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Consentimiento informado para

Programa de pacientes NOVOCAREel tratamiento de datos personales |
He sido informado amplia y suficientemente de las condiciones en que son prestados los servicios
para un paciente
con mi condición o la de mi representado. Entendiendo que los servicios del
programa de pacientes a los cuales podría
tener acceso son visitas educativas, seguimiento
telefónico para la adherencia al tratamiento, entrega de material educativo, envío de mensajes de
texto y correos electrónicos, invitación a talleres educativos y apoyo en exámenes de
laboratorio. Por
lo tanto, manifiesto/mí representado manifiesta en forma libre y voluntaria que:
1. Autorizo al programa de pacientes NOVOCARE (en adelante el ‘Programa’), a su propietaria Novo
Nordisk Colombia S.A.S. y
a las entidades que formen parte del mismo por encargo del programa, para
que, en forma directa o indirecta, recolecten,
administren, circulen o eliminen la información por mi
otorgada, para ser utilizada con fines estadísticos, administrativos,
médicos y/o científicos
relacionados con los servicios prestados por el Programa, siempre y cuando se respete la
confidencialidad de la información que he suministrado.
2. La presente autorización para adelantar el tratamiento de mis datos personales se extiende durante
la totalidad del
tiempo en el que persista mi vínculo con el programa de pacientes y/o la atención sea
recibida, o este persista por cualquier
circunstancia; a incluyendo a terceros contratistas o mandatarios
encargados para tal fin, quienes responderán por el
tratamiento de datos personales de los cuales soy
Titular, con posterioridad al finiquito del mismo, siempre que tal tratamiento
se encuentre relacionado
con las finalidades para las cuales los datos personales, fueron inicialmente suministrados.
3. Conozco que una vez finalice la necesidad de tratamiento de la información, ésta será removida
inmediatamente del Programa.
4. Autorizo al Programa, para que (directa o indirectamente) compartan la información que he
suministrado o suministre en el
futuro, con mi médico tratante y/o la EPS a la cual estoy afiliado y las
IPS a cargo de mi tratamiento.
5. He suministrado al Programa, información personal, que incluye la relacionada con mi salud, con mi
tratamiento y con los
medicamentos formulados por mi médico tratante.
6. Conozco que al vincularme al Programa doy autorización para que un tercero autorizado por el
Programa me contacte,
garantizando que este, cumpla con los estándares y obligaciones mencionados
en la política de tratamiento de información personal.

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7. Conozco que el Programa no sustituye, ni reemplaza las órdenes de mi médico tratante, relacionadas
con mi salud, tratamiento
o medicamentos que me han sido formulados.
8. Tengo derecho a conocer, actualizar y corregir mis datos personales, solicitar prueba de la
autorización otorgada al
responsable del manejo de mi información, permanecer informado respecto
del uso que se ha dado a los mismos, reversar la
autorización, solicitar la eliminación de datos y
acceder en forma gratuita a estos.
9. He sido informado que los servicios del programa no generan costos para mí o mi representado.
10. He sido informado y entiendo que el Programa, o parte o la totalidad de sus servicios pueden ser
suspendidos o modificados
en cualquier momento sin previo aviso, sin que esa decisión afecte mi
tratamiento o la relación con mi médico tratante, o
genere ninguna clase de indemnización o penalidad.
Adicionalmente, conozco mi derecho a retirarme voluntariamente en cualquier
momento.
11. Conozco que la información generada por eventos adversos será tramitada de acuerdo con las
obligaciones regulatorias según
las normas correspondientes (Resolución 4816 de 2008, Resolución
2004009455 de 2004), por lo cual dicha información será
remitida a las autoridades de salud
correspondientes.
12. De tener cualquier inquietud sobre el consentimiento informado o sobre los derechos que éste me
reconoce puedo contactarme
con el personal del programa, a las líneas gratuitas establecidas para el
efecto o a través de los canales de correo electrónico
dispuestos y los cuales se informan
oportunamente.
13. Se le informa que para el ejercicio de sus derechos como titular, se pone a su disposición la Política
de Protección de
Datos disponible en el sitio web:
https://www.novonordisk.com.co/content/dam/nncorp/co/es/pdfs/NN - Politica Tratamiento Datos .pdf
cuya propietaria Novo Nordisk Colombia S.A.S. ostentará la calidad de responsable, así como las propias
de cada una de las entidades
que formen parte del mismo, quienes tendrán la calidad de encargados.
14. Adicionalmente, entiendo que puedo suministrar información personal sensible, donde el Programa
garantizará cumplir con
todas las obligaciones estipuladas en la ley para este caso específico y las
mencionadas anteriormente.
Certifico que este documento se me ha explicado totalmente y lo he leído o me lo han leído. Entiendo
su contenido y todas mis
preguntas han sido aclaradas, por lo tanto, las autorizaciones aquí dadas las
he otorgado de manera libre y voluntaria.
Numero de Teléfono: *
3175553747 search

Nombre de paciente o cuidador: *

YOJAIRA
Apellidos Paciente O Cuidador: *
PEREZ
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Numero de Documento: *
45496052
Fecha
2022-09-05 15:54:24.676-05:00
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Firma del Paciente / Acudiente: *
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Educadora que acompaña:

Nataly Bedoya

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