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CONSENTIMIENTO INFORMADO
MARCAPASO CARDIACO PERMANENTE
POLICÍA NACIONAL DEL PERÚ
HOSPITAL NACIONAL “LNS”

Yo, Don/Doña.................................................................................................... de…….años de edad, de sexo .....................con grado de

instrucción ..................................., y de ocupación............................ y religión ……………………..Identificado
con .................................................., en mi calidad de paciente y en pleno uso de mis facultades mentales y de mis derechos de salud, en
cumplimiento de la Ley N° 26842 - Ley General de Salud, declaro haber recibido y entendido la información brindada en forma
respetuosa y con claridad, por el /la Dr./Dra. ………………………………………………………, con CMP
…………………………..sobre mi estado de salud, los riesgos reales y potenciales que se pueden presentar como consecuencia de la
enfermedad que en la actualidad padezco, de los estudios y/o tratamientos que podrían ser necesarios para lograr el diagnóstico
definitivo y el tratamiento que requiero. Se me ha mencionado que requiero se me coloque un MARCAPASO CARDIACO
PERMANENTE como mejor alternativa de tratamiento.
He comprendido satisfactoriamente la naturaleza y propósitos del marcapaso cardiaco permanente.
Se me ha dado la oportunidad de aclarar todas mis dudas, sin embargo, soy consciente de que en cualquier momento puedo formular
preguntas sobre alguna duda que se me presente en torno al procedimiento que he decidido se me practique.
Se me ha informado además que si tengo factores de riesgo inherentes a mi persona y patologías previas o actuales, acepto que mi riesgo
en la implantación del marcapaso cardiaco permanente se incrementa de manera general, por lo que declaro que todos los datos
otorgados a los médicos del Hospital Nacional PNP Luis N. Sáenz, como antecedentes de mi salud, son exactos y sin omisión alguna.

He sido informado (a) que el marcapaso permanente es una forma de tratamiento para pacientes con alteraciones del ritmo (lentos) o de
la conducción cardiáca (bloqueos). Consiste en la introducción por una vena de un cable electrodo hasta el interior del corazón, para
conectarlo a un generador de impulsos eléctricos.

Hay tres tipos de marcapaso. El médico decidirá cuál es mejor para mi condición.
 Una sola cámara: un cable para la cámara superior o inferior del corazón.
 Doble cámara: dos cables. Un cable para la cámara superior y otra para la cámara inferior.
 Biventricular: tres cables. Uno a la cámara superior y dos a la cámara inferior.

El marcapaso consta de dos partes, un generador de impulsos eléctricos y un cable(s), los cuales envían los impulsos hacia y desde el
corazón.

El marcapaso se programara de acuerdo a sus necesidades por el médico que coloca el marcapaso. Una máquina externa es empleada
para verificar el marcapaso. La frecuencia del marcapaso puede variarse empleando esta máquina. Como parte de la evaluación clínica,
la velocidad de generación de impulsos de su marcapaso puede ser temporalmente incrementada o disminuida. Luego será colocada al
nivel habitual.

El marcapaso estará “en espera” hasta que la frecuencia del corazón disminuya por debajo de la frecuencia del marcapaso. Este luego
intervendrá y “marcara el paso” de su corazón.

El procedimiento será el siguiente:

Antes del procedimiento se le podrán dar antibióticos para prevenir infecciones.
Una aguja conectada con un tubo será colocada en su brazo. Esta se llama línea intravenosa.
Se le colocará un anestésico local. El marcapaso se coloca debajo de la piel en la zona subclavícular izquierda o derecha. La piel se corta
para colocar el cable electrodo del marcapaso dentro de la vena y dirigirlo hacia el corazón. Los médicos pueden ver los cables con
control radioscópico (rayos x). Una vez que esta posicionado en el corazón, lo electrodos son evaluados para estar seguros que están
trabajando adecuadamente.
Luego ellos son conectados al “generador de impulsos”. Este generador de impulsos se coloca debajo de la piel y luego es suturada.
La batería del marcapaso es evaluada periódicamente. La duración de la batería es entre 6 a 8 años y no puede ser recargada. Cuando la
batería necesita cambiarse, se requerirá un procedimiento similar a este.
No podré Usted manejar vehículos durante dos semanas de implantado el marcapaso.

Se me ha informado que para recomendar este procedimiento se ha balanceado los beneficios y riesgos del procedimiento contra los
beneficios y riesgos de no realizarlo. Me han explicado que hay un beneficio neto para realizarlo.

Se me ha explicado que se esperan resultados satisfactorios con el procedimiento al cual me someto, pero pueden existir ciertos riesgos
como:

Riesgos comunes (más del 5%) incluye:

 Hematoma el lugar de implantación del marcapaso.

