Obstetricia Integral Siglo XXI Tomo I PDF

Obstetricia integral
Siglo XXI. Tomo I

ISBN: 978-958-44-6067-7
Mario Orlando Parra Pineda

Edith Angel Müller
Editores
Comentarios a: obintsxxi_fmbog@unal.edu.co Contenido Siguiente ›››

Preliminares
Obstetricia integral. Siglo XXI

Mario Orlando Parra Pineda, Edith Angel Müller, Editores
ISBN: 978-958-44-6067-7
© 2009 Todos los derechos reservados
Dirección editorial: Germán Enrique Pérez R., M.D. MSc.

II
Producción: Janeth Albarracín García, Alexander Prieto
Corrección de estilo: Julio Mateus
Los conceptos emitidos son responsabilidad de los autores y no comprometen el

criterio de la Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia
Hecho en Colombia, 2009

Made in Colombia, 2009
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PRESENTACIÓN
L a Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia presenta a la comunidad académica el texto Obstetricia integral siglo XXI, tomo I,
primero de una colección de libros virtuales, realizado por un grupo interdisciplinario de docentes del Departamento de Obstetricia y Ginecología, com-
prometidos con la calidad en el cuidado de la mujer gestante. En él se abordan los principales problemas en la atención obstétrica, orientando al clínico en
la toma de decisiones basadas en la evidencia y en la experiencia de los autores.
Este texto virtual, concebido como instrumento para difundir el conocimiento, permite cumplir con la misión de la universidad: “promover el desarrollo de
la educación superior y fomentar el acceso a la educación superior de calidad”.
Constituye expresión de equidad y pertinencia el colocar, de libre acceso en el repositorio institucional de la universidad, “los beneficios de su actividad
III
académica e investigativa al alcance de los sectores sociales que forman la nación colombiana”, tal como lo define su ley orgánica.
Esperamos que la aparición de estos estudios contribuya a promover el desarrollo de la comunidad académica nacional, fomentar su vinculación al contexto
internacional y proponer cambios en los paradigmas de la educación, combinando en forma armónica estas dimensiones en la modalidad virtual.
Carlos Julio Pacheco Consuegra

Decano
Facultad de Medicina

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PREFACIO
T enemos el gusto y el honor de ofrecer a la comunidad el libro Obstetricia integral siglo XXI. Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia.
Se trata de una revisión, actual y profunda, de los principales tópicos en el área de la obstetricia, realizada por un grupo interdisciplinario de autores
comprometidos con el mejoramiento de la calidad en el cuidado de la salud de la mujer gestante. Se ha procurado un balance entre los aspectos básicos de
fisiopatología y las guías de atención clínica soportadas en evidencias científicas, con el ánimo de brindarle al lector un equilibrio entre las bases biopsico-
sociales de la salud y la enfermedad y los aspectos prácticos de la atención clínica. Así mismo, se incluyen temas novedosos.
El libro consta de dos tomos; el primero, con tres secciones: la gestación y el parto normales, las enfermedades maternas que afectan a la gestación, y los as-
pectos sociales en la atención de la mujer. En la primera sección se pretende ofrecer una visión global de la gestación normal, desde los pilares moleculares
y anatómicos de la embriogénesis hasta el parto, pasando por las adaptaciones endocrinológicas de la gestación, los cuidados preconcepcionales y el control
IV
prenatal. Por considerarlo un problema de salud pública, se incluyó un capítulo especial sobre la gestación en la mujer adolescente. Otras adaptaciones
fisiológicas de la gestante se tratan en los capítulos sobre fisiología del embarazo, y cuidado crítico y traumatismo en éste.
La segunda sección incluye las patologías médicas y quirúrgicas asociadas más frecuentes que pueden incidir sobre el pronóstico materno y del recién nacido.
Se tratan patologías infecciosas, endocrinológicas y de medicina crítica, así como el trauma y el abdomen agudo durante la gestación. Esta sección no pre-
tende ser una recopilación exhaustiva de todas las posibles patologías que pueden afectar a la mujer gestante, sino tratar las de mayor impacto o frecuencia
significativa en nuestro medio.
La tercera sección incluye temas importantes desde un enfoque de sexos, tales como la calidad de la atención en servicios de ginecoobstetricia, violencia con-
tra la mujer y mortalidad materna, en la que se proyecta llamar la atención sobre la posibilidad de establecer acciones tendientes a un mejoramiento continuo
de la calidad en la prestación de los servicios clínicos con el propósito de contribuir a disminuir la mortalidad materna y el maltrato a la mujer.

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El segundo tomo del libro consta de dos secciones, la de las patologías propias de la gestación y la del puerperio, en donde se hace énfasis en las dos causas
más frecuentes de morbilidad y mortalidad durante él: la hemorragia y las complicaciones infecciosas.
Agradecemos a los autores su colaboración, pues hicieron posible materializar el corpus del texto; y a las directivas de la Facultad de Medicina, por brindar-
nos la oportunidad de proporcionar acceso masivo a esta información.
Deseamos que nuestro esfuerzo contribuya a la educación en salud, a facilitar el arribo a investigación actualizada y, sobre todo, al bienestar de las mujeres,
las gestantes y sus hijos. Invitamos a los lectores a enriquecer el texto con su retroalimentación permanente. Esperamos vigorizar —rejuvenecer— el conte-
nido.
V
Los editores

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AUTORES
Alcides C Bracho Ch. Médico cirujano. Residente III Obstetricia y Ginecología. Universidad Nacional de Colombia.
Alejandro Bautista Charry. Médico cirujano. Especialista en Obstetricia y Ginecología. Profesor Asociado. Departamento de Obstetricia y Ginecología.
Profesor Asociado. Departamento de Obstetricia y ginecología. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
Alejandro Castro Sanguino. Médico cirujano. Especialista en Obstetricia y Ginecología. Universidad Nacional de Colombia. Especialista en Medicina
Crítica y Cuidado Intensivo de la Universidad de La Sabana. Jefe Médico de la Unidad de Cuidados Intensivos de la Clínica de La Mujer. VI
Alfonso Navarro Milanés. Médico cirujano. Especialista en Obstetricia y Ginecología. Universidad Nacional de Colombia. Especialista en Obstetricia
y Ginecología. Hospital de Engativa.
Antonio Lomanto Moran. Medico cirujano. Especialista en Ginecología y Obstetricia. Profesor Honorario del Dpto. Obstetricia y Ginecología.
Universidad Nacional de Colombia. Felow en Patología del tracto Genital Inferior y Colposcopia. Universidad del Rosario. Fellow en Uroginecología.
Dpto. Urología. Universidad Nacional de Colombia. J.M.M.Fl ( USA) Fellow en Demografia y P.F. Universidad de Chicago ( USA ). DocenteDiplomado
de Ginecología Urológica. Universidad Nacional de Colombia.Presidente Asociación Colombiana de Ginecología Urológica. Maestro de Federación
Latinoamericana de Obstetricia y Ginecología.

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Ariel Iván Ruiz Parra. Médico cirujano. Universidad Nacional de Colombia. Especialista en Obstetricia y Ginecología. UN. Especialista en Biología de la
Reproducción INNSZ. MSc. en Educación con énfasis en docencia universitaria UPN. MSc(c). en Epidemiología Clínica PUJ. Profesor Titular, Departamento
de Obstetricia y Ginecología e Instituto de Investigaciones Clínicas, Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
Arturo José Parada Baños. Médico cirujano. Especialista en Obstetricia y Ginecología. Universidad Nacional de Colombia. Especialista en Gerencia
Salud Pública. Magister en Educación UPN. Profesor asociado. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de
Colombia.
VII
Carlos Eduardo Villacis Vallejos. Estudiante de Postgrado de la Especialidad en Obstetricia y Ginecología. Universidad Nacional de Colombia
Carlos Humberto Saavedra Trujillo. Médico cirujano. Especialista en Medicina Interna e Infectología. Profesor Asociado. Departamento de Medicina.
Universidad Nacional de Colombia.
Clara Eugenia Arteaga Díaz. Médico cirujano. Maestría en genética. Profesora asociada. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Facultad de
Medicina. Universidad Nacional de Colombia.

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Daniel Otálvaro Cortés Díaz. Médico cirujano. Especialista en Obstetricia y Ginecologia. Universidad Nacional de Colombia. Fellow en Cirugía
Endoscòpica Ginecológica. Fellow en Uroginecologia. Especialista en Proyectos de Desarrollo Social UN. Magíster en Estudios de Género, Mujer y Desarrollo
UN. Profesor Asociado Departamento de Ginecologia y Obstetricia, Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
Diana Carolina Vargas Fiesco. Médica cirujana. Residente de Obstetricia y Ginecología. Universidad Nacional de Colombia.
Diana Peña. Médico cirujano. Residente de segundo año de Psiquiatría. Universidad Nacional de Colombia.
VIII
Diego Alejandro Becerra Cornejo. Estudiante de Postgrado de la Especialidad en Obstetricia y Ginecología. Universidad Nacional de Colombia.
Edith Angel Müller. Médica cirujana. Especialista en Obstetricia y Ginecología. Universidad Nacional de Colombia. Fellow en Infectología Ginecoobstétrica
y perinatal. Instituto Nacional de Perinatología. México. Profesora Asociada. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Facultad de Medicina. Universidad
Nacional de Colombia.
Hernando Gaitán Duarte. Médico cirujano. Especialista en Obstetricia y Ginecología. Universidad Nacional de Colombia. Maestría en Epidemiología
clínica. Pontificia Universidad Javeriana. Profesor Titular, Departamento de Obstetricia y Ginecología e Instituto de investigaciones clínicas. Universidad

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Jacinto Sánchez Angarita. Médico cirujano. Especialista en Obstetricia y Ginecología. Profesor Asociado. Departamento de Obstetricia y Ginecología.
Universidad Nacional de Colombia.
Jaime Arenas Gamboa. Ginecoobstetra. Universidad Nacional de Colombia, Medicina materno fetal, Hospital Lorencita Villegas de Santos, Universidad
del Rosario, Coordinador de la Unidad de Medicina materno Fetal. Universidad Nacional de Colombia.
Jaime Gallego Arbeláez. Médico cirujano. Especialista en Obstetricia y Ginecología. Universidad Nacional de Colombia. Maestría en educación con
énfasis en Docencia Universitaria. Fellow en ultrasonido obstétrico, Barcelona. Profesor Asociado. Departamento de Obstetricia y Ginecología, Universidad
IX
Jairo Amaya Guío. Médico cirujano. Especialista en Obstetricia y Ginecología. Universidad Nacional de Colombia. Especialización en Epidemiología
Universidad del Rosario. Coordinador del Servicio de Ginecología y Obstetricia Clínica Palermo. Ginecoobstetra Hospital Engativa ESE. Epidemiólogo del
Comité de Investigaciones de la Facultad de Medicina Universidad San Martín. Profesor asociado. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Facultad de
Javier Andrés Ramírez Martínez. Gineco-obstetra Universidad Nacional de Colombia. Especialista en entrenamiento en Medicina Materno Fetal
,Fundacion Universitaria de las Ciencias de la Salud.

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Jorge Andrés Rubio Romero. Médico cirujano. Especialista en Ginecología y Obstetricia. Magíster en Epidemiología Clínica. Diplomado en Colposcopia
y Patología del Tracto Genital Inferior. Profesor Asociado. Departamento de Obstetricia y Ginecología e Instituto de Investigaciones Clínicas. Facultad de
José Manuel Calvo Gómez. Médico cirujano. Especialista en Psiquiatría. Profesor asociado. Departamento de Psiquiatría. Universidad Nacional de
Colombia.
Juan Manuel Arteaga Díaz. Médico cirujano. Especialista en Medicina Interna y Endocrinología. Universidad Nacional de Colombia. Miembro de
número de la sociedad de endocrinología de Colombia. Instructor de Reaminación Cardiopulmonar ATLS, AHA. Profesor Asociado. Departamento de X
Medicina. Facultad de Medicina. Universidad Nacional De Colombia.
Luis Martín Rodríguez. Médico cirujano. Especialista en Obstetricia y Ginecología. Universidad Nacional de Colombia. Ginecólogo y Obstetra,
Hospital de la Victoria.
Luz Amparo Díaz Cruz. Médica cirujana, Pontificia Universidad Javeriana. Especialista en obstetricia y Ginecología, Universidad nacional de Colombia.
Diplomado en derecho médico con énfasis en responsabilidad, Universidad del Rosario. Colposcopista. Sociedad Argentina de patología del tracto genital
inferior y colposcopia.

Preliminares
Magda Alexandry Gaitán. Médica cirujana. Especialista en Obstetricia y Ginecología. Profesora ocasional. Departamento de Obstetricia y Ginecología.
Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
Marcela Rodríguez Ramos. Médica cirujana. Especialista en Obstetricia y Ginecología. Profesora ocasional. Departamento de Obstetricia y Ginecología.
Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
Oscar Alexander Guevara Cruz. Médico cirujano. Universidad el Bosque. Especialista en Cirugía General UN y Hepato-Bilio-Pancreática. Universidad
Paris VII. Magister en Epidemiología Clínica. UN. Profesor Asociado Departamento de Cirugía. Universidad Nacional de Colombia.
XI
Pio Iván Gómez Sánchez. Ginecólogo y Epidemiólogo. Universidades del Rosario, Nacional, Laval (Canadá). Director Grupo de Investigación en Salud
Sexual y Reproductiva categoría A1 Colciencias. Profesor Titular y Director de Extensión Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
Rubén Ernesto Caycedo Beltrán. Médico cirujano. Especialista en cirugía general. Profesor Asociado. Departamento de cirugía. Facultad de medicina.
Universidad Nacional de Colombia
Sandra Patricia Guevara Núñez. Nutricionista Dietista. Universidad Nacional de Colombia. Ingeniera Industrial de Alimentos. Fundación Universitaria
del Área Andina. Magister Nutrición Clínica. Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos. Universidad de Chile. Docente. Departamento de
Nutrición. Universidad Nacional de Colombia.
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Preliminares CONTENIDO TOMO I
OBSTETRICIA INTEGRAL SIGLO XXI
LA GESTACIÓN Y EL PARTO NORMALES

Tomo II
Cap. 1. Embriogénesis, la genética y la biología del desarrollo Cap. 6. Nomenclatura obstétrica, trabajo de parto y parto
eutócico. Guías de atención basadas en evidencias
Cap. 2. Adaptación biológica al embarazo
Cap. 3. Adaptaciones endocrinológicas durante la gestación Cap. 7. Embarazo en la adolescencia
Cap. 4. El cuidado previo a la concepción Cap. 8. Aspectos nutricionales en la gestación

Cap. 5. El control prenatal
ENFERMEDADES MATERNAS QUE AFECTAN A LA GESTACION
Cap. 9. Diabetes gestacional Cap. 15. Infección por el vih en la mujer

Cap. 10. Hipotiroidismo y embarazo Cap. 16. Infección urinaria y gestación
Cap. 11. Hipotiroidismo congénito
Cap. 17. Embarazo e infecciones cérvico-vaginales
Cap. 12. Hipertiroidismo durante la gestación y tiroiditis
posparto Cap. 18. Abdomen agudo durante el embarazo
Cap. 13. Sífilis en la gestación Cap. 19. Traumatismo y embarazo

Cap. 14. Toxoplasmosis y embarazo Cap. 20. Cuidado crítico en el embarazo
ASPECTOS SOCIALES EN LA ATENCION DE LA MUJER

Cap. 21. Seguridad de la paciente en ginecología y obstetricia Cap. 23. Mortalidad materna
Cap. 22. Violencia contra la mujer
capítulo 1
EMBRIOGÉNESIS, LA GENÉTICA Y LA BIOLOGÍA
DEL DESARROLLO
Clara Eugenia Arteaga Díaz

Cerrar EMBRIOGÉNESIS, LA GENÉTICA Y LA BIOLOGÍA DEL DESARROLLO, Clara Eugenia Arteaga Díaz
L a última década del siglo XX se caracterizó por una revolución en la

comprensión de la estructura animal con el concurso de los embriólo-
gos y genetistas trabajando en conjunto. Con el advenimiento de la moder-
su expresión. Este dominio es codificado por una región del gen altamente
conservada (homeobox). Los genes Hox son utilizados extensamente en
la embriogénesis en tejidos tan diversos como los rombómeros, vértebras,
na tecnología molecular (genes knockout, transgénesis, etc.) en conjunto glándula mamarias y genitales. Están organizados en los seres humanos
con avances simultáneos en teorías biológicas como la de la información como Hox A-D y localizados en los cromosomas 7, 17, 12 y 2 (2).
posicional y la biología celular, el entendimiento de la genética del desa- Otro concepto de la biología celular que aportó al conocimiento de la em-
rrollo y de la embriogénesis empezó a surgir. La respuesta a la pregunta briogénesis de manera fundamental fue el de la inducción. Ésta es definida
central de cómo los genes pueden dirigir el desarrollo y la diferenciación de como las interacciones entre las células y los tejidos que llevan a cambios en
todos los tejidos del embrión, si a su vez todas las células tienen el mismo la forma o el destino de los tejidos adyacentes y a la consiguiente formación
contenido genético, pudo elucidarse en los años sesenta con la noción de de otras estructuras. La inducción requiere de dos componentes: el tejido
que sólo un pequeño porcentaje de genes son expresados en cada célula de que envía la señal modificadora, el inductor, y el que la recibe y es modifica-
manera diferencial, y esto, finalmente, llevó al conocimiento de la acción de do, el respondedor; saber que llevó a definir el papel de los genes Pax como 2
grupos de genes específicos sobre el desarrollo embrionario (1). involucrados en la acción de los tejidos modificadores. Se ha establecido
Los estudios de Wolpert en 1969 sobre información posicional, aportan- que las señales entre el inductor y el respondedor pueden darse a través
do la noción de que cada célula de una estructura en desarrollo adquiere de contacto directo (señales yuxtacrinas) o mediante sustancias difusibles,
identidad con respecto a su posición a lo largo de un eje corporal, a través denominadas factores paracrinos o de crecimiento y diferenciación (GDF)
del reconocimiento de concentraciones diferentes de una sustancia (mor- (señales paracrinas). Los factores de crecimiento o paracrinos son agrupa-
fógeno), ayudó a establecer el papel de un grupo muy importante de genes, dos en cuatro familias principales sobre la base de su estructura: factores de
los Hox, los cuales refinan la información posicional de las células, expre- crecimiento fibroblástico (FGF), la familia Hedgehog, la familia Wingless
sándose diferencialmente en estructuras específicas. Estos genes actúan (Wnt) y la superfamilia del factor de crecimiento transformante (TGF-β).
controlando la transcripción de otros genes (factores de transcripción) y Los factores de crecimiento fibroblástico representan más de dos docenas
sus proteínas contienen un dominio común de 60 aminoácidos (homeo- de sustancias relacionadas estructuralmente, que activan un conjunto de
dominio) con capacidad de unirse específicamente a otros genes y regular receptores tirosina kinasa de la membrana celular (FGFR) que al activarse

fosforilan cientos de proteínas dentro de la célula respondedora. Los FGF laciones que a su vez transmiten una serie de señales desde el receptor hasta
están asociados con varias funciones del desarrollo, incluida la angiogéne- el núcleo, activando o inhibiendo a un grupo de genes. Estas vías se deno-
sis, la formación del mesodermo y la extensión del axón. minan de transducción de señales, y algunas de ellas son: vías del receptor
de tirosina cinasa, vía smad, vía Jak-stat, vía de Wnt y vía Hedgehog.
Las proteínas Hedgehog son una familia de factores paracrinos utilizados
para inducir tipos celulares específicos y crear límites entre los tejidos. En La señalización yuxtacrina no involucra factores difusibles, pero es me-
vertebrados existen por lo menos tres tipos: sonic hedgehog (shh), desert diada a través de una vía de transducción de señales. Un ejemplo de este
hedgehog (dhh) e indian hedgehog (ihh), siendo el shh producido por la tipo de señalización es la vía Notch, una proteína receptora que al unirse a
notocorda el del mayor número de funciones conocidas, como el estableci- células que tienen tipos específicos de proteínas cambia su propia confor-
miento del patrón del tubo neural y el de las somitas. mación y se une a factores de transcripción que activan la expresión génica
generando diferenciación neuronal, especificación de vasos sanguíneos y
La familia Wnt es un grupo de por lo menos quince glucoproteínas ricas en
segmentación de somitas (1).
cisteínas. Dentro de sus funciones está la de inducción de las células dor- 3
sales de las somitas para convertirlas en músculo, la especificación de las
células del cerebro medio y el desarrollo del sistema urogenital. DESARROLLO EMBRIONARIO
La superfamilia TGF-β está constituida por treinta factores relacionados El desarrollo embrionario se inicia muy tempranamente con la formación
estructuralmente como la familia de activina, las proteínas morfogenéticas de los gametos, células altamente especializadas que se originan a partir
del hueso (BMP); la familia Vg1, el factor neurotrófico derivado de la Glía, de células somáticas, madurándose a través de divisiones meióticas en un
relacionado con la formación del riñón y de la neurona entérica; y el factor proceso denominado gametogénesis.
inhibidor de Muller, relacionado con eventos de la diferenciación sexual.
Existen además otros factores paracrinos involucrados en la respuesta in-
ductora. Algunos son receptores localizados en la membrana de la célula
GAMETOGÉNESIS
respondedora que se unen al factor paracrino, desencadenando una serie Los gametos son derivados de las células germinales primordiales (CGP)
de eventos como cambios conformacionales del propio receptor o fosfori- que se forman en el epiblasto durante la segunda semana de desarrollo para

luego migrar a la pared del saco vitelino. A partir de la cuarta semana estas matocitos tetraploides y marcando el inicio de la profase meiótica. En este
empiezan a migrar desde el saco vitelino hasta el futuro lugar de las góna- punto los cromosomas homólogos se unen a través de una estructura pro-
das, a donde llegan al final de quinta semana. Durante la migración y en su teica llamada el complejo sinaptonémico y llevan a cabo la recombinación
sitio definitivo, las CGP incrementan su número por divisiones mitóticas. genética para luego alinearse en la placa metafásica y separar las cromáti-
des hermanas en dos células hijas (diploides). Cada una de ellas volverá a
Aunque las gametogénesis masculina y femenina se fundamentan en la di-
separar las cromátides homólogas para generar cuatro células haploides en
visión meiótica, entre los dos procesos existen diferencias que son cruciales
la segunda división meiótica.
para la comprensión del proceso de fertilización.
Después de la meiosis, las espermátides —bajo el control del eje hipotála-
mo-hipofisiario-gonadal— generan una serie de cambios morfológicos y
ESPERMATOGÉNESIS bioquímicos denominados espermiogénesis, que incluyen la eliminación
del citoplasma y la remodelación nuclear y de la cromatina, lo que implica
Las diferencias específicas del sexo en el desarrollo y organización celular el reemplazo de la mayoría de las histonas por otras proteínas específicas 4
de los gametos masculino y femenino empiezan desde la meiosis, la divi- llamadas proteínas de transición, las cuales después son reemplazadas por
sión celular de reducción que lleva a la haploidía. protaminas, induciendo la compactación del DNA, seguida por eyección
En el varón las células germinales permanecen quiescentes hasta la puber- del citoplasma y formación del acrosoma y del flagelo (3).
tad, momento en el cual se generan todos los mecanismos por los cuales La maduración de los oocitos, en cambio, se inicia antes del nacimiento,
las espermatogonias (células diploides) se convierten en espermatozoides. cuando las CGP han alcanzado la gónada y se diferencian en oogonias (di-
Poco antes, las CGP dan origen a las células stem de las espermatogonias. ploides). Estas células experimentan una oleada de divisiones mitóticas con
A partir de esta población surgen dos tipos celulares: las espermatogonias el propósito de aumentar en cantidad, tal, que al final del quinto mes alcan-
tipo A, que llevan a cabo un número de divisiones mitóticas limitado, for- zan su número máximo de siete millones y se organizan en grupos, rodea-
mando en el último ciclo las espermatogonias tipo B, que luego se dividen das por una capa de células epiteliales planas, las células foliculares, dando
y dan lugar a los espermatocitos primarios. Los espermatocitos primarios lugar a los oocitos primarios. A partir de este momento se inicia el proceso
(diploides) entran en la fase S (síntesis) del ciclo celular formando esper- de muerte celular y atresia de la mayoría de las oogonias y de los oocitos

primarios. Todos los que sobreviven inician la división meiótica, previa ción de la cromatina, el oocito mantiene una estructura de cromatima más
duplicación del material genético, la cual se detiene en la profase de la pri- parecida a la somática (3).
mera división, permaneciendo detenida durante años y restaurándose sólo
hasta el inicio del primer ciclo ovulatorio. En el oocito primario (tetraploi-
de) el uso metafísico es polarizado en un extremo de la célula, generando FERTILIZACIÓN
dos células hijas asimétricas, una de las cuales heredará la mayor parte del
La fertilización es un proceso complejo, más que un simple momento en
citoplasma y podrá continuar la división (oocito secundario), mientras que
el cual el óvulo y el espermatozoide juntan sus complementos genéticos en
la otra, sin citoplasma (primer cuerpo polar), se perderá. Inmediatamente
una sola célula, el huevo fertilizado o zigoto, en un proceso denominado
el oocito secundario (diploide) entra en la segunda división meiótica, la
cual vuelve a detenerse en metafase y restituirá su división únicamente si se singamia. Este proceso ocurre en la ampolla de la trompa uterina y se pue-
produce la fertilización; entonces se dividirá también de manera asimétrica de dividir en los siguientes cuatro eventos:
para asegurar que una de las dos células con la mayor parte del citoplas- 1. Contacto y reconocimiento entre el espermatozoide y el óvulo, que en 5
ma, el óvulo maduro (haploide), sea suficientemente capaz de mantener principio supone la pertenencia de las dos células a la misma especie, y
el desarrollo embrionario. El óvulo, en contraste con el espermatozoide, que implica a su vez las siguientes fases:
necesita enriquecer y acrecentar el citoplasma con factores que garanticen
la nutrición del embrión antes de la implantación. a. La quimioatracción del espermatozoide hacia el óvulo a través de molé-
culas secretadas por este último es un mecanismo observado en varias
En el oocito también se produce remodelación de la cromatina, siendo la especies. En mamíferos, los espermatozoides pasan a través del útero
acetilación el mecanismo dominante. Los diversos patrones de acetilación y las trompas de Falopio interactuando con células y secreciones del
de lisinas observados sobre las histonas H3 y H4 en el oocito meiótico y en tracto reproductor femenino. Sin embargo, los espermatozoides recien-
el embrión preimplantación, sugieren que ésta es importante en la repro- temente eyaculados no tienen capacidad de fertilizar si no han residido
gramación epigenética y posiblemente en la dinámica de los cromosomas. durante algún tiempo en el tracto reproductor femenino. Los cambios
Entonces, mientras los espermatozoides incorporan una multitud de his- que hacen competente el espermatozoide para fecundar se denominan
tonas variantes H1, H2A, H2B y H3, generando una importante remodela- capacitación. La tecnología de fertilización in vitro ha permitido es-

tablecer que la capacitación de los espermatozoides in vitro se puede d. Reacción acrosómica. Tiene lugar después de la unión a la zona pelúci-
inducir mediante su incubación en medio de cultivo que contenga io- da cuando el acrosoma libera sustancias como la acrosina y otras simi-
nes de calcio, bicarbonato y albúmina sérica, generando cambios molares a la tripsina.
leculares como la eliminación de colesterol de la membrana celular del e. El paso del espermatozoide a través de la membrana. La exocitosis de la
espermatozoide; la pérdida de proteínas o hidratos de carbono de su membrana acrosómica libera proteasas que degradan la zona pelúcida
superficie, posiblemente para desbloquear los sitios de reconocimiento creando un orificio a través del cual entra el espermatozoide al óvulo.
a los receptores de la zona pelúcida (ZP), y la salida de iones K que ne- Cuando el espermatozoide ha llevado a cabo la reacción acrosómica y
gativizan el potencial de la membrana del espermatozoide y facilitan la entra al gameto femenino comienza la fusión de las membranas.
entrada de iones de calcio que, junto con el bicarbonato, son críticos en
la producción de cAMP, facilitando la reacción acrosómica y fosforila- 2. Regulación de la entrada de los espermatozoides y bloqueo de la polis-
ción de proteínas. permia. La entrada de más de un espermatozoide al óvulo genera un
embrión con contenido poliplode excesivo de material genético pater-
b. La unión del espermatozoide a la membrana del óvulo. De los 200 a 300 no. Este embrión es inviable y se denomina mola hidatiforme parcial.
6
millones de espermatozoides que son depositados en la cavidad vaginal, Las especies han desarrollado diversos métodos para bloquear la en-
sólo de 200 a 500 alcanzan la periferia del óvulo. trada de más de un espermatozoide; en algunas se produce un bloqueo
c. Existen en la zona pelúcida tres receptores principales de glucopro- rápido, cambiando el potencial eléctrico de la membrana del óvulo, y
teínas: ZP1, ZP2 y ZP3, siendo esta última la que inicia la unión e un bloqueo lento generado por la reacción de los gránulos corticales o
impide que otros espermatozoides se unan a otros receptores ZP. reacción cortical, que consiste en un bloqueo mecánico que se inicia 20
La unión con ZP3, además, inicia la reacción acrosómica. La unión segundos después de la entrada del primer espermatozoide y que genera
modificación de los receptores para la ZP sobre el espermatozoide.
del espermatozoide a la ZP se hace a través de receptores como la
galactosil transferasa I, la cual activa proteínas G que abren canales 3. Fusión del material genético del espermatozoide y del óvulo. El esper-
de calcio y empiezan la reacción de exocitosis de la vesícula acrosó- matozoide entra al oocito que tiene su núcleo detenido en la metafase
mica. de la segunda división meiótica. Las oscilaciones del calcio activan una

cinasa que lleva a la proteólisis de la ciclina y a la continuación y ter- PERÍODO DE PREIMPLANTACIÓN

minación del ciclo celular y de la oogénesis. Posteriormente se produce
El porcentaje de éxito de la implantación de los embriones humanos es
la síntesis de DNA, que ocurre separadamente en cada pronúcleo, y el
muy bajo, calculándose que antes de la implantación hasta el 70 por ciento
centriolo que proviene del espermatozoide produce sus ásteres, los cua-
de los huevos fertilizados se pierden y en la postimplantación hasta el 50
les a su vez polimerizan los microtúbulos que acercan y unen a los dos
por ciento, la mitad por alteraciones cromosómicas del zigoto.
pronúcleos. Las pocas mitocondrias que entran con el espermatozoide
son degradadas en el óvulo, lo que hace que el DNA mitocondrial del Poco después de la singamia, el huevo fertilizado o concepto duplica
zigoto sea casi enteramente proveniente del óvulo. su material genético antes de separarse en dos células, llamadas hijas o
blastómeras, las que permanecen laxamente unidas entre sí y sostenidas
4. Activación del metabolismo del zigoto. La liberación de calcio determina
por la envoltura externa del óvulo, la zona pelúcida. Cada una de las dos
la entrada del zigoto al ciclo celular y reactiva la síntesis de proteínas,
blastómeras a su vez se divide en otras dos para formar un concepto de
desencadenando todos los procesos celulares y moleculares iniciales
cuatro células, y cada una de ellas a su vez en otras dos para formar un
relacionados con la embriogénesis temprana. Básicamente son tres los 7
concepto de ocho células, y así sucesivamente hasta formar un embrión
resultados de la fecundación:
multicelular. Todo este proceso se lleva a cabo mientras el embrión hace
— Restablecimiento del número diploide de cromosomas. el recorrido por las trompas hasta la luz de la cavidad uterina. El concep-
— Determinación del sexo del embrión dependiente del cromosoma sexual to es entonces una masa redondeada de células denominado mórula. En
que porte el espermatozoide fecundante: X, embrión XX femenino o Y, este momento cada una de las blastómeras tiene toda la potencialidad
embrión XY masculino. para formar un embrión completo, es decir, cada blastómera es totipo-
tencial. Sin embargo, poco después, las células externas de la mórula se
— Comienzo de las divisiones mitóticas que llevan a la segmentación. De aplanan y se unen estrechamente entre sí formando el trofectodermo,
no producirse la fertilización, el óvulo es degradado veinticuatro horas mientras que las células que permanecen en el interior forman la masa
después de la ovulación. Tres fases son consideradas en el desarrollo celular interna (MCI), la cual es empujada a un polo celular por la en-
embrionario: la preimplantación, la implantación y la postimplantación trada de fluido que va llenando la cavidad que empieza a formarse y dar
(1, 4). lugar al blastocisto (Figura 1); este crece y eclosiona de la zona pelúci-

da; por la acción de las células del trofectodermo que se encuentran en CÉLULAS DE LA MCI. CÉLULAS STEM EMBRIONARIAS
contacto con el embrión y que empiezan a introducirse entre las células
Las stem embrionarias (CSE) son células pluripotentes derivadas de la MCI
epiteliales de la mucosa uterina en el sexto día de desarrollo, se inicia la
del blastocisto caracterizadas por su capacidad ilimitada de autorrenovarse en
implantación (5).
cultivo y por su amplio potencial de desarrollo, demostrado por la capacidad
La formación del blastocisto es la primera diferenciación celular. Las cé- de formar cualquier tipo celular derivado de las tres capas germinales in vivo
lulas pierden su totipotencialidad y a partir de entonces el trofectodermo e in vitro. Estos dos rasgos hacen a las CSE extremadamente importantes en la
sólo tiene la posibilidad de generar los tejidos del corión o porción embrio- investigación básica y aplicada, constituyéndose en una herramienta poderosa
naria de la placenta, mientras que las células de la MCI podrán dar origen para estudiar el desarrollo humano. Estas células se caracterizan además por la
al embrión, a su saco vitelino, a la alantoides y a las membranas amnióticas. expresión específica de un grupo de moléculas de superficie celular (antígenos
Una vez tomada esta primera decisión, las células de estas dos regiones embrionarios específicos), de marcadores genéticos (OCT4, Nanog, Rex1) y
expresan genes diferentes. por la actividad de enzimas tales como la telomerasa y la fosfatasa alcalina.
Casi todo lo que conocemos acerca del desarrollo del embrión humano In vitro se ha demostrado que las CSE pueden ser inducidas a diferenciarse 8
ha sido extrapolado de la observación y la experimentación en otras es- creciendo en suspensión en cultivos, resultando en la producción de muchos
pecies. Como la mayoría de los mamíferos, el embrión humano en de- tipos celulares como nervio, piel, tejido adrenal, sangre, endotelio, riñón, mús-
sarrollo es enteramente dependiente del ambiente uterino interno y de culo, hueso, etc., expresando marcadores específicos de cada uno de esos teji-
la suplencia sanguínea externa para su desarrollo y supervivencia hasta dos y evidenciando un casi ilimitado potencial terapéutico (6-8).
el nacimiento. Esta dependencia es mediada por una serie de tejidos ex-
traembrionarios derivados del zigoto, no de la madre. La separación del
zigoto en tejidos embrionarios y extraembrionarios es un hecho biológico
EMBARAZO GEMELAR
que sólo fue reconocido en la segunda mitad del siglo XX en una variedad La mayoría de las gestaciones generan un único individuo; sin embargo,
de mamíferos. en el 1 por ciento de los casos se pueden generar gestaciones con más de

un embrión. Desde el punto de vista del origen, los embarazos gemelares IMPLANTACIÓN
se clasifican como dizigóticos cuando resultan de la fertilización indepen-
Mientras el embrión se está moviendo a través de las trompas uterinas, la zona
diente de dos óvulos por dos espermatozoides, suponiendo que se libera
pelúcida evita que él se adhiera a las paredes; cuando tales adherencias se pro-
más de un óvulo.
ducen, se genera un embarazo ectópico. Una vez que el blastocisto ha eclosio-
Estos individuos son, desde el punto de vista genético, tan similares como nado puede hacer contacto directo con la cavidad uterina y el epitelio uterino
los hermanos no gemelos. Los gemelos monozigóticos son generados por atrapa al blastocisto sobre la matriz extracelular que contiene colágeno, la-
una sola fertilización que da como resultado un solo embrión dividido minina, fibronectina, ácido hialurónico y receptores de heparán-sulfato. Las
en 2 masas celulares que formarán 2 embriones idénticos desde el punto células del trofoblasto contienen integrinas que se unen al colágeno uterino, a
de vista genético (Figura 2). Por cerca de 330 nacimientos espontáneos la fibronectina y a la laminina, y sintetizan el proteoglucano heparán-sulfato,
se produce 1 nacimiento monozigótico. La causa de la gemelaridad mo- justamente antes de la implantación. Una vez en contacto con el endometrio,
nozigótica en seres humanos es desconocida; sin embargo, el daño de la el trofoblatso secreta otro grupo de proteasas como colagenasa, estromelisina
MCI o la ruptura de la zona pelúcida han sido sugeridas como posibles y activador del plasminógeno. Estas enzimas digieren las proteínas de la ma- 9
causas. Tres subtipos de gemelos monozigóticos se reconocen de acuerdo triz extracelular del tejido uterino, permitiéndole al blastocisto introducirse
al momento del desarrollo embrionario en que se produzca la separación dentro de la pared uterina. Así como el corión forma la porción fetal de la
embrionaria: placenta, las células uterinas forman la porción materna, la decidua, que llega
a ser rica en vasos sanguíneos que proporcionarán oxígeno y nutrientes al
— Gemelos dicoriónicos diamnióticos: antes del cuarto día de posfertiliza-
embrión. Los nutrientes almacenados a lo largo de la maduración del óvulo
ción.
han provisto la nutrición del embrión antes de la implantación.
— Gemelos monocoriónicos diamnióticos, entre el cuarto y el séptimo día
de posfertilización.
— Gemelos monocoriónicos monoamnióticos, después del octavo día de POSTIMPLANTACIÓN
posfertilización. La posibilidad de generar gemelos monozigóticos cesa Simultáneamente, la MCI continúa el desarrollo, diferenciándose en dos
inmediatamente después de iniciada la implantación (9). tipos celulares: el hipoblasto, también llamado endodermo primitivo, y el

epiblasto; ambas capas forman el disco germinativo bilaminar. Las células FORMACIÓN DE LA NOTOCORDA
del hipoblasto se extienden para revestir la cavidad del blastocele y originar
Las células prenotocordales que se invaginan en la fosita primitiva migran
el endodermo extraembrionario que formará el saco vitelino y las células
en dirección cefálica a la placa notocordal, donde proliferan y se desprenden
del epiblasto se separan para revestir la cavidad amniótica, que se empezará
del endodermo para formar un cordón macizo llamado notocorda, que es
a llenar de fluido. Se cree que el epiblasto embrionario contiene todas las
la base del esqueleto axial; la elongación de la notocorda ocurre en sentido
células que generarán el embrión verdadero.
cefalocaudal. Al término de la tercera semana, las tres capas germinativas
La gastrulación, o formación del embrión trilaminar, es el evento más ca- básicas —el ectodermo, el mesodermo y el endodermo— se establecen en la
racterístico de la tercera semana de desarrollo. Se inicia con la aparición de región cefálica y el proceso continúa en las áreas más caudales del embrión,
la línea o estría primitiva en la superficie del epiblasto y el nódulo y la fosita terminando al final de la cuarta semana. La diferenciación de órganos y
primitiva en su extremo posterior. Las células del epiblasto migran hacia tejidos ha comenzado y tiene lugar en dirección cefalocaudal a medida que
la línea primitiva, y se desprenden y deslizan debajo del epiblasto. La mi- continúa la gastrulación. Simultáneamente, el trofoblasto invade la pared
gración y especificación celular son controladas por el FGF8, inhibiendo la uterina y forma las vellosidades primarias, con un núcleo mesenquimatoso 10
Cadherina E. Algunas células se desplazan hacia el hipoblasto, donde for- en el cual se originan capilares que al contacto con los capilares del corión
marán el endodermo embrionario; otras, entre el epiblasto y el hipoblasto, dan inicio al suministro de nutrientes y oxígeno al embrión (4).
formando el medodermo embrionario; y las células que quedan en el epi-
blasto formarán el ectodermo. Es decir, que todas las capas embrionarias se PERÍODO EMBRIONARIO
originan en el epiblasto.
Se extiende desde la tercera hasta la octava semana de desarrollo. En esta
Una vez aparece la estría primitiva, el embrión empieza a tener polaridad. etapa, cada una de las capas germinativas da origen a tejidos y sistemas
Los ejes corporales anteroposterior o craneocaudal, dorsoventral y derecha orgánicos. El ectodermo origina las estructuras y órganos que mantienen
izquierda, se establecen desde antes de la gastrulación, siendo el craneo- el contacto con el mundo externo:
caudal controlado por los genes Hox. Los genes que controlan las estructu-
ras más craneales se disponen hacia el extremo 3' del cromosoma, y los que — Sistema nervioso central
regulan las estructuras más caudales se ubican en el extremo 5'. — Sistema nervioso periférico

— Epitelio sensorial del oído, nariz y ojo germinativa endodérmica genera el revestimiento epitelial del tracto gas-
trointestinal, el aparato respiratorio, la vejiga urinaria, el parénquima de la
— Piel, pelo y uñas
tiroides, la paratiroides, el hígado, el páncreas y el revestimiento epitelial de
— Glándulas hipófisis, mamaria, sudoríparas, y el esmalte de los dientes la cavidad del tímpano y de las trompas auditivas.
Una vez que se han formado la notocorda y el mesodermo precordial, estos Como resultado de la formación de los órganos y del rápido crecimiento
inducen al ectodermo a formar la placa neural mediante la activación del del sistema nervioso central, el embrión, que presenta hasta entonces forma
FGF e inhibición de BMP4 y TGF-β la placa se extiende a lo largo de la línea de disco aplanado, se pliega cefalocaudal y transversalmente, adquiriendo
primitiva, dando lugar a los pliegues neurales, los cuales se aproximan gra- la forma redondeada del final del período embrionario (4).
dualmente hacia la línea media, donde se fusionan desde la región cervical
avanzando caudalmente. A medida que los pliegues se aproximan, algunas
células de los bordes se desprenden y penetran el mesodermo subyacente, REFERENCIAS
son las células de la cresta neural que formarán los melanocitos, neuronas 1. Gilbert SF. Biología del desarrollo. 7ª edición; 2006. 11
de ganglios sensoriales, simpáticos y entéricos, células de Shwann y de la 2. Lovejoy CO, McCollum MA, Reno PL and Rosenman BA. Developmental biology
médula suprarrenal. and human evolution. Annual Review of Anthropology 2003; 32: 85-109.
Los componentes de la placa germinativa mesodérmica son el mesoder- 3. Kimmins S and Sassone-Corsi P. Chromatin remodelling and epigenetic features of
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mo paraaxial, intermedio y lateral. El mesodermo paraaxial da origen a las
4. Langman S. Embriología médica con orientación clínica. 10ª edición; 2007.
somitómeras que forman el mesénquima de la cabeza y se organizan en
somitas, que originan el miotoma (tejido muscular), el esclerotoma (cartí- 5. Downs KM. Embryological origins of the human individual DNA and cell. Biolog
2008; 27(1).
lago y hueso) y el dermatoma (tejido subcutáneo de la piel). El sonichegehog
6. Dvash T, Ben-Yosef D, Eiges R. Human Embryonic Stem Cells as a Powerful Tool
induce el esclerotoma, WNT la musculatura epiaxial y BMP4, FGF y WNT for Studying Human Embryogenesis (review article). International Pediatrics Research
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duce la epidermis. El mesodermo también da lugar a los sistema vascular 7. Wu, Hao, Sun, Vi Eve. Epigenetic Regulation of Stem Cell Differentiation [review
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9. Hall J. Twinning. Developmental Biology. The Lancet 2003: 362. Disponible en: www.
thelancet.co
12

Masa celular
interna
(embrioblasto)
Blastocele
Capítulo
Masa celular
1
externa
(trofoblasto
Figura 1
El blastocisto. (Ilustración: C. Florido)

Modificada de S.G. Gilbert.
Volver
Capítulo
1
Figura 2
Embarazo gemelar monocigótico. MCI: masa celular interna; B: blastocele; A: amnios; SV: saco vitelino. (Ilustración: C. Florido)
Modificado de K.L. Moore.
Volver
capítulo 2
ADAPTACIÓN BIOLÓGICA AL EMBARAZO
Alejandro Antonio Bautista Charry

Cerrar ADAPTACIÓN BIOLÓGICA AL EMBARAZO, Alejandro Antonio Bautista Charry
IntroducciÓN la integridad de todos los tejidos del organismo» (2). (Hemos insistido
D
en la gestación como un estado de hiperfuncionalidad tisular, con una
urante la historia de la medicina han existido múltiples interpretacio-
excepción llamativa y significativa: el músculo liso visceral es el único
nes de los cambios fisiológicos de la gestación, desde un enfoque sim-
tejido hipofuncional durante la gestación.
plista de adaptación transitoria y reversible del organismo materno, hasta
modelos bioenergéticos complicados para interpretar los ajustes metabóli- f. El embarazo como un modelo de adaptación especial al calor corporal.
cos y vasculares. Readaptación del termostato preóptico hipotalámico.
Existen aforismos tan obsoletos como “el feto como un parásito”, o “el em- g. La gestación humana como un momento de respuesta inflamatoria mo-
barazo como un fenómeno natural”. Sin embargo, los estudiosos del fenó- dulada y generalizada: SIRS no infeccioso (3).
meno gestacional han encontrado múltiples modelos recursivos para ex- El embarazo como un estado proinflamatorio. La actividad inflamatoria
plicar todas las manifestaciones, los ajustes y las paradojas del organismo determina múltiples momentos de la reproducción humana: la ovula-
materno a este estadio, propio y único de la mujer. ción, la apoptosis del cuerpo lúteo, la menstruación, la implantación y 14
Las explicaciones más curiosas y enigmáticas han sido representadas por el parto.
los siguientes apartes: h. La gestación humana como un momento de activación endotelial con
a. La paradoja inmunológica de la gestación. grados variables de coagulación intravascular diseminada de bajo grado
(4).
b. El feto como un motor de orquesta de su propio destino.
i. Velásquez ha catalogado a la gestación humana como «un síndrome
c. La teoría evolucionista de Haig: el embarazo como un conflicto genéti-
metabólico transitorio que predispone a disfunción endotelial» (5).
co materno-fetal (1).
j. La consideración de la gestación como un estado de depleción-reple-
d. Interdependencia biológica materno-fetal.
ción de volumen, amparado este concepto en la idea de la notable re-
e. Barnes reflexionó considerando la gestación humana como una prueba tención hidrosalina que acompaña al embarazo, sin desconocer que la
de esfuerzo de toda la economía materna: «El embarazo pone a prueba idea actual es que primero se aumenta la capacitancia vascular por la

activación endotelial y después aparecen los sistemas encargados de re- — Comunicación materno-fetal: existen múltiples mensajes químicos, ce-
pletar este compartimento (6). lulares y biofísicos entre el feto y la madre.
k. En este capítulo solamente vamos a detallar una interpretación propia — Determinismo biológico: la doctrina de Ernest Heckel se repite de ma-
de nuestra escuela, equiparando la gestación a un momento de máxima nera inusitada durante la gestación: las escalas perdidas en la evolución
actividad de todos los esteroides maternos. Esta hiperactividad esteroi- filogenética de las especies son recapituladas durante el desarrollo onto-
genético fetal.
dea es producto de la funcionalidad a todo vapor de la maquinaria ges-
tacional, que comienza con la persistencia del cuerpo lúteo, continúa — Teoría de los conflictos genéticos: el embarazo ha sido contemplado
con la placenta y su majestuosidad endocrina, siempre acompañada de como una interacción cooperativa entre la madre y su feto. No existe
la laboriosa decidua, hasta terminar con el alumbramiento de la placen- simbiosis, pues el feto actualmente ha dejado de ser considerado un pa-
rásito; tampoco es un ejemplo de mutualismo, la madre no se beneficia
ta y la descamación loquial. Todos estos órganos comparten múltiples
ni compensa con la presencia de su feto. Es un grado especial de adap-
características estructurales: son ricos en síntesis de citokinas, manejan tación biológica que se traduce en la urgente necesidad de reproducir la
grados variables de apoptosis, son ricos en actividad angiogenética, son 15
especie humana en un contexto propio de la viviparidad.
transitorios y metabolizan muy bien el colesterol circulante.
La evolución humana ha desembocado en el desarrollo orgánico de nuestro
l. Para complementar lo anterior, vamos a mencionar un modelo muy inte- gran cerebro en un tiempo mayor al requerido por cualquier otra especie,
resante propio de la gestación: la unidad feto-placentaria. por eso nacemos más cercanos a las especies altriciales, las cuales no dan
crías independientes para defenderse por sí mismas, de los depredadores
Las modificaciones fisiológicas durante la gestación respetan unas reglas
y su ambiente circundante. Lactamos próximos al marsupio, necesitamos
dignas de mencionar:
la protección de los padres por nuestra inmadurez neurológica durante los
— Egoísmo fetal: cada modificación del organismo materno contribuye años cuando no caminamos, ni siquiera controlamos funciones tan primi-
teleológicamente a un beneficio fetal. tivas como la regulación térmica.
— Independencia o autonomía fetal: fisiológicamente el feto y la madre El Dr. David Haig, biólogo de la evolución en la Universidad de Harvard,
son dos organismos totalmente independientes, competitivos, que ha- ha promocionado la teoría de los conflictos genéticos, la cual niega la pro-
bitualmente marchan en modelos totalmente antagónicos. babilidad de la interacción cooperativa durante la gestación (1).

Bajo la tendencia biológica de la selección natural, las interrelaciones entre teoría de los opuestos, existe la mejor normalidad del curso del emba-
los seres vivos implican grados variables de competencias y egoísmos, los razo. La teoría de los espejos probablemente expresa caminos hacia la
cuales conducen a víctimas y villanos. El feto exige sin importar el costo anormalidad.
materno para cumplir con sus necesidades. Actualmente comprendemos
gran parte de las adaptaciones maternas a la gestación como variables obli- Durante el embarazo hay tres grupos de genes con intereses diferentes:
gadas por la economía fetal para preservarse. En este momento predomina — Los genes expresados en la economía materna.
la idea de que el feto es el motor de su propio destino, dirige la econo-
mía materna sin contemplaciones para forjar su propio destino. A pesar de — Los genes derivados del padre en la economía fetal.
la creencia de muchos biólogos, los cuales asumen que el feto y la madre — Los genes derivados de la madre en el producto.
tienen intereses armónicos comunes, Haig ha transitado por un camino
opuesto para entender en el imprinting genético por qué el producto puede La selección natural actúa sobre el comportamiento de los genes para maxi-
seleccionar más de un padre que del otro. mizar sus resultados. En los genes existe cooperación y conflictos, como
Los genes fetales se escogen para garantizar la transferencia de nutrientes al
ocurre en las sociedades. Durante el embarazo probablemente existe un 16
conflicto de intereses, más que una cooperación sustancial.
feto y los genes maternos tratan de contrarrestar esta transferencia excesi-
va. Existe competencia, la cual ha sido expresada como conflicto genético.
Así, este proceso de escalonamiento evolutivo predice que las acciones fe-
tales son opuestas a las maternas. Estadios Fisiológicos Gestacionales: Etapas Del
Desarrollo
Desde el punto de vista fisiológico, hemos interpretado la adaptación bio-
lógica al embarazo con dos postulados: Estadio preembrionario, ovular o cigotal
1. La economía fetal alcanza grados variables e independientes de madu- Consta de tres fases:
rez durante la gestación.
La primera comienza con posterioridad a la fecundación del gameto feme-
2. Existe una tendencia fisiológica muy clara de expresar contrastes entre nino, es ulterior al entrecruzamiento genético y transcurre en la cavidad tu-
la madre y el feto. Cuando las funciones fetales y maternas manejan la bárica, embebido por el fluido tubárico, migrando hacia la cavidad uterina,

movido por el latido ciliar del epitelio y el peristaltismo tubárico; pudiera Estadio fetal
denominarse el estadio flotante del cigoto humano.
La palabra feto significa producto en latín. Es la fase de máximo crecimien-
La segunda, muy corta, es una fase inicial de la implantación, cuando el ci- to humano: maduran múltiples sistemas, aparece la excreción mesonéfrica,
goto se torna adherente al epitelio decidual; este momento está determinado se queratiniza la piel, maduran los pulmones y los sistemas inmunológicos
por la formación del blastocele como el primer compartimento hídrico del dependientes del timo, y se caracteriza además por desarrollar excelentes
desarrollo humano y ocurre alrededor del séptimo día postovulatorio. sensores químicos de la saturación de oxígeno, estos mecanismos hiper-
Esta fase adherente del blastocisto es continuada por la tercera fase periim- funcionales vigilan la oxigenación placentaria.
plantatoria, que es la fase de la imbricación intramural, sumergiéndose total-
mente el cigoto en el epitelio decidual.
Estadio transicional periparto
En la metamorfosis del nacimiento, se termina la vida acuática y comienza 17
Estadio embrionario la aérea, donde los pulmones comienzan a gobernar la hematosis. El neo-
Comienza al finalizar la segunda semana de vida con el disco trilaminar del nato modifica los sistemas circulatorios, se enfrenta a la colonización de la
embrioblasto. Dura ocho semanas y es el periodo crítico de la organogénesis. piel y las mucosas de millones de bacterias, inicia los procesos intestinales
de absorción de nutrientes y debe realizar el recambio hematológico de la
Se caracteriza por las deficientes concentraciones de oxígeno para el em-
hemoglobina fetal.
brión, la presencia de una paraplacenta vitelina y la ausencia de perfusión del
espacio intervelloso. La ausencia de hematosis placentaria es compensada
por mecanismos de difusión múltiple de oxígeno y nutrientes. Se termina
cuando el embrión adquiere forma de homúnculo, deja de parecerse a un
Estadio posparto
renacuajo, pierde la forma de C, ocurre el desplegamiento cefálico así como Durante el puerperio se recuperan y normalizan la mayoría de los ajustes
la regresión final de la cola, regresa la prominencia cardíaca, se desarrollan maternos, retornando a los niveles pregestacionales. Se establece la lactan-
los ojos y las extremidades. cia y la glándula mamaria se vuelve hiperactiva. Sin embargo, hay una se-

rie de adaptaciones que nunca regresan a lo inicial y quedan como secue- b. Un trofoblasto extravellositario, denominado columnar o de anclaje.
las gestacionales: la distribución adiposa en el anillo pélvico, la amplitud c. Un trofoblasto intermedio invasivo, que puede originar posteriormente
transversal del hueso coxal, la denervación somática uterina, la colagenoli- el trofoblasto endarterial que migra por la pared vascular.
sis dérmica de las estrías abdominales, la conducta maternal, la evolución
psíquica del alma femenina, la laxitud de los ligamentos suspensorios ma- d. Interesantemente, en las vellosidades de la placenta humana de cual-
quier edad gestacional existe una población de citotrofoblasto que per-
marios y las alteraciones estructurales del piso pélvico, entre otras.
manece indiferenciado con plausibles caminos todipotenciales.
Hormonalmente, durante este momento aparece una fase de pseudo me-
Esta compleja diferenciación del trofoblasto está determinada por múltiples
nopausia abrupta y súbita, con la caída estrogénica en las seis horas pos-
estímulos que implican los ambientes endocrinos y paracrinos, las proteí-
teriores al alumbramiento. El ovario puede permanecer inactivo durante nas de la matriz extracelular, la disponibilidad de oxígeno, y quizás factores
semanas para despertarse luego de una manera muy similar a la activación desconocidos que armonizan este proceso tan complejo de diferenciación
puberal de la gonadarquia. y multiplicación celular. Tal compleja diferenciación dependiente del nú- 18
mero de estímulos operativos ha sido denominada por Kliman y Feinberg
como la hipótesis polifónica de diferenciación trofoblástica, comparando
EL TROFOBLASTO, UN TEJIDO ESPECIAL QUE INVADE LA el sistema celular con los acordes sonoros de la interpretación del piano
ECONOMÍA MATERNA (8).
Clases de trofoblasto
Son células únicas derivadas de la capa más externa del blastocisto, las cua- Propiedades únicas del trofoblasto
les median la implantación y la placentación.
— Expresión preferencial del genoma paterno, imprinting paterno.
El citotrofoblasto indiferenciado presenta una importante versatilidad fun- — El genoma materno se expresa en la longevidad celular al modular la
cional y puede diferenciarse en cuatro grandes grupos especiales (7): apoptosis determinada por el genoma mitocondrial.
a. El sincitiotrofoblasto vellositario, hormonalmente muy activo. — Gran versatilidad proteonómica. Curiosamente la actividad nuclear de

síntesis proteica puede reclutar varios péptidos al unísono. solamente si las presiones sanguíneas locales son demasiado bajas (11).
— Expresión antigénica variable y conveniente. Moll ha demostrado en placentas de primates no humanos presiones del
espacio intervelloso tan bajas como 10 mm Hg (12). De esta manera, pa-
— Tendencia a inmortalizar su actividad genómica en la poliploidia, cuan-
rece que el flujo sanguíneo materno en las lagunas es mínimo.
do se convierte en las células gigantes del lecho placentario basal.
— Excelente sensor de oxígeno. Con las evidencias recientes se ha llegado a reconsiderar las clásicas teorías
sobre la circulación materno-placentaria temprana. Es así como se piensa
actualmente que durante el primer trimestre el espacio intervelloso no está
LA INTERFASE MATERNO-TROFOBLÀSTICA DURANTE directamente conectado a la circulación materna y es probable que tam-
EL PRIMER TRIMESTRE poco esté bañado directamente por la sangre de las arterias espirales. El
Rápidamente, después de la implantación, el trofoblasto primario ejer- desarrollo embrionario estaría regulado por muy bajas presiones externas.
ce sus propiedades proteolíticas, distiende los lagos vasculares y rompe Con los argumentos actuales se desvirtúa la posibilidad de placenta hemo- 19
las barreras endoteliales para determinar qué células maternas ingresan corial durante el primer trimestre. Durante las primeras semanas del desa-
dentro de las lagunas en el estado prevellositario. De acuerdo con los tra- rrollo humano la placentación debe ser deciduocorial. Las secreciones endo-
bajos pioneros del Instituto Carnegie, Enders sugiere que hay, temprano, metriales, y particularmente las glicoproteínas, parecen ser determinantes
un flujo sanguíneo verdadero dentro de las lagunas del disco placentario de la nutrición embrionaria y trofoblástica. La globulina alfa 1- endometrial
humano, como hacia el día once de la postovulación, esto es, como cuatro asociada al embarazo ha sido sugerida como una molécula transportado-
días después de la implantación (9). ra del retinol al embrión para garantizar la necesidad importante de creci-
Sin embargo, existen múltiples evidencias anatómicas y estructurales que miento y diferenciación del embrión. La idea actual pretende que ningún
describen los tapones vasculares que obstruyen el flujo sanguíneo duran- producto materno está presente en el espacio intervelloso temprano.
te la vida embrionaria. Kaufmann ha propuesto que las arterias espirales El problema de la circulación deciduo-trofoblástica del primer trimestre
están obstruidas hasta el día 28-29 (10). Boyd y Hamilton postulan que está justificado por las consideraciones sobre el territorio venoso: las venas
los tapones trofoblásticos que obstruyen las arterias espirales son factibles endometriales no son prominentes en el primer trimestre, mientras que los

canales venosos intramiometriales son fácilmente identificados. En forma manas hasta la decimacuarta, y durante las primeras semanas del desa-
parecida a las arterias espirales, las venas endometriales también están obs- rrollo embrionario es tan baja que se torna ostensiblemente menor a la
truidas por tapones trofoblasticos. oxigenación del endometrio circundante. Este incremento notorio de la
oxigenación del espacio intervelloso es consecuencia del establecimien-
Con estas consideraciones es factible que las propiedades de transferencia
to del flujo sanguíneo materno en el espacio (13).
de nutrientes de la placenta durante el primer trimestre no sean primordia-
les. La placenta temprana estaría encargada de su actividad endocrina más — La importancia de la molécula de hemoglobina del embrión debe ser
que de modular el crecimiento. enfatizada. Durante las primeras diez semanas la hemoglobina del em-
brión es una mezcla de diversas hemoglobinas que desaparecen total-
Para ratificar esta teoría es necesario explicar cómo el oxígeno llegaría a mente después de la decimasegunda semana de la gestación. Esta he-
las estructuras embrionarias de concentraciones mínimas que difunden de moglobina tiene gran avidez por el oxígeno a presiones muy bajas y en
manera local las bajas concentraciones del trasudado plasmático que llena ambientes tisulares especialmente acidóticos.
el espacio intervelloso. Para comprender esta idea es necesario comprender 20
varias situaciones: De esta manera, lo más probable es que la organogénesis del embrión se
establece idóneamente en concentraciones ínfimas de oxígeno y ambientes
— Los requerimientos de oxígeno para el crecimiento blastocitario son hipóxicos notorios. Esta recapitulación de la vida acuática de los peces a
mínimos. concentraciones muy bajas de oxígeno es patrimonio de las leyes biológicas
— Los embriones animales se desarrollan muy bien en muy bajas presio- de la vida.
nes de oxígeno tisular. Ramsey sugiere que la circulación útero-placentaria completa se establece
— Los embriones exhiben metabolismos anaerobios glicolíticos muy im- después de las primeras 12 semanas. Este debe ser un periodo crítico al
final del primer trimestre, cuando los tapones trofoblásticos son abiertos,
portantes.
ocurre la fusión de la decidua parietal y la decidua capsular. Es tentativo
— Rodesch, en 1991, elegantemente, demostró que la presión de oxígeno especular que el crecimiento fetal se inicia una vez terminada la organogé-
del espacio intervelloso aumentó exponencialmente desde la sexta se- nesis, en el momento en que la circulación placentaria se establece.

EL TROFOBLASTO COMO UN SENSOR DE OXÍGENO EL AMBIENTE UTERINO GESTACIONAL

Durante la gestación la hipoxia determina la expresión de múltiples genes Decidualización endometrial
implicados en las respuestas biológicas al embarazo:
Bajo la influencia de la progesterona las células del estroma endometrial
a. Eritopoyesis. aumentan de tamaño, adquieren una forma poligonal, con un núcleo vesi-
cular pálido y grande y un citoplasma pálido que contiene abundante gli-
b. Angiogenesis. Inhibidores: endostatina, el fragmento terminal del colá-
cógeno y lípidos.
geno XVIII induce apoptosis del endotelio; angiostatina, molécula acti-
vada por las elastasas de los macrófagos. Varios tipos de células han sido identificadas en la decidua:
c. Metabolismo energético. — Las células deciduales pequeñas.
d. Apoptosis. — Las células deciduales metacromáticas.
— Leucocitos: en el primer trimestre, entre el 26-36% de las células del
21
Los principales sensores de oxígeno son las hemokinasas y las flavohemo-
proteínas. Con la hipoxia ellas fosforilan el factor 1-alfa-inducible por la hi- estroma endometrial son leucocitos que expresan el antígeno CD45+, lo
poxia (HIF 1-alfa). Incrementan los niveles del factor formando un factor cual es característico de macrófagos, linfocitos granulados y linfocitos
T. Los linfocitos B, las células plasmáticas, los polimorfonucleares y las
de transcripción heterodimérico con el traslocador nuclear de aril-hidro-
células Natural Killer son raras en la decidua del embarazo temprano.
carburos (ARNT). Ambos entran al núcleo y regulan los genes envueltos en
La riqueza linfoidea de la decidua, su florida quimiotaxis durante la ges-
la adaptación a las condiciones hipóxicas. La secuencia de estos oxigenes
tación, determina la notable plasticidad inmunológica de la decidua,
son conocidos como elementos de respuesta a la hipoxia: eritropoyetina,
la cual está matriculada en la tolerancia inmunológica de la gestación.
VEGF: factor de crecimiento del endotelio vascular, transportadores de Es conveniente comparar a la decidua como el ganglio linfático más
glucosa y enzimas glucolíticas. grande de la economía materna y es determinante en el fenómeno de
La insulina activa el HIFalfa/ARNT en parte por inhibir la vía de las ubi- maduración del linfocito T al remplazar al deprimido timo materno. El
quitinas. embarazo se ha caracterizado por grados variables de atrofia tímica.

— Los granulocitos del estroma endometrial, también denominados cé- El sistema inmune adquirido, antes denominado específico. Su actividad
lulas K o células Kornchenzellen, se caracterizan por la presencia de determina la inmunidad adaptativa, la cual es aprendida y mantenida por
varios gránulos citoplasmáticos oxinofílicos y un núcleo pequeño o la memoria inmunológica celular. Las células dendríticas, como elemento
reniforme. Están presentes en el estroma del endometrio proliferativo, primordial presentador de antígenos, presenta los patógenos a las células T
aumentan en la fase secretoria tardía del ciclo menstrual y alcanzan el y B. En pocos días se establece inmunidad humoral y celular.
número máximo durante la decidua del primer trimestre. Inicialmente La activación de los linfocitos T expresa múltiples fenotipos. La aparición
fueron consideradas como la expresión humana de la glándula metrial en la membrana del CD4+ caracteriza a los linfocitos T Helper o ayuda-
de la rata, versátil en la síntesis de relaxina. Actualmente se prefiere lla- dores. Originalmente se había simplificado en linfocitos T ayudadores y
mar a estas células linfocitos granulados endometriales. supresores: CD8+. Sin embargo, este balance simplista está determinado
por el tamaño del patógeno inoculado. Probablemente esta activación no
es excluyente sino escalonada.
Activación del sistema inmune: un concepto novedoso La activación de la respuesta T ayudadora determina un equilibrio entre 22
dos componentes antagónicos:
Existen dos sistemas inmunes claramente establecidos:
La respuesta TH1, que juega un rol central en la inmunidad celular, la hi-
El sistema inmune innato o inflamatorio, antes denominado inespecífico, persensibilidad retardada, la remoción de células tumorales, el rechazo a
el cual reconoce los patógenos vía de receptores TOLL-like ( TLRs), re- los trasplantes, la defensa contra parásitos y patógenos intracitoplasmáti-
presentado por: monocitos-macrófagos (sistema fagocítico monocelular), cos. Los productos clásicos de su activación son: la interleukina 2, el factor
neutrófilos y células Natural Killer. Estos elementos producen las citokinas de necrosis tumoral y el interferón gama (antes denominado factor activa-
quimiotácticas y proinflamatorias. Cuando las células inflamatorias son ac- dor de macrófagos).
tivadas producen citokinas que atraen e instruyen los linfocitos del sistema La respuesta TH2, que juega un rol central en la inmunidad humoral, ele-
adaptativo para generar respuestas específicas de antígenos por anticuer- vando la síntesis de anticuerpos y la inmunosupresión de los linfocitos T.
pos o células citotóxicas. De esta manera los dos sistemas no son excluyen- Los productos clásicos de su activación son: interleukina 4, interleukina 5,
tes, operan al unísono de manera secuencial. interleukina 6 e interleukina 13.

La primera respuesta es proinflamatoria y la segunda antiinflamatoria. El — Quemoatrayente de fibroblastos.

resultado final determina la acción predominante. Este balance está fina- — Induce la liberación de factor de crecimiento derivado de las plaquetas.
mente regulado por nuevos actores celulares: las células T reguladoras, que
— Aumenta la síntesis del colágeno.
expresan CD4+ y CD25+: T reg, las células TH3 implicadas en la síntesis
de factor de crecimiento tumoral beta (TGF-b), y las células Tr1, que pro- Las mujeres embarazadas expresan en sus neutrófilos y monocitos circu-
ducen cantidades muy importantes de interleukina 10. Esta última citokina lantes marcadores de activación, sugiriendo que el sistema inmune innato
es un producto paninhibitorio de las respuestas inflamatorias. Con la ac- se encuentra activado durante la gestación. Sin embargo, las células Natural
tivación de estos nuevos elementos se modula la inmunorregulaciòn y la Killer, que pertenecen a esta misma rama inmunológica, se encuentran de-
inmunotolerancia. primidas por el efecto de un factor bloqueador inducido por progesterona.
La interleukina-10 tiene múltiples efectos inmunológicos: Esta misma circunstancia ocurre en el sistema adquirido, hay un elemento
de activación inmunológica concatenado para expresar una respuesta an-
— Bloquea el interferón gamma, inhibiendo la actividad de los macrófa- tiinflamatoria predominante. De esta manera, ambas ramas del sistema se 23
gos. encuentran en momento de inmunoestimulación, por lo tanto sorprende
— Disminuye la proliferación de las células T, específicas de antígenos. haber interpretado a la gestación humana como un momento de inmuno-
— Determina Down-regulación de los receptores de histocompatibilidad supresión por tantos años.
de los macrófagos. Durante la gestación normal predomina la respuesta TH2 sobre la respues-
ta TH1. Este predominio es responsable en parte de la inmunotolerancia
— Es antiinflamatoria.
fetal, frenando respuestas alogénicas a los antígenos paternos expresados
TGF-b: esta molécula hace parte de una gran familia de sustancias que por el feto. La deficiente actividad de repuesta TH1 en la gestación normal
incluyen las activinas, las inhibinas, la hormona antimulleriana, la folis- explica la predisposición materna a exacerbar ciertas infecciones intracelu-
tatina y las proteínas morfogénicas del hueso. Sus funciones son múlti- lares: papilomavirus humano, herpes virus, clamidia, entre otras.
ples: Las interleukina 12 y 18 son producidas por las células dendríticas y los
— Es un factor que induce proliferación del citotrofoblasto. macrófagos activados. Este es un elemento activado del sistema innato en

la gestación normal que activa ostensiblemente el sistema adquirido. Cuando te décadas sobre la doctrina de los trasplantes (15). Sin embargo, hay que
la balanza se inclina hacia la actividad de la IL-18 predominan las respuestas adaptarlos al conocimiento moderno para garantizar su supervivencia:
TH2, fenómeno propio del embarazo normal. La IL-10, la TFG-b y la pros- Primer postulado: Privilegio inmune del útero. “Separación anatómica del
taglandina E2 inhiben la actividad de la IL-12 en el embarazo normal. Estas feto de la madre”.
últimas citokinas hiperactivas en el embarazo normal son producidas por el
trofoblasto y las células inmunes de la placenta y la decidua. El útero siempre ha sido considerado como susceptible a las noxas infec-
ciosas. Su recinto es sagrado desde el punto de vista de su esterilidad mi-
El pionero del concepto del balance entre TH1/TH2 fue el Dr. Tom Wegman crobiana. Responde de manera enérgica a la invasión antigénica, la cual
(14). Muchos inmunólogos consideran estos postulados como obsoletos y so- expresa un fenómeno de inmunotolerancia a consecuencia de los múltiples
portan esta idea en una condición simplista y ambivalente. Un argumento im- priming de los antígenos espermáticos. Sin embargo, su riqueza esteroidea
portante para rebatir esta teoría es que la IL-12 y la IL-18 son respuestas TH1, lo hace supremamente especial. En el endometrio predominan los linfoci-
con mecanismos finales antagónicos y expresión importante de la IL-18 en el tos, la decidua es un ganglio linfático colosal, el embarazo se gesta dentro
embarazo normal. Cada vez nos convencemos más de que la gestación huma-
24
del mismo espesor de una gran cortina linfática que rodea de manera espe-
na es paradójica y en muchas situaciones expresa mecanismos caóticos. cial las membranas ovulares.
Segundo postulado: Anergia antigénica del feto. “El feto es antigénica-
mente inmaduro”.
Inmunotolerancia fetal
El feto madura progresivamente durante la gestación sus respuestas inmu-
La tolerancia materna del injerto semialogénico fetal es un misterio inmu-
nológicas para nacer con un grado variable de protección. Existe una ba-
nológico vigente después de más de medio siglo de trabajos experimentales
rrera funcional y anatómica que aísla al feto de las respuestas inmunes ma-
que han surgido alrededor de los clásicos postulados de Peter Medawar, en
ternas. Es tan simpática la barrera placentaria que los linfocitos maternos
su carisma de filósofo y científico.
no entran a la economía fetal, mientras que múltiples linfocitos fetales via-
Los postulados de Medawar resisten el embate de los años y permanecen jan por toda la economía linfática materna determinando apoptosis de lin-
vigentes; sus estudios y sus premoniciones desarrollaron el avance duran- focitos maternos. Esta barrera está determinada por el sincitiotrofoblasto,

el cual expresa variables de antígenos de histocompatibilidad especiales de — Catabolismo del triptófano a expensas de la enzima indolamina 2,3
baja inmunogenecidad y notable inmunotolerancia, estos son los HLA-G. dioxigenasa, que está expresada en la placenta, los macrófagos y las cé-
Tercer postulado: Inmunosupresión materna. “La madre puede ser inmu- lulas presentadoras de antígenos. Esta enzima depleta el triptófano de la
nológicamente indolente”. interface materna previniendo la activación de las células T y las células
NK.
Las respuestas inmunes durante la gestación no se encuentran paninhibi-
das. Existen grados variables de modulación localizada y sistémica. Local- — Inducción de apoptosis linfocitaria, a expensas del ligando Fas y las pro-
mente se encuentra inmunosupresión de las células Natural Killer en áreas teínas B7 de la cascada apoptótica.
periféricas al útero, quizás las respuestas sean mantenidas.
Existe inmunomodulación sistémica de las respuestas linfocitarias T, acti- HIPERACTIVIDAD ESTEROIDEA GESTACIONAL
vación asimétrica de la respuesta TH2 y mínima activación de la respuesta
TH1. Esta última probablemente sea necesaria, vigente y útil en momentos Actividad progestacional 25
muy especiales del embarazo, como en la implantación y el parto. Estos ele- La progesterona es una hormona esteroidea implicada en gran parte de la
mentos no pueden ser contemplados con ojos de inmunosupresión, pues
bonanza gestacional. Su nombre es muy claro y concreto, quiere decir: pro
son determinados por fenómenos de inmunoestimulación de muchas res-
= en beneficio, gesterona = gestación. Es una hormona de dimorfismo úni-
puestas linfocitarias especiales.
co en la especie humana y solamente se produce en el sexo femenino. Sus
concentraciones comienzan a elevarse desde el momento periovulatorio y
alcanzan concentraciones de 30 ng/ml; muy estables durante las primeras
Hallazgos modernos que explican la inmunotolerancia fetal
ocho semanas de la gestación, presentan una disminución significativa en-
Investigando los mecanismos de la tolerancia fetal, se han encontrado algu- tre la octava y la décima semana, cuando ocurre la desviación hacia la pla-
nos que protegen al feto del rechazo materno; estos incluyen: centa, para mantenerse muy elevadas durante el resto del embarazo, hasta
— Expresión polimórfica especial de antígenos de histocompatibilidad es- la primera semana de puerperio. Como todos los esteroides, tiene efectos
pecial: HLA-G. ubicuos en toda la economía, es transportada por las globulinas séricas, lo

cual garantiza un efecto sostenido y prolongado, y probablemente sus efec- placentación regulando el grado de profundidad en la invasión trofoblás-
tos principales se presenten en el compartimento materno. Probablemente tica y cumple con una función única de proteger el rechazo uterino de los
en la vida fetal sea un precursor de esteroides adrenales. productos de la concepción. Para esta última función, se convierte en el
mayor ganglio linfático de la economía materna, modula la actividad de
Para su síntesis el cuerpo lúteo y la placenta utilizan como sustrato el co-
todas las células T, determina sus respuestas y puede ser vista como el re-
lesterol circulante gracias a los receptores propios para las LDL-colesterol
emplazo materno del timo, el cual entra en grados variables de atrofia por
circulante.
los efectos estrogénicos durante la gestación. La decidua y el hígado al final
del embarazo son órganos encargados de activación extratímica de linfo-
citos T. La progesterona es notable en los estímulos quimiotácticos para
Efectos primordiales de la progesterona
las células inmunes de la decidua y el director de orquesta para modular la
El clásico estímulo sobre la decidualización endometrial. El endometrio re- respuesta final.
cibe un efecto trófico por los estrógenos, los cuales ordenada y secuencial- 26
Otras funciones deciduales son: la armonía para garantizar la adherencia
mente preparan el número de receptores y la respuesta a los progestágenos.
de las membranas ovulares, regula el ambiente osmótico de los líquidos in-
Este es un ejemplo de coordinación e interdependencia de los esteroides
trauterinos, modula la actividad miometrial y es importante como glándu-
sexuales femeninos que se repite en toda la economía. Quizás este argu-
la endocrina y paracrina; fabrica niveles importantes de relaxina, prolacti-
mento elemental es contradictorio a la clásica consideración del antagonis-
na y calcitriol, factores de crecimiento y angiogénicos, y todas las proteínas
mo estrógenos-progestágenos.
asociadas al embarazo.
La decidualización como un proceso de reclutamiento y maduración celu-
Quiescencia uterina. La progesterona tiene un notable efecto uteroin-
lar con intensa actividad secretoria depende fundamentalmente de la pre-
hibidor. Es la responsable de la hipoactividad sistémica del músculo liso
paración estrogénica y el posterior estímulo progestacional.
visceral. La hormona modula las concentraciones intracelulares de calcio,
El endometrio decidualizado durante la gestación adquiere nombre pro- bloque y derrota, propiedades intrínsecas al músculo, como su plasticidad.
pio: la decidua. Su nombre obedece a su función transitoria y autolimitada. Con el crecimiento fetal y la distensión del músculo miometrial la tenden-
La decidua se encarga de la nutrición embrionaria, determina la adecuada cia funcional es la de aumentar la contractilidad. Este efecto es bloqueado

por la progesterona para garantizar la viviparidad humana. En muchas es- Actualmente interpretamos este fenómeno de otra manera. Es reconocido
pecies la caída de la progesterona sérica antecede al inicio del parto. Este que la temperatura fetal siempre está 1 oC por encima de la materna. El feto
mecanismo, pregonado por el Dr. Csapo, no ha podido ser confirmado en es una fábrica de calor. Esto determina un gradiente térmico que debe ser
la gestación humana, pero recientemente revive el interés sobre la adminis- eliminado a través de la piel materna. Por esta razón, la circulación cutánea
tración de progesterona para prevenir el parto pretérmino. se multiplica durante la gestación. El efecto de la progesterona consiste en
La misma actividad de la progesterona se repite en otros sistemas: en el engañar el termorregulador hipotalámico para que trabaje durante toda la
tracto gastrointestinal determina retardo en el vaciamiento gástrico, estre- gestación a un tono más alto, especial para eliminar el calor fetal y evitar el
ñimiento por menor actividad motora intestinal, menor tono del esfínter efecto nocivo de sobrecalentar la economía neurológica fetal.
cardial. Estos mecanismos han sido mencionados como síntomas moles- Efecto analéptico. Esto corresponde a la virtud de la progesterona actuando
tos para las gestantes, cuando por lo menos el estreñimiento obedece a la sobre el piso del cuarto ventrículo para aumentar la actividad del centro
necesidad de aumentar la absorción de nutrientes por el epitelio intestinal respiratorio. Es una sustancia analéptica porque determina hiperventila-
y favorecer con esto las grandes necesidades de calorías, vitaminas y mine-
27
ción materna. Esto conduce a grados variables de alcalosis respiratoria que
rales, consumidas por el feto en su crecimiento y maduración. En el tracto es compensada durante la gestación con mayor eliminación del bicarbona-
urinario altera la motilidad ureteral y aumenta la capacitancia vesical. to renal.
Efecto termomodulador. Reconociendo las curvas térmicas durante el ciclo Este efecto biológico no es determinante para mejorar la entrega del oxí-
menstrual se ha tratado de asignar un efecto termogénico a la progestero- geno a la economía fetal, al contrario, la alcalosis intervellosa disminuye la
na, la cual aparece y se eleva la temperatura corporal en 0,5-0,8 oC. Esto disociación de la curva del oxígeno por la hemoglobina. Por dicha razón,
ha servido para reconocer el momento ovulatorio en las parejas infértiles y aparece una explicación similar al efecto anterior: el feto es una fábrica de
como método de planificación familiar: método sintotérmico. CO2, el cual debe ser eliminado con versatilidad, por lo tanto, la mejor
La explicación siempre fue atribuida al efecto de la progesterona a nivel del manera es mantener un gradiente químico importante entre la circulación
hipotálamo, sobre el área preóptica. Probablemente a este nivel el esteroide fetal y la materna que garantice la rápida eliminación del gas a través del
aumenta la síntesis de interleukina-1, como el clásico pirógeno endógeno. endotelio pulmonar materno.

Efecto inmunomodulador. La progesterona, desde hace más de 30 años, ha de prevalencia, el 9% de las inmunoglobulinas en mujeres multíparas y
sido considerada como un inmunosupresor natural por el grupo del Dr. nulíparas son asimétricas, comparadas con el 29% en las mujeres emba-
Stites, en California. Sin embargo, la pionera a nivel mundial del estudio razadas sanas y el 3% en las mujeres con abortos a repetición.
experimental sobre los efectos inmunológicos de la progesterona es la Dra.
Julia Szekeres-Bartho, trabajando en Budapest (16). Este grupo identificó — Altera el perfil de citokinas producidas por los linfocitos activados, au-
una proteína inmunomoduladora de 34 kilodaltons a la que denominaron menta la IL-3, la IL-4 y la IL-10 y disminuye la IL-2. De esta manera,
factor bloqueador inducido por progesterona (PIBF), que es producido por modula la relación TH2/TH1.
las células deciduales CD56+ y por los linfocitos positivos para receptores — Inhibe la actividad de las células Natural Killer deciduales. Este efecto
de progesterona, bajo el efecto de la progesterona. del PIBF es mantenido por controlar la actividad de la IL-12 y disminuir
Los receptores para progesterona son inducidos en cascadas de up-regula- la liberación de perforinas. Las células NK deciduales expresan altos
tion por los niveles de estrógenos, demostrando de esta manera un efecto niveles de perforinas y por lo tanto son potencialmente citotóxicas; sin
coadyuvante entre estrógenos y progestágenos sobre la economía de los embargo, tienen baja actividad citotóxica. Estudios in vitro demuestran 28
linfocitos. que las células NK obtenidas de embarazos terminados de manera elec-
Los efectos mediados por el PIBF son: tiva sugieren que el PIBF inhibe la citotoxicidad de las NK vía de blo-
quear la de granulación y así contribuye a la baja actividad decidual de
— Aumenta la síntesis de inmunoglobulinas asimétricas. Estos anticuer- la NK.
pos asimétricos son producidos por los linfocitos B, y se comportan
como bloqueadores. La estructura asimétrica es lograda por un grupo Efecto sedante, analgésico y anticonvulsionante. Todos estos efectos atri-
de oligosacáridos ricos en manosas que se presentan en las regiones Fab buidos a la hormona y sus metabolitos obedecen a efectos nucleares sobre
de las inmunoglobulinas. Debido a su glicosilación asimétrica no acti- las neuronas y las células gliales. Es notorio el efecto de la progesterona
van las funciones efectoras: fijación del complemento, fagocitosis y ci- aumentando las concentraciones de GABA, lo cual explicaría las bondades
totoxicidad. Sin embargo se unen al antígeno, actuando como anticuer- sobe la irritabilidad neuronal de la progesterona y las modificaciones epi-
pos bloqueadores que enmascaran los antígenos fetales. En un estudio lépticas del ciclo menstrual, la gestación o el puerperio.

Se han descrito efectos anestésicos cuando se administra por vía del líquido La implantación rescata el cuerpo lúteo de la apoptosis, resultando en el
cefalorraquídeo. Los efectos analgésicos son atribuidos a la propiedad de mantenimiento y la continuidad del endometrio decidualizado.
aumentar el tenor endógeno de opiáceos. El cuerpo lúteo sintetiza progesterona a expensas del colesterol materno
circulante y la hormona es liberada a la circulación útero-ovárica para im-
pregnar la decidua del efecto deseado.
Fuentes de progesterona
Desviación lúteoplacentaria. A partir de la octava semana el gobierno
El cuerpo lúteo gestacional. La luteinización del folículo dominante poste- endocrino del embarazo lo comienza a tomar la placenta. En este lapso
rior a la ovulación determina la formación del cuerpo lúteo, reloj biológico transicional de la derivación endocrina ocurre un discreto fenómeno de
endocrino pélvico que está destinado a sobrevivir durante doce días cuan- insuficiencia de progesterona que puede ser génesis de abortos. La placenta
do habitualmente sobreviene un fenómeno apoptótico agudo denominado comienza a sintetizar de manera exclusiva concentraciones importantes de
luteolisis. Sin embargo, cuando ocurre fertilización del gameto, existe una progesterona desde la decimosegunda semana. 29
serie de mensajes probablemente paracrinos que conducen a la supervi- El destino final del cuerpo lúteo, necesariamente como un órgano transito-
vencia del cuerpo lúteo, apareciendo el cuerpo lúteo gestacional. rio, es la infiltración de lipofuscinas y la luteolisis, que termina formando
La persistencia del cuerpo lúteo está destinada a mantener una secreción un tejido cicatricial denominado cuerpo candicante. Es factible que algu-
endocrina muy importante durante las primeras doce semanas del embara- nas células intersticiales del órgano sobreviven a la apoptosis y pueden ser
zo. La progesterona ovárica sintetizada exclusivamente durante las prime- sitio de síntesis de concentraciones importantes de relaxina y factores anti-
ras ocho semanas del embarazo garantiza la continuidad idónea del mis- natriuréticos por el resto de la gestación. Este punto no está confirmado, es
mo. Los factores que detienen la apoptosis probablemente sean citokinas especulativo, pero explica por qué el ovario materno mantiene una impor-
proinflamatorias, y en las ovejas es el interferón gamma. En los humanos tante actividad endocrina durante el resto de la gestación.
siempre se ha atribuido esta función a la gonadotropina coriónica, pero a La progesterona placentaria. La placenta es un órgano endocrino complejo.
las concentraciones periimplantatorias de esta glicoproteína es muy dudo- Es eminentemente fetal, su único componente materno es la sangre ma-
so un efecto luteotrópico importante. terna que llena el espacio intervelloso. Curiosamente, es un órgano multi-

funcional transitorio y mudable. Evolutivamente representa una memoria — Sirve como blanco de hormonas para regular mecanismos de transporte.
colosal de todos los mensajes químicos fabricados en el escalonamiento
Con respecto a la síntesis de progesterona placentaria, ésta es producida
filogenético de todas las especies. Es tan versátil en su enorme capacidad
por el sincitiotrofoblasto desde el colesterol materno que es transportado
incretora que puede producir absolutamente todos los péptidos, proteínas
por las LDL. La placenta necesita del sustrato materno, ella no sintetiza
y esteroides de cualquier órgano de la economía materna. Produce facto-
colesterol. La cantidad de progesterona producida por la placenta es inde-
res hipotalámicos, neurotransmisores, factores de crecimiento, esteroides,
pendiente de la viabilidad fetal. El sincitiotrofoblasto es rico en mitocon-
citokinas, entre otros. De esta manera, la placenta contiene la información
drias tubulovesiculares, con la riqueza enzimática suficiente para produ-
genómica del cerebro, de los linfocitos, del endotelio y de cualquier glán-
cir la progesterona. Por su lipofilicidad la progesterona circula libremente
dula de secreción interna. Quizás la única excepción es que hasta ahora se
entre el compartimento materno y el fetal. El efecto clásico atribuido a la
desconoce si la placenta es capaz de sintetizar hormonas tiroideas.
progesterona sobre el feto de servir de sustrato para la síntesis de hormonas
Resumiendo, como órgano endocrino la placenta realiza las siguientes fun- adrenocorticales por la zona fetal de la suprarrenal.
ciones: 30
— Sintetiza hormonas que son entregadas indiscriminadamente al com-
partimento materno y fetal. El hiperestrogenismo materno: la expresión máxima y última
— Produce hormonas utilizando precursores maternos y fetales: estriol, de la unidad fetoplacentaria
calcitriol. Existen cuatro estrógenos: estrona (E1), estradiol (E2), estriol (E3) y estetrol
— Transporta hormonas entre los compartimentos maternos y fetales: T3, (E4). El último parece exclusivo de la economía fetal, al ser metabolizado el
T4, progesterona. estriol por el hígado fetal. La actividad estrogénica sumada de cada uno de ellos
es lo que se ha llamado estrógenos conjugados.
— Degrada hormonas que pueden alterar la función endocrina fetal, pro-
tegiendo al feto de las hormonas maternas: insulinasas placentarias, Durante la gestación los niveles séricos de E1, E2 y E3 aumentan 10, 100 y 1.000
aromatasas para bloquear efectos androgénicos, deiodinasas, deshidro- veces en su actividad circulante, respectivamente. ¡Cómo desconocer que la
genasas que degradan el cortisol. gestación humana es un experimento máximo de hiperactividad estrogénica!

El estriol es producido en grandes concentraciones como un modelo único De esta manera se comunican la hipófisis fetal, la suprarrenal fetal, el híga-
en la economía humana de comunicación entre órganos. La placenta es indo fetal y la placenta.
capaz de sintetizar de nuevo estriol sin precursores fetales. Sus niveles son
Recordemos que la zona fetal es un órgano especializado y único del sis-
máximos cuando es máximo el bienestar fetal. La maquinaria enzimática
tema incretor fetal que desaparece alrededor del tercer mes posnatal. Es
de la placenta es incompleta para producir estrógenos a partir del coleste-
un sistema endocrino específico del feto sin equivalente en la vida adulta,
rol. Por esta razón completa su maquinaria en un sistema de interacción
transitorio para este momento de la vida humana. La zona fetal hace par-
cooperativa que es lo denominado unidad fetoplacentaria por el Dr. Egon
te de un grupo especial de glándulas de secreción interna de la economía
Discfulaszy desde la década de los sesenta (17).
fetal.
La unidad fetoplacentaria desconoce los mecanismos de retroalimentación
Características de la unidad fetoplacentaria negativa. Es un sistema que no ostenta frenos de los productos sobre los
sustratos, por lo cual se conoce como un sistema clásico multiplicador de 31
Un clásico sistema de comunicación entre órganos. Su producto final es re-
sus respuestas en un sistema de retroalimentación positiva permanente.
sultado de mensajes típicamente hormonales que, viajando por el torrente
circulatorio fetal, encuentra en el sincitiotrofoblasto las enzimas necesarias Es un sistema con unidireccionalidad desde el feto hacia la madre. El estriol
para su producto final. como producto final es liberado hacia el torrente circulatorio materno para
Es necesario comunicar mensajes químicos que provienen desde el tro- cumplir sus efectos en la economía materna. Las concentraciones de estriol
foblasto (gonadotropina coriónica) o desde la hipófisis fetal (ACTH o que pudieran escapar hacia el lado fetal probablemente sean queladas por
alfa-MSH) como los factores tróficos para la suprarrenal fetal. Bajo estos la alfa-fetoproteína para evitar la feminización de áreas cerebrales sensibles
estímulos la zona fetal de la suprarrenal produce concentraciones muy a estas hormonas.
importantes de un andrógeno: dehidroepiandrosterona, que liberado a Pasos biológicos:
la circulación es sulfatado por el hígado fetal para luego ser entregado al
— Zona fetal de la suprarrenal
sincitiotrofoblasto de la vellosidad corial para aromatizarlo y producir el
producto final: el estriol. — Sulfatación hepática

— Aromatización placentaria Durante la gestación hay gran sensibilidad a los vasodilatadores, aumen-
ta el tenor de los tres vasodilatadores clásicos: óxido nítrico, prostaciclina
— Efectos periféricos maternos
y cannabinoides endógenos (representados por la amandamida). Los tres
vasodilatadores probablemente sean modulados por el ambiente hiperes-
teroideo durante la gestación y responden en tercios iguales por su efecto
Efectos maternos de los estrógenos
vascular, que ha sido referido de manera clásica como un estado gesta-
Los estrógenos son hormonas ubicuas que tienen efectos sobre todos los ór- cional de resistencia a los vasoconstrictores circulantes a consecuencia del
ganos de la economía materna. Los receptores clásicos son intracelulares, por exceso de vasodilatadores.
lo cual modulan la transcripción genética. Sin embargo, en algunos sistemas
Maduración del sincitio miometrial. Es la base biológica del triple gradien-
pueden determinar efectos sobre la membrana celular y adicionalmente re-
te descendente del miometrio durante el parto. La consecuencia atribuida a
gulan la capacidad antioxidativa celular de las mitocondrias.
los estrógenos es la de aumentar la expresión de las connexinas intercelula-
Sus efectos son clásicos sobre la glándula mamaria, el hueso, la piel, el hígado res como las moléculas propias de las uniones intercelulares tipo gap.
32
y el metabolismo materno, y son neuromoduladores de la transmisión sero-
Expresión del receptor para el gen de la oxitocina uterina. La función nota-
toninérgica, regulando el ánimo y la euforia materna.
ble de la oxitocina liberada en grandes concentraciones después del reflejo
Solamente vamos a enumerar algunos efectos de los estrógenos que son de Fergusson determinado por el expulsivo fetal es la hemostasia uterina
cumplidos para alterar la hemostasia gestacional en beneficio fetal. Son hor- posparto.
monas capaces de desreprimir sistemas nucleares para alterar la expresión
Remodelación de la circulación uteroplacentaria. Si el efecto más notorio
genómica y proteonómica de los tejidos.
de los progestágenos era sobre la economía decidual inmune, en la primera
Activación endotelial, bonanza de vasodilatadores. Los estrógenos actuando oleada de migración trofoblástica hacia la octava semana, cuando los antí-
sobre los endotelios aumentan de manera ostensible la síntesis de vasodila- genos trofoblásticos eran presentados al sistema inmune materno, el efecto
tadores e hiperactiva la sintasa del óxido nítrico endotelial, desreprimiendo más importante de los estrógenos es consolidar la placentación mediante
dicho gen, por lo cual el endotelio aumenta el tenor de vasodilatadores. la adaptación de las arterias espirales a la placenta hemocorial. Curiosa-

mente, siempre hemos visto que la economía es modulada primero por los Las tres capas vasculares de las arterias espirales desaparecen: la íntima
estrógenos y después por los progestágenos. En este caso en particular es o endotelial, la túnica media o muscular, y la adventicia. El endotelio es
diferente probablemente porque la unidad fetoplacentaria comienza a fun- reemplazado por el trofoblasto migratorio endarterial proveniente del ci-
cionar cabalmente después de la semana catorce, cuando debe establecerse totrofoblasto columnar, el músculo liso desaparece y las arterias pierden
la placentación en toda su dimensión. su contractilidad; igual fenómeno curre con la inervación autonómica de
la adventicia. Los vasos son reemplazados por sacos flácidos con cuatro
Las 120 arterias espirales que llevan la sangre a la placenta padecen una
veces más diámetro y capacidad, que los hace semejantes a dilataciones
adaptación única consistente en un proceso de pseudo vasculogénesis. Esta
pseudo aneurismáticas.
remodelación consiste en reemplazar todos los componentes de la pared
vascular por un nuevo componente: el trofoblasto endarterial, que adopta El trofoblasto ingresa a la pared vascular por mecanismos de intravasa-
un fenotipo endotelio-like. Este proceso debe cumplirse en aproximada- ción, desde la periferia hacia el centro, previa invasión inflamatoria de
mente el tercio interno del miometrio, y se caracteriza por ocurrir desde la pared vascular, para que las células Natural Killer se encarguen de la
el centro de la placenta hacia la periferia, para finalizar por cierto grado destrucción de la pared vascular y de esta manera el trofoblasto exprese 33
variable de reemplazo del endotelio de las venas endometriales. el pleomorfismo camaleónico de comportarse con virtudes invasivas y
endoteliales.
Las arterias espirales antes de la gestación son conocidas con el nombre de
helicinias o helicoidales, por su trayecto tortuoso, por su gran vasorregu- Los estrógenos activan el sistema inmune innato y favorecen la expre-
lación. Son intensamente vasoconstreñidas durante la menstruación en las sión trofoblástica de renina de alto peso molecular para que el trofoblasto
pacientes dismenorreicas, dada su característica funcional de ser verdade- adopte el fenotipo endotelial.
ras arterias musculares.
Contractilidad miocárdica. Los estrógenos a nivel miocárdico desrepri-
La placentación humana se caracteriza por alejar de manera importante men el gen de la Miosin-Kinasa de cadena pesada. De esta manera, al
el endotelio materno de las vellosidades coriales. Ellas sí portan endotelio final del embarazo la contractilidad miocárdica está aumentada. Esto in-
fetal. Entre más distante esté el endotelio materno del fetal la placentación variablemente se refleja en mayor gasto cardíaco, que redunda en mayor
es óptima. perfusión placentaria.

Efectos sobre la conducta y el ánimo materno Hiperaldosteronismo secundario

Expresión de transportadores de agua en el túbulo renal. El embarazo El embarazo es un momento biológico de hiperaldosteronismo secundario.
se caracteriza por la gran demanda de agua corporal. El desarrollo fetal Los estrógenos aumentan la síntesis hepática de angiotensinógeno, las células
y los mecanismos adaptativos vasculares necesitan una adecuada reten- yuxtaglomerulares acrecientan la síntesis de renina, se incrementan las an-
ción hídrica. El embarazo es un estado especial de secreción inadecuada giotensinas, y por ende, en conjunto con el sustrato mayor de progesterona,
de hormona antidiurética. La osmolaridad plasmática disminuye en 10 crece la aldosterona, diez veces por encima de los valores pregestacionales.
mOsm/L, y el osmorreceptor localizado en el órgano vasculoso de la es- La hiperactividad de la aldosterona responde por la retención de 900 mEq
tría terminal mantiene una somnolencia discreta que le impide frenar de Na al final de la gestación. Curiosamente, en la mujer no embarazada la
la síntesis de ADH, la cual se sigue produciendo en las mismas concen- retención de 400 mEq dispara un mecanismo de escape a la aldosterona,
traciones de la mujer no embarazada, con la diferencia de que el túbulo al parecer secundario a factores natriuréticos auriculares, el cual frena una
colector es preparado por los estrógenos para desarrollar una mayor sen- mayor retención de sodio. Este rebote o resistencia al efecto de la aldosterona
sibilidad a la hormona, pues aumenta la expresión del gen para la aqua- 34
está ausente durante la gestación. También curiosamente, la progesterona
porina-2, incrementando la densidad de los canales apicales transporta- ocupa el receptor para la aldosterona tubular, determinando un efecto an-
dores de agua. Resumiendo, el efecto estrogénico es sobre el túbulo, y el tialdosterona, que explica por qué este hiperaldosteronismo no se acompaña
efecto sobre el osmorreceptor es atribuido a la gonadotropina coriónica de hipokalemia.
o a la relaxina.
Actualmente se ha atribuido notable efecto a la aldosterona sobre la remo-
Activación del sistema inmunológico innato. Este concepto nuevo ha sido delación miocárdica. Esta hormona aumenta la fibrosis del miocardio, evi-
atribuido a un efecto de los estrógenos a través del VEFG o la gonadotro- tando la relajación diastólica. Probablemente este efecto del exceso de aldos-
pina coriónica sobre los macrófagos residentes. Parece que la descama- terona esté bloqueado durante la gestación por las altas concentraciones de
ción trofoblástica de fragmentos celulares vesiculosos del sincitio activa relaxina que modulan actividades de las gelatinasas y las metaloproteinasas
el sistema inmune monocelular. de la matriz vascular.

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and Jauniaux E, editors. The first twelve weeks of gestation. Berlin: Spring Verlag; 1992: LECTURAS recomendadas
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9. Enders AC. Trophoblast differenciation during transition from trophoblastic plate tol fisiología del embarazo.
acunar stage of implantation in the Rhesus monkey and human. Am J Anat 1989; 186: Para una descripción enciclopédica sistema a sistema es clásico el libro del profesor FranK
85-98. Hytten, quien no fue el editor de la última edición. Con respecto a la fisiología renal, son
10. Kaufmann P, Winterharger E, Gremmer R. Cell-cell-comunication during placen- determinantes las contribuciones del profesor Lindheimer. Adicionalmente recomendamos

los trabajos sobre inmunología del profesor Manyonda y fisiología endocrina de Kacsoh.
— Chamberlain G, Broughton-Pipkin F. Clinical Physiology in Obstetrics. [Foreword
by Frank Hytten]. Blacwell Science. 3nd edition. 1998: 510.
— Kacsoh B. Kacsoh B. New York: McGraw-Hill; Endocrine Physiology 2000.
— Lindheimer M, Conrad K, Karumanchi SA. Renal Physiology and disease in
pregnancy. In: Halpern Rj and Herbert SC, editors. Seldin and Giebisch The Kidney:
Physiology and Pathophysiology. 4th ed. New York: Elsevier; 2008: 2239-2398.
— Manyonda I. The immunology of human reproduction. London: Taylor and Francis;
2006.
— Mor G. Immunology of pregnancy. Landes Bioscience; 2006.
36

capítulo 3
ADAPTACIONES ENDOCRINOLÓGICAS DURANTE
LA GESTACIÓN
Ariel Iván Ruiz Parra

Cerrar ADAPTACIONES ENDOCRINOLÓGICAS DURANTE LA GESTACIÓN, Ariel Iván Ruiz Parra
Introducción ocasiones, de compresión del quiasma óptico (1). El aumento del volumen
D
hipofisiario comienza en el segundo mes del embarazo y alcanza un pico
urante la gestación deben ocurrir adaptaciones fisiológicas en el orga-
en la primera semana posparto; después del parto, el volumen de la glán-
nismo materno que permitan un aporte apropiado de sustratos para la
dula disminuye rápidamente y alcanza el tamaño normal dentro de los seis
formación de tejidos embrionarios y el crecimiento y la maduración fetales,
meses posparto (2).
facilitar el intercambio gaseoso, mantener el balance hidroelectrolítico y de
ácido básico, y vigorizar la inmunomodulación para el sostenimiento de la El aumento del tamaño de la pituitaria se debe fundamentalmente a hiper-
gestación. La placenta actúa como un órgano de intercambio y endocrino plasia de los lactotropos. Antes de la gestación un 20 por ciento de las cé-
transitorio, responsable en gran parte de tales adaptaciones; sin embargo, lulas hipofisiarias son lactotropos; esta proporción aumenta hasta el 60 por
ocurren cambios en el sistema endocrino materno indispensables para el ciento en el tercer trimestre, mientras que disminuye el número de gona-
éxito de la gestación, modificaciones que deben tenerse en cuenta cuando dotropos y de somatotropos y poco cambia el de tirotropos. La hiperplasia
se interpretan resultados de laboratorio hormonales e imágenes en mujeres de los lactotropos no se resuelve completamente después de la gestación,
embarazadas. Gran parte de los conocimientos al respecto provienen de por lo que las mujeres multíparas no gestantes tienen más lactotropos que 38
investigaciones clásicas aún válidas. las nuligestantes.
El riesgo total de crecimiento clínicamente significativo de un micropro-
lactinoma durante el embarazo es bajo (2,6 por ciento). El riesgo es similar
HIPÓFISIS Y HORMONAS HIPOFISIARIAS
para macroadenomas resecados quirúrgicamente antes de la gestación (5
Hipófisis por ciento) y mayor para los macroadenomas tratados solamente con ago-
Durante la gestación ocurre un aumento del tamaño de la hipófisis. Se ha nistas dopaminérgicos antes del embarazo (31 por ciento) (2). Después del
informado un aumento del 30 por ciento en su peso y un incremento total embarazo puede haber disminución o normalización de los niveles de pro-
del volumen de esta glándula hasta del 136 por ciento, desde el estado de lactina en pacientes con prolactinomas; también se ha observado reduc-
no embarazo hasta el tercer trimestre. El aumento es progresivo a lo largo ción o regresión del tumor hasta la silla turca vacía. Este efecto paradójico
de la gestación de acuerdo con imágenes de resonancia magnética, siendo es posible explicarlo por necrosis o microinfartos del adenoma inducidos
responsable de la apariencia convexa del dorso del diafragma selar y, en por los estrógenos (2).

Una gestación establecida puede continuar luego de la hipofisectomía, y en La secreción de prolactina se halla bajo control inhibitorio por la dopami-
las mujeres hipofisectomizadas antes de la gestación lograrse una gestación na. Los estímulos fisiológicos más importantes para la liberación de pro-
normal con inducción de la ovulación y terapia de reemplazo hormonal lactina son la succión, el estrés y los niveles elevados de estrógenos. Los
apropiada. Por otro lado, en los casos de hiperfunción hipofisiaria primaria agentes que aumentan prolactina, tales como serotonina, norepinefrina,
el feto no se afecta (3). opioides endógenos, galanina y estrógenos, disminuyen la actividad del
sistema tuberoinfundibular dopaminérgico (TIDA) (reducen el suministro
de dopamina) (2). Por el contrario, los neurotransmisores que aminoran la
Prolactina secreción de prolactina, tales como acetilcolina, vasopresina, VIP, angio-
tensina II, neurotensina, neuropéptido Y, calcitonina, péptido natriurético
La prolactina es una hormona proteínica de 23 kDa, perteneciente a una auricular, glutamato, la hormona liberadora de tirotropina (TRH) y la pro-
gran familia de proteínas que comprende, además de la hormona del cre- pia prolactina, incrementan la actividad del TIDA (elevan el suministro de
cimiento, lactógenos placentarios, proteínas parecidas a —y relacionadas dopamina) (2). 39
con— la prolactina, proliferinas y proteínas relacionadas con proliferinas,
Para producir sus efectos la prolactina se une a un receptor de membrana
con las cuales tiene diversos grados de homología (4). Múltiples tejidos
de cadena única que pertenece a la superfamilia de los receptores de cito-
humanos expresan prolactina, incluyendo la hipófisis, el endometrio, la de-
quina, La hormona tiene efectos sobre múltiples funciones metabólicas y
cidua, el miometrio, linfocitos T, leucocitos, cerebro, mama, próstata, piel
reproductivas y está involucrada también en la génesis tumoral.
y tejido adiposo (4).
Durante la gestación ocurre un aumento progresivo de la concentración
Existen varias isoformas de la prolactina; algunas, debido a modificacio- plasmática de la prolactina. Los niveles de prolactina en mujeres no emba-
nes postraduccionales (polimerización, proteolisis, glicosilación y fosfo- razadas son de < 20 ng/mL y suben durante el embarazo a 60 ng/mL a las
rilación). Además, la prolactina de 23 kDa en el suero humano contiene 14 semanas, a 100 ng/mL a las 24 semanas y a 140 ng/mL a las 40 semanas
macroprolactina (> 100 kDa), un complejo de prolactina monomérica con (6); los niveles pueden alcanzar 200-300 ng/ml al término de la gestación
IgG que posee baja actividad biológica, y prolactina grande (40-60 kDa), (4). Las concentraciones séricas maternas de prolactina comienzan a ele-
que es un dímero (5). varse a las 6-8 semanas de gestación (4). Una guía para calcular la concen-

tración de prolactina de acuerdo con la edad gestacional podría derivarse mento de las formas no glicosiladas de prolactina y una disminución de las
del trabajo de Rigg (coeficiente de correlación = 0,956, p < 0,000005) (6): glicosiladas.
Después del parto, la declinación rápida de estrógenos y progesterona ca-
Prolactina (ng/mL) = 9,85 + 3,6 x Edad gestacional (semanas) pacita la prolactina para iniciar la lactancia. El comportamiento de las con-
centraciones de prolactina en el posparto depende de si hay o no lactancia.
En madres no lactantes la prolactina se reduce progresivamente y alcanza
La mayoría de la prolactina circulante durante la gestación se origina en los valores pregestacionales a los tres meses, mientras que en madres lac-
la hipófisis materna; otras fuentes son: la decidua y la hipófisis fetal (4). La tantes las concentraciones se reducen más lentamente y ocurren picos de
prolactina producida por la decidua comienza a acumularse en el líquido prolactina asociados con la succión del pezón.
amniótico a la semana 10 y alcanza niveles hasta de 5 µg/ml a la mitad de
Se considera que la prolactina es una hormona adaptatoria, a la cual se le
la gestación, antes de declinar a 500 ng/ml al término del embarazo. En el
han identificado más de 300 funciones. Se han descrito acciones de la hor-
feto se observa una elevación importante de la prolactina desde la semana 40
mona a nivel del cerebro materno, donde también se produce prolactina
30 hasta el término (4) (Figura 1).
(7), e incluyen activación de neuronas dopaminérgicas hipotalámicas para
El aumento de la secreción de prolactina en la gestación se debe al estímulo controlar su propia secreción (asa de retroalimentación negativa), supre-
estrogénico, el cual provoca hiperplasia de los lactotropos, eleva la trans- sión de la fertilidad por reducción de los pulsos de GnRH y de LH, esti-
cripción del gen de prolactina y la secreción de la hormona, y actúa en el mulación del comportamiento materno, regulación del apetito y del peso
hipotálamo y en la hipófisis posterior (4). En modelos experimentales los corporal, lipogénesis, regulación del líquido amniótico, supresión de la res-
estrógenos suprimen la actividad de tirosinahidroxilasa (necesaria para la puesta al estrés y de la ansiedad, estimulación de la secreción de oxitocina
producción de dopamina) en neuronas hipotalámicas e inducen liberación y de la mielinización en el sistema nervioso central, y generación de nuevas
rápida de dopamina por la hipófisis posterior sin afectar la que se libera por neuronas en el bulbo olfatorio (4, 8). El incremento de prolactina causado
el hipotálamo basal medial (4). por el aumento crónico de estradiol ofrece un soporte al cuerpo lúteo en la
Además de incrementarse la concentración, también cambian las isofor- producción de progesterona necesaria para el sostenimiento del embarazo
mas de la hormona durante el embarazo. En la gestación ocurre un au- temprano; posteriormente, la generación de lactógeno placentario toma el

papel de la prolactina en el soporte del cuerpo lúteo (8). La prolactina es resistencia a la leptina, lo que promueve el almacenamiento de energía en
el mayor controlador del desarrollo mamario por la vía de regular la pro- preparación para las demandas del crecimiento fetal y de la lactancia. Los
ducción de progesterona por el ovario y dados sus efectos directos sobre efectos antiestresantes de la prolactina serían una respuesta adaptativa que
las células epiteliales mamarias (9); por lo tanto, la hormona está implicada minimiza el riesgo de programación fetal por glucocorticoides. La regula-
tanto en la mamogénesis como en la lactogénesis y la lactancia (4). ción específica de las neuronas productoras de oxitocina por la prolactina
Una hipótesis unificadora sugiere que la prolactina media las respuestas podría tener consecuencias para su funcionamiento durante el parto y la
adaptativas del cerebro materno (8). De acuerdo con este planteamiento, eyección de la leche. La supresión de la fertilidad causada por la prolactina
muchas acciones de la prolactina se pueden considerar como una sola fun- tendría importancia en la infertilidad durante la lactancia y la separación
ción: inducir o regular las adaptaciones neuroendocrinas para el embara- de las gestaciones. Y, finalmente, la neurogénesis durante el embarazo in-
zo y la lactancia. Por su parte, ocurren varias adaptaciones para mantener ducida por prolactina estaría implicada en el reconocimiento materno del
altos niveles de hormonas lactogénicas durante el embarazo y la lactancia. hijo, contribuyendo al incremento del comportamiento maternal (8).
Inicialmente la secreción de lactógeno placentario sobrepasa los niveles 41
normalmente bajos de prolactina mantenidos por la retroalimentación ne-
gativa; posteriormente, la retroalimentación negativa es suprimida, lo que Gonadotropinas
permite el aumento de la prolactina, lo cual contribuye a establecer el com-
portamiento materno, y el estímulo posterior de la succión contribuye al La FSH y la LH maternas permanecen en concentraciones bajas a lo largo
incremento adicional de la prolactina. La producción cerebral de prolactina de la gestación. Las gonadotropinas comienzan a disminuir desde las seis a
también crece durante el embarazo y la lactancia, contribuyendo también siete semanas y se encuentran cerca del límite de detección durante los dos
a regular la función cerebral. Así, la prolactina, junto con lactógenos pla- últimos trimestres. Los principales factores involucrados en la reducción
centarios relacionados, ofrece una señal aferente esencial para comunicar de las gonadotropinas son los altos niveles de estrógenos y progesterona de
al cerebro materno el estado reproductivo, guiando las respuestas adapta- origen placentario; sin embargo, la inhibina, producida por el cuerpo lúteo,
tivas. La prolactina estimula la ingestión de alimentos durante el embarazo puede contribuir a la retroalimentación negativa. La respuesta a la GnRH
y la lactancia, elevando el estímulo orexigénico y ayudando a establecer también está inhibida durante el embarazo (1).

Luego del parto las concentraciones de gonadotropinas lentamente retornan placentaria es codificada por su propio gen y se diferencia en trece aminoáci-
a los niveles pre-gestacionales al disminuir los esteroides y la inhibina ma- dos de la HG hipofisiaria. El estado acromegaloide del tercer trimestre de la
ternos. La secreción de gonadotropinas continúa abolida durante las prime- gestación se debe al aumento de la GH placentaria y del IGF-I, y a la dismi-
ras semanas del puerperio y hay una respuesta subnormal a la estimulación nución de la proteína ligadora de IGF (1).
con GnRH. Posteriormente la respuesta a la GnRH retorna gradualmente a lo La respuesta de la GH a la hipoglicemia inducida por insulina y a la infusión
normal; la mayoría de las mujeres alcanzan niveles de FSH y LH corresponde arginina se modifica también durante la gestación. En la gestación tem-
dientes a la fase folicular del ciclo en la tercera o cuarta semana posparto (3). prana la respuesta de estos estímulos se incrementa, pero posteriormente se
Como se mencionó, en la madre lactante el aumento de los niveles de prolac- deprime probablemente a consecuencia de la supresión de la insulina hipo-
tina causa inhibición de la secreción de GnRH y, por lo tanto, de las gonado- fisiaria materna (1, 3).
tropinas y de la ovulación, siendo responsable de la supresión temporal de la
fertilidad durante la lactancia (8). Tirotropina
42
Las concentraciones de hormona estimulante del tiroides (TSH) tienden a
Hormona de crecimiento ser más bajas en gestantes normales que en mujeres no gestantes. Por la simi-
litud estructural entre la hormona gonadotropina coriónica humana (hCG)
La secreción hipofisiaria materna de hormona de crecimiento (HG) está
y la TSH, los niveles elevados de hCG ejercen estímulo sobre el receptor de
marcadamente inactiva durante la gestación. Cerca del término de la gesta- TSH, aumentando transitoriamente la tiroxina libre. Este aumento de hor-
ción sólo el 3 por ciento de la actividad biológica de hormona de crecimiento mona tiroidea causa retroalimentación negativa sobre la TSH (10, 11). Los
circulante corresponde a hormona de crecimiento hipofisiaria, 85 por ciento niveles más bajos de TSH se observan entre las semanas de gestación 8 y 17,
se deriva de la hormona de crecimiento placentaria, y 12 por ciento, de la coincidiendo parcialmente con el pico de la hCG (12). En la tabla 1 se trans-
somatomamotropina coriónica. criben los percentiles 2,5, 50,0 y 97,5 de los niveles de TSH de acuerdo con
La disminución de la hormona hipofisiaria se debe a retroalimentación ne- la edad gestacional en semanas, según los datos publicados por Dashe y cols.
gativa ejercida por el aumento del factor de crecimiento insulinoide tipo I (12). La TSH es aún más baja en las mujeres con embarazos gemelares, pues
(IGF-I) estimulado por la hormona de crecimiento placentaria (1). La GH tienen niveles más altos de hCG.

ACTH Kg. La respuesta a la carga de agua, restricción de líquidos e infusión de so-

Durante el embarazo ocurre un aumento marcado en la concentración de lución salina al 5 por ciento, se mantiene durante la gestación. Los niveles
hormona adreno-corticotrópica (ACTH) en la circulación materna. Se ha basales de vasopresina plasmática de mujeres embarazadas son similares
informado sobre incrementos de ACTH desde 10 pg/mL en el estado de no a los del estado de no embarazo, aun en presencia de baja osmolaridad
embarazo hasta 50 pg/mL en la gestación a término. Durante el trabajo de plasmática, implicando un cambio en el punto de ajuste de los mecanismos
parto hay un crecimiento adicional de la ACTH hasta de 300 pg/mL. Aun- de activación (disminución en el umbral osmótico para la liberación de
que la placenta produce ACTH, la mayoría de la ACTH circulante materna vasopresina) (14).
es de origen hipofisiario (1). El mayor nivel de la ACTH se acompaña de
aumento del cortisol circulante y, por lo tanto, hay un cambio en el punto
Oxitocina
de ajuste de la retroalimentación negativa durante el embarazo que proba-
blemente involucra a la hormona liberadora de ACTH (CRH) de origen La oxitocina es otro nonapéptido producido también en los núcleos su-
placentario. praóptico y paraventricular del hipotálamo ventral-anterior y liberado por 43
la neurohipófisis. Como la vasopresina, la oxitocina tiene un puente di-
sulfuro entre las cisteínas 1 y 6, pero se diferencia de la vasopresina en 2
Hormonas liberadas por la neurohipófisis aminoácidos (fenilalanina [en la ADH] por isoleucina en la posición 3, y
Vasopresina arginina [en la ADH] por leucina en la posición 8) (13).
La vasopresina (arginina vasopresina u hormona antidiurética) es un La oxitocina juega un papel mayor en la eyección de la leche durante la
nonapéptido que tiene un puente disulfuro entre las cisteínas 1 y 6. Es pro- lactancia y en la contractilidad del músculo uterino durante el trabajo de
ducida en el hipotálamo ventral-anterior y transportada hasta la neurohi- parto. Antes de éste, los niveles basales plasmáticos de oxitocina en las mu-
pófisis, en donde es liberada, y juega un papel central en la regulación de la jeres embarazadas son similares a los de mujeres no embarazadas y a los de
osmolaridad y en la homeostasis del volumen en conjunto con el sistema los varones (15). La oxitocina también se ha implicado en una variedad de
renina-angiotensina-aldosterona (13). Durante el embarazo normal hay comportamientos “no sociales” como aprendizaje, ansiedad, alimentación
mayor volumen plasmático y disminuye la osmolaridad de 7 a 10 mOsm/ y percepción del dolor, y en sociales tales como memoria social, apego,

lazos humanos, confianza, comportamiento sexual y materno y agre- y activación de factores de transcripción inflamatorios, tales como el
sión (16). Las funciones de la oxitocina, desde las interacciones socia- nuclear kappaB y la proteína 1 activadora. La respuesta inflamatoria
les (afiliación y agresión) y el comportamiento sexual hasta el parto, incrementada y la activación por el factor nuclear kappaB promueven la
la lactancia y el comportamiento maternal, pueden considerarse como contractilidad uterina por activación directa de genes de la contracción
facilitadoras de la propagación de las especies (16). (COX-2, receptor de oxitocina y conexina 43) y deterioro de la capaci-
Los niveles circulantes de oxitocina medidos por bioensayos en anima- dad del receptor de progesterona para mantener la quiescencia uterina
les no aumentan antes o durante el primer período del trabajo de parto, (18). La quiescencia uterina durante el embarazo podría ser regulada
y sólo lo hacen durante el expulsivo. La hipofisectomía puede retardar por antagonismo de la respuesta inflamatoria causado por el receptor
pero no prevenir el parto (15). Por otro lado, hay un incremento de la de progesterona (18).
expresión de los receptores de oxitocina al término del embarazo (17) y Antes del inicio del trabajo de parto el miometrio debe ser activado,
la sensibilidad a la oxitocina se eleva marcadamente desde las 20 hasta esto es, sufrir una conversión de un estado inactivo y quiescente a otro
las 36 semanas de gestación (15). La oxitocina producida localmente capaz de presentar contracciones. Señales tempranas como la expresión 44
dentro de los tejidos intrauterinos también podría estar involucrada en de la proteína A del surfactante por el feto y la hormona liberadora
el parto (17). En la lactancia ocurre liberación de oxitocina después de de corticotropina (CRH) por la placenta, llevarían a la activación mio-
la estimulación de las terminales nerviosas del pezón durante la succión metrial a través de múltiples pasos intermedios. Esta activación hace
que desencadena el reflejo de ésta. sensible el miometrio a estímulos contráctiles como la oxitocina y las
Los mecanismos que inician el parto aún no se comprenden completa- prostaglandinas (19). Para responder a estos estímulos debe ocurrir la
mente. A lo largo del embarazo la quiescencia uterina es mantenida por expresión de proteínas asociadas a la contracción en el músculo liso
los niveles elevados de progesterona actuando sobre sus receptores. Por (receptor de oxitocina, receptores de prostaglandinas, COX-2, cana-
lo tanto, una inactivación funcional del receptor de progesterona podría les iónicos y proteínas de uniones gap como la conexina 43) (19). La
jugar un papel en el inicio del trabajo de parto (18). Hay evidencia de prostaciclina (PGI2) producida a nivel miometrial aumenta la respuesta
que el feto puede producir señales físicas y hormonales que estimulan contráctil del miometrio gestante humano a la oxitocina y la expresión
la migración de macrófagos hacia el útero, con liberación de citokinas de proteínas del aparato contráctil y de la conexina 43 (19).

Se han introducido en la práctica clínica antagonistas de la oxitocina, como vo de las concentraciones séricas de tiroxina total y de triyodotironina total
el atosiban, para el manejo del trabajo de parto pretérmino con las ventajas hasta la semana 18 de gestación, cuando alcanzan una meseta.
de la selectividad uterina y menos efectos colaterales que la terapia con Las gestantes se consideran eutiroideas dado que el eje hipotálamo-hipófi-
agonistas β-adrenérgicos. sis-tiroides funciona normalmente. Con el incremento de la TBG hay una
disminución de T4 y T3 libres que se equilibra rápidamente por activación
Tiroides y hormonas tiroideas del eje hipotálamo-hipófisis (retroalimentación positiva). En condiciones
normales estos cambios son indetectables y las concentraciones de T4 y T3
Glándula tiroides libres de las gestantes se encuentran dentro del rango normal para mujeres
En la gestación hay un aumento progresivo del tamaño de la glándula tiroi- no gestantes. Se han informado niveles de T4 libre de 10,4-17,8 pmol/L y
des por hiperplasia glandular y crecimiento de la vascularización. La hiper- T3 libre de 3,3-5,7 pmol/L para las semanas 9 a 13 de gestación. En áreas
plasia de la glándula se debe al estímulo tirotrópico que ejerce la gonado- con deficiencia de yodo o cuando hay alteraciones de la glándula tiroides
tropina coriónica actuando sobre el receptor de TSH. El mayor tamaño de no se logran las adaptaciones fisiológicas adecuadas (20, 21). En la tabla 2 45
la glándula generalmente es leve y, por lo tanto, todo aumento clínicamente se muestran las concentraciones de TBG y de hormonas tiroideas en mu-
significativo del tamaño del tiroides debe ser estudiado. jeres gestantes y población adulta. Una discusión más detallada de la fisio-
logía tiroidea materna y fetal se halla en el capítulo sobre hipertiroidismo
durante la gestación.
Hormonas tiroideas
Desde la gestación temprana se eleva la concentración sérica de globulina
ligadora de hormonas tiroideas (TBG), debido a un incremento inducido Páncreas endocrino y hormonas pancreáticas
por estrógenos de la síntesis hepática de la proteína. Adicionalmente ocurre Páncreas
un crecimiento de la isoforma de TBG rica en ácido siálico, que se degrada
más lentamente (10). La concentración de TBG alcanza niveles máximos Durante la gestación ocurre hiperplasia e hipertrofia de los islotes de Lan-
en la semana 20 de gestación y equivale a unas 2 a 3 veces la que se encuen- gerhans (22). Estos cambios no se observan antes de la semana 20 de ges-
tra fuera del embarazo. El incremento de la TBG produce un auge progresi- tación en humanos. Las hormonas esteroideas, los efectos de la resistencia

a la insulina mediada por hormonas y las modificaciones en los sustratos desde la concepción hasta el parto y permite derivar la glucosa de la capta-
propios de la gestación son responsables de que ocurra hipertrofia e hi- ción periférica materna hacia el feto en crecimiento (24). Los mecanismos
perplasia de los islotes pancreáticos (22). El aumento de células A (o α) es post receptores que contribuyen a la resistencia a la insulina durante el em-
menor que el de células B (o β). barazo son multifactoriales, pero involucran a la subunidad β del receptor
de insulina al sustrato 1 del receptor de insulina (IRS-1) (25). En gestaciones
normales la secreción de insulina crece 2 e incluso 3 veces (24).
Insulina
Varias hormonas producidas en el embarazo producen resistencia a la in-
La insulina es una hormona proteínica de 51 aminoácidos secretada por sulina y contribuyen al estado diabetogénico, alterando la tolerancia a la
las células β del páncreas, constituida por 2 cadenas peptídicas: la cadena glucosa. Estas hormonas incluyen el lactógeno placentario humano, la pro-
A, de 21 aminoácidos, y la cadena B, de 30 aminoácidos. El peso molecular gesterona, el estradiol, la prolactina y el cortisol. Además, la placenta genera
de la insulina es de 5.808 (23). La hormona se produce como un precursor, insulinasas que degradan la insulina materna (26).
la preproinsulina, clivado por enzimas microsomales a proinsulina. Poste- 46
riormente, el clivaje de la proinsulina en 2 sitios libera al péptido C (péptido Durante la primera mitad de la gestación la hiperplasia de células β del pán-
conector) y a la insulina, cuyas 2 cadenas están conectadas por 2 puentes creas eleva la secreción de insulina para crear depósitos de grasa, que son
disulfuro (23). Además, existe un puente disulfuro itracatenario entre los la principal fuente energética materna en la segunda mitad de la gestación,
aminoácidos 6 y 11 de la cadena A. Los efectos endocrinológicos y paracri- cuando las hormonas contrarregulatorias producen resistencia a la insulina.
nos de la insulina se resumen en la tabla 3 (23). Como consecuencia de los cambios fisiológicos, el embarazo normal es un
Al avanzar la gestación ocurre una disminución de la capacidad de la insu- estado diabetogénico, caracterizado por resistencia a la insulina; incremento
lina para estimular la captación de glucosa y una ampliación de la secreción de la lipolisis, los ácidos grasos libres, triglicéridos y colesterol; cetogénesis;
de insulina por las células β. En el embarazo temprano los niveles basales de disminución de los aminoácidos neoglucogénicos circulantes e hiperinsu-
insulina son bajos o no se modifican. Sin embargo, al avanzar la gestación linemia posprandial (27-29). Se pueden observar cuerpos catódicos en la
decrece la sensibilidad a la insulina y los niveles de insulina se incrementan. orina de las gestantes normales durante todo el embarazo. Estas adaptacio-
La declinación de la sensibilidad a la insulina es de un 50 a 70 por ciento nes del metabolismo energético son benéficas para el feto e inocuas para

una gestante con dieta normal (3). Aunque del 95 al 97 por ciento de las descritos como inanición acelerada y anabolismo facilitado en la década de
mujeres conservan su tolerancia normal a la glucosa, un 3 a 5 por ciento de 1970 por N. Freinkel (30).
ellas sufren diabetes gestacional; en estos casos un aumento de la resistencia La diabetes mellitus gestacional se define como cualquier grado de into-
a la insulina y una menor reserva de las células β del páncreas se combinan lerancia a la glucosa de comienzo o identificado por primera vez durante
para desencadenar la intolerancia a la glucosa (25). Por otro lado, los cam- la gestación, independientemente de si se usa insulina o solamente modi-
bios descritos confieren mayor propensión al desarrollo de cetoacidosis en ficación de la dieta para su tratamiento, o si la condición persiste después
gestantes diabéticas que no se controlan apropiadamente (26). del embarazo (32). De acuerdo con los conceptos clásicos de Pedersen, en
La mujer gestante normal también tiene tendencia a la hipoglucemia en mujeres con diabetes mellitus gestacional la resistencia periférica a la insu-
ayunas y a la hiperglucemia posprandial. Los factores involucrados en la lina es excepcionalmente alta, presentándose entonces un incremento de la
hipoglicemia en ayuno incluyen la transferencia al feto de glucosa (difu- glucosa sanguínea materna, que luego cruza la placenta y causa aumento
sión facilitada) y de aminoácidos neoglucogénicos (transporte activo) y la de la glucosa en el líquido amniótico. Este incremento de la glucosa en el
ampliación del volumen de distribución de glucosa. Después de la ingesta líquido amniótico estimula al páncreas fetal a secretar grandes cantidades 47
aumentan la glucemia y los niveles de insulina por encima de los valores de insulina, hormona promotora del crecimiento in utero, incrementando
pregrestacionales debido a la resistencia a la insulina (Figura 2). El obje- el riesgo de macrosomía, malformaciones congénitas, hipocalcemia, eritro-
tivo adaptativo es derivar la fuente energética materna de los carbohidra- citosis, ictericia, mortinatos y mortalidad neonatal (24, 33). Por otro lado, si
tos hacia la movilización de lípidos para asegurar el suministro de glucosa una mujer es diabética, los requerimientos de insulina se amplían al avanzar
al feto. Al utilizar la madre los lípidos como fuente energética se produce la gestación como consecuencia de la resistencia a la insulina (26).
el incremento de los ácidos grasos libres. Finalmente, la transferencia de
aminoácidos al feto trae como consecuencia la disminución de alanina y
leucina (aminoácidos neoglucogénicos) tanto en condiciones basales como Glucagón
postingesta (28, 29). Los cambios que ocurren durante el ayuno en la mu- El glucagón es un polipéptido de cadena única, constituido por 29 ami-
jer gestante (hipoglicemia, derivación hacia la lipólisis e hipercetonemia) y noácidos, que tiene un peso molecular de 3.485. El glucagón pancreático
en el estado postingesta (secundarios a la resistencia a la insulina) fueron es producido en las células α y se deriva de un péptido más grande, el

proglucagón. Proteasas tejido-específicas (convertasas de prohormona) En individuos normales la respuesta inicial a una caída en la glucemia
producen un grupo distinto de productos peptídicos a partir del proglu- incluye una supresión de la secreción de insulina y un aumento de la libe-
cagón en las células α del páncreas y en las células L del intestino. La con- ración de glucagón y epinefrina. Una persona que recibe insulina exóge-
vertasa de prohormona 2 de las céluas α del páncreas generan glucagón, na es incapaz de reducir los niveles circulantes de insulina y, por lo tanto,
péptido relacionado con glicentina, o hexapéptido central pequeño, y un depende mayormente de las hormonas contrarregulatorias para respon-
fragmento grande carboxi-terminal (23). der a la hipoglicemia (34). Durante el embarazo esta respuesta contrarre-
gulatoria a la hipoglucemia inducida por insulina está inhibida (34). En
El glucagón despliega un mecanismo humoral para proporcionar energía animales no embarazados, donde los mecanismos contrarregulatorios a
disponible a los tejidos entre las comidas, cuando no hay alimentos dispo- la hipoglicemia están intactos, la epinefrina juega un papel clave en la es-
nibles para la absorción. El glucagón estimula la glucógenolisis, mantie- timulación de la secreción de glucagón. Sin embargo, en la hipoglicemia
ne la gluconeogénesis y promueve la producción de cuerpos cetónicos a moderada durante el embarazo la respuesta de epinefrina está marcada-
partir de ácidos grasos (cetogénesis). Esta hormona estimula la captación mente bloqueada, como también lo están los decrementos en el péptido 48
hepática de alanina y dirige los ácidos grasos hacia las vías cetogénicas; C (que reflejan la secreción de insulina) (34). Por lo tanto, durante el em-
el resultado neto es la liberación de los depósitos hepáticos de energía en barazo normal hay un bloqueo generalizado de la capacidad para censar
forma de glucosa y cetonas (23). hipoglicemia (34).
La producción pancreática de glucagón durante el embarazo permanece
respondiendo a los estímulos usuales y la suprime una carga de glucosa
(3). El glucagón plasmático en ayunas se encuentra leve pero significati- Somatostatina
vamente aumentado en la gestación normal avanzada. Debido al incre- La somatostatina es un polipéptido cíclico de 14 aminoácidos que tiene
mento relativamente mayor de la insulina, la razón insulina/glucagón en un peso molecular de 1.640. Su nombre deriva de la capacidad para
ayunas permanece elevada. Después de una carga oral de glucosa, la su- inhibir la hormona de crecimiento (o somatotropina hipofisiaria). Pro-
presión de glucagón es exagerada probablemente a consecuencia de los viene de la preprosomatostatina, de cuyo extremo carboxi-terminal es
mayores niveles de glucosa que se alcanzan durante el embarazo (22). clivada la somatostatina. Está presente en las células δ de la periferia de

los islotes de Langerhans, pero también se ha identificado en el hipotá- En el embarazo se han informado resultados contradictorios sobre los nive-
lamo y otras áreas del cerebro, y en el tracto gastrointestinal (23). les de PP basal (sin cambios o disminuido) y una reducción de la elevación
La somatostatina restringe el movimiento de nutrientes del tracto gas- posprandial (22). En un modelo animal se ha encontrado que los niveles
trointestinal hacia la circulación; prolonga el tiempo de vaciamiento basales arteriales de PP y la liberación neta de PP no difirieron significati-
gástrico; disminuye la producción de ácido gástrico y gastrina, la secre- vamente entre los grupos de embarazo y no embarazo durante la euglice-
ción exocrina pancreática, el flujo sanguíneo esplácnico, y retarda la mia (34). El PP creció de dos a cuatro veces en los grupos hipoglucémicos
y el cambio en la secreción de PP desde el nivel basal fue significativamente
absorción de xilosa (23).
mayor en animales no embarazados hipoglucémicos en comparación con
Durante el embarazo normal tiende a decrecer el número de células embarazados hipoglucémicos (34).
productoras de somatostatina. Los niveles basales de somatostatina no
cambian, pero hay ausencia de la elevación de somatostatina inducida
por los alimentos. Se ha sugerido que los niveles bajos de somatostatina Hormonas suprarrenales
incrementan el almacenamiento de nutrientes en la unidad fetoplacen-
49
taria, llevando a más peso fetal. Parte de la mayor elevación posprandial Cortisol
de insulina que ocurre durante el embarazo puede deberse a la falta de El cortisol es una hormona esteroidea producida en las zonas fascicu-
elevación de somatostatina posprandial (22). lada y reticular de la corteza suprarrenal (35). Este glucocorticoide tie-
ne múltiples actividades fisiológicas que se resumen a continuación:
aumento de la gluconeogénesis; permisivo para lipólisis; degradación
Polipéptido pancreático de proteínas musculares para obtener sustratos en la neoglucogénesis;
El polipéptido pancreático (PP) es un péptido de 36 aminoácidos, con peso mantenimiento de la glucemia durante el ayuno; disminución de la re-
molecular de 4.200, que se localiza principalmente en las células PP (o F) absorción renal de calcio; inhibición de la síntesis de colágeno y del
de la parte posterior de la cabeza del páncreas. El PP circulante se aumen- depósito de hueso; bloqueo de la absorción gastrointestinal de calcio,
ta en respuesta a una alimentación mixta, respuesta que es abolida por la magnesio y fósforo por antagonismo con el calcitriol; inhibición cen-
vagotomía (23). tral de la producción de opioides endógenos; respuesta a la GnRH y

a la hormona de crecimiento; inhibición de la secreción de insulina; Las adaptaciones fisiológicas del embarazo se deben a un aumento de la fun-
disminución de proteínas transportadoras (CBG, SHBG y TBG). En el ción suprarrenal de la madre y de la unidad fetoplacentaria (37). La produc-
sistema inmune induce involución del timo asociada con la edad; in- ción de cortisol por la zona fasciculada está ampliada en el embarazo. Tam-
hibe la proliferación de monocitos, la presentación de antígenos y la bién se ha involucrado el efecto antiglucocorticoide periférico, producido por
producción de interleucinas; demarginación de neutrófilos; inhibe la los altos niveles de progesterona y una modificación del punto de ajuste de la
inflamación; a nivel de la piel es antiproliferativo para los fibrobastos y retroalimentación negativa sobre la secreción de ACTH (37), ya que, como
keratinocitos; es indispensable para la maduración pulmonar fetal y la se indicó, a pesar del hipercortisolismo la ACTH aumenta progresivamente
durante el embarazo. La elevación de ACTH indica una contribución de la
generación de surfactante. En el sistema cardiovascular aumenta la con-
CRH y la ACTH placentarias y de la ACTH hipofisiaria materna. Finalmente,
tractilidad cardiaca y la reactividad vascular a los vasoconstrictores (ca-
el incremento de la CBG es suficiente para disminuir el catabolismo hepático
tecolaminas, angiotensina II); aumenta la tasa de filtración glomerular;
del cortisol.
mantiene el balance emocional; aumenta el apetito; suprime el sueño
REM y tiene efectos sobre la memoria (35). La asociación de síndrome de Cushing y embarazo es rara debido a que el 50
hipercortisolismo causa alteraciones de la fertilidad. La elevación anormal de
El embarazo normal es un estado de hipercortisolismo. A partir de la glucocorticoides causa inhibición de la ovulación por inhibición de la secre-
semana 11 de gestación y hasta el parto ocurre un aumento progresivo ción de gonadotropinas y cursa frecuentemente con oligomenorrea, ameno-
tanto del cortisol total como del libre, alcanzando niveles 2 ó 3 veces rrea e infertilidad (37, 38).
superiores a los encontrados en el estado de no embarazo (Tabla 4). El Una proporción alta (70 por ciento) de las pacientes gestantes con síndrome
ritmo circadiano se conserva durante el embarazo. También hay incre- de Cushing presentan complicaciones; las más frecuente incluyen hiperten-
mento de la proteína ligadora de cortisol (CBG) debido a estímulo de sión arterial y diabetes mellitus; también se han descrito osteoporosis, frac-
la síntesis por los estrógenos placentarios y del cortisol libre urinario turas, compromiso psiquiátrico, falla cardiaca y mortalidad materna (37).
(180 por ciento en comparación con niveles pregestacionales) (36). El Aunque la enzima 11-β-hidroxiesteroide deshidrogenasa 2 placentaria parece
cortisol libre elevado contribuye a la resistencia a la insulina que ocurre proteger al feto del exceso de cortisol, hay mayor frecuencia de aborto, muerte
durante el embarazo y, posiblemente, a la aparición de estrías. perinatal, parto prematuro y restricción del crecimiento intrauterino (37).

Mineralocorticoides y sistema renina-angiotensina- altos niveles de progesterona durante el embarazo. Así mismo, hay dismi-
aldosterona nución de la sensibilidad vascular materna a la angiotensina durante la
gestación normal; el aumento fisiológico de la angiotensina II, por incre-
La aldosterona sérica está marcadamente aumentada durante la gesta- mento de la actividad de renina, generalmente no produce hipertensión.
ción. El pico de producción de aldosterona se alcanza a la mitad de la Esta resistencia a la angiotensina II se observa desde el primer trimestre
gestación y se mantiene hasta el parto. El incremento de la aldosterona
de la gestación (3).
se debe a crecer ocho veces la producción por la zona glomerulosa de la
suprarrenal, sin aumento de la unión a proteínas ni disminución de la La deoxicorticosterona, otro mineralocorticoide, también aumenta du-
depuración (3). rante la gestación. Al término del embarazo los niveles de deoxicorticos-
El sustrato de renina está elevado por estímulo de su síntesis hepática terona alcanzan niveles plasmáticos equivalentes de seis a diez veces los
causada por los estrógenos del embarazo; así mismo, la renina también pregestacionales. La placenta utiliza el precursor fetal disulfato de preg-
se halla crecida. Esto conlleva a una mayor actividad de la renina y la nenolona para la producción de la deoxicorticosterona materna. 51
angiotensina. Los niveles de renina, angiotensina y aldosterona están su-
jetos a los controles de retroalimentación normales, ya que responden a
la posición, sodio dietario y carga o restricción de agua. Andrógenos
A pesar de los cambios descritos, las gestantes muestran muy pocos sig- En el embarazo normal se aumenta ligeramente la producción de an-
nos de hiperaldosteronismo: no hay tendencia a hipokalemia o hiperna- drógenos. La testosterona aumenta hasta el rango masculino normal al
tremia, y la presión arterial en el segundo trimestre tiende a ser más baja final del primer trimestre, pero debido a su unión a la SHBG, los nive-
que en el estado pregestacional, siendo éste el momento de máximo cam- les de testosterona libre son inferiores a los del estado de no embarazo
bio en el sistema aldosterona-renina-angiotensina. La explicación puede (Tabla 4). La dehidroepiandrosterona sulfato disminuye durante el em-
radicar en los efectos inhibidores competitivos que tiene la progesterona barazo, probablemente por su depuración metabólica acrecentada como
sobre los mineralocorticoides en el túbulo distal renal. Entonces, los au- consecuencia de la desulfatación por la placenta y del uso por la unidad
mentos de renina y aldosterona pueden ser una respuesta apropiada a los feto-placentaria para la síntesis de estrógenos (3).

Hormonas ováricas El cuerpo lúteo tiene la capacidad de sintetizar esteroides como estradiol,
progesterona y 17-hidroxiprogesterona. Esta habilidad depende en gran par-
El cuerpo lúteo del ovario es una glándula endocrina única por su natura-
te de su capacidad para adquirir colesterol, sustrato para la esteroidogénesis a
leza transitoria. Luego de la ovulación se forma el cuerpo lúteo, que persiste
partir de las HDL y las LDL circulantes, y transportarlo al sitio de síntesis de
durante un período característico para cada especie, denominado fase luteal,
suficiente para permitir la implantación. El cuerpo lúteo prepara al útero esteroides. El cuerpo lúteo también puede incrementar la disponibilidad del
para la implantación y su función adecuada es indispensable para el mante- sustrato por hidrólisis de los depósitos intracelulares de ésteres de colesterol
nimiento del embarazo temprano. Si no hay embrión, el cuerpo lúteo regresa por la enzima lipasa hormono sensible (o colesterol esterasa) que es estimu-
al final de la fase lútea; por el contrario, cuando hay fertilización la gonado- lada por la LH y la prolactina (39).
tropina coriónica producida por el sincitiotrofoblasto rescata al cuerpo lúteo, La placenta no produce cantidades apreciables de hidroxiprogesterona, por
evitando la luteolisis y asegurando su permanencia. El cuerpo lúteo se man- lo que la mayor parte de la hormona proviene del cuerpo lúteo y es un marca-
tiene estructural y funcionalmente intacto durante la gestación (39). dor de su función. Durante todo el embarazo los estrógenos y la progesterona
Hay numerosos factores luteotrópicos. La LH y la hCG inducen la luteiniza- 52
aumentan de forma consistente, mientras que la hidroxiprogesterona lo hace
ción y se asocian con la expresión de factor de crecimiento endotelial vascu- en el primer trimestre y luego declina, permaneciendo estable en los dos tri-
lar (VEGF), de angiopoyetina y proliferación de células endoteliales. Otros mestres finales (Tabla 4).
factores luteotrópicos conocidos son la prolactina, los lactógenos placenta-
rios derivados del trofoblasto, IGF-1, la propia progesterona y los estrógenos Además de esteroides sexuales el cuerpo lúteo produce, entre otros: relaxi-
(39). na, oxitocina, inhibina —una substancia similar a la hormona liberadora de
hormona de crecimiento—, IGF-1, IGF-2, IGFBP-1, factor transformante
Además de las esteroidogénicas, el cuerpo lúteo tiene células endoteliales,
de crecimiento β, factor de crecimiento epidérmico, proteína A asociada al
pericitos, células de origen inmune y fibroblastos. Todas estas células inte-
embarazo, factores angiogénicos, prostaglandinas y componentes del siste-
ractúan para mantener la función. Las células inmunes como macrófagos
o linfocitos se han encontrado a lo largo de la fase luteal y del embarazo en ma renina-angiotensina.
humanos y otras especies y se ha sugerido que desempeñan un papel en el La relaxina es una hormona proteínica de peso molecular aproximado de
mantenimiento de la esteroidogénesis (39). 6.000 daltons que guarda similitud estructural con la insulina, pero menos

de 25 por ciento de homología en aminoácidos. Consiste de una cadena A y mona liberadora de corticotropina, péptidos similares a la lipotropina y a
otra B, ligadas por dos puentes disulfuro (40). La hormona se produce fun- las endorfinas, una proteína similar a la FSH, GnRH, TSH, somatostatina,
damentalmente en el ovario, pero también en la decidua y en la placenta. corticotropina, activita, inhibina, FGF, EGF, factor de crecimiento derivado
La relaxina puede detectarse en el suero materno al tiempo que comienza a de las plaquetas (PDGF), IGFs, VEGF, factor de crecimiento placentario
aumentar la hCG (momento del retraso menstrual) y alcanza niveles máxi- (PIGF) y, por supuesto, hormonas esteroideas. En esta sección se resumen
mos en el primer trimestre, de alrededor de 1 ng/mL. Posteriormente la las funciones de algunas de las hormonas placentarias; una revisión ex-
concentración cae un 20 por ciento y permanece constante los dos trimes- haustiva está fuera del alcance del presente capítulo.
tres restantes (3). No parece haber variación diurna de las concentraciones
séricas durante el embarazo ni se observan cambios significativos entre los
niveles circulantes anteparto e intraparto (40). Gonadotropina coriónica humana
La relaxina madura el cérvix, ablanda la sínfisis púbica, induce laxitud en La gonadotropina coriónica humana (hCG) es una glicoproteína constitui-
muchas articulaciones, promueve la angiogénesis decidual, actúa sinérgi- da por una subunidad α y una subunidad β unidas en forma no covalente. 53
camente con la progesterona para inhibir la actividad uterina y antagoniza Es similar a la LH pero puede existir en las formas regular (producida por
las contracciones del músculo uterino inducidas por prostaglandinas y en- células vellosas sincitiotrofoblásticas fusionadas y en la hipófisis), hipergli-
dotelina (3, 40). cosilada (producida exlusivamente por células extravellosas trofoblásticas
invasivas) y subunidad β libre de la forma hiperglicosilada (generada por
neoplasias no trofoblásticas). También puede haber subunidades α y β li-
Hormonas placentarias bres (41). La hCG forma parte de una familia de hormonas que incluyen a
la LH, la FSH y la TSH. La producción de hCG no depende de la retroali-
Como se ha venido mencionando a lo largo de este capítulo, la placenta
mentación negativa por las hormonas esteroides.
juega un papel central en las adaptaciones endocrinas y metabólicas del
embarazo. Se han descrito innumerables sustancias producidas por la La hCG regular predomina en todos los embarazos normales y anormales
placenta; entre las que se encuentran: gonadotropina coriónica humana, (aborto espontáneo y ectópico, síndrome de Down, preclampsia y mola) y
lactógeno placentario humano, hormona de crecimiento placentaria, hor- se produce también normalmente en la hipófisis en el momento del pico de

LH y en mujeres menopáusicas. La forma herglicosilada predomina en el La hCG es promotora de la producción luteal de progesterona para el man-
embarazo temprano, siendo la principal o la única hCG generada en el pri- tenimiento del embarazo, mas también tiene un papel crítico en la diferen-
mer trimestre del embarazo, después de la implantación del feto; esta for- ciación del trofoblasto y en la nutrición fetal a través de la angiogénesis de
ma, además, predomina en el coriocarcinoma. Finalmente, la subunidad las arterias espirales. La hCG regular placentaria reemplaza a la LH hipo-
β libre de la forma hiperglicosilada es preponderante en el tumor del sitio fisiaria en el control de la producción de progesterona por el cuerpo lúteo,
trofoblástico y en neoplasias no gestacionales, pero se produce igualmente desde la implantación hasta las 6 semanas de gestación. Posteriormente, las
al momento de la implantación en el embarazo temprano, y en proporcio- células del sincitiotrofoblasto producen progesterona independientemente
nes muy bajas a lo largo de la gestación (41). de la estimulación por hCG desde la 6ª semana hasta el término del emba-
razo (41). El comportamiento de los niveles de hCG a lo largo del emba-
La hCG regular tiene un peso molecular de 36.000; la subunidad β posee 92 razo no guarda concordancia con la necesidad de promover la producción
aminoácidos y la subunidad α 145. Tiene 2 oligosacáridos N-ligados en la temprana de progesterona por el cuerpo lúteo. Una función primaria más
subunidad β y otros 2 N-ligados en la subunidad β, así como 4 oligosacári- lógica de la hCG es la de mantener el flujo sanguíneo materno para sopor- 54
dos O-ligados en la región C-terminal de la subunidad β. tar la placentación hemocorial y la nutrición del feto. La hCG mantiene
Las concentraciones séricas de hCG se elevan en forma logarítmica y conti- la angiogénesis en las arterias espirales miometriales a lo largo de todo el
nua desde la implantación del embarazo hasta alcanzar un pico a la semana embarazo, actuando en receptores de LH/hCG de dichas arterias. La fusión
10. En las primeras 6 semanas del embarazo normal los niveles de hCG se de las células vellosas citotrofoblásticas (para formar el sincitiotrofoblasto)
duplican cada 1,7 a 2 días. La hormona logra un pico de aproximadamen- también es controlada por la hCG regular. Estas dos funciones biológicas
te 100.000 mUI/mL a la semana 10 y luego disminuye aproximadamente son críticas para la placentación eficiente en humanos (41). La concentra-
una 5ª parte, permaneciendo en este rango hasta el término del embarazo ción de hCG fetal es de menos del 1 por cientocon respecto de la hallada en
(41). En el tercer trimestre las concentraciones de hCG son de alrededor de la madre, y hay evidencia de que es un regulador importante del desarrollo
10.000 mUI/mL (Tabla 4). Se puede detectar en el plasma una concentra- fetal y gonadal en el primer trimestre de la gestación.
ción tan baja —como 5 mUI/mL (1 ng/mL)—, sin interferencia de niveles La forma hiperglicosilada es un factor autocrino que actúa en las células
mayores de LH, FSF y TSH. extravellosas trofoblásticas invasivas para iniciar y controlar la invasión

que ocurre en la implantación y establecimiento de la placentación hemo- bles únicamente desde la 4-5 semanas de gestación. Las concentraciones
corial normal, así como en la que sucede en la mola hidatidiforme invasiva plasmáticas de hLP aumentan desde 0,3 hasta 5,4 µg/mL entre el primero
y el coriocarcinoma. La hCG hiperglicosilada inhibe la apoptosis en las y el segundo trimestre de la gestación y se excretan alrededor de 300 µg/
células extravellosas trofoblásticas invasivas, promoviendo la invasión, el día en la orina. La placenta contiene 10 a 20 mg/g de tejido (42). La tasa de
crecimiento y la malignización (Figura 3) (41). La subunidad β libre de la producción de hLP alcanzan 1-1,5 g/día. (Tabla 4).
forma hiperglicosilada es producida por neoplasias no trofoblásticas y es Los miembros de la familia del gen de la hormona de crecimiento que se
un factor autocrino que antagoniza la apoptosis aumentando el crecimien- producen en las células trofoblásticas de la placenta (prolactina y hLP) es-
to de células malignas. tán involucrados en la regulación del crecimiento y el desarrollo del feto
y de la placenta. Existe una correlación altamente significativa entre los
niveles de hLP y el peso al nacer, así como el peso placentario. Las mujeres
Lactógeno placentario humano o somatomamotropina con embarazos complicados por restricción del crecimiento fetal tienen ni-
coriónica veles significativamente más bajos de hLP. El hLP estimula la producción 55
de insulina por el páncreas fetal humano, y se ha demostrado que también
El lactógeno placentario humano (hPL) es un miembro de la familia de estimula varios aspectos del metabolismo fetal actuando sinérgicamente
somatomamotrofinas que normalmente es producido, solamente durante con la insulina, además de que puede actuar directamente sobre sus re-
el embarazo, por las células del sincitiotrofoblasto. El hLP es una hormona ceptores para promover el crecimiento o inducir la síntesis y secreción de
polipeptídica de cadena única constituida por 190 aminoácidos y que tiene los factores de crecimiento IGF-I e IGF-II (43). Por otro lado, el hLP posee
un peso molecular de 22.000 D. Es estructuralmente similar a la hormona efecto estimulante en la angiogénesis.
de crecimiento y a la prolactina y puede unirse a sus receptores. Sin em-
El hLP es diabetógeno y lactogénico. El lactógeno placentario humano es
bargo, tiene una vía de señalización única diferente de la de hormona de
responsable, junto con otras hormonas contrarregulatorias, de la resisten-
crecimiento y la prolactina.
cia a la insulina materna, cuyos efectos metabólicos fueron mencionados.
Se detectan niveles de hLP en el trofoblasto desde las etapas tempranas El hLP contribuye a la modificación del metabolismo de la glucosa y a la
del embarazo; no obstante, los niveles circulantes maternos son detecta- movilización de ácidos grasos libres; causa hiperinsulinemia en respuesta

a las cargas de insulina y eleva directamente la secreción pancreática de gestación, hasta alcanzar un pico a las 34-37 semanas, cuando disminu-
insulina. A pesar de todo lo anterior, se han reportado embarazos normales ye levemente o alcanza un plateau. Al aumentar progresivamente la PGH,
sin producción de hLP detectable. reemplaza la GH (hipofisiaria) materna. La PGH sólo se hace detectable
Igualmente, se ha establecido que el estradiol, la progesterona y las hor- 1 hora después del parto. Se la ha encontrado también en el líquido am-
monas lactogénicas (prolactina y hLP) actúan de manera conjunta para niótico; las concentraciones de PGH en el líquido amniótico fueron más
estimular el comportamiento materno de la mujer embarazada (44). Sitios altas en el segundo trimestre (mediana: 3.140 pg/mL) que en el embarazo a
de acción a nivel central, incluyendo el área preóptica medial, están in- término (mediana 2.021 pg/mL). No hubo diferencias en la concentración
volucrados en el comienzo del comportamiento materno estimulado por en el líquido amniótico entre quienes se hallaban en trabajo de parto y las
prolactina y el hLP (44). La hormona también puede estar implicada en la que no (46).
regulación de la respuesta inmune innata (45).
La PGH tiene importantes propiedades biológicas, incluyendo la promo-
ción del crecimiento fetal, lactogénesis y actividad lipolítica. La actividad 56
promotora del crecimiento sobrepasa sus otras funciones, que son simila-
Hormona de crecimiento placentaria humana
res a las de la GH hipofisiaria. Aunque hay grandes variaciones en las con-
La hormona de crecimiento placentaria (PGH) es producida por el sincitio- centraciones de la hormona a diferentes edades gestacionales, el aumento
trofoblasto y el citotrofoblasto extravelloso. Se secreta en forma no pulsátil, individual se correlaciona positivamente con el crecimiento fetal (47). La
en contraste con la secreción de GH. La hormona es un producto del gen hormona probablemente influye en el crecimiento fetal aumentando el
variante de la hormona de crecimiento. Este gen pertenece a una familia de IGF-1 (48). La actividad lactogénica es menor que la de la GH, y la lipolí-
genes que tienen homología estructural y comprenden también a la GH y tica la ejerce directamente sobre células adiposas. Es probable que la PGH
a tres lactógenos placentarios o somatomamotropinas coriónicas. La PGH juegue un papel importante en la resistencia a la insulina que se observa
pesa 22.000 D y difiere de la GH en 13 aminoácidos.
normalmente en el embarazo. También se ha propuesto que juega un papel
La PGH comienza a ser detectable temprano en el suero materno, como en la invasión del trofoblasto, la angiogénesis y la adaptación materna al
en la quinta semana de gestación. Su concentración crece al avanzar la embarazo.

Dado el efecto sobre el crecimiento fetal y la invasión del trofoblasto, se ha mientras que la concentración de 17-α-hidroxiprogesterona crece desde <
investigado su relación con restricción del crecimiento intrauterino, en- 2,5 ng/mL en la semana 16 hasta unos 60 ng/mL al término (49). En el
contrándose consistentemente bajas concentraciones de PGH en neona- embarazo temprano la hCG es responsable de estimular la producción de
tos pequeños para la edad gestacional. Además se ha encontrado que las progesterona por el cuerpo lúteo gestacional, pero, entre la 7ª y la 9ª sema-
concentraciones séricas maternas y fetales de PGH son significativamente na la producción de progesterona está totalmente a cargo de la placenta y
más altas en pacientes con preeclampsia que tienen niños con crecimiento la hipofisectomía, la adrenalectomía o la ooforectomía tienen efecto en ese
apropiado, en comparación con gestantes normales. La concentración de relevo. Como se ha explicado, las funciones de la progesterona incluyen la
HPG es significativamente mayor en sangre del cordón en pacientes con implantación y el mantenimiento del embarazo, la quiescencia del útero y
preeclampsia severa. En contraste, las mujeres con preeclampsia que tienen la inmunomodulación que contribuye a la tolerancia inmunológica por el
niños pequeños para la edad gestacional poseen concentraciones más bajas útero del tejido trofoblástico invasivo (3).
que las de madres con solo preeclampsia (48).
Para la producción de estrógenos la placenta utiliza precursores tanto de
Se ha informado una relación entre el pico de PGH y el intervalo al parto. origen materno como fetal. La mayoría de los precursores provienen de 57
Entre más temprano el pico de PGH, más temprano comienza el trabajo andrógenos suprarrenales fetales, en particular la dehidroepiandrosterona
de parto. sulfato, que es convertida por la sulfatasa placentaria a dehidroepiandroste-
rona y luego a androstendiona (que se aromatiza a estrona), y testosterona
(que se aromatiza a estradiol). La corticotropina placentaria puede ser un
Hormonas esteroides regulador importante de la secreción de dehidroepiandrosterona sulfato
por la suprarrenal fetal.
Todos los esteroides producidos por la placenta se derivan de precursores
maternos o fetales. La placenta utiliza el colesterol materno para producir La mayor parte de la dehidroepiandrosterona sulfato fetal se metaboliza a
progesterona. En el tercer trimestre del embarazo se generan de 250 a 350 16α-hidroxi-dehidroepiandrosterona sulfato y luego la placenta convierte
mg de progesterona/día y el 90 por ciento entra a la circulación materna. este precursor en estriol, que es un estrógeno débil. Por lo tanto, la con-
La concentración sérica materna de progesterona se eleva en forma lineal centración sérica o urinaria de estriol refleja la función fetal y placentaria.
desde 40 ng/mL en el primer trimestre hasta > 175 ng/mL en el tercero, Cuando hay deficiencia de sulfata placentaria hay bajos niveles de estriol.

Igual sucede en casos de deficiencia de ACTH fetal (anencefalia y adminis- 4. Ben-Jonathan N, LaPensee CR, LaPensee EW. What can we learn from rodents
tración de corticoides a la madre). about prolactin in humans? Endocr Rev 2008; 29(1): 1-41. Disponible en: http://edrv.
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La tasa total de producción sanguínea de estradiol es de aproximadamente 5. Sinha YN. Structural variants of prolactin: occurrence and physiological significance.
10-25 mg/día, y la de estriol, de 40-50 mg/día (49). Las concentraciones Endocr Rev 1995; 16: 354-369.
séricas de estrona y estradiol se incrementan unas 50 veces sobre el nivel 6. Rigg LA, Lein A, Yen SSC. Pattern of increase in circulating prolactin levels during
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máximo pregestacional, y la de estriol unas 1.000 veces.
7. Grattan DR. The actions of prolactin in the brain during pregnancy and lactation.
La acción estrogénica fetal no es indispensable para el mantenimiento del Prog Brain Res 2001; 133: 153-171.
embarazo, como lo revelan los casos de deficiencia de aromatasa placenta- 8. Grattan DR, Kokay IC. Prolactin: A Pleiotropic Neuroendocrine Hormone. J Neu-
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En la tabla 4 se resumen los cambios endocrinológicos del embarazo y se 9. Oakes SR, Rogers RL, Naylor MJ, Ormandy CJ. Prolactin regulation of mammary 58
suministran los valores pico de acuerdo con los datos de Tylor RN (3). gland development. J Mammary Gland Biol Neoplasia. 2008; 13(1): 13-28.
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Capítulo
3
Figura 1
Niveles de prolactina materna, amniótica y fetal,
y de lactógeno placentario, durante la gestación en humanos (4)
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Capítulo
3
Figura 2
Efectos de la gestación normal sobre el comportamiento de la glucosa y la insulina
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Capítulo
3
Figura 3
Función de las hCG
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Tabla 1
Mediana y percentiles 2,5, 5,0 y 97,5 de la concentración de TSHsegún la edad gestacional*
Edad Percentil Mediana Percentil Edad Percentil Mediana Percentil Edad Percentil Mediana Percentil
gestacional 2,5 (Percentil 97,5 gestacional 2,5 (Percentil 97,5 gestacional 2,5 (Percentil 97,5
(semanas) 50,0) (semanas) 50,0) (semanas) 50,0)
6 0,23 1,36 4,94 18 0,17 1,07 3,48 30 0,20 1,07 3,27

7 0,14 1,21 5,09 19 0,22 1,07 3,03 31 0,23 1,06 2,1
8 0,09 1,01 4,93 20 0,25 1,11 3,20 32 0,31 1,07 2,98
9 0,03 0,84 4,04 21 0,28 1,21 3,04 33 0,31 1,20 5,25 Capítulo
10 0,02 0,74 3,12 22 0,26 1,15 4,09 34 0,20 1,18 3,18 3
11 0,01 0,76 3,65 23 0,25 1,08 3,02 35 0,30 1,20 3,41
12 0,01 0,79 3,32 24 0,34 1,13 2,99 36 0,33 1,31 4,59
13 0,01 0,78 4,05 25 0,30 1,11 2,82 37 0,37 1,35 6,40
14 0,01 0,85 3,33 26 0,20 1,07 2,89 38 0,23 1,16 4,33
15 0,02 0,92 3,40 27 0,36 1,11 2,84 39 0,57 1,59 5,14
16 0,04 0,92 2,74 28 0,30 1,03 2,78 ≥ 40 0,38 1,68 5,43
17 0,02 0,98 3,32 29 0,31 1,07 3,14 * Datos de Dashe JS, et al., 2005 (12).
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Tabla 2
Concentraciones de TBG y hormonas tiroideas en gestantes y población adulta
Pruebas Gestación Adultos
TBG (μg/dL) 20-40 7-15 Capítulo

Tiroxina (T4) (μg/dL) 7-15 5-11
3
Triyodotironina (T3) (ng/dL) 100-250 70-200
T4 libre (ng/dL) 0,8-2,0 0,8-2,3
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Tabla 3
Efectos endocrinos y paracrinos de la insulina (23)
Efectos a nivel Acciones anabólicas Promueve el almacenamiento Efectos a nivel del Aumento del almacena- La insulina induce y activa la
hepático de glucógeno (induce glucokinasa tejido adiposo miento de triglicéridos liproteinlipasa endotelial para
y glucógeno-sintetasa, inhibe la hidrolizar triglicéridos de las
fosforilasa). lipoproteínas.
Aumenta la síntesis de triglicé- El transporte de glucosa hacia
ridos y la formación de VLDL. las células suministra α-glicerol
fosfato que permite la esterifica-
Reversión de efectos Inhibe glucógenolisis.catabólicos
ción de los ácidos grasos sumi-
de la deficiencia de insulina
nistrados por el transporte de
Inhibe la conversión de ácidos lipoproteínas (síntesis de Capítulo
grasos y amnioácidos a triglicéridos).
cetoácidos.
Inhibe la lipasa intracelular
3
Inhibe la conversión de amino- (o lipasa hormono-sensible), con
ácidos a glucosa (gluconeogé- lo cual se inhibe la lisis de
nesis). triglicéridos intracelulares.
Efectos a nivel Aumento de la síntesis Aumenta el transporte de Efectos paracrinos Sobre las células A Reduce la secreción de glucagón.
muscular de proteínas aminoácidos.
La somatostatina, que es libe-
Aumenta la síntesis ribosomal rada por las células D (o δ) en
de proteínas. respuesta a la mayoría de los
mismos estímulos secretagogos
Aumento de la síntesis Aumenta el transporte de
de insulina, también inhibe la
de glucógeno glucosa.
secreción de glucagón.
Aumenta la glucógeno sintetasa e
inhibe la fosforilasa.
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Tabla 4
Cambios endocrinológicos durante el embarazo
Sistemas Hormonas Comportamiento Concentración máxima Sistemas Hormonas Comportamiento Concentración máxima
(tiempo) (tiempo)
Hipófisis Prolactina Aumento hasta el 200 ng/mL [9 nmol/L] Proteínas hCG Pico a las 10 semanas, luego 100.000 mUI/mL (10
término (término) placentarias disminuye, y plateau semanas)
LH y FSH Niveles bajos hLP Aumento paralelo al peso 5-25 µg/mL [0,2-1 µmol/L]
GH Disminuye placentario (término)
ACTH Sin cambios Placenta y Progesterona Aumento lineal 190 ng/mL [552 nmol/L]
cuerpo lúteo (término)
TSH Alcanza un nadir en el
primer trimestre y luego 17-hidroxipro- Pico a las 5 semanas, luego 6 ng/mL [19 nmol/L] (5
aumenta, alcanzando plateau gesterona declinación semanas)
Capítulo
Tiroides T4 total Aumenta durante el primer 150 ng/mL [193 pmol/L] Esteroides Estriol Incremento hasta el término 15-17 ng/mL [55-62 nmol/L]
trimestre; luego, plateau feto-
placentarios
(término) 3
T4 libre Sin cambios 30 pg/mL [38,6 pmol/L]
Estradiol Incremento hasta el término 12-15 ng/mL [42-52 mol/L]
T3 total Aumenta durante el primer 2 ng/mL – 3,1 nmol/L (término)
trimestre; luego, plateau
Estrona Incremento hasta el término 5-7 ng/mL [18,5-26 nmol/L]
T3 libre Sin cambios 4 pg/mL – 5,1 pmol/L (término)
Suprarrenal Cortisol Aumenta 2-3 veces 300 ng/mL [0,83 µmol/L] Testosterona Aumento hasta 10 veces 2.000 pg/mL [6,9 nmol/L]
(término) (término)
Aldosterona Plateau a las 34 semanas, 100 ng/mL [277 nmo/L] DHEA Disminuye 5 ng/mL [17,3 nmol/L]
leve aumento cerca del (término) (pregestacional)
término
Androstendiona Pequeño aumento 2.6 ng/mL [9 nmol/L]
DOCA Aumento 10 veces 1.200 pg/mL (3,48 nmol/L] (término)
(término)
Con base en los datos de Taylor RN y Lebovic DI, (3).
Volver
Tabla 4
(tiempo) (tiempo)
Capítulo
placentarios
(término) 3
término
(término)
Volver
Tabla 4
(tiempo) (tiempo)
Esteroides Estriol Incremento hasta el término 15-17 ng/mL [55-62 nmol/L]
Capítulo
Tiroides T4 total Aumenta durante el primer 150 ng/mL [193 pmol/L]
feto- (término)
placentarios
3
término
(término)
Volver
Tabla 4
(tiempo) (tiempo)
Capítulo
placentarios
(término) 3
término
(término)
Volver
Tabla 4
(tiempo) (tiempo)
Esteroides Estriol Incremento hasta el término 15-17 ng/mL [55-62 nmol/L]
Capítulo
Tiroides T4 total Aumenta durante el primer 150 ng/mL [193 pmol/L]
feto- (término)
placentarios
3
término
(término)
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Tabla 4
(tiempo) (tiempo)
Capítulo
placentarios
(término) 3
término
(término)
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capítulo 4
EL CUIDADO PREVIO A LA CONCEPCIÓN
Jorge Andrés Rubio Romero

Cerrar EL CUIDADO PREVIO A LA CONCEPCIÓN, Jorge Andrés Rubio Romero
Introducción causante de bajo peso al nacer) (1), y el 10,1 por ciento de las embarazadas
L
y el 54,9 por ciento de aquellas con riesgo de quedar en embarazo consu-
a gran mayoría de las gestaciones tienen por resultado un desenlace
mieron alcohol, exponiéndose a las consecuencias conocidas como síndro-
materno y perinatal favorable o adecuado; sin embargo, algunos em-
me de alcohol fetal (2). Los datos del sistema de monitorización respecto
barazos pueden presentar situaciones adversas que afectan la salud de la
a la evaluación de riesgo por el Centro para el Control y Prevención de
gestante, el feto o el recién nacido. Varias de estas contingencias pueden ser
Enfermedades de los Estados Unidos (CDC) mostró que tres meses antes
detectadas y tratarse durante la gestación, pero ante la decisión de una pa-
reja de tener un hijo existe la oportunidad de acudir a los servicios médicos del embarazo el 23,2 por ciento de las mujeres fumaron, 50,1 por ciento de
previos al embarazo para prevenir, educar y optimizar las condiciones de ellas consumieron alcohol y sólo 35,1 por ciento tomaron multivitamíni-
salud de la mujer, disminuir los riesgos y mejorar las probabilidades de una cos al menos 4 veces a la semana. En el año previo al embarazo, 18,5 por
gestación y un resultado materno y perinatal exitosas. ciento experimentaron estrés significativo y 3,6 por ciento sufrieron abuso
físico (factores de riesgo para parto pretérmino) (3). Además: 1,8 por cien-
Un buen porcentaje de mujeres no son conscientes de esta oportunidad
to tenían diabetes, 6,9 por ciento asma, 2,25 por ciento hipertensión y 10,2 62
e inician el control médico cuando ya están cursando la gestación y en
por ciento anemia (3).
ocasiones más allá del primer trimestre, desaprovechando las medidas de
prevención y educación dirigidas a la gestante y su familia y abocando al Anderson et al. hallaron, entre 2002 y 2004, que el 3 por ciento de las muje-
personal de salud a resolver problemas diagnósticos y terapéuticos además res que podían quedar en embarazo consumían teratógenos de venta libre y
de complicaciones maternas y fetales con las limitaciones que imponen la que el 4 por ciento de ellas tenían enfermedades o condiciones de salud que
presencia de una nueva persona, la legislación, las concepciones religiosas podían afectar el embarazo de no recibir tratamiento adecuado previo (4).
y morales propias de la familia gestante, los recursos científicos y tecnoló- Adams, en el año 2002, encontró que una vez embarazadas, el 11 por ciento
gicos, y el horizonte temporal impuesto por la edad gestacional y la viabili- de las mujeres continuaron el consumo de cigarrillo y el 10 por ciento el de
dad fetal, entre otros factores, que además generan una gran carga emocio- alcohol (5). Como se observa, en un elevado número no se lograron modifi-
nal y de ansiedad tanto a la familia como al personal médico. Por ejemplo, car las condiciones de salud ni los hábitos de riesgo para la gestación.
en Estados unidos, durante el año 2005, el 10,7 por ciento de las mujeres Estas condiciones hacen que el impacto en la disminución de la morbilidad
gestantes fumaron durante el embarazo (factor de riesgo reconocido como materna y perinatal del cuidado prenatal se haya estacionado en los países

desarrollados. Por lo tanto, es necesario resaltar la importancia del cuidado conocer la condición de salud y las medidas preventivas que optimicen las
preconcepcional bajo la premisa de que al mejorar la salud de la mujer antes circunstancias en las que se desarrollará un futuro embarazo (8).
de la gestación, al enseñarle junto con su esposo a evitar conductas de riesgo La consulta debe enfocarse de tal manera que permita abordar los siguien-
y exposiciones a efectos adversos durante la gestación, se pueden mejorar los tes temas básicos:
resultados tanto maternos como perinatales (6). Esta aproximación no debe — Diagnóstico de enfermedades médicas: iniciar su tratamiento y evaluar
limitarse a la mujer que planea un embarazo, sino que debe extenderse a to- el grado de control y seguimiento, así como la detección de complica-
das las mujeres, como parte de la salud sexual y reproductiva, para visualizar ciones derivadas.
y corregir riesgos potenciales a la salud materna o fetal antes de él o en el
— Los antecedentes de vacunación.
periodo intergenésico.
— El uso actual, o la exposición ambiental y laboral antes de la gestación
El cuidado preconcepcional se define entonces, como el conjunto de acciones
o en sus etapas tempranas, a medicamentos o elementos con potencial
e intervenciones para identificar y modificar los riesgos biomédicos, com-
teratogénico.
portamentales y sociales en beneficio de la salud de la mujer o el resultado 63
— Evaluación nutricional y uso de multivitamínicos y micronutrientes.
de un embarazo mediante la prevención y el tratamiento, con énfasis en los
factores que se deben tratar antes de la concepción o temprana la gestación, — Los antecedentes familiares y el riesgo genético.
para maximizar su resultado (7). — Uso de tabaco, alcohol, abuso de sustancias lícitas o ilícitas, así como
La consulta de evaluación o cuidado preconcepcional puede hacerse en cual- otros comportamientos de riesgo.
quier momento. Ante una oportunidad de estas el médico puede preguntar — Factores de riesgo social.
sobre planes futuros y motivar a la futura madre a formular un plan repro- — Aspectos relacionados con la salud mental.
ductivo en compañía de su pareja; éste debe involucrar el deseo de tener, o Lo anterior permitirá evaluar la disposición de la mujer a embarazarse y su
no, hijos, así como el número, el intervalo entre ellos y los cambios respecto salud general e identificar oportunidades de mejorarla; educarla sobre el
a la fertilidad y los riesgos relacionados con la edad a la que ella desea emba- impacto que los factores sociales, ambientales, ocupacionales, comporta-
razarse. Este plan puede variar con el tiempo, requiere de una reevaluación mentales y genéticos tienen sobre su embarazo y cómo prevenir los riesgos
consciente y, por lo tanto, de la decisión de tomar las medidas que permitan de un resultado adverso.

La consulta sobre cuidado preconcepcional y la historia clínica también namente el control prenatal; abstención de tabaco, alcohol y otras sus-
deben incluir: tancias adictivas antes y durante la gestación, así como del consumo de
— Evaluación de la salud materna: planificación familiar y espaciamien- ácido fólico; la importancia de mantener controladas las enfermedades
to intergenésico, historia o antecedentes familiares y genéticos tanto previas a la gestación; y el evitar el consumo de medicamentos no for-
del padre como de la madre; antecedentes quirúrgicos, con énfasis en mulados o de venta libre (10).
enfermedades cardiovasculares, pulmonares y neurológicos; uso de — Vacunación de las mujeres en riesgo o susceptibles a rubeola, varicela y
medicamentos formulados y de venta libre; abuso de sustancias como hepatitis B.
alcohol, cigarrillo e ilícitas; estado nutricional; violencia intrafamiliar;
exposición ambiental y ocupacional; historia de inmunidad; conducta
sexual y factores de riesgo asociados a infecciones; antecedentes obs- Promoción de la salud
tétricos y ginecológicos; examen físico general; contexto cultural, so- Planificación familiar y elaboración del plan reproductivo: la promoción
cioeconómico y educativo de la paciente (9). rutinaria de la salud de la mujer en edad reproductiva debe comenzar por 64
— Tamizaje para VIH e infecciones de transmisión sexual en los casos o evaluar el deseo de la mujer de embarazarse o no a corto o largo plazo y el
conductas de riesgo. Evaluar las posibles causas de pérdida gestacional posible riesgo de concebir sin haberlo planeado. Es importante motivar al
recurrente, determinando enfermedades específicas con base en su his- paciente (hombre, mujer, o la pareja) a considerar su plan reproductivo y
toria médica y reproductiva, de tuberculosis en casos de infertilidad y educarlo acerca de la implicación que este plan tendrá sobre su escogencia
sintomatología respiratoria, genéticas como fibrosis quística, cromoso- de planificación y otras decisiones concernientes a su salud. Así mismo, la
ma x frágil, retardo mental, distrofia muscular de Duchenne, y contex- mujer requiere de recibir consejería sobre los métodos de planificación,
to racial o étnico: talasemias, hemoglobinopatías, Tay-Sachs, Gaucher, anticoncepción y emergencia ante riesgos potenciales en el embarazo.
Nieman Pick y fibrosis quística (10). Actividad física: la mujer debe ser valorada también acerca de su capaci-
— Consejería e indicaciones sobre actividad física, control de peso, ali- dad de carga y su condición cardiovascular, y ofrecérsele recomendaciones
mentación sana y balanceada; prevención de ITS y VIH; registro de un sobre la actividad física apropiada según sus habilidades y grado de acon-
calendario menstrual para identificar la concepción e iniciar tempra- dicionamiento.

Peso: a las mujeres se les ha de calcular su índice de masa corporal al me- También deben formularse recomendaciones relacionadas con la prepa-
nos una vez al año y aconsejar a quienes sobrepasen los 25 kg/m2 sobre ración de las comidas, evitar el consumo de derivados de leche cruda y
los riesgos asociados a la obesidad con relación a la fertilidad o un even- condimentos, lavar exhaustivamente las frutas y verduras, cocinar ade-
tual embarazo. Es conveniente que estas mujeres reciban indicaciones y cuadamente las carnes y embutidos y cohibirse de ingerir alimentos tras-
estrategias específicas que les permita disminuir la ingesta calórica e in- nochados o recalentados para evitar infecciones como la toxoplasmosis
crementar la actividad física e ingresar a programas estructurados de pér- o listeriosis.
dida de peso. Del mismo modo, las mujeres con índices de masa corporal
menores de 18,5 kg/m2 necesitan ser informadas respecto de los riesgos
a corto y largo plazo para su salud frente a un eventual embarazo y ser Consumo de vitaminas
calificadas para trastornos de alimentación o de distorsión de la imagen
Folatos: ha de aconsejar se a las mujeres en edad reproductiva a ingerir
corporal; aquellas en quienes que se encuentren trastornos como ano-
mínimo 0,4 mgs de ácido fólico diariamente, a partir de alimentos enri-
rexia y bulimia deben ser tratadas antes de que intenten un embarazo. 65
quecidos o en multivitamínicos, así como consumir una dieta balancea-
Nutrición: es muy importante para las mujeres en edad reproductiva el da, saludable y rica en folatos, con el fin de mejorar los resultados de un
ser evaluadas acerca de su ingesta y calidad de alimentación, y recibir embarazo y prevenir defectos congénitos (12).
recomendaciones sobre el consumo de suplementos vitamínicos si exis-
Vitamina A: se recomienda actualmente el consumo de 700 EAR (equi-
ten dudas sobre su capacidad de satisfacer los requerimientos mínimos
valentes activos de retinal) y hasta un máximo de 3.000 EAR o 10.000 UI
nutricionales, o evitarlos cuando se evidencie un consumo excesivo de
diariamente.
uno o varios nutrientes (11).
Calcio: también se debe concientizar a la mujer sobre la importancia de
Conviene preguntarle a la mujer sobre el consumo de suplementos nu-
una dieta rica en calcio y el consumo de suplementos de calcio si la inges-
tricionales como vitaminas, minerales, remedios caseros o tradicionales,
ta dietaria resulta insuficiente.
productos herbales o para perder de peso, etc., como parte del cuidado
previo al embarazo, y advertirle acerca de la seguridad de los mismos, Hierro: en la consulta preconcepcional hay que determinar el riesgo que
efectos conocidos y desconocidos, y su efectividad. se corre por deficiencia de hierro, con el fin de identificar y tratar la ane-

mia resultante. Esta medida puede mejorar resultados perinatales como prudente posponerse el embarazo hasta al menos tres meses después de
el bajo peso al nacer y disminuye el riesgo de anemia en el posparto y la la vacunación.
lactancia. La aplicación del toxoide diftérico y tetánico debe mantenerse actualiza-
Ácidos grasos esenciales: durante el periodo preconcepcional se debe moti- do según los esquemas, especialmente en los lugares con riesgo de téta-
var el consumo de alimentos ricos en ácidos grasos esenciales, incluyendo nos neonatal, y hacerlo en las pacientes con esquema incompleto durante
omega 3 y omega 6, mediante la ingesta de pescado al menos una vez por el II trimestre de la gestación.
semana. Se requiere de toda la información posible sobre los riesgos o be- Las mujeres que no hayan sido vacunadas contra la hepatitis B han de
neficios que conlleva el consumo de pescado o aceites de pescado durante recibir la vacuna antes de la gestación, y las mujeres identificadas como
este periodo. portadoras crónicas deben instruirse sobre las formas de prevenir la
transmisión a sus contactos cercanos y la vertical a sus hijos.
Vacunación Es primordial indagar a la mujer sobre el antecedente de infección por 66
A la mujer en edad reproductiva se le debe evaluar anualmente el estado varicela o de la aplicación de la vacuna contra esta enfermedad, dado
de inmunización, de acuerdo con el programa ampliado de inmuniza- que la vacunación está contraindicada durante la gestación. En caso de
ciones. Esto incluye la vacunación contra difteria, tétanos y tos ferina; que no se pueda confirmar por la anamnesis, se indica buscar evidencia
aplicación de toxoides diftérico y tetánico; vacuna triple viral (rubeola, serológica (13). A toda mujer sin confirmación de inmunidad contra la
sarampión y parotiditis), y estado de inmunización contra varicela. Los varicela se le debe aplicar la vacuna, con énfasis en aquellas con mayor
esquemas han de actualizarse según las necesidades de la persona, y se- riesgo de exposición ocupacional.
gún el riesgo de exposición ocupacional, estilo de vida o sus condiciones La vacunación contra el virus de la influenza se recomienda para las mu-
de salud se le deben ofrecer otras vacunas disponibles. jeres que van a embarazarse durante el pico estacional de influenza o que
Igualmente, hay que evaluar la inmunidad a rubeola y ofrecerse la va- tienen enfermedades cardiovasculares o metabólicas, en riesgo de desa-
cuna a la mujer en edad reproductiva que no haya sido vacunada o no rrollar complicaciones asociadas a la infección por influenza antes de la
haya alcanzado inmunidad, siempre y cuando no esté embarazada. Es temporada estacional.

Abuso de sustancias Enfermedades infecciosas

En cada encuentro con el sistema de salud la mujer debe ser interroga- Los prestadores de salud tienen el deber de evaluar rutinariamente las con-
da acerca de si consume tabaco o cigarrillo (14) y evaluar los patrones de ductas de riesgo y la aparición de infecciones de transmisión sexual, realizar
consumo y los comportamientos de riesgo, para realizar la consejería res- la consejería y ofrecer alternativas (incluso la vacunación) para disminuir
pectiva. Como parte del cuidado primario, hay que implementar medidas el riesgo de adquirir una ITS, así como proveer las pruebas diagnósticas y
que expliquen los efectos del consumo de alcohol durante la gestación, el tratamiento a las mujeres afectadas.
incluyendo los efectos sobre el embrión en el I trimestre, e información
relacionada con una dosis mínima segura. Si se identifica a una mujer con Las mujeres han de ser tamizadas con una citología cérvico-vaginal para
problemas de consumo debe enviarse a programas que le permitan corregir la detección de cáncer y de anormalidades asociadas a la infección del vi-
este problema y ofrecerle métodos de planificación hasta que se logre el rus del papiloma humano. Las clasificadas en grupos de riesgo pueden ser
objetivo de una gestación libre de alcohol. aconsejadas sobre el uso de la vacuna con la finalidad de disminuir la inci-
dencia de estas anormalidades y del cáncer del cuello uterino. Al disminuir 67
A las mujeres que fuman se les debe proporcionar consejería que describa
los procedimientos sobre el cérvix, la vacuna puede contribuir a mantener
los beneficios de evitar el cigarrillo antes, durante y después de la gesta-
la competencia de éste durante la gestación.
ción; discutir las alternativas de manejo o uso de medicamentos y referirles
servicios más intensivos si desean usarlos para cesar el consumo. Si están Tanto hombres como mujeres en edad reproductiva necesitan ser moti-
embarazadas, es necesario incentivar la consejería y las intervenciones con vados a conocer su estado respecto de la infección por virus de inmuno-
el fin de lograr cesar o disminuir la exposición fetal al cigarrillo. deficiencia humana (VIH) antes del embarazo y recibir consejería sobre
Durante la evaluación preconcepcional ha de indagarse por el consumo de prácticas sexuales de bajo riesgo (15). Las mujeres seropositivas deben ser
sustancias ilícitas e informar y aconsejar sobre sus efectos negativos antes y informadas sobre los riesgos de la transmisión vertical a sus hijos y la mor-
durante el embarazo. Así mismo, ofrecer información sobre programas que bilidad y mortalidad asociados, siendo imprescindible ofrecerles consejería
apoyen la abstinencia y la rehabilitación; a las mujeres que las continúen y métodos de planificación. Así mismo, es preciso identificar y tamizar a
consumiendo, ofrecerles métodos de anticoncepción hasta que se pueda todos sus contactos. Si la mujer opta por el embarazo, hay que aconsejarla
lograr un embarazo libre de estas sustancias. sobre la disponibilidad de medicamentos para prevenir la infección vertical

e iniciar el tratamiento antes del embarazo. No puede olvidarse el involu- de látex y lavado exhaustivo de manos luego de cambiar pañales, lavar
crar a la pareja en la decisión sobre un futuro embarazo. utensilios de baños o el contacto con secreciones respiratorias. No se re-
comienda la evaluación serológica de la mujer para establecer la infección
A las mujeres en edad fértil se les debe realizar tamizaje para sífilis en la
por este virus.
consulta preconcepcional, tratar inmediatamente a quienes las padecen y
evaluar a sus contactos sexuales para evitar las recurrencias o fallas en el Si la mujer tiene historia de infección por virus herpes simplex se le plan-
tratamiento. El tamizaje hay que repetirlo en las mujeres embarazadas con tea el riesgo de transmisión vertical al feto o al recién nacido en caso de
lesiones activas, aun si son asintomáticas. Tampoco se recomienda la eva-
el propósito de prevenir la sífilis congénita.
luación serológica de rutina para herpes simplex.
No existe evidencia suficiente que avale el tamizaje para hepatitis C antes
Finalmente, se debe tratar a las mujeres con vaginosis bacteriana sintomá-
de la gestación con el propósito de mejorar los resultados perinatales. El
tica previa a la gestación y durante la misma. Además, a pesar de evidencia
tamizaje debe limitarse a las mujeres con riesgo de adquirir la infección.
contradictoria, es recomendable tamizar aquellas mujeres con factores de
Las portadoras requieren de ser informadas sobre la inefectividad, la aso- 68
riesgo o antecedente de parto pretérmino, ofreciéndoles tratamiento con
ciación entre la carga viral y la transmisión neonatal, la importancia de metronidazol oral si planean una gestación.
evitar medicamentos o sustancias hepato-tóxicas y el riesgo de enferme-
dades hepáticas crónicas. Las mujeres en tratamiento para hepatitis C de-
ben evitar el embarazo y usar métodos anticonceptivos. Condiciones médicas asociadas
La mujer con presencia de anticuerpos contra toxoplasmosis antes de la La evaluación de la condición clínica a las mujeres que planean un emba-
concepción puede ser informada de que no tendrá riesgo de infección du- razo se hace bajo la premisa de que entre más saludable sea tiene mayor
rante la gestación, y aquellas sin evidencia de infección antigua, ser acon- oportunidad de obtener un resultado materno y perinatal favorable (16).
sejadas sobre las formas de prevenir la infección durante el embarazo. Diabetes mellitus: las mujeres con diabetes han de ser informadas sobre
Conviene prevenir a las mujeres con hijos o que trabajan con infantes, la importancia del control metabólico antes de considerar una gestación.
preescolares y escolares, sobre las formas de reducir el riesgo de citome- Los temas a abordar en la consejería incluyen el mantenimiento del peso
galovirus mediante las precauciones universales como el uso de guantes óptimo, la monitoría continua de los niveles de glucosa, la práctica regular

de actividad o ejercicio físico y la suspensión del consumo de alcohol o nes durante la gestación, los efectos potenciales de éstas y la medicación
cigarrillo, lo que permitirá un mejor resultado en la gestación. En los me- anticonvulsionante, y la conveniencia de consultar con adecuada anticipa-
ses previos a ésta, debe tenerse como meta una hemoglobina glicosilada ción a los servicios médicos al planear su embarazo. Las mujeres tratadas
cercana al normal con el fin de disminuir la incidencia de malformaciones con medicamentos inductores de la función hepática han de ser informa-
congénitas. Si no hay adecuado control de la glucemia previa al embarazo das del riesgo aumentado de falla de algunos métodos de planificación. Al
se hacen indispensables la consejería y los métodos de planificación. En momento de planear la gestación, hay que valorar el caso con el neurólogo
las mujeres con sobrepeso u obesas con uno o más factores de riesgo para para determinar la posibilidad de modificar o suprimir el tratamiento si se
diabetes, incluyendo el antecedente de diabetes gestacional, es convenien- considera pertinente e intentar la monoterapia anticonvulsivante a la me-
te realizar pruebas diagnósticas para identificar las pacientes con intole- nor dosis para prevenir las convulsiones, y dar suplemento de ácido fólico,
rancia a los carbohidratos o diabéticas tipo 2 asintomáticas. 4 mgs diarios al menos un mes antes de la gestación y durante el primer
Enfermedad tiroidea: las mujeres con hipotiroidismo deben ser informa- trimestre de esta para prevenir defectos del tubo neural.
das sobre los riesgos de esta enfermedad en la gestación y la importancia Hipertensión arterial: es pertinente indicar a las mujeres en edad repro- 69
de tener niveles óptimos en la suplencia hormonal antes de la concepción. ductiva sobre los riesgos asociados a la hipertensión en el embarazo tanto
Aquellas con síntomas presuntivos de hipotiroidismo requieren ser tami- para ella como para el fruto de su gestación, y la probable necesidad de
zadas previamente a la gestación y tratadas oportunamente. Del mismo modificar su tratamiento cuando planee el embarazo. Si están controladas
modo, si se identifican mujeres en edad fértil con hipotiroidismo subclíni- con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueado-
co o con presencia de anticuerpos antitiroideos que planean una gestación, res del receptor de angiotensina, advertírseles que estos medicamentos es-
necesitan recibir suplencia para prevenir las complicaciones maternas y tán contraindicados en la gestación y los efectos sobre la salud del feto, así
fetales durante la gestación (17). Las mujeres con hipertiroidismo deben como ofrecérseles métodos anticonceptivos si no desean un embarazo o
recibir un método anticonceptivo apropiado si no planean un embarazo o hasta el momento en que planeen la gestación, momento en el cual ha de
lograr el control de su condición clínica previo a la concepción. cambiarse por otra medicación. Hay que evaluar a las mujeres con hiper-
Trastornos convulsivos: las mujeres en tratamiento anticonvulsionante de- tensión de larga data para descartar hipertrofia ventricular concéntrica,
ben ser prevenidas sobre el riesgo de aumentar la frecuencia de convulsio- retinopatía y alteraciones de la función renal antes del embarazo.

Enfermedades cardiovasculares: las mujeres en edad reproductiva con warfarina, optando por esquemas más seguros para el feto. Las mujeres
enfermedades cardiacas requieren ser informadas de los riesgos que la que no planean una gestación deben usar un método de anticoncepción
gestación representa para su salud y de los inconvenientes que los medi- adecuado.
camentos (warfarina, amiodarona, inhibidores de enzima convertidora de
Enfermedades renales: la mujer en edad reproductiva con enfermedades
angiotensina, bloquedores beta, diuréticos, etc.) que recibe para el control
renales precisa de ser informada sobre la posibilidad de progresión de la
de la misma pueden ocasionarle. Si planean embarazarse se le debe reco-
enfermedad durante la gestación y el riesgo incrementado de eventos y
mendar tener controlada su condición de base antes de él y ofrecerles un
resultados adversos para la madre y el feto. Se debe recalcar la importancia
método de anticoncepción apropiado hasta controlar su condición. Los
medicamentos con potencial teratogénico (warfarina, IECA, etc.) deben de obtener y mantener un adecuado control de la presión arterial antes
cambiarse por otros con menor potencial, antes de la concepción. Cuando de la gestación, y de modificar la medicación antihipertensiva si recibe
se tiene un defecto cardiaco congénito, ofrecer consejería genética precon- inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueadores del
cepcional y los métodos diagnósticos necesarios durante la gestación para receptor de angiotensina; las pacientes que no deseen una gestación, se- 70
la evaluación del feto. guir un método de anticoncepción apropiado.
Enfermedades del colágeno: las pacientes con enfermedades tales como Trombofilias: las trombofilias se pueden sospechar en aquellas mujeres en
artritis reumatoide y el lupus eritematoso sistémico necesitan conocer la edad reproductiva con historia familiar o personal de eventos trombóticos
historia natural de la enfermedad en la gestación y el riesgo de reactivacio- venosos o desenlaces obstétricos adversos recurrentes. Sólo si la mujer
nes en el posparto, junto con los riesgos para la madre y el feto asociados, tiene historia sugestiva hay que realizar pruebas diagnósticas para trom-
la importancia de optimizar el cuidado y control antes de la gestación, la bofilia, ya que no se recomienda el tamizaje rutinario para esta condición.
necesidad prenatal de cambiar algunos de los medicamentos y el cuidado Si la mujer tiene una condición genética conocida debe ofrecérsele con-
en unidades de alto riesgo. Hay que revisar los medicamentos que recibe sejería con el objeto de establecer el riesgo de transmitir la condición a su
para el control de la enfermedad y tener en cuenta que los antiinflamato- progenie, y si está en tratamiento con warfarina modificar el tratamiento
rios no esteroides se deben suspender en el III trimestre, al igual que los a un medicamento con menor potencial teratogénico como las heparinas
teratogénicos como la ciclofosfamida, el metrotexate, la leflunomida y la de bajo peso molecular antes de la concepción.

Enfermedades psiquiátricas: es de suma importancia identificar a las muje- enfermedades genéticas conocidas, la presencia de malformaciones con-
res con trastornos de ansiedad o depresión, ya que el tratamiento de estos génitas, trastornos del desarrollo o retardo mental, y el grupo étnico. Si se
desórdenes en las que se hallan en edad reproductiva puede prevenir des- encuentra alguna alteración en la historia clínica conviene remitir a la pa-
enlaces obstétricos y familiares adversos (preeclampsia, parto pretérmino, reja a consejería genética. Si uno de ellos tiene una anomalía cromosómica
bajo peso al nacer, depresión posparto, etc.) (18). Las mujeres con estos conocida, ha de ser evaluado por el genetista y discutirse con la pareja la
trastornos requieren ser prevenidas con respecto a los riesgos de la enfer- oportunidad de someterse a técnicas de fertilización in vitro y diagnóstico
medad no tratada en la gestación. Las mujeres con enfermedad bipolar en genético preimplantación.
edad reproductiva precisan de conocer el riesgo sustancial de recaída es-
pecialmente al interrumpir el tratamiento con medicamentos, para esta-
bilizar el afecto, y la importancia del cuidado prenatal. En conjunto con Historia reproductiva
el psiquiatra se debe elaborar una estrategia para prevenir y manejar las
Parto prétermino: en la consulta preconcepcional hay que evaluar la his-
recaídas antes de que intenten la concepción. Estas mujeres deben recibir 71
un método de anticoncepción que las proteja de un embarazo aun durante toria reproductiva (20). Las mujeres con antecedente de parto pretérmino
los episodios de crisis bipolar. Los mismos principios han de tenerse en previo o recién nacido de bajo peso serán evaluadas para tratar las causas
cuenta en mujeres con esquizofrenia, y la consulta y consejería hacerse en de dicho tipo de parto antes de la siguiente gestación y se les informará
presencia del compañero o un miembro de la familia cuando sea posible. sobre los beneficios potenciales del tratamiento con progesterona.
Cesárea previa: ante la presencia de una cesárea previa, es pertinente reco-
mendar un periodo intergenésico de al menos 18 meses antes de la siguien-
Historia familiar y genética te gestación y proporcionársele a la mujer alternativas para que la paciente
A todas las mujeres que asisten a consulta preconcepcional se les debe pre- conozca las opciones y los riesgos y beneficios de cada una de ellas, en el
guntar por la historia genética y familiar (19); evaluar los riesgos con base siguiente embarazo. Idealmente esta consejería debería comenzar inme-
en la edad materna, la presencia de enfermedades maternas y paternas y diatamente después de la cesárea y continuar en las consultas de control
la historia obstétrica y familiar de la pareja. El objetivo es el de identificar postparto.

Aborto previo: a las mujeres con abortos espontáneos y esporádicos hay que Riesgo psicosocial
tranquilizarlas, hacerles conocer el bajo riesgo de recurrencia y ofrecerles el
Es conveniente indagar sobre las condiciones económicas de las muje-
cuidado preconcepcional rutinario. En caso de tres o más pérdidas gestacio-
res antes de abordar un embarazo e identificar aquellas mujeres o parejas
nales tempranas (aborto recurrente) se debe realizar el estudio pertinente en
busca de la causa para iniciar el tratamiento adecuado. Cuando no se iden- con problemas financieros para orientarlas hacia servicios de asistencia o
tifica la causa, el pronóstico es favorable con tratamiento de soporte durante apoyo que les permita mejorar su situación económica o laboral (21). Así
la gestación. mismo, si la mujer y su grupo familiar tienen cobertura en el sistema de
seguridad social, con el propósito de que, en caso contrario, se afilien al
Muerte fetal intrauterina: en el momento de identificar una muerte fetal in- sistema antes de iniciar la gestación, garantizando con ello la protección
trauterina es perentorio realizar una investigación exhaustiva para identifi-
de sus derechos en salud, laborales y constitucionales tanto de los padres
car la causa y darla a conocer a la mujer y su familia. En la consulta precon-
como de los hijos. Esto incluye también a las poblaciones marginadas,
cepcional ha de informarse a la mujer del riesgo aumentado de resultados
víctimas de violencia y desplazamiento e inmigrantes (22). También debe 72
adversos durante la gestación y remitirla a soporte y debido manejo por alto
preguntarse, y brindar protección, a las mujeres víctimas de violencia fí-
riesgo, al igual que iniciarse el estudio de las causas probables si esto no se
hizo en el momento inicial o si no se exploraron todas; finalmente, interve- sica, sexual o emocional de cualquier origen (sus padres, su compañero,
nir sobre los factores de riesgo modificables, como el consumo de sustancias, o por extraños), brindando los tratamientos necesarios para el maltrato
el hábito del cigarrillo, la obesidad, etc. físico y mental, las infecciones de transmisión sexual y la anticoncepción
de emergencia, orientando a la mujer hacia las entidades que le brinden
Anomalías uterinas: la presencia de tabiques uterinos en una mujer con histo- la asistencia necesaria para el restablecimiento de todos sus derechos, in-
ria reproductiva pobre debe ser corregida por histeroscopia antes de intentar cluidas asesoría legal, consejería y demás apoyo que la mujer pueda con-
una nueva concepción. Otras anomalías requieren ser delineadas claramente,
siderar necesario. Es importante que exista un conocimiento adecuado
así como la presencia de malformaciones renales y vaginales asociadas para
sobre las entidades y los protocolos de atención disponibles para atender
establecer si son susceptibles de corrección quirúrgica o si por el contrario
y brindar soluciones a estos casos.
el manejo conservador y la observación cercana durante la gestación ofrecen
un mejor pronóstico y resultados obstétricos y perinatales normales.

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capítulo 5
EL CONTROL PRENATAL
Mario Orlando Parra Pineda

Cerrar EL CONTROL PRENATAL, Mario Orlando Parra Pineda
L a mortalidad materna en Colombia durante el año 2006 fue de 75 de-

cesos maternos por 100.000 nacidos vivos (1). A pesar de haber tenido
una reducción significativa en los últimos años, sigue siendo alta en com-
Las acciones básicas que incluye el control prenatal son la identificación del
riesgo, la prevención y manejo de las enfermedades asociadas y propias de
la gestación, la educación y la promoción en salud.
paración con las de otros países latinoamericanos como Argentina, Chile
Los objetivos básicos del control prenatal, que busca la atención integral
y Cuba y los países desarrollados, con una razón de mortalidad de 9 por
de la gestante y la disminución de la morbimortalidad materna y perinatal,
100.00 nacidos vivos (2,3).
son (6,7):
La Organización Panamericana de la Salud señala que el 95 por ciento de
— Facilitar el acceso de todas las gestantes a los servicios de salud para su
las muertes maternas son evitables y que es posible disminuir esa cifra a
atención. A este respecto la OMS recomienda:
menos de 10 muertes por cada 100.000 nacidos vivos con un adecuado y
oportuno programa de control prenatal y atención del parto (4). «Los prestadores de salud deben hacer que todas las mujeres embara-
zadas se sientan bienvenidas a su clínica. Los horarios de apertura de
las clínicas que proveen el programa de control prenatal deben ser tan 76
DEFINICIÓN convenientes como sea posible para favorecer la concurrencia de las
mujeres. Se ha demostrado que cuanto mayor el número de horas que
El control prenatal se define como el cuidado que proporciona el equipo de
las clínicas dedican para la atención de las pacientes, más elevado será
salud a la mujer gestante, con el objeto de garantizar las mejores condicio-
el número de mujeres que solicitan control prenatal en las mismas. Los
nes de salud para ella y el feto durante la gestación y, posteriormente, una
prestadores de salud deben dedicar todos los esfuerzos posibles para
óptima atención del parto.
cumplir con el horario de los turnos y de esta forma, reducir el tiem-
Esta actividad debe ser una responsabilidad de carácter institucional, a tra- po de espera de las pacientes. Sin embargo, las mujeres que vienen sin
vés de un grupo pequeño y estable de profesionales de la salud, adecuada- turno no deberían ser rechazadas aun cuando no existiera ninguna ur-
mente capacitado (5), que le preste una atención directa a la gestante; que gencia. Mientras sea posible, cualquier intervención o prueba requerida
permita integrar la atención brindada antes del embarazo con la actual, debería realizarse de acuerdo con la comodidad de las mujeres, en lo
durante la gestación, y luego con el parto y el posparto. posible el mismo día que la mujer tiene la consulta» (8).

— Promover el inicio temprano del control prenatal, siempre antes de las De acuerdo a la normatividad nacional (5), la primera valoración ha de ha-
8 semanas de gestación; y la asistencia periódica de la gestante a este cerse lo más tempranamente posible, idealmente en las primeras 8 semanas
programa, hasta el momento del parto. de gestación; y sus controles cada mes hasta la semana 36 y luego, quince-
nalmente hasta la semana 40. Se recomienda que el primer control prenatal
— Identificar tempranamente los factores de riesgo biopsicosociales, y las
y los quincenales, a partir de la semana 36, sean realizados por el médico.
enfermedades asociadas y propias en la gestante para una atención ade-
cuada y oportuna. La frecuencia del control prenatal tiene en cuenta las características par-
ticulares de la atención en salud en el país, sin desconocer otros mode-
— Dar una atención integral a la mujer embarazada de acuerdo a sus con- los de atención propuestos con un menor número de consultas, hasta de 5
diciones de salud, articulando de manera efectiva los servicios y niveles controles prenatales, sin diferencias significativas con relación al resultado
de atención en salud de los que se disponga. materno y perinatal, aunque con un posible menor grado de satisfacción de
— Educar a la mujer gestante y su familia acerca del cuidado de la gesta- las gestantes respecto de la atención prestada (10).
ción, la atención del parto y del recién nacido, la lactancia materna y la 77
planificación familiar.
HISTORIA CLÍNICA
El instrumento más importante del control prenatal es la historia clínica. En
ACTIVIDADES DEL CONTROL PRENATAL general, se prefieren los formatos preestructurados (11), como la Historía
La atención integral de la mujer gestante de bajo riesgo durante el control clínica perinatal base, del Centro Latinoamericano de Perinatología y De-
prenatal debe ser realizada en conjunto por el médico general y la enfer- sarrollo Humano (CLAP – OPS/OMS), o el Modelo biopsicosocial para la
mera; y en caso de detectarse alguna anormalidad, la paciente deberá ser reducción de la morbilidad y mortalidad materna y perinatal en Colombia,
propuesto por el Dr. Julián Herrera (12,13), por su fácil diligenciamiento y
remitida al obstetra para valoración. No se ha demostrado que mejore la
la rápida detección de los factores de riesgo (Tabla 1).
calidad de atención en este grupo de pacientes si el cuidado primario es
realizado directamente por el obstetra (9). Los elementos básicos de la historia clínica prenatal son (6,7,14,15):

La identificación de la mujer gestante En general, durante el embarazo es recomendable la realización de ejercicio

Nombre completo, documento de identidad, edad, raza, nivel socioeconó- de intensidad moderada y no se encuentran contraindicadas las relaciones
mico, nivel educativo, estado civil, ocupación, régimen de afiliación en sa- sexuales.
lud, procedencia, dirección y teléfono actuales. Debe evitarse el consumo de tabaco, alcohol y drogas psicoactivas por el
potencial daño al feto. El tabaquismo se ha asociado a parto pretérmino y
bajo peso al nacer; y el consumo de alcohol con un mayor riesgo de abor-
Anamnesis to y el síndrome de alcoholismo fetal, caracterizado por restricción en el
Antecedentes personales: médicos, quirúrgicos, traumáticos y tóxico-alér- crecimiento fetal, alteraciones de la conducta, anomalías craneofaciales y
gicos. Es importante hacer énfasis en las patologías que haya presentado la defectos cardiacos y del sistema nervioso central.
paciente durante los seis meses previos y la gestación, sus complicaciones La mayoría de las mujeres pueden continuar trabajando, evitando el ejerci-
y los tratamientos recibidos. En caso de enfermedades crónicas, el pronós- cio extremo o la exposición a elementos teratogénicos biológicos, químicos
tico durante la gestación es más favorable cuando las pacientes han estado 78
o físicos.
asintomáticas por seis meses antes del embarazo y no presentan ningún
daño en órgano o sistema. Durante los viajes largos es importante identificar los probables puntos de
atención en salud en caso de necesidad y tener en cuenta el mayor riesgo
En caso de ser necesaria la medicación de la paciente durante la gestación, de trombosis venosa por la quietud, por lo que se recomienda una adecua-
en lo posible ésta debe adecuarse en los seis meses previos al embarazo da hidratación, el uso de medias elásticas de compresión media, la realiza-
y preferirse la más efectiva y menos teratogénica. Durante el embarazo, ción de ejercicios isométricos de pantorrilla y la deambulación periódica
la suspensión o cambio de una medicación debe ser individualizada a las
de la paciente, por lo menos cada hora. En avión, los viajes largos no están
condiciones de la paciente y a la edad del embarazo.
contraindicados en embarazos de bajo riesgo hasta la semana 36; en estos
Hábitos: nutricionales, actividad física, sexualidad, patrón de sueño, taba- casos, por parte del profesional de salud tratante se debe dar una cons-
quismo, alcoholismo, consumo de sustancias psicoactivas, abuso de fárma- tancia de las condiciones de salud de la paciente y la fecha probable del
cos en general; exposición a tóxicos e irradiación y otros. parto.

Valoración de condiciones psicosociales: la ansiedad materna severa y Gestación actual: determinación de la edad gestacional e identificación de
constante durante el embarazo (tensión emocional, humor depresivo y factores de riesgo y enfermedades propias de la gestación (Tabla 1). En ge-
síntomas neurovegetativos), un inadecuado soporte familiar, la violencia neral siempre debe hacerse énfasis al inicio de la consulta en los siguientes
doméstica y la no aceptación del embarazo, son factores que pueden afectar signos y síntomas:
negativamente la gestación. Una de las escalas más utilizadas en nuestro
— Para hipertensión inducida en el embarazo: aumento marcado de peso,
país para su valoración es la del modelo biopsicosocial para la reducción
hipertensión arterial, cefalea, epigastralgia, fosfenos, tinitus y edema de
de la morbilidad y mortalidad materna y perinatal en Colombia, del Dr.
predominio matutino en cara, manos o miembros inferiores.
Julián Herrera (13).
— Para amenaza de parto pretérmino y ruptura prematura de membranas:
Antecedentes ginecológicos: menarquia, características de los ciclos mens-
amniorrea, actividad uterina, poliuria, disuria, leucorrea.
truales, fecha de la última menstruación, edad de inicio de las relaciones
sexuales, número de compañeros sexuales, métodos de planificación fami- — Para la hemorragia de la primera o segunda mitad del embarazo: san-
liar utilizados, enfermedades de transmisión sexual, historia o tratamiento grado genital. 79
de infertilidad y cirugías ginecológicas practicadas. — Para alteración del bienestar fetal: disminución marcada de movimien-
tos fetales o ausencia de ellos.
Antecedentes obstétricos: número de embarazos y características de los
mismos, complicaciones obstétricas y perinatales previas, vía del parto, pe- — Otros: tolerancia a la vía oral y el patrón del sueño.
ríodos intergenésicos, fecha de la finalización del último embarazo, inter- Otros motivos de consulta: inicio y evolución de la sintomatología, exáme-
valos intergenésicos y estado de salud de los recién nacidos. Hay que tener nes previos, tratamiento recibido y estado actual.
en cuenta que en la mayoría de los casos los antecedentes adversos obsté-
tricos tienden a presentarse en la nueva gestación con mayor frecuencia a
la de la población general. Examen físico
Antecedentes familiares: hipertensión arterial crónica, preeclampsia, eclamp- El examen físico en la primera consulta prenatal debe ser completo, para
sia, cardiopatías, diabetes, enfrmedades metabólicas, autoinmunes, infeccio- una valoración integral de la paciente. En las siguientes consultas, en las
sos (tuberculosis, HIV, ETS) o congénitas, gestaciones múltiples y otros. gestantes de bajo riesgo se hará mayor énfasis en el examen obstétrico.

Evaluación del peso: la evaluación se hace teniendo en cuenta la talla, el mente en el esfingomanómetro y el diastólico al 5o ruido de Korotkoff o al
peso previo a la gestación y la ganancia de éste en el embarazo. Durante la 4o cuando el 5o se encuentre cercano al 0.
gestación siempre se debe ganar peso, para garantizar el crecimiento ade- En estas condiciones, toda paciente con una cifra sistólica mayor o igual a
cuado del producto de la gestación, entre 7 a 18 kg, dependiendo del peso 140 mmHg o una cifra diastólica mayor o igual a 90 mmHg debe ser valo-
previo materno (16). rada a fin de descartarle un trastorno hipertensivo.
La valoración de la ganancia de peso durante la gestación se recomienda Evaluación de la altura uterina: la medición de la altura uterina del borde
hacerla teniendo en cuenta las tablas de ganancia de peso materno en fun- superior de la sínfisis púbica al fondo uterino, cuando se tiene una edad
ción de la edad gestacional o relación peso-talla según edad gestacional del gestacional confiable, es una manera indirecta de valorar clínicamente
CLAP (17) (Figura 1) o la tabla de incremento de porcentaje de peso-talla el crecimiento fetal (Figura 2). Su valoración se recomienda teniendo en
de Rosso-Mardones en la gestación (18). cuenta la curva de patrones normales de la altura uterina en función de la
Un peso materno previo a la gestación anormal dado por un índice de masa edad gestacional del CLAP (19) (Figura 3).
80
corporal mayor o igual a 30 o menor a 18, así como la anormalidad en la La medición de la altura mayor a pesar de su baja sensibilidad obliga al
ganancia de peso durante la gestación, a pesar de su baja sensibilidad diag- clínico, si está por encima de los valores esperados, a descartar patologías
nóstica, deben alertar al clínico en caso de un aumento anormal a un mayor como mola hidatiforme, macrosomia fetal, embarazo múltiple, polihi-
riesgo de diabetes gestacional e hipertensión inducida en el embarazo; y en dramnios y miomatosis uterina; y por debajo, restricción del crecimiento
el bajo peso, a un mayor riesgo de restricción del crecimiento intrauterino. intrauterino y oligohidramnios, entre otras.
Evaluación de la tensión arterial: la toma de la tensión debe realizarse en Evaluación de la frecuencia cardiaca fetal: la evaluación de la frecuencia
condiciones de reposo, con la paciente sentada, su brazo derecho colocado cardiaca fetal por auscultación es posible realizarla a partir de la semana
al nivel del corazón, usando un brazalete adecuado al diámetro de éste. 20 a la 22 y es útil para confirmar la vitalidad del feto. Normalmente la
Se insufla el brazalete unos 20 a 30 mmHg por encima del valor en que se frecuencia cardiaca fetal se encuentra en un rango de 120 a 160 latidos por
deja de palpar el pulso radial y luego se procede a desinflar lentamente, a 2 minuto; para su cuantificación se recomienda el conteo de los latidos car-
mmHg por segundo. El valor sistólico corresponde al observado directa- diacos durante 5 segundos y multiplicarlos por 12.

Evaluación de la situación y presentación fetal: en el tercer trimestre clíni- recomienda la remisión de la gestante para valoración odontológica en la
camente podemos determinar la situación y presentación del feto con las primera visita prenatal. No se encuentran contraindicados los tratamientos
maniobras de Leopold. En embarazos normales se recomienda su realiza- odontológicos durante el embarazo (6,7,20).
ción a la semana 36, y en caso de la sospecha de una situación transversa u
Valoración ginecológica: en la primera consulta prenatal es recomendable
oblicua o una presentación en pelvis, la realización de una ecografía obsté-
la realización del examen de los senos y los genitales femeninos, para com-
trica para su confirmación.
probar el embarazo y descartar patología cervical, especialmente procesos
Las maniobras de Leopold son: infecciosos cervicovaginales. La toma de la citología vaginal debe realizarse
— Primera maniobra de Leopold: se colocan las dos palmas de las manos en durante la primera visita prenatal si no hay una previa en el último año.
el fondo uterino para determinar el polo fetal que lo ocupa (Figura 4).
— Segunda maniobra de Leopold: las dos palmas de la mano se localizan a EXÁMENES PARACLÍNICOS BÁSICOS DEL CONTROL
cada lado del útero grávido para determinar la posición del dorso fetal 81
PRENATAL
(Figura 5).
Se hace una descripción de los exámenes paraclínicos básicos recomenda-
— Tercera maniobra de Leopold: con la mano colocada a nivel suprapúbi-
co se precisa el polo fetal que está ocupando la parte inferior, y al tratar dos para toda gestante en su control prenatal (6,7) (Tabla 2). De acuerdo al
de movilizarla, su grado de encajamiento (Figura 6). criterio médico, podrán solicitarse exámenes adicionales si las condiciones
de salud de la paciente o el feto lo ameritan:
— Cuarta maniobra de Leopold: se colocan las palmas de las manos a los
lados en la parte inferior del útero y se tratan de aproximar hacia abajo los Hemoglobina – hematocrito
dedos, para determinar el grado de encajamiento de la cabeza (Figura 7). Es necesario garantizar una concentración de hemoglobina mayor o igual a
Valoración odontológica: algunos autores han asociado la enfermedad pe- 11 mg/dl durante el embarazo para asegurar un adecuado aporte de oxíge-
riodental con resultados perinatales adversos, como la hipertensión indu- no al feto, y al final de la gestación, para una mejor tolerancia de la madre
cida por el embarazo, parto pretérmino y bajo peso al nacer, por lo que se al sangrado durante el parto.

Por ello se recomienda su evaluación en el primer control prenatal y en la Por ser una enfermedad de fácil diagnóstico y eficaz tratamiento se reco-
semana 28, momentos adecuados para el inicio del tratamiento en caso de mienda la realización a toda mujer embarazada de una prueba no trepo-
presentar anemia la gestante. némica al inicio del embarazo y otra en el momento del parto, tipo VDRL
(Venereal Disease Research Laboratory) o RPR (Rapid Plasma Reagin). Todo
valor positivo requiere ser estudiado a fin de descartar la enfermedad.
Hemoclasificación
La hemoclasificación se debe solicitar en el primer control prenatal, para la Detección de la infección por el virus de la
identificación de las mujeres Rh negativas (15 por ciento de la población). inmunodeficiencia humana (HIV)
A estas pacientes se les ha de solicitar en el primer control la prueba de
Debe ofrecérsele a toda las gestantes la prueba de tamizaje para HIV al
Coombs indirecto. Si la prueba es negativa, en caso de ser el padre Rh po-
inicio del embarazo, porque un adecuado tratamiento disminuye la pro-
sitivo o no conocerse su serotipo, deberá solicitarse nuevamente la prueba babilidad de transmisión vertical de la infección al feto, de un 15-45 al 1-2 82
en la semana 28 y en el momento del parto. Si la prueba es negativa, se por ciento.
recomienda en estos dos momentos la colocación a la mujer de 300 mg de
la inmunoglobulina anti-D, vía intramuscular. En caso de que el resultado
de la prueba sea positivo, habrá que ser manejada como una paciente isoin- Detección de la infección por hepatitis B
munizada. Ha de brindársele a toda las gestantes la prueba de tamizaje con el antígeno
Detección de sífilis de superficie de la hepatitis B (HBsAg) al inicio del embarazo, puesto que
la inmunización temprana del recién nacido disminuye la probabilidad de
La sífilis congénita en el país continúa siendo un problema de salud pública, transmisión vertical de la infección al feto; por ejemplo, el riesgo de trans-
observándose un aumento progresivo de los casos desde el año 2000. Duran- misión vertical de la infección en madres con una antígeno e positivo des-
te 2007 el número de casos reportado fue de 2,1 por 1.000 nacidos vivos. ciende del 85 por ciento al 2,4 por ciento.

Detección de la infección por rubéola Detección de la bacteriuria asintomática

Desde el punto de vista de salud pública, la prueba es útil para identificar La bacteriuria asintomática se presenta en un 3 a 5 por ciento de las
a las mujeres con bajos niveles de anticuerpos (menos de 10 UI) o ausen- mujeres gestantes y su tratamiento ha demostrado que disminuye sig-
tes que deben ser inmunizadas en el puerperio inmediato. Desafortunada- nificativamente el riesgo de pielonefritis (RR 0,23, IC 0,13 a 0,41) y
mente, no es una prueba útil para la detección de la rubéola congénita en bajo peso al nacer (RR 0,66, IC 0,49 a 0,89) (21), por lo que su diag-
el embarazo actual. nóstico es preciso descartarlo en todas las gestantes con la toma de un
urocultivo en las semanas 12 a 16 de gestación. El examen se conside-
ra positivo cuando se encuentra un recuento mayor o igual a 100.000
cfu/ml.
Detección de la diabetes gestacional
Existen otras pruebas para el diagnóstico de bacteriuria sintomática
La prueba de tamizaje de elección es el test de O’Sullivan (la glicemia a la que por su baja sensibilidad o especificidad no se recomiendan utilizar,
hora poscarga de 50 gr de Glucosa, previo ayuno de 2 horas), a toda pa- 83
como la tinción de Gram de orina centrifugada (sensibilidad 70-100
ciente con un valor mayor o igual a 130 mg/dl debe realizársele una prueba por ciento; especificidad 7,7-89,2 por ciento; VPP 7,3-16,9 por ciento;
diagnóstica para confirmar o descarta la enfermedad. VPN 99,8-100 por ciento), la prueba de orina con tiras reactivas para
nitritos o estearasa leucocitaria (sensibilidad 45-92 por ciento; especi-
La prueba se indica a todas las gestantes entre las semanas 28 a 32 de ges-
ficidad 15,9-96,9 por ciento; VPP 12-98,9 por ciento; VPN 83-99,2 por
tación, y antes, en la primera consulta prenatal a las pacientes consideradas
ciento), el uroanálisis microscópico (sensibilidad 25-80,6 por ciento;
de alto riesgo para diabetes, como la paciente obesa (con un índice de masa especificidad 71,5-99 por ciento; VPP 17,2-76,5 por ciento; VPN 98,1-
corporal mayor a 30 kg/m2), con antecedentes de un bebé con un peso ma- 98,2 por ciento) (22-24).
yor o igual a 4.500 gr o diabetes gestacional previa, o una historia familiar
con parientes en primer grado de diabetes.

Ecografía obstétrica MICRONUTRIENTES, INMUNIZACIÓN Y PREVENCIÓN

En embarazos de bajo riesgo con un desarrollo normal, el mejor mo- DE MALARIA Y UNCINARIASIS
mento para realizar una ecografía obstétrica es entre las 20 a 24 se- Micronutrientes
manas, por permitir confirmar la edad gestacional, el número de fetos,
descartar anomalías congénitas y determinar la ubicación de la placenta La gestante que ingiere una dieta balanceada no requiere de una suplencia
(25). adicional de micronutrientes, excepto de ácido fólico.
En el primer y tercer trimestre del embarazo estaría indicada en cual- El ácido fólico disminuye el riesgo de malformaciones del tubo neural en
quier momento la ecografía cuando se sospeche alguna alteración en el feto (RR: 0,28; IC 0,13 a 0,58); por ello se recomienda su administración
el embarazo. De igual forma, cuando al inicio del embarazo no se co- durante los 3 meses previos a la concepción y las primeras 12 semanas de
noce la fecha de la última regla; a las 32 semanas, para confirmar el gestación. La dosis recomendada es de 4 mg/día en mujeres con anteceden-
diagnóstico de placenta previa; y a las 36 semanas, para confirmar el 84
tes de hijo con defecto del tubo neural o en tratamiento con medicamentos
diagnóstico de una presentación en pelvis o una situación transversa
anticonvulsivantes, antifúngicos o antimetabolitos; y de 0,4 mg/día en las
por maniobras de Leopold.
mujeres sin estos antecedentes.
Es importante tener en cuenta que la administración adicional de la vita-
Citología cervical mina A por encima de los requerimientos basales (700 mcg/día), especial-
En mujeres que no tengan una citología reciente debe tomárseles este mente en las primeras 12 semanas de embarazo, a través de suplementos
examen en la primera visita e informarles acerca de la importancia de nutricionales o alta ingesta de hígado o sus derivados, aumenta el riesgo de
su realización periódica (esquema 1 – 1 – 3) (26). teratogénesis (27,28).

Inmunización Prevención de malaria y uncianariasis

Durante el embarazo no se contraindica la inmunización pasiva de la ma- En áreas de alta incidencia de malaria y uncinariasis es importante su
dre y ésta debe considerarse de acuerdo con sus circunstancias particulares prevención por su potencial efecto adverso en la madre gestante y el feto
(6,7,29). (6,7,30,31).
Tétano y difteria: con el propósito de prevenir el tétano neonatal, las ges- Malaria: en zonas endémicas se recomienda el tratamiento presuntivo in-
tantes que no hayan sido vacunadas en los diez último años deben recibir termitente a todas las gestantes en el segundo (18-24 semanas) y tercer tri-
en el 2o o 3er trimestre, antes de la semana 36, 2 dosis con un intervalo mí- mestre (28-34 semanas) con una dosis única de 3 tabletas de piremetamina
nimo de 4 semanas entre ellas y un refuerzo posterior a los 6 meses después 75 mg - sulfadoxina 1.500 mg.
de la última dosis. Y para las pacientes que no hayan sido inmunizadas en Uncinariasis: en zonas endémicas se recomienda la profilaxis con pamoato
los 5 años anteriores, se recomienda una dosis de refuerzo. de pirantel (10 mg/kg/d, dosis máxima 1 gr/d, durante tres días) en zonas
Influenza: la vacuna con influenza inactivada no se contraindica en el em- de moderada prevalencia (20-30 por ciento) en el 2o trimestre (18-24 se- 85
barazo y se indica en períodos de epidemia. manas) y en zonas de alta prevalencia (mayor del 50 por ciento) en el 2o y
3er trimestre (28-34 semanas).
Hepatitis B: la vacunación no está contraindicada en el embarazo y sí indi-
cada para las pacientes consideradas en alto riesgo de adquirir la infección.
EDUCACIÓN
Fiebre amarilla: teniendo en cuenta el balance de riesgo-beneficio, se re-
comienda a las gestantes no inmunizadas que viajen a zonas de alta pre- En el primer trimestre de la gestación es necesario capacitar a la gestante y
valencia de fiebre amarilla su vacunación después de la semana 26, previa a su pareja o apoyo familiar en los siguientes tópicos (6,7)
información. La vacuna, por ser de virus atenuados, se contraindica en el — El control prenatal, su importancia, actividades a desarrollar y frecuen-
primer trimestre. cia de los controles.
Rabia: la profilaxis en embarazadas expuestas está indicada, no se han des- — La documentación necesaria para solicitar el servicio, los sitios y hora-
crito efectos adversos en el feto. rios de atención para las consulta de control y de urgencias.

— Los signos de alarma por los que debe asistir al servicio de urgencias: VALORACIÓN DEL RIESGO MATERNO-FETAL
hipertensión arterial, cefalea, epigastralgia, fosfenos, tinitus; edema
De manera permanente en cada consulta del control prenatal, el profesio-
de predominio matutino en cara, manos y/o miembros inferiores;
nal de la salud deberá estar alerta en la identificación de factores de riesgo
sangrado genital, amniorrea, actividad uterina regular, fiebre, poliu- y enfermedades asociadas o propias del embarazo para su oportuno y ade-
ria, disuria, disminución marcada o ausencia de movimientos fetales, cuado manejo, con el propósito de garantizar las mejores condiciones de
entre otros. salud a la madre y al feto.
— La promoción de hábitos saludables con relación a nutrición, actividad Las actividades básicas del control prenatal antes expuestas son suficientes
física, sexualidad, sueño, viajes, tabaquismo, alcoholismo, consumo para garantizar una adecuada atención a las gestantes de bajo riesgo, aproxi-
de sustancias psicoactivas, abuso de fármacos en general, exposición a madamente un 75 por ciento de las mujeres embarazadas. Las gestantes de
tóxicos e irradiación y otros. alto riesgo, aquellas con factores de riesgo, enfermedades previas o propias
En el segundo y tercer trimestre, adicionalmente hacer énfasis en los si- de la gestación, que presentan un riesgo mayor de morbimortalidad mater- 86
guientes aspectos: na y perinatal con respecto a la población general, adicionalmente deben
ser remitidas tan pronto sean identificadas al especialista de obstetricia y
— El curso de preparación para el parto. ginecología para su valoración y manejo individualizado (6,7).
— La lactancia, su importancia y técnica de amamantamiento.
— El cuidado del recién nacido, la importancia del control al crecimiento Referencias
y desarrollo y el cumplimiento del esquema de vacunación.
1. DANE. Dirección Censos y Demografía. Estadísticas Vitales 2006.
— La planificación familiar, su importancia, métodos disponibles y mo- 2. OMS. Maternal mortality in 2005 : estimates developed by WHO, UNICEF, UNFPA,
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Incremento de
peso materno
Capítulo
5
Semanas de amenorrea
Figura 1
Incremento de peso materno en función de la edad gestacional.
Fuente: Schwarcz R, et al. Atención prenatal y del parto de bajo riesgo. CLAP No. 1234: 43, 1991.
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Capítulo
5
Figura 2
Medición de la altura uterina.
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Capítulo
5
Figura 3
Patrones normales de la altura uterina en función de la edad gestacional.
Fuente: Schwarcz R et al. Atención prenatal y del parto de bajo riesgo. CLAP No. 1234: 75, 1991.
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Capítulo
5
Figura 4
Primera maniobra de Leopold
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Capítulo
5
Figura 5
Segunda maniobra de Leopold
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Capítulo
5
Figura 6
Tercera maniobra de Leopold
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Capítulo
5
Figura 7
Cuarta maniobra de Leopold
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Tabla 1
Factores de riesgo en la gestación
1- Características individuales: - Complicaciones perinatales: muerte fetal, neonatal o infantil, recién nacido con peso
- Edad menor de 16 años o mayor de 35 años. al nacer menor de 2.500 grs o mayor de 4.000 grs, retardo de crecimiento intrauterino,
- Ocupación: esfuerzo físico, carga horaria, exposición a agentes físicos, químicos y bioló- eritroblastocis fetal, niño malformado o cromosómicamente anormal, reanimación u
gicos, estrés. otro tratamiento neonatal.
- Desocupación personal o familiar. - Antecedentes de infertilidad.
- Baja escolaridad. - Cirugía ginecológica previa.
- Malnutrición (índice de masa corporal > 30 o < 18).
3- Desviaciones obstétricas en el embarazo actual:
- Dependencia de drogas ilícitas y abuso de fármacos en general.
- Desviaciones en el crecimiento fetal, número de fetos o del volumen del líquido amnió-
- Violencia doméstica.
tico.
- Múltiples compañeros sexuales.
- Ganancia de peso inadecuado.
- Vivienda y condiciones sanitarias deficientes.
- Hemorragia vaginal. Capítulo
- Valoración de las condiciones psicosociales: tensión emocional, humor, signos y sínto-
- Amenaza de parto de pretérmino o gestación prolongada.
mas neurovegetativos, soporte familiar y de la pareja, embarazo deseado o programado.
2- Historia reproductiva anterior:
- Ruptura prematura de membranas.
- Infección urinaria recurrente.
5
- Nuliparidad o multiparidad (más de 4 partos). - Complicaciones obstétricas y perinatales descritas en el numeral 2, aplicables al embara-
- Intervalo intergenésico menor de 2 años o mayor o igual a 5 años. zo actual.
- Complicaciones obstétricas previas: aborto habitual, aborto inducido y cualquier com-
4- Enfermedades clínicas:
plicación asociada, preeclampsia o eclampsia, trombosis-embolia, parto prematuro, re-
- Cardiopatías, neuropatías, nefropatías, endocrinopatías (diabetes mellitas, hipotiroidis-
tardo del crecimiento intrauterino, embarazo múltiple, diabetes gestacional, desprendi-
mo), hemopatías, hipertensión arterial crónica, epilepsia, enfermedades infecciosas (tu-
miento placentario, placenta previa, presentación podálica o transversa, obstrucción del
berculosis, malaria, enfermedades de transmisión sexual, infección urinaria recurrente),
trabajo de parto, incluyendo distocia, desgarros perineales de tercer/cuarto grado, parto
enfermedades autoinmunes, trastornos psiquiátricos, ginecopatías (anomalías uterinas),
instrumentado, cesárea, hemorragia posparto, sepsis puerperal, embarazo éctopico o
anemia severa (hemoglobina < 9 g/dl) y otras.
molar.
- Uso actual de medicamentos.
Schwarcz R, Diaz, A G, Fescina R. The Perinatal Information System I: The Simplified Perinatal Clinical Record J Perinat Med 1987;15 (Suppl.1):9.
OMS, Nuevo modelo de control prenatal, 2003.
En: República de Colombia. Ministerio de Protección Social. Guía para la detección temprana de las alteraciones del embarazo. En: Guías de promoción de la salud y prevención de las enfermedades
en la salud pública. Tomo 1. Colección PARS. Bogotá, 2007(7): 153.
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Tabla 2
Laboratorios básicos del control prenatal
Laboratorio Primer control 12-16 semanas 20-24 semanas 28-32 semanas Parto
prenatal
Hemoglobina y hematocrito X X
Hemoclasificación X
VDRL o RPR X X
Prueba de tamizaje HIV X
Ag. HBs X Capítulo
Ac. Rubéola X 5
Prueba con 50 gr de glucosa Pacientes de alto
riesgo para diabetes
gestacional X
Urocultivo X
Ecografía obstétrica X
Citología vaginal Si no tiene un examen
reciente
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Tabla 1
Factores de riesgo en la gestación
1- Características individuales: - Complicaciones perinatales: muerte fetal, neonatal o infantil, recién nacido con peso
- Edad menor de 16 años o mayor de 35 años. al nacer menor de 2.500 grs o mayor de 4.000 grs, retardo de crecimiento intrauterino,
- Ocupación: esfuerzo físico, carga horaria, exposición a agentes físicos, químicos y bioló- eritroblastocis fetal, niño malformado o cromosómicamente anormal, reanimación u
gicos, estrés. otro tratamiento neonatal.
- Desocupación personal o familiar. - Antecedentes de infertilidad.
- Baja escolaridad. - Cirugía ginecológica previa.
- Malnutrición (índice de masa corporal > 30 o < 18).
3- Desviaciones obstétricas en el embarazo actual:
- Dependencia de drogas ilícitas y abuso de fármacos en general.
- Desviaciones en el crecimiento fetal, número de fetos o del volumen del líquido amnió-
- Violencia doméstica.
tico.
- Múltiples compañeros sexuales.
- Ganancia de peso inadecuado.
- Vivienda y condiciones sanitarias deficientes.
- Hemorragia vaginal. Capítulo
- Valoración de las condiciones psicosociales: tensión emocional, humor, signos y sínto-
- Amenaza de parto de pretérmino o gestación prolongada.
mas neurovegetativos, soporte familiar y de la pareja, embarazo deseado o programado.
2- Historia reproductiva anterior:
- Ruptura prematura de membranas.
- Infección urinaria recurrente.
5
- Nuliparidad o multiparidad (más de 4 partos). - Complicaciones obstétricas y perinatales descritas en el numeral 2, aplicables al embara-
- Intervalo intergenésico menor de 2 años o mayor o igual a 5 años. zo actual.
- Complicaciones obstétricas previas: aborto habitual, aborto inducido y cualquier com-
4- Enfermedades clínicas:
plicación asociada, preeclampsia o eclampsia, trombosis-embolia, parto prematuro, re-
- Cardiopatías, neuropatías, nefropatías, endocrinopatías (diabetes mellitas, hipotiroidis-
tardo del crecimiento intrauterino, embarazo múltiple, diabetes gestacional, desprendi-
mo), hemopatías, hipertensión arterial crónica, epilepsia, enfermedades infecciosas (tu-
miento placentario, placenta previa, presentación podálica o transversa, obstrucción del
berculosis, malaria, enfermedades de transmisión sexual, infección urinaria recurrente),
trabajo de parto, incluyendo distocia, desgarros perineales de tercer/cuarto grado, parto
enfermedades autoinmunes, trastornos psiquiátricos, ginecopatías (anomalías uterinas),
instrumentado, cesárea, hemorragia posparto, sepsis puerperal, embarazo éctopico o
anemia severa (hemoglobina < 9 g/dl) y otras.
molar.
- Uso actual de medicamentos.
Schwarcz R, Diaz, A G, Fescina R. The Perinatal Information System I: The Simplified Perinatal Clinical Record J Perinat Med 1987;15 (Suppl.1):9.
OMS, Nuevo modelo de control prenatal, 2003.
En: República de Colombia. Ministerio de Protección Social. Guía para la detección temprana de las alteraciones del embarazo. En: Guías de promoción de la salud y prevención de las enfermedades
en la salud pública. Tomo 1. Colección PARS. Bogotá, 2007(7): 153.
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capítulo 6
NOMENCLATURA OBSTÉTRICA, TRABAJO DE
PARTO Y PARTO EUTÓCICO
GUÍAS DE ATENCIÓN BASADAS EN EVIDENCIAS

Cerrar NOMENCLATURA OBSTÉTRICA, TRABAJO DE PARTO Y PARTO EUTÓSICO, Ariel Iván Ruiz Parra
INTRODUCCIÓN Actitud fetal
E ste capítulo contiene la nomenclatura obstétrica, la anatomía aplicada

y el mecanismo del parto. Se hace referencia a la atención del parto
eutócico en presentación cefálica; aunque se mencionan situaciones como
Es la relación que guardan entre sí las partes fetales, es decir, la relación
que guardan las pequeñas partes fetales (las extremidades) con el eje lon-
gitudinal del feto. La actitud fetal normal es la flexión completa: la cabeza
el parto en presentación de pelvis y la retención de hombros, estos temas flejada sobre el tórax, los muslos sobre el abdomen y las piernas sobre los
se tratarán en el apartado sobre parto distócico. El capítulo contiene re- muslos (1-4). Las deflexiones pueden ser transitorias durante el trabajo de
comendaciones basadas en las evidencias para la atención del trabajo de parto pero, si persisten, podrían ocasionar parto distócico. La modalidad
parto, el parto y el puerperio inmediato. de bregma representa un grado menor de deflexión que, espontáneamen-
te, puede terminar en flexión completa, dando lugar a una modalidad de
vértex. Si por el contrario, ocurre más extensión, puede terminar en una
NOMENCLATURA OBSTÉTRICA modalidad de frente o una modalidad de cara. La actitud fetal en flexión 90
El parto es el proceso fisiológico mediante el cual un feto de más de 500 indica un buen tono y es un reflejo de la integridad del sistema nervioso
fetal.
gramos de peso o con más de 22 semanas de gestación, vivo o muerto es
expulsado del organismo materno por las vías naturales. En concordancia
con esta definición, en algunas escuelas no se incluyen los nacimientos por
cesárea como partos cuando se construye la fórmula obstétrica. El parto
Situación fetal
puede ser espontáneo (o natural) u operatorio (el que requiere interven- Es la relación que guarda el eje longitudinal del feto con el eje longitudi-
ciones tales como la aplicación de fórceps, espátulas o vacum extractor, nal de la madre (1-4). Cuando los dos ejes son paralelos o coinciden se
versión interna u otras maniobras obstétricas). La operación cesárea es la tiene una situación longitudinal (normal). Si el eje longitudinal del feto
laparohisterotomía abdominal para extracción del feto vivo o muerto con es perpendicular al eje longitudinal de la madre, se trata de la situación
más de 500 gramos de peso o de 22 semanas de gestación. La nomenclatura transversa, y si es oblicuo, se trata de la situación oblicua. Las últimas pue-
obstétrica es la siguiente: den ser transitorias y se observan frecuentemente en edades gestacionales

tempranas. Sin embargo, si persisten al final de la gestación se consideran Modalidad de la presentación

distócicas; en estos casos puede requerirse versión fetal externa u opera-
Son las variantes que ofrece la presentación de acuerdo con la conservación
ción cesárea, dependiendo de las circunstancias específicas y de los recur-
de la actitud fetal (grado de flexión). Se determinan clínicamente identifi-
sos disponibles para la atención materna.
cando el punto de reparo de la presentación (que es el punto más avanzado
de la presentación al examen obstétrico). Las modalidades de la presenta-
ción cefálica son: vértice o vértex, bregma, frente y cara, y las modalidades
Presentación fetal de la presentación de pelvis son pelvis completa y pelvis incompleta. El
La presentación es el polo fetal que se pone en contacto con el estrecho punto de reparo de la modalidad de vértice es el vértex (V), localizado en la
superior de la pelvis, lo ocupa completamente y sigue un mecanismo defi- fontanela menor; el de la modalidad de bregma es el bregma (B), ubicado
nido del parto (1-4). De acuerdo con esta definición, hay dos presentacio- en el ángulo anterior de la fontanela anterior; el de la modalidad de frente
nes: cefálica y de pelvis. Si otro polo fetal está en contacto con el estrecho es el nasión (N), dispuesto en el punto medio de la sutura frontonasal y el 91
superior de la pelvis no se puede considerar una presentación, ya que no de la modalidad de cara es el mentón (M). El punto de reparo de la presen-
cumple con las demás condiciones (ocuparlo completamente y tener un tación de pelvis es el sacro (S).
mecanismo definido del parto). La presentación de pelvis en el embarazo
a término se considera distócica y se recomienda practicar cesárea electiva
a las 38-39 semanas de gestación pues esta conducta reduce la muerte pe- Posición fetal
rinatal o neonatal (RR: 0,29, IC: 95 por ciento: 0,10- 0,86) y la morbilidad Es la relación que guarda el punto de reparo de la presentación con la mitad
neonatal (RR: 0,33, IC: 95 por ciento: 0,19-0,86), a expensas de un leve izquierda o derecha de la pelvis materna. Las dos posiciones fetales posi-
aumento de morbilidad materna a corto plazo (RR: 1,29, IC: 95 por ciento: bles son izquierda y derecha. Existe una estrecha asociación entre la locali-
1,03-1,61) (nivel de evidencia 1++, grado de recomendación A) (5). Tam- zación del dorso fetal (con respecto al hemiabdomen izquierdo o derecho
bién se puede practicar la versión cefálica externa en medios hospitalarios de la madre) y la posición fetal. El dorso fetal puede identificarse con las
y bajo monitoría. maniobras de Leopold o con ultrasonido.

Variedad de posición 8. Occípito derecho anterior (ODA): el vértice está localizado en el ex-
tremo anterior del diámetro oblicuo en la mitad derecha de la pelvis.
Es la relación que tiene el punto de reparo de la presentación con los ex-
La figura 1 ilustra las variedades de posición OIA, OTI y OIP. Para las
tremos de todos los diámetros de la pelvis materna (1-4). Esta relación se
demás modalidades la nomenclatura cambia de acuerdo con el pun-
determina al practicar el examen pélvico obstétrico. En la modalidad de
to de reparo; por ejemplo, para la modalidad de cara las variedades de
vértice las variedades de posición posibles son:
posición son: MA, MIA, MT, MIP, MS, MDP, MTD y MDA, y para la
1. Occípito púbica u occípito anterior (OA): el vértex se encuentra detrás presentación de pelvis son SA, SIA, STI, SIP, SS, SDP, STD y SDA.
del pubis materno en relación con el extremo anterior del diámetro an-
teroposterior de la pelvis.
2. Occípito izquierda anterior (OIA): el vértex está localizado en el extre- Estación
mo anterior del diámetro oblicuo, en la mitad izquierda de la pelvis. Es la relación de distancia del punto más avanzado de la presentación (o
punto de reparo) con respecto a diferentes planos imaginarios, paralelos
92
3. Occípito transversa izquierda (OTI): el vértex se halla en el extremo
izquierdo del diámetro transverso de la pelvis materna. y descendentes de la pelvis. Hay dos sistemas para indicar la estación: los
planos de Hodge y los planos de De Lee. En la clasificación de Hodge el
4. Occípito izquierda posterior (OIP): el vértice está en contacto con el ex- primer plano pasa por el diámetro promonto-suprapúbico; el segundo
tremo del diámetro oblicuo en la mitad izquierda de la pelvis materna. pasa por una línea que va entre el borde inferior del pubis y la articulación
5. Occípito sacra (OS) u occípito posterior: el vértex está localizado en el S1-S2; el tercero pasa por una línea localizada a la altura de las espinas
extremo posterior el diámetro anteroposterior de la pelvis. ciáticas y termina en la mitad del cuerpo vertebral de S3, y el cuarto plano
pasa por la punta del cóccix. En la clasificación de De Lee la estación es
6. Occípito derecha posterior (ODP): el vértice está en relación con el ex-
cero cuando el punto de reparo se encuentra a la altura de un plano que
tremo posterior del diámetro oblicuo en la mitad derecha de la pelvis.
pasa por las espinas ciáticas (1, 6). Por encima o por debajo de este plano,
7. Occípito transverso derecho (OTD): el vértex está en contacto con el la estación se expresa en centímetros, antecedida por el signo menos (-) o
extremo derecho del diámetro transverso de la pelvis materna, y más (+), respectivamente. La estación -4 de De Lee corresponde al plano

I de Hodge, la estación -2 al plano II de Hodge, la estación cero al plano el parietal posterior del feto porque la sutura sagital se acerca al pubis
III de Hodge, y la estación +4 de De Lee, al plano IV de Hodge (Figura 2). materno. Los asinclitismos pueden causar parto distócico y requerir ins-
Preferimos la clasificación de De Lee. trumentación para ser corregidos. En la figura se observan, en sentido
descendente, el sinclitismo, el asinclitismo anterior y el asinclitismo pos-
terior (Figura 3).
Encajamiento
Término que se aplica cuando el plano que pasa por el diámetro de en-
CARACTERÍSTICAS DE LA PRESENTACIÓN CEFÁLICA Y
cajamiento de la presentación ha sobrepasado el estrecho superior de la
pelvis y el punto más bajo de la presentación (punto de reparo) se halla a DE LA PRESENTACIÓN DE PELVIS
nivel de las espinas ciáticas (estación 0 de De Lee o plano III de Hodge). Como se explicó, la presentación cefálica tiene cuatro modalidades: vér-
El descenso y encajamiento de la presentación son fenómenos relativa- tice, bregma, frente y cara (Figura 4). 93
mente tardíos en relación con la dilatación cervical, circunstancia parti-
cularmente válida en las primíparas. Las modalidades de las presentaciones cefálica y de pelvis tienen las si-
guientes características básicas (4, 7, 8):
Sinclitismo y asinclitismo
Modalidad de vértice
El término sinclitismo se aplica cuando la sutura sagital del feto se en-
cuentra a igual distancia entre el pubis y el sacro de la madre. Ocurre • Cabeza fetal completamente flejada.
asinclitismo cuando la sutura sagital del feto no se localiza equidistante
• Punto de reparo: fontanela menor localizada en el occipucio (O).
debido a flexiones laterales de la cabeza (4, 6). Cuando la sutura sagital
se acerca al sacro materno, se presenta más el parietal anterior y se deno- • Diámetro de encajamiento suboccípito-bregmático (longitud aproxi-
mina asinclitismo anterior. En el asinclitismo posterior se presenta más mada: 9,5 cm) (Figura 4) y (Figura 5).

Modalidad de bregma • En las variedades de posición anteriores puede ocurrir el nacimiento

por vía vaginal. Las variedades posteriores son francamente distócicas y
• Cabeza parcialmente deflejada.
se debe practicar operación cesárea.
• Punto de reparo: bregma, “B” (ángulo anterior de la fontanela mayor).
• Generalmente transitoria.
• Diámetro de encajamiento: occípito-frontal (longitud aproximada: 12
Presentación de pelvis
cm) (Figura 4) y (Figura 5). • Punto de reparo: el sacro (“S”).
• Diámetro de encajamiento: bitrocantéreo (longitud aproximada: 9,5 cm).
Modalidad de frente • Modalidades (identificables con examen clínico o ecografía):
• Mayor deflexión de la cabeza. 94
Completa: se conserva la actitud fetal. Al examen pélvico obstétrico se pal-
• Punto de reparo: nasión (punto medio de la sutura frontonasal [“N”]). pa el sacro y es posible identificar los dos pies o los talones del feto.
• Diámetro de encajamiento: occípito-mentoniano (longitud aproxima- Incompleta: hay pérdida de la actitud fetal. Pueden ocurrir tres posibilidades:
da: 13,5 cm) (Figura 4 ) y (Figura 5).
— Nalgas o pelvis franca: flexión de los muslos sobre las caderas con exten-
sión de las piernas. Sólo se palpan las nalgas (cóccix-sacro) al examen
Modalidad de cara pélvico obstétrico.
• Cabeza completamente deflejada (extendida). — Pies o podálica: extensión de los muslos y de las piernas. Al examen
• Punto de reparo: mentón (“M”). pélvico se palpan sólo los dos pies.
• Diámetro de encajamiento: submento-bregmático (longitud aproxima- — Combinaciones de las anteriores: al examen pélvico pueden palparse las
da: 9,5 cm) (Figura 4) y (Figura 5). nalgas (cóccix-sacro) y un pie.

TRABAJO DE PARTO una fase de aceleración dadas las propias características y variabilidad
de la latente. De hecho el diagnóstico de fase latente prolongada se es-
Definición, periodos y fases del trabajo de parto tablece en forma retrospectiva: si las contracciones cesan, se considera
Se considera que una gestante está en “franco trabajo de parto” cuando que la mujer se encontraba en falso trabajo de parto, mientras que si las
tiene 3 contracciones en 10 minutos de > 35 segundos de duración, con contracciones continúan y la dilatación progresa más allá de 4 cm, se
intensidad > 35 mmHg y que causan modificaciones del cuello uterino determina que la mujer ha estado en fase latente (14). Y si una mujer
(dilatación y borramiento). El inicio del trabajo de parto puede ser es- ha estado en fase latente durante más de 8 horas y hay pocos signos de
pontáneo o inducido, según si las contracciones uterinas y las modifi- progreso, se debe reevaluar la situación practicando tacto vaginal; si no
caciones del cérvix comenzaron en forma natural o si se administraron ha ocurrido cambio en el borramiento o la dilatación ha de considerarse
prostaglandinas, análogos de las prostaglandinas, oxitocina o análogos la posibilidad de que la mujer no esté en trabajo de parto; si ha habido
de la oxitocina, para comenzarlo. un cambio en el borramiento o la dilatación hay que establecer medidas
terapéuticas específicas para cada paciente (14). 95
El trabajo de parto se divide en tres períodos: I. Dilatación y borramien-
to, II. Expulsivo y III. Alumbramiento. En el primer periodo el cuello se El segundo periodo del trabajo de parto, periodo expulsivo, se inicia
acorta y adelgaza (borramiento) y ocurre la apertura progresiva del ori- cuando el cérvix tiene un borramiento del 100 por ciento y una dilata-
ficio cervical (dilatación) (Figura 6). Este periodo tiene 2 fases: la latente ción de 10 cm (borramiento y dilatación completos) y termina con la
y la activa. La fase latente va desde el inicio del franco trabajo de parto expulsión del feto. El tercer periodo, el del alumbramiento, se extiende
hasta cuando el cérvix tiene una dilatación entre 4 y 5 cm; la fase activa desde la expulsión del feto hasta la expulsión de la placenta y las mem-
se extiende desde este punto hasta que se alcanza la dilatación de 10 cm. branas ovulares.
Los trabajos clásicos de Freedman consideraron otras dos fases interme- La duración de la fase activa y del periodo expulsivo depende de la pa-
dias, la de aceleración (entre la latente y la activa) y la de desaceleración ridad, la posición de la madre durante el trabajo de parto y el parto, y
(al terminar la fase activa y comenzar el expulsivo) (9, 10). Sin embargo, del estado de integridad de las membranas. Los investigadores del CLAP
los trabajos del CLAP no pudieron confirmar la existencia de una fase identificaron estas variables en partos eutócicos de fetos únicos y cons-
de desaceleración (11-13). También es difícil establecer la existencia de truyeron la siguiente tabla con los tiempos en horas (percentil 10) de

duración de la dilatación durante la fase activa y del expulsivo. Los da- la fase activa y el periodo expulsivo de los cinco grupos de pacientes de
tos permitieron identificar cinco grupos de mujeres (11-13). Estos datos acuerdo con los datos de la tabla 1 (12, 13).
significan que un 10 por ciento o menos de las pacientes tardan más del
Cada vez que se examina a la mujer en trabajo de parto se registran en
tiempo contenido en la tabla y ameritan atención especial realizando
el partograma los datos de dilatación y estación. No hay experimentos
una revaloración completa y considerando las causas de prolongación de
la fase activa y del periodo expulsivo (Tabla 1). para evaluar la frecuencia de los exámenes cervicales durante el trabajo
de parto. En la mayoría de los estudios se practican exámenes cervicales
Como ejemplo se ha resaltado con negrilla un valor de 0:40 en la colum- cada dos horas. El riesgo de corioamnionitis aumenta con el número de
na que corresponde a mujeres multíparas en posición horizontal con exámenes (16). Si la evolución de la paciente cruza la curva de alerta
membranas íntegras y a la fila que corresponde a dilatación de 8 a 9 cm, que le corresponde, cae en la zona de alerta y debe ser examinada para
lo que se interpreta como que el 90 por ciento de las gestantes con las
tratar de determinar la causa e implementar las medidas apropiadas. Se
características señaladas, para dilatar desde 8 hasta 9 cm, tardan 40 mi-
deberá reevaluar el estado de hidratación, el bienestar materno y fetal, el 96
nutos o menos. La tabla permite observar que la progresión es más lenta
tamaño fetal, la presentación y variedad de posición, las características
en los primeros centímetros de dilatación y que cuando se comparan los
de la pelvis y el estado de las membranas. Las principales alteraciones del
grupos de mujeres con membranas íntegras frente a membranas rotas,
en ocasiones no hay diferencia en la velocidad de la dilatación, mientras trabajo de parto que se pueden detectar con el partograma se muestran
que en otras oportunidades la dilatación puede ser más rápida o más en la figura 8.
lenta. En el pasado se aplicaban criterios estrictos para el diagnóstico de pro-
El partograma es una representación gráfica de la evolución de la dilata- longación del periodo expulsivo, esperándose que las mujeres primípa-
ción cervical y del descenso fetal (eje de las ordenadas) contra el tiem- ras tuvieran el parto dentro de los 60 minutos y las multíparas dentro
po en horas (eje de las abscisas). Este instrumento permite determinar de los 30 minutos. Con el uso de la analgesia peridural es común que
visualmente y de una manera rápida la evolución de la fase activa y del muchas mujeres requieran 1 hora adicional para que ocurra el descenso
periodo expulsivo del trabajo de parto, para detectar alteraciones en la de la presentación y que se tengan duraciones en el segundo periodo del
evolución de éste (15). La figura 7 representa las curvas de alerta para parto de 2 a 3 horas (17).

Factores que determinan el trabajo de parto deben principalmente a la constitución más pesada y a la mayor masa mus-
cular de la mayoría de los hombres, y a la adaptación de la pelvis femenina
Los factores que determinan el curso del trabajo de parto son:
para el parto, en particular en el área correspondiente a la pelvis menor
— El canal pélvico. (18). Las diferencias sexuales en la pelvis se utilizan en medicina forense
para la identificación del sexo; incluso fragmentos aislados de la pelvis pue-
— La dinámica uterina.
den contribuir a identificar el sexo (18).
— El feto.
Hay cinco tipos de pelvis ósea: ginecoide, androide, antropoide, platipe-
— La prensa abdominal. loide y mixto; las pelvis ginecoide y androide son las más frecuentes en
mujeres blancas, mientras que en los hombres lo son las pelvis androide y
antropoide; la pelvis platipeloides son raras en ambos sexos (18). Las carac-
El canal pélvico terísticas de los diversos tipos de pelvis se muestran en la tabla 2 (6). Como
puede observarse en ella, la pelvis ginecoide, que es la habitual en mujeres, 97
El canal pélvico está conformado por la pelvis ósea y los tejidos blandos.
La pelvis ósea de las personas maduras está conformada por cuatro huesos: posee una característica forma ovalada con un diámetro transversal mayor
y el diámetro transverso más amplio del estrecho superior, se localiza en
los coxales, el sacro y el cóccix. Los huesos coxales se desarrollan a partir
la unión de los dos tercios anteriores con el tercio posterior del diámetro
de la fusión en la pubertad de otros tres huesos: el ilion, el isquion y el
anteroposterior. En la pelvis androide (masculina o infundibular) el diá-
pubis (18). El sacro es conformado por la fusión de cinco vértebras sacras,
metro transverso más amplio del estrecho superior está más cerca del pro-
originalmente independientes. El cóccix es formado por la fusión de cuatro
montorio del sacro y las espinas ciáticas son prominentes; esta pelvis puede
vértebras coccígeas rudimentarias. La cintura pélvica es constituida por los
representar un factor de riesgo para distocia (18). En la pelvis antropoide el
huesos coxales y el sacro y se inserta en los miembros inferiores (18).
diámetro anteroposterior es mayor que el diámetro transverso de la pelvis;
La pelvis masculina es más pesada y gruesa que la femenina y las marcas este tipo de pelvis es la más distócica. Finalmente, la pelvis platipeloide es
óseas son más prominentes. La pelvis femenina es más ancha y fina y tiene aplanada, teniendo el mayor diámetro transverso y el menor diámetro an-
más grandes los estrechos superior e inferior. Las diferencias sexuales se teroposterior entre los diversos tipos de pelvis (18).

Las características de la pelvis ósea se pueden analizar con una radiogra- el borde inferior del pubis, para luego calcular o medir la distancia, tal
fía o con la exploración ginecológica. No hay suficiente evidencia para como se ilustra en la figura 10.
usar la pelvimetría ósea radiológica en mujeres con fetos en presentación • Diámetro conjugado anatómico o promonto-suprapúbico: va desde el
cefálica o no cefálica. Las mujeres a quienes se les practica la pelvimetría promontorio hasta el borde superior de la sínfisis púbica (20) (longi-
readiológica tienen mayor probabilidad de tener parto por cesárea y no tud aproximada: 11 cm) (Figura 11).
se han detectado impactos significativos sobre los resultados perinatales
• Diámetro conjugado verdadero obstétrico o promonto-retropúbico
(19).
mínimo: desde el promontorio hasta el punto más próximo, más sa-
A la pelvis ósea se le consideran tres estrechos: superior, medio e inferior, liente de la cara posterior de la sínfisis (20) (longitud aproximada: 10.5
cuyos límites y diámetros se describen a continuación (18, 20): cm). Se obtiene clínicamente restando 1,5 cm al diámetro conjugado
diagonal obtenido en el examen pélvico (Figura 11).
• Diámetro transverso: es la mayor distancia entre las líneas innomina- 98
Estrecho superior de la pelvis
das (longitud aproximada: 13.5 cm). En las pelvis ginecoide, androide
Límites: bordes superiores de las ramas horizontales de la sínfisis púbica, y platipeloide está más cerca del promontorio que de la sínfisis púbica
líneas iliopectíneas o innominadas, borde superior de los alerones y del (Figura 12).
promontorio sacros (Figura 9).
• Diámetro transverso útil (o medio): es el diámetro transverso locali-
Diámetros zado equidistantemente entre la sínfisis púbica y el promontorio del
• Diámetro conjugado diagonal o promonto-subpúbico: distancia en- sacro (longitud aproximada: 12,5 a 13 cm), es el que utiliza la presen-
tre el borde inferior de la sínfisis púbica y el promontorio (longitud tación fetal para su descenso (Figura 12).
aproximada: 12 a 12,5 cm). Es el único diámetro anteroposterior del • Diámetros oblicuos: van desde una eminencia ileopectínea de un lado
estrecho superior que se puede obtener con el examen clínico: en el hasta la articulación sacroilíaca del lado opuesto (longitud aproxima-
tacto vaginal se localiza el promontorio sacro con el dedo medio y se da: 12 cm) (Figura 12). Se denominan derecho o izquierdo según la
señala con el índice de la mano contralateral el punto donde se sitúa línea ileopectínea donde terminen (20).

Estrecho medio de la pelvis • Diámetro transverso o biisquiático: une las caras internas de las tubero-
sidades isquiáticas (longitud aproximada: 10,5 cm) (Figura 13).
Límites: borde inferior de la sínfisis púbica, espinas ciáticas y sacro a nivel
de la tercera-cuarta vértebras. • Amplitud del ángulo o arco subpúbico: el ángulo subpúbico es casi recto
(90°) en las mujeres; en los varones es mucho menor (60°) y tiende a
Diámetros ser obtuso en la pelvis platipeloide (18). La figura 14 muestra cómo se
• Diámetro transverso: va de la espina ciática de un lado a la espina con- realiza la medición clínica del ángulo subpúbico.
tralateral (diámetro interespinoso): (longitud aproximada: 10 cm). Se debe sospechar estrechez pélvica desde el punto de vista clínico cuando
se encuentren algunas de las siguientes características:
• Diámetro anteroposterior: va desde el borde inferior de la sínfisis pú-
bica hasta un punto localizado entre la tercera y cuarta vértebra sacras — Diámetro conjugado diagonal o promonto-subpúbico < 12 cm.
(longitud aproximada: 11,5 cm). — Diámetro interespinoso < 9 cm o espinas ciáticas muy prominentes.
99
El diámetro transverso (interespinoso) del estrecho medio es el más impor- — Diámetro biisquiático < 8 cm.
tante desde el punto de vista obstétrico por ser el de menor longitud.
— Paredes laterales de la pelvis convergentes.
— Inclinación del sacro hacia adelante.
Estrecho inferior de la pelvis — Ángulo subpúbico < 90°.
Límites: arco subpúbico, tuberosidades isquiáticas, bordes inferiores de los
ligamentos sacrociáticos y punta del sacro (no del coxis).
Dinámica uterina
Diámetros
Durante el trabajo de parto ocurren contracciones con una frecuencia
• Diámetro anteroposterior: va desde el borde inferior del pubis hasta la entre 3 y 5 contracciones en 10 minutos, con duración de 30 a 60 se-
punta del sacro (longitud aproximada: 11 cm) (Figura 13). gundos e intensidad progresiva de 25 a 50 mmHg. Se caracterizan por

el triple gradiente descendente, el cual consiste en que las contracciones miento; rotación interna; extensión y desprendimiento; rotación externa
se inician en el marcapasos uterino (usualmente localizado en uno de y desprendimiento de los hombros y expulsión (4, 7, 8).
los cuernos uterinos), son más intensas y duraderas en el fondo uterino
Acomodación: el polo fetal se pone en contacto con el estrecho superior
y se dirigen en sentido descendente desde el cuerno hacia el segmento
uterino. La dinámica uterina se controla clínicamente y con el uso de de la pelvis (Figura 15).
monitores electrónicos.
Flexión: la cabeza fetal se fleja sobre el tórax orientando el diámetro de
Las alteraciones de la dinámica uterina son (21): bradisistolia (dismi-
encajamiento (suboccípito-bregmático) por uno de los diámetros obli-
nución de la frecuencia: de dos o menos contracciones en 10 minutos),
cuos o por el diámetro transverso del estrecho superior de la pelvis para
taquisistolia (aumento de la frecuencia: más de 6 contracciones en 10 mi-
que ocurran el descenso y el encajamiento. La flexión generalmente ocu-
nutos), hiposistolia (disminución de la intensidad de las contracciones),
hipersistolia (aumento de la intensidad de las contracciones), hipertonía rre antes del inicio del trabajo de parto, sucede pasivamente debido a la
(tono basal por encima de 10 mmHg) e incoordinación (alteración del resistencia del cérvix y de las paredes pélvicas y tiene por objeto dismi- 100
triple gradiente descendente). Los factores que pueden afectar la dinámi- nuir el diámetro del polo que se presenta (Figura 16).
ca uterina incluyen: mal control del dolor, estrés, deshidratación o agota-
miento maternos, hiperdistensión uterina (polihidramnios, macrosomía Descenso y encajamiento: la cabeza avanza progresivamente, atraviesa
fetal, embarazo múltiple), infección amniótica, uso de medicamentos que el estrecho superior y alcanza el estrecho medio de la pelvis materna,
afectan la contracción uterina (oxitócicos, agonistas beta-adrenérgicos), conservando su orientación. La presentación cefálica en modalidad de
analgesia obstétrica, abruptio placentae, distocia mecánica, entre otros. vértice está encajada cuando la circunferencia suboccípito-bregmática
(localizada sobre el plano que pasa por el diámetro de encajamiento de
esta modalidad de presentación y por las eminencias parietales), alcanza
El feto la parte más espaciosa de la excavación pélvica; en este momento el punto
En la modalidad de vértice de la presentación cefálica el mecanismo del de reparo de la presentación (vértex) se encuentra en estación 0 de De
parto normal es el siguiente: acomodación, flexión, descenso y encaja- Lee o plano III de Hodge (Figura 17).

Rotación interna: durante el descenso de la presentación la cabeza rota Tradicionalmente se ha recomendado que se practique la maniobra de
para sobrepasar el estrecho medio de la pelvis de tal forma que el vértice Ritgen (1855), en la cual la velocidad del desprendimiento es moderada
queda por detrás de la sínfisis púbica (OP), la sutura sagital se orienta en por quien atiende el parto. Mientras que con la mano izquierda se retraen
sentido anteroposterior y la cara fetal mira hacia el sacro (Figura 18). La digitalmente los tejidos blandos de la vulva y se modera la velocidad de la
rotación puede ser de 45o si va de OIA o de ODA a occípito-púbica (OA), expulsión cefálica presionando la coronilla de la cabeza fetal, con la mano
de 90o si de OTI o de OTD a occípito-púbica, de 135o si de OIP o de ODP derecha se soporta el periné ejerciendo presión para evitar laceraciones
a occípito-púbica y de 180o si de OS a occípito-púbica. La rotación puede (Figura 21). No obstante, en una comparación de este método con otro
ocurrir hacia variedades posteriores, las cuales y con frecuencia, requie- en el que la cabeza fetal y el periné no se tocan o soportan (hands-poised),
ren instrumentación o rotación manual, aunque también puede ocurrir ambos se asociaron con una incidencia similar de desgarros perineales y
vaginales y la maniobra de Ritgen (hands-on) se asoció con una incidencia
el parto espontáneo. La rotación interna se valora y determina con el exa-
mayor de episiotomías. Otro cuasi experimento mostró que el método sin
men pélvico obstétrico.
soporte presentó menos desgarros de tercer grado en comparación con la 101
Extensión y desprendimiento: por un movimiento de extensión la ca- maniobra de Ritgen (16).
beza fetal alcanza el piso perineal; el occipucio se desliza por debajo de
Rotación externa o restitución: ocurre cuando es liberada la cabeza y esta
la sínfisis púbica y luego el suboccipucio se apoya en el borde inferior de efectúa una rotación externa visible de 90o, con lo cual el punto de repa-
la sínfisis, que actúa como pivote, y se efectúa el desprendimiento por ro retorna a la posición transversa-derecha o transversa-izquierda original
deflexión de la cabeza (Figura 19). Al sucederse el desprendimiento de la (Figura 22). Esta rotación permite que el diámetro bisacromial efectúe la
cabeza los hombros descienden y encajan por su diámetro bisacromial. Si rotación interna por la cual los hombros se orientan en el diámetro antero-
se va a practicar succión se debe hacer en este momento y utilizando un posterior de la pelvis y puede ocurrir su desprendimiento. En este momen-
bulbo plástico suave para succionar sólo superficialmente fosas nasales to también puede practicarse succión suave de la nariz y la boca.
y boca; la aspiración profunda rutinaria en ausencia de meconio no se
La rotación externa puede ser asistida por quien atiende el parto. Para rea-
recomienda.
lizar esta maniobra es requisito que quien atiende el parto conozca la va-
La figura 20 resume los pasos descritos del mecanismo de parto. riedad de posición original para asistir la rotación externa en el sentido

apropiado (girar la cabeza en el sentido de las manecillas del reloj si se trata Otras maniobras para resolver la distocia de hombros deben ser practicadas
de una variedad de posición izquierda, o en sentido antihorario si se trata por personal entrenado. Una de ellas consiste en extraer primero el brazo
de una variedad de posición derecha). La figura 23 muestra una rotación posterior introduciendo la mano en el canal vaginal para flejar el antebrazo
externa asistida para una variedad previa OIA. del feto sobre su antebrazo con el objeto de alcanzar la mano y extraerla por
Desprendimiento de los hombros y expulsión: el hombro anterior pasa delante del feto. Esta maniobra puede permitir que el hombro anterior des-
por debajo del pubis y se ve aparecer, luego aparece el hombro posterior so- cienda por debajo del pubis (Figura 26). Otra maniobra consiste en hacer
brepasando la cuña perineal (Figura 24). Generalmente el desprendimiento una rotación de 180o tratando de llevar el hombro anterior hacia el sacro
de los hombros ocurre espontáneamente, pero puede ser asistido haciendo materno, con lo cual se desprende por debajo del pubis.
tracción posterior suave de la cabeza después de que se haya completado
la rotación externa. En ambos casos se debe continuar la protección del
periné materno haciendo compresión con una compresa. Finalmente, el El trauma de los tejidos blandos y la episiotomía durante el
resto del cuerpo se exterioriza. El polo pélvico, cuyo diámetro mayor es parto 102
el bitrocantéreo, desciende en general por los mismos diámetros que ha Además de la evidencia previa respecto a las lesiones del nervio pudendo
seguido el bisacromial. durante el parto, recientemente se ha demostrado que pueden ocurrir le-
Cuando el feto es macrosómico, en algunos casos de parto instrumentado, siones del elevador del ano y del septo rectovaginal durante el parto que
e incluso en partos sin factores de riesgo, puede ocurrir distocia de hom- pueden asociarse con prolapso, disfunción intestinal e incontinencia urina-
bros, en la cual el hombro anterior no desciende por debajo del pubis o ria de esfuerzo (22). El perineo, el músculo elevador del ano y la fascia de la
queda impactado en el retropubis. En estos casos debe practicarse inicial- pelvis se pueden lesionar durante el parto. El cuerpo perineal contribuye al
mente la maniobra de McRoberts, que consiste en forzar la flexión de las apoyo último de las vísceras pélvicas. El estiramiento o el desgarro de esta
piernas sobre los muslos y de los muslos sobre el abdomen materno con la inserción de los músculos perineales que puede ocurrir durante el parto
asistencia de dos ayudantes, mientras que, quien atiende el parto, hace trac- hacen desaparecer el soporte de la porción distal de la pared posterior de la
ción posterior (inferior) suave de la cabeza fetal; un tercer ayudante puede vagina, lo cual puede ser un factor de riesgo para el prolapso genital. Ade-
ejercer presión suprabúbica suave (Figura 25). más, durante el parto frecuentemente se desgarra el músculo puboccígeo

(porción principal del elevador del ano. Este músculo rodea y fija la uretra, En la actualidad no se recomienda practicar episiotomía rutinaria debido
la vagina y el conducto anal (Figura 27). El debilitamiento del elevador a que no se han confirmado los supuestos beneficios que se le atribuían en
del ano y de la fascia pélvica por estiramiento o desgarro también son un cuanto a reducción de prolapso genital y de la incontinencia urinaria de
factor de riesgo para el desarrollo de incontinencia urinaria de esfuerzo. La esfuerzo y porque en muchas mujeres puede ocurrir sangrado excesivo a
prevalencia de incontinencia fecal posparto es baja, no está asociada con el nivel de la episiotomía, dolor a nivel de la cicatriz de la episorrafia y dis-
parto de bajo grado y, cuando ocurre, frecuentemente es de tipo esporádico pareunia. Por lo tanto, se recomienda una política restrictiva de la práctica
(23). de la episiotomía. La episiotomía se debe considerar sólo en casos de parto
Además del trauma directo por distensión o desgarro, se considera que la vaginal complicado (parto en pelvis, distocia de hombro, parto instrumen-
isquemia por compresión prolongada y la lesión de terminales nerviosas tado, extracción con vacío), cicatrización por desgarros de tercero o cuarto
son otros mecanismos de lesión del piso pélvico que pueden ocurrir duran- grado mal tratados o por mutilación genital y sufrimiento fetal (14). La
te el parto. La edad avanzada al momento del primer parto puede asociarse episiorrafia debe practicarse con materiales absorbibles sintéticos (ácido
con una mayor probabilidad de trauma perineal y sus consecuencias. La poliglicólico o poliglactin) (Figura 28, C a E). 103
cesárea electiva parece tener un efecto protector limitado, el cual parece
debilitarse con el tiempo (22). En el momento no es posible aconsejar a las
pacientes sobre si evitar un potencial trauma intraparto del piso pélvico La prensa abdominal
justifique los riesgos, costos y esfuerzo de una cesárea electiva (22). Este factor del trabajo del parto consiste en el pujo que la madre realiza
La episiotomía consiste en una sección quirúrgica (con tijera) a nivel del como respuesta al reflejo de compresión de la ampolla rectal por la cabeza
cuerpo perineal y de la porción distal de la pared vaginal posterior, que se fetal. También puede ser incentivado por quien atiende el parto, siempre y
practica para ampliar el orificio vaginal y evitar desgarros irregulares de los cuando se haya alcanzado el borramiento y dilatación completos del cuello
tejidos blandos (18). Hay dos tipos de episiotomía: la mediana y la mediola- uterino. En gestantes a término con feto único en presentación cefálica y
teral. Cuando se hace episiotomía mediana se secciona fundamentalmente analgesia epidural retardar el pujo (esperando 1 a 3 horas o hasta que haya
el cuerpo perineal (18). La episiotomía mediolateral se inicia en la línea urgencia de pujar) se asocia con una tasa mayor de parto vaginal espon-
media pero se prolonga en sentido lateral y posterior (Figura 28, A y B). táneo en comparación con el pujo temprano (inmediatamente comienza

el periodo expulsivo) (16). El pujo usando la maniobra de Valsalva (glotis el alumbramiento), las condiciones de adaptación neonatal y la comunicación
cerrada) se asocia con una duración similar del trabajo de parto y con un interdisciplinaria con el pediatra. De acuerdo con dichos criterios el pinza-
pH arterial neonatal similar al pujo con la glotis abierta (16). miento del cordón puede ser habitual, inmediato, precoz y diferido (Tabla 3)
(24-26). El pinzamiento diferido permite recuperar el volumen del comparti-
El pujo antes de alcanzarse la dilatación completa puede conducir a edema
miento fetal disminuido por secuestro placentario o compresión del cordón.
e isquemia por compresión del cuello entre la cabeza fetal y la pelvis ósea
materna. La sensación espontánea de pujo debe alertar al personal de salud La práctica razonada del pinzamiento del cordón mejora el pronóstico pe-
sobre la posibilidad de que la madre se encuentre en periodo expulsivo con rinatal, disminuye la anemia, permite las adaptaciones fisiológicas del neo-
el feto descendido y amerita que se practique examen pélvico inmediato nato y tiene bajos riesgos. En una revisión Cochrane (27) en la que se com-
aunque se haya practicado otro recientemente. pararon los efectos maternos y perinatales del pinzamiento temprano (en
los primeros 60”) ante el tardío (> 1 min o cuando no había pulsación del
Es posible que las gestantes con analgesia o anestesia regional requieran
cordón) en partos a término, no se encontraron diferencias en cuanto a he-
que se incentive el pujo. Las gestantes requieren hidratación y condiciones 104
morragia posparto o hemorragia postparto severa (500 ml o más) (RR: 1,22;
adecuadas para que exista una buena prensa abdominal. La mujer requiere
IC: 95 por ciento: 0,96-1,55); los niveles de hemoglobina de los neonatos
ser instruida para cesar el pujo cuando ocurra el desprendimiento de la
fueron mayores en el grupo de pinzamiento tardío (diferencia promedio
cabeza con el fin de disminuir los riesgos de desgarros perineales y de ex-
ponderada: 2,17 g/dL; IC: 95 por ciento: 0.28-4,06); la ferritina permaneció
pulsión precipitada del feto.
alta a los 6 meses en el grupo de pinzamiento tardío y no hubo diferencias
en la incidencia de ictericia neonatal que requiriera fototerapia (RR: 0,59;
IC: 95 por ciento: 0,38-0,92). En otra revisión Cochrane en la que se com-
Pinzamiento del cordón umbilical paró el pinzamiento precoz frente al tardío en partos de niños prematuros
El pinzamiento del cordón umbilical no debe ser un acto automático sino re- (28) el pinzamiento tardío disminuyó la necesidad de transfusión neonatal
flexivo con base en las condiciones materno-perinatales individuales. El pin- por anemia y el hematocrito de los neonatos fue superior, el nivel máximo
zamiento de cordón es un acto médico y al practicarlo se han de tener en de bilirrubinas fue menor en el grupo de pinzamiento precoz y no hubo di-
cuenta las condiciones maternas, la evolución del trabajo de parto (incluyendo ferencias en mortalidad neonatal (RR: 1,05; IC:95 por ciento: 0,45-2,73).

Los beneficios inmediatos del retraso del pinzamiento del cordón umbilical En niños pretérmino/bajo peso al nacer:
son los siguientes (29): Incrementa la hemoglobina a las 10 semanas de edad.
En recién nacidos pretérmino/bajo peso al nacer: En niños a término:
— Disminuye el riesgo de hemorragia intraventricular y sepsis de inicio Mejora el estado hematológico (hemoglobina y hematocrito) a los 2 a 4
tardío. meses y mejora el estado del hierro hasta los 6 meses de edad.
— Disminuye la necesidad de transfusión sanguínea por anemia o baja Una guía basada en evidencias para el momento de pinzamiento del cordón
presión sanguínea, de surfactante y de ventilación mecánica. (30) recomienda: 1. El pinzamiento del retardado del cordón debe conside-
rarse en cada niño nacido en un escenario de bajos recursos, independien-
— Incrementa hematocrito, hemoglobina, presión sanguínea, oxigenación temente de la edad gestacional (recomendación fuerte); 2. El pinzamiento
cerebral y flujo de glóbulos rojos. retardado del cordón debe combinarse con la administración de oxitocina
inmediatamente después del parto del niño para reducir la pérdida sanguí-
105
En recién nacidos a término:
nea materna en el tercer periodo del parto (recomendación fuerte); 3. El
Brinda un volumen adecuado de sangre y de reservas de hierro al naci- pinzamiento del cordón debe retrasarse por al menos 3 minutos con el fin
miento. de lograr el volumen óptimo de la transfusión placentaria, independiente-
mente del peso fetal (recomendación débil; probablemente hacerlo); y 4.
En las madres: Cuando el estado del RN no permita un pinzamiento retrasado de 3 minu-
A partir de los estudios sobre “drenaje placentario”, una placenta con me- tos, propóngase un retraso de por lo menos 60 segundos con el niño colo-
nos sangre acorta el tercer período del parto y disminuye la incidencia de cado entre las piernas de la madre (recomendación débil; probablemente
retención de placenta. hacerlo). Posteriormente, se consideraron estas recomendaciones como
útiles también en países desarrollados (31). En nuestra escuela, gracias a
Los beneficios a largo plazo del retraso del pinzamiento del cordón umbi- las enseñanzas basadas en observación sistemática, principios fisiopatoló-
lical son los siguientes (29): gicos de adaptación neonatal y experiencias clínicas de la Unidad de Neo-

natología, hemos practicado el pinzamiento del cordón basado en criterios cia promedio ponderada -9,77 minutos, IC: 95 por ciento: -10,00 a -9,53).
clínicos, restringiendo el uso del pinzamiento precoz a indicaciones preci- El manejo activo se asoció con un aumento del riesgo de náuseas mater-
sas, desde muchos años antes de contar con estas revisiones sistemáticas y nas (RR: 1,83, IC: 95 por ciento: 1,51-2,23), vómito y presión arterial au-
opiniones (24-26). mentada (probablemente debido al uso de ergometrina). No hubo ventajas
o desventajas aparentes para el recién nacido. Se concluyó que el manejo
activo es superior al expectante en términos de pérdida sanguínea, hemo-
Período del alumbramiento rragia posparto y otras complicaciones serias del tercer periodo del parto.
Durante este período ocurre le expulsión de la placenta y de las membra- Sin embargo, el manejo activo se asoció con aumento del riesgo de efectos
nas. Los signos clínicos para valorar un desprendimiento espontáneo de la colaterales como náuseas y vómito e hipertensión, cuando se usó ergome-
placenta son: contracción del fondo uterino; formación del globo de seguri- trina. Las implicaciones son menos claras para escenarios no hospitalarios,
dad; expulsión súbita de sangre; descenso de la pinza indicadora (descenso incluyendo la práctica domiciliaria (32) (nivel de evidencia 1++, grado de
del cordón umbilical); reaparición de contracciones dolorosas; palpación recomendación A). 106
de la placenta en la vagina; signo del pescador (al ejercer tracción del cor- El alumbramiento activo consiste en:
dón se observa el descenso del fondo uterino si no ha ocurrido el despren-
dimiento) y signo del pistón (tracción cefálica del segmento para valorar el 1. Dentro de un minuto del nacimiento se palpa el abdomen para descar-
ascenso del cordón cuando no ha ocurrido el desprendimiento). tar la presencia de otro feto y se administra un medicamento uterotó-
nico: oxitocina o ergometrina si no hay contraindicaciones tales como
En la actualidad en medios hospitalarios se recomienda practicar el alum-
hipertensión, preeclampsia o eclampsia. La oxitocina profiláctica es el
bramiento activo. Una revisión sistemática mostró que en instituciones
uterotónico de elección porque reduce las pérdidas sanguíneas y tiene
hospitalarias de maternidad el manejo activo (comparado con el alum-
menos efectos colaterales en comparación con los alcaloides del ergot y
bramiento espontáneo) se asoció con reducción de los riesgos de pérdi-
las prostaglandinas.
da sanguínea materna (diferencia promedio ponderada -79,33 mL (IC: 95
por ciento: -94,29 a -64,37); hemorragia posparto mayor de 500 mL (RR: 2. En la mayoría de los estudios se hace pinzamiento temprano del cordón
0,38, IC: 95por ciento: 0,32-0,46) y de tercer periodo prolongado (diferen- para realizar el resto del protocolo. El cordón se pinza cerca del periné.

Deben tenerse en cuenta los criterios de pinzamiento del cordón ya que dosis es de 0,2 mg vía intramuscular. La dosis de sintometrina es: oxitocina
el pinzamiento temprano no parece ser el paso crítico de la reducción de 5 UI combinada con 0,5 mg de ergometrina VIM en dosis única (33).
la hemorragia puerperal. Al visualizar la placenta, se toma con las dos manos, se inicia un movi-
3. Esperar una contracción uterina fuerte (usualmente dos a tres minutos miento de rotación para enrollar las membranas y favorecer su expulsión
después del parto) para aplicar tracción controlada del cordón con el fin completa. Debe revisarse la placenta tanto por su cara materna (observar
de obtener lentamente el parto de la placenta, mientras que se estabiliza su integridad), como por su cara fetal (presencia de infartos, quistes, etc.).
el útero aplicando contra-tracción con una mano colocada por encima También debe verificarse la integridad de las membranas, el aspecto del
del pubis, para prevenir la inversión uterina. La oxitocina y la tracción cordón umbilical, su inserción y el número de vasos (dos arterias y una
del cordón en el alumbramiento son las intervenciones principales del vena). Ante la sospecha de alumbramiento incompleto, ha de procederse
manejo activo (33). a la revisión uterina y extracción manual de los restos retenidos. Si la pla-
centa y las membranas están completas se procederá a examinar el canal
4. Si la placenta no desciende, detener la tracción y esperar la siguiente 107
vaginal, la mucosa periuretral y los labios menores y mayores.
contracción para aplicar nuevamente tracción controlada del cordón.
Se debe practicar sutura hemostática y reconstrucción anatómica por pla-
5. Tan pronto como ocurra el parto de la placenta, hacer masaje uterino
nos sin dejar espacios muertos si se encuentran desgarros del cervix o mu-
hasta que esté bien contraído.
cosos con hemorragia, desgarros perineales que comprometan los tejidos
La oxitocina se puede administrar antes de la separación de la placenta con submucosos vaginales, los planos musculares o la mucosa del recto, o si se
el parto del hombro anterior o del niño, o después del desprendimiento de practicó episotomía. Se deben usar materiales sintéticos absorbibles para
la placenta; la pérdida sanguínea y la incidencia de retención de placenta reparar todos los planos. En comparación con el catgut simple o cromado,
son similares con la admnistración antes o después de la expulsión de la las suturas sintéticas absorbibles como el ácido poliglicólico (Dexon) y el
placenta. La dosis usual es de 5 a 10 UI VIM o una infusión VIV continua poliglactin (Vicryl) usadas para las reparaciones perineales posparto dis-
de 10-40 UI diluidas en 1.000 mL de solución salina normal o lactato de minuyen el dolor de corto término (3 días), se asocian con menor necesi-
Ringer a 10 mL/minuto y luego reducir a 1-2 mL/minuto. Hay poca eviden- dad de analgésicos, menor tasa de dehiscencia de suturas hasta el día 10º y
cia sobre el uso de alcaloides del ergot (metergin o ergometrina) solos; la menor necesidad de nueva sutura hasta los 3 meses (33). No hay diferencia

en el dolor a largo plazo. Se requiere con mayor frecuencia remover las vulvares o el sitio de la episiorrafia para descartar la formación de hema-
suturas sintéticas absorbibles del catgut, aunque si se usan suturas subcuti- tomas. Si no se presentan alteraciones en este período la madre debe tras-
culares de calibre 3-0 o más finas la necesidad de remoción es menor del 5 ladarse al sector de alojamiento conjunto con formulación de analgésicos.
por ciento. No hay diferencias en cuanto a la dispareunia (33). Los antiinflamatorios no esteroideos administrados por vía rectal (indo-
metacina y diclofenaco) y los anestésicos locales reducen el dolor perineal.
No debe practicarse revisión uterina rutinariamente. La revisión uterina y
No hay comparaciones adecuadas con analgésicos orales (33).
del canal del parto están indicadas cuando se sospecha retención de cotile-
dones o membranas, retención de placenta, si se practicó instrumentación
del parto, se observe sangrado excesivo o formación de hematomas que
RECOMENDACIONES PARA LA ATENCIÓN DEL PARTO
aumentan de volumen, haya inestabilidad hemodinámica de la paciente, o
BASADAS EN LA EVIDENCIA
en pacientes con corioamnionitis.
El autor de este capítulo realizó una revisión basada en la evidencia de las
Después del alumbramiento se continúa durante 6 a 8 horas con una in- 108
guías y normas contenidas en la Resolución 412 del Ministerio de Salud
fusión VIV de 5-10 unidades de oxitocina diluidas en 500 o 1.000 mL de
de Colombia (24), dentro del marco de un convenio entre el Instituto de
cristaloides para prevenir la hemorragia posparto por atonía uterina. Se
Salud Pública de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional y el
considera normal una pérdida sanguínea de 500 mL depués del parto va-
Ministerio de la Protección Social. Se investigó en las bases de datos de la
ginal normal. Es importante tener en cuenta que durante el período del
librería Cochrane, en el registro de experimentos del Grupo de embarazo
alumbramiento y el puerperio inmediato ocurre el mayor número de com-
y parto de Cochrane, el registro central de experimentos controlados; en
plicaciones graves y eventualmente fatales, por lo que este proceso debe
las bases de datos Medline (acceso a través de PubMed y Gateway), la
vigilarse estrechamente.
Biblioteca Virtual en Salud Sexual y Reproductiva del Centro Latinoame-
El puerperio inmediato comprende las dos primeras horas posparto. Du- ricano de Perinatología y Desarrollo Humano (CLAP) y National Guide-
rante éste se producen la mayoría de hemorragias, por lo cual es preciso line Clearinghouse, y se hizo búsqueda manual de referencias de artícu-
vigilar la hemostasia uterina, controlando los signos vitales maternos, el los y textos. Las palabras de búsqueda incluyeron: delivery, delivery and
globo de seguridad uterino y el sangrado genital, y revisando las suturas guidelines, delivery and partogram, delivery, obstetrics (MESH), combi-

naciones de este término MESH con los anteriores y con otras prácticas dos de los exámenes de laboratorio y las ecografías. Si se identifican fac-
durante el trabajo de parto (enema, episiotomy, aggressive or expectant tores de riesgo la paciente debe ser hospitalizada inmediatamente; si no
management, analgesia, caesarean section, amniotomy, support, shaving, los hay, se debe confirmar que la gestante está en trabajo de parto antes
policies, intervention, operative delivery), (ejemplo: delivery, obstetrics de admitirla al hospital. La paciente está en trabajo activo si manifiesta al
(MESH) and Practices), (Childbirth OR delivery and EBM, ((Childbirth menos 2 contracciones espontáneas en 10 minutos y tiene 2 o más de los
OR delivery, obstetrics) and EBM), (Childbirth OR delivery, obstetrics) siguientes criterios: borramiento completo del cérvix, dilatación cervical
and Evidence Based Medicine); en la base del CLAP se utilizó además el mayor o igual a 3 cm o ruptura espontánea de membranas (34) (nivel del
texto “formas de cuidado”. A esta revisión se le han agregado actualizacio- evidencia 2++, grado de recomendación C). La educación antenatal para
nes más recientes. el autodiagnóstico del trabajo de parto se asocia con menos visitas al ser-
Las recomendaciones más importantes se resumen a continuación, si- vicio de admisiones o urgencias antes del comienzo del trabajo de parto
guiendo el proceso desde la admisión hasta el egreso de la paciente. (19).
109
Dado que la decisión sobre la admisión de una paciente es crítica, el exa-
men clínico debe ser practicado siempre por un médico capacitado. Si la
Admisión conclusión es que la gestante no se encuentra en trabajo de parto, se puede
En la actualidad el parto debe ser institucional. No se recomienda la aten- indicar deambulación y un nuevo examen, en un período no superior a
ción en casa o en escenarios similares a ésta. Estos últimos escenarios se dos horas o según el criterio médico. Si Las condiciones de accesibilidad
asocian con beneficios modestos, incluyendo disminución de las interven- al servicio no son adecuadas, la gestante se debe hospitalizar.
ciones médicas y aumento de la satisfacción materna, pero a expensas de Las gestantes con cesárea anterior o cirugía uterina previa, han de ser con-
un incremento en la mortalidad perinatal (19).
sideradas en trabajo de parto con cualquier nivel de actividad uterina. Por
Si la gestante asistió a control prenatal se deben analizar los datos del car- lo tanto, deben ser admitidas para practicar cesárea o para ofrecer una
né materno y el formato de remisión, así como practicar historia clínica y prueba de trabajo vaginal si cumplen los requisitos. Son criterios útiles
examen físico completos, incluyendo el obstétrico, y analizar los resulta- para seleccionar mujeres a una prueba de parto vaginal: antecedente de

cesárea transversa baja, pelvis clínicamente adecuada, ausencia de otras Toda mujer con gestación de 41 semanas o más, debe ser admitida para
cicatrices y de antecedente de ruptura uterina, disponibilidad de personal inducción de rutina del trabajo de parto. Se ha de determinar siempre la
médico para monitorizar todo el trabajo de parto, y disponibilidad de mé- edad gestacional por medio de una fecha de última menstruación confia-
dico, anestesiólogo y personal para practicar una cesárea de emergencia ble o una ecografía de primer trimestre. Una revisión sistemática mostró
(35). No se recomienda la prueba de trabajo de parto con antecedente que la ecografía rutinaria temprana redujo la incidencia de embarazo pos-
de cesárea clásica o en T o de cirugía fúndica extensa, ruptura uterina término, que la estimulación de los pezones no modificó la incidencia de
previa, complicaciones médicas u obstétricas que eviten un parto vaginal, embarazo de postérmino y que la inducción rutinaria del parto en gestan-
dos cicatrices uterinas previas y ningún parto vaginal e incapacidad para tes con 41 semanas o más podría reducir la mortalidad perinatal en un 62
realizar una cesárea de urgencia (35). por ciento (RR: 0,38 IC: 95 por ciento: 0,14-1,08). La inducción rutinaria
del parto no tuvo efecto en la incidencia de cesáreas (36) (nivel de eviden-
Las gestantes que no estén en trabajo de parto deben recibir información
cia 1++, grado de recomendación A).
sobre los signos y cambios a observar e indicaciones sobre cuándo regre- 110
sar a la institución (inicio o aumento de la actividad uterina, sangrado Es necesario realizar cesárea electiva a las 38-39 semanas de gestación para
genital, amniorrea, disminución en la percepción de los movimientos fe- la presentación de pelvis. Una revisión sistemática concluyó que en estas
tales, epigastralgia, visión borrosa, fosfenos, tinitus, cefalea intensa). Estas circunstancias la cesárea electiva reduce la muerte perinatal o neonatal
pacientes también pueden quedarse en observación; requieren un nuevo (RR: 0,29, IC: 95 por ciento: 0,10 a 0,86) así como la morbilidad neonatal
examen médico antes de que dejen el hospital (34) (nivel de evidencia (RR: 0,33, IC: 95 por ciento: 0,19 a 0,86), a expensas de un leve aumento de
2++, grado de recomendación C). morbilidad materna a corto plazo (RR: 1,29, IC: 95 por ciento: 1,03-1,61)
(5) (nivel de evidencia 1++, grado de recomendación A).
Las pacientes con amniorrea precisan de ser admitidas. Si se detecta al
ingreso expulsión de meconio espeso hay que realizar monitoreo electró- El tamizaje materno antenatal con cultivo de muestra anovaginal tomado
nico continuo. La presencia de meconio espeso puede indicar sufrimiento a las 35-37 semanas y el tratamiento antibiótico intraparto (penicilina de
fetal, por lo que conviene realizar monitoría electrónica fetal (14) (nivel de primera línea) es la estrategia más eficaz para prevenir la enfermedad tem-
evidencia 2++, grado de recomendación C). prana por estreptococo del grupo B (19).

Atención del periodo de dilatación y borramiento Cuando la curva de alerta registrada en el partograma sea cruzada por la
de progresión (prolongación anormal de la dilatación), es necesario hacer
Debe ofrecerse apoyo físico, emocional y psicológico continuo durante el
un esfuerzo por encontrar y corregir el factor causante. Las alteraciones del
trabajo de parto y el parto. Hay que extremar los esfuerzos para que se brin-
partograma deben conducir a reevaluar la paciente y a plantear un manejo
de apoyo emocional a las mujeres, no sólo por alguien cercano a ella sino
activo del trabajo de parto o a interconsulta con el especialista.
también por personal entrenado para tal fin. Este apoyo requiere incluir
presencia continua, brindando bienestar y estímulo positivo. Una revisión Se debe auscultar intermitentemente la fetocardia en reposo y la postcon-
sistemática evidenció que la presencia continua de una persona sin relación tracción. La frecuencia cardiaca fetal conviene tomarse durante un minuto
social con la madre, entrenada para dar apoyo emocional, redujo la nece- completo, por lo menos una vez cada 30 minutos durante la fase activa y
sidad de analgésicos en un 16 por ciento, la incidencia de cesárea en un 23 cada 5 minutos durante el segundo periodo (14) (nivel de evidencia 3, gra-
por ciento, y la depresión neonatal a los 5 minutos en un 50 por ciento (37) do de recomendación C); tomar signos vitales a la madre por lo menos una
(nivel de evidencia 1, grado de recomendación A). Otra revisión sistemáti- vez cada hora: frecuencia cardiaca, tensión arterial, frecuencia respiratoria,
ca mostró que las mujeres con soporte intraparto continuo tuvieron menos temperatura y estado de hidratación. 111
probabilidad de ser intervenidas con analgesia intraparto, parto operatorio, No se recomienda practicar monitoría electrónica fetal de rutina en emba-
o de informar insatisfacción con la experiencia. Los beneficios fueron ma- razos sin factores de riesgo durante el trabajo de parto. Una revisión siste-
yores cuando el soporte fue brindado por personas que no formaban parte mática concluyó que el único beneficio del uso de monitoreo intraparto de
del personal del hospital, cuando comenzó tempranamente en el trabajo de rutina fue la reducción de convulsiones neonatales, cuando se acompañaba
parto y en sitios donde no se disponía rutinariamente de analgesia epidural de la determinación del pH en sangre de cuero cabelludo. No se conoce el
(38) (nivel de evidencia 1++, grado de recomendación A). impacto que esto tendría a largo plazo. El monitoreo intraparto sin la de-
Se recomienda hacer partograma a todas las pacientes desde el inicio de la terminación del pH no genera reducción en la morbilidad perinatal. El uso
fase activa del trabajo de parto. El uso del partograma con manejo apropia- de monitoreo intraparto de rutina sin la determinación del pH en sangre
do de la oxitocina se asocia con una reducción de la incidencia de cesáreas de cuero cabelludo no tiene impacto en la mor-bimortalidad perinatal y no
de aproximadamente un tercio. No se ha evaluado el uso del partograma se justifica su uso en forma rutinaria (39) (nivel de evidencia 1++, grado de
ante no uso en ningún experimento (19). recomendación A).

No es prudente realizar amniotomía rutinaria durante el trabajo de par- No hay beneficios evidentes en el uso rutinario de intervenciones como la
to para acortar la duración del trabajo de parto espontáneo. Una revisión aceleración del trabajo de parto, la confinación a la cama y la administra-
sistemática que investigó los efectos de la amniotomía sobre la tasa de ce- ción de líquidos endovenosos (41). En nuestro medio se recomienda man-
sáreas y otros indicadores de morbilidad materna y neonatal, indica que la tener un acceso venoso y la administración de líquidos endovenosos para
amniotomía se asoció con una reducción en el trabajo de parto entre 60 y su disponibilidad en situaciones de emergencia; sin embargo, la evidencia
120 minutos, pero hubo tendencia al aumento del riesgo de cesárea (OR: es insuficiente para la necesidad o la velocidad de líquidos intravenosos o
1,26; IC: 95 por ciento: 0,96-1,66). La probabilidad de un APGAR a los 5 recomendaciones nutricionales para la mujer durante el trabajo de parto.
minutos menor de 7 se redujo en asociación con la amniotomía temprana Las mujeres pueden elegir por comodidad caminar libremente o perma-
(OR: 0,54; IC: 95 por ciento: 0,30-0,96); sin embargo, no hubo diferencias necer en la cama, dado que caminar no parece tener efectos benéficos o
respecto a otros indicadores tales como el pH arterial de cordón y admi- adversos sobre el trabajo de parto y el parto (19).
siones a la unidad de cuidados intensivos. También se halló una asociación Durante el trabajo de parto es necesario usar analgesia para alivio del dolor
estadísticamente significativa entre la amniotomía y la disminución en el según necesidad. Los analgésicos que se pueden utilizar durante el trabajo 112
uso de oxitocina (OR: 0,79; IC: 95 por ciento: 0,67-0,92). Los autores conde parto incluyen meperidina, hidroxicina, morfina u otros y analgesia re-
cluyeron que la amniotomía se asocia con riesgos y beneficios. Los benefi- gional (14, 34) (nivel de evidencia 3, grado de recomendación C).
cios incluyen la reducción de la duración del trabajo de parto y una posible Si se decide analgesia regional durante el trabajo de parto, se recomienda la
reducción en los puntajes de APGAR anormales a los 5 minutos. Sin em- combinada espinal-peridural. Una revisión analizó los efectos relativos de la
bargo, el metaanálisis no soporta la hipótesis de que la amniotomía tem- analgesia combinada espinal-epidural frente a la analgesia epidural duran-
prana reduce el riesgo de cesárea; de hecho hubo tendencia a su aumento. te el trabajo de parto, concluyendo que la analgesia combinada mostró un
En un experimento grande incluido en esta revisión sistemática se apreció tiempo menor desde la primera inyección hasta la obtención de una analge-
una asociación entre amniotomía temprana y parto por cesárea, por sufri- sia materna efectiva (diferencia promedio ponderada de 5,50 minutos (IC:
miento fetal. Los datos sugieren que la amniotomía se ha de reserva para 95 por ciento: -6,47 a -4,52), aumento de la incidencia de satisfacción ma-
mujeres con progreso anormal del trabajo de parto (40) (nivel de evidencia terna (OR: 4,69; IC: 95 por ciento: 1,27-17,29) y aumento en la incidencia
1++, grado de recomendación A). de prurito (OR 2,79; IC: 95 por ciento: CI 1,87-4,18). No se encontraron

diferencias entre la analgesia combinada y la epidural sola con respecto a No se recomienda la irrigación vaginal con clorhexidina. La incidencia de
la movilidad maternal, requerimientos de analgesia de rescate, incidencia infecciones maternas y neonatales (incluyendo corioamnionitis, endome-
de cefalea pospunción o parche sanguíneo, hipotensión, retención urinaria, tritis puerperal, sepsis neonatal y moralidad perinatal), es similar cuando
incidencia de parto con fórceps, tasa de cesáreas, ni admisión del recién se practica irrigación con agua estéril en comparación con la irrigación con
nacido a la unidad neonatal. No fue posible obtener conclusiones acerca de clorhexidina (19).
complicaciones raras tales como lesión nerviosa y meningitis (42) (nivel de
evidencia 1++, grado de recomendación A).
Atención del periodo expulsivo
No se debe aplicar enema rutinario a las gestantes en trabajo de parto. Una Durante este período es de capital importancia el contacto visual y verbal
revisión sistemática señaló que el único efecto demostrado por esta práctica con la gestante para disminuir su ansiedad, así como la vigilancia estrecha
consistió en que las mujeres que recibían enema tuvieron menos incidencia de la fetocardia.
de deposiciones durante el parto que aquéllas que no lo recibieron. La in- 113
Inicialmente es preciso evaluar el estado de las membranas; si se encuentran
cidencia de infección tanto neonatal como de la sutura perineal fue similar íntegras, se procede a la amniotomía y al examen del líquido amniótico. Si
en el grupo experimental y en el grupo control. La evidencia no es conclu- el líquido amniótico se halla meconiado y no hay progresión del expulsivo,
yente debido a que ambos estudios son de escaso tamaño muestral. La falta es necesario evaluar las condiciones fetales para decidir si se procede a un
de evidencia que favorezca esta intervención implica que la administración parto intervenido.
rutinaria de esta práctica poco confortable debe ser abandonada. Solamente
No se recomienda el uso profiláctico intraparto de oxígeno en el periodo
podría ser aplicada ante el pedido de la paciente (43) (nivel de evidencia 1+,
expulsivo, ya que se ha asociado con mayor frecuencia de pH bajo (pH <
grado de recomendación A).
7,2) en sangre del cordón umbilical que en el grupo control. Hay tendencia
Se debe suspender el rasurado durante el parto. Existen dos experimentos hacia la reducción del contenido de oxígeno en sangre arterial del cordón y
controlados que abordaron este tema. Los resultados muestran que no exis- de la saturación de oxígeno en madres tratadas con oxígeno en comparación
te beneficio en cuanto a la morbilidad materna al utilizar esta práctica (44) con controles. La oxigenación de corto plazo puede ser benéfica, mientras
(nivel de evidencia 1+, grado de recomendación A). que la de largo plazo, peligrosa (16).

No se debe realizar de forma rutinaria presión fúndica para acelerar el ex- No hay beneficios evidentes de la posición decúbito dorsal para el parto, de
pulsivo (maniobra de Kristeller). En mujeres nulíparas el masaje perineal la separación de madres y recién nacidos después del nacimiento, ni de la
antes del trabajo de parto se asocia con una probabilidad significativamen- aspiración rutinaria de los neonatos no expuestos a meconio (41).
te mayor de periné intacto en comparación con no practicar el masaje. El Se debe permitir inmediatamente el contacto piel a piel de la madre con el
masaje perineal y el estiramiento del periné con un lubricante hidrosoluble recién nacido. Una revisión que incluyó 17 estudios encontró efectos po-
en el segundo periodo del trabajo de parto se asocia con tasas similares de sitivos y estadísticamente significativos del contacto temprano piel a piel
periné intacto en comparación con el grupo control, con una disminución sobre la lactancia materna uno a tres meses después del parto y sobre la
de la incidencia de laceraciones de tercer grado (16). duración de la lactancia. También se hallaron efectos positivos sobre afecto,
Ha de suspenderse la episiotomía rutinaria durante el parto y hacer uso caricias y apego maternos (47) (nivel de evidencia 1++, grado de recomen-
dación A).
restrictivo (por indicaciones) de ella. Las indicaciones de episiotomía son:
parto instrumentado, parto pretérmino, parto en pelvis, sospecha de ma- 114
crosomía fetal y desgarro perineal inminente. Una revisión sistemática que
Atención del alumbramiento
analizó los posibles efectos beneficiosos y perjudiciales del uso restrictivo
de la episiotomía comparado con el uso rutinario, concluyó que este último En la actualidad, en los medios hospitalarios se debe realizar manejo activo
no disminuye la incidencia de desgarro perineal de 3º y 4º grado y que su del alumbramiento en vez del manejo expectante (32) (nivel de evidencia
uso restrictivo muestra un menor riesgo de morbilidad incluyendo trauma 1++, grado de recomendación A).
perineal posterior, necesidad de sutura del trauma perineal y complicacio- Se recomienda el uso de suturas de sintéticas absorbibles en lugar de catgut
nes en la cicatrización a los 7 días. No hay diferencias en lo que respecta para reparar las lesiones perineales. Una revisión sistemática que comparó
a trauma y dolor perineal o vaginal severo, dispareunia o incontinencia la utilización de materiales sintéticos ante el catgut mostró que el uso de
urinaria. La única desventaja del uso restrictivo de la episiotomía es un ácido poliglicólico para la reparación del periné luego del nacimiento está
aumento del riesgo de trauma perineal anterior (45, 46) (nivel de evidencia asociado con menor dolor y dispareunia. Así mismo el uso de ácido poli-
1++, grado de recomendación A). glicólico está asociado con aumento en la necesidad de remoción del mate-

rial. Los materiales sintéticos absorbibles deben ser usados para reparar el arte, ciencia y tecnología. Universidad Nacional de Colombia, Instituto Materno Infantil.
periné aunque exista un aumento de la necesidad de remoción de la sutura Bogotá: Lito Camargo; 1999: 808.
en el posparto (48) (nivel de evidencia 1++. grado de recomendación A). 8. Ruiz AI. Atención del parto normal. Taller de simulación clínica. Bogotá: Facultad de
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thers and their healthy newborn infants. [Cochrane Review]). In: The Cochrane Library,

Anexo 1 • Administración de inmunoglobulina anti-D para mujeres Rh(-) cuyo

A continuación se transcriben, con pequeñas modificaciones, acciones y recién nacido no es Rh(-).
procedimientos que se consideran beneficiosos, y otros inefectivos o perju- • Tratamiento antiretroviral para mujeres infectadas por el virus HIV con
diciales, durante el trabajo de parto y el parto (49-51) con base en evidencia el fin de prevenir la transmisión al feto.
proveniente de estudios clínicos aleatorizados.
• Tratamiento antibiótico durante el trabajo de parto para mujeres colo-
nizadas con estreptococo grupo B.
Formas de cuidado beneficiosas • Inducción del parto luego de las 41 semanas cumplidas de gestación
Cuidados generales para reducir la mortalidad perinatal.
• Que las mujeres lleven un registro de su embarazo para aumentar el
sentimiento de que están siendo controladas. (El carné de control pre- 118
Parto
natal debe ser llevado siempre por la paciente a sus controles, de igual
forma que a los exámenes paraclínicos cuando no se dispone de una • Apoyo físico, emocional y psicológico durante el trabajo de parto y el
historia digital que permita acceder a ellos en red). parto.
• Apoyo continuo para la mujer durante el trabajo de parto y el parto.
Tamizaje y diagnóstico • Agentes para reducir la acidez gástrica antes de la anestesia general.
• Ecografía doppler en embarazos con alto riesgo de compromiso fetal. • Complementar el monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal en el trabajo
de parto con la evaluación del estado ácido-base fetal.
Problemas durante el embarazo • Ocitócicos para el tratamiento de la hemorragia posparto.
• Sulfato de magnesio en lugar de otros anticonvulsionantes para el trata- • Ocitócicos profilácticos en el alumbramiento.
miento de la eclampsia. • Manejo activo frente a expectante durante el alumbramiento.

Problemas durante el parto • Uso de anestésicos locales en aerosol para aliviar el dolor perineal pos-
• Uso de suturas reabsorbibles en lugar de no reabsorbibles para reparar parto.
la piel en traumas perineales. Uso de suturas con ácido poliglicólico en • Uso de carbegolina en lugar de bromocriptina para aliviar los síntomas
vez de catgut cromado para reparar el trauma perineal. mamarios en mujeres que no amamantan.
Técnicas de inducción y parto operatorio

Formas de cuidado probablemente inefectivas o perjudiciales
• Prostaglandinas para mejorar la respuesta cervical a la inducción del
Tamizaje y diagnóstico
parto.
• Prueba de tolerancia a las contracciones para mejorar los resultados pe-
• Amniotomía más ocitocina para la inducción del parto a cambio de am-
rinatales.
niotomía sola u ocitocina sola.
119
• Administración de antibióticos profilácticos (de curso corto o lavado • Monitoreo electrónico con estimulación de los pezones para mejorar
intraperitoneal) en la cesárea. los resultados perinatales.
• Uso no selectivo de monitoreo sin estrés para mejorar los resultados
perinatales.
Cuidados luego del parto
• Apoyo para las madres con desventajas sociales para mejorar la relación Parto
madre-hijo.
• Enema de rutina en el trabajo de parto.
• Apoyo para las madres durante la lactancia.
• Rasurado púbico de rutina en la preparación del parto.
• Apoyo personal de la mujer lactante por personas entrenadas.
• Monitoreo electrónico fetal sin evaluación de pH fetal de cuero cabellu-
• Lactancia sin restricciones. do durante el trabajo de parto.

• Amnioinfusión profiláctica intraparto para el oligoamnios. • Limitación del tiempo de succión durante la lactancia.
• Posición decúbito dorsal (supina) en el segundo periodo del parto. • Cremas o ungüentos para los pezones durante la lactancia.
• Uso rutinario de la posición de litotomía en el segundo periodo del parto. • Suplementos rutinarios de agua o fórmula láctea para los niños que
• Episiotomía rutinaria. amamantan.
• Ergometrina en lugar de ocitocina profiláctica en el tercer periodo del • Dar muestras de fórmulas lácteas a las mujeres durante la lactancia.
parto. • Promover la ingesta de líquidos por encima de la demanda de sed para
las mujeres que dan de mamar.
Problemas durante el parto • Contraceptivos orales combinados de estrógenos y progesterona para
• Catgut impregnado en glicerol para reparar el trauma perineal. las madres que dan de mamar.
• Baños de agua con sal para aliviar el dolor perineal. 120
Técnicas de inducción y parto operatorio • Soluciones antisépticas en el agua del baño para aliviar el dolor peri-
neal.
• Prostaglandinas orales para la maduración del cuello uterino.
• Estrógenos para maduración del cuello uterino o para inducción del • Hormonas para aliviar la congestión mamaria en madres con supresión
trabajo de parto. de la lactancia.
• Ocitocina para maduración del cuello uterino antes de la inducción del • Bromocriptina para aliviar los síntomas mamarios en madres con su-
trabajo de parto. presión de la lactancia.
Cuidados luego del nacimiento

• Restricción rutinaria del contacto madre-hijo.

Cerrar NOMENCLATURA OBSTÉTRICA, TRABAJO DE PARTO Y PARTO EUTÓcICO, Ariel Iván Ruiz Parra
Anexo 2 — La mujer puede comer y beber durante el trabajo de parto.

— Enseñarle a la mujer técnicas respiratorias para el trabajo del parto y el
Otras recomendaciones durante el trabajo de parto (14) parto. Alentarla a que exhale con mayor lentitud que la habitual y a que
— Alentar a la paciente para que cuente con el apoyo de una persona de su se relaje con cada respiración.
elección durante el trabajo de parto. Proporcionar al acompañante un — Si la mujer está muy afectada por el dolor, ofrecerle soporte físico, su-
asiento al lado de la mujer. gerirle cambios de posición o movilización, fomentarle uso de técnicas
respiratorias y, si fuere necesario, administrarle analgesia.
— Si la mujer ha asistido a cursos de parto sin dolor o psicoprofilaxis, ani-
marla a aplicar las técnicas aprendidas.
— Explicar a la paciente todos los procedimientos, solicitar la autorización
correspondiente y explicar los hallazgos.
121
— Crear una atmósfera de apoyo y aliento para el parto, con respecto a los
deseos de la mujer.
— Alentar a la mujer para que se bañe o duche al inicio del trabajo de par-
to; y lave las áreas vulvar y perineal antes de cada examen. El personal
de salud también debe lavarse las manos con jabón antes y después de
cada examen. Se debe asegurar la limpieza de las áreas destinadas al
trabajo de parto y el parto.
— Animar a la mujer para que se mueva libremente. Manifestarle apoyo
por la posición que ella elija para el trabajo de parto y el parto (deambu-
lación, sentada, cuclillas, etc.).

Cerrar NOMENCLATURA OBSTÉTRICA, TRABAJO DE PARTO Y PARTO EUTÓCICO, Ariel Iván Ruiz Parra
Capítulo
6
Figura 1
Ejemplos de variedades de posición de la modalidad de vértice. OIA: occípito izquierda anterior.
OIT: occípito izquierda transversa. OIP: occípito izquierda posterior
Volver
Capítulo
6
Figura 2
Planos de Hodge para describir la estación
Volver
Capítulo
6
Figura 3
Sinclitismo y asinclitismo. En sentido descendente: sinclitismo, asinclitismo anterior y asinclitismo posterior
Volver
Vértice Bregma Frente Cara
Capítulo
6
9,5 cm
12 cm 13,5 cm 9,5 cm
Suboccípito- Occípito- Occípito- Submento-

bregmático frontal mentoniano bregmático
Figura 4
Diámetros de encajamiento y grados de flexión en cada una de las modalidades de la presentación cefálica
Volver
Su
b
, Cara)
oc
cíp
ito
-b
re
(9,5 cm
gm
át
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(9
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cm, Bregma) rtice Capítulo
)
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Subme
n
nia
e nto
- m
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Occ
Figura 5
Diámetros de encajamiento en cada una de las modalidades de la presentación cefálica
Volver
Capítulo
6
Figura 6
Borramiento y dilatación del cuello uterino
Volver
Vertical - Multíparas - Rotas

Parto
11 Vertical - Todas - Íntegras
Horizontal - Multíparas - Íntegras
10
Dilataciòn cervical (cm)

Horizontal - Multíparas - Rotas
9 Horizontal - Nulíparas - Íntegras
8
7
6 Capítulo
5 6
4
1 2 3 4 5 6 7 8
Horas
Figura 7
Las cinco curvas de alerta según el CLAP. Permiten comparar la evolución clínica de la paciente con un patrón para determinar al-
teraciones del curso del trabajo de parto. 1. Mujeres multíparas en posición horizontal con membranas rotas. 2. Todas las mujeres
en posición vertical con membranas íntegras. 3. Mujeres multíparas en posición horizontal con membranas íntegras. 4. Mujeres
nulíparas en posición horizontal con membranas rotas. 5. Mujeres nulíparas en posición horizontal con membranas íntegras.
Volver
Capítulo
6
Figura 8.
Alteraciones de la evolución del trabajo de parto (basado en Friedman)
Volver
Capítulo
6
Figura 9.
Vista del estrecho superior de la pelvis. A: hueso ilíaco. B: alerón del sacro. C: acetábulo. D: rama
horizontal del pubis. E: sínfisis púbica. F: hueso isquion (tuberosidad).
Volver
Capítulo
6
Figura 10
Examen clínico para determinar el diámetro conjugado diagonal o promonto-subpúbico del
estrecho superior de la pelvis
Volver
1. Promonto-suprapúbico
1 (Conjugado anatómico)
2. Promonto-retropúbico
3 (Conjugado verdadero Capítulo
obstétrico)
3. Promonto-subpúbico
6
(Conjugado diagnonal)
Figura 11
Diámetros antero-posteriores del estrecho superior de la pelvis (vista sagital)
Volver
A : Anteroposterior ………... 11cm

A B: Oblicuo izquierdo ……….12 cm
C: Oblicuo derecho ……….12 cm
D D: Transverso máximo ... 13,5 cm
E: Transverso útil . 12,5 a 13 cm
E
B Capítulo
C
6
Figura 12
Diámetros transversos y oblicuos del estrecho superior de la pelvis.
Volver
1
3 4. AP de la máxima excavación
4 pélvica Capítulo
2 5. AP del estrecho medio
5
6
6. AP del estrecho inferior 6
Figura 13
Diámetros antero-posteriores de los estrechos superior, medio e inferior de la pelvis
Volver
Capítulo
6
Figura 14.
Medición clínica del ángulo subpúbico
Volver
Capítulo
6
Figura 15
Acomodación
Volver
Capítulo
6
Figura 16
Flexión
Volver
Capítulo
6
Figura 17
Descenso y encajamiento
Volver
Capítulo
6
Figura 18
Variedad de posición después de la rotación interna
Volver
Capítulo
6
Figura 19
Extensión e inicio del desprendimiento de la cabeza
Volver
Capítulo
6
Figura 20
Resumen de los movimientos cefálicos. Desde la flexión hasta la extensión y desprendimiento de
la cabeza en variedad de posición OIA.
Volver
Capítulo
6
Figura 21
Maniobra de Ritgen (hands-on) para protección de los tejidos blandos del periné
Volver
Capítulo
6
Figura 22
Aspecto de la posición al final de la rotación externa
Volver
Capítulo
6
Figura 23
Rotación externa asistida
Volver
Capítulo
6
Figura 24
Desprendimiento del hombro anterior (izquierda) y del hombro posterior (derecha)
Volver
Capítulo
6
Figura 25
Maniobra de McRoberts para distocia de hombros
Volver
Capítulo
6
Figura 26
Extracción del hombro posterior para la distocia de hombros.
Volver
M. pubococcígeo
Capítulo
6
Cuerpo
perineal M. Transverso superficial
del periné
Figura 27
Piso de la pelvis
Volver
Capítulo
6
Figura 28
Episiorrafia y episiotomía. A. Infiltración de la mucosa vaginal, piel del perineo y músculo
perineal con aproximadamente 10 ml de lidocaína al 0,5 por ciento, si no se tiene analgesia
peridural o combinada. B. Incisión con tijera mientras se protege la cabeza fetal. C. Inicio de la
sutura de la mucosa vaginal desde aproximadamente 1 centímetro por encima del ángulo de la
episiotomía hasta el introito. D. Sutura del músculo perineal. E. Sutura subcuticular de la piel.
(Basado en referencia 14).
Volver
Tabla 1
Valores para la construcción de las curvas de alerta (en horas), percentil 10 según el CLAP
(11-13)
Posición Vertical Horizontal

Paridad Todas Multíparas Nulíparas
Membranas Íntegras Íntegras Rotas Íntegras Rotas
Dilatación Capítulo
10 cm al parto 0:15 0:15 0:05 0:30 0:20 6
9 a 10 cm 0:25 0:25 0:10 0:35 0:35
8 a 9 cm 0:35 0:40 0:25 0:40 0:50
7 a 8 cm 1:00 0:55 0:35 1:00 1:05
6 a 7 cm 1:15 1:25 1:00 1:30 1:25
4-5 a 6 cm 2:10 2:30 2:30 3:15 2:30
Volver
Tabla 2
Características de los diferentes tipos de pelvis según Benson (6)
GINECOIDE ANDROIDE ANTROPOIDE PLATIPELOIDE

Diámetro 12 cm 12 cm < 12 cm 13 cm
transverso más
amplio del
estrecho superior
Diámetro 11 cm 11 cm > 12 cm 10 cm
anteroposterior
del estrecho
superior
Paredes laterales Rectas Convergentes Estrechas Amplias Capítulo
Pelvis anterior Amplia Estrecha Divergente Recta 6

Escotadura Media Estrecha Hacia atrás Hacia adelante
sacrociática
Inclinación del Media Adelante Amplia Estrecha

sacro
Espinas ciáticas No prominentes Prominentes No prominentes No prominentes
Arco subpúbico Amplio Estrecho Medio Amplio
Diámetro 10 cm < 10 cm 10 cm 10 cm
transverso del
estrecho inferior
Estructura ósea Media Sólida Media Media
Volver
Tabla 3
Tipos y criterios de pinzamiento del cordón umbilical
Habitual Inmediato Precoz Diferido

Las condiciones clínicas que Las condiciones clínicas que indican Las condiciones clínicas que Las condiciones clínicas que
indican el pinzamiento habitual el pinzamiento inmediato del cordón indican el pinzamiento precoz del indican el pinzamiento diferido
del cordón son: son: cordón son: del cordón son:
• Interrupción de la palpitación • Placenta previa o abrupcio, para • Recién nacidos hijos de madres • Prolapso y procidencia del
de las arterias umbilicales interrumpir la pérdida de sangre del toxémicas o diabéticas, para cordón
• Disminución de la ingurgitación recién nacido reducir el riesgo de poliglobulia • Parto en presentación de Capítulo
de la vena umbilical • Ruptura uterina • Isoinmunización materno-fetal pelvis
• Satisfactoria perfusión de la piel • Paro o choque maternos • Miastenia gravis para disminuir • Ruptura prolongada de
6
el paso de anticuerpos maternos membranas
Realizar entre 1 y 2 Realizar inmediatamente • Madre HIV positiva • Nudo del cordón
minutosdespués del nacimiento
Realizar entre 30 segundos y 1 Realizar con posterioridad a
minuto después del nacimiento los tres minutos después del
nacimiento
Nota: Los criterios para pinzamiento precoz prevalecen sobre los de pinzamiento diferido cuando coexisten como indicaciones (24-26).
Volver
Capítulo
6
9,5 cm
12 cm 13,5 cm 9,5 cm

Figura 4
Volver
Capítulo
6
9,5 cm
12 cm 13,5 cm 9,5 cm

Figura 4
Volver
Su
b
, Cara)
oc
cíp
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Figura 5
Volver
Capítulo
6
9,5 cm
12 cm 13,5 cm 9,5 cm

Figura 4
Volver
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Figura 5
Volver
Capítulo
6
9,5 cm
12 cm 13,5 cm 9,5 cm

Figura 4
Volver
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cm, Bregma) rtice
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Figura 5
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1 (Conjugado anatómico)
3 (Conjugado verdadero Capítulo
obstétrico)
3. Promonto-subpúbico 6
(Conjugado diagnonal)
Figura 11
Diámetros antero-posteriores del estrecho superior de la pelvis (vista sagital)
Volver

E
Capítulo
B
C 6
Figura 12
Volver

E Capítulo
B
C 6
Figura 12
Volver
1
3 4. AP de la máxima excavación
4 pélvica Capítulo
2 5. AP del estrecho medio
5
6
6. AP del estrecho inferior 6
Figura 13
Diámetros antero-posteriores de los estrechos superior, medio e inferior de la pelvis
Volver
Capítulo
6
Figura 28
Episiorrafia y episiotomía. A. Infiltración de la mucosa vaginal, piel del perineo y músculo
perineal con aproximadamente 10 ml de lidocaína al 0,5 por ciento, si no se tiene analgesia
peridural o combinada. B. Incisión con tijera mientras se protege la cabeza fetal. C. Inicio de la
sutura de la mucosa vaginal desde aproximadamente 1 centímetro por encima del ángulo de la
episiotomía hasta el introito. D. Sutura del músculo perineal. E. Sutura subcuticular de la piel.
(Basado en referencia 14).
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Tabla 1
Valores para la construcción de las curvas de alerta (en horas), percentil 10 según el CLAP
(11-13)
Posición Vertical Horizontal

Paridad Todas Multíparas Nulíparas
Membranas Íntegras Íntegras Rotas Íntegras Rotas
Dilatación
10 cm al parto 0:15 0:15 0:05 0:30 0:20 Capítulo
9 a 10 cm 0:25 0:25 0:10 0:35 0:35 6
8 a 9 cm 0:35 0:40 0:25 0:40 0:50
7 a 8 cm 1:00 0:55 0:35 1:00 1:05
6 a 7 cm 1:15 1:25 1:00 1:30 1:25
4-5 a 6 cm 2:10 2:30 2:30 3:15 2:30
Volver
capítulo 7
EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA
Arturo José Parada Baños

Diego Alejandro Becerra Cornejo
Carlos Eduardo Villacis Vallejos

Cerrar Embarazo en la adolescencia, Arturo J. Parada, Diego A. Becerra, Carlos E. Villacis
Introducción embarazo, deserción escolar, pobreza, maltrato, violencia y abuso sexual, se
E
perpetúa en muchas madres adolescentes y continúa con sus hijas.
l embarazo en la adolescencia es reconocido a nivel mundial como un
problema de origen multifactorial, con mayor riesgo de complicacio- Pero además, una edad materna muy joven constituye un riesgo obstétrico
nes durante la gestación, el parto y el puerperio, que incrementan las tasas biopsicosocial. Si bien la mayoría de mujeres que conciben antes de los
de morbilidad y mortalidad materna, perinatal y neonatal (1-3). Los as- 19 años de edad están en mejor condición física aparente y sufren de me-
pectos biológicos, psicológicos y socioculturales que influyen para que se nos enfermedades crónicas que embarazadas adultas con similar estado
presente un embarazo en la adolescente, también repercuten en su resul- socioeconómico, las adolescentes menores de 16 años enfrentan un creci-
tado perinatal, siendo los que más perpetúan esta situación en el país, con miento y desarrollo biológico y psicológico con un grado de maduración
sus correspondientes consecuencias para la salud pública y de costos tanto hormonal y ginecológica que aún no ha terminado, presentando mayor
para la madre como para la familia y la sociedad. riesgo de complicaciones durante el embarazo y aportando fundamental-
El embarazo en la adolescencia se ha asociado con una serie de caracterís- mente nacimientos pretérmino y de bajo peso al nacer, reflejado en un in-
cremento de resultados neonatales adversos (6).
123
ticas sociales, culturales y económicas que incrementan las desigualdades,
incluyendo madre-solterismo, persistencia de bajo nivel educativo y pobre
potencial de progreso financiero, lo cual repercute en mayores gastos para
EPIDEMIOLOGÍA
la sociedad (4, 5) y aumenta la vulnerabilidad de los hijos a la violencia
sexual, el maltrato infantil y la explotación sexual. En los países en desarrollo cerca del 15 a 20 por ciento de todos los na-
cimientos corresponden a madres adolescentes (5). En Colombia, según
La madre adolescente que tiene a su hijo/a en condiciones de pobreza, es
la Encuesta Nacional de Demografía y Salud (ENDS) del año 2005, la fe-
difícil que salga de este medio, debido a que su situación generalmente la
cundidad en adolescentes de 15 a 19 años aumentó en la década de 1986 a
lleva a desertar del colegio, coartándole la oportunidad de un futuro digno;
1995, de 70 a 89 por mil; en 2005 la tasa es de 90 por mil (7) (Figura 1).
lo anterior, acompañado de un compañero la mayoría de las veces inestable
y carente de una paternidad responsable, la obliga a trabajos mal remune- La fecundidad se encuentra relacionada directamente con las áreas urbana
rados y un gran número termina en la explotación sexual. Este círculo de o rural de la vivienda y con el nivel de educación (Tabla 1).

Según la misma encuesta, la proporción de adolescentes alguna vez emba- En Estados Unidos se ha observado una disminución continua de las gesta-
razadas pasó de 19 a 21 por ciento en los últimos 5 años (Figura 2). ciones en jóvenes desde inicios de 1990, en todas las edades, razas y grupos
étnicos, con el descenso más dramático en afroamericanas de 15 a 17 años.
De cada 5 mujeres de 15 a 19 años, 1 ha estado alguna vez embarazada: 16
El número de abortos espontáneos e inducidos también ha decrecido, in-
por ciento ya son madres y el 4 por ciento están esperando su primer hijo
dicando que el aminoramiento de gestaciones en adolescentes no es conse-
(7).
cuencia del incremento en la terminación voluntaria de embarazos (4). En
Los embarazos en adolescentes están relacionados con el nivel de edu- general cerca de un 80 por ciento de estas gestaciones son no planeadas (9),
cación, la zona de vivienda urbana o rural y la edad de las adolescentes y se presenta cerca de un 50 por ciento de interrupciones voluntarias (10).
(Tabla 2).
En Colombia, según los datos del Departamento Administrativo Nacional ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO
de Estadística (DANE), para el año 2007, el 23 por ciento del total de naci-
dos vivos registrados corresponden a madres menores de 19 años. Según la Múltiples factores favorecen la ocurrencia de embarazo en adolescentes 124
población de adolescentes mujeres reportadas por el censo del año 2005 y (Tabla 3); estos se relacionan con aspectos biológicos, psicológicos y so-
la de los nacidos vivos de adolescentes entre los 10 y los 19 años, Colombia cioculturales que, unidos a las vulnerabilidades propias de la adolescencia
tendría 38 nacidos bajo este parámetro por cada 1.000 adolescentes. y a condiciones de riesgo inherentes a diversas situaciones, predisponen a
relaciones sexuales que conllevan a embarazos no planeados ni deseados
El 14,7 por ciento de las muertes maternas reportadas por el DANE en el en un gran número de casos, como lo apreciamos en las tablas 1 y 2, donde
2007 ocurrieron en adolescentes entre los 10 y los 19 años de edad (8). se observa una clara relación con la edad, el nivel educativo y la zona de
En Estados Unidos se presenta una tasa de 41,2 nacidos por cada 1.000 residencia.
adolescentes (2004), con cifras que duplican a Gran Bretaña, Canadá y son La edad de inicio de las relaciones sexuales se encuentra directamente re-
casi cuatro veces mayores que Francia y Suecia. Dos tercios de los emba- lacionada con el incremento de la probabilidad de un mayor número de
razos de adolescentes son de mujeres de 18-19 años, quienes técnicamente hijos al final de la vida reproductiva de una mujer. Dicha edad es cada vez
han alcanzado la mayoría de edad (9). más temprana entre los adolescentes; en Colombia el inicio de las relacio-

nes sexuales en menores de 15 años pasó de 5,6 por ciento en el año 2000 a Los patrones de actividad sexual, unión y maternidad, son altamente di-
13,6 por ciento en el 2005 (7). En el 2005, alrededor del 40 por ciento de las ferenciales por estrato socioeconómico. Las adolescentes de estratos bajos
adolescentes de 15 a 19 años ya había tenido actividad sexual (11). inician relaciones sexuales, se unen y son madres mucho más temprano y
más rápido que las de estratos altos. Se sugiere que este comportamiento
El inicio temprano de las relaciones sexuales también se halla asociado con
diferencial se concatena con las percepciones sobre la maternidad. Las ado-
factores biológicos como la presentación de la menarquia a edades cada vez
lescentes de estrato alto consideran que los hijos deben tenerse cuando se
más tempranas, con factores psicológicos como la demora de los adolescen-
ha alcanzado estabilidad económica, emocional y de pareja; mientras que
tes en admitir que son sexualmente activos o el bajo riesgo percibido sobre
es más común que las de estrato bajo estimen que el embarazo en la adoles-
la posibilidad de un embarazo no planeado. La invulnerabilidad percibida,
cencia es una forma de reconocimiento y aceptación social, y una opción
propia de su edad, no les permite concebir el riesgo real de un embarazo
de conformar una verdadera familia (11).
cuando se tienen relaciones sexuales sin protección; no son conscientes del
riesgo conductual que conlleva, por ejemplo, la monogamia repetitiva o Se estima que entre un 30-35 por ciento de las primeras relaciones coitales
seriada, frente al riesgo real de que a mayor número de relaciones sexuales se realizan sin protección anticonceptiva. La mayoría de los adolescentes 125
sin protección con diferentes compañeros sexuales se incrementa la proba- que no usaron este método en su primera relación sexual afirman que no lo
bilidad de un embarazo o de una infección de transmisión sexual. hicieron porque fue algo inesperado (11, 12).
Según la Encuesta de Demografía y Salud en Colombia en el año 2005, el
Existe factores predictores de riesgo, como la actividad sexual, la edad, el
no uso de métodos de planificación familiar entre los hombres adolescen-
número de parejas, el uso adecuado o no de anticonceptivos, el grado de
tes se asocia con:
invulnerabilidad percibida, el consumo de alcohol y el uso de sustancias
ilícitas, que pueden relacionarse con los embarazos en adolescentes (9). — La percepción de invulnerabilidad
— El escepticismo frente a la efectividad de los métodos
El bajo estatus socioeconómico y menor nivel educativo son factores de
riesgo en todos los grupos étnicos. Adicionalmente, mujeres con antece- — Las creencias infundadas acerca de sus efectos secundarios
dente de ser hijas de madres adolescentes son más propensas a embarazo — La creencia de que utilizar el condón con la persona que se ama y a la
temprano (4). que se le tiene confianza es un irrespeto

— Las expectativas que se tienen sobre las relaciones románticas y MORBILIDAD Y EVENTOS ADVERSOS EN LA GESTANTE
sexuales ADOLESCENTE
— El deseo de complacer a la pareja
Parto pretérmino y bajo peso del nacido vivo
A continuación se plantean algunos factores asociados a embarazo en la
La asociación entre adolescencia y parto pretérmino ha sido para muchos
adolescencia (13) (Tabla 3).
controversial; en algunos estudios ella desaparece luego de controlar los
factores socioeconómicos y reproductivos, sugiriendo que las desventajas
RIESGO OBSTÉTRICO sociales tienen que ver más que los factores biológicos en la explicación de
este evento adverso (15). Otros estudios han encontrado un riesgo compa-
En los últimas décadas ha existido controversia acerca de si los re- rable entre adolescentes y mujeres adultas cuando se realiza un adecuado
sultados obstétricos adversos de las gestantes adolescentes son par- control prenatal (16).
ticularmente atribuibles al hecho biológico de la edad materna o si 126
son más que todo consecuencia de factores demográficos deletéreos Actualmente varias investigaciones concluyen que la edad materna joven
generalmente más prevalentes en este grupo de mujeres (14). Se ha (menor a 19 años) en comparación con embarazadas mayores es un factor
señalado a la edad materna muy joven como un factor de riesgo para de riesgo independiente para parto pretérmino y bajo peso al nacer (14, 15,
el desarrollo de diversas complicaciones y eventos adversos en la ges- 17-19). Un estudio de cohorte retrospectivo hecho en Utah (n = 134.088)
tación tanto fetales como maternos. De los señalados, muchos son analizó mujeres blancas de 13 a 24 años que tuvieron su primer hijo entre
cuestión de debate; sin embargo, de todas las complicaciones la que 1970-1990. Se evidenció que las madres de 13 a 17 años tuvieron un riesgo
más se ha aceptado es la ocurrencia de parto pretérmino, la cual está significativamente más alto que las de 20-24 años para bajo peso al nacer
ampliamente demostrada en diversos estudios, siendo la más fuerte- RR = 1,7 (IC: 95 por ciento = 1,5-2,0), parto prematuro RR = 1,9 (IC: 95 por
mente asociada a la adolescencia. ciento = 1,7- 2,1), o pequeño para la edad gestacional RR = 1,3 (IC: 95 por

ciento = 1,2-1,4). Adolescentes mayores (18 a 19 años) también tuvieron En Colombia, de acuerdo con datos de una investigación llevada a cabo
un incremento, aunque menos marcado en esos riesgos. En este estudio se en la ciudad de Cali que comparó madres adolescentes con madres adul-
destaca el riesgo significativamente elevado en el grupo joven aun después tas jóvenes (20-29 años), se presenta mayor riesgo relativo en las gestantes
de ajustar variables sociodemográficas de confusión (nivel educativo, esta- adolecentes para parto prematuro (RR = 4,7) (12). De la misma forma, en
tus marital y control prenatal adecuado) (14). Bogotá se adelantó un estudio a través de la base de datos de la Red Peri-
Un estudio retrospectivo basado en la encuesta de nacimientos de Cardiff natal de la Secretaría de Salud de la ciudad, sobre mujeres nulíparas, de 10
(Reino Unido) que analizó 66.271 gestaciones ocurridas entre 1990-1999, y 29 años, atendidas entre el 1 de septiembre de 1998 al 31 de diciembre
comparando a mujeres menores de 19 años (n = 4.126) y mujeres entre 20 de 1999 (n = 8.045), hallándose que los recién nacidos de adolescentes me-
y 35 años (n = 17.615) demostró que los riesgos obstétricos de las gestantes nores de 15 años tienen riesgos significativamente mayores de presentar
adolescentes es menor, excepto por el parto pretérmino y el bajo peso al prematurez (RR 1,88; IC: 95 por ciento = 1,14-3,11), bajo peso (RR 1,61;
nacer en las menores de 17 años. Las madres adolescentes tienen menores IC: 95 por ciento = 1,12-2,32) y de ser pequeños para la edad gestacional
tasas de morbilidad y de intervenciones obstétricas (tablas 2 y 3), y suelen (RR 2,09; IC: 95 por ciento = 1,24-3,52) en comparación con los neonatos 127
de madres de 15 a 29 años (21).
cursar con más frecuencia con un inicio tardío del control prenatal (≥ 20
semanas) OR 8,6 (CI 6,9 – 10,6 p < 0.001) (20).
Otro estudio en Latinoamérica, desarrollado en Brasil, donde la prevalen- INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS
cia del embarazo en adolescentes es elevada, correspondiente a un 29 por En un estudio prospectivo adelantado en México con gestantes adolescentes
ciento, evaluó el evento de parto pretérmino en mujeres menores de 18 de edad igual o menor a 16 años (n = 296) se encontró como morbilidad
años. En él (n = 2.541), luego de controlar variables de confusión mediante más frecuente la infección de vía urinaria (confirmada con urocultivo), la
un modelo de regresión logística, se encontró que en comparación con el cual fue documentada en el 20,4 por ciento de las pacientes (22). Así mismo,
grupo de referencia, de 25 a 29 años, las madres jóvenes primíparas mos- una mayor frecuencia significativa de pielonefritis en gestantes adolescentes
traron un aumento significativo en el riesgo (OR = 1,70, IC: 95 por ciento (< 19 años) respecto de mujeres adultas (20-35 años), con 1,3 por ciento y
= 1,11-2,60); estos hallazgos plantean un papel independiente de factores 0,9 por ciento, respectivamente (19); no obstante, aún existen controver-
biológicos en la predisposición del parto pretérmino (15). sias entre estas asociaciones; algunos resultados son contradictorios, entre

los que podemos destacar los aportados por el estudio latinoamericano de na 12 a 16, en donde se ha descrito más útil (24), debería ser más estricto
Conde y cols., quienes no encuentran diferencias significativas en infeccio- en la gestante adolescente.
nes del tracto urinario entre gestantes adolescentes y adultas.
En cuanto a la bacteriuria asintomática gestacional, que se ha estimado
ocurre entre el 2-10 por ciento de las gestaciones, existen reportes que VAGINOSIS Y VAGINITIS
indican un riesgo de aproximadamente un 30 por ciento de progresión a En un estudio practicado por el Instituto Nacional de Perinatología de
pielonefritis en caso de no ser tratada, por lo cual siempre se recomienda México que reunió 156 gestantes adolescentes menores de 16 años, se
su manejo. Un metaanálisis de 17 estudios de cohorte mostró que la bac- halló en un 55 por ciento vaginosis o vaginitis en el grupo de las adoles-
teriuria asintomática durante el embarazo incrementa significativamente centes y un 25 por ciento en el de adultas (RR 2,5 CI 1,7-3,8 p < 0,0001
las tasas de bajo peso al nacer y parto pretérmino; no obstante, la limitada (26).
posibilidad de variables de confusión no otorgan consistencia suficiente a
Un evento infeccioso frecuente en las gestantes es la vaginosis bacteriana,
estas conclusiones (23). Una revisión de Cochrane sobre estudios randomi-
la cual ha sido asociada con un número significativo de complicaciones
128
zados de tratamiento antibiótico para bacteriuria asintomática en embara-
obstétricas y ginecológicas como parto pretérmino, ruptura prematura
zo evidenció que la antibioticoterapia fue efectiva en reducir la incidencia
de membranas, aborto espontáneo, corioamnionitis, endometritis pos-
de pielonefritis RR 0,23 (IC: 95 por ciento = 0,13-0,41) y asoció el manejo
parto, infecciones de sitio quirúrgico poscesárea y enfermedad pélvica
con una reducción en bajo peso al nacer (RR 0,66; IC: 95 por ciento =
inflamatoria subclínica (27); si bien la evidencia que sustente esas aso-
0,49-0,89), pero no halló reducción del parto pretérmino (RR 0,37; IC: 95
ciaciones exhibe ciertas inconsistencias, una revisión reciente de ensayos
por ciento = 0,10-1,36); sin embargo esta revisión incluye estudios con he-
randomizados sugiere un posible beneficio en la reducción de parto pre-
terogeneidad importante y calidad limitada que no permite descartar por
término cuando se trata la vaginosis bacteriana asintomática antes de las
completo la asociación entre parto pretérmino y bacteriuria asintomática;
20 semanas de gestación (28). La integración de un programa de tamizaje
la evidencia aportada, no obstante, indica su manejo respectivo (24).
de infecciones rutinario en la población gestante general ha mostrado
El cumplimiento de la solicitud de urocultivo que se ha sugerido ordenar beneficios, con reportes de disminuciones significativas en tasas de parto
en el control prenatal rutinario (25) en el primer trimestre o entre la sema- pretérmino y aborto tardío (29).

ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL TRASTORNOS HIPERTENSIVOS

En Estados Unidos, en una investigación de cohortes multicéntrica que La hipertensión inducida por el embarazo (HIE) constituye uno de los más
reunió a 203 gestantes adolescentes y 209 no gestantes, entre los 14 y 19 importantes problemas de la salud pública, tanto en el contexto nacional
años, se aprecia que la frecuencia de infección por Chlamydia y Gonorrhea como mundial. En la literatura se referencia una menor frecuencia de este
entre las gestantes es de (19%). Gran proporción de ellas prosigue su acti- trastorno entre las gestantes adolescentes; en Colombia, Amaya y cols. esta-
vidad sexual durante el tercer trimestre de embarazo y la mayoría de estos blecieron un OR 0,6; IC: 95 por ciento = 0,4-0,9; p 0,014 para preeclampsia.
encuentros se realizan sin protección para enfermedades de transmisión En el Reino Unido, Gupta y cols. reportan OR de 0,8 (0,6-0,8) para hiper-
tensión inducida por la gestación (19, 21). Sin embargo, en el estudio de
sexual, que son hasta 4 veces más frecuentes en comparación con las no
Conde y cols. no hay significancia estadística en esta relación (5) (Tabla 4).
embarazadas (OR 4,6 IC: 95 por ciento = 2,2 -9,6 p < 0,001). La frecuencia
de infección por clamidia fue un 7,2 por ciento más elevada en compara-
ción con las no gestantes (30) (5,2 por ciento). 129
VÍA DEL PARTO
Un estudio analítico sobre el embarazo en adolescentes y mujeres de 20 a
ANEMIA 29 años en Bogotá encontró que las adolescentes de 10 a 19 años tienen
menor probabilidad de requerir cesárea RR 0,85 (IC: 95 por ciento = 0,78-
La adolescente embarazada corre un riesgo relativamente mayor de presen- 0,93) que las mujeres de 20 a 29 años (21).
tar anemia durante la gestación. En Latinoamérica, Conde y cols. constata-
ron entre las menores de 15 años un OR de 1,4 (IC: 95 por ciento = 1,3-1,5) Algunos autores consideran inadecuado generalizar a las pacientes adoles-
(5). Lira y cols. reportan un RR de 19.4 (IC: 95 por ciento = 3.4-114,5) centes como el grupo menor a 19 años, pues se argumenta la existencia de
(26). una diferencia importante de desarrollo biopsicológico en pacientes con eda-
des menores o iguales a 16 años (adolescencia temprana y media) (6, 22).

En un análisis prospectivo sobre gestantes adolescentes con edad ≤ 16 ENDOMETRITIS POSPARTO

años (n = 296), Pereira y cols. hallaron una frecuencia alta de termina-
Varios estudios indican que la endometritis posparto es cerca de dos veces
ción del embarazo por cesárea, 44,1 por ciento, y parto instrumentado en
más frecuente en adolescentes con respecto a mujeres adultas (OR 2,00,
20,3 por ciento, con parto vaginal en 35,6 por ciento. En una investigación
IC: 95 por ciento = 1,95-2,05); en el subgrupo de adolescentes jóvenes (≤
comparativa-retrospectiva con análisis de regresión logística, que abarcó 15 años) se ha visto este evento con más regularidad, siendo hasta 4 veces
a varios países de América Latina, se evaluaron adolescentes comparadas mayor con respecto a pacientes adultas (OR = 3,81, IC: 95 por ciento =
con un grupo control de 20 a 24 años, en el que se registró una tasa de 3,64-4,00) (5).
cesárea en gestantes ≤ de 15 años (n = 33.498) de 15,3 por ciento, significa-
tivamente menor en comparación con 17,6 por ciento en mujeres adultas
(n = 509.751) OR 0,87 (IC: 95 por ciento = 0,83-0,92). Al establecer una MORBILIDAD NEONATAL
comparación entre la totalidad del grupo de edad ≤19 años (n = 344.626),
La frecuencia de bajo peso al nacer y de muerte neonatal temprana muestra 130
igualmente se mantiene una proporción menor de cesárea (14,1 por ciento,
un aumento a medida que disminuye la edad materna, ocurriendo la tasa
OR 0,83 (IC 95 por ciento = 0,81-0,85) (5).
máxima de bajo peso al nacer entre las menores de 15 años (OR 1,62, IC:
1,54-1,71), y entre los 18 y 19 años (OR 1,20, IC: 1,17-1,24). De igual forma,
la muerte neonatal reporta un OR de 1,50 (IC: 1,33-1,70) (5). Los datos de
PARTO INSTRUMENTADO la Secretaría de Salud de Bogotá soportan la misma relación (21). El bajo
Se ha planteado que en las madres adolescentes la pelvis ósea y en general peso al nacer tiene importantes consecuencias en el periodo perinatal y du-
el canal del parto, se encuentran en el proceso fisiológico de maduración, rante la infancia y la adultez. Los recién nacidos a término con pesos entre
1.500 y 2.500 g tienen tasas de mortalidad perinatal de 5 a 30 veces mayores
aumentando el riesgo de trabajo de parto prolongado. Datos del CLAP
que aquellos con pesos entre los percentiles 10 a 50.
muestran un riesgo mayor de parto instrumentado (OR 1,24 IC: 1,20-1,28)
(5). No obstante, algunos autores han establecido evidencia contradictoria Muchos de los factores socioeconómicos que caracterizan a la gestante
(19). adolescente son determinantes para esta asociación; entre ellos: madres

solteras, pobre control prenatal, bajos niveles educativo y socioeconómico. La historia clínica exige ser completa, incluyendo factores biológicos, psi-
De otro lado, la mayor frecuencia de anemia puede estar relacionada con cológicos y socioculturales, que conocemos, influyen en el embarazo.
este fenómeno (31). En la capacitación para el parto psicoprofiláctico durante el embarazo, es
La mortalidad infantil en madres adolescentes, en Colombia es una de las conveniente estructurar un grupo aparte con las adolescentes sin pareja, a
más altas de la región, con 25 defunciones por cada 1.000 nacimientos (7). quienes debe invitarse a que asistan en compañía de la persona que ellas
elijan (19).
Existen muchas hipótesis para intentar explicar por qué las gestantes ado-
INTERVENCIONES EN EL CONTROL DE LA GESTANTE lescentes muestran mayores tasas de diversos eventos adversos, entre los
ADOLESCENTE que se destacan el parto pretérmino y la procreación de recién nacidos de
bajo peso. Es necesario, para disminuir los riesgos de estas patologías, un
Las gestantes adolescentes constituyen la población con mayor riesgo de adecuado apoyo psicosocial a través de su familia y personas cercanas, así 131
complicaciones con respecto a gestantes adultas, siendo un grupo más sus- como de redes sociales de apoyo, al igual que el manejo oportuno de las
ceptible a presentar eventos perinatales adversos, presentando así un pro- patologías infecciosas y un adecuado soporte nutricional.
blema de salud pública.
Es por lo anterior válido argumentar que la adolescente embarazada re-
La adolescente embarazada debe recibir una atención integral en el emba- quiere un trato especial en su control y manejo. Existe evidencia sobre
razo desde su inicio, dado por un equipo interdisciplinario conformado los mejores resultados obstétricos logrados en clínicas especializadas con
por profesionales de las áreas de obstetricia, pediatría, enfermería, nutri- gestantes adolescentes; se destaca en este tipo de centros el tamizaje más
ción, psicología, odontología y trabajo social, con el fin de garantizar una agresivo de patologías infecciosas y el mayor énfasis en los soportes psi-
atención oportuna a cada uno de los factores relacionados con las compli- cológico y nutricional, con un servicio multidisciplinario en donde psi-
caciones propias del embarazo, el parto y el puerperio, así como garantizar cólogos, personal de enfermería, psiquiatras, nutricionistas, trabajadores
un adecuado estado de su bienestar físico y mental tanto durante la gesta- sociales, médicos y obstetras, entre otros, contribuyen en equipo al manejo
ción y el puerperio como en su proyecto de vida. integral de la gestante adolescente. En Australia un estudio comparativo no

randomizado encontró una reducción significativa en la tasa de parto pre- 2. Gordon S, Jill P. Teenage pregnancy and risk of adverse perinatal outcomes associated
término en una clínica especializada de atención prenatal de adolescentes with first and second births: population based retrospective cohort study. BMJ 2001;
323-476.
(n = 448) al comparar datos con un centro de control convencional (n =
203) y pacientes demográficamente similares (OR 0,40; IC: 95 por ciento = 3. Peláez J. Adolescente embarazada: características y riesgos. Rev Cubana Obstet
Ginecol 1997; 23(1): 13-17.
0,25-0,62) (32).
4. Ayoola A, Brewer J. Nettleman M. Epidemiology and Prevention of Unintended
Se ha constatado una mayor frecuencia en las gestantes adolescentes a un Pregnancy in Adolescents. Prim Care Clin Office Pract 2006; 33: 391-403.
bajo peso pregestacional y a una baja ganancia de peso en el embarazo 5. Conde-Agudelo A, Belizán J, Lammers C. Maternal-perinatal morbidity and mor-
con respecto a su contraparte adulta; esto constituye un factor de riesgo tality associated with adolescent pregnancy in Latin America: Cross-sectional study.
para bajo peso fetal, entre otros desenlaces obstétricos adversos. Es por ello American Journal of Obstetrics and Gynecology 2005; 192: 342-349.
que la gestante adolescente, particularmente la que se encuentre en un bajo 6. Stevens-Simon C, Beach RK, McGregor JA. Does Incomplete Growth and Develo-
nivel socioeconómico, tiende a beneficiarse más de la administración de pment Predispose Teenagers to Preterm Delivery? A Template for Research. Journal of
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micronutrientes junto con una valoración e intervención nutricional inte-
gral (33). 7. Encuesta Nacional de Demografía y Salud. Bogotá: Ministerio de la Protección Social,
Profamilia, ICBF, USAID, UNFPA; 2005.
En conclusión, las gestantes adolescentes, especialmente las más jóvenes 8. Departamento Administrativo Nacional de Estadísticas (DANE). Estadísticas
(≤ 16 años) ameritan un cuidado especial, requiriendo de evaluaciones y Vitales; 2009.
cuidados más detallados en el control prenatal, implementando interven- 9. Kliegman N. Textbook of Pediatrics. 18th ed. [Chapter 117]; 2007.
ciones multidisciplinarias que incluyan programas de tamizaje infeccioso y
10. Cabrero R, Cabrero R. La gestante adolescente, en: Obstetricia y medicina materno-
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134

Tasa Fecundidad por mil

100 89 90
90
80 70
70
60
50 Tasa de fecundidad
40
30
20
10 Capítulo
0
1990 1995 2005 7
Años
Figura 1
Tasa de fecundidad en mujeres menores de 20 años. Colombia 1990-2005
Fuente: Encuesta Nacional de Demografía y Salud 1990-2005.
Volver
25,0
20,0
15,0
10,0
Capítulo
5,0
7
0,0
1990 1995 2000 2005
Figura 2
Proporción de adolescentes de 15 a 19 años alguna vez embarazadas. Colombia 1990 a 2005
Fuente: Encuesta Nacional de Demografía y Salud 1990 a 2005.
Volver
Tabla 1
Tasa global de fecundidad según zona de vivienda y nivel de educación de las mujeres, Colombia 2005
Característica Tasa global de fecundidad

Zona de la vivienda
Rural 2,1
Urbana 3,4 Capítulo
Nivel de educación 7
Sin educación 4,5
Primaria 3,4
Secundaria 2,4
Universitaria 1,4
Total 2,4
Fuente: Encuesta Nacional de Demografía y Salud 1990-2005.
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Tabla 2
Embarazo en adolescentes. Porcentaje de mujeres de 15 a 19 años que han estado
embarazadas, según edad, zona de vivienda y nivel de educación. Colombia 2005
Característica Ya son madres Embarazadas con Total alguna vez el

primer hijo embarazadas
1990 2005 1990 2005 1990 2005
Edad
15 2,2 2,7 0,9 3,8 3,1 6,5
16 5,9 7 2,2 4 8,1 11
17 8,4 13,6 3,7 5,4 12,1 19
Capítulo
18 12,5 25,9 5,9 3,7 18,4 29,6
19 21,2 34,4 3,9 4,6 25,1 39,1 7
Zona
Urbana 8,8 14,5 3 4 11,8 18,5
Rural 12,3 21,6 3,9 5,3 16,2 26,9
Educación
Sin educación 62,4 36,6 0 15,8 62,4 52,3
Primaria 15,6 35,8 4,7 6,5 20,3 42,3
Secundaria 5,1 13,2 2,5 4 7,7 17,3
Universitaria 2,2 7,4 0 1,6 2,2 9
Total 9,6 16,2 3,2 4,3 12,8 20,5
Fuente: Encuesta Nacional de Demografía y Salud 1990 a 2005.
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Tabla 3
Factores asociados al embarazo en la adolescencia
Factores de riesgo Factores protectores
• Bajo nivel educativo • Alto nivel educativo

• Deserción escolar • Buen rendimiento escolar
• Desconocimiento o uso inadecuado de los méto- • Alto nivel socioeconómico
dos de planificación • Familia nuclear completa
• Inicio de relaciones sexuales a temprana edad • Asistencia a servicios religiosos Capítulo
• Monogamia repetitiva o seriada • Uso adecuado del tiempo libre
• Autoconcepto y autoestima disminuidos • Educación sexual integral 7
• Pobreza o bajo nivel socioeconómico
• Familia nuclear incompleta
• Historia familiar de embarazo en adolescencia
• Valor cultural positivo hacia el embarazo
• Otras conductas de riesgo (drogadicción o abuso
de alcohol)
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Tabla 4
Morbilidad materna en la gestante adolescente
Morbilidad Latinoaméricaa Reino Unidob

< 19 años < 20 años
Parto pretérmino ≤ 37 semanas 1.22 (1,19-1,25) 1,2 (1,0-1,3)
Bajo peso al nacer 1,25 (1,22-1,28) 1,4(1,1-1,8)
Hipertensión gestacional 1,01 (0,97-1,06) 0,8 (0,6-0,8)
Ruptura prematura de membranas ≥ 24 horas 0,99 (0,97-1,01) 0,7 (0,6-0,7) Capítulo
Anemia 1,04 (1,00-1,09) 1,8 (1,6-2,0)
Placenta previa ----------- 0,4 (0,2-0,9)
7
Hemorragia tercer trimestre 0,66 (0,62-0,71) -----------
Pielonefritis 1,01 (0,98-1,04) 1,5 (1,1-2)
Cesárea 0,83 (0,81-0,85) 0,4 (0,4-0,5)
Parto instrumentado 1,24 (1,20-1,28) 0,5 (0,4-0,5)
Hemorragia posparto 1,23 (1,19-1,27) -----------
Valores representan OR con sus respectivos intervalos de confianza ( 95 por ciento).
a Conde y cols. (5).
b Gupta y cols (19).
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Tabla 3
Factores asociados al embarazo en la adolescencia
Factores de riesgo Factores protectores
• Bajo nivel educativo • Alto nivel educativo

• Deserción escolar • Buen rendimiento escolar
• Desconocimiento o uso inadecuado de los méto- • Alto nivel socioeconómico
dos de planificación • Familia nuclear completa Capítulo
• Inicio de relaciones sexuales a temprana edad • Asistencia a servicios religiosos
• Monogamia repetitiva o seriada • Uso adecuado del tiempo libre 7
• Autoconcepto y autoestima disminuidos • Educación sexual integral
• Pobreza o bajo nivel socioeconómico
• Familia nuclear incompleta
• Historia familiar de embarazo en adolescencia
• Valor cultural positivo hacia el embarazo
• Otras conductas de riesgo (drogadicción o abuso
de alcohol)
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capítulo 8
ASPECTOS NUTRICIONALES EN LA GESTACIÓN
Sandra Patricia Guevara Núñez

Cerrar Aspectos nutricionales en la gestación, Sandra Patricia Guevara
INTRODUCCIÓN y de nutrientes por el feto con el fin de garantizar su crecimiento y activi-
E
dad metabólica.
l cuerpo femenino se ha “diseñado” a partir de una matriz perceptiva,
compartida colectivamente, en la cual resaltan dos aristas: la materni- El feto depende de la madre para su nutrición. Eso lo logra a través de la
dad y la belleza. Este modelo del cuerpo femenino permite inferir que se ha circulación materna, la cual dispone todos los nutrientes en equilibrio. Este
construido para cumplir funciones más sociales que subjetivas. La deuda mismo equilibrio debe mantenerse en la dieta de la madre, que permite, en
histórica que carga la mujer es la de construirse en función del “otro”; de el tiempo, reservas nutricionales. De ahí la importancia del período que
esos otros que son quienes le dan validez a su existencia (1). hay entre una gestación y otra.
La gestación es un proceso fisiológico de enorme trascendencia biológica, Existe una importante actividad que determina un aumento de las necesi-
pues va a permitir la sobrevivencia de la especie y a su vez presenta una dades nutricionales con relación al período preconcepcional. La desnutri-
trascendencia nutricional, porque para la formación del nuevo ser es pre- ción materna pregestacional o durante la gestación se asocia a un mayor
ciso un aporte de nutrientes que deben ser adecuados en cantidad, calidad riesgo de morbimortalidad infantil, en tanto que la obesidad también cons- 136
y administración según un modelo temporal, de tal modo que los procesos tituye un factor importante de riesgo, al incrementarse algunas patologías
de embriogénesis y desarrollo fetal pueden expresarse con toda la poten- del embarazo, la proporción de niños macrosómicos y, por ese mecanismo,
cialidad genética existente (2). las distosias y complicaciones del parto (3).
Se definen en términos cualitativos y cuantitativos todos los cambios perci- Ya la gestación no se da sólo en las mujeres adultas; en el mundo actual las
bidos a partir del proceso de la fecundación con la implantación del blasto- cifras de gestantes adolescentes va en creciente aumento, siendo un gru-
cito, el cese de la menstruación, la formación de la placenta y la adaptación po de riesgo por los requerimientos de nutrientes, los cuales se modifican
permanente a todos los procesos hormonales y fisiológicos. respecto de la mujer adulta, en razón a las necesidades para continuar el
crecimiento, en la etapa final de la expresión de talla y para satisfacer las
Este período de la vida, considerado vulnerable, se caracteriza por trans-
demandas fetales.
formaciones fisiológicas y nutricionales muy relevantes, las cuales respon-
den a señales hormonales y a un sinnúmero de cambios metabólicos en la La incidencia del embarazo entre adolescentes se ha elevado en los últimos
mujer durante toda la gestación, lo que justifica la gran demanda de energía años, de modo que en la actualidad, en Estados Unidos, 1 de cada 10 muje-

res entre los 15 y los 19 años queda embarazada. En un 78 por ciento de los menos al nacimiento que los de aquellas que han completado su crecimien-
casos estos embarazos no son deseados, lo cual acrecienta el problema, ya to antes de embarazarse. Esto por competición de nutrimentos y de energía
que a menudo son ocultados y desprovistos del control obstétrico adecua- o un aporte limitado de aquellos por parte de la madre adolescente al feto
do. Los embarazos durante la adolescencia implican un gran riesgo para el debido a que la madre inmadura tiene una capacidad reducida de liberarlos
producto de la gestación, llegando a un 12 por ciento el número de neonatos hacia el fruto (5).
que precisan de cuidados intensivos neonatales. Algunos datos de interés
En la gestación el cuerpo adquiere un nuevo significado; es el centro de
sobre los recién nacidos de madres adolescentes serían: mayor incidencia
preocupación, no sólo de la gestante, sino del grupo que la rodea, tanto de
de bajo peso al nacimiento (10,5-13,5 por ciento) y de partos pretérmino los actores del entorno inmediato como de los profesionales que velan por
(11 por ciento), así como una mortalidad perinatal más elevada. Desde el el buen desarrollo de este proceso (1). Se requiere de alta sensibilidad para
punto de vista de la gestante, la morbilidad materna está significativamen- entender todas las etapas a las que se enfrenta la mujer en su dimensión
te incrementada; basta destacar algunas cifras tales como: infecciones del física y psicológica en el amplio espectro de la fecundidad que inicia por
tracto genitourinario (42 por ciento), anemia persistente (16 por ciento), primera vez para unas, al finalizar la primera década de la vida; en otras, al 137
preeclampsia (14 por ciento), parto por cesárea (11 por ciento), cetonu- iniciar la cuarta década, y para los casos en que se da curso a una gestación
ria (8 por ciento), edema sin preeclampsia (3 por ciento), hipertensión sin múltiple. Todo esto redimensiona la gestación hacia el riesgo del binomio
preeclampsia (7 por ciento) y diabetes gestacional y eclampsia menos del madre-hijo.
2 por ciento. Sin embargo, la mortalidad materna en este grupo de edad es
inferior al de mujeres mayores, aunque el grupo de adolescentes de menor Es fundamental concientizar para que la gestación se valore como un pe-
edad, es decir, menores de 16 años, conlleva una morbimortalidad incluso ríodo de máxima vulnerabilidad y las entidades de salud y sus profesionales
comparada con edades muy posteriores —conocidas habitualmente por ser desarrollen extremas medidas de cuidado con el fin de orientar a la madre
de alto riesgo—, como las que superan los 40 años (4). y hacer el seguimiento a partir del inicio de la gestación o cuando la mujer
asiste al primer control prenatal. Es en el primer trimestre que, aunque la
El número de adolescentes embarazadas parece seguir creciendo pero limi- ganancia de peso y los riesgos de complicaciones médicas son incipientes,
tadamente, pues la velocidad en la que lo hacen es menor, por lo tanto los se cursan con la embriogénesis y pueden presentarse malformaciones. A
niños que nacen de madres que siguen creciendo pesan significativamente manera de ejemplo, es en esta fase de desarrollo embrionario en la que por

deficiencia de ácido fólico puede presentarse espina bífida o defecto de cie- — Cambios metabólicos mediados por las hormonas que se secretan, com-
rre del tubo neural, y en casos más severos, se produzca anencefalia. prometiendo los macronutrientes: proteínas, lípidos y carbohidratos, en
forma importante, en los tres trimestres. El metabolismo determina la
disponibilidad de sustratos y los procesos de adaptación acorde a las
Cambios fisiológicos en la gestación demandas fetales.
Para entender el papel que juega la nutrición por el aumento de las nece- — Mayor peso promedio, de 10 a 12 kg, en una gestación normal, con
sidades de calorías y nutrientes a partir del momento en que se inician los mayor ganancia en la segunda mitad de la gestación, de 8 kg respecto a
cambios y estos son perceptibles, es necesario mencionar de forma resumi- 4 kg en la primera mitad.
da las principales modificaciones anatómicas y fisiológicas en los diversos
Si se analiza de manera racional todo lo que implica la gestación para la
sistemas:
mujer que la inicia y además sin prepararse en el período pregestacional,
— Aumento de tamaño de los órganos, como en el caso del corazón, tiroi- entonces las repercusiones de una mala nutrición van desde bajas reservas 138
des, riñones, útero, mamas y tejido adiposo. de nutrientes, alteraciones en la diferenciación celular y en los procesos
— Incremento del gasto energético basal y de la temperatura corporal. metabólicos, restricción de crecimiento intrauterino, inadecuada ganancia
de peso, hasta malformaciones, y en algunos casos por múltiples complica-
— Crecimiento de la secreción hormonal de estrógenos y progesterona.
ciones sistémicas se produce la muerte.
— Cambios a nivel del tracto digestivo, como mayor producción de ácido
clorhídrico, con consecuente reflujo gastroesofágico, náuseas, vómito y
disminución de la motilidad, favoreciendo el estreñimiento. Cambios metabólicos en la gestación
— Aumento del apetito, de la ingesta y del peso. En la gestación se pueden describir dos períodos, cada uno de veinte sema-
— Modificaciones hemodinámicas por incremento del volumen sanguí- nas, en los que se identifican cambios importantes marcados por la secre-
neo, de la masa de eritrocitos y leucocitos, de la masa placentaria y del ción de hormonas que juegan un papel preponderante en el metabolismo
gasto y la frecuencia cardíaca, y modificación en la tensión arterial. de carbohidratos y lípidos.

La primera fase de veinte semanas se caracteriza por la secreción de estró- Situación nutricional de la mujer gestante en Colombia
genos, progesterona e insulina que favorecen la lipogénesis o síntesis de
Según datos de la Encuesta Nacional de Salud (ENDS), en el año 2005 la
depósitos grasos. Con el metabolismo de los carbohidratos, los estrógenos
mayor proporción de mujeres embarazadas se encontró en la zona rural y
y la progesterona promueven la hiperplasia de la célula beta del páncreas,
entre aquellas con menores niveles de educación. Se estima que un 20 por
encargada de la secreción de insulina. Esta fase corresponde al anabolis-
ciento de la población total corresponde a adolescentes, y se ha observado un
mo. aumento progresivo en el número de gestaciones. Los datos por quinquenios
La segunda fase, de las veinte semanas finales, se particulariza por la secre- muestran aumentos significativos: entre 1990 y 1995, del 13 al 17 por ciento;
ción de hormona lactógeno placentario (HLP), la cual aumenta en forma y de los años 2000 a 2005, del 17 al 21 por ciento.
significativa en el tercer trimestre. Esta hormona promueve la lipólisis o De lo anterior se deduce que las gestantes en el área rural y su relación con
movilización de las reservas de grasa logradas en la etapa inicial, disminuye bajo nivel educativo tienen un mayor número de hijos con períodos interge-
la sensación de hambre y deriva el metabolismo de los carbohidratos al de nésicos cortos, además de poca capacidad adquisitiva para comprar alimen- 139
grasas en el último trimestre por disminución en el aporte de nutrientes y tos que permitan satisfacer las demandas de nutrientes; y el aumento de em-
hormonas. Las hormonas que participan en el metabolismo de los carbo- barazos en las gestantes adolescentes, seguramente por poco conocimiento,
hidratos para esta fase son HPL, prolactina y cortisol, que disminuyen la no cumple con las recomendaciones nutricionales exigidas.
tolerancia a la glucosa y aumentan la resistencia a la insulina. Este período,
Profamilia, entidad encargada de realizar la ENDS, ofrece cifras cada cada
conocido como de efectos diabetógenos, es muy probable para un inicio de
cinco años, por lo que en la figura 1 se muestra la tendencia de los embarazos
diabetes gestacional.
en las adolescentes, desde 1999 hasta el año 2005. En 2000 se registró que el
Debido al gran número de cambios fisiológicos y metabólicos descritos en 19 por ciento de las adolescentes entre los 15 y 19 años de edad ya eran ma-
el período de la gestación, es posible dimensionar la importancia que ellos dres, estaban embarazadas, o lo habían estado alguna vez, y esta cifra aumen-
tienen para la madre y para el nuevo ser. Entonces, es la nutrición, uno de tó 2 puntos para el año 2005. La cifra alarmó al país y el tema del embarazo a
los principales indicadores de los mecanismos de regulación de esos pro- temprana edad tomó relevancia, no sólo por las consecuencias físicas para la
cesos. mujer sino por los efectos sociales, económicos y de salud que conlleva.

Según datos de la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, acorde a políticas Según datos por prevalencia, la morbilidad es más alta para gestantes con
de prevención se halló una disminución en el número de embarazos, con hipertensión inducida, diabetes gestacional, anemia e infección de vías uri-
tendencia marcada del año 1999 (n = 22.965) al año 2005 (n = 18.992), en narias. La hipertensión inducida o preeclampsia, y la diabetes gestacional,
las adolescentes de 15 a 19 años. En el grupo de adolescentes más jóvenes, pueden aparecer por primera vez en el inicio de una gestación y son la cau-
de 10-14 años, las cifras pasaron de (n = 626) en 1999 a (n = 445) en el año sa principal de riesgo de complicaciones para la madre y el feto que, en el
2002. La cifra se mantiene en un promedio de 484 embarazos durante los 3 caso de la hipertensión, pueden llevar hasta la muerte. En todos los casos,
años siguientes (Figura 2). la nutrición juega un papel importante en el tratamiento.
Los datos del Boletín de Estadísticas, de la Secretaría de Salud de Bogotá, Estos datos no se apartan de las cifras a nivel mundial, y para los países sub-
registran, entre septiembre 1 de 2004 y diciembre 31 de 2007, la distribu- desarrollados, en los que las estadísticas reflejan que la gestación se compli-
ción de gestantes por grupos de edad, (Tabla 1). Es importante ver los por- ca en medios socioculturales deprimidos, donde hay baja o nula disponi-
centajes correspondientes al número de gestantes en los rangos de 10-14 y bilidad de los alimentos proteicos que se constituyen en fuentes de hierro,
15-18 años, que suman el 12 por ciento del total de mujeres atendidas en o carnes rojas, la anemia representa un factor de riesgo por las demandas 140
ese período. permanentes del feto, agotándose las reservas corporales de la madre; La
deficiencia de hierro limita el crecimiento fetal, se relaciona más con hi-
De los datos anteriores se identificó el número de gestantes que asistieron
pertensión e infecciones, y puede ocasionar complicaciones intraparto o
al control prenatal en cada grupo, lo que es relevante por el porcentaje ina-
ser de alto riesgo de mortalidad materna. En el caso de Bogotá, la Encuesta
sistente, lo cual se relaciona con complicaciones en la madre que no se
Nacional de Situación Nutricional (ENSIN), en el año 2005, reportó que
identifiquen, o riesgo para el feto, y frecuencia de parto pretérmino. En la
el 36,6 por ciento de las mujeres gestantes en edad reproductiva (13 a 49
tabla 2 se presentan los datos de las gestantes que fueron al control prenatal,
años) padecen de anemia (6).
respecto del número de gestantes en cada rango de edad y el porcentaje de
cobertura en el control prenatal. Es importante resaltar que en los grupos En la gestación, aunque la anemia generalmente es de tipo fisiológico por
de 10-14 años, y de 45 años y más, es decir, los de más riesgo, el control el aumento de volumen sanguíneo (40-60 por ciento) y la no compensa-
prenatal no supera el 30 por ciento; en los demás, el control no sobrepasa ción del incremento en la masa eritrocitaria, las bajas reservas de hierro
el 63 por ciento. pueden estar asociadas a parasitosis, condiciones higiénicas desfavorables,

bajos recursos económicos y pobreza, lo que limita la disponibilidad de Estadísticas de la Secretaría de Salud del Distrito Capital refieren que el
alimentos de alto valor biológico, entre los que se encuentran los productos bajo peso y el sobrepeso tienen cifras similares, 32 y 30 por ciento, respecti-
cárnicos, por ser fuente de hierro hem, el de mejor absorción y de más alta vamente. El bajo peso en el total de nacidos vivos llega a un 10,6 por ciento,
biodisponibilidad. y los porcentajes de bajo peso al nacer (menos de 2.500 g) para Colombia,
según las encuestas nacionales de demografía y salud en los años 1995, 2000
La prevalencia de ferropenia en las mujeres en edad fértil es elevada (41 por
y 2005, son de 4,5, 5,1 y 6,2, respectivamente. En el estudio cooperativo de
ciento); este valor corresponde a 15,9 por ciento con deficiencia y 25,1 por
la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre antropometría materna
ciento con riesgo de deficiencia. La concentración de ferritina en el mismo
y desenlaces gestacionales, publicado en 2004, el peso pregestacional y el
grupo de mujeres fue de 38,15 ug/L. El 32,8 por ciento de las mujeres de 13 alcanzado a las 36 semanas de gestación fueron los factores pronósticos
a 49 años, y el 44,7 por ciento de las gestantes, presenta anemia. Estos datos más significativos en los recién nacidos con bajo peso al nacer.
también corresponden a las mediciones reportadas en la ENSIN 2005.
Preocupan los datos reportados en los que se indica que la gestante padece
Al analizar el estado nutricional, la misma encuesta revela que de las muje- de comorbilidades; las cifras de mujeres adolescentes gestantes están en 141
res gestantes más del 50 por ciento tienen algún grado de alteración. Según aumento, así como la relación entre las alteraciones de peso en la madre y
el IMC gestacional, el bajo peso se encuentra en una 5.a parte de las muje- sus complicaciones con el bajo peso al nacer. Así entonces, es más fácil en-
res en embarazo (20,7 por ciento). En las gestantes de 13 a 18 años el bajo tender por qué se justifica la participación del nutricionista en los equipos
peso se halló en el 33,2 por ciento. de programas interdisciplinarios sobre control prenatal.
En cuanto a la clasificación nutricional, el bajo peso se manifestó en el 19
por ciento de las embarazadas y el exceso de él en el 30 por ciento de ellas:
Evaluación del estado nutricional
23 por ciento corresponde a sobrepeso y 7 por ciento a obesidad. El exceso
de peso es mayor a medida que aumenta la edad de la mujer (18,6 por cien- El profesional no debe olvidar que los alimentos en el ser humano cumplen
to en las de 13 a 18 años, frente a 53,5 por ciento en las de 37 a 49 años), y al varias funciones, que Ramos y Galvan agrupan en tres dimensiones (8):
paso que avanzan los trimestres de embarazo: 25 por ciento en el 1º y 39,1 Dimensión fisiológica: medida en términos de adecuación de kilocalorías
por ciento en el 3º (7). y de nutrientes; su objetivo es garantizar al individuo el suministro de las

sustancias químicas necesarias para su crecimiento, mantenimiento y re- El éxito de la gestación no depende sólo de una buena nutrición, de tal
gulación metabólica. modo que otros aspectos igualmente deben ser tenidos en cuenta. En este
Dimensión dietológica y psicofísica: el alimento se toma como vehículo sentido, los más significativos son (2):
de estímulos sensoriales a través de sus propiedades organolépticas. • Madurez biológica de la madre, que se logra cinco años después de la
Dimensión de interrelación humana: comprende el uso de los alimen- menarquia.
tos como formas simbólicas de comunicación, primero entre la madre y el
• Protección frente a enfermedades prevenibles, como el sarampión, o
niño, y posteriormente, entre el individuo y la sociedad.
posibles defectos del tubo neural por deficiencia alimentaria del ácido
Estas dimensiones adquieren especial importancia durante el proceso de fólico.
gestación, porque además de las adaptaciones fisiológicas mencionadas, en
• Control de enfermedades maternas de carácter crónico o desórdenes
la madre se pueden presentar cambios psicológicos y sociales que llegan a
metabólicos, como ocurre con madres diabéticas o fenilcetonúricas. 142
incidir sobre la determinación de ingerir o no un alimento, lo cual a su vez
tiene implicaciones en el consumo de nutrientes y en el estado nutricional • Eliminación de estilos de vida nocivos para el feto, como alcohol, taba-
de ella y del feto (1). co, drogas, etcétera.
El estado nutricional de una gestante no se refleja únicamente en la valora- • Cuidado prenatal temprano y frecuente.
ción del peso en la edad gestacional; implica el análisis de la edad, los an-
tecedentes de patologías crónicas, factores socioeconómicos y culturales; y • Mantenimiento de un peso saludable.
los de ingesta, que comprenden la disponibilidad, los hábitos alimentarios
• Dieta adecuada tanto prenatal como en el transcurso del período gesta-
y el patrón de consumo. Es indispensable identificar las modificaciones en
cional.
los hábitos, y por ende en la ingesta, que se han producido a partir del
inicio en la gestación, las cuales pueden estar relacionadas con los cambios La gestación requiere de un cuidado obstétrico general en la primera visita,
fisiológicos manifiestos en la madre. siendo fundamental la valoración del estado nutricional materno (2).

La influencia del estado nutricional de la gestante sobre el producto del em- • Intervalo corto entre lactancia y embarazo.
barazo ha sido objeto tradicional de investigación. Siempre se consideró • Embarazo en adolescente menor de 16 años.
que con el estudio de uno o dos parámetros tales como la ganancia ponderal
• Embarazo dentro de los seis meses siguientes a la suspensión de los
materna o el equilibrio del hierro se podía tener una visión acertada para
anovulatorios orales.
predecir el adecuado estado nutricional del niño en gestación. Sin embargo,
en los últimos años se ha producido un cambio radical en la orientación • Dietas terapéuticas para enfermedades crónicas.
de la investigación sobre cómo las exposiciones a diversos nutrientes pue- • Hábitos alimentarios inadecuados socioculturalmente.
den afectar el crecimiento fetal y el desarrollo y la salud a largo plazo de • Hábitos como el del tabaquismo o las drogas ilícitas, consumo exagera-
los individuos. Se comienza a asumir que: a) no existe una relación lineal do de alcohol.
entre las exposiciones a variados nutrientes y los resultados alcanzados con
posterioridad; b) el peso al momento del nacimiento puede ser una medida • Ganancia de peso inferior a nueve libras en la primera mitad del emba-
razo. 143
relativamente insensible de los efectos nutricionales; c) la naturaleza y la ex-
tensión de los programas relacionados con la salud dependen del momento • Ganancia de peso inferior a dos libras mensuales durante el segundo y
y de la gravedad de los problemas nutricionales de la madre, y d) deficien- el tercer trimestre de gestación.
cias moderadas, así como niveles excesivos de nutrientes, pueden dificultar • Ganancia de peso superior a dos libras por semana.
el crecimiento y desarrollo fetal y, tal vez, la salud de por vida (9, 10). • Anemia.
Cuando se detectan factores de riesgo nutricional o anormalidades en el Teniendo presentes los factores de riesgo por implicaciones nutricionales
peso corporal, la gestante debe ser evaluada por un equipo de nutrición dados determinados antecedentes, y aquellos que puedan identificarse en
clínico especializado. Los siguientes factores se consideran como de riesgo la gestación, los objetivos del proceso de asistencia nutricional de la mujer
nutricional durante el embarazo (11): gestante son:
• Pobre historia reproductiva. • Evaluar la presencia de cambios fisiológicos y metabólicos durante la
• Tres o más embarazos en un período de dos años. gestación.

• Calificar el estado nutricional y prescribir la dieta acorde al diagnóstico. un mínimo estudio nutricional y, de acuerdo con él, ampliar o no la
valoración. Por ejemplo, ingestas inferiores a las 2/3 partes de las reco-
• Verificar el cumplimiento del programa de suplementación y la adhe-
mendadas pueden aconsejar evaluación bioquímica.
rencia de la gestante a él.
• Fomentar estilos de vida saludables para el período de gestación.
• Realizar planes adecuados de alimentación ante presencia de complica- Peso
ciones médicas que requieran intervención nutricional. La valoración del estado nutricional comprende el análisis de diferen-
• Implementar educación nutricional y fomento de la lactancia materna tes indicadores con el fin de dar un diagnóstico completo sobre la si-
en el control prenatal. tuación de la mujer embarazada. Lo ideal es que se dé tempranamente
para identificar factores de riesgo, como el inicio de una gestación en
La valoración del estado nutricional debe comprender (2): bajo peso, período intergenésico corto, lo que condiciona las reservas
• Determinación de la dieta nutricional, mediante frecuencia de consu- de nutrientes, o complicaciones tempranas en respuesta a la secreción 144
mo de alimento de acuerdo a registro de la ingesta durante tres, cinco o hormonal como hiperémesis gravídica y hasta pérdida de peso en el
siete días. primer trimestre.
• Valoración antropométrica de peso, altura y, cuando sean aconsejables, La contribución del feto y de la placenta al aumento total del peso ma-
pliegues cutáneos. terno es de casi el 40 por ciento y representa aproximadamente el 9 por
ciento de su incremento antes de las 10 semanas; el 23 por ciento, de la
• Evaluación bioquímica, prestando atención a aquellos nutrientes de po-
semana 10 a la 20; el 41 por ciento, de la semana 20 a la 30; y el 54 por
sible diferencia o especial riesgo nutricional. Con la evaluación bioquí-
ciento, de la semana 30 a la 40. Existe asociación positiva entre el au-
mica se ha de tener en cuenta que las referencias estándar cambian en
mento total de peso y el crecimiento fetal o la duración de la gestación;
función de las alteraciones fisiológicas que conlleva el embarazo.
sin embargo, como el mayor peso total materno refleja tanto el del feto
• Evaluación clínica: evidentemente, en todas las mujeres embarazadas como el del tejido materno (mamas, agua, útero y sangre, grasa, líquido
ésta requiere de un estudio detallado, pero en todo caso hay que realizar amniótico, líquido extracelular y placenta), el peso fetal se incluye tanto

en el peso al final del embarazo —justo antes del parto— como en el peso • IMC pregestacional entre 25,0 y 29,9: ganancia final entre 7,0-11,5 kg
previo o el de comienzos del embarazo antes de la semana 14 (12, 13). (300 g/semana) en el 2.º y 3.er trimestre.
El peso es el indicador principal porque refleja cambios permanentes, y se • IMC pregestacional > 30: ganancia final entre 6,0-7,0 kg (200 g/semana)
han establecido categorías para evaluar el estado nutricional calculando el en el 2.º y 3.er trimestre.
índice de masa corporal (IMC) como la expresión del peso/talla2. Para el Tanto el bajo peso pregestacional como su ganancia inadecuada durante
bajo peso, valorado por un IMC menor a 19,8 se recomienda un aumento el embarazo se han asociado con restricción de crecimiento fetal in úte-
entre 12 a 18 kg, para la normalidad en un rango IMC entre 19,8 y 26 el ro (Eastman y Jackson, 1968) y fetos pequeños para la edad gestacional
aumento de peso debe estar entre 11 a 16 kg. A medida que aumenta el (Kramer, 1987). En mujeres con peso pregestacional bajo el riesgo de mor-
IMC, en la clasificación por sobrepeso en un índice entre 26 y 29 el aumen- talidad perinatal se reduce al mínimo cuando la ganancia de peso al final
to esperado está entre 7 a 11 kg, y para una gestante que inicia en obesidad del embarazo es mayor de 16,8 kg; las tasas de muerte fetal (número de
con un índice de masa corporal mayor a 29, la ganancia de peso esperada muertes a la semana 29 o más por 1.000 nacimientos) en mujeres con bajo
estaría en el límite inferior del rango para el sobrepeso. peso pregestacional se minimizan si hay una ganancia de éste durante el 145
De acuerdo a los rangos esperados respecto del aumento de peso, las guías de embarazo de 11,8 a 15,9 kg (Kleinman, 1990). Para las mujeres con peso
alimentación para la mujer elaboradas por la Universidad de Chile en 2001 normal pregestacional, el riesgo más bajo está asociado con ganancias de
recomendaron cómo debe ser el incremento de peso en el segundo y tercer peso entre 13,6 y 16,8 kg (National Center of Health Statistics, 1986). De
trimestre según el índice de masa corporal valorado en el estado pregestacio- otra parte, en mujeres obesas la ganancia de peso mayor de 6,8 kg se ha
nal o durante el primer trimestre. A continuación se muestran los valores de vinculado con incremento de la mortalidad perinatal, al igual que respecto
de las mujeres con ganancia superior a 11,4 kg (11).
ganancia de peso esperados para el índice de masa corporal evaluado:
Northwestern Memoriza Hospital indica que se puede estimar una ganan-
• IMC pregestacional o en el 1.er trimestre < 20: ganancia final entre 12,5-
cia final de peso de 14,3 kg, considerada normal, en donde su distribución
18,0 kg (500 g/semana) en el 2º y 3.er trimestre.
por componentes anatómicos representa mayor porcentaje para la reserva
• IMC pregestacional entre 20,0 y 24,9: ganancia final entre 11,5-16,0 kg de grasa, que está por encima del 30 por ciento, el feto con un peso de 3.5
(400 g/semana) en el 2.º y 3.er trimestre. kg es casi el 25 por ciento, el aumento en la sangre y líquidos corresponde al

10 por ciento cada uno, y la ganancia en líquido amniótico, útero y mamas, gramos por mes en las adolescentes obesas y de menos de 1.000 gramos en
por cada componente, es del 7 por ciento. las que tienen pesos adecuados, requieren de especial atención (5).
En la tabla 3 se relaciona la distribución del aumento por componentes, La nutrición materna es uno de los principales determinantes del bajo peso
y es importante ver cómo se modifica el porcentaje de la ganancia en dos al nacer y del RCIU, peso al nacer para la edad gestacional < al percentil 10
momentos: en la mitad y al final de la gestación. o < 2,5 kg en neonatos a término. En países en desarrollo la desnutrición
materna podría explicar hasta un 50 por ciento de la incidencia del RCIU
La mortalidad perinatal se correlaciona más con el peso al nacer que con el
(17).
tiempo de gestación; por ello, se considera que si se lograra mejorar el peso
al nacer se reduciría la mortalidad de los recién nacidos. El peso al nacer La evaluación antropométrica de la gestante, de acuerdo con la propuesta
depende, en primer lugar, del peso pregestacional, y finalmente, del au- del Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP) se puede realizar por
mento de peso durante la gestación (afectado por la ingesta calórica) (14). medio del incremento del peso corporal materno, del peso alcanzado para
La combinación de bajo peso pregestacional y una inadecuada ganancia de la estatura según la edad gestacional, y del aumento de la altura uterina, 146
peso durante la gestación es la que, en mayor proporción, eleva el riesgo de acorde a los gráficos diseñados (14).
niños con bajo peso al nacer (13-15). La circunferencia de pantorrilla es En la gestación múltiple, al igual que en la de un solo producto, el aumento
otra variable que se asocia con bajo peso al nacer (16). del peso en el embarazo se relaciona de manera lineal con el peso al nacer.
Los índices a los que se incrementa el peso en el embarazo son tan impor- Un mayor peso relacionado con el del recién nacido varía con base en el
tantes para los resultados en el recién nacido como el incremento del peso estado previo a la gestación (18). En una mujer que inicia en bajo peso la
total. gestación, el peso final esperado de ésta es hasta de 20 kg; en una gestante
Las mujeres de 14 a 17 años no presentan diferencias en las ganancias de con peso pregestacional normal su ganancia de peso puede ir hasta los 19
peso, pero las de 12 a 13 años ganan en promedio 800 gramos menos que kg; en la que inicia con sobrepeso hasta de 17 kg y en la mujer obesa, el
las de mayor edad. Sólo las adolescentes muy jóvenes (edad ginecológica aumento esperado al final de la gestación debe ir hasta los 13 kg.
menor a 2 años) tienen el riesgo de dar a luz productos con retraso de cre- Un índice positivo de aumento de peso en la primera mitad del embarazo
cimiento intrauterino (RCIU). En particular las ganancias menores a 500 gemelar se relaciona de manera importante con mayor peso al nacer (19,

20). Por otro lado, la pérdida de peso después de las 28 semanas de gesta- Al tomar la estatura como uno de los indicadores antropométricos durante
ción eleva al triple el riesgo de parto pretérmino (21). la gestación se deben considerar los cambios biológicos que se producen
en esta etapa y que pueden afectar la interpretación de la estatura materna
Los índices recomendados de aumento de peso para mujeres en embarazo
en comparación con esta medida antes de la gestación, como en el caso de
gemelar son (22):
la lordosis, la cual podría generar una diferencia en la estatura materna a
— 0,2 kg por semana en el 1.er trimestre medida que progresa la gestación (23).
— 0,7 kg por semana en el 2.º y 3.er trimestre Una mujer de baja estatura puede presentar complicaciones obstétricas como
En varios estudios se ha examinado la relación entre aumento de peso y el la de que su pelvis sea relativamente pequeña y constituya un obstáculo para
peso al nacer en mujeres con trillizos. El resultado general señala que los el parto vaginal de un niño con crecimiento normal (23). La ventaja de usar
aumentos de 22,7 kg corresponden a trillizos de tamaño saludable. Los ín- la estatura como indicador del estado nutricional materno radica en el hecho
dices relacionados con un incremento de peso total de 22,7 kg en mujeres de requerir sólo de una medida en cualquier momento de la gestación (24).
147
que tienen de 33 a 34 semanas de embarazo son de 0,7 kg por semana o Además se ha comprobado asociación directa entre la baja estatura materna
más, comenzando pronto en el embarazo (18). y el mayor riesgo de parto quirúrgico entre las mujeres primigestantes (25).
Se considera que el punto de corte para la determinación de los grupos de
riesgo fluctúa entre los 140 y los 150 cm (26). En algunos estudios se con-
Talla sideran los 150 cm de talla o un peso menor a los 40 kg (27) como puntos
Otro factor que es condicionante del peso del recién nacido es la talla made quiebre para clasificar riesgo nutricional de tener hijos con bajo peso
terna. Se han hecho estudios en donde se demuestra que mujeres de talla nutricional (< 2.500 g) (28).
baja tienen hijos de peso más bajo que los de madres con talla normal. La
explicación de esta relación se da porque la mujer de menor talla tiene
Otros
menor masa magra y por ende menos sustrato para transferir aminoácidos La evaluación de otros parámetros antropométricos es esencial, como la de
por vía placentaria, lo que afecta el crecimiento fetal. la circunferencia de carpo, indicador de la estructura en mujeres adultas,

que en conjunto a la talla materna puede ser utilizada para calcular el peso de ingesta y parámetros bioquímicos es útil en el diagnóstico de una des-
ideal de una mujer adulta cuando no hay edemas. A este valor se le suma nutrición de tipo protéico.
el incremento de peso materno esperado en función de la edad gestacional
Se ha considerado que una circunferencia muscular del brazo menor de
(percentil 50) propuesto por el CLAP, para determinar el peso ideal de la
23,5 cm, tomada en cualquier momento de la gestación, tiene una sensibi-
mujer a lo largo de la gestación. De esta forma más precisa se puede deter-
lidad de 73 por ciento y una especificidad de 41 por ciento para predecir
minar el porcentaje de peso ideal que tiene la gestante. Un rango de seguri-
riesgo de mortalidad fetal o infantil tardía (29).
dad deseado podría estar en porcentajes de 95 a 105 por ciento, para evitar
datos limítrofes. La altura uterina se evalúa localizando la espina del pubis, hasta el fondo
uterino. La medida se ubica en la figura de Fescina y se espera que quien
La circunferencia braquial o del brazo es un buen indicador para la evalua-
está dentro de la normalidad se ubique entre los percentiles 10 y 90. Al
ción nutricional de las mujeres no gestantes y un instrumento adecuado
iniciar la gestación, en las primeras 4 semanas el crecimiento uterino no
para tamizar en la gestación madres con riesgo de bajo peso al nacer y de
es palpable, pero al finalizar el valor puede estar entre 32 y 34 cm; va- 148
mortalidad infantil tardía (29). Esta medida es sencilla de tomar y de bajo
lores por debajo de lo esperado pueden ser indicativos de restricción de
costo.
crecimiento o de otras complicaciones como oligoamnios, y valores por
En la medición del brazo se incluyen varios componentes cuya variabilidad encima pueden relacionarse con obesidad de la madre o complicaciones
está determinada por la cantidad de músculo y de grasa. Esta es independien- como polihidramnios. El desarrollo fetal adecuado no es el único factor
te de la edad gestacional y tiene un comportamiento relativamente estable de que afecta la altura uterina, ésta también puede variar por la constitución
acuerdo con evaluaciones hechas en Brasil, Chile y Guatemala. En algunos física de la madre, su estatura, la cantidad de grasa abdominal y la flacidez
casos, aunque se mida en una etapa relativamente avanzada de la gestación, de la pared (1).
puede reflejar las condiciones anteriores a ésta mejor que el peso (29).
Si el nutricionista encuentra en el análisis de la ingesta valores bajos de
De forma indirecta, a través de la medición de la circunferencia del brazo adecuación de calorías y macronutrientes en el caso de proteínas, grasas y
se puede determinar la circunferencia muscular del brazo como un indica- carbohidratos, y la ganancia de peso es menor de la esperada, muy segura-
dor de la reserva de proteína somática, lo que sumado a otros indicadores mente estaremos frente a un caso de restricción de crecimiento intrauteri-

no confirmado por la ecografía y relacionado con valores bajos de altura Cuando se presentan diagnósticos quirúrgicos como colecistitis, apendi-
uterina. citis, pancreatitis, resección intestinal, trauma o quemaduras, entre otros,
seguramente se requiere evaluar la necesidad de soporte enteral para ali-
Cuando la gestante requiere una hospitalización por patología de riesgo el
nutricionista puede, además de la valoración antropométrica, valerse de mentar a la paciente siempre que el tracto gastrointestinal esté funcionan-
otros datos de pruebas bioquímicas con el fin de establecer un diagnóstico do y permita cubrir los requerimientos.
más preciso para descartar el tipo de desnutrición, si es calórica o proteica,
o de forma combinada. Podría encontrarse una mujer con valores porcen-
tuales bajos para sus indicadores antropométricos, y si los datos de albú- Patrones de referencia
mina y recuento de linfocitos son bajos, el diagnóstico será de desnutrición Es necesario comparar el peso en el momento que se inicia la valoración
calórico-proteica, como ocurriría cuando hay compromiso del estado nu- en la gestación y el progreso en la ganancia de peso, con el fin de intervenir
tricional y, por ejemplo, infección de vías urinarias. El valor de recuento de oportunamente. El patrón de referencia usado es la figura de Rosso-Mar- 149
linfocitos bajos se relaciona con baja respuesta inmune, en muchos casos dones, la cual fue adoptada por Chile para monitorear el estado nutricional
asociado a desnutrición. de la mujer embarazada, identificar aquellas en riesgo y seleccionar las que
En otro caso, aunque la mujer tenga un compromiso en la ganancia de deban ser intervenidas. Los datos provienen de un grupo de 1.745 madres y
peso o encontrarse en obesidad, también puede haber compromiso en las sus recién nacidos, evaluados entre 1983-1984. Según este criterio, una ma-
pruebas bioquímicas que permiten valorar la reserva proteica visceral, que dre con peso/talla entre 95-110 por ciento del peso ideal a las 10 semanas
corresponden a las que mencionamos anteriormente. Sí es importante desde gestación, debe llegar a un 120-130 por ciento del ideal a las 40 semanas.
cartar por diagnóstico si las pruebas bioquímicas van a ser indicadores del La curva tiene canales de crecimiento que orientan la ganancia de peso, y
estado nutricional. A manera de ejemplo, cuando hay diagnóstico de hi- éstos indican, por ejemplo, que una mujer que inicia el embarazo con 100
pertensión inducida con compromiso renal, proteinuria, edema e hipoal- por ciento de la relación peso/talla debiera terminarlo con 122 por ciento,
buminemia, no es necesario tomar la albúmina como indicador bioquími- como recomendación. Es decir, a una mujer de 160 cm que pesa 57 kg se le
co del estado nutricional. aconseja llegar a 69 kg al final del embarazo, ganando 12 kg (3).

El cambio en el perfil epidemiológico de la población ha mostrado que somía fetal, cesárea, hipertensión y diabetes gestacional. En todos los even-
más del 50 por ciento de las mujeres en edad fértil presentan sobrepeso u tos analizados se observó mayor interrelación con el peso preconcepcio-
obesidad y ha mejorado en forma importante la distribución del peso al nal que con el incremento de peso durante el embarazo. La propuesta del
nacer. La proporción de recién nacidos de bajo peso (< 2.500 g) es inferior Ministerio de Salud de Chile (Minsal) tiene mayor tolerancia en el rango
al 5 por ciento, debido a partos pretérmino. También se ha reducido la pro- normal, un límite más alto para definir obesidad, y sus puntos de corte son
porción de niños con peso insuficiente (2.500 a 3.000 g), de los que solo en coincidentes con la clasificación más reciente de la OMS para sobrepeso y
un bajo porcentaje corresponderían a problemas nutricionales maternos. obesidad (3).
Inversamente, ha aumentado la cifra de macrosomía fetal, hipertensión y
diabetