicos en pacientes con disminución de la función renal o en
pacientes en riesgo de insuficiencia renal si el beneficio de su uso
supera el riesgo de disfunción renal. Otras comorbilidades a considerar
incluyen supresión de la médula ósea, insuficiencia hepática crónica o
aguda, déficits auditivos previos, embarazo e historia de mayor
hipersensibilidad u otras reacciones adversas fuertes a un antibiótico
específico.
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siempre debe considerar la dosis, los ajustes en la dosificación, las posibles
interacciones y los efectos adversos de los agentes seleccionados. La
antibioticoterapia se administra en las dosis máximas terapéuticas
apropiadas. En enfermos críticos, se prefiere la administración intravenosa a
la intramuscular u oral. La dosificación oral de antibióticos con
bioequivalencia similar (por ejemplo, quinolonas) y absorción
gastrointestinal adecuada puede sustituirse después de la estabilización del
paciente. Ajuste la dosis en ancianos, neonatos, niños y pacientes con
disfunción renal o hepática. El desecalonamiento del antibiótico se
implementa en las situaciones clínicas apropiadas, una vez los cultivos sean
negativos. En el tratamiento de la infección se espera que la administración
de antibióticos sea adecuada y responsable. En la Tabla 11-2 se encuentra
una lista de infecciones en el sitio seleccionadas con antibioticoterapia
empírica.
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Infección Por lo general, Vancomicina más Cefepime, 2 g IV
necrotizante de multimicrobiana, cefepime o cada 12 h
tejidos blandos CGP, BGN y carbapenem, y Meropenem, 1 g IV
anaerobios clindamicina cada 8 h
Clindamicina, 600
mg IV cada 8 h
Vancomicina, 1 g IV
cada 12 h
Tracto Clostridium difficile Metronidazol VO o Metronidazol, 500
gastrointestinal IV, y vancomicina VO mg VO o IV cada 8 h
o rectal (si hay íleo) Vancomicina, 125
mg VO cada 6 h
Meninges, infección Streptococcus Ceftriaxona par S. Ceftriaxone, 1 g IV
bacteriana pneumoniae, pneumoniae, diario
Neisseria ampicilina para Ampicilina, 2 g IV
meningitidis, Listeria, Listeria, cefepime y cada 4 h
Staphylococcus vancomicina para Cefepime, 2 g IV
aureus y BGN otros cada 8 h
seguidos de Vancomicina, 1 g IV
procedimiento (p. ej., cada 12 h
colocación de shunt)
1. Meningitis
La meningitis bacteriana causa una de las emergencias más importantes.
Cuando hay sospecha clínica de esta enfermedad, la antibioticoterapia se
instituye inmediatamente, sin esperar los resultados de la punción lumbar.
La meningitis bacteriana aguda adquirida en la comunidad en adultos es
causada, la mayoría de las veces, por S. pneumoniae o Neisseria
meningitidis, y la terapia empírica inicial con cefalosporina de tercera
generación (ceftriaxona o cefotaxima) proporciona un cubrimiento empírico
adecuado, en combinación con vancomicina si se sospecha o confirma la
presencia de S. pneumoniae resistente a la penicilina. Si el S. pneumoniae es
aislado, debe continuarse la cefalosporina de tercera generación hasta que
se confirme la sensibilidad a la penicilina, punto en el que se cambia el
régimen a una dosis alta de penicilina G. La N. meningitidis en el líquido
cefalorraquídeo (LCR) o en hemocultivos debe tratarse con dosis altas de
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penicilina G parenteral. Si la N. meningitidis es aislada, los profesionales de
la salud con exposición significativa requieren profilaxis antibiótica.
Además de la antibioticoterapia, también se recomienda como adyuvante la
dexametasona (0,15 mg/kg por vía intravenosa cada 6 horas durante 2-4
días) para disminuir el riesgo de morbilidad y mortalidad, particularmente
en meningitis neumocócica.
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casos deben considerarse patógenos tales como Mycobacterium
tuberculosis, Toxoplasma gondii y Cryptococcus neoformans.
2. Encefalitis o meningoencefalitis
Un gran número de agentes virales puede causar encefalitis o
meningoencefalitis, pero solo la encefalitis por herpes simple (VHS) y
citomegalovirus (CMV) son susceptibles de terapia. Habitualmente la
encefalitis por herpes simple ocurre en individuos inmunocomprometidos
provenientes de la comunidad; esto se considera una emergencia. La fiebre,
el letargo, la confusión y las convulsiones son las quejas más comunes. Un
LCR hemorrágico y el compromiso del lóbulo temporal en los exámenes
imagenológicos (tomografía axial computarizada o resonancia magnética) o
en la electroencefalografía son sugestivos de encefalitis por VHS. La
prueba de la reacción en cadena de la polimerasa del LCR es sensible para
el diagnóstico de esta infección. Si hay sospecha o se confirma la encefalitis
por VHS, inicie tan pronto como sea posible un curso de 14 a 21 días de
aciclovir parenteral, con exámenes adicionales pendientes. Generalmente la
encefalitis por CMV se presenta en pacientes con estado inmunodeprimido
(pacientes con VIH y trasplante) y podría tener las mismas manifestaciones
clínicas que una encefalitis por VHS. La prueba de la reacción en cadena de
la polimerasa del LCR para el CMV también es altamente sensible, y la
terapia debe incluir ganciclovir o foscarnet.
3. Abscesos cerebrales
El absceso cerebral es una infección poco común, pero debe sospecharse en
pacientes con infecciones crónicas de estructuras parameníngeas,
endocarditis del lado izquierdo o cardiopatía congénita cianótica. Los
abscesos cerebrales también se asocian con inmunosupresión, como en
pacientes con sida, aquellos que abusan de fármacos intravenosos o que son
receptores de trasplante. Con frecuencia las infecciones son
polimicrobianas, y los organismos etiológicos abarcan estreptococos
aeróbicos y anaeróbicos, estafilococos, bacterias Gramnegativas y
anaerobios. La antibioticoterapia inicial debe incluir vancomicina, dosis
altas de metronidazol y cefalosporina de tercera generación (ceftriaxona).
En pacientes en riesgo alto de toxoplasmosis (por ejemplo, aquellos con
sida, receptores de trasplante cardíaco), la pirimetamina/sulfadiacina debe
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ser parte del régimen antibiótico inicial. Dentro de las causas menos
comunes de absceso cerebral se encuentran la tuberculosis, la sífilis, las
amebas y otros parásitos. El rendimiento diagnóstico de los cultivos de
LCR para absceso cerebral es extremadamente bajo, por lo que puede
requerirse biopsia cerebral en pacientes que no responden a la terapia
empírica.
B. Tracto respiratorio
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prominentes que tiene deficiencia de linfocitos T (sida, consumo crónico de
esteroides) debe promover la administración de trimetoprim-sulfametoxazol
en las dosis apropiadas para una posible infección por Pneumocystis
jirovecii (la nomenclatura para las especies Pneumocystis que infectan a los
seres humanos se ha cambiado de Pneumocystis carinii a Pneumocystis
jirovecii). Considere la adición de esteroides en neumonía por P. jirovecii
asociada con hipoxemia significativa. Las lesiones focales (por ejemplo,
abscesos, nódulos) son sugestivas de infecciones fúngicas, M. tuberculosis
o Nocardia; en estas circunstancias se justifica el cubrimiento con
antifúngicos, antibióticos y trimetoprim-sulfametoxazol. Los pacientes con
sospecha de infección por M. tuberculosis también requieren aislamiento
respiratorio. Considere CMV u otra infección viral en el diagnóstico
diferencial de una neumonitis intersticial.
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penetración pulmonar de este agente es limitada. Los cursos cortos (8 días)
de terapia pueden ser apropiados siempre y cuando no se hayan aislado
organismos no fermentadores de lactosa. Se puede considerar la posibilidad
de detener la antibioticoterapia si los cultivos del tracto respiratorio inferior
son negativos.
C. Corazón
Habitualmente las infecciones cardíacas son graves y amenazan la vida, y
requieren atención médica coordinada con un cardiólogo y algunas veces
con un cirujano cardiovascular. Los exámenes microbiológicos y la
ecocardiografía (transtorácica o transesofágica) son la piedra angular para el
diagnóstico y manejo de cualquier infección en el corazón.
La endocarditis infecciosa, o la infección de la superficie endocárdica del
corazón, frecuentemente afectan las válvulas cardíacas. El abuso de
fármacos intravenosos, las válvulas protésicas, el engrosamiento de las
válvulas naturales por envejecimiento, las infecciones adquiridas en la
comunidad y los patógenos recientemente identificados (Bartonella spp.,
Coxiella burnetii, Tropheryma whipplei, hongos) son los factores de riesgo
principales para esta condición. La demostración de infección de la
corriente sanguínea, así como la evidencia ecocardiográfica positiva de
vegetaciones valvulares son claves para el diagnóstico, aunque los
fenómenos embólicos periféricos y otros hallazgos son altamente
sugestivos. Los cocos Grampositivos, en especial el Staphylococcus y el
Streptococcus, y también el Enterococcus, son los microorganismos
aislados con mayor frecuencia en endocarditis infecciosa en la población
general y en grupos de riesgo específico (usuarios de fármacos intravenosos
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y endocarditis de válvula protésica), sin contar que los casos de endocarditis
Gramnegativa, polimicrobiana, fúngica y cultivo negativo son cada vez más
comunes. La antibioticoterapia bactericida (por ejemplo,
penicilinas/cefalosporinas de tercera generación, daptomicina con o sin
aminoglucósido, glucopéptidos, linezolida), las concentraciones
farmacológicas altas, el patrón de resistencia del microorganismo y la
terapia a largo plazo son las piedras angulares del tratamiento.
D. Catéteres intravasculares
Retire el catéter intravascular tan pronto como sea posible en pacientes con
sospecha o confirmación de infección en este catéter asociada con
disfunción orgánica, embolia sistémica o inestabilidad cardiovascular. Los
cambios locales en el sitio del catéter (purulencia, eritema) también obligan
dicho retiro. En ausencia de cambios locales o sepsis, una opción es insertar
un nuevo catéter en el sitio existente sobre una guía; sin embargo, este
método requiere de soporte con hemocultivos negativos así como de
cultivos negativos de la porción intradérmica del catéter retirado. El
Staphylococcus coagulasa negativo y el S. aureus son los patógenos más
comunes en las infecciones de la corriente sanguínea relacionadas con el
catéter. En el paciente inmunocompetente con infección por estafilococos
coagulasa negativos pero sin síntomas sistémicos, el retiro del catéter
infectado puede ser suficiente. Se recomienda la administración de
vancomicina en pacientes inmunocomprometidos con infecciones de la
línea por estafilococos coagulasa negativos, pacientes con manifestaciones
sistémicas o aquellos con dispositivos protésicos en riesgo de infección
secundaria. Si el S. aureus es el organismo que produce la infección, se
recomienda nafcilina; no obstante, si hay una tasa alta hospitalaria/se
confirma la presencia de SARM, administre vancomicina. También se
puede utilizar daptomicina; es menos probable que la linezolida sea de
ayuda. Se puede requerir una cefalosporina de tercera o cuarta generación o
una fluoroquinolona si hay sospecha de organismo Gramnegativo
nosocomial.
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Debido a la incidencia creciente de organismos
resistentes a la vancomicina, intente limitar el
uso indiscriminado de este antibiótico.
E. Abdomen
Cuando hay sospecha de infección intraabdominal, se requiere la
participación de un cirujano en la evaluación del paciente. Tanto la flora
infecciosa como la antibioticoterapia se relacionan con si la infección fue
adquirida en la comunidad o en el ámbito sanitario. Para las infecciones
adquiridas en la comunidad, la detección de una posible perforación
determina, a su vez, el posible organismo, con bacterias Grampositivas,
facultativas y aeróbicas Gramnegativas localizadas más allá del intestino
delgado proximal y anaerobios localizados más allá del íleo proximal. Los
tratamientos recomendados incluyen la administración de combinaciones de
betalactamasa/inhibidor de betalactamasa y carbapenem como monoterapia,
o cefalosporinas/fluoroquinolonas con metronidazol. La antibioticoterapia
debe continuarse hasta lograr la resolución clínica, que generalmente se
produce en 5 a 7 días. Lleve a cabo estudios diagnósticos adicionales en
pacientes con síntomas persistentes o recurrentes. La flora aislada de
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infecciones intraabdominales asociadas con la atención en salud se asemeja
a otras infecciones nosocomiales. La antibioticoterapia debe basarse en el
conocimiento de la flora y la susceptibilidad antibiótica de la institución.
Solo se indica terapia antienterocócica cuando se aíslan enterococos en
pacientes con infecciones asociadas con la atención en salud. La terapia
antifúngica está indicada exclusivamente en aquellos con hongos aislados y
condiciones comórbidas –como terapia inmunosupresora para neoplasias,
trasplantes y enfermedad inflamatoria– o quienes presenten infecciones
posoperatorias o recurrentes.
F. Tracto urinario
Los patógenos más comunes en las infecciones del tracto urinario son las
bacterias entéricas Gramnegativas. Habitualmente los pacientes
hospitalizados con catéteres urinarios colocados tienen bacteriuria, pero aún
no presentan piuria o síntomas localizados. Dichos pacientes (en ausencia
de obstrucción urológica) rara vez desarrollan sepsis o bacteriemia
originada en el tracto urinario, y el retiro del catéter puede facilitar la
resolución de la bacteriuria. Los pacientes que desarrollan infección del
tracto urinario siempre requieren antibioticoterapia. Las complicaciones
más serias se observan en pacientes diabéticos o individuos
inmunocomprometidos, incluidos aquellos con pielonefritis enfisematosa,
necrosis papilar o absceso perinéfritico, que puede requerir intervención
quirúrgica. Las opciones de antibióticos empíricos para infecciones
Gramnegativas del tracto urinario están determinadas por las pruebas de
susceptibilidad e incluyen las siguientes:
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sido sometidos a manipulación reciente del tracto urinario. El tratamiento
incluye ampicilina, piperacilina o vancomicina.
La candiduria es común y por lo general se presenta en pacientes con
cateterización urinaria por largos períodos y que reciben antibioticoterapia
de amplio espectro o en pacientes con glucosuria. Las opciones terapéuticas
incluyen un curso corto de fluconazol (no es efectivo contra C. glabrata o
C. krusei) o irrigación vesical con anfotericina continua; sin embargo, las
tasas de reincidencia son significativas con ambos tratamientos. Si la
candiduria se trata en un paciente con un catéter permanente, cambie o
retire el catéter durante el curso del tratamiento.
G. Infecciones cutáneas
El S. aureus o los estreptococos β-hemolíticos del grupo A son los
organismos etiológicos más comunes en la celulitis o los abscesos cutáneos.
También debe considerarse la presencia de H. influenzae en celulitis facial u
orbitaria. Usualmente el inicio de las infecciones posoperatorias en heridas
ocurre 5 a 7 días después de la cirugía. No obstante, las infecciones en
heridas que progresan rápidamente y se presentan dentro de las primeras 48
horas después de la cirugía deben llevar a la sospecha de Clostridium
perfringens o de estreptococos β-hemolíticos del grupo A (Streptococcus.
pyogenes). Este tipo de infección justifica el desbridamiento quirúrgico y
promueve la antibioticoterapia orientada por la tinción de Gram y los
resultados de cultivos. Los antibióticos de elección incluyen los siguientes:
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El síndrome de choque tóxico por herida es una condición rara que puede
presentarse dentro de las primeras 48 horas de una herida o una incisión
quirúrgica. Las causas son S. aureus productor de toxinas o estreptococos β-
hemolíticos, pero con frecuencia la herida no parece estar infectada. Los
síntomas que se observan incluyen fiebre, diarrea, vómitos, hipotensión y
uremia. El eritroderma y la subsecuente exfoliación son característicos,
aunque su presentación puede tardar varios días. El tratamiento consiste en
la apertura de la herida y la administración inmediata de antibioticoterapia
específica.
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I. Pacientes inmunocomprometidos o neutropénicos
En ausencia de un foco específico y cuando se espera por los resultados del
cultivo, se indica antibioticoterapia de amplio espectro en el paciente
inmunocomprometido o neutropénico con fiebre. Aunque la monoterapia
puede ser efectiva, se recomienda inicialmente terapia combinada para los
pacientes más gravemente enfermos. Para reducir la aparición de
resistencia, evite la monoterapia en casos de prevalencia de Pseudomonas
spp., Acinetobacter spp., Enterobacter spp., Citrobacter spp. o Serratia spp.
Los regímenes sugeridos incluyen los siguientes:
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El C. difficile también se reconoce como un patógeno nosocomial
importante capaz de transmisión cruzada a pacientes en zonas adyacentes.
Habitualmente el diagnóstico se basa en la identificación de toxinas de C.
difficile y la detección de actividad citotóxica en el cultivo del tejido. La
prueba de toxinas se ve obstaculizada por la falta de sensibilidad, y la
prueba de reacción en cadena de la polimerasa parece ser rápida, sensible y
específica; en última instancia, aborda errores de prueba.
El tratamiento comienza con la descontinuación de la antibioticoterapia
implicada (si es oportuno) y el inicio de antibioticoterapia específica contra
C. difficile si los síntomas son moderados, graves o persistentes. El régimen
preferido es el metronidazol oral, 500 mg tres veces al día durante 10 a 14
días. La vancomicina oral, 125 mg cuatro veces al día durante 10 a 14 días,
también es efectiva y es la terapia preferida para infecciones graves. Para
pacientes incapaces de tomar medicamentos orales, se recomienda la
vancomicina intraluminal con o sin metronidazol intravenoso. La fidoxina
es un antibiótico de espectro reducido y de primera clase que actúa
erradicando el C. difficile con interrupción mínima de la flora intestinal
normal. Se utiliza cuando la opción con vancomicina fracasa. La colitis
fulminante que no responde a estas medidas o que progresa a megacolon
tóxico puede requerir colectomía total.
K. Enfermedades fúngicas
Las infecciones que amenazan la vida causadas por hongos pueden ser
extremadamente difíciles de diagnosticar mediante un examen físico o
cultivos de rutina. La Candida albicans es el organismo etiológico más
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común en enfermos críticos. Las especies de Candida no albicans y otros
hongos han crecido en número de manera significativa en años recientes. La
incidencia de infección fúngica se considera en ciertas regiones geográficas
y ante la presencia de factores predisponentes como VIH, malignidad,
neutropenia, administración prolongada de esteroides, antibioticoterapia de
amplio espectro, nutrición parenteral, quemaduras graves o trasplante de
órganos, o en presencia de catéteres vasculares venosos centrales.
Los polienos (anfotericina B y sus preparaciones lipídicas) han sido los
antifúngicos utilizados habitualmente para el tratamiento de infecciones
graves. Agentes más recientes (caspofungina, voriconazol) han demostrado
desenlaces comparables o superiores con respecto a los polienos y tienen
mucha menos toxicidad que la asociada normalmente a anfotericina B. Las
formulaciones lipídicas, todas, producen menos nefrotoxicidad y su eficacia
contra Candida es equivalente a la anfotericina B convencional. El
fluconazol aún se considera un agente activo contra la mayoría de especies
de Candida y Cryptococcus, y el itraconazol puede administrarse contra
ciertas infecciones fúngicas. Ambos agentes desempeñan un papel
importante en la profilaxis primaria y secundaria. Agentes novedosos como
el voriconazol, el posaconazol y la caspofungina tienen actividad contra las
cepas de Candida resistentes y ciertas infecciones fúngicas resistentes a
otros regímenes. El voriconazol es el fármaco de elección para la infección
por Aspergillus.
L. Otras terapias
Además de la antibioticoterapia, considere la intervención quirúrgica en
pacientes con infecciones que amenazan la vida. Drene cualquier absceso y
repare o extirpe los órganos lesionados o isquémicos. Retire los catéteres
vasculares que sean foco de infección.
Solicite interconsulta temprana con cirugía si el abdomen es un posible foco
de infección en enfermos críticos. En el Capítulo 9 encontrará las guías
para profilaxis para el tétanos. En el Capítulo 7 se aborda el manejo
adicional del paciente con choque séptico.
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Los pacientes pueden adquirir infecciones asociadas a la atención en salud
(IAAS) mientras reciben tratamiento para otras condiciones dentro de un
entorno sanitario. Por ejemplo, la neumonía cumpliría los criterios
asociados con el cuidado de la salud si el paciente estuviera hospitalizado
durante al menos 2 de los 90 días anteriores, residiera en un asilo de
ancianos o en un centro de cuidados prolongados, recibiera terapia
intravenosa en casa (antibióticos o quimioterapia) o que recibían diálisis
crónica o cuidados de heridas en el hogar (o ambos) durante los 30 días
anteriores.
Datos recientes estiman que 1 de cada 25 pacientes hospitalizados sufren
una IAAS cada año. Las más comunes fueron la neumonía e infección en el
sitio quirúrgico para cualquier paciente quirúrgico. Muchos estudios
demuestran que las IAAS incrementa el tiempo de hospitalización y las
tasas de morbilidad y mortalidad. Se han propuesto varias estrategias para
prevenir las IAAS. Para mayores detalles, consulte los sitios web
enumerados al final de este capítulo. Las guías no siempre tienen en cuenta
las variaciones entre pacientes y no pretenden suplantar el juicio médico
con respecto a cada paciente o a las situaciones clínicas especiales.
PUNTOS CLAVE
Infecciones que amenazan la vida
La fiebre es la manifestación sistémica más frecuente y eleva la
sospecha de infección.
Es ideal obtener cultivos apropiados antes del inicio de los antibióticos
en pacientes con sospecha de infección.
La selección de la antibioticoterapia adecuada depende del o de los
patógenos sospechados y del sitio de infección, de los resultados de la
tinción de Gram de muestras disponibles del sitio sospechado, de la
evaluación de la resistencia al antibiótico y de las condiciones
comórbidas.
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Cuando hay sospecha clínica de meningitis bacteriana, instaure
inmediatamente la antibioticoterapia, aun si los resultados de la
punción lumbar están pendientes.
El organismo más común en la neumonía que amenaza la vida
adquirida en la comunidad es el Streptococcus pneumoniae.
Los organismos Gramnegativos resistentes y el Staphylococcus aureus
son las causas frecuentes de neumonía en pacientes hospitalizados o en
aquellos que requieren ventilación mecánica.
La antibioticoterapia bactericida, las concentraciones altas de
antibiótico, el patrón de resistencia del microorganismo y la terapia a
largo plazo son la piedra angular del tratamiento de la endocarditis
infecciosa.
Ante la sospecha de infección intraabdominal se requiere de la
participación inmediata de un cirujano.
En infección necrotizante de tejidos blandos es necesario el
desbridamiento quirúrgico inmediato además de la antibioticoterapia
de amplio espectro.
En ausencia de un foco específico y cuando se espera por los
resultados del cultivo, se indica antibioticoterapia de amplio espectro
en el paciente inmunocomprometido o neutropénico con fiebre.
Debe considerarse infección fúngica en presencia de factores
predisponentes como malignidad, neutropenia, antibioticoterapia de
amplio espectro, nutrición parenteral, quemaduras graves, trasplante de
órganos o catéteres vasculares venosos centrales.
Lecturas recomendadas
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1. O’Grady NP, Barie PS, Bartlett JG, et al. Guidelines for evaluation of
new fever in critically ill adult patients: 2008 update from the
American College of Critical Care Medicine and the Infectious
Diseases Society of America. Crit Care Med. 2008;36:1330-1349.
2. American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America.
Guidelines for the management of hospital-acquired, ventilator-
associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit
Care Med. 2005;171:388-416.11.
3. Avecillas JF, Mazzone P, Arroliga AC. A rational approach to the
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unit. Clin Chest Med. 2003;24:645-669.
4. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third
International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock
(Sepsis-3). JAMA. 2016;315:801-910.
5. Shankar-Hari M, Phillips GS, Levy ML, et al. Developing a new
definition and assessing new clinical critria for septic shock: For the
Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock
(Sepsis-3). JAMA. 2016;315:775-787.
6. Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ, et al. Assessment of clinical
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7. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving Sepsis Campaign:
International guidelines for management of severe sepsis and septic
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9. Ferrer R, Martin-Lochese I, Phillips G, et al. Empiric antibiotic
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Capítulo 12
Objetivos
Estudio de caso
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- ¿Cuáles factores de riesgo de trastornos electrolíticos presenta esta
paciente?
- ¿Cuáles trastornos electrolíticos pueden contribuir a su presentación?
- ¿Cómo iniciaría la evaluación y el tratamiento de esta paciente?
I. INTRODUCCIÓN
Habitualmente se observan trastornos metabólicos y electrolíticos en
pacientes críticamente enfermos y lesionados. Dichos trastornos alteran la
función fisiológica y contribuyen a la morbilidad y la mortalidad. Los
trastornos electrolíticos y metabólicos más comunes y que amenazan la vida
en enfermos críticos son aquellos que alteran los niveles del potasio, sodio,
calcio, magnesio, fosfato y glucosa. Con el reconocimiento y tratamiento
temprano de estos trastornos se pueden evitar las complicaciones que
potencialmente amenazan la vida y mejorar los desenlaces.
A. Potasio
El potasio es principalmente un ion intracelular que es fundamental para el
mantenimiento del potencial eléctrico de la membrana. Cerca de un 2% del
potasio corporal total está presente en el compartimiento extracelular. Las
alteraciones en este ion afectan de manera particular los sistemas
cardiovascular, neuromuscular y gastrointestinal.
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1. Hipopotasemia
La hipopotasemia (potasio <3,5 mmol/L) se produce por pérdidas renales o
extrarrenales, cambios transcelulares y disminución en la ingesta (Tabla 12-
1). Las manifestaciones clínicas de hipopotasemia que amenazan la vida
afectan principalmente los sistemas cardíaco y neuromuscular. Disritmias
(ventricular y supraventricular, retrasos en la conducción, bradicardia
sinusal), las anomalías en el electrocardiograma (ECG) (ondas U,
prolongación del intervalo QT, aplanamiento e inversión de las ondas T),
debilidad muscular o parálisis, parestesias, íleo, calambres abdominales, las
náuseas y el vómito constituyen las manifestaciones comunes.
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a partir de los valores séricos. Por ende, la administración debe titularse en
relación con la reevaluación periódica de los niveles séricos. Se recomienda
la infusión de 20 mmol de potasio en 100 mL de líquido durante 1 hora, con
dosis adicionales administradas de manera secuencial a través de una línea
central, para evitar complicaciones potenciales con soluciones más
concentradas. Esta concentración debe administrarse a través de una línea
central, a pesar de que las soluciones más diluidas pueden administrarse de
forma periférica. La velocidad de infusión puede reducirse después de que
los síntomas que amenazan la vida se resuelvan. Monitorice los niveles de
potasio sérico en intervalos frecuentes durante la repleción (es decir, 3-4
horas durante la reposición inicial). Si hay presencia de acidemia, corrija el
nivel de potasio antes que el pH, debido a que el potasio se desplaza
intracelularmente a medida que el pH aumenta.
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aLareposición enteral puede ser oral o por sonda nasogástrica; las náuseas y/o el vómito
pueden impedir el uso de la vía enteral.
2. Hiperpotasemia
La hiperpotasemia (potasio >5,5 mmol/L) en enfermos críticos se produce
con mayor frecuencia por disfunción renal. En la Tabla 12-2 se enumeran
otras causas. La pseudohiperpotasemia puede ser consecuencia de un
recuento de leucocitos >100 000/mm³ o un recuento de plaquetas >600
000/mm³. Debe considerarse también la hemólisis secundaria a la técnica de
flebotomía.
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Las manifestaciones clínicas de la hiperpotasemia se relacionan
principalmente con el corazón y los músculos (Figura 12-2). Las más
comunes son: arritmias, bloqueo cardíaco, bradicardia, disminución de la
conducción y la contracción, anomalías en el ECG (por ejemplo, ondas T
picudas difusas, prolongación del intervalo PR, ensanchamiento del QRS,
disminución de las ondas P, ondas sinusoidales), debilidad muscular,
parálisis, parestesia y reflejos hipoactivos.
Figura 12-2. Efectos electrocardiográficos de la hiperpotasemia
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Una hiperpotasemia con cambios significativos
en el ECG, tales como ensanchamiento del QRS
y onda sinusoidal, demanda una terapia
inmediata.
1. Aumente la diuresis con un diurético del asa (furosemida 1-2 mg/kg) y líquidos
isotónicos.
2. Incremente las pérdidas de potasio gastrointestinal con poliestireno sódico, 25-50 g
en sorbitol, por vía enteral o por enema (esté alerta del potencial de sobrecarga de
sodio. No es una buena opción en enfermedad crítica).
3. Inicie la diálisis.
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B. Sodio
El sodio actúa como determinante principal de la osmolalidad sanguínea en
el organismo y participa en la regulación del volumen extracelular. Los
trastornos del sodio circulante afectan particularmente la función neuronal y
neuromuscular.
