NUTRICIÓN EN HEMODIÁLISIS

Manuel Carreño
Nutricionista
NUEVA CLASIFICACIÓN DE LA ERC

Clásicamente se ha utilizado una clasificación en estadios de ERC basada en el valor

del FG. De acuerdo con el FG calculado o estimado con las diversas fórmulas, se
clasificaba la ERC en los siguientes estadios:
CATEGORIAS POR FG

Estadio ERC FG (ml / min / 1,73 m2) Descripción

1 ≥90 Daño renal con FG normal
2 60-89 Daño renal y ligero descenso del FG
3A 45-59 Descenso ligero - moderado del FG
ERC*

3B 30-44 Descenso moderado de FG

4 15-29 Descenso grave de FG
IRC*

5 <15 Prediálisis
5D Diálisis Diálisis

KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and

* Enfermedad Renal / Insuficiencia renal crónica
Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int.
2013;3:1-‐163 Suppl.
CLASIFICACIÓN COMPUESTA POR LOS
RIESGOS RELATIVOS SEGUN FG Y
ALBUMINURIA. KDIGO 2012
Albuminuria Estadios,
descripción e intervalo (mg/g)
Pronostico de E. R. C. por F.G. y categorías de
Albuminuria: KDIGO 2012 A1 A2 A3
Aumento Aumento Aumento
Normal Moderado Severo

< 30 mg/g > 300 mg/g

20-299 mg/g
G1 Normal o elevado > 90 Monitor Derivar

G2 Descenso Monitor Derivar

60-89
Leve
(mL/min/
1.73m2)

G3 A Descenso Leve /moderado 45-59 Monitor Monitor * Derivar

KDIGO 2012 Clinical Practice
FG Estadios,

Guideline for the Evaluation and

G3 B Descenso Moderado /Grave Monitor * Monitor * Derivar Management of Chronic Kidney
30-44 Disease. Kidney Int. 2013;3:1-163
Suppl
G4 Grave 15-29 Derivar Derivar Derivar

G5 Fallo Renal < 15 Derivar Derivar Derivar

•Remisión a Nefrologia
•Control por Atención primaria
•(*) Control por atención primaria monitorizando con mayor frecuencia (cada 3-6 meses). Remitir a Nefrologia si presentan
progresión en la albuminuria en dos controles consecutivos o cociente albúmina/creatinina cercano a 300 mg/g.
 CLASIFICACIÓN COMPUESTA POR LOS
RIESGOS RELATIVOS SEGUN FG Y
ALBUMINURIA. KDIGO 2012

• Se recomienda abandonar el término de “microalbuminuria”, (induce a

pensar en un problema “micro”), por el de albuminuria, que es el que
utiliza en los estadios A1, A2, yA3.

• La nueva clasificación se propone con la pretensión de que pueda

relacionarse estos estadios tanto con los indicadores cardiovasculares,
renales, de mortalidad, como de control.
• En este aspecto, se puede visualizar en forma gráfica, identificando colores
diferentes los diferentes riesgos según los niveles TFG y de albuminuria.
Se recomienda remitir a nivel especializado cuando:

 la TFG fuera inferior a 30 ml/min/1,73 m2,

 la albuminuria fuera superior a 300 mg/g de creatinina, o 300
mg/día,
 o la proteinuria superior 500 mg/día,
 y/o se pensara en el reemplazo de la función renal (diálisis) en
el plazo de un año.
 Prevalencia de ERC Nacional.

ESTADIO 5
HD
• 18.160

ESTADIO 4 • 20.000 47%

ESTADIO 3 • 425.000

53%
• 300.000
ESTADIO 2

ESTADIO 1 • 360.000

DR.H,POBLETES. “CUENTA DE
HEMODIALISIS CRONICA CHILE”.
ASODI.PENTAFARMA, 2014,CHILE.
 Objetivo principal
tratamiento nutricional ERC
 Las metas primordiales del tratamiento de la ERC son la
preservación de la función renal y la del estado nutricional
adecuado a fin de demorar la necesidad de un tratamiento de
sustitución renal lo mas posible.
 Las directrices KDOQI recomiendan valoración y vigilancia
desde la etapa 2 y 3 , a fin de prevenir la disminución de la
función renal , controlando intensivamente la Hipertensión
Arterial y la Diabetes .
 Es importante prevenir la Desnutrición en el paciente pre -
diálisis
 Etiología de la ERC terminal
De acuerdo a la etiología de E.R.C. según la “Cuenta de
Hemodiálisis Crónica” del año 2010 las causas de insuficiencia
renal crónica terminal en nuestro país se distribuyen de la
siguiente manera:

