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13 MedicinaInterna Corte PDF
13 MedicinaInterna Corte PDF
ISBN 978-987-1639-41-0
IMPRESO EN ARGENTINA
Supervisión editorial: Claudia Alonzo
Coordinación editorial: Mercedes Mattiussi
Diseño y armado: Lorena Szenkier
Impreso en:
Fecha de impresión: enero de 2015
Tirada: 1000 ejemplares.
© delhospital ediciones
Departamento de Docencia e Investigación
Instituto Universitario Escuela de Medicina
Hospital Italiano de Buenos Aires
Sociedad Italiana de Beneficencia en Buenos Aires
delhospital ediciones
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CABA (C1181ACH)
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Queda hecho el depósito que dispone la ley 11.723.
Todos los derechos reservados.
Este libro o cualquiera de sus partes no podrán ser reproducidos ni archivados en sistemas
recuperables, ni transmitidos en ninguna forma o por ningún medio, ya sean mecánicos
o electrónicos, fotocopiadoras, grabaciones o cualquier otro, sin el permiso previo de la
Sociedad Italiana de Beneficencia en Buenos Aires.
Nota: Los autores y editores de “Medicina interna de todos los días” han cuidado con
especial interés que las dosis de los diversos fármacos y los diferentes esquemas de
tratamiento no farmacológico que figuran en la obra se adaptaran a los conocimientos
vigentes. Debido a que la medicina es una ciencia en constante evolución, ante eventuales
cambios sobre ellos y la posibilidad de que se hubiera deslizado un error, se recomienda
que el lector efectúe la comprobación oportuna antes de llevarlos a la práctica clínica. Esta
recomendación reviste singular importancia cuando se trata de fármacos y otros tratamientos
de reciente introducción o poco utilizados.
Capítulo V. Hematología
Tema 1. Anemia.............................................................................................. 177
Tema 2. Anemia aplásica................................................................................. 179
Tema 3. Síndrome mieloproliferativo crónico y síndrome mielodisplásico....... 182
Tema 4. Leucemias agudas............................................................................. 189
Tema 5. Linfomas............................................................................................ 194
Tema 6. Enfermedad de células plasmáticas................................................... 199
Tema 7. Micriangiopatía. Trastornos plaquetarios............................................ 203
Tema 8. Coagulopatía e hipercoagulabilidad................................................... 206
Capítulo X. Neurología
Tema 1. Síndrome confusional agudo.............................................................. 387
Tema 2. Convulsiones..................................................................................... 388
Tema 3. Mareos y vértigo................................................................................ 391
Glosario................................................................................................................. 497
Bibliografía............................................................................................................ 507
Autores
Los autores de este libro son médicos residentes y ex-residentes del Servicio de
Clínica Médica del Hospital Italiano de Buenos Aires.
Este libro fue ideado por los residentes de Clínica Médica del Hospital Italiano de
Buenos Aires como una herramienta de información que intenta adaptar los concep-
tos más teóricos de la Medicina Interna a la práctica cotidiana, en un formato de
consulta rápida y accesible, con el objetivo de facilitar la toma de decisiones en la
sala de internación o la central de emergencias.
Derivaciones
V1 V2
V7
V3R V3 V6
V5
V4
V4R
0,1 mV
0,5 mV
Ondas y segmentos
R
0,1 seg
T
P
Q ST
P-R S
QRS
QT
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Interpretación sistemática
1) Ritmo: para que sea sinusal
- Una onda P precede a todas las QRS (un QRS sucede a todas las P)
- Intervalo R-R regular
- P positiva en DI, aVF y V2 a V6. P negativa en aVR
- Intervalo PR normal (0,12 a 0,20 segundos).
2) Frecuencia: normal de 60 a 100 lpm.
Para calcular la FC: dividir 1500 por el intervalo R-R en milímetros.
Para estimar la FC: dividir 300 por el intervalo R-R medido en “cuadrados gran-
des”. Para eso, ubicar una R que coincida con una línea gruesa y ubicar la si-
guiente R.
Cálculo de la FC
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-150º -30º
aVR aVL
+- 180º 0º
I
+150º +30º
+120º +60º
III +90º II
aVF
Esquema del eje eléctrico del corazón
Diagnósticos diferenciales
- Síndrome coronario agudo.
- Disección aórtica: dolor de inicio abrupto, transfixiante que migra a medida que
avanza la disección. Ensanchamiento del mediastino en la Rx de tórax.
- Pericarditis aguda: dolor pleurítico, prolongado, que mejora con la flexión del tronco y
aumenta con la inspiración profunda. Irradia a los trapecios. Cede con AINE y no con
nitratos.
- Estenosis aórtica.
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Diagnóstico
Anamnesis
1) Características del dolor
Aparición
Localización
Irradiación
Características: duración
Intensidad
Atenuantes y agravantes
2) Comorbilidades y factores de riesgo
3) Estudios diagnósticos previos
4) Antecedentes recientes: primer episodio o episodios anteriores similares.