1. Hiponatremia
La comprensión de la causa de hiponatremia inicia con la evaluación del
estado de volumen intravascular del paciente. La causa más común de
hiponatremia (sodio <135 mmol/L) asociada con una osmolalidad sérica
baja (hiponatremia hipoosmolar) es la secreción inadecuada de hormona
antidiurética (HAD) (es decir, hiponatremia euvolémica). La hiponatremia
hipoosmolar o dilucional también se relaciona con condiciones
hipovolémicas o hipervolémicas. Un defecto habitual es el deterioro de la
capacidad para excretar agua libre a través de los riñones. Con menor
frecuencia, la hiponatremia puede resultar por la presencia de un soluto no
sódico como la glucosa y el manitol. Estas causas se caracterizan por una
osmolalidad sérica normal o elevada. La pseudohiponatremia, una forma
espuria de hiponatremia isoosmolar, puede presentarse en casos de
hiperlipidemia grave, hiperproteinemia o hiperglucemia, cuando la
concentración de sodio se mide con fotometría de llama. En la Figura 12-3
se describe el enfoque diagnóstico para determinar la etiología de la
hiponatremia.
Figura 12-3. Enfoque diagnóstico de la etiología de la hiponatremia
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Abreviaturas: EF de Na: excreción fraccionada de sodio; SIADH: síndrome de secreción
inadecuada de hormona antidiurética.
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disminución de la actividad mental, irritabilidad, convulsiones, letargo,
coma, náuseas/vómitos, debilidad y paro respiratorio. Para el tratamiento es
necesario la identificación del tipo de hiponatremia, tratar la enfermedad
subyacente, retirar los medicamentos causantes y mejorar el nivel de sodio
circulante. La hiponatremia hipovolémica usualmente responde a la
repleción del volumen intravascular (es decir, con solución salina normal).
A medida que se repone el volumen, se suprime de forma adecuada la
liberación de HAD y los riñones comienzan a excretar agua libre. En
general, la hiponatremia hipervolémica no es grave y mejora con el
tratamiento exitoso de la condición subyacente.
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mmol/L en las primeras 24 horas. Una opción es acelerar inicialmente la
velocidad de elevación del sodio sérico durante el curso del tratamiento en
presencia de síntomas que amenazan la vida como las convulsiones, por
ejemplo, y después reducirla luego de la resolución de dichos síntomas.
Cuando se administra solución salina hipertónica en pacientes sintomáticos,
infunda inicialmente cloruro de sodio en 1 mmol/kg (la solución salina al
3% contiene ~0,5 mmol/mL). La misma cantidad puede administrarse en
dosis graduales hasta un máximo de 3 a 5 mmol/kg o hasta la resolución de
los síntomas. De manera alternativa, con las siguientes fórmulas se puede
calcular el cambio esperado en el sodio sérico después de la administración
de 1 litro de líquido:
Cambio en el sodio sérico = sodio de la infusión – sodio sérico
agua corporal total + 1
Agua corporal total = 0,6 x peso (kg), para hombres; 0,5 x peso (kg), para mujeres
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magnitud de la misma, la sola restricción de agua libre puede ser suficiente
para permitir un retorno lento del sodio sérico al valor normal.
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No utilice antagonistas de vasopresina en
pacientes con síntomas neurológicos severos y no
coadministre con solución salina hipertónica.
2. Hipernatremia
La hipernatremia (sodio >145 mmol/L) indica depleción del volumen
intracelular con una pérdida de agua libre que excede la pérdida de sodio.
En la Tabla 12-5 se enumeran las causas de esta condición.
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Ejemplo: déficit de agua de un hombre de 70 kg de peso con medición de
sodio de 160 mmol/L
0,6 x 70 [(160/140) - 1]
42 [1,14 - 1]
42 x 0,14 = 5,88 L de déficit de agua
Inicialmente se debe reponer una cantidad de agua libre a una velocidad
proporcional a la gravedad de los síntomas, lo que exige reevaluación del
paciente para reposiciones subsecuentes. Independientemente del nivel de
sodio sérico, si el paciente muestra signos de choque hipovolémico (p. ej.,
hipotenso, ortostático o presenta taquicardia significativa) administre
solución salina normal hasta corregir el volumen intravascular. Si, por el
contrario, está hemodinámicamente estable, reponga el déficit restante de
agua con dextrosa al 5% en agua, NaCl al 0,45% o al 0,2% con dextrosa al
5%. Para estimar el cambio en el sodio sérico esperado después de la
administración de 1 litro de líquido, utilice las mismas fórmulas para la
hiponatremia:
Cambio en el sodio sérico = sodio de la infusión – sodio sérico
agua corporal total + 1
En pacientes estables, la reposición de agua se hace por vía enteral (es decir,
sonda nasogástrica). En casos pocos frecuentes de sobrecarga extrema de
sodio, este puede eliminarse con diuréticos del asa o diálisis (siempre y
cuando el volumen intravascular sea adecuado). Considere la
administración de vasopresina acuosa o desmopresina en pacientes con
diabetes insípida central.
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Realice mediciones frecuentes de las concentraciones de sodio durante el
tratamiento y ajuste la terapia para una corrección óptima de su nivel. Si la
hipernatremia se desarrolló en un período de horas, es apropiado reducir el
sodio sérico en 1 mmol/L/h. En casos de hipernatremia de duración más
prolongada o desconocida, se recomienda una velocidad de corrección más
lenta (0,5 mmol/L/h). El aumento en la ingesta de agua libre por
administración de líquidos de mantenimiento permite un retorno lento a los
niveles normales de sodio.
1. Calcio
El calcio es necesario para la contracción muscular, la transmisión del
impulso nervioso, la secreción de hormona, la coagulación, la división y
movilidad celular y para la cicatrización de heridas. Una mejor evaluación
de los niveles efectivos de calcio en un paciente gravemente enfermo se
realiza utilizando mediciones del calcio ionizado, si están disponibles. Si las
decisiones del tratamiento se basan en el calcio sérico total, asuma que el
40% del calcio circulante está unido a una proteína, principalmente a la
albúmina. En general, por cada aumento o disminución de 1 g/dL en la
albúmina sérica, el calcio sérico aumentará o disminuirá en 0,8 mg/dL (0,2
mmol/L). Sin embargo, la relación entre la albúmina y el calcio sérico es
menos confiable en enfermos críticos.
a. Hipocalcemia
La hipocalcemia (calcio total <8,5 mg/dL [<2,12 mmol/L], calcio ionizado
<1 mmol/L) es común en pacientes críticamente enfermos y se produce
como resultado del daño de los sistemas paratiroideo y/o de la vitamina D
(Tabla 12-6). Las anomalías cardiovasculares, que constituyen las
manifestaciones clínicas más comunes de hipocalcemia en enfermos
críticos, incluyen hipotensión, bradicardia, arritmias, insuficiencia cardíaca,
insensibilidad digital y prolongación del intervalo QT y del segmento ST.
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Dentro de las manifestaciones neuromusculares están: debilidad, espasmo
muscular, laringoespasmo, hiperreflexia, convulsiones, tetania y parestesias.
b. Hipercalcemia
Las causas más comunes de hipercalcemia (calcio total >11 mg/dL [>2,75
mmol/L], calcio ionizado >1,3 mmol/L) son resultado de la liberación de
calcio por parte de los huesos (Tabla 12-7). Las manifestaciones clínicas de
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hipercalcemia se relacionan principalmente con los sistemas cardiovascular
y neuromuscular e incluyen hipertensión, isquemia cardíaca, arritmias,
bradicardia, anomalías de la conducción, toxicidad digitálica,
deshidratación, hipotensión, debilidad, depresión de la actividad mental,
coma, convulsiones y muerte súbita. Dentro de las manifestaciones
gastrointestinales se destacan: náuseas/vómitos, anorexia, dolor abdominal,
constipación, pancreatitis y enfermedad ulcerosa. Puede presentarse
diabetes insípida nefrogénica con poliuria y contribuir a la depleción del
volumen. También se pueden observar cálculos renales, nefrocalcinosis e
insuficiencia renal.
2. Fósforo
El fosfato es importante en el metabolismo de la energía celular. La
hipofosfatemia (fosfato <2,5 mg/dL [0,81 mmol/L]) es el resultado de
desviación transcelular, las pérdidas renales y gastrointestinales o una
ingesta inadecuada (Tabla 12-8). La depleción de fosfato afecta
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principalmente los sistemas neuromuscular y nervioso central. Las
manifestaciones clínicas incluyen debilidad muscular, insuficiencia
respiratoria, rabdomiólisis, parestesias, letargo, desorientación,
obnubilación, coma y convulsiones. Otras posibles complicaciones son:
deterioro de la función tubular renal y de las respuestas presoras, disfunción
hepática, disfunción inmune, deterioro de la síntesis de proteínas, hemólisis,
deterioro de la función plaquetaria y de la disociación de oxígeno de la
hemoglobina.
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hipocalcemia, precipitación tisular de calcio, lesión renal y diarrea (fosfato
enteral).
La hiperfosfatemia es poco común en enfermedad crítica excepto en
insuficiencia renal. El incremento en el metabolismo óseo secundario a
tumores o el aumento en la absorción intestinal también pueden causar
hiperfosfatemia. Los síntomas son similares a los de la hipocalcemia:
arritmias ventriculares, intervalo QT prolongado, convulsiones, parestesias
y calambres musculares. El tratamiento de la hiperfosfatemia consiste en la
administración de calcio intravenoso y quelantes de fósforo enteral. Inicie la
diálisis en casos de insuficiencia renal.
3. Magnesio
El magnesio es fundamental para la transferencia de energía y la estabilidad
eléctrica en el organismo. En la Tabla 12-9 se enumeran las causas de
hipomagnesemia (magnesio <1,8 mg/dL o 1,5 mEq/dL [<0,75 mmol/L]).
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la corrección de los trastornos electrolíticos concomitantes y la reposición
del magnesio. Para el tratamiento de emergencia (es decir, arritmias),
administre 1 a 2 g de sulfato de magnesio por vía intravenosa durante 5 a 10
minutos. En situaciones de menor urgencia la administración se puede
realizar durante un intervalo más prolongado (10-60 minutos). Dependiendo
de la situación clínica, la reposición intravenosa subsecuente varía de 1 a 2
g de sulfato de magnesio cada 4 a 6 horas. Tan pronto los niveles séricos se
estabilicen, las dosis de mantenimiento son 0,1 a 0,2 mmol/kg/día (1 g de
sulfato de magnesio = 8 mmol); se pueden administrar por vía enteral. La
dosis debe reducirse si hay presencia de insuficiencia renal. Durante la
repleción monitorice los niveles de magnesio. Se pueden emplear los
reflejos tendinosos profundos para evaluar la hipermagnesemia durante la
reposición (es decir, disminuya a un nivel sérico de 4-5 mg/dL [1,65-2,06
mmol/L]).
La hipermagnesemia es poco frecuente en enfermedad crítica, aunque
puede observarse con insuficiencia renal o por los desplazamientos del
magnesio del líquido intracelular debidos a lesión de tejidos blandos por
aplastamiento, quemaduras y rabdomiólisis. Se puede producir
hiporreflexia, letargo y apnea. El tratamiento se fundamenta en la
administración de calcio intravenoso y diuréticos y diálisis en casos graves.
Estudio de caso
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intravenoso de 30 mL/kg. Debido a la hipotensión persistente, se inicia con
10 μg/min de norepinefrina, pero sigue estando hipotenso.
- ¿Cuáles trastornos metabólicos pueden contribuir a la hipotensión
refractaria?
- ¿Cuáles exámenes se requieren?
- ¿Cuáles intervenciones deben considerarse?
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Condiciones agudas
Enfermedad crítica (afecta las glándulas suprarrenales y el eje hipotalamohipofisiario)
Hipoperfusión
Efectos de citocinas (metabolismo del cortisol alterado, afinidad por el receptor)
Hemorragia suprarrenal aguda
Meningococcemia
Coagulación intravascular diseminada
Anticoagulación (p. ej., warfarina, heparina)
Efectos farmacológicos
Aumento del metabolismo del cortisol (fenitoína, fenobarbital, rifampicina)
Interferencia con la síntesis de glucocorticodes (ketoconazol, etomidato)
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sin foco aparente y una discrepancia entre la gravedad esperada para la
enfermedad y la condición del paciente.
El valor de las pruebas estándar de la función del eje hipotálamo-hipófiso-
suprarrenal que utilizan niveles basales de cortisol y/o prueba de
estimulación de corticotropina (ACTH) es limitado en el enfermo crítico
debido a la variación en la metodología de las pruebas y a la falta de
criterios de consenso para la insuficiencia suprarrenal absoluta o relativa.
Por lo general, los niveles de cortisol reflejan el cortisol total, más que el
cortisol libre activo metabólicamente. Así, la decisión de administrar terapia
con esteroides se toma con base en fundamentos clínicos. Las
recomendaciones actuales proponen la administración de 200 mg de
hidrocortisona por día, para choque séptico resistente a vasopresores. La
mejoría en el estado hemodinámico después de la administración de
hidrocortisona puede ser un indicador fisiológico importante. El tratamiento
de emergencia está indicado en pacientes gravemente enfermos, incluso si
el diagnóstico no se ha establecido de manera consistente. Tenga en cuenta
que la terapia con esteroides en dosis altas, empleada con anterioridad en
pruebas para el manejo del choque, ha perdido importancia.
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B. Síndromes hiperglucémicos
1. Emergencias diabéticas
Las complicaciones metabólicas graves de la diabetes se presentan como
resultado de una falta relativa o absoluta de insulina junto con una
producción mayor de hormonas contrarreguladoras tales como glucagón,
catecolaminas, cortisol, epinefrina, entre otras. Los síndromes
hiperglucémicos que amenazan la vida son cetoacidosis diabética (CAD) y
estado hiperosmolar hiperglucémico (EHH). Estos síndromes difieren en la
severidad de la deshidratación y en el grado de acidosis (cetosis), aunque
comparten muchas manifestaciones clínicas e intervenciones terapéuticas.
Además, los pacientes pueden mostrar componentes de ambos síndromes.
En la Tabla 12-11 se enumeran las características que diferencian a estos
síndromes, aunque es posible que haya una variabilidad considerable. Pese
a que la CAD y el EHH pueden ser la presentación inicial de diabetes, los
factores precipitantes más comunes son infección y la falta de adherencia al
medicamento. Otros factores incluyen administración de corticosteroides,
infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, abuso en el consumo de
alcohol, pancreatitis, traumatismo y embarazo.
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Brecha aniónica Aumentada Variable
Cetonas séricas/en Positiva Negativas o pocas
orina
Osmolalidad sérica Normal Aumentada
Una evaluación inicial rápida del paciente con una posible condición
hiperglucémica debe incluir evaluación del estado mental, grado de
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deshidratación (signos vitales, cambios ortostáticos, diuresis) y la presencia
de infección. Los exámenes de laboratorio abarcan hemograma, electrólitos,
función renal, glucosa (en plasma o punción capilar), cetonas en orina o
séricas y gasometría arterial (el pH venoso puede utilizarse como sustituto).
Obtenga un electrocardiograma para evaluar si hay presencia de isquemia y
cambios por trastornos electrolíticos. Si hay sospecha de infección, se
indican cultivos apropiados.
Los objetivos del tratamiento de los síndromes hiperglucémicos son
restablecer los líquidos y el balance electrolítico, administrar insulina e
identificar los factores precipitantes. En la Tabla 12-12 se describe el
manejo inicial de la CAD y del EHH. Los déficits de volumen se
correlacionan con la gravedad de la hiperglucemia y habitualmente son
mayores en el EHH. Mantenga la diuresis en 1 a 3 mL/kg/h para garantizar
una perfusión tisular adecuada y la eliminación de la glucosa.
Insulina
1. Administre una dosis de carga de insulina regular como bolo intravenoso (0,1-0,15
unidades/kg), seguida por una infusión en 0,1 unidades/kg/h. Si la concentración de
potasio es <3,3 mmol/L mantenga la insulina hasta reponer el potasio.
2. Si la concentración de glucosa no cae en 50 mg/dL (2,8 mmol/L) en la primera
hora, considere el aumento de la tasa de infusión de insulina o administre bolos
adicionales de este fármaco (10 unidades de insulina regular cada hora). La falta
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de respuesta también puede deberse a una reposición inadecuada del volumen o a
infección grave.
3. En la CAD, continúe la infusión de insulina o disminúyala en un 50% cuando la
glucosa alcance los 250 mg/dL (13,9 mmol/L). Mantenga la concentración de
glucosa entre 150 y 200 mg/dL (8,3 y 11,1 mmol/L) hasta que se logre la resolución
de la acidosis y la cetosis.
4. En EHH, disminuya la infusión de insulina cuando la concentración de glucosa
alcance los 300 mg/dL (16,7 mmol/L) para mantener la glucosa en 250-300 mg/dL
(13,9-16,7 mmol/L) hasta que la osmolalidad plasmática sea ≤315 mOsm/kg y el
paciente esté alerta.
Electrólitos
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Inicie la administración de líquidos que contengan glucosa más temprano
de lo recomendado si no puede realizar una monitorización frecuente de la
glucosa en sangre. Una vez se ha controlado la glucosa y/o la osmolalidad
sérica, se ha resuelto la acidosis y el paciente está estable, la insulina
subcutánea puede ser administrada; inicie la insulina en escala móvil en
preparaciones regulares o de acción prolongada y debería superponerse por
1 a 2 horas antes de descontinuar la infusión de insulina regular.
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2. Hiperglucemia en enfermedad crítica
La hiperglucemia es común en pacientes diabéticos y no diabéticos con
enfermedad crítica y se relaciona con hormonas de estrés, mediadores
inflamatorios, terapia con glucocorticoides, exceso de calorías
nutricionales, disminución de la actividad y otros mecanismos. La
hiperglucemia significativa se asocia con mala cicatrización de heridas,
deterioro de la función inmune, mayor inflamación, disfunción endotelial y
otros efectos adversos que llevan a mayor enfermedad y muerte. Los
primeros estudios sobre el control estricto de la glucosa (80-110 mg/dL,
4,4-6,1 mmol/L) sugirieron un beneficio en población quirúrgica, pero este
objetivo ha sido difícil de alcanzar en estudios subsecuentes sin incremento
en el riesgo de hipoglucemia grave. Además, en múltiples ensayos
posteriores no se observó una reducción consistente en la mortalidad con
control intenso de la glucosa. De hecho, algunos estudios recientes sobre
control glucémico estricto demostraron un aumento en la mortalidad
asociado con tasas más altas de hipoglucemia.
En enfermos críticos inicie insulinoterapia para el tratamiento de la
hiperglucemia persistente. Una vez que se inicie, se recomienda una glucosa
menor de 180 mg/dL (7,8-10 mmol/L), evitando la hipoglucemia. Las
infusiones de insulina intravenosa son el método de elección para alcanzar y
mantener el control. Durante la insulinoterapia intravenosa, es fundamental
la monitorización permanente de la glucosa en sangre para minimizar el
riesgo de hipoglucemia y alcanzar un control óptimo.
La capacidad para brindar un adecuado soporte de enfermería y
monitorización pueden afectar los objetivos de glucosa en sangre escogidos.
Los distintos tipos de muestreo y de métodos para la medición de glucosa
también pueden producir resultados diferentes. Siga el protocolo de la
institución sobre muestreo de sangre, infusión de insulina y objetivos de
manejo de la glucosa para lograr consistencia y minimizar el riesgo de
hipoglucemia.
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tasas más bajas de infusión de insulina
PUNTOS CLAVE
Manejo de los trastornos electrolíticos y metabólicos que
amenazan la vida
En presencia de disritmias que amenazan la vida o parálisis asociada
con hipopotasemia, administre cloruro de potasio en 20 mmol/h a
través de un catéter venoso central.
Si hay presencia de anomalías en el ECG asociadas con
hiperpotasemia, administre cloruro de calcio o gluconato de calcio por
vía intravenosa durante 5 a 10 minutos, y luego considere el
desplazamiento del potasio intracelularmente con dextrosa al 50% e
insulina regular por vía intravenosa, agonistas β inhalados y/o
bicarbonato de sodio.
En hiponatremia euvolémica sintomática, limite el incremento del
sodio sérico a 6-8 mmol/L en las primeras 24 horas. Una corrección
demasiado rápida del sodio sérico puede resultar en lesión del SNC.
Administre solución salina normal en pacientes con hipernatremia e
inestabilidad hemodinámica hasta que corrija el volumen intravascular.
Subsecuentemente, reponga el agua con dextrosa al 5% en agua, NaCl
al 0,45% o NaCl al 0,2% con dextrosa al 5%. La reposición enteral con
agua es una estrategia efectiva en pacientes estables.
Se indica tratamiento de emergencia con la administración de un
glucocorticoide en enfermos críticos con choque resistente a
vasopresores, incluso si aún no se ha establecido el diagnóstico.
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Los objetivos del tratamiento en síndromes hiperglucémicos son
reponer los líquidos y el balance electrolítico, administrar insulina e
identificar los factores precipitantes.
En cetoacidosis diabética continúe la infusión de insulina hasta que
haya resolución de la cetosis y la acidosis. Administre líquidos que
contengan glucosa para prevenir la hipoglucemia durante la infusión
de insulina.
Mantenga la glucosa entre 250 y 300 mg/dL (13,9-16,7 mmol/L) en
casos de síndrome hiperosmolar hiperglucémico hasta que la
osmolalidad plasmática sea <315 mOsm/kg y el paciente esté alerta.
Administre potasio junto con hidroterapia en casos de síndromes
hiperglucémicos tan pronto se determine que el potasio sérico es <5
mmol/L y la diuresis es adecuada.
Siga el protocolo de la institución sobre muestreo de sangre, infusión
de insulina y niveles de glucosa objetivo para evitar la hiperglucemia y
minimizar la hipoglucemia en enfermos críticos.
Lecturas recomendadas
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http://jaha.ahajournals.org/content/2/1/e005199.long
14. Verbalis JG, Goldsmith SR, Greenberg A, et al. Hyponatremia
treatment guidelines 2007: Expert panel recommendations. Am J Med.
2007;120:S1-S21.
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Sitio web recomendado
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Capítulo 13
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Objetivos
Estudio de caso
Una mujer obesa (índice de masa corporal de 40) con abuso de tabaquismo
e insuficiencia cardíaca congestiva llega a urgencias refiriendo disnea y
dolor torácico pleurítico derecho durante los últimos 2 días. Tiene una
frecuencia cardíaca de 110 latidos/min con campos pulmonares despejados
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y edema pretibial bilateral. A su llegada, la saturación de oxígeno con
pulsioximetría (SpO2) al aire ambiente era del 89%, que aumentó al 94%
con administración de 3 L/min oxígeno por cánula nasal. La radiografía de
tórax no muestra infiltrados. A usted se le solicita para ayudar en el manejo.
- ¿Cuáles es el diagnóstico diferencial, con base en los factores de riesgo
del paciente y en los hallazgos clínicos?
- ¿Cuáles exámenes están indicados?
I. INTRODUCCIÓN
Además de las condiciones médicas discutidas en los capítulos previos, al
médico se le puede solicitar la atención de pacientes con otros problemas
graves y/o que amenazan la vida. En este capítulo se revisarán el manejo y
la prevención de estas condiciones observadas con frecuencia.
A. Diagnóstico
La historia del paciente y los hallazgos clínicos pueden ser poco confiables
para el diagnóstico de embolia pulmonar (EP). Los factores de riesgo de EP
y otras enfermedades tromboembólicas venosas (Tabla 13-1) a menudo
contribuyen con un índice de sospecha alto. Los factores predisponentes
incluyen cualquier condición que cause estasis venosa, lesión del endotelio
vascular o hipercoagulabilidad (tríada de Virchow).
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pulmonar con parálisis parcial o total
Insuficiencia venosa Traumatismo
Lesión o reparación venosa Malignidad (pasada o actual)
Trastornos hereditarios de hipercoagulabilidad (deficiencia Terapia contra el cáncer
de proteína C o S, anticoagulante lúpico, etc.)
Moduladores del receptor
selectivo de estrógenos
Enfermedad médica aguda, admisión en UCI Embarazo y período posparto
Insuficiencia cardíaca o respiratoria Tratamiento estrogénico
Síndrome nefrótico Tabaquismo
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la exclusión de otras fuentes potenciales de dolor torácico, como isquemia
aguda o pericarditis. Es común la presencia de hipoxemia, un hallazgo no
específico en enfermedad cardiopulmonar, aunque un valor normal de PaO2
o una diferencia de presión parcial de oxígeno alveolar-arterial normal
[D(A-a)O2] no descarta la EP. En la Tabla 13-2 se muestran los signos y
síntomas de EP.
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a Considere el angiograma pulmonar si la sospecha clínica es alta; el valor predictivo
negativo es mayor con un estudio de extremidad inferior negativo.
Abreviaturas: EP, embolia pulmonar; TC, tomografía computarizada; V̇ /Q̇,
ventilación/perfusión.
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Diagnóstico objetivo previo de TVP o EP 1,5
Frecuencia cardíaca >100 latidos/min 1,5
Hemoptisis 1
Cáncer activo (tratamiento continuo o en los últimos 6 meses o tratamiento paliativo) 1
0-1: probabilidad baja
2-6: probabilidad moderada
≥7: probabilidad alta
B. Terapia
El tratamiento de la EP habitualmente se limita a la anticoagulación,
empieza con la administración inicial de un agente parenteral (heparina de
bajo peso molecular [HBPM], heparina no fraccionada, fondaparinux). La
HBPM y el fondaparinux pueden ser efectivos en el tratamiento de la EP y
se prefieren sobre la heparina no fraccionada debido a que su dosificación
es conveniente, no se requiere monitorización por exámenes de laboratorio
y presenta menor incidencia de trombocitopenia inducida por heparina. La
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dosis de ambos agentes se basa en el peso del paciente y en casos de
deterioro renal es necesario ajustar la dosificación. La heparina no
fraccionada es el fármaco de elección en pacientes con disfunción renal
grave, aquellos en riesgo alto de hemorragia y cuando se considera la
terapia trombolítica. En pacientes con sospecha de EP y sin
contraindicaciones para recibir anticoagulación, obtenga un tiempo de
tromboplastina parcial activada basal, un tiempo de protrombina y un
hemograma completo, e inicie la terapia con fondaparinux mientras espera
por los resultados de los exámenes, a menos que haya un riesgo alto de
hemorragia. Las contraindicaciones a la terapia con heparina incluyen
traumatismo mayor reciente con hemorragia, hemorragia o infarto recientes
del sistema nervioso central, hemorragia gastrointestinal (GI) activa y
trombocitopenia inducida por heparina. Cuando administre heparina no
fraccionada monitorice el tiempo parcial de tromboplastina activada para
alcanzar un valor 1,5 a 2,5 veces el valor normal medio.
El tratamiento con warfarina oral se inicia en el día 1 y se ajusta para
alcanzar un índice internacional normalizado (INR) de 2 a 3. Descontinúe la
terapia con heparina o fondaparinux después de 5 días si el INR es de 2 o
mayor durante las últimas 24 horas de administración de warfarina.
Continúe la anticoagulación oral al menos durante 3 meses, aunque algunos
pacientes (aquellos con EP inicial no provocada/TVP o EP recurrente no
provocada/TVP) pueden tener indicaciones de terapia más prolongada a
menos que haya riesgo alto de hemorragia. Para pacientes con malignidad
subyacente se sugiere una terapia más extensa con HBPM en lugar de la
administración de warfarina, aunque la elección del agente está influenciada
por los costos, la tolerancia a las inyecciones y la necesidad de
monitorización. En pacientes que reciben tratamiento anticoagulante a largo
plazo, la relación riesgo/beneficio de continuar dicho tratamiento debe
revaluarse en intervalos regulares.
En la última década se han hecho disponibles nuevas opciones de
anticoagulación en forma de anticoagulantes orales de acción directa
(ACOD), lo que proporciona un mayor número de agentes para la
prevención y el tratamiento de la enfermedad tromboembólica. Estos
anticoagulantes pueden dirigirse directamente a la actividad enzimática de
la trombina y el factor Xa. Los inhibidores directos de la trombina impiden
que la trombina rompa el fibrinógeno en fibrina; se unen directamente a la
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trombina. La bivalirudina, el argatrobán y el dabigatrán (agente oral) son
algunos ejemplos. Los inhibidores directos del factor Xa evitan que el
factor Xa rompa la protrombina en trombina; se unen directamente al factor
Xa. El rivaroxabán y el apixabán son ejemplos.
La mortalidad general por ACOD parece ser menor que la de la warfarina,
principalmente debido a una disminución de la hemorragia intracraneal. Los
ACOD se utilizan generalmente sin necesidad de monitorizar los niveles del
fármaco ni los tiempos de coagulación. Esto puede ser una ventaja para los
pacientes que requieren un seguimiento frecuente. Queda por establecerse si
la monitorización por laboratorio de cualquiera de los agentes ACOD
pueden mejorar aún más su eficacia o seguridad. La reversión del efecto
anticoagulante de los ACOD es más difícil que con la heparina y la
warfarina.
