CODIGO: SISA-SSOMA-R-2

SISA MAQUINARIAS E.I.R.L. VERSION: 00

FECHA: 20-01-2020
PERMISO DE EXCAVACIONES Y ZANJAS
PAGINA: 1 de 1

Dimensión de la
Largo (m) Ancho (m) Profundidad (m) Talud (ángulo)
Excavación:

Tipo de terreno: Arenoso ( ) Arcilloso ( ) Graboso ( ) Rocoso ( )

Duración de las
Fecha Inicio Labores: Duración Estimada (máximo 07 días):
Labores:

Ubicación de la Excavación:

Razón de la Excavación:

Empresa: 
 
 
 
 
 
 
 

Item ACCIONES SI NO N/A

¿Se han tomado medidas de seguridad, en caso de existir Instalaciones
1. Subterráneas? (¿En caso de responder SI, adjunte documento indicando      
cuáles son?, planos de interferencias identificadas).
¿Se han tomado medidas de seguridad, en caso de existir Instalaciones
2. Aéreas (Cables alta tensión, cable de comunicación, etc.)? (En caso de      
responder SI, adjunte documento indicando, ¿Cuáles son?)
Los Accesorios para circulación de personal (escaleras, pasarelas, etc.)
3.      
¿Están disponibles?
Los Accesorios preventivos (Cintas, Letreros, etc.) ¿Están listos para ser
4.      
Instalados?
5. ¿El área periférica fue revisada, aislada y despejada convenientemente?      
¿El personal involucrado directamente entendió claramente los Riesgos y
6.      
Acciones a tomar?

7. Anexar relación firmada de personal entrenado para este trabajo.      

Supervisor Contratista

Nombre: Firma:

Jefe de supervisión CSF

Nombre: Firma:

JEFE SSOMA.

Nombre: Firma:

ENTREGAR ORIGINAL AL AREA SSOMA Y COPIA PARA EL SUPERVISOR DE OBRA.