PDF Manual de Psiquiatriapdf Compress

Catalogación
Catalogación Editorial Ciencias Médicas
González Menéndez, Ricardo.

Manual de Psiquiatría / Ricardo González Menéndez, Juan E. Sandoval Ferrer.
Ferrer.
— La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 2019.
316 p.: il., tab. — (Psiquiatría)
-
-
P, P P, P G, P,
Trastornos
Trastornos Mentales, Medicina de las Adicciones
Sandoval Ferrer, Juan E. coaut.
WM 100
Edición: Norma Collazo Silvariño

Diseño: Ac. Luciano O. Sánchez Núñez

© Ricardo González Menéndez y Juan E. Sandoval Ferrer, 2019
© Sobre la presente edición:
Editorial Ciencias Médicas, 2019
ISBN 978-959-313-637-2
ISBB 978-959-313-638-9 (PDF)
ISBN 978-959-313-639-6 (Epub)
Editorial Ciencias Médicas

Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas
Calle 23, no. 654, entre D y E, El Vedado, La Habana, Cuba
Teléfono: 7 836 1893
Correo electrónico: ecimed@infomed.sld.cu
S w: www.
www...
..

Autores principales
Dr.. Ricardo González Menéndez
Dr
Especialista de II Grado en Psiquiatría. Doctor en Ciencias
Profesor Titular y Consultante
Facultad de Ciencias Médicas Dr. Enrique Cabrera
Universidad de Ciencias Médicas de La Habana
Dr.. Juan E. Sandoval Ferrer

Dr
Especialista de II Grado en Psiquiatría. Máster en Psiquiatría Social
Máster en Psicología Clínica. Profesor Auxiliar
Facultad de Ciencias Médicas General Calixto García
Autores
Dr.. Mario León González
Dr
Especialista de II Grado en Psiquiatría
Máster en Psiquiatría Social. Profesor Auxiliar
Facultad de Ciencias Médicas 10 de Octubre
Dra. María del Carmen Vizcaíno Alonso

Especialista de II Grado en Psiquiatría. Doctora en Ciencias Médicas
Máster en Pedagogía de la Sexualidad. Profesora Titular y Consultante
Facultad de Ciencias Médicas Victoria de Girón
Dr. José Rivas Recaño

Profesor Auxiliar y Consultante
Facultad de Ciencias Médicas Victoria de Girón
Dra. María Cardona Monteagudo

Especialista de I Grado en Psiquiatría. Máster en Medicina Bioenergéca y
Natural. Profesora Auxiliar y Consultante
Facultad de Ciencias Médicas Finlay-Albarrán
Dra. María de los Ángeles Vargas Quesada

Máster en Psiquiatría Social. Profesora Auxiliar
Facultad de Ciencias Médicas Dr. Enrique Cabrera
Dr.. Antonio Caballero Moreno

Dr
Especialista de II Grado en Psiquiatría. Doctor en Ciencias Médicas
Profesor Titular.
Titular. Facultad de Ciencias Médicas Dr
D r. Enrique Cabrera

Dr. Ignacio Zarragoita
Dr. Zarrag oita Alonso
Alonso
Máster en Longevidad Sasfactoria. Profesor Auxiliar
Centro de Posgrado Hermanos Ameijeiras
Dra. Rosa Tudurí García

Especialista de I Grado en Psiquiatría
Máster en Metodología de los Procesos Correctores Comunitarios de la vida
codiana. Profesora Auxiliar

Facultad de Ciencias Médicas Dr
D r. Enrique Cabrera
Dra. Yrmina Reyes Cruz

Especialista de I Grado en Psiquiatría
Máster en Promoción de Salud en Sistemas Educavos. Profesora Auxiliar
Facultad de Ciencias Médicas DrD r. Enrique Cabrera

“L  ¿Q   ? E  ,     ”.
José Martí

Presentación
Durante varias décadas, la enseñanza de la Psiquiatría en Cuba ha contado con el

           -
 -
     .
Los autores de Manual de psiquiatría     -
 -
miento a la meritoria labor de muchos profesores que los precedieron y que no
se relacionan para evitar posibles omisiones desafortunadas. De esta forma se
  ,          Propedéu-
ca y clínca psquátrca ,        ú   
   H S R      
  . T         
 R G M,        
varios profesores para colaborar en la actualización de su libro Clínica psiquiá-
trica básica, que por muchos años sirvió como literatura docente de alumnos y
residentes.
Con posterioridad, la Comisión Nacional de la carrera de Medicina orientó la ela-
             
estudios vigentes. Así se gestó el manual que hoy se presenta y que tuvo la per-
    G M,     -  -
    j  ,   ,   
 .
Entre los retos que se plantean a la publicación de este manual están las nuevas
         DSM-V ,  -
temente, de la CIE-11, que junto a los acelerados avances de las neurociencias,
 
    ,
, 
,
 ,  
ú 

mejores conocimientos para el estudio integral del proceso salud-enfermedad
mental. Todo ello sugiere avizorar su posible transitoriedad histórica, que de he-
         .
Los autores

Prefacio
El perfeccionamiento del plan de estudios de la carrera de Medicina en Cuba, ha

     ,     --
querimientos del Sistema Nacional de Salud y el propio desarrollo del proceso
-
-     -     -
-
            
más generales y frecuentes inherentes a su eslabón de base profesional, que en
nuestro caso se ubica en el primer nivel de atención.
En correspondencia con la implementación progresiva de un nuevo plan de estu-
  ,        
     P,       
               -
-
cialidad.
Si bien se acepta mayoritariamente que la Psiquiatría, por su esencia y objeto
 ,     ,   -
 -
tar a través de su historia enormes encuentros y desencuentros entre diferen-
     ,       
-         
      ,      
             
deliberada a familiares, amigos y la propia comunidad, a causa de sus trastornos
,    ú        
  .
P   ,       U  C
M  L H,          -
-
         Manual de psiquiatría que
hoy se presenta.
P     ,        -
-
    ,   ,   - -
,           j 
         .
S             -
 -
tual en Cuba, tomando como marco referencial la reorientación de la psiquiatría
       . E     
salud mental en el quehacer del médico general desde el análisis de la situación
de salud, en una integración del modelo comunitario, que privilegia el método
clínico, pero se enriquece con el epidemiológico y salubrista para la promoción de
,  ,  ,  

    
fundamentalmentee en la comunidad.
fundamentalment
La posibilidad que los estudiantes realicen estancias y educación en el trabajo en los

escenarios docenes de la atención primaria y secundaria de la red de asistencia
,          , 
con coherencia pedagógica describe las diferentes enfermedades psiquiátricas y
otros problemas del comportamiento humano que demandan atención en la es-
     ,      
 ,        
  ,    ú      -
 -
fermedades para su familiarización.
E
lud
mental 
que son 
relevantes en la  
actualidad: por una  que
parte, la depresión  -

se-
calcula sea la segunda causa de discapacidad a nivel global en el año 2020, con
      ,    ,
el abuso de sustancias y su presencia en enfermedades médicas no psiquiátricas;
,   ,           -
 -
,          
      ú,      
  ,      ,      
      ,   .
O             P
de Acción Mundial para superar las brechas en salud mental, para los trastornos
mentales, neurológicos y por uso de sustancias en el nivel de atención de la salud
no especializado auspiciado por la OMS/OPS, al incorporar las adaptaciones cuba-
nas para el manejo de los trastornos por consumo de alcohol y otras drogas y de la
depresión, con sus correspondientes algoritmos que ayudarán en su trabajo diario
a los futuros profesionales en los consultorios del médico de familia.
E           , -
-
           
--
,         ,    

       .
E ,
,          M N  T
--
    ,       
          
.
Si bien este
 Manual de psiquiatría       -
          -
  
 ,       ,     
integrantes
integran tes de los equipos de salud mental.
Dr. Juan E. Sandoval Ferrer

Contenido
CAPÍTULO 1. 1. INTRODUCCIÓN A LA PSIQUIATRÍA/
PS IQUIATRÍA/ 1
Breve historia de la psiquiatría/ 1
Límites e integración de la psiquiatría en las ciencias de la salud/ 4
La psiquiatría como especialidad integradora/ 5
Método clínico/ 6
Método epidemiológico/ 6
Método salubrista/ 8
La psiquiatría en el sistema nacional de salud cubano/ 8
Modelo de atención comunitaria/ 10
D    / 14
Acciones de salud en el ámbito de la salud mental/ 21
CAPÍTULO 2. RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE/ 25

C     -. D   
interpersonales/ 25
Aspectos técnicos fundamentales en la relación médico-paciente/ 26
C    / 26
Oj / 26
M  / 26
E / 27
Posición en la relación/ 27
Vías de comunicación/ 27
Defensas y distorsiones de la comunicación/ 27
Potencialidad frustrante/ 28
Errores médicos frecuentes en el desarrollo de la relación médico-paciente/ 28
Recomendaciones para un mejor desarrollo de la relación médico-paciente/ 30
Tipos de relación médico-paciente/ 30
R -/ 30
Relación de cooperación guiada/ 31
R   / 31
Relación médico-paciente con el enfermo psíquico/ 31
E       -/ 32
CAPÍTULO 3. 3. HISTORIA CLÍNICA

CLÍNIC A PSIQUIÁTRICA/ 34
Acápites de la historia clínica psiquiátrica/ 34
Entrevista psiquiátrica/ 37
Etapas de la entrevista y su importancia/ 38
CAPÍTULO 4. SEMIOLOGÍA PSIQUIÁTRICA/

P SIQUIÁTRICA/ 40
Descripción general del enfermo/ 40
Funciones de síntesis o integración/ 40
Conciencia/ 41
Atención/ 41
Memoria/ 42
Orientación/ 43
Funciones de relación/ 43
Capacidades intelectuales/ 44
F / 44
Sensopercepciones/ 44
Pensamiento/ 46
F / 50
T
T  / 51
T
T  / 51
51
F   / 51
Fase psicomotriz o de acción implícita/ 52
F       / 52
CAPÍTULO 5.
5. SINDROMOLOGÍA PSIQUIÁTRICA/
P SIQUIÁTRICA/ 5757
Síndromes cerebrales orgánicos agudos y crónicos/ 57
Síndromes cerebrales orgánicos agudos/ 57
Síndromes cerebrales orgánicos crónicos/ 61
Síndrome esquizofrénico/ 63
Síndrome delirante/ 63
Síndrome paranoico/ 63
Síndrome paranoide/ 64
Síndrome de automatismo psíquico/ 64
Síndromes afectivos/ 64
Síndrome maniaco/ 64
Síndrome depresivo/ 65
S  / 65
S / 66
Síndrome estuporoso/ 66
S / 67
Síndrome hipocondriaco/ 67
Síndrome asténico o neurasténico/ 68
S / 68
CAPÍTULO 6.
6. CLASIFICACIÓN DIAGNÓSTICA EN PSIQUIATRÍA/ 70
S  / 71
CAPÍTULO 7. 7. INTRODUCCI
INTRODUCCIÓN ÓN A LA NOSOGRAFÍA PSIQUIÁTRICA/
PSI QUIÁTRICA/ 76
A   / 76
Cuadros orgánicos y funcionales/ 77
N    / 77
N    / 77
T   / 78
CAPÍTULO 8.
8. TRASTORNOS MENTALES ORGÁNICOS, INCLUIDOS
LOS SINTOMÁTICOS/ 79
Demencias/ 79
Demencia en la enfermedad de Alzheimer/ 80
C      A/ 81
Demencia vascular/ 81
C     / 82
Demencias de comienzo precoz/ 83
C       / 84
Otras demencias/ 84
S          / 85
Recomendaciones para el estudio de un síndrome demencial/ 85
Tratamiento de las demencias por el médico general/ 86
D         ,  
con alteración de la conciencia vigil/ 88
Delirio no superpuesto a demencia/ 89
C / 90
Trastornos mentales debidos a lesión o disfunción cerebral, o a enfermedad física,
que cursan sin alteración de la conciencia vigil/ 91
Trastornos de la personalidad y del comportamiento causados por enfermedad, lesión o
disfunción cerebral/ 92
Tratamiento
Tratamiento por el médico general/ 93
CAPÍTULO 9. 9. TRASTORNOS RELACIONADOS CON EL CONSUMO DE SUSTANCIAS

PSICOACTIVAS/ 96
Concepto de sustancias psicotropas o drogas/ 96
S    / 96
C   / 97
D  / 101
Patogenia de las drogodependencias/ 102
M       / 103
Alcoholismo/ 104
Comportamientos anormales ante el alcohol/ 105
Algunas consideraciones sobre el alcohol/ 107
Falsas apreciaciones populares acerca del alcohol/ 107
Historia natural del alcoholismo/ 108
Trastornos
Tratamientopsiquiátricos causadospor
para el alcoholismo porelcomplicación del alcoholismo/
médico general/ 111 109
Dispensarización de los pacientes en las drogodependencias/ 113
Etapas generales del tratamiento de pacientes drogodependientes/ 113
Patología dual/ 114
Adicciones comportamentales/ 114
Guía de intervención para los trastornos por el consumo de alcohol y otras drogas/ 115
Algoritmos de actuación para los trastornos por el consumo de alcohol/ 115
Test para la pesquisa del consumo de riesgo, abuso y dependencia de alcohol/ 123
Algoritmos de actuación para los trastornos por consumo de drogas/ 124
CAPÍTULO 10. ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS DELIRANTES/ 133

C    / 133
Tratamiento por el médico

Tratamiento m édico general/ 139
T
T / 140
Trastornos
Trastornos de ideas delirantes persistentes/ 140
Tratamiento
m édico general/ 143
T     ( )/ 143
C / 144
Tratamiento
Trastorno de ideas delirantes inducidas/ 146
T
T / 146
1 46
CAPÍTULO
Tr
Trastorno 11. TRASTORNOS
11.
astorno bipolar/ 14 8
148 DEL HUMOR O DEL DE L ESTADO DE ÁNIMO/ 148
148
C    / 149
Tratamiento
C  / 152
Episodios depresivos/ 152
Trastorno depresivo recurrente (monopolar)/ 152
M . C / 153
Tratamiento
D      / 155
Tratamiento
CAPÍTULO 12.
12. DEPRESIÓN/ 159
D  / 160
Depresión y su atención en el nivel primario de salud/ 161
Orientaciones para el paciente deprimido/ 161
A     / 162
Orientaciones generales/ 162
Tratamiento de la depresión en los servicios especializados de atención secundaria/ 163
Guía de intervención para la depresión/ 165
Algoritmos de actuación para la depresión moderada-grave/ 165
CAPÍTULO 13.
13. TRASTORNOS NEURÓTICOS/
NE URÓTICOS/ 171171
C     / 171
M     / 172
Trastornos
Trastornos de ansiedad fóbica/ 173
Trastorno
Trastorno de pánico/ 174
1 74
Trastorno
Trastorno de ansiedad generalizada/ 174
Trastorno
Trastorno obsesivo compulsivo/ 176
T
T / 177
Trastorno
Trastorno neurasténico/ 179
1 79
T     / 179
Tratamiento
CAPÍTULO 14.
14. TRASTORNOS RELACIONADOS
RELACIONAD OS CON SITUACIONES ESTRESANTES/ 183
Reacción a estrés agudo/ 183
C / 184
Conducta del médico general/ 184
T
T   / 184
Trastorno de adaptación/ 185

Trastorno
C / 185
CAPÍTULO 15. TRASTORNOS SOMATOMORFOS/ 188

T       / 189
T
T  / 190
Trastorno
Trastorno somatomorfo indiferenciado/ 190
1 90
Trastorno hipocondriaco/ 190
Trastorno 1 90
D  / 191
Trastorno
Trastorno de dolor somatomorfo persistente/ 192
Otros trastornos somatomorfos/ 193
CAPÍTULO 16.16. TRASTORNOS DE LA CONDUCT

CONDUC TA ALIMENTARIA Y DEL SUEÑO/ 197
197
Trastorno
Trastorno de la conducta alimentaria/
al imentaria/ 197
A / 197
Bulimia nerviosa/ 198
Trastornos
Trastornos no orgánicos del sueño/
sue ño/ 198
Disomnias/ 198
Parasomnias/ 199
CAPÍTULO 17. SALUD SEXUAL Y DISFUNCIONES

DISFUNCI ONES SEXUALES/ 201
S,     / 201
C    / 201
S    / 202
S       / 203
Etapa prenatal/ 203
Infancia/ 203
Adolescencia/ 204
Etapa adulta/ 204
Climaterio y menopausia/ 204
Tercera edad o etapa del adulto mayor/ 204
F     / 205
Fase del deseo/ 205
F  / 205
Fase orgásmica/ 206
Fase de resolución/ 206
V
V    / 206
M   / 206
T
T / 207
2 07
T
T   / 207
T
T / 207
O    / 208
D / 208
C    / 209
PE RSONALIDAD/ 215
CAPÍTULO 18. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD/ 215
C / 216
C/ 217
Trastorno
Trastorno paranoide/ 218
Trastorno
Trastorno esquizoide/ 218
Trastorno
Trastorno obsesivo/ 218
Trastorno
Trastorno histriónico o histérico/ 218
T
T / 218
El psicópata en la consulta médica/ 219
Tratamiento/ 220
Tratamiento/
Prevención/ 221
CAPÍTULO 19.
19. RETRASO MENTAL/ 222
Concepto de retraso mental/ 222
C / 222
Capacidades intelectuales/ 223
Formas clínicas del retraso mental/ 224
Retraso mental ligero (leve)/ 225
Retraso mental moderado/ 225
Retraso mental grave/ 226
Retraso mental profundo/ 226
D   / 227
Tratamiento
CAPÍTULO 20.
20. GERONTOPSIQUI
GERONTOPSIQUIA ATRÍA/ 23
230
0
S -   / 230
C    / 231
E     / 232
Consideraciones generales en la atención psiquiátrica del adulto mayor/ 232
Recomendaciones para la atención farmacológica al adulto mayor/ 234
Promoción de salud y acciones de prevención en el adulto mayor/ 235
CAPÍTULO 21. CONDUCTA SUICIDA/ 236

Prevención y atención por el médico general/ 236
C     / 236
Factores de riesgo suicida/ 237
Tratamiento
CAPÍTULO 22. TERAPIAS BIOLÓGICAS

BIOLÓGI CAS EN PSIQUIATRÍA/
P SIQUIATRÍA/ 239
239
Psicofármacos/ 239
N  / 240
Fármacos tranquilizantes/ 244
F / 246
H  / 253
Estabilizadores del estado de ánimo/ 254
A/ 255
Ak/ 255
Psicotónicos/ 255
Terapias biológicas no farmacológicas/ 256
Terapia electroconvulsiva/ 256

E  / 256
E   / 256
E  / 257
Luminoterapia/ 257
P / 257
CAPÍTULO 23. PSICOTERAPIA/

PSICOTERAPI A/ 258 258
D     / 259
Mecanismos de defensa/ 261
R / 263
CAPÍTULO 24. RECURSOS SOCIALES Y REHABILIT

REHABIL ITACIÓN
ACIÓN PSIQUIÁTRICA/
PSI QUIÁTRICA/ 268
268
R / 268
R / 269
Rehabilitación en psiquiatría/ 270
CAPÍTULO 25. PSIQUIATRÍA Y MEDICINA

MEDICIN A NATURAL Y TRADICIONAL/
TRADICION AL/ 271
271
Generalidades/ 272
Variantes de las técnicas de la medicina natural y tradicional/ 272
Medicina tradicional china/ 272
Medicina ayurvédica. Yoga/ 276
Medicina herbaria. Plantas medicinales/ 276
Microsistemas/ 276
Otras variantes de la medicina natural y tradicional/ 279
Otras formas de la medicina natural y tradicional/ 279
V       ú  / 280
CAPÍTULO 26. URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS/ 282 282

Evaluación psiquiátrica de urgencia/ 282
S / 283
Síndromes depresivos/ 285
Síndromes cerebrales orgánicos agudos
sin estupor ni agitación/ 286
Síndromes delirantes agudos/ 286
Síndromes ansiosos/ 287
Discinesias por fármacos/ 287
Conducta suicida/ 288
S / 289
CAPÍTULO 27. PSIQUIATRÍA DE ENLACE/ E NLACE/ 290

C    / 290
Algunos antecedentes de la psiquiatría de enlace/ 292
C         / 293
La interconsulta psiquiátrica en el nivel primario de atención/ 295
CAPÍTULO 28. MODALIDADES DE LA ASISTENCIAASISTE NCIA PSIQUIÁTRICA/

PSI QUIÁTRICA/ 297 297
C          C/ 297
Atención hospitalaria a las urgencias psiquiátricas/ 300
U    / 300

Servicio de hospitalización de corta estadía/ 300
Hospitalización total en salas de larga estadía/ 301
Hospitalización de pacientes psiquiátricos en servicios no especializados/ 301
Hospitalización parcial en psiquiatría/ 301
Clínicas del estrés/ 302
P         / 303
E      / 303
Interconsulta psiquiátrica en el nivel primario de atención/ 304
Consulta especializada de psiquiatría/ 304
El médico general ante la gestión pericial psiquiátrica/ 304
BIBLIOGRAFÍA/
BIBLIOGRAFÍ A/ 307
307
Capítulo 1
Introducción
Introducción a la psiquiatría
Breve historia de la psiquiatría
E               -
 -
manidad, pero solo hace unos pocos siglos la psiquiatría fue reconocida como una rama de la
medicina. La historia de la psiquiatría comienza desde el momento en que un hombre intentó
       (A, 2009). S     
     –   –,    - -
-,              (,
  ),       , ,   , 
, ,  ,            -
tórico social.
E   ,   
      
el brujo tenía el liderazgo en la curación de esos trastornos.
Ya en la era greco-romana se comenzó a separar el estudio de la mente de la religión. Hipó-
 (460-377 ...)           ,
y fue el pionero en considerar al cerebro como el órgano del que surgen las alegrías, tristezas, te-
mores, placeres y que dicho órgano es el intérpret
intérpretee de la conciencia. Por ejemplo, reconsideró la
concepción de la epilepsia como una enfermedad sagrada, y la describió como de causa natural,
        . L     
  ,             j 
            ú.
En la Edad Media predominó el criterio de la posesión por espíritus y demonios en quienes
 
          , 
entonces a desempeñar una función protagónica los sacerdotes y curanderos.
H,
H ,          . E EE--
,         xv;
x v; entonces
entonces albergaban no solo a
enfermos mentales,
  , sino también 
, eran
un reservorio
 de.
otras personas socialmente
C marginadas,
  
la población de los manicomios; y en el siglo xvi
xvi se
se crearon las denominadas casas de trabajo
y de corrección, como un intento de ordenar espacialmente el problema. Con posterioridad,
durante el siglo xvii,      ;  -
-
nes miserables con gran hacinamiento, hasta que después, algunas corrientes herejes de esa
época, consideraron que la enfermedad mental era “una alteración de la capacidad moral de
 ”       ,
,    
 “   ”,  j     
 .
En Francia, Philippe Pinel (1745-1826) liberó a los pacientes de las cadenas con que los
   ;    
      
2 Manual de psiquiatr
psiquiatría
ía
psiquiátrico y dio paso 
paso       . A
A 100 años
después, en el siglo xviii,
xviii, surgió
surgió el tratamiento moral, que preconizaba el principio de la reedu-
cación mediante el trabajo, la dignidad y la responsabilidad de estas personas enfermas. Esta
           xix. xix.
D    ,   ,   -
-
,     , , j,   ,    
pacientes, sino también entre los trabajadores con los propios internos, así como sustracción
        ,       ,
  ,       ,  
morales.
A mediados del siglo xix,         -
-
,           . A  -  -
 ,
,            ,
      ,       .
C           -  -
veras a los manicomios, basadas en aspectos é-j, -  :
– L          ( - -
          ),   
legislaciones que reconocieran estos derechos y la carencia de apoyo legal para defenderlos.
– R          ,    
. T
T            , 
  ,    j  , j      
más indisciplinados.
– I ,      ,    
  . S       ,     -
-
dades infecciosas, la alimentación escasa y mal balanceada, y la desnutrición, los pacientes
semidesnudos y la ausencia de espacios dignos donde
do nde cubrir sus necesidades básicas.
Paralelamente a la situación descrita en los hospitales psiquiátricos, durante el siglo xix

Paralelamente xix y
y en
especial en el xx,
xx, ocurrieron
ocurrieron diversos descubrimientos y acontecimientos que provocaron un
        ,     :
– La aparición de diversas terapias biológicas, como el coma insulínico y la terapia electrocon-
,     1952,          
progresiva y variada gama de fármacos, han sido consideradas una revolución en la terapéu-
 ,    j      ,  
reducción progresiva de las indicaciones de hospitalización total.
– El surgimiento de varias escuelas y enfoques
enfoques en el estudio de la personalidad y los trastornos
psicopatológicos que contribuyen
contribuyen a mejorar la relación médico-paciente y la inclusión de dife-
       ,  j    
atención a las diferentes enfermedades psiquiátricas.
– E         ,  
  ,  
            
 ,        j    -
-
   ,
, j      ,
como las unidades de intervención en crisis, los hospitales de día, los servicios de psiquiatría
  -ú,         
enlace, entre otras.
– L            - -
            ,  -
Capítulo 1. Introducción a la
l a psiquiatría
psiquiatría 3
             
            .
– L               ,
al incluirse, por ejemplo, la repercusión de la violencia intrafamiliar o las intervenciones indi-
           
desastres, y otros problemas del comportamiento humano que rebasan la labor tradicional
del psiquiatra, por solo citar algunas.
Estos y otros cambios han dejado sus huellas no solo en el trabajo diario de los profesionales
de la psiquiatría, sino en la necesaria formación que debe adquirir el médico general en el nivel
primario de atención por estar ubicado en la puerta de entrada del sistema de salud.
A              
las diferentes modalidades de atención psiquiátrica para profundizar en los contenidos antes
.
T            
dinámica convencional de los hospitales psiquiátricos, la Organización Mundial de la Salud (OMS)
      ,  :  j   -  -
talario (transformación y protocolización de los tratamie
tratamientos,
ntos, las relaciones interpersonales, con-
 ,            ), 
  
       ,    
           .
R   ú ,         
             -
 -
ción que incluya no solo las intervenciones de mejoramiento manicomial, sino la creación de
      ,       
,      .
La OMS ha promovido el desarrollo de un programa de atención psiquiátrica en la comuni-
dad, prescribiendo la creación y fortalecimien
fortalecimiento
to de estos servicios y la integración de esta con la
atención primaria en los sistemas locales de salud, reduciéndose el papel hegemónico del hospi-
,             ,   
       .
Como parte de todo este proceso de transformaciones también se ha priorizado la creación
de centros comunitarios de salud mental (CCSM) (actualmente departamentos de salud mental
 C),         ,    -  -
vidades de promoción de salud y acciones de prevención de riesgos y la implementación y eva-
luación de varios programas de control y prevención de problemas de salud mental, como por
ejemplo, la conducta suicida, el alcoholismo y otras drogodependencias.
D     R C  1959,      -
 -
                -
,          
Hospital de Dementes de Mazorra, devenido Hospital Psiquiátrico de La Habana, que en la ac-
      , E B. O,   ,  
un impulso decisivo a las referidas transformaciones, con la introducción de todos los recursos
,           
paciente psiquiátrico, además de contribuir a la progresiva creación de hospitales psiquiátricos
   ,    j     
coordinada para quedar consolidada así una red de servicios junto a los niveles primario y secun-
dario de atención.
psiquiatría
ía
Para lograr consolidar esta red de servicios de atención psiquiátrica, se debe destacar tam-
bién la labor desempeñada por el profesor Guillermo Barrientos de Llano, quien como jefe del
grupo nacional de la especialidad durante varios años, logró desarrollar un modelo de atención
comunitaria en salud mental inicialmente en el servicio de psiquiatría del Hospital Docente 10
 O,               
de los hospitales generales y clínico-quirúgicos con los actuales departamentos comunitarios de
salud mental, y los correspondient
correspondienteses hospitales especializados en cada territorio.
En 1995 se aprobó la Carta de La Habana en el marco de un proceso de reorientación de la
       (APS)     

 
para la asistencia del enfermo mental en el país centrando su atención en los procesos de
prevención y promoción de salud, sin dejar de atender al daño y su rehabilitación. De esta
forma, en Cuba se ha transitado de un modelo puramente biomédico a uno biopsicosocial,
más salubrista.
Límites e integración de la psiquiatría
en las ciencias de la salud
L    j     ,    
con el devenir histórico de la especialidad. Es una especialidad incluida en las ciencias naturales
y a su vez en las ciencias biológicas, y forma parte de las ciencias médicas. Clásicamente ha sido
                 -
-
dades mentales, por lo que su objeto de estudio con esta concepción está limitado a la atención
al daño del sujeto de forma individual.
E j      ,      ,  
       . P   G B- B -
rrientos, esta especialidad
especialidad se ocupa del estudio del psiquismo del hombre como ser social, de lo
que se deduce que su objeto de estudio se amplía al del psiquismo del hombre no solo enfermo,
sino también del sano.
P ,          . Sú  OMS, 
   , ,     ,     “S M 
  j,      ,  ,  , 
dependencia intergeneracional y la autorrealización de las capacidades intelectuales y emo-
”. (L, 2016).
La psiquiatría se relaciona con otras ramas de las ciencias médicas, de las ciencias naturales y
las ciencias sociales. Es decir, está estrechamente vinculada con la medicina interna, la pediatría,
      ,  ,     , 
psicología y la antropología, entre otras.
Cuando se está en presencia de un enfermo con trastornos psíquicos, debe descartarse la
asociación con patologías orgánicas que pueden ser el origen de esos trastornos mentales o
   ,
,     .
Alrededor del 30 o 40 % de la demanda asistencial en el consultorio del médico de la familia
(CMF), presentan manifestaciones psicopatológicas que requieren atención psiquiátrica menor menor..
Es por ello que tanto el médico general integral, como cualquier especialista de otra rama de la
,    j    j    ,  
siempre requieren una atención por parte del psiquiatra y pueden ser tratados en consulta por
     .
H   
            
 ,   j           
   ú   j  .
l a psiquiatría
psiquiatría 5
Las neurociencias y la imaginología poseen un vínculo estrecho con la psiquiatría, al ofre-

cer nuevos caminos en la detección de diferentes elementos relacionados con la enfermedad
mental, mediante el estudio del funcionamiento de determinadas áreas del cerebro.
E             
 ,     
         -
 -
            -
para la esquizofrenia y el trastorno bipolar, por citar dos ejemplos.
D   ,           
saludables de vida, como el efecto teratógeno ante el consumo de fármacos, alcohol y otras
 . P  ,         
     

  .
L        
,
,    
           j  
      ,        (
    ,  )   ( j, )  -
 -
     ú   . A,     
de psicofármacos ha posibilitado mejorar el control de la sintomatología y reducir muchos de los
efectos
efectos secundarios que producen.
Los vínculos entre la epidemiología y la psiquiatría también son estrechos; para lograr pro-
yectarse cada vez más hacia la comunidad, es necesario tener el conocimiento del cuadro epi-
        j;        
 ,     -,       
herramientaa indispensable.
herramient
C             ,   
               
 ,       -
-   
e internacional.
L        ,       -
,         , j   
  j      .
L         ,    - -

             
--
 (    ),     ,  , 
tratamiento
tratamie nto y el proceso de rehabilitación del enfermo.
La psiquiatría como especialidad integradora

La integralidad del hombre como ser biológico que vive
v ive en sociedad, que presenta un psiquis-
mo producto de esta relación biológica-social, lo convierte en un ser biopsicosocial y espiritual
(González, R., 2005).
Para el desarrollo del psiquismo, además del componente biológico (cerebro, sistema nervio-
so) es imprescindible la relación con el medio social, lo que da lugar a la integración de los tres
niveles superiores de la evolución de la materia: el biológico, el psicológico y el social. Esto es
       
      
de salud que se vayan a ejecutar con el enfermo
enfermo,, la familia y el resto de su entorno.
René Descartes (1596-1650) formuló el dualismo cartesiano, al plantear una errónea dicoto-
        ,         
días.
psiquiatría
ía
L  (       ),  

  (      )  
para lograr el estudio de este modelo biopsicosocial y salubrista, en el que no solo la atención y
rehabilitación del enfermo es importante, sino también la prevención y la promoción de salud,
    ,          3   10
modelos básicos; la proyección de la psiquiatría hacia la comunidad requiere aplicar el método
clínico, el epidemiológico y el salubrista.
Método clínico
L            
           . C    
    ,     ,
, ,   
tratamiento adecuado y facilitar el proceso de rehabilitación y reinserción del sujeto a la socie-
,       .
T              -
-
  . E          ,  
elementos culturales propios de su país y localidad, y debe enfrentar los denominados eventos
                 -
-
  -. E         
cada individuo ese evento vital.
U             
otra. Por ejemplo, lograr un embarazo
embarazo en una mujer añosa, con 10 años de relaciones de pareja
    j,       ,  j   
de la familia. Sin embargo ese mismo evento en una mujer soltera, con 3 hijos, que vive en un
hogar con hacinamiento, sin vínculo laboral y con una economía precaria, adquiere un carácter
. D  ,      ,    
,    .
Método epidemiológico
En el trabajo comunitario se parte del análisis de la situación de la salud mental o del diag-
       ,     -,   -
      ,      
  
              .
Para ello se aplica el método epidemiológico. Es necesario conocer los índices de morbilidad
(incidencia y prevalencia de las enfermedades) así como la mortalidad —generalmente
—generalmente de las 10
   —    . S      
     ,          
tasa de mortalidad por suicidio, así como la relación intento suicida/suicidio consumado, o las
tasas de homicidio y accidentalidad, pues son eventos relacionados con esta especialidad.
C              
--
  j      ,     
        :   

 -
-
,      , 
 ,   
de vida y el determinante organización de los servicios de salud.
L         

     
    
   . S  :
l a psiquiatría
Capítulo 1. Introducción a la psiquiatría 7
– Macrosociales: el nivel socioeconómico,

socioeconómico, las migraciones, la urbanización,    -
-
 ,    ,  ,   ,    
    .
– M:  ,  j,  ,       ,
la soledad o aislamiento, el hacinamiento y la organización de la comunidad.
– I:  ,     ,  ,   ,
        j.
E                 

         . S         -
               
               
inciden en su evolución y son detectables antesantes de la ocurrencia de la pérdida de la salud.
Desde el punto de vista médico se considera a un grupo humano como vulnerable, cuando
por alguna condición natural o biológica (género, edad, color de la piel, etcétera) puede ser pro-
 —   —        (  
, , ,
, ),       . P j,    
ancianos son grupos vulnerables para adquirir enfermedades infecto-contagiosas por tener un
sistema inmunológico más débil que el resto de las personas, o son más vulnerables a los acci-
          .
.
E        ísica, denominado resiliencia, y es la resistenc
resistencia
ia que
     . P       ,    ,
     j,           
     . D  ,     
       
     
para
menos presentar
propensouna trastorno
presentar emocional y un sujeto
alguna enfermedad con un sistema
infectocont agiosa. inmunológico resistente es
infectocontagiosa.
H          ,  
        ú    
del medio que les rodea. Estos factores son los que llevan al bienestar y con ellos se trabaja fun-
damentalmentee en la protección y promoción de la salud. Por ejemplo: llevar una dieta balancea-
damentalment
da y adecuada es un factor que protege al individuo de presentar una enfermedad nutricional;
             
  .
C  ,      ,  - -
tuir factores de riesgo capaces de provocar un daño o enfermedad, por ejemplo, las relaciones
entre: el hábito de fumar y el cáncer del pulmón; el consumo de alcohol y otras drogas con la
;          .
E  U
 . j
 
  :
  , 
    
 
 . P  ,             
       .
R           ( ) - -
        (  )    --
   ,          ( 
). E           
  ,             . U
         1.1.
psiquiatría
ía
Fig. 1.1. Enfoque
1.1. Enfoque de riesgo y protección en el proceso salud-enfermedad
salud-enfermedad (León González, M. Psiaquia-
tría y salud mental en el SNS ).
Método salubrista
L    E           
        . Y        
capaces de lograr lo anterior.
anterior. En Cuba, desde el triunfo revolucionario, la salud de la población es
tarea prioritaria, no solo en cuanto a la accesibilidad y equidad, sino a la gratuidad de los servi-
cios y el subsidio económico para adquirir la mayoría de los medicamentos, que en muchas par-
      ,            .
Se ha planteado que: “Aún
“Aún con recursos limitados, hay formas de mejorar la organización de
los servicios de modo que las personas que lo necesiten puedan aprovecharlos plenamente. La
primera consiste en reducir gradualmente la atención prestada en hospitales psiquiátricos; la
segunda en desarrollar paralelamente los servicios de salud mental en la comunidad y la tercerterceraa
            ”.
”. (OMS, 2001).
20 01).
Como se señaló antes, en Cuba se han llevado adelante transformaciones
transformaciones en la atención psi-
quiátrica mediante el proceso de reorientación de la psiquiatría hacia la atención primaria, for-
taleciendo los servicios psiquiátricos a este nivel con la creación de los servicios de salud mental
en cada policlínico y los departamentos homónimos a nivel municipal, que rigen las acciones de
      .
La psiquiatría en el sistema nacional

de salud cubano
En Cuba, el sistema de salud es de carácter nacional, único, gratuito y con equidad para toda
la población. Sus funciones son regidas por un organismo de la administración central
central del Estado,
   M  S Pú;     S  S M  A  SS--
tancias, la cual dirige metodológicamente desde el nivel central, todas las acciones relacionadas
con varios programas nacionales de prevención y control del alcoholismo y otras drogadicciones,
conducta suicida, atención a los trastornos mentales severos, atención a la población infanto-ju-
venil, etcétera. Es necesario señalar que, además de la accesibilidad, equidad y gratuidad de los
servicios asistenciales, que son los pilares del sistema nacional de salud cubano, se encuentran la
regionalización y la descentraliz
descentralización:
ación:
– Se denomina regionalización al proceso de organizac
organización
ión de la red de servicios en el ámbito
,        ,   

       j   ú    ,   
de alcanzar condiciones superiores de salud, al brindar la completa accesibilidad y total cober-
   ,      .
l a psiquiatría
– La descentralización
descentralización comprende la transferencia
transferencia de poder y de recursos desde un punto cen-
               
atención comunitaria.
El modelo asistencial con proyección comunitaria en el sistema nacional de salud en Cuba,

     ,       CMF   . L 
              
y departamentos de salud mental, en la atención primaria de salud. A su vez, en la atención se-
   (ASS),         , --
--
rúrgicos y pediátricos, así como en los hospitales psiquiátricos (Fig. 1.2).
Fig. 1.2. Niveles
1.2. Niveles de atención en psiquiatría y salud mental en Cuba.
E       ,  ,     

      ,     
en crisis para la atención breve e intensiva de las crisis en psiquiatría, salas de corta estadía
para la hospitalización (no más de 30 días) de pacientes con síntomas agudos de enfermeda-
des por lo general de curso crónico, hospitales de día para pacientes que pueden requerir una
hospitalización parcial manteniendo el contacto directo con la familia y la comunidad, así como
              . P- P-
de haber otros servicios especializados, en dependencia de las necesidades y la preparación del
personal que labora en estos.
E   ,     , 
    -
-
,           6 , ú   
 ;      ,         
     

         -
-
tancias que le rodean, y no a las enfermedades que estas puedan presentar. También puede
haber determinados servicios especializados propios de su nivel, como los de psiquiatría forense.
E               j.
En Cuba, actualmente no se cuenta con centros psiquiátricos en esa instancia. El Centro Nacional
de Neurociencias, pertenece a e e ,          -
-
tales, sino también otros relacionados con esta amplia rama de la ciencia.
Los departamentos de salud mental (DSM) —antes denominados centros comunitarios de
salud mental (CCSM)— surgieron en Cuba después de iniciado un proceso de reorientación de la
psiquiatría hacia la APS, en octubre de 1995, como una estructura necesaria para dar cobertura
asistencial a los planteamientos aprobados en dicho proceso.
L  
          APS   -
-
tal en el segundo nivel, el hospital de base asume esa responsabilidad, con el consiguiente servicio
servici o
10 Manual de psiquia
psiquiatría
tría
de
DSM psiquiatría o en elde
o en el servicio DSM conmental
salud h 
h  .
(SSM) delApoliclínico.
 ú     
Así, es posible considerar los DSM como los centros rectores para la atención de todos los
           
      
mental, así como también la prevención de los problemas relacionados con la pérdida del bienes-
          j        
la propia comunidad.
E ,  DSM      , , ,  -
   ,           
mental y prevención de daños a esta en una comunidad determinada. Para ello cuentan entre sus
trabajadores con psiquiatras generales e infanto-juveniles, psicólogos, trabajadores sociales, psi-
,
 ,      . E   -
-
les que realizan se incluyen interconsultas directas con el equipo de atención primaria de salud
(EAPS)   ,

psicofarmacológicos y diferentes  de
modalidades , 
psicoterapia  
individual  
y de grupos, así como
de técnicas de Medicina Natural y Tradicional (MNT), acciones de rehabilitación psicosocial con
      ,  
,
,   . E
 DSM    
    ,     .
Los trabajadores de los DSM también se ocupan de:
– I           .
– Detectar factores
factores de riesgos
riesgos (individuales, familiares,
familiares, laborales, educacionales
educacionales y comunitarios
o sociales).
– I  ,        .
– C             
  . E    —    
situación de salud— se relaciona directamente con el del área de salud o territorio corres-
pondiente,
comunitaria.que es uno de los principios básicos en los que se sustenta el modelo de atención
– P    .
– F   ,   ,     ( 
     ,       )     
  ,     .
– D          ,  
la docencia y capacitación de los recursos humanos.
Modelo de atención comunitaria

E             
que facilitan la creación de modelos de atención comunitaria. Estas premisas han transitado des-
de una atención hospitalaria
ho spitalaria asilar clásica, convencional y retrógrada —anteriormente descrita—
hasta una cada vez más centrada en la comunidad.
Entre los referidos sistemas
sistemas se encuentra la creación de servicios de psiquiatría en los hospi-
   -ú,         (UIC) 
los hospitales de día, con una ubicación más cercana a la comunidad, que ofrecen una atención
 ,      ,       - -
                
comunidad en la solución de los problemas de salud de la población.
En Cuba, la proyección del equipo de salud mental (ESM) en la atención del enfermo psiquiá-
trico en las diferentes áreas de salud (policlínicos), es otro factor que facilita la aparición de este
modelo, que además es capaz de lograr un mayor impacto con menos costo.
l a psiquiatría
E         3   10 

. L 3   (F. 1.3):
– C,             -
jetos enfermos.
enfermos.
– Epidemiológico, al aplicar como estrat
estrategia
egia de trabajo el método epidemiológico para lograr
           , ,   
resilientes, evaluando no solo al individuo, sino a grupos poblacionales en cuanto a su salud
mental.
– Social, que considera las necesidades de salud de la población y cuenta con la comunidad
        .
Fig. 1.3. P
1.3. P     .
L 10      :
– A
elementos  .
biológicos, E 
psicológicos, 
sociales  
y espirituales.  hay
Al evaluarlo que
 
tener en
cuen-
             , 
relaciones que como ser social son inherentes a su condición de convivencia grupal (familia y
comunidad) y la resultant
resultantee de esta interrelación que origina el fenómeno psicológico, así como
los elementos de la espiritualidad propia del ser humano.
Evaluar al hombre longitudinalmente a lo largo de su vida, con su historicidad y futuro es im-
. L              APS 
             
  ,          -
 -
mente y en la comunidad.
D     ,  ESM     APS   
        ,       
   ,        ,   -
-
  (UIC,        ),   
radique en uno u otro nivel.
– D           . C
los principales problemas de salud de la población y sus necesidades es esencial para estable-
         . E  -
 -
nitario es un proceder epidemiológico que permite conocer el proceso salud-enfermedad en
         ,      
  j             
psiquiatría
tría
           . E  

        ,  ,  j .
E              j 
diferentes acciones de salud: promoción, prevención, curación y rehabilitación, para lo cual
cuenta con un equipo interdisciplinario (psiquiatras, psicólogos, personal de enfermería, tera-
tera-
peutas ocupacionales o rehabilitadores sociales y ocupacionales, trabajadores sociales y psi-
),,             ,
)
es capaz de asumir diferen
diferentes
tes funciones, para lograr una estrecha cohesión en su desempeño.
– Equipo de atención primaria de salud. Los profesionales de la salud del CMF y la comunidad
  j    ;    
  ,  
           ,   
          j       
--
,          ,   
en lo referente a su salud.
El modelo de atención comunitaria cede el papel rector al EAPS y a la comunidad en relación
con la salud mental. Los profesionales de la salud del CMF deben dominar los problemas fun-
damentales de la salud de su comunidad, por lo que el vínculo del ESM con estos, es funda-
              
problemas, junto con la población.
– C . E         
             . L - -
               -
       ,    ,
    ,        .
En Cuba, el mayor vínculo es a través de los órganos de gobierno locales: consejos populares,
con sus delegados de circunscripciones, presidentes
presidentes y vicepresidentes, así como con otros or-
ganismos y organizaciones, tales como: Comité de Defensa de la Revolución (CDR), Federación
de Mujeres Cubanas (FMC), dependencias correspondientes
correspondientes de los sectores de educación, cul-
, j   ,   ,   , -
-
   ú   j,      , .
.
La intersectorialidad es válida para el accionar en todos los niveles del sistema de salud, por
ejemplo, los consejos de salud, la prevención social y los grupos de salud mental a nivel de
áreas, municipios, provincias, y nacionales.
– P . A        ,  ,  , 
              
que en materia de salud mental se requieren. PeroPero no es solo en el accionar que se demanda
   ,          ,   
           .
E ESM            
líderes directamente para divulgar aspectos relacionados con la salud mental, conocer sus
  
          - -
         . E  ,
,  
    :
• A  :     j       
y la comunidad, por ejemplo, prevención del alcoholismo, rehabilitación
rehabilitación psicosocial de per-
sonas con conductas ambulantes, etcétera.
etcétera.
• A  :           
        ,  j, -
-
za de vertederos, solución de la iluminación de las calles, abastecimiento de agua, y otros.
l a psiquiatría
psiquiatría 13
– Capaci
Capacitaci
tación
ón y transf
transferen
erencia
cia de tecnolo
tecnología
gía en forma
forma de cascad
cascada.
a. Trans
Transfer
ferir
ir tecnología
tecnología en
en forma
de cascada es decisivo para el buen desempeño del modelo, pues el ESM no es capaz —por su
reducido número de integrantes— de enfrentar todos los problemas de salud mental de una
. A  ,       -
 -
va, se hace necesario que se trasmitan herramientas de trabajo no solo al equipo de salud del
CMF sino también a los líderes comunitarios y a la propia comunidad, para que se conviertan
en agentes de salud mental comunitaria.
El EAPS debe conocer y manejar elementos individuales básico  , -
-
  ,    ,
,     
intervención comunitaria y social, para el buen desempeño de sus funciones en la medicina
general, sobre todo al afrontar trastornos
trastornos psiquiátricos menores.
E  ESM          
    ,       -  -

          j   .
Pero los miembros de la comunidad también deben recibir un entrenamiento básico y ele-
            
en las familias, escuelas, centros de trabajo, y comunidades donde residen.
– I          . E 
         ,    -
-
delo salubrista que, sin descuidar la curación y rehabilitación del enfermo, dirige su accionar
hacia la prevención y promoción de salud.
C    ,     (, -  -
 ,   , ,  ),   
  ú     (, ,  
, ),     ú, j  . E
       ( , 
focales, observación directa e indirecta, entrevistas individuales a profundidad, grupos no-
minales, técnicas para

   determinar
  prioridades, etcétera), para abordar temas tan complejos
  j.
Tanto el ESM como el de APS deben desarrollar habilidades complementarias desde el punto
  -        -
-
.
– E
E
  . P         
los diferentes niveles del sistema de una forma coherente y armónica, para:
• N  .
• N        j.
• No dejar de hacer
hacer acciones necesarias,
necesarias, para que no queden espacios no cubiertos.
cubiertos.
E  ,              -  -
. P j,               
   ,       j  
 ,  
vez, el ministerio de salud de ese país, proyecte realizar una campaña similar en esa misma
región. ¿Se van a inmunizar a los niños dos veces contra la misma enfermedad? Lo lógico es
         ,    
        .
Lo mismo sucedería en el caso de las adicciones, los ambulantes, la conducta suicida y otras
acciones de salud mental. Por medio de la intersectorialidad cada sector debe hacer lo que
le corresponde en la solución de los problemas. Del mismo modo, intrasectorialmente debe
     ,   j   ,  
o realizarlas en paralelo. El papel fundamental del ESM es apoyar y asesorar al EAPS y a la
comunidad en su actuar diario.
psiquiatría
tría
– Coordinación e integración funcional de los niveles del sistema de salud. Aunque el sistema
centre su atención
  en la APS,
  
 debe 
  integrarse
integrarse como
 un todo. En
 . el campo
C de lasalud
  j, mental,

del tratamiento
tratamiento es esencial, pues aumenta el dominio del equipo acerca de los problemas de
salud del individuo y fortalece la relación equipo-paciente.
E C         -- - -
munidad. Si el ESM radica en el primer nivel de atención, debe vincularse de alguna manera
al segundo nivel, y viceversa, creándose un sistema de referencia y contrarreferencia para
  .
– Descentraliz
Descentralización
ación de los recursos
recursos humanos y materiales.
materiales. Es fundamental para que un sistema
sistema
local de salud —tanto el EAPS como el ESM— funcione adecuadamente, distribuyendo fun-
ciones y responsabilidades entre la propia comunidad. Descentralizar recursos, competencia
y poderes de decisión es esencial para llevar a efectos acciones de promoción, prevención
y rehabilitación comunitarias. Esto lleva implícito, además, que la descentralización implica
     j-,       
      . L      ,
,
 ,      , j     
una comunidad determinada.
Para la solución de algún problema detectado en una localidad por parte de la comunidad y
del equipo de salud, no se requiere de la espera de decisiones de niveles superiores. Pueden y
         
dentro de su plan de acción y estrat
estrategias
egias de intervención.
E         j  
   -
-
cia de recursos humanos y materiales del segundo nivel al primer nivel, en delegar tareas y
funciones referentes
referentes a la salud mental en el EAPS, en la determinación de un plan de acción,
            ,   -
-

      

 superior.
Diagnóstico de salud mental comunitario

C   ,            
se sustenta el modelo de atención comunitario, por lo que resulta imprescindible su manejo
adecuado por parte de los miembros del equipo de salud. Con el proceso de reorientación de la
psiquiatría hacia la APS, se requiere la creación de departamentos de salud mental a nivel local y
municipal, capaces de asumir la responsabilidad de promover,
promover, prevenir,
prevenir, atender y rehabilitar a la
población a la que brinde asistencia psiquiátrica.
psiquiátrica.
C  ESM   j    ,      
     ,       
necesidades de salud —mental y general— que presenta la comunidad y el revelamiento de los
   .
E    , ,    
       . E , “…   
       ,   ,  
,        ”. (L, 2014). E   “
”    ESM             j,
establecer un plan de acción acorde a las necesidade s fundamentales de la comunidad y que
     
      .
Para su buen desempeño, a 
a       j   
      
,
,   -,
-, -
-
troles presentes en los policlínicos, consultorios médicos, consejos populares, aportes recogidos
      ,    ,
 , :
l a psiquiatría
psiquiatría 15
1. C
C
   :
) U :   ,  , ú   

densidad poblacional.
) R      :        -
-
nicarse con otras regiones y para acceder a los servicios de salud locales.
) D : 
     , ,
, , -
-
tado civil, ocupación y escolaridad, grupos religiosos predominantes, número y caracterís-
   ú  (,   ).
) C :           - -
,     ( j,  ú  j   
  ,     ,  
  ,       ). T
T    ,
 ,      ( j      -
-
        ).
2. Información sobre salud y enfermedad:
enfermedad:
a) En materia de salud mental, las tasas de mortalidad por suicidio, homicidios y accidentali-
dad son importantes para contribuir a su prevención. Otras causas, como la cirrosis hepá-
,        ,     
está muy relacionado con el estrés y es también esencial conocerlas.
) S           , 
ú    ,   j, 
 , -
-
  ,        .
c) Se incluye, además, la distribución por grupos de dispensarización (número de casos y tasas
tasas
de personas sanas, en riesgo, enfermas y con secuelas).
3. C  
 :
:
a) Factores de riesgo individuales:
– Para la población adulta: tabaquismo, alcoholismo y otras drogadicciones, adicciones
comportamentales,
comportament ales, conducta suicida anterior,
anterior, desvinculados laboralmente
laboralmente,, desamparo
, , , ,      
estadía y otros.
– Para la población infanto-juve
infanto-juvenil:
nil: daños prenatal, perinatal y posnatal, enfermedade
enfermedadess
crónicas, abandono escolar, hábito de fumar, abuso de alcohol y otras drogas, adoles-
centes solteras con embarazos o hijos pequeños, adolescentes en edad laboral que no
estudian ni trabajan, conducta suicida.
b) Factores de riesgo familiares:
– V , núcleos con hacinamiento, condiciones estructurales inadecuadas
de las viviendas, familias disfuncionales, problemas relacionados con el alcohol o el con-
sumo de otras drogas, o ambos, conductas que atentan contracontra las normas de conviven-
cia social, con pacientes psiquiátricos de evolución crónica, conducta suicida de algún
miembro, adicciones comportamentales, falta de respaldo económico.
c) Factore
Factoress de riesgo educacionales:
– V ,      j     j,   -
 -
 ,  ,     , 
   ,     ,   
            , 
   , .
d) Factores de riesgo laborales:
– A     ,   -, 
  , ,  ,  ,
psiquiatría
tría
  ,  ,      , , 
peligrosas o resbaladizas.
) F     :       
,     . Ej: , 
,    ,  ,     , 
 ,     ú   ,  .
4. Recursos de la comunidad:
) D   :  (,   , , -  -
macias, consultorios médicos, departamentos de salud mental, y otros, describiendo la
 
     ,  ,  , - -
). S       (  ,   
   ,  ,  ).
) R :
– O:  ,
,         
cuanto a recursos humanos, y otros.
– N :   
  (ONG); , 
   -
-
,   ; 
       ;
 ;     
   (k, ,  );     
“”, “k”,  ;    C,   ,  , ,
y otros.
5. Determinación de prioridades y estrategias
estrategias de intervención.
intervención. Al tener en cuenta
cuenta que el modelo
  ,         ,   -  -
pación comunitaria no solo en la detección de problemas, sino en la toma de decisiones y en el
accionar,, se puede comprender que el equipo de salud no debe determinar las prioridades aisla-
accionar
damente. Es imprescindible que la comunidad con sus líderes, organismos, empresas, etcétera,
     ste ste proceso.
E             ESM   j
,      ,   j      , 
, 
             -  -
bitantes y que quizás el equipo de salud minimiz ó en relación con su valor real.
Los principios básicos que debe tener un método para determinar las prioridades incluyen la
            ,  
    ,       -
-
          .
E ú     . A     
los siguientes:
1. Método de Hanlon: está basado en cuatro
cuatro componentes que se corresponden
corresponden con los prin-
cipales criterios que permiten decidir prioridades de la salud: la magnitud y la severidad del
,             . E 
   ,          
el que muchas
 personas no poseen
  . un alto nivel educacional, la toma de decisiones puede
.
2. M  L:
L:     
   
     

epidémico. Levav considera 7 componentes para la determinación de prioridades, como la
magnitud, la severidad y la importancia del problema, la capacidad de prevenir o tratar con
   ,    ,       
       .
3. M      :
:   
 
      
             ,
l a psiquiatría
psiquiatría 17
y permite determinar cuáles son los recursos con que cuenta para solucionar las necesidades
. E    ú      ( ,
, ).
L           .
Cuando se trabaja en la comunidad, a menudo hay mucha presión asistencial, sobre todo si se
dispone de poco personal en el ESM y por tanto a la hora de determinar prioridades se necesita
     ,          
   . E C,      

 :
4. Método DNR (dimensión, necesidad de solución y recursos): creado creado por el profesor Mario
L G   C C  S M  Lw. C   
puntos 3 aspectos que recogen los acápites más importantes para determinar la prioridad
   : ,          
cuenta para eso. Cada aspecto se valora
valora en una escala de 0 a 20
2 0 puntos y la suma total de dará
     60,      . S    :
D + N + R = P (D = Dimensión; N = Necesidad; R = Recursos; P = Prioridad).
a) Dimensión. Al evaluar la dimensión de un problema determinado, se debe tener en cuenta
su magnitud y gravedad. Para
Para medir la magnitud se valora el porcentaje de la población que
  ,          , 
mayor puntuación cuanto mayor sea la magnitud. De igual modo, al evaluar la gravedad
hay que tener en cuenta el grado de implicación, las consecuencias sociales, el grado de
compromiso con la vida de la población, tasas de mortalidad, etcéte
etcétera:
ra: mientras más grave,
mayor puntuación debe recibir.
recibir. Luego se hace una valoración integral de estos dos aspectos
para ofrecer una puntuación a la dimensión del problema.
0 5 10 15 20
Poca magnitud Gran magnitud
Poca gravedad Muy grave o severo
Poca gravedad Muy grave o severo
) N. E             
         :
– ¿Es realmente imprescindible la solución por la afectac
afectación
ión que el problema ocasiona
(dimensión)?
– ¿E   
        ?
– ¿H  ?
– ¿De posponerse su solución, se agravaría
agravaría o aumentaría
aumentaría su magnitud?
– ¿Puede realizarse
realizarse a corto o largo
largo plazo?
Según las respuestas anteriores, la comunidad (o una representación de ella, con sus líderes, orga-
nizaciones, etcétera) decidirá la puntuación que se le dará a este aspecto según la escala:
0 5 10 15 20
Poco necesaria Muy necesaria su solución
c) Recursos. Para
Para evaluar los recursos que se necesitan para solucionar el problema planteado
        ,        -
-
los, por lo que se debe preguntar lo siguiente:
– ¿E       ?
– ¿C   
   ?
– ¿C         ? ¿E     ?
– ¿E          ?
psiquiatría
tría
E    ,    ,  ,      
   ,    . E      ,
 ,           ,   
            . L -
 -
luación se hará según la escala siguiente:
0 5 10 15 20
Muy costoso Poco costoso
Necesita muchos recursos Necesita pocos recursos o
o no hay   
para su solución
Con la aplicación del método DNR, se puede determinar una puntuación que aunque se basa
  j —  ,  ,  ,  — -
-
,     ,   j         

    . S ,        
    , ú         
mucho más simple y fácil a la hora de aplicarlo.
d) Prioridad. Al concluir se colocan las prioridades en orden decreciente en una tabla.
No. de
Problema Dimensión Necesidad Recursos Total (P
(P)
prioridad
1 Vertederos 20 20 20 55
2 Calles oscuras 18 20 10 48
3 Alcoholismo 15 15 12 42
4 Ambulantes 6 20 14 40
U            
   ,          
ESM,  EAPS   ,        ,    
dar solución a cada problema
p roblema de salud. Para esto se confecciona un plan de acción,
acció n, que consiste
           ,  ,
         ,        
            (  ). E   
         ;   
        j          
de cada una, y de esta forma retroalimentarse para proseguir, perfeccionar o corregir errores
en su realización:
– T  :              -
-
  ,  j,   ,   ,   
de alcohol, etcétera.
– P:             j-
j -
ción: ESM, EAPS, CDR, delegado, comunidad, y otros.
– Responsables: cada acción debe tener una persona que será responsable de su ejecución y a
quien se le pedirá cuentas al evaluar periódicamente el plan: delegado, presidente del CDR,
médico de la familia, entre otros.
l a psiquiatría
psiquiatría 19
– R: 

           j  
 . D          
ú    
, ,  
  ,: ,
 ,
 , ,
, -
-
j,
otros.
– L:              :   
CDR, consultorio médico, CDR o DSM.
– T:          j       
     :      ,   
trimestre del año, todos los meses, los primeros lunes de cada mes a las 8.00 p.m.
Para confeccionar el plan de acción, el ESM o de APS con la comunidad y sus líderes debe-
rán trazarse las estrategias de intervención para cada problema detectado y de allí saldrán las
diferentes acciones a realizar. Por ejemplo, para solucionar el problema de los ambulantes, se
   ú        ESM,     -
vención, el EAPS, la comunidad y sus dirigentes, según se muestra en un plan de acción supuesto
(Tabla 1.1).
P     j ,    3   
          . E    
               
          ,      - -
trategia de intervención del problema.
E  j ,           -
-
 ,        . P     
el encargado de su confección, teniendo en cuenta la presencia de los problemas presentes que
       . E     ,   
          j
j     -
-
zar su
S ejecución en favor
   de mejorar la salud
  y calidad
  de vida
— de la población.
   