La trombólisis sistémica para EP puede mejorar la hemodinamia arterial
pulmonar, la perfusión pulmonar y la función del ventrículo derecho,
aunque la calidad de la evidencia que respalda una mejoría en la mortalidad
es baja. Para administrar agentes trombolíticos en el tratamiento de la EP se
debe tener en cuenta el estado hemodinámico del paciente, la función del
ventrículo derecho y el riesgo de hemorragia. En la actualidad se
recomienda la terapia con trombolítico sistémico en pacientes con EP
aguda, hipotensión y que estén en riesgo bajo de hemorragia. Por el
contrario, no se aconseja la trombólisis en la mayoría de pacientes
hemodinamicamente estables con EP. Además, aunque este método se
indica en un subgrupo de pacientes con riesgo alto de desarrollo de
hipotensión, no existen hallazgos clínicos validados que puedan utilizarse
para identificar a estos pacientes. En la toma de decisiones considere los
signos clínicos múltiples como taquicardia, disminución en la presión
arterial, hipoxemia, evidencia de hipoperfusión y disfunción del ventrículo
derecho. El tratamiento de elección es la administración de activador del
plasminógeno tisular en una dosis de 100 mg infundida durante un período
de 2 horas. También se ha utilizado una dosis de carga de 250 000 unidades
internacionales, seguida por una dosis de 100 000 unidades internacionales
cada hora durante 24 horas. Se prefieren tiempos cortos de administración
en lugar de unos tiempos de infusión prolongados. Recientemente se ha
renovado el interés en la instilación dirigida por catéter de agentes
trombolíticos en arteria pulmonar. La embolectomía quirúrgica o la
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extracción/fragmentación del émbolo mediante catéteres venosos requieren
de conocimientos especializados no siempre disponibles, aunque puede
considerarse cuando es posible que el choque cause la muerte antes de que
los trombolíticos afecten la disolución del coágulo o la administración
sistémica de agentes trombolíticos tenga un riesgo prohibitivo.
Estudio de caso
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- ¿Este paciente debe recibir profilaxis del tromboembolismo venoso?
- ¿Qué tipo de profilaxis del tromboembolismo venoso sería apropiada si
la decisión es iniciar el tratamiento?
Muchos pacientes críticamente enfermos o lesionados están en riesgo de
desarrollar tromboembolismo venoso, ya sea EP o TVP. Esto puede
conducir a una hospitalización prolongada, mayor empleo de recursos,
insuficiencias venosas y muerte. La tromboprofilaxis es costo-efectiva y
altamente eficaz en la prevención del tromboembolismo venoso. Las
intervenciones farmacológicas (heparinas, inhibidores directos de la
trombina como el fondaparinux y el dabigatrán [no aprobado para esta
indicación en Estados Unidos], los inhibidores del factor Xa como el
rivaroxabán, apixabán y warfarina) y mecánicas (dispositivo de compresión
neumática intermitente, medias de compresión graduada) pueden utilizarse
como profilaxis en pacientes hospitalizados. Generalmente los métodos
mecánicos son menos efectivos, aunque constituyen opciones aceptables en
pacientes en riesgo alto de hemorragia y cuando se combinan con
anticoagulantes.
Las recomendaciones se basan en los grupos de pacientes específicos (no
quirúrgicos, quirúrgicos no ortopédicos, quirúrgicos ortopédicos), el nivel
de riesgo de tromboembolismo venoso y el riesgo de hemorragia. Los
médicos deben guiarse por las indicaciones del fabricante para dosificación
de HBPM, especialmente en casos de insuficiencia renal y obesidad.
Instituya con precaución la terapia anticoagulante en pacientes con
hemorragia reciente o continua, insuficiencia renal o administración
concomitante de terapia antiplaquetaria.
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III. HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL GRAVE
Estudio de caso
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durante la reanimación) e intervención para prevenir estas consecuencias
secundarias.
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• Lavado estomacal para endoscopia alta
Reanimación Considere la intubación
• Alteración del estado mental
• Incapacidad para proteger la vía aérea
• Hematemesis copiosa
• Necesidad de sedación/endoscopia
Accesos IV
• Catéter/es periférico/s de gran calibre (≥16 G) o
• Catéter venoso central de gran calibre (9F-12F)
Administración de líquidos
• Solución salina normal o lactato de Ringer
Trasfusión de eritrocitos
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ácido acetilsalicílico y otros medicamentos antiplaquetarios,
antiinflamatorios no esteroideos o anticoagulantes. La hemorragia GI alta se
clasifica como varicosa (HGIAV) y no varicosa (HGIANV) dada la
diferencia en los pronósticos y manejos. Dentro de las causas comunes de
HGIANV se incluyen úlceras duodenales y gástricas), desgarro de Mallory-
Weiss, malignidad y gastritis.
Se requiere endoscopia para establecer el diagnóstico y control de la
hemorragia. Si no se dispone rápidamente de este procedimiento, considere
el traslado del paciente hacia una institución con capacidad para
endoscopia. En pacientes que toman anticoagulantes se recomienda la
corrección de la coagulopatía, aunque no debe retrasar la endoscopia
temprana.
Si antes del diagnóstico endoscópico hay sospecha de hemorragia varicosa
no controlada, considere los siguientes vasoconstrictores esplácnicos:
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para el manejo de rutina de la HGIANV. Administre antibióticos –
usualmente una cefalosporina de segunda o tercera generación– en los
pacientes cirróticos con HGIAV para protegerlos contra peritonitis
bacteriana espontánea. Si la hemorragia varicosa no puede controlarse,
considere la aplicación de taponamiento con balón como una medida
temporal (máximo 24 horas) siempre y cuando cuente con un experto en el
tema, hasta que pueda instituir una terapia más definitiva, tal como
derivación portovenosa. Con frecuencia esto requiere la transferencia de
urgencia a un centro regional.
Luego de la endoscopia, un bolo IV de un inhibidor de la bomba de
protones, seguido por infusiones continuas durante 72 horas, es efectivo en
la disminución de la HGIANV, la hemorragia repetida y la mortalidad por
enfermedad ulceropéptica. La administración preendoscópica de un
inhibidor de la bomba de protones puede reducir la necesidad de
intervenciones terapéuticas endoscópicas, particularmente si hay retraso en
la endoscopia. Ahora, si la endoscopia no es exitosa en el control de la
hemorragia, se requerirá intervención quirúrgica o embolización
angiográfica.
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aceleración del tránsito intestinal de sangre.
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IV. INTOXICACIÓN Y TOXICIDAD POR MEDICAMENTOS
Estudio de caso
Una mujer joven es encontrada en el piso del baño por sus familiares en la
mañana siguiente a una fiesta. Presenta dificultad para despertarse y se
torna agitada y violenta cuando se le estimula. Sus familiares la llevan a
urgencias.
- ¿Cuáles son las prioridades e intervenciones inmediatas en la atención
de esta paciente?
- ¿Cuáles son las posibles toxinas, de acuerdo con la historia y la
presentación clínica del paciente?
Los pacientes bajo prescripción, que reciben genéricos o consumen drogas
recreativas muestran una variedad de manifestaciones clínicas. En la Tabla
13-5 se enumeran las categorías generales de la presentación del paciente y
los posibles agentes responsables. Rara vez se dispone de información
confiable acerca de la o las sustancias, la o las cantidades ingeridas y la
frecuencia de ingestión. De igual manera, aunque se dispone de exámenes
toxicológicos cualitativos en orina y de pruebas cuantitativas en sangre,
estos no pueden identificar todos los agentes ingeridos. Obtenga los niveles
cuantitativos farmacológicos si el medicamento del paciente o su historia
médica sugieren ingestión de un fármaco específico, o si los signos y
síntomas son compatibles con toxicidad por cualquier medicamento. En
todos los casos examine los niveles de acetaminofén. Calcule la brecha
aniónica en los casos en los que se desconozca la toxina.
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Coma, letargo Alcohol, antidepresivos, barbitúricos, benzodiacepinas, γ-
hidroxibutirato, litio, opioides, salicilatos, ISRS
Hiperadrenérgico/hipertermia Anfetaminas, anticolinérgicos, cocaína, teofilina
Hipotensión Antidepresivos, anticolinérgicos, opioides,
organofosforados/carbamatos, sedantes/hipnóticos
Hipotermia Etanol, hipoglucemiantes, opioides, sedantes/hipnóticos
Miosis Colinérgicos, opioides, organofosforados, fenciclidina
Midriasis Antihistamínicos, atropina, antidepresivos tricíclicos,
etanol, simpaticomiméticos
Náuseas/vómitos Acetaminofeno, alcohol, hierro, salicilatos, teofilina
Nistagmo Alcohol, carbamacepina, fenitoína, fenciclidina,
sedante/hipnóticos
Convulsiones Anfetaminas, antidepresivos, cocaína, cianuro, isoniazida,
litio, organofosforados/carbamatos, salicilatos, ISRS,
teofilina
Taquiarritmias Anfetaminas, antidepresivos, cafeína, cocaína, digoxina,
teofilina
Compromiso ventilatorio Opioides, alcohol, antidepresivos, barbitúricos,
(acidosis respiratoria) benzodiacepinas, γ-hidroxibutirato
Exámenes de laboratorio Posibles agentes
Mayor brecha aniónica Etanol, metanol, etilenglicol, acetona, alcohol isopropílico,
propilenglicol
Mayor brecha de saturación Metahemoglobinemia, monóxido de carbono
de oxígeno
Acidosis metabólica Acetaminofeno, salicilatos, metanol/etilenglicol, hierro,
isoniazida, monóxido de carbono, cianuro, propilenglicol,
propofol
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A. Manejo general
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4. Existe muy poca evidencia sobre el uso de procedimientos de
vaciamiento gástrico. No administre ipecacuana en pacientes
intoxicados y considere el lavado gástrico en casos de sobredosis que
amenazan la vida dentro de la primera hora de ingestión. Las
contraindicaciones comprenden vía aérea no protegida e ingestión de
sustancias con potencial alto de lesión por aspiración, incluida la
ingestión de hidrocarbonos y ácidos o álcali.
5. En los pacientes con ingestiones significativas de tóxicos administre
carbón activado dentro de las primeras 1 a 2 horas de la ingestión, en
una dosis inicial de 1 g/kg. La efectividad del carbón activado
disminuye con respecto al tiempo de la ingestión, por lo que se
recomienda su administración temprana. Tenga precaución con un
nivel de conciencia disminuido y una vía aérea no protegida.
6. Sepa que aunque en casos de sobredosis se han administrado laxantes,
no hay evidencia de su eficacia. Tenga precaución en pacientes muy
jóvenes y ancianos (debido a las posibles pérdidas de líquidos) y en
aquellos con el potencial de obstrucción.
7. La hemodiálisis es la intervención de elección sobre la terapia continua
de reemplazo renal en pacientes con sobredosis de sustancias
dializables y que amenaza la vida. Dentro de los fármacos habituales
que pueden ser dializados se incluyen: carbamacepina, ácido
valproico, litio, alcoholes tóxicos, salicilatos y metformina.
B. Manejo específico
Después de lograr la estabilización del paciente, se justifica una terapia más
específica. En la Tabla 13-6 se enumeran los antídotos y/o las
intervenciones específicas que pueden considerarse. El uso de
intervenciones más avanzadas depende de cada paciente y puede requerir
interconsulta o transferencia.
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No pase por alto la posibilidad de la ingestión de
acetaminofén en pacientes con sobredosis por
medicamentos.
Litio Hemodiálisis
Nitritos Azul de metileno
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Opioides Naloxona, intubación/ventilación
Organofosforados, Atropina, pralidoxima u obidoxima
carbamatos,
gases nerviosos
Salicilatos Alcalinización en orina, hemodiálisis
Teofilina Dosis múltiples de carbón, hemoperfusión
Warfarinas Vitamina K1
V. CRISIS HIPERTENSIVAS
A. Presentación clínica
Se puede presentar hipertensión aguda o elevación grave en la presión
arterial como condición primaria o secundaria en pacientes gravemente
enfermos. Con frecuencia los pacientes tienen un diagnóstico subyacente de
hipertensión crónica. La lesión en órgano diana reciente o progresiva
secundaria a una elevación en la PA constituye una emergencia
hipertensiva, mientras que una PA con elevación grave sin evidencia de
lesión orgánica se define como una urgencia hipertensiva. Aunque la PA es
a menudo >180/120 mm Hg, ninguna PA específica define una emergencia
hipertensiva. La tasa de incremento de la presión arterial puede ser más
importante que el valor absoluto. Los órganos con mayor daño causado por
las elevaciones de la PA son el cerebro, el corazón y el riñón, y la lesión
puede manifestarse como encefalopatía, accidente cerebrovascular,
hemorragia intracraneal, angina inestable o infarto de miocardio, disfunción
aguda del ventrículo izquierdo (con edema pulmonar), disección aórtica
aguda y deterioro de la función renal. Los trastornos hipertensivos
asociados con el embarazo se discuten más adelante (véase Capítulo 14).
Los síntomas relacionados con una PA elevada durante la presentación dan
cuenta del órgano afectado y la lesión consecuente, aunque pueden ser no
específicos. Determine si en la historia del paciente hay consumo de
inhibidores de la monoaminooxidasa, drogas recreativas (incluida la
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cocaína y las anfetaminas), medicamentos genéricos y antihipertensivos, así
como adherencia al tratamiento. El examen físico y de laboratorio debe
orientarse a la determinación de la presencia de lesión en órgano diana.
Habitualmente el diagnóstico diferencial inicial incluye hemograma
completo, función renal, uroanálisis con microscopio, ECG para establecer
si hay isquemia cardíaca y radiografía de tórax para evaluación por edema
pulmonar o ensanchamiento del mediastino. Se justifican los estudios por
imágenes del cerebro en pacientes con alteración del estado mental o con
déficits neurológicos focales.
Una complicación de la hipertensión no controlada es la disección aórtica
aguda. Por lo general los síntomas son graves e incluyen dolor torácico
persistente, frecuentemente asociado con dolor de espalda o epigástrico, y
déficits neurológicos como estado mental alterado, déficits focales,
hemiplejía y paraplejía. Evalúe al paciente con hipertensión grave, dolor
torácico intenso que se irradia a la espalda y que muestre ensanchamiento
del mediastino en la radiografía de tórax, en búsqueda de una posible
disección aórtica. Este tipo de disecciones a menudo son mal diagnosticadas
como infarto agudo de miocardio, EP, accidente cerebrovascular, esofagitis,
pancreatitis, enfermedad ulceropéptica, cólico biliar y cólico ureteral. El
examen físico comprende auscultación cuidadosa por soplo de insuficiencia
aórtica, evaluación por presión arterial asimétrica o del pulso en las
extremidades superiores y palpación atenta del pulso en todas las
extremidades en búsqueda de asimetría significativa. El diagnóstico
estándar ha sido la angiografía por contraste, aunque con mayor frecuencia
se utiliza la angio-TAC. También pueden ser de utilidad la resonancia
magnética y la ecocardiografía transesofágica.
La hipertensión aguda secundaria a un mayor impulso simpático y a un
aumento de las catecolaminas también es una manifestación frecuente de
procesos patológicos comunes en los pacientes gravemente enfermos, como
insuficiencia respiratoria, dolor agudo, síndromes de abstinencia alcohólica
o a las drogas, delirio agitado y aumento de la presión intracraneal (reflejo
de Cushing). En dichas circunstancias, la terapia inicial debe orientarse al
tratamiento del problema subyacente y no a la disminución de la PA
elevada.
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B. Terapia
El tratamiento de una urgencia hipertensiva se realiza con agentes orales o
intravenosos y un control gradual de la presión arterial durante 24 a 48
horas. El objetivo es reducir la presión en horas a días a un nivel de PA más
seguro, aunque no necesariamente normal. Las emergencias hipertensivas
requieren monitorización continua de la PA, del estado neurológico, de la
diuresis y de otros parámetros en un ambiente controlado. Administre
antihipertensivos parenterales y titulables para disminuir la PA de minutos a
horas. El objetivo inicial de la terapia debe ser reducir la presión arterial
media en no más del 20% a 25% durante las primeras horas. Si esta
reducción es demasiado rápida, puede producir hipoperfusión de los lechos
arteriales grandes, lo que resulta en infarto cerebral, infarto de miocardio y
ceguera secundaria a los cambios en la autorregulación del flujo sanguíneo
orgánico.
Se prefieren los antihipertensivos de acción rápida, que incluyen: labetalol,
esmolol, nitroprusiato, nicardipina, nitroglicerina y clevidipina. En la Tabla
13-7 se muestran los agentes que pueden considerarse en ciertas situaciones
específicas. Habitualmente los antihipertensivos orales adecuados para el
paciente se inician dentro de las primeras 6 a 12 horas de la presentación y
luego de la descontinuación de los agentes parenterales.
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Insuficiencia cardíaca Nicardipina Hipertensión perioperatoria Nicardipina
sistólica Nitroglicerina Nitroglicerina
Diurético del Clevidipina
asa Labetalol
Esmolol
Eclampsia/preeclampsia Hidralazina
grave Labetalol
Nicardipina
Feocromocitoma Fentolamina
Labetalol
Situaciones específicas:
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presión de perfusión cerebral, la PPA es el determinante fundamental de la
perfusión de las vísceras abdominales.
La hipertensión intraabdominal (HIA) se define como un incremento
sostenido de la PIA a >12 mm Hg, mientras que el síndrome
compartimental abdominal se entiende como una PIA >25 mm Hg con falla
orgánica de inicio reciente en casos de PIA más baja.
Aunque la PIA normal se encuentra en el rango de 3 a 7 mm Hg, esta puede
llegar a 9-14 mm Hg en individuos obesos. Por lo tanto, tenga en cuenta el
estado fisiológico cuando interprete las mediciones de la PIA. Los
incrementos pueden generarse por un mayor volumen abdominal, una
menor distensibilidad de la pared abdominal o, de manera más frecuente, la
combinación de los dos. En la Tabla 13-8 se enumeran algunas condiciones
que llevan a HIA/síndrome compartimental abdominal. El síndrome
compartimental abdominal se clasifica como primario, secundario o
recurrente. El de tipo primario es una condición que se asocia con lesión o
enfermedad en la región abdominopélvica y por lo general requiere cirugía
temprana o intervención radiológica, mientras que el de tipo secundario se
desarrolla por condiciones que no se originan principalmente en dicha
región (por ejemplo, sepsis, fuga capilar, quemaduras). El síndrome
compartimental abdominal puede progresar y recurrir incluso después de
una terapia inicial exitosa.
La HIA tiene efectos deletéreos sobre los sistemas orgánicos intra y
extraabdominal. La mayoría de estos efectos se generan por la disminución
de la perfusión abdominal, lo que causa isquemia de los órganos
intraabdominales, o por la reducción de la distensibilidad toracoabdominal,
lo que lleva a un gasto cardíaco menor y a compromiso respiratorio.
Específicamente:
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tiene efectos negativos sobre los sistemas cardiovascular, respiratorio y
nervioso central:
a. Cardiovascular:
i. Disminución del retorno venoso que lleva a la reducción de
la precarga y del volumen telediastólico
ii. Incremento de la poscarga sistémica
b. Respiratorio:
i. Reducción de la distensibilidad total
ii. Aumento de las presiones inspiratorias o disminución de los
volúmenes corrientes que dependen del modo de ventilación
mecánica
c. Intracraneal:
i. Incremento de la presión intracraneal secundario a presiones
torácicas elevadas y disminución del retorno venoso cerebral
A. Manejo
Las piedras angulares del manejo de HIA/síndrome compartimental
abdominal son el reconocimiento temprano mediante monitorización
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seriada de la PIA (cada 4 a 6 horas), mantenimiento de la perfusión
abdominal (PPA >60 mm Hg) y sistémica, la institución de terapias médicas
para reducir la PIA, la prevención de las consecuencias adversas sobre la
función orgánica y la compresión quirúrgica temprana para HIA refractaria.
Los pacientes con factores de riesgo para desarrollar HIA (Tabla 13-8)
deben tener mediciones de la presión vesical de forma rutinaria. El solo
examen físico no es suficientemente sensible para que sea de utilidad en la
detección temprana de HIA.
Terapias médicas
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2. Evacúe las lesiones que ocupan el espacio intraabdominal (por
ejemplo, drenaje de ascitis de gran volumen).
3. Optimice la administración de líquidos y evite la hipo e hipervolemia.
Considere los diuréticos y la terapia de reemplazo renal en casos de
hipervolemia.
4. Mejore la distensibilidad toracoabdominal asegurando una sedación y
analgesia adecuadas, y drene los derrames pleurales y las ascitis. Evite
los vendajes constrictivos y considere el bloqueo neuromuscular.
5. Asegura la perfusión abdominal y sistémica manteniendo una PPA >60
mm Hg.
Tratamiento quirúrgico
PUNTOS CLAVE
Consideraciones especiales
Un resultado negativo con una prueba de dímero D de alta sensibilidad
en pacientes no hospitalizados con probabilidad clínica baja de EP
puede excluir el diagnóstico, mientras que aquellos pacientes
hospitalizados con una probabilidad clínica moderada o alta requieren
pruebas diagnósticas adicionales.
En pacientes con sospecha de EP y sin contraindicaciones para la
anticoagulación inicie terapia de heparina no fraccionada o de bajo
peso molecular o de fondaparinux mientras obtiene las pruebas
diagnósticas.
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Los pacientes en riesgo de tromboembolismo venoso deben recibir
profilaxis farmacológica y/o mecánica apropiada.
En instituciones con bancos de sangre de capacidad limitada, considere
la transferencia de los pacientes con hemorragia GI grave a una
institución con un nivel de atención más alto.
Se requiere de endoscopia para establecer la etiología de la hemorragia
GI alta e instituir la terapia potencialmente definitiva.
La endoscopia GI baja es fundamental para el diagnóstico, posible
tratamiento y planeación de las intervenciones para pacientes con
hemorragia GI baja grave.
Los pacientes en riesgo de gastritis relacionada con estrés deben iniciar
un antagonista del receptor H2 o un inhibidor de la bomba de protones.
Lecturas recomendadas
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2. Anderson FA Jr., Spencer FA. Risk factors for venous
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Capítulo 14
Objetivos
Estudio de caso
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- ¿Cuáles son los posibles diagnósticos?
- ¿Cuáles intervenciones inmediatas se requieren?
- ¿Qué pruebas diagnósticas adicionales están indicadas?
I. INTRODUCCIÓN
Los casos en los que una mujer embarazada puede requerir soporte de
cuidados críticos son aquellos estados patológicos propios del embarazo o
una enfermedad crítica que no es exclusiva a la etapa de gestación. Las
enfermedades específicas del embarazo son: preeclampsia, eclampsia,
síndrome HELLP (hemólisis, elevación de las enzimas hepáticas y bajo
recuento de plaquetas) y síndrome de embolia del líquido amniótico, todas
las cuales usualmente requieren terapia inmediata para salvar la vida.
Ciertas enfermedades críticas que no son exclusivas del embarazo –como
hipertensión materna preexistente, enfermedad tromboembólica,
enfermedades cardíacas y respiratorias, y traumatismos– pueden ser
desenmascaradas, precipitadas o agravadas por este. Los cambios
fisiológicos, metabólicos y hormonales comunes del embarazo pueden
alterar la presentación de los procesos patológicos y elevar el nivel de
complejidad para el diagnóstico y el tratamiento. Entender los cambios
fisiológicos normales durante el embarazo, el parto y el período posparto
son la clave para el manejo de las pacientes obstétricas críticamente
enfermas con enfermedades médicas subyacentes y complicaciones
relacionadas con el embarazo. Las enfermedades críticas más comunes en
este tipo de pacientes son los trastornos hipertensivos y la hemorragia.
A. Cambios cardiovasculares
Las alteraciones en la volemia y el estado cardiovascular se encuentran
entre los cambios más dramáticos ocurridos en la gestación. Estos son
mecanismos adaptativos a los mayores requerimientos metabólicos de la
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madre y el feto durante el embarazo, el trabajo de parto y el parto. La
volemia aumenta en cada trimestre y llega hasta un 40%-50% por encima
de los valores normales hacia el final de la gestación. También, hacia la
semana 24 de gestación, el gasto cardíaco aumenta un 50% por encima de
los valores previos al embarazo y permanece elevado hasta el período
posparto inmediato. Esto es resultado, principalmente, del incremento de
volumen sistólico durante el primer y segundo trimestre, así como del
aumento de la frecuencia cardíaca (15-20 latidos/min) desde el tercer
trimestre hasta el término. La mejoría en la contractilidad cardíaca puede
explicar en parte el incremento en el gasto cardíaco. Se puede observar una
disminución significativa del 25% al 30% en dicho gasto si la paciente se
encuentra en posición supina; esto hace que el útero grávido comprima la
aorta y la vena cava inferior, lo que aumenta la poscarga y restringe el
retorno venoso al corazón. Se prefiere la posición en decúbito lateral
izquierdo en mujeres embarazadas con enfermedad grave, particularmente a
medida que la gestación progresa y el útero grávido se incrementa en
tamaño. La disminución del gasto cardíaco en posición supina es mayor en
mujeres con mal desarrollo de vasos colaterales venosos y que exhiben
hipotensión significativa y bradicardia; esto se conoce como síndrome de
hipotensión en posición supina del embarazo. Las presiones de llenado,
como la venosa central y de la arteria pulmonar, por lo general no cambian
durante la gestación. Hacia el segundo trimestre se observa una disminución
en la PA generada por una resistencia vascular sistémica disminuida
secundaria a los efectos vasodilatadores de la progesterona. La reducción
máxima en la PA sucede entre las 24 y 26 semanas; cuando las presiones
sistólicas disminuyen en 5 a 10 mm Hg y las presiones diastólicas en 10 a
15 mm Hg. Hacia el término, la PA vuelve a los valores previos al
embarazo. Durante el embarazo, el flujo venoso en las piernas se retrasa;
esta velocidad más lenta del retorno sanguíneo puede contribuir a la
oclusión de las venas pélvicas y de la vena cava inferior por el
agrandamiento del útero. Esta estasis venosa también contribuye al hallazgo
común de edema dependiente y desarrollo de venas varicosas en las piernas
y en la vulva, así como hemorroides. Asimismo, puede poner a los
pacientes en riesgo de trombosis venosa profunda.
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Es anormal que la PA exceda los valores de no
embarazo durante la gestación.
B. Cambios pulmonares
Se considera que la mujer embarazada tiene una “vía aérea difícil”
complicada por edema del tracto respiratorio alto causado por aumento de
la volemia, edema de la mucosa inducido por hormonas e
hipervascularidad. Los cambios pulmonares en el embarazo incluyen un
aumento en el volumen corriente de aproximadamente el 40%, una
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disminución en la capacidad residual funcional de 20% a 30% o 400 a 700
mL durante el embarazo, y un incremento en el consumo de oxígeno de
20% como resultado de la elevación de los requerimientos metabólicos de
la madre y el feto. Al término, la capacidad pulmonar total permanece sin
cambio o disminuida en menos del 5%. Durante el embarazo las demandas
metabólicas pueden incrementarse hasta un 32% por encima de los valores
de no embarazo hacia el término. Dicho incremento se debe a la expansión
de la masa uterina y al tamaño del feto, aunque solo el 4% se atribuye a las
demandas metabólicas de la madre. La combinación de una menor
capacidad residual funcional y un mayor consumo de oxígeno durante el
embarazo disminuyen las reservas maternas de oxígeno y aumenta,
subsecuentemente, el riesgo de hipoxia para la madre y el feto en casos de
hipoventilación o apnea materna.
En el embarazo, los requerimientos de oxígeno se elevan aproximadamente
en 30 a 40 mL/min (15%-20%) con un aumento correspondiente en la
ventilación por minuto, como resultado de la expansión del volumen
corriente. Este aumento resulta en una alcalosis respiratoria compensada
leve con un cambio en la PaCO2 de 26 a 34 mm Hg (de 3,5 a 4,5 kPa). El
pH no cambia debido a la compensación renal, que produce una reducción
en la concentración de bicarbonato sérico. La mujer embarazada que se
presenta con un nivel de PaCO2 “normal” de 35 a 40 mm Hg (de 4,7 a 5,3
kPa) debe solicitar interconsulta inmediata con el médico ante una posible
insuficiencia ventilatoria inminente.
C. Cambios gastrointestinales
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Los cambios hormonales y anatómicos en el embarazo afectan el tracto
gastrointestinal. La reducción en el tono del esfínter esofágico inferior, que
se inicia al final del primer trimestre y es causada por unos niveles altos de
progesterona, contribuye al incremento en el riesgo de aspiración. Durante
la gestación también se observa reflujo gastroesofágico y un menor
vaciamiento gástrico. Los trastornos en la función motora gastrointestinal
pueden causar náuseas, vómito y dispepsia.
D. Cambios hematológicos
El aumento del 40% al 60% en el volumen plasmático, que ocurre hacia el
tercer trimestre, se asocia con una ganancia en masa eritrocitaria solamente
del 25% en el término. La elevación desproporcionada en el volumen
plasmático termina en anemia dilucional (anemia fisiológica del embarazo).
La concentración de hemoglobina es ~11 g/dL (110 g/L) hacia la semana
24, momento en el que se estabiliza; no obstante, puede incrementarse de
manera leve en las fases tardías del embarazo, cuando hay menos
discrepancia entre el aumento de la volemia y la masa eritrocitaria. El
leucograma asciende a 10 000 glóbulos/µL (10,0 x 109/L) en el término,
con una reducción leve en el recuento de plaquetas. Las concentraciones
plasmáticas de todos los factores de la coagulación, excepto XI, XIII y
antitrombina III, se incrementan en la gestación. Los niveles de fibrinógeno
pueden ser tan altos como de 600 mg/dL (6,0 g/L) en el término; unos
niveles <150 mg/dL (<1,5 g/dL) se consideran anormales. Aunque los
resultados de las pruebas de la coagulación y los tiempos de sangría no
cambian, estos cambios composicionales se traducen en un estado
hipercoagulable que, asociado con estasis venosa y traumatismo de la pared
de los vasos, aumenta el riesgo de enfermedad tromboembólica. El
incremento de los factores de la coagulación, la generación de fibrina, la
inhibición de la fibrinólisis y la estasis venosa contribuyen al estado
hipercoagulable del embarazo.