Tratamiento inmediato
1) Antitrombóticos:
- 325 mg de AAS masticada (puede omitirse si el paciente recibe AAS diariamen-
te).
- Clopidogrel (evaluar riesgo de sangrado y de angina inestable o SCASEST).
2) Anticoagulación:
- BIC de heparina.
- Enoxaparina sódica.
- Inhibidores de IIb/IIIa (no de rutina, solo útil en algunos pacientes con angioplas-
tia).
3) Antianginosos:
- Mononitrato de isosorbide, dinitrato de isosorbide, BIC de NTG.
- Puede agregarse morfina en caso de dolor resistente a los nitratos.
4) BB (contraindicados si FC menor de 50 lpm, PAS menor de 90 mmHg, falla de
bomba, bloqueo AV de segundo o tercer grado).
5) Oxígeno
Al alta, como prevención secundaria: AAS, IECA o ARA II, BB, estatinas
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Diagnóstico
1) ECG: en la fase aguda, elevación del segmento ST. En la evolución, se puede in-
vertir la onda T o aparecer una onda Q.
2) Marcadores séricos
- Troponina T ultrasensible: es el primero en elevarse, permanece elevado por
7 a 10 días, por lo que NO es útil ante sospecha de un infarto recurrente tem-
prano. Ventana: 4 horas.
- CK MB: tarda más en elevarse, se normaliza a las 24 a 48 horas. Es útil en
casos de sospecha de infarto recurrente temprano.
Pronóstico
La clasificación de Killip-Kimball permite predecir la mortalidad según la función ven-
tricular
- A: sin ICC (mortalidad 6%)
- B: R3 o crepitantes hasta campos medios (mortalidad 17%)
- C: Edema agudo de pulmón (mortalidad 30 a 40%)
- D: Shock cardiogénico (mortalidad 60 a 80%).
Tratamiento inmediato
- Igual que angina inestable o SCASEST.
- CCG o angioplastia: tiempo puerta-balón menor de 90 minutos.
Angioplastia primaria: es superior a la fibrinólisis, se asocia con la reducción del
27% de la mortalidad, del 65% del IAM recurrente y del 54% de ACV.
Angioplastia de rescate: indicada ante la falla de reperfusión, la inestabilidad o la per-
sistencia de síntomas.
- Fibrinolisis: en pacientes con síntomas de menos de 12 horas de evolución.
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Disección Aórtica
Desgarro de la capa íntima de la aorta, con exposición de la capa media y penetración
del flujo entre ambas capas. Causa más frecuente de síndrome aórtico agudo (90%).
Clasificación
Disección tipo A: compromiso de aorta ascendente, puede extenderse rápidamente
hacia proximal y originar taponamiento cardíaco o comprometer los vasos distales.
Disección tipo B: compromiso de aorta descendente.
Diagnóstico
- ECG: la disección no suele producir cambios; se pueden observar HVI o alteraciones
inespecíficas del ST-T. De complicarse, pueden verse signos de síndrome coronario
agudo (1 a 2% de las disecciones pueden comprometer el seno de Valsalva derecho
y causar IAM inferior), taponamiento cardíaco.
- Rx de tórax: en el 85% de los pacientes se observa botón aórtico o mediastino
ensanchado; aunque se debe considerar que en el 10 al 15% puede ser normal.
- TC con contraste: es el gold standard, sensibilidad del 99%. Es de elección en
urgencias.
- ETE: tiene alta sensibilidad para las disecciones tipo A. No permite visualizar el
cayado aórtico ni la aorta abdominal.
- RNM: sensibilidad similar a TC con contraste, no se utiliza de urgencia. Útil en pa-
cientes con IRC. Se suele usar para el seguimiento.
- Aortografía: define la relación de la disección con las ramas viscerales.
Tratamiento
1) Ingreso a unidad de cuidados intensivos.
2) Control del dolor (morfina).
3) Control agresivo de la PAS, el objetivo es que sea de 100 a 120 mmHg. Fármacos:
nitroprusiato de sodio o NTG asociado a BB (labetalol o esmolol) hasta FC de 60 lpm
o BC (diltiazem, verapamilo) en pacientes con CI para BB.
Disección tipo A: intervención quirúrgica temprana.
Disección tipo B: en pacientes estables, tratamiento médico conservador e imágenes
seriadas de control: TC o RNM a los 1, 3, 6, 9 y 12 meses. Luego anual. En ambulato-
rio, control de la PA con BB. Objetivo: TA 120/80 mmHg.
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Aneurisma de Aorta
Definición: dilatación localizada y permanente de la aorta constituida por las tres
capas de la pared arterial.
Clasificación
• Congénitos (asociados a aorta bicúspide o coartación de aorta) o adquiridos
• Localización:
- Torácico: más frecuente en aorta ascendente y cayado. Suele originarse por
necrosis quística de la media y asociarse a aorta bicúspide. En pacientes
jóvenes.
- Abdominal (suprarrenal o infrarrenal): se relaciona con ateroesclerosis, en
pacientes de mayor edad y TBQ. El 75% de los aneurismas ateroescleróticos
están localizados en la aorta abdominal distal infrarrenal.
• Morfología: saculares, fusiformes o disecantes.
Complicaciones
- Ruptura: riesgo inferior al 2% si el AAA es menor de 4 cm y del 22% si es mayor de 5
cm. Según la localización puede causar: taponamiento cardiaco, hemomediastino,
hemotórax, hemorragia peritoneal o retroperitoneal y shock hemorrágico. Más del
50% de los pacientes muere antes de recibir atención médica.
Factores de riesgo de ruptura: máximo nivel de dilatación, tasa de expansión del
aneurisma (el aumento rápido es un factor de riesgo independiente), TBQ, ex TBQ,
EPOC, edad avanzada, HTA (particularmente hipertensión diastólica).
- Disección.
- Trombosis: espontánea del aneurisma y posible embolia de trombos murales.
- Compresión: puede comprometer estructuras vecinas.
- Fístula: aortocava o aortoentérica.
Tratamiento
Conservador: en ausencia de síntomas; aneurismas torácicos de menos de 4 cm
de diámetro y abdominales de menos de 5 cm de diámetro. Control de factores de
riesgo (HTA, TBQ, DBT, DLP) y vigilancia evolutiva del tamaño.
Quirúrgico:
- Aneurisma de la aorta ascendente de 5,5 a 6 cm de diámetro.
- Aneurisma de aorta torácica descendente de 6 a 6,5 cm de diámetro (en pacientes
con Síndrome de Marfan o aorta bicúspide la intervención se ofrece cuando alcan-
zan los 5 cm).
- AAA mayor de 5,5 cm de diámetro o tasa de expansión rápida (mayor de 1 cm por año).
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Clasificación
- IC sistólica (50% de los pacientes): FE menor del 40%, síntomas de bajo gasto cardiaco.
- IC diastólica: FE mayor del 50%. Alteración de la relajación y la distensibilidad ventricular.
Etiología de la IC
- Enfermedad coronaria (isquemia – infarto) 75%
- HTA
- Miocardiopatía chagásica
- Taquiarritmias y bradiarritmias
- Valvulopatías
- Alcoholismo
- Tóxicos
- QT (antraciclinas)
- Hemocromatosis
- Miocardiopatía dilatada idiopática
- Enfermedades infiltrativas
- Miocarditis
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Infecciones
Anemia TEP
Tirotoxicosis Miocarditis
Embarazo Hipertensión
Transgresiones alimentarias Arritmias
Suspensión de medicación Insuficiencia valvular aguda
Síndrome coronario agudo: IAM, angina Fármacos: inotrópicos negativos,
inestable toxicidad miocárdica
Clínica: disnea, fatiga, ortopnea, tos nocturna, disnea paroxística nocturna, respi-
ración de Cheyne-Stokes (estadio avanzado), rales crepitantes, sibilancias, derrame
pleural, tercer ruido o galope (especificidad 99%), taquicardia, hepatomegalia (es-
pecificidad 97%), hepatalgia, edemas periféricos simétricos, ingurgitación yugular,
reflujo hepatoyugular (alta especificidad y baja sensibilidad), nicturia, anorexia, náu-
seas, sensación de plenitud abdominal.
ICC aguda: edema agudo de pulmón, sobrecarga de volumen, bajo volumen minuto.
Tratamiento
IC aguda
• Oxígeno: hasta lograr SO2 mayor del 92%.
• VNI: si no hay isquemia. Disminuye la precarga y el requerimiento de IOT. CI: paro
respiratorio, falta de colaboración del paciente, incapacidad de ajustar la máscara,
deterioro del sensorio y shock cardiogénico.
• Furosemida EV en bolo: venodilatación y natriuresis.
• NTG: permite la titulación progresiva hasta lograr el alivio de los síntomas, no se
debe reducir la PAS por debajo de 80 mmHg. Se debe indicar monitoreo hemodiná-
mico. CI: hipotensión y consumo de sildenafil. EA: cefalea, hipotensión, desarrollo
de taquifilaxia.
• Inotrópicos: (dopamina y dobutamina). En caso de bajo gasto cardíaco, se requiere
monitoreo hemodinámico.
IC crónica
Tratamiento de comorbilidades (HTA, DBT, enfermedad coronaria, anemia).
Abandono de hábitos tóxicos (tabaco, alcohol, etc.).
Actividad física: moderada (caminata, bicicleta fija) para CF I a III.
Restricción de sodio en la dieta (2 a 3 g/día): evidencia contradictoria.
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BB
Persistencia de signos y síntomas
Si No