 —         :
– I  :
• Con
Conoci
ocimie
mient
nto:
o: ¿cuál
¿cuál??
• D: ¿?
• E: ¿ ?
• C:  ().
– E         .
– D      (  H, L,
Mapa de Riesgos y Recursos, DNR, etcétera).
– Plan de acción.
– Evaluación.
– R:
• Cum
Cumpli
plimie
mient
ntoo de tareas
tareas..
• E
E
  .
• Det
Detect
ectar
ar err
errore
ores.s.
• Des
Destac
tacar
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logros
ros..
• G .
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l a psiquiatría
psiquiatría 21
Acciones de salud en el ámbito de la salud mental

E                 
salud mental: acciones de promoción y protección de salud mental, y de prevención con grupos
vulnerables y de riesgo; y la atención al daño y la rehabilitación psicosocial en la población en
general.
No solo la curación ha sido la preocupación del hombre, prevenir las enfermedades
enfermedades ha cons-
     j    . N A J M,
con una gran visión del hombre y su entorno planteó: “La verdadera medicina no es la que cura
   . L     ”. Y   ,  
  ú   .
L          j; , -
 -
    ,          
marcado no solo por estos aspectos, sino también por la promoción de salud. La Organización
Mundial de la Salud (OMS) en 1978,
1 978, convocó a una confer
conferencia
encia internacional en Alma Atá, donde
 j     APS,       S   
el año 2000.
C         ,   ,   
se planteó que para lograrla se necesitan los requisitos y las condiciones siguientes:
– La paz.
– La vivienda.
– La educación.
– La alimentación.
– El ingreso económico.
– U  .
– J .
– Recursos sostenibles.
sostenibles.
– Equidad.
Allí se realizó una primera conceptualización de la promoción de salud, que se fue perfeccio-
nando en sucesivos eventos internacionales, hasta que en 1986, la OMS convocó una reunión en
C,      C  Ow,       -
-
tos siguientes:
– La promoción de la salud consiste en proporcionar a los pueblos los medios necesarios para
mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre esta. Para alcanzar
alcanzar un estado adecuado de
 ,              
 ,            .
– L    ,    j,           -
. S         ú      -
     . P ,       
bienestar trasciende la idea de formas de vida sanas, la promoción de la salud no concierne

   .
E L
M   Salud mental, comunidad y técnicas de intervención comunitarias , el profesor
:
[…] U     j     ,   ,
         . L  , ,
sociales, culturales, de medio ambiente, de conducta y biológicos pueden intervenir bien
       . E j          
condiciones sean favorables para poder promocionar la salud.
psiquiatría
tría
[…] L           . S    -

rige a reducir las diferencias en el estado actual de la salud y a asegurar la igualdad de
oportunidades y proporcionar los medios que permitan a toda la población desarrollar al
   . E          , 
               
en términos de salud. Las gentes no podrán alcanzar su plena salud potencial a menos que
sean capaces de asumir el control de todo lo que determine su estado de salud. Esto se
aplica igualmente a hombres y mujeres. (León, 2016).
El sector sanitario no puede proporcionar por sí mismo, las condiciones previas, ni asegurar
  
    ,    ,        
coordinada de todos los implicados: los gobiernos, los sectores sanitarios y otros sectores socia-
  ,   ,
,   ,     
de comunicación. Las personas de todos los medios
m edios sociales están involucradas como individuos,
familias y comunidades.
A los grupos sociales y profesionales y al personal sanitario, les corresponde, especialmente,
asumir la responsabilidad
de la salud. Las estrategiasde actuar como
y programas demediadores entre
promoción de los intereses
la salud antagónicos
deben adaptarse a lasy necesi-
a favor
                 
diversos sistemas sociales, culturales y económicos.
P               
de vida saludables en la población, es necesaria la creación de programas de comunicación
social que no solo se encaminen a trabajar los modos de vida de toda la sociedad o de la po-
blación de una localidad determinada, sino también a trabajar con las condiciones de vida de
   (   )   
   -
-
      ,   ,         
               j 
la atención, mejora o curación de los sujetos enfermos y en su reinserción social, mediante la
rehabilitación
rehabilitac ión (Fig. 1.4).
Fig. 1.4. Programas de comunicación social.
E j         ,   

     ,
,             -
-
     . C       ,  
múltiples factores, como ya se vio; muchos son trabajados con la comunidad en el plan de acción
l a psiquiatría
psiquiatría 23
trazado para solucionar las diferentes necesidades de la salud detectadas. En ello intervienen
         ,      , 
 , , , ,
, ,   .
E        j   :
– Grupos de ayuda mutua o de de autoayuda, para
para el abordaje de diversos
diversos problemas de salud.
– Clínicas del estrés, no solo dirigidas a ciertos trastornos psiquiátricos menores, sino a grupos
de riesgo y vulnerables.
– Escuelas del adulto mayor
mayor,, para mejorar la calidad de vida de esta población mediante un
 .
– Escuelas de familiares o de padres, o de ambos, para el área infanto-juvenil, lo cual mejora
notablemente el manejo de los enfermos dentro del entorno familiar, al aumentar el cono-
     j        
enfermo.
– Escuelas de cuidadores de pacientes con enfermedades invalidantes, como el Alzheimer
Alzheimer,, la
esquizofrenia, sujetos con enfermedades terminales (oncológicas), con trastornos mentales
   ,  .
– Grupos de prevención de la conducta suicida.
– Trabajo con grupos de riesgo
riesgo para el alcoholismo
alcoholismo y el consumo de otras
otras drogas.
– Talleres de habilidades sociales, entre las más comunes.
En cuanto al proceso de reinserción social o rehabilitación de los enfermos mentales,

mentales, se pue-
     j    : “D        
--
  ,          ”. L j   
          
,
, 
y deben hacer mucho más cada día para lograr no solo alimentarlos una vez, sino prepararlos
             .
E j           
  —    —      ,    
               
familia
Uy
al resto
de la comunidad.
     Salud mental, comunidad y técnicas de interven-
ción comunitarias,         : “…P  -
 -
           ,     
 j     j   ”. (L, 2016).
E  M L         
          , 
               -  -
    ,     , ,  
      ,       
            ,  j   
     (F. 1.5) (L, 2016).
U   j          -
-
ción, o también
  denominados
  con trastornos
   mentales severos.
, Estos enfermos
  son
considera-
     ,        
para manejarse de una forma autónoma, y para interactuar de forma social con otras personas,
por lo que las redes sociales de apoyo, por lo general, se limitan solo a su familia, presentando
situaciones de aislamiento social. También es importante incluir en este proceso a las personas
que presentan alguna adicción al alcohol u otras drogas.
psiquiatría
tría
Fig. 1.5. Aspectos de la rehabilitación psicosocial en la reinserción.
E     ,   ,     
de superar los requerimientos de un nivel de complejidad determinada, si posee las capacidades
,       j .
. H    
      ;  ú       
presente capítulo por resultar de mayor interés para el futuro médico general; se agrupan en los
3 niveles siguientes:
– Primer nivel: domiciliario.
domiciliario. En este
este proceso intervienen
intervienen la familia
familia del enfermo,
enfermo, sus vecinos
vecinos más
,        . E    -  -
            ..
– Segundo nivel: si el
el paciente logra vencer los requerimientos
requerimientos del nivel anterior
anterior,, entonces pue-
   j  ,     SSM  DSM, 
   j     . E    
          ú  .
– Tercer nivel: vínculo laboral de algún tipo, a un centro de trabajo estatal, con industrias loca-
les, o en trabajos por cuenta propia. Cuando el paciente logra vencer los requerimientos del
        ,     ,  
al resto de las personas.
A j   ,          

           ,  ,
los amigos, los compañeros de trabajo o estudios, los líderes, etcétera,
etcétera, así como de los estudios
   . E          

   j          .
Capítulo 2
Relación médico-pacien
médico-paciente
te
La relación médico paciente desempeña un papel decisivo en el quehacer médico y se espera

              ,  
           .
U           -
-
           ,   
               -
ciones por las que son consultados. De este modo, olvidan que el 35 % de sus casos presentan
trastornos cuyo origen psicosocial dominante hace imprescindible el acercamiento humano en-
tre quien busca ayuda médica y quien la otorga, y que aun en afecciones predominantemente
,         ,   
   
          .
Es por ello que antes de profundizar en la caracterización del paciente psiquiátrico, sus pa-
            ,  
retomar la importancia de la relación médico-paciente desde una mirada general, en toda su
dimensión, situaciones y escenarios en los que esta se produce.
A        R G M
             -
-
    . P        
médico-paciente, señala las diferencias más importantes con otras relaciones humanas, desta-
ca sus aspectos técnicos fundamentales, valora los errores médicos más frecuentes durante su
            
enfermos y los familiares.
Concepto operativo de la relación
médico-paciente. Diferencias
con otras relaciones interpersonales
E ,   ,         -
-
,                
      ,       ,  
      , . E ,   L
E  j,         , 
precisamente las que diferencian las verdaderas relaciones interpersonales de otras
o tras interaccio-
   ,          
              .
.
psiquiatría
tría
Mú           j :  
establece con sus compañeros de estudio y trabajo, con sus amigos, con la persona amada, con
sus padres y con sus familiares. El médico, como profesional de la salud, debe contar la relación
con sus pacientes entre sus relaciones interpersonales laborales por establecerse durante su
 ,    . S , ,     
relaciones entre las de prestación de servicios. La relación médico-paciente es, por lo tanto, una
relación interpersonal laboral de prestación de servicios.
Entre los variados aspectos que la diferencian de otras relaciones interpersonales
interpersonales se pueden
destacar 4 fundamentales:
– L     .
– E       ,      .
– E              
dar, sin poder esperar jamás un intercambio equilibrado en comprensión, interés humano,
  ,       .
.
– E      .
S        ,       
       ,
,  
    
--
  j   ,    ,       
establecer,, por ese mecanismo, aspiraciones de reciprocidad que por razones lógicas no pueden
establecer
 .
Aspectos técnicos fundamentales

en la relación médico-paciente
A     

     --
--
,              
histórico social en que la relación estudiada se produce.
Características generales de los participantes

E       - ,  ,  
que el médico tenga de la personalidad, el nivel cultural, la zona de procedencia, el desarrollo
socioeconómico y la ideología de su enfermo; desempeña también una importante función, las
        ,    
          .
Objetivos perseguidos
E         j ,     
, ;              . E -
-
,   ,    ,   j     
          .
Motivo de consulta
L                
  . L           -
-
               
     .
Capítulo 2. Relación
Rel ación médico-paciente
médico-paciente 27
E             ,  
  j           
  ,             
 2               
 .
Estado afectivo
El estado anímico del paciente —que en gran parte dependerá de la intensidad de las moles-
,               
—        
   
       , 
  .
La enfermedad es también una importante generadora de inseguridad, ansiedad y tristeza,
y determina muchas veces comportamientos que corresponden a etapas ya superadas en el
 ,    ,     
atención propia de los niños.
Posición en la relación
En la mayoría de los casos, el paciente ubica al médico en un plano de superioridad debido
a su nivel profesional y su función de prestador de ayuda que le toca desempeñar en la relación,
       ,     . E 
planos, designados técnicamente como posición one up y posición one down, en las relaciones
          
      .
Vías de comunicación
La información sigue 4 vías fundamentales:
– La verbal, mediante
mediante la palabra hablada o escrita.
escrita.
– L ,   ,
,      .
– L ,       ,   
para el paciente, que mágicamente logra mediante
mediante ellos el ansiado diálogo con la ciencia.
– L ,       ,      
emocional del sujeto, y representada, en la relación que nos ocupa, por un estrechón de ma-
,            .
Defensas y distorsiones de la comunicación

Estos mecanismos, que pueden ser voluntarios —defensas que limitan la comunicación de
    —   —     -
 -
          —,  -
-
tantes en la relación que se estudia.
U j              
 
  
  
, , 
   
,  
   
  
  j,,
j
,
              
 ,             
negar la carcinosis peritoneal que le afecta, co
co j   .
psiquiatría
tría
Potencialidad frustrante
E             
           j   
. E     j        -
   ,        . U j   
con una afección incurable, en este caso se frustraría el enfermo en su aspiración de recuperar
        j  .
I          ,    
j             
   . E          
para tolerar frustraciones y conducir a su enfermo adecuadamente en el manejo temporal de
 ,         ,   
              
fracaso.
Errores médicos frecuentes en el desarrollo

de la relación médico-paciente
C      ,    
ser reducidas de forma considerable. En los párrafos siguientes se valorarán, siguiendo igual
  ,         :
– C    . E ,     --
des, determina que muchos médicos demanden del paciente un comportamiento análogo al
que tendrían ellos de estar en su lugar, sin valorar, que en la mayoría de los casos, el desarrollo
socioeconómico y cultural del paciente es más bajo que el suyo, considerado un técnico de
 . E          
fuma sin pedir permiso, entra a la consulta sin quitarse la gorra o comunica su anamnesis con
 . E ,     ,    “ 
 ”            -  -
-,     j
j    ,    
               
,            - -
riencia como una humillación.
– Oj . E  ,          
             ,     ,
 ,           .
– M  . L          -
-
              
con onicomicosis y ante otro que consulta por mareos. Ellos pasan por alto, que en el segundo,
la connotación macrosocial del síntoma, popularmente valorado como premonitorio de em-
        ,   
            
        j    -  -
bales, mientras se chequea ingenuamente la tensión arterial del enfermo que, colmado de
,     
      .
P            
,     
     lizada
lizada o infarto del miocardio,
médico-paciente 29
reconocidos popularmente como denominadores

denominado res de afecciones muy limitantes o con pésimo
, .
– E . L           -
-
      j   ,   
I
 
  ,
   
       
   .

    
,,        
  -  
,, ,        
familiares.
– P   . E           
técnica de que el médico se comporta en forma consecuente para sacar al enfermo de la posi-
ción de inferioridad interpersonal en que habitualmente este se autoubica, pudiera señalarse
la poca frecuencia con que estrechamos la mano de los pacientes durante la recepción y des-
pedida en la entrevist
entrevistaa —símbolo convencional de afecto e igualdad—, la frecuencia con que
  j          —
      j  —     
         ,     
 
      .
– Vías de comunicación. En su obligación de escrutar más allá de lo que el enfermo
enfermo comunique
            ,
          ,
,  -
-
         
  , 
por su dolor en el pecho.
L              -
 -
    ,     
  “    
”  “     ”       
           j   .
– Defensas y distorsiones
distorsiones de la comunicación. Algunos médicos son incapaces de romper las de-
fensas que afectan la comunicación al no lograr mediante su comportamiento en la relación,
            j  
      

  . L   
acompañada de la observación de que la omisión de una información por parte del paciente
   ,        . U 
   ,          
dosis de anfetamina y que no lo había referido antes por avergonzarle que lo considerara un
. P    ,       - -
 ,             
del antes esperanzado y ahora frustrado enfermo.
– Potencialidad frustrante
frustrante de la relación. Cuando un médico no esté preparado para tolerar las
frustraciones, seguramente
seguramente no lo estará tampoco para prevenir la iatrogenia. El ejemplo más
              , 
haberse esforzado
esforzado con un paciente artrósico y poner a su alcance los más modernos recursos
  ,            -
 -
,            -
-
       .
. L   “,     ”
            ,    
    j oso,
 oso, en una de las más frecuentes iatrogenias.
iatrogenias.
psiquiatría
tría
S               -
-
j    
   ,      -
 -
               
              
M S          ,    
          -.
Recomendaciones para un mejor desarrollo

– D          -
-    j-
j-
    .
– T        
     
   
  .
– Esfuércese por incrementar su información sobre el tema.
– Póngase en el lugar del enfermo y compórtese ante él, de la forma que usted quisiera ser
tratado en su situación.
– V       j      .
– Trate de hacerles ver a los pacientes
pacientes su deseo de conocerlos globalmente.
globalmente.
– No pierda oportunidad para mostrarle afecto.
afecto.
– T             
           .
– T    j           
            .
– Val
Valore
ore la posición de inferioridad interpersonal en que se encuentra su paciente durante la
relación y esfuércese por sacarlo de ella mediante su comportamiento respetuoso, afable,
atento y amistoso.
– O             -
-
,       .
– Recuerde que el paciente está dotado de mecanismos para ocultar o distorsionar
distorsionar las situacio-
     ü,  ,     
 ,      .
– T              
todo médico debe esforzarse por ser cada vez más maduro.
– Antes de concluir su relación con un paciente asegúrese de que la pregunta: ¿He ¿ He agotado
todas mis posibilidades para dar a este enfermo lo que esperaba de mi? pueda ser contestada
.
Tipos de relación médico paciente
Relación activo-pasiva
S        —   —,  
         ,     
relación, como en el caso del paciente en las primeras horas de un infarto agudo del miocardio o
en estado de estupor.
estupor. La conducta del médico ante el paciente reproduce la que manifest
manifestaría
aría un
padre ante su hijo de pocos meses de nacido.
médico-paciente 31
Relación de cooperación guiada

Aquí quien recibe la atención está posibilitado para recibir orientaciones y cooperar en su tra-
tamiento. Es lo que ocurre con pacientes que presentan afecciones agudas como neumonía, sep-
      . E       
 
 . L          j .
Relación de participación mutua
Es la requerida cuando los pacientes presentan afecciones en las que los factores psicosocia-
les desempeñan relevante papel. Es lo que ocurre en pacientes psiquiátricos y enfermos psico-
.
Aquí no solo se persigue el cumplimiento del tratamiento, sino también el control, la dis-
                -
 -
. L               
problemas, reproduce el comportamiento de un adulto frente a otroo tro adulto.
Relación médico-paciente
con el enfermo psíquico
C   ,
,        -
-
        ,       
                ,  
él y disponerse a ayudarle en la solución de sus problemas, pues el enfermo psíquico —en razón
directa con su grado de severidad— plantea serios obstáculos para cumplir estos requisitos, toda
            
               - -
             .
O   
         —   
  —       
,,     
       ,      
afecciones severas
severas e invalidantes. Pero se debe destacar que cuando se vencen estos obstáculos
     ,          
           
    . S       
para el médico en su maduración profesional y desarrollo personal.
E               - -
ción, el médico general debe saber que mientras más haya desarrollado la autoevaluación de su
propia personalidad, más fácil le resultará la relación con el enfermo y,
y, por otra parte, se prepara-
      ,      --
,               .
.
A   j ,         -
-
              , 

medad  
y, por ello,rechace
 
la ayuda          -
médica. -
E               
j        ,        
 j       j,   
psiquiatría
tría
,          ,  ,  j  
   ,
,           
        .
E            ,    -  -
,   ,
,  ,     ,   
           
.
La posición en la relación gana importancia en el enfermo psiquiátrico, pues la mayoría de las
     
       -
-
 ,  ,     . D      
        j         --
    ,          ,
      ,     
   
  ,   j           
necesariamente lo subvalorará en algún grado.
En cuanto a las vías de comunicación, es en la relación con el enfermo psíquico en la que
   ,   ,    ,   
emisión como en la recepción de informaciones, y también, en la que más necesario se hace el
          
del paciente y programar las del propio médico, por las diferentes vías conocidas. Debe desta-
carse también la imperiosa necesidad de contar con otras fuentes de información, aparte del
propio enfermo, y valorar siempre a este como unidad funcional en su grupo familiar, laboral y
social, como se verá más adelante en el capítulo dedicado a la confección de la historia clínica
psiquiátrica.
F,              
    , ,  ,     ,    
        .
U            
la relación médico-paciente con enfermos psíquicos posibilita el establecimiento cada vez más
    ,         
             
pacientes y sus familiares en otras afecciones.
El médico general muchas veces remite pacientes con trastornos psíquicos menores por con-
, ,          .
Q ú             
              j 
los entrenamientos sería 
sería        .
Efectos placebo o inespecíc

inespecícos
os
– E      
       
la ayuda, con la consecuente maduración de las potencialidades interpersonales.
– L              -
 -
   ;  ,   ,      -
-
sional del prestador de ayuda, que incrementa la seguridad del enfermo en el enfrentamie
enfrentamiento
nto
a sus problemas.
médico-paciente 33
– El aporte de nuevas informaciones relacionadas con la naturalez

naturalezaa y origen de los problemas
         .
– E               -
-
ción con el terapeuta. Este mecanismo —nombrado también despertar de la esperanza o fe
  —           
 ,     : “U        .”
– E        ,    A-
A-
   ,   j       

       ,     
--
,           , : “Y  
     .”
– La facilitación del
del despertar emocional con
con el consecuente
consecuente incremento de las potencialidades
  . E          j  
de una frustración amorosa determinante de un largo periodo de retraimiento social, “rena-
”            
con el grupo social.
E        ,  :
– L   

   
..
– La evidencia de mejoría como
como mecanismo de recompensa
recompensa a los esfuerzos
esfuerzos del médico.
– L          ,     -
-
  .
– E      ,       
que este supere su posición inicial de desventaja en la relación.
E        -    ,
temporal y espacial, la entrevista médica, la cual se estudiará en el capítulo 3.

Capítulo 3
Historia clínica psiquiátrica
La historia clí 
          -,
aunque su relevancia también es reconocida como fuente de gran valor para la realización de
j     

       -.
Las concepciones más avanzadas sobre la confección de la historia clínica plantean, como
 ,     j   ,    
relacionada con la enfermedad del paciente, incluyendo los aspectos biológicos, psicológicos y
         .
Aunque el énfasis en cada uno de los aspectos dependerá de los problemas esenciales del
     

    

 ,  -
 -
               -
toria clínica psiquiátrica.
N ,            
,      :
– Se incorporan otras fuentes
fuentes de información, además de las del paciente —familiares,
—familiares, compa-
  j, , —        
y el tratamiento.
– S           .
– S j, ,             -
  j .
– Se incorporan la evaluación
evaluación y la atención
atención por psicología.
– S       
 .
– Se incluye un acápite
acápite 
     :   .
Acápites de la historia clínica psiquiátrica

La historia clínica en psiquiatría consta de los acápites siguientes:
) D   : ,
,          
,   —, , ,       
pareja si posee, ocupación y convivencia— que serán importantes en la evaluación posterior
y en los estudios de morbilidad psiquiátrica.
) M    .
. S     
..
) H     (HEA).
(HEA). E    
   
ofrecer elementos de los antecedent
antecedentes,
es, el inicio de la enfermedad, los tratamientos
tratamientos recibidos,
los ingresos, la sintomatología actual y desde cuando la presenta, así como los factores que
d) pudieran relacionarse
Antecedentes
Antecedent con la
es patológicos aparicióny del
familiares cuadro clínico.
personales. Es muy importante profundizar en los re-
    .
. S        
,                
vinculado a la comorbilidad psiquiátrica y general.
Capítulo 3. Historia clínica psiquiá

psiquiátrica
trica 35
e) Interrogatorio por aparatos.

) E .
) E .
. P  
  j      
 
     . R      
         ,    -
-
        j      
. E ,  ,        
los acápites:
– Descripción general del paciente. Cuando se entrevista a un paciente se debe realizar una
   ,      . A
              -
 -
,  ,     ,    ,   
elementos que más llaman la atención durante esta. Muchas veces aparecen detalles que
,      ,      
    .
G            :  
trata de un niño en etapa prescolar o escolar, un adolescente, adulto joven, adulto madu-
,    . S   —   —   
               
este, solo el grupo de edad al que corresponde. Se necesitarían estudios antropométricos
antropométricos
        j. S   , 
muchos estudiantes ponen en esta introducción la edad referida por el enfermo o compro-
             .
C      :      , 
      ,          -  -
mento en que se encuentra, pues muchos pacientes con trastornos mentales pueden pre-
    ,        
llamar la atención de los demás o por el contrario, presentarse
presentarse descuidados, desaliñados y
hasta sucios, despeinados, con uñas largas y muy sucias, a veces denotan el color amarillo
en sus dedos, signo evidente de que fuman demasiado. Es importante destacar estos ele-
   j         (
a la manía), depresivo, esquizofrénico
esquizofrénico o de un trastorno de personalidad.
Otro aspecto relevante es su aceptación o no de la entrevista. Muchos pacientes son con-
ducidos a la consulta por familiares, amigos o por el personal de la sala si se encuentra
,     . O        
cama o en el domicilio, pues no desean acudir a la entrevista. Estos sujetos, por lo general,
   ,          
     . P  ,     ,
demandan atención pues se reconocen enfermos, sufren por los síntomas que presentan y
piden ayuda, son los que no han perdido contacto con la realidad y se dice que funcionan a
 . E,  , 
   ,   ,
de estos dependerá la conducta a seguir posteriormente.
También se debe tener en cuenta cómo se muestra el sujeto durante el interrogatorio,
por ejemplo, cooperador, evasivo, arrogante o indiferente; puede estar tranquilo, atento a
 ,     ;     ,  -  -
den permanecer sentados, se levantan constantemente
constantemente o mueven una parte de su cuerpo
  ,  j,  ;         ,
      . D j     ,
   ;      ,  ; 
psiquiatría
tría
movimientos, que pueden ser rápidos o muy lentos. A veces suelen demorarse mucho en
contestar
contestar,, signo de que el curso de su pensamiento está enlentecido, posiblemente por un
  . O        
,
,   
de acuerdo con el momento y lugar,
lugar, o si son desenfadados, a veces se muestran de forma
,    ,   ,    
presenta en ciertos portadores de trastornos de la personalidad.
Todos los detalles anteriores, cuando se anotan con cuidado por el entrevistador, permiten
que otro profesional sea capaz de reconocer por esa descripción, aspectos orientadores
muy importantes sobre el paciente, aun sin haberlo visto.
– Esfer
Esferaa o funciones de síntesis:
síntesis:
• Nivel de conciencia: estado de vigila o con algún grado de toma
toma de conciencia que se
estudiará posteriorment
posteriormente. e.
• O:    ( ,   ).
• A:   .
• M:  j   .
– E
E   :
• Sen
Sensac
sacion
iones.
es.
• Percepcione
Percepciones.s. Habitualmente se describen juntas como sensopercepciones.
• Pensamient
Pensamiento:o: según susu origen, curso
curso y contenido.
– E   :
• T :      j   ,  
aumentada, disminuida o normal.
• T :         .
– E
E   :
• F   :    ,     j. E
     
  .
• F 
     :          
. I    ,     , 
y lenguaje.
– Esfer
Esferaa o funciones de relación
• Rela
Relacione
cioness consigo
consigo mismo.
• Rela
Relacione
cioness con las demás
demás personas.
personas.
• Rela
Relacione
cioness con
con la cosas
cosas..
– Personalidad premórbida. Descripción de cómo era el sujeto sujeto antes de enfermarse,
enfermarse, sus ras-
gos de personalidad o también denominados rasgos habituales. Cómo había sido siempre
previo a su problema actual de salud.
En el capítulo 4 se abordará con más detalle la semiología psiquiátrica, lo que facilitará al
estudiante profundizar en los diferentes síntomas presentes en cada una de las esferas del
esquema aquí propuesto.
h) Historia psicosocial. Es un aspecto muy importante para la confección
confección completa de una his-
toria clínica integral, por lo cual la relevancia de esta en el paciente psiquiátrico resulta harto
evidente. La historia psicosocial o social psiquiátrica, debe indagar acerca de:
– Antecedent
Antecedentes es prenatales,
prenatales, perinatales y posnatales.
– Infancia. Desarrollo
D esarrollo psicomotor
psicomotor.. Condiciones socioeconómicas, relaciones familiares, am-
   ,  .
– A. R ,       
esta etapa.
– Área escolar: edad de incorporación a la escuela, adaptación, aprovechamiento
aprovechamiento escolar en
los diferentes niveles cursados, si logró estudiar según su vocación.

psiquiátrica
trica 37
– Á :           ;    
   j ;      .
– Á :   j  ,     ,  -
-
   ,   j   ,   .
– Área familiar: condiciones de la vivienda, nivel socioeconómico, personas que conviven y
funcionamiento familiar. También es importante realizar una entrevista al familiar y ambas
se complementan.
 EstaE
 . debe hacerse
 a la persona que
 conozca mejor
 , al paciente
  y cuyos-
 -

ta con la historia psicosocial y permite corroborar o no lo dicho por el paciente, aporta en
ocasiones nuevos elementos y una valoración de los hechos que puede diferir de la obte-
nida del paciente.
– Á :              

 
la comunidad.
) E . S      
  ,
,  
   -
-
dios, y entrevistas a personas que pueden aportar informaciones adicionales que posibilitan
un enfoque más integral del paciente en su medio familiar,
familiar, laboral y social.
j) D . I            -  -
,  , , 
  ,     
.. L      ,     .

k) P         ,
,    
--
ciones.
l) Hoja de signos vitales
vitales como se realiza
realiza en la historia convencional
convencional de todas las especialidades.
) E : ú         
laboratorio,, rayos X u otros de imaginología, estudios psicométricos y evaluación psicológica,
laboratorio
,
 , 

    .
.
) Hj  ,   j     ú
ú  D C I
I--
nacional de Enfermedades (CIE-10), que es la vigente hasta estos momentos y especialmente
la adaptación cubana de esta, que es el Glosario Cubano, en su tercer
terceraa revisión (GC-3). Se es-
          CIE; ,   
recientess y ampliam
reciente ampliam
 ,        (DSM-V).
El modelo de historia clínica propuesto con todos sus acápites se confecciona a nivel hospita-
lario, pero también en el nivel primario, tanto a los pacientes seguidos en consulta de psiquiatría
como a los ingresados en el domicilio o en hospitalización parcial, realizando solo las adecuacio-
nes u omisiones lógicas, como la primera evolución, la hoja de egreso, etcétera,
etcétera, según el caso.
Entrevista psiquiátrica
La entrevista médica es ante todo la relación que se establece entre dos personas, en este
               ,   
     . L        

     ,   .
S   “E   j ,      
   ,          
j       ”.
”. (G, R., 2005).
20 05).
Para realizar una historia clínica completa, generalmente se requiere de varias sesiones de
entrevistas
entrevist as psiquiátricas. Para que dicha entrevist
entrevistaa transcurra de forma adecuada es preciso te-
ner en cuenta algunos factores
factores::
Observación. Dada la cualidad de los pacientes que demandan atención en psiquiatría es im
         ,  
gestos y de la conducta de ellos.
psiquiatría
tría
– S     . H        -
-
te, que se sienta atendido, escuchado e interrumpir su discurso solo para precisar algún dato,
aclarar o guiarlo si es que ha perdido el hilo central de su narración.
– C           .
. E -
 -
quiatra debe ofrecer comprensión, pues el paciente con problemas psicológicos espera esto
de la persona que considera capaz de ofrecerla.
– Lenguaje: es recomendable

ción, evitando adaptar el lenguaje
tecnicismos innecesarios a la personapara
o incomprensibles con el
la paciente.
que se realiza
realiza la comunica-
Etapas de la entrevista y su importancia

El cumplimiento cuidadoso de las diferentes etapas de la entrevista y su aprovechamiento
     ,      .
Se señalan las etapas siguientes en la entrevista:
– Recepción.
– I.
– Interrog
Interrogatorio.
atorio.
– E   .
– E .
– M 
.
.
– Despedida.
L              . H  
,        .
. L ,      -
-
,    . S        
  ,         ,    ,
               
frustración de quienes le preceden ese día en la visita al médico.
L         ,   . L 
                 
        . D  ,    

valiosas pistas para el desarrollo del interrogatorio, como cuando es evidente que se trata de una
mujer soltera de 50 años que vive sola, un hombre casado por más de 10 años y sin descenden-
,                  
con sus hijos.
Conviene aclarar que no siempre el paciente con trastornos psiquiátricos acude espontánea-
mente en busca de ayuda, y es traído por la familia o ante la demanda de alguna organización o
. E  ú   ,   ,    
el familiar o el acompañante del paciente.
D            ,
,  
      ,       
       ,       .
Semiológicamente se deben recoger síntomas y signos psiquiátricos que denotan las alteracio-
nes presentes en su fenómeno psicológico.
El interrogatorio,
interrogatorio, que a la vez debe ser no inductor y cuidadoso para evitar iatrogenias o afec-
afec-
     ,       j 
    . E,  ,    

         ,   -
        ,
,   , 
 
  ,      .

psiquiátrica
trica 39
A          ,      
los aspectos que se observen al estar frente
frente a un enfermo con un trastorno mental,
mental, y esas obser-
          .
L           
  j          .
A       ,           
hospitalizado, estas deben ser precisas y escritas con letra legible. La despedida con la orienta-
            j   .
.
Es esencial tener en cuenta que durante la entrevista no se debe hacer iatrogenia, al crearle
           
 . L    ,     , 
        . S      
     j  j    .
Si todo el proceso se ha efectuado correctamente, esto contribuye a que se establezca una
 - . E           - -
ploración clínica a nivel de consulta u hospitalario, sino la social y epidemiológica, es decir, que
         ,   
de la psiquiatría en el nivel primario de salud.

Capítulo 4
Semiología psiquiátrica
P             ,
,
          j   .
Descripción general del enfermo

E   3            
    ,
,       .
E j          ,   , -
-
mas de comunicarse, hábitos, valores y otras manifestaciones generales orientadoras,
orientadoras, que junto
a
la observación cuidadosa
, del
 enfermo desde
 las primerasetapas
  de la entrevista
 y con 
 una
  ,      ,   ,  
    j   ,     .
Por ejemplo, hace algunos años se valoró en consulta de peritaje laboral a un joven técnico
 ,          
 -. A      ,    
  ,           ;  
     ,       ;  
    ,   ;       
,          ;   
  ,       ,      
 j          ;    


S      
   
     
   
 . L
.
.
              --
   ,          .
.
L              
   “”           
aspectos señalados.
Cuando se habló con la madre del joven, comunicó que era como si hubiesen cambiado a su
j       ,
,    ú        
su manera de ser.ser. Este fenómeno, designado en la clínica psiquiátrica como “ruptura en la línea
”,,              
”
psiquiátricas mayores, como la antes referida.
Funciones de síntesis o integración

L    ,         j
pueda percatarse
percatarse de lo que ocurre, tanto a sí mismo como a su alrededor,
alrededor, y viabilizar su adaptación
adaptació n

Capítulo 4. Semiología psiquiátrica

psiquiátrica 41
  ,        

que implican a veces riesgo de muerte o deterioro si evolucionan espontáneamente sin trata-
  (    P, 1984). S    
estas funciones: la conciencia a través del nivel de vigilia, la atención, la memoria y la orientación.
Conciencia
La conciencia como atributo propio de los seres humanos que implica un alto grado de
j,     ,   ,   - -
. R    j       
        j      , ,    ,
,
potenciar de forma creadora la adaptación al medio.
Desde el punto de vista de la psicopatología clásica, en el estudio de las alteraciones de la
        . E      -
-
        ,       
  . S          
 :
– A  :        , ,   -
 -
               .
.
– Bj  :    ,       -  -
  ,    , , -,
,   
,
,  .
 .
E               - -
 5,             . L
 ,         ,     -
 -
            (V, 1972).
Generalmente, cuando está afectado el nivel de vigilia, de manera secundaria se afectan la
atención, la orientación y la memoria. En la medida que la toma de la vigilia es más profunda,
mayor será la afectación de estos elementos. También
También se describe la reducción o estrechamien
estrechamientoto
           
         .
E  ,   ,      ,   
alteraciones psiquiátricas pueden implicar algún grado de afectación de la conciencia como re-
j        ,       
un trastorno clínicamente demostrable
demostrable del nivel de vigilia
v igilia (Cabaleiro, M., 1966; Castro-López, H.,
1989; Ey, Henry, 1978).
Atención
L             ú  
j    ,          
       ,      . A 
   ú ,       
la función cerebral.
L    
    ,    ú   
de su contenido, o la producción de algún ruido accesorio durante el interrogatorio
interrogatorio para valorar
            .
El trastorno más frecuente de la atención pasiva es la hipervigilancia —que no debe confun-
dirse con la alteración del nivel de vigilia—, la cual consiste en un incremento de la potencialidad

psiquiatría
tría
  j   ,        
        ,      
ú    . E     ,     -
 -
 ú    j    ,   ,  
  . T     ,   
 
        ,    .
E          ,   
imposibilidad de mantener
  , la focalización
  de
 la conciencia
 en
una dirección determinada.
  En los
  
diálogo o de realizar las tareas más elementales, siempre que impliquen mantenimiento de la
. E           ,  j- j-
plo en el trastorno neurasténico.
E         

  
,
, j, 
     . A   j   - -
     ,       . E  
del hipocondriaco sumido en la autobservación de sus funciones corporales, en el deprimido
constantemente
constant emente ocupado en sus apreciaciones pesimistas y en el paciente alucinado o delirante,
o ambos, abstraído en sus percepciones e ideas patológicas.
Memoria
Esta función, cuya esencia es 
es  j,     , 
            ;
             
olvidos que permitan valorar si está afectada
afectada la memoria inmediata, la reciente, o la lejana.
F, 
           
  ,        ,    
         

    
     . C  ,      - -
     .
L         ;   
incluye tanto el aumento anormal de esta, hipermnesia, como la disminución, hipomnesia, o su
abolición conocida como amnesia. En los 3 casos puede estar fundamentalmente afectada la
j   . L ,    ,    
enfermos maniacos y también en algunos retrasados mentales con memoria mecánica, que a
principios del pasado siglo XX se conocieron en los escenarios norteamericanos como los “hom-
 ”’. L        , ,  
en las fases iniciales de las demencias; la amnesia es un síntoma importante de los síndromes
demenciales.
D ,
,  ,     ,       -
-
          ,  

en los procesos orgánicos cerebrales, y las amnesias parciales o lagunares, donde por mecanis-
         . E  ú ,
           , 
         . E 
   --
  .
L      ,      
,
,                - -
    . S         
           j  
   
     . M     .


psiquiátrica 43
E   

          
reminiscencias, es decir, un hecho que ocurrió realmente se recuerda deformado: un paciente
con un delirio de procedencia real recuerda haber leído durante su infancia el cuño de nobleza de
    ,          . E 
generalmentee se vincula con algún delirio como argumentación de su veracidad.
generalment
L , 
      ,    
evocación de los hechos que han ocurrido y que cubren etapas de amnesia total. En este caso, el
         
,
, 
    
  
la mitomanía (Glosario de semiología y sindromología, 1981).
Orientación
L        ,      ,
, 
      ,       -
-
geno de la conciencia o en serias perturbaciones del metabolismo cerebral; cuando esto ocurre
       ,   ,    
         j.
La desorientación puede ser parcial o total. En el primer caso, el paciente puede saber que
  L H,  j,            
encuentra, o saber el año, pero desconocer otros elementos temporales. En el segundo caso no
      ,        ,  
él mismo.
L            ; 
efectúa mediante preguntas, tales como: ¿qué lugar es este? ¿puede decirme en qué ciudad
estamos? ¿recuerda usted la fecha de hoy? ¿cuántos días hace que está aquí? ¿puede decirme
qué hacen aquí estas personas con batas blancas? ¿cuál es su nombre, dirección, estado civil y
ocupación? (Spoerri, 1970).
Funciones de relación
L  j- ,   ,        -
      . L     ,  ,
       . S      -
 -
rrogatorio y la observación del enfermo, sobre todo en su interacción en un grupo o en el seno
   . L       j,  
su versión es de gran valor.
P    ,     ,  
  ,         . L    
  3      :
1. R  . E 
     
    
,             j -
-
                
. P       : ¿  
  ?; ¿     
?;
?; ¿   
parece a usted en su manera de ser?
2. R   . E    
 
     -
-
     j :  ,  ,  ,
 ,  ,  ,
,  ,  ,  ,
    , ,  ,       
preguntas siguientes: ¿cómo son sus relaciones con la familia?; ¿le resulta fácil establecer

psiquiatría
tría
  ?; ¿         ?; ¿
      ? L     
cómo se relaciona con los otros y no la calidad de esas relaciones.
3. Relación con las cosas. Este tópico aborda los intereses
intereses fundamentales del paciente en una
     , , , , , 
. A        , 
  j,
        , ,   -
-
     (C, 1979). L       
     . T        
     j,           
distribuye sus ingresos monetarios.
Capacidades intelectuales
E   ú        ;  ,   
  ,      ,     
F  M,          , j -
-
          : ¿ 
    ,     ? ¿      ? ¿
qué la Luna, aunque es más pequeña que las estrellas, se ve más grande?; y con la valoración del
   ,
,       
,
,  -
-
,  ,
,       ú      ,
entre un sofá y una silla o entre una naranja y un plátano.
E 
     j         
j  . L         
  . A,    “      ”      -
  “          ”. L   
,   ,  ,   j.
D  ,         ,  
   j             .
Funciones cognoscitivas
E  —       ,   - -
—       

 , ,   -
-
j   
 ,      ,
,     

         .
Sensopercepciones
A          ,   -
-
ran mediante el interrogatorio
interrogatorio no inductor y la observación, se analizará, brevemente, la valora-
ción de algunos aspectos conceptuales fundamentales.
L     j   ú    
          . E  
       . E ,  ,
          j     
            ,  ,  --
L   

  
   
 
 .
 E  
   .
  
 j           j  

psiquiátrica 45
 . A,         ú  
  ,     
     
de un incendio, con todas sus relevancias sociales.
E              -
 -
,   ,
, ú     
;   ú,   ,       ,  
 , .
. L  
    :  
,, 
     .
Trastornos de las sensaciones

– H. E            
             - -
. L    ,    ,   j  
.
– H. E             -  -
nubilado.
– Anestesia. Es la abolición de las sensaciones en uno o varios analizadores
analizadores y su causa puede ser
orgánica o sustentarse en mecanismos psicopatógenos, como ocurre en la anestesia disocia-
   ,     . L   
   
“”  “”,          
,     ú.
– C. E         ;
             
cuerpo, que muchas veces devienen objeto de autobservación mantenida.
Trastornos de las percepciones

– Ilusión. Es la percepción deformada, en su cualidad esencial, de un objeto o fenómeno pre-
      j       . U ,
realmente presente, se percibe como un animal peligroso, y las palabras habituales de una
conversación
conversac ión entre vecinos se perciben deformadas como ofensas o amenazas. Este síntoma
es frecuente en los cuadros orgánicos con toma de conciencia.
– A. E ,        . S   
,     j     ú   
     . E  ,      
dentro de su campo sensorial normal. Es decir, oye una voz que le habla en la habitación con-
             .
L        
   ;   -
-
           
 .
L               -
 -
. E   , ,   .
P     ,       
    ,  j,    ,  
,     j        .
T     j,      
      .
– P. C         
y es, como la alucinación, una falsa percepción, pero en este caso la vivencia patológica no
es referida en el campo sensorial del sujeto, pues no se proyecta al medio. Así, un paciente
    “   ”        . E 

psiquiatría
tría
j        ,       -
-
 ,     j         . T
T
se plantea que este fenómeno es de menor fuerza de convencimiento para el enfermo, en
   ,       j,   
    .
– Metamorfosis. Se deforman
deforman las cualidades
cualidades morfológicas
morfológicas o espaciales
espaciales de los objetos realmente
      j. A,          
tal, pero percibe su cabeza alargada como si la viese en un espejo deformante, es decir,
decir, no se
      . E   
  -
-
micas y los cambios morfológicos ocurren durante la propia vivencia; es un síntoma frecuente
en los cuadros orgánicos con toma de conciencia. Debe destacarse que, en semiología psiquiá-
,       
      
el desarrollo de algunos animales inferiores.
– T   . S     
--
co de la esquizofrenia; es una apreciación distorsionada del propio cuerpo, el cual se percibe
        ,   ,       
partes. El enfermo siente sus brazos más gruesos por momentos o nota que sus manos han
. E          
      
 ,          
      . E    
    ,   .
– D. E     j     ,  ,  
 ( j). A    ,     
que sus vivencias no son naturales. Este síntoma puede verse en la esquizofrenia y también en
 ,      .
– D. E      j. E   
su risa, le parece que no es él quien habla y también que su comportamiento le es inducido
     . E ,      ú ,  

    .
– T. E            
    , ,          
. P ,
,        .
Pensamiento
E  —          , 
    ,       ,
, ,
     j  —       , , -
-
tenido, capacidad de abstracción y operaciones.
Trastornos del origen

E               
     ú       j    -  -
  ,           -
 -
                 j
      ,         
  .
D    ,       -  -
traen de la realidad actual, pero que son capaces de regresar a ella con facilidad, del fenómeno
,       ,         ,

psiquiátrica 47
juicios y conclusiones se desvinculan de las situaciones inmediatas o de las evocaciones

evocaciones relacio-
   . T
T       ú 
del pensamiento es altamente predominante, el enfermo, en su desvinculación con la realidad,
       ,        .
L             
y la comunicación del enfermo se hace entonces casi incomprensible, pues una parte de sus
mensajes se rige por las leyes de la lógica y otra, por leyes mágicas, que son las habituales en el
    ,   ,   -, 
  
       ,     
rigen muchos procesos inconscientes.
A           J F  H
P,,          ;   ,   
P
, j             
        —    j—;   ,
     ,     — 
         —;        
  j    j  ,  ,   —     - -
—         .
F,              
            ,   j  
ley mágica de omnipotencia del pensamiento, que desconoce en su totalidad la ley lógica de
causa-efecto.
En los sueños

 pueden,ocurrir fenómenos
  totalmente
    ilógicos,
,por ejemplo:
  ver al abuelo,
, al
 j;     ,    ,        
padres y el propio hogar actual; o viajar en un avión supersónico para asesorar la construcción
del primer navío con máquina de vaporvapor,, producciones totalmente absurdas si se valoran a la luz
     , , -    ,   
pautan las operaciones del pensamiento en esas circunstancias, como se verá después.
Trastornos del curso

U             ,  -
 -
, ,          -
 -
       ,     ,    
,  ,  j   ,       
operaciones del pensamiento.
L    ,   ,         -
-
presan clínicamente por:
– L      ,       --
fundos y los obnubilados.
– L   ,      , -
-
     .
– E   ,        
,
, -
-
zado por la interrupción brusca de las asociaciones sin que se afecte la conciencia, hecho que
     . C      ,  
que, a manera de racionalización, aparezca en el paciente la idea delirante de que alguien le
“  ”.
Otros trastornos relevantes

relevantes del curso del pensamiento son los siguientes:
– P.
P. S      . L   -
 -
     ú       ,    
psiquiatría
tría
psiquiatría
tría
     ,        -
-
llar otros tópicos. Esta comunicación verbal se puede valorar con el siguiente ejemplo: “hoy
         ,        
hace amigos a los hombres y, y, aunque en el mundo hay amigos y enemigos, lo mejor es tener
el mayor número de amigos, yo tengo la seguridad de que usted es mi amigo y usted sabe que
,  , ,       ”.
– Pj. F      ; 
   
,,    ,     ,     

 j            
       ,      ;
por ejemplo: “hoy cuando me levanté, por cierto había bastante frío y a mí el frío me gusta
    E,      ”.
”.
– Fuga de ideas. Es un trastorno
trastorno que se asocia con los cuadros de intensa aceleración del pensa-
,      , 
    
,            : “   j
con un bastón, la caña de azúcar es más gruesa y el azúcar, como usted sabe, es la principal
   ,          ”.
”. G 
observa en pacientes maniacos.
– Divagación. En este
este trastorno
trastorno el mensaje
mensaje no llega a concluirse
concluirse y el camino emprendido por una
            - -
. E  “        ”       ,  
 ú       . E      .
– Disgregación. En la 
j”,   comunicación “la hora
  de la—
 mesa en  que Susana
 se bañó
 , por culpa
 ú   del
-
-
dustria en el ejemplo anterior— y, por otra parte, no se transmite mensaje alguno, pues po-
        . L     
    ,      ,     

       ,     j     
      . E         
             ,
ocasionalmente, el discurso libre sin preguntas.
– I. A    ,  ,       
 :
: “, , , ,   ”. E 
  
--
trarse en los cuadros confusionales.
Trastornos del contenido

E 
 ,       ,
incluyen:
– I . Rj
Rj   ,          
la fuerte carga emocional que ha provocado en el paciente, y se convierte, frecuentemente,
  ú   . P j,      
vida para evitar la situación de mostrar a su futura esposa la huella de una colecistectomía ci-
catrizada por primera intención sin complicación alguna. Este síntoma es frecuente en cuadros
depresivos y también en paranoides.
– I . E           , 
              . E  
 ,    ,   ,    . E 
integra el cuadro psicopatológico de los trastornos de ansiedad fóbicos y las depresiones.
– I j. Rj

   
    

    
  

  ;
 ,  
 
---

-

psiquiátrica 49
     . E          
         . U j,   
   ,        j    
 . C  ,         
trastorno descrito.
– I . E  ,
, 
   -,   
de inicio de esquizofrenia y en pacientes portadores de depresión, lo esencial es la presencia
         j           
. N ,   j  ,      -  -
tos más esfuerzos se realizan por rechazarla, pues precisamente el paciente la reconoce como
      . P    j,   
     . E       - -
   ,             ,
pues considera ridículas sus manifestaciones y a veces también señal de alguna afección de
importancia: “Mire doctor,
doctor, lo que me pasa es lo más absurdo que pueda imaginarse cada pa-
   , ,        
    .
.”” L        
y alteraciones de la esfera de la conducta, denominados actos compulsivos o compulsiones.
– I   . C        -
 -
   , ,  ,   ,      
lógica, que mueve en algún grado la conducta del paciente y que no depende de su educación
  ,    . Sú  ,   
, , , , ,    ,  - -
  ,    :
• I    :    .
• Ideas de referencia:
referencia: el paciente cree que las conversac
conversaciones
iones de los demás y otros hechos a
su alrededor se relacionan con él.
• I  :           -  -
        . L    ,
, 
         .
• I :         ,
pero irreal, de tener una afect
afectación
ación grave de la salud personal.
• Ideas nihilistas o de negación:
negación: se describe la negación de algún órgano,
órgano, una función corpo-
ral, de estar vivo o la destrucción de sí mismo, de la familia, los amigos o incluso del mundo
entero.
• Ideas de contenido
contenido autoacusatorio y de reproche:
reproche: cuando el paciente
paciente se considera respon-
respon-
        . E ,      
 ,   
       .
• I    :          -  -
portante conocida o inventada por él, en algunos ejemplos se considera “un enviado de dios
   ”,       .
• I   :            
generalmente relevantes.
U        ,  , 

 
en esquizofrénicos paranoides,
paranoides, es el delirio del doble, o delirio de Capgras, en el que el enfermo
             .
Sú    ,     ,  
. S            
psiquiatría
tría
ú  ; ,       
;    ,         
          . L  
             
        
     
como parte de la construcción de dicho delirio (Fish, 1967).
L         ,   - -
 ,     
     ,   -
-
cuentes en los esquizofrénicos.
Sú  ,     ,     -
-
 ú;  ,   

      
sin orden ni coherencia (Cabaleiro,
(Cabaleiro, 1966).
Trastornos de la capacidad de abstracción

E 
         . C 
        . E  
están la sobreinclusión y la metonimia, y entre los segundos, la disminución de la capacidad de
abstracción:
– S. T    ;      
  ,          
. A,  ,   j    , : “,
,      ”.
”. E     -
-
ye, por tanto, las manos del operario.
– M. A            
 , ú j
 j  ,        
      . A,      
        .
– Disminución de la capacidad de abstracción. Puede verse en retrasados mentales, esquizofré-
esquizofré-
  ,             
estrechamente
estrechamen te vinculado con las percepciones o sus evocaciones directas, sin posibilidades de
       j. A,     , 
 ,      “      ”,
”,    “
“--
   ”,       ,   ú  “
 ”        .
Trastornos de las operaciones

S   , j         ,
     
   ,    
   D   ,       j  
iguales atributos: “...
“... los tres mosqueteros eran 3, nosotros somos 3, luego somos los 3 mosque-
”. (R, 1982).
El pensamiento simétrico también se incluye en este grupo: “si José es el padre de Eduardo,
E     J”. F    ,   
las leyes lógicas.
Funciones afectivas
E ,  
        , 
          
 ,

psiquiátrica 51
     

     ,   
             
               -
 -
miento.
Trastornos cuantitativos
L ,            -
 -
, ,      ,        -
-
       ,     ;  
    ,      ,    
     ;       
     
        .
Trastornos cualitativos
E              
  ,      , j
    . E       
.
L ,      ,      
       . E ,  
 ,             
,    . P j,      --
                ,  
no le importara.
E       :   -  -
       “ ”. E      .
L     ,     , 
   
      :    -
-
to de un ser querido origina alegría.
E  ,     ,    

          ,     
   .
L  ,   ,     
,
,     ,
   ,  ,       . E   -
-
quizofrénicos y en pacientes orgánicos. Finalmente, la disforia es un estado permanente de mal
humor con frecuentes crisis de violencia verbal o psíquica. Es un síntoma que puede aparecer en
      .
Funciones conativas o conducta

A       
    :  
   ,         . L    
la voluntad, disposición, preparación y planeamiento de la acción, en tanto que la segunda es la
acción propiamente dicha
U      ,     , j 
     ,    ,
,    , -
-
   . D ,  ,
,         
      ,     . L 
es, fundamentalmente, la observación cuidadosa.
psiquiatría
tría
Fase psicomotriz o de acción implícita

Los trastornos básicos de la primera fase, es decir, la fase psicomotriz o de acción implícita
:  ,            
acción; la hipobulia, cuya esencia es la disminución patológica de dicha disposición, que llega en
        . E      
y esquizofrénic
esquizofrénicos.
os.
Fase de conducta maniesta o de acción explícita
 E  

    
  
 
 
, 
 
 ,  -
  , 
-
y lenguaje.
Trastornos de la actividad motora

E          
y entonces se habla de hipercinesia, trastorno acompañante
acompañante de la ansiedad, y si predominan los
        ,     
y de los trastornos orgánicos con toma del nivel de vigilia.
L         ,   ,  
 ;        ,    
   ,       .
E, ,       ,   , 
   ,    ,   ,    
    ,           --
,          . E      -
nos esquizofrénicos con largos años de evolución, que también presentan manerismos, es decir,
 ,   ,         
propósito. Por ejemplo, un enfermo, para encender un cigarro
cigarro,, describe primero 3 círculos en el
aire con el fósforo en la mano.
E         ,      -
 -
          .
. L  
--
  j    ,  ,       .
L      
   ,
,       -
-
               
muñeco de cera. La compulsión es la obsesión llevada a la acción. Se ve en los trastornos obse-
sivos compulsivos.
Trastornos de las necesidades

Junto con las necesidades básicas de alimentación, reproducción y defensa presentes en toda
la escala animal, el hombre posee otras igualmente elementales, como son la necesidad de dor-
mir y la de relacionarse con sus semejantes.
Necesidad de sueño
Los síntomas relacionados con la necesidad de dormir se suelen dividir en disomnias y para-
somnias. El término disomnias incluye el insomnio y la hipersomnia. El insomnio es la percepción
j      . H 3      
        : ¿L    ?, ¿ 
    ?, ¿    ?

psiquiátrica 53
E      , ,    

     ,         
 ,       ,  ú,   
,
,
propio de los cuadros asténicos fundamentalmente.
fundamentalmente. No obstant
obstante,
e, el insomnio puede aparecer en
toda una gama de trastornos médicos psiquiátricos o no, pero también hay que considerar por su
alta frecuencia: la mala higiene del sueño, los horarios irregulares, las condiciones medioambien-
  ( , , ),        -
-
vo (café, cola, alcohol), en cualquier paciente que presenta insomnio.
L      ,      -
-
  
  ,  
    
    
  
   


   ; ,        
sospechar siempre esta posibilidad.
Las parasomnias consisten en fenómenos episódicos que perturban el sueño, como los terro-
res nocturnos, las pesadillas y el sonambulismo.
El terror nocturno aparece en la infancia. El niño duerme apaciblemente, pero se despierta
y agita bruscamente, se incorpora en la cama gritando aterrorizado y desorientado, sin poder
    ;    ,    ,     -  -
    .
L            
fase REM o de movimientos oculares rápidos. Cuando se despierta al sujeto, este puede rela-
tar de forma estructurada el contenido de la ensoñación. Por otra parte, en el sonambulismo
     
  j     , 
ejemplo, a deambular,
deambular, cocinar o incluso conducir un automóvil, pero no disminuyen el riesgo de
accidentalidad.
Los trastornos del ciclo sueño-vigilia representan desincronizaciones
desincronizaciones entre el ritmo circadia-
     -     , ,   
     ,     ,    .
P j,   j-         
    j ,          
menos de 24 h.
Necesidad de alimentación
E         ,   
 ,   ,     ,   
   . L ,         
 ,           
      . E 
     -
-
tales severos y dementes.
Necesidad de defensa
En un paciente estas necesidades de defensa pueden estar aumentadas y dar lugar a sín-
   ,       ,   
histriónicas y de algunos hipocondriacos y retrasados mentales. También
También pueden estar disminui-
          ,   ,   -
 -
;  ,           
psiquiatría
tría
de alguna parte del cuerpo, como por ejemplo los dedos o genital
genital  ;   
   ,     . O 
relevante que se incluye en este acápite es la conducta suicida, que puede presentar entre sus
modalidades los gestos e intentos suicidas y es más frecuente en los cuadros depresivos.
Necesidad sexual
L        , -
 -
,  ,        ,   
 ,   ,  ,     . H 
manifestaciones que serán tratadas en detalle en el capítulo 17, sobre trastornos relacionados
  .
Necesidad de relación
L             j 

 ,     ,    ,  
maniaco.
Trastornos de los hábitos

E , 
      
     ,
              
permanente, la personalidad del enfermo
enfermo,, como ocurre en brotes esquizofrénicos o cuando esta
enfermedad sigue un desarrollo crónico.
E          , ,
, , ,
, ,   
,,   -
-
nes sustanciales en la escala de intereses y valores personales. Es por ello que en las afecciones
referidas se recoge, frecuentemente, la información familiar de que el paciente se comporta
“    ”. (G, R., 1988)
Trastornos del lenguaje
Los más frecuentes son la disfemia o gagueo, que puede verse en orgánicos; la taquilalia,
     ;    j ,     ;
             ,  
catat
catatónico
Aónico y dealgunos
 retrasados
,  mentales
 4.1severos.
severos.
      
y sus más frecuentes hallazgos; también se hacen algunas recomendaciones al futuro médico
        j .
TABLA 4.1. Resumen de semiología psiquiátrica
Conciencia Nivel de vigilia Alto, normal, bajo

Pasiva Hipervigilancia
Atención
A D, 
A D, 
Funciones Trastornos
Hipermnesia, hipomnesia, amnesia
de síntesis o 
integración Memoria
Trastornos
Falsos recuerdos, confabulación

Alopsíquica
Orientación Tiempo, espacio, personas
Autopsíquica
Funciones de
Relación consigo mismo, con los demás y con las cosas
relación
Capacidades
Altas, promedio y bajas
intelectuales
Trastornos de las Hiperestesia, hipoestesia, anestesia,
sensaciones 
Senso- Ilusión, alucinación, pseudoalucinación
pseudoalucinación,,
percepciones Trastornos de las metamorfosis, trastornos del esquema
percepciones corporal, desrealización, despersonaliza
despersonalización,
ción,
transformación
Trastornos del
P     
origen
L, , ,  
Trastornos del
ideas, perseveración, prolijidad, divagación
divagación,,
curso
disgregación, incoherencia
I ,  ,  j,
Funciones idea obsesiva, idea delirante o delirio
 Sú : , ,
Trastornos del , , ,
contenido grandeza, nihilista, de autoacusación o
Pensamiento , 
Sú   : ,
, 
Trastornos de P: , 

la capacidad de
abstracción N:     
abstracción
Contradicciones, pensamiento de Von
Contradicciones,
Trastornos de las
Domarus, pensamiento simétrico,
operaciones
pensamiento mágico
Tabla 4.1. R    ()

()
Trastornos
H, , 
Funciones 
 Trastornos A,   , ,  
  , , , 
Fase
psicomotriz
Hiperbulia, hipobulia, abulia
o de acción
implícita
Hipercinesia,
Trastornos
agitación, hipocinesia,

acinesia
Catalepsia,
Trastornos de la ,
  manerismo,
Trastornos ,
 obediencia
,
 ,
compulsión
–Disomnias:
hipersomnia insomnio,
–Parasomnias:
–Parasomni as: terror
Necesidad de
Funciones nocturno, pesadillas,
sueño
 Fase de sonambulismo
conducta –Trastornos
–Trastornos del ciclo
ciclo
   sueño-vigilia
  Necesidades de A, ,
Trastornos de las alimentación coprofagia, pica
necesidades
Pusilanimidad,
Necesidad de ,
defensa ,
conducta suicida
H,
N 
, 
Necesidad de Retraimiento,
relación hipersociabilidad
D  : , ,
Trastornos de los
, , ,
hábitos
laborales, culturales, interpersona
interpersonales
les
Trastornos del
Disfemia, taquilalia, coprolalia, ecolalia
lenguaje
Cpítuo 5
Sindromología psiquiátrica
E         :   j    

     ,     .
P            ,
en el cual se aprecia que síntomas como la cefalea y las náuseas se relacionan con la bradicardia y
    ,            -  -
,
 ,          -
   . E   , ,
,     --
,  ,   ,     ,  
          ,   
      ,       .
I     . A,  ,     -
 -
, j     ,       j , ,
, 
 ,           .
Se comprenderá fácilmente que cuando un médico general que ha sido consultado por pér-
  ,          , 
j       ,   ,    
      ,         -
-
sabilidades asistenciales o requerir el traslado a un medio especializado.
E   ,    ,  ú  -
 -
     ,          
,              
         . P   
cuidadosamente este capítulo, para desarrollar cada vez más las posibilidades integrador
integradoras
as ante
       j  .
Síndromes cerebrales orgánicos

agudos y crónicos
L             -
-
raciones estructurales
estructurales en el encéfalo o en sus envolturas, y se evidencian mediante los recursos
         . L       -
-
blece, en esencia, por sus posibilidades de reversión: se denominan agudos los que suelen ser
potencialmente reversibles,
reversibles, y crónicos, los restan
restantes.
tes.

E        j   -
-
    . S  ,   ,    -
-
           ,    
psiquiatría
tría
     . D    

  j 
 ,             , -
-
            . E  -
-
cias pueden evolucionar al deterioro irreversible
irreversible e incluso a la muerte.
Si se sigue como marco de referencia el grado de alteración de la conciencia en estos síndro-
,              ; 
        : -- -
estado crepuscular-confusión mental-coma.
A             
      ,        -
-
den presentarse (González,
200 5).
Síndrome de obnubilación
S , ,        ,  ,  -
-
           ,    
,   , ,   ,         -
 -
 . E          
             ;  
    
,
,       ,    -
-
tada y los movimientos disminuidos y lentos. Puede observarse en infecciones sistémicas severas,
    . L     
           :
– Descripción general: enfermo tranquilo, hipomímico, con descuido en los hábitos si no se le
– .
F  :  j,  ,  ,  
grosera.
– Funciones de relación: afectadas
afectadas globalmente.
– Capacidades intelectuales:
intelectuales: disminuidas.
– F :   ;        --
      ,  .
– F 
:: .
– Conducta: abulia e hipocinesia.
hipocinesia.
Síndrome de delirio
Su denominación ,
denominación , ,      ,  
un cuadro muy aparatoso, en el que el paciente corre importante riesgo de accidente si no es

 (Yk, 1994).
 E  ,
,  
 
  ,
 
 , ,
, 
   ,         
defensivaa o de escape, lo que puede causar agitaciones que cuando ocurren en grandes espacios
defensiv
   ,     
.
. U   

  
      , 
     - -
      . E     -
-
   ,         :
– Descripción general:
general: paciente agitado,
agitado, sudoroso y tembloroso.
tembloroso.
– F  :  j;  ;     -
-
     ;  ;    
permite, en ocasiones, ubicarse en espacio y persona, aunque instantes después se muestra
totalmentee desorientado.
totalment
Capítulo 5. Sindromología psiquiátrica

psiquiátrica 59

afectadas globalmente.
globalmente.
– F :   ,     ,  -
-
cas más frecuentes son los animales repugnantes que se le enciman, o los temas cósmicos o

              ;    -
 -
cinaciones son agradables y en forma de miniaturas; pensamiento disgregado y persever
perseverante,
ante,
y su temática guarda relación con las alucinaciones.
– F : , ú  ,      
terror.
– Conducta: agitación
agitación en grandes espacios, generalmente
generalmente como
como defensa de sus presuntos
presuntos agre-
sores y determinante de riesgos, como lanzarse al vacío o golpearse en las huidas si no es
;     ,        -
-
,     .
Síndrome oniroide
E  —    —   
             
     ,
,  ,   2 , j  
  . E  ,         ,
              
 :
– D :    , ,    
si no hay tutoría.
– F  :  j;  ,        -
 -
cinatorias, en las que generalmente aparenta estar
estar hiperconcentrado; memoria disminuida al
superar el cuadro; tomada la orientación alopsíquica, conservada la autopsíquica.
– Funciones de relación: globalmente
globalmente afectadas,
afectadas, comprensión
comprensión disminuida.
– F :          
       ,  , 
y lento.
– F :  .
– C: , .
A             

ocurrido, no así de las alucinaciones, que generalmente son evocadas. Puede verse en cuadros
  ,       .
E         ,   
     .
Síndrome de estado crepuscular

S   ,  ,        -
 -
mente por la desorientación mantenida y la amnesia total de las vivencias una vez superado
 . E  :         ,  
precisamente la más frecuente, por lo que será objeto fundamental en la descripción que aquí
 . L         ,      —
 —    j 
   k     j  -
-
 ,  “”
“” ú,      ,   
comportado en forma similar a la de un sonámbulo. La forma desordenada es de instalación
psiquiatría
tría
  ú. C         
    ,          
  .
. E       ,   -
-
    . E         
sujetos con una base disrítmica:
general: enfermo agitado,
agitado, sudoroso y agresivo.
agresivo.
– F  :     j,     j  
vivencias alucinatorias, amnesia total al concluir el cuadro, a diferencia del delirio, y el sín-
drome oniroide, donde la norma es la posibilidad de evocar fragmentariamente lo ocurrido,
       .
– Funciones de relación: tomadas.
tomadas.
intelectuales: toma de las capacidades intelectuales.
intelectuales.
– F : ,     ;   -
-
j  .
– F : , , . C , ,  
vinculada con las alucinaciones.
Síndrome de confusión mental

E        ;   
. E            ,    -
           . L  
     ,          
ilusiones visuales. El pensamiento muestra un alto grado de incoherencia que impide la comuni-
cación, y la conducta se hace muy rudimentaria, aunque generalmente limitada al espacio de la
cama, a diferencia de la que se presenta en el delirio. La perplejidad es un elemento de primer
   . E      ,   -
 -
mas severos, así como en accidentes cerebrovasculares
cerebrovasculares y desbalances metabólicos sistémicos:
– Descripción general: se describe
describe el enfermo como en agitación limitada a su cama, concon movi-
mientos sin propósito —como enrollar la sábana— denominados movimientos carfólicos, de
  ;      j.
– F  :     ,   ,   -
-
 ,     .
– Funciones de relación: abolidas.
abolidas.
– C :  .
– F :          -
-
fermo, pensamiento incoherente
incoherente..
– F 
:
: .
– C:  ,      —  
movimientos propios de su trabajo habitual.
Otros síndromes cerebrales orgánicos agudos

Se describe también el síndrome de ataque convulsivo, que es el estado de coma transitorio
             ,   
    
      . E     
del grado de profundidad en la alteración del nivel de vigilia descrito. Debe destacarse que en la
            ,
aunque generalmente predominan las manifestaciones de cualquiera de estos.

psiquiátrica 61
T             - -
         . E   —
       —     -
 -
      ,     
         ,   -
nicamente sean parecidos y reversibles en su evolución, como los cuadros orgánicos descritos a
que los que se hace referencia.
Síndromes cerebrales orgánicos crónicos

En forma opuesta a los síndromes orgánicos agudos, en estos síndromes las alteraciones del
            ,  -
-
to que sobresale la afectación de las capacidades intelectuales y del carácter. En esta categoría se
estudian los síndromes oligofrénico, demencial, amnésico-confabulatorio
amnésico-confabulatorio y apatoabúlico. Como
se observa, la esencia de estos síndromes es la desorganización de la personalidad.
Síndrome oligofrénico
D  ()   ();       , -  -
do sobre todo en las capacidades intelectuales del sujeto. Las funciones psíquicas del paciente
remedan las de un niño, cuya edad estaría en razón inversa al grado de severidad del síndrome,
es decir, mientras más severo sea este, más reducida será la edad del modelo propuesto, hasta
,,     ,         

      . E        
mental debido a causas prenatales
prenatales,, perinatales y posnatales en las primeras etapas de la vida, y
           
(A P A, 2014):
– Descripción general: frecuenteme
frecuentementente distraído,
distraído, descuidado en su presencia.
presencia.
– F  :  ,  ,     
en forma mecánica, desorientación solo en los casos más graves.
afectadas globalmente,
globalmente, comparables
comparables a las de un niño.
intelectuales: muy disminuidas.
– F :   ,
,  .
– F :      ,  
 ,     , , .
– Conducta: inconsistente
inconsistente y pueril,
pueril, adaptación creadora
creadora limitada.
Síndrome demencial
Este síndrome se caracteriza, en esencia, por la pérdida de las capacidades intelectuales des-
pués que estas han alcanzado un desarrollo normal y por el deterioro de otros aspectos de la
personalidad. Esquirol, un discípulo de Pinel, decía que el oligofrénico era un pobre que siempre
           . U   
              -  -
         j     ,
       . L     -  -
             
,            -
 -
miento progresivo y habitualmente irreversible de la personalidad del paciente. Es un síndrome
       ,     

 
       A,
A,      
psiquiatría
tría
      , , ,  
VIH,   Pk    H,  :
general: aspecto descuidado,
descuidado, comunicación limitada.
– F  :  ;  ;   ,  
  j,        ;   
avanzados.
globalmente afectadas.
afectadas.
intelectuales: muy disminuidas. Se produce
produce un deterioro
deterioro progresivo de estas.
estas.
– F :  
,, , j,   .
– F :   , ú  . D     - -
. E.
– Conducta: afectación
afectación de hábitos y trastornos
trastornos globales de las necesidades.
necesidades.
Síndrome amnésico-confabulatorio
E            
llenan los vacíos de la memoria. Este síndrome, muy cercano al demencial, se caracteriza, sin
embargo, por la hegemonía de los trastornos de memoria, sobre la afectación de las capacida-
des intelectuales y la personalidad, que en las primeras etapas no resultan tan relevantes. Las
      . P  
tardías del alcoholismo y secuelas de infecciones o traumas encefálicos, sobre todo si dañan el
hipocampo:
descuidado, distraído.
– F  :  ;  ;   ,   
 j ,              
de su esposaconservada
te bastante en la sala del hospital;
pese hay también
a la afectac
afectación confabulaciones;
ión amnésica; orientación
llama la atención sorpresivamen-
el desenvolvimient
desenvolvimiento
o
del paciente a pesar de la alteración de su memoria.
– F :  , ,
, j.
– F : 
 ,      .
– Conducta: hipobulia o abulia, descuido de hábitos, alteración de necesidades de sueño y ali-
mentación.
Síndrome apatoabúlico
L           . E  
puede llegar a peligrar la vida por fallas de alimentación. Como consecuencia de estos dos sínto-
 ,          ,     
    . A        ,
  ,           -
 -
frenia:
descuidado, facies indiferente.
indiferente.
– F  :  ,  , ,      -
-
 .
– Funciones de relación: muy afect
afectadas.
adas.
– F :      ,  -  -
cado.
– F 
:: .
– Conducta: abulia, hipocinesia, toma marcada de necesidades y hábitos.

psiquiátrica 63
Síndrome esquizofrénico
Su denominación —que procede del griego esquizo (roto) y freno (mente)— destaca su ca-

  :      
    .
E       ,    
        .
L   
,
,    ,  j
j--
ca en una paciente con un delirio del doble que le hacía valorar que su esposo era en realidad un
 ,,     ,           -
 -
ducta totalmente alejadas de la esperable en una situación como la descrita. Las operaciones del
pensamiento son también muy ilógicas; el paciente llega a aceptar silogismos como el siguiente:
“     3    3,         ”.
”. E
 
   
   
    
  
  .   ,
L  
      : , ,  
 
. S 

  :
– D :  , ,    .
– Funciones de síntesis: vigilia normal, atención orientada a sí mismo, memoria sin alteraciones,
alteraciones,
orientación conservada, aunque producto de los delirios puede aparecer la nombrada des-
orientación delirante
delirante..
– Funciones de relación: afectación
afectación global.
intelectuales: sin gran alteración.
alteración.
– F :  ,   ;  , - -
queo, disgregación.
– F :  ,  .
– Conducta: abulia, conducta
conducta incomprensible o inapropiada,
inapropiada, o ambas.
Síndrome delirante
L           , 
               -
 -
,    ,   ,      
psíquico.
Síndrome paranoico
S        ú, ,
,   
la personalidad del paciente. El enfermo puede parecer con su comportamiento, una persona
                
al interlocutor de su veracidad, ya que se basa en argumentaciones lógicas, pese a su falsedad.
E         
     
de comienzo de la esquizofrenia:
– Descripción general: presencia y comunicación
comunicación conservadas.
– Funciones de síntesis: vigilia normal, atención a veces hipervigilante, memoria conservada y
en ocasiones aumentada, orientación conservada.
– F  :       .
intelectuales: normales o altas.
– F :   ,  ú  
lógica.
– F : , 
     .
– Conducta: hábitos conservados.
conservados.
psiquiatría
tría
Síndrome paranoide
E     ,      j-
j-
   ,              
   ú  . E        
agudos y transitorios, de los trastornos de ideas delirantes persistentes
persistentes y de la esquizofrenia:
– D :     .
– Funciones de síntesis: vigilia normal, atención hipervigilante, memoria y orientación conser-
vadas.
afectadas.
intelectuales: conservadas.
– F :   ,  ;  
– de daño, persecución,

F referencia
: , y, a veces, de grandeza o celos.
.
– Conducta: concordante
concordante con el delirio, afectación
afectación de necesidades
necesidades y hábitos.
Síndrome de automatismo psíquico
E       j . S 
    -
 -
ciación del paciente de que es dirigido por fuerzas ajenas a su conciencia. Se señala la presencia
      ,     -
-
. E ,   ,      ,   
          :
general: aspecto descuidado.
– Funciones de síntesis: vigilia normal, atención
atención dirigida hacia sí, memoria conservada,
conservada, orienta-
ción conservada.
–
– Funciones deintelectuales
Capacidades relación:
intele globalme
globalmente
ctuales nte afectadas.
afectadas.
conservadas.
– F :  ,    ,
, ,
,  , ,   , 
de robo del pensamiento.
– F : ,  
..
– Conducta: hipobulia, alteración
alteración de necesidades
necesidades y hábitos.
Síndromes afectivos
E ,     

        -
 -
      ,      
:   ,        .
Síndrome maniaco
S      ,        -
 . E           
j              
 ,     j         , 
       . E     
,   ,
,       ,
,
en ocasiones, algunos trastornos del humor con base orgánica:
– D :      j 
.
.
– Funciones de síntesis:
síntesis: vigilia alta o aumentada,
aumentada, atención hipervigilante,
hipervigilante, memoria aumentada,
orientación conservada.

psiquiátrica 65
– F  :  ,   ,    

,   ,    .
– F :   ,   
puede llegar a la fuga de ideas. En ocasiones puede haber ideas delirantes megalomaniacas.
megalomaniacas.
– F : , ,  ,      
iracundo o colérico cuando percibe que lo contradicen.
– C: ,  ;      ,
, ersociabilidad.
ersociabilidad.
Síndrome depresivo
Es de alta relevancia por conducir con frecuencia, en sus formas más severas, al suicidio. Sus
    ,          
      .
S            -
-
res y también el desfase de los ritmos circadianos. Clínicamente, la aparente reducción de las
potencialidades intelectuales del paciente en fase aguda es de tal magnitud, que muchas veces
se confunde con etapas comenzantes de los cuadros demenciales:
– D :          .
– Funciones de síntesis: vigilia normal, atención hiperconcentrada,
hiperconcentrada, memoria disminuida, orien-
tación conservada.
– Funciones de relación: minusvalía,
minusvalía, retraimiento,
retraimiento, reducción
reducción de intereses.
intereses.
– F : ,   ;  
curso lento, ideas hipocondríacas y, en casos severos, ideas delirantes (de contenido autoacu-
satorio, reproche, nihilistas) e ideas suicidas.
–
– F
Conducta: :
hipobulia,, .
hipocinesia, alteración de hábitos; toma de necesidades con insomnio,
, ,  , ución
 ución de las necesidades vitales.
D       2   :  , 

     ;   ,         .
L    2       ,    ,  -
-
     ,        , -
-
criminaciones, toma severa de las necesidades con pérdida notable de peso, insomnio intenso y
gran afectación
afectación de la adaptación creadora al medio y alto riesgo suicida.
El síndrome depresivo, en sus niveles menos profundos, se ve en los trastornos de adap-
,      ( )       
;              
bipolares, de los episodios depresivos, recurrentes
recurrentes o no, y de los trastornos depresivos con base
orgánica.
Síndrome afectivo ansioso
L ,    j  j,       -
 -
. E  
           
,         

 
. E      ,      ,
    ,    

 :
– D :  ,  ,    .
– Funciones de síntesis: vigilia normal o alta, atención discretamen
discretamente
te hipervigilante, memoria
algo disminuida, orientación conservada.
psiquiatría
tría
– Funciones de relación: conservadas.

conservadas.
– F :  ,  ,   -
 -
  
,,    .
– F : , , .
– C: ,    ,     
;    ,     
.
E      

 ,  , -
-
,  ,
, ,     . E -
-
         ,  ,  
y trastornos de adaptación.
Síndromes discinéticos
C     ,          -
ración de los movimientos, que pueden estar anormalmente aumentados o disminuidos, como
      , .
Síndrome estuporoso
L           ,  
mantener un grado variable de claridad de conciencia, hecho que lo diferencia del coma, donde
    . L       

grados de severidad; en las formas atenuadas dan lugar a la denominación de semiestuporoso.
L 
    
  
        ,  
 :
– Descripción general: aspecto descuidado.
síntesis: vigilia normal o baja, atención
atención generalmente
generalmente hiperconcentr
hiperconcentrada,
ada, memo-
ria normal o disminuida, orientación
o rientación variable.
afectadas. Capacidades intelectuales conservadas.
conservadas.
– F :   .
– F :       , , j 
tristeza.
– Conducta: abulia, acinesia,
acinesia, alteración total
total de necesidades y hábitos.
F      ,     ,
resultado de las diferentes posibilidades patogénicas de este síndrome. El médico general debe
tener
presente
 que
 ante un estupor
ración
ración es importante
—al nivel establecer
que sea posible— deuna primera diferenciación
las funciones de síntesis, lodiag-
que
j               --
     . E       , 
         ;       
estupores catatónicos
catatónicos y los depresivos.
C            -
-
   ,        
, 
     ú   ,     -
-
,             --
   , ,       :

psiquiátrica 67
– E : ,    ,  ,   
psicológica evidente.
– E       :   
 ; 
     ;   , ;  .
– E :       ;   -
 -
    , 
   .
.
– E :  
  ,  ,
, ,  
  ,   ,  . L -
 -
ración de antecedentes familiares
familiares esquizofrénicos y los rasgos de la personalidad premórbida
  .
– E :  ,     , 
muscular normal, llanto frecuente.
L   ,  ,     
. D         ,  
prolongación puede llevar a importantes complicaciones.
Síndrome hipercinético
E            (-
(-
)   (),          ,
son los elementos esenciales de este síndrome, el cual, de igual forma que el estuporoso, puede
  ú    

  .
E 4    
  
     
,
,
        ;         
--
   ,       . L  
            - -
tal previa a su ejecución, en tanto que la incoordinación y falta de propósito de los movimientos
       .
C   ú          - -
             
     ,  j     
 ,         ;    , 
  ,   ,      . E 
    ,        ;   
      ;      ,   
 ,     ú,      - -
comprensibles, y la amnesia total al concluir el episodio.
Síndrome hipocondriaco
E   ,        
 ,               -
  . A         
 ,              ,
en este síndrome el trasfondo común es el temor a la muerte por vía de alguna afección de mal
. E , 
     , --
j  
   :
:
– Descripción general: comunicación desarrollada
desarrollada en terminología médica.
– Funciones de síntesis: vigilia normal, atención dirigida hacia las funciones corporales con hi-
perconcentración,
perconcentr ación, memoria y orientación conservadas.
psiquiatría
tría

intelectuales: normales.
– F :  ,     ,   -
 -
cinaciones y delirios.
– F : , .
– C:    j j  ;     -
 -
dades.
E            
  ,      .
Síndrome asténico o neurasténico

L             
,  

    
  
   
 . L 
. L 
 

psiquiátrico son los siguientes:
– D :    .
– F  :  ,   ,
,   j
y evocación, orientación normal.
– Funciones de relación: conservadas.
conservadas.
– F : , ,  .
– F :   .
– C:  ,  ,  .
E        ,    
 
     (U, 1982).
Síndrome psicopático
L          
,,    j       ,      -
  -
,  , , 
  
,
,   
      .
A             --
 ,    ,     , 
     ,           
. E ,    ,     
    :
– D :  .
síntesis: sin alteraciones.
alteraciones.
– F  :       ,   
y con las cosas.
– F :   .
– F : , .
– C:      ,  .
E   5.1           

capítulo.
TABLA 5.1. Resumen de síndromes psiquiátricos
Síndrome Subsíndrome
1. Síndromes
Síndromes cerebrale
cerebraless orgánicos
orgánicos Agudos: obubilació
Agudos: obubilación,
n, delirio,
delirio, oniroide,
oniroide, estado
estado crepusc
crepuscular
ular,,
confusional, de ataques convulvisos, comatoso
Crónicos: oligofrénico, demencial, amnésico-con
amnésico-confabulatorio
fabulatorio,,
apatoabúlico
2. Esquizofrénico
3. Delirante Paranoico
Paranoide
A 
4. A Maniaco
D:  ,  
Ansioso
5. D Estuporoso
H
6. Hipocondriaco
7. Neurasténico
8. P
Capítulo 6
Clasicación diagnóstica en psiquiatría
L ,   ,       -
-
ciones apreciables en la observación de determinados fenómenos, incluyendo los correspondien-
        ,       
          (C  
,
, 1984).
E           ,
incluida una breve reseña histórica de estos, así como las principales tendencias actuales; ade-
,             
,   j        ,
     .
E ,    ,       -
-
         ;   ,   
                ;
        ,     -
-
         .
E               
            
diferentes
diferen tes especialidades, tratando de ordenarlas adecuadamente, con sus discapacidades y sus
 . E  ,         
profesionales de las diferentes ramas de la medicina, tanto clínicas como quirúrgicas, y entre los

       ú;      -
-
,     ,
,         
  ,   

    , 
 ,
,        ú.
L          j  
     . P   ,    -
 -
nes del profesor Ángel Otero:
…            :  -  -
ponentes esenciales y secundarios que caracterizan un problema, sus posibles causas, de-
,   ,     ,   , 
solución.
C      ,    ,  ,
              .
(Otero, 2015)
E ,           j 
  ,       ,     ,
      . E ,      j
,,     ,   N.