E. Cambios metabólicos
En el embarazo, los niveles de creatinina son bajos gracias a la elevación en
la tasa de filtración glomerular por el incremento del flujo sanguíneo a los
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riñones. Los niveles de corticotropina y cortisol aumentan durante la
gestación, con aumento de la glándula pituitaria que lleva a mayor riesgo de
infarto posparto (síndrome de Sheehan) si hay pérdidas significativas de
sangre. Una insuficiencia suprarrenal oculta puede resultar en crisis
suprarrenal por el estrés del trabajo de parto y del parto.
1. Hipertensión gestacional
La hipertensión gestacional se define como una hipertensión sin presencia
de proteinuria. Usualmente se manifiesta como una hipertensión diastólica
que se resuelve a las 12 semanas posparto, aunque muchas mujeres
desarrollarán hipertensión crónica. En embarazos subsecuentes se observa
una tasa relativamente alta de recurrencia de hipertensión diastólica.
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hipertensión crónica, el pronóstico de la madre y del feto son peores que
con cada condición sola.
La ecocardiografía puede mostrar hipertrofia del ventrículo izquierdo,
sugerente de enfermedad crónica. Tenga en cuenta otras causas de
hipertensión que no se relacionan con el embarazo como estenosis de la
arteria renal, feocromocitoma y síndrome de Cushing.
3. Preeclampsia-Eclampsia
La preeclampsia es una enfermedad multisistémica que usualmente se
presenta después de las 20 semanas, con más frecuencia cerca al término.
Es la forma de hipertensión más común que complica el embarazo. Está
clásicamente definida como hipertensión de nuevo inicio más proteinuria
también de nuevo inicio; sin embargo, algunas mujeres se presentan con
hipertensión de nuevo inicio con afectación multiorgánica, sin proteinuria.
Los síntomas graves relacionados con la afectación multisistémica incluyen
trombocitopenia (recuento de plaquetas <100 000/μL), función hepática
deteriorada, insuficiencia renal de nuevo inicio (creatinina >1,1 mg/dL o el
doble de los valores previos), edema pulmonar o trastornos cerebrales o
visuales de nuevo inicio.
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manifestación más dramática, otras catástrofes intracraneales, tales como
hemorragia, ictus o hipertensión intracraneal, son más probable que causen
la muerte.
4. Hipertensión posparto
La preeclampsia con o sin características de severidad puede manifestarse
en el periodo posparto. La presión arterial puede permanecer elevada e
inestable por dos semanas a seis meses posparto.
1. Guías generales
Las pacientes con eclampsia o preeclampsia grave requieren
hospitalización. Inicie de manera temprana la administración de sulfato de
magnesio (para la prevención de las convulsiones), el control cuidadoso de
la PA y la monitorización materna y fetal. Aspectos tales como la admisión
a la UCI, el manejo y el parto deben discutirse con un obstetra y con el
médico de cuidados críticos tan pronto como sea posible. La prevención de
la lesión materna, garantizando la oxigenación materna y fetal, y el inicio
de la profilaxis de las convulsiones son los aspectos más importantes de la
terapia. El tratamiento de elección en preeclampsia severa es el parto,
aunque se debe tener en cuenta la madurez del feto. El parto está indicado
también en la mayoría de los casos de preeclampsia severa que ocurre
después de la semana 32 de gestación. Se recomienda interconsulta con un
especialista en medicina maternofetal.
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Debe utilizarse la ruta intravenosa para la
administración profiláctica o terapéutica de
sulfato de magnesio en pacientes de
preeclampsia o eclampsia.
Las mujeres tratadas con sulfato de magnesio para prevenir o tratar las
convulsiones eclámpticas deben recibir una dosis carga intravenosa de 4 a 6
g, seguida de una dosis de mantenimiento de 1 a 2 g/h continuada por al
menos 24 horas.
Los niveles de magnesio se verifican 2 a 4 horas después y deben estar en el
rango de 2,0 a 3,5 mmol/L (4-7 mEq/L). Monitorice regularmente la
frecuencia respiratoria materna, los reflejos tendinosos profundos, el nivel
de consciencia y la diuresis, y correlaciónelos con los niveles séricos de
magnesio. La depresión respiratoria, la somnolencia o la pérdida de los
reflejos patelares sugieren niveles de magnesio que exceden el rango
terapéutico (>3,5 mmol/L o 7 mEq/L). Debido a que el magnesio se excreta
por vía renal, disminuya la tasa de infusión si la diuresis cae. También
reduzca o retire la infusión de mantenimiento con base en el nivel de
creatinina sérica. El antídoto para la toxicidad por magnesio es 1 g de
cloruro de calcio (10 mL de solución al 10%) por vía intravenosa durante
varios minutos.
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aguda en casos de elevaciones significativas de la PA o si la paciente tiene
compromiso de órgano blanco. La terapia intravenosa es el método estándar
para administrar agentes antihipertensivos en condiciones que amenazan la
vida.
4. Medidas de soporte
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Con frecuencia se presenta edema pulmonar cardiogénico y no cardiogénico
durante preeclampsia severa. El tratamiento incluye suplemento de oxígeno
para mantener la PaO2 materna >70 mm Hg (>9,3 kPa) o situación de
oxígeno ≥94% para prevenir la hipoxia fetal. Las indicaciones para
intubación traqueal y ventilación mecánica son las mismas que para la
paciente no embarazada. Debido al aumento del consumo de oxígeno
materno y a la disminución en el área de superficie pulmonar funcional, la
madre se encuentra en mayor riesgo de hipoventilación y apnea. La
intubación debe realizarse con precaución en la mujer embarazada dado el
potencial de hipoxemia durante la inducción, el mayor riesgo de aspiración
y la posibilidad de edema orofaríngeo. Por lo general se requieren tubos
endotraqueales pequeños (6,5 o 7,0 mm). La intubación se lleva a cabo
como si la paciente tuviera el estómago lleno. Tanto la ventilación con
dispositivo de bolsa-mascarilla como la intubación deben proceder con
presión sobre el cricoides durante el procedimiento para mitigar el mayor
riesgo de aspiración. Puesto que las pacientes preeclámpticas y eclámpticas
habitualmente tienen depleción del volumen intravascular, es posible que se
requiera monitorización hemodinámica invasiva para optimizar el manejo
del edema pulmonar. No se ha demostrado que los valores de la presión
venosa central se correlacionen con las presiones de llenado de la arteria
pulmonar durante el embarazo, aunque pueden orientar la reposición del
volumen. Se pueden utilizar técnicas no invasivas como la ecocardiografía
para evaluar el gasto cardíaco, la volemia y la fracción de eyección. Es
común que la vasoconstricción de la vasculatura renal lleve a oliguria en
casos de preeclampsia severa. Reto de líquidos intravenosos debe realizarse
con precaución. Por el contrario, no se indica la administración empírica de
diuréticos sin monitorización hemodinámica invasiva del volumen
intravascular. La mayoría de las mujeres preeclámpticas con oliguria
responderán a 1-2 L de cristaloides sin necesidad de monitorización
invasiva. El fracaso de la paciente para responder a cargas repetida de
líquidos o la presencia de insuficiencia cardíaca o respiratoria deberían
promover la monitorización hemodinámica y la interconsulta con cuidados
críticos. La terapia vasodilatadora puede ser benéfica si el volumen
intravascular es adecuado.
5. Monitorización
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Monitorice de forma regular la presión arterial de todas las pacientes;
aquellas que son hipertensas requieren una evaluación más frecuente.
Cuando se administra sulfato de magnesio, la monitorización debe incluir la
verificación de los reflejos patelares, de la frecuencia respiratoria y
periódicamente de los niveles de magnesio. No es frecuente que se necesite
monitorización hemodinámica invasiva en las pacientes preeclámpticas,
aunque se recomienda en aquellas con trastornos cardíacos, respiratorios o
renales significativos.
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De ser posible, el tratamiento de las pacientes
con síndrome HELLP debería hacerse en
instituciones de tercer nivel.
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del hígado. La tomografía axial computarizada o la resonancia magnética
pueden ser útiles en el diagnóstico de hemorragia intrahepática. Otras
posibles complicaciones de síndrome HELLP son hemorragia intracerebral,
insuficiencia renal aguda e insuficiencia hepática fulminante.
V. HEMORRAGIA POSPARTO
A pesar de que no existe una definición única adecuada de hemorragia
posparto, esta normalmente se clasifica como la pérdida de sangre estimada
en más de 500 mL después de un parto vaginal o una pérdida de más de
1 000 mL después del parto por cesárea. La hemorragia posparto
generalmente se clasifica como primaria o secundaria, la hemorragia
primaria ocurre dentro de las primeras 24 horas del parto y la hemorragia
secundaria entre 24 horas y 6 a 12 semanas después del parto. En la
mayoría de los casos, la hemorragia posparto primaria es causada por atonía
uterina. Las etiologías para la hemorragia posparto primaria y secundaria
incluyen: sobredistensión del útero, retención de productos placentarios,
defectos de la coagulación e inversión uterina.
Ya que la atonía uterina es la causa más frecuente de hemorragia posparto,
el diagnóstico se hace clínicamente por la palpación de un útero agrandado
y esponjoso. La segunda causa más frecuente de hemorragia posparto
primaria es la laceración del tracto genital bajo, que sucede de forma
espontánea o como resultado de un parto traumático. Los hematomas que
resultan de estas laceraciones también pueden derivar en sangrado
significativo durante el parto, específicamente si el hematoma se agranda
progresivamente.
La hemorragia continua por atonía uterina requiere la administración de
uterotónicos adicionales como tratamiento de primera línea para hemorragia
(Tabla 14-2).
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de solución salina
normal o lactato
de Ringer
IM: 10 unidades
Metilergonovina IM: 0,2 mg Cada 2-4 h Evítela si la paciente es hipertensa.
15-metil- IM: 0,25 mg Cada 15-90 Evítelo en pacientes asmáticas;
prostaglandina min, 8 contraindicación relativa si presenta
F2α doses enfermedad hepática, renal y
máximo cardíaca. Puede presentarse diarrea,
fiebre, taquicardia.
Dinoprostona Supositorio: Cada 2 h Evítela si la paciente es hipotensa. La
vaginal o rectal, fiebre es común. Almacene
20 mg congelado, debe descongelarse a
temperatura ambiente.
Misoprostol 800–1,000 µg por
(prostaglandina vía rectal
E1)
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no embarazadas. El riesgo se eleva en casos de aumento de la paridad, parto
por cesárea, parto vaginal instrumentado, trombosis venosa profunda previa
y mayor edad de la madre.
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apropiada. Inicie de manera inmediata la terapia con heparina cuando haya
sospecha diagnóstica de embolia pulmonar, y continúela si el diagnóstico se
confirma.
El tratamiento de la embolia pulmonar estable en la paciente embarazada es
similar al de la paciente no embaraza, excepto porque la warfarina está
relativamente contraindicada en la gestación y totalmente contraindicada
durante el primer trimestre, cuando el riesgo de teratogenicidad es mayor.
En su lugar, se puede administrar por vía intravenosa heparina no
fraccionada utilizando un régimen de dosificación ajustado al peso para
alcanzar un tiempo parcial de tromboplastina activada de 1,5 a 2,5 veces el
control. Luego se pasa a la administración subcutánea, que se inicia en 5000
UI de heparina no fraccionada cada 12 horas para alcanzar el mismo tiempo
parcial de tromboplastina activada, medido 6 horas después de la
administración. La heparina de bajo peso molecular o
dalteparina/tinzaparina es segura para el feto y se puede administrar para el
tratamiento de la enfermedad tromboembólica. El uso de heparinas de bajo
peso molecular se prefiere dado el potencial de menos eventos adversos,
respuesta terapéutica más predecible y programa de dosificación más fácil.
Después del parto, se puede sustituir por warfarina por 3 a 6 meses de
terapia total, dependiendo de los factores de riesgo.
Cuando considere anestesia regional para el dolor de parto, el manejo
intraparto requiere que la dosis terapéutica de heparina no fraccionada se
discontinúe al menos 6 horas antes de la anestesia epidural o espinal; así
mismo, suspenda la administración profiláctica de heparina de bajo peso
molecular 12 horas antes de la anestesia regional. La dosificación
terapéutica de heparina de bajo peso molecular debe realizarse 24 horas
antes de la anestesia regional. La heparina terapéutica y profiláctica
posparto generalmente se puede reanudar al menos 1 hora después de que
se retire el catéter epidural o se coloque la aguja espinal. La heparina de
bajo peso molecular profiláctica se puede reanudar después de 4 horas, y la
terapéutica se puede iniciar después de 24 horas. Los riesgos del uso
intraparto incluyen un aumento significativo de la probabilidad de
hemorragia con el parto por cesárea, sangrado y formación de hematomas si
se administró un anestésico regional o epidural, y mayor hemorragia si se
realizó una episiotomía o un parto vaginal instrumentado. El manejo de las
pacientes con embolia pulmonar masiva e/o inestabilidad hemodinámica es
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igual al de las pacientes no embarazadas, con particular atención a los
riesgos (Capítulo 13).
A. Manifestaciones clínicas
La cardiomiopatía periparto se define como una disfunción sistólica
ventricular izquierda, que se presenta durante el último mes de embarazo o
dentro de los 5 meses posparto, en ausencia de una causa identificable de la
insuficiencia cardíaca y ausencia de enfermedad cardíaca previa. Los
síntomas clínicos son disnea progresiva severa, ortopnea progresiva, disnea
paroxística nocturna y síncope con el ejercicio. Los signos incluyen
evidencia de insuficiencia cardíaca derecha e izquierda, cardiomegalia
generalizada o de cámara específica observada en la radiografía de tórax,
evidencia de hipertensión pulmonar, soplos, distensión de la vena yugular
prominente, cianosis, acropaquia o arritmias. La mayoría de las pacientes
refieren síntomas dramáticos poco después del parto. La cardiomiopatía
periparto se asocia con edad materna >30 años, primer embarazo, embarazo
gemelar, preeclampsia y mujeres embarazadas que reciben agentes
tocolíticos. El curso tiende a ser más grave en pacientes de mayor edad, de
mayor paridad con inicio tardío de los síntomas después del parto.
Aproximadamente el 50% de las mujeres que padecen miocardiopatía
periparto recuperan la función ventricular basal en los 6 meses posteriores
al parto; sin embargo, la tasa de mortalidad a los 5 años se aproxima al 85%
en aquellas con insuficiencia cardíaca persistente.
B. Manejo
La evaluación inicial de la paciente con posible cardiomiopatía periparto
incluye radiografía de tórax, electrocardiograma y ecocardiograma. La
terapia inicial comprende reposo en cama, restricción de sodio, diuréticos y,
posiblemente, vasodilatadores. Las pacientes que se presentan con edema
pulmonar y descompensación cardíaca a menudo requieren monitorización
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hemodinámica invasiva, para un manejo cuidadoso y puntual de los
líquidos, soporte inotrópico intravenoso y reducción de la poscarga. Dentro
de los fármacos administrados están la digoxina, la dobutamina y la
milrinona, como agentes inotrópicos, y los inhibidores de la enzima
convertidora de la angiotensina para la reducción de la poscarga, aunque
estos últimos están contraindicados antes del parto. Los diuréticos del asa
pueden ser útiles en el alivio sintomático de la congestión sistémica y
pulmonar, pero deben administrarse con precaución en el último mes del
embarazo debido a sus efectos sobre la perfusión uteroplacentaria. Si los
síntomas se desarrollan en el período anteparto, solicite interconsulta con el
obstetra, el médico de cuidados críticos y el anestesiólogo para orientar la
toma de decisiones con respecto al parto prematuro. Por lo general este tipo
de parto no se recomienda dado que gran parte de las pacientes
experimentan empeoramiento de los síntomas posparto. Considere el parto
de urgencias en mujeres embarazadas con insuficiencia cardíaca avanzada o
inestabilidad hemodinámica. Las enfermas críticas que requieren
inotrópicos y soporte mecánico deben someterse a parto por cesárea. la
anticoagulación debe ser considerada en casos de cardiomiopatía periparto,
agrandamiento de las cámaras cardíacas, fracción de eyección <35% y
fibrilación auricular, debido a que la embolia sistémica y pulmonar son
significativamente más comunes que en otras cardiomiopatías. Los
dispositivos de asistencia ventricular derecha e izquierda sirven como
puentes para pacientes que eventualmente se recuperan o que requieren
trasplante cardíaco como tratamiento definitivo ante el fracaso de la terapia
farmacológica. No se recomiendan los embarazos subsecuentes en mujeres
que no presentan resolución de los signos y síntomas de insuficiencia
cardíaca 6 meses después del parto.
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ventilación mecánica y la terapia médica intensiva; en dichos casos
considere el parto por cesárea.
X. TRAUMATISMOS EN EL EMBARAZO
Las prioridades del tratamiento de la paciente embarazada con lesión
traumática son las mismas de las pacientes no embarazadas (Capítulo 9).
Sin embargo, hay cambios únicos que deben tenerse en cuenta durante la
evaluación clínica. El útero grávido complica la evaluación abdominal
inicial. Hacia las 12 y 20 semanas la altura del útero está cerca de la sínfisis
púbica y del ombligo, respectivamente; después, la altura aumenta 1 cm
cada semana hasta las 36 o 40 semanas, cuando el útero abarca casi la
totalidad del abdomen. Es posible que en las fases tardías del embarazo
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haya ensanchamiento de la sínfisis púbica y de las articulaciones
sacroilíacas. Todas las pacientes embarazadas con lesiones traumáticas
mayores deben ser admitidas en instituciones con capacidad para cirugías
obstétricas. Cuando evalúe el estado mental de la paciente, los médicos
deben tener en cuenta que los síntomas neurológicos de eclampsia pueden
ocultar una lesión craneal. La compresión aortocava en posición supina
puede contribuir a hipotensión mediante la restricción del retorno sanguíneo
al corazón. Si es oportuno, coloque al paciente en decúbito lateral
izquierdo; como mínimo, eleve la cadera derecha de 4 a 8 cm para
desplazar el útero lejos de la vena cava inferior. Si hay dudas sobre una
posible lesión en la columna, debe mantener la alineación de la columna y
girar a la paciente.
La paciente embarazada puede perder hasta un 35% de la volemia antes de
la aparición de taquicardia significativa, hipotensión y otros signos de
hipovolemia. Por ende, es posible que el feto se encuentre en estado de
hipoperfusión mientras que la condición de la madre parece estable. La
evaluación de la frecuencia cardíaca del feto es un parte fundamental de la
evaluación inicial, que puede realizarse fácilmente con un fetoscopio o un
fetoscopio Doppler. Se puede utilizar un estetoscopio convencional para
auscultar la frecuencia cardíaca del feto en el tercer trimestre, aunque es
difícil diferenciar entre los ruidos cardíacos maternos y fetales si la madre
tiene taquicardia. Si se dispone de ultrasonografía, este método es efectivo
para documentar la actividad y función cardíacas. Las desaceleraciones
tardías o persistentes de la frecuencia cardíaca fetal son un signo ominoso.
Si no es posible llevar a cabo un examen adecuado del feto en la institución,
estabilice y traslade a la paciente de manera inmediata a otra institución con
la capacidad para examen fetal y monitorización. Es necesario un mínimo
de 4 horas de monitorización fetal después de un traumatismo.
En la evaluación secundaria valore la irritabilidad uterina o contracciones,
la frecuencia cardíaca fetal y el movimiento fetal. Realice un examen
pélvico si es necesario. Si hay alguna duda sobre hemorragia vaginal, un
cuidador calificado y experto debe llevar a cabo un examen con espéculo
estéril, preferiblemente después de una sonografía para excluir placenta
previa. El examen manual de la vagina está contraindicado si se ha
considerado la posibilidad de placenta previa.
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Las frecuencias cardíacas fetales normales están
entre 110 y 160 latidos/min.
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mejoría de los síntomas con el tratamiento antimicrobiano; asimismo,
estudios han mostrado que la adición de anticoagulación a la terapia
antimicrobiana no tiene un beneficio comprobado.
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gestación avanzada o útero grande, coloque una cuña debajo del flanco
derecho para desplazar los contenidos uterinos a la izquierda y así mejorar
el retorno venoso hacia el corazón. Como alternativa puede desplazar
manualmente el útero a la izquierda. Las compresiones torácicas se realizan
de manera suave sobre el centro del esternón para observar la elevación del
diafragma. Si los intentos iniciales con las medidas de reanimación del
soporte vital avanzado estándar no son exitosos y la edad gestacional y el
tamaño son los estimados para un tiempo ≥24 semanas, tome la decisión
inmediata de llevar a cabo un parto por cesárea perimortem, de modo que
pueda efectuarlo dentro de los primeros 4 a 5 minutos del paro. Esta opción
solo es aplicable cuando el útero es lo suficientemente grande como para
impedir los esfuerzos del soporte vital por compresión aortocava
significativa, que, además, empeora la hemodinámica de la madre. La razón
principal para llevar a cabo un parto perimortem es mejorar el gasto
cardíaco aumentando el retorno venoso al corazón con compresiones
torácicas efectivas. Administre los medicamentos estándar para
reanimación cardiopulmonar. Si es posible, debería buscar asistencia
obstétrica y neonatológica.
XIV. FARMACOTERAPIA
La elección de los medicamentos para la mujer embarazada debe tener en
cuenta el potencial de efectos adversos sobre el feto (Tabla 14-3 y Tabla
14-4). Ciertos fármacos, como la warfarina, los inhibidores de la enzima
convertidora de la angiotensina, el diazepam y la fenitoína, tienen efectos
adversos potenciales conocidos, por lo que deben evitarse cuando haya
alternativas aceptables disponibles. En general, la selección de cualquier
medicamento nuevo para una paciente embarazada críticamente enferma o
lesionada debe comprender la revisión de sus indicaciones y farmacología,
así como los enfoques alternativos al manejo. Solicite interconsulta con un
farmacólogo clínico para obtener información acerca del riesgo fetal
asociado con la farmacoterapia.
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A Los estudios controlados en mujeres embarazadas no han demostrado riesgo
alguno para el feto en el primer trimestre. Se considera que estos fármacos
son relativamente seguros durante el embarazo.
B No se conocen riesgos específicos asociados con la administración del
fármaco en el embarazo, aunque se carece de estudios controlados en
humanos. Si se demostraron efectos adversos en estudios de reproducción
animal, estos no se confirmaron en ensayos controlados en humanos.
C No se dispone de estudios en mujeres y animales o los estudios en animales
han demostrado efectos adversos sobre el feto. La mayoría de los nuevos
medicamentos entran en esta categoría. Estos fármacos solo deben
administrarse si el posible beneficio justifica el potencial riesgo fetal.
D En ensayos controlados en humanos se demostró que estos fármacos tienen
un riesgo fetal definido. Sin embargo, su administración puede ser necesaria
durante el embarazo, por lo que se requiere una evaluación previa del riesgo-
beneficio de su uso.
X Estos fármacos demostraron tener un riesgo definido para el feto y su
administración está contraindicada debido a que los riesgos superan los
posibles beneficios.
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Cefalosporinas B Hydralazine C
Clindamicina B Esteroides
Metronidazol Bb Cardiovascular Dexametasona C
Medications
Penicilinas B Amrinona/milrinona C Hidrocortisona C
Quinolonas C Ácido acetilsalicílico D Prednisolona C
Sulfonamidas B Atropina C
Trimetoprim C Digoxina B Otros
Vancomicina Dobutamina C Aminofilina C
VO B Dopamina C Bloqueadores H2 B
IV C Epinefrina C Heparina C
Nitroglicerina C Insulina B
Nitroprusiato C Mannitol C
Norepinefrina C Warfarinas X
Trombolíticos C
Vasopresina C
Verapamilo C
PUNTOS CLAVE
Cuidados críticos en el embarazo
Puede presentarse una disminución significativa del gasto cardíaco con
gestación avanzada o un útero grande cuando se coloca a la paciente
en posición supina, debido a que el útero grávido restringe el retorno
venoso y el flujo sanguíneo aórtico.
El diagnóstico de preeclampsia se basa en el desarrollo de hipertensión
de nuevo inicio con proteinuria después de la semana 20 de gestación
o características de severidad que indiquen afectación multisistémica.
La eclampsia se define como una preeclampsia con convulsiones
tónico-clónicas generalizadas.
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El sulfato de magnesio (solución al 20%), administrado como
profilaxis de las convulsiones en preeclampsia y como tratamiento de
las convulsiones eclámpticas, requiere monitorización cercana.
La anticoagulación con heparina (no fraccionada o de bajo peso
molecular) es usada en el tratamiento de la embolia pulmonar en el
embarazo. La warfarina está contraindicada, especialmente en el
primer trimestre.
El tratamiento de las causas subyacentes, junto con un tratamiento
temprano y agresivo con líquidos y hemoderivados es necesario en
casos de hemorragia posparto primaria.
Las prioridades de la reanimación de la paciente embarazada
traumatizada son las mismas de las pacientes no embarazadas.
La mujer embarazada puede perder hasta un 35% de su volemia antes
de la aparición de taquicardia, hipotensión y otros signos de
hipovolemia. Esto puede enmascarar un compromiso fetal
significativo, así como una pérdida continua de sangre materna.
Si la madre es Rh negativo, administre inmunoglobulina Rho (D),
incluso después de mínimo traumatismo troncal.
Las indicaciones de intubación y ventilación son las mismas para
pacientes embarazadas y no embarazadas. Ajuste el ventilador
mecánico para para mantener el nivel de la PCO2 en el rango de 30 a
32 mm Hg (4,0-4,3 kPa).
Si las medidas iniciales de reanimación son inefectivas, considere el
parto por cesárea perimortem dentro de los primeros 4 o 5 minutos de
paro cardíaco para mejorar la hemodinámica materna.
A la hora de elegir los medicamentos para la mujer embarazada, es
fundamental tener en cuenta los efectos adversos potenciales sobre el
feto.
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Lecturas recomendadas
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10. Tan M, Huisman MV. The diagnostic management of acute venous
thromboembolism during pregnancy: recent advancements and
unresolved issues. Thromb Res. 2011;127(Suppl 3):S13-S16.
11. Whitty JE. Maternal cardiac arrest during pregnancy. Clin Obstet
Gynecol. 2002;45:377-392.
12. Yeomans ER, Gilstrap LC 3rd. Physiologic changes in pregnancy and
their impact on critical care. Crit Care Med. 2005;33(suppl):S256-
S258.
13. Cunningham F. Williams. Obstetrics. New York: McGraw-Hill
Medical; 2014.
14. ACOG Task Force on Hypertension in Pregnancy. Hypertension in
Pregnancy. Washington, DC: American College of Obstetricians and
Gynecologists; 2013.
15. ACOG Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. ACOG practice
bulletin no. 123. Thromboembolism in pregnancy. Obstet Gynecol.
2011;118:718-729.
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Capítulo 15
Objetivos
Estudio de caso
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aguda grave. Ahora no responde a los estímulos dolorosos, sus pupilas están
dilatadas y fijas, y los reflejos corneales están ausentes. Ella está
hemodinámicamente estable con mejoría de la función respiratoria. La
paciente permanece en coma profundo.
- ¿Quién debe tomar las decisiones con respecto al cuidado médico de la
paciente y sobre que se base?
- ¿Cuáles son los objetivos del cuidado para este paciente?
- ¿Debe limitarse o suspenderse la terapia adicional?
- ¿Qué procedimientos deben emplearse para abordar estos problemas?
- ¿Qué dilemas surgirían al discutir la situación con la familia del
paciente?
I. INTRODUCCIÓN
La ética es uno de los fundamentos de las leyes, los estatutos y las
regulaciones que rigen la medicina en varios países. La aplicación de los
principios éticos puede variar en diferentes regiones y naciones. Ética no es
igual a las leyes existentes; a menudo se encuentra en tensión crítica con las
leyes que producen cambios estatutarios. La ética se relaciona de manera
estrecha con la moralidad, con las normas culturalmente aceptadas para lo
correcto e incorrecto, aunque no se limita a los valores prevalentes o
convencionales. En el mejor de los casos, la ética puede llevar a una
reforma moral sustancial.
La ética es la rama de la filosofía que trata con los conceptos de conducta
correcta o incorrecta y que es bueno o malo. La base de la ética médica está
enraizada en las antiguas teorías griegas de la moralidad. La ética médica
moderna ha sido influenciada por las teorías morales formuladas por
Immanuel Kant, Jeremy Bentham y John Stuart Mill.
La ética es la consideración crítica y reflexiva de las prácticas morales a la
luz de los principios básicos de conducta y valor. La ética médica involucra
una reflexión crítica de prácticas como la investigación clínica, los criterios
de asignación de recursos, las relaciones entre los pacientes y los
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profesionales de la medicina, así como la formulación de políticas
sanitarias. Esta se encuentra en el corazón de la relación médico-paciente, la
cual se basa en la confianza. Los profesionales de la salud tienen la
obligación de actuar en el mejor interés de sus pacientes, con pleno
reconocimiento de la desigualdad de conocimiento, información y
experiencia. Los médicos poseen la experiencia clínica, pero tienen un
conocimiento limitado de los objetivos y valores de los pacientes. La toma
de decisiones conjunta es una forma productiva de acoplar estas diferencias
para definir el mejor interés del paciente al tiempo que se preserva la
integridad profesional del médico.