Causa Porcentaje

Diabetes tipo 1 3,6

Diabetes 2 31,8
Diabetes total 35,4
Hipertensión Arterial 13,1
Glomerulonefritis 7,4
Desconocida 21
Otras causas 6,9
La principal causa de ingreso a diálisis, sigue siendo la nefropatía
diabética con 34% de todos los ingresos. Se destaca el alto porcentaje
(26,7%), de pacientes sin diagnóstico etiológico de IRC terminal.

El control de la hipertensión arterial, la proteinuria y la hiperglicemia, en

personas con diabetes, puede prevenir o postergar la progresión de la
declinación de la función renal.
 Factores de progresión de ERC
La ERC es progresiva independiente de su etiología. Los
principales factores de progresión son:

• Hipertensión arterial
• Hiperglicemia en los diabéticos
• Exposición a tóxicos renales
• Dislipidemia.

Está demostrado que el factor más importante para evitar

la progresión, es el control adecuado de la presión
arterial. En estos pacientes se recomienda mantener cifras
de PA bajo 130/80 mmHg.
Objetivos nutricionales del tratamiento de la ERC

 Prevenir la malnutrición energética-proteica a través del aporte

suficiente de calorías y proteínas de acuerdo a estado nutricional y etapa
de la E.R.C, respectivamente.
 Minimizar la acumulación de toxinas urémicas a través del aporte
adecuado de proteínas, reduciendo la entrega de proteínas nefrotóxicas.
 Retardar la progresión del daño renal a través de los adecuados aportes
de proteínas y de minerales, principalmente, sodio, fósforo y potasio, de
acuerdo a requerimientos individuales.
 Prevenir el Hiperparatiroidismo secundario a través del aporte
adecuado de calcio, fósforo y vitamina D, según requerimientos.
Objetivos nutricionales

 Contrarrestar las alteraciones metabólicas propias del daño renal como la

intolerancia a los hidratos de carbono, a través de la selección de carbohidratos
(reducción y/o restricción de sacarosa respecto al consumo habitual)

 Disminuir la aceleración en la progresión cardiovascular a través del aporte y

selección adecuada de lípidos.

 Alcanzar cifras tensionales de normalidad a través del aporte adecuado de sodio,

según presión arterial.
Objetivos del tratamiento dietético en la ERC en niños

En términos simples podemos señalar que los objetivos del tratamiento
dietético en la ERC en niños es :
 Limitar la ingesta proteica.
 Proporcionar una ingesta adecuada de energía (kilocalorías) impidiendo el
catabolismo muscular.
 Controlar la ingesta de sodio y potasio.
 Controlar los niveles de fosforo y calcio.
 Garantizar sobre estas bases una dieta balanceada que favorezca un crecimiento
y desarrollo del niño lo mas optimo posible.
 ALBUMINA SERICA

La Albúmina Sérica es una medición VALIDA y clínicamente útil

del Estado nutricional proteico energético en la mantención de
pacientes renales.
 La albúmina prediálisis es una medición del pool de proteína
visceral.
 La albúmina al inicio de la terapia de Diálisis Crónica o durante
la Diálisis mantenida es un INDICADOR para futuro riesgo de
mortalidad.
 El óptimo es alcanzar una albúmina sérica estabilizada en 4.0
gr./dl.
 La presencia de inflamaciones agudas o crónica, limita la
especificidad de la albúmina sérica como marcador nutricional.
 Debemos destacar que la base de la dieto terapia en la prevención
de la progresión del daño renal esta basada en la restricción proteica
moderada.

 Esta aseveración se basa en el estudio MDRD del año 2009:

 La restricción dietética de proteínas puede proteger contra la
progresión de la E.R.C. por 3 mecanismos:
1. Disminución de la presión intraglomerular.
2. Disminución de la resistencia Glomerular arteriolar.
3. Disminución de la expresión de citokinas pro inflamatorias.
Características clínicas de la E.R.C. según etapas y recomendaciones nutricionales.

Etapa V.F.G. (ml/min) en Descripción Calorías Prot. (g/Kg./

superficie de 1,73 mts.2 día)
1 > 90 V.F.G. normal o Según G.E. 1
aumentada. Según G.E.
2 60-89 Leve descenso 0,8 -1 0.8-1
V.F.G.
3 59-30 Descenso 30 - 35 Cals./Kg./día 0,6-0,75 (50% a
moderado V.F.G. Repleción: > 35 70% de AVB)
Reducción: 25 a 30
4 15-29 Descenso severo 30 - 35 Cals./Kg./día 0,6-0,75 (50% a
V.F.G. Repleción: > 35 70% de AVB)
Reducción: 25 a 30
5 < 15 E.R.C. Terminal 30 - 35 Cals./Kg./día 0,6-0,75 (50% a
Repleción: > 35 70% de AVB)
Reducción: 25 a 30

Clasificación de ERC, propuesta por National Kidney

Foundation-Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF-
KDOQI),
Características clínicas de la E.R.C. según etapas y recomendaciones nutricionales.

Etapa Carbohidratos Lípidos

1
2
3 50 – 60% 25-35 %
4
5
Etapa Sodio (g/d) Potasio (g/d) Fósforo Calcio (g/d)
(g/d)
1 < 6 según PºA. Según monitoreo Según monitoreo Sin restricción
2 2-4 Según monitoreo Según monitoreo 1-2
3 1-3 3-4 0.8-1 1-1,5
4 1-3 1-2 0.8-1 1-1,5
5 1-3 1-2 0.8-1 1-1,5

Recomendaciones Nutricionales de Minerales y electrolitos en la ERC European Renal

Association – European Dialysis and Transplant Association 2007
 Hemodiálisis
• ¿Qué es?
• ¿En que consiste?
 Hemodiálisis.
Procedimiento
realizado para
eliminar desechos
• FAV /CVC
tóxicos.

Tiempo de
4hr.7 min.
HD

> O igual
1,4
Evaluación y diagnostico Nutricional

Para realizar el diagnostico nutricional se debe tomar en cuenta lo

siguiente:

• Anamnesis clínica y nutricional

• Evaluación antropométrica
• Análisis bioquímicos ( albúmina)
• Resultado de BCM
Anamnesis clínica y alimentaria
2
1

• Anamnesis clínica nutricional:

 Recordatorio 24 horas día SIN HD.
Comorbilidades
Datos personales.  Recordatorio 24 horas día CON HD.
Información Socio-económica.  Frecuencia de consumo.
Apreciación sicológica y hábitos sicobiológicos.
Evaluación Gastrointestinal.
Evaluación Antropométrica.

PI Según contextura física: r = estatura (cm) /circunferencia del carpo (cm)

Obeso: Peso Ideal+ [ (peso actual post HD-peso Ideal) × 0,25 ]

PA
 Evaluación Antropométrica.

 Peso Ideal o Peso ajustado:

 multiplicar la Talla2 ( cms ) por valor según contextura física y edad.
 Evaluación Antropométrica.
Peso en pacientes Amputados

• Se debe tener en cuenta la pérdida del miembro amputado. Se aplica la siguiente fórmula:

Peso = Peso post-diálisis x 100

100% - % amputación
Parámetros bioquímicos

INDICADOR META INDICADOR META

Calcio 8,4 – 9,5 mg/dl Albúmina ≥ 4 gr/dl

Fósforo 3,5 – 5,5 mg/dl nPCR 1,2 gr/kg/día

PTH 130 – 580 pg/dl Hematocrito (33 – 36%) C/EPO

Sodio 136 mEq/dl Kt/V ≥ 1,4

Potasio 4 – 5,5 mg/dl Creatinina > O = 10 mg/dl

Ferritina 450 – 650 ng/dl Bicarbonato 22 – 26 mmol/dl

Requerimiento
Requerimiento nutricional.
Recomendación nutricional K-DOQI

Hemodiálisis
Energía (kcal) < 60 años  35 kcal/Kg peso ideal
> 60 años  30 kcal/kg peso ideal
Proteínas (gr) 1,2 gr/kg PI/día
50% AVB
Carbohidratos (gr) 50 – 60% del VCT
Lípidos (gr) 30 -35% del VCT
Requerimiento nutricional
Recomendación nutricional K-DOQI
Calcio (mg) 2000 mg/día
(incluido dieta + quelantes con contenido de
calcio)
Fósforo (mg) Calculado según PI 10-17 mg/kg/día
(800-1200 mg/día)
Potasio (mg) 70 -100 mEq/día x peso atómico 39.

Sodio (mg)/ líquidos (ml) Na: < 2000 mg (5gr sal)

Líquidos: individualizar prescripción según estado
de hidratación evaluado por BCM y diuresis
residual.
Objetivos de la dietoterapia
en HD

 Evitar Hipercatabolismo Proteico

 Mantener balance hidroelectrolítico
 Disminuir sintomatología propia de la patología
 Evitar progresión de riesgo cardiovascular
Dietoterapia en
Hemodiálisis
Nutrientes
Críticos
 Introducción

Enfermedad Principales Aumento en

Complicacio
Renal Causas causas de la población
nes
Crónica muerte dializada
Proteínas en Hemodiálisis
Funciones

Estructural

Enzimática

Inmunológica

Equilibrio hídrico

Formación de tejidos
 Tipos de proteínas

Origen animal
Origen vegetal

Leche
Carnes Nueces
Pescados Espinaca
Huevos Legumbres
Avena

Biodisponibilidad
 Complementación aminoacídica

Complementación
aminoacídica

Proteína de alto valor biológico

Alta en aa lisina Alta en aa Metionina
 Exámenes de Laboratorio

Albúmina Npcr

• Mayor o igual a 4 • Mayor a 1,2

gr/dl gr/kg/día
 Proteínas

Ingesta de
proteínas
• Mayor o igual a 1.2
• Prevención de • Hipercatabolismo
g/kg/día
desnutrición
• Reposición
Aporte de aminoácidos
proteínas Pérdidas
Como identificar un riesgo de desnutrición o
desnutrición

Debilidad muscular, fatiga Edema

Aumenta susceptibilidad a Disminución del peso

infecciones

Alteración exámenes
Irritabilidad, mareos bioquímicos
 Recomendaciones

1 unidad de huevo o 50 gramos de carne

2 claras de huevo 70 gramos de pescado
Huevo: Carnes:
• Al menos 3
• Consumir 1
porciones
porción al
por
día
semana
 Recomendaciones

1 taza de leche
¾ taza de legumbres
1 unidad de yogurt
(lentejas, porotos,
1 rodela de quesillo o
garbanzos, entre otros).
queso fresco
Lácteos: Legumbres:
•2 – 3 •1 – 2
porciones al porciones por
día semana
Fósforo (P) en hemodiálisis
Descripción

2 ° mineral
más
abundante
en el
organismo

1ª Fuente de
energía en el
organismo
Fosfocreatina

Participa
en la
formación
de huesos
y dientes.
 Niveles de fósforo

Valor normal en
tratamiento de 3,5 - 5,5 mg/dl
hemodiálisis

Hipofosfemia Hiperfosfemia
• Fatiga • Prurito
Déficit de fosforo Fosforo elevado
• Cansancio • Hiperparatiroidismo
• Debilidad • Trastornos en el
muscular metabolismo oseo-
mineral
• Eventos
cardiovasculares
secundario.
 Clasificación

Fosforo
orgánico Fosforo
inorgánico
Absorción
30 – 40%

Es el que más
impacto tiene
sobre el
aumento de Absorción
fósforo en 100%
Absorción
60 – 80% sangre.
 Consideraciones para
la disminución de fósforo en la dieta

Fosforo oculto

• Leer etiquetado nutricional

Alimentos caseros

• Preferir alimentos preparados

en casa

Procesados

• Evitar alimentos procesados

Sabor idéntico al natural Ácido Fosfórico
 Tips de alimentación

 Lácteos enteros  Lácteos

Descremados
(12 -15 mg de
fosforo) (25 – 30 mg de
Preferir sopas Preferir postres Preferir lácteos fosforo)
preparadas en preparados en enteros, no
casa y no las casa y no los descremados.
sopas en sobre. procesados.
Potasio K en hemodiálisis
 Potasio

Mineral Células Absorción

Plasma
Alimentos Eliminación Aldosterona
4,0-5,5mg/dl

Hipokalemia
Hiperkalemia
Hipokalemia e hiperkalemia
síntomas

Hipokalemia: arritmias, parálisis de los músculos, íleo

paralitico, diarrea y vómitos.

Hiperkalemia: arritmias, taquicardias y para

cardiaco.
Semáforo del potasio

Frecuencia 1 vez a la
semana consumir frutas y
verduras

Frecuencia 2 veces a la
semana consumir frutas y
verduras

Frecuencia 5 veces al día

consumir frutas y verduras
Tips para la disminución de potasio en la
dieta
 Técnica de remojo y doble cocción

Cocer
Trozar o picar Remojar toda Extraer el Cocer
nuevamente
alimento la noche agua alimento
alimento
Porciones de intercambio
Sodio en Hemodiálisis
 ¿Qué es el sodio?

1 gr sal

Elemento que
compone la sal 400 mg sodio

Es un elemento
mineral

Conformado por:
40% sodio
60% cloruro
 Funciones del sodio

Mecanismo de conducción del sistema nervioso

Regulación de la presión arterial y el volumen sanguíneo

Interviene en la contracción muscular.

Balance hídrico
 Fuentes de sodio

Presente en los alimentos de Presente en productos Sal de cocina.

manera natural. procesados, congelados,
enlatados.
 Medida casera

1 cucharadita
1 tapita Bic
de té
2 grs de sal
5 grs de sal
Recomendaciones para la disminución
de sodio en la dieta

Preferir el uso de alimentos naturales y frescos.

Prefiera comida casera en vez de comida rápida.

Para cocinar y condimentar utilizar especias, hierbas libres

de sodio para resaltar el sabor de las comidas (orégano,
comino, romero, ajo , tomillo, laurel, etc.).
Recomendaciones para la disminución
de sodio en la dieta

Cocine sin sal y controle el uso del salero.

Consuma productos sin sal adicionada.

Enjuagar con abundante agua los vegetales, legumbres,

carnes y pescados enlatados en caso de no poder
comprarlos frescos
 Nombres del sodio agregados en los
alimentos

Sulfito de
sodio
Nitrato de
sodio
Bicarbonato

Glutamato
monosódico
Sal (cloruro
de sodio)
Fosfato
Sódico
Recomendaciones para la disminución de
sodio en la dieta

20% o más
es alto en
sodio

5% o menos
es bajo en
sodio
Elegir alimentos que en su etiquetado
diga
Sin sodio o libre de sodio

Sin sal

Muy bajo en sodio

Bajo en sodio

Sin sal agregada

Poco sodio

Contenido reducido de sodio o menos sodio

Sobrehidratación en hemodiálisis
 ¿Qué es la sobrehidratación?

 Acumulación de líquidos en el cuerpo por

un aumento en el consumo de agua y una
disminución en la excreción
 Sodio y sobrehidratación

Sensación de
Aumenta el cansancio,
Acumulación
Ingesta de sal consumo de dolor de Aumento de la
de líquido en
provoca sed agua o cabeza, presión arterial
el cuerpo
líquidos nauseas,
mareos, etc.
Consecuencias de la sobrehidratación

Aumento
Aumento de Aumento de Insuficiencia Edema
del gasto
la volemia la PA cardiaca pulmonar
cardiaco
 Requerimiento de líquidos

1000 ml paciente 800 ml paciente 1000 ml + orina

con anuria patología
cardiaca
 Cuantificación de los líquidos
Se debe
considerar

Agua, jugos e infusiones

Comidas (sopas, cazuelas, etc.)

Frutas y postres
 ¿ Como evitar la sobrehidratación?

Cuantificar el consumo de
líquidos que utiliza del total del
día en una botella o jarro.
Recomendaciones para disminuir la
sensación de sed

Colocar un hielo en la boca

Usar chicles o caramelos de menta sin azúcar

Evitar alimentos procesados dulces o salados

 BCM

MONITOR DE COMPOSICIÓN
CORPORAL
 BCM
(Monitor de Composición Corporal)

Aplicable en
pacientes en
hemodiálisis

Método no
invasivo, rápido y
fácil de aplicar.

sobrehidratación
composición
corporal
Nos permite conocer..

Grado de hidratación
en el paciente

Peso seco adecuado

Certeza de la
composición
corporal
Muchas gracias por su
atención.