Capítulo 6. Clasificación diagnóstica en psiquiatr

psiquiatría
ía 71
Sistemas de clasicación
El siglo xviii
xviii fue
fue considerado la época de los sistemas, por la aparición de los primeros siste-
           xvii y xvii y xviii
xviii por
por
  . L ,       , 
            , 
   
            --
   ;           
      
  (A,
(A, 1970).
L           
     
,       H (460-377 ...),  
,  ,  ,     4    ú   
los humores.
L            
    ,     . E 
   .
Posteriormente,
Posteriormen te, entre los siglos xvii
xvii y
y xix
xix aparecen
aparecen los trabajos de Philippe Pinel (1745-1826)
y Vicenzo Chiarugi (1745-1826), en los que se recoge información sobre nosología psiquiátrica;
 ,            -
   ,      ,    
   ,     j  G B M
(1682-1771), quien había localizado alteraciones anatómicas cerebrales
cerebrales que relacionó con la cau-
    . E       
     (A,
(A, 1970).
1970 ).
A mediados del siglo xviii, W C       -
-
          ,      
 . E          
enfermedades.
L              xix.
xix . El
             
 (G),    (B A M)    .
Emil Kraepelin (1856-1926), considerado el padre de la nosología psiquiátrica, en su Tratado
de Psiquiatría   : ,   .
P  , E B (1857-1937)        
psicopatológico inferido,
inferido, acomodando los postulados de Sigmund Freud (1856-1939). Las huellas
 B  F            -
-
    
    E U,      K-
K-
  S              
   (CIE)          
OMS          
 (B, 2009).
L              -
 -
,    
         -
-
     . A       
           -
-
dades que elabora la OMS, diferentes regiones del mundo decidieron crear sus propios sistemas
 ,        ; , 
     
   Asociación Psiquiátrica  E U  N-
N-
teamérica —conocidos como DSM por sus siglas en inglés—, que ya van por su quinta edición, o
DSM-V (A P A, 2014),       C
psiquiatría
tría
Internacional de Enfermedades, de cuya décima revisión se cuenta con el Tercer glosario cubano
de psiquiatría (GC-3) ú 
  (C  , 2008). L    DSM  
      ,         
con el sistema adoptado por la OMS.
E 1967, Pök   340  ,    
muchos términos eran usados con diferentes acepciones entre países, e incluso entre escuelas
dentro del mismo ámbito asistencial. El resultado ha sido el desarrollo de los dos sistemas refe-
 (CIE  DSM),  ,      , 
   .
L          (CIE),  
 R  C E I  1853,       -
  ,   j        . E 
    1893      J B,     - -
tuló Clascacón nternaconal de causas de muerte o Clascacón de Berllón. Se acordó desde
      ,     
fueran revisadas con un intervalo de 10 años. La quinta revisión es la que incorpora, por primera
,     ,
,      
mental (Alarcón, 2012).
E     CIE       
 ;  OMS      
   
la novena revisión (CIE-9), y ya en 1993 entró en vigor la CIE-10, actualmente vigente, según se
   (C
(C     OMS, 1993). E  21 , 100
    10  . S  V     
trastornos mentales y del comportamiento, que incluye adaptaciones regionales procedentes,
 ,       J, C  L (A, 2012). S
espera que la CIE-11 sea publicada por la OMS en el 2018.
A   CIE,  OMS       F  C
OMS (FIC)  : C  F, D  S (ICF)   C
Internacional de Intervenciones en Salud (ICHI).
Como en el DSM-III-R, la CIE-10, evita el uso de la palabra enfermedad ( disease, illness) y la
     (disorder ) que abunda en la naturaleza sindrómica de estas
,  ,
,  j       -
-
     
      (A, 2012).
Es importante destacar que en los años setent
setentaa del siglo xx, F —j   
  -k   E U—      
los criterios de Schneider y de aquí nacen los criterios de St. Louis, a los que siguieron los RDC
(R
(R  D C). A,        -
-
           .
E DSM              . E DSM-III
revisado en 1983, fue el apoyo a la versión 10 de la CIE en psiquiatría, apareciendo el sistema
  ,  j     ,     
comorbilidad.
E  ,      ú     -
 J M          
  . E      
     (.j.  ,   ,
 ),   ú        j.
I, ,        ,    -
 -
 . L j      , 

psiquiatría
ía 73
   ,        

             
(Mezzich, 2000).
El DSM-V fue publicado en mayo de 2013, luego de 14 años de revisión del anterior, y cons-
          11    CIE. E
los grandes cambios que propuso el DSM-V en relación al DSM-IV se encuentra la fusión de los
ejes I, II y III en uno solo, y eliminar los ejes IV y V; una medida para la incapacidad propuesta en
la sección III, constructos dimensionales en la sección III y cambios en los criterios para algunos
trastornos, así como la denominación de nuevos trastornos en las secciones II y III (Comité de
E   APA, 2014).
L   CIE  DSM —    — 
    ,  j    , 
  ,   j ú      
. E             
trastornos, solo describen sus manifesta
manifestaciones
ciones clínicas.
L            
                 
,   ú.
O            
  . L        -
         ,    
   . A,      
       
,
,  .
Aún queda todavía mucho camino por recorrer en la construcción de un sistema nosológico
  ,              
y a los aportes de las neurociencias es un hecho consumado a nivel mundial.
En Cuba un grupo numeroso de psiquiatras manifestó siempre preocupaciones por las cla-
   ,    OMS, E U, I  F, 
               
se proponían para uso mundial. Para tales efectos, el Hospital Psiquiátrico de La Habana lideró
 :
: j            I
 II;          1972.
A        C I   E,  -  -
              
trabajo de la psiquiatría en Cuba, los criterios aprobados por la OMS, ya que hasta ese momento
           OMS. E M -
  S Pú  (M)         
ú,  CIE    OMS         .
P       OMS,          -
j       
         -
 -
,   j           
  CIE-8    ,          -
nes de profesionales cubanos dedicados al trabajo con pacientes psiquiátricos. Este glosario fue
     V   C I  E P,
que contribuiría a mejorar la comunicación entre los psiquiatras de la región y otros países. Esta
versión del primer glosario cubano (GC-1), fue aprobada el 8 de abril de 1974 por el Ministerio de
Salud Pública de Cuba y publicada en el año 1975 por el Hospital Psiquiátrico de La Habana. En el
 1980            C I
I   
E P (GC-2),        .
psiquiatría
tría
El profesor Carlos Acosta Nodal —eminente psiquiatra cubano— en su condición de presi-

dente del comité editor,
editor, en la introducción a la segunda edición del Glosario cubano de psiquia-
tría (1986), : “U          
    , , ,      
             
   ” (C   , 1983).
El Tercer glosario cubano de psiquiatría (GC-3)        
  C I   E,    V, “T  
 ”,
”,     j        
y que sirvió de base para la elaboración de la Guía lanoamercana de psquatría (GLAP), auspi-
   A P  A L (C  , 2008).
E  j    —     — 
destacaron valiosos psiquiatras cubanos de todas las provincias del país, encabezados por los
 C A N  Á O Oj,   U  C M
La Habana.
E ú   Glosario cubano de psiquiatría (GC-3) no es una versión paralela a la
CIE-10, sino, como se ha señalado, la adaptación cubana de esta en su capítulo V, donde se incor-
       ,     
al desarrollo alcanzado por la especialidad y la salud mental en Cuba. En esta versión se respetó
   ,           
contenidos en la CIE-10. Sin embargo, fue acordado por los equipos de psiquiatras cubanos intro-
   ,        .
La Guía lanoamercana de dagnósco psquátrco (GLADP) surge como respuesta a la nece-
            
   OMS,         A L. E 
            
         ,   
,               
(A P  A L, 2012). L      -
-
mericana contribuye a ampliar la comunicación entre los profesionales de la región y mejorar la
           
  ,       ,    
 , j   .
.
L GLADP      ,    CIE     
 
       ,   
hecho el glosario cubano. Esta guía proporciona información sobre la cultura de los pueblos ame-
ricanos que anteriormente no era tenida en cuenta. Representa
Representa también un reconocimiento a los
      ,  C A N (1975) 
Cuba, J. C. Lucena (1963) en Brasil, Carlos León (1986) en Colombia y muchos otros en diferen-
 
   
(A ,
P j
 A   
L, 2012).  
L  
  
 1994                
  A L,        ,    
 
.
.
C           GLADP,    -
 -
         .
F,      2004   S  D  C  
A P  A L (A P  A L, 2012). S

psiquiatría
ía 75
            
 
   
     
 ,   
    
   . T 
  j
 ,
  j ú            
diferentes
diferen tes enfermedades, incluyendo los trastornos psiquiátricos (Kaplan, 2007).
2007 ).
P ú,          
 ,  ,      ,       -  -
   ,           
 --        
       ,      - -
fermedad, en el cual quedan incluidos los trastornos psiquiátricos.

Cpítuo 7
Introducción
Introducción a la nosografía psiquiátrica
Y             -

-
 ;          . E 
   
         D R  
C I  E M    . A -
-
           -
-
gorías y hacer más asequible la información para el lector no especializado. En esta publicación
      ,        
            -  -
ú . A     ,     
         .
Afecciones endógenas y exógenas

E       ú,
ú,     ,
ú  ,          -
-
  ú    
,
,   ,  .
E  , ,    ,     
(González,
CuandoR.,en1980).
la valoración patogénica integral de un paciente se evidencia un predominio de
 ,        ,   
caso contrario, se habla de un cuadro con predominio endógeno. Los trastornos de adaptación
y las reacciones ante el estrés agudo son ejemplos de la primera categoría, y los episodios ma-
   ,   . E       
        ,          
   .
E          - -
. Sú     ú          
 ,       ;    ,
       , , , .
D    
        -
-
damentales:
1. S. S  
  ,   
  —
—
    —  ú    -
-
 ,            
un hijo.
2. C . S    
  ú, 
 ,   -
-
    j,    ,    
   j      ,      
     ,       
Capítulo 7. Introducción a llaa nosografía psiquiátrica 77
    j,         (G-
(G -
, R. 1979). A,       j ,   
  ,         ,
   
      .
Cuadros orgánicos y funcionales

E    ú         
encéfalo o sus envolturas, o no pueda ser evidenciado por los medios al alcance de la ciencia en
 ,        . A,   -
 -
        j   ,   
maniaca, el segundo. Como puede inferirse, los síndromes cerebrales orgánicos agudos y cróni-
         .
E  ú       (DSM-V)  
 ,               
CIE-10, 
sin la mediación del ,
cerebro   
es inadmisible, y por lo “…resulta
tanto,   
imposible 
que 
el término no
  
     ” (C  , 2008).
Nivel neurótico y nivel psicótico

Atendiendo al grado de severidad de las manifestaciones psicopatológicas, las afecciones
      ,      
    ,         ,  
            ;   
         ,       
,           

todas las funciones psíquicas (González, R. 1979).
U       
     , 
              -
 -
;         ,   -
 -
ciones o delirios; y la afectación difusa de las funciones psíquicas, por una notable distorsión del
j     ,  ,     .
Se debe resaltar que hasta ahora se habla de nivel de funcionamiento del paciente y no
   ,         
 ,            
           .
Nivel decitario y nivel psicopático

E      :      j 
intelectual, ya sea este congénito o tempranamente adquirido —antes de desarrollarse las po-
tencialidades
   del sujeto—,
 o establecido
  después de haber
 “ culminado
  dicho
 desarrollo,
  lo que

  ”,   E,  ,     -
 -
       ,       
      . C  ,     
       .

E    ,             -
-
   ,  ,      
psiquiatría
tría
arraigados, que en lugar de favorecer el ajuste creador del sujeto a su medio, condicionan su-
frimiento para sí mismo, para los que le rodean, o tanto para unos como para los otros. Es este
              
  . U           7.1.
TABLA 7.1.
TABLA 7.1. P      
Situacionales
Psicógenas
Predominantemente
R
Según patogenia predominante 
P   
Predominantemente
Predominantemente endógenas
Según evidencia de lesiones en el Orgánicas

encéfalo o envolturas
Funcionales
N 
Según severidad de las N 

manifestaciones
N 
N 
Trastornos psicóticos y demencias

C  ,            
   . E    
   -
 -
ceptos. La confusión surge, posiblemente, de la severidad de ambas categorías clínicas, pero la
             - -
 , ,   ,     
      ,      ú  
los más afectados en los pacientes con demencias, quienes acusan, además, deterioro de los
     ,       
  ,    ,     .
E             --
cuperación parcial o total, en tanto que en las demencias, las manifestaciones son, como norma,

    . L  j    
la demencia vascular, la segunda categoría.
Capítulo 8
Trastornos mentales orgánicos,

incluidos los sintomáticos
En este capítulo se estudiarán        
    ,      -  -
ponibles en la etapa actual de desarrollo de la ciencia.
E   — ,      
    ,          -
-
tos o abscesos cerebrales— pueden deberse a agentes que actúen directamente sobre el encé-
 —        —     
  ;
;          -
-
cefálicos que afectan secundariamente por vía sistémica —como una neumonía— y entonces,
aun cuando siguen considerándose orgánicos,
orgánicos, se les conoce como trast
trastornos
ornos mentales sintomá-
.
L          án en este capítulo es su
             
    
  (C  E   OMS, 1993).
Se debe destacar que los niveles de severidad psicopatológica de estos cuadros y los síndro-
           ,   
   án       ,  
son las demencias y los trastornos de la personalidad o el comportamiento, e incluyen serios
trastornos mentales con toma del nivel de vigilia o sin esta, manifestaciones vinculadas con los
factores patogénicos comentados.
E     
    

 , 
agudos, y otros que resultan irreversibles, por lo que reciben la denominación de crónicos o
persistentes.
Demencias
El avance de las neurociencias desde antes de la conocida década del cerebro, ha posibilitado
el conocimiento más profundo de cuadros demenciales que antes se consideraban independien-
              .
Así, la demencia de Alzheimer, que antes se valoraba solo en su forma de presentación re-
            ,
resultó ser la misma afección otrora denominada demencia senil; y el orden de frecuencia de
   —  —       
--
  A  ,            
demenciales conocidos hasta hoy.
S  

 
      
    C,
           35  ,
etapa en que alcanzan su mayor nivel, para mantener después un trazado horizontal desde esta
psiquiatría
tría
edad hasta algo más de los 50 años, cuando comienza una declinación de estas funciones, que
      ,   ,
,  j ,  
  ,    
   
    
años en etapas avanzadas de la vida.
P ,  ,        
  ,           
    ,      , ,   .
Entonces decimos que el sujeto que estudiamos presenta una demencia.
E         C,    
desarrollo social, hace que el grupo etario de mayores de 60 años sea cada vez más importante,
y supere en la actualidad el 12 % de la población general cubana. Por lo tanto, las afecciones del
 ,       ,      
consulta para el médico general.
Mú          , ,   
,      , , , , 
--
  ,          VIH. E   
      ,       A.
Las demencias son, generalmente, cuadros de instalación insidiosa, que en las primeras eta-
pas afectan las funciones más desarrolladas, como el pensamiento abstracto, la capacidad de
,    ,  ,  ,   ,  ,
 j      . L   ,     -
   ,      ,   ,  ,
como ocurre con la asociada a la hidrocefalia normotensa.
normotensa.
El suicidio es 3 veces más frecuente en los mayores de 65 años que en otros grupos etarios;
  ,  ,             .
Las demencias pueden determinar conductas transgresoras de normas jurídicas, como ofensas
  , ,        

   
inadecuadas, con perjuicio para el paciente.
Demencia en la enfermedad de Alzheimer

H. C. no. 1. Violeta, 68 años, casada, ama de casa, con antecedentes de una madre
con trastornos psíquicos en la vejez, sin referencias psiquiátricas personales. Des-
de hace 4 años la familia apreció una disminución de sus habilidades como costu-
rera y cocinera, y se instaló progresivamente la afectación de memoria y hábitos
. M, ,    j      
    . E  ú       .
Ofende a sus vecinos, a los que acusa de haberle robado diferentes pertenencias
y ha referido que su hija la ha despojado de sus joyas. Se ha defecado en el piso en
varias ocasiones y ha llenado su cuarto con objetos inservibles. Su comportamien-
to en la mesa es inadecuado, come sin ninguna norma de educación formal, pese
a haber sido siempre ejemplar en ese aspecto. Ha llegado incluso, a desconocer a
sus hijos y, aunque generalmente se muestra indiferente, en ocasiones grita que
le quieren robar sus pertenencias.
A     j       , 
acepta la entrevista con indiferencia y que nos pregunta quién es la persona que la
 ( j). E   ,   ,   
      j,      -
-
   j;        ú , 
movimientos son torpes y la comprensión está muy disminuida.
Capítulo 8. Trastornos mentales orgánicos, incluidos los sintomáticos 81
Discusión: aquí se nota el comienzo tardío, la presencia de un cuadro demencial

   

        .
Asimismo, véase la notable afectación de memoria que invade los recuerdos
más recientes a los más lejanos, con lo que se cumple la ley de Ribot, la cual plan-
             
sido reforzadas tantas
tantas veces como las lejanas.
La valoración sindrómica en este caso es de un síndrome demencial y el diagnós-
 :      A   .
Características generales de la enfermedad de Alzheimer

Esta enfermedad es la responsable del 50 % de los cuadros demenciales conocidos, y las de
causa vascular son las segundas en frecuencia. Aparece, en general, en edades superiores a los
65 años, con preferencia en mujeres, pero a veces se instala más tempranamente, entre los 40 y
50  ( ). A    ,     

   
       
 ,  
     
,,   
  
que se origina en personas normales de edad avanzada que no presentan trastornostrastornos demencia-
. C,  ,       ,   
llega a disminuir su peso en mucha mayor proporción.
Histológicamente,
Histológicament e, la afectación es difusa y junto con la disminución del número de neuronas
     ,        
 ,
,         
     -
-   .
S ,      ,   ,   
una demencia total con un cuadro muy ruidoso, en el cual se observa una notable degradación
  ,      ,     j . L
 
         ,      
ideas delirantes frecuentemente
frecuentemente relacionadas con preocupaciones sobre sus pertenencias.
E              
alguno, como latas, cajas de fósforos vacías, pomos, y otros. Junto al deterioro de hábitos e in-
tereses, el pensamiento se hace cada vez más disgregado
disgregado,, el enfermo se aparta de la realidad y
        . E   ,    
se producen accidentes y conductas transgresoras de normas jurídicas.
Evolución y pronóstico
L   ,  ,        .
E   ,            
se considera una demencia total, pese a lo cual la vida se prolonga, ya que aquí no ocurren con
frecuencia los accidentes vasculares propios de las demencias vasculares.
Demencia vascular
H. C. no. 2. Manuel, 56 años, casado, maestro, sin antecedentes psiquiátricos fa-
  . D  2    j  
en la memoria: olvida, sobre todo, los hechos recientes, como nuevas direcciones
     j. E  ú     
irritable con los alumnos, y sus clases, al decir de los informantes, han perdido
calidad.
psiquiatría
tría
En la casa se muestra muy “m”

“m”      -
-
mos temas, también han notado que se emociona ante situaciones baladíes y,
y, sin
embargo, no reacciona en forma adecuada ante hechos trascendentales. Se ha
apartado de sus compañeros de recreación en el barrio, pese a haber sido siem-
pre amante de jugar dominó. En las noches se muestra agitado y desorientado,
desorientado, su
estado psíquico varía considerablemente de un día a otro.
E               -  -
   ,            
reacción de cólera.
E        ,   
 
        j .
L         
la memoria y de los hábitos.
A      ,  , -
 -
ción discreta de la audición y catarata bilateral en sus inicios. La tensión arterial
fue de 170 y 90. El paciente se jubiló unos meses después.
E          ,  

          ,   
  j. E      . P     -
mencia más frecuente después de la de Alzheimer y por caer de lleno en el campo del médico
general, se realizará
realizará la valoración de algunos aspectos.
Características generales de la demencia vascular

Es más frecuente en el hombre 
hombre        ú
entre los 50 y 55 años. Su instalación puede ser insidiosa y a veces las primeras manifestaciones
    ,         . P-
P -
riormente aparece el síndrome demencial, muchas veces acompañado de cefalea y mareos, así

   
—   
  ,   
   
 10 %–
,  ,
50 %
   ,   . O     
 :  ,    ,      -
pilares, disminución de la audición por otoesclerosis, tensión arterial diferencial alta, arterias
“en   ”     j         
 
.
.
Se debe señalar que, a veces, los síntomas demenciales aparecen sin que puedan demostrar-
         .
Por otra parte, es importante destacar que, en ocasiones, la arteriosclerosis cerebral puede
manifestarse
manifest arse con otros síndromes psiquiátricos que aparecen con independencia de la demencia
    . L     ,  ,   , -
 -
bretodo, los síndromes de delirio y confusionales, que se instalan con gran facilidad en terreno

    cciones
cciones resp,
resp, ,   
.
.
Patogenia
E              -
-
         ú   j  
 . E        
    ú .
En esencia, se puede decir que la oclusión vascular produce focos de reblandecimiento di-
       ,    -
 -
       ,      ú
           .
E              -
             
con bastante adecuación. Otro elemento importante es que se percata de su deterioro en las
primeras etapas, lo que determina frecuentemente
frecuentemente depresiones y, a veces, suicidios. La caracte-
          j   
día a otro; la capacidad de adaptación al medio varía notablemente en el transcurso
transcurso de horas.
Aunque el peligro de un accidente vascular coronario o encefálico está siempre presente,
              ,
            --
servación de la personalidad, pues esta demencia se cataloga entre las parciales.
Hay ocasiones en que aparecen cuadros de demencia cuya sintomatología puede considerar-
considerar-
    
      A     -
-
.. E   8.1           

TABLA 8.1. Diferencias entre demencia vascular y demencia de Alzheimer
Crcteríscs Demenci v
vscur Demencia de Alzheimer
I   Masculino Femenino

Edad de aparición 50 a 55 años 65 a 70 años
Tipo de demencia Parcial Total
Memoria Toma moderada Toma severa

J  Toma moderada Toma severa
Pensamiento Delirios poco frecuentes Delirios frecuentes
A Lábil y sensiblera A
Capacidades Toma moderada hasta etapas Toma severa
intelectuales avanzadas
Síntomas
Síntomas acom
acompaña
pañantes
ntes Neurológic
Neurológicos
os foca
focales,
les, con
convulsi
vulsiones,
ones, N 
hipertensión arterial
Evolución Fluctuante S 
Demencias de comienzo precoz

E     3       
 -
-
 :    Pk,  H   J C.
H. C. no. 3. Graciela, 48 años, contadora pública, con antecedentes
antecedentes familiares de ma-
       
        ,
sin antecedentes psiquiátricos
psiquiátricos personales. Informa la familia que desde 1 año
añ o atrás,
psiquiatría
tría
y sin que mediara situ

situ   ,     -
 -
ciencia en el trabajo, aquejando importante falta de memoria. Los superiores se
sorprendían de su indiferencia ante las tareas, ya que siempre fue muy diligente.
S
 
   
   j    
 j  j ;
  
  ,        ,  
,         .
 .
L     
     j  
 . S     ,  ,    -  -
   “      ”. P    
frecuencia los mismos cuentos jocosos de mal gusto.
A          --
,            ,
   . S       
   --      
   Pk.
Características generales de las demencias

de comienzo precoz
L 3     ue  ue se describen son poco frecuentes; se denominan
preseniles por su aparición más habitual en edades medias de la vida; presentan como caracte-
caracte-
 ú       ,    -
-
,    ,     . L    
     ,     

,    .
L       Pk,  H   J C 
     ,   ,      
 .
E ,   ,    
 
  ,    
    ,   
   Pk,   

 ,      H  
aún en la de Jacob Creutzfeld, en la cual se afectan otros niveles del sistema nervioso. El factor
          , - -
        J C,     -
-
sible conocida como prión (Kaplan, 2015).
S ,    Pk   H     
,   ,    
   j. L  H  -
 -
    ,   
       
memoria en fases iniciales.
Estos cuadros evolucionan al deterioro intenso y a la muerte en periodos variables entre 5 y
10 ,            ,  

             .
Otras demencias
E          . E :
– D     Pk. S         
       Pk.
– D . A       ,   5  20  
. E   ,           
  ,        : “ 2  
   1000 ”.
– D . S         , -
 -
     ,  ,   . S 
    ,     j.
– Demencia en la enfermedad
enfermedad por el VIH. A veces de instalación
instalación muy temprana, con predominio
predominio
     rápida al mutismo y la muerte.
– D . C       .
– D . S       ,   -  -
    , ,      
focales de acuerdo con la zona lesionada.
– D . S           - -
j,  
     . E
E     C.
– D    Lw. S    , - -
        A    Pk, 
      ,  ,  
 k. D          
 Lw   .
– D    :        B12;
       .
Síndrome amnésico orgánico no inducido

por alcohol u otras sustancias psicoactivas
E      ,     
  -
-.
. S     -,
-, -
-
 ()          
intelectuales.
intelectuale s. La toma de memoria afecta, sobre todo, la memoria reciente y no la inmediata
— 5   . S            -
caciones graves.
Recomendaciones para el estudio

de un síndrome demencial
E          ,
 ,     ú      
 . E    , ,
,     
--
ciente y las entrevistas al familiar o personas que conocen bien al enfermo.
C              
    ,         
estado mental de Folstein (conocido como MMSE, por sus siglas en inglés), que consiste en una
prueba de fácil y rápida aplicación, incluso por el personal técnico o de enfermería. El médico
debe recoger:
– A
A . S 
  

      -
-
cas básicas en cuanto a si se acompañaron de síntomas neurológicos o no, así como el grado
de afectación y la evolución.
– Antecedent
Antecedenteses personales. Se hará hincapié en la búsqueda de factores de riesgo y afect afecta-
a-
         ,    
psiquiatría
tría
 :    , , , ,

obesidad, enfermedad cardiovascular (anginas, infarto miocárdico), enfermedad cerebrovas-
cular previa; la referencia de alcoholismo, trauma craneal severo, crisis convulsivas o psicomo-
 ,
,  ,    .
– C
C
 :   , ,     , 
     ,    

  -
-
 ,  , , j  ,    -
-
  ,   ,  , --,
    “   ”.
”.
– E:   .
D   

          ,
     j ú    .
Así, podrán valorarse el hemograma, el colesterol,
colesterol, la glicemia, la serología, el VIH, las pruebas de
    
,
, j       
según el caso. Se emplean el electroencefalograma
electroencefalograma (EEG), con los registros computadorizados y
los potenciales evocados.
E           ,   -  -
  (TC),    (RM),    
    (SPECT)        (PET).
L       ,    
 ,         
(Kaplan, 2015).
L             - -
      ,     ,   
la vascular y, en otras, puede obtenerse una importante mejoría mediante el tratamientratamientoto espe-
,      ; ,       
     ,       --
  ;   ,        
.
El médico general debe diferenciar estos cuadros del deterioro que la esquizofrenia, en sus
 ,  ,           , 
               
    
   ,      

  . T    ,     
      .
L           -
 -
     ,   ,     ,
el neurólogo, el dermatólogo, el psiquiatra, el médico legista y el especialista en medicina del
trabajo. Es bueno destacar que los cuadros demenciales bien establecidos son determinantes
 j   100 %   ,    ,       
medio familiar.
Tratamiento de las demencias por el médico general

En la atención de un paciente con demencia, sobre todo si es una persona de la tercera edad,
          -   -
-
       j  ;     
              -  -
menzar con dosis bajas e incrementarlas muy despacio.
D            ,   -
-
rá a toda costa la polifarmacia, cuyos únicos efectos reales son determinar cuadros de agrava-
miento por toma de conciencia que se superponen a las manifestaciones demenciales —delirio
  . E    H   Pk    
orientar una dieta hiperproteica.
L  ,     ,   j -  -
,   ,    j ,     
,              -  -
, ,
,  , ,   .
Con referencia a la prevención de efectos indeseables de la medicación, se tendrán en cuenta
              
     ,      ,      -
-
,        ,      
 1/3  1/2   10 ,
 , 3   . E      ,
,
           
  .
L             
     ;  ,        
    ú   . A   ,  
 ,   ,         --
   ;  ,    (5 )    ,
, 
     A.
a) Recursos biológicos. Entre
Entre los recursos farmacológicos
farmacológicos se encuentran
encuentran los siguientes:
– Medicamentos que actúan sobre el metabolismo lipídico: pescado, rico en ácidos
lipídico: aceite de pescado,
grasos, omega 3, de efectos hipocolesterolémicos, 1 cápsula en el desayuno; PPG 5 mg 1
tableta en el desayuno.
– Medicamentos protectores
protectores de la pared vascular: vitamina C, 500 mg diarios.
– M :       K; , 1 - -
bleta en almuerzo y comida.
– M  ():
(): , 1   800   ,
almuerzo y comida.
– M   :
• A:  1/2   5    ,     ; -
-
probamato, 1/2 tableta de 400 mg en el desayuno, el almuerzo y la comida. En casos de
    1        , 1/4  1
tableta de 25 mg en el desayuno, el almuerzo y la comida. Debe tenerse presente que el
10 %      j      , 
    

 ,       .
• A:        ,     -
    , 1/4  1/2   25    ,  
  ,    ú ,      j. E
              
en adultos. También son tolerados los IMAO-A y los bloqueadores de la receptación de
serotonina, como la sertralina, disponible en el Formulario Nacional de Medicamentos
de Cuba.
• H:      , 1   5   . S  -
-
             --
- -
  .
• L
L:
: ,     .
psiquiatría
tría
) O -:
-:  ,  ,
,      ; 
tabaco, ni grasas animales polisaturadas (González, R. 1998).
c) Recursos psicológicos:
psicológicos: además de tener conciencia de su deterioro, estos
estos pacientes son muy
sensibles en sus relaciones humanas. El médico debe dar gran importancia al establecimiento
  - . E     -
 -
  ,  , -. N  

   
              .
F  “     ,    ,   
20  ”    . E ,    , 
        ,     -
-
   ,   ,     
acción.
d) Recursos sociales:
sociales: trabajos muy serios han evidenciado que todo ser humano privado de es-
    ,      ú  
     . E        
        ,    j  
 j,          
parte
co, su de la familia
invalidez —a veces no infundadas— aceleren, por caminos que se suman al orgáni-
social.
Tratamiento en los niveles especializados

L       j       -
-
nifestaciones
nifestaciones de agitación, depresiones profundas con alto riesgo suicida —delirios con agresivi-
dad u otros síntomas resistentes a la terapia convencional.
U               
 ,   ,     
el fomento de grupos de ayuda mutua de familiares, que contribuyen a contrarrestar la carga
emocional y el desgaste psicológico
psicológico que suelen presentar los cuidadores.
Delirio no inducido por abstinencia alcohólica

u otras sustancias psicoactivas,
psicoactivas, que cursa
con alteración de la conciencia vigil
En este subacápite de los trastornos mentales orgánicos se estudiar án los que alcanzan el
           —,
, , ,
,   —      , 
        ,   ,    
historia, síndromes confuso-oníricos.
E  ú     ,    
en el término delirio. La causa de estos trastornos mentales puede relacionarse con agentes que
ú        ——   ú -
 -
  j        
   —.
En estos casos, los cambios estructurales, potencialmente detectables por los medios diag-
    ,         
, , ,   ú,   ,  ,
  .
. E ,   
    -
-
 ú  ,    ,       
    ,         
     . L    ,  ,
está presente en las 2 modalidades, aunque por razones lógicas resulta más frecuente en la
.
E         ,      
pocas semanas, aunque a veces pueden prolongarse hasta 6 meses. Su evolución puede ser hacia

  ,
    
   
   , 
 
 
,
  
P 
             
sobre todo muy comunes en personas con encéfalos meyoprágicos, como retrasados mentales,
dementes y ancianos, se estudiará mediante modelos clínicos.
Delirio no superpuesto a demencia

H. C. no. 4. Ana, 24 años, leptosómica, soltera, duodécimo grado, secretaria, sin
    . R    5 
            
alta y vómitos. Posteriormente se le notaba como ensimismada, descuidada en
   ,             --
,          , 
  
--
tendía lo que se le comunicaba y cuando hablaba lo hacía en forma incoherente,
         j    j
     j . S        
de sorpresa. Ha estado muy intranquila y en 2 ocasiones ha salido corriendo de
su habitación.
A        ,  , 
lenguaje es disgregado y mientras se le habla hace como si recogiera algo sobre la
. D            
      . P       
        . L    
     
   
.
. H   K.
D:  ,   ú,     -
 -
talmente, pero también puede evolucionar y dejar secuelas o incluso llevar a la
muerte. Apréciese la toma predominante de las funciones de integración y los
movimientos carfólicos.
V :       , -
 -
te, un síndrome de delirio, pero podría presentarse cualquier otro síndrome ce-
rebral agudo o con más frecuencia una mezcla de síndromes con predominio de
alguno de ellos; se aprecia, además, un síndrome de irritación meníngea.
D :      (  -
-
)   .
H. C. . 5. J, 32 , , , ,  ,

,  
       . U   --
      ,       



  .
  A 
  , ,
      
 , 
  

          -
-
dos donde decía ver animales repugnantes que se le abalanzaban.
A ,  ,
,  ,    
     . P       
psiquiatría
tría
  ,       . A 

          .
D:      ú,  
esencial es la toma de las funciones de integración, evolucionará en la gran ma-
yoría de los casos a la curación total en breve plazo, tan pronto se controle la
       .
.
V :       --
drome de delirio, síndrome de condensación neumónica.
D :      ( ,
)   .
U          
         . E 
           ,  
 
 ;           
alteraciones estructurales
estructurales encefálicas;
encefálicas; y la posibilidad de evolucionar hacia la curación total.
Entre las diferencias que precisamente delimitan los conceptos de psicosis orgánicas y sinto-
     ,           ,
y su acción se determina por vía directa, lo que aumenta las posibilidades de ocasionar lesiones
,     . E   ,  , 

       ,       
--
 ,      ,  ,    -
-
    ,     j .
Características generales
C    ,      , 
,        á que son, lógicamente,
 , ló gicamente, más
frecuentess en los servicios clínicos y quirúrgicos, por lo que el médico general y los especialistas
frecuente
              
su tratamiento
tratamiento (González, R., 1980).
19 80).
P   j   ,      ,    
    , , ,    -  -
,  , , , ,
, 
 
 ,         . E   
       ,    — - -
     —   , ,  -  -
   ,        ,
simplemente, agotamiento neuronal.
Como podría esperarse en casos de importante disfunción metabólica en el tejido cerebral,
la manifestación fundamental es la toma de las funciones de síntesis o integración, con todo el
la manifestación fundamental es la toma de las funciones de síntesis o integración, con todo el
j          
 ú-
ú-
        ,      
ansioso depresivo o astenif
asteniformes.
ormes.
P  ,            ,
    ,          
de los síntomas en horas de la noche. Estos cuadros pueden costar la vida al paciente, por com-
portamientos defensivos,
defensivos, durante sus alucinaciones, al lanzarse de alturas. También
También pueden, en
 ,   
    j.
Formas clínicas
C           ,   -
-
     
 
  ,  
 
      

      
     
 , ú  j    ú j    .
A         j     -
 -
,     ,     ,    
          ,   
su severidad.
Diagnóstico
E                 
integración y con alteraciones sensoperceptuales
sensoperceptuales importantes, así como por la evidencia de una
  .
. D           
  ,        - -
dos, aun cuando haya predominio de alguno de ellos.
E    , ,   ,    --
     ,        .
L      ,   ,  
--
lación insidiosa y los componentes del síndrome esquizofrénico sin afectarse las funciones de
,     ;         
,            
  
       .
L   ,         
 ,    

  ,      
, ,  ,            
   .
A               -
 -
       ,       
    ,          
de delirio superpuesto a demencia.
Trastornos mentales debidos a lesión

o disfunción cerebral, o a enfermedad física,
que cursan sin alteración de la conciencia vigil
En esta categoría se incluyen los trastornos determinados por iguales agentes patógenos que
   ,
,       ()   (-
(-
),               
 
 ,       
  
,       .
E        ,       -
-
tante y el consecuente sustrato estructural
estructural en el encéfalo o sus envolturas, los síndromes que se
   ,  ,  ,  ,  -
 -
   ;            , -
-
  ,          
 
psiquiatría
tría
       ,    

con alto riesgo de posibilitar serias complicaciones (González, R. 2005).
L     ,       ,  
     ,   ,    -
-
             
    
    .
E        ,     
(  ),      , 
 - (, ),     , 
 ,  .
H. C. no. 6. Ramón, 42 años, casado, trabajador de una fábrica de espejos, doce
grado de escolaridad, sin antecedentes psiquiátricos familiares ni personales y
con historia de ajuste familiar, laboral y social. La familia se muestra muy angus-
           
muerte en forma violenta. En ocasiones ha salido a retar a sus presuntos enemi-
gos y después, al regresar a la casa, reporta que eso no es posible.
En la entrevista se ve un paciente que cuida sus hábitos y se comunica en lengua-
j 

    
.. R
R  
hace unos 4 días comenzó a escuchar voces, que hablan del planeamiento de
        . E,   
   ,           
que tratarse de alguna alteración nerviosa, pues no le resulta lógico, ya que no
  . L      ú 3  
a un sector de su fábrica donde se manipulan los preparados mercuriales,
mercuriales, ya que
     .
A         ,   
cardiacos, tensión arterial y campos pulmonares son normales.
D:     

   
   
--
sis, al recoger la reciente incorporación
incorporación a un sector de su trabajo donde manipuló
 . L     - -
 
        
  .
V :   . D :
alucinosis orgánica mercurial
Los agentes causales antes comentados podrían manifestarse mediante los síndromes disci-
      ,    ,   
—  —,      , ,       --
 —   —   , 
  
 
  ()      .
Trastornos de la personalidad
y del comportamiento causados
por enfermedad, lesión o disfunción cerebral
En esta categoría se incluyen, por lo general, trastornos de carácter residual, secuelas de
 
    , ,
,       -
-
             

de la personalidad del sujeto después de alguna afección no psiquiátrica.
E             -
-
    . S    :  
de impulsos, intolerancia a esfuerzos intelectuales, alteraciones emocionales y cambios en la
  (B, 1969). E         
personalidad, el denominado síndrome posconmocional, el síndrome posencenfalítico y otros.
en laA forma
   
convencional   
con alteración 
de conciencia 
vigil, o por los síndromes
, 
transicionales,
en estos cuadros las posibilidades de reversibilidad son muy reducidas.
E             -  -
damentará, como puede inferirse, en la anamnesis y la demostración de la afección orgánica
    ,    , , 
    .
Tratamiento por el médico general

Como se ha dicho, la mayoría de estas manifestaciones requieren atención por parte del
  ,               
psiquiátrica predominantemente subyacent
subyacente.
e.
Tratamiento preventivo
E              -
 -
,     . U    ,  
accidentes durante comportamientos defensivos del paciente y prevenir conductas que violen
normas jurídicas.
Tratamiento curativo
Se emplearán los recursos siguientes:
– Recursos biológicos: en primer lugar,
lugar, se tratar
trataráá la afección
afección de base con los recursos adecua-
. S         j ,  
,      ,     
--
 . E 

        
    j. L     :
• D ,
,   10 . S      
que puede ser usada por las vías endovenosa e intramuscular,
intramuscular, y otra solamente para uso
    . E ,      -  -
,   ,        8 .
• Haloperidol. Puede usarse en el caso de agitación o delirios que impliquen riesgo, en
ampollas de 5 mg cada 8 h durante los primeros 2 días, sin posibilidad importante de que

   
.
.
• Clorpromacina. Será usada en tercera
tercera línea, teniendo en cuenta
cuenta su efecto
efecto hipotensor,
hipotensor, su
     ,         
   .
• P. P   ,
,    800   
desayuno, el almuerzo y la comida.
• S      k    , 
  ú         ,
que ya está primariamente afectado.
• El complejo B, en administración
administración intramuscular o mezclado
mezclado en solución hidratante
hidratante o, en
su defecto, la administración de 100 mg de vitamina B1 junto con 50 mg de vitamina B6
por vía intramuscular diariamente, facilitan
facilitan la recuperación del dismetabolismo encefáli-
co, al favorecer el ciclo de Krebs.
psiquiatría
tría
• C:           

200 mg; se debe empezar con 1/2 tableta en el desayuno, en el almuerzo y a las 9:00 p.m.,
y después de 3 días, aumentar a 1 tableta en cada toma.
– R :   -   -,  
    . L       
          . U  -  -
   ,    ,  
   j       j     
   .
– R :           , 
caso de necesitarse valoración pericial, debe recordarse que una vez demostrada la toma
de conciencia durante la comisión de algún acto transgresor de normas jurídicas, el pa-
ciente será valorado como inimputable por los organismos competentes de acuerdo con el
grado de afección de su conciencia (González, R., 1988).

L    , ,   
con el psiquiatra y el neurólogo, según la forma clínica. Ser á necesaria en los casos que se so-
 
     
    j,
 .     
.
L            ,
        .
Los trastornos estudiados en este capítulo (Tabla 8.2) se organizan de manera diferente en
 ú   (DSM-5). A ,    Trastornos
neurocognvos se basa en la presencia de un declinar clínico o deterioro primario a nivel de
   ,  :  j,   (-
( -
  ), j  ,   ,  j
(planes, decisiones, memoria de trabajo, corrección
corrección de errores, cambio e inhibición de hábitos).
E    
   (       -
-
     j)       , ú  
       ,        
   
funcionamiento previamente  
adquirido. El grado   
mayor  
se corresponde conel 
concepto de de-
 ú            
 (  A, ,  ,   VIH, --
) (A P
P A, 2014).
201 4).

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T A R M P F
Cpítuo 9
Trastornos relacionados con el consumo

de sustancias psicoactivas
L  , , , ,

  ,   ,
,  ,     
debidos al consumo de sustancias psicótropas o trastornos relacionados con sustancias y trastor-
trastor-
 ,  , ,         
algunos países desarrollados supera en morbilidad y casi alcanza en letalidad, a las enfermeda-
   ,            -
   . S     
 , 
ú, j      ,        .
Concepto de sustancias psicotropas o drogas

L      ,   ,   
los especialistas en nomenclatura médica para evitar el término droga, que en forma errónea es
habitualmente restringido,
restringido, en la apreciación popular y en la de algunos profesionales de la salud,
   ,    
      
médica y las legales.
E  ,        ,   -
-
 ,   
 
   ,   
tolerancia y dependencia, y cuyo uso prolongado determina relevantes
relevantes daños biológicos, psico-
lógicos, sociales y en la espiritualidad del consumidor.
Este concepto incluye, por tanto, el café, el tabaco, el alcohol, algunos psicofármacos, nar-
, k, ,     , - -
lantes, marihuana, cocaína, opiáceos, hongos alucinógenos, polvo de ángel, ice y otras nuevas
drogas de síntesis.
Signicación social de las drogas

E       ,   ,
,   ,
o ilegales, se relaciona con el 12,4 % del total mundial de fallecimientos (WHO, 2002).
En la Asamblea General de la OMS, efectuada en mayo del 2005, se hizo evidente que el taba-
             
   
               ños
de     (AVAD)
(AVAD)       ,
 , -
-
gico, social, cultural y espiritual determinado por dichas drogas, efectos
efectos a los que se debe añadir
          ,  
al consumo de sustancias ilegales.
S      AVAD,          -  -
  ,       
   ,
,    -
-
   160     
       ,
120 millones por el alcohol y 50 millones determinados por las drogas ilegales (González,
(González, R., 2012)
2012)..
Capítulo 9. Trastornos relacionados con el consumo de sustancias psicoactivas

psicoactivas 97
Dos drogas de circulación legal como el tabaco y el alcohol, fueron responsables a nivel mun-
dial de 9,3 millones de fallecimientos en un año (OMS, 2013) y la vinculación con accidentes,
 , , , ,       -
 -
ginables es tan relevante en personas dependientes a las drogas en general, como en personas
j        (OPS, 2013).
E A L   C,          -
-
tante factor
de drogas de riesgo
ilícitas se haque afecta la salud
incrementado individual
consider y familiar.
considerablemente,
ablemente, y en En muchos
algunos de estos
de ellos países,
a pesar el uso
de su uso
              ,  
         (V,(V, 2013).
Sú        E U,     2012, 
calculaba que casi el 10 % de la población estadounidense mayor mayor de 12 años presentaba un tras-
torno relacionado con sustancias. De ellos, cerca de 15 millones con abuso o dependencia del
alcohol, unas 669 000 personas tenían abuso o dependencia de heroína, 4,3 millones abusaban
de la marihuana, 1 millón de la cocaína y 2 millones abusaban de los analgésicos (Kaplan, 2015).
Por todo lo anterior
anterior,, resulta de alta relevancia profundizar en los estudios epidemiológicos que
ayuden a comprender mejor el impacto del uso nocivo de drogas y su repercusión clínica, epide-
miológica y social y permitan el diseño de mejores int
int    
..
Clasicación de las drogas

S á               
        .
Drogas estimulantes
Se caracterizan por la determinación de euforia y sobrevaloración de las potencialidades del
,,         .

L             ,  -
-
caína y el ice, todas de efectos mucho más intensos —con la consecuente afectación de la vida
—      ,   ú      ú 
muertes prevenibles en el ámbito médico, en personas atrapadas en las redes de su doble acción
-  ,    j   , -
 -
          .
L  
  
    
  S;
 A  , 
  —
Erytroxylon coca, un arbus-
 — 
      j      S  1859.
E      ,     (),   - -
rezas por los restos químicos del proceso de elaboración, pero a la vez es la forma más resisten
resistente
te
       . L   
         ();     
  ,            , 
    k, 
      , 
   
al calor,
calor, por lo que a diferencia de la nieve, se fuma; el nombre se deriva del ruido que se escucha
cuando se da fuego al producto presentado
presentado en forma de pequeñas piedras.
L ,        “”,
“”,    
uno de los grandes azotes de la humanidad. Al igual que la anfetamina, y en relación estrecha con
     
   ,   
  
  
,      . O    -
sivos de este grupo presentan efectos
efectos similares, pero solo cuando el consumo es muy elevado.
E     
  nn muchos países, incluida Cuba. En la actua-
lidad se acepta que su consumo moderado en adultos (aquel que no supera más de 3 tazas diarias
psiquiatría
tría
   6:00 ..),            
salud. Sin embargo, siempre es recomendable preguntar a los pacientes: “¿toma usted café en
 -?”,
-?”,           .
A              
     ,        
    j   ,      
asociados a este.
H. C. no. 1. José, 40 años, quinto grado, casado, campesino. Corría el año 1962
cuando se solicitó la atención médica de urgencia a un paciente que al decir del

  “   ”.
”. S       ,
que a duras penas era controlado por 4 vecinos, a los cuales zarandeaba como
si fuesen hojas de papel. La esposa, llorosa, daba por hecho que su compañero
   ,       , 
      ,      .
.
Poco se pudo obtener del interrogatorio que se le hizo a José, ya que su estado de desespe-
   “  ” ,        . P  
se supo que se trataba de un hombre muy querido y respetado en su cuartón, donde atendía una
  ,            ,
que requirió dosis importantes de medicamentos.
S       ,,   

     
observados desde meses atrás, así como por su trabajo en la siembra de café, se encontró la
causa fundamental de su concurrencia al hospital: cafeinismo.
P           j  - -
              
         (G, 1988). L    
 :
:  14   ú    ,
,   
se dio a tomar el equivalente de 7 tazas de café fuerte, 12 tuvieron cuadros similares al de José.
Este, desde luego, fue un caso de alto consumo, pero en los consumidores moderados se pre-
   ,   ,    
de nerviosismo crónico.
P 
      ,          
 (),        ú   1 %   2 %;
también se encuentra, aunque en menor proporción, en el té y el cacao. La cafeína pasa a la san-
          
,,       
     ,         j   . S  
el sistema nervioso se produce al elevar considerablemente
considerablemente los neurotransmisor
neurotransmisores,
es, que llevan la

        ;        
      ,  , ,   
 
para una semana pueden consumirse en un día y después vendrán muchos días de carencia que
          ,    
de ánimo y somnolencia.
Drogas depresoras
E     :  ,  ,  ,  -
 -
,     —  —   . S   
  —      -— 
        .

psicoactivas 99
E      ,   ,   
              
conocidas: el alcohol.
Opioides
La planta de procedencia es el Papaver somniferum. E  ,   j, 
                 ,   
     10 %     . L     ,
j,
j ,                .
H         .
Entre los derivados opiáceos se describen los siguientes:
– F
F:
: , ,  ().
– Bencilisoquinolinas: papaverina, noscapina.
– S:  (), , .
.
A diferencia del opio en su forma original, los derivados codeínicos se ingieren en forma de
  j (),         -
 -
venosa, con todas las secuelas inherentes a dicha vía: infección por VIH, afecciones fungosas de
,   ,    , ,  .
En el ejemplo siguiente se ofrecen los datos de la historia clínica de un paciente que fue
atendido en el cuerpo de guardia:
H. C. no. 2. Alberto, 28 años, soltero, nivel escolar preuniversitario, desocupado,
            
ú ,         j   .
E     , ,   , -  -
   

 ,       
en miembros superiores e inferiores, presenta náuseas y diarreas, su piel eviden-
           “ ” (   
       ).
E  ,             
     j,        3   
consume casi 1 L diariamente. Inició el consumo inducido por un grupo de amigos y ahora se siente
esclavizado con
   esa
substancia. Ha perdidoAsu
. trabajo,
varias
relaciones
 de
parejas
 y,
en el barrio
 -
-
quicardia de 130/min, tensión arterial de 150 y 100 mm, sudoración profunda y deshidratación.
D            ,   - -
   —   —  . L  
              
       .
En este caso, como en el de otras drogas, el paciente puede presentarse
presentarse en ese estado o tam-
 j   
   ( ),      
   .
El tratamiento farmacólogo
farmacólogo de urgencia del caso reseñado incluyó clonidina en dosis de 0,1 mg

   3  —  0,8   24 —,    
10    8 ;     (G, R., 2005).
Drogas psicodélicas
U   
       —   
en inglés de su nombre químico (LSD)—, cuyo efecto distorsionante
distorsionante de la percepción espacial ha

psiquiatría
tría
cobrado miles de vidas a nivel mundial a jóvenes que se lanzan al vacío por la falsa percepción de
que la calle esta solo a unos pasos de su balcón. Esta y otras drogas
drogas del grupo, donde se incluyen
la marihuana, la fenciclidina —polvo de ángel—, y los hongos alucinógenos, provocan además
 ,    ,      , 
como delirios polimorfos.
Como modelo de este grupo se menciona a la marihuana, proveniente de la Cannabs sava,
planta tropical derivada de semillas —de ahí sava—      - -
dro-canabinol (THC), el canabinol (CBN) y el canabidol (CBD).
Las formas de presentación, ordenadas de menor a mayor concentración de principios
, :
– Bhang: hojas y troncos
troncos de plantas macho (4 a 6 %).
– Ganja: capullos y hojas de plantas hembras
hembras (8 a 10 %).
– Charas, Hashish o Hachis:
Hachis: resina de plantas
plantas maduras (15 a 20 %).
– Aceite de Hashish: 40 a 50 %.
L        ;    

  
    . H   
          ; 
 ,               -
-
   ,             .
S             
     ,        
     .
P   ,  
          
  ,           ,
    ,       -   
de forma ingenua su consumo tradicional, como si fuera equivalente al resultante de un adecuado
  ,      ,   - -
            (T
(T 9.1).
TABLA 9.1. C    ú  
Esmunte Sedante Distorsionante Mixta:

esmunte
esmunte
y sedante
Café, té, N Marihuana Tabaco
cacao (  )
M, Alcohol LSD, fenciclidina (PCP o polvo de
ice ángel)
Anfetaminas H Mescalina (peyote), psilocibina
(hongos)
Cocaína Tranquilizantes D
D (DMT)
(DMT )
M
(MMDA  )
D 


psicoactivas 101
H. C. . 3. R, 36 ,       j   

que devenga un salario 3 veces superior al promedio. Su inicio en el consumo de
  j     “     ”.
”. L
j    —         
43 años, luego de habérselo suprimido el médico por presentar un grave infarto
—      “     
            ”.
”.
D,            
    1    .
Hace 3 meses concurrió a su primera consulta tras separarse
separarse de su esposa, luego
 ,  2 ,         -  -
pondió a los tratamientos habituales. Su esposa lo achacaba a que él tuviera otras
relaciones, y los médicos que consultó le habían manifestado que las pruebas
muy complejas realizadas durante semanas no arrojaban ninguna alteración que
j   .
j . L   
 
 
           ,  -
 -
cho dato se recogió en la historia clínica solamente como: “consume café, tabaco
 ”.
Luego de varias consultas sin resultados favorables, al observar que le era imposible mante-
     
,
,   : “¿  ?”.
?”. L  
               
    ,        ,  
      . E    ú    18 
20  ,   
        
de la mitad de su salario al mencionado  . En esos momentos surgía una nueva
preocupación: le resultaba —a su decir— imposible pasar la pensión a sus 2 hijas y esto le creaba
una gran culpabilidad, con la consecuente depresión. Solo la supresión total del tabaco, lograda
lograda
     ,          
    .
D     ,         - -
dencia al tabaco con consumo actual de la sustancia. Los mecanismos de acción del tabaco se
      ,     ,   
            ,    
nerviosos de la médula espinal, donde radican centros nerviosos muy importantes para el normal
 . E         “” 
 j     . T
T       , 
       1 %   2,5 %    . E -
-
bién otros mecanismos ajenos a los químicos, que están relacionados con los diferentes
diferentes rituales,
              .
Drogodependencias o toxicomanías
Esta amplia categoría incluye, a nivel supranosogr á,     
      ,  ,   ,    


biopsicosocioespirituales inherentes
inherentes a ese abuso.
A      ,       -
-
        ;   ,  
      ,       
j       ,       


psiquiatría
tría
          . L   
fue abordada.
E             
 :
– Trastornos por consumo de sustancias:
sustancias: dependencia y consumo perjudicial
perjudicial o abuso.
– T   : , , , , 
,  ,  ,  ,  , 
del sueño.
A                
relacionan.
Patogenia de las drogodependencias

E              
  ,    ,         , 
como los factores de riesgo y protección presentes.
presentes.
Entre los factores relacionados con el consumidor se deben considerar los factores de vul-
,  ,   ,   (  ,
,   
,
, j, 
  ).
D      ,      -
 -
 (  vía de administración), patrones de consumo, poder adictógeno, efectos,
disponibilidad, accesibilidad y policonsumo.
P ú,      ,     , --
,   ,       ,    -
-
cos y ocupacionales.
E              
   ,         
 --
         
    ,  -
-
       
 ,   
 . E    j    ú    -
-
,       P300,       ,   
  (MAO)   ,       
    .
E           -  -
,               -
,     ,      
     j      
 ,          
familiar y escolar.
E  

   
 ,  ,   ,   
       ,         
       . A    
     , 
      .
Modelos sociales de tolerancia incondicionada

E         —    —
los medios de difusión masiva; en forma preocupante se aprecia una progresiva tendencia a la
                 
drogas ilegales (Saavedra, 1983; Borter, 1986).


psicoactivas 103
El modelo que más se recomienda es, sin embargo, el de tolerancia condicionada ante las
 ,   j   ,    ,    
irresponsable, implícito en llegar al estado de embriaguez.
Otros factores sociales de importancia patogénica son: la no disponibilidad de medios de
  ,   ,     ,    -
-
nes, el incumplimiento de las regulaciones en cuanto a los lugares, los horarios y las edades de
  ,         ,   
programas
de vivienda.adecuados de educación para la salud, el desempleo, la discriminación y la carencia
Luego de esta sucinta valoración de aspectos patogénicos generales orientados a refrescar
       ,         
       ,        -
 -
cialmente vulnerables, como quienes no lo son, con la única y poco trascendente diferencia de
   
    .
Factores de riesgo de las drogodependencias

A          ,  
       ,       -
 -
rable:
– F   :     ,  j,  -
 -
dades
 sociales
  de comunicación
, y afrontamiento
 al estrés, percepción
  ,  de rechazo
 emocional,
  ,
portadores de trastornos psiquiátricos. Bajo rendimiento
rendimiento,, inadaptación y deserción escolares.
– F   :  ,    , -
-
ciplina inconsistente o rígida, transmisión de valores confusos o inadecuados, consumo o to-
       ,        
j   
,,      .
– Factore
Factoress de riesgo sociales: presión grupal, modelos inadecuados de grupos favorec
favorecedores
edores
de consumo, violencia y marginalidad, disponibilidad de las drogas, propaganda inadecuada
en los medios de comunicación, desempleo, pobreza y marginalidad, ofertas de recreación
escasas y poco saludables.
U         j   ,   
         .
Mecanismos básicos en el establecimiento

de las toxicomanías
E            , 
delimitan 6 grandes vías cuando se valora el establecimiento de su adicción; estas son:
– Vía sociocultural. Es producto de las costumbres,
costumbres, tradiciones
tradiciones y convenciones
convenciones de las diferentes
diferentes
        j     —-
—-
  . S j           
audacia ante sus congéneres, que lo subvaloran por no haberse iniciado. Paradójicamente,
  ,   ,   j        
liberar de la droga.
– Vía hedónica. Aunque está estrechament
estrechamentee vinculada con la anteri
anterior
or,, se caracteriza
caracteriza por ser la
ú          ;   -
 -
te en sujetos con rasgos disociales y también en jóvenes procedentes de medios familiares


psiquiatría
tría
económicamente       ,   

económicamente  
  
sus necesidades de recreación.
– V . S        “”     -
ciones en algún grado temidas o determinantes de inseguridad y ansiedad. Se establece con
   .
– V . H       ,       -  -
    . E  ,       -  -
riencias penosas o situaciones dolorosas, y pretende lo que en el modelo del alcoholismo se
   “  ””.. E      .
– V : E   ,  ,   -  -
sión, la manía, las fobias y otras (González, R., 2005). Debe
D ebe recordarse que una de las primeras
        H,     
     .
– V . E            j
           ,  
otros mecanismos hegemónicos y tendencias disociales.
E  ,         ,   ,  

evasiva, por lo que describen solamente 4 categorías.
Alcoholismo
E              
  
    ,   
  ;               
del alcoholismo en sus diversas formas clínicas. Es decir, el consumo de bebidas alcohólicas no
   