En el contexto de los cuidados críticos, hay tres tipos de circunstancias que
habitualmente ponen al paciente en riesgo de muerte en el hospital al
departamento de emergencias: (1) un evento agudo en un individuo sano
(por ejemplo, traumatismos, accidente cerebrovascular, infarto de miocardio
o neumonía); (2) una descompensación recurrente o recidivante en un
paciente con una enfermedad crónica y progresiva (como insuficiencia
respiratoria en enfermedad pulmonar crónica, neumonía que complica la
demencia, insuficiencia cardíaca en cardiomiopatía); o (3) llegada del
paciente a un punto crítico del empeoramiento progresivo y constante
(como cáncer o demencia). Gran parte de los pacientes en riesgo pueden ser
admitidos en UCI. Es posible que dichos pacientes sean incapaces de
participar en las decisiones sobre su atención médica y dependan de las
directrices anticipadas o de los sustitutos encargados de tomar la decisión
para orientar al equipo médico con respecto al tratamiento.
Hay tres situaciones clave en las que el equipo de cuidados críticos
participa en la toma de decisión de atención del paciente en estado terminal:
(1) limitación de la terapia y/o de los intentos de reanimación; (2) retiro del
soporte vital, y (3) triaje. Por ende, dicho equipo debe ser capaz de
comunicar efectivamente a los pacientes y sus familiares el pronóstico y la
futilidad, los objetivos razonables de la terapia, las directrices anticipadas y
las opciones para la limitación de los esfuerzos de reanimación o el retiro
del soporte vital. Sin discusiones formales, será difícil predecir las
preferencias de los pacientes; de igual manera, las suposiciones con base en
la calidad de vida, la edad o el estado funcional serán imprecisas. Además,
las opciones que el médico tenga en cuenta pueden reflejar sus propias
preferencias en lugar de la de sus pacientes.
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Los profesionales de la salud deben estar preparados cognitiva y
emocionalmente para comunicarse entre ellos, con los pacientes y sus
familias en cuanto a: (1) objetivos realistas, (2) expectativas frente a los
tratamientos y alternativas, (3) los deseos expresos e implícitos del paciente
con respecto a las intervenciones médicas y a las implicaciones de tales
deseos, y (4) opciones terapéuticas aceptables. Los debates significativos de
estos temas se basan en un conocimiento profundo de la ética médica, los
valores culturales individuales y colectivos y los principios legales
pertinentes. La competencia de los profesionales como comunicadores se
correlaciona directamente con la satisfacción que muestren el paciente y los
familiares por la atención médica proporcionada y también realza la
integridad profesional de los profesionales.
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Justicia: trate a todas las personas justa y equitativamente; trate casos
similares en la misma forma y los casos diferentes, de manera
diferente.
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A. Directrices anticipadas
Para la toma de decisiones vinculantes como rechazo de la atención médica
recomendada o limitación de la reanimación, la persona debe estar
capacitada legalmente para hacerlo. La incompetencia es determinada por
una corte y es un juicio por el que una persona carece de las habilidades
necesarias para dar o negar su consentimiento informado. Mientras que los
pacientes competentes están facultados legalmente para tomar decisiones,
los menores de edad no emancipados o los individuos con deterioro mental
no son competentes para estos propósitos. A diferencia de la competencia
legal, la capacidad para tomar decisiones se refiere a la habilidad de tomar
decisiones informadas y voluntarias en una circunstancia específica; debido
a que los medicamentos, las lesiones o los trastornos metabólicos pueden
afectar el juicio, un paciente puede carecer de dicha capacidad. Los
pacientes pueden tener la competencia y la capacidad para aprobar, rechazar
o limitar la atención médica, así como para establecer directrices
anticipadas con respecto a esta. Su consentimiento debe obtenerse sin
engaño, coacción o coerción, después de proporcionar una información
completa y razonable. La base, el proceso y el desenlace de todos los
debates que lleven a estas decisiones deben de ser cuidadosamente
documentadas para complementar en cualquier formulario requerido y en
órdenes médicas. A diferencia del consentimiento, la limitación o el
rechazo del tratamiento nunca están implícitos.
Una directriz avanzada es una declaración instructiva que tendrá efecto en
algún momento en el futuro, cuando ciertas condiciones específicas se
cumplan. Una persona capaz y competente a menudo deja instrucciones
verbales o escritas para los profesionales de la atención en salud y/o
escogen un sustituto para orientar las decisiones médicas. Si los pacientes
dejan instrucciones claras y detalladas con respecto a sus preferencias de
tratamiento para mantener la vida en caso de quedar incapacitados, por lo
general estas instrucciones son vinculantes y llevadas a cabo. Sin embargo,
la mayoría de las instrucciones no son lo suficientemente detalladas o claras
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para las circunstancias de la futura enfermedad. El papel del sustituto que
toma las decisiones es informar al equipo de atención en salud que los
deseos y valores del paciente estarían bajo tales circunstancias; por ende,
los deseos y valores en cuestión no son los del sustituto sino los del
paciente. El sustituto da un juicio con base en las instrucciones explícitas o
en la comunicación directa o indirecta de las preferencias y expectativas del
paciente. Pueden utilizarse las siguientes herramientas para informar sobre
las preferencias del paciente:
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por el paciente, estén dadas antes de actuar con base en la directriz.
Del mismo modo, la aceptación de las solicitudes hechas por sustitutos
solo tiene lugar después de la consideración de los principios médicos
y éticos apropiados en la toma de decisiones. Si los deseos y valores
específicos de un paciente incapacitado son desconocidos, se espera
que un sustituto actúe en el mejor interés del paciente.
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cardiopulmonar en un paciente con ventilación mecánica o el aumento de
un tratamiento ya existente en UCI. Si hay acuerdo sobre estas órdenes,
habitualmente se recomienda revisar todas las otras modalidades de
tratamiento para determinar si continúan siendo compatibles con el cambio
en los objetivos del cuidado (por ejemplo, diálisis, líquidos y nutrición
administrados médicamente, antibióticos). Los factores que sugieren una
intención discriminatoria nunca deben ser la base para el inicio de los
debates sobre NIR; estos factores son: género, edad, raza y estatus
económico o social. Deben excluirse la ideación suicida y la depresión
tratable como razones para que un paciente desee limitar la reanimación o
finalizar el soporte vital.
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beneficio o médicamente fútil debe tener en cuenta el desenlace predicho, la
evidencia o experiencia médica disponible y las expectativas y deseos del
paciente. Hay un debate ético importante acerca de cuáles opiniones deben
prevalecer en las decisiones relacionadas con la descontinuación o
limitación de las intervenciones médicas cuando los profesionales y las
familias discrepan sobre el beneficio. Dependiendo de las circunstancias, la
determinación de tratamiento sin beneficio o médicamente fútil estará a
cargo de un equipo médico, un equipo ético o a través de un proceso legal.
Las condiciones y políticas locales prescribirán el curso a seguir para
implementar un juicio que establezca que una intervención no tiene
beneficios.
E. Cuidados paliativos
Un fenómeno relativamente reciente en muchos hospitales y sistemas de
atención es el desarrollo de servicios de cuidados paliativos; equipos
interdisciplinarios enfocados en mantener el confort y la calidad de vida del
paciente. Estos equipos están compuestos de tratamientos médicos, de
enfermería, espirituales, psicológicos y complementarios, integrados en
torno a la comodidad, como objetivo del tratamiento del paciente. A veces
prolongar la vida es un resultado secundario de los cuidados paliativos, pero
no es su intención primaria. Qué tan bien vive un paciente, sin importar
cuánto tiempo vive, es la preocupación básica para los cuidados paliativos,
que proporcionan tratamientos que mejorarán la calidad de vida de un
paciente. El equipo de cuidados paliativos debe ser desplegado cuando un
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enfoque interdisciplinario ayude con el dolor, sufrimiento y la angustia del
paciente. Los cuidados paliativos pueden ser un adyuvante importante para
el cuidado de pacientes gravemente enfermos, incluso antes de que se tome
la decisión de limitar los tratamientos de mantenimiento de la vida. Los
profesionales en cuidados paliativos pueden ayudar en la discusión sobre el
final de la vida con los pacientes y las familias, ya que los objetivos del
cuidado cambian de la curación a la comodidad.
Es importante distinguir los cuidados paliativos de los de hospicio. Los
cuidados de hospicio son una modalidad de atención que se centra en el
paciente agonizante y tiene como objetivo proporcionar las condiciones
óptimas para el final de la vida; renuncia a una gama de intervenciones
médicas que son de naturaleza principalmente curativas o que prolongan la
vida. Los cuidados paliativos pueden pasar a cuidados de hospicio, pero
también son adecuados cuando un paciente experimenta dolor o angustia,
tanto médica como existencial. Un diagnóstico terminal puede provocar una
consulta a cuidados paliativos.
F. Triaje
La UCI se caracteriza por cuidados médicos con uso intensivo de recursos.
Debido a que la tecnología en la UCI, la presencia del médico y del
personal habitual es costosa y limitada, usualmente se requieren decisiones
de triaje con respecto a la asignación de estos recursos. Con frecuencia, la
necesidad de triaje es mayor cuando la demanda de camas en la unidad de
cuidados críticos supera las disponibles. Por lo tanto, la admisión se le
puede negar a los pacientes debido a la limitación de recursos; transferirlos
de la UCI a otro nivel de atención según la gravedad de la enfermedad, el
pronóstico o si así lo han solicitado; o trasladar a otra institución. Es
probable que el mínimo de gravedad de la enfermedad requerido para
cumplir con los criterios de admisión a la UCI fluctúe dentro de una
institución (por ejemplo, durante gripe estacional o situaciones de desastre).
Sin embargo, cada vez es mayor el número de pacientes que no cumplen
algunos de estos criterios y que son atendidos en las salas, más allá de la
preferencia de los pacientes, de los médicos tratantes o del personal. Los
enfermos críticos que no son admitidos en la UCI pueden tener tasas de
morbilidad y mortalidad significativamente mayores. Por ende, las opciones
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de triaje representan decisiones de vida o muerte que deben basarse en
criterios lo más objetivos posible y emplearse de manera uniforme. En tales
casos, el principio ético de la beneficencia se aplica al grupo o nivel social
(maximiza el beneficio para la mayoría) y está restringido por el principio
de justicia (trate casos similares en la misma forma y los casos diferentes,
de manera diferente).
G. Donación de órganos
Una vez se ha concluido la discusión sobre la extensión de los tratamientos
médicos y se ha tomado la decisión de retirar el soporte vital, los
representantes de obtención de órganos evalúan al paciente y hablan con los
familiares o el sustituto que toma las decisiones acerca de la posibilidad de
donación de órganos. Las opciones incluyen recuperación convencional de
órganos después de la declaración de muerte neurológica y potencial de
donación después de muerte cardíaca. Véase el Apéndice 6 para mayor
información sobre muerte cerebral y donación de órganos.
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Qué vías de comunicación funcionarán mejor para resolver los
posibles conflictos
Cuáles valores o reglas son importantes para el paciente, la familia y la
institución
Cuáles áreas de consenso ya existen entre los participantes
Si es oportuno, inicie las discusiones con los pacientes sobre sus preferencias para
el soporte vital antes de que se presente una crisis médica y pierdan la capacidad
de tomar decisiones informadas.
Emplee los protocolos hospitalarios y/o de la unidad de cuidado al final de la vida.
Si no existen protocolos, los profesionales de la salud deben trabajar junto con el
asesor legal y ético más indicado para desarrollarlos.
Las discusiones directas con los pacientes y familiares para establecer objetivos de
manejo apropiados, con base en los valores, deseos y preferencias del paciente,
deben tener en cuenta los mejores juicios diagnósticos y pronósticos.
Asegúrese de que todas las decisiones relacionadas con el consentimiento, la
negación del consentimiento, la limitación de los intentos de reanimación o la
finalización del soporte vital estén claramente determinadas y documentadas de
acuerdo con las políticas y regulaciones.
Asegúrese de que todas las decisiones de cuidado al final de la vida se tomen con
base en la información sobre la totalidad de alternativas, implicaciones y conflictos
de interés potenciales; estén libres de coacción y coerción; y de que las personas
encargadas de tomarlas sean competentes y capaces.
Garantice la adhesión a los principios éticos y a los estándares profesionales y
legales de la conducta médica.
Comunique con claridad y documente todos los pormenores de la situación.
Desarrolle un consenso y un plan con el equipo de atención y, cuando sea
oportuno, involucre servicios de soporte como el clero, comité o consultor de ética,
servicios sociales, servicios de cuidado paliativo o asesoría jurídica hospitalaria.
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Cada situación del paciente es única y requiere de una comunicación que
sea continua y comprensiva, y de la reevaluación de las necesidades y
objetivos. El juicio clínico, la sabiduría práctica, el sentido común, la
compasión y la empatía son los atributos clave necesarios para los médicos
involucrados en cualquier problema éticamente complejo.
V. ESTUDIOS DE CASO
Análisis
Este es un escenario frecuente y a menudo involucra aspectos como la
limitación o el retiro de los tratamientos. Se supone que los principios de
autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia aplican en todas las
situaciones clínicas, aunque el papel de cada uno en un caso específico
puede variar en importancia. Si es oportuno, los miembros del equipo de
atención en salud deben llegar a un consenso con respecto a su pronóstico y
recomendaciones antes iniciar las discusiones familiares. Sin embargo,
tempranamente en el curso de la atención en UCI, debe determinarse si se
especificaron las preferencias del paciente de manera anticipada y/o quién
es la persona autorizada para tomar las decisiones en su nombre. Las
preferencias y actitudes del paciente sobre una calidad de vida
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mínimamente aceptable son fundamentales en este punto. El equipo de UCI
debe trabajar de forma estrecha con el médico de atención primaria del
paciente, con quien es posible que la familia mantenga una buena relación.
Una interconsulta con cuidados paliativos puede ser útil. El equipo de
cuidados paliativos puede facilitar las discusiones con la familia, en
especial si los objetivos de la atención pueden pasar a un enfoque en la
calidad de vida y la comodidad. La participación temprana del clero y de
los miembros del equipo de ética puede ayudar a establecer los valores y
objetivos de la atención que el paciente considere aceptables.
El equipo de atención debe transmitir una actitud realista, utilizando datos
basados en la evidencia, modelos de pronóstico aceptados, estudios de caso
y experiencia anecdótica, siempre que sea posible, al tiempo que reconoce
que todo pronóstico tiene un componente subjetivo. La comunicación de la
información médica es importante, en especial la relacionada con los
reflejos y respuestas que puedan parecer signos de recuperación eventual.
Se debe considerar información diagnóstica adicional que sean
determinantes si estos orientan al sustituto que toma la decisión. Por
ejemplo, es probable que una tomografía axial computarizada fortalezca la
postura pronóstica. Un neurólogo puede ser de utilidad para resaltar los
estimados de recuperación de una lesión cerebral anóxica.
Los valores, deseos y directivas del paciente, junto con la información
diagnóstica y pronóstica permitirá establecer los objetivos apropiados de la
atención médica continua. A la luz de estos objetivos, deben explorarse los
aspectos relacionados con la traqueostomía, administración médica de
líquidos y nutrición, así como los intentos adicionales de reanimación en
caso de otro paro cardíaco. Es necesario discutir las posibles consecuencias
de la descontinuación del soporte vital y los aspectos del cuidado a largo
plazo. La documentación es fundamental, y los elementos de cada
conversación y las bases para el pronóstico deben ser claros.
Por último, si el paciente no deja directrices anticipadas y el sustituto no
puede decidir sobre los objetivos del cuidado o la conveniencia de los
tratamientos médicos específicos, los profesionales no pueden forzar una
decisión con base en sus valores personales, la culpa del sustituto o los
recursos limitados. Por ende, se justifica la continuación del soporte y la
orientación; la decisión se tomará después. Sin embargo, cuando el paciente
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ya no se encuentre críticamente enfermo e inestable, se acepta su
transferencia a otra unidad.
B. Caso 2: triaje
La señora Williams, una paciente de 93 años de edad con antecedentes de
demencia y problemas médicos como hipertensión, diabetes e insuficiencia
renal en etapa terminal, se presenta con convulsiones súbitas y
envejecimiento y deterioro de su estado mental. Recientemente recibió el
alta con una recomendación para hospicio, que su familia rechazó. Tiene
mediciones de ácido láctico de 12 mmol/L y el médico hospitalario se
siente incómodo manejándola en el piso médico y pide que sea transferida a
la UCI. La unidad está llena y el mejor candidato para la transferencia es el
señor Aaron, un hombre de 45 años con hemorragia intracraneal que fue
ingresado hace 12 horas, está estable hemodinámicamente y no está siendo
ventilado. El paciente está en peligro de desarrollar hipertensión
intracraneal y el edema cerebral empeora; puede requerir intubación para la
protección de las vías respiratorias.
Análisis
Este es un dilema de triaje/asignación de recursos. La demanda de camas en
la UCI de la institución supera el número de las mismas, lo que requiere una
aplicación cuidadosa de la justicia distributiva. Si existen políticas del
hospital y la UCI definidas, estas deben seguirse. El intensivista tratante,
como líder del equipo de cuidados críticos, es el responsable de determinar
la asignación de los recursos. El señor Aaron, el paciente con hemorragia
intracraneal, está en riesgo alto de descompensación aguda por fuera del
entorno controlado de la UCI, y su pronóstico a largo plazo no será mejor
que el de la señora Williams; sin embargo, al momento no se puede
establecer su curso clínico. La señora Williams ha tenido un declive
progresivo de sus funciones, y el tratamiento médico se ha vuelto menos
benéfico. El cuidado agresivo no ha cambiado el curso en el pasado, aunque
la familia sigue esperanzada en su recuperación y ha decidido no limitar los
tratamientos médicos ni los intentos de reanimación. Es conveniente revisar
este último tema con calma y de manera objetiva; no obstante, para evitar
que el sustituto tome una decisión forzada con base en los sentimientos de
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culpa, la discusión no debe centrarse en las consideraciones para el triaje.
La decisión de triaje se toma de acuerdo con los criterios que tienen en
cuenta el bien de todos los pacientes, no solo el de la señora Williams. Es
una decisión del equipo médico, no una sobre el cuidado de un paciente
individual. Existen tres alternativas viables: transferir a la señora Williams a
la UCI en lugar del señor Aaron; transferir a la señora Williams a otra
institución con disponibilidad de camas en UCI; o negar la admisión de la
señora Williams a la UCI en este momento.
Con base en la situación clínica inmediata, la negación de la admisión a la
UCI es la opción más razonable. Aunque debe respetarse la autonomía del
paciente, en situaciones de triaje este no es el principio ético fundamental.
La promoción del bienestar del paciente con hemorragia intracraneal
(beneficencia) debe sopesarse con el posible perjuicio de la paciente
anciana con convulsiones y demencia (no maleficencia). Si para alcanzar la
justicia se requiere la maximización del bien mediante la asignación de los
pocos recursos disponibles; si esto se logra negando la admisión de la
señora Williams a la UCI, entonces esta es una decisión éticamente
correcta. Si es oportuno, las medidas de soporte para la señora Williams
deben continuarse en la sala. Notifique a los familiares que su situación
empeoró y que se le está brindando la mejor atención disponible. Si la
paciente continúa deteriorándose sin respuesta a la terapia y todavía no hay
camas disponibles en UCI, sería apropiado hablar con la familia de la
señora Williams sobre las consecuencias de una terapia agresiva. Todas las
decisiones de tratamiento y discusiones deben documentarse con sumo
cuidado. Si la situación lo exige, notifique al clero y al comité de ética.
También pueden requerirse notificaciones administrativas o asesoramiento
legal hospitalario.
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desarrolló dificultad respiratoria severa. Ahora está intubada y ventilada,
está hemodinámicamente inestable y presenta un deterioro neurológico
progresivo. Sus padres y su familia indican que a ella le hubiera gustado
«hacer todo lo posible» para posiblemente prolongar su vida y completar la
radioterapia planificada.
Análisis
Esta es una situación desafortunada que se repite con frecuencia en
circunstancias trágicas. Los familiares con frecuencia dicen que su ser
querido querría que se hiciera todo lo posible, incluso bajo circunstancias
que indican probable futilidad. El término futilidad médica es un concepto
con una carga de valor y puede no tener el mismo significado para los
profesionales y los pacientes o sus familias. El término tratamiento médico
sin benéfico refleja mejor un juicio médico sobre los posibles efectos de un
tratamiento. En este caso, el deterioro neurológico progresivo prohíbe
cualquier consideración de radiación adicional para la señora Crocker. La
familia todavía tiene esperanza de recuperación a pesar de su mal
pronóstico. Si bien la autonomía del paciente debe ser respetada, existen
muchas barreras y límites para ejercer la autonomía en la UCI.
Normalmente la pérdida de la capacidad de toma de decisiones del paciente
conduce a desacuerdos entre los tutores y los familiares. Puede haber
incertidumbre sobre la interpretación de las directivas anticipadas del
paciente. Con frecuencia, determinar qué valores son más importantes para
el paciente son fuente de discordia. En este caso, la familia de la señora
Crocker debe ser consciente de que, además de respetar sus deseos, deben
considerar cual es el mejor interés de su ser querido. Una evaluación clínica
sería que prolongar su vida en estas circunstancias resultará en daño a la
señora Crocker, que no compensa el beneficio. La continuación de los
tratamientos médicos agresivos no tendría beneficios. Es éticamente
adecuado recomendar la extubación compasiva y la comodidad como
objetivos del cuidado. La presentación sensata de esta alternativa a la
familia de la señora Crocker, junto con los fundamentos para el juicio
clínico, puede eventualmente conducir a la familia a estar de acuerdo en que
concentrarse en la comodidad es por el mejor interés de la paciente. La
consulta ética, el consejo del clero y los servicios de cuidados paliativos
pueden ayudar en esta discusión y facilitar en la transición de los objetivos
de cuidado.
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PUNTOS CLAVE
Lecturas recomendadas
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Crit Care Med. 1997;25:887-891.
4. Davidson JE, Powers K, Hedayat KM, et al. Clinical practice
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5. Dumanovsky T, Augustin R, Rogers M, et al. The growth of palliative
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Capítulo 16
Objetivos
Estudio de caso
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- ¿Cuáles son las estrategias de tratamiento más inmediatas?
I. INTRODUCCIÓN
Los capítulos anteriores se enfocaron en los principios del cuidado crítico y
el manejo de una variedad de condiciones en pacientes adultos. Este
capítulo se centra en el manejo básico de ciertas condiciones pediátricas.
Para una revisión exhaustiva de este tema remítase al programa de
Fundamentos de Cuidados Críticos en Soporte Pediátrico (PFCCS). Este
capítulo introducirá una clave para el aprendizaje del PFCCS y un concepto
de manejo que puede resumirse con el acrónimo DIRECT: Detección
(Detection), Intervención (Intervention), Reevaluación (Reassessment),
Comunicación Efectiva (Effective Communication) y Trabajo en equipo
(Teamwork). Cada sección está precedida de un estudio de caso que
ilustrará este concepto.
Los lactantes y los niños tienen hábitos corporales distintos y una fisiología
y anatomía inmaduras. Por esta razón, las manifestaciones de enfermedad
crítica difieren de las de los adultos y deben modificarse las intervenciones.
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Los signos tempranos de enfermedad incluyen
taquipnea y taquicardia.
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Quejido durante la espiración: este signo ominoso se puede presentar como parte de
dificultad respiratoria, dolor o trastornos intraabdominales.
Vía nasal: la nariz es la vía principal para la respiración normal del lactante. La
resistencia total de la vía aérea y el potencial compromiso de la respiración aumentan
significativamente en lactantes con congestión nasal o mayores secreciones, o por la
presencia de un tubo nasogástrico. El aleteo nasal es un indicador sensible de dificultad
respiratoria en este tipo de pacientes.
Choque hipovolémico temprano: los indicadores más confiables de choque
hipovolémico temprano y compensado en niños son: taquicardia persistente,
vasoconstricción cutánea y descenso de la presión de pulso. Los signos de reducción de
la perfusión tisular incluyen piel moteada, llenado capilar prolongado y extremidades
frías. Por lo general la presión arterial sistémica es normal, dado el incremento
compensatorio de la resistencia vascular sistémica. El estado neurológico es normal o
solo presenta un deterioro mínimo. Sigue siendo fundamental la medición de la presión
arterial, ya que un valor bajo sugiere un estado descompensado que requiere
intervención inmediata.
Convulsiones: las convulsiones se caracterizan por una disminución del estado de alerta
(el lactante no mira a los padres o no sigue un objeto a través del campo visual), mirada
fija, cambios autonómicos (taquicardia, presión arterial elevada y pupilas dilatadas),
apnea y actividad muscular subcortical (movimiento de pedaleo de las piernas,
movimientos de natación de los brazos, succión o protrusión de la lengua). Debido a la
inmadurez del sistema nervioso, es posible que los lactantes no tengan movimientos
tónico-clónicos.
Infección: la fiebre siempre sugiere la probabilidad de enfermedad infecciosa. En el
neonato, habitualmente la infección implica bacteriemia. La dificultad respiratoria, la
inestabilidad de la temperatura (incluida la hipotermia) y los signos gastrointestinales son
hallazgos clínicos comunes de sepsis.
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a En niños, la PAM se puede estimar por 55 + (edad x 1,5).
b En recién nacidos, la PAM se puede estimar por la edad gestacional.
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vía aérea se torna anatómicamente similar a la del adulto. Además de los
trastornos relacionados con el tamaño pequeño y el desarrollo anatómico
habitual, las anomalías congénitas también pueden afectar la vía aérea
pediátrica. Después de que los niños alcanzan la edad de los 8 años, los
problemas que se observan en su vía aérea alta son semejantes a los
presentados por la población adulta.
Los niños tienen diferencias torácicas y pulmonares importantes con
respecto a los adultos. En lactantes y niños el tórax es más cartilaginoso y,
por ende, más distensible. El aumento de la presión intratorácica durante
situaciones de dificultad respiratoria es menos eficiente con el incremento
del volumen corriente debido a que el tórax se retrae, lo que reduce la
ventilación corriente e indirectamente aumenta el trabajo respiratorio. De
igual manera, las retracciones del tejido blando disminuyen el volumen
torácico durante los esfuerzos respiratorios vigorosos. La alineación de las
costillas del lactante es más horizontal, de modo que reduce el
desplazamiento inspiratorio anteroposterior del tórax y disminuye la
eficiencia del efecto de fuelle. En el lactante, los puntos de inserción
muscular del diafragma sobre el tórax también son más horizontales, de
forma parecida al tórax del adulto con enfermedad pulmonar obstructiva y
diafragma aplanado. Por ende, la parte inferior del tórax se retrae hacia
adentro en inspiración, lo que produce una reducción del volumen
inspiratorio. Durante varios años después del nacimiento, los músculos
intercostales inmaduros no pueden asistir la ventilación activa; por tanto,
hay mayor dependencia de la función y excursión diafragmática. El
compromiso de dicha excursión por distensión gástrica, distensión
abdominal y cirugía puede afectar rápidamente la función respiratoria.
El tamaño y número de alvéolos, así como la distensibilidad pulmonar,
aumentan de forma considerable durante la infancia. En esta etapa, el
volumen corriente permanece constante en 6 o 7 mL/kg. Las vías aéreas de
conducción anatómicas más pequeñas pueden producir una mayor
resistencia por el estrechamiento adicional causado por inflamación, edema,
moco, broncoespasmo y bronquiolitis. La alta resistencia periférica de la vía
aérea también puede alterar la espiración, inducir el cierre dinámico de la
vía aérea y causar una auto-presión positiva al final de la espiración (auto-
PEEP).
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2. Manejo de la vía aérea
El primer aspecto a considerar en el manejo de la vía aérea es la postura de
la cabeza. Coloque al niño obnubilado o incapaz de mantener una posición
de confort en posición de olfateo para minimizar la obstrucción de la vía
aérea alta generada por los tejidos blandos. Esta posición se logra
colocando al niño sobre una superficie rígida y llevando su cabeza hacia
atrás, de tal manera que su rostro quede hacia arriba. La cabeza se extiende
mientras se flexiona el cuello. Un rollo por debajo de los hombros puede
ayudar a mantener la posición de la cabeza del lactante, gracias a la gran
circunferencia relativa de la misma. En niños mayores de 2 años, la
posición de olfateo puede lograrse con una toalla o sábana doblada puesta
debajo del occipucio. Si es posible, permítale al niño escoger la posición de
confort. En niños con sospecha de lesión de la columna cervical se utiliza
una suave estabilización en línea, en posición neutra; y las manipulaciones
adicionales se limitan a la maniobra de tracción de la mandíbula. La
inserción de una vía aérea orofaríngea o endotraqueal debe realizarse con el
mínimo movimiento posible. La videolaringoscopia puede ser útiles en esta
situación.