Riesgos poco frecuentes (1 - 5%) incluye:

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 El cable electrodo del marcapaso puede moverse. Será necesario volver a colocar el cable en su lugar, repitiendo el procedimiento.
 Hematoma severo si usted está tomado medicamentos como aspirina, clopidogrel o warfarina.
 Falla inesperada del marcapaso. Hay un riesgo de falla de la batería (generador) o del cable. Si se detecta esto la batería o el cable
serán removidos y se colocara uno nuevo.
 Infección en el sitio del marcapaso. Será necesario tratar con antibióticos y/o remover el marcapaso.

Riesgos raros (menos del 1%) incluyen:

 Punción pulmonar. Esto requerirá colocar un tubo dentro del tórax para expandir el pulmón.
 Coagulo sanguíneo en la vena subclavia.
 Perforación accidental del corazón o de una válvula cardiaca. Esto necesitará cirugía para repararlo.
 Coagulo sanguíneo en el pulmón.
 Infarto de miocardio.
 Accidente cerebrovascular. Esto puede ocasionar una discapacidad prolongada.
 La muerte es posible debido al procedimiento o a otro problema cardiaco (1-2 por 1000).

Se me ha explicado que este procedimiento es el más indicado en mi caso. Pudiendo considerarse el empleo de fármacos como
alternativa.

CONSENTIMIENTO PARA LA IMPLANTACION DE UN MARCAPASO CARDIACO PERMANENTE

Yo reconozco que el médico me ha explicado;
 Mi condición médica y el propósito del procedimiento, incluyendo tratamientos adicionales si el médico encuentra algo inesperado.
Entiendo los riesgos, incluyendo los riesgos que son específicos para mí.
 La anestesia requerida para este procedimiento. Entiendo los riesgos, incluyendo los riesgos que son específicos para mí.
 Otros procedimientos relevantes y sus riesgos asociados.
 Mi pronóstico y los riesgos de no realizarme el procedimiento.
 Que no se me ha dado garantías o seguridades respecto de los resultados que se esperan del tratamiento aún si esta es realizada con
los cuidados profesionales debidos.
 El procedimiento puede requerir de transfusión sanguínea.
 Ciertos tejidos o muestras de sangre pueden ser removidos y pueden ser empleados para diagnóstico o manejo de mi condición,
guardándose y disponiendo de ellos de acuerdo al criterio del hospital.
 Si se presentara algún evento que comprometa mi vida durante el procedimiento, ellos lo trataran de la manera más adecuada.

Que me considero SATISFECHO con la información recibida y que COMPRENDO la indicación, los beneficios, además de los riesgos
posibles complicaciones que podrían desprenderse de dicho acto médico. Y en tales condiciones OTORGO MI CONSENTIMIENTO
para que se me realice la implantación de un MARCAPASO CARDIACO PERMANENTE descrito.
Al otorgar mi consentimiento, declaro estar de acuerdo para que se me practiquen los procedimientos necesarios si se presentan eventos
adversos que comprometan mi vida durante el procedimiento.

Si después de leer detenidamente este documento desea más información, no dude en preguntar al especialista responsable que
lo atenderá con mucho gusto

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FIRMA DEL PACIENTE
Nombres y apellidos................................
DNI: ..............................………
HUELLA DIGITAL:.....................................
_____________________________________
FIRMA Y SELLO DEL MEDICO INFORMANTE
Nombres y apellidos..............................
DNI: ……………………….…………….
CMP:....................................................

Fecha :..../..../....... Horas :...................

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REVOCATORIA DE CONSENTIMIENTO
Yo, Don/Doña..............................................................................................paciente del Hospital Nacional PNP LUIS N. SÁENZ con HC
Nº...........................expreso mi voluntad de revocar el consentimiento prestado en fecha...................................................y declaro por
tanto que, tras la información recibida, no consiento en someterme a la IMPLANTACION DE UN MARCAPASO CARDIACO
PERMANENTE.
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____________________
FIRMA DEL PACIENTE
Nombres y apellidos.............................................................. Huella digital:
DNI: ...........................

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Tutor legal o familiar (incapaz de decidir legalmente o menor de 18 años):

Sé que el paciente __________________________________________________ ha sido considerado incapaz de tomar por sí mismo la

decisión de aceptar o rechazar la implantación de un marcapaso cardiaco permanente descrito arriba. El médico me ha explicado de
forma satisfactoria qué es, cómo se realiza y para qué sirve este procedimiento; también me ha detallado sus riesgos y potenciales
complicaciones. He comprendido todo lo anterior perfectamente y por ello doy mi consentimiento para la realización del mismo.

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Nombre y Firma del tutor legal o familiar Nombre y Firma del Testigo
Doc. Identidad: Doc. Identidad:
Parentesco:

Fecha :..../..../....... Horas :...................