U2 - Las nuevas aportaciones al psicodiagnostico clínico

M. E. García Arzeno

IV - El primer contacto en la consulta

El psicodiagnostico consta de una serie de pasos que no conllevan cierto orden. Todo depende de muchas
razones.
El primer paso consiste en la toma de contacto, que se refiere al primer llamado con el paciente o pedido
profesional.
Si su terapeuta lo solicita, nuestro rol es solo el de administrar el test.
En una consulta de esta naturaleza tratamos de reducir la entrevista inicial al mínimo posible para no influir
en la relación transferencial que tiene con su terapeuta.
Es preferible que la devolución la realice el profesional que realizó el psicodiagnostico.
El informe es muy importante ya que ahí debería estar la información que necesita su terapeuta. Debe
contar con mucha dedicación, si no se logra cumplir con los objetivos, se puede continuar con una próxima
entrevista. Suele pasar cuando se trata de niños.
Si la ansiedad de los padres (persecutoria, depresiva o confusional) es mucha, se pacta una segunda
entrevista para que estén más tranquilos y el ambiente sea óptimo.
Si el panorama es poco alentador y perjudica al niño, se puede indicar terapia de pareja, familiar,
vinculada, etc.
En conclusión, la primer entrevista se trata de la primer etapa diagnóstica que tiene un objetivo específico.
Aunque puede no ser solo una, tampoco debe estar exclusivamente al comienzo, puede que por
circunstancias especiales primero se realicen los test y luego se recaben datos.

● Motivo de consulta
El la primer entrevista el paciente debe exponer el por qué de la consulta. A esto lo llamaremos
"motivo manifiesto" y estos no suelen ser los más auténticos.
Luego en el proceso saldrán otros motivos subyacentes que los llamaremos "motivos latentes" y a
menudo son inconscientes y de estos habrá que hablar.
A veces estos motivos latentes surgen en la conversación y el terapeuta deberá no hablar de esto
al paciente hasta que emerja en su propio tratamiento. Este es un aspecto muy valioso del
psicodiagnostico ya que alerta al terapeuta a no proceder de una manera abrupta y no obligarlo a
hacer insight fuera de timing.
También lo alerta del tipo de conflictos que puede encontrar en el paciente y quizas es mucho más
trascendente que el manifiesto.

● El síntoma
Provisoriamente llamaremos "síntoma" al motivo manifiesto del paciente.
Durante la primer entrevista advertiremos si se trata de un síntoma clínico o no, o si
encuentro otros. No suele salir en esta instancia el latente porque genera mucha angustia y
permanece en el inconsciente.
Cuando el manifiesto es muy trivial es cuando más se debe sospechar de un latente con
mayor envergadura y se debe prolongar la entrevista inicial hasta tener el panorama más
claro.
Debemos acercarnos al motivo latente o "síntoma" real lo más posible ya que desde allí se
debe retomar el diálogo en la entrevista final.
Para hablar de síntoma debemos tener en cuenta la etapa de desarrollo en que se
encuentra el consultante.
Anna Freud en "neurosis y sintomatología en la infancia" clasifica los motivos de consulta
comenzando por reacciones cronológicas no apropiadas, conductas reactivas a conductas
inadecuadas de los padres, detenciones del desarrollo, para llegar a las neurosis, psicosis,
etc.
Esto es importante ya que a veces una breve orientación a los padres previene un
tratamiento.
Otro elemento a tener en cuenta es por qué el síntoma preocupa, ya sea al paciente o a sus
padres u otros implicados. Y así tendriamos distintos motivos de consulta manifiestos en un
mismo caso. Será tarea nuestra integrar estas imágenes de los implicados (niño, padres,
maestra, etc) en una sola personalidad, discriminar lo que realmente le pasa al niño, de las
proyecciones de los demás y decidir el orden de relevancia de la sintomatología.
Otra pregunta que debemos hacernos es por qué el síntoma preocupa ahora cuando es
antiguo. Cuánto más tiempo haya transcurrido desde que apareció la sintomatología hasta
que fueron a consulta, las sospecharemos de un motivo latente desencadenante para
realizar la consulta.

