GUIA DE PRÁCTICA CLINICA DE ESTENOSIS MITRAL

I. NOMBRE Y CODIGO: ESTENOSIS MITRAL / CIE-I0 : I05.0

II. DEFINICIÓN:
2.1 Definición: La estenosis mitral es la situación en la que se presenta
una obstrucción al flujo de sangre entre la aurícula izquierda y el
ventrículo izquierdo, se debe a una función anómala de la válvula mitral.

2.2 Etiología: En prácticamente todos los casos del adulto, la causa de

la estenosis mitral es una cardiopatía reumática previa, sin embargo
aproximadamente el 60% de los pacientes con valvulopatía mitral no
tiene antecedentes de fiebre reumática ni de corea, y aproximadamente
el 50% de los pacientes con carditis reumática aguda no desarrollan con
el tiempo una valvulopatía clínica. Otras causas de estenosis mitral son
infrecuentes, pero cabe señalar que la obstrucción al flujo de entrada en
el ventrículo izquierdo puede ser congénita o deberse a endocarditis
infecciosa activa, neoplasia, calcificación masiva del anillo, lupus
eritematoso sistémico, carcinoide, tratamiento con Metisergida,
enfermedad de Fabry, enfermedad de Whipple y artritis reumatoide.

2.3 Epidemiología. La carditis reumática aguda es una pancarditis, ya

que afecta al pericardio, al Miocardio y al endocardio. En los climas
templados y los países desarrollados, suele transcurrir un largo intervalo
(I0 a 20 años) entre un episodio de fiebre reumática y la presentación
clínica de la estenosis mitral sintomática. En los climas tropicales y
subtropicales y en países menos desarrollados, el período de latencia a
menudo es menor, y la estenosis mitral puede manifestarse durante la
infancia o la adolescencia.
2.4 Fisiopatología. Las características fisiopatólogicas de la estenosis
mitral derivan de la obstrucción del flujo sanguíneo entre la aurícula
izquierda y el ventrículo izquierdo. La reducción del área valvular
ocasiona una pérdida de energía por fricción durante el transporte de
sangre de la aurícula izquierdo al ventrículo izquierdo. Por consiguiente,
existe un gradiente de presión a través de la válvula estenótica. El
aumento de la presión y el volumen de la aurícula izquierda se refleja
hacia el sistema venoso pulmonar. La elevación crónica de la presión de
la aurícula izquierda y de la presión venosa pulmonar provoca
hiperplasia e hipertrofia de las arterias pulmonares. Con el tiempo
aparece hipertensión pulmonar. Aproximadamente el I5-30% de los
pacientes desarrollan una elevación intensa y desproporcionada de la
resistencia vascular pulmonar, que se reduce en gran medida tras el
alivio de la obstrucción mitral. Esta estenosis mitral crónica impone una
sobrecarga de presión a la aurícula izquierda y finalmente, al ventrículo
derecho. La relación entre área valvular, gasto cardíaco, período de flujo
y gradiente diastólico medio entre la aurícula izquierda y el ventrículo
izquierdo viene definida por la fórmula de Gorlin.
La hipertensión venosa pulmonar altera la función pulmonar de diversas
formas. Se altera la distribución del flujo sanguíneo en el pulmón, con un
aumento relativo del flujo a las regiones superiores del pulmón y, por lo
tanto, con un aumento del espacio muerto fisiológico. La distensibilidad
pulmonar generalmente disminuye al aumentar la presión capilar
pulmonar, lo que aumenta el trabajo de la respiración, en especial
durante el ejercicio. Los capilares y las arterias pulmonares
experimentan cambios crónicos tales como fibrosis y engrosamiento.
III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADO: Los que generan cualquier
cardiopatía, entre ellas tenemos los no modificables y modificables. Así
se encuentran: Edad, sexo, genética, medio ambiente. La hipertensión
arterial, diabetes, dislipidemia, tabaquismo, insuficiencia renal crónica,
obesidad. Todos estos factores son condicionantes para el desarrollo de
la ateroesclerosis y degeneración de las válvulas cardiacas en
diferentes grados.

V. CUADRO CLINICO:
Síntomas: Suele existir un periodo asintomático entre el acontecimiento
iniciador de la fiebre reumática aguda y la presencia de la estenosis
mitral sintomática Inicialmente, no hay gradiente en reposo o éste es
escaso, pero al aumentar el gasto cardíaco, la presión de la aurícula
izquierda se eleva y aparece diseña de esfuerzo.. A medida que
aumenta la obstrucción de la válvula mitral, la diseña se desarrolla con
cargas menores. La progresión de la discapacidad en este trastorno es
a menudo tan prolongada que los pacientes se adaptan a ella limitando
sus estilos de vida. Por consiguiente, es importante documentar las
actividades que el paciente es capaz de realizar sin síntomas y en qué
punto de actividad comienza la sintomatología. A medida que avanza la
obstrucción, los pacientes presentan ortopnea y diseña paroxística
nocturna, que aparentemente se debe a la redistribución de sangre al
tórax en decúbito supino. En los casos de estenosis mitral grave y
resistencia vascular pulmonar elevada, el síntoma predominante puede
ser la fatiga en lugar de la diseña. El edema de partes declives, las
náuseas, la anorexia y el dolor del hipocondrio derecho reflejan la
 congestión venosa sistémica debida a la elevación de la presión venosa
sistémica.
Las palpitaciones constituyen un síntoma frecuente de los pacientes con
estenosis mitral, y pueden representar extrasístoles auriculares, una
fibrilación auricular paroxística o un aleteo auricular. El 50% o más de os
pacientes con estenosis mitral sintomática grave tienen fibrilación
auricular crónica. En los pacientes con hipertensión pulmonar grave,
puede predominar los síntomas de insuficiencia del ventrículo derecho
(hepatomegalia, edema y ascitis). La hemoptisis, la ronquera y el dolor
torácico con el ejercicio son manifestaciones espectaculares, pero poco
frecuentes de la estenosis mitral.
La embolia sistémica una complicación frecuente de la estenosis mitral,
puede provocar ictus, oclusión del aporte sanguíneo a una extremidad,
oclusión de la bifurcación aórtica, e infarto visceral o de miocardio.

V. DIAGNOSTICO.
5.I Durante el periodo de latencia presintomático, los hallazgos físicos
pueden ser normales o pueden aportar indicios de la existencia de una
estenosis mitral leve. Con frecuencia, el único hallazgo característico
observado en reposo es un tono de primer ruido intenso y un soplo
presistólico. Puede auscultarse un retumbo diastólico decreciente sólo
con el ejercicio. En los pacientes con estenosis mitral sintomática, los
hallazgos son más evidentes, y la exploración física meticulosa suele
conducir al diagnóstico correcto.
5.2 Diagnóstico diferencial: Se encuentran todas las enfermedades
valvulares.
VI. EXAMENES AUXILIARES:
6.I De patología clínica. Laboratorio: Hemograma, urea, creatinina,
electrolitos, gases arteriales, examen de orina. Electrocardiograma.
Tele-tórax
6.2 Ecocardiograma transtorácico. Ecocardiograma transesofágico.
Resonancia magnética cardiaca. Tomografía espiral multicorte.
6.3 Cateterismo cardiaco.

VII. MANEJO: Según nivel de complejidad y capacidad resolutiva:

7.1. Medidas de soporte: reposo físico, dieta hiposódica.
7.2. Tratamiento farmacológico: La profilaxis de la recurrencia de la
fiebre reumática debe continuarse hasta los 35 años de edad. La
profilaxis de la endocarditis debe continuarse durante toda la vida del
paciente. Si aparece fibrilación auricular el fármaco de elección es la
digoxina. Sin embargo a menudo no se obtiene un control de la
frecuencia suficiente durante el ejercicio cuando se utiliza digoxina en
forma aislada, y para reducir la frecuencia es necesario añadir un
antagonisa del calcio, betabloqueante o amiodarona. Los diuréticos
reducen la congestión pulmonar y el edema periférico, y permiten a la
mayoría de los pacientes prescindir de la restricción de sal.
Tratamiento intervencionista. Salvo que estén contraindicados deben
recomendarse la cirugía o la comisurotomía con catéter balón en los
casos de estenosis mitral con síntomas de clases funcionales III ó IV.
Los resultados de la comisurotomía quirúrgica con éxito son excelentes,
en centros con personal experimentado y capacitado, la mortalidad
quirúrgica es inferior al I%.
 7.3 Efectos adversos: Entre los principales tenemos, bradicardia
sinusal, bloqueo auriculo- ventricular, pausa sinusal, transtornos de
conducción, insuficiencia cardiaca, falla cardiaca.
7.4 Signos de alarma: Trastornos del ritmo, taquicardias o bradicardia,
arritmias no controladas. Trastornos en la presión arterial: hipotensión
sostenida. Signos de bajo gasto: Obnubilación, frialdad de miembros,
oliguria.
7.5 Criterios de alta: Cuando los parámetros hemodiná micos y/o las
funciones vitales se encuentran en valores adecuados.
7.6 Pronóstico: Reservado.

VIII. COMPLICACIONES.
Aproximadamente el 50% de los pacientes desarrollan síntomas de
forma gradual, el resto sufre un deterioro repentino de su estado clínico.
Pueden producir este deterioro la fibrilación auricular, la fiebre, el estrés
emocional o el embarazo. La fibrilación auricular aparece en
aproximadamente el 40% de los pacientes con estenosis mitral. Un
riesgo importante para los pacientes con estenosis mitral que
desarrollan fibrilación auricular es la embolia sistémica.

IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

9.I La referencia debe ser inmediata, se debe buscar asistencia médica
si los síntomas indican la posible presencia de una estenosis aórtica.
Asimismo, si se ha diagnosticado una estenosis aórtica, si los síntomas
empeoran o si se desarrollan otros.
9.2. La contrarreferencia se hará según evolución.
X. FLUXOGRAMA: Ver aparte cuadro.

XI. BIBLIOGRAFÍA:
Textbook of Cardiology Braunwald 7ª Edition
Textbook of Cardiology Hurst 10a Edition
American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on
Assement of Diagnostic and treatment 2005.
 ESTENOSIS MITRAL

HISTORIA CLINICA / EXAMEN FISICO

EKG / RX DE TORAX / ECOCARDIOGRAFÍA

Estenosis. LEVE Estenosis MODERADA Estenosis SEVERA

CATETERISMO CARDIACO

TRATAMIENTO MEDICO TRATAMIENTO QUIRURGICO