HOSPITAL DELFINA TORRES DE CONCHA SUR – ESMERALDAS

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ENDOSCOPIA DIGESTIVA

Esmeraldas,…………………….........................

Yo…………………………………………………………………………………………………….…. Con cédula

de identidad……………………………… He sido informado con antelación y de forma satisfactoria por mi
médico tratante acerca del procedimiento endoscópico que se me va a realizar se ha indicado sus
objetivos, características y potenciales riesgos como sangrado, perforación de víscera e infecciones.
He sido informado del estado de Pandemia por Coronavirus, de que existen incertidumbres sobre el
comportamiento clínico de la enfermedad y de la precisión diagnóstica de los test. Se me ha informado de
que aplicarán las medidas de protección que establecen los protocolos, pero soy conocedor de que no
existe un riesgo cero de la transmisión de la enfermedad.

He leído y comprendido este escrito y realizado las preguntas que considere oportunas, toas las cuales
han sido resueltas y con respuestas que considero suficientes y aceptables. Por lo tanto en forma
consciente y voluntaria doy mi consentimiento para que me realicen una ENDOSCOPIA DIGESTIVA
…………………………… asumiendo los riesgos y/o secuelas que pudieran producirse como complicación
de la intervención propiamente dicha, toma de biopsias, terapéutica e intervención endoscópica, teniendo
pleno conocimiento de los posibles riesgos, complicaciones y beneficios que podrían desprenderse de
dicho acto. También comprendo que, en cualquier momento puedo revocar el consentimiento que ahora
firmo con comunicarlo al equipo médico y firmar su revocación.

PACIENTE REPRESENTANTE LEGAL O TESTIGO

Sr(a)……………………………………………... Sr(a)……………………………………….

CI………………………………………………... CI…………………………………………..

Firma:….……………………………………….... Firma:….…………………………………...

Para rechazo o revocación maque con una X el casillero correspondiente

NEGACIÓN (RECHAZO)
Aún cuando he recibido toda la información necesaria del procedimiento, tanto en lo que dice relación con
los beneficios de éste, y también de los eventuales riesgos que éste procedimiento significan. NO
ACEPTO la realización de éste procedimiento, y asumo las consecuencias derivadas de mi decisión.

REVOCACIÓN
Revoco el consentimiento dado para la realización de éste procedimiento por voluntad propia, y asumo
las consecuencias derivadas de ello en la evolución de la enfermedad que padezco / que padece el
paciente.

FIRMA……………………………………..CI:………………………………FECHA…………………….

NOMBRE DEL PACIENTE O REPRESENTATE LEGAL:……………………………………………..

SELLO Y FIRMA DEL MÉDICO