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Mediante la clasificación serás capaz de separar a los pacientes que necesitan ayuda inmediata de
los que no. De esta forma podrás ayudar a más personas con el material disponible.
En la sistemática de la aplicación del triage se utilizan unas "tarjetas" para poder identificar a los
pacientes clasificados.
Hay una serie de conceptos utilizados en la atención a las emergencias que debes conocer:
En una situación de Urgencia se producen heridos leves, no corren peligro sus vidas, pero sus
lesiones necesitan atención médica. No es necesario realizar clasificación de los pacientes ni
movilizar recursos especiales (como bomberos por ejemplo), ya que con tu equipo de emergencias
serás capaz de prestarles ayuda sin problemas.
En los casos de Emergencias limitadas hay víctimas graves con peligro de muerte e incluso
fallecidos. La cantidad de víctimas graves es asumible por tu equipo de emergencias, pero te
tienes que plantear un orden en la atención y la evacuación de las víctimas, ya que a todas no las
puedes atender ni trasladar a la vez. Hay que clasificar y tratar al más grave.
Pueden ser resueltas sin problemas por los Sistemas de Emergencia locales, es decir por tu
UVI móvil y el apoyo de algún equipo sanitario más, si fuera necesario. Se pueden atender
a todos los heridos con los medios sanitarios que hay en tu ciudad.
Se producen por múltiples causas como pueden ser: accidentes de tráfico múltiples,
accidentes de transporte colectivos, derrumbamientos, atentados, etc.
Suelen ser frecuentes. Por desgracia los accidentes de tráfico son muy frecuentes.
En las Catástrofes se produce un número de víctimas con estado de gravedad importante, que
sobrepasan la capacidad asistencial. Con los medios sanitarios disponibles, no es posible atender a
tantos pacientes. Te tienes que plantear un orden de clasificación distinto en la atención y la
evacuación a los heridos al que hacías con las emergencias. Ahora el objetivo es clasificar para
salvar el mayor número de vidas posibles.
Te encontrarás más de una vez, situaciones en las que hay más de una persona que necesite tu
ayuda. En estas circunstancias, como accidentes de tráfico, desastres naturales, etc., en las que
pueden verse involucradas más de una víctima, tienes que saber a quién atenderás o trasladarás al
centro sanitario en primer lugar.
Imagina un accidente en el que hay varios heridos que necesiten atención inmediata. Lo que todos
deseamos es que existan suficientes equipos sanitarios para atenderlos a todos a la vez, pero esto
es sólo un deseo; hay numerosas ocasiones en las que encontrarás varias víctimas que necesiten
ayuda inmediata, y sólo dispondrás de tu equipo de emergencias o de tu ambulancia. Es decir, hay
más
víctimas que necesitan tu ayuda, que medios materiales y humanos.
En esta situación de "desproporción", entre las personas que necesitan ayuda y los recursos
sanitarios, es necesario hacer un aprovechamiento máximo de los recursos de que dispones, con
el fin de ayudar al mayor número de personas posible.
Hay desastres de gran magnitud, en los que se producen gran cantidad de víctimas que desbordan
los recursos sanitarios disponibles (recuerda; estas situaciones se denominan catástrofe).
La persona encargada de hacer esta clasificación tiene una responsabilidad enorme, ya que, debe
elegir sobre la vida de los demás. Por ello debe tener una adecuada preparación en sistemas de
clasificación sanitaria y una gran preparación psicológica para desempeñar esta función en esta
situación dramática.
El Triage.
Triage es una palabra de origen francés que significa, literalmente, clasificación o selección. La
comunidad médica internacional ha adoptado esta palabra para definir la clasificación de más de
dos pacientes dependiendo de su estado de salud. Este procedimiento surge de la Sanidad Militar,
ya que, en los combates se producen gran número de bajas, y ha sido adaptado para aplicarlo en
la vida civil.
"El fin del triage es obtener el máximo rendimiento de los recursos sanitarios, aunque para
conseguirlo sea necesario relegar algunos intereses particulares en favor del beneficio general".
Esta forma de actuar "choca" con la actuación sanitaria habitual, que está encaminada a dar los
máximos cuidados a un paciente.
Este francés también inventó la ambulancia: Un carro tirado por caballos, recogía y evacuaba del
frente a todos aquellos soldados que tenían heridas recuperables con primeros auxilios.