● Fantasía de enfermedad y curación

Algo importante es tomar en consideración si en el motivo manifiesto de consulta

hay implícita una fantasía de enfermedad y de curación que guarda estrecha
relación con el motivo latente.
Hay una fantasía de enfermedad en cada padre, en el paciente y en el terapeuta,
éstas no siempre coinciden. Por esto, es importante detectarlo, ya que nos informa
que las resistencias son múltiples.
Esto alertará al terapeuta sobre el encuadre y a ser cauteloso en la entrevista final
para poder ayudar a los padres. A partir de esta perspectiva, el psicólogo puede
descubrir el dramático pedido de ayuda de parte de los tres.
La fantasía de enfermedad es un concepto teórico de Arminda Aberastury y lo
señala como algo importante a tener en cuenta en la primer hora de juego
diagnóstica.
Desde esta perspectiva se recomienda incluir y correlacionar:
•En niños pequeños: hora de juego, dibujo libre, laminas de Rorschach y si habla,
la n° 9 del CAT.
•En niños mayores de 10 años, adolescentes y adultos: entrevista proyectiva,
dibujo libre, Rorschach y catexias del Desiderativo (1+1-), láminas 1.5 y blanca del
test de Phillipson.
La hipótesis propuesta en que hallaremos resultados coincidentes.
Madeleine Baranger habla de fantasía de enfermedad con un núcleo enquistado
con el cual la persona mantiene un determinado tipo de relación. Algo distinto de uno
mismo. Se siente como egodistónico y ejerce una influencia negativa sobre uno
mismo, con el cual hay un vínculo.
Esto se va modificando durante el análisis hasta que ese núcleo enquistado deja de
estarlo. Se transforma en el punto central del análisis pero aunque se suavice y
pierda peligrosidad, quedará un resto con el cual mantendremos relaciones más
permeables y maduras. Se tornará menos patológico.
Es importante estudiar el material de los test y entrevista para hallar estas fantasías.
Es importante que durante la entrevista, más allá del síntoma manifiesto y las
fantasías de enfermedad y curación, se trate de obtener una novela familiar. Son
importantes los datos exactos, pero más aún, como lo vivencio cada uno.
Esto significa rastrear la historia del síntoma alrededor de la historia del sujeto y su
familia.
El síntoma presenta:
1) Un aspecto fenomenológico:
Por ejemplo, el miedo a la oscuridad. El niño evita ir a habitaciones oscuras y
pide dormir con luz.
 2) Un aspecto dinámico: Muestra y oculta a la vez un deseo inconsciente
que entra en oposición con una prohibición superyoica. El yo se siente ante
un conflicto que resuelve parcialmente evitando fobicamente la situación
angustiante.
Por ejemplo, el deseo ICC de espiar a los padres. Acaparar a la madre y
alejar al papá. El superyo lo prohíbe.
Surge la fobia como enfermedad y como solución transaccional. El niño no
satisface su deseo y paga un precio por él: vive angustiado, no duerme
tranquilo, se somete a autorrestricciones y a burlas de todos.

3) En todo síntoma hay un beneficio secundario: por ejemplo, a través de

sus miedos exige luz y compañía que puede resultar como interferencia en la
intimidad de sus padres.

4) Este análisis realizado a nivel individual, debe extenderse a nivel

familiar: supongamos que la fobia de este niño se constituyó en una época
en que se parte viajaba constantemente, dejándolo solo con su madre. La
aparición de la fobia a la oscuridad, se explicaría por la incertidumbre del
deseo edípico del niño, la percepción de la deprivacion sexual de la madre y
la facilitación paterna a la realización de su deseo ICC. La angustia de
castración se intensifica y surge la fobia.

5) Todo síntoma implica el fracaso o ruptura del equilibrio previo entre

las series complementarias.
(Esquema de Freud para recordarlo)

" El síntoma, como lo ha mostrado Freud, incluye siempre el sujeto y el otro… el síntoma está siempre en
lugar de una palabra que falta.. éste viene como máscara o palabra disfrazada… se desarrolla con un otro
y para otro… "

En casos de niños y adolescentes tempranos, es imprescindible contar con la presencia y colaboración de

los padres, distinto es el caso de adolescentes tardíos que probablemente tienen independencia
económica y mayoría de edad para poder afrontar la responsabilidad de un contrato terapéutico.
Con psicóticos puede ocurrir lo mismo, se parte de la base de la necesidad de una investigación en el
contexto familiar.
Ésta primer toma de contacto nos da una imagen del paciente o sus padres. Por ejemplo, respetar el
horario o la promesa del llamado, o la actitud de cancelar las citas, no habla bien del paciente o quien
consulta, puede evidenciar una actitud fóbica, psicópata o ICC de preservación
La respuesta se halla en el tipo de contratransferencia que moviliza en nosotros. Así al fóbico se lo nota
inseguro, temeroso y dependiente e inspira deseos de tranquilizarlo.
El psicópata muestra agresividad, impaciencia y provoca rechazo.
En los prepsicóticos, se da una reacción de espera paciente hasta que llegue el momento apropiado para
concretar una consulta.

● Objetivos y requisitos de la primer entrevista

La primer entrevista es el primer paso del proceso psicodiagnostico y debe reunir ciertos requisitos para
cumplir ciertos objetivos. Por ejemplo, al principio ser muy libre la entrevista, no dirigida, para ver los roles
de los padres, entre ellos, con nosotros y con el hijo. Sus fantasías de enfermedad y curación , la distancia
entre el motivo manifiesto y el latente, el grado de colaboración o resistencia, etc.
Para esto tomaremos en cuenta sus elementos verbales y no verbales, comportamiento, lapsus, acciones,
etc.
Contratransferencialmente debemos prestar atención a lo que sentimos y lo que hemos asociado por lo
que van contando de su versión de lo sucedido y así quedarnos con una imagen de su hijo. Cuando
conozcamos al hijo, el siguiente paso es el de cotejar ésta imagen con la que realmente recibimos.
El segundo requisito es que la próxima entrevista sea lo más dirigida posible como para poder
confeccionar una historia clínica completa del paciente. Hay que recabar datos del síntoma y dejar
establecido un contrato para esta etapa. Por ejemplo, cantidad de entrevistas, horarios, personas a
concurrir, consignas al hijo, motivo, destino de la info recabada, etc.
Es importante detectarlo en la primer entrevista, el nivel de angustia instrumental, o sea, saludable. Ya que
esto es un dato para saber cómo se las arregla el paciente o sus padres para contenerla o manejarla.
No hay que olvidar que se trabaja desde un enfoque psicoanálisis y se incluyen aspectos transferenciales
del paciente o sus padres y también contratransferenciales (nuestros).
Siguiendo la teoría de la Gestalt, no debemos olvidar que puede ocurrir que la pareja de padres se lleve
bien y estos sea favorable k que alguno quiera realizar una alianza con el terapeuta y excluir al otro, o que
uno se excluya solo, o bien, que estén divorciados. En este caso es recomendable que para la devolución
final asistan los dos juntos para poder tomar una decisión en conjuntos ya que se trata de su hijo. En otros
casos puede ocurrir que ambos padres esten negados y no parezca que realmente buscan ayuda.
La diferencia entre una entrevista clínica habitual y la que tiene un punto de partida psicodiagnostica con
test proyectivos, es que hay que mantener un doble rol, este es el de observador escucha y registrador y
en el momento apropiado adoptar un rol activo, tal como intervenir, investigar e incluso enfrentar a los
padres con sus propias contradicciones, carencia de recuerdo o falta de sensibilidad para registrar la
sintomatología y los riesgos que su hijo correo. En la entrevista con un adulto sucedería lo mismo.
La actividad profesionl que hace que el studio de la personalidad con test proyectivos es combinada: no es
totalmente abierta ni cerrada o rígidamente directiva. Ésta actitud tiene que ser plástica, abierta, permsvald
y concretamente precisa y centrada en un objetivo que no se debe perder de vista en ningún momento.
Quedarnos con una respuesta ambigua significa no poder llegar a las conclusiones necesaria para realizar
nuestro diagnóstico y pronóstico, y tomar una decisión o dar sugerencias en cuanto a la estrategia
terapéutica o confeccionar un buen informe.
Por esto, si un paciente se niega a realizar una tarea podemos cambiarla pero no omitirla.
En los casos de un psicodiagnostico grupal,si hay una primera entrevista (individualmente es muy breve.
Se puede comenzar citando al grupo para administrarle una serie de pruebas colectivas (cada uno hará su
trabajo) o grupales ( todos colaboran). La info que recolectemos es para discriminarar entre los que si y
los que no reúnen determinados requisitos.