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administre oxígeno al 100% en todos los niños disneicos con sospecha de
compromiso respiratorio. La pulsioximetría es exacta y debería utilizarse
para titular la fracción de oxígeno inspirado. La mascarilla utilizada para la
administración de oxígeno puede agitar al niño, por lo que debe disponer de
varios dispositivos en caso de que este falle. Si es posible, caliente y
humidifique el suplemento de oxígeno para evitar que haya pérdida del
calor y evaporación del agua en la vía aérea, o espesamiento de secreciones.
La nasofaringe del lactante es larga comparada con el volumen corriente y
el flujo inspiratorio alcanzado, de modo que una cánula nasal proporcionará
una concentración de oxígeno inspirado más alta que en un adulto. En la
Tabla 16-4 se resumen los problemas relacionados con la intubación.
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La epiglotis es flexible y a menudo oscurece la apertura glótica dado su ángulo de
unión a la laringe y a su relativa falta de cartílago.
La presión sobre el cricoides puede mejorar la exposición de la glotis. La maniobra
se logra mediante la aplicación de presión suave hacia la columna a nivel del
cartílago cricoides, sin desplazamiento de la laringe en dirección cefálica. El
desplazamiento lateral también puede ayudar a visualizar la tráquea.
Un tubo endotraqueal de gran tamaño puede causar inflamación, edema, y una
lesión permanente en la tráquea. En general, el tamaño adecuado del tubo es
aproximadamente el diámetro del dedo meñique del niño. La siguiente fórmula se
utiliza en niños mayores de 2 años de edad para determinar el tamaño apropiado del
tubo endotraqueal sin manguito: [(edad/4) + 4], restando 0,5 para tubos con
manguito. El uso de tubos endotraqueales con manguito es seguro en lactantes y en
niños. Este tipo de tubos puede ser de especial utilidad en ciertas condiciones
clínicas, tales como mala distensibilidad pulmonar, grandes fugas de aire o
resistencia de vía aérea elevada. La presión de insuflación del maguito debe
monitorizarse y mantenerse, idealmente, a <20 cm de H2O y no >30 cm H2O.
Debido a que la tráquea es muy corta, tenga especial cuidado para evitar la
colocación bronquial del tubo endotraqueal. Una fórmula para estimar la profundidad
es el diámetro interno del tubo endotraqueal x 3.
3. Insuficiencia respiratoria
Los factores anatómicos y de desarrollo antes descritos resultan en una
reserva respiratoria baja en el paciente pediátrico. Por ende, habitualmente
la etiología del paro cardiopulmonar en este tipo de pacientes es el resultado
de un trastorno respiratorio primario. En la mayoría de las muertes en niños
(en especial aquellos menores de 1 año de edad) participan trastornos
respiratorios causados por infección, intoxicación, traumatismos, inmersión
o sofocación y síndrome de muerte súbita del lactante. La obstrucción de la
vía aérea, la aspiración y la apnea también están entre las amenazas más
comunes para la función respiratoria. Por tanto, asegurar una vía aérea
permeable es el paso inicial más importante en el cuidado del niño con
compromiso respiratorio. Los neonatos y lactantes utilizan las vías nasales
como su ruta principal de respiración, así que la obstrucción de la vía aérea
nasal puede llevar a disnea. En niños pequeños, las causas comunes de
insuficiencia respiratoria incluyen obstrucción de la vía aérea, trastornos
congénitos, infecciones (crup viral, traqueítis bacteriana, o menos frecuente,
epiglotitis), o ingesta-aspiración de un cuerpo extraño (Tabla 16-5). El
examen clínico ayuda a la identificación del sitio de obstrucción y de las
opciones de tratamiento.
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Tabla 16-5 Causas de insuficiencia respiratoria
Neonatos Apnea de la prematuridad
prematuros
Síndrome de dificultad respiratoria del lactante (deficiencia de
surfactante y fuelle torácico ineficaz)
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broncoespasmo agudo también puede administrarse terbutalina intravenosa:
dosis de carga de 2 a 10 μg/kg infundida por 10 minutos, seguida de una
infusión continua de 0,1 a 10 μg/kg/min.
4. Ventilación mecánica
Los conceptos principales de la ventilación mecánica son similares en
pacientes pediátricos, aunque las configuraciones y ajustes específicos
pueden variar. En la Tabla 16-6 se presentan los ajustes iniciales sugeridos
para la ventilación mecánica de lactantes que pesan <5 kg.
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Recuerde que la medición de los volúmenes corrientes realizada por el
ventilador también incorpora los volúmenes de expansión del circuito
respiratorio y de compresión del gas, que constituyen una porción
significativa del volumen total. Se puede observar una pérdida de la
ventilación debido a que el tubo del ventilador se distiende longitudinal y
circunferencialmente por el aumento en la presión máxima de la vía aérea
que crea una contrapresión. La cantidad de gas generada por la inspiración
corriente que es atrapada en el tubo del ventilador es una función de la
presión de la vía aérea y de la distensibilidad del tubo. El plástico blando
empleado en este tubo se distiende más que el plástico duro, lo que
incrementa el volumen de distensibilidad. Una cantidad aproximada de 3 a
4 mL de gas por centímetro de H2O de presión de la vía aérea puede quedar
atrapado en el tubo de ventilador adulto al final de la inspiración. Este gas
permanece en el tubo en inspiración pico sin entrar al pulmón y entonces
sale del circuito a través de la válvula espiratoria, cuando se inicia la
espiración. Esta pérdida de ventilación alveolar tiene consecuencias
mínimas en un adulto con un volumen corriente de 500 mL que está en un
niño con un volumen corriente de 150 mL. Se recomiendan sistemas
circulares pediátricos y neonatales ya que son menos distensibles.
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mL/kg) para evitar hipoventilación o volutrauma; también el volumen
corriente puede fluctuar con el cambio de la distensibilidad pulmonar.
Siempre observe la elevación del tórax al inicio de la ventilación mecánica
y cuando ajuste el volumen corriente. La sedación puede ser de ayuda en
casos de aumento de las frecuencias respiratorias y/o del volumen corriente.
Tabla 16-7 Ajustes iniciales del ventilador mecánico: lactantes con >5 kg
de peso
Modo Ciclada por tiempo (limitada por volumen o por presión)
Volumen corriente 6-8 mL/kg para pulmones normales o 6 mL/kg para lesión
pulmonar aguda/síndrome de dificultad respiratoria aguda (no
exceda los 10 mL/kg)
Presión inspiratoria Inicie en 18-20 cm H2O y titule hasta una presión que proporcione
pico (SIMV limitada movimiento torácico adecuada y un volumen corriente que no
por presión) exceda los 10 mL/kg
Tiempo inspiratorio Bebés: 0,5-0,6 sec
Niños pequeños: 0,6-0,8 sec
Niños en edad escolar/adolescentes: 0.8-1.2 sec
Frecuencia Las frecuencias varían de acuerdo con la edad:
respiratoria – Niños pequeños, 25-35/min
– Preescolares, 20-30/min
– En edad escolar, 15-25/min
– Adolescentes, 10-20/min
Ajuste para mantener unos niveles aceptables de PaCO2
Presión de soporte 5-10 cm H2O por encima de PEEP para superar la resistencia del
tubo endotraqueal
Presión positiva al 5 cm H2O; niveles más altos en lesión pulmonar aguda por
final de la espiración reclutamiento alveolar
B. Sistema cardiovascular
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debido al pequeño tamaño corporal. Por ende, los niños son menos
tolerantes a la pérdida de sangre en cantidades bajas. La reposición de
sangre está indicada cuando haya pérdidas del 5% al 10% del volumen
circulante. La pérdida de sangre permisible se puede calcular usando la
fórmula:
Pérdida de sangre permisible: [EBV*(Hi-Hf)]/Hi
Donde Hi es la hemoglobina inicial, Hf es la hemoglobina permitida y EBV
es el volumen estimado de sangre en mL/kg.
Al nacimiento, el gasto cardíaco es alto por kilogramo de peso, pero la
cantidad absoluta es baja (~600 mL/min) y depende en gran medida de una
frecuencia cardíaca rápida debido a que el corazón pequeño no distensible
produce un volumen sistólico bajo. En niños, el gasto cardíaco es
dependiente de los cambios en la frecuencia cardíaca. Por tanto, la
bradicardia puede limitar de manera considerable la perfusión sistémica y
por lo general es un signo ominoso de hipoxemia significativa o acidosis.
En niños menores de 6 años, una frecuencia cardíaca <60 latidos/min con
disminución de la perfusión (baja presión arterial, pulsos pobres) es una
indicación para compresión torácica. Normalmente otras arritmias no
producen cambios significativos en el gasto cardíaco, excepto cundo
ocurren taquiarritmias, incluyendo taquicardia supraventricular sostenida.
Las arritmias ventriculares son infrecuentes, pero, cuando aparecen, pueden
significar cardiopatía congénita, miocarditis, cardiomiopatía, trastornos
electrolíticos o asfixia.
La maduración del miocardio influye sobre la respuesta del corazón a las
sobrecargas de volumen destinadas a incrementar la precarga. Antes de las
8 semanas de edad, es posible que los lactantes no respondan a los bolos
líquidos al aumentar el gasto cardíaco; aunque, después, la respuesta es
similar a la de los adultos. La presión venosa central no refleja
necesariamente el volumen sanguíneo circulatorio o la eficacia del
ventrículo izquierdo.
La resistencia vascular pulmonar cae rápidamente después del nacimiento y
hacia las 8 semanas de edad alcanza los niveles adultos normales. No
obstante, la vasculatura pulmonar permanece altamente reactiva a la
hipoxia, hipercapnia, hipotermia o acidosis, con lo que incrementa la
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poscarga al ventrículo derecho. La anatomía del miocardio cambia de tal
manera después del nacimiento, que el ventrículo derecho, que es más
grande, reduce su masa y el ventrículo izquierdo aumenta en tamaño y
masa. De forma similar, la respuesta del neonato a las catecolaminas es
limitada hasta que la inervación del sistema nervioso simpático y el número
de receptores β1 aumentan durante varias semanas. Por ende, los efectos
fisiológicos de la administración de catecolaminas exógenas pueden ser
variables, lo que exige una titulación cuidadosa de la respuesta individual
del niño.
2. Choque
Estudio de caso
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- ¿Cuál es el diagnóstico diferencial y la etiología más probable?
- ¿Cuál intervención inicial está indicada?
- ¿Cuáles métodos diagnósticos están indicadas?
Los niños son particularmente susceptibles a los estados de choque. En
pacientes pediátricos, el choque se define y caracteriza como en los adultos
(Capítulo 7), aunque la etiología puede variar. El reconocimiento oportuno
del estado de choque y una intervención agresiva son fundamentales para
obtener un desenlace óptimo (Tabla 16-8). Tan pronto como se establezca
el diagnóstico de choque, debe implementarse monitorización
cardiopulmonar temprana, acceso vascular y tratamiento. La reposición de
líquidos es la terapia inicial de la mayoría de formas de choque. El
restablecimiento rápido del volumen intravascular circulante es importante
para restaurar la oxigenación y perfusión tisular y para evitar el daño en el
órgano blanco. Se recomienda una expansión inicial del volumen con
soluciones de cristaloides isotónicos (solución salina normal o lactato de
Ringer) en 20 mL/kg, repetida hasta un total de 60 mL/kg en los primeros
15 minutos. Si es posible, minimice la cantidad total de salina normal, se
prefiere la solución de lactato de Ringer o PlasmaLyte, ya que la salina
normal puede, independientemente, causar acidosis al cambiar el balance
iónico. Deben administrarse volúmenes más pequeños de 5 a 10 mL/kg en
pacientes con sospecha de disfunción miocárdica. Aunque la hepatomegalia
puede ser un signo de sobrecarga de líquidos en el paciente pediátrico,
requiere un examen cuidadoso. Los procesos patológicos comunes en los
niños (por ejemplo, asma, virus respiratorio sincitial, neumonitis) pueden
causar hiperinsuflación pulmonar y desplazamiento hacia abajo del hígado.
Durante la evaluación de estos pacientes es necesario considerar también
otros signos de sobrecarga de volumen. Si un niño con hepatomegalia no
responde a la administración inicial de líquidos, el examen radiológico del
tórax será de ayuda en la valoración del tamaño del corazón. En niños, es
posible que haya presentación tardía de crepitaciones en el proceso de
desarrollo de insuficiencia cardíaca; también puede ser difícil la
identificación de un ritmo de galope en niños con taquicardia.
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respiración, circulación, historia pertinente y un examen físico
Utilice los monitores apropiados
Reconozca el tipo de choque y categorice su gravedad
Comunicación Defina los roles y las responsabilidades de los miembros del equipo
efectiva Comuníquese efectivamente con otros cuidadores
Promueva la interacción colegial y el intercambio de conocimientos
a. Choque hipovolémico
La causa más común de choque en el paciente pediátrico es la hipovolemia
aguda que resulta de las mayores pérdidas de líquidos y electrólitos
(trastornos gastrointestinales) o de la hemorragia causada por trauma. La
hipovolemia también puede derivarse de fugas capilares causadas por
isquemia intestinal de vólvulo, invaginación intestinal o enterocolitis
necrotizante. Obtenga una historia médica detallada por parte del cuidador
del paciente y/o de la institución que refiere. Generalmente en lactantes con
choque hipovolémico se observa una historia de pérdidas mayores de
líquidos (vómito y diarrea), letargia y menor diuresis. La presión arterial se
mantiene durante más tiempo en niños hipovolémicos que en adultos. El
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llenado capilar y la temperatura de las extremidades son indicadores más
confiables de hipovolemia, pues sus valores se hacen anormales mucho
antes que los de la presión arterial en el niño con choque. Los niños con
choque hipovolémico requieren de 40 a 60 mL/kg de líquidos isotónicos (se
prefiere solución de lactato de Ringer, o salina normal). Los líquidos
hipotónicos o que contienen dextrosa no están indicados durante la fase
inicial del tratamiento. Considere la trasfusión de concentrados de hematíes
(15 mL/kg) en pacientes con choque hemorrágico cuando persistan los
signos de choque, pese a una reposición adecuada de líquidos isotónicos.
Tenga en cuenta el soporte con inotrópicos/vasopresores en pacientes que
no responden a los líquidos isotónicos. Aquellos con problemas
corticosuprarrenales concurrentes pueden ser refractarios a los inotrópicos y
solamente responderán a la reposición con glucocorticoides (hidrocortisona
1-2 mg/kg/día).
b. Choque distributivo
Al igual que en la población adulta, la causa más común de choque
distributivo en pacientes pediátricos es la sepsis. Además de la hiperplasia
suprarrenal congénita, existen otras etiologías que son similares a las
presentadas por los adultos. El choque séptico se caracteriza por cambios en
el estado mental, fiebre o hipotermia, y trastornos de la perfusión con
vasodilatación (choque caliente) o vasoconstricción (choque frío). Los
objetivos terapéuticos en este tipo de choque son el restablecimiento y
mantenimiento de una perfusión y oxigenación orgánica óptimas. Los
objetivos aceptables incluyen el restablecimiento del estado mental del
paciente y la diuresis (1 mL/kg/h). Generalmente los niños en choque
séptico están severamente hipovolémicos y responderán a una reposición de
líquidos agresiva. Se sugiere una reposición inicial rápida con líquidos
isotónicos (20 mL/kg). Los requerimientos líquidos habituales varían de 40
a 200 mL/kg durante la fase inicial de la reanimación. Los líquidos de
elección son los cristaloides y los coloides (albúmina al 5%, dextrano,
gelatina). Se recomienda soporte vasopresor con norepinefrina central
(0,05-0,3 µg/kg/min) como primera elección en choque vasoplejico
refractario a líquidos. Considere la administración de vasopresina (0,001
U/kg/min) o epinefrina (0,05-0,3 µg/kg/min) en pacientes que no responden
a la norepinefrina. La dopamina (5-10 µg/kg/min) está indicada como
primera elección en casos de choque frío refractario a líquidos. En los
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pacientes que no responden a este fármaco, administre epinefrina (0,05-0,3
µg/kg/min). Puede administrarse milrinona (0,5-1 μg/kg/min) o dobutamina
(5-10 μg/kg/min), con precaución, a pacientes con bajo gasto cardíaco y con
estados de resistencia vascular sistémica elevada (vasoconstricción) después
de la reposición de líquidos. La administración de corticosteroides se
aconseja en pacientes con choque resistente a vasopresores, púrpura
fulminante o con sospecha de problemas corticosuprarrenales (uso crónico
de esteroides en inmunodeficiencia, enfermedad maligna, trastornos
vasculares del colágeno). La dosis inicial recomendada de hidrocortisona es
de 1-2 mg/kg/día. Se indica la transferencia rápida a la UCI pediátrica para
soporte inotrópico y monitorización cardiovascular invasiva en pacientes
que no exhiben respuesta a la reposición de líquidos. Con frecuencia los
pacientes sépticos padecen hipoglucemia al momento de la presentación, de
modo que debe determinarse el nivel de glucosa ante sospecha de sepsis.
c. Choque cardiogénico
La insuficiencia cardíaca congestiva es la presentación más común de
anomalías cardíacas congénitas en niños, y por lo general precede al choque
cardiogénico. Habitualmente esta insuficiencia es resultado de los cambios
agudos o crónicos en la precarga, poscarga o contractilidad del corazón, o
en la frecuencia o ritmo cardíaco. Los signos y síntomas varían de acuerdo
con el tipo de lesión. Los lactantes recién nacidos (0-28 días) con lesiones
que dependen del conducto (por ejemplo, coartación aórtica, transposición
de los grandes vasos, atresia tricuspídea) se presentarán en choque profundo
y con historia de desnutrición, taquipnea, letargia, cianosis, pulso femoral
filiforme o ausente o diuresis pobre o ausente (choque obstructivo). Estos
pacientes requerirán un pronto inicio de prostaglandina E1 (PGE1) e
inotrópicos, además de líquidos isotónicos. Los pacientes que no exhiben
estas lesiones presentarán más allá del período neonatal una historia de
taquicardia, ritmo de galope, soplo cardíaco, taquipnea, hepatomegalia y
retraso en el desarrollo. Estos casos por lo general responderán a diurético
del asa (furosemida 0,5-1 mg/kg) en lugar de la reposición de líquidos y del
soporte inotrópico (milrinona 0,5-1 µg/kg/min o dobutamina 5-10
µg/kg/min) y/o de la reducción de la poscarga. La reposición de líquidos
debe titularse con precaución. Se recomienda la transferencia temprana a
una UCI pediátrica para monitorización adicional, soporte inotrópico y
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evaluación completa por parte de un cardiólogo pediatra. Otras etiologías
comunes del choque cardiogénico incluyen episodios hipóxico-isquémicos
después de eventos agudos que amenazan la vida, casi ahogamiento o
estrangulamiento.
d. Choque obstructivo
Las lesiones congénitas que interfieren con el flujo de salida del ventrículo
izquierdo, como coartación aórtica o arco aórtico interrumpido, a menudo
causan choque obstructivo en los lactantes. Estos desarrollan signos de
choque cuando el conducto arterioso se cierra interfiriendo con el aporte de
sangre a la aorta distal. Con frecuencia se observa una historia de
desnutrición, letargia, disminución o ausencia de diuresis, disminución o
ausencia de pulso femoral y acidosis metabólica. Es posible que la
titulación inicial de cristaloides en bolos de 10-20 mL/kg hasta 40 mL/kg
no sea efectiva en el tratamiento de la hipotensión en un niño con choque
no hipovolémico. Inicie tan pronto como sea posible el soporte inotrópico
con dobutamina (5-10 µg/kg/min) e infusión de PGE1 para reabrir el
conducto arterioso y restablecer la perfusión a la aorta distal en los lactantes
y niños con sospecha de lesiones en las cavidades izquierdas del corazón.
La dosis usual de PGE1 es de 0,05 a 0,1 µg/kg/min en infusión continua.
Los efectos adversos de esta infusión son respiración periódica, apnea y
vasodilatación periférica, de modo que el médico debe estar preparado para
brindar soporte a la vía aérea del paciente, proporcionar ventilación y
administrar líquidos adicionales. Una vez se logra la reapertura del
conducto, evite la hiperventilación y la hiperoxia, puesto que estas dos
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condiciones llevarán a un flujo sanguíneo pulmonar preferencial a través
del conducto y empeorarán el choque sistémico y la perfusión distal.
C. Metabolismo/temperatura
Estudio de caso
1. Agua/temperatura
Las pérdidas insensibles de agua son mayores en niños que en adultos
debido a que tienen una relación superficie/masa corporal más alta. Esta
gran pérdida de líquidos por evaporación, en combinación con una mayor
tasa metabólica, aumenta la probabilidad de una deshidratación más rápida.
Por ende, los niños requieren una mayor cantidad de líquidos por kilogramo
con respecto a los adultos, aunque este volumen todavía es una cantidad
absoluta baja, dado el tamaño pequeño característico de la población
pediátrica. Por lo general, en la titulación de estos pequeños volúmenes se
necesitan bombas de infusión para la administración precisa y el ajuste
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frecuente de los líquidos, de modo que pueda garantizarse una reposición
adecuada de los déficits perdidos en todos los sitios. El médico cuenta con
varios métodos de reposición de líquidos y electrólitos para calcular los
requerimientos reales (Tabla 16-9 y 16-10). Recuerde que las tasas de
infusión pueden ser tan lentas (<1 mL/h) que las gotas pueden necesitar un
líquido portador; esto debe tenerse en cuenta para el cálculo de líquidos.
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Comunicación Defina los roles y las responsabilidades de los miembros del equip
efectiva Comuníquese efectivamente con otros miembros del equipo y con la UCI
pediátrica
Promueva la interacción colegial y el intercambio de conocimientos
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mínimamente aceptable es ~2 mL/kg para un lactante bien hidratado, y 1
mL/kg/h, para un niño.
2. Glucosa
Unas menores reservas de glucógeno y una mayor tasa metabólica
contribuyen a que la hipoglucemia sea común en lactantes enfermos. En
estos casos, por lo general se requiere una infusión continua de glucosa (5
mg/kg/min). Si hay retiro de los líquidos que contienen dextrosa,
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monitorice frecuentemente la glucosa en sangre (al menos cada 1-2 horas)
para evitar la hipoglucemia (glucosa <65 mg/dL [3,6 mmol/L]). Los bolos
de glucosa al 10% (0,5-1 g/kg [5-10 mL/kg]) en neonatos y al 25% (2-4
mL/kg) en niños corregirán la hipoglucemia.
3. Sodio
La hiponatremia (sodio <135 mmol/L) es el trastorno metabólico más
común en el paciente pediátrico hospitalizado. Se presenta cuando se
administran soluciones hipotónicas orales o intravenosas en niños con
pérdidas mayores secundarias a diarrea o uso de diuréticos. Los niños con
fibrosis quística, insuficiencia suprarrenal, síndrome de secreción
inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) y uropatía obstructiva,
también están en riesgo de hiponatremia. Con hiponatremia grave (sodio
<125 mmol/L), los niños exhiben signos de irritabilidad, pobre ingesta,
náuseas y vómitos, letargia, convulsiones y, eventualmente, coma y muerte
si esta condición no se trata. Aquellos con síntomas neurológicos inducidos
por hiponatremia, titule solución salina hipertónica al 3% hasta que las
convulsiones se resuelvan, seguida por una corrección lenta durante 24
horas con una solución isotónica. La dosis habitual de cloruro de sodio al
3% (0,513 mmol/mL) son 3 mL/kg (2,5 mmol/kg). En pacientes con
hiponatremia aguda menos severa (sodio 125-130 mmol/L) se recomienda
una corrección lenta durante 12 a 24 horas a niveles cercanos a los 130
mmol/L. Considere el estado de hidratación del paciente en el tratamiento
de la hiponatremia. Los pacientes hipovolémicos deben hidratarse con
solución salina normal. En pacientes euvolémicos o hipervolémicos con
hiponatremia leve están indicados la restricción de líquidos y los diuréticos
del asa, además de la corrección de la condición. En pacientes sintomáticos
se recomienda la interconsulta temprana con un intensivista pediatra y el
traslado a una UCI pediátrica para una mayor monitorización.
La hipernatremia (sodio >145 mmol/L) se genera por: pérdidas excesivas de
agua libre en gastroenteritis, ingesta de cantidades inadecuadas de agua
libre, retención de agua o diabetes insípida nefrogénica o central. Los
lactantes son más susceptibles a la hipernatremia. La deshidratación
hipernatrémica se detecta por signos de irritabilidad, llanto agudo, cambios
en el estado mental, hipertonía y convulsiones. Se recomienda la
administración de líquidos isotónicos (solución salina normal) durante la
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fase inicial de la reposición para corregir la hipovolemia o el choque. En
niños, el déficit de agua libre puede calcularse como 4 mL/kg por cada 1
mmol/L de sodio >145 mmol/L. La disminución del sodio sérico no debe
sobrepasar los 0,5 mmol/L/h durante 48 a 72 horas. Se puede administrar
dextrosa al 5% en solución salina al medio (D5 al 0,45% con cloruro de
sodio) en pacientes cuyo sodio sérico sea <165 mmol/L, para producir una
caída en el nivel de sodio no mayor a 1 mmol/L/h. Considere un método
más conservador en pacientes con sodio sérico >165 mmol/L; en estas
situaciones, puede elegir dextrosa al 5% en solución salina normal (D5 al
0,9% con cloruro de sodio), siempre y cuando el estado de hidratación sea
adecuado. Sospeche diabetes insípida central en pacientes con una diuresis
brusca después de una lesión craneal grave o cirugía intracraneal reciente.
Se aconseja la interconsulta temprana con un neurocirujano pediatra o un
intensivista pediatra.
4. Potasio
Usualmente la hipopotasemia (potasio ≤3,5 mmol/L) es la consecuencia de
pérdidas renales (terapia diurética), trastorno tubular renal por
quimioterapia, pérdidas gastrointestinales (vómito, fístulas) o menor
ingesta. En niños con hipopotasemia que amenaza la vida (arritmia,
parálisis) se puede administrar cloruro de potasio por vía intravenosa, en
una velocidad de <1 mmol/kg/h (máximo 20 mmol/h) con monitorización
electrocardiográfica continua. La tasa habitual de reposición del potasio es
0,2 a 0,3 mmol/kg/h. Monitorice los niveles de potasio sérico en intervalos
frecuentes durante la fase de reposición.
A menudo, la hiperpotasemia (potasio >5,5 mmol/L) se genera por la
disminución de las pérdidas, el aumento de la ingesta o por disfunción
renal. En la Tabla 16-11 se describe el tratamiento recomendado de la
hiperpotasemia en niños.
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Administre cloruro de calcio (10%) en 10 mg/kg intravenosos por línea central
5. Calcio
Los neonatos críticamente enfermos son susceptibles a hipocalcemia (calcio
total <8,5 mg/dL [2,2 mmol/L], calcio ionizado <1 mmol/L) debido a que
experimentan un retiro súbito de la tasa alta de ingesta de calcio asociada
con la transferencia normal de este elemento entre la madre y el feto
durante la gestación. En neonatos con cardiopatía congénita, la
hipocalcemia puede ser el signo característico del síndrome de DiGeorge
(microdeleción 22q11). Es posible que los niños con hipocalcemia
presenten tetania, espasmo carpopedal, estridor laríngeo, apnea,
convulsiones, hipotensión e insuficiencia cardíaca congestiva.
Para corregir la hipocalcemia que amenaza la vida en niños, inyecte
gluconato de calcio (100 mg/kg) por dosis a través de una aguja pequeña en
una vena grande a una velocidad de 1,5 mL/min aproximadamente, si no
dispone de un acceso venoso central. Puede administrar cloruro de calcio
(20 mg/kg por dosis) en lugar de gluconato de calcio solamente si dicho
acceso está en sitio. Administre dosis de mantenimiento de gluconato o
cloruro de calcio cada 6 horas por vía intravenosa u oral (gluconato de
calcio 200-500 mg/kg/día) en casos de hipocalcemia persistente.
La hipercalcemia (calcio total >11 mg/dL [>2,75 mmol/L], calcio ionizado
>1,3 mmol/L) es poco frecuente en la población pediátrica, aunque genera
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la sospecha de una malignidad subyacente. El tratamiento es similar al de
los adultos: infusión de solución salina normal de 10 a 20 mL/kg, seguida
de 1 a 2 mg/kg de furosemida administrada cada 6 a 12 horas.
6. Magnesio
La hipomagnesemia (magnesio <1,8 mg/dL o 1,5 mEq/dL [0,75 mmol/L])
frecuentemente se asocia con desnutrición o síndromes de mala absorción
en niños con mala función intestinal y con lactantes gravemente enfermos
que reciben administración prolongada de líquidos intravenosos. Se puede
observar en pacientes con trastorno tubular renal causado por quimioterapia
para el tratamiento de tumores óseos. Las manifestaciones clínicas de la
hipomagnesemia se superponen a las de la hipopotasemia e hipocalcemia.
La hipomagnesemia que amenaza la vida puede tratarse con sulfato de
magnesio, suministrando 25 a 50 mg/kg por vía intravenosa, durante 5 a 15
minutos.
7. Fósforo
La hipofosfatemia (fosfato <2,5 mg/dL [0,81 mmol/L]) es relativamente
poco habitual en niños y, por lo general, se asocia con desnutrición,
síndromes de mala absorción o defectos tubulares renales. La
hipofosfatemia que amenaza la vida, caracterizada por debilidad muscular,
insuficiencia respiratoria, coma y convulsiones, puede tratarse con fosfato
de sodio o de potasio en infusión de 0,4 mmol/kg durante 6 horas (máximo
21 mmol).
D. Sistema inmune
Los siguientes factores aumentan el riesgo de infección en neonatos:
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Inmunidad materna pasiva que se agota en los 2 a 4 meses después del
nacimiento; solo hasta los 4 a 7 años de edad que se alcanzan niveles
de inmunoglobulina comparables a los adultos.
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organismos Gramnegativos)
Listeria y Enterococcus Ampicilina 50 mg/kg/dosis
Meningitis viral VHS neonatal y encefalitis por Aciclovir 15 mg/kg/dosis
VHS
Niños
Meningitis bacteriana Haemophilus influenzae, Cefotaxima 50 mg/kg, O
Streptococcus pneumoniae, ceftriaxona 50 mg/kg;
Neisseria meningitidis, dexametasona 0,15 mg/kg
Salmonella para H. influenzae y S.
pneumoniae
Meningitis viral Encefalitis por VHS Aciclovir 15 mg/kg
Epiglotitis H influenzae Cefotaxima 50 mg/kg, O
ceftriaxona 50 mg/kg
Traqueítis bacteriana Staphylococcus, Nafcilina 50 mg/kg/dosis, O
Streptococcus clindamicina 10 mg/kg/dosis y
Moraxella catarrhalis cefotaxima 50 mg/kg/dosis
Absceso retrofaríngeo Staphylococcus aureus, Nafcilina 50 mg/kg, O
estreptococos del grupo A clindamicina 10 mg/kg y
(puede ser infección mixta), gentamicina 2,5 mg/kg,
organismos entéricos Ampicilina/sulbactam 50-100
Gramnegativos, anaerobios mg/kg (con base en la
aplicación) y gentamicina 2,5
mg/kg
Crup Parainfluenza Cuidado de soporte
Influenza
Peritonitis Organismos Gramnegativos: Cefotaxima 50 mg/kg,
E. coli, Klebsiella clindamicina 10 mg/kg y
Organismos Grampositivos: ampicilina 50 mg/kg, O
neumococo, Staphylococcus, ampicilina 50 mg/kg,
Streptococcus α-hemolíticos, gentamicina 2,5 mg/kg,
Enterococcus y clindamicina o
Anaerobios: Bacteroides metronidazol 7,5 mg/kg
Pacientes Organismos Grampositivos: Vancomicina 10-15 mg/kg
inmunocomprometidos Staphylococcus coagulasa- Cefepime 50 mg/kg OR
negativo, Streptococcus α- ceftazidime 50 mg/kg
hemolíticos, Enterococcus, Fluconazol: dosis de carga 10
bacteria corineforme mg/kg; máxima dosis de
carga 400 mg
Organismos Grampositivos: Anfotericina B: 0,25-1
Klebsiella, Bacillus, mg/kg/día, O caspofungina:
Pseudomonas, E coli 50 mg/m2/dosis cada 24 h;
Hongos: Candida, Aspergillus dosis máxima 50 mg
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Abreviaturas: VHS: virus del herpes simple.
a Estas recomendaciones solamente son guías generales. La elección de un antibiótico
específico debe individualizarse teniendo en cuenta las circunstancias clínicas (función
renal, función hepática), edad del paciente, estado inmunización y virulencia microbiana
local, sensibilidades y patrones de resistencia. Deben discutirse el intervalo y la frecuencia
del antibiótico con un intensivista pediatra o un experto en enfermedades infecciosas
pediátricas.
E. Sistema nervioso
La escala de coma de Glasgow es difícil de aplicar en niños, incluso cuando
está adaptada a la edad, tal como se muestra en la Tabla 16-13 (véase
Capítulo 8 para su aplicación en adultos). Cuando se evalúa la necesidad de
una intervención adicional, preste particular atención a las respuestas
pupilares, la capacidad del paciente para mantener la vía aérea, el puntaje
en la respuesta motora y la fontanela abombada en los lactantes. Evalúe a
todo niño pequeño con depresión del nivel de conciencia, convulsiones y/o
coma ante la posibilidad de traumatismo oculto (por ejemplo, abuso
infantil, en especial síndrome del bebé sacudido), incluso si no hay signos
externos de lesión. Tenga en cuenta también las etiologías infecciosas,
metabólicas o tóxicas. Por lo general, los bolos de glucosa al 10% en
neonatos y al 25% en niños corregirán el coma inducido por hipoglucemia
y/o las convulsiones (véanse las primeras secciones). Considere
hiponatremia, hipoglucemia e hipocalcemia en niños pequeños con
convulsiones. Administre diazepam por vía rectal en niños con actividad
convulsiva en curso y sin acceso intravenoso (0,5 mg/kg por dosis; utilice
una preparación inyectable o en gel). Administre lorazepam, midazolam o
diazepam en el tratamiento inicial de las convulsiones, en una dosis de 0,05
a 0,1 mg/kg intravenosos. Subsecuentemente, puede administrar una dosis
de carga intravenosa completa de fenitoína o fosfenitoína (15-20 mg/kg) si
una segunda dosis de benzodiacepinas es inefectiva. Si el paciente ya recibe
fenitoína o la dosis de carga no fue efectiva, considere el fenobarbital (15-
20 mg/kg por dosis). El profesional de salud debe ser consciente del
potencial de depresión respiratoria acumulado de estos medicamentos y de
la necesidad resultante de soporte temprano de la vía aérea. Tenga en cuenta
la intubación endotraqueal y la anestesia general en caso de que las
convulsiones persistan pese a un tratamiento adecuado. La administración
de agentes bloqueadores neuromusculares se limita a la facilitación de la
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intubación endotraqueal. Se recomienda la interconsulta temprana con un
neurólogo pediatra y un intensivista pediatra.
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Respuesta flexora Respuesta flexora 3
Respuesta extensora Respuesta extensora 2
Sin respuesta Sin respuesta 1
aPuntaje total de la escala de coma de Glasgow = ocular + verbal + motora; mejor puntaje
posible = 15; peor puntaje posible = 3.
PUNTOS CLAVE
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Se indica soporte vasopresor con norepinefrina en pacientes con
vasodilatación refractaria a líquidos en el estado de choque. La
dopamina se recomienda para bajo gasto cardíaco (choque por
vasoconstricción) después de la administración adecuada de reposición
de líquidos.
Las lesiones congénitas que interfieren con el flujo de salida del
ventrículo izquierdo, como coartación aórtica o arco aórtico
interrumpido, a menudo causan choque obstructivo en los lactantes.
La hemorragia intracraneal en el lactante pequeño puede causar un
sangrado hemodinámicamente significativo.
La hipoglucemia es común en lactantes enfermos, y debe corregirse
tan pronto como sea posible.
Los lactantes no son capaces de mantener bien la temperatura corporal;
por ende, evite la hipotermia.
Los lactantes pequeños están en mayor riesgo de infección, dada la
inmadurez de su sistema inmune.
Los antibióticos empíricos se consideran como un fármaco de
emergencia en lactantes febriles menores de 2 meses.
Puede administrarse diazepam por vía rectal en niños con actividad
convulsiva en curso, que no tengan acceso intravenoso.
Lecturas recomendadas
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2. Goldstein B, Giroir B, Randolph A, and International Consensus
Conference on Pediatric-Sepsis. International pediatric sepsis
consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in
pediatrics. Pediatr Crit Care Med. 2005;6:2-8.
3. Mejia R, Greenwald B, Fields A, et al, eds. Pediatric Fundamental
Critical Care Support. 1st ed. Mount Prospect, IL: Society of Critical
Care Medicine; 2008.
4. Smith L, Hernan L. Shock states. In: Fuhrman BP, Zimmerman JJ, eds.
Pediatric Critical Care. 3rd ed. St. Louis, MO: Mosby; 2006:394.
5. Thompson AE. Pediatric airway management. In: Fuhrman BP,
Zimmerman JJ, eds. Pediatric Critical Care. 3rd ed. St. Louis, MO:
Mosby; 2006:485.
6. Wood EG, Lynch RE. Electrolyte management in pediatric critical
illness. In: Fuhrman BP, Zimmerman JJ, eds. Pediatric Critical Care.
3rd ed. St. Louis, MO: Mosby; 2006:939.
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Apéndice 1
I. INTRODUCCIÓN
Los sistemas de respuesta rápida (SRR) surgieron como recursos
importantes, que se centran en el paciente hospitalizado con deterioro súbito
e inesperado de una condición por cualquier causa. Históricamente, los
equipos de cuidados intensivos eran activados solo después de un evento
significativo, tal como un paro cardíaco; no había un método organizado
para prevenir un evento adverso en un paciente hospitalizado en riesgo. La
mayoría de pacientes que tienen un paro cardíaco en el hospital muestran
signos identificables de deterioro en las 8 horas previas. El reconocimiento
temprano del deterioro y su intervención oportuna pueden disminuir la
incidencia de paro cardíaco intrahospitalario o la necesidad de cuidado
intensivo. Se ha visto que los sistemas de respuesta rápida reducen la
mortalidad intrahospitalaria y el paro cardiopulmonar, aunque la presencia
de un médico no se asocia significativamente con una reducción de la
mortalidad.
Infortunadamente, la identificación de los indicadores tempranos de
deterioro clínico puede ser difícil. La evaluación de la reserva fisiológica
del paciente es todo un desafío. Los sistemas de respuesta rápida cuentan
con profesionales expertos con herramientas de monitorización modernas
aplicables en la cama del paciente. Si se requiere, puede iniciarse de manera
inmediata una monitorización y terapia más avanzadas y tomarse una
decisión con respecto al nivel de atención más apropiado. La acción más
importante en el proceso es solicitar ayuda.
El modelo de SRR puede dividirse en cuatro componentes, cada uno de los
cuales desempeña un papel integral en el éxito del sistema (Figura A1-1).
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El componente administrativo supervisa el personal adecuado, los recursos
del equipo, los protocolos preliminares y las guías, y garantiza la educación
del personal en relación con la presencia y utilidad del servicio. El
componente aferente se preocupa por detectar el deterioro inminente,
mientras que el componente eferente se enfoca en la prestación de del
tratamiento y en la movilización rápida de recursos adicionales. Por último,
el componente de mejora del desempeño busca identificar los patrones
recurrentes de deterioro y evaluar la mejora en las medidas de calidad de
todo el sistema luego de las intervenciones.
Figura A1-1. Estructura del sistema de respuesta rápida
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Abreviaturas: EEM: equipo de emergencias médicas; ERR: equipo de respuesta rápida;
IAM: infarto agudo de miocardio; MD: médico; VIPPS: ventilación, infusión de volumen,
presores/bomba, farmacia e intervenciones específicas.
Adaptado de: Sebat F, ed. Designing, Implementing, and Enhancing a Rapid Response
System. Mount Prospect, IL: Society of Critical Care Medicine; 2009:41.
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administrativo del SRR debe desarrollar estos protocolos y órdenes de
acuerdo con las políticas y procedimientos institucionales. En la Tabla A1-
1 se describe a los posibles miembros de un EEM o ERR.
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Habitualmente, los miembros médicos están entrenados (o se encuentran en
entrenamiento) en cuidados críticos, en medicina de emergencias, anestesia
o medicina interna. Aportan sus conocimientos sobre enfermedades críticas,
así como sus destrezas para manejar problemas que amenazan la vida en la
cama del paciente. Por lo general, los miembros de enfermería tienen varios
años de experiencia de atención de cabecera y un mayor entrenamiento en
cuidados críticos. Los miembros del equipo que son provenientes de otras
disciplinas agregan valor al EEM o ERR con el conocimiento de factores
tales como manejo respiratorio y de la vía aérea, farmacoterapia, manejo de
lesiones traumáticas y transporte de cuidados críticos.
Se espera que los miembros del equipo mantengan actualizado su estado de
proveedor en soporte vital cardíaco básico y avanzado, soporte vital
avanzado pediátrico (cuando sea oportuno) y fundamentos de cuidados
críticos. Los ejercicios periódicos del equipo de trabajo en eventos
simulados o en centros médicos de simulación pueden perfeccionar tanto la
evaluación como las destrezas de manejo de los miembros. Los protocolos
de tratamiento y las órdenes permanentes deben revisarse y modificarse con
base en la retroalimentación de las llamadas hechas al EEM o ERR y los
datos de mejora de la calidad.
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cualquier dispositivos y suministros adicional necesario deben organizarse
en bolsas o carros adecuados, que puedan transportarse fácilmente al
paciente.
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III. ACTIVACIÓN DEL EQUIPO DE EMERGENCIAS
MÉDICAS O DE RESPUESTA RÁPIDA
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Criterios por sistema orgánico específico
Vía aérea
Dificultad respiratoria
Vía aérea en riesgo
Respiración
Circulación
Neurológico
Otros
Después de 3 alertas sin respuesta para el equipo médico/ quirúrgico sobre cualquier
cambio en un paciente
Tiempo de respuesta al equipo médico/quirúrgico >30 min
Preocupación de la familia sobre el estado del paciente
Cualquier caída o lesión traumáticas
Puntaje de dolor ≥4 de 10 por más de 30 minutos después de administrar una dosis
alta de analgésico
Náuseas/vómitos persistentes por más de 30 minutos después de una dosis alta de
antieméticos
Cualquier pulso anormal observado recientemente
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Abreviaturas: SpO2: saturación de oxígeno con pulsioximetría; FiO2: fracción de oxígeno
inspirado.
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IV. RESPUESTA DEL EQUIPO
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El equipo que responde debe llevar a cabo todos los esfuerzos posibles para
involucrar al médico tratante del paciente y al equipo de ronda en las
decisiones sobre la disposición y el cuidado. El papel de un EEM o ERR no
es tomar el lugar del equipo de atención primaria, sino actuar en nombre de
–y con– este en la cama del paciente durante una emergencia.
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activación puede potenciar de manera significativa el uso de los servicios de
EEM o ERR y reducir las crisis clínicas del paciente. La revisión de los
datos generales sobre mejora en la calidad de la actividad del equipo de
respuesta también refuerza la educación. El análisis post hoc de un evento
junto con todo el personal de la unidad, después de que el EEM o ERR ha
respondido una solicitud, permite que el conocimiento colectivo y las
destrezas de todo el grupo sean mayores. Esto minimiza la posibilidad de
inconvenientes posteriores e incrementa la probabilidad de detección de
signos y síntomas de deterioro clínico en la primera indicación de futuros
pacientes. Las presentaciones del tópico de la semana, la revisión de casos
por parte del EEM o ERR y las sesiones de práctica de la técnica SBAR son
otros ejemplos de actividades educativas dirigidas.
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2. Dispositivos/suministros: los dispositivos y suministros transportados
por el equipo de respuesta deben adaptarse a las necesidades de la
población de pacientes que recibe la atención, aunque también deben
estandarizarse para garantizar que los recursos apropiados lleguen a la
cama del paciente cuando sean requeridos. En caso de que se utilicen
múltiples bolsas de ERR, será necesario organizar los artículos en cada
una de estas para facilitar un rápido acceso a la cama del paciente. Es
poco práctico transportar cada artículo disponible en la UCI. Como
parte del programa de mejora de la calidad, es preciso revisar el
empleo de los dispositivos. Deben excluirse aquellos elementos de
poco uso a menos que desempeñen un papel importante en el manejo
de eventos infrecuentes, pero de alto riesgo. Es clave que el equipo de
respuesta se esfuerce por llevar solo lo estrictamente requerido.
3. Cultura del empoderamiento: el personal de enfermería debe estar
capacitado para reconocer los signos de deterioro clínico antes de que
la crisis se presente; también debe confiar en su experiencia y
destrezas. Se requiere que el líder empodere y respalde al personal
para activar el EEM o ERR de acuerdo con los criterios establecidos,
razón por la que no habrá sanción por activación, especialmente si los
hallazgos no apuntan a una crisis clínica inminente. Dichos eventos
permiten identificar áreas de educación orientada a la detección de
signos clínicos de deterioro o llevar a cabo una revisión centrada en los
riesgos inherentes a la población de pacientes.
4. Evaluación: la recolección de datos debe formar parte del flujo de
trabajo para facilitar la monitorización de los desenlaces clínicos y de
servicio. Los reportes periódicos, la monitorización y la evaluación de
las actividades del equipo de respuesta y los desenlaces orientan la
mejora del ciclo rápido de los procesos del equipo. Los datos de
satisfacción del paciente y de la familia ayudan a priorizar el desarrollo
del programa y la asignación de recursos. Es fundamental el diálogo
constante entre las partes interesadas para identificar oportunidades de
mejora.
VI. RESUMEN
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Los pacientes hospitalizados pueden encontrarse en riesgo de deterioro
clínico, en parte por la compleja naturaleza de los sistemas de prestación de
salud. Los objetivos del modelo ERR son identificar y manejar los signos y
síntomas de deterioro clínico en pacientes en riesgo mediante estrategias de
detección en la cabecera y la movilización de los recursos apropiados. Los
factores importantes en la implementación exitosa de un ERR incluyen: (1)
composición apropiada del equipo; (2) criterios de activación basados en las
preocupaciones del personal que atiende en la cama del paciente, cambios
en la fisiología o el uso de sistemas de puntuación para identificar a los
pacientes en riesgo; (3) intervenciones para la estabilización rápida del
paciente; (4) estrategias de comunicación efectiva como el SBAR; (5)
educación continua para potenciar la detección y el manejo de posibles
crisis clínicas; (6) disponibilidad de monitores clínicos modernos,
dispositivos y medicamentos apropiados para dirigir las actividades del
EEM o ERR; y (7) evaluación y corrección de procesos y causas de riesgo
de pacientes.
Lecturas recomendadas
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4. DeVita MA, Hillman K, Bellomo R, eds. Medical Emergency Teams:
Implementation and Outcome Measurement. New York, NY: Springer
Science + Business Media Inc; 2006.
5. Halvorsen L, Garolis S, Wallace-Scroggs A, Stenstrom J, Maunder R.
Building a rapid response team. AACN Adv Crit Care. 2007;18:129-
140.
6. Leonard M, Graham S, Bonacum D. The human factor: the critical
importance of effective teamwork and communication in providing
safe care. Qual Saf Health Care. 2004;13(suppl 1):i85-i90.
7. Maharaj J, Raffaele I, Wendon J. Rapid response systems: a systematic
review and meta-analysis. Crit Care. 2015;19:254-268.
8. Murray T, Kleinpell R. Implementing a rapid response team: factors
influencing success. Crit Care Nurse Clin North Am. 2006;18:493-
501.
9. Sebat F, ed. Designing, Implementing, and Enhancing a Rapid
Response System. Mount Prospect, IL: Society of Critical Care
Medicine; 2009.
10. Sebat F, Musthafa AA, Johnson D, et al. Effect of a rapid response
system for patients in shock on time to treatment and mortality during
5 years. Crit Care Med. 2007;35:2568-2575.
11. Subbe CP, Kruger M, Rutherford P, Gemmel L. Validation of a
modified Early Warning Score in medical admissions. QJM.
2001;94:521-526.
12. Thomas K, VanOyen Force M, Rasmussen D, Dodd D, Whildin S.
Rapid response team: challenges, solutions, benefits. Crit Care Nurse.
2007;27:20-27.
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1. American College of Cardiology. http://www.acc.org.
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Apéndice 2
B. Dispositivos
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10. Carro de reanimación
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8. Preoxigene con oxígeno al 100% durante 2 a 3 minutos, si el tiempo lo
permite.
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10. Retire y reinserte el dispositivo si el movimiento del tórax es
inadecuado, o si hay una gran fuga de aire.
11. Cuando la posición de la VAML sea la correcta, asegure el tubo con
cinta.
Figura A2-1. Técnica de inserción de la vía aérea con mascarilla laríngea
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II. DISPOSITIVO ESOFAGOTRAQUEAL DE DOBLE
LUMEN
A. Indicaciones
B. Dispositivos
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4. Aplique los dispositivos de pulsioximetría, electrocardiografía y
presión arterial.
5. Seleccione el dispositivo con un tamaño apropiado. Los tamaños
disponibles son 41 y 37 French. Utilice el de 41 French en pacientes
más altos que 152 cm (5 pies) y el de 37 French en pacientes menores
de dicha altura.
6. Revise la integridad de ambos manguitos insuflándolos y
desinflándolos por completo.
7. Preoxigene con oxígeno al 100% durante 2 a 3 minutos, si el tiempo lo
permite.
Algunos tubos tienen dos balones pilotos que permiten una inflación independiente de los
manguitos faríngeo y esofágico, mientras que otros tubos tienen un solo puerto piloto que
simultáneamente infla ambos manguitos. La detección de CO2 al final de la espiración en el
lumen proximal sugiere que el tubo está en el esófago. En el caso poco frecuente de que el
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tubo entre en la tráquea, la ventilación solo será posible a través del lumen distal y el CO2
al final de la espiración no se detectará por el lumen proximal.
III. Videolaringoscopia
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A. Indicaciones
B. Dispositivos
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4. Aplique los dispositivos de pulsioximetría, electrocardiografía y
presión arterial.
5. Prepare el TET con el estilete y revise el manguito.
6. Encienda el videolaringoscopio y verifique que la luz/cámara funciona.
7. Asegúrese de que el cable y la fijación de las hojas sean apropiados.
8. Ubique la pantalla de video para una óptima visualización durante la
laringoscopia.
9. Preoxigene con oxígeno al 100% durante 2 a 3 minutos, si el tiempo lo
permite.
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8. Infle el manguito del TET y retire el estilete. Conecte el dispositivo de
bolsa-válvula y proporcione ventilación manual. Confirme si hay
ruidos respiratorios bilaterales y determine dióxido de carbono al final
de la espiración.
9. Cuando la posición del TET sea la correcta, asegure el tubo con cinta.
Figura A2-3. Videolaringoscopia
IV. FIBROLARINGOSCOPIA
A. Indicaciones
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1. Intubación endotraqueal en una vía aérea que se sabe o se presume que
es difícil
2. Lesión conocida o sospechada en la columna cervical
B. Dispositivos
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6. Escoja el fibrolaringoscopio del tamaño apropiado.
7. Encienda la luz del laringoscopio al menos durante 30 segundos antes
de usarlo.
8. Cargue el TET en el canal lateral del fibrolaringoscopio.
9. Asegúrese de que la punta del TET puede observarse a través del
ocular y que no obstruye la visualización.
10. Preoxigene con oxígeno al 100% durante 2 a 3 minutos, si el tiempo lo
permite.
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6. Infle el manguito del TET y retire el laringoscopio con un movimiento
suave de extensión. Tenga cuidado de no desplazar el TET.
7. Retire suavemente la hoja del laringoscopio mientras mantiene el TET
en su sitio. Gírela en dirección opuesta al mismo.
8. Conecte el dispositivo de bolsa-válvula y proporcione ventilación
manual. Confirme si hay ruidos respiratorios bilaterales y dióxido de
carbono al final de la espiración.
9. Cuando la posición del TET sea la correcta, asegure el tubo con cinta.
Figura A2-4. Fibrolaringoscopio
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Lecturas recomendadas
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Apéndice 3
DINTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL
II. DISPOSITIVO
A. Unidad de reanimación bolsa-mascarilla con suplemento de oxígeno
(con válvula de presión positiva al final de la espiración, si es
indicada)
B. Anestésico tópico en aerosol
C. Medicamentos seleccionados para analgesia/anestesia, amnesia y
bloqueo neuromuscular
D. Toalla enrollada o almohada para la elevación del occipucio
E. Pulsioxímetro
F. Monitor electrocardiográfico
G. Dispositivos automáticos para medir la presión arterial o dispositivo
manual para la monitorización de la presión arterial
H. Guantes, tapabocas y protección para los ojos
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I. Mango y hoja/s del laringoscopio: usualmente tamaños #3 y #4 curvos,
#2 y #3 rectos
J. Tubos endotraqueales: habitualmente de 7,0 o 7,5 mm para mujeres
adultas y de 8,0 mm para hombres adultos
K. Estilete flexible
L. Catéteres de succión Yankauer y de aspiración traqueal, dispositivo de
succión
M. Pinzas de Magill
N. Jeringa de 10 mL para insuflar el manguito
O. Lubricante soluble en agua
P. Detector cualitativo de CO2, monitor de CO2 o dispositivo de detección
esofágica
Q. Cinta o dispositivo para la estabilización del tubo traqueal
R. Carro de reanimación
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laringoscopia directa; no obstante, con respecto a esta última, su
realización lleva más tiempo y, por ende, es menos útil en intubación
de emergencia. Los tubos endotraqueales empleados en la intubación
nasotraqueal tienen diámetros más pequeños que los utilizados en
intubación orotraqueal. Evite la intubación nasotraqueal si hay
sospecha de fractura de la base del cráneo y en presencia de
coagulopatía. Tampoco se recomienda en lactantes y niños pequeños
debido a las diferencias anatómicas en comparación con los adultos.
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c. Aplique lubricante soluble en agua sobre el extremo del manguito
del tubo.
8. Conecte la hoja del laringoscopio al mango:
a. Seleccione el tipo de hoja (elección del operador).
1. Hoja recta: utilícela para elevación anterior de la epiglotis.
2. Hoja curva: insértela en la vallécula.
b. Seleccione el tamaño de la hoja: una hoja #3 es apropiada a
menos que el cuello del paciente sea muy largo.
c. Asegúrese de que la luz sea suficientemente brillante.
9. Coloque una almohada o toalla debajo del occipucio si no hay
sospecha de lesión en la columna cervical.
10. Aplique anestésico tópico sobre la orofaringe del paciente.
11. Preoxigene con oxígeno al 100% durante 2 a 3 minutos, si el tiempo lo
permite.
12. Si es necesario, proceda con sedación y bloqueo neuromuscular
(Capítulo 2).
B. Técnica
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Los planos axiales del cuello no están alineados con la cabeza en una posición
neutra. A: la extensión leve y el movimiento hacia adelante del cuello alinearán el eje
faringolaríngeo y harán que el eje oral quede perpendicular a esta línea, lo que
permitirá, a su vez, la visualización de las cuerdas vocales. B: tenga en cuenta que
esta posición está contraindicada en pacientes con posible lesión de la columna
cervical.
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A: la hoja del laringoscopio se inserta en la boca del paciente y desplaza la lengua
hacia la izquierda. B: la hoja curva sigue la base de la lengua y se inserta en la
vallécula y, C: la hoja recta se inserta por debajo de la epiglotis.
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presión adicional para desplazar el cartílago tiroides no más de 2 cm
hacia el lado derecho del cuello del paciente. Este procedimiento
puede recordarse mediante la sigla “BURP” (presión hacia atrás
[Backward], hacia arriba [Upward] y hacia la derecha [Rightward
Pressure] sobre el cartílago tiroides).
11. El tubo endotraqueal se inserta suavemente a través de las cuerdas
vocales (Figura A3-3) sujetando el tubo/estilete con la mano derecha.
Si el estilete es angulado, puede interferir con el paso del tubo en la
tráquea. Si hay resistencia al avance del tubo, el asistente puede retirar
el estilete mientras el operador mantiene con firmeza el tubo
endotraqueal en la apertura glótica.
Figura A3-3. Colocación del tubo endotraqueal
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12. Retire el estilete y el laringoscopio de una manera cuidadosa (Figura
A3-3). Es preciso que el operador continúe sujetando firmemente el
tubo endotraqueal y lo coloque de tal manera que los marcadores de
longitud externa en centímetros sobre el tubo muestren 21 cm
(mujeres) o 23 cm (hombres) adyacente a los dientes frontales.
13. Insufle el manguito.
14. Para asegurar la posición apropiada del tubo:
a. Ausculte el epigastrio; inspeccione y ausculte el tórax para
garantizar que la entrada bilateral de gas sea igual.
b. Utilice un detector o monitor cualitativo de CO2 o un dispositivo
de detección esofágica. Se puede apreciar falta de cambio de
color con un detector cualitativo de CO2 o una medición de CO2
exhalado baja por la colocación correcta del tubo traqueal en el
paciente con mala perfusión pulmonar, por ejemplo, durante un
paro cardíaco o hipertensión profunda.
c. Durante la exhalación observe la condensación en el tubo
endotraqueal.
d. Preste atención a los ruidos respiratorios a través del tubo
endotraqueal si el paciente respira espontáneamente.
e. Obtenga una radiografía de tórax (la punta del tubo debe estar 2 a
3 cm por encima de la carina).
15. Asegure el tubo endotraqueal con una cinta o utilice un dispositivo de
estabilización.
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2. Coloque la cabeza del paciente sobre una toalla pequeña con el cuello
en una posición ligeramente extendida.
3. Preoxigene con oxígeno al 100% durante 2 a 3 minutos, si el tiempo lo
permite.
4. Aplique anestésico tópico sobre los conductos nasales y la faringe y
lubrique estos conductos.
B. Técnica
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8. Habitualmente el avance del tubo a través de la glotis es más fácil
durante la inspiración.
9. Es preciso que el operador continúe sujetando con firmeza el tubo
endotraqueal y lo coloque de tal manera que los marcadores de
longitud externa en centímetros sobre el tubo muestren 24 cm
(mujeres) o 26 cm (hombres) adyacente a las narinas.