Durante la Primera Guerra Mundial los ingleses emplearon un método mediante el cual, los
soldados se clasificaban dependiendo de la gravedad de sus lesiones y de las posibilidades de
sobrevivir.
Durante la Segunda Guerra Mundial y en la Guerra de Corea, se utilizaron sistemas de triage por
etapas, con médicos clasificadores en el campo de batalla, estaciones de ayuda al batallón y
unidades del Mobile Army Surgical Hospital (MASH).
Vietnam reemplazó la atención en el campo de batalla por la rápida evacuación aérea, gracias a
los helicópteros, que permitían el transporte de los heridos a los hospitales de campaña.
A partir de los años 70 se le dio una nueva dimensión al concepto de triage civil; el objetivo de
éste era la identificación rápida y adecuada de aquellas víctimas que habían sufrido un
traumatismo con lesiones graves, para asegurarle la atención en un centro de trauma. Así mismo,
que aquellos pacientes con lesiones menores no fueran trasladados, para evitar el uso inadecuado
del servicio de urgencias.
En la actualidad, el triage también se emplea en las urgencias de los hospitales. De esta forma se
evita que estas se congestionen y así se puede dar un mejor servicio con los recursos existentes.
Mira estos dos vídeos con atención. Con ellos te puedes hacer una idea de lo que se siente
cuando acudes a socorrer a varias víctimas. Estos vídeos son de un simulacro, no es una
situación real.
Con la clasificación pretendes tener una visión general de cada víctima. Se trata de hacer un
pronóstico del problema médico que padece, y establecer una prioridad en su tratamiento o en su
traslado al centro sanitario.
- Inspección: Mediante la inspección localizas y obtienes una visión general de la víctima. Te fijarás
en su posición (de pie, tumbada,...) y harás una identificación rápida de los signos vitales:
Nivel de consciencia.
Respiración.
Movimientos espontáneos.
- Evaluación: Mediante la evaluación, comprobarás que respira de forma adecuada, harás una
valoración del pulso y del relleno capilar, buscarás la presencia de sangrados activos (hemorragias)
y de fracturas. Para que te sea más fácil recordar: Aplicarás la sistemática del ABCD de la
valoración inicial.
- Decisión terapéutica: Debes decidir qué hacer con este paciente, quién lo hará y dónde.
Estas opciones serán diferentes según el escenario en el que esta clasificación se desarrolla, pero
cuando los recursos están limitados el beneficio se dirigirá a la mayoría.
En resumen: Se trata de hacer un reconocimiento sencillo, completo y rápido a cada una de las
víctimas (recuerda la secuencia del ABCD), como resultado del mismo, se establecen categorías
dependiendo de las posibilidades de sobrevivir del paciente.
Resulta muy difícil dar unas normas fijas para la práctica del triage. Éste variará en función del tipo
y magnitud de la emergencia o la catástrofe, el tipo de lesiones que presenten las víctimas,
características del terreno y disponibilidad de los equipos asistenciales. Teniendo en cuenta todos
estos factores, para que el triage sea eficaz debe cumplir las siguientes reglas:
1. Cada víctima debe ser evaluada de forma individual.
2. Debe ser rápido, para no retrasar la atención a las víctimas que esperan su turno. De una
manera general se considera que se deben emplear 30 segundos en clasificar una víctima
muerta, 1 minuto para una víctima leve y 3 minutos para clasificar una víctima grave. Para
ello es necesario que el médico o la persona que hace el triage, no se detenga en tratar a
los lesionados.
3. Debe hacerse de forma precisa y segura, ya que un error inicial resultaría fatal y
difícilmente rectificable. En caso de duda, clasifica a la víctima en la categoría superior, es
decir, asígnale más gravedad de la que piensas que tiene.
4. Para poder valorar a las víctimas de forma adecuada, se deben desnudar por completo.
5. El triage debe realizarse a la totalidad de las víctimas involucradas. Ningún lesionado debe
ser evacuado antes de haber sido clasificado, salvo en circunstancias excepcionales como:
condiciones meteorológicas adversas, oscuridad, riesgo de derrumbamiento, gran
incendio o peligro de explosión.
6. Se hará siempre en el mismo sentido, sin volver hacia atrás a reevaluar a un herido hasta
que no se hayan valorado todos.
8. Valorar primero a los niños e intentar conservar unidos a los núcleos familiares, siempre
que sea posible.
Todo esto condiciona que la organización del triage deba ser objeto de un cuidadoso
planteamiento previo, dentro de los planes de emergencia, extrahospitalarios y de los hospitales.
En países donde existen servicios integrados de urgencia tipo SAMU (Servicio de Asistencia Médica
Urgente), cuya función cotidiana incluye la atención de emergencias médicas, su personal
constituye el elemento idóneo para la realización del triage extrahospitalario.
La persona encargada de hacer el triage debe ser, preferiblemente, un médico con una amplia
experiencia en emergencias médicas y con gran experiencia en tereas de clasificación. Esta norma
no siempre se cumple: si eres el primero en llegar al lugar del accidente y te encuentras con
muchas personas que necesitan ayuda, deberás clasificarlas para ayudar primero a los más graves.
El triage se realiza mediante un reconocimiento y una valoración completa del estado de la víctima
empleando métodos diagnósticos sencillos.
Este es el método que vas a emplear. Cuando una víctima entra en la zona de clasificación, se
realiza una inspección rápida. Las prioridades del ABCD son las que aplicarás en el triage, ya que la
asfixia, la hemorragia y el shock producido por hemorragias, son las principales amenazas para la
vida.
Recuerda:
Después de evaluar a la víctima y según los datos obtenidos, y los recursos existentes, se le
categoriza y, automáticamente, se le asigna una prioridad de tratamiento y traslado.
Recuerda: El objetivo del triage es identificar los pacientes que deben ser tratados de forma
inmediata para distinguirlos de aquellos que son leves, o su gravedad no garantiza su
supervivencia.
Sólo se permiten 2 tratamientos durante el triage: abrir vía aérea y "cortar"(cohibir) hemorragias.
¡Estos simples gestos salvan vidas!
La vía aérea la abres con la maniobra de tracción mandibular (si el paciente ha sufrido un
traumatismo, debes suponer que puede existir alguna lesión en su columna vertebral y,
por eso, no debes emplear la maniobra frente-mentón.) y después puedes colocar una
cánula de guedel en caso de que el paciente esté inconsciente. En este caso, el del
paciente inconsciente, lo puedes poner en la posición lateral de seguridad, aún si ha
sufrido un traumatismo. De esta forma asegurarás la apertura de la vía aérea y si vomita
no se obstruirá su vía aérea.
Las hemorragias se cohíben mediante vendajes o por compresión directa realizada por
otros intervinientes distintos al encargado del triage.
La persona que hace el triage no sugiere ni ordena otros tratamientos, sólo clasifica.
1. Lo primero que debes hacer es pedir a las víctimas del accidente que se levanten y caminen:
Los que puedan hacerlo por sí mismos se dirigirán a la zona donde se agrupan los heridos leves.
Nota: Pidiendo que caminen hacia un lugar, valoras sus constantes vitales de una forma rápida: Si
una persona obedece la orden de caminar y dirigirse a hacia un lugar determinado, puedes deducir
lo siguiente siguiendo la secuencia del ABCD:
B, además respira de forma adecuada: El hecho de que una persona pueda andar no
quiere decir que respire de forma adecuada, en otras condiciones valorarías su respiración
de una forma más metódica.
Pero recuerda esto: ¡es una situación extrema y tienes que clasificar y atender a muchos
pacientes! Si puede andar darás por sentado que respira de forma adecuada.
C, si tiene fuerza para caminar, considerarás que su situación circulatoria (pulsos, tensión
arterial, relleno capilar) es la adecuada.
¿Te has dado cuenta de lo rápido que puedes clasificar a los pacientes que están menos graves?
2. Inmediatamente, te diriges a la persona más cercana que fue incapaz de caminar para continuar
el Triage. A continuación debes valoras 3 parámetros en el paciente por este orden:
La respiración, el estado cardiocirculatorio (tomando el pulso) y el nivel de consciencia (para la
valoración neurológica).
- Respiración: Se evalúa si la persona respira o no. Abre la vía aérea, Ve, Oye y Siente su
respiración. Se asignan prioridades de acuerdo a lo siguiente:
NO tiene pulso radial: Le asignas prioridad inmediata (este paciente SÍ respira pero NO
tiene pulso).
SÍ responde a órdenes simples: Este paciente NO puede andar, respira menos de 30 veces
por minuto y responde de forma adecuada a órdenes simples. Se le asigna una prioridad
demorada.
RECUERDA:
El triage debe ser repetido continuamente: en el lugar del accidente, en área de tratamiento,
después de recibir tratamiento, antes de la evacuación, en el hospital. Cuando el incidente es de
magnitudes importantes y con gran cantidad de víctimas, es posible que sean necesarios varios
equipos de personas que hacen el triage.
Los pacientes una vez clasificados en el sitio de la emergencia han de ser trasladados al centro
sanitario más idóneo para el diagnóstico y tratamiento definitivo, a este se le denomina "Centro
Útil": Los traumatizados graves tendrían que ser enviados, siempre que fuera posible, a un centro
especializado con capacidad para ser tratados adecuadamente, los grandes quemados a un centro
de quemados, etc.
Tipos de Triage.
Rojos, amarillos, verdes, negros. En esta clasificación, bajo la tarjeta de negro se incluyen
muertos y moribundos: 4 categorías, técnicamente se denomina triage tetrapolar.
Triage Bipolar
Imagina un edificio que se ha derrumbado, debajo de los escombros hay multitud de víctimas
atrapadas. En este caso es fundamental diferenciar los que están vivos de los muertos, para volcar
todos los esfuerzos en el rescate de las personas que aún están vivas bajo los restos del edificio.
Otra posibilidad de clasificación bipolar (2 opciones) sería separar a los pacientes que pueden
caminar de los que no. Esta opción se plantea cuando atiendes a múltiples víctimas pero cuentas
con pocos recursos sanitarios.
Triage Tripolar
Implica una apertura de las opciones asistenciales a una categoría nueva contando con mayores
recursos. La clasificación de 3 opciones (tripolar) más empleada, es la que clasifica a los pacientes
dependiendo de su gravedad. Este sistema diferencia entre los pacientes que necesitan un
tratamiento inmediato, de los que requieren un tratamiento urgente (pero no inmediato) y de los
no urgentes que pueden ser tratados ambulatoriamente.
Otra opción de clasificación tripolar sería clasificar a las víctimas en función de si pueden andar, no
pueden andar, o están muertos. Es muy útil en áreas de rescate de gran peligro, donde es
prioritario buscar y sacar a los vivos que no pueden andar, como por ejemplo en el interior de un
edificio que está ardiendo.
Triage Tetrapolar
Si separas del grupo de pacientes con "gravedad extrema" los que tienen lesiones incompatibles
con la vida y les asignas una nueva categoría, obtienes un modelo de Triage pentapolar (con 5
opciones). A esta categoría se le llama "urgencia sobrepasada" y se le asigna el color azul (en
algunos países el gris).
Para comprender la equivalencia de las categoría, vamos a trabajar sobre el modelo más completo
que se vio en el punto anterior: la clasificación con 5 posibilidades (Triage tetrapolar).
Recuerda que estas categorías se establecen teniendo en cuenta la gravedad del problema de
salud que padezca la víctima y de la cantidad de recursos disponibles. En ellas se establece el
orden en el que se deben aplicar los cuidados y su prioridad de evacuación.
Representan a los pacientes lesionados que necesitan cuidados mínimos previos a la evacuación
ante el riesgo de sufrir un trastorno que los eleve de categoría. Se puede demorar su asistencia en
un tiempo no superior a 3 horas.
Tercera categoría, Etiqueta Verde (No urgente).
Engloba a víctimas que permiten que se pueda retrasar su asistencia más de 6 horas sin riesgo de
muerte para el individuo, aunque puedan quedar con secuelas funcionales.
Aquí se incluyen también todo el conjunto de lesionados menores que pueden ser atendidos
incluso después de 24 horas en puestos asistenciales muy retrasados.
Víctimas sin ninguna posibilidad de sobrevivir, como pacientes inconscientes con fracturas
craneales con pérdida de masa encefálica, destrucciones multiorgánicas, etc.
En ellas no se debe emplear ningún esfuerzo terapéutico. También son llamadas urgencias
irrecuperables.
Cuando se hace la evaluación del paciente y se distribuye por categorías, resulta muy práctico
identificarlos con algún tipo de distintivo. Es por esto que el sistema triage emplea un tipo
especial de tarjetas llamadas TARTEM (TARjetas de Triage de Emergencias Médicas). Estas tarjetas
usan colores para identificar las prioridades de cada paciente.