 ;  ,       -
-
          ,  ú   
           ;     
    ú     ,     
   .
Con el propósito de aplicar la premisa establecida del alcohol como droga modelo, se valoran
      ,     .
E       ,      -
 -

 . L  
 (  
)     
 ú ,
6   
( 
); 
  
  j     ,     ,  :
       (1  2 ),   , 
   5   ,     ;    ,     
es mayor, pero sin pasar del equivalente a 1/4 de botella de ron 2 veces a la semana, ni presentar
más de 1 estado de embriaguez ligero mensual —euforia y discreto grado de incoordinación moto-
ra que hagan no recomendable la conducción de un vehículo.
D        ,  j  
como consumidor de riesgo. Esta categoría de consumo de riesgo no se incluyó en la CIE-10, e
implica un patrón de consumo de alcohol que aumenta el riesgo de consecuencias adversas para para
el bebedor o para los demás. El consumo de riesgo es muy importante para la salud pública, aun-
   ú   
 ú   . E  
una categoría subclínica, pero de alto valor epidemiológico para las estrategias de prevención,
       nsumo,
nsumo, conducirá a las modalidades anormales
de conductas ante el alcohol.

psicoactivas 105
Comportamientos anormales ante el alcohol
L            
      j      ,  ú
con 3 estadios progresivos: sin complicaciones, complicada y en fase terminal. Estas dos moda-
lidades anormales de consumo representan las formas clínicas actuales de alcoholismo y están
precedidas, como se señaló, por una categoría de tránsito: el consumo de riesgo, aceptado por
  ,        -
 -
 .
L      —    j—  
por la presencia de efectos nocivos biológicos, psicológicos o sociales, inherentes al consumo
   ú     . E    
   . L          
   ,     .
Criterios operativos para identicar

identicar
los comportamientos anormales ante el alcohol
Como principio general debe establecerse que la valoración de los diferentes comportamien-
tos ante el alcohol tomará siempre en cuenta que este comportamiento sea consistente y que
           ,      
coyunturales,
coyunturale s, que duran menos de 2 meses y que responden a situaciones desfavorables,
desfavorables, no son
válidos. Los criterios propuestos son los siguientes:
– C    . S    j  3     
,    1/4      –, , k–,  1  
  5    ,      90 
100        ,    12    
en el transcurso de 1 año.
– C     . C       ,
     —, , , —,    - -
cológico —depresión, ansiedad, culpabilidad, disforia—, o en el social —pérdida de empleo,
  , ,  ú      .
– Criterio de esclavitud. Se cumple cuando el sujeto pierde progresivamente
progresivamente su libertad de de-
cidir si ingiere o no el alcohol y, en el caso de hacerlo, hasta cuándo y cuánto tomar. En la
,           3  :
• Pérdida de control: el
el sujeto no puede detenerse
detenerse una vez
vez que inicia el consumo.
• I  :  j      2   .
.
• N   :  j       
    .
– C  . E       j    
--
   j,       “  ”.
”. E
               
 ;     2 :
• A:    ,         
el patrón de consumo.
• A:  ,           --
,          .

psiquiatría
tría
A         . E  , 
           
  4 ,      ,   
ú     
   :
– Consumo de riesgo: como etapa de transición hacia el alcoholismo, en esta modalidad de
,         (  )    
 (),  ú .
– C :           ,  
,   ().
– Síndrome de dependencia alcohólica: se cumplen los criterios primero, segundo y tercer
tercero:
o:
  ,   ,     ().
L              -

-
,     ,      , 
      .
U        j        -
 -
     —   —  j   
       ,         
--
,           ,     -
 -
,     ,       . N  
durante la etapa de consumo de riesgo, en la cual con orientaciones adecuadas podría lograrse
un patrón de consumo normal y evitar la progresión hacia el alcoholismo (Tabla
(Tabla 9.2).
TABLA 9.2. Tipos de comportamientos ante el consumo de alcohol
Com
Compo
port
rtam
amie
ient
nto
os nor
norma
male
less Con
onsu
sumo
mo de rie
riesg
sgo
o Co
Com
mpo
port
rtam
amie
ient
ntos
os ano
norrma
male
less
A Histórico Consumo perjudicial (abuso de alcohol)
Actual
Cons
Consum
umo
o so
soci
cial
al Di
Disc
scre
reto
to Depende
Depen denc
ncia
ia No complicada
Moderado alcohólica Complicada
F 
D     “ ”  “”   -  -
demiológicos de carácter general, que abarcan todas las modalidades patológicas, mientras que
“
“  j”  “ ”    . E 
“ ”   j        “
”.
S           
  . E      A U D I T
T (AUDIT),
             , ,  
            -
-
        . E        ,
como parte de la adaptación cubana de la Guía de Intervención del Programa de Acción Mundial
para resolver las afectaciones en la salud mental (mhGAP por sus siglas en inglés), propuesto por
la OMS (Minsap, 2014).

psicoactivas 107
Algunas consideraciones sobre el alcohol

C        ,    
           ;    
           ,     14°  -
-
,           ,    
 ,       . P ,    
   ,     . S ,   wk   k,   

 
 ;
 ;    
 . 
S    , 

  ,
  , 
   -
-
ca la muerte o la pérdida de la visión. Se conoce popularmente como alcohol de madera.
L           1  
hora y esta categoría está representada, más o menos, por 1 línea de bebida fuerte, 1 vaso de
vino o 1/2 botella de cerveza. El 90 % del alcohol se degrada en los tejidos del organismo, y los
          . E 10 % 
es eliminado en forma pura por los riñones o la respiración.
Se ha demostrado que cuando el alcohol aporta más del 20 % de las calorías de la dieta regu-
   ,       ,       
 
 : 0,25 L   , 1 L    5     
baja graduación. Cuando el alcohol alcanza el 0,05 % en sangre, aparecen cambios en el estado
      ;   0,1 %       ;
con el 0,2 %, signos de embriaguez; y con el 0,5 %, muerte por coma alcohólico.
Falsas apreciaciones populares acerca del alcohol

A      
         
 ,          
   
la salud:
– E    . C,
C,      ,  
suicidios de alcohólicos se producen precisamente bajo el efecto del alcohol.
– E  j   . E 100 %      -
-
         
.
.
– El alcohol combate el frío. Se ha demostrado que, por el contrario
contrario,, lo que hace es facilitar la
irradiación del calor al producir vasodilatación de los vasos periféricos.
– E   ú    . U      
consumo de alcohol es la producción de arteriosclerosis.
– La persona que no bebe nada, no lleva una vida normal. Es una idea, muy argüida por los
alcohólicos en tratamiento.
tratamiento. Debe saberse que alrededor de 3000 millones de habitantes en el
 —   
  50 %    — j -
-
men bebidas alcohólicas y llevan una vida normal.
A      ,     ,  
    ,       :
H. C. no. 4.
4 . Alberto, gastronómico,
gastronómico, 32 años, procedente de una familia campesina
camagüeyana Diez años antes se había mudado a La Habana y aparentemente
todo iba bien para él, junto a su esposa y su hijita de 5 años que a su decir era “la
   j”.

de psicoterapia deL  
alcohólicos,  
que cuando ella 
nació se había,
hecho   
el propósito

psiquiatría
tría
        ,        
            
j    j      . A   
             
   . S ,      ,  
qué razones lo habían movido a luchar contra el alcohol, y sus palabras no solo
     ,    - -
    .
D  de
sus cuadros ú  se
embriaguez  en
comportaba  muy
forma 
agresiva, 
cosa
que no
recordaba y consideraba un recurso femenino para que él tomara menos. Tam-
    j   “     
    ”,
”,   “        
”,         R     -
 . E , ú  ,     : “¿, 
qué duermes con los zapaticos puestos? Papito, es que yo tengo mucho miedo
cuando llegas borracho y duermo así para poder salir corriendo si nos das pau
pau a mami y a mí ”.
E    15 ,    A       “
 j”,
j”,             -
-
cas de las grandes tragedias que se vinculan con el consumo irresponsable del alcohol.
Historia natural del alcoholismo
Es importante conocer que mucho antes de que se evidencien las complicaciones del alco-
 —            
 ,         —     
   ,            ..
E       j       -
-
     ,     ,   
  ,
la necesidad de tomar en la mañana, la incapacidad para detenerse una vez iniciado el consumo,
    ,      “”   
   ,    ,        
        . E    
             , 
presencia de lagunas en la memoria que le impiden recordar lo ocurrido durante el episodio de
 
 ,  ,   , , , ,   ,
    ,     ,  -  -
, ú , , ,    
   
,,  .
L            - -
         ,     
      . M    
  1/3            20 % 
los alcohólicos mueren por esta vía.
L  -   ,    
  ,  ú        .

psicoactivas 109
Trastornos psiquiátricos causados por complicación
del alcoholismo
Trastornos psicóticos agudos inducidos

por el consumo de alcohol
E          -
-
holismo; asociadas de forma directa con el consumo, se pueden encontrar cuadros agudos tales como:
– I
I
   (   ).
– Embriaguez patológica.
– A.
La embriaguez pa
pa ,  ,      ,  
 ú,         ,  j  
       . E      
       ,     
        ,    -
-
ciones. El desarrollo es breve, y los síntomas desaparecen totalmente.
E        j     
        (     ),  
consumo reiterado, generalmente prolongado o a dosis elevadas. El comienzo y la evolución
                
         . E  
complicarse con convulsiones.
Otras formas clínicas de nivel psicótico

con carácter transitorio
– T   dominio
dominio de alucinaciones (alucinosis alcohólicas). El cuadro carac-
        ,    
     ú,          , 
           
.
. A
veces este cuadro se caracteriza por la presencia de alucinaciones funcionales que solo se pro-
       ( )     
verdadero que se percibe concomitando con la alucinación. Así, el paciente, solo cuando oye el
motor de su auto, escucha las voces acusadoras que percibe en forma simultánea con el ruido
del motor que reconoce como tal. La evolución es más prolongada y, y, a veces, el trastorno se hace
;           .
– T       (  ). C
          ,  -  -
            
        ,     
             
 . C  ,        . E
               
  .
– D    . L          
   ,     ú;  , ,
, 
         . A,  -  -
festaciones psicológicas y del estado general que lo caracte
caracterizan
rizan como de importante gravedad.

psiquiatría
tría
Los trastornos sens
sens          
 ,  , , j   ,   
         ,    -
 -
  ,
,   ,   ,        -
-
 . E     

     .
E          
como complicaciones del alcoholismo con un curso crónico:
– S  (  Kk). E   C;    -
             - -
tricionales mantenidas. Su cuadro psicopatológico está integrado
integrado por una toma notable de la
  j,      . L  
      . A    , 
,  ,    ,     .
– D     (    ). E   
deterioro y la demencia alcohólica, se considera que ambos cuadros son diferentes etapas
         ,  
   ,  ,   j      ,  
por una disminución del espíritu de superación con tendencias disociales importantes, y en su
etapa ulterior aparecen las manifestaciones integrantes
integrantes del cuadro demencial, con la desorga-
nización de las capacidades, el juicio, los hábitos y la personalidad; en general, clínicamente,
la toma de la memoria y de las capacidades sirve para diferenciar un cuadro del otro. Su de-
sarrollo es irrever
irreversible.
sible.
L  ,     ,    

otras drogodependencias. Al respecto es conveniente destacar el síndrome de abstinencia que
       ú    ;  j,
             ,
    . D         
diversos trastornos debidos al consumo de alcohol y otras drogas que afectan el estado de áni-
,      .
Evolución y pronóstico del alcoholismo

La evolución del alcoholismo debe ser valorada según la variante considerada. Así, el alcoho-
         ;    
   

  
  
;
  , ,
   ,
 -
 -

     j       . E
 ,  ,       , 
       ,        .
P        
       
    “  ,    ”,
”,     ú -
 -
          ,   

            j 
. E          j   .
A             
         
 ,    
 —    —        
 -
-
       
  2 %,   

psicoactivas 111
ú    en

en
           ú
      .
L    C       ,   
         6 ,    
,     25 %   30 %   . E E   
seguimiento por 2 años, donde la cifra solamente llega al 2 % (González, R., 2005).
M             ,
             ,   -
-
     j          
    ,     
    ;    -
-
    ,       
            j 
valores o pérdida de capacidades, son también circunstancias desfavorables.
desfavorables.
F,            
con la capacidad del equipo interdisciplinario que lo asiste, para aceptarlo como paciente y esta-
  - .
A           
  ,   ,
,      , 
etapas de remisión que alejan el deter
deter     .
Diagnóstico del alcoholismo

S           ,     
familia, ya que el enfermo, por sus mecanismos de negación, solo reconoce su enfermedad en
  ;           . L -
-
             
,   
         .
Tratamiento para el alcoholismo

por el médico general
E 
   ,   ,   .
S       
      
;  C,             -
 -
 ,       . L   
    ,        
    ,
 j              j-
j-
        ,      
    .
D   ,          -  -
       ,     
     ,   AUDIT
AUDIT,,    -
-
        j        
consecuencias.
El médico general puede, con sus orientaciones, prevenir consecuencias desagradables oca-
     ,          
          .

psiquiatría
tría
Se emplearán recursos biológicos, psicológicos y sociales:
– R . L          
             
      . L     
     ,   

 ,   
    ,          
 :
• S  , , ,      , 
       ,   j    -  -
  .
• L       ,      -
 -
turna progresiva —se comienza con 1 gragea de 25 mg al acostarse y se aumenta a 1 gragea
 3 ,   3   —   ,   (50 
diarios).
• La vitaminoterapia
vitaminoterapia debe indicarse siempre
siempre en forma de complejo
complejo B, 1 tableta
tableta en desayuno,
  ,           

    
una jeringuilla de 100 mg de vitamina B1, 50 mg de vitamina B6 y 100 mg de vitamina B12,
que se administrará diariamente por 7 días, y después 2 veces a la semana, aunque hay
presentaciones de las 3 vitaminas en un solo compuesto para uso parenteral.
• L             
  .
• 
E   ,
   
     
  
,  ,
   -
 -
10   
cada 6 h, o haloperidol 5 mg por vía intramuscular cada 8 h, por no más de 3 días, en que se
pasará a la vía oral. También
También puede indicarse el piracetam en tabletas de 800 mg cada 8 h.
• E    (     B),   
todo cuando se evidencian cuadros confuso-oníricos o de delirio subagudo. Se indica a dosis
convencionales y por no más de 7 días, teniendo en cuenta los riesgos de adicción.
• L              .
– R . L  -,       ,
comenzará por superar el frecuente rechazo
rechazo del médico hacia el alcohólico, al no considerarlo
    :  . U    ,    --
   

    ,    ,
,   ,         
ú        . E    
           
  ,  
               .
– R . L    ,      ,  
medidas laborales se imbrican con las acciones de rehabilitación, sobre todo cuando el alco-
hólico desempeña un trabajo que favorece el consumo, y completan el arsenal del médico
       .
Valoración de remisión al especialista
E     ,      
de base requiere atención especializada, y a todos los casos en los que la evolución haya sido
desfavorable,
desfavorable, pese a su esfuerzo inicial.
T         
,
 ,      . I,  
       ,  ,   

psicoactivas 113
      . D       -
-
gunda causa de suicidio en el mundo y que algunos países informan porcentajes muy elevados
de suicidios en alcohólicos.
– R . S      j    
   . E     ,     
bloqueo de la enzima acetaldehidodeshidrogenasa, con el consecuente incremento del nivel
de acetaldehído en sangre y la determinación del denominado síndrome acetaldehídico, ca-
racterizado
racterizado por manifesta
manifestaciones
ciones como palpitaciones, hipotensión, opresión precordial, rubor,
rubor,
calor, cefalea, vértigo, ansiedad intensa, náuseas y lipotimias, cuando se consumen bebidas
. S             
    
      .
Como atenuadores del deseo de beber se reporta el uso de acamprosato (333 mg), 3 veces al
 (      GABA   )   , 50 
;  ú   
           -
-
      .
– Recursos psicológicos. La psicotera
psicoterapia
pia en grupos homogéneos de alcohólicos y la psicotera-
      j ,     - -
cuentementee usados. Siempre es muy recomendable incluir a los familiares en los programas
cuentement
.
– R . L          -  -
,    ,    . P   ,
          ,    
profesional, como por ejemplo, alcohólicos anónimos y las variantes dirigidas a familiares e
hijos de alcohólicos.
Dispensarización de los pacientes

en las drogodependencias
En la prevención y control de las drogodependencias en Cuba, una de las acciones claves en
el nivel primario de atención, es la dispensarización, teniendo en cuenta los sujetos en riesgo y
los enfermos.
Hay que diferenciar el riesgo relevante donde se incluyen aquellas personas que se conoce,
o se presume, que han entrado en contacto con drogas de abuso mediante alguna forma de
consumo, sin llegar aún al consumo perjudicial, o la dependencia. Aquí se incluyen los consumos

,
, 
C   
   ().
 ,      --
- -
gicas con las que se deben reportar a los pacientes atendidos, según la tarjeta de enfermedades
de declaración obligatoria (EDO), en las posibles variantes siempre que proceda: estado de abs-
,    ,   .
E       -  
del médico de la familia y de los
lo s equipos de salud mental, según corresponda.
Etapas generales del tratamiento de pacientes
drogodependientes
– D:
• L      ,     índrome de .
• Puede ser ambulatoria u hospitalaria, según la gravedad
gravedad de cada caso.
caso.
• S  ,           .

psiquiatría
tría
– Deshabituación:
• Libera al paciente
paciente de la dependencia
dependencia psíquica. Proceso
Proceso largo para condicionar
condicionar al paciente a
vivir sin drogas.
• E  (
(    ,  
--
 , ú  ).
• Incluye psicoterapia
psicoterapia individual y de grupo. Involucra
Involucra a la familia.
• Se forman
forman los grupos
grupos de ayud
ayudaa mutua.
mutua.
– Rehabilitación psicosocial
psicosocial y reinserción:
reinserción:
• Se trabaja
trabaja la la prevenci
prevención
ón de recaída
recaídas.
s.
• Promueve el el aprendizaje del paciente de habilidades perdidas
perdidas y adquisición de otras nuevas
para mejorar la interacción familiar, laboral y social.
• I          .
• R
R          -
-
les al sistema de salud.
Patología dual
Se conoce como patología dual, a la asociación de un trastorno mental
mental (por ejemplo, esquizo-
frenia, trastorno bipolar, depresión, etcétera) y un trastorno por consumo de sustancias, es decir,
            
de los profesionales en todo el mundo.
L           ,   
derivadas de la complejidad que muestran las manifest
manifestaciones
aciones psicopatológicas en los pacientes,
       ,         -
-
talizaciones, con aumento de los costos sociales y sanitarios, entre otros factores.
factores.
Adicciones comportamentales
E           
   ,
,        ,
   , 
  ,      
de su vida personal, familiar y personal, el individuo siente una sensación de placer o alivio gra-
   . E     ,    
      ,      
 , 
  ,   ,  j    .
De este modo, estas conductas siguen un patrón similar al que se describi ó en los trastornos
     . E  ,
,   -
 -
 ,   : j   ,   j,
  ,  ,   (,  , , I-
I -
)  . P ,       
ante el sufrimiento que ocasionan y las consecuencias de estas.
L            ú
  (DSM-5)       - -
   . S         ú 
gravedad y desaparecen las categorías de consumo perjudicial y dependencia que se describen.
S  ,    
,
,   ,    
   . P j,  , ,
, ,  ,
 , . E       j ,    
referencia
referencia anteriormente entre las adicciones comportamentales.

psicoactivas 115
Guía de intervención para los trastornos

por el consumo de alcohol y otras drogas
La OMS publicó la Guía de Intervención del Programa de Acción Mundial para resolver las
afectaciones en la salud mental (conocida como mhGAP,
afectaciones mhGAP, por sus siglas en inglés), para la atención
a personas que sufren trastornos mentales, neurológicos y por uso de sustancias, en el nivel de
atención de la salud no especializado (OMS, 2014).
A            -
 -
zado en salud mental, que se incluyen en la adaptación del Ministerio de Salud Pública de Cuba
de la mhGAP,
mhGAP, respecto a los trastornos por consumo de alcohol y otras drogas (Minsap, 2014).
Algoritmos de actuación para los trastornos

por el consumo de alcohol
Manifestaciones comunes de intoxicación aguda por alcohol, que indican la ne-

cesidd de un evución (Figs. 9.1 y 9.2):
– E    j     (  , 
ebrio, con resaca).
– L       .
– S      (, , , -  -
, , , ,   ).
– D    j ,    .
Trstornos cusdos por  ingesón de coho según diferentes ptrones de

consumo:
– I :         
    ,  , ,
afecto o conducta.
– U j  :    
    :  
 (j, )   (j,  ) 
frecuentes consecuencias sociales (ejemplo, problemas familiares o labo-
rales).
– D  : j   , 
en, 
comparación  
con otras  
conductas previas 
más 
es.  ,
relevantes.
relevant
– E    :       - -
pensión del uso de alcohol, tras un consumo diario y prolongado.


psiquiatría
tría
Detalles de la intervención
1. ALC 2.1:
2.1:
a) Historia detallada sobre el consumo de alcohol:
– C    .
– C
C
  
  .
– Posibles problemas relacionados
relacionados con el consumo de alcohol.
– Si hay consumo de riesgo,
riesgo, perjudicial o dependencia.
dependencia.
) E:
– P    .
– S      ( j, , 
cerebeloso en nervios periféricos).
2. – I:
ALC  reves
2.2. Intervenciones 
pr.
pr
 reducir e consumo perjudici de coho:
 coho:
) A        :
– Discuta sobre el consumo
consumo actual de alcohol.
– Dj            
daño real o potencial, o ambos, por el uso de alcohol.
– Haga un análisis equilibrado de los pros y los contras del patrón actual de
. C         -
-
j     T
T  .
) E        . E -  -
frontación.
) A      .
) O 
  j     j  
de alcohol:
– No tener bebidas alcohólicas
alcohólicas en casa.
– No ir a bares u otros
otros lugares de consumo
consumo alcohol.
– Pedir apoyo a familiares
familiares o amigos.
– Reconsultas con familiares o amigos para analizar futuras estra estrategias
tegias con-
juntas.
e) Si no está listo para reducir o suspender el consumo, proponga la reconsulta
para un nuevo análisis.
3. ALC
3. ALC 2.3. Apoyo a las familias y los cuidadores:
a) Analice el impacto del consumo y la dependencia de alcohol sobre ellos. Esto
le ayudará a:
– Evaluar sus necesidades
necesidades personales, sociales y de salud mental.
mental.
– Brindar información sobre el consumo y dependencia de alcohol.
– I       ,  
   

   
   .
– Informar sobre el acceso a grupos de ayuda mutua para pacientes
pacientes y familia-
res y otros recursos sociales.
4. ALC
4. ALC 2.4. Uso de sustancias en la adolescencia:
) A          -  -
mación a los padres u otros
o tros adultos sobre la situación de salud:
– L       . I 
asuntos importantes para ellos mediante preguntas abiertas sobre áreas
: ,
, , , , ,   ,
, , ;    .
– La aplicación de pruebas que detectan problemas de alcohol y drogas es de
igual importancia en adolescentes y adultos, aunque usualmente los proble-
mas por uso de sustancias son menos graves en los jóvenes.

psicoactivas 121
– Brinde información a los padres y los adolescentes respecto a los efect efectos
os
del alcohol y otras sustancias sobre la salud y funcionamiento social de las
personas.
– Promueva cambios en el entorno del adolescente y no se centre en el ado-
   ,  j,     
,  j         
   . P      
   ,     
   .
– M            
 ,        .
– A        (   
con el adolescente), a analizar juntos las consecuencias de conductas y la
     .
– Informe a los padres sobre el posible efecto nocivo de sus propias conduc-
tas para contribuir al uso de sustancias de sus hijos, por ejemplo, la compra
o suministro de alcohol o la provisión de dinero que se gasta en el uso de
sustancias.
– En todos los casos necesarios solicite apoyo del personal o centro de salud
especializado según red de servicios territorial.
5. ALC 2.5. Mujeres. Emrzo y ctnci:
– R        j -
-
das o que consideran quedar embarazadas.
– E          
alcohólico fetal (SAF).
– Aco
Aconse
nseje
je a muj
mujer
eres
es que es
están
tán ama
amaman
manta
tando
ndo se abs
absten
tenga
gan
n de con
consum
sumir
ir alc
alcohol
ohol..
– S   ú  , j   
y minimizar el contenido de alcohol en la leche materna, por ejemplo, ama-
mantar antes de ingerir alcohol y no volver a amamantar hasta que baje la
   (  2    
consumida, es decir,
decir, 4 h si se han consumido DOS bebidas).
– Se debe ofrecer a las madres con uso de sustancias y a sus hijos pequeños,
atención especializada y personalizada según red de servicios territorial.
6. ALC 3.1. Trtmiento
Trtmiento de  snenci de coho:
coho :
– E         (SAA).
– Si evidencia o sospecha de SAA en curso: indique diazepam a dosis inicial de
hasta 40 mg/día (10 mg-4v/día o 20 mg-2v/día) de 3 a 7 días. Si disminuye
   ( , )   
única (5-10 mg) y evalúe el caso antes de las dosis siguientes.
– T 100 /   5  (     )  -
 -
     ,    W- W -
k. C   .
– G        . C-
C-
ja niveles
niveles de K y Mg que
que genera
generalment
lmentee están
están bajos.
– Brinde apoyo a los cuidadores.
cuidadores.

psiquiatría
tría
– P   ,     .

– Ante dependencia grave de alcohol (historia previa de síntomas graves por
  ,   )    
       : CONSULTE A UN
ESPECIALISTA.
– Eú      (  Wk, -
 -
 ,  ,      
hematoma subdural).
– L          -
-
   .
.
a) D   :
– T     .
– D       .
– Tiamina 100 mg por vía i.v./i.m.
i.v./i.m. 3 veces al día durante
durante 5 días.
– A,      ( 2,5-5   3 -
 -
ces al día).
– Mantenga la hidratación.
hidratación.
– Evite constreñir
constreñir a la persona.
persona.
b)
 Valore
,siempre otras
 (causas de delirio
j, y alucinaciones
), (hipoglicemia,
,  lesiones

enfermedad cerebro-v
cerebro-vascular).
ascular).
7. ALC 3.2. Medicmentos pr  prevención de recíds después de  s- s -
nencia. Tener en cuenta:
– C       .
– E  . C     .
– Evitar durante
durante el embarazo
embarazo y la lactancia.
lactancia.
– C      .
– Valor
Valorar
ar la disponibilidad de los fármacos
fármacos
– Deben suministrarse
suministrarse por el personal especializado en psiquiatría de los cen-
tros correspondientes a la red de servicios territorial
a) Acamprosato: suprime el ansia por consumir alcohol. Comienzo inmediato des-
pués de la suspensión del consumo de alcohol. Tratamiento
Tratamiento por 1 año: 2 compri-

al día). 333  3    (    < 60 k, 2  2 
) N:      . E    
     ú 7 . D  50 /.
Dosis de mantenimiento entre 50 y 100 mg por 12 meses. Chequeo periódico de
 .
) D:       ,   
tratamiento
tratamien to pueda ser monitoreada por el personal o los familiares que administran
 . C      21 . D 
250 /. E    ,  ,
historia de enfermedad cerebro-vascular, hipertensión, psicosis, trastornos graves
     . I     
síndrome acetaldehído.

psicoactivas 123
Test para la pesquisa del consumo de riesgo,

abuso y dependencia de alcohol
A     Alcohol Use Dsorders Idencaon Test (AUDIT):

Idencaon Test
1. ¿Con qué frecuencia consume alguna bebida alcohólica?

(0) nunca (1) una o menos veces al mes (2) 2 a 4 veces al mes
(3) 2 o 3 veces a la semana (4) 4 o más veces a la semana
2. ¿Qué cantidad de bebidas alcohólicas suele beber en un día de consumo
? L   ,     , 
: 1 U = 1   ,  1   ,  1 .

(0) 1 o 2 (1) 3 o 4 (2) 5 o 6
(3) 7 a 9 (4) 10 o más
3. ¿Con qué frecuencia toma 6 o más bebidas alcohólicas en un solo día?
(0) nunca (1) menos de una vez al mes (2) mensualmente
(3) semanalmente (4) a diario o casi a diario
4. ¿C       ú       
beber una vez que comienza?
5. ¿C       ú        -
 -
raba de usted porque había bebido?
6. ¿C       ú      
para recuperarse
recuperarse después
después de haber bebido mucho el día anterior?
7. ¿C       ú     
      ?
8. ¿C       ú       
había sucedido la noche anterior porque había estado bebiendo?
(0) nunca (1) menos de una vez al mes (2)mensualmente
9. ¿U           ?
(0) no (2) sí, pero no en el curso del úl-
 
(4) ,   ú 
10. ¿Algún familiar, amigo, médico o profesional sanitario ha mostrado preocupa-
ción por su consumo de bebidas alcohólicas o le han sugerido que deje de beber?
(0) no (2) sí, pero no en el curso del úl-
 
(4) ,   ú 

psiquiatría
tría
Interpretación de la puntuación
Puntos de corte para el consumo de riesgo:
– Para la población masculina:
masculina: ≥ 8 .
– P   : ≥ 7 .
– P 
  60 : ≥ 6 .
En general, obtener puntuaciones superiores a los puntos de corte del consumo

de riesgo indica que probablemente el paciente está bebiendo demasiado y que
sería recomendable:
1. Evaluar con más detalle su patrón de consumo y la presencia de posibles tras-
       .
2. I         .
3. Consultar al personal especializado en caso necesario.
Algoritmos de actuación para los trastornos
por consumo de drogas
Mnifestciones comunes que indicn  necesidd de un evución:
– Parece estar afectado por las drogas (por ejemplo, falta de energía, agita-
, , j  ).
– Señales de consumo de drogas (marcas de inyección, infecciones cutáneas,
apariencia descuidada).
– S     (  ,
opioides).
– D       .
– D      j ,    -
-
ciales.
Los trastornos más frecuentes que resultan de losl os diferentes patrones de consu-
mo de drogas en Cuba, incluyen:
– I          
:     (, , -
-
, , , );  (- (-
);    (, ). A 
  (, ). T     
       . L  
cualquier sustancia de las anteriores con el consumo de alcohol complican el
cuadro clínico y la evolución.
– U j  :         
 (          )
o mental (síndromes depresivos) y frecuentes consecuencias sociales (pro-
blemas familiares, legales o laborales).
– D  : j   , 
           ,
comparado con otras conductas previas más relevantes.
– E    :       -  -
pensión del uso de drogas tras un consumo diario y prolongado.

psicoactivas 125
E             -

 -
tamiento de los trastornos por uso de drogas. Los aspectos a tener en cuenta en
C         9.3.
Fig. 9.3. T       .
Los principales síntomas y signos encontrados en una intoxicación aguda por

drogas de abuso son:
– E,  .
– E.
– M  (  , , -
 -
ción, alucinaciones, taquicardia, retención urinaria).
– Depresión del sistema
sistema nervioso.
– Presencia de miosis en en el caso de opioides.
– Manifest
Manifestaciones
aciones sistémicas.
sistémicas.
E   9.4  9.5         
--
nos por consumo de drogas.


psicoactivas 129
L       ,    
,    :
– Carbamazepina.
– D.
– A.
– T (k).
– Ketamina.
– Atropina, homatropina.
homatropina.
En la tabla 9.3 se presentan las manifestaciones clínicas de los medicamentos relacionados.

E    ú;     ,         -
        .
TABLA 9.3. Manifestaci

Manifestaciones
ones clínicas de algunos medicamentos
Medicamentos Mnifestciones cínics reevntes
Carbam
Carbamaz
azepi
epina
na Consumo:
Consum o: vía ora
oral.
l. Suele
Suele asoci
asociars
arsee a bebidas
bebidas alco
alcohól
hólica
icass
Manifestaciones
Manifesta ciones fundamentalmente neurológicas asociadas a efectos
cardiovasculares:
– N: ,
, ,
, ,
, 
 ,
,
depresión de conciencia de la somnolencia al coma (coma que puede
retardarse
retardarse por horas y ser cíclico), convulsiones (síndrome paradojal).
– Cardiovasculares:
Cardiovasculares: bradicardia,
bradicardia, taquicardia,
taquicardia, bloqueo
bloqueo A-V,
A-V, ausencia de ondas
ondas
P, QRS prolongad
prolongado,
o, hipertensión e hipotensión. Arritmia y depresión
respiratoria.
A – Midriasis,
sequedad fotofobia,
fotofobia, taquicardia,
de mucosas.taquicardia, arritmias cardiacas, retención urinaria,
urinaria,
– SNC: ,
, ,
,   .
T – Sequedad de mucosas,

mucosas, retención urinaria, piel caliente,
caliente, midriasis, fotofobia,
fotofobia,
(k) taquicardia,
taquicardia, hipertensión.
– SNC: ,
, ,
, ,
, ,
, .
Ketamina – O: j , ,  , ,

,   
j .
– Hipertensión arterial (HT
(HTA),
A), aumento de la frecuencia cardiaca
cardiaca (FC), arritmias
(taquicardiaa sinusal y suprav
(taquicardi supraventricular).
entricular).
– Depresión respiratoria,
respiratoria, aumento
aumento de secreciones traqueobronq
traqueobronquiales,
uiales,
espasmo larí
larí ngeo.
ngeo.
– E, , .
Atr
trop
opin
inaa – Mid
Midri
rias
asis
is,, fot
fotof
ofob
obia
ia,, pie
piell sec
seca,
a, hi
hipe
pert
rter
ermi
mia,
a, ta
taqu
quic
icar
ardi
dia,
a, ar
arri
ritm
tmia
iass car
cardi
diac
acas
as,,
retención urinaria, arritmias respiratoria
respiratorias.
s.
– SNC: , ,
, ,
, ,
, .
.

psiquiatría
tría
Detalles de la intervención
DRO 2.1 EVALUACIÓN
OBTENER HISTORIA DE CONSUMO DE DROGAS
Busque:
– Pregunte primero por el consumo de drogas legales y luego por el de las
ilícitas.
– Pregunte sobre
so bre el nivel y el patrón de consumo,
consum o, las conductas
cond uctas asociadas
asoci adas al
uso de drogas riesgosas para pacientes y terceros,
terceros, por ejemplo, fumar o in-

  ,    j     ,
las consecuencias económicas, la violencia, y otras.
– Obtenga una historia cronológ
cronológica
ica del
d el inicio
in icio y la evolución del consumo
co nsumo de
drogas en relación con otros eventos de la vida.
– Pregunte acerca de los daños causados por el uso de drogas: lesiones y
accidentes, conducir vehículos bajo los efectos de las droga, problemas de
interrelaciones,
interrelac iones, inyección de drogas y riesgos relacionados, problemas le-
  ,  ,   j    
drogas y de las que posteriorment
posteriormentee se arrepiente o son de riesgo.
– E   : ,   , 
   ,      ,  
de consumo o craving.
ASPECTOS A EXPLORAR DURANTE EL EXAMEN

– Señales de inyección:
inyecció n: 

  . S ,   -
-
tal, ingle, etcétera.
– P     (F. 9.6). 9.6 ).
– A  (   )   .
– Complicaciones médicas comunes por el uso de drogas inyectadas:
inyectadas: VIH/Sida
  ,  B  C,     
inyección, tuberculosis.
– Otras condiciones
con diciones médicas frecuentes asociada
asociadass con el uso
us o de drogas: po-
po -
bre salud bucodental, infecciones
infecciones cutáneas (piojos, sarna), enfermedade
enfermedadess
de trasmisió
trasmisió  (ETS),
 (ETS), desnutrición.
INVESTIGACIONES QUE SE DEBEN CONSIDERAR

– D    :  ú      
drogas.
– S  VIH,  B  C, ETS. E     .
INTERVENCIONES PSICOSOCIALES
DRO
DR O 2.2
2.2 TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN BREVE
a) Cómo hablarle al paciente sobre el uso de sustancias:
– Discuta sobre el consumo
consum o actual de sustancias. Deje De je que hable sobre bene-
           ,  ,
por el uso de drogas.
– Haga un
u n análisis
an álisis equilib
equilibrado
rado de
d e los
lo s pros y los
lo s contras
cont ras del patrón actual de
. C        
j       :

psicoactivas 131
•• Evite
M confrontación.
confront
  ación.
     . E  
--
sabilidad en dichos cambios.
• A      .
• Si no está listo para reducir
reducir o suspender el consumo, proponga reconsul-
reconsul-
ta para nuevo análisis.
DRO 2.3
DRO 2.3 APOYO A FAMILIAS Y CUIDADORES
CUIDAD ORES
a) Analice el impacto del consumo de drogas y los trastornos derivados de este,
lo cual le ayudará a:
– Evaluar sus necesidades personales,
personales, sociales y de salud mental.
mental.
– Brindar información sobre
sobre el consumo y la dependencia
dependencia de las drogas.
drogas.
– I 
      ,   
       .
– Informar
res y otrossobre el acceso
recursos a grupos de ayuda mutua para pacientes
sociales. pacientes y familia-
DRO 2.4 ESTRATEGIAS DE REDUCCIÓN DE DAÑOS

– E          .
– Brinde apoyo psicosocial y tratamient
tratamiento
o para complicaciones por uso de dro-
gas y comorbilidad médico-psiquiátrica aun si el paciente no desea dejar de
consumir drogas.
– L        ,  
esfuerzos para animar al paciente que se inyecta a recibir tratamiento para
sus trastornos por consumo de drogas.
DRO 2.5 MUJERES: EMBARAZO Y LACTANCIA
– Informe que el consumo de drogas puede interferir en el ciclo menstrual, y
dar falsa impresión de imposibilidad de embarazo.
– Aj          . R-
R-
mendar a dependientes de opioides, usar remplazo de agonistas (metadona).
– E            
    ;      
j   ( )  ú.
– Aconseje y apoye
apoye a las mujeres que están
están amamantando a no consumir
consumir nin-
  .
– Aconseje y apoye a las madres con trastornos por uso de sustancias a ama-
 
     6  ,    
especialista recomiende que no debe amamantar.
amamantar.
– Se debe ofrecer a las madres con uso de sustancias y a sus hijos pequeños,
atención especializada y personalizada, según red de servicios territorial.
FARMACOTERAPIA
3.1 TRATAMIENTO PARA LA ABSTINENCIA DE BENZODIACEPINAS
– U        8-12    -
-
versión a benzodiacepinas de acción prolongada; junto con apoyo psicoso-
cial.
– S          
--
 (            -
 -
    )       
de sedación con altas dosis de benzodiacepinas bajo hospitalización.
– Evite prescribir
prescribir benzodiacepinas a pacientes ambulatorios
ambulatorios desconocidos.

psiquiatría
tría
3.2 ABSTINENCIA DE OTRAS DROGAS DROG AS ANFETAMINAS, MARIHUANA, COCAÍNA

– T ,  j, ,   
sedantes ligeros.
– Mantenga la hidratación.
hidratación.
– E    .
– D           
presentar síntomas depresivos y la persona puede tener una depresión pre-
.. V    .

3.3 TRAT
TRATAMIE
AMIENTONTO CONTINUO
CONTIN UO Y APOYO POSTERIOR
POSTERIO R A LA DESINTOXICACIÓN
DESINTOXI CACIÓN
– O
O     

 ,   , -
-
   

 ,        
se produjo.
Fig. 9.6. E             .
Capítulo 10
Esquizofrenia
y otros trastornos delirantes
L         -,   -

 -
   1     50 000      E U
de América. Es una enfermedad psiquiátrica funcional predominantemente endógena, de nivel
       ,         -
nómeno psíquico y la presencia de síntomas en todas sus esferas, entre las que se destaca como
    --. S   ,   
,            (C
 P  D  P  P M   U  L H-
H-
, 1984; C  , 2008).
Características generales de la esquizofrenia

La esquizofrenia es la psicosis funcional modelo y se presenta en algún momento de la vida
  1 %     ,    ,    ,
aunque sus manifestaciones clínicas pueden variar de acuerdo con el medio cultural.
Los pacientes esquizofrénicos ocupan alrededor de la mitad de las camas en los hospitales
psiquiátricos y todos los años ingresan por primera vez a estos hospitales 20 esquizofrénicos por
cada 100 000 habitantes en la población general, lo que en Cuba representaría 2 200 nuevos
ingresos por esta afección. Se calcula, sin embargo, según apreciaciones mundiales, que si se va-
           ,   
a 100 nuevos esquizofrénicos por 100 000 habitantes, lo que representaría 11 000 nuevos casos
  . E          ,   ,  
     (K, 2015)    ,    
           ,  
    , ,  ,    -
de esta afección.
E              
papel trascendental en esta afección y que alteran, por diferentes mecanismos, la neurotrans-
misión encefálica al actuar sobre los mediadores químicos y sus receptores. Al respecto diversos
    
      
     ,  ,        -
-
. L      , , ,  
     ,       . E
      . L      
    15  25       
.
El cuadro conduce a cambios sustanciales en la personalidad, lo que se conoce como ruptura
   ,          , , ,

psiquiatría
tría
  . L        B,
B, 
autor que creó el término esquizofrenia —de esquizo, fragmentado o escindido y freno, mente—
  :   --,
--,  ,     
  (P, 1998). O     -
 -
ciones, sobre todo en forma de eco del pensamiento; los trastornos del esquema corporal, las
              -
-
      ,     ;  ,
        ;        
interesess (Freedman, 1982).
interese 198 2).
L             -  -
guimiento del enfermo, y su tendencia al deterioro —presente en la mitad de los casos— pue-
           . E ú 
         ,    
            . O
        10 %   ;  -
-
   , ,
,       
    ,  2 ú   .
Se han descrito 4 formas clínicas clásicas de la enfermedad: paranoide, hebefrénica
hebefrénica o desor-
, 
  . L      

 
  ;    

    ,    
--
presado por la familia y el propio paciente:
H. C. no. 1. Ricardo. 30 años, leptosómico, casado, arquitecto, con antecedentes
familiares psiquiátricos dados por un hermano y la madre con ingresos hospita-
larios y tratamiento de terapia electroconvulsivante. Desde hace unos 2 meses
      j,         -
cuidado su aseo y vestuario; parece como si nada le interesara. En días pasados
le comunicó a su jefe en forma descompuesta que él tenía derecho a vivir su vida
        ú     
la televisión. La víspera del ingreso todos se alarmaron cuando fue al trabajo con
            
dentro. En la consulta vemos un paciente con barba de varios días, que rechaza
la entrevista con el argumento de que no está enfermo. Dice que todo cuanto le
pasa es fruto de los aparatos que controlan
controlan sus ideas y le imponen pensamientos
  “         ”. S 
todo cuanto hace es ajeno a su voluntad y no puede pensar cosas privadas porque
     . E    -
-
. L      

   j , -
-
    .
. N     .
D           -
-
            
pensamiento, así como evidente despersonalización.
Debe destacarse el comienzo más tardío, alrededor de los 30 años, y la presencia,
como en el 5 % de los casos, de una personalidad premórbida normal. También
aquí faltan los factores ambientales, aunque en ocasiones pueden actuar como
;;         
   -
-
    ,  ,  ,   -
 -
     .
V
V :    .
D :  .
Capítulo 10. Esquizofrenia y otros trastornos

trastornos delirantes 135
Conducta del médico general: a causa de los síntomas presentes, este cuadro
 
de guardia  
especializado ,
con abstención   o 
farmacológica  de
administración 
halo-
 5       j, j    
fundamentales, en la remisión. Si la remisión puede ser inmediata y aceptada por
el paciente se recomienda la abstención farmacológica.
H. C. . 2.
2 . A, 19 , , ,
, ,  ,  -
-
        2      
trastornos mentales. Ella siempre fue una joven seria, estudiosa y apegada a la
familia. Sin embargo, desde los 17 años se presentó un cambio importante en su
,        ,  ú, j 
,     j. P        
   ,       
que estaba con unas amigas. La familia la notaba descuidada en su aseo, aunque
         
.
. C 
         ,   
palabras obscenas.
H      ,    ,      
--
,   j     “ ”. Ú
hace bromas de mal gusto, y la manifestación que decidió a su familia a traerla al
        . E   
    ,   ,   
j            
   : “D,          ”. S
        .
Discusión. Se debe apreciar el predominio de una notable desorganización de la
            - -
miscuidad, bromas de mal gusto y lenguaje soez.
Los datos anteriores, junto al comienzo temprano e insidioso, y los síntomas bási-
    ,     
  -
 -
,      .
V
V  :  . D : -
-
frenia hebefrénica o desorganiza
desorganizada.
da.
C   :         - -
cesidad de valoración por el especialista. Remisión al psiquiatra del área con el
siguiente tratamiento provisional: clorpromacina, 1 tableta de 100 mg antes del
desayuno y al acostarse, o si fuera necesario, según el caso remisión al cuerpo de
guardia especializado.
H. C. . 3. R, 19 , ,  , ,  -

-
cedentes psiquiátricos familiares y con referencias de haber sido siempre muy
    . D  1  ,  
    ,       ,   
falta de ánimo. Dejó de concurrir a clases y cuando le preguntaban decía no tener
. H              .
D  3    j     ,  
monosílabos y le han visto permanecer largo rato acostado con la cabeza soste-
nida en el aire, sin apoyarla en la almohada. Desde ayer no se alimenta y cuando

psiquiatría
tría
tratan de darle la comida cierra la boca con fuerza. En la entrevista se observa a un

   ,         
--
    . A     ú  .
Discusión: es de notar en este caso la presencia de un factor ambiental y es preci-
samente esta forma clínica la que con más frecuencia puede ser desencadenada
    . S ,  ,     -
-
gencia y la conducta evidenciada. Los síntomas básicos son la inmovilidad y el
;      ,    
     .
V
V  :  
     .
D :  .
.
Conducta del médico general: remisión inmediata al cuerpo de guardia especiali-
zado. Abstención farmacológica.
H. C. no. 4. Alberto, 18 años, leptosómico, soltero,

soltero, onceno grado, con referencias
 2         
--
cos personales. Hace unos 3 meses comenzó a ausentarse de la escuela sin argu-
mento alguno y deambulaba por las calles, pernoctó varias veces fuera del hogar.
hogar.
Dj     
         ;
ha abandonado su aseo, y si la familia le insiste en que se bañe reacciona con
  ,        
. E  ú              
   
 . S    “  ”   
pasados, cuando falleció la abuela, se comportó en forma indiferente, pese a ser
su nieto más querido.
En la entrevista se observa a un paciente descuidado en sus hábitos, con barba
    ;            -
 -
testa que dejó los estudios porque le aburrían. Su pensamiento es muy concreto
       ,     
         . S  
 j     . N    - -
tales.
Discusión: se debe apreciar el comienzo insidioso sin factores psicosociales deter-
,    ,     ,    -
-
    . E         
         -
-
           .
Valoración
Valor ación sindrómica: síndrome apatoabúlico.
D :  .
Conducta del médico general: remisión al especialista y el siguiente tratamien-
 : , 1   5   1    
benadrilina antes del desayuno, almuerzo y al acostarse. Orientación a la familia
sobre la necesidad de valoración por el especialista.
Formas clínicas
E       j  4      -
-
nia: paranoide, hebefrénica o desorganiza
desorganizada,
da, catatónica y simple.
L             
desde edades tempranas y con rápida evolución al deterioro del paciente; sus manifestaciones

           ,   -  -
   -. L        ú
 ;  
    
  ,  
por la ausencia de los síntomas alucinatorio y delirante.
delirante.
L         . L     
frecuente mundialmente
mundialmente y se considera que representa
representa el 60 % del total de todos los cuadros de
esquizofrenia; su debut suele ser más tardío,
tardío, pasados los 20 años, cuando ha ocurrido una mayor
maduración de la personalidad y esto contribuye a que el deterioro sea menos pronunciado y
       . E      
     ,   ,    ,    
estupor a la agitación o viceversa; esta forma clínica es muy poco
po co frecuente en la actualidad.
E   ,     :   ,
denominada así por sus manifestaciones polimorfas; la esquizofrenia residual, cuando tras varios
           ;
;   
 . D  ,       
 ,         .
Diagnóstico
A             .
. E
médico general tomará en cuenta:
– Antecedent
Antecedenteses patológicos familiares: refer
referencias
encias de enfermedades
enfermedades psiquiátricas
psiquiátricas de desarrollo
desarrollo
prolongado y deteriorante, y también de suicidios muy cruentos, como lanzarse al vacío o
dejarse trucidar por un tren.
– P :         


más frecuentes, aunque no las únicas.
– A  :         -
-
   . E        . S   
anteriores, es necesario valorar si fueron tratados con terapia electroconvulsivante, y si des-
pués hubo recuperación total o quedaron secuelas.
– N : 
          
   ú  ,     j  - -
  ,       .
.
– C :       .
– Edad temprana
temprana de instalación.
– F    rapport :           
general más bajo del esperado, según la historia del sujeto.
– S          ,  
              
        .
E              ,  - -
   ,   ,   ,    
esquizofrénicos,, y si hubo brotes anteriores, así como con la referencia de la recuperación total
esquizofrénicos
  ;           ,   
,            
   ;    
   ,    -
-
,              .
A,       ,
,   ,    
         ; , ,   

psiquiatría
tría
   

     ,   ,   
,      

   .
L ú      (DSM-5)   
nueva conceptualización de la esquizofrenia, denominada espectro de la esquizofrenia, y no
        ,       -
 -
 ,     (A P A, 2014):
– D   .
 . E     .
– D   . S            -
lidad.
– D   . I         
de desarrollar el paciente.
– D   . S          .
Según su desarrollo, la esquizofrenia 
esquizofrenia  : ;   
  ,
episódica con defecto estable, episódica con remisiones completas, o remisión completa luego
  . (A, 1974). D  ,        
        ,     . S --
,   ,   50 %        1, 2  3 -
 -
,          ;
 24 % —   —         
algunas limitaciones; el resto, luego de varios episodios, evidencian un importante deterioro
       (S, 1971). P ú,    
  5 %      ,    
de forma permanente.
E   j   ú ,     
            
       ,     
integrales de rehabilitación psicosocial; por eso hoy se habla de 1/3 con remisión total, 1/3 con
discretas secuelas que permiten la adaptación social (remisión social)y 1/3 con defectos más o
menos evidentes.
A          E U  A, 
    ,     ,  60 %   
--
     2 ,     ,
,    
baja al 20 % si cumplen dicha condición; más doloroso es el hecho de que en países industrializa-
   25  30 %         
  5       .
E     j         
adecuado con seguimiento dispensarizado.
En cuanto a las diferen
diferentes
tes formas clínicas clásicas, la hebefrénica y la simple son las de peor
              
          .
L         ,     
alcanzada una mayor madurez de la personalidad, en tanto que la catat catatónica
ónica se considera la de
j        ,    ú  - -
,         ,   
deterioro. En los cuadros de evolución más desfavorable, el paciente llega a inadaptarse a su me-
dio laboral, familiar y social, y termina en cuadros apatoabúlicos con una importante afectación
de capacidades y hábitos después de su primera admisión hospitalaria.


Aunque esta afección requiere tratamiento especializado, el médico general tendrá un papel
   ,          .
Siempre que sea posible se hará consejo eugenésico, puesto que el 69 % de los descendien-
tes de padres esquizofrénicos presentarán mayor riesgo de padecer la enfermedad en algún
momento de la vida. En el caso de que solo un progenitor tenga
tenga la afección, se aconsejará limitar
la prole y argumentar que esto se sugiere para evitar las tensiones inherentes al cuidado de niños
. L           
médico-legales ya referidas.
Se aplicarán los recursos siguientes:
– Recursos biológicos. En la hebefrenia y la agitación catat
catatónica,
ónica, el método provisional sería:
clorpromacina, 1 tableta de 100 mg antes del desayuno, del almuerzo y al acostarse: o halope-
ridol, 2 tabletas de 1,5 mg en el desayuno, el almuerzo y a las 9:00 p.m. En las formas restan-
   ú     , 1  2   5 ,  
desayuno, del almuerzo y de la comida, y levomepromacina, 1 tableta de 25 mg al acostarse
   . H          
--
     
    ,
, 
lo que se recomienda el uso de amantadina y benadrilina.
– R . P     ,    
importante papel, aun en aquellas afecciones predominantemente endógenas. La relación
-            - -
,       ,       
 ,           
afectar la evolución.
– Recursos sociales.
sociales. Orientaciones laborales y familiares.
familiares.
Tratamiento rehabilitatorio
Por ser esta la afección funcional que más evoluciona hacia el deterioro funcional del pacien-
,      
.
. E       
  j      ,    
        ú    -
-
des, siempre que sea posible.
U    ,          
,          .
Los casos agudos, a menudo requieren hospitalización total en servicios de corta estadía o
    . S 

    ;     -
-
    . S       -
 -
   ,   ,       
     , ú          -
 . E   ,      . E
           
  
       . E    C    
.

psiquiatría
tría
La terapia electroconvulsivante se valorará, sobre todo, en casos de riesgo suicida u otros

    . S       -
 -
cializadas, que incluyan

   la psicoterapia
, individual
  yde
 grupo, la psicoeducación,
j el entrenamien-
 , 
  
. .
P ú,           -
-
          ,
, j 
       . A         1  24,
      . L     - -
tarse siempre que sea posible, y aquellos pacientes que no pueden regresar a la comunidad por
          ,   ,  
          .
Valoración de remisión
E            -
-
consulta con el psiquiatra, o la remisión a un profesional o centro especializado de mayor com-
j;   ú ,            
efectuarse
efectuar se a un cuerpo de guardia o a la consulta especializada en el policlínico o en el departa-
    , ú       (-
(-
, , )   (,  , ). S  
 ,     ,    
   
      . D   ,  ,  
frecuencia los pacientes en seguimiento consultan por otras afecciones al médico de la familia,
            .
Trastorno esquizotípico
La mayoría de los autores consideran este trastorno, una forma frustre de esquizofrenia y
         (),
(),  
  . H           ,
     
      
 ,           

  
delirante,, sino como ideas esporádicas de referencia
delirante referencia y a veces daño. Tiene un desarrollo crónico
 . S           
en los familiares de dichos enfermos.
E     , ,
,   borderline, esquizo-
 , ,    (C   , 1983).
Trastornos de ideas delirantes persistentes

Los trastornos de ideas delirantes persistentes
persistentes son afecciones psiquiátricas funcionales, de nivel
,            ,  , 
   . S    
   
   ,      —  6 —,   -
ducir marcado deterioro en la personalidad. En la versión cubana de la CIE-9 se describen estos
     (C   , 1983)    Tercer
glosario cubano de psiquiatría,       (C  -
-
tores, 2008).
L       :

– Son mucho menos frecuentes

frecuentes que la esquizofrenia.
esquizofrenia.
– S            , , - -
pués de superada la tercera década de la vida.
– E    

   ,    
  ,
,    —      -
-
 —  
        
posibilidad de comprensión psicológica.
– R       ,     
   
        
. L  ú,  ,        
la posibilidad de convivir con el delirio y mantener,
mantener, hasta etapas muy avanzadas, un compor-
tamiento social que no evidencie notable deterioro de la personalidad.
– No implican gran riesgo suicida, pero
pero pueden ser
ser determinantes
determinantes de problemas
problemas médico-legales.
– A   CIE-10     ,     
incluyen la paranoia, el estado paranoide simple y la parafrenia tardía. También
También se deben men-
        (C  , 2008).
H. C. no. 5. Reynaldo, 42 años, casado, noveno grado, chofer
chofer de una granja avícola,
con referencia de padre suicida 10 años atrás, después de un ingreso psiquiátri-
co, sin antecedentes patológicos personales. Hace 2 años que realiza importantes
esfuerzos por demostrarle a las autoridades sanitarias del país que una pomada,
          ,   -
-
 ,         
también a otros. Él ha escrito en varias ocasiones al Ministro de Salud Pública y
, ,           
 .
E               
j    ,       
       ,     -  -
  “           ”. E 
argumenta que se siente moralmente obligado a divulgar las potencialidades del
      .
L          
de su padre, quien nunca lo atendió como hijo, pese a tener una posición econó-
mica desahogada. El paciente vio morir de tuberculosis a su madre y padeció él
mismo igual enfermedad cuando niño. Su aspiración de siempre había sido ser
 “           ”.
”. L  j
del padre tuvieron carreras universitarias. Considera “que siempre se frustraron
 ”.
D:           .
I,           
 j       
, ,   . E  , 
ú     , ,  ,  - -
    . C  ,   
encubierta un delirio de invención y una conducta delirante vinculada con este.
S        ú    , 
la conservación de otras esferas del fenómeno psíquico.
Valoración
Va loración sindrómica: síndrome paranoico.
D : .

psiquiatría
tría
H. C. no. 6. Francisca, 46 años, leptosómica, soltera, décimo grado, maestra

maestra jubilada.
C   2     . D  3 
comenzó a decir a sus familiares y personas allegadas que un cantante de fama na-
cional la pretendía de amores. Ocasionalmente refería que él le dedicaba canciones
         j    
 “ ”. M    j   
   ,      “   ”, “
“
  ”. P
P     ú
 ú  ,    
      j     .
A     j  ,     -
luntariamente repasando a los alumnos de una escuela nocturna para adultos.
En la entrevista dice ser una mujer dichosa y se sonríe con orgullo cuando repor-
ta que, en efecto, ha encontrado al hombre que buscaba. Viste correctamente y
        . L 
    j     
          .
. S-
S-
pre fue reservada y muy sensible.
Discusión: aquí se aprecia un delirio más burdo que en el ejemplo anterior y sus
  ,         
   . H      
personalidad se desorganizó en mayor grado con referencia a la conducta deliran-
 D ,  ,   3       
manifestado
manifesta do deterioro.
Valoración
Valor ación sindrómica: síndrome delirante paranoide.
D :  .
Conducta a seguir: estos casos requieren tratamiento
tratamiento especializado y, generalmen-
te, salvo en etapas de agudización, pueden ser tratados en forma ambulatoria.
L        ,   
       —      
    —    . U j  -
     C,  E C  P,       
 ,            50 .
Los delirios de las formas referidas pueden ser de daño, celos, persecución, invención, re-
     ,       (C 
E C, 1983).
Diagnóstico
E        . E    -
 -
cerse con la esquizofrenia, donde se evidencian los síntomas esenciales de dicha afección y el
comienzo es más temprano, además del conjunto de síntomas mucho menos comprensible por
su carácter predominantemente endógeno. En edades avanzadas, el cuadro parafrénico debe

        ,      -
-
. P 

 ,  
 
  
,  
       
.
L         ,    
    . E   ,    

  ,
     .


Su función será la de colaborar con el psiquiatra en el área de salud.
Evitar complicaciones médico-legales y,
y, con mucha menor frecuencia, suicidios.
– Recu
Recursos
rsos biológi
biológicos.
cos. En
En forma
forma provisio
provisional
nal se podrá orien
orientar
tar clorpr
clorpromacin
omacina,a, 1 tablet
tabletaa de 100
100 mg
antes del desayuno, del almuerzo
almuerzo y a las 10:00 p.m.; o el haloperidol, 2 tabletas de 1,5 mg en
 ,      9:00 ..,       ; 
, 1   5    ,      10:00 .. D -  -
        ,     
benadrilina.
– Recursos psicológicos. La meta fundamental en este nivel es lograr el seguimiento del trata-

pública.           ,    
– R . O      .
L    ,        -
 -
ponsabilidades determinantes de tensión.

El tratamiento de estos pacientes suele ser complejo, pues ofrecen importante resistencia
     . P     
médica espontánea y, a menudo, se requiere el ingreso en etapas de descompensaciones con
             - -
tablemente.
P      —    —  
        ,    . T 
  ,    .
La psicoterapia especializada pretenderá valorar los aspectos comprensibles del delirio ba-
               -
-
rantes, sin entrar en confrontación directa con estas.
T            -
-
. L             
al cuerpo de guardia psiquiátrico, en cuyo caso se podrá administrar haloperidol, 5 mg por vía
intramuscular. En los pacientes en seguimiento, el médico general podrá orientar y controlar la
 j   .

Trastornos psicóticos agudos y transitorios

(psicosis reactivas)
L         , -
-
     ,   ,    

psiquiatría
tría
  —  2 —  ú —  48 —    - -
gencias ambientales desfavorables. Se caracterizan por su breve duración —menos de 1 mes— y
   ,    
     ,   
 j     (Tercer glosario cubano
cuba no de psiquiatría , 2008).
Son mucho menos frecuentes que la esquizofrenia y aparecen comúnmente vinculados con
 . L         
            .
S     ,   ,  ,    -
-
    ,     
   j  -
-
           . E 
casos pueden conducir al suicidio y con una frecuencia mayor,
mayor, a complicaciones médico-legales
por transgresiones jurídicas.
Formas clínicas
L            :
– Polimorfa sin síntomas
síntomas esquizofrénicos.
esquizofrénicos.
– Polimorfa con síntomas
síntomas esquizofrénicos.
esquizofrénicos.
– Modalidades antes conocidas
conocidas como bouée delirante.
– T     ,     
indiferenciada.
– Reacción paranoide
paranoide o psicosis paranoide
paranoide psicógena.
H. C. . 7. J, 32 , , ,  , ,   -
cedentes psiquiátricos familiares. Se caracterizó siempre por ser muy reservado,
, ,       ,  
    ,     . U -
-
na después de que aquella fuera a vivir con los padres por considerar imposible
proseguir con el matrimonio, se comenzó a notar muy sobresaltado y tenso en el
trabajo. Insultó a un compañero porque, a su decir, hacía comentarios sobre las
causas de la separación. En varias ocasiones ha tenido reyertas en la calle por igual
. E             
  . M           --
      .
 .
L  j          -
 -
forzaba por tener un número de coitos muy por encima del promedio. Le preo-
cupaba lo que pensaban por no haber tenido hijos en 4 años de matrimonio. La
esposa describió que su vida junto a él había sido un suplicio.
D:         -
-
            
  “  A”. D      -
 -
j   .
.
V
V  :   . D : -
-
acción paranoide.
H. C. no. 8. América, 41 años, casada, maestra de primaria, sin antecedentes

antecedentes fami-
         “ ”
 ,      . E     
   j,      
 “ ”, “ ”, “ ”, “  ”. N  

el interrogatorio
interrogatorio y se muestra muy distraída. Por momentos presenta movimien-
tos no coordinados. Su mirada carece de brillo y su facies denota somnolencia. En
la entrevista no puede establecerse comunicación. El cuadro comenzó cuando un
incendio destruyó su casa.
Discusión: apréciese el parecido de este cuadro con el síndrome confusional des-
crito, entre los que denotan trastornos metabólicos del cerebro. En este caso, el
    ,    ,  -
 -
,          , 
poco aparatoso del cuadro y la ausencia de ganancia secundaria.
H. C. . 9. Á, , 36 , ,  ,  
de trastornos psíquicos menores y sin antecedent
antecedenteses psiquiátricos familiares. Des-
  3 ,         
a un joven ciclista, ha venido notándose muy intranquilo, habla constantemente
y en forma acelerada, por momentos se muestra eufórico. La familia informa que
           “   ”  - -
       , “   ”. P
no duerme.aquí
Discusión: En la
elentrevista se aprecia
cuadro remeda cierto grado
un episodio de afectación
parecido desin
al maniaco, conciencia.
embargo,
          . P
otra parte, el comienzo se relaciona estrechamente con el psicotrauma referido.
A  ,  ú ,    j  
. E     
 .
C   . E     3    -
-
tamiento especializado. El médico general valorará, por tanto, su remisión al cuerpo
de guardia psiquiátrico o, en los casos con síntomas atenuados, al especialista
        : , 1 
de 100 mg antes del desayuno, del almuerzo y al acostarse.
D. E          -  -
        
y
también con
 las psicosis,
  predominantemente endógenas.
 La ,
, valoración de los-

-
    ,        
 ,   .
E  . E   ,  ;   
los casos evoluciona hacia la recuperación total. La duración del cuadro es mayor
             
    -,         -
-
   . E ú   ,  
 ,    .
Estará orientado,
orientado, en esencia, al control de la situación de urgencia y su remisión al cuerpo de
guardia psiquiátrico. El médico general debe, sin embargo, conocer los aspectos esenciales de su
 .
L            ;  , 
       -,   
precoz y el tratamiento adecuado.

psiquiatría
tría
– Recursos biológicos. En los casos en que predominan la agitación y la agresividad, se preferir
preferiráá
la clorpromacina, 1 tableta de 100 mg antes del desayuno, del almuerzo y al acostarse, o el
    .
S       ,   , 1  2   5 
  ,       k.
– Recursos psicológicos.
psicológicos. Se recomienda que el médico no especializado
especializado derive el caso sin hacer
         , 
     . E       
5    ,    8  —   3 —    
especializado.
– Recursos sociales. Las medidas orientadas
orientadas al medio familiar,
familiar, laboral y social son importantes,
dada la relevancia psicosocial de estos cuadros.
En estos casos, al no producirse secuelas irreversibles, no es preciso hacer hincapié en este

aspecto.

S        ,      -
-
vulsivante en casos necesarios, y la psicoterapia especializada
especializada individual y de grupo, así como los
   .
P     ,         -
-
lizado.
Trastorno de ideas delirantes

Este trastorno era conocido como folie a deux
inducidas
deux , o locura de 2. Es consecuencia de la conviven-
     ,       . E  
poco frecuente.
Trastornos esquizoafectivos
S         ,
, ,   
--
 —    —         
o del estado de ánimo, que se estudiará en el capítulo 11.1 1.
E   10.1
1 0.1  ,  ,      .

TABLA 10.1. Esquizofrenia y otros trastornos delirantes

delirantes
Criterios Esqu
Esquiz
izof
ofre
reni
niaa Tras
asto
torn
rno
o Trastorno Trastornos Trastornos Trastornos
Escala 0-10 esquizo- de ideas psicócos de ideas esquizo-
pico delirantes agudos y inducidas fecvos
transitorios
Información 7 5 3 2 1 6

Importancia 2 3 4 7 3 2
patogénica de
factores sociales
Comprensión 2 2 5 8 7 2
dinámica
Desorganización 9 5 7 8 5 8
de la
personalidad
Elementos 10 4 4 3 2 8
del síndrome
esquizofrénico
Potencial de 10 4 2 0 2 4
deterioro
Recuperación 3 3 2 10 8 4
total potencial
NOTA: L   0-10  ,  ,  10    .

