Código: TRP-SST-EST-Op101-

FOR1-V0.1
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO
(PETAR) Versión: 00
Trabajo en altura
Fecha de creación: 27/12/2018

1.- DATOS DE LA TAREA:

PROYECTO : RESIDENTE :
SITE HORA INICIO :
FECHA : HORA FINAL :
2.- LISTA DE CHEQUEO:
a.- Se a realizado el ATS con todo el personal involucrado en el trabajo. Si ( ) No ( ) Obs:
b.- Los controles definidos en el ATS están implementados. Si ( ) No ( ) Obs:
c.- Para esta tarea se a revisado el Procedimiento de Trabajos en Altura Si ( ) No ( ) Obs:
d.- Se cuenta con el EPP específico para la tarea (adicional al EPP básico). Si ( ) No ( ) Obs:
e.- Se verifico el buen estado de estructura de torre (linea de vida, escalera, soportes,etc) Si ( ) No ( ) Obs:
f.- El personal esta entrenado en el curso de trabajos en altura Si ( ) No ( ) Obs:
g.- El personal cuenta con el examen médico vigente para trabajos en altura (a partir de 1.80 m) Si ( ) No ( ) Obs:
h.- El personal cuenta con el EPP definido en el procedimiento de trabajos en altura Si ( ) No ( ) Obs:
Ha inspeccionado su EPP para trabajos en altura y esta en buen estado, cuenta con la cinta de
i.- Si ( ) No ( ) Obs:
inspección mensual.
j.- Se cuenta con una línea de vida para el desplazamiento de los trabajadores Si ( ) No ( ) Obs:

k.- Se cuenta con la señalización necesaria (cinta amarilla de advertencia, letreros),Señaleticas Si ( ) No ( ) Obs:

l.- Las condiciones climaticas permiten realizar un trabajo seguro Si ( ) No ( ) Obs:

Se ha explicado al personal los peligros y controles específicos del trabajo. Adjuntar el formato de
m.- Si ( ) No ( ) Obs:
participación en reunión grupal (DDS)
El punto de anclaje ha sido evaluado para asegurar que tenga una resistencia de 2270 kg. (5000
o.- Si ( ) No ( ) Obs:
lb.) Por persona.
3.- DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:

4.- RESPONSABLES DEL TRABAJO: ( * ) Debe indicar quien será el supervisor que permanecerá durante la ejecución de esta tarea
NOMBRES APELLIDOS DNI CARGO FIRMA

(*)

5.- EQUIPO DE PROTECCIÓN REQUERIDO (EPP Básico: Casco de seguridad, Lentes con protección lateral y zapatos de seguridad con punta de acero).
EPP Basico Guantes Multipropositos Orejeras
Lentes Goggles Guantes de cuero / badana Tapón Auditivo
Careta Linea Vertical ascenso y descenso Full face
Traje (Impermeable / Tyvek) Mosqueton Respirador
Casaca de cuero cromado y escarpines Freno de Cable Cartucho negro (vapor orgánico)
Traje de aluminio (mandil, escarpines) Arnes de seguridad Cartucho blanco (gas ácido)
Uniforme de Trabajo Línea de anclaje con absorvedor de impacto Cartucho multigas (gas HCN)
Zapatos dieléctricos Línea de Posicionamiento Filtro para polvo P100

6.- HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIAL:

7.- PROCEDIMIENTO: (registrar el nombre del procedimiento operacional y/o PETS asociado a la actividad)
TRP-SST-O&M-EST-OP101-Vo.0 - IPERC
PETS
PETAR
ESTÁNDAR OSHA Y ANSI

8.- AUTORIZACION Y SUPERVISION

CARGO NOMBRES FIRMA INICIO FIRMA FINAL

Responsable de Contrata :

Residente de Obra

VoBo SST