El código está aceptado internacionalmente y corresponde a la secuencia de colores del semáforo:
El rojo se utiliza para indicar pacientes que tengan primera prioridad de traslado,
Las azules y las negras indican que el paciente tiene lesiones incompatibles con la vida o
que ha fallecido, respectivamente. (No tiene prioridad de tratamiento y evacuación).
Identidad de la víctima.
Sexo.
Dirección.
Nº de orden de la ficha.
Nota: Dependiendo del número de víctimas implicadas, de su estado salud y del lugar donde se
haga el triage (zona de rescate, hospital de campaña,...), podrás obtener más o menos datos de la
víctima.
Cuando se hace el primer triage, el objetivo de la persona que hace la clasificación, será marcar la
prioridad de asistencia mediante el código de colores de la tarjeta. Después, cuando se le
empiecen a aplicar cuidados, se apuntarán los tratamientos, las lesiones que padece, su nombre,
dirección, etc. De esta forma cuando sea trasladada hacia el hospital de destino la tarjeta llevará
toda la información del paciente que has ido recabando.
Deben ser de material resistente, lo ideal es que sean plastificadas pero que permitan la
escritura con lápiz indeleble.
Nota: En el caso de que la víctima esté inconsciente y no lleve ningún documento que lo
identifique, su identidad será la del número que le has asignado con la tarjeta de triage. Por
ejemplo: Paciente Nº12.
La mejor manera de comenzar la presentación del método START es ver este vídeo sobre cómo se
realiza un triage mediante este método de clasificación:
Triage START
Hay muchos métodos para realizar el triage, pero hay uno que resulta muy sencillo. Se llama el
método START (Simple Triage And Rapid Treatment), es un método validado y reconocido
internacionalmente como útil y es el que debes recordar. Es especialmente útil en el primer triage.
Clasifica a los pacientes en cuatro categorías (triage tetrapolar):
Extrema urgencia (rojo),
Urgente (amarillo),
No urgente (verde) y
fallecidos (negro).
Los azules, las urgencias sobrepasadas, quedan agrupados con los rojos.
1. ¿Camina?
2. Respiración
3. Circulación
4. Estado Mental
Recuerda: Sólo se permiten 2 tratamientos durante el triage ("maniobras salvadoras"), abrir vía
aérea (tracción mandibular y cánulas de guedel) y cohibir hemorragias (compresión directa y
vendaje). Está permitida la posición lateral de seguridad.
1. ¿Puede andar?
SÍ, el paciente puede andar, además entiende y es capaz de cumplir la orden. En este caso
es verde. Los verdes deben ser agrupados, apartados y supervisados por un sanitario por
si se complican.Deberán ser evaluados nuevamente en cuanto esto sea posible.
Con esta sencilla operación ya has disminuido considerablemente el número de víctimas del lugar
del incidente.
SÍ, empieza a respirar: El paciente es rojo (recuerda que le has tenido que abrir la vía aérea
para que empiece a respirar). Le pones la cánula de guedel o lo dejas en posición lateral de
seguridad. No se continúa la evaluación de este paciente, ya está clasificado, es rojo, la
máxima categoría. ¡Ve a valorar a otro paciente!
Si respira menos de 30 veces en un minuto. Pasa al siguiente punto (circulación) para seguir
valorándolo.
SÍ tiene pulso radial. Entonces ve al siguiente punto para continuar con la valoración.
Recuerda: En este punto estás valorando a un paciente que NO puede andar y tiene menos
de 30 respiraciones por minuto y SÍ tiene pulso radial.
4. Evalúa el estado mental con alguna pregunta simple, por ejemplo ¿cómo se llama?:
Recuerda: El paciente "amarillo" NO puede andar, respira menos de 30 veces por minuto
y responde con normalidad a la pregunta que le has hecho.
A cada paciente clasificado le ponemos su tarjeta y sigues avanzando. No te pares en ninguno, más
que para efectuar las "maniobras salvadoras".
Recuerda: El método START no tiene la categoría de moribundo o urgencia sobrepasada. Éstos son
considerados rojos, serán dados por moribundos tras valoración más detenida en el Puesto
Sanitario Avanzado.
El segundo triage se hace antes de evacuar a la víctima. Éste marca la prioridad de evacuación y su
centro sanitario de destino, dependiendo de las lesiones que presente el paciente. ¡Los que
necesiten ser operados de urgencia, tendrán prioridad sobre el resto!
Esquema del método de triage START.