SG-SST-F-007

REV. 00
INSPECCIÓN DE EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL - EPP 08/07/2020
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STUDIO GAIA SAC / RUC :20501930394 / DIRECCION: AV. ALFREDO BENAVIDES 1579, OF. 605 - MIRAFLORES / ACTIVIDAD : PROYECTOS DE ARQUITECTURA E INGENIERÍA, CONSTRUCCIÓN E
FECHA:
IMPLEMENTACIÓN

PROYECTO: RESPONSABLE INSPECCIÓN: FIRMA:

Puntos de Inspección: Indicar condición BIEN (B), REGULAR (R) o MAL (M) ó NO APLICA (NA). En caso condición sea MAL entonces CAMBIAR INMEDIATO EPP
Camisa Polo Pantalón Chaleco Casco Tafilete Botín, Botas jebe, muslera Protector ocular Guantes Protector Auditivo Protector Respiratorio
ANSI Z82.2-1992 / NIOSH
EMPRESA No aplica No aplica ANSI Z89.1-2003 No aplica ANSI Z87.1 - 2003 No aplica ANSI S3.19-1974
42CFR parte 84 Otro EPP según riesgo
NOMBRES Y APELLIDOS (Indicar a que Costuras, desgaste, corresponda a limpieza, colocación, (Nombre tipo EPP)
Item costuras, cierres, talla, logo, color resaltante limpieza, acople, mentonera suela, costura, lustre, pasadores Mica, limpieza, sellado
limpieza, q conoza
(Del trabajador) empresa pertenece el Reflectivo, logo
actividad método colocación corresponda a riesgo
trabajador)
Condición Condición Condición Condición Condición Condición Tipo Condición Tipo Condición Tipo Condición Condición Tipo Condición Nombre EPP Condición
1
2
3
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5
6
7
8
9
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REFERENCIAS DE EPP: Respiradores Casco y rachet PREVENCIONISTA DE RIESGO

sobrelente Dielectrico
Nombre: _____________________________________

Cargo : ______________________________________
Dielectrico
Jebe Firma : _______________________________________
Bota jebe caña cara completa
googles alta con punta INGENIERO RESIDENTE / INGENIERO DE CAMPO
Careta de acero Tapon de
Cuero dielectrico Nombre: _______________________________________
cartuchos oído
Código Modelo Respirador Cargo : ________________________________________
9002M Partículas
8515 Partículas / Soldador humo
Kevlar-latex Esmerilar Soldar 9211 Partículas / Pintura Firma : ________________________________________
Nycron
media cara