10. Insufle el manguito.
11. Para asegurar la posición adecuada del tubo:
a. Ausculte el epigastrio; inspeccione y ausculte el tórax para
garantizar que la entrada bilateral de gas sea igual.
b. Utilice un detector o monitor cualitativo de CO2 o un dispositivo
de detección esofágica. Se puede apreciar falta de cambio de
color con un detector cualitativo de CO2 o una medición de CO2
exhalado baja por la colocación correcta del tubo traqueal en el
paciente con mala perfusión pulmonar.
c. Durante la exhalación observe la condensación en el tubo
endotraqueal.
d. Preste atención a los ruidos respiratorios a través del tubo
endotraqueal si el paciente respira espontáneamente.
e. Obtenga una radiografía de tórax (la punta del tubo debe estar 2 a
3 cm por encima de la carina).
12. Asegure el tubo endotraqueal con una cinta o utilice un dispositivo de
estabilización.
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visualización durante la laringoscopia.
2. En niños pequeños, la parte más estrecha de la vía aérea se encuentra
cerca del cartílago cricoides, no en la laringe, lo que constituye un
“manguito” anatómico debajo de las cuerdas vocales.
3. En general, el diámetro del dedo meñique se aproxima al tamaño
adecuado que debe tener el tubo endotraqueal. En neonatos a término
se pueden utilizar tubos con un diámetro interno de 3,5 mm.
4. Por ende, el uso de tubos con manguitos se limita a niños >8 años de
edad (tamaño del tubo endotraqueal >6,0 mm diámetro interno);
habitualmente los tubos sin manguito se utilizan en niños más
pequeños.
VII. Precauciones/complicaciones
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A. Hipoxia e hipercapnia durante el procedimiento
B. Compromiso cardiovascular durante e inmediatamente después del
procedimiento
C. Daño en los dientes, labios y encías
D. Mala posición del tubo (esófago, bronquio principal derecho)
E. Daño en la faringe, laringe y tráquea
F. Distensión gástrica y aspiración de contenidos gástricos
G. Broncoespasmo
H. Neumotórax
Lecturas recomendadas
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Apéndice 4
I. INTRODUCCIÓN
A. Los accesos vasculares intraóseos (IO) se introdujeron por primera vez
por Drinker en 1922; su primer reporte en humanos fue en 1934 por
Josefson.
B. Un acceso IO se puede lograr con facilidad por usuarios con poco
entrenamiento.
C. Se recomienda acceso IO como la alternativa inmediata cuando el
acceso IV no se consigue rápidamente.
D. El acceso IO proporciona un plexo venoso no colapsable para una
administración rápida de líquidos.
E. Todos los líquidos, hemoderivados y medicamentos pueden
administrarse por vía IO.
F. Un acceso IO puede utilizarse para obtener muestras de sangre para
análisis de laboratorio.
II. CONTRAINDICACIONES
A. Fractura ipsilateral.
B. Síndrome compartimental.
C. Infección en el sitio de inserción.
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D. Osteogénesis imperfecta.
E. Intentos previos en el mismo sitio.
F. Procedimientos ortopédicos previos, cerca al sitio de inserción.
G. Imposibilidad para encontrar puntos de referencia o tejido excesivo.
III. DISPOSITIVOS
A. Pistola de inyección intraóseo (BIG) [WaisMed Inc., New York, NY],
dispositivo de resosrte.
B. Flecha EZ-IO Sistema de Acceso Vascular Intraóseo (Teleflex,
Morrisville, NC), dispositivo alimentado por baterías.
C. Sistema de Infusión Intraósea FAST1 (Pyng Medical Corp.,
Richmond, BC, Canadá), para aplicarse en el manubrio.
D. Aguja intraósea Jamshidi (Baxter Healthcare Corp., McGaw Park, IL),
dispositivo manual.
E. Portaagujas Near (Near Manufacturing Ltd., Camrose, AB, Canadá),
dispositivo portaagujas.
F. Aguja de infusión intraósea Sussmane-Raszynski (Cook Medical Inc.,
Bloomington, IN), dispositivo manual.
IV. EQUIPAMIENTO
A. Aguja IO y opciones de trocar, dependiendo del sitio de la inserción y
la edad del paciente
B. Guantes
C. Solución antiséptica
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D. Jeringas para infiltración de anestésico local, muestras de sangre y
lavados
E. Aguja hipodérmica
F. Lidocaína al 1%
G. Tubos de conexión
H. Cinta y gasas
D. Adultos
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7. Espina ilíaca anterosuperior
8. Calcáneo
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M. Recuerde lavar la aguja con 5 mL de solución salina después de la
administración de cada medicamento.
VII. REMOCIÓN IO
A. Discontinúe IO una vez establezca acceso venoso periférico o central.
B. Estabilice la extremidad y retire el trocar/aguja, manteniendo la
alineación del eje de la aguja. Utilice una rotación hacia arriba en
sentido horario y antihorario hasta que la aguja salga de la corteza
ósea.
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C. Ejerza presión en el sitio de la punción por 5 minutos
aproximadamente.
D. Aplique un apósito estéril.
VIII. COMPLICACIONES
1. Incapacidad para colocar la aguja, doblar o romper la aguja
2. Extravasación subcutánea
3. Fractura ósea
4. Penetración completa (de lado a lado)
5. Síndrome compartimental
6. Coagulación en la aguja
7. Infección local (celulitis, absceso subcutáneo, osteomielitis)
8. Neumotórax, hematoma mediastínico, mediastinitis, (en el acceso IO
esternal)
9. Dolor
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2. Hansen M, Meckler G, Spiro D, Newgard C. Intraosseous line use,
complications, and outcomes among a population-based cohort of
children presenting to California hospitals. Pediatr Emerg Care.
2011;27(10):928-932.
3. 2005 American Heart Association (AHA) guidelines for
cardiopulmonary resuscitation (CPR) and emergency cardiovascular
care (ECC) of pediatric and neonatal patients: pediatric advanced life
support. Pediatrics. 2006;117(5):e1005-e1028.
4. Brenner T, Bernhard M, Helm M, et al. Comparison of two
intraosseous infusión systems for adult emergency medical use.
Resuscitation. 2008;78(3):314-319.
5. Horton MA, Beamer C. Powered intraosseous insertion provides safe
and effective vascular access for pediatric emergency patients. Pediatr
Emerg Care. 2008;24(6): 347-350.
6. Schwartz D, Amir L, Dichter R, Figenberg Z. The use of a powered
device for intraosseous drug and fluid administration in a national
EMS: a 4-year experience. J Trauma. 2008;64:654-655.
7. Wampler D, Schwartz D, Shumaker J, Bolleter S, Beckett R, Manifold
C. Paramedics successfully perform humeral EZ-IO intraosseous
access in adult out-of-hospital cardiac arrest patients. Am J Emerg
Med. 2012;30(7):1095-1099.
8. Lewis P, Wright C. Saving the critically injured trauma patient: a
retrospective analysis of 1000 uses of intraosseous access. Emerg Med
J. 2015;32(6):463-467.
9. Helm M, Haunstein B, Schlechtriemen T, Ruppert M, Lampl L, Gäßler
M. EZ-IO(®) intraosseous device implementation in German
Helicopter Emergency Medical Service. Resuscitation. 2015;88:43-47.
10. Pasley J, Miller CH, DuBose JJ, et al. Intraosseous infusion rates under
high pressure: a cadaveric comparison of anatomic sites. J Trauma
Acute Care Surg. 2015;78(2): 295-299.
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Apéndice 5
GASOMETRÍA ARTERIAL
ANÁLISIS Y TRATAMIENTO
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[Na]-([Cl]+[HCO3])
Caso 1
Una mujer de 78 años con hipertensión e hiperlipidemia es admitida en la
unidad de cuidados intermedios para la evaluación y el manejo continuo de
una neumonía adquirida en la comunidad. Fue ingresada hace 12 horas del
departamento de emergencias. La paciente permanece taquipneica con
trabajo creciente de respirar. Los signos vitales son: frecuencia cardíaca 105
latidos/min, presión arterial 110/68 mm Hg, frecuencia respiratoria 22
respiraciones/min y temperatura 38,4 °C (101,2 °F). El examen físico revela
roncus bilateral y estado mental normal. Está recibiendo 3 L/min de
suplemento de oxígeno a través de la cánula nasal y la saturación de
oxígeno en la pulsioximetría es del 88%. Como parte del trabajo en curso,
se hace una medición de la gasometría arterial con los siguientes resultados:
pH 7,47
PaCO2 31 mm Hg (4,13 kPa)
A. Acidosis metabólica
B. Alcalosis respiratoria
C. Alcalosis respiratoria y acidosis metabólica
D. Alcalosis respiratoria y alcalosis respiratoria
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C. Aumento de la concentración del suplemento de oxígeno
D. Ninguna intervención nueva
Caso 2
Un hombre de 26 años de edad llega al servicio de urgencias con
traumatismos multisistémicos luego de una colisión de motocicleta. Está
somnoliento, con una puntuación de escala de coma de Glasgow de 13. La
evaluación primaria muestra una vía aérea abierta con ruidos respiratorios
bilaterales normales. Los signos vitales son: temperatura 36,2 °C,
frecuencia cardíaca 116 latidos/min, frecuencia respiratoria 20
respiraciones/min, presión arterial 100/50 mm Hg y saturación de oxígeno
al 99% en la pulsioximetría, con máscara de no reinhalación colocada. El
paciente es sometido a evaluaciones radiológicas diagnósticas que revelan
fracturas en la costilla izquierda, sin hemotórax ni neumotórax. Como parte
de la intervención inicial, se envía sangre para análisis de laboratorio. Los
resultados son los siguientes:
pH 7,31
PaCO2 32 mm Hg (4,27 kPa)
Na 140 mmol/L
Cl 105 mmol/L
HCO3 15 mmol/L
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2b. ¿Cuál es la causa sospechada del trastorno ácido-base?
A. Cetoacidosis diabética
B. Acidosis láctica
C. Uremia
D. Hiperventilación
Caso 3
Una estudiante universitaria de 21 años de edad no se despertó la mañana
siguiente luego de asistir a una fiesta de la fraternidad donde había alcohol
y drogas disponibles. Se llamó a los servicios de emergencia y se le colocó
a la paciente suplemento de oxígeno a través de máscara de no reinhalación;
se obtuvo acceso intravenoso periférico y se inició reposición de líquidos.
Los signos vitales iniciales en el servicio de urgencias son: frecuencia
cardíaca 102 latidos/min, frecuencia respiratoria 10 respiraciones/min,
presión arterial 92/60 mm Hg y saturación de oxígeno de 94% en la
pulsioximetría. La paciente solo se queja, cuando se expone a estímulos
dolorosos localiza. Se extrae sangre para la evaluación en el laboratorio,
incluyendo gasometría arterial. Los resultados son los siguientes:
pH 7,23
PaCO2 60 mm Hg (8,0 kPa)
Na 141 mmol/L
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K 4,0 mmol/L
Cl 110 mmol/L
HCO3 26 mmol/L
Caso 4
Un hombre de 55 años de edad ingresa en la UCI quirúrgica después de una
colecistectomía laparoscópica electiva. Una lesión iatrogénica de la arteria
hepática requirió conversión a una colecistectomía abierta y reposición de
líquidos con solución salina normal y hemoderivados. Los signos vitales
son: frecuencia cardíaca de 115 latidos/min, frecuencia respiratoria de 12
respiraciones/min (frecuencia del ventilador), presión arterial 105/68
mm Hg y saturación de oxígeno de 99% en la pulsioximetría, con una
fracción inspirada de oxígeno del 50%. Los resultados de laboratorio son
los siguientes:
pH 7,32
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PaCO2 36 mm Hg (4,8 kPa)
Na 146 mmol/L
K 3,8 mmol/L
Cl 117 mmol/L
HCO3 18 mmol/L
4b. ¿Cuál de las siguientes opciones es la causa más probable del trastorno
ácido-base en esta paciente?
A. Choque cardiogénico
B. Choque hemorrágico
C. Administración de solución salina normal
D. hipoventilación
Caso 5
Un hombre de 81 años de edad fue admitido en sala médica, por
exacerbación de la insuficiencia cardíaca congestiva. Recibió dosis altas de
furosemida por vía intravenosa en las últimas 48 horas, lo que permitió
retirarlo de la ventilación no invasiva con presión positiva. Ahora se
encuentra con suplemento de oxígeno a través de cánula nasal. Los signos
vitales son: frecuencia cardíaca 88 latidos/min, frecuencia respiratoria 18
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respiraciones/min, presión arterial 120/72 mm Hg y saturación de oxígeno
en la de 97% en la pulsioximetría con suplemento de oxígeno a 6 L/min.
Los resultados de laboratorio son los siguientes:
pH 7,50
PaCO2 45 mm Hg (5,87 kPa)
Na 136 mmol/L
Cl 96 mmol/L
HCO3 33 mmol/L
5b. De las siguientes causas, ¿cuál es la más probable del trastorno ácido-
base??
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D. Disminuir la administración de furosemida y considerar la
administración de líquidos
Caso 6
Una mujer de 58 años con hipertensión y enfermedad renal crónica es
admitida en el hospital con intoxicación alcohólica. La paciente está
somnolienta y reacciona a los estímulos dolorosos. Los signos vitales son:
frecuencia cardíaca 110 latidos/min, presión arterial 142/88 mm Hg,
frecuencia respiratoria 10 respiraciones/min, temperatura 37 °C y saturación
de oxígeno de 94% en la pulsioximetría. Los resultados de laboratorio son
los siguientes:
pH 7,23 Na 134 mmol/L
PaCO2 38 mm Hg (5,06 kPa) K 6,1 mmol/L
HCO3 15 mmol/L
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Caso 7
Un hombre de 80 años con hipertensión, diabetes y desnutrición es
ingresado en el hospital con tos, fiebre e hipotensión. La radiografía de
tórax muestra neumonía en el lóbulo inferior derecho. Los signos vitales
son: frecuencia cardíaca de 115 latidos/min, presión arterial 90/52 mm Hg,
frecuencia respiratoria de 20 respiraciones/minuto, temperatura 38,3 °C y
saturación de oxígeno de 95% en la pulsioximetría con suplemento de
oxígeno a 8 L/min, vía cánula nasal. Los resultados de laboratorio son los
siguientes:
pH 7,35 Na 132 mmol/L
HCO3 17 mmol/L
Caso 8
Un hombre de 60 años de edad con enfermedad vascular arterial e
hipertensión se presentó al servicio de urgencias quejándose de disnea y
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dolor abdominal. Los signos vitales son: frecuencia cardíaca de 90
latidos/min, presión arterial 168/96 mm Hg, frecuencia respiratoria 25
respiraciones/minuto, temperatura 37,2 °C y saturación de oxígeno de 98%
en la pulsioximetría, mientras recibe oxígeno a 2 L/min vía cánula nasal.
Los resultados de laboratorio son los siguientes:
pH 7,55 Na 135 mmol/L
HCO3 13 mmol/L
8b. ¿Cuál de las siguientes opciones es una etiología potencial del trastorno
ácido-base?
A. Embolia pulmonar
B. Sepsis
C. Diuréticos
D. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica e insuficiencia renal
Caso 9
Mujer de 70 años de edad ingresa a la UCI con síncope después de varios
días con vómitos. Los signos vitales son: frecuencia cardíaca de 140
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latidos/min, presión arterial 80/50 mm Hg, frecuencia respiratoria 24
respiraciones/min y temperatura 37,0 °C (98,6 °F). Los resultados de
laboratorio son los siguientes:
pH 7,30 Na 138 mmol/L
HCO3 20 mmol/L
Glucosa 90 mg/dL
Caso 10
Hombre diabético de 55 años, hipertenso, se presenta con náuseas, vómitos
y dolor abdominal. Los signos vitales son: frecuencia cardíaca 124
latidos/min, presión arterial 102/50 mm Hg, frecuencia respiratoria 22
respiraciones/min y temperatura 36,4 °C (97,6 °F). Los resultados de
laboratorio son los siguientes:
pH 7,45 Na 134 mmol/L
PaCO2 34 mm Hg (4,53 kPa) K 3,2 mmol/L
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HCO3 23 mmol/L
Caso 1
1a. La respuesta correcta es B, Alcalosis respiratoria.
El pH es alcalótico. La baja PaCO2 sugiere un proceso respiratorio, en lugar
de un proceso metabólico. La fórmula para determinar si el proceso
respiratorio es agudo es:
Aumento del pH = 0,08 × (40 – PaCO2)
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Los datos de las mediciones de gases arteriales sugieren una disminución
del [HCO3] de 1,8 mmol/L, lo que está cerca de los 2 mmol/L de [HCO3]
calculados.
Aunque la paciente está en riesgo de una acidosis metabólica, la
disminución adecuada de [HCO3], en relación con la alcalosis respiratoria,
hace que sea una condición menos probable. Clínicamente, siempre revise
los electrolitos junto con los gases arteriales y calcule la brecha aniónica.
Nada sugiere alcalosis metabólica debido al [HCO3] casi normal.
Caso 2
2a. La respuesta correcta es C, Acidosis metabólica con anión gap.
El pH es acidémico. La baja concentración de bicarbonato es consistente
con proceso metabólico. El siguiente paso es determinar si la compensación
respiratoria está presente y si es apropiada.
Compensación adecuada de la PaCO2 = 1,5 × [HCO3] + 8 ± 2
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hay presencia de procesos metabólicos adicionales.
Δgap = (desviación de la BA, de lo normal) - (desviación del [HCO3], de lo
normal)
= (20-12) - (24-15)
= -1 mmol/L
Esto está entre el rango normal de 0 + 6, lo que indica que no hay presencia
de procesos metabólicos adicionales.
2b. La respuesta correcta es B, Acidosis láctica.
La siguiente nemotécnica ayuda a recordar las causas de elevada acidosis
metabólica con brecha aniónica: MUDPILES, que significa metanol,
uremia, cetoacidosis diabética, paracetamol/acetaminofén, isoniazida,
acidosis láctica, etilenglicol o metanol y salicilatos.
Este caso representa un paciente traumatizado en choque con hipoperfusión,
lo que resulta en acidosis láctica.
2c. La respuesta correcta es B, Administrar líquidos y hemoderivados.
El objetivo es restaurar la perfusión tisular. Este paciente está
experimentando choque hemorrágico hipovolémico. El tratamiento es la
administración de líquidos y hemoderivados, así como el control de la
hemorragia.
Caso 3
3a. La respuesta correcta es B, Acidosis respiratoria.
El pH es acidémico. El aumento de PCO2 indica un proceso respiratorio.
Luego se determina si se trata de un proceso respiratorio agudo o crónico.
Para acidosis respiratoria aguda,
la disminución del pH = 0,08 x ∆PaCO2
10
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Por lo tanto, la disminución del pH = 0,08 × 20/10 = 0,16, que está cerca
del valor observado: 60 mm Hg (8,0 kPa). Este es un proceso respiratorio
agudo.
Si la compensación metabólica está presente, la concentración de
bicarbonato aumentará 1 mmol/L por cada 10 mm Hg (1,33 kPa) de
aumento de la PaCO2. Para este caso hay un cambio de 20 mm Hg en la
PaCO2, lo que debería traducirse en un aumento de 2 mmol/L en el
bicarbonato. La concentración de HCO3 es de 26 mmol/L, que son 2
mmol/L por encima del valor normal de 24 mmol/L; esto es consistente con
la compensación metabólica adecuada.
3b. La respuesta correcta es A, Intubación y administración intravenosa de
naloxona.
Esta paciente tiene hipoventilación relacionada con la intoxicación por
drogas y alcohol. El carbón activado no revertirá la depresión respiratoria.
Así mismo, la paciente solo fue encontrada hasta la mañana siguiente, que
es demasiado tarde para el uso de carbón activado. El estado mental
gravemente deprimido prohíbe el uso de ventilación no invasiva con
presión positiva; para que pueda realizase este tipo de ventilación, el
paciente debe estar consciente, con la capacidad de proteger la vía aérea.
Este paciente debe ser intubado para controlar su insuficiencia respiratoria y
puede administrarse naloxona simultáneamente.
Caso 4
4a. La respuesta correcta es D, Acidosis metabólica sin brecha aniónica.
El pH es acidémico y el cambio en la concentración de HCO3 puede indicar
un proceso metabólico. El siguiente paso es evaluar si la compensación
respiratoria es adecuada.
Compensación respiratoria: 1,5 × [HCO3] + 8 ± 2
Compensación respiratoria: 1,5 × [18] + 8 ± 2 = 35 ± 2
En este caso el paciente tiene una compensación respiratoria adecuada. El
siguiente paso es determinar si la brecha aniónica está elevada.
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BA = [Na] - ([Cl] + [HCO3])
146 - (117 + 18) = 11 mmol/L
No hay elevación de la brecha aniónica, así que el paciente tiene acidosis
metabólica sin brecha aniónica.
4b. La respuesta correcta es C, Administración de solución salina normal.
La acidosis metabólica con brecha aniónica normal, que es acidosis
hiperclorémica, puede ser el resultado de una pérdida gastrointestinal o
renal de HCO3, o de la reposición de volumen con solución salina normal.
En este caso, el paciente recibió exceso de líquidos debido a la hemorragia
durante la cirugía. Este paciente tiene acidosis metabólica como resultado
de hipercloremia por reposición con solución salina normal.
El choque cardiogénico y el choque hemorrágico pueden resultar en una
acidosis metabólica con brecha aniónica elevada. La hipoventilación estaría
asociada con acidosis respiratoria. La intervención adecuada consiste en
cambiar a un líquido intravenoso con menor contenido de cloruro, como el
lactato de Ringer.
Caso 5
5a. La respuesta correcta es B. Alcalosis metabólica.
El pH es alcalótico. El aumento de [HCO3] indica un proceso metabólico.
La compensación respiratoria en alcalosis metabólica se determina
mediante la siguiente fórmula:
Aumento de la PaCO2 = 0,6-0,7 × [HCO3] = 0,6-0,7 × 9 = 5,4-6,3 mm Hg
(0,72-0,84 kPa)
Por lo tanto, el aumento de la PaCO2 es una compensación respiratoria
adecuada. El cálculo de la brecha aniónica produce un resultado normal de
7 mmol/L.
5b. La respuesta correcta es D, Administración diurética.
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La alcalosis metabólica normalmente se caracteriza como depleción de
cloruro (hipovolémica) o expansión de cloruro (hipervolémica). En este
paciente, el uso de diurético es la causa más probable de la alcalosis.
5c. La respuesta correcta es D, Disminuir la administración de furosemida y
considerar la administración de líquidos.
La alcalosis metabólica con depleción de cloruro se corrige mediante la
administración de una infusión intravenosa de solución salina normal. Debe
interrumpir la furosemida para prevenir más depleción del cloruro y
exacerbación adicional de la alcalosis metabólica. En pacientes con
antecedentes de insuficiencia cardíaca se indica la monitorización
cuidadosa del estado de hidratación y se requiere interconsulta con experto.
Caso 6
6. La respuesta correcta es C, Acidosis metabólica con brecha aniónica y
acidosis respiratoria.
El pH es acidótico y el bajo [HCO3] indica un proceso metabólico. La
fórmula para determinar la compensación respiratoria esperada es:
PaCO2 = 1,5 × [HCO3] + 8 ± 2
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normal es de 9 mmol/L. La diferencia de -2 mmol/L no hace probable que
se represente un tercer proceso ácido-base.
Caso 7
El pH es acidémico y el bajo [HCO3] indica un proceso metabólico. La
fórmula para determinar la compensación respiratoria esperada es:
PaCO2 = 1,5 × [HCO3] + 8 ± 2
Caso 8
8a. La respuesta correcta es D, Alcalosis respiratoria aguda y acidosis
metabólica.
El pH es alcalótico y la baja PaCO2 indica un proceso respiratorio. El
siguiente paso es determinar si se trata de una alcalosis respiratoria aguda o
crónica. La fórmula para la alcalosis respiratoria aguda es:
Aumento del pH = 0,08 × (40 - PaCO2)/10
Utilizando los datos de este caso, el aumento esperado del pH sería 0,2; es
decir, pH de 7,6, que es superior a 7,55. La fórmula para la alcalosis
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respiratoria crónica es:
Aumento del pH = 0,03 × (40 - PaCO2)/10
Caso 9
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brecha aniónica se calcula como 25 mmol/L, lo que identifica presencia de
acidosis metabólica con brecha aniónica. Para este caso también se debe
calcular el Δgap. La desviación de la brecha aniónica de lo normal es de 13
mmol/L y la desviación del [HCO3] de la normal es de 4 mmol/L. La
diferencia de 9 mmol/L sugiere la presencia de una alcalosis metabólica. El
[HCO3] no disminuyó tanto como se esperaba para el grado de acidosis. El
escenario clínico también es sugestivo de agotamiento de volumen por
vómitos, lo que resulta en alcalosis metabólica. La acidosis metabólica con
brecha aniónica (acidosis láctica) fue el resultado de la hipotensión.
Caso 10
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pH = 0,08 × (40 - PaCO2)/10. Con base en los datos del caso, el aumento
esperado en el pH sería de 0,048 o un pH de 7,45, que es similar al valor del
paciente. Los demás procesos ácido-base también se identificarán debido a
que siempre se calcula la brecha aniónica.
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Apéndice 6
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hallazgos físicos consistentes con muerte cerebral. En algunas
jurisdicciones se realizan exámenes complementarios cuando existen dudas
con respecto a la confiabilidad de los componentes del examen neurológico
o cuando no se puede llevar a cabo la prueba de apnea.
Cada uno de estos exámenes complementarios requiere de una
interpretación especial. En adultos, por ejemplo, no son necesarios para el
diagnóstico clínico de muerte cerebral y no reemplazan al examen
neurológico.
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6. Ventilador desconectado
7. Respiración espontánea ausente
8. Gasometría arterial a los 8-10 minutos, el paciente se vuelve a conectar al
ventilador
9. PCO2> 60 mm Hg o 20 mm Hg por encima del valor basal normal
Información tomada de: Wijdicks EFM, Varelas PN, Gronseth GS, Greer DM; American
Academy of Neurology. Evidence-based guideline update: determining brain death in
adults: Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of
Neurology. Neurology. 2010;74(23):1911-1918.
A. Muerte cerebral
Los órganos y tejidos obtenidos de donantes que cumplan los criterios de
muerte cerebral pueden utilizarse en el trasplante. Este proceso lo facilita el
representante de la organización local de obtención de órganos, el
coordinador de trasplantes, que proporciona información sobre los criterios
de elegibilidad de órganos y tejidos específicos. El coordinador puede
ayudar a o dirigir el proceso de solicitud de donación por parte de la
familia.
Los objetivos inmediatos de la estabilización del donante con muerte
cerebral incluyen establecer una función orgánica basal y estabilización
fisiológica. Generalmente se requiere un catéter venoso central y un catéter
arterial. Obtenga cultivos con química de referencia para descartar
infecciones inmediatas y complicaciones metabólicas. También se
recomienda radiografía de tórax, ecocardiografía, broncoscopia y
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angiografía coronaria. De igual manera se realizan exámenes del tipo
sanguíneo y pruebas de compatibilidad cruzadas.
El manejo inicial de líquidos incluye la administración de cristaloides
guiada por la presión venosa central. Con frecuencia se requieren fármacos
vasoactivos para mantener la presión de perfusión. En la Tabla A6-2 se
enumeran los objetivos fisiológicos estándar de la reanimación inicial.
Existen otros aspectos del manejo del donante que son más controversiales.
Es común que los donantes sufran panhipopituitarismo secundario a
isquemia. Los niveles de vasopresina pueden ser extremadamente bajos.
Puede observarse disfunción de la adenohipófisis con la administración de
hormonas para contrarrestar la pérdida de corticotropina y tirotropina.
Algunas veces se administra hormona tiroidea e insulina. La insulinoterapia
se titula a un nivel de glucosa en sangre entre 120 y 180 mg/dL.
Tabla A6-2 Parámetros sugeridos para una función orgánica óptima del
donante antes de la obtención
B. Muerte cardíaca
Pueden obtenerse órganos de donantes que sufren muerte cardíaca. Una vez
se haya tomado la decisión de retirar los cuidados que mantienen la vida,
las familias y los pacientes aptos pueden ser abordados con relación a la
donación de órganos. Este proceso también lo facilita la organización local
de obtención de órganos.
La obtención de órganos se lleva a cabo en la sala de cirugía, en donde se
retira el soporte y, habitualmente, sobreviene un período de asistolia. La
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duración de la asistolia requerida está determinada por las políticas locales;
en general se observa un intervalo asistólico de 2 a 10 minutos (sin pulso,
con apnea y sin respuesta). Hasta un 10% de los donantes potenciales
mantienen una actividad cardíaca durante 60 minutos luego de la
descontinuación del soporte vital. Con frecuencia, estos individuos no son
donantes de órganos y reciben cuidado continuo al final de la vida.
Comúnmente se encuentran dos circunstancias en la donación después de
muerte cardíaca: paro cardíaco imprevisto mientras se espera por el retiro
de la atención y el fracaso para que se produzca un paro después del retiro
del soporte. El manejo de estos episodios se fundamenta en los deseos del
paciente y de la familia con respecto a la reanimación y al cuidado al final
de la vida.
Lecturas recomendadas
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Quality Standards Subcommittee of the American Academy of
Neurology. Neurology. 2010;74:1911-1918.
6. Wood KE, Becker BN, McCartney JG, et al. Care of the potential
organ donor. N Engl J Med. 2004;351:2730-2739.
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