Fuente: González, R., 2005.
C    


  ,     -
-
                
.
Sú  ,    (DSM-5)    , 
 E E  O T
T P,   ,  ,
 :     ,  ,
,  
,     , 
   

  
  ,  ,  ,  
trastorno catatónico.
Se puede destacar que el trastorno esquizofreniforme
esquizofreniforme hace referencia
referencia a una duración menor
 6 ;          ,   
      
    ,
, j    -
-
          

  (C  E
de la APA, 2014).
Capítulo 11
Trastornos del humor

o del estado de ánimo
E    , ú  D C I  E

Mentales (CIE-10) vigente, los trastornos cuya esencia es la presencia de manifestaciones en el
   —        —,    
 —      —,      —
pueden estar muy disminuidas o incrementadas.
E    , 
, ,   -
-
nales, ambientales
 o por una
 : imbricación 
  de unos —
y otros en diferentes 
 grados. Como modelos-

-
—,        ,    ,
    j    ,    
    .
El presente es uno de los capítulos donde se acusan cambios relevant
relevantes
es no solo en la nomen-
,            . D  j 
 ,    ,
,   ,      ,
         ,      - -
do de mayor a menor endogenicidad.
El término psicosis maniaco-depresiva —en desuso en la actualidad— restringía el grupo de
   ,      ;   -  -
    ,   . L     -
químicos
posibilitan el reconocimiento
   de 2 formas clínicas
 , básicas
  de esta afección:
 la bipolar,
 
     ;   
 ,,      
depresivos.
Desde el punto de vista conceptual, se seguirá dicho esquema y se destacará, desde ahora,
          ,    
   ,            
         j     
  ,      ,       ,
      . N ,      
              
como causa de comorbilidad y de discapacidad, en el capítulo 12 se profundizará en el estudio y
   .
Trastorno bipolar
E       ,   , -
-
 ,         , 
     ,        
total y evolución no deteriorante (Tercer glosario cubano de psiquiatría, 2008).
Capítulo 11. Trastornos

Trastornos del humor o del estado de ánimo 149
Características generales del trastorno bipolar

Esta afección,
afección, que en algunos medios se menciona con altas cifras de prevalencia, es menos
  C;       1   3  4 .
S         3 j     ,  ,
      ,      . L   -
-
               

   ;         -
-
 ,    
         

    
,
,  ,  ,    .
A             ,   
el episodio, es determinante un alto número de suicidios y también los problemas médico-lega-
        . A     
epidemiológicos sobre el trastorno bipolar:
– S   , ,
,  1 %    .
– L     15   24   ,    
puede tomar de 5 a 10 años.
– Igual incidencia en hombres que en mujeres.
– Del total de pacientes,
pacientes, 1/3 intentan
intentan el suicidio, y del 10 % al 15 % lo logran.
– Hay una tasa de recurrencia deldel 90 %.
– Represen
Representata una alta carga
carga económica.
económica.
S         :

– U   4  5        .
– A        ,   j    -
cientes en tratamiento
tratamiento a nivel internacional (30 %).
– E           , ,
, ,  .
– L       (, , , , -
-
).
– El estado depresivo
depresivo es más común.
L   /   :

– Humor elevado/irritable.
– A /
/.
.
– Necesidad disminuida de dormir.
dormir.
– Locuacidad aumentada.
– Pensamientos disparados.
disparados.
– D.
– A   /.
– I
I
    
.
.
E   11.1             
de la hipomanía.

psiquiatría
tría
TABLA 11.1. Diferencias esenciales entre manía e hipomanía
Hipomanía Manía
Severidad Ligera, menos severa Más severa
Disfunción Ligera o mínima Severa
J  Ligeros a moderados lapsos del Grandes lapsos de juicio
juicio S 
R  La regulación del sueño Necesita de un estabilizado
estabilizadorr
o tratamiento con del humor agudo o tratamient
tratamientoo
benzodiacepinas,
benzodiacepi nas, o ambos, ,  
pueden terminar el episodio
a veces
M  Suele responder al seguimiento Suele requerir tratamient
tratamiento
o
habitual ambulatorio hospitalario
L ú          -
-
  .
H. C. no. 1. Paciente pícnica, 48 años, secretaria, décimo grado, casada, con an-
tecedentes psiquiátricos personales. La familia informa que desde hace unas 2
    , “j”
“j”,,     ,  
a las 3:00 a.m. y saca la ropa limpia del escaparate para lavarla, dice que la vida
      
       . C-
C -
trario a su tendencia pesimista, ahora siempre está dando consejos a sus vecinos,
inmiscuyéndose en asuntos muy personales de aquellos.
E         ,   -
-
gentes, y su lenguaje es obsceno. En la entrevista apreciamos un vestuario muy
“”,   ,     ,  -
 -
    ,         

el médico. Pese a su alegría desmedida, se muestra disfórica cuando sus acompa-
        ;     
 ,            

      .
Hay referencia
referencia de un cuadro depresivo que requirió tratamiento electroconvulsi-
electroconvulsi-
vante 4 años atrás, que se superó totalmente. La familia informa que su mamá y
          -
 -
ción, pero que una vez superados se comportan en forma normal. No se eviden-
     .
 .
D:        ,   
  ,        , 
    ,
,  ,    
—   —        . E 
aspecto a considerar,
considerar, recogido en sus anteceden
antecedentes,
tes, es la regresión total del cua-
      .
. E     
     .
Conducta del médico general. En tanto no se instale otro cuadro depresivo, posibi-
       ,      

  ,    2      -

 -
dad de las manifestaciones: la primera será la remisión inmediata al cuerpo de
guardia especializado, con la administración
administración de 1 ampolla de haloperidol de 5 mg
por vía intramuscular
intramuscular,, lo que se informará siempre en el documento de remisión;
 ,     ,     
       
 : -
-
macina, 1 tableta de 100 mg en el desayuno, el almuerzo y al acostarse.
acostarse.
Formas clínicas del trastorno bipolar

Como se ha visto, los episodios pueden ser todos maniacos o hipomaniacos, todos depresivos,
      ,     , ,
ambos síndromes en un mismo episodio.
La evolución ha sido esbozada en el acápite anterior.
anterior. Ahora se señala que las formas depresi-
vas se instalan más tarde, alrededor de los 30 años, en tanto que cuando el comienzo es de forma
maníaca se produce generalment
generalmentee una década antes.
E            ,   -
 -
ción no deteriora tanto la personalidad. Sin embargo, se tendrá en cuenta el alto riesgo suicida en
    ,           
se transforme bruscamente en una depresiva.
L      - : -
-
mo, violaciones o conductas promiscuas, transacciones ilegales y otros actos que atentan contra
contra
las normas de convivencia.
Diagnóstico
Ha sido valorado en los cuadros clínicos y resulta innecesario destacar la importancia de los
      . L   - -
damentales se harán con cuadros también predominantemente endógenos, que pueden acom-
    ,    
    
,          .
Los cuadros depresivos o maniformes determinados por factores ambientales como causa
 (
( ),        ,   
cuenta los antecedentes patológicos familiares, la personalidad premórbida, los antecedentes
 ,  
     ,     
        
   .

E  ,         ,    -
   ,         ,  -
-
          ú    
   
.
. L 

     .
Evitar el suicidio y la tendencia al consumo de alcohol en los pacientes deprimidos; orien-
tación eugenésica para tratar de que no ocurran los matrimonios entre consanguíneos o entre
sujetos que padecen la enfermedad. Evitar conductas socialmente reprochables.

psiquiatría
tría
– Recursos biológicos. Clorpromacina 300 a 600 mg diarios o haloperidol de 9 a 18 mg diarios
    ,       ,   -
-
k    . L    
     75  150   (G, R., 2005).
– R . S 
     ,    -
-
       
      .
sociales. Se debe alertar
alertar a la familia sobre
sobre posibles complicaciones y se darán orien-
taciones laborales y médico-legales iniciales cuando fuese indispensable, teniendo en cuenta
   nor
nor deterioro de la afección.
La rehabilitación en este caso se limita a medidas temporales, cuando los episodios se pro-
longan.
S     j,     ,   
,      (  )   ; 
  ú  ,      ; ,   ,
  .
. E    ,     
 ,        ,   
los programas de rehabilitación (Kaplan, 2007).
L       , 
      ,
  ,   ú     .
Ciclotimia y distimia
E  —      —,
      ,        
 
 (C  E   OMS, 1993). E     
sustentado por estudios de cohortes familiares, donde se ha evidenciado un importante vínculo
    . Y
Y L         -
-
      ,        
conductas de acercamiento —de ahí la reducción de intereses y el retraimiento— y no de un incre-
      

     (L, 1980).
Episodios depresivos
L      ,   , ú   
sus manifestaciones clínicas. Por otra parte, estos episodios pueden ser únicos o recurrenetes.
Trastorno depresivo recurrente (monopolar)
H. C. no. 2. Paciente masculino, 46 años, carnicero, octavo grado, y con referencia
referencia
de haber sido hospitalizado a los 36 años por un cuadro similar al actual. Desde
 15        ,    ,
,  ,   j     j  
no podrá atender al público.

En la noche se despierta muy de madrugada y no se puede dormir más; la familia lo

             . E 
           ,

      ,         ;
siente que es una carga para la familia y considera que sus días están contados por

“
 ”
ú  . 
ú “”
L  
   
    ,20
“”
“”,  

piensa en el suicido de su padre y ha planeado hacer lo mismo.
D:     ,   ,  -  -
   ,    25 %     ,  
       ,      
  ,         
 ,          .
D :   
    .
Conducta del médico general. Remisión inmediata al cuerpo de guardia especiali-
          .
. S  -
 -
pre de un documento donde el médico informe lo esencial de sus hallazgos, su
 ,   -     
 . C     ,  
abstención farmacológica.
Melancolía involutiva. Características generales

L        ,   ,
   ú,      ,    -  -
. S    , ,     
. H                
   ,         (C  E- E -
pertos Cubanos, 1983).
E            3  
en mujeres que en hombres. Se instala, por lo general, entre los 45 y los 50 años en la mujer y
  55   60    . E   ú    
             -
 -
cos, como los factores psicosociales implícitos en el comienzo del proceso de envejecimiento, al

        .
E    j    ,     
      . S   
         .
C    ,  ,  , 
muerte del cónyuge, separación de los hijos, divorcios. Su manifestación esencial es una de-
 ,    ,       
hipocondriacos.
Los temas delirantes se vinculan con la inseguridad ante la vejez y la muerte y, con frecuencia,
se hace alusión a las frustraciones acumuladas durante la vida. El riesgo suicida es muy alto y su
respuesta a la terapia electroconvulsivante es ma.
ma.
H. C. no. 3. Rosa, 56 años, represent
representaa mayor edad, secretaria, soltera,
soltera, duodécimo
,          
    , ,    
      . H 2 ,      
  , , ,     ,  
en horas de la madrugada.

psiquiatría
tría
E  ú           j 
          . D   
 ,
,       . E  
           
movimientos. Se queja constant
constantemente
emente de sus sufrimientos, y se levanta y cami-
         ,      “ 
 j    ”.
”. I          
     ,  j    ,    20
     1 . Sú ,       
necesitó tratamiento
tratamiento electroconvulsivante,
electroconvulsivante, pero después se recuperó del todo.
D:         
 ,         
con la situación desencadenante. Debe resaltarse el alto nivel de ansiedad, y la
combinación contradictoria de ideas hipocondríacas y suicidas.
V :      , 
    .
D : E      (
).
Conducta del médico general. Por el alto riesgo suicida y la necesidad de atención

gentemente al 
cuerpo de  
guardia 
,
psiquiátrico y alertar a , sobre
la familia  -
-
la posi-
bilidad de complicaciones. Si el centro a que se remite es cercano, se aconseja
abstención farmacológica; en caso contrario, una buena indicación de urgencia
sería diazepam, 10 mg por vía intramuscular.
intramuscular.
Formas clínicas
C     ,    j     ; 
forma con elementos paranoides, en la que se asocia un síndrome delirante paranoide; y la for-
 ,            .
Diagnóstico
E      . E     
         ,  ,  -  -
,    ,        
     . L     
      ,         
. L           
del síndrome demencial y porpo r los signos vasculares acompañantes.
acompañantes.
Generalmente aparece
aparece en las edades antes señaladas y se presenta un episodio único, aunque
   . E      
      ,
            j 
(TECAR). E    ,  ,     .
Se ensayará en casos atenuados, y siempre con observación estricta y alerta familiar,
familiar, hasta el
   . O  
        
,   ,          -
-
cialidades como medio suicida.

Evitar suicidio y complicaciones por malnutrición.
– R . E  : , 1   25    ,
    ; , 1   25    ,  -  -
    ,,   , ú , 
 , 1 
 --
  5   . O       
la sertralina, 50 mg por día.
– R . R   ,    
    . R          
         .
sociales. Orientaciones a la familia y reposo
reposo laboral.
Indicado solamente cuando el cuadro se asocia con terreno vascular, lo que implica ajustes
       .
S   

        ,
  ,      . E 

  
—  

 —    
.. S   
    ,       . E
       (  )  
 ,          - -
 — , , , —,    
    (  )    , 

  MAO A. L            
produce luego de 2 o 3 semanas y que a veces facilitan, al mejorar la volición, que se ejecuten
los planes suicidas.
E            ;  
,   ,   ;      , 


     .
Depresión reactiva psicótica o depresión

psicótica psicógena
C     , 
  ,   -
-
   

       . S ,
  ,     ,   ú  j 
 . S     ,   ,   
 (C  , 2008).
S         ,  
   . A        -
vidual importante, que pueden actuar en cualquier etapa de la vida. Es menos frecuente que

psiquiatría
tría
      . S      

       j    . C
    ,    ,      
recupera totalmente
totalmente en la mayoría de los casos.
H. C. no. 4. Roberto, 32 años, casado, médico, sin antecedentes psiquiátricos fa-

accidentesufrido
.
por suH
hijo2al  
ahogarse en unaplaya.
  
Desde 
entonces 
la familia
lo nota muy triste, sin ánimo para nada Se le ha visto llorando, despierta en la ma-
drugada y no duerme más. Ha referido que sería mejor estar muerto. Ha perdido
20     j     j.
E  ú             
culpable de la muerte del hijo y que se estaba organizando un linchamiento, ce-
   ,         “”  
. E         ,   
    ,        
ocurrido de haber acompañado al niño cuando aquél se lo pidió, y que él siempre
ha sido una mala persona. En la personalidad premórbida se recogen rasgos obse-
      (C    P, 1984).
D:
    
  ,    
  ,   
 
           j   , -
-
 í 
       . S 
         .
V
V :     ,  
paranoide.
D :   .
Conducta del médico general: remisión inmediata al cuerpo de guardia especiali-
zado. Abstención farmacológica.
Formas clínicas
L     ,         -
 -
presivo.
Diagnóstico
E     ;         -
 -
 ,       ,
,  ,  
--
 ,  
  ,    ,   
          .
En general se evidencia un solo cuadro de corta duración, que regresa totalmente
totalmente si se trata
  . E           
altruista.
E      . L      
luego del egreso.

Evitar suicidio u otras complicaciones médico-legales.
– R . L        ,
  2  ,          ,
ú   ;          -
 -
mina, 1 tableta de 25 mg en el desayuno, el almuerzo y a las 10:00 p.m.; podrá elevarse hasta
6 o 9 tabletas diariamente por el especialista.
– R . R     

  .
sociales. Orientaciones laborales transitorias.
transitorias.
Generalmentee no es necesario.
Generalment
S    ,
,   
    ,
   ,        ,   -  -
     .
E          .
Con relación a los trastornos del humor descritos en este capítulo, se debe agregar cambios
       ú   (DSM-5). D 
trastornos bipolares en 2 grandes grupos: se agrega un bipolar I (cuando alternan el polo mania-
co y el polo depresivo) y un bipolar II (cuando alterna un polo hipomaniaco y un polo depresivo);
se debe recordar que las diferencias entre la manía y la hipomanía se dan en la intensidad de los
,      . E,       -
tornos bipolares y otros trastornos relacionados, quedará de la forma siguiente:
– Trastorno bipolar I.
– Trastorno bipolar II.
–
– T .
Trastorno bipolar inducido por sustancias.
inducido
– asociado con otra condición médica.
Trastorno bipolar asociado
– T   .
Al respecto, es fundamental entender que la idea predominante en la actualidad es que se
     , ú      11.1.
E              
por el uso de drogas o medicamentos y los que se dan inducidos por enfermedades médicas,
antes denominados orgánicos.
Por otra parte, los trastornos depresivos quedaron descritos de la forma siguiente:
– T       .
– Trastorno depresivo mayor,, episodio único/recurrente.
depresivo mayor
– T   ().
– Trastorno disfórico
disfórico premenstrual.
premenstrual.
– Trastorno depresivo
depresivo inducido por sustancias.
sustancias.
– Trastorno depresivo otra condición médica.
depresivo asociado con otra
– T   .

psiquiatría
tría
Fig. 11.1. Espectro de los trastornos del humor.
En la tabla 11.2
1 1.2 se presenta una síntesis de los trastornos estudiados en este capítulo.
TABLA 11.2. T    
Caracterís- Endogeni- Nive Número Pronósco Rasgos Recursos

cs cidad 0-10 habitual de fundamen- terpéucos
de episodios tales esenciales
expresión
Episodio 8 P 1 Remisión E,

E, Haloperidol, Li,
Haloperidol,
maniaco reyertas ingreso, TEC
Trastorno 8 P 2 o más Remisión Riesgo L, ,
bipolar interepisodios suicida alto ,
ingresos
C 5 P



 C
C
 Persistentesin Li, psicoterapia
 deterioro
D 4 N Mú Persistentesin Afectación A
deterioro laboral psicoterapia
Episodios
depresivos
Trastorno 6 P 2 o más Remisión Riesgo A,
depresivo interepisodios suicida alto Li, ingreso, TEC
recurrente
Melancolía 3 P 1, raro 2 Remisión Riesgo TEC,
 total, a veces suicida muy 
secuelas alto ,
ingreso,
psicoterapia
Psicosis 1 P 1, raro 2 Remisión total Riesgo A,
depresiva suicida alto TEC, ingreso,
 psicoterapia
N: L   0  10  ,  ,  10    .
Fuente: González, R., 2005.
Capítulo 12
Depresión
Los seres humanos se relacionan o se comunican a nivel emocional y reaccionan en forma

    
 ;         
una de las principales metas de la ciencia actual, lo que va ligado a su comprensión y análisis.
Estrechamente
Estrechamen te vinculada a las emociones se encuentra la depresión.
E  ,         ,   
         ,  -
 -
       . L ,     
 

  
  
  ,  ,
  
    
  -
 -

 , ,      ,      
tristeza.
L            
emocional y que afecta todos los aspectos de la vida del individuo. Es una enfermedad médica
   ,    . C  ,   
        .
La depresión forma parte de una variedad de enfermedades mentales, como la depresión
,       . T      -
 -
  —  ,       —,  - -
      ,    
con los trastornos de ansiedad y obsesivo-compulsivos.
Se plantea que

 la depresión
 está ampliamente
    distribuida en la población
   yse asocia conA
.
   j      ,  
de depresión y suicidio en la población general se ha incrementado y la edad de comienzo ha
decrecido. Se impone, por consiguiente
consiguiente,, la revaluación de las estrategias
estrategias y de nuevos paradig-
mas.
La depresión afecta
afecta a 400 millones de personas en el mundo. El 14 % de la población mundial
 ú   ;   3 %  . E    OMS  
el año 2020, que será la segunda enfermedad en el planeta, después de los problemas cardio-
vasculares. Las cifras de prevalencia
prevalencia se sitúan entre el 8 % y el 17,1 %. En la mujer es la segunda
  ,    
 2      
la etapa entre la menarquia y la menopausia.
L     ,        
 ,
  
  
    ,
    
   -

,-
neurológica o psiquiátrica. Desafortunadamente,
Desafortunadamente, se ha planteado que dos tercios de los pacien-
tes deprimidos nunca recibirán un apropiado tratamiento. La resolución total de los síntomas

psiquiatría
tría
  23 %. U          

  50 %
de los pacientes deprimidos presentan comorbilidad de enfermedades médicas con trastornos
depresivos, entre las que se destacan la enfermedad coronaria, el infarto agudo del miocardio, la
diabetes mellitus, la epilepsia del lóbulo temporal, el accidente cerebrovascular,
cerebrovascular, la demencia de
 A    ú,  .
Como se ha podido observar, la depresión es una enfermedad psiquiátrica ampliamente di-
      ,        
         ,   - -
    
   ante
 ante el protocolo de actuación.
Diagnóstico de depresión
Se debe sospechar una depresión ante la presencia de humor depresivo o una pérdida de la
       . T     ú
j ,     (  5  ), ,   
el trabajo, trastornos en el dormir y numerosas preocupaciones. Entre los aspectos a tener en
      ú  CIE-10,    :
– Humor depresivo.
– Pérdida de la capacidad de interesarse
interesarse y disfrutar
disfrutar de las cosas.
– D   ,             
,
 ,       .
– Disminución de la atención y concentrac
concentración.
ión.
– P          .
– I      ú (    ).
– P
P   .
– Pensamientos y actos suicidas o de autoagresiones.
autoagresiones.
– Trastornos del
del sueño.
– P       ( 5 %        ú ).
La duración de los síntomas debe ser de al menos dos semanas, aunque períodos más cortos
       
     .
Como parte del interrog
interrogatorio
atorio al paciente deprimido deben tenerse en cuenta también:
– A
A   :        ,  
su respuesta a este.
– Otros tratamientos
tratamientos que haya llevado
llevado el paciente.
– Rasgos anómalos de personalidad.
personalidad.
– E
E            
--
rición de la sintomatología depresiva.
depresiva.
E            -

-
rios, que incluyen: hemograma con diferencial, eritosedimentación, serología y VIH; glicemia,
 ,    ,   ,   
  EKG. H  
 ,       -
-
   ,  ,   ,  . T
T   -
 -
, 
incluirse pruebas  como
psicológicas,   

la escala de  
Hamilton  .
y otras, según las necesidadesD
diag-
    .

Depresión 161
Capítulo 12. Depresión
L    , ú  ,  ,   .

E   ,    ,         -
 -
dad laboral y social, aunque es probable que no las deje por completo. Durante un episodio
 ,         ,  
       . E     
   ,         ,   
   . L     
  . A 


         ,       
al especialist
especialista.
a.
Depresión y su atención
en el nivel primario de salud
L              
       . R     
deben destacar los siguientes:
– La mayor parte de las personas con depresión son tratatratadas
das por el médico de asistencia
primaria.
– L   

          ,  -
-
ridad, la duración del episodio depresivo y los sucesos de estrés que contribuyen al episodio.
– E j             -
 -
sional y el paciente, y el adecuado tratamiento proporcionado durante un largo período de
. L   

  :
• Al menos 1 año
año para el primer
primer episodio
episodio depres
depresivo.
ivo.
• A  2             
riesgo para recaídas.
Orientaciones para el paciente deprimido
Resulta demasiado 
demasiado        ,     “ 
  
  ”, alguien le diga lo que es necesario que haga y dicha sugerencia pueda
    . H     ,   -
 -
tal en el momento de hacer cualquier sugerencia, ante todo porque el paciente depositará su
   ,
,     . N ,   
algunas sugerencias de forma obligatoria y que sean cumplidas por el paciente, al menos de
manera progresiva:
– No aislarse. Manteners
Mantenersee en contacto
contacto con
con sus seres
seres queridos, amigos y su médico de la familia.
– No tomar decisiones importantes
importantes en su vida, como por ejemplo, divorciase.
divorciase.
– No culparse de su depresión.
depresión.
– N       . T T .
– No darse por vencido.
– H j ,      j    .
– P    ,    .
– T   ú         .
– Fijarse metas
metas pequeñas, puesto que puede tener menos energía.energía.
– Darse aliento a sí mismo.
– Obtener toda la información posible sobre la depresión y su tratamiento.
tratamiento.


psiquiatría
tría
Es necesario puntualizar que el paciente debe tener conocimiento sobre los efectos y carac-
        . A      -
-
      
,
,   2  3      j 
de sus síntomas depresivos. Es obligatorio esperar de 2 a 3 semanas.
P  ,           -
 -
  . L       
bucal, dos efectos secundarios muy frecuentes y molestos, por lo que se debe hacer colutorios
   ú 
 .
. E       
     j  
,
,      j   
“este tratamiento no es bue”.
bue”.
Actitudes del médico con la familia
U      en

 en cuenta es el trato y orientación a la familia, pues no
       
     j    
   
.. C          
--
  ,            . P
 ,           ,  
    “”,
“”,        . N   
una persona francamente enferma y, por supuesto, este criterio puede determinar la forma en
que los traten:
– Escuchar atentamente
atentamente (disminuye
(disminuye la preocupación y el nerviosismo).
– Mantener la calma
calma (irradia sensación de seguridad).
– I
I
     ( ).
– Conocer sus intenciones (¿busca consejo, opinión, soluciones?).
– Saber sus aspiraciones (¿qué esperan del médico?).
médico?).
– Tranquilizar: el nerviosismo y el miedo hacen que no se piense en soluciones apropiadas.
apropiadas.
– D  :            
 .
– Asesorar y proporcionar ayuda: dar a conocer a la familia todas las estrategias posibles y re-
       ;   
   
de solucionar una situación de urgencia.
– Dar la información puramente
puramente necesaria;
necesaria; mucha información confunde
confunde a la familia.
– E .
. R      ,     
.
– Solicitar su ayuda en la solución de la urgencia; la implicación en la urgencia le servirá para
afrontar futuras crisis.
– Buscar asesoramiento,
asesoramiento, si está
está indicado, de otros especialistas.
especialistas.
Orientaciones generales
S          ,   
      :
– S. A ,        .
. P 
,   ,    ,      
    . C         -  -
  ,     ,    . Q   

Depresión 163
concepto de no dejarse desviar de la senda de vida esencial por un acontecimiento adverso,

adverso, ni
por las preocupaciones generadas.
– E. S    ,      . Q 
saben desconectarse de las obligaciones y los compromisos ambientales, caen más fácilment
fácilmentee
en el agotamiento emocional.
– Relaciones sociales.
sociales. Es importante
importante precisar que en los pacientes
pacientes deprimidos, estas se van per-
      . E  
     
–  

Ej . P
 ,
,
  
,   .
 ,   
     ;  ú        
        ú    . E   -
 -
     ,   ,  ,   - -
  3  4    ,     20  40 . S  
  ú:     ,      
,       ,      ,
la mejoría de la circulación en el sistema nervioso central, el incremento de las tasas cerebra-
  
    ,      HDL (
). L        j   
        (  )      
natural. Para los más resistentes a abandonar los hábitos de sedentarismo se les puede reco-
mendar, por ejemplo, ir caminando al trabajo, renunciar al uso de ascensores y salir a pasear
mendar,
siempre que sea posible.
– E   .
. A        -     
comidas.
– A   . E 4   ( , 
crónicos y debilitantes, los dolorosos y los cerebrales) que son propensos a complicarse con
cuadros depresivos, a lo que se añade el influjo de los medicamentos empleados y que puede
agravarse por el consumo de alcohol u otras drogas y por la limitación psicosocial impuesta
por la dolencia somática en forma de estrés, aislamiento, inactividad y brusco cambio en los
hábitos y estilos de vida. Por
P or eso se hace necesario un mayor control de esos procesos.
En resumen, en los pacientes deprimidos se impone buscar estrategias que brinden el au-
     ,          
 ,      ,  
         ú,      
de vida y bienestar psicológico.
E              11,  
         .
Tratamiento de la depresión en los servicios

especializados de atención secundaria
E       ,     -
 -
,        3  (Z, 2010):
– Recursos biológicos:
biológicos: incluyen el uso de psicofármacos y la terapia electroconvulsiv
electroconvulsivante:
ante:
• P. A :     75 / ( 
  )        75 / 


psiquiatría
tría
  300         . S    --
       (   ), 
tratarlos
tratarlos de forma adecuada.
Algunos autores recomiendan que, en ciertos casos, sobre todo en las personas que nunca
   ,           
de 25 mg 3 veces al día puede no ser conveniente, ya que los efectos secundarios señalados
pueden ser causa frecuente de pobre adherencia al tratamien
tratamiento to (González, R., 2008).
E       , 5   , 25   
única nocturna. Ante las manifestaciones de ansiedad se recomienda el diazepam 15 mg/día
u otra benzodiacepina a dosis establecidas. Cuando la agitación es un síntoma fundamental
    25     25 , 1   
una, cada 8 h, intramuscular profunda, teniendo en cuenta además la hipotensión que pue-
da producir. Con los pacientes de la tercera edad las dosis serán la mitad de las señaladas
para otros adultos.
E             ,  j
    ,       15 /   
   ,
,    , ú   .
 .
• Terapia electroconvulsivante.
electroconvulsivante. El tratamiento
tratamiento electroconvulsivant
electroconvulsivantee con anestesia y relajación
(TECAR) previa autorización del anestesista
anestesista y el clínico, se aplicará —según las normas esta-
      —    : -  -
 
 ,
 ,
, , 
  
, 
  (  

    ).
– R . C      , 
            
encuentre ingresado, además de todas las tareas programadas en la sala que ayuden a la so-
cialización del paciente deprimido, donde pueden incluirse la musicoterapia, los ejercicios de
j,  ,   ,  .
– R . E             
el paciente. Hay que tener presente la posibilidad de incluir la terapia de pareja y de familia,
              -
-
cuadas en la pareja.
E            

depresión resistente.
resistente. Se considera una depresión resistente,
resistente, cuando se han presentado fallas en
2 
  2 

 ,          
inferior a 3 semanas. Durante el ingreso se realizar
realizaráá una evaluación inicial del estado depresivo,
 ú           H-21   -
 -
presión, estableciéndose
estableciéndose la mejoría de leve, moderada o intensa.
E                
,           . E   
deprimido estará dada por la reducción (al menos 50 %) de la sintomatología al ingreso, com-
        ,
,      
        . E     
quincenal o mensual, de acuerdo con el criterio médico, durante un período comprendido entre
6 meses y 1 año. La suspensión del tratamiento se hará también gradualmente.
Sú     ,         
        ,     -
-

Depresión 165
rio, es la capacitación adecuada de los profesionales, para que tenga la posibilidad absoluta de
recibir, en una primera instancia, al paciente deprimido, cuando la sintomatología comienza a
instalarse, ya sea con la clásica sintomatología o destacándose en ocasiones como los síntomas
      . E     
,     ,    ,      -
      ,      
  ,        ( j   j),   j
ingresos mensuales, los alcohólicos y los dependientes a otras drogas, entre otros. Es necesario
reiterar la importancia de una valoración especializada, incluyendo la hospitalización siempre
que se requiera. No se puede olvidar que la depresión es el primer factor de riesgo de la con-
ducta suicida, así como una alta carga de sufrimiento personal y familiar
familiar,, y el impacto social que
ocasiona la discapacidad que provoca.
Guía de intervención para la depresión

En este capítulo se presentan los algoritmos de actuación para la depresión dirigidos al per-
sonal no especializado en salud mental, que se incluyen en la adaptación del Ministerio de Salud
Pública de Cuba, de la mhGAP (Minsap, 2014).
Algoritmos de actuación
para la depresión moderada-grave
E    ,        ,
pérdida de interés y de placer y bajo nivel de energía, lo que conduce a una disminución en la
     2 . M      
        .
U       -    GAP  -
-
    j ,   ,      
síntomas de depresión.
L     ,     - -
        ,    
depresión moderada-grave,
moderada-grave, por lo que es importante que el médico y la enfermera de la familia
         ,   j  
    . A       -
-
-,        ,      -
-
miento diario debido a esos síntomas (Fig. 12.1).

Depresión 167
2. Trtmiento
Trtmiento y consejo psicosoci no frmcoógico.
2.1. Psicoeducción (pr  person y su fmii, según correspond).
La depresión es un problema muy frecuente que le puede ocurrir a cualquier per-
sona:
– L          
sí mismas.
– E    .
. G,    
2 semanas antes de que el tratamiento reduzca
reduzca la depresión.
Es importante la adherencia a cualquier tratamie

tratamiento
nto prescrito.
a) Es necesario poner énfasis en lo siguiente:
– L   ,
,      ,   
que solían ser interesantes o placenteras, independientemente
independientemente de si parecen
ser interesantes o placenteras en este momento.
– La importancia de tratar de mantener un ciclo de sueño regularregular (es decir,
acostarse
acostar se a dormir a la misma hora todas las noches, tratar de dormir la mis-
     ,    ).
– E      ,
, hasta donde sea posible.
– E     ,
,    
  ,    .
– Reconocer los pensamientos
pensamientos de autolesión
autolesión o suicidio
suicidio y regresar a buscar ayu-
– da
E cuando se presentan.
  ,       
    .
2.2 Aordje de os fctores psicosocies estresntes

estresntes ctues:
– Ofrez
Ofrezca
ca a la persona la oportunidad de hablar
hablar,, prefe
preferiblemente
riblemente en un área
privada. Pida a la persona su opinión sobre las causas de sus síntomas.
– Pregunte sobre los factores
factores psicosociales estresantes
estresantes actuales y, en la medi-
   ,
 ,         
     ,
,   
--
tades para relacionarse, con la ayuda de servicios y recursos comunitarios.
– Evalúe y maneje cualquier situación de maltrato
maltrato,, abuso
abuso (por ejemplo, vio-
 )  
 (por ejemplo, de niños o personas mayores).
Póngase en contacto
otros recursos legales con las casas de orientación a la mujer y la familia, y
y comunitarios.
– I
I los familiares de apoyo e involúcrelos
involúcrelos lo más posible y de manera
oportuna.
– En niños y adolescentes:
adolescentes:
• Eú     ,      - -
cias (especialmente la depresión) en los padres.
cias
• Evalúe los factores
factores psicosociales estresantes
estresantes de los
los padres y trátelos opor-
tunamente, con la ayuda de los servicios y los recursos comunitarios.
• Eú  j  ,       ( -
-
tamente sobre esto al niño o adolescente).
• S     ,
, hable con el maestro para
conocer cómo se puede apoyar al estudiante.
• Si fueraalposible,
piadas entornoproporcione
prcultural.
oporcione a los padres formación en habilidades apro-
apro-

psiquiatría
tría
2.3. Restablecer las redes sociales:

– I    
 de la persona que, si se reinicia-
ran, tendrían el potencial de proveer apoyo psicosocial directo o indirecto
(por ejemplo, reuniones familiares, salidas con amigos, visitas a los vecinos,
      j, ,  -
-
tarias).
– E            
  ,    .
2.4.
– Progrm de cvidd
O sic
  regud:
  ,  j, 45 
3 veces por semana.
– E              -
         , -
-
zando por ejemplo con 5 min.
2.5. Ofrecer seguimiento periódico:
– Ofrezc
Ofrezcaa seguimiento periódico (por ejemplo, personalmente en la clínica,
por teléfono, o a través del personal de salud comunitaria).
– V         j ( j, 
de 4 semanas).
E   12.2          
moderada-grave.
Fig. 12.2. Resumen de la intervención para la depresión moderada-grave.
3. Medicción ndepresiv.
3.1. Inicir  medicción ndepresiv:
– S  :
• S     F N  M
o en el Formulario de la OMS. La sertralina [pero no otros inhibidores se-
      (ISRS)]   ,  
   (ATC),    
el Formulario Nacional de Medicamentos.
• L       
requiere la supervisión o consulta con un especialista.
– Háblele a la persona y a la familia sobre:

Depresión 169
• La demora en el inicio del
del efecto.
efecto.
• Los posibles efectos
efectos secundarios y el riesgo
riesgo de estos síntomas,
síntomas, que bus-
     
,,     
de manía.
• L     /
/
    -
 -
sis, y que estos síntomas generalmente
generalmente son leves y autolimitados, pero que
en ocasiones pueden ser graves, en especial si la medicación se interrumpe
   (      ).
• L   ,      -
-
vos tanto para el tratamiento de la depresión, como para la prevención de
su recurrencia.
3.2. Precuciones que se deen considerr pr  medicción ndepresiv en
poblaciones especiales:
– Adolescentes de 12 años o más:
• C       , - -
sidere el tratamiento con sertralina (pero no con otros ISRS o ATC).
ATC).
• Evalúe con frecuencia
frecuencia a los adolescentes que están
están siendo tratados con
sertralina (idealmente una vez por semana) para saber si han surgido ideas
suicidas durante el primer mes de tratamien
tratamiento.
to. Hable al adolescente y a los
padres sobre el aumento del riesgo de aparición de ideas suicidas y que de-
         .
.
– Personas mayores:
mayores:
• Considere el aumento del riesgo
riesgo de interacciones entre
entre medicamentos
medicamentos y
      (   6  12 
          12   
una respuesta parcial dentro de ese período, por lo que deben ser inter-
consultados con el especialista).
– Personas con
con enfermedad cardiovascular:
cardiovascular:
• En todos los casos de enfermedad
enfermedad cardiovascular mida la presión
presión arterial e
interconsultee con el especialista.
interconsult
3.3. Monitoreo de s persons jo medicción ndepresiv:
– Si surgen síntomas de manía durante
durante el tratamien
tratamiento,
to, evalúe
evalúe y remita al espe-
cialista por posible cuadro de manía y trastorno bipolar.
bipolar.
– Si el grado de adherencia
adherencia al tratamiento
tratamiento indicado por el especialista
especialista es bajo,
        j    (
ejemplo, efectos secundarios, costos, creencias de la persona sobre el tras-
torno y el trata
tratamiento).
miento). Informe e interconsulte con el especialista.
Medicción ndepresiv. Detes de  intervención:
– Si la respuesta es inadecuada (los síntomas empeoran o no mejoran después
 4-6 ):        ,  -
forme e interconsulte con el especialista.
Efectos secundrios comunes que dee reconocer e médico y  enfermer de
la familia:
familia:
– La mayoría de los efectos secundarios disminuyen después de algunos días;
  : , , ,   - -
 ,
,   ,  .
– Precauciones: riesgo de provocar manía en personas con con trastorno bipolar.
bipolar.
– Tiemp
Tiempoo para
para responde
responderr después
después del inicio
inicio de
de la dosis adecua
adecuada:
da: 4-6
4-6 semanas.
semanas.

psiquiatría
tría
Andepresivos tricícicos (por ejempo, mitripin):
– Efe
Efectos
ctos secundarios graves
graves (son inusuales): arritmia cardiaca.
– Efe
Efectos
ctos secundarios comunes. La mayoría de los efectefectos
os secundarios dismi-
nuyen después de algunos días; ninguno es permanente: hipotensión or-
 (  ),  , ,   ,
mareo, visión borrosa y sedación.
– Precauciones:
• Riesgo de pasar a manía, especialmente
especialmente en personas con trastorno
trastorno bipolar.
bipolar.
• Alteración de la capacidad para realizar
realizar ciertas tareas
tareas que requieran des-
treza (por ejemplo, conducir un automóvil); tome las precauciones necesa-
rias hasta que la persona se acostumbre al medicamento.
• Riesgo de autolesión (mortal
(mortal en sobredosis).
sobredosis).
• S             -
-
ción es más fuerte.
– Tiempo para responder
responder después del inicio de la dosis adecuada:
• 4-6  (        j  
días).
– D     :
• Inicie el tratamiento
tratamiento con 50 mg a la hora de dormir.
dormir.
• Aumente en 25 a 50 mg cada 1-2 semanas, intentando
intentando alcanzar 100-150 mg
en 4-6 semanas, dependiendo de la respuesta y la tolerancia.
• Si no responde en 4-6 semanas o responde parcialmente en 6 semanas,
    (   200 ),   -  -
radas (o una sola dosis en la noche).
– D    :
• Remita al especialista
especialista en salud mental.
mental.
– D          - -
dicas:
• Inicie el tratamiento
tratamiento con 25 mg a la hora de dormir.
dormir.
• Aumente 25 mg cada semana, intentando
intentando alcanzar
alcanzar una dosis de 50-75 mg
en 4-6 semanas.
• Si no responde en 6-12 semanas o responde
responde parcialmente
parcialmente en 12 semanas,
    (   100 )   -  -
radas.
• M       .
• A          , 
consultar con este.

Capítulo 13
Trastornos neuróticos
L ú         


               -
 -
               -
-
. E        ,  ,   
   ,     ,  
en la actualidad una de las principales causas de la demanda de atención psiquiátrica.
L       , -
-
       ,      
         . A, 
    ,       ,  ,  
--
     j   (B, 1979; C  , 2008).
de los trastornos neuróticos
Se presentan en proporciones similares en hombres y mujeres, y no se han informado dife-
         ,    . L  
     
    0,1  10 %   
,       1/3         
psiquiátrica lo hacen por presentar estas afecciones.
Para hacer algunas consideraciones patogénicas asequibles al médico general, es necesario
     j,     
       .
Dos grandes categorías han sido descritas desde los clásicos en lo referente al aprendizaje.
aprendizaje. La
    
     P,
P,  — 
          ,  
   —     “”,  j ,
que después del sonido de la campana apareciera la salivación, aun sin mostrarles el alimento.
La segunda categoría sigue otro modelo de laboratorio con monos, los cuales, después de ensa-
    ú    j  ,    
     . E  “”    
   ,             . E
este caso se habla de aprendizaje instrumental
instrumental u operante
operante..
A  j            
        ,    ,  
después de las miradas de desaprobación de su madre recibe habitualmente una paliza. Este
                -
;     ,    j  — ú  
172 Manual de Psiquia

Psiquiatría
tría
de la vida en que se originaron fueron más o menos conscientes— pueden salir del campo de
la conciencia, generalizarse y desvincularse de la situación de que eran señal, con lo que la res-
puesta aprendida (el temor) se hará imprecisa, desvinculada de situaciones conocidas, interna y
,     ,         .
A    ,         
           

  -
-
 .
. S            
      j  .
Ahora se retomará el modelo del mono en un niño carentcarentee de afecto materno, que durante
un cuadro
 de—
cólicos abdominales de causa banal
  
  aprecia 
   que su madre
  —movida
  tal vez por me-
 ;
o en una adolescente, ignorada por su novio, que aprecia el cambio de conducta de este cuando
  ; ,     ,      -  -
   , . Y      j 
establecerse
establecer se o manifestarse con posterioridad, con mayor o menor grado de conciencia.
E               ,
      j     
aprendidas, sin que el sujeto pueda percat
percatarse
arse totalmente
totalmente de lo que ocurre o, cuando menos, de
    j         (A-
(A-
der, 1984).
D           , 
        ,  ,   , 
convicciones
distorsionadas, la escala de 
   , valores
inadecuada, laafectación de las relaciones
   in-
 ,
         
     -
-
  .
E          j 
traducen necesidades patológicas de afecto, seguridad, comunicación y dependencia/indepen-
          j. E  
         j   ,  
sensación de infelicidad, mostrando relaciones perturbadas consigo mismo y con los demás, en
una cadena de frustraciones que lo lleva a la demanda de atención ante su presión de sufrimien-
     (R, 2016). A,   
   
los mecanismos de evitación como recursos para enfrentarse
enfrentarse al sufrimiento.
C ,        ú  -  -
  ,
j  
    ,
  ,  
 
 
 
 -
  
-
turación de los patrones básicos de la personalidad.
Manifestaciones clínicas de los trastornos neuróticos

E               
la enfermedad, y está integrado por una personalidad frágil, cuyas manifestaciones de endeblez
        ,     
   , , , ,  ,  
   
  ,          -
-
. L        

     
para el médico general, ya que el control durante el período de crisis está a su alcance en la mayo-
ría de los casos, representado por formas poco severas. La posibilidad de conductas o intentos de
suicidio se tendrá en cuenta, sobre todo en los trastornos de pánico y obsesivo-compulsivos, así
neuróticos 173
Capítulo 13. Trastornos neuróticos
    ,         
        
 “” 
a algún propósito.
Las implicaciones médico-legales más frecuentes se relacionan con las formas obsesivo-com-
           
agitaciones, fugas o, más raro, los denominados cuadros de doble personalidad, conocidos téc-
nicamente como estados segundos.
Trastornos de ansiedad fóbica
En los trastornos de ansiedad fóbica se presenta un temor irracional ante determinadas si-
       ,     
     ,           - -
      j    (C  , 2008). E - -
     
 ú       
            , 
veces enmascarado por los propios síntomas fóbicos.
E   ,       ,     
   —    —,       
    ,   j ,       
la posibilidad de un refugio seguro, como el hogar
hogar..
E    . L        
interacción social (fobias sociales), como por ejemplo hablar en público, ante el miedo a ser va-

 
( ), . L 
  ,
   
     —-
j-
—
trofobia e hipsofobia—, a enfermedades trasmisibles, como la rabia o la tuberculosis (nosofobia).
Están también las fobias de impulsión —temor a lanzarse de un puente cuando camina por él, o
situaciones similares.
Las referidas conductas de evitación, o comportamientos contrafóbicos,
contrafóbicos, limitan en grado va-
riable la vida del sujeto y le ocasionan marcado sufrimiento. Como puede inferirse, la situación
        .
A        j este trastorno:
H. C. . 1. A, 36 , ,  ú, ,  -  -
tecedentes familiares psiquiátricos de varios familiares nerviosos sin historia de
    . R     
la ansiedad cuando enfrentaba situaciones de tensión, pero no había requerido
anteriorment
anteriormente
 e
tratamiento; sin embargo,
  desde hace
 j 2 meses
,  se
ha instalado una

concurrir a su trabajo.
E          ,      
  . A         
acompañada por su esposo, pero después el miedo se presentó hasta en su com-
pañía. Interrogada al respecto dice que cuando trata de enfrentar el temor piensa
que le ocurrirá algo muy desagradable y que no tendría apoyo de nadie. Hace
            . L
preocupa mucho la repercusión económica de este cuadro y cree que no va a
. A         . E-E-
  .
D:     —      -  -
ronaria— y la conducta de evitación —mantenerse en el hogar. Debe destacarse

Psiquiatría
tría
          ()  - -

senta si trata de enfrentar lo temido. También tómese en cuenta la irracionalidad
de su conducta.
V
V :   .
D :       .
.
El tratamiento farmacológico para esta paciente es muy similar al que se describirá en los
trastornos de pánico y de ansiedad generalizada. El aspecto más relevante, es el establecimiento
               --
      , ú  
imaginariamente o en vivo.
S    A          — 
  —      —       10  
de la casa. Entre una y otra situación se incluyeron todos los pasos intermedios necesarios —ge-
neralmente no más de 10. Después se le entrenó en una técnica de relajación —técnica de Shultz
o Jacobson— y en diferentes sesiones de trabajo se le pidió que se relajara profundamente e ima-
    ,      ;   
progresivamente en la escala de jerarquías, hasta superar el cuadro. Las técnicas en vivo junto al
     , 
   
     .
Trastorno de pánico
E            
  ,      (  ,   );    ú, 
  ,         ( 5 
10 min). Predomina en mujeres. En el periodo entre las crisis, el paciente está libre de ansie-
,              
. E  j 
  ,    
el control, a volverse loco o a morir. También suele acompañarse de síntomas cardiovasculares
y respiratorios, como taquicardia, dolor precordial difuso o sensación de falta de aire. Pueden
aparecer otros síntomas, como escalofríos, náuseas y parestesias
parestesias,, entre otros.
L             ,
que al ser inesperados e impredecibles le ocasionan marcado sufrimiento y limitaciones en su des-
 . L        ,    -
-
      ;         
  ,          .
Es muy importante que el médico general tenga en cuenta que diversas enfermedades psi-
  ,      ,   ,
              
psicotrópicas.
Trastorno de ansiedad generalizada

Se trata de un cuadro de ansiedad generalizada y persistente,
persistente, que no está limitada y ni siquie-
      ,
,  ,     
 . H   j, j     , 
 j,     ,    ,    -  -
       j,      
la atención, que suele confundirse con mala memoria. También aparecen tensión muscular, in-
 ,  , j    , ,  
 ,    , ,          
neuróticos 175
   . O j          , 
  j  .
. L    , 
 -
-
               6

   (C  , 2008).
E            , 
     . A        
ilustrar este trastorno:
H. C. no. 2. Abelardo, 38 años, casado, estomatólogo,
estomatólogo, con antecedent
antecedentes es familiares
psiquiátricos y referencias de haber sido siempre nervioso, inseguro, inestable e
. R     2   
ambulatoria durante 2 o 3 meses en cada una. El primer cuadro fue a los 24 años,
    ,      28    -
-
    ;        
desesperación.
R   2          
que se irrita fácilmente; con posterioridad apreció, en ocasiones, palpitaciones y
   ,    ,  -  -
           
   . H    ú 
  , 
precordial y un temor impreciso con la sensación de muerte inminente, por lo que
fue conducido a un cuerpo de guardia, donde le administraron diazepam 10 mg
por vía intramuscular y le aconsejaron que fuera a un psiquiatra.
En la entrevista se observa un paciente intranquilo que habla con rapidez y ma-

 

. C
  ,
 
   
 -
-
terpersonales con su suegra en casa de la cual reside.
D:          
enfrentar los problemas, su propensión a la ansiedad y las manifestaciones sub-
j  j
j ,  
   
    -
-
.. N      ,    
 

    .
.
D :        ,
,
 ,     . S   
la historia un episodio de trastorno de pánico —crisis aguda de ansiedad— por el
       .
Conducta del médico general. En estos casos, la atención del médico general puede produ-
         . E  ,    
,             
  ,      ,   
sobreagudo y permiten, con posterioridad, la comunicación de los problemas que subyacen.
E     ,          
el diazepam de 10 mg por vía intramuscular o, en los sobreagudos, por vía intrav
intravenosa,
enosa, siempre
          
   . T
T
puede indicarse la clorpromacina de 25 mg sola o asociada a benadrilina de 20 mg, mezcladas en
la misma jeringuilla, por vía intramuscular.
intramuscular.
El tratamiento fuera de la situación de crisis se fundamentará en una relación médico-pa-
     ,           
  
  , ,   ,   
--
ción y relajación.

Psiquiatría
tría
Los psicofármacos que se debe

debe        

   
--
deradas, con el método siguiente: diazepam, 1 tableta de 5 mg antes del desayuno, del almuerzo
   9:00 ..,  , 1   10      , 1 
de 0,50 mg administrada de igual forma.
L        ,     
    . T       
 . L          
la recaptación de serotonina, como la sertralina
sertralina y sus similares, y a los inhibidores de la monoa-
   ,            
aparecen en el capítulo 22, refe
referido
rido al uso de psicofármacos.
Trastorno obsesivo compulsivo

En este trastorno (TOC) suele destacarse una tríada clásica integrada por ideas obsesivas,
   . E      , - -
         ,       
su absurdidad, lo que a su vez le ocasiona intenso sufrimiento y también serias limitaciones en
  . L         
 ,      ,  :  - -
,    ,    ,  
  . L        - -
:      ,    ,  j
o realizar rituales complejos, como comprobar que todos los adornos de la casa están en una
determinada orientación antes de ir a trabajar. Con frecuencia se asocian ideas fóbicas y habi-
           ,   
sucesivas, si ha cerrado una puerta, apagado la luz, o cerrado la llave del gas.
Los síntomas obsesivo-compulsivos propios de este trastorno deben diferenciarse de los que
    , 
  ,     - -
dros depresivos, otros de base orgánica y la esquizofrenia comenzante. También
También se deben tener
            “” 

    . (C  , 2008).
La tendencia actual es a considerar el TOC como una enfermedad separada del grupo de los
   ,   ,   ,  j
      ,       
    . U jplo
jplo se muestra en la historia clínica siguiente:
H. C. no. 3. Jorge, 28 años, soltero, barbero, décimo grado, sin antecedentes psi-
         “”,
,,        . S    -
  -
   ,   . E  j    
           j.

Ha sido tratado en 2 ocasiones anteriores por cuadros similares al actual, que se
resolvieron en consulta especializada.
E       13      - -
    ,       
   . P       - -
to, no puede alejarlo de su mente y cuanto más trata de evitarlo, lejos de atenuar-
,          . É 
       ,    
el punto de afectar notablemente su vida laboral y familiar, pues durante sus rela-
           , 
interrumpe la erección.
neuróticos 177
El interrogatorio recoge que en el episodio anterior ocurrido 2 años atrás, pre-

sentó la compulsión de escribir el número de las chapas de los autos que circula-
ban frente a su hogar
hogar.. Tiene manifestaciones depresivas secundarias a su cuadro.
Como factores ambientales se recoge el fallecimiento de su anciana madre hace
dos meses.
D:      ,      
   ,       
     . E      
,             -
-
,          

 
yEste
en trastorno
la crisis
trastorno anterior se en
requiere, manifestaron en la tratamiento
forma habitual, conducta enespecializado
forma de compulsiones.
por la com-
plejidad de sus manifestaciones.
V :          
depresivo; algunos autores hablan también del síndrome obsesivo compulsivo.
D : T
T  .
Conducta del médico general: estos pacientes necesitan habitualmente remisión al especia-
,             , 

  . L   1     1    ,
     10:00 ..        1/2   25 , 
el desayuno, el almuerzo y a las 9:00 p.m. y después subir a 1 tableta en cada toma, es una bue-
na combinación. En los casos más resistentes, los bloqueadores de la recaptac
recaptación
ión de serotonina
 ,    ,   ,      
   MAO A (IRMA)    ú. Ú     
,           .
L  - ,      ,   ,
 j  ,      j   ,     
     . D        ,
              
,    .
Trastornos disociativos
E       
   

  
pérdida parcial o completa de la integración normal entre ciertos recuerdos del pasado, la con-
              
corporales.
Se plantea que en la mayoría de los pacientes hay una reducción o estrechamiento cualita-
      ,      -  -
          (C 
autores, 2008).
E           :
– A      .
– F ,     , j      -
-
nimiento del aseo, hábitos alimentarios, etcétera.
– E .
– Trastornos de trance y posesión; aquí se pueden describir las denominadas personalidades
ú               
  (     ).

Psiquiatría
tría
S         ,    - -
   ,     ,       -  -
    ,      ,   
    
       - -
cias.
– T         . L   -  -
         ,    , --
nías, calambres pseudoconvulsiones o ataques. Los segundos están vinculados a la pérdida
de la integración de lo sensorial y la sensibilidad, presentándose parestesias, hipoestesias,
,    ,     . E       
--

de base        j  
al trastorno.
– O           G,G, 
se presenta en situaciones altamente estresantes, por ejemplo, donde una afección psiquiá-
    j    . E   
paciente ofrece respuestas erróneas, aunque sugieren que comprende lo que se le pregunta
    
 , lo
, lo que se conoce como pararrespuestas.
E           -

 -
cas, en especial con la esclerosis múltiple y el lupus eritematoso sistémico, que pueden presentar
           ,    
 ,     ,  ,    ( 
ú ,          j).
S  afecciones
múltiples   psíquicas
  ,
y somáticas, pero 
como se —
aprecia, son de
origen—
psicógeno, se
             -
 . L        ,  -
-
. A     j :
H. C. no. 4. Angélica, 35 años, casada, peluquera, octavo grado,
grado, sin antecedentes
psiquiátricos familiares y con referencias de haber sido siempre muy impresio-
nable, caprichosa, coqueta, sobrevalorada y voluble en su carácter. Hace 5 días,
luego de una discusión con su esposo en la que trató de agredirlo, se instaló súbi-
tamente la imposibilidad de movilizar su brazo derecho, síntoma ante el cual no
se muestra preocupada, para sorpresa de sus familiares que saben su tendencia a
  .
E         ,     
             . L 
familiar recoge que en varias ocasiones anteriores, y coincidiendo con disgustos o
emociones fuertes, ha presentado síntomas similares, como imposibilidad transi-
toria para caminar,
caminar, afonía y pérdida súbita de la memoria o la visión.
Discusión: aquí puede apreciarse cómo un factor emocional determinó algún gra-
do de estrechamien
estrechamientoto de conciencia, que facilita una conducta orientada a la ga-
  —    A      
  ,          
 . E        ,
     “ ”
”.. L  -
-
           
      , 
    .
neuróticos 179
Estas manifestaciones ocurren generalmente en personas con rasgos de perso-

    ,       
      ,    , 
. L  ,      
 .
Valoración
Va loración sindrómica: síndrome psicopático.
D :  .
Conducta del médico general: el diagn

diagn          
      ,        
      . E    
a la paciente de sus acompañantes, y en entrevista individual le hará conocer la relación entre
sus emociones y el síntoma presente,
presente, así como la benignidad de este. Como recurso farmacoló-
gico puede indicarse el diazepam, 1 ámpula de 10 mg por vía intramuscular; en años anteriores
          10 %  
 ,         ,  
              
al miembro afectado
L          ,
,   ,  
--
       ,   ,    ,
no debe confundirse jamás este trastorno con la simulación. Cuando el caso no se resuelve de
       ,        
familiares que el tratamiento ambulatorio que se orienta resolverá en su totalidad el cuadro en
  ,            
. L             ,
  . L        
control de la ansiedad subyacent
subyacentee pese a su enmascaramiento clínico. Como método: diazepam,
1 tableta de 5 mg en el desayuno, el almuerzo y a las 10:00 p.m. En las consultas siguientes se
        ,     --
limitará siempre hasta dónde deben llegar sus esfuerzos, sin pretender cambios sustanciales en
la personalidad básica.
Trastorno neurasténico
E  
         -
-
,    j       ,  
      , ,  , -
 -
   , ,   , ,    
    . D       
  ,           
demencias y la esquizofrenia.
Trastorno mixto de ansiedad y depresión
E                -

    ,   ,     ,   
     . L       
 (C  , 2008).

Psiquiatría
tría
L      ,        
,   ,     ,       
  ,      ,      ,
según las formas clínicas.
E     ,   , ,       
línea de asistencia por el médico general. Aunque no afectan en forma intensa la adaptación
creadora al medio, pueden ser habitualmente determinantes de una alta inconsistencia laboral y
relaciones perturbadas consigo mismo y con los demás.
Diagnóstico
L       ,     
y la presencia de ansiedad en su manifestación directa o indirecta, así como los antecedentes del
j,    .
E              
       13.1       
 ,    .
TABLA 13.1. I  

      
Indicadores Trstornos neuróco
neurócoss Trstornos psicóc
psicócos
os
C    Presente Ausente
Naturalezaa de los cambios
Naturalez C C
Afectación de las esferas psíquicas P   Difusa
Afectación de la adaptación Moderada Intensa
creadora
L    , ,      -

 -
,    ,      .
La diferenciación con los trastornos de la personalidad es menos fácil para el médico general,
             -
-
san, fundamentalmente, fragilidad, en tanto que las de los trastornos de la personalidad depen-
        ,     
de la vida y en ellos la propensión a la ansiedad no es en modo alguno esencial (Chapman, 1968).
E     ,        -
-

en la    
manera  j,
de reaccionar los
ante    de,
problemas  embargo,
la vida; sin     
una diferenciación que
                
personalidad descompensados o en crisis en su variante de reacción. No ocurre así en los casos
      ,       .
.
O            - -
       ;   ,     
,     
    ,
,
  ,   .
El médico general tendrá en cuenta, además, que, en ocasiones, el comienzo de algunas
esquizofrenias se caracteriza por manifestaciones obsesivas, y que las crisis de ansiedad aguda
         
      .
neuróticos 181
La educación para la salud, así como las escuelas de padres y el trabajo con grupos de alto
        , ,   , 
del campo de actuación del médico general.
Se emplean los recursos siguientes:
siguientes:
– R . S   

      ,
       ,    1    , 
almuerzo y a las 10:00 p.m., o la clorpromacina de 25 mg en el desayuno, el almuerzo y a las
10:00 ..,      

     (   
--
            
en el capítulo 22).
– R . L  -      
        .
– Recursos sociales. El cambio del medio con orientaciones familiares y laborales, podrá ser
,              
transmiten mensajes de invalidez muy nocivos en estos pacientes.
Los casos muy severos, sobre todo algunas formas poco frecuentes de trastornos obsesi-
vo-compulsivos, requieren ayuda de rehabilitación.

E j         ,    
   ,        
    . L     
también responsabilidad especializada.
Entre los recursos a este nivel se incorporan otras combinaciones farmacológicas y moda-
lidades de la medicina natural y tradicional, como por ejemplo, la acupuntura. Se desarrollan
      
  

   
los recursos sociales comunitarios.
E             
lo referente al control de sus crisis en primera línea asistencial, sobre todo en los casos menos
         . E      -
 -
j  ,  j     ,     
            . L  - -
-         ,   
           .
E             
ser necesario se incorporan a grupos ambulatorios de psicoterapia; en casos más severos se
              , 
ejemplo, cuando hay riesgo o conducta suicida o descompensaciones importantes con marcado

Psiquiatría
tría
         .
F,         
     ,  ú  DSM-V ,  
    T
T  A,      
   
,
,  ,       . P  
trastornos de ansiedad inducidos por sustancias o atribuibles a otra condición médica; y aparece
la categoría Trastorno
Trastorno de Ansiedad de Separación. No obstante, quedan en capítulos separados
  -         
( Amercan
Amercan Psychatrc Assocaon, 2014).

Capítulo 14
Trastornos relacionados
con situaciones estresantes
En este capítulo se desarrollarán 3 grupos de trastornos relacionados con estresores o even-
 . E :     ,      
   ;     ,   
verán con posterioridad.
E             j -
-
,        , ,   
     D R   C I  E-
E -
fermedades Mentales (CIE-10): la reacción a estrés grave y los trastornos de adaptación. Ambas
       j    
psicopatológicos previos, cuya personalidad puede considerarse dentro de límites normales; su
            - -
      ;    . L -
 -
           ,   
estridencia de las refe
referidas
ridas manifestaciones psicopatológicas, aspectos clínicos que en la primera
   . D         , 
que la relación temporal entre un evento desencadenante
desencadenante y la aparición de los síntomas es mu-
cho mayor que en los dos cuadros anteriorment
anteriormentee descritos.
Antes de reseñar los trastornos incluidos en este capítulo, es sumamente importante que el
         ,       
un estresor dado no puede evaluarse de una manera mecánica, pues hay que considerar entre
diversos factores, el entorno sociocultural en que este ocurre, pero también la percepción de
      , ú     ,  
   
    j,         
--
buir a modular su respuesta ante dichos eventos.
Vinculado a los aspectos anteriores está
está la cautela con que se debe evaluar a un sujeto como
“     ”,
”,      
      ,         - -
cionamiento individual y social.
Reacción a estrés agudo

Denominada también reacción aguda ante gran tensión, es una afección psicógena, de insta-
lación súbita y duración breve, que se presenta en sujetos sin afección mental previa evidente,
      ,     
              (C
de autores, 2008).

psiquiatría
tría
E     cional,
 cional, toda vez que se presentan en situaciones poco
frecuentes,
frecuente s, tales como catástrofes
catástrofes naturales, accidentes de gran magnitud, guerras, atracos, vio-
   

          
 j       . S   
ú ,    

       
 ( )      .
U             
 ,     j  . A,     
,         . S  
generalmente
generalmen te muy breve, de horas o cuando más pocos días. Por la agudeza y relevancia del cua-
dro, carece de riesgos suicidas, aunque en situaciones bélicas y bajo toma de conciencia pueden
manifestarse
manifest arse conductas que implican nota
nota
    (A, 1974; K, 2015).
H. C. no. 1. Reynaldo, 36 años, casado, tornero, sin antecedentes psiquiátricos
  . E         
ser rescatado de un hotel incendiado, donde tuvo un comportamiento heroico
que facilitó la evacuación de varías mujeres y niños. Al ser interrogado, descono-
     .
Se evidenció un cuadro de afectación de conciencia que desapareció luego de la
     10 ;    
         ,   -
-
    
       .
D:        
   
           ú
       . E  -  -
,           , 
         
,,    -
-
tamente cuadros de pánico, estupor, afectación
afectación de conciencia o agitación.
Conducta del médico general
A         ,    --
lizados son el diazepam por vía intramuscular o intravenosa en dosis de 10 mg o la administración
por vía intramuscular de clorpromacina de 25 mg, mezclada en la misma jeringuilla con benadrilina
de 20 mg. Superado el cuadro agudo es frecuente la indicación, por unos pocos días, de un tranqui-
       5 ,   10     0,50 ,
en dosis de 1/2 a 1 tableta, en el desayuno, el almuerzo y la comida, del fármaco elegido.
Trastorno de estrés postraumático

E  ,     ,         
      ,     3  6 . L -
-
       ,    ash backs o reviviscencias
           . E
cuadros de pánico pueden también desencadenarse por situaciones que, en algún grado, recuer-
   ,     j     , 
u horror intensos ( Amercan
Amercan Psychatrc Assocaon, 2014). Así, aparece rechazo a recordar o
             
  . T       , 
 ,      ,  ,  
insomnio, depresión e ideación suicida.
Capítulo 14. Tras

Trastornos
tornos relacionados con situaciones estresantes
estresantes 185
En este trastorno, de no tratarse adecuadamente, suelen aparecer complicaciones como el

abuso o la dependencia de sustancias y conducta suicida. También pueden evolucionar,
evolucionar, en cier-
tos casos, hacia la cronicidad y transformación de la personalidad.
Trastorno de adaptación
E     ,        -
 -
              ,
           
,
,  
factores precipitantes
precipitantes se vinculan estrechamente con las manifest
manifestaciones
aciones psicopatológicas.
 Estos cuadros son los más

  frecuentes
 en el orden
 de concurrencia
    al médico general
, y -
apare--

     . S   j    
  ,  ,          -
,     ,         
en sus etapas de agudización o descompensación.
L  
     , ,  -
 -
siosa-depresiva o asténica y, con menos frecuencia, la de alguna afectación de conducta, sobre
    . E  ú       -  -
parse el pulgar.
La duración del cuadro es breve y la mayoría no sobrepasa los 3 meses. De todas formas,
  ,    ,   2 ,    
    ( j,    , , 
otros) o trastorno de la personalidad. Lo más frecuente es la recuperación total, bajo la orienta-
        va
 va hacia la relación de ayuda.
H. C. no. 2. Rafael, 38 años, mecánico automotriz, décimo grado, sin antecedentes
antecedentes
psiquiátricos familiares ni personales. La familia lo describe antes de su afección
  , j  . Ú,  ,   
    j 
,,     , ,   
disminuido y ha bajado 10 libras en el pasado mes. Despierta de madrugada y no
   . E         
j            . R 
el cuadro psicopatológico se instaló inmediatamente después del deceso.
D:          
         .
V
V  :      .
D :       .
Formas clínicas
P    ,   ,      -
-
,
,   

        ú   .
Diagnóstico
L  ,          
    ,  , j     
     ,   . L 
              

psiquiatría
tría
personalidad previa, así como la frecuente referencia de cuadros psicopatológicos anteriores

   
  ,       
sus escasos recursos personológicos.
G,        . E       
G,
             ;   
más de 2 años con síntomas depresivos se considerará un trastorno propio de los cuadros des-
critos en capítulos anteriores.
P    ,        -
-
nales.
– R . S     , ú   -
-
nante. Como frecuentemente se asocian las manifestaciones depresivas y ansiosas, un buen fár-
       25 ,         
. E          ú :  
con 1/2 tableta al acostarse y se aumenta 1/2 tableta cada 2 días hasta llegar a 3 tabletas al acos-
. E 
    1        
se iniciará su reducción gradual, disminuyendo 1 tableta semanal hasta suspenderlo.
Cuando el síntoma predominante sea la ansiedad, el fármaco de elección será el diazepam,
1   5    ,      9:00 ..,     
  
,  , 
j   ,
   
 
   
  -
-
  
de segunda generación también puede ser valorado (ver los cuadros correspondientes en el
capítulo 22, dedicado a los psicofármacos).
– R . L  - ,     
,       , , ,
,   ,
        .
– R . E      ,   
              - -
tores adversos a la recuperac
recuperación.
ión.
Tratamiento en niveles especializados
Solo se tratar
tratarán
án aquellos casos que no respondan al tratamiento del médico general, y estos
son
cos, muy poco frecuentes
frecuentes.
las combinaciones . Los recursosyalaeste
farmacológicas nivel serándelasgrupo
psicoterapia dosisemás elevadas
individual condenivel
psicofárma-
especia-
lizado.
C  ,           -
 -
           
tórpidas pese al tratamien
tratamientoto impuesto.
La diferencia entre las reacciones al estrés grave y los trastornos de adaptación, con los tras-
      ,  ,    ,  
tabla 14.1.
Capítulo 14. Tras

Trastornos
tornos relacionados con situaciones estresantes
estresantes 187
TABLA 14.1. I            
los trastornos de adaptación
Indicadores Tr
rst
stor
orno
noss neur
neuró
óco
coss Recci
Rección
ón  est
estré
réss grv
grve
e y trs
trsto
torno
rnoss
de adaptación
Antecedentes psiquiátricos Frecuentes Poco frecuentes
familiares
Personalidad premórbida Anormal Normal o casi normal
Antecedentes patológicos Frecuentes Ausentes

personales
E  
 A   Generalmente fácil
 
S    Individual Generalizable
ambientales
R     P  B 
la instalación del cuadro
R     Desproporcionada Proporcionada
la intensidad del cuadro
Síndrome más frecuente A- Estrechamiento de conciencia y
trastorno depresivo o asténico
Evolución Crónica Generalmente hacia la curación
E             

      ú   (DSM-V). L   -
minan a esta categoría, trastornos relacionados con traumas y estresores. En esta se incluyen
    ,   
    j  ,  
     . T      
      ,        ( American
Psychatrc Assocaon, 2014).
Cpítuo 15
Trastornos somatomorfos
L      , 

 . E        ,    ,
 
 
,  
 ,  
  E,

 .  
 -
-
,       ,    
  
distorsionadas por condicionamientos patógenos, devengan factores determinantes,
determinantes, de primer
orden, en las alteraciones funcionales o en las lesiones estructurale
estructuraless de diferentes órganos, apa-
ratos o sistemas del cuerpo humano, o en ambas.
S, 400  ...,            j 
atender la cabeza, ni curar la cabeza sin atender el cuerpo, tampoco podía curarse el cuerpo sin
  ,         .
La historia señala a Avicena, que ejerció la medicina en los comienzos del pasado milenio,
               -
-
so sobre el aparato cardiovascular de un paciente, a quien curó luego de orientar la solución del
problema ambiental que lo afect
afectaba.
aba.
E   -       -
 -
      ú-,   , 
como sobre la piel y las faneras. Estas son: la craneoespinal, que relaciona el sistema nervioso
      ,      ;  ,
,  
    ;   ,      j -
-
     . P ,     
cuando coinciden las condicionales siguientes en un sujeto:
– P           
por haberse establecido patrones de conducta determinantes de respuesta
respuestass psicopatológicas
persistentes.
– F     , 
  
--
crinas para la derivación de la ansiedad.
– V    —  —   ,
aparato o sistema, en el que se localizarán los síntomas.
Según la intensidad y calidad de los factores que interactúan, el trastorno determinado será
         
 ,  , 
ejemplo, en la úlcera duodenal.
L               
 ,            
 C —      —    j 
las potencialidades patógenas de esta interacción psiquis-soma determinante de las afecciones
,            
repercusión somato-psíquica.
somatomorfos 189
Capítulo 15. Trastornos somatomorfos
La comprensión de la patogenia de estos trastornos requiere

requiere recordar algunos aspectos neu-
             -
-
,       ,     
derecho y la hipoperfusión de áreas cerebrales en el hemisferio no dominante (Alarcón, 2012).
S               -
    . T
T     
             


    . O     ,     -
-
     ,       -
-
      . L    ,   
   ,  ,      ,     
  j --
--,
,     -
-
,       ,    
,    ,       .
,
L            
ansiedad sobre las gamma y las alfa motoneuronas medulares, mecanismos posibilitados por las
  ,    j     , 
lugar al incremento mantenido del tono muscular responsable de mialgias y contracturas, así
            , 
 ,   ,     . S       
marcha los mecanismos descritos es la ansiedad, pero solo cuando es intensa y crónica.
L  ,         -
-
   ,   ,     
      ,   
      ,   ,   - -
          -  -
riores.
L             , 
nombre, con posterioridad, desencadenaba los cuadros, es clásica. Y qué decir del importante
papel de los condicionamientos patógenos en la determinación de la ansiedad mantenida.
T          ( j,
      ),       -
-
           (A, 2012).
L      ,       N
R   C I  E M (CIE-9),    V, 

 2  
     

   

   ,    :  
   ,     ,     D
R   C I  E M (CIE-10)  ,
en igual orden, con los de trastornos somatomorfos
somatomorfos y, factores
factores psicológicos y del comportamien-
,               
   ,  j,  ú .
Trastornos somatomorfos por disfunción

siológica de origen psíquico
E            -
 -
,   ,        ,
           
 

psiquiatría
tría
 ,          ,   -
 -
 . L    ,      
funcionamiento social o laboral y no se encuentran bajo control voluntario del paciente, ni son
. O 
          ,
quien se resiste a aceptar la ausencia de una causa corporal de sus malestares y menos la rela-
   .
P   ,           -
 -
,         ,    
irracionales hacen muy compleja la relación médico-paciente y, por otra parte, representan un
          (C  , 2008).
S      :   ;  -
-
 ,  ,     
    (A, 2012; C  , 2008; K, 2015).
Trastorno de somatización
T    j ú    B. E   
preocupaciones del paciente está centrado en el alivio de los malestares y el tratamien
tratamiento,
to, en re-
              
 
. E j            , -
-
tan notablemente su calidad de vida al producir cierto grado de deterioro del funcionamiento
social y familiar; y es frecuente la asociación con síntomas de depresión y ansiedad.
L             
,
,
 , ,    ;     ,
la espalda, las rodillas y durante la micción; síntomas cardiovasculares, como palpitaciones, falta
    ;  ,  ,   ,
,
   , ,  ,
 , , 
     ;  -
-
 ,  ,  , ,  , 
gravídica.
Estos síntomas están presentes
presentes durante varios años antes de llegar al psiquiatra y su atención
ha sido preferentemente
preferentemente por el médico general y el internista, que han agotado sus posibilidades
. H           
 ,    
         
síntomas.
D        ,    
 ,     ,  ,    
     ,       .
Trastorno somatomorfo indiferenciado

Representa una forma frustre o inicial —generalmente con pocos meses de duración— res-
    .
Trastorno hipocondriaco
E     ,        -
-
da en los síntomas, sino en la idea que pueda padecer una o varias enfermedades graves que
            . N
                
    (C  , 2008). E j    -
 -
   .
somatomorfos 191
H. C. no.
, 1. Felipe, 32 años,
,  soltero, trabaja
  como
“  operador
  en”.
una fábrica
” de
. S
     ú       
considerar que está enfermo del corazón.
S              
,     ; ,   -  -
;      ,  ú 
le gusta comprobar lo que los médicos le dicen, pide constantemente análisis de
   ,        
otro.
Aj         
de una embolia. “Lo más desagradable es la sensación de frialdad que acompaña
la falta de aire, entonces noto calambres en todo el cuerpo, las manos se me en-

ha llegado a 
perder ... 
el conocimiento.   empeoró
El cuadro  luego
”.
”
de .una
E 
discusión
    . D        .
V
V :      . T --
torno hipocondriaco.
Discusión: aquí se asocia un trastorno de ansiedad generalizada que determina un
  ,     ,     - -
        —   
forma profunda y rápida por 2 min, lo que el médico controla.
A               
de factores culturales, como la apreciación popular de la vinculación de las “em-
 ”   .
E           
,     ,         
consecuencias, en tanto que en el segundo se focaliza en los propios síntomas.
T         
     ().
Disfunción vegetativa somatomorfa

E    ,   j        
supuesto padecimiento grave en uno o más sistemas dependientes del sistema nervioso vegeta-
. A j       (,   ,  
pelota). En estos casos se cumplen claramente los aspectos esenciales de los trastornos somato-
morfos modelo, pues se evidencia:
– L    ,           
personalidad que determinan ansiedad persistente.
– L       
 .
– L      —  —    
localizado, a un órgano o sistema, de las manifestaciones.
Siguiendo los criterios de la CIE-10, solo se considerarán como trastornos somatomorfos

somatomorfos los
       ,      -
-
cógeno que se denominan, según el órgano o sistema detectado:
detectado:
– Del corazón y sistema cardiovascular:
cardiovascular: neurosis
neurosis cardiaca y astenia neurocirculatoria.
neurocirculatoria.
– D  
 :  ,  , ,   
espasmo psicógeno.

psiquiatría
tría
– D  

 j: , ,     .
– D  :     .
– Del sistema ur
urogenital:
ogenital: disuria y polaquiuria psicógena.
Trastorno de dolor somatomorfo persistente

El síntoma fundamental es la persistencia de un dolor intenso localizado, que no puede ser
 . A       ,    -  -
tual que se evidencien situaciones estresantes
estresantes actuales. Es importante destacar que el dolor no
     (). A    ,   -
-
 . D             17.
A   j   :
H. C. no. 2. Rogelio, 28 años, casado, operario fabril, octavo grado de escolaridad.
Sin antecedentes psiquiátricos familiares ni personales. Acude a consulta preo-
          “”  
le resulta muy desagradable. En la entrevista se recoge que los síntomas coin-
cidieron con un ascenso laboral a jefe de la brigada de operarios de su fábrica
determinante de grandes tensiones, toda vez que su nivel escolar es bajo, pues el
    j        
          . É   
  j           
          ,   
tareas las maneja bien y goza del respeto de sus compañeros. Ya fue al oculista
y le dijeron que su vista estaba muy bien, su lenguaje es acelerado y se mueve
constantemente en su asiento.
E :   120-80,     
,   .
Discusión: aquí se aprecia una derivación craneoespinal de la ansiedad que deter-
mina el incremento mantenido del tono muscular, preferentemente en los mús-
      . T   
     ú  ,   
nivel fronterizo o normal bajo de sus capacidades intelectuales.
D :  .
D :     

    -
-
      .
Conducta del médico general: es fundamental y prioritario el establecimiento de
           
posibilidades de mantener la nueva responsabilidad. Es obvia la importancia de
     ,      -
-
      ,     j  
. E  : 
  5     10 ,  1/2
 1    ,      9:00 .. T  
el alprazolam, tab 0,50 mg en dosis distribuidas de igual forma que las anteriores.
R            -
 -
ción psicógena de un trastorno orgánico subyacente. Nótese, en el caso presentado,
   
        .
somatomorfos 193
Otros trastornos somatomorfos

A     j    
  , ,
,
 ú   . E  ,   ,     -
 -
        .
H. C. . 3. A, 36 , , ,  ,  -
-
dentes psiquiátricos familiares y con referencia de haber sido siempre un poco
. A      . R   ú
       ;  ,  --
siones, se retrasa y a veces está hasta dos meses sin tenerla. Ella cuando soltera,
  “ ”,     ,  3 ,   
ido aumentando.
La entrevista evidencia notable preocupación por no haber logrado un embarazo
             
embarazada, pues sabe que no es bueno tener hijos después de los 40 años. Su
esposo es muy cariñoso con los niños y está desesperado por tener uno. Ella se ha
           , 
  “     ”. N    
porque las amigas le han dicho que ya llegará el embarazo.
D:          ,  
    .
L         ,   
en la aparición de recurrentes ciclos anovulatorios. Por otra parte, la derivación
          - -
,       .
D :  . E ,    -
 -
,  ,  ,    .
Conducta del médico general: pese a ser un caso de remisión a las consultas es-
pecializadas, el médico general debe conocer que los mecanismos que desempe-
             

con frecuencia superados cuando una pareja, después de varios años de espera
ansiosa de un embarazo, decide adoptar un niño y se produce, al desaparecer
la ansiedad, una gestación posadopción, conocida internacionalmente como la
prueba irrefutable de la importancia de los factores psicosociales en estos casos.
C       ,  CIE-10 ,  ,   
cubana de su capítulo 5 correspondient
correspondientee al Tercer glosario cubano de psiquiatría, describen des-
pués de los trast
trastornos
ornos somatomorfos, y con un código aparte numerado como F-54, una catego-
   j      
   ,    
enfermedades médicas no psiquiátricas, y que denomina “Factores Psicológicos y del Comporta-
  T
T  E C  O L” (C  , 2008).
E ,         trastornos psiquiátricos, donde
       “  ”   ,  
precisamente esas alteraciones, ante el papel relevante que pueden desempeñar los factores
psicosociales como factores patogénicos,
patogénicos, las que guiaron por consenso a separarlos conceptual-
mente de los trastornos somatomorfos según fueron descritos. Solo un estudio integral minucio-
so permite establecer el criterio de la importancia de esos factores psicosociales, cuando están
         (C  E  
OMS, 1993; Kaplan, 2007).

psiquiatría
tría
A     j        
   j      :
H. C. no. 4. Rolando, 32 años, casado, mecánico industrial, duodécimo grado, con
           -
 -
       . S   
ocurrió a los 6 meses de nacido y desde entonces las crisis han aparecido ante
los cambios atmosféricos y en las etapas en que en su medio incrementa el nivel
de alérgenos vegetales. Sus crisis son independientes de situaciones de tensión y
           
o ansiedad.
H. C. . 5.
5 . R, 40 , ,   ,  ,
,  -
-
           -
-
 . S            
desde entonces los cuadros coinciden con situaciones ambientales determinantes
   . N        
   ,  j    
 .
C  ,           j-
j-
   ,      ,  ú    ;
       “  ”,      
incluir en la categoría de factores
factores psicológicos y del comportamiento en trastornos
trastornos o enfermeda-
    .
U              -  -
 ,       

    
               
abarcan, simultáneamente,
simultáneamente, diferentes aparatos y sistemas, en tanto que los cuadros que se co-
  ,  , .
P  ,      ,    “j” ,  
      . F,       - -
        (C  E   OMS, 1993; C
de autores, 2008).
E      
  
  
 
         ,  -
-
        “ ”      
    .
E        , ,   ,  
   ,        ,  
            
E        ,   
la concurrencia al médico general o al especialista no psiquiatra. La presencia concomitante de
         ,   ,   
   .
A            - -
de se pueden presentar estos
estos factores psicosociales relevantes
relevantes en su patogenia,
patogenia, agrupadas por
aparatos o sistemas:
– Aparato cardiovascular:
cardiovascular: angina, arritmias, hipertensión arterial
arterial y enfermedad
enfermedad coronaria
– Sistema nervioso: migraña.
migraña.
somatomorfos 195
– Aparato respiratorio:

respiratorio: asma bronquial.
–
– A : ú
S : ,
  
 ,
  .
 , ,   .
– S :    .
– P  :   ,  ,  ,  
.
U           ú 
,    j  ,     .
.
L               
   . E        
    ;   j       
--
       ú  .
.

El primer aspecto que hay que destacar es que estas afecciones requieren tratamiento por
el médico general y que solamente se debe recurrir al especialista en aquellos casos en los que
           
    

  .
E  ,  ,         ,
orientación a grupos de alto riesgo, así como la pesquisa y las orientaciones prempleo, son fun-
damentalmente responsabilidad del equipo interdisciplinario especializado en salud mental,
        ,
,   ,    
--
liar en situaciones de alto riesgo para los hijos.
– Recursos biológicos: un principio es la asociación de los recursos farmacológicos convenciona-
    

        
ansiedad y, a veces, la depresión acompañante. Actualmente, el sulpiride en dosis de 50 mg,
2  3   ,          . I   
 ,      
      
,   ú    “
“””    ,
, 
   . L       
también pueden ser la elección para el control de la ansiedad. En los pacientes con afeccio-
          
como el alprazolam o la buspirona.
– R :   -
-      
--
,         . E      -
              
           . L  
j       .
– R :            
             
resueltas.

psiquiatría
tría
Los casos cuya severidad implique la necesidad de medidas de rehabilitación serán valorados
    j -      .

P              
  
       ,    
        -,    
   j      , ú      -
 25,     

       ,
            . S  
este nivel otros recursos biológicos, como psicofármacos de uso más complejo. Entre los recur-
sos psicológicos y sociales se contará con la psicoterapia individual y de grupo.
Solo se valorarán en interconsulta psiquiátrica los casos con evolución tórpida o los que el
      . L    
 ,
,          . E    -
-
ciones que ponen más a prueba las habilidades del médico general integral.

Capítulo 16
Trastornos de la conducta alimentaria

y del sueño
Los trastornos que se tratarán en este capítulo se incluyen en el Tercer glosario cubano de psi-
quiatría, dentro de un amplio grupo de síndromes del comportamiento asociados con disfuncio-
    . D  j   ,    
los trastornos relacionados con las necesidades de alimentación y de sueño.
Trastorno de la conducta alimentaria

La morbilidad de los trastornos de la conducta alimentaria ha ido aumentando en la mayoría
de los países, impulsada, entre otros factores, por aspectos culturales, como las tendencias glo-
   ,          --
      .
E  G  —      j      
   —        -  -
     “  ”. E      
también fantasías que vinculan esta afección con el propósito contrario, es decir,
decir, dejar de atraer
—    

    —     .
L               -
 -
 ;     ,     
      ,       
. U               
    . E             -
 -
  ,         
   ,     ,   
,     j  ,     “   ”.
Anorexia nerviosa
E        j; 
     
adolescencia y se describe, a menudo, la presencia de pacientes femeninas con personalidades
,        ,    
   ú 
            --
 . L  ,  ,  ,     
simultánea de factores patogénicos endocrino-metabólicos y psicosociales.
E         ,      
preocupación y la constante observación de su cuerpo con miedo a aumentar de peso o engor-
dar, intentando mantener su peso corporal por debajo de un límite distorsionado y arbitrario
establecido por el propio paciente, y que está muy por debajo del adecuado para su correspon-
       . A    ,  
    ,       . L 
trastornos menstruales (amenorrea) completan el cuadro clínico.

psiquiatría
tría
Bulimia nerviosa
En estecaso
  se aprecia
 una preocupación
, constante
  por la comida,
  con

 serias limitaciones
, en

       ,        
consumo alimentario con medidas tales como los vómitos autoprovocados —que en muchos ca-
          j —, 
 ,      j  
.
. A  -
-
    ,       
criterios muy rígidos que establecen niveles de peso muy inferiores a los que corresponden con
   . E    
     .
E   
   2  ,     
  j   ,
,        .
E ,          ,   j 
   (    ),   ,
   .

, E 
   
    j
  
 ,    
 
      . N ,        
                 
en cuanto a dieta y ejercicios, al desarrollo de habilidades para la vida que incluyan el fortalecimien-
          ,      
           j    
grupales y socioculturales que puedan resultar nocivas para su salud.
Trastornos no orgánicos del sueño

P      ,        
,    
        
y se comentará la conducta médica idónea ante estos.
L            
        ,  
      -
-
  ,       ,     
del ritmo sueño-vigilia; la otra categoría es la de las parasomnias, donde se cuentan el sonambu-
lismo, las pesadillas y los terrores nocturnos. También se debe tener presente que pueden presen-
           ,   
ansiosos, en diferentes patologías médicas (por ejemplo, algunas enfermedades cardiovasculares
    ),           .
Disomnias
Insomnio
L j          ,    
 ,
,           , 
aumentan en la tercera edad. Para catalogar a un paciente como insomne es necesario que sus
  ,  , 3         1   
      ,      
algún grado disminuye el rendimiento integral del sujeto.
E   (),           
             
    ,       (),   ,

Trastornos de la conducta alimentaria
alimentaria y del sueño
sueño 199
   te

te con la depresión y en cierto grado con algún desfasamiento del
ritmo; de ahí el dormirse temprano —debido a la inhibición depresiva— pero despertarse 2 o
3     ,    . E     
,     ,          ,  ,  
o a su terminación.
F,            , 
,            —
entre el dormir y la vigilia— que se producen en estos casos y popularmente referidos por los
enfermos como “un embelesa”
embelesa”    “    ”.
Hipersomnia
Este trastorno,
trastorno, pese a ser lo opuesto del anterior,
anterior, puede presentarse por mecanismos para-
j        . L     
      ,    ,   
   ,        , 
como de posibilidades orgánicas.
o rgánicas.
Trastorno no orgánico del ritmo sueño-vigilia
Este ritmo, incluido en el biorritmo circadiano —cercano a 24 h, de ahí su denominación—
puede afectarse por factores emocionales y también por viajes transoceánicos que impliquen
cambios relevantes de horarios (síndrome jet lag).
En el trastorno del ritmo sueño-vigilia —también denominado inversión del sueño— los pa-
trones circadianos del dormir no se ajustan a las necesidades del individuo, de modo tal que la
somnolencia aparece en el momento en que es necesaria la vigilia y viceversa, lo cual da origen
 j,      ,        
las tareas regidas por un horario estricto. Dicho trast
trastorno
orno debe mantenerse de forma consistente
consistente
   1      .
. (C  , 2008).
L               -  -
 ,    ,  j       .
A      ,      - -
- ,  j,             
 ,   —      —    
      . T         -
-
dades intelectuales esforzadas
esforzadas y si la cama se está usando para trabajar o para ver la televisión,
elementos que pueden resolverse con recomendaciones básicas.
Se deben mantener,
mantener, dentro de lo posible, horarios estables para acostarse y evitar las siestas
  ;  j             
       — ,   .
S     ,
,         -
-
,      ,    ,      -  -
,  
     
    .
Parasomnias
Sonambulismo
Este cuadro es más frecuente en los niños, aunque se presenta también en otras edades y
entonces es más importante su vinculación con tensiones ambientales. Lo esencial es la aparición

psiquiatría
tría
     ,      ( -

-
sico) en el primer tercio de sueño, que permiten comportamientos similares a los de un estado
crepuscular;
S  en estos momentos,
 el paciente
 j se levanta
   y puede salir
, de
la habitación o del hogar
j  j, hogar.
 .
    ,         
. A       .
T       —   —  -
-
vos a interrupciones del sueño en fases no profundas, y la interrupción no implica el despertar
total.
Terror nocturno
E  —    —       
(4  7 )          ,  -
-
     

   ú  ,    -
-
       . D  ,   
la atención, calmar,
calmar, o consolar al paciente, que suele despertar totalmente en forma espontánea
   ,        .
Suele comenzar con un despertar brusco, en que el paciente se sienta en la cama o se in-
      (,   , )  
   ,   j, , ,  
midriasis, entre otros.
La vinculación del sonambulismo, el terror nocturno y las pesadillas con situaciones de ten-
sión, son la norma en el adulto.
Pesadillas
Su ocurrencia esporádica es un fenómeno normal, sobre todo en la niñez, pero cuando por
               
,   .
Las pesadillas consisten en sueños con una alta carga emocional egodistónica, que aparecen
Las pesadillas consisten en sueños con una alta carga emocional egodistónica, que aparecen
en cualquier etapa del sueño, aunque preferentemente en la segunda mitad de este y dentro
      . E       
onírica; recobra, casi de inmediato, sus funciones de integración y puede relatar con detalles el
sueño que tuvo.
L           ,   -
 -
lidad de recordar su contenido y por su aparición en cualquier etapa del sueño y no en su tercio
inicial, como ocurre con los restantes trastornos de este grupo. También hay que diferenciar el
  ,           
   .

E     ,           
  (ú )   ,   ,         -
-
           ,  
           . L   
tensiones, el manejo de iguales recursos que los descritos y la atención a cuadros de ansiedad re-
  ,
,      . A,  
general puede entrenar a su paciente en una técnica sencilla de relajación.
Cpítuo 17
Salud sexual y disfunciones sexuales
L A M  S S           -
 -
             -
-
ble; lográndose en la contemporaneidad, cambios en el enfoque médico basado en el problema,
              (C- (C -
    C, 2015).
E              
 ,               -
-
,         
  ,  
 
     (DS),       .
Sexualidad, salud sexual y sexualidad sana
Concepto de sexualidad y género

L        ,     
   ,    ú          -
,              .
T    ,  ,      .
P C  G (1995),          
     ,            
       . E       ú  
 . L           
   
    ,    .
El género como construcción sociocultural, alude a los atributos asignados a los individuos
    ,         
   j. S j     j,   , , ,
       .
S          . B (2013)
  

 
   
  ,  
   E
 .   -

-
       ;    
      (
j,     ).
L              
    j          . P
,          ,      
es variable.Todo esto es necesario tenerlo en cuenta para edu
edu     .

psiquiatría
tría
Breve referencia histórica

E  G ,  1000 ...,  jer
jer era considerada “pertenencia personal del

Europa de
los siglos xviii

y xix,  
xviii y    
V,  ”.
  T
    
 
. S ,   ,        
para la mujer,
mujer, se visualiza un predominio de discriminación hacia las féminas y los transgéneros;
      ,          - -
   ,  .
Por otra parte, internacionalmente, se conciben diversas formas de vivir en parejas, uniones
        j      , 
     ;      j     
      ,      j.
E               . E
      K E (1840-1939), Hk E (1859-1939)  S
F (1856-1939),      ,     j 
 .
 A
 K (1949)
  
  E 
U   P,
 N.  
P , W.  
W. M
V. J,     
    , 
     
    .
E C,     E,       j. S 
 
             ,    
         . H    
               , Á
A, V E, A. B  Á Lj,  ; j   -
-
nes cubanas, entre las cuales están la Federación de Mujeres Cubanas (FMC), el Centro Nacional
 E S (C),  M  S Pú (M)   M  E -
 (M), 
. .
Salud sexual y sexualidad sana

L OMS      ,   :   -
-
    , 
         
 ;   ,    ü  ,   -  -
             ; 
   ,         - -
    (F, 2007). Y     : “L   
 , ,          
      ,     ” ” (S, 2007).
D
D           
  ,           ,   
   , ,
,        
,           .
C
    
 ,
   
,   ,  
  
  
     . E        

         ,        ,
cuándo y con qué frecuencia (Rodríguez, 2013).
E     ,      ,     ,
     ,
,      j,  causar
 causar daño o perjuicio a otras
    .
Capítulo 17. Salud sexual y disfunciones sexuales 203
Sexualidad en las diferentes etapas de la vida

C               
j  
S  . A ,
   
   
   
  
   
  .
   
vida y se asume como tal en los periodos principales.
Etapa prenatal
La comunicación con el feto y el afecto con que se trate, hace de la unidad madre-embaraz
madre-embaraza- a-
da-feto,
da-fet o, una fuente de salud futura. Durante la etapa prenatal se describen 3 fases del desarrollo
    :
– P   :          .
C              XX
()  XY (),   ,         
. L             -
-
 6           .
– P :            -
 -
     
 
  . A   
semana de vida del feto, se aprecia que los genes en el cromosoma Y, incluyendo uno deno-
 SRY,        . C   SRY  
presente, la gónada se convierte en un ovario.
– P :     ,     ,
        . L     
organizan para empezar a producir 2 hormonas: testosterona, que es masculinizante, y la in-
hibidora de los conductos de Müller.
Müller. La ausencia de hormonas masculinas es lo que hace que
         . L   
producidas a los 2 meses de embarazo.
Infancia
E ,         ,   - -
   :
– L               .
– L               .
– L           .
– L j             .
– L     j     .
– E       
     
  
desarrollo armónico en la edad adulta.
– L     .
– Superar problemas como los celos permite ver el mundo de modo menos egoísta y aprender
    ,  .
Se le da importancia al primer año de vida y a la relación entre el bebé y su madre porque se

considera que tiene un efecto modelador de enorme valor, principalmente al vínculo afectivo en
el contacto, el apego y la separación, por su repercusión en el desarrollo de la personalidad y la
   . H  2           3 
 5 ,        ; ,   
   
niño por su cuerpo y el de los demás.

psiquiatría
tría
L                -
-
,            
y en los derechos del niño a que todos deben ser amados y cuidados. Las familias y la sociedad
                
  ,         .
Adolescencia
S  
   11   19 ,     
 24 . E       . S   
siguientes:
– I      ,      .
– S            .
– T       .
– E      
   . A  
a obtener placer.
– L     ,          , 
,         ,  
     .
L j              ,
             
a información sobre servicios de salud, la prevención del embarazo y las ITS/VIH. Es importante
      ú         ,
           .
Etapa adulta
S    20   65 . E    , ,  
     . S      
         . D   
         . D   40 ,    
     ,  j       

j  .
.
Climaterio y menopausia
E      . L         - -
truación en la mujer
mujer,, alrededor de los 50 años. Por su parte, se dice climaterio al periodo anterior
y posterior a la presentación de la menopausia, con una duración entre 5 y 15 años. El descenso
          . A ,
 ,        ;
;   , -
-
 ,      j . N ,    
     j .
E  
disminución del
nivel deandrógenos
 50  yse,  andropenia.
denomina   
Sin embargo,
  
muchas personas
        .
.
Tercera edad o etapa del adulto mayor

E     65   . L       

 ,     ,   
   j  
,        . E   
         :
– Falta de pareja:
pareja: la mayoría
mayoría de las personas de 75 o más años de edad son viudos o viudas.
–
– Carencia
Limitacióndedeprivacidad:
privacidad: la mayoría viven
su autonomía. viven en residencias o con
con familiares.
– Dependencia del entorno.
– D      .
L             60 ,

son los derivados del descenso en los niveles de testosterona
testosterona por la disminución progresiva de la
 . T     :    ,
   ,        ;       -
-
minal y la capacidad fecundadora, con menor volumen y proyección en la eyaculación. Se hallan
           ,    
          . L  
perciben menos intensos y más cortos.
E  j,       ,      
turgencia; la lubricación vaginal decrece y se enlentece. No obstante, la respuesta clitoridiana se
 
 . C         ,  
no indica precisamente que empeore.
E              
               ,  
  j,    (C, 2014).
Fisiología de la respuesta sexual humana

Masters y Johnson, en las décadas 50 y 60 del siglo xx
xx,, describieron 4 fases de la respuesta
 : , ,   ,   ;
 K (1974)     (,   ),   
          . M 
          ,     ,
 , ,
,     
,
, ,  

    .E  ,           
durante el proceso (Basson, 2005).
Fase del deseo
E            ,  
 j   ,   . T   ,  j,
 ú  ,         -.
Fase de excitación
L        : , , 

  
(2014) (
 ),
  
  
  . V
    
        . E    
 .
En la mujer aparecen erección del clítoris, engrosamiento y aplanamiento de los labios ma-
  . S       ,     
          . S    , 

psiquiatría
tría
rubor en áreas de la piel y erección de los pezones. Además, suceden contracciones de músculos
     . E  
     ,  
--
   ,          
   . L            
.
.
Fase orgásmica
E    . L    . E  
       j   , -
-
           . L    
    ú            
acompañan de sensaciones placenteras
placenteras..
H         j      
       “
“ ”,
”,     
--
,      Sk (“D   ”, 2014 
“L 5      ”,
”, 2017).
Fase de resolución
Se inicia un periodo refract
refractario
ario de duración variable (en edades mayores es más largo), donde
            . L j 
    . N ,      .
Variantes del comportamiento sexual

S            
razonamientos
razonamien tos al considerarla como variaciones de la normalidad o no. En el caso de la homose-
,             -
-
             ,  

países, incluyendo Cuba, se realizan debates a favor de la despatogenización de estas personas.
E      ,        ,  
 
 . T, 
   
  ,   
  
      --
-

-
,   ,      ,  “  
  ,
, , ” (Lkk, 2013, . 10). S   “
       ,          -  -
-”
- ” (C, 2015, . 130).
Entre los logros del CENESEX, se encuentra la creación, en 1979, de la Comisión Nacional de
A I  P T,     E,   
     .
Malestares de la sexualidad
L             -
-
    , ,   j    , 
ambos, en general vinculados con sus sistemas de creencias sobre salud-enfermedad, no siempre
      ,     
prodrómicos de una enfermedad o como un factor de riesgo para un trastorno.
E       ,     
repercusión individual, en la pareja o en su entorno social. Por lo general, la primera atención es
posible brindarla a nivel comunitario por el médico de la familia y en casos necesarios se hacen
interconsultas con psicología u otras especialidades de ese nivel; fundamentalmente se emplea

interconsultas
    ,     ,     
     ,  ,  ,     -
 -
j,   .
Trastornos sexuales
E       :     ,
 
      ,    
.
Trastornos del desarrollo sexual

P    ,        ,
    . S         T  
K   ,          
   (F L  S, 2010, . 44-48).
L          
  ,   
  
     ,      ,
   
    j,        -
-
riabilidades anatómicas genitales encontradas.
Trastornos parafílicos
H    ,     . S 
planteado por algunos autores que se caracterizan por impulsos, fantasías o comportamientos
 ,      j,   
poco habituales; y que en su desarrollo se imbrican factores biológicos, psicológicos y sociales.
H            (
Dios y colaboradores, 2006).
T             - -
         . L     - -
,                
clínica ( Amercan
Amercan Psychatrc Assocaon , 2014). El Manual dagnósco de las enfermedades en
sexología (F L  S,
S, 2010)   DSM V 
,, 

   ú       . E  :
– P:   , ú.
– Z: .
– F:    j.
– N:   j   .
– U:  .
– C:  .
– M:  .
– P:     (, ,    ).
– S :    .
– M :    .
– E:     ú   .
– Voyeurismo:
Voy eurismo: mirar a terceros
terceros sin ser
ser visto.
– T:      .
– F:           ,  
disimulada y en público.

psiquiatría
tría
– Escatología telefónica:

telefónica: llamadas
llamadas telefónicas
telefónicas obscenas.
– K:  .
– T:         .
– A:  
          .
– C:       ,  ,    -
-
trónica.
L            -
 -
    . E         -
-
 ,       ,   
   .
Otros trastornos del comportamiento sexual
Abuso sexual en menores
S              -
-
      ,         
 . S   :      , , ,
,   . T,    ,  
de un progenitor o tutor,
tutor, obligando, engañando, atrayendo,
atrayendo, amenazando o presionando al niño
      

   
,
,      
niño y su agresor ( Amercan
Amercan Psychatrc Assocaon, 2014).
U  j             
derecho. Se calcula que un 20 % de las mujeres y un 10 % de los hombres han sido abusados
     . E   ,     ,  

   ,     .
Acoso sexual
“I  ,   ,  
     -
-
            ,    
   ,   ” (U  L L, 2014).
2014 ).
Adicción sexual
S    j          -
-
    ,    j,     
      (F, 2016). S     
   ,          
 . S       ,   , 
        . S    

          (D, 2013).
S             

 -    . S j    
la recaptación de serotonina, el acetato de leuprolida y el acetato de ciproterona.
ciproterona.
Disfunciones sexuales
E  CIE-10,     
     -
 -
     . V (2001)   F. B,    


        . E  ,    -
    . Lw (2010)       
disponible de los estudios epidemiológicos publicados entre el 2002-2009, con las opiniones de
8   5  . E        -
        j      ;   
   
 (DS)   40-45 %  j     20-30 %  
hombres adultos.
En Cuba, de un total de 2171 personas, entre 18 y 55 años de edad, que comprendieron
500 sujetos supuestamente sanos y 1671 casos con DS se encontró predominio de disfunción
 (DE)   58,6 % (V, 2001). E    131
13 1 j  ,
 19  64 ,      DS  17,5 %;     - -
 (V, 2014).
Clasicación de las disfunciones sexuales

D     ,       
la manera siguiente:
– De acuerdo con la temporalidad: en primarias y secundarias. El primer grupo incluye a los
           ;   
,           .
– E    
.
. P    
:
:   
  j  ,     , .
.
– E: , ,    ( ).
– G. Sú   :      
masculinas.
– C:          
 (  ).
Etiología y factores de riesgo

S    ,     . A
        ,      
 ,  j,            .
Causas orgánicas
– V:
V:    ,  .
– E-: , , , , -
-
    A.
– N:  ú,  ,   , -
-
    . A,     , 
,  ú      ,  
y procesos degenerativos.
G: 
  P, ,    , 
      ;    , -
-
mos y procesos neoplásicos de estos.
– Sistémicas: diabetes mellitus, enfermedades del colágeno y afecciones carenciales, entre
otras.
– F  :  , , , , --
,   , , ,    .
Causas psicosociales
– E   :  ,       ,
entre otras.

psiquiatría
tría
– Discriminaciones de género.

género.
– I     .
– F      .
– Discordias en las parejas.
parejas.
– H :      ,  
asumir conductas homofóbicas.
– S    :   ,     
 ,       ,      -
-
sa; problemas habitacionales, económicos, familiares y laborales.
– E : 
        -
-
; 
          .
Factores de riesgo
Se plantean diversos factores: la edad, el género femenino, el nivel hormonal, la depresión,
las enfermedades cardiovasculares,
cardiovasculares, la diabetes, el abuso de alcohol, el uso de medicación y el ta-
. A,       ,  ,     
     . E       
asociación con hipertensión arterial, consumo de bebidas alcohólicas y dislipidemias.
Cuadro clínico
E            
    ,         , 
       . E      --
terios de duración varían, de al menos 3 meses a 6 meses. Es necesario precisar:
– E      :   
   ,   
problemas sociales, incluidos los laborales, los familiares y los de pareja.
– L             :  , 
 ,      .
– L    j,     ,      
.
– L           
.
.
En las disfunciones psicógenas, en general el comienzo es súbito, luego de un acontecimient
acontecimiento o
,     j. S      , 
de pareja, en factores estresantes
estresantes y en la personalidad del individuo. Por otra parte, el comienzo
lento, gradual y progresivo, es más frecuente en las disfunciones orgánicas; asimismo, la ausen-
       ,      
en solitario.
E       :
– Eyaculac
Eyaculación
ión precoz: eyaculación rápida, prematura o precoz, se define como la condición
persistente o recurrente en que el hombre no puede percibir o controlar, o ambos casos, las
     j .
.
– D :    
       -
-
,      .
– T  :        -
-
     ,       
 .
T,     ,  ,   
e inhibición orgásmica.
– T          j,  :   
             

      . L       -
-
tad interpers
interpersonal.
onal.
– Dispareunia y vaginismo. El vaginismo consiste en la contracción
contracción espasmódica de la muscula-
      , j           -
 -
sunción de inmediata penetración. La dispareunia es un dolor genital recurrente o persistente
asociado al coito y no es debido al vaginismo o falta de lubricación.
– D  :        j. S 
   -
 -
  ,   ,        
   .
– E :          
  , y que produce ansiedad al paciente. La mayoría de los hombres
  4  10     . S       25
a 30 min representa un retraso.
Evolución y curso
L    ,           j-
j-
to. Por su parte, el curso puede ser: con recuperación total,
total, con periodos de remisión y de recaí-
das, con una mejoría parcial y sin mejoramiento
mejoramiento,, con la cronicidad del trastorno.
Exámenes complementarios
P             -
-
sos que lo requieran, como: estudios hormonales, del factor vascular y nervioso.
nerv ioso. Por otra parte,
se valoran los diversos estudios psicológicos mediante entrevistas y tests.
Diagnóstico clínico
C           

  ,  
       . S ú    -
-
    j,        ,     .
H       ,
,      ,   
     .
Diagnóstico diferencial
S   :
– L     .
. E        
      ,  j,   , 
      ,
,       j.
– E . S           
  j    .
– D  . S        , 
     ,     ,   
 .
Diagnóstico de salud sexual de la población o comunitario

S        ,         
factores sociales de la comunidad, en especial el nivel educacional y las condiciones de vida, la
    ,   ,     
,     
         
potencialidades de la población.

psiquiatría
tría
Tratamiento
E                
         ,   
. E              
         .

Asistencia de los problemas de la sexualidad
sexualidad
en la atención primaria de salud
L              -
 -
nidad; por eso se integran a esta: la población en general, los grupos de riesgo, los maestros, los
padres, los adolescentes, los especialistas de los medios de comunicación masiva, las organiza-
    ,          .
L         ,
,   
--
      ,       , 
 ú    (R, 2013). C       
        .
Divulgación de salud sexual y medidas preventivas
Se deben divulgar e e           
   j,    ú      , -  -
          ,    
,    .
Es de destacar el papel clave del médico de la familia y de los grupos básicos de trabajo de los
policlínicos, entre otros profesionales, que pueden desarrollar acciones para la promoción de sa-
     DS     ,
,  :  , -
-
las y técnicas pedagógicas inteligentes;
inteligentes; así como el uso de los medios de comunicación masiva.
E       . R ,  
       
      -
-
   . E     :   j  ,
 j ,    j,     . T
T 
       ,   ,       
nocivo de alcohol y otras drogas.

E        
    ;   -
-
          j   :
E   :
– O      ,     , -
-
            .
– D , ú         ,
para trabajar por eliminarlos.
– P  ,        .
El tratamiento
tratamiento puede ser individual, de pareja y grupal (grupos de parejas, o personas porta-
   ):
– Recursos biológicos: el empleo de los inhibidores orales de la enzima fosfodies

fosfodiesterasa
terasa FDE-5,
  ,   j   ;  ,      DE
  ,    
   . H  ú  -
-
cofármacos y la acupuntura, entre otros.
– R : ,   . D . S 
interconsultaa con psicología.
interconsult
– Recursos sociales: sugerencias
sugerencias de cambios de entorno,
entorno, medidas higiénicas y ambientales. Va-Va-
               
 ,  :        ,  
,      j   ,    .
Se realiza el seguimiento de los casos y se vela por el cumplimiento de las interconsult
interconsultas
as es-
 ú  P N  E  S S,   S C
 S S.
Remisión oportuna del médico general y del especialista en medicina generaI integral: cuan-
                 -
   ,          
     ,         
regiones; se incluyen los casos con DS de más de 3 meses de evolución, que no respondieron
a los tratamientos orientados en ese nivel. Se debe tener presente la remisión al psiquiatra de
aquellos pacientes que muestren riesgo suicida u otra complicación psiquiátrica moderada o
grave.
Aspectos generales del tratamiento especializado
especializado en consultas de sexología
sexología
Cuando aparecen DS,       
    . L j       j  -
-
E  
 ,
   .  . L   -
    -
      DS,   j     ,
 :   , j,  , 
  
la visualización. También se señalan el yoga y la meditación.
E   ,  ú,   ,     
 , j,  , bofeed back , electroterapia y las modalidades
de calor
ca lor..
S    ú     ;    :
las de focalización sensorial I y II y el coito dirigido, en las cuales las personas son liberadas de la
   ,
,             -
-
 ,    . E      ,  -
-
bación guiada, ejercicios pélvicos, dilatadores y anestésicos locales, entre otros.
Algunos tratamientos farmacológicos especializados

especializados y quirúrgicos
M      . N ,     -
ración adecuada para evitar su uso indiscriminado. La posología es de 25 a 100 mg, en dosis
ú,  1      .
. D  50 .

psiquiatría
tría
S        ,     -
-
   ,              
 . L      ,    (50 ) 
  (20 ),     (25 ),   j   
precoz. También, en este trastorno se han empleado sustancias anestésicas locales.
Otros
 procedimientos

 incluyen: aparatos
  , devacío,
  inyecciones
   intracavernosas
intracavernosas
  y
supositorio
-
-
neanas, los ejercicios de Kegel y la acupuntura, entre otros procederes.
Aunque resulten situaciones muy complejas, el análisis de cada caso debe ser personalizado,
              
                 
no afecte a terceras personas.

Capítulo 18
Trastornos de la personalidad
Poco antes de llegar al puerto, en 1815, un capitán de barco lanzó al mar 132 esclavos africa-
nos enfermos, porque si llegaban vivos y en malas condiciones no se los pagaban. En 1943, dos
      j j,  j    
  
y murió a las pocas horas. En 1994, dos reclusos violaron a su compañero de celda; mientras lo
hacían, cantaban para disimular sus gritos; después lo estrangularon y lo colgaron de la litera
para aparentar un suicidio.
¿Qué tipo de personas son capaces de ejecutar sucesos como estos? ¿Cómo pueden ser tan
    ? S   “ ”, 
 
     j      (TP).
L    j 
   
 ,
     
          -
-
cultural establecido desde la concepción hasta su muerte, y que lo diferenc
diferencia
ia de otros en su con-
  .
. L         
         ,   ,    -
-
neamente, por lo que originan la afectación de la adaptación creadora al medio y el sufrimiento
  ,          (G, R. ,2005). L ú 
del Manual de dagnósco y estadísc
estadíscaa para las enfermedades mentales (DSM-V)   :
“U             - -
           ,   
,          ,      
,       ” (A P A, 2014).
Etiología
Sú   ,      ,  -  -
 ,  ,   . L      -  -
   ,    ,       
 . Sú       ,  
          j   , 
     ,       18.1
(Sk, C, 2010).
Asimismo, ahora resulta claro que no solo el daño o la disfunción del cerebro (secuelas de se-
  ,   ,    
   )      ,     
tempranas pueden perturbar al desarrollo, la estructura y el funcionamiento de este, condicionan-
do deLesta manera
ú la respuesta (
 subsiguiente del 
 individuo a los
 sucesos sociales
 (Maj, 2014).
  -
-
  )      ,     -
 -
lías en sus estructuras cerebrales
cerebrales que no permiten una adecuada comunicación entre emociones
y razonamiento.

psiquiatría
tría
Fig. 18.1. I
18.1. I ú   :  (PNIE), ,
epigenoma, medio ambiente.
E        ,   -  -
serva, a veces, desde la niñez y se presenta en los diferen
diferentes
tes niveles escolares, en el trabajo, en
    ,      . E    
  ,      ,      
    . A      ,  
            
     . L       
circunstancias.
P    
    ,      
 
,              . A,
  
y son capaces 
de circular :por
libremente el,
mundo, ,
disfrazados ,
de personas ;
sanas y honorables,
ocupar importantes altas posiciones públicas, como algunos que han llegado a presidentes de
     (Ow, 2011).
Tienen un egocentrismo patológico e incapacidad para amar.
amar. Su amor por sí mismos supera
           , , , ,
u otro.
E            - -
       ü;      (  - -
enmascarados) y mucho menos de sus propios fracasos, se los adjudican siempre a otros o a las
     . S     
es su herramienta de trabajo.
N    ,        , 
sí para manipular a los demás. Tienen la habilidad de captar las necesidades de los otros y esto
sí para manipular a los demás. Tienen la habilidad de captar las necesidades de los otros y esto
determina otro rasgo: la seducción. Muestran que son muy necesarios a los demás, y así saben
  ,  
     j  (C, 1993).
N       . E     j
,     j  . N     ú
Capítulo 18. Trastornos de la personalidad 217
,                  
obtener ganancias para sí mismos.
Elaboran su propia escala de valores que se ajusta a sus intereses totalmente personales y no
      . S      ,
,
      . L     
            ,   -
 -
nalmente (Hare, 2009).
M      :    . U     -
-
terias primas o herramientas. Consideran al otro como una cosa y no como una persona. Hacen
 “”    (M, 2000).
Cuando caen en el consumo de alcohol y otras drogas asumen un comportamiento caprichoso,
,      . M   ,    
      . T         -
 -
rarlos de una adicción.
N          ,   - -
              
   ,       (Ck,
(Ck, 1941), 
  ,            
adecuado.
E             , 
        j. E  
aparecen muy frecuentemente
frecuentemente cuando el psicópata no logra algún propósito.
Aunque es necesario aclarar (como aporta el profesor Ricardo González) “no todos esos pa-
   
   j ,
a ilegalidades o al presidio; aunque siempre afectan en algún grado al disfrute personal y/o fa-
,,          ,     

        ”.
”. E    
   (,   , ú     )    
--
co del trastorno, como se verá seguidamente.
Clasicación
H ú    TP
TP.. M   ú      -
-
   . A,      ,   , 
      . A    -
 -
nas de las más aceptadas.
E DSM-V      TP :
– Cluster A:
• Tras
rastorno
torno para
paranoide
noide..
• Tras
rastorno
torno esqui
esquizoid
zoide.
e.
• T .
– Cluster B:
• T .
• Tras
rastorno
torno borde
borderline.
rline.
• Tras
rastorno
torno hist
histriónic
riónico.
o.
• Tras
rastorno
torno narc
narcisis
isista.
ta.
Cluster C:
• Tras
rastorno
torno de evitac
evitación.
ión.
• Tras
rastorno
torno depen
dependient
diente.
e.
• Tras
rastorno
torno obsesiv
obsesivo-com
o-compulsiv
pulsivo.
o.

psiquiatría
tría
– Otros trastornos

trastornos de personalidad:
• Asociados a una condición médica (por ejemplo, un severo
severo trauma craneano como
como conse-
cuencia de un gran accidente vascular encefálico).
encefálico).
• T    .
Trastorno paranoide
E           
    ,     j     
     . S  , , ,  
 (M, K, K, B, K  S j    “
”   “ ”  M, 1981).
19 81).
Trastorno esquizoide
P             
   . T      ,
  ,  
,
,        
.
. N 
    ,       . C  
  (C     AP
APA,
A, 2014).
Trastorno obsesivo
P    , ,     -  -
,     . M       
  . S  ,     ,     
. E 
 
       . S 
--
    j   ú,      
(C     APA, 2014).
Trastorno histriónico o histérico

S               
    . S   ,    
  , , ,    ,    -
-

. S 

 ,, 
 (  
  

  .
  S
 

-
)             (C
(C   
la APA, 2014).
Trastorno antisocial
Es un patrón de desprecio y violación de los derechos de los demás. Delinquen con frecuencia
            ,
         . L      
     . D    j ,  
,      . “R”   ,  
      (:    ,  -
-
 ). P           
            (C  
de la APA, 2014).
K     : ,        ; 
parásitos, los que las toman a través de la astucia y la pasividad.
M      :    ,  , 

  ,  ,  ,  ,  ,      (M,
D, 2001). H    ú   .
.
E              -  -
,       :  ,   .
Epidemiología
Tienen una prevalencia entre 2 y 10 % de la población general. Es de destacar que 3 % del
            . E 
              
 ,        ,     
      ,     . D , 
tornarse agresivos, hay peligro de que cometan transgresiones jurídicas (por impulsividad, des-
, , , , , )     ;  
j 
    .
.
Diagnóstico
E              -
-
   . E          
: 
   ,        
 ,   ,         . D
 ,       :
– D ,   ú        
el paciente en el momento de la consulta: las observadas directamente por el psiquiatra y
las referidas por acompañantes, familiares, enfermeros,
enfermeros, trabajadores sociales, policías, jefes,
etcétera.
– D ,          
                  -
-
tes referidos.
– D . E        j  
        . P     
y diferencial correctos debe apoyarse, además de lo ya referido,
referido, en escalas y tests psicológicos
reconocidos internacionalment
internacionalmente. e.
– D -. D       - --
               .
En Cuba, hasta el presente, los psicópatas son imputables jurídicamente, aunque carezcan
  ,           
  “ ”    . O j   
  ú     ,   ,   -
 -
te muchas veces hay nocturnidad, premeditación y alevosía, o sea, un plan preconcebido con
     . M  15 %     
(Hare, 2009).
El psicópata en la consulta médica

Estos individuos van a la consulta por orden laboral o judicial, o por presión familiar. So-
               
   . P     “”,   “” 

psiquiatría
tría
resolver un problema que han creado: laboral, familiar, legal, conyugal, u otro. Frecuentemente
       ,      -  -
mientos los toman como creen. Buscan en Internet sus supuestas patologías e interpretan a su
manera lo que leyeron. Si el tratamie
tratamiento
nto no hace el efect
efecto
o que se espera, nunca se culpan por no
 ,        ,      
            “ ”.
”. P  “-
“-
”  j      . S   ,
, ,
seductores, llevar costosos regalos al terapeuta y hasta ofrecerles remuneración económica, sin

  ,  ú     . S      

psiquiátrico ingresados por alguna razón, asisten a las consultas o sesiones de psicoterapia de
,   ,   ,  ,   ,      
dice, tratan de reclutar para sus burlas a otros pacientes del grupo de tratamie
tratamiento.
nto. Se cambian de
   ,    ,            

   . C  ,  ú      
recaen. Esto se ve con gran frecuencia en los psicópatas obligados a hacer los tratamien
tratamientos
tos para
adicciones a drogas y que son ingresados compulsoriamente.
Es importante hacer una minuciosa historia clínica con un correcto cronopatograma para sa-
    . E          
   . A       , 
y soberbias; muchas veces son muestras de profundos complejos inconscientes. Es preciso que
    ,        j 
los gestos y de su entonación de la voz, porque estos pacientes son muy perspicaces para captar
    . T        
    ,         .
Mucho menos dejarse llevar por estos pacientes a discusiones estériles sobre sus supuestos co-
 ,            
especialidad. Es necesario aceptarlos tal y como son en cada entrevista. No actuar como juez sino
 . E          
comprensión y respeto como a cualquier otro paciente, y ellos realmente lo son.
Tratamiento
Son los pacientes que más servicios consumen (consultas ambulatorias, urgencias, hospita-
, ntos.
por los tratamie  ),         
tratamientos.
Los trastornos de personalidad deben ser atendidos por el médico general integral
integral solamente
            ,  
  ,   —ú      —  
     22           
psiquiatría.
P  ,    ,      -
cialistas en psiquiatría en la atención secundaria o en los departamentos comunitarios de salud
 ,
,    3 
   
   
 -
-
co: psicoterapias, socioterapias
socioterapias y farmacoterapias (Kernberg,
(Kernberg, 1988; Linehan y col., 1991).
19 91).
El control en la comunidad es de suma importancia. El médico general integral debe tener
                  
    
,
,  ,  ,   
consumar suicidios.
D             - -
fesionales de diferentes orientaciones que intervengan en el tratamiento. Como regla general,

      ,       
pacientes, es aplicar todas aquellas medidas que favorezcan el establecimiento de una alianza
 .
Prevención
L             
   ,          -
-
,         , , , ,
, 
  .
E C,      
     - -
 ,            
de violencia, y los héroes muchas veces son grandes psicópatas, sin un comentario previo de
       . L “  ”
”,,    
  ,          
      .

Cpítuo 19
Retraso mental
Concepto de retraso mental

S            ,  
         35  ,  
que alcanzan su mayor nivel, para mantener después un trazado horizontal desde esta edad
hasta alrededor de los 50 años, en que comienza una declinación de las funciones psíquicas, que
      ,   ,
,  j ,  
  ,    
   
    
años en etapas cada vez más avanzadas de la vida. Puede ocurrir, sin embargo, que por causas
prenatales, perinatales o posnatales, estas potencialidades describen una curva de valores más
j               .
Es decir,
decir, hay trastornos que suelen comenzar en la infancia, con limitaciones de diverso grado
en el funcionamiento de varias áreas (a nivel cognitivo, afectivo-volitivo, del lenguaje, y social)
durante el período del desarrollo de la persona. De este modo, al afectar o limitar globalmente
           
entorno social habitual (OMS, 2014).
Cuando se habla de retraso mental, se hace referencia a un estado en el cual el desarrollo de
      ,      ,
especialmente acusado en el aspecto intelectual, acompañado de alteraciones en la maduración,
el aprendizaje y la adaptación social. Se origina durante el período de desarrollo, desde la etapa
    (C  , 2008).
Las
, consecuencias
  que estasdiscapacidades
 presentan
  a nivel
 
 individual,
  familiar y comuni-
  
 ,  ,   ,   , ,      
 —    —,         
muchas veces son las que promueven el contacto con los sistemas de salud, pues no siempre son
    -   .
En el plano personal, las consecuencias de estas discapacidades pueden provocar disminu-
ción de la autonomía, de movilidad, de integración comunitaria, afectaciones conductuales, y
       ,  . A  , 
  ,        -
-
   ; ,    ,       
--
             ,
        , ú    
se desenvuelven.

Capítulo 19. Retraso mental 223
Los estudios epidem

epidem         -
-
     ú  

      ,  
    . M   

     

  ,            , 
los de salud mental, y de estas muchas no requieren de estos, sobre todo en los casos de menor
j,            
promueven el subregistro o la distorsión de los resultados.
La diferencia entre las cifras obtenidas en países y regiones con diferentes niveles de de-
,     ,   ,         
         ,     
,      ,   ,  -
-
       ,   ,   --
 
      (C  , 2008).
E C,             2 %
de la general, mientras que en la mayor parte de los
lo s países desarrollados se calcula entre 1 y 3 %
 ,    
   10 %      . A 
vez, se plantea que cerca del 45 % es de causas prenatales
prenatales o perinatales, y entre un 15 y 20
2 0 %, de
    (C  , 2008).
Según se ha señalado, un buen sistema para familiarizarse con los factores causales más signi-
         ,   . E
     ,         -
-
 ,   ,           
del óvulo y en las que se incluyen la trisomía del cromosoma 21 o mongolismo, otras trisomías y
el retraso mental que acompaña los síndromes de Turner con fórmula cromosómica X0 y de Klin-
efelter con XXY. En las perinatales se cuentan los retrasos mentales que se originan durante el
     ,  ,  ,     
 ,           ,  
 ,       . E   
 
      ,    , -
-
caciones graves, traumas craneales, deprivación psicosocial y afecciones psiquiátricas graves
graves de
    ,         .
L            
      . S        
    ,       ,  -
-
,  
  
, 

   
  ,
, 
    
 .
T            j , 
      . E   ,  ,  
cuanto más profundo sea el grado de retraso; habitualmente se suman relevantes síntomas neu-
rológicos, como se verá en el desarrollo del tema.
E              
y se origina ante situaciones de cólera, a veces dirigidas contra el propio paciente. También
También pue-
     

 ,     .
Lo más trascendental, desde el punto de vista médico-legal, son, sin embargo, los compor-
     ,      . E 
mental es un atenuante y, si se trata de grados pro,
pro ,    .
Capacidades intelectuales
Antes de pasar a describir las formas clínicas del retraso mental, se dedicarán unos párrafos
al concepto de capacidades intelectuales y su medición.

224 Manual de psiquiatrí

psiquiatríaa
U              - -
cado al pretender pasar un puente de baja altura. En la búsqueda de una solución para desa-
tascar el camión —que deberá obtener mediante el razonamiento— el conductor del vehículo
    :        ,   - -
mar otra vía, descargar parte de la mercancía que transporta hasta salvar el obstáculo o disminuir
el aire de las gomas y resolver la situación con facilidad. Puede inferirse que la mejor solución
debe esperarse de los sujetos más capacitados intelectualmente y, y, por otra parte, resulta innece-
               
intelectual, debe ser original y no copiada ni casual, como ocurriría si durante la búsqueda de la
    .
En resumen, se denominan capacidades intelectuales, a las posibilidades de un sujeto para
        . A  -  -
         ,     
las capacidades intelectuales y el desarrollo del pensamiento abstracto.
A       
 (CI). L   -
-
              
niños de diferentes edades son capaces de resolver problemas de variadas complejidades. De
esa forma se crearon conjuntos de problemas que debían ser resueltos por los niños en los di-
ferentes grupos etarios. Así, se valoraba como de una capacidad promedio, el niño de 8 años
          ,     
          , - -
. D    : CI = E /E   100. P  , 
niño de 8 años que resolviera problemas esperados para los 10 años, tendría en dicha fórmula:
CI = 10/8  100 = 125.
No obstante, las pruebas de CI, si bien pueden ofrecer una guía acerca de la capacidad de
 ,               -
-
          
 (C  
 
psiquiatría, 1984; OMS, 2014).
Dado que estas cifras solo pueden considerar
considerarse
se como un elemento más en la valoración inte-
      j, 
      

para establecer comparaciones entre los sujetos normales y los pacientes con retraso mental.
A,     CI    D V, L, E  M,    
150; para vencer estudios universitarios son necesarios cocientes superiores a 110; para el preu-
niversitario,, superiores a 100; y para la secundaria, superiores a 90.
niversitario
Formas clínicas del retraso mental

A    ú           CI,
               
  ,
, ú      19.1.
19. 1.
TABLA 19.1. C    ú 

   
Csicción CI
Ret
etrras
aso
o me
men
ntal lig
iger
ero
o o le
leve
ve 50-6
50-69
9
Retraso mental moderado 35- 50
Retraso mental grave 20- 34
Retraso mental prprofundo Menos de 20
Fuente: Tercer glosario cubano de psiquiatría, 2008.

A         ,    

solo el CI antes referido, pues se incluyen otros parámetros: clínicos y de adaptación y funcio-
 . T
T          j
estas categorías.
Retraso mental ligero (leve)

E               ,
,
L 
 
 ,
  9   
  12 . CI   
 50-69 (C  2008).
 ,  .
A  -
         (    ), 
mayor en el caso que asistan a escuelas donde pueden ser capacitados para desarrollar ciertas
         ,    
  . C         
           , 
bullying  ,      ,     -
-
           . N ,  
            
,       ,   -
-
  . E         
por manifestaciones fundamentalmente
fundamentalmente ansiosas o depresivas, o ambas, que requieren atención
, ,     ,        
agudo y transitorio.
H. C. no. 1. Rogelio, 17 años, estudiante de quinto grado, acude a la entrevista pre-
cedido por su madre, quien se muestra muy preocupada por la conducta anormal
de su hijo cuando lo compara con sus hermanos. Señala que pese a sus 17 años,
sus intereses y juegos son los que corresponden a un niño de 9 años y sus amis-
      . “N    ”,  
           ,
   . A         
que no sabe por qué lo trajeron al médico. Hay referencias de un parto distócico
con necesidad de cesárea.
Discusión: apréciese el grado escolar alcanzado y la preocupación de la madre,
        “    ”.
D :
D :  
  

().
   .
Retraso mental moderado

E  ,  ,          
 2   . S      6    9 . CI  35-50
(C  , 2008).
Estos pacientes presentan
presentan trastornos
trastornos más serios en el desarrollo del lenguaje y la marcha.
Su escolaridad no supera el segundo grado, pese a los mejores esfuerzos pedagógicos espe-
cializados. Desarrollan un lenguaje elemental aceptable, pero conservan un pensamiento muy
           . S 
de peligros básicos y pueden ser entrenados para ejecutar trabajos manuales sencillos bajo
 . S       
  ,    ,     
pequeñas frustraciones
frustraciones..

psiquiatríaa
H. C. no. 2. Ángel, 32 años, soltero, trabaja con su padre en labores agrícolas, se-
   ,     . N   
 ,   6        
      2    -
 -
    .
. L      -
-
     ,      20
. S         6 . D
su trabajo adecuadamente cuando se le orienta qué debe hacer.
hacer. Nunca ha tenido
novia.
Discusión: en este caso el entrenamiento escolar solo logró un aprendizaje rudi-
mentario de la escritura y lectura, así como un vocabulario muy pobre.
D :  .
D :      -
-
 .
Retraso mental grave

E          3  5 . E CI   20-34;  
suele ser precoz, en los primeros días o meses de nacido, aunque algunos pueden deberse a
   (,  ,
,  ); , 
    ,     (C 
, 2008). S ,  ,     -,
, ,   . E     , 
   ,          -
;         ,      
. P        ;   
benignos, con un entrenamient
entrenamiento o y tratamie
tratamiento
nto adecuados, logran posibilidades laborales limita-
     ,   j 
  .
H. C. no. 3. Aurelio, 20 , ,     . R 
    ú   j        48 ;
desde muy pequeño se notó que no era igual a los demás niños, pues demoró
    , ,   . U   
que era mongólico y debía cuidarlo mucho por su propensión a las infecciones.
Destaca que, pese a sus esfuerzos y el interés familiar, no pudo enseñarle a leer
 ,  ú            
     . E     
 . E      
  .
Discusión: este paciente aprendió a hablar, pero no fue capaz de aprender a leer
ni a escribir. Este es un elemento de gran valor para el médico general cuando
     .
D :         .
D :       Dw, 
categoría causal es la concepcional, como se vio anteriormente.
Retraso mental profundo

Los retrasos mentales profundos presentan el mayor grado de retraso mental, su validismo
       
   . S     1 
3 años y su CI menor que 20. En el mejor de los casos, apenas hablan y son incapaces de valerse
por sí mismos, necesitan tutoría y cuidados constantes. No logran una conducta socializada, a
      .

H. C. no. 4. Reina, 18 años, sin antecedentes familiares psiquiátricos, es fruto de

un embarazo en el que la madre fue afectada por la rubéola en el primer trimes-
tre de gestación. Desde el nacimiento se apreciaron por el pediatra importantes
   ,      . S
desarrollo psicomotor fue muy retrasado, y se evidencian serios trastornos del ha-
,     . S j   ,    -
-
de de unas 50 palabras. No se cuida de los peligros, pues pone las manos al fuego
        . N     .
D:       j    -
-
les y motores.
D :      .
D : 
      .
Diagnóstico del retraso mental

E       j  ,  
      ,   ,  -  -
,    ,      , 
otros.
L            :
– Antecedent
Antecedentes es familiares.
familiares.
– Historia gestacional,
gestacional, obstétrica,
obstétrica, perinatal y posnatal.
– Desarrollo psicomotor.
psicomotor.
– Historia escolar.
escolar.
– Nivel de líquidos de Piaget.
Piaget. Se dibujan sobre una mesa 4 frascos
frascos cerrados.
cerrados. El primero se dibuja
mediado de agua en posición normal, el segundo acostado, el tercero inclinado y el cuarto
apoyado sobre su tapa Se pregunta cómo quedaría el nivel del líquido en cada posición.
– Valor
Valoración
ación clínica. Capacidad de abstracc
abstracción
ión limitada (pensamiento concreto) que se eviden-
cia en algunas preguntas, como por ejemplo:
• ¿Q   ú     j?
• ¿En qué se parece
parecen n una biciclet
bicicletaa y un automóvil?
automóvil?
• ¿Cuál es la
la diferenc
diferenciaia entre
entre un vaso
vaso y una taza?
taza?
• ¿Qué quiere
quiere decir
decir el refrán
refrán todo
todo lo que brilla
brilla no es oro?
oro?
• ¿Qu
¿Quéé es una lin
linter
terna?
na?
– H          :
• ¿Puede atender
atender sus necesidades de aseo y alimentación sin ayuda?
• ¿Puede cumplir
cumplir órdene
órdeness sencillas
sencillas o dar recado
recados?s?
• ¿Es capaz
capaz de viajar
viajar por
por lugares
lugares conocid
conocidos?
os?
– Resultados de la evaluación psicométrica. La diferenci diferenciación
ación clínica más importante en el pa-
ciente adulto debe hacerse entre el retraso mental y la demencia, y para esto se valora el
       ,        
a alcanzar el sujeto. Otra diferenciación es con el deterioro esquizofrénico,
esquizofrénico, que por su conduc-
ta pueril y afectación de capacidades en su funcionamiento recuerdan el retraso mental. La
       .
S            -

 -
        .
. A    
         ,       
 ú,           .

psiquiatríaa
L               -
 -
,    ,     ,    
asociadas y la calidad del entorno familiar y socioeconómico en que se encuentra la persona con
    ,      -
 -
 (C  , 2008).

Preventivo
Orientación del consejo eugenésico en los matrimonios de consanguíneos y entre retrasados
retrasados
mentales; evitar, en lo posible, embarazos añosos; detección de problemas metabólicos; segui-
miento de una dieta balanceada con los suplementos vitamínicos adecuados, control obstétrico
  ú      -
- ,   -
-
j      ,
,       
vacunación. Es fundamental la evaluación psicopedagógica personalizada y de acuerdo con las
         ,    
      , 
  
,
,  

 
        .
Curativo
Debe destacarse que el retrasado mental adolescente acude, generalmente,
generalmente, a la consulta del
médico general, luego de haber sido orientado por el pediatra y el psicólogo durante las primeras
   ,     ,         -
 -
ción de alguna manifestación psicopatológica que es muy frecuente en estos pacientes, como
        ,    
. A,       , , , --
       . O    
la valoración pericial laboral o judicial en primera instancia, pues con frecuencia estos pacientes
pueden cometer indisciplinas laborales o transgresiones sociales:
– R . N          -  -
 ,              
del complejo B, pensando que su acción sobre el metabolismo cerebral pudiera mejorar los
 ,             , 
 ,   ,         . P
otra parte, no se debe olvidar que estos pacientes son muy vulnerables desde el punto de vista
-              
     .
A    ú ,        - -
           ,   
          
      ,     
sódica, 1 tableta de 100 mg en el desayuno, el almuerzo y a las 10:00 p.m.; o carbamacepina, 1
tableta de 200 mg en los mismos horarios, pueden mejorar notablemente el cuadro. También
      ,       .
L    
  ,   ,   ,
como el diazepam, 1 tableta de 5 mg en el desayuno, el almuerzo y a las 10:00 p.m., o la ami-
  25 ,   1/2    ,      10:00 ..,

  5    1    . C ,    ,
se recomienda el nitrazepam, 1 tableta de 5 mg en el desayuno, el almuerzo y a las 9:00 p.m.,
      .
– R . L  -     -   
 ,      ,    . L -
-
         ,  ,     
de acción, que se describen en el capítulo 23.
– Recursos sociales. Las orientaciones
orientaciones laborales y familiares
familiares son fundamentales. Se debe recor-
recor-
      j         
      ,      
        ,    ;
      ,    j    
de sueño.
Actualmente se habla mejor de habilitación en los retrasados, con la concepción de que en
realidad la adaptación plena nunca se logró antes en estos enfermos. Al respecto, hay que conju-
     , ú     -
-
gica del paciente, el ambiente familiar,
familiar, escolar,
escolar, social y laboral y comunitario, para de ese modo
            , 
          ,    
realmente lo requieran (González, R., 2005; Alarcón, 2012).

S          ,      
        . A ,   ,
      .
.
D             - -
tales son los psicopedagógicos y que con estos puede lograrse una mejoría importante en el
rendimiento general del paciente.
F    ,
,    
j  ,    

     
--
puestas.
P ú,  ú      ,   
   “T
“T
  ”
”,,   
que se corresponden con lo que se ha descrito como retraso mental en sus diferentes grados.
T ,   ,        
  j,       
  
 (A P A, 2014).

Capítulo 20
Gerontopsiquiatría
Signicación médico-social de la senectud

El siglo xxi
xxi se
se enfrenta a un acelerado envejecimiento poblacional dado por tendencias mun-
diales tales como: la disminución de las tasas de fecundidad, el aumento de la esperanza de vida,
     - .
. S      2015
201 5  
2050,     60      2,     

   
    ,   -
-
     (ONU, 2002; OMS, 2015).
No se trata solamente de aumentar la esperanza de vida al nacer y mejorar el estado de sa-
lud de la población adulta mayor,
mayor, sino de aumentar su calidad de vida. Para esto se deben tener
    ,      j    
 ,   ,      ,       
  ,          j,  
,    ,           
conforman ese grupo poblacional, que tanto han aportado al desarrollo de la sociedad a la que
pertenecen (Amaro, 2016).
El envejecimiento de la población cubana es similar al de muchos países desarrollados y
               .
Al cierre del año 2016
201 6 en Cuba se registraron
registraron 2 198
1 98 220 adultos mayores,
mayores, lo que represent
representaa el
19,8 %     (M, 2017),   , ú ,  
el 26 % en el 2025 y a más del 30 % en el 2050 (OMS, 2016).
201 6). Por esta causa, es necesario que
el futuro médico esté preparado para promover salud, prevenir enfermedades y resolverlas
cuando se presenten en este segmento de población.
E      ,  -
-
tes a las 
 evidenciadas
en otras
  épocas de la
, vida, lo que
 requiere
  que en el interrogatorio,
,  en 
el
manifestar sus enfermedades y valorar que el tratamiento sea adecuado. Los médicos generales
integrales cubanos son los llamados a enfrentar, en primera línea, la demanda de la atención pre-
--   ,     
    ,           
en el ejercicio de la medicina.
E              -
        ,         
,     ,  ,       -
 -
comendadas, la independencia, la seguridad, la comprensión y el respeto a sus costumbres y prefe-
rencias. Cuando estos requerimientos están cubiertos, la vida del adulto mayor transcurre en forma
    j   ,     (Cj, 2002). L
      j,   , j   -  -
 ,    , 
   .
Capítulo 20. Gerontopsi

Gerontopsiquiatría
quiatría 231
Características biopsicosociales
biopsicosociales de la senectud
El envejecimiento como proceso, es considerado un fenómeno de desgast
desgastee orgánico global,
,         ,   
todos los niveles orgánicos y aunque los
lo s órganos degeneran, no necesariamente están enfermos,
           ,   
             ,    -
-
 ,    . A  15 %   
mayores sufren algún trastorno mental, aunque no siempre lo comunican y no son atendidos.
N,
“…    
  ,
   
   ,    ,
    --
-
  -

,       j   ,      
 ,          j  
  j,  ,    ” (A, 2016).
Los cambios que desde el punto de vista biológico se asocian con el envejecimiento, implican
          ,      
 ,          
intrínsecas de las personas. La hipofunción de las nefronas funcionantes, de la secreción gástrica,
       ,   
   j , j
a la reducción del contenido hídrico y proteico del organismo, así como la disminución funcional
      ú      , 
        ,  ,    

mina que  ,
el tratamiento     cuando
psicofarmacológico, es 
necesario, deba  ,
efectuarse -
-
con muchas
precauciones.
En comparación con otras etapas de la vida, la disminución de la fuerza muscular, la afecta-
      ,      ,  
    ,     ,     , 
    ,  ,  ,  ,    
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       ,   ,  
   ,          
,  ,   , ,  , -
 -
cia, aislamiento y otras conductas orientadas a negar sus necesidades de afecto.
D     ,   , :     
 
   ,
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   
j, ,
   ,
 ,  j
  ,  
    
 ,  ,  ), j
        ,  .
C         ,      -  -
    . A  ,       - -
, , , ,   ,    ;
          ,   
,             
    .
L           
frecuentemente obstaculizadas por las erróneas apreciaciones populares del reposo y limitacio-
nes de las afecciones psíquicas, lo que no concuerda con las recomendaciones de mantener las
   ,   ,   .

psiquiatría
tría
El examen psiquiátrico en la senectud

Siguiendo los criterio
criterio  H       ,     -
 -
ta los factores que pudieran conducir a error en la evaluación del paciente y que suelen hacer
  “”   :
– S ú      .
– D             ú; -  -
   ,  ,      
transmisibles.
– S ,   .
.
– F    ,   .
– H   ú   
.
.
– Falta de adherencia tera
tera.
P   

,,      :
– E    , ,   ,      -
-
ración en la entrevist
entrevista.
a.
– O  ,       . D     , 
          ,     
 
  ,    .
– Hacer inicialmente
inicialmente el interrog
interrogatorio
atorio en privado, pues
pues a menudo los familiares
familiares que acompañan
    j   .
– T        ü,    , 
– temores
H y
la discapacidad.
     ,     ,    
,     ,      .
– C       ,      - -
       ,        ,  -
 -
dencia de los problemas de salud nuevos o acumulados que presenta.
– Incluir posteriormente visitas al domicilio e intercambio con la familia para conocer otras in-
  .
Consideraciones generales en la atención

psiquiátrica del adulto mayor
Es bueno destacar que en esta etapa de la vida pueden presentarse manifestaciones psico-
patológicas de todas las categorías clínicas conocidas. Por ello hay que diferenciar los trastornos
psiquiátricos que acompañan al paciente según envejece, de aquellos que aparecen durante el
  j. S         
psicopatológicas que se evidencian durante la atención a los pacientes con edades avanzadas, al
considerar muchos médicos, erróneamente, que todas las afecciones psíquicas del adulto mayor
   
,,    .
L         
      ,     - -
  ,      ,   ,  
. L   ,    ,      - -
           
serias afectaciones en la relación familiar con el paciente.
E        , ,   
 ,    . E     
mayor, se agudiza el síndrome demencial hast
hast   ,  

Gerontopsiquiatría
quiatría 233
el tratamiento adecuado regresa a su nivel anterior una vez controlada la depresión. Los cuadros
demenciales vasculares se acompañan de manifestaciones
mani festaciones convulsivas algunos y el mayor porcen-
j    ,           
 . M         
    ,     j   .
L      —     
—            
el sueño nocturno.
L         ,      
  ,    j       . L  
           
 j;  ,          
empobrecimiento emocional y, y, por tanto, empeorar la calidad de vida del adulto mayor (Vizcaí-
, 2016). L     —      
—        . A        j 
    ,      . A  
situaciones sociales diferentes —ya sea por el abandono de los hijos del hogar o por la jubila-
—        ,     .
C  j
j          
   
 ,          j  . E
              
ante los cambios a nivel biológico; de esta forma, pueden precisar la atención médica, tanto por
         ,      
a una sepsis urinaria.
L    ,       
 ;       ,      
manía a la depresión, con ideas delirantes de culpa, nihilismo, persecución, celos o ideas suicidas.
L      ,   ,     -
 -
bilidad para comer, tragar, orinar, defecar y caminar, por lo que el médico sospechará siempre la
depresión ante estas manifestaciones.
L    , ,   ,     -
 -
,             -
          . L     
de discapacidad y representa un problema social, familiar y de salud pública. La mayoría de los
         ;    1 
cada 10 adultos mayores la sufre de una manera más o menos periódica, pero tan solo 1 de cada
3 acude al médico y se trata, mientras otros consideran que la depresión es una consecuencia
lógica del envejecimien
envejecimiento to psicológico.
L      j     ,  - -
ciaciones de rechazo familiar y el temor a la pérdida de sus pertenencias personales. Los cuadros
     ;  ú  

 --
--
     . E       65     -
-
      ;       .
D         ,     
síntomas y signos de diferentes aparatos y sistemas, el médico general integral es el profesional
  ,   ,          
(González, R., 2005; Marín, 2010). La valoración de la remisión al psiquiatra se hará en aquellos
    ,        
   ,         .

psiquiatría
tría
Recomendaciones para la atención

farmacológica al adulto mayor
Para realizar un adecuado uso de los psicofármacos en los adultos mayores con trastornos
psiquiátricos se deben conocer los principios siguientes:
– L             -  -
   ,       ,     -  -
       1/2, 1/3  1/4       j.
– L        . T   
secundarias del fármaco seleccionado. Precisar los medicamentos que toma el paciente como
tratamiento
tratamie nto de otras enfermedades, para evitar interacciones (Álvarez, 2014).
– Los adultos
adultos mayo
mayores
res prese
presentan,
ntan, por lo gener
general,
al, comorbil
comorbilidad
idad y may
mayoror consumo de fármacos, lo
         j,   -  -
     ,      
determinados psicofármacos y a un aumento en la incidencia de reacciones adversas e interac-
ciones medicamentosas.
– L  ,    ,     - -
         ,   ú 
   j    ,     ,   
   .
.
– E           ;    
       ,    
     .
– Estos pacient
pacientes,
es, en ocasiones
ocasiones,, pueden
pueden reacci
reaccionar
onar ante los tranqui
tranquilizant
lizantes
es con
con efect
efectos
os paradoja-
paradoja-
,       ,   ,  -
-
do, el nitrazepam, el clonazepan y el alprazolam, aumentando la agitación o la desorientación,
       .
– L        
  ;   , 
,     ,     , 
      ,     ,  j -
 -
            .
– L             
efectos importantes, por lo que deben evitarse o indicarse con mucha cautela los determinan-
   ,      . E   -  -
pina debe estar restringido a los pacientes mayores portadores de esquizofrenia refractaria y a
     ;
 ;      
  ,           
. U             
      ,         ,
         k (E, 2009).
– L         ;  C       
porque es el que mejor respuesta ofrece ante los temblores, síntoma frecuente en los ancianos.
a ncianos.
L          ,  , -
-
de y debe usarse asociada a otros recursos, como las técnicas de psicoterapia, la medicina na-
tural y tradicional, la terapia ocupacional, la musicoterapia, la ludoterapia, la zooterapia, y la
 .
E ,       ,       
    ,  ,     ,     

Gerontopsiquiatría
quiatría 235
  ú   (G, 2017). F,      
               
este grupo de pacientes.
Promoción de salud y acciones de prevención

en el adulto mayor
Dentro del programa de promoción y educación para la salud mental deben realizarse ac-
ciones dirigidas a:
– Educar y capacitar a la población general
general con relación al proceso de envejecimiento.
envejecimiento.
– Orientar a la familia
familia para la convivencia con el adulto mayor.
mayor.
– R     j
j .
– Recu
Recuper
perar
ar tradic
tradiciones,
iones, juegos
juegos y bailes acordes
acordes con las necesidades
necesidades de los adultos mayores,
mayores, en
       .
– V          ,     -
 -
,              .
– Crear círculos y casas de abuelos,
abu elos, donde el equipo de salud mental
mental ofrezca
ofrezca atención
atención y aseso-
aseso-
ramiento en la comunidad.
– Promover la responsabilidad
responsabilidad individual en el au
autocuidado de la salud.
– I           ,     -
mas de radio y televisión, para lograr ejercitación, superación cultural y actualización.
– E    j    ,     
,   ,      .
– Evitar la inestabilidad
inestabilidad en su territorio
territorio habitual.
– E         .
– E           .
– M      .
– Reforzar
Reforz ar la importancia de mantener
mantener las horas
horas y la calidad de sueño.
Los recursos al alcance del médico general integral pueden causar efectos sorprendentes
     -
-
 ,       
  
elevar la calidad de vida de las personas de la tercera edad; para ello es necesaria la adopción
    ,     j    -
 -
lógico.
N ,    ,       
              j-
j -
                 
;           -
 -
   ,      ,       
      ,        
la dignidad humana. Esto implica el trabajo mancomunado de los gobiernos, de las familias y de
   ,            ,
 ,    ,       .
Capítulo 21
Conducta suicida
Prevención y atención por el médico general

L         ú,    
al individuo que la presenta, pues deviene una causa de notable sufrimiento para los familiares
y también provoca un impacto social a nivel comunitario; con este término se incluyen en este
capítulo el intento suicida y el suicidio consumado.
El suicidio se encuentra entre las 10 primeras causas de muerte en la mayoría de los países
desarrollados y también en Cuba. No obstante, es oportuno señalar el trabajo sostenido, desde
hace varias décadas, con la aplicación de un programa nacional de prevención y control de la
 ,            
C; ,         j  21,7  12,7  100 000 
 1981  2016,  (A E
E  S, M, 2017).
2 017).
El suicidio es causa de muerte prematura y se relaciona con una cifra importante de años de
  ,        ,     -
   . P    ,    
de los profesionales que trabajan en el nivel primario de atención, en la detección precoz de
        ,      
oportuna.
L             
  ,   ,       
la actualidad se pueda llegar a un consenso.
Desde el punto de vista
v ista biológico se han descrito como factore
factoress importantes, las alteraciones
en la neurotransmisión serotoninérgica y endocrinos vinculados con diferent
diferentes
es hormonas.
En el plano psicológico se otorga relevancia a las tendencias agresivas, impulsivas, depresi-
,    ,   
,,     , 
j        ,       
        j   .
La falta de integración armónica con desadaptación del individuo a su entorno y posibilidades
de cumplir con las demandas del medio, la falta de apoyo social, las privaciones y las desventajas
          ,    - -
              .
Características generales de la conducta suicida

U  j           
   ú    ,         
     
   ú    .
E            ,  
Capítulo 21. Conducta suicida 237
el punto de vista profesional se piensa en los factores de riesgo, o a nivel social si se rompen mi-
                 
de morir
mo rir..
En los adolescentes, en ocasiones pueden presentarse intentos de suicidio como conductas
,     ,        

       ,       j;
        ,     -
-
    ,          
--
lación, como lamentablemente ocurre en algunos familiares y también por parte de profesionales
que carecen de una adecuada preparación sobre este tema para su prevención y atención.
Se hadescrito
 un incremento
   de las tasas
 de
suicidio
con la edad.
Los adultos
 mayores
, cons-
 
; ,    j       . N
obstante,, en Cuba, la conducta suicida no aparece entre las principales causas de muerte en las
obstante
 
  65  (A E  S, M, 2017).
Resulta importante destacar la relación entre intentos suicidas y suicidio, según su distri-
  ,   j   4     ,   ú
suelen consumar el hecho con una frecuencia 3 veces superior a las féminas. Otra variable a con-
siderar es la presencia del vínculo de pareja estable, ya que los solteros, separados o divorciados
y viudos, aportan cifras de conducta suicida más altas. Es importante destacar, que los conflictos
amorosos a menudo precipitan intentos suicidas.
E            
de la conducta suicida: puede ser considerada un delito, un pecado, una forma de escapar de
 
tre otras muchas.  
En la cultura  ,
occidental  
suele ser  ariamente
 
mayoritariamente
mayorit   ,
rechazada  -
-
y en algunos
  ,         , 
social, etcétera.
Factores de riesgo suicida

E             
conducta suicida, precisamente por ser quien presta asistencia en el primer nivel y por esto debe
            
              . A,
estará siempre alerta para evitar iatrogenias
iatrogenias que a veces pueden conducir a la autoquiria.
Algunos de los principales factores de riesgo suicida son:
– Pacientes con ideas suicidas.
– Antecedentes
Antecedentes personales de intentos suicidas
suicidas previos.
– A    :      —
             -
-
      —,    ,  
bipolar, esquizofrenia, trastornos de personalidad y de ansiedad, y personas con tendencias
impulsivas.
– P  
      ,   
y dolor crónico.
– Historia familiar de depresión, intentos
intentos suicidas o suicidio consumado.
consumado.
– P           .
– P      
..
– Disfunción familiar
familiar,, condiciones socioeconómicas adversas (desempleo, precariedad econó-
mica).

psiquiatría
tría

Preventivo
L             , -
-
liar, comunitario y con un enfoque epidemiológico y social, el comportamiento de la conducta
suicida según corresponda. Se deben tener siempre presentes los factores de riesgo suicida des-
. E j          


los factores de protección como las siguientes:
– P     .
– Evitar el uso
uso nocivo de alcohol y el consumo
consumo de otras drogas.
drogas.
–
– Desarrollar
Favorecer
Favor habilidades
ecer un socialesfamiliar
sociales
funcionamiento para laadecuado,
vida desdereforzando
edades tempranas.
temprana s.
la cohesión, la armonía y la co-
municación intrafamiliar e intergener
intergeneracional.
acional.
– E        .
– F    ,        .
– Desarrollar redes de apoyo formales
formales e informales sólidas.
sólidas.
– Mantener dispensarizados
dispensarizados a los pacientes de riesgo.
– En el trabajo individual y comunitario es importante romper algunos mitos populares sobre
la conducta suicida; estos se convierten en un freno para la prevención, pues distorsionan y
entorpecen el control de las personas en riesgo. Algunos mitos son los siguientes: “El que se
    ”, “E      ”, “T      - -
  ”,
”, “E       ”
”,, “P     
          ”.
”.
– R       ,       
un riesgo potencial de conducta suicida: presencia de ideas suicidas, aunque sean vagas y poco
consistentes;
consistent es; planes o conductas sospechosas relacionados con un posible acto de autoquiria.
Curativo
Ante la presencia de un paciente con una conducta suicida es importante realizar una bue-
           
y familiares, así como los eventos vitales que pueden haber favorecido o desencadenado dicha
conducta:
– E            ú   .
– E        . E  
reproche, recriminación o subvaloración de la conducta del paciente y brindar contención
emocional a los familiares.
– Llenar la tarjeta
conducta suicidade enfermedad
enfermedad
para de declaración
su dispensarización obligatoria (EDO) a todo paciente
y control paciente atendido
atendido por
– R         . S   
--
ción de toda medicación psicofarmacológica siempre que sea posible.
Capítulo 22
Terapias biológicas en psiquiatría

Psicofármacos
E       , ,    
               F
Básico Médico Nacional, aunque también se comentarán algunos que son de uso especializado
en psiquiatría. La información sobre varios medicamentos que deben ser usados por el espe-
cialista, se realiza para familiarizar a los profesionales con otros representantes de cada grupo
,,       . A    

comentarios se incluyen tablas que facilitan esta labor,
labor, por contener aspectos relacionados con
la presentación y dosis más frecuentes.
El propósito de incorporar algunos criterios e informaciones especializadas sobre los grupos
de fármacos de mayor uso en los pacientes con afecciones psiquiátricas,
psiquiátricas, se sustentó en las con-
–sideraciones
El médico siguientes:
general, con frecuencia, es consultado sobre algunos de estos fármacos en el caso
   ú     ,     
por parte del psiquiatra.
– E            -
-
,    j      
para los profesionales no especializados en psiquiatría.
– El médico general necesita frecuentemente
frecuentemente consultar radicales
radicales químicos, nombres comercia-
les y dosis, los efectos indeseables de los diferentes grupos medicamentosos, así como sus
interaccioness con otros fármacos que debe prescribir a sus pacientes por comorbilidades con
interaccione
los trastornos no psiquiátricos.
S        70 %     

las realiza el médico de atención primaria a nivel ambulatorio, y que en promedio, 40 % de los
pacientes ingresados recibe psicofármacos dentro del tratamie
tratamiento
nto integral de afecciones no psi-
quiátricas (Alarcón, 2012).
C    j   ,       
       ,     
propia superación profesional.
L     j         
pacientes más severos se iniciaron en los inicios de los años 50 del pasado siglo, cuando De-
          . P 
       ,      50,
        . D ,  -
 -
ces más relevantes se habían limitado a la aparición de nuevos representantes de las familias
descritas, y al desarrollo de fórmulas de depósitos con la ventaja de su liberación prolongada y

psiquiatría
tría
acción retardada. No fue hasta 1990 que comenzaron a distribuirse en el mercado los deno-
minados fármacos de segunda generación, representados por la clozapina (que ya había sido
utilizada con anterioridad y mostrado su eficacia terapéutica, pero la potencial inducción de
agranulocitosis desestimó durante un tiempo su uso) y la risperidona entre los antipsicóticos,
 I    (IMAO)      MAO A, 
           ,
,
      ,
,     
,
,  
      

      
,      . E     -
-
tes, la novedad estuvo represen
representada
tada por la buspirona, fármaco de estructura ajena a las benzo-
tes, la novedad estuvo represen
representada
tada por la buspirona, fármaco de estructura ajena a las benzo
           
(Kaplan, 2007).
Es innegable que los avances en psicofarmacología han provocado una verdadera revolución
revolución
en el tratamiento y rehabilitación de los trastornos psiquiátricos, pero para realizar una buena
prescripción es fundamental tener presentes varios criterios que sustentan un uso racional de
los fármacos; esto incluye la selección del medicamento correcto,
correcto, en el momento adecuado, con
  ,     ,   
solo hay que prescribir
prescribir,, cuando resulta necesario.
El sufrimiento humano individual y familiar que provocan los trastornos psiquiátricos resul-
   j        ,  
        ,   ,   
resolver dichos trastornos, sin realizar enfoques integrales en el tratamie
tratamiento
nto y rehabilitación en
psiquiatría.
Antes de comenzar la descripción de los psicofármacos, es necesario decir que el médico
             -
-
      ,  ,      
  “   ”,
”,         
 ,     ,    j      
      ,     

   
 ,            
que hacen un uso inadecuado de estos. Por todo lo anterior, el conocimiento más profundo,
  ,           
           
 ,          .
A       : , -
-
  , , , 

    , k-
k -
  
. .
Neurolépticos o antipsicóticos
S       ,      
se detallarán más adelante. Estos fármacos actúan a nivel diencefálico y su efecto fundamental
      ,  D2,     -
-
vidad bloquean también los receptor
receptores
es alfa 1, histamínicos y muscarínicos con sus consecuentes
 . S        
  —    
 —,   
a veces muy marcadas sobre las vías dopaminérgicas nigroestriada y tuberoinfundibular con sus
 
 

  .
También se tomará en cuenta que el bloqueo dopamínico determina una acción inhibitoria
         ,     
Capítulo 22. Terapias biológicas en psiquiatr

psiquiatría
ía 241
galactorrea frecuente en los sujetos medicados y muchos de sus trastornos menstruales. Por
 ,  ,     ,        
       . S    -
 -
,   ,       
     . T, ,   -
 -
  ,    ,     .
.
L  “”      C ú    
      (  ,   ) 
   . S        
 (j ,      ),    -
-
        ( j,  )

  ,       ( j,  
 ).
C             -
 -
rizarse con su uso, más que tratar de abarcar un espectro que saldría de sus posibilidades, se
   ,  ,     . L
      ú,   :
– C:   ,  C     
 . T      ,   -
-
zarse con precaución en los ancianos por la determinación de efectos hipotensores; por otra
,   j            
      .
. R   
--
les en dosis convencionales.
– T:        ,  ú   

una acción 
neutra umbral
sobre el  , 
convulsivo. Es
muy    
apropiado 
para combinar
,
con 
la carba-
   ,        .
– T:     3  , ú    j 
 ,           - -
. C     ,     10 , ,  
    k    .
.
– H:     ,     
     ,        . M ú
         
,
, j     . N 
,
 ,    
  
.
.
E   

      ,   -
-
 
,
  ,
      ,       -
. -
L ,     ,     -  -
  
  
    ,     
--
. L          ( j ,
risperidona y olanzapina, disponibles en Cuba), ofrece
o frece algunas ventajas sobre los convencionales
  j     ,       .
E      —, ,  , -
-
cimiento del discurso—, de notable resistencia a los fármacos convencionales, parece debido al
    (5HT2)        DI, D2,
D3, D4,  D5. L          - -
lista en psiquiatría.

psiquiatría
tría
L      
     j  
   -
-
              
rechazan la medicación.
Efectos indeseables más relevantes de los neurolépticos
Se señalan como efectos i,

i,        -
 -
,        ;  ,   -
-
   
 —  -  k— 
    k;    —    —,
       k       
propranolol; así como las disquinesias tardías, que son efectos a mediano y largo plazos de los
.
L        ,  
  ,    C        -
 -
cionadas. Igual ocurre con la fotosensibilización, muy frecuente en los pacientes de piel poco
      —    . L   -
-
 ,   ,      
-
ción de la clozapina, que lleva un monitoreo periódico inicialmente semanal durante 18 semanas
  . T  

       
polimorfo.
La baja del umbral convulsivo —sobre todo con la clorpromacina y la levomepromacina— no
     ,        -
 -
. D             
 ,
  
, 
   
   ú 
 .   
E    —    —       
  ,       ,     
              - -
 j  . F,  
      -
 -
     72 ,          
gris similar al determinado por el cloranfenicol. Este cuadro —denominado también síndrome
 —           .
S           ,   -
 -
brado síndrome metabólico, dado por obesidad, incrementos en los triglicéridos y colesterol
sanguíneo, hiperglucemia y resistencia a la insulina.
E   22.1  22.2         -
-
.
Tabla 22.1. N  
Nombre químico Nombre comercial Dosis diaria Presentación

(mg/día)
A 
Clorpromacina L 300-900 Tabletas de 25 y 100 mg; ámpulas
de 25 y 50 mg
Levomepromacina Sinogan 75-300 Tabletas de 25 y 100 mg; ámpulas
de 25 mg
P Lonseren 10-200 Tabletas de 10 mg; ámpulas de 25

y 100 mg
Tioridazina S, M 75-600 Tabletas de 25 y 100 mg
T Stelazine 15-60 Tabletas de 1 y 5 mg
Flufenacina P 15-60 Tabletas de 2,5 mg
Tioproperacina Mj 5-40 Tabletas de 10 mg

Haloperidol Haldol 5-30 Tabletas de 1,5, 5 y 10 mg;
ámpulas de 5 mg; gotas
de 0,1 mg/gota
Pimozide Orap 2- 6 Tabletas de 1 y 4 mg
Z C 10-50 Tabletas de 10 y 25 mg
F F, D 3- 9 Tabletas de 0,5 y 3 mg; ámpulas
de 20 y 100 mg
Sulpiride D 400-800 Tabletas de 50 y 200 mg
Amisulpirida Solian 50-800 Tabletas de 50, 100, 200 y 400 mg
Solución 100 mg/mL
A 
Clozapina L 200-900 Tabletas de 25-100 mg
Q Seroquel 600-900 Tabletas de 25, 50, 100, 200
y 300 mg
Risperidona Risperdal 3- 6 Tabletas de 1, 2, 3 y 6 mg
Olanzapina Z 5-20 Tabletas de 2,5; 5; 7,5; 10 y 20 mg
Z Geodon 80- 160 Tabletas de 40, 60 y 80 mg;
ámpulas de 20 mg
Aripripazol Abilify 5-30 Tabletas de 10, 15 y 30 mg
Paliperidona Invega 6 Tabletas de 1,5; 3, 6 y 9 mg
N: H    ,   (S),  (F), 
(Latuda).
F:   G, R., T  , 2008.

psiquiatría
tría
L        ú     

tabla 22.2, incluyendo algunos más recientes y disponibles en diversos países.
Tabla 22.2. N   



Nombre químico Nombre comercial Dosis Presentación

Flufenacina P, M, 25-100 mg/
mg/3
3 se
semanas Ámpulas de 25 mg
mg
decanoato Anatensol
Tioridazina Melleril Retard 50-600 mg /24 h Tabletas de 100 y 200 mg
Haloperidol Haldol 25-150 mg /1 mes Ámpulas de 50-100 mg
decanoato
Z C D 200-400 mg/3 semanas- Ámpulas de 200-500 mg
decanoato 1 mes
F F D 20-200 mg/
mg/3
3 se
semanas Ámpulas de
de 20
20 y 100 mg
mg
decanoato
Risperidona Risperdal consta 25-50 mg /2 semanas Ámpulas de 25, 37,5
y 50 mg
P P, L 20-200 mg /1 mes Ámpulas de 20 y 100 mg
palmitato
Fluspirileno Imap 4-16 mg /2 semanas Ámpulas de 2 y 4 mg
Pimozide Orap 2-20 mg /24 h Tabletas de 1 y 4 mg
Palmitato de 39-2
39-234
34 mg
mg/1
/1-3
-3 me
mese
sess Ámpu
Ámpula
lass de 39
39,, 78
78,, 11
117,
7, 15
156
6
paliperidona y 234 mg
F: A  G, R., T  , 2008.
Fármacos tranquilizantes
L      ,    
          , j  -
,   . E  ,      
     j ,    j   
fármacos.
A         ,    
 ,         ;       —
    2       —     
es inmediata, y se fundamenta en el agonismo de los neurotransmisores inhibidores —como la
   GABA—         j  , 
ahí su efect
efectoo relajante muscular.
muscular. Por otra parte, elevan los niveles de prostaglandina E, de impor-
  . S      ()  ú 
,   ,    ,       
 . L       ,   
    ,    ,     .
Entre sus indicaciones fundamentales se encuentran los cuadros de ansiedad aguda —tras-
  —  ;          , 
    j         ,
como la sertralina y otros.

psiquiatría
ía 245
Debe destacarse qu

qu            
 —      ú—         -
,   . T          
           .
.
Las benzodiacepinas han proliferado mundialmente; las de vida media son las más recomen-
     ú ,        
     
,
,      -
 -
-  .
-
E        ,    
,             
 -
-
hipertensiva.
P  ,         (   -
 -
   ),            .
Entre los tranquilizantes de más uso por el médico general están:
D:    ,   j . E ú 
  ,            
. E         
..
– C:     ,    ,  
  j,     .
– Meprobamato: es el el más prodepresivo del grupo; se usa
usa como hipotensor
hipotensor.. La suspensión brus-
          . D 
con cuidado y siempre en dosis bajas.
– A:     ú   ;   
   . C       ,  -
-
       j    .
– N:          .
– C:            -
 -
. A            ,  
           
  . T
T  ú    .
– B:        ,      -
-
   —        . D   7
días su efect
efecto.
o.
T              -
 -
 . S         j   
los efectos iniciales. Las benzodiacepinas están contraindicadas en la apnea de sueño.
S   :       , ,
  ;     , ;
;     -
-
vulsivante, diazepam y clonazepam.
Efectos indeseables más relevantes de los tranquilizantes

A   
,
,        , , 
-
 ,
, ,      . E   
 -
 -
   ,      j    
   . C         
de moderadas a altas puede producir convulsiones. El médico general debe tener en cuenta los
efectos
efectos incongruentes de las benzodiacepinas, sobre todo en niños y ancianos, en los que puede
 ,   .

psiquiatría
tría
E   22.3            
 .
Tabla 22.3. T  
Nombre químico Nombre Dosis diaria Presentación

comercial
C Librium 20-40 mg /día Tabletas de 10 mg
Diazepam Valium 20-40 mg /día Tabletas de 10 mg
Ámpulas de 5 mg
Nitrazepam Mogadon 5-10 mg al dormir Tabletas de 5 mg
Clobazán Frisium, Noiafren 20-40 mg/día Tabletas de 10-20 mg

O S 30-120 mg/día Tabletas de 5 mg
Alprazolam X, T 1-3 mg /día Tabletas de 0,25-0,50 mg
Clonazepam Rivotril 0,5-6 mg/día Tabletas de 0,25; 0,50; 1 y 2 mg
Medazepam Nobrium, Rudotel 20-30 mg /día Tabletas de 10 mg
Flurazepam Dalmane 15-30 mg /día Tabletas de 15-30 mg
Flunitrazepam Rohypnol 1-2 mg al dormir Tabletas de 1-2 mg
Bromazepam L, L 6-18 mg /día Tabletas 3-6 mg
Triazolam Halción 0,25-0,50 mg al Tabletas de 0,25-0,50 mg
dormir
Quazepam Quiedorm, Doral 15-30 mg al dormir Tabletas de 1,5 mg
Buspirona Buspar 15-60 mg/día Tabletas de 5 y 10 mg
Meprobamato Equanil 400-1600 mg /día Tabletas de 100 y 400 mg
F: A  G, R., T  , 2008.
Fármacos antidepresivos
S             
   ,           
 . H 2        -  -
     1950:      (IMAO) —  

      

         
—   ,     ,     
     ,           - -
promacina en 1957. Debe tenerse en cuenta que ambos grupos ejercen sus efectos principales
luego de transcurridas, al menos, 3 semanas del inicio de su administración.
Fármacos antidepresivos timoanalépticos

D 
  30     

  2  —  — 
             -
-
           . S -
-
   . E       , 
 ú           
bloqueadores muscarínicos.

psiquiatría
ía 247
E  

 ú       - -
ción de los 3 neurotransmisores más vinculados con los cuadros psicopatológicos: norepinefrina,
serotonina y dopamina, con predominio marcado de los 2 primeros y sobre todo del primero.
S            
       3  4   E    
   ,    j      
 
   .
 . S          
       ,      
  . T  ú      -
 -
     (G, R., 2008).
L             

     
   ,      
    ,   .

En la línea de desarrollo que tuvo como origen los tricíclicos se evidenciaron, desde los fárma-
 ,          , 
        ,  ,     
  . T       

la recaptación de norepinefrina, pero tenía además una importante acción sobre la serotonina.
P  ,   —      —     -
      ,    .
.
Más tarde se demostró que la clomipramina —también tricíclico— tenía una acción opuesta
  

  
       ,    
 . E , j        , 
    

           
el bloqueo de la recaptación de serotonina.
Otra familia con peculiaridades en cuanto a su mecanismo de acción es la mianserina, que se
      ,       1 -
-
co, inhibidor de la liberación de neurotransmisores. La mianserina y la mirtazapina son antago-
          ,    
se basa en el incremento de la liberación de neurotransmisor
neurotransmisores.
es.
C    j        , 
efecto
efect o se fundamenta en la facilitación de la recaptación de serotonina.
L            
       j        -
-
. N            
(ISRS)      , , , ,    -
lopram.
E            ,   -
 -
             
de su acción en la sinapsis, y el bloqueo convencional cuyo modelo es el muscarínico, en el que
el efecto es justamente opuesto,
opuesto, lo que determina vagolisis y no hipervagotonía.
L         -
 -
temente endógenas —trastorno
—trastorno bipolar en su etapa depresiva, depresiones recurrentes—,
recurrentes—, y en
            ,  
. E
E   j           
   . L         
         .

psiquiatría
tría
A     

   :
– I:        j     

 ,
,    
   . C -
-
ta ansiedad asociada debe combinarse con tranquilizantes. Su prescripción, al igual que la de
 ,   :   ú      -
-
   
,,           .
– A:        —   — 
 3 ,      ,    
     ,         
           . S   , -
-
dora de los receptores histamínicos, la hace recomendable en pacientes con prurito psicógeno
    . D          
imipramina reduce el umbral convulsivo; son, por tanto, proconvulsivos. Si se decidiera su uso
en ancianos debe iniciarse en dosis muy pequeñas y aumentarlas con mucha cautela.
– D:            -
 -
    . S,  ,      
. D      .
C:  ú     j  , , -
-
 ; , ,         .
S         . P   
     
    .
– F:   ISRS   . F    . S   
ú              20  .
Todos los ISRS son retardadores de la eyaculación.
– B  :  ISR  . L     -
-
     ,       -
 -
j -
-.
. E    ,   ,  
,    . E        
actuar sobre los receptor
receptores
es histamínicos, muscarínicos, ni adrenérgicos.
Efectos indeseables más relevantes

Entre los representantes
representantes clásicos del grupo, los más importantes son derivados de su “acción
 ”,
”,    , ,        


  ,        ; , , 

    .
. A         
      ,      ,  
y los tricíclicos.
O 
        ,  -
-
   —  ,           
—    . U       — -
  —,     ú   .
F        . S  , ,
           .
E            :
 —     12:00  — , , , 
y vómitos, así como la eyaculación retardada.
E   22.4  22.5        
   

   

  .
Tabla 22.4. A. S 
Radicales Nombre químico Nombre Dosis diaria Presentación

comercial
Tricíclicos Imipramina* Tofranil 50-225 mg /día Tabletas de 25 mg
Ámpulas de 25 mg
Trimeprimina* S 50--22
50 225
5 mg
mg/d
/díía Tabl
bleetas de 25 mg
Desipramina* Petylyl, Ne
Nebril 50-225 mg
mg /día Tabletas de
de 25
25 mg
mg
Ámpulas de 25 mg
Clomiprami
min
na* Anafranil, 50--22
50 225
5 mg/
mg/dí
díaa Tabl
bleetas de 25 mg
Hydiphen, Ámpulas de 25 mg
A** Elavil 50-225 mg /día Tabletas de 10 y 25 mg
N** A 50--15

50 150
0 mg
mg/d
/díía Tabl
bleetas de 25 mg
P** V 10-30 mg/

mg/d
día Tabletas de 5 y 10 mg
D Sinequan 75-150 mg /día Tabletas de 10, 25 y 50 mg
A D 50--30

50 300
0 mg/
mg/dí
díaa Tabl
bleetas de 50 y 10
100 mg
mg
Dibencepina** Noveril 80-360 mg /día Tabletas de 40 y 80 mg
Opipramol** Insidón 50-350 mg /día Tabletas de 50 mg
Tetracíclicos M** Ludiomil 75-150 mg /día Tabletas de 25 mg

Heterociclicos Nomifensina Alival 75-200 mg /día Cápsulas de 25 y 50 mg
Otros Trazodone*** Desirel 50-600 mg /día Tabletas de 25 y 100 mg
Mianserina Tolvon 30-120 mg /día Tabletas de 10 y 30 mg
Mirtazapina Remeron 15-45 mg /noche Tabletas de 15 mg
Sulpiride**** D 150-900 mg Tabletas de 50 y 200 mg

*E ,   .
**E   .
***E   ,   .
****A         .
F:   G, R., T  , 2008.
Tabla 22.5. A    
Radicales Nombre Nombre Dosis diaria Presentación

químico comercial
promedio
Inhibidores F Prozac 20-80 mg/día Tabletas de 20 mg


reversibles F
F


 L
L 50--20
50 200
0 mg/
mg/d
día Tabl
blet
etas
as de 50
50 y 100
100 mg
recaptación
serotonina (ISRS) Sertralina Z 50--20
50 200
0 mg
mg/d
/día
ía Tabl
bleetas de 50 mg
P P, 20-40 mg/

g/d
día Tabletas de 20 mg
D
Citalopram Seropram 20-60 mg/
g/d
día Tabletas de 20 mg
Escitalopram L 10-20 mg/

g/d
d ía Tabletas de 5, 10 y 20 mg
Cápsulas de 5, 10 y 20 mg
Solución oral de 5 mg/5 cc
Inhibidores A Surv
rveector 100-300 mg/
mg/d
día Tabletas de
de 0,
0,25; 0,
0,50 y 1,
1,2 mg
mg
recaptación
dopamina Bupropión Wellbutrin 100-400 mg/
mg/d
día Tabletas de
de 75
75 y 100 mg
mg
Inhibidores V E 50-3

50-375
75 mg/
mg/dí
díaa Tab
able
leta
tass de
de 25;
25; 37
37,5
,5;; 50,
50, 75 y
 100 mg
recaptación
noradrenalina
noradrena lina y D Cymbalta 40-60 mg /día Cápsulas de 20, 40 y 60 mg
serotonina
Facilitadores T Stablon 12,5-100 mg/día Tabletas de 12,5 y 25 mg

recaptación
serotonina
Inhibidor Nefazodone Serzone 50-300 mg/

g/d
d ía Tabletas de 100, 200 y 250 mg
receptor 5HT2 y
de recaptación
serotonina y
noradrenalina
F:   G, R., T  , 2008.

psiquiatría
ía 251
Inhibidores de la monoaminoxidasa
E            
es por ello que se les ha llamado también energizantes
energizantes psíquicos. Los IMAO clásicos ejercían un

       ,      ,    
     
 MAO A  MAO B.
S  IMAO            -
,       ,       
isopropilhidracina; las riesgosas crisis hipertensivas —muchas veces mortales— provocadas por
       —      
las MAO—, en la combinación con otros fármacos debido a su larga vida media; y el “síndrome
 ”              
      MAO A  B. T    
de dosis importantes de IMAO y tricíclicos.
El renacer de los IMAO comienza con el descubrimiento de la moclobemida, un bloqueador
   MAO A      ,       

y toma en castellano el nombre de inhibidor reversible de la MAO A, es decir IRMA, por tanto
,         MAO B        --
 “  ”        . D   
  2     
  .
A  IMAO       
   
cos, también provocan menos efectos indeseables. No se recomiendan en afecciones de nivel
,           ,  
en sujetos que no han respondido a tricíclicos en episodios anteriores o presentan intolerancia a
. E  IRMA          
con pobre luminosidad solar.
P ú,   IMAO B,    ,       
 —  —
—        Pk,  
  (G, R., 2008).
La asociación de tricíclicos e IMAO reversibles es menos riesgosa que la que se hacía antes
  IMAO ,      j      
se incorpore lentamente el IMAO, luego de establecer el tratamiento
tratamiento con tricíclicos, pero nunca
  . E          -
-
ciación.
Efectos indeseables más relevantes

de los inhibidores de la monoaminoxidasa
A           ,
     ,   ,    
cefalea por hipotensión, el daltonismo y la anemia ferripriva producto de la competencia de es-
    . T
T      

 .
E   22.6    
  IMAO   

 
sus presentaciones y dosis.

psiquiatría
tría
Tabla 22.6. A. S    


Radicales Nombre químico Nombre Dosis diaria Presentación

comercial
N 



 I
I



 Marplan 20-80 mg /día Tabletas de 10 mg
Nialamida Nuredal 75-300 mg /día Tabletas de 25 mg
Tranilcipromina Parnate 20-60 mg /día Tabletas de 10 mg
S
Inhibidores Moclobemide A, M 100-
100-60
600
0 mg/d
mg/día
ía Tab
able
leta
tass de
de 100
100 mg
reversibles de
MAO A
Inhibidores Seleginina Deprenyl 6-12 mg /día Parches transdérmicos
irreversibles (transdérmico) 20 mg/20 cm2
de MAO B 30-60 mg/día Cápsulas de 5 mg
(oral) Tabletas de 5 mg
5-10 mg/día
(Pk/
Alzheimer)
F:   G, R., T  , 2008.
E   22.1  ,   ,       
mecanismos de acción, según se acaba de describir.
A   ,           22.2, 
         .
Fig. 22.1. C     ú  .

F: D. A. S, 2004, . 1-21; F. R, 2013, . 1433-1444.

psiquiatría
ía 253
Fig. 22.2. Mecanismos
22.2. Mecanismos contra la depresión.
F: D. J. N, 2009, . 343-345. F. R, 2013, . 1433-1444.
Hipnóticos y sedantes
E       ,   ú,  
             
. P    ,       ú
es la precaución que debe tener el médico general para evitar su abuso con prescripciones inade-
cuadas que impliquen automedicación o iatrogenia.
Algunos de los medicamentos estudiados incluyen, por el ejemplo, el nitrazepam entre las
       ,    -
 -
             .
También hay que tener presente el riesgo que la afectación de la vigilia y la capacidad de
              
              
vehículos, personas que manejan equipos de precisión y otras labores con riesgos similares.
E        -   
 ,          
   ,
               
especializado.
E   22.7      ú   (G-
(G -
lez, R., 2008; Rahola, 2011; Caballero, 2015).
Tabla 22.7. F  ú  
Radicales Nombre Nombre Dosis únic Presentación

químico comercial nocturna
Barbitúricos Secobarbital Seconal 100-200 mg Tabletas de 100 mg
Pentobarbital Nenbutal 50-100 mg Tabletas de 100 mg
H
H 


 H
H 



 250 mg Tabletas de 250 mg
Amobarbital Barbamil 100-200 mg Tabletas de 100 mg
Fenobarbital Luminal, 100-300 mg Tabletas de 15 y 100 mg

Gardenal
Tiopental Pentotal Narcoanálisis y Bulbo 500 mg
control anestésico

psiquiatría
tría
22.7. F  ú   ()

T 22.7.
Radicales Nombre Nombre Dosis únic Presentación

químico comercial nocturna
No barbitúricos
F Z Z Imovane 7,5-15 mg Tabletas de 7,5 mg
Z Ambien 10 mg Tabletas de 10 mg
Z Sonata 10 mg Cápsulas de 5 y 10 mg
Benzodiacepínicos N, , , , 
N
 L, , 
A T,
T, , ,
,


A
A



 G
G
,
, 



A Difenhidraminaa (Benadrilina)

Difenhidramin
Melatoninérgicos R, 

Estabilizadores del estado de ánimo
A  
   
  
,  

    
,  
-
 ;  --
-
  j  ,         
del trastorno bipolar, es decir, durante los períodos de seguimiento intercrisis de estos pacien-
. Sú          ,
  ,      . S     
 . E   22.8     .
Tabla 22.8. Estabilizado
Estabilizadores
res del estado de ánimo
Nombre qu
químico Nombre co
comercial Dosis di
diaria Presentación
C
C

 
 
 Ek
Ek
,
, L
L

 900-1200 mg Tabletas de 300 mg
Cápsulas de 150, 300 y 600 mg
Carbamacepina Tegretol 400-1200 mg Tabletas de 100 y 200 mg
Ácido valproico Dk 500

500 -150
-1500
0 mg Tab
able
leta
tass de 250
250 y 500
500 mg
mg
Lamotrigina Lamictal 50-200 mg Tabletas de 25 y 100 mg

Topiramato T 50-400 mg Tabletas de 25, 100 y 200 mg
G N 300-24

300-2400
00 mg
mg Tabl
ablet
etas
as de
de 100,
100, 300,
300, 400
400,, 600
600 y 800
800 mg
mg

psiquiatría
ía 255
Anticonvulsivantes
L  
  ,     ,   --
trol de las convulsiones por diversas causas, y entre las más conocidas está la epilepsia, que pue-
de tener manifestaciones psicopatológicas no siempre convulsivas; también hay otros cuadros
      ,        
estos fármacos con diversos radicales químicos. Todos son controlados por los médicos de las
especialidades correspondientes.
correspondientes. Aquí solo se mencionan, entre otros, la difenilhidantoína (con-
),  ,   ,  ,  ,  , 
diazepam y el clonazepam.
Antiparkinsonianos
L k           P-P-
k,       ,      
--
 
     ,    ,  
      ,      . T -
-
 
   ,   ,      
         . E   22.9 
    .
Tabla 22.9. Ak
Nombre químico Nombre comercial Dosis diaria Presentación

Difenhidramina Benadrilina 25-100 mg /día Tabletas de 25 mg
Ámpulas de 20 mg
Amantadina Amantadina 100-300 mg /día Tabletas de 100 mg
T Pk, A 1-15 mg /día Tabletas de 2,5 mg
Prociclidine Kemadrin 2-60 mg /día Tabletas de 2,5 mg
Biperideno Ak 2-6 mg /día Tabletas de 2 y 4 mg

Ámpulas de 5 mg
Cafeína Cafeína y Benzoato 50-250 mg /día Ámpulas de 250 y 500 mg
Propranolol Inderal 40-400 mg /día Tabletas de 10, 20, 40, 60, 80

y 90 mg
Diazepam Valium 10-30 mg /día Tabletas de 5 y 10 mg
Ámpulas de 10 mg
D L-Dopa, Levodopa 1-5 g /día Tabletas de 500 mg

F:   R. G, T  I, 2008.
Psicotónicos
Se trata de un grupo de fármacos que aumentan el nivel de vigilia y pueden determinar cierto
  ,           . R 
       .

psiquiatría
tría
E       j   ,

,  C    
por vía intramuscular


 para el trata
  tratamiento
miento
  de cuadros
 de discinesia aguda
 , y otras manifestaciones
 ,  , -
-
tamiento de urgencia, según se verá en el capítulo correspondiente. En la tabla 22.9 se detallan
      . T       ,
      ,     

    -
-
  .
Terapias biológicas no farmacológicas

Se mencionarán otros recursos biológicos no farmacológicos como información básica general,
           . C -
 -
     ú         .
Terapia electroconvulsiva
La terapia electrocon
electroconvulsiva
vulsiva —erróneamente denominada electroshock —   - -
   ,       ,  
     .
S             
por el cerebro, de forma controlada y bajo los efectos de la anestesia y un relajante muscular, es
     , ,   ,    
           .
.
En esto consiste esta terapia;
terapia; está indicada también en ciertos casos de agitación, de estupor ca-
,         ,    
psicofarmacológicas
psicofarmacológic as (González, R., 2008).
Es necesario añadir que hay pacientes con ciertas condiciones médicas, además de las em-
,        ,     
tratamiento.
Su principal inconveniente es la aparición de algunos trastornos de memoria a corto plazo,
pero de forma transitoria, que pueden presentarse en ciertos pacientes, muy distante
distante de la con-
     “ k   ”.
”. C   ,
          ,     
       ,   j     -
-
             
de este tratamiento.
Estimulación magnética transcraneal

E      ,      
     . C     
             
 
en la migraña  . H     
con aura.     
 
Estimulación del nervio vago

S     ú      ( )   
 ,
,           . O-
O-
         ,
,      
en algunos pacientes portadores de depresiones refractarias.

psiquiatría
ía 257
Estimulación cerebral profunda

Con esta técnica se implantan electrodos mediante cirugía de mínimo acceso en determi-
nadas zonas del cerebro, conectados a un generador de pulsos programables, como si fuera un
marcapaso que libera señales eléctricas hacia el cerebro. Inicialmente aprobado para la enferme-
  Pk ,
,      

     .
Luminoterapia
S              
     ,   j,  . L  , 
, 
               -
 -
    ,      
.
. S    
en diversos casos de depresión refractaria, sobre todo en la depresión estacional (frecuente en
países con luz solar muy breve durante la temporada invernal), bulimia y tensión premenstrual.
También se ha indicado en el tratamie
tratamiento
nto del síndrome del jet lag.
Psicocirugía estereotáctica
A             -
  ,  . E          
con enfermedad psiquiátrica grave, discapacitante y refractaria a tratamiento, como pudieran ser
    -,
-,     .
.

Capítulo 23
Psicoterapia
E   2        -   

       ;     
        
   :  -
-
terapia y la yatrogenia. La primera derivada de los mecanismos comentados y del planeamiento
              
; 
         j  , 
decir,, una mala relación y un actuar médico que no tome en cuenta las necesidades del paciente,
decir
lo que posibilita errores por omisión o por comisión.
M         -   - -
,        ,   
,  . C   ,      
    ,   j  ,   ,    
,         . S  ,   -
 -

             
            “”, ú  
    ,      j  —
   —         
  .
E ,       ,   ,   -
j  , 
   ,    
         
   ,  -
-
  , 
,
,    ,        
problemas de sus pacientes.
L  , ,
,      
    -
 -
zar el médico de la familia en su enfrentamiento a la enfermedad y también una de las responsables
      j    (B,
(B, 1969; R. G, 1988).
A          
       ,    
  ,      ,     
esbozado en la introducción de este tema:
M         
  
   ,        
  ,           
patrones de conducta y en el desarrollo de la personalidad. (Bustamante, 1969)
Tratamiento para problemas emocionales, en el cual una persona convenientemente en-
,            j 
,     ,    
        . (C  
 
psiquiatría, 1984)
Capítulo 23. Psicoterapia

Psicoterapia 259
Es el saber psicológico aplicado al tratamiento de los enfermos y de las personas necesi-

tadas de ayuda médica, en forma de procedimientos mentales puros o combinados con
   ,          
          . (D, 1978)
T

   j   . (V(Vj,
j, 1980)
T

         . (G, R., 1997)
T j-    . (C    -
 -
tría, 1984)
S        ,   :

– Se trata de una relación
relación entre alguien que necesita
necesita y reclama ayuda en materia
materia de salud y un
   .
– S      ,
,  ,     ú  
psicológica sobre el reclamador de ayuda.
– Es un requisito
tablecer indispensable
la adaptación la al
creadora persecución
medio quede
enobjetos
esenciamédicos, vale decir,
puede afectarse porpromover o res-
los síntomas de
una afección, por la presencia de patrones de conducta inadecuados o por inmadurez de la
personalidad.
L ,    ,  ,  ,     
         ,     -
 -
  ,   ú          j
 ,         - -
lidad, propósitos que una vez alcanzados seguramente incrementarán o restablecerán,
restablecerán, según el
caso, la adaptación creadora del paciente a su medio.
H         ,  
         . T  
 afrontadas.
situaciones   
Vale  
observar  
la similitud 
de esta 
relación con la  
de profesor-alumno
(Sullivan, 1959; Rodríguez, 1994, 1994a).
Denición y clasicación de la psicoterapia

E     ,       ,  
    - ,    ú   
sobre uno o más pacientes, o usuarios de los servicios de salud, con el propósito de restablecer
o promover su adaptación creadora al medio. Dentro
D entro de este amplio campo de posibilidades se
, ú  j, 3    :
:
1. L 
 ,  
       
 .
2. L 
 ,   
      
 -
-
cuados.
3. L 
 ,
,   
        
sujetos con marcada inmadurez (Karazu, 1977).
Sú      

 2 :
1. P
P
 , 
   .
.
2. P
P
     ,
,   
 (K, 1977).

psiquiatría
tría
F, ú          ,   

denominará individual o de grupo, y si se trata de matrimonios o familias, psicoterapia de ma-

.  ,              
--
E   23.1       . P 
información se remite al lector interesado al manual Terapéuca psquátrca ntegral , del profe-
sor Ricardo González (2008).
Tabla 23.1. C   


Sú j  Supresiva
R
R
Según duración y profundidad de la D  ,    

 
D    ,   
Sú  ú  j   Individual

tratados simultáneamente
De grupo
De matrimonios
De familia
Fuente: González, R., Clínica psiquiátrica básica actual, 2005.
Hay que valorar que algunas de estas categorías están al alcance del médico general, pero
en su mayoría requieren de entrenamiento y supervisión. Ahora se verán los recursos más ac-
,              
. P               
        :     
  ú    ,     ú     
,             
    ,       
     “  ”       .
. L -
 -
         —   
 j   —         
           ,
,    
         . E 
,,   
 j       ,
,       
             -  -
    
   “ ”,
”,       
            ,  
            
 ,   .
R            
del entorno —sobre todo el interpersonal— tanto más relevantes serán en la determinación de
personalidades normales o con meyopragias más o menos severas representadas, en esencia,
  
   ,  ,  ,    

Psicoterapia 261
sociales y las limitaciones interpersonales,

interpersonales, la intolerancia a frustraciones y otros que propenden
              
  -
-
,       j ,  
   -
-
los para disfrutar de salud mental.
P  ,            
más joven sea el reclamador de ayuda, y el símil de la arcilla húmeda, fácilmente moldeable, y la
   ,  ,  j    
   -
 -
  ,   ú    ,  
     ,  ,  ,  
patogénicas, con la desventaja
desventaja de que su acción ahora se aparta de las leyes de la lógica.
A,      ,        
 ,   ,     j   j,   
   ,    ,       
la madre que lo rechazaba, con el agravante de que no es en modo alguno consciente de los
mecanismos que determinan la confusión y que desempeñarán un relevante relevante papel en su futura
 . mecanismos inconscientes, que pudieran ser de transf

Estos denominados transferencia,
erencia, desplaza-
, , ,     “”   j,
  ,      ,      
      
   (G,
(G, R., 2008).
20 08).
O   j    :       
         ,        
y ser cubiertas por esta pierden, aparentemente, la posibilidad de generar calor —se olvidan y
   —,      - -
 —     —      
               
  ().
E           
 ,           , 
el proceso equivalente a la remoción de la ceniza es habitualmente determinante de ansiedad,
     j     .
Mecanismos de defensa
S ,    ,         -
sis: los mecanismos de defensa del yo —o mecanismos de defensa de la personalidad, según se
—
 —   S F         j
A. E ,          , 
predominantemente
predominantemen te a nivel inconsciente y por ello se apartan de las leyes que rigen los procesos
. P 
    ,       
marco de referencia
referencia para comprender su complejidad según avanza el desarrollo de la personali-
. A,                --
,           .
. U    
    ,         
alguna, cosa que no ocurre en otras etapas de la vida en que se determinan notables distorsiones
   j    ,   , 
ú       .
L               
,           . U   

psiquiatría
tría
      era  era enjaulada durante una tarde de diversión en el zoológico,
             --
 “ ,  ú  ” ”,,       , 
 
     j      “ ú”, 
lo que sin saberlo, se apoya en mecanismos de negación y conversión en lo contrario
contrario,, para prote-
              . L  
         j    ,
 , 
        j     j  , 
   ,        
  
.
.
A           :
– P,  j      
     -
-
sonas, que fungen como pantallas, contenidos no aceptables de su vida psíquica o caract caracterís-
erís-
    ;         : “E
       ”  “V  j   j j      
”.. E   ,          
”
y apréciese que en este caso, en el que el sujeto, por ejemplo, piensa que otras personas
comentan, por ejemplo, su comportamiento poco viril, el mecanismo, lejos de atenuar la an-
,    
,
,     
     
 ,       .
– S:    E j  ,     
obtener las uvas, y para enfrentar la frustración de no poder alcanzarlas comenta “total, es-
 ”.
– N:              
valoración, sirven como modelo de este mecanismo.
– F :          
             .
– T  :      ,  -
 -
      ,   ;   
          
   .
D:      j,       ;  
cierto grado también la regresión.
– Deshacer (undoing):         
  j  .
– R: 
   

      ,   
--
      .
– D:           
ante estrés grave.
– Conversión: incapacidad psicógena
psicógena para
para deambular o ejecutar
ejecutar otros movimientos voluntarios.
– C:             -
-
     j ,   ;      
   “  ”
la sobrecompensación. ”,,     j, 
– R:          -
-
 .
– E:           A A-
A-
mos; sus incorporados son guiados, en forma más o menos consciente, por este mecanismo,
           ú 
de culpa.

Psicoterapia 263
– R:      j   -

-
rios de manejar la inseguridad.
– S:         j  , 
causa de una violación en la infancia.
– I:    ,   ,       
   j ,        -
-
canismo subyacent
subyacente.
e.
– S:  j         ,  
movido por este mecanismo.
L   —      j   - -
—          
,
,     ,      ,  
 j      . P    ú  
          .
Antes de terminar este acápite, se invita al lector a valorar qué mecanismos subyacen en los
   ,          H
M: “L           .”
E           ,    
violencia y el suicidio —cuando esta no se canaliza adecuadamente. Asimismo, debe recordarse
recordarse
el empeoramiento de los síntomas hipocondriacos y obsesivos cuando se suma al cuadro clínico
la depresión, así como la frecuente asociación de la hipocondría con personalidades dependien-
,        ,     ,   
             
que culturalmente se ha desarrollado sobre este suceso inevitable. Estos pacientes dejarían de
preocuparse por sus presuntas enfermedades, si tuvieran la seguridad de que no llevarían a
resultados fatales.
Debe recordarse también que en la mayoría de los casos de celos patológicos subyace la
,   j      ,   —   - -
 
    ú
, 
  
   ,
 j—   
 
   “        ” —   
inadecuada, racionalización y conversión en lo contrario— pues por esa vía quien falla en la re-
lación no es él, sino ella.
Recursos psicoterapéuticos
Información
El aporte de la información adecuada y la eliminación de falsas apreciaciones, son recursos
   ,           .
U       
     -
-
 ú     “   ”,     -
 -
,               ,  
adecuada a su nivel cultural, la falsedad de esta idea y le enseña a conocer la función pura-
      F,   : “¿S  
  ,           ?”.
Ventilación y catarsis o abreación
F       ,     
   ,      ,  ,  

psiquiatría
tría
mejor tranquilizante. La técnica para lograrlo es sencilla, basta una pregunta. “¿Tiene usted
?”.. E        ú,      
?” --
,      ,   “j ”.
Apoyo
L   ,         
 ,           . U 
               
de debilidad. Palabras como “este es un golpe duro para cualquier hombre, y es perfectamente
perfectamente
     ,         ”,
     .
Guía de acción y orientación

En personas con escasos recursos de personalidad, es necesario que el médico tome deci-
        . U  ,    
relación amorosa, duda si será aceptado por una compañera de trabajo que se le insinúa. La
                
frustración.
Manejo del medio

U   ,         
por encima de sus capacidades intelectuales, puede saber que esa es la causa de su trastorno,
                  
--
       . U     
    ,   j     ,   j
 ú .
Inspiración
E             -
-
,       . U j  ,   -
 -
da de afecto, se deprime ante un embarazo (el tercero)
tercero) que no fue deseado. El médico controla
la situación planteándole que la comprende, pero le recuerda que en ese hijo puede hallar el
afecto
afecto que tanto ha añorado.
Exteriorización de intereses
E    ,         
         . U  
    —     —    
que siempre había querido ser judoca, después que el médico le habló sobre la conveniencia
  ú       . E    
coincidió con su recuperación.
Biblioterapia
Este recurso,
recurso, que consiste en la recomendación de lecturas adecuadas, en ocasiones brinda

  . P j,      C G   
     ,   ,       -
-
ción.

Psicoterapia 265
Persuasión
L                
       . U  ,     j, 
              j 
     . S     — ,  - -
 ,    —
 —          
 j    ,            
hijo, el alivio de la economía hogareña y hace énfasis en la madurez emocional que también alcan-
, , ,          -
 -
        .
 . D ,    
      
j  —      —,    
           .
Orientación paradojal
E             
--
,      j      —
—
  . M            
. U j   j    ,   ,   
vecino durante 15 min todas las noches antes de acostarse. Esto le parecía absurdo, pero llevaba
2 años tratando de vencer esa idea sin lograrlo. La orientación médica fue que obligatoriamente
debía mantener esa conducta durante 30 min controlados por el reloj. La indicación se cumplió
 17 ; ,   . E     —  
mecanismos paradojales—, el médico puede emplear el método de hacer toser al paciente fren-
   j   . L     90 %   .
Desacondicionamiento
E       . P j,  -
 -
    ,      ,   
--
         - .

Desensibilización sistemática
E    J W          -
 -
   . S            -
        . L    
enfrentar, de forma progresiva, al enfermo con la situación fóbica, luego de realizar —inmedia-
     —
—    j  j 
        .
P     ,      ,   
jerarquía de situaciones fóbicas
fóbicas que va desde la menos determinante
determinante de ansiedad, hasta la más
transcendentee en dicho aspecto. Se completa la escala con situaciones intermedias, siempre en
transcendent
       j.
Así, un claustrofóbico que teme a los ómnibus repletos de pasajeros, aceptará como situa-
   ,      ,   
  
 ,      j       
transporte lleno de pasajeros con las ventanillas cerradas porque llueve copiosamente.
L  ,    ,      -
 -
  
        ;   
in vivo    .

psiquiatría
tría
Implosión
E ,    S,      -  -
teriormente y consiste en el enfrentamiento directo de la situación temida. Así se logra la eli-
              
realizarse de forma imaginaria (implosión clásica) o con el apoyo personal del terapeuta en la
situación fóbica, y se denomina entonces inundación o oodng.
Sugestión
Este recurso,
recurso,  j         ,  
 ,             . E
     “”;          .
Sus fundamentos mágicos son, quizás, la causa por la que el médico ha desarrollado poco este
                  
magia para el paciente.
L    ,    j       
  : “D    j ”  : “D
         j”.
L          ( ),   
    ( ),    j     ú
   ( j          -
-
go de espasmo de la g),
g),      ,    .
Utilización de la autosugestión del paciente

E    j         . U  
     ,         -  -
 ,    ,      
        . M j  
concentración, efectuados en posiciones que favorecen la relajación muscular, el paciente se
      — “  ”, “ 
 ”—,      . E j -
-
          ,    
  ,   , 
  ,   
. T
T      J,    j   
de los pies, con la variante de contraer inicialmente
inicialmente la musculatura
m usculatura antes de lograr la relajación
(Schultz, 1969).
Recompensa y no recompensa
E   -,          
 --
       ,    . E  
              
  
niños.
Experiencia emocional correctiva

M   ,   
 ,   -
-
,        . A   ,  
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Psicoterapia 267
U              
que no hacerlo podría desencadenar la cólera del padre dominante, en la actualidad establece
    
  ,
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--
lidad; esta puede ser una de las causas de la depresión. Durante su tratamiento,
tratamiento, el médico debe
     ,   ,     
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Estudio histórico de la vida del paciente

E    j        
          . E  -
 -
            (B, 1966; C-
C-
tro-López, 1982).
Evidencia de elementos inconscientes conictivos
A
 
   
   
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  , j.
 U -
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    . S         . L
            , 
             ,
,
  , ,    “  ”     . E
,  ,      ,      j
de las mujeres con sus principios religiosos. La interpretación de la religiosidad como defensa
        , ,  , 
  ,   
       .
O     “ ”   ,    
;  ,        
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   . L          .
.
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   . D   ,  ,  -  -
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-
      .
.
Cine debate terapéutico

E ,   C 
    C A N,     
j     j .
Capítulo 24
Recursos sociales
y rehabilitación psiquiátrica
C      ,

, 1 000 000   , 
              , 
  -
-
cho comportamiento, determinado por la necesidad, establecería un hito en la paleomedicina, al
,,    ,      “  ”  

                
la psiquiatría
L ú social.
            
  ,         ,  -
 -
      ,       
          , ,
                 -
blación.
E   ,    ,       
   ,  ,         
acciones sobre su entorno interpersonal en los ámbitos familiar, escolar, laboral, residencial o
sociocultural (González, R., 2008).
E               -
             .
. E
   
  :
 ,  
  ,

  
    
; 
  
segundos, las orientaciones directas o mediadas, por otros o tros miembros del equipo, sobre relacio-
nes interpersonales en la familia, el centro de trabajo o de estudio, las sugerencias de cambio de
  j    ;       - -
;    ;  j   ;    
 j;       ;      
 ,         
 
    
en sus diferentes proyecciones integrales.
Recursos institucionales
L      M  S Pú  C    -
         ,     
j       ,     ,  
,   ,      -
 -
ción intramuros de un micromedio donde todos los recursos materiales y humanos disponibles
            -  -
bilitación.
Capítulo 24. Recursos sociales

sociales y rehabilitación
rehabilitación psiquiátrica
psiquiátrica 269
Sú     C  E  S M   OMS,   1952,
            
(Leyva, 1969):
– Conservar la individualidad del paciente.
paciente.
–
– A
A 
 
 
 
 
  .
       .
– G         .
– I    ,            -
 -
dicos, enfermeros, trabajadores sociales, terapeutas ocupacionales y otro personal, tengan
una función igualmente sólida.
C    ,       -
-
ros, y todos los recursos materiales y humanos se ponen en función de organizar este microme-
            
      
     (A,
1980; Córdova, 1976; Barrientos, 1977).
La estructura comunitaria implica la viabilización —bajo orientación especializada— de las
relaciones
 interpersonales
  de ayuda, tanto en,
 el nivel técnico,
representadas por las 
   , relaciones

  -, -   ,  --
- -
;             
        ,     
E 
          , , - -
  ,             
 ,     j      . E
j   ,
,   

        -
-
    (Token Economy
Econ omy ) ha sido denominado terapia por el medio o terapia
 (G, R., 1982).
Recursos extrainstitucio
extrainstitucionales
nales
Estos recursos pueden ser de manejo directo por el médico o mediados por otros profesiona-
, ,   ,   ,    -
 -
  . S         ,
           ,     -
 -
       ,
,      -
-
   ,          
laboral de algún paciente.
El personal de enfermería del consultorio de la familia, del departamento comunitario de
salud mental o del hospital y,
y, sobre todo, los trabajadores sociales en los diferentes
diferentes niveles, son
           
           
del paciente.
E C,  
 
          -
 -
   ,             
grupos de ayuda mutua y comunitarios, así como a las asociaciones de pacientes y usuarios, y
        ,       -
 -
          .

psiquiatría
tría
L            

    ,       , 
también con la rehabilitación psiquiátrica y la reinserción social del paciente.
Rehabilitación en psiquiatría
La rehabilitación en psiquiatría supone la inclusión de los aspectos biológicos, psicológicos,
sociales y espirituales, y de todos los especialistas que forman parte de un equipo de salud men-
tal, y no solo a los
lo s psiquiatras en el proceso de rehabilitación del paciente.
Ya se señaló en el primer capítulo que esta rehabilitación psicosocial es el proceder tera-
            ,
          ,   
      ,     , ,
        ,    
             ,  j  -  -
       (L, 2016).
Es importante reiterar
reiterar que la rehabilitación psicosocial, por ser un proceso personalizado, no
                
         .
Cuando se piensa sobre todo en los lo s pacientes con trastornos mentales severos y de larga evo-
lución, que los llevan a menudo a un progresivo deterioro
deterioro de su funcionamiento, la rehabilitación
psicosocial facilita a la persona la oportunidad de mantener su condición de ciudadano mediante
         ú  .
 .
También en el capítulo 1 se describen los 3 niveles de rehabilitación comunitaria, por resultar
de mayor interés para el futuro médico general; de ahí que se remita al lector a dicho capítulo
.. N 
  ,
,         ,  
            ,    
rehabilitación incluye acciones biológicas, psicológicas y sociales, encaminadas, siempre que sea
posible, a su retorno a la comunidad.
Es importante en este proceso de rehabilitación intrahospitalaria incluir, entre otros aspec-
,   ,     ,   -  -
,             
     (, , , , -
 -
cional, intelectual, social), metodológicamente orientadas
orientadas a elevar los niveles de capacidad fun-
  j       ,         
     (M, 2010).

Cpítuo 25
Psiquiatría y medicina natural

y tradicional
C   ,          (MNT)
es necesario y hasta cierto punto de vista indispensable, en la formación de un médico general y
del especialista en psiquiatría.
L     
       -
 -
       T,           
se empleaban elementos naturales como las plantas y rituales con sus propias manos, acom-
pañados
elementos denaturales,
música y otros sonidos.
no solo En desechadas
han sido la actualidad,enlas
sutécnicas
totalidadque
portienen como
muchos, base
sino estos
también
     . S      
   MNT             - -
  ú            
occidental, como los que provienen de la medicina tradicional china (MTC), junto a otros que,
 ,         ,   ,   
   . H ,    j  ,   , j
j 
.
 . N        ,    
  ,    ú     .
L OMS      MNT      —  MTC—
    ,   ú,     . T  
                 --
 
L 
MNT  
   
 
   .
 -,   
    j   . E  ,  
            ,  
   
   ,   ,     -  -
bajos están dedicados a la desacreditación de la MNT en forma general. En la mayoría de estos
        ,  j, 
         MNT,MNT,   
,,   
              
 .
 .
E C,  F A R (FAR)       -
 -
zación del estudio con publicaciones referentes a plantas medicinales, como en la creación del
primer grupo de especialistas de MNT.
MNT. Actualmente, todo esto se ha generalizado en el país bajo
la rectoría metodológica del Ministerio de Educación Superior; así, muchos trabajos de termina-
   ,   ,       
en este campo.
S           
     T R,       -
-
          F Mj, F  P 

psiquiatría
tría
 U  L H,      j      

      C.

P    

      
   
--
           MNT
MNT,,      
de los especialistas que esto se revierta.
Generalidades
El término de MNT es muy amplio e incluye diversos enfoques en el tratamiento de las en-
, 
              -
-
 .
. E       
      
poseen una mayor riqueza tradicionalista.
L    MNT   ,       - -
    ;
;   :
– E   ,      
dañinos a la salud.
– S  . N         , 
cuando se trata de medicamentos, como de instrumental necesario para la aplicación de una
– 
C,.
 ,     ,     .
– T               ,
      ,     
  -
-
tes en el cuadro clínico. Esto da un toque de real individualidad e integralidad al tratamiento.
tratamiento.
S                
      ,       
--
torios con lo señalado anteriormente y que el que la ejecute posea los conocimientos necesarios
      . D  ,       .
T     MNT,       
   :   ,    ,   ,  . C
   ,   -    -
-
  
. T ,
   
  MNT  
 ,  j
  

     j
;  
-
-
se orientan a tratar de restablecer los desajustes heredados de los ancestros o provocados por el
medio ambiente, para así, incrementar
in crementar la resiliencia ante los embates que la vida pueda deparar.
deparar.
Variantes de las técnicas

de la medicina natural y tradicional
D  j   ,       ,  
--
          ú   j    
atención psiquiátrica. Dentro de las principales escuelas y formas de tratamiento
tratamiento se reseñarán las
    .
Medicina tradicional china

E       ,
,     . T    
    . S       4  
:    Y   Y,   Z-F,       ,
y la teoría del Qi y del Xue.
Capítulo 25. Psiquiatría

Psiquiatría y medicina natural y tradicional
tradicional 273
Teoría del Yin y del Yang

T  ,   j   . L   U
()    M T (). E       j  -
tado de salud y la conservación de este. Las civilizaciones orientales representan ese equilibrio
       Y-Y
Y-Y (F. 25.1).
25. 1).
Fig. 25.1. Símbolo Yin-Yang.
U      Y,  , ,    , 
aspecto fuerte, enérgico. Otra en quien predomina el Yin es todo lo contrario, suave, de hablar
bajo, se mueve grácilmente. Cuando sobrepasa los límites de la normalidad, los Yang se mues-
tran muy alegres, aunque se irritan fácilmente, son agitados y hablan alto, mientras que los Yin
  ,   j    .
Teoría del Zhang-Fu

E             
 . E     ú     (Z)  
víscera hueca
,   (Fu).
  Cada órgano
  se considera
  hijo del25.2).
(F. órgano que le precede, siendo este su pa-
C    j,       ,   j  -
 ,    ,   . A,     
     : 
         
,    ,   ,      
con el psiquismo, como puede ser el corazón con la alegría, el bazo con la obsesión, el pulmón
  ,           . E  
       ,  j,     
j  j (    ),      -
-
. U     ,  j,    
   , ú       -  -
     j   j. E
E    
pareja, como por ejemplo, la fortaleza del riñón se relaciona con la energía ancestral con que la
     ,          -
,       ,   ,   
   
    ,      j . T    
        .

psiquiatría
tría
Fig. 25.2. T  Z-F.
D   ,       ú,    ,  -
-
siderados y denominados órganos maravillosos. El cerebro es donde radica el Chen, la función
  ,         ,    
          ,    
         ,
,    ,
, 
               
mencionada, un estado prolongado psicológico patológico también puede actuar sobre una par-
       . E ,     
       . E ,     
ú         ,       
meridianos Du, el de la vesícula biliar y el de la vejiga, pasan directamente sobre el cerebro, re-
lacionándose también con él.
Todo esto es muy dinámico e interrelacionado. Se necesita un mínimo de conocimientos
básicos para llegar a comprender cómo funciona, pero con ellos, el horizonte de la mirada a
 ,  ,     ,   ,
,    

tradicional 275
,        . D      -
 j            -
 -
tamiento personalizado con el que desaparezcan no solo los síntomas psíquicos, sino también
otros para los cuales recibe tratamiento por otras especialidades.
Teoría de los meridianos y colaterales

E        ,          
    ,      ,   -
-
    . E         j 
viceversa, y se comunican entre ellos. Tanto el recorrido como los puntos están bien localizados
con referencias
referencias a la anatomía (Fig. 25.3). Sirve de base para aplicar la acupuntura, digitopuntura,
  .
La acupuntura consiste en la manipulación con agujas acupunturales de variado tamaño,
ú    j   ,          
--
nismo y la desaparición de los síntomas.
Fig. 25.3. P       .

Teoría del Qi y del Xue
S     . Q    X, . L   
indisolublemente unidos. La energía viaja con la sangre y a la vez la impulsa para que se mueva y
llegue a todos los rincones del organismo.

psiquiatría
tría
Medicina ayurvédica. Yoga

Es la medicina de la India, de gran e
e ;      
      . T
T    C;  S C 
Y    . S j      ser , tanto mate-
  ,           

  
7 zonas o chacras

 (Fig.
  25.4).
 Los chacras
 están situados
  en determinados
   puntos de .
 la columna
E   ú    . S      --
tras acompañantes al ejercicio.
Fig. 25.4. Chacras del cuerpo humano: 1.

1. C ; 2. C ; 3. C ;
4. Chacra cardiaco; 5. Chacra laríngeo; 6. Chacra frontal; 7. Chacra coronario.
Medicina herbaria. Plantas medicinales

E     C,        . E
              — j,
,   ,  j   j,  ,     — 
teniendo en cuenta otros efectos, por ejemplo, si dan o quitan calor.
calor. Así, está reportada la nom-
   S J   .
Microsistemas
Son la representación de todo el cuerpo en una pequeña porción de este: representación
.
Microsistema de la oreja
E          . S  
j (     C S   ú )  
    (F. 25.5).

tradicional 277
Fig. 25.5. Microsistema de la oreja: A. Parte

anterior de la oreja; B. Parte posterior de
la oreja.
Microsistema de la lengua
L     ;    j    
      . U     
 ,        ,  . S  
--
  . E        j  

  
    Z-F. S    
  ,  ,  ,  ,     
marcas dentales en los bordes, así como la humedad.
En el suelo de la lengua se observa si las venas raninas
están ingurgitadas o no (Fig. 25.6).
Fig. 25.6. Microsistema de la lengua.
Microsistema del iris

S   ,  . A     ,   
     ,    ,  j     
 
  (
(   55   05    

imaginaria de un reloj), lo que permite ver con más facilidad las marcas que aparecen en él. Debe
   ,  j,  ,  ,   ,
los aros y los arcos de estrés y cualquier otra marca que aparezca; cada una señala una huella
heredada o adquirida en el transcurso de la vida (Fig. 25.7).
; . .
/ a . . a .
a r 9 9 9 0 d 9
c e 2 3 ; 2 l 3
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tradicional 279
Otras variantes de la medicina natural y tradicional

Homeopatía y terapia oral
E    ,  C,     - -
      . E    
   
     ,        , 
 
  . 
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 
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,  
   -

-
    ,           MNT. E
ambas, para hacer la suma de síntomas del paciente (repertorización), se toman en cuenta, entre
,          .
Dieta
U             ,
ansiedad, irritabilidad y muchos otros. Los alimentos deben ser frescos, abundantes en variedad
        

    .
. L    -
-
    ,     ,      . O  
drogas no son aconsejables.
Ejercicios físicos
L       . E      ,
como las variantes del Tay chi, procedente de China, y los ejercicios del Yoga. Estos ejercicios
           ú  . P
mantener tanto la salud del cuerpo como el bienestar espiritual, es aconsejable, siempre que sea
posible, una caminata moderada de unos 40 min, como mínimo, 3 veces por semana, disfrutan-
do del entorno natural y de ser posible con una compañía agradable, tratando de relacionar la
respiración con los movimientos al andar rítmicamente.
Meditación
C              .
.
H    ú   . Ej  , 
al autocontrol y la tranquilidad.
Baños
A      ,         
como forma de sedar en los manicomios. La temperatura
temperatura aconsejable en búsqueda de relajación
          . E       
           ,      
. P  ,    ,       
los párpados ayuda a la relajación.
Otras formas de la medicina natural y tradicional

M ,  ,       , ,
pociones y técnicas que incluyen lograr calmar el espíritu y prevenir los desequilibrios. Por
j,  
ritual de enterrar allí   ya
la placenta, Á
que 
esa  
es la única 
forma, ellos,
para   
en que  
si enloquece,
             -
 -
ron la placenta.

psiquiatría
tría
En Suramérica, las comunidades de los pueblos originarios son muy ricas en tradiciones; si
en alguna ocasión el equipo de salud trabaja en esos lugares, es necesario acercarse a ellos y
    ,
,            .
Méjico también es muy rico en tradiciones; en general, esto ocurre en casi toda América.
I    ,  Á,     C,  -
 -
     . A  “ ”,
”, “ j”
j”,,   
 ,     ,       
 --
nente psiquiatra profesor
profesor José Ángel Bustamant
Bustamante,e, pero otras veces debajo de ese aparente fana-
      . N       
creencia y dónde comienza la enfermedad.
Variantes de la medicina natural

y tradicional útiles en psiquiatría
E ,      ú    . L  -  -
           
  j  
  . A        j ,   
los microsistemas de la lengua y el iris. Por ejemplo, se ha observado frecuentemente
frecuentemente en depri-
  ,            
      ,        --
         . T
T  ú      
,
 ,    ,        , -
 -
     ,     ,   
  . TT   ú         
enfermedad psíquica.
E        
   

  
      ,  
        .
.
T      ,   ,     
perinatales, aparece como una nube sobre esa zona. La pupila aparece desplazada hacia arriba
     ,      
órgano. En los pacientes violentos, la pupila derecha se desplaza hacia arriba y adentro, como si
  
     ;    ,  
el iris izquierdo, la pupila se desplaza, hacia adentro y arriba en los pacientes obsesivos, en este
      ,   MNT      - -
 . U    ,    , ,  
      j     ,      -
-
 
. .
E     j,   j     shenmen, corazón, hígado y
  ,  ,     .
L       ,  j,   
de ansiedad o una cefalea o como parte de un tratamiento más especializado. Con frecuencia,
el paciente psiquiátrico se niega al tratamiento por temor a los pinchazos; en estos casos puede
recurrirse a la digitopuntura, donde no se usan agujas, sino con los dedos del terapeuta es que
    .
L           ,  
    ;          
o asténicos
; con bajo
  nivel de
  energía, en la región
 suprapúbica,
  en los
, puntos del canal
   vaso
con-
R1
    ,    . N      . L 
 ,      ,        .

tradicional 281
T     ,  ,        
técnicas; otras veces con varias de ellas o incluso en combinación con el tratamiento
tratamiento psicofarma-
cológico convencional.
E       ,      -
-
 . E C         


formas de MNT,
MNT, tanto dentro de las salas de rehabilitación de los policlínicos, como en los depar-
     ,      :
especialistas, máster o diplomados en MNT.
MNT.
S            , -  -
               
la comunidad, diseñando proyect
proyectos
os basados en el uso de estas técnicas.
A modo de resumen se puede concluir que:
– D   MNT  ú        - -
tamiento de los pacientes con patologías psiquiátricas.
– La prevención es el pilar de todas estas
estas técnicas.
técnicas.
– L           .
– Muchos tratamientos son fáciles y pueden indicarse sin alto grado
g rado de complejidad; otros de-
ben ser ejecutados por personal entrenado preferentemente.
preferentemente.
– Pueden ser indicados para
para complementar otros
otros tratamientos.
tratamientos.

Capítulo 26
Urgencias psiquiátricas
En la actualidad, las urgencias en psiquiatría implican perturbaciones del pensamiento, emo-

cionales, del comportamiento o cualquiera de sus combinaciones, que requieren atención in-
    ,    j       
    . S        
inmediatas que surgen desde lo individual, lo familiar
familiar,, lo comunitario, las autoridades policiales,
j   ,  ,           ; 
obstante,
obstant e, por su complejidad e impacto individual y social, requieren una información básica de
actuación desde el médico general hasta el especialista en psiquiatría, incluidos otros profesio-
,           .
Las urgencias
  psiquiátricas
 son manifestaciones
   , psicopatológicas que determinan
 ú  
 la necesi-
 :
– S              .
– Pueden aparecer serias
serias complicaciones si se pospone su asistencia.
– Implican riesgo notable e inminente de comportamientos
comportamientos socialmente
socialmente reprochables.
reprochables.
– Provocan un sufrimiento
sufrimiento notable para
para el paciente, sus
sus familiares o la comunidad.
U         

   , -
-
    :
– Agitaciones.
– Estupores.
– D .
– Síndromes cerebrales
cerebrales orgánicos
orgánicos agudos sin estupor ni agitación.
agitación.
–
– Cuadros
Cuadros delirantes
delirantes agudos.
de ansiedad aguda.
– Discinesias por fármacos.
fármacos.
– Intentos suicidas.
suicidas.
– C .
Evaluación psiquiátrica de urgencia

U          
    ,   ,
       :  ,   ,  
      ,      . E 
          
:
:
– Entrevista. En la entrevista se deben obtener,
obtener, de forma breve, aspectos básicos relacionados
con la demanda de urgencia, tales como: antecedentes psiquiátricos personales, enferme-
dades médicas y otros problemas de salud, como abuso de alcohol y otras drogas, trauma-
  ,       ,  
       . E    

Capítulo 26. Urgencias psiquiá

psiquiátricas
tricas 283
debe ser una consulta o espacio abierto con una salida accesible al entrevist
entrevistador
ador,, sobre todo
cuando se trate de pacientes agitados o violentos. Según las circunstancias, estos datos serán
recogidos del paciente, del familiar o de las personas acompañantes, incluidas las autorida-
des cuando proceda.
En ocasiones, la información del paciente debe ser contrastada con la de los acompañantes
y, a su vez, percibir la función familiar, que puede ser de apoyo, de sobreprotección, de de-
manda inadecuada, u otras, con independencia
independ encia del grado de comprensibilidad del caso, pero

 

           ,  
.
– E . S           -
-
,  j       ,    
( , , )    (, , ,
)    ,      (  
homicidas).
– E   . S    ,        
focalización neurológica, y el grado de hidratación, entre otros fundamentales.
– S    ú   .
P      ,        ,
   ,            
mayoría
de las urgencias

 psiquiátricas
  a las que
    puede llegar
  el médico
  general, para
 .
. tomar
A  , una

             ,
se hará abstracción de los recursos psicológicos y sociales, los cuales han sido desarrollados en
 ,    ,   ,     
  :
– Varie
Variedades
dades clínicas más frecuentes.
frecuentes.
– Oj   .
– C 
..
Síndromes discinéticos
Síndrome hipercinético. Agitación psicomotriz

En general, los pacientes son traídos en condiciones de gran agitación e impacto familiar,
            . N , 
            
tener diferencias ostensibles
ostensibles desde un inicio. Por ejemplo, entre una persona bajo los efect
efectos
os de
      ,       , 
sus síntomas acompañantes orientarán a diferentes
diferentes variantes clínicas. Si hay toma de conciencia
,      ,       
     , ,    
que requerirán siempre el manejo de la condición médica de base por parte de las especialidades
correspondientes.
Variedades clínicas más frecuentes

– Agitaciones con toma de conciencia por base orgánica
orgánica presumible: cuadros orgánicos
orgánicos agudos
  

    ,      -
 -
, ,  ,   , .


psiquiatría
tría
– A       :  , 
   ,      .
– Agitaciones sin toma de conciencia: episodios maniacos
maniacos y cuadros catatónicos.
catatónicos.
Objetivos del médico general

L    ,            -
-
         ,    ,       -
-
,  
  
 ,   
    
  
 . C 
.
Conducta terapé
terapéutica
utica
E        ,      
         . E     
   ,  j       ,  
  
 ,          . H --
       ,    ,    
la situación.
Cuando el paciente agitado no colabora o su comportamiento es incontrolable, la restricción
    ,       ,     .
En todos los casos se deberá respetar siempre la dignidad del paciente.
E      ,  . S    
se indicará diazepam, 10 mg por vía intramuscular o intravenosa, según el caso, o haloperidol, 5 mg
por vía intramuscular,
intramuscular, con benadrilina, 20 mg en la misma jeringuilla. Si no hay toma de concien-
cia, clorpromacina, 50 mg por vía intramuscular,
intramuscular, también asociada a la benadrilina.
Aislamiento del paciente

En todos los casos se debe realizar un control permanente de los signos vitales y mantener
la observación constante por el riesgo para sí mismo y para terceros, incluido el personal de salud,
lo que no suele ser frecuente cuando se toman las medidas orientadas al inicio. Esta observación
se realizará hasta lograr un control temporal o la disminución de la crisis. Si en 15 min no hay
 ,
,    .
S            
             ;
          ,  ,   
guardia del nivel hospitalario territorial correspondiente.
correspondiente. Esta remisión debe ser hecha tomando
todas las precauciones para evitar accidentes durante el traslado y cuidando siempre de enviar
enviar,,
    ,     j    
    ,        .
Estupores
A  :
– E    ,      ,   
–  sin

Estupores    
toma de conciencia,
toma   
representados
representados por los.
cuadros catatónico
catatónico y depresivo.
depresivo.


psiquiátricas
tricas 285

R   ,           
   

       ,   ,  

              ,
,    
las agitaciones. Prevenir complicaciones y remisión adecuada al medio especializado.
Conducta terapéutica
C  
se administrará   
diazepam, 10 mg
por víaintramuscular,
   
y se aislará  ,al
temporalmente  
paciente
de sus acompañantes, en las situaciones restan
restantes
tes la conducta será de abstención farmacológica
         . S   
familiar,, se puede administrar algún placebo.
familiar
S   ,         
especializado, con los cuidados anteriormente descritos para los cuadros de agitación. El médico
        ,     -
-
sionar iatrogenia en los casos en que la conciencia no esté tomada.
Síndromes depresivos
Depresiones profundas
Se describirán las depresiones profundas que suelen cursar sin agitación. El alto riesgo sui-
cida de estos cuadros siempre debe tenerse en cuenta por el médico general. No obstante, hay
    .
Estas pueden ser diversas:
– R,     .
– Predominantement
Predominantementee endógenas, como la que se presenta en los episodios depresivos mayo-
res o recurrentes, y en los trastornos bipolares.
– Secundarias a otras enfermedades
enfermedades médicas no psiquiátricas (por ejemplo, enfermedades neu-

   ,  , ),    -
-
        .
Se remite al lector a los capítulos correspondientes a los diferen

diferentes
tes trastornos aquí descritos,
        .
El médico general también debe tener presente que a menudo consultan por urgencia cua-
    , 
      -
-
,  j       ;     ,
el establecimiento
establecimiento de una adecuada relación médico-paciente y la adopción de los recursos psi-

      23   ,
,     ,  
,          . E   

             
trabajo del policlínico.
de laR
conducta  ,
suicida y remisión 
adecuada  especializado,
al medio   según
 , 
los correspondientes
modos de actuación.

psiquiatría
tría
Dado que la remisión al medio especializado debe hacerse de inmediato en los casos des-
,             
 . N ,         -
 -
ministrarse diazepam, 10 mg por vía intramuscular.
T    ,     ,     -
-
           
.
. S   
     ,          
.
sin estupor ni agitación
Aquí se incluyen los cuadros con una base orgánica presumible o demostrable a nivel cerebral
 ,       ,  ,   -
-
   
  , , ,
,  
 ,   ,  ,          
 
           - -
cipal, según se describió en otras urgencias psiquiátricas.
I     ,     ,   -
-
guiente apoyo vital, prevención de complicaciones y remisión adecuada al especialista que co-
rresponda.
S             
   ,        10 , 
haloperidol 5 mg, junto a benadrilina 25 mg, siempre por vía intramuscular, el resto de los casos
  ,   ,      .
Las remisiones serán la norma y se efectuarán con custodia familiar.

Síndromes delirantes agudos
S     ,      
         .

L   ,      ,    -
-
plicaciones, así como la remisión oportuna y adecuada.
N          ,    

controlar la tensión arterial para administrar
administrar clorpromacina, 50 mg, junto a benadrilina, 20 mg por

psiquiátricas
tricas 287
 . E 15           . P 
también el haloperidol en dosis de 5 mg más 20 mg
m g de benadrilina por vía intramuscular
intramuscular..
T             -
-
zado y se alertará al familiar sobre la prevención de accidentes ante la posible perturbación del
comportamiento del paciente, inducido por sus alucinaciones e ideas delirantes.
Síndromes ansiosos
L   
            -
-
co y fóbicos. También en las crisis agudas propias de los trast
trastornos
ornos de ansiedad generalizados, en
        ,       
    .
M      ,      -
-
taciones de ansiedad relacionadas con enfermedades médicas no psiquiátricas, como angina de
,    ,  ,    -
 -
dismo, entre otras, durante la valoración de cuadros que demandan atención de urgencia.
L
zar un  
tratamiento hasta,   ,     -
la interconsulta. -
El fármaco de elección es el diazepam, 10 mg por vía parenter
parenteral,
al, preferiblemente
preferiblemente intramus-
cular, aunque en casos sobreagudos podrá valorarse la vía intravenosa. Otro recurso de gran
   , 25 ,   , 20 ,    j.
U             
 j           -
 -
. L          -  -
      , 1   5 ,  1 
de 10 mg o alprazolam 0,50 mg, en el desayuno, el almuerzo y a las 9:00 pm. Si se evidencian
    —   —     - -

cada 3días,
 25 ,
hasta tomar 2 o 3tabletas
   
al acostarse  1como
o un ISRS , 
la sertralina similar
u otro 
que estuviera disponible.
Solo será recomendable cuando la evolución con el tratamiento del médico general, no sea
totalmente favorable
favorable y se mantenga la ansiedad en niveles altos.
Discinesias por fármacos

– Distonias agudas: la forma más ruidosa es el síndrome cara-cuello
cara-cuello,, denominado cervicolin-
.
– E ,           
hacia arriba de ambos ojos, protrusión de la lengua o imposibilidad para la deglución.

psiquiatría
tría
– A:      j (  j)   -
-
tora notable, que debe diferenciarse de la ansiedad aguda.
– La forma más atenuada de las discinesias reproduce el cuadro clínico de la enfermedad de
Pk.
D   ,    ,     
paciente y de sus acompañantes, ajuste farmacológico hasta la consulta especializada.
D             
     k . E     
         .
Como en la mayoría de los casos están tomados los músculos de la deglución, el tratamiento
se comenzará con cafeína, en ámpulas de 250-500 mg por vía intramuscular, aunque en casos
      . L      10  
el control del cuadro sobreagudo.
J    ,         
dicha reacción carece de complicación alguna y destacará la posible transgresión de las indi-
   . I            
trombosis.
Es recomendable que el paciente sea observado durante unas 2 h después de controlado el
,     ,     . E 
también orientar al familiar que en caso de presentarse nuevos síntomas en el hogar,
hogar, se le admi-
nistre otra dosis de cafeína.
S          k,   
benadrilina, 1 tableta de 25 mg 2 o 3 veces al día, hasta la consulta especializada.
D 
           ,   --
lizar el diazepam parenteral
parenteral en dosis de 10 mg por vía intramuscular,
intramuscular, o en su lugar administrar de
  , 20 ,   

 k    .
E      β 
,,   .
S          ,   
cuadros responden rápidamente a las indicaciones recomendadas.
Conducta suicida
P  ,    —     ,
           —    
capítulo 21, donde se remite al lector,
lector, sobre todo para revisar los factore
factoress de riesgo y las situacio-
nes clínicas que pueden llevar a esta conducta, para ayudar en su prevención y control.
D   
             :
– Tratamie
ratamiento
nto orientado a neutralizar
neutralizar los efectos
efectos del
del agente autoagresor
autoagresor..
– D     .
– Remisión al medio especializado.
especializado.
Recordar que todos los intentos o amenazas de suicidio deben ser tomados seriamente.
D               
falta de seriedad en la ejecución del acto es consecuencia de la desorganización de la persona-

psiquiátricas
tricas 289
lidad por alguna afección psiquiátrica, como ocurre con los esquizofrénicos, cuyas posibilidades
         ,    
precozmente.
E              ú 
 . S            
de un método suicida; por ejemplo, seccionarse las venas luego de haber ingerido un fármaco.
En general, se recomienda la abstención psicofarmacológica hasta la remisión al psiquiatra, y se
limita el tratamiento a las medidas orientadas a controlar las secuelas del intento. En los casos
       ,    , 1  
5 ,              
 . L  j EDO         
dispensarización y control.
T             
           . S   
 ,     j       
se brinde la primera ayuda.
Síndromes disociativos
S        ,    
de la conciencia del paciente, de inicio brusco, en general asociado a eventos emocionalmente
   ,       “ ” 
alivio emocional para el paciente con la sintomatología. En la demanda de urgencia el indicador
     ,           

    .
– Alteración de conciencia.
conciencia.
– A ,      ,     -
-
  .
D ,         
cuadros parecidos instalados en pacientes muy vulnerables con retraso mental o dementes. Con-
       .
S    , 
     ,   
      ;      
indirecta, mediante la administración de diazepam, 10 mg, por vía intramuscular; el resto de los
            , 
   
   ú    .
S   ,         .

Cpítuo 27
Psiquiatría de enlace
y aproximación conceptual
El concepto de psiquiatría de enlace está muy vinculado al desarrollo que ha tenido el enfo-
       
  . E   
,        xx,      
emocionales en la aparición de las enfermedades crónicas, propició el pensamiento de que los
cuidados médicos generales no lograrían la completa curación de los enfermos, y que era nece-
             
a estas.
La propuesta
médicas, donde sedepusieran
una estrecha colaboración
en función entre los
del paciente la psiquiatría y las diferentes
conocimientos de cada unaespecialidades
de ellas, fue
una de las premisas que impulsaron el surgimiento de las interc
interconsultas
onsultas psiquiátricas en los hos-
pitales generales. A la luz de este enfoque aparecieron conceptos modernos que consideraban
            ,    
         ,  j   --
        (A,
(A, 1970).
Esta concepción ha tenido un desarrollo dinámico, pues la integración de los psiquiatras a los
equipos médicos de los hospitales generales no solo sirvió para la atención a los pacientes por-
     ,       
hospitalizados que presentaban alteraciones psiquiátricas, como complicaciones de enfermeda-
des médicas diversas.
E  ,       ú  ,   
    , ú        
proceso de atención psiquiátrica a pacientes hospitalizados en los servicios médico-quirúrgicos
. Lwk             
, ,
,           
no psiquiátricas de un hospital general (Alarcón, 2012). Este término también se aplica al cuida-
do de enfermos con tendencias suicidas, y que están en una unidad médica general, pacientes
      ,      
,     .
.
S          (  consulta-
on-lason psychatry ).
). A         .
U      

     ,  ,  -
-
ta a las solicitudes de colaboración psiquiátrica procedentes de otras unidades médico-quirúrgi-
            . E   
 “”   ,  ,         
,           --
- -
Capítulo 27. Psiquiatrí

Psiquiatríaa de enlace 291
rúrgicos para buscar la atención médica integral de todos sus enfermos, por lo que hay una
mayor comunicación con el equipo tratante y el trabajo con la familia del paciente que facilita y
mejora el trabajo anterior.
S         ú     -
  :      -,    -
 -
,     ,  . L    ,
entonces, una subespecialidad que se ocupa de la interface entre la psiquiatría y la medicina.
T  j            
pacientes con trastornos psiquiátricos crónicos, y las manifestaciones psiquiátricas de las enfer
enfer--
medades médicas, que como morbilidad previa, concomitante, o posterior, de las alteraciones
,         ,    --
tos de la relación entre los equipos tratantes que son relevantes para la atención integral del
paciente y su familia en los diferentes niveles de atención, aunque el lugar tradicional con mayor
          (A, 2012).
Se ha planteado también por algunos autores, que el equipo de enlace debe estar formado,
idealmente, por profesionales que cubran todos los aspectos del modelo biopsicosocial de la
enfermedad, por lo que incluye a psiquiatras, enfermeras y enfermeros de psiquiatría, psicólo-
gos clínicos y trabajadores sociales. Ellos deben trabajar coordinadamente en la evaluación y en
el plan de manejo de cada paciente, en el diseño de nuevas estrategias de intervención y en la
           ,  
 (T, 1994).
En Cuba, la psiquiatría de enlace se concibe como una modalidad de atención psiquiátrica
que, por el desarrollo que ha alcanzado en algunos países, puede considerarse una subespeciali-
dad. En la actualidad, al integrarse en los equipos de atención médico-quirúrgicos de los hospita-
les generales y especializados, así como en los equipos de atención primaria de salud, consigue
      ,       
enfermedades psiquiátricas, su tratamiento y rehabilitación, así como implementar acciones
              ,  
        . P    
ambiente hospitalario que afectan la calidad del servicio que se brinda, y que son capaces de
         ,   
      . S      

          .
A           - -
lizan los psiquiatras no solo mejoran los síntomas psiquiátricos, sino que propician una mejor
aceptación de la estadía hospitalaria y del rol de enfermo, con mayor adherencia al tratamiento.
Los estudios internacionales indican que se solicitan entre un 0,2 % y 1 % de interconsultas para
para
pacientes hospitalizados, y que la demanda oculta de necesidad de atención psiquiátrica es su-
,         j    50 %    
           ú .
La psiquiatría de enlace requiere enfoques priorizados y bastante especializados en áreas
como las unidades de cuidados intensivos y coronarios, los servicios de hemodiálisis, quemados,
oncología, obstetricia, cirugía y trasplantes, por citar algunos ejemplos. No obstante, hay otras
áreas que también solicitan con frecuencia la interconsulta psiquiátrica, como son los servicios
de medicina interna, cardiología, neurología, gastroenterología, reumatología, dermatología,
,         .
S ,               --
sentan trastornos psiquiátricos en los servicios hospitalarios son referidos tardíamente o senci-
llamente no se solicita la atención del psiquiatra, a pesar de estar disponible. Como hipótesis se

psiquiatría
tría
 ,  ,         ,    -
-
ción y de entrenamiento, de pesquisar las alteraciones en las emociones y la conducta. Esta falta
     
        ,
,
    
            . P  , 
importante resaltar que hay solicitudes inadecuadas o improcedentes de interconsulta psiquiá-
trica que deben evitarse, toda vez que esta no debe verse “como una prueba complementaria
,   ú ,      ,     
  ”.
”. L   ,     
  ,  
detección precoz de estos problemas y una permanente capacitación y facilitación de técnicas de
intervención con
Por todo lo el paciente
anterior, por parte
se considera dellaequipo
que médico
psiquiatría y de enfermería.
de enlace también debe interesarse en de-
sarrollar métodos para la enseñanza de la psiquiatría desde los estudios de pregrado de medicina,
a la par que mejora las herramientas de los médicos no psiquiatras para la comunicación con sus
pacientes. Con esto no se reemplaza al psiquiatra de enlace, sino que se aumenta la sensibilidad de
los integrantes de cualquier servicio médico-quirúrgico frente a los componentes biopsicosociales
                
problemas que afectan la salud mental en los diferent
diferentes
es niveles de atención (Cardeño, 2010).
Algunos antecedentes
de la psiquiatría de enlace
Los antecedentes de la psiquiatría de enlace como hoy se concibe, han estado vinculados
amentales
la propiay su
historia de la psiquiatría y a las concepciones imperantes sobre las enfermedades
tratamiento.
Se ha considerado que el primer hospital psiquiátrico surgió en Valencia, España, hacia 1409;
,   —  , j       
 —       E   A; 
 ,         
la actualidad. Por otra parte, a principios del siglo xviii
xviii,, ya en el Philadelphia
P hiladelphia General Hospital, se
  
 ,   1728
1 728  G’
G ’ H  L   
de los enfermos mentales; después de 1755,
17 55, el Pennsylvania Hospital dedicó camas para atender
   . A    xx,
xx, la aparición y el desarrollo de la psiquiatría en
         (R,
(R, 2003):
– L   A. M          .
– L             
E U, 

y contribuyeron   j
a su desarrollo. j      
– L   N I
I   M H.
– E       .
– El movimiento de la salud mental y psiquiatría
psiquiatría comunitaria.
– L             .
En 1902 se inauguró el primer pabellón psiquiátrico con 12 camas en el Albany General Hospi-
,  N Yk. E     , ,  
   ,         ú.
Mosher se pronunció por introducir la atención psiquiátrica en los hospitales generales en con-
      ,       . Lwk
             “  
        ”
”..

El primer trabajo de la literatura centrado en el análisis de la patología psiquiátrica de una

serie de pacientes médico-quirúrgicos del Henry Ford Hospital de Detroit se publicó en 1929.
E    1930, A G,  ,    
tos de unidades psiquiátricas en hospitales generales y de esta manera comenzaron a incremen-
       E U. E      
programas de psiquiatría de enlace.
En 1939, Billings describe la Liaison Psychiatry, y planteó que la integración de la asistencia
             -
-
,          ,      
comunidad.
Durante la Segunda Guerra Mundial, los psiquiatras se vincularon estrechamente con otras
especialidades clínicas y quirúrgicas, de tal manera que otros especialistas comenzaron a cono-
cer e interesarse por saber más acerca de los trastornos psicológicos. Los psiquiatras que acudían
  
        ,     
             
              
,      . D      
              
generales, y muchos psiquiatras abandonaron los manicomios y se trasladaron a trabajar en este
  ,   

        , -
 -
            .
Durante la década de 1970 a 1980 se generalizó la implantación de estas unidades en todo
              
          . E  E
U,          N I  M H- H-
,   j        ,    
psiquiatría de enlace en los hospitales generales.
En Asia también se han desarrollado los servicios de psiquiatría en los hospitales generales
y la psiquiatría de enlace. Así, India fue el primer país en llevar esta especialidad al Colombo
G H  S Lk,  1930,  J        ú
de camas psiquiátricas en el mundo, y en 2003 tenía servicios de psiquiatría en el 55 % de sus
,             
año siguiente, que dio impulso adicional a la psiquiatría de enlace.
E A L,           
   ,             
esos hospitales mediante la contratación de psiquiatras para dicha función, y la apertura de uni-
   .
En el transcurso del siglo xx    ,    
  -
-
ción psiquiátrica en los hospitales generales y la psiquiatría de enlace como una subespecialidad
para algunos, o una modalidad de atención para otros, que no solo se circunscribe a las enferme-
 ,           
  ,            
otras enfermedades.
Consideraciones sobre la experiencia

experiencia
cubana en la psiquiatría de enlace
En Cuba, los hospitales
h ospitales generales surgidos en las primeras décadas del siglo xx
xx,, pudieron contar
con psiquiatras para interconsultar
interconsultar pacientes hospitalizados, y se abrieron dos salas pequeñas para

psiquiatría
tría
el t
t      H U “G C G”  
H M “N S   M”,    . Y  1962,  

      S  C,     
          . A, 
atención que se ofertaba, al igual que en otros países, se fue ampliando para abarcar no solo a
    ,    ,   
   ,          
y orientar tratamientos en enfermos que presentaban alteraciones psíquicas como parte de las
complicaciones de sus enfermedades, y trataban a los enfermos psiquiátricos que se encontra-
ban hospitalizados por otras enfermedades, y a aquellos que sin serlo se descompensaban psico-
lógicamente durante su estancia en el hospital.
Por otra parte, se debe destacar que la atención psiquiátrica en el primer nivel de atención
en Cuba comenzó en la década de 1960, con la creación de los policlínicos —después nombrados
integrales—, unidades de salud de atención primaria donde se brindaban consultas a la pobla-
ción de un área de salud, dividida en sectores que eran atendidos por uno o dos médicos gene-
, ú  ú  . A      1970      
la apertura de nuevos servicios de psiquiatría dentro de los hospitales generales o mediante la
         ,  
          . P  -  -
mos años se introdujo la modalidad de interconsulta psiquiátrica, además de la consulta antes
mencionada, que realizaban los psiquiatras de los hospitales en los policlínicos. El propósito era
           ,  
    

cios especializados a la comunidad,  
lo cual  
contribuía, 
además, 
a elevar  y
su capacitación  -
-
mejorar
       (D, 2016).
En el año 1984 con el surgimiento del Programa del Médico de la Familia, el psiquiatra incre-
      ,         
las interconsultas psiquiátricas en los policlínicos, donde además ampliaron sus conocimientos
y habilidades en temas de salud mental que contribuyeron a elevar la calidad de la atención a
             
psiquiátricos menores.
C      1,    1995,
1 995,       -
 -
trica en Cuba, la apertura y consolidación de los centros comunitarios de salud mental (actuales
 )       j    
 ,            - -
cional interconsulta con la incorporación del enfoque de riesgo, las acciones de prevención y de
rehabilitación, entre otras. Actualmente,
Actualmente, la psiquiatría de enlace se desarrolla en todos los nive-
les de atención, incluyendo los hospitales especializados del tercer nivel, independientemente
          ,   
       ,      
todas las especialidades del Sistema Nacional de Salud.
L       
   :
– D      
     
la hospitalización y presentan síntomas de la esfer
esferaa psíquica.
– D          ,
   ú       .
– T         , 
necesitan ajustes en su tratamiento para la mejor evolución del cuadro orgánico.

– C        .

– Tratar pacientes
pacientes a solicitud propia.
propia.
– Tratar familiares
familiares de pacientes
pacientes que se descompensan psicológicamente
psicológicamente cuando se encuentran
encuentran
de acompañantes.
– Para decidir traslados de pacientes
pacientes al servicio de psiquiatría
psiquiatría del hospital.
– D           
y el puerperio.
– D   
          -
-
co de familia.
– A  ización
ización de tratamientos médico quirúrgicos rechazados por los enfermos.
Lo            :
Lo
– Trastornos depresivos
depresivos de diferentes
diferentes intensidades.
intensidades.
– Intentos suicidas.
suicidas.
– Estados confusionales
confusionales con desorientación
desorientación y agitación.
– Agitaciones psicomotoras.
psicomotoras.
– T      

   .
– D    .
– Trastornos relacionados
relacionados con el uso nocivo de alcohol y otras drogas.
drogas.
– Trastornos del sueño.
La interconsulta psiquiátrica
en el nivel primario de atención
Teniendo en cuenta que la accesibilidad, equidad y gratuidad de los servicios asistenciales,
son pilares del Sistema Nacional de Salud en Cuba, cuyo modelo se basa en la medicina familiar,
familiar, y
                ,
se comprende la facilidad y frecuencia con que se puede realizar la interconsulta psiquiátrica,
pero valorando siempre si es realmente necesaria.
E C,               -
 -
    ,   ,      -
-
gral en el proceso salud-enfermedad, que incluye los problemas psiquiátricos y de salud mental,
es decisiva para el buen desempeño de su labor.
Como la psiquiatría de enlace incluye la capacitación básica y la transferencia
transferencia de tecnología
al personal no especializado
especializado,, se comprende cu ánto puede ayudar —mediante la interconsulta,
la valoración del enfermo por el médico de la familia y el psiquiatra en forma simultánea— al
   ,       ,  
,   ,     ,     
casos que presentan trastornos de adaptación y crisis familiares no transitorias de diverso
,          j     ,   
funcionamiento de esta como sistema, así como los derivados de la convivencia con pacientes
psiquiátricos con trastornos severos,
severos, que ante brotes o descompensaciones requieren el apo-
           ,    
        ,      

la atención y la convivencia con la creciente población de la tercera edad según aumenta la
    C.
Por todo lo anterior
anterior,, como la interconsult
interconsultaa psiquiátrica puede, a menudo, no ser necesaria, a
          ,   ,   

psiquiatría
tría
         . L  -

-
              
de enlace en los hospitales generales y clínico-quirúrgicos, por contar con psiquiatras en todos
    ,   ,    ,      . E
         , ,
  ,          

nico y profesional de los servicios no psiquiátricos sobre temas de salud mental, con lo cual se
mejora la calidad de la atención a los pacientes y sus familiares.
Capítulo 28
Modalidades de la asistencia psiquiátrica
En capítulos anteriores se describió que las enfermedades mentales y la salud mental de

           ,   , 
psiquiatría, como rama de las ciencias médicas, no alcanza dos siglos y medio de historia. En
ese breve espacio, el ejercicio de esta especialidad ha estado marcado por diversos factores,
como las concepciones sobre la enfermedad mental, que hasta los días actuales popularmente
      “”
“”,,     ú     
dualismo cartesiano como relación mente-cuerpo, pero también las posibilidades de desarrollo
-     -,   , -
 -
     j  , ,  ,     
      ú.
P   ,      ,       -
     ,        
solo pueda ejercerse a nivel hospitalario, de un centro de salud mental o dentro del recinto de un
 . E ,      ,  
,   j, 
      ,      
en el presente capítulo.
Características generales de la asistencia

psiquiátrica y su desarrollo en Cuba
En Cuba, antes de 1959, los servicios de hospitalización psiquiátrica estaban ubicados en el
   H  D  M,  4500 ,   
   ,        
para las personas que podían acceder a estos en la capital y algunas pocas ciudades de provin-
cias. Había dos pequeños servicios con camas psiquiátricas, ubicados en los actuales hospitales
 “G C G”  “C M Fj” ( ú 
 “N S   M”). L   ,
       1959,     j  
   ú,     ,    -
-
te en el desarrollo de la asistencia psiquiátrica hasta
hasta la actualidad. Aquí se incluyen, la cobertura
    ,      
en la capital a su medio, la creación progresiva de servicios de psiquiatría en hospitales clíni-
co-quirúrgicos, que al igual que los especializados, hoy cumplen funciones asistenciales, docen-
  . E        ,    
medicina y la psiquiatría, sino también para psicólogos, enfermeras y enfermeros de estas espe-
cialidades y rehabilitadores en trabajo social y terapia ocupacional, entre otros.
El desarrollo de los policlínicos integrales y luego comunitarios, junto al posterior programa
del médico y la enfermer
enfermeraa de la familia ha consolidado la atención ambulatoria, reforzada luego

psiquiatría
tría
con los departamentos de salud mental a nivel municipal, para completar la red de servicios del
Sistema Nacional de Salud, en el cual se inserta, con todas sus potencialidades, la atención a la
psiquiatría y la salud mental, mediante acciones de promoción y educación para la salud, preven-
, ,   .
En síntesis, la asistencia psiquiátrica actual en Cuba, puede efectuarse dentro de un amplio
  ,           
médico de la familia y las salas de los hospitales especializadas en psiquiatría; y como variantes
intermedias están la interconsulta psiquiátrica, la consulta especializada en el policlínico, en el
departamento comunitario de salud mental o en el propio hospital; pero también, el domicilio
del paciente, el cuerpo de guardia, las unidades de intervención en crisis y las salas de psiquiatría
en hospitales
, generales yclínico-quirúrgicos,
   los centros
  , de hospitalización
 parcial, las
    clínicas
  del
,
y las variadas intervenciones en centros de estudio y laborales, que junto a otros espacios comu-
,           ,   
     ,
,       ,   
     ,        
docentes de educación en el trabajo con los estudiantes de pregrado y posgrado. Esta apretada
síntesis facilita la comprensión del lector sobre las actuales modalidades de asistencia psiquiá-
trica en el país.
E ,          —- — -
       ,      
   -
-
nes estresantes, así como los trastornos de personalidad en crisis, algunos cuadros somatomorfos
y los retrasos mentales ligeros descompensados—, son atendidos, durante la mayor parte del
,    ,   ,     
      . L    ,    -
  ,         
etapa de su evolución y también hospitalización parcial, según sea el caso.
Mú         ,  ,  --
sencia de riesgo suicida u homicida,
ho micida, la severidad del cuadro
cuad ro clínico con necesidad de tratamien-
tos má especializados, la conveniencia de separar transitoriamente al enfermo de situaciones
generadoras de descompensaciones en su entorno familiar o laboral; también para realizar
            
   ; ,      - -
               
,         .
S           ,   
ingreso domiciliario de algunos pacientes en los que el vínculo del equipo de salud mental del
policlínico con el médico y la enfermera de la familia permiten una adecuada comunicación en
  ,   .
S           j   
 --
 ,           
 ,     ,   ,   - -
toria, al enfermo de su medio como medida de protección para él o sus semejantes.
E   28.1       ,     
       . E   28.2    - -
             ,
     ,       28.1.
Capítulo 28. Modalidades

Modalidades de la asistencia psiquiátr
psiquiátrica
ica 299
Fig. 28.1. R
28.1. R        C.
Fig. 28.2. Red
28.2. Red de asistencia psiquiátrica: segundo nivel de atención.
C          ,    1  -  -
plica todo lo relacionado con los departamentos municipales de salud mental comunitaria, la
composición de sus equipos de salud mental y el vínculo permanente con los consultorios del
médico de la familia, y los grupos básicos de trabajo que componen cada uno de los policlínicos
correspondientes
correspondient es a un municipio.
En el segundo nivel de atención para la población adulta, están los servicios de psiquiatría
hospitalarios. Los servicios de psiquiatría de los hospitales generales y clínico-quirúrgicos realizan
 ,           

psiquiatría
tría
  . E          
camas de observación, la unidad de intervención en crisis y las salas de corta estadía para la hos-
pitalización total. Desarrollan la psiquiatría de enlace y pueden o no tener hospitalización parcial
de día e incluir clínicas del estrés, realizar algunos tratamientos especializados, como la terapia
,
 ,       ,   MNT  
consultas especializadas territoriales.
L  , ú          
nivel territorial o provincial, por su grado de complejidad pueden ofrecer todas las modalidades
  ,       ,   -
-
cios, como los de psiquiatría forense y atención especializada, por ejemplo, a las conductas adic-
     ,        
   . E      
  ,    .
Atención hospitalaria
a las urgencias psiquiátricas
La unidad de atención a las urgencias psiquiátricas debe contar con el cuerpo de guardia
como puerta de entrada para la demanda hospitalaria de atención de la especialidad; tener
 1  3               24  
      (UIC)    .
Unidad de intervención en crisis

L UIC             
     ,
,      , -
-
ña un papel decisivo en la atención a la conducta suicida y las urgencias relacionadas con el con-
sumo de alcohol y otras drogas; tradicionalmente se ha comparado con una especie de unidad
de cuidados intensivos psiquiátricos por su estructura y funcionamiento.
E  UIC,  

            -
 -
  7  10 . A,        , 
 ,      ,      
 
          
del paciente como la pareja, la familia y los centros laborales, para un manejo breve —que no
  —           ,    
             
según cada caso.
Servicio de hospitalización de corta estadía

E             
    UIC,           
,,         21  30 . E j   

          ,     
           . E    
más frecuentes se encuentran los pacientes esquizofrénicos, bipolares y otros trastornos psicó-
        ;   
          
    
     .

psiquiátrica
ica 301
Hospitalización total en salas de larga estadía

Esta modalidad de hospitalización está orientada, generalmente, a completar la estabilización
de pacientes que en servicios de corta estadía no la han logrado; aquí, junto a los recursos farma-
  ,     ,   
           
    ;         6 , 
        . S     - -
  —   —      -
 -
,        ,    
con albergue insertados en la comunidad. Se orienta al lector a revisar el capítulo 24, donde se
        .
Hospitalización de pacientes psiquiátricos

en servicios no especializados
Psiquiatría de interconsulta y enlace
Con frecuencia, los pacientes psiquiátricos pueden requerir hospitalización en diversos servi-
cios clínico-quirúrgicos por presentar afecciones comórbidas, lo que posibilita la evidencia en di-
            
a la nueva situación estresante determinada por la enfermedad de base y sus implicaciones psi-
cosociales. Es también posible que un paciente psiquiátrico necesite hospitalización de urgencia
o no, en otro servicio no especializado, por haber realizado un intento suicida serio que requiera
atención inmediata o la descompensación de algún trastorno de base. En todos estos casos, el
              
solución del problema en su servicio, si el estado mental del paciente lo permite, y solicitará la
interconsulta.
L     j          - -
ción psiquiátrica y la que se requiere en escenarios médico-quirúrgicos no psiquiátricos, de for-
ma integrada en el hospital o en el nivel primario de atención, conocida como psiquiatría de
interconsultaa y enlace, fue tratada en el capítulo 27; allí se describen sus ventajas por contribuir
interconsult
    
       ,   
funciones de capacitación.
Hospitalización parcial en psiquiatría

La hospitalización parcial en psiquiatría es una fase intermedia entre la hospitalización com-
pleta y la atención ambulatoria, que puede adoptar varias modalidades: hospital de día, hospital
       . D ,         - -
tualmentee en Cuba. Es un servicio especializado que forma parte de la red asistencial de atención
tualment
y puede pertenecer a un servicio de psiquiatría u hospital psiquiátrico, aunque estructuralmente
estructuralmente
       ,        -  -
tario de salud mental.
E     j      ,   
 ,           
8 ..  4 .. A     ,   
 ,         MNT, ú    
 ,  j             
. H        ,    

psiquiatría
tría
 ,       ,   
   j    ;    --
     ,       
,
 ,   ,    .
L    ú j:
– R      .
– El paciente no se separa completamente
completamente de su medio.
– D     ú   . S j    
recaídas.
– G         .
.
– R   j       .
En el hospital de noche, luego de permanecer durante el día en su centro laboral, el paciente
                -
 -
. E             
han logrado un nivel de mejoría que les permite laborar fuera del hospital y regresar en el horario
señalado, aunque no se emplea en Cuba.
E             , 
            . E   
                 
hospitalización total.
Clínicas del estrés
E  ú
  3 
 
  
   
 ,  
 
comunitarios de salud mental. Surgieron como una necesidad
neces idad de cubrir la demanda de atención
        
     
evolución tórpida inicial, así como portadores
portado res de otros trastornos
trastornos médicos no psiquiátricos, que
             -
lógicos desempeñan un importante papel en la evolución de estos. Muchos de esos pacientes,
    ,         
más intensiva en los hospitales de día durante toda la semana.
A         ú  -  -
dades del territorio donde se organizan y la composición del equipo de salud que en estos
,      . A     2  4 
       6  10 ;     
           ,  
general, se orientan al conocimiento y dominio del estrés con diversas técnicas y recursos inte-
          ,  
j            ,      
         ,     -
            .
S       MTN;        
,   .
L             
      ,     j      ,
suelen ser derivados a un tratamiento más intensivo en el hospital de día, hacia otras modalida-
des de psicoterapia grupal o seguimiento individual, según proceda.

psiquiátrica
ica 303
Participación del médico de la familia
en la hospitalización psiquiátrica
E             
durante sus interconsultas con el especialista o mediante remisiones al cuerpo de guardia psiquiá-
psi quiá-
trico, cuando considere necesaria la evaluación especializada de la conducta inmediata que se
 ,           .
A su vez, como parte de la permanente interacción del médico de la familia con el psiquiatra,
   ú        — 
el propio médico de familia con algunos pacientes hipertensos y portadores de otras enfermeda-
des sobre todo crónicas no transmisibles cuando no precisan internamiento en el hospital—, en
cuyo caso, la evolución y el seguimiento requieren del concurso tanto del equipo básico de salud
integrado por el médico y la enfermera de la familia, como de los miembros del equipo de salud
mental.
El paciente psiquiátrico
en la consulta externa
C            ,  -  -
   , ,
 ,        
  -
-
      . E    
el 35 % del total de los enfermos que acuden al
a l nivel primario de atención, lo
l o hacen por afecciones
en las que los factores psicosociales son fundamentales.
En efecto, a la consulta del médico de la familia concurren los pacientes con afecciones de
    ,   ,  ,   -  -
tornos de adaptación, trastornos de ansiedad, trastornos somatomorfos y las manifestaciones
ansiosas o depresivas en personas con algún grado de vulnerabilidad previa que caen en crisis
      . R     , -  -
               -
nes psicopatológicas, a pesar de su severidad, no entran en la categoría de urgencias psiquiátricas.
Mú             
     “j ”        . A, 
ansioso muchas veces busca ayuda por su temor a enloquecer; el deprimido frecuentemente lo
     ,     ;  ,   - -
,    ;   ,     
        . S ,
     ,   ,      ,
quienes aprecian trastornos de conducta con necesidad de asistencia médica.
D  ,          : 
        ,  ,  ,
 ,     . L        
      ,     ,
será responsabilidad del médico de la familia, quien solamente valorará en interconsulta con el
         , ú    
cada uno de los capítulos referidos a los trastornos enumerados, pero se debe tener en cuenta
     ,        -
 -
    ,       
     .

psiquiatría
tría
L             
riesgo suicida; se valorará, en el primer caso, la interconsulta con el psiquiatra o la referencia a
un medio especializado y, en el segundo, la remisión inmediata al servicio de urgencias.
L              
. E           
      ,      
medicamentos administrados, sin olvidar las dosis y las vías de administración. Es fundamental
         ,      -
rencias entre el traslado que se realiza con un familiar o con personal especializado, según los
             -
ciones adicionales innecesarias.
Interconsulta psiquiátrica
en el nivel primario de atención
Consiste en la valoración del enfermo por el médico de la familia y el psiquiatra en forma
. P j   ,  ,    
médico consultante, sobre el problema concreto que origina la demanda, acápite que ya fue
ampliamente detallado en el capítulo 27 sobre psiquiatría de interconsulta y enlace, al cual se
remite al lector
lector..
Consulta especializada de psiquiatría

C            
;              
        ,    
    
los que, después del alta por hospitalización total o parcial, deben ser seguidos por el especia-
lista. La psicoterapia individual y de grupo, los psicofármacos de uso especializado
esp ecializado y los recursos
       .
Esta consulta se desarrolla preferentemente en el policlínico, donde se llevará
l levará el control sis-
    ,  ,      
            ,  , 
en esta forma la dispensarización de esas afecciones.
N , 
        j   j
reciben la consulta especializada en el departamento de salud mental o en el nivel secundario,
  j,          
,     

    , 
     -
-
sivo-compulsivos, ciertas d
d ,   ,  .
El médico general ante la gestión

pericial psiquiátrica
E ,        ,    -
-
          ,     -
terdisciplinario especializado.
L       ,   ,    -
          j;    -  -
              
j  ,       ,    j 
derechos civiles o valorar responsabilidades legales ante conductas transgresoras
transgresoras de las normas
sociales.

psiquiátrica
ica 305
En el manual Psicología para médicos generales,     --

--
              
en los mecanismos básicos, según el peritado estuviese en la situación de evidente incapacidad
     . F        
en las valoraciones periciales relacionadas con la jubilación laboral, bajas escolares por causas
     ,         
valoración para la ubicación en centros de trabajo —actualmente conocido como chequeo prem-
pleo—, permanencia en determinados puestos que compete a las comisiones de peritaje laboral,
          ,     
   j   (R. G, 1979).
197 9). C    ,
es fundamental que el profesional demuestre que se ha efectuado una valoración cuidadosa y
que el dictamen se orientará siempre a proteger la salud mental y dignidad del peritado. Para
mantener los límites del presente manual, solo se señalarán algunos de los aspectos más rele-
     .
Valoración laboral
E  ,  
         -
-
            ,   
cumple el requisito señalado, puede devenir factor de desajuste psicosocial.
E   ,      ,     
--
yen los retrasados mentales y los cuadros demenciales comenzantes, al igual que los pacientes
        —    
 —,   j          - -
   ,  ,      ,    
turnos que terminen antes de las 10:00 p.m. o comiencen después de las 6:00 a.m.; también es
convenientee evitar los turnos rotatorios, o actuar de custodios en centros de alta responsabilidad
convenient
   . L       
 ,           j
        ,   j    
j       .
L           
      . E     ,  -
tornos de adaptación, cuadros somatomorfos y trastornos de la personalidad con descompen-
 ,      j   ,   
j       . L 
   
está representada
representada por los cuadros asténicos, en los que el reposo es muy necesario, aunque debe
            - -
gada desde la primera entrevista.
Valoración escolar
C          
     
       
 ,
,        , 
   
evidentes de retraso mental. También tendrá siempre en cuenta que las capacidades intelec-
   
   ,    
brotes esquizofrénicos.
L          
 -
-
        .

psiquiatría
tría
Valoración médico-legal
Las posibilidades para ejercer adecuadamente los derechos civiles se afectan en forma tem-
       ,   ,    -
-
cos de curso crónico con deterioro, en las demencias y en los retrasados mentales moderados,
severos y profundos.
La valoración médico-legal, en primera instancia, es necesaria por la urgencia de los casos,
            
ante determinadas transgresiones
transgresiones sociales, como consecuencia de la imposibilidad mórbida para
      ,          
. E          j 
de la conciencia vigil, cuyo modelo es la embriaguez patológica o los cuadros crepusculares epi-
;    ,           -
-
          ,     
recibe órdenes cuyo cumplimiento no puede eludir.
T       
  ,
 ,     -
-
,  ú ,   
   j -,   
autorizadas para ilustrar a los tribunales mediante los dictámenes establecidos para las referidas
circunstancias.
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González Menéndez, Ricardo.

Sandoval Ferrer, Juan E. coaut.

Edición: Norma Collazo Silvariño

Editorial Ciencias Médicas

Dr.. Juan E. Sandoval Ferrer

Dra. María del Carmen Vizcaíno Alonso

Dr. José Rivas Recaño

Dra. María Cardona Monteagudo

Dra. María de los Ángeles Vargas Quesada

Dr.. Antonio Caballero Moreno

Dra. Rosa Tudurí García

codiana. Profesora Auxiliar

Dra. Yrmina Reyes Cruz

Durante varias décadas, la enseñanza de la Psiquiatría en Cuba ha contado con el

El perfeccionamiento del plan de estudios de la carrera de Medicina en Cuba, ha

La posibilidad que los estudiantes realicen estancias y educación en el trabajo en los

Dr. Juan E. Sandoval Ferrer

CAPÍTULO 2. RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE/ 25

CAPÍTULO 3. 3. HISTORIA CLÍNICA

CAPÍTULO 4. SEMIOLOGÍA PSIQUIÁTRICA/

CAPÍTULO 9. 9. TRASTORNOS RELACIONADOS CON EL CONSUMO DE SUSTANCIAS

CAPÍTULO 10. ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS DELIRANTES/ 133

Tratamiento por el médico

Trastorno de adaptación/ 185

CAPÍTULO 15. TRASTORNOS SOMATOMORFOS/ 188

CAPÍTULO 16.16. TRASTORNOS DE LA CONDUCT

CAPÍTULO 17. SALUD SEXUAL Y DISFUNCIONES

CAPÍTULO 21. CONDUCTA SUICIDA/ 236

CAPÍTULO 22. TERAPIAS BIOLÓGICAS

Terapia electroconvulsiva/ 256

CAPÍTULO 23. PSICOTERAPIA/

CAPÍTULO 24. RECURSOS SOCIALES Y REHABILIT

CAPÍTULO 25. PSIQUIATRÍA Y MEDICINA

CAPÍTULO 26. URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS/ 282 282

CAPÍTULO 27. PSIQUIATRÍA DE ENLACE/ E NLACE/ 290

CAPÍTULO 28. MODALIDADES DE LA ASISTENCIAASISTE NCIA PSIQUIÁTRICA/

U    / 300

Paralelamente a la situación descrita en los hospitales psiquiátricos, durante el siglo xix

Las neurociencias y la imaginología poseen un vínculo estrecho con la psiquiatría, al ofre-

La psiquiatría como especialidad integradora

L  (       ),  

– Macrosociales: el nivel socioeconómico,

E                 

La psiquiatría en el sistema nacional

El modelo asistencial con proyección comunitaria en el sistema nacional de salud en Cuba,

E       ,  ,     

(EAPS)   ,

Modelo de atención comunitaria

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minales, técnicas para

Diagnóstico de salud mental comunitario

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Acciones de salud en el ámbito de la salud mental

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En cuanto al proceso de reinserción social o rehabilitación de los enfermos mentales,

Fig. 1.5. Aspectos de la rehabilitación psicosocial en la reinserción.

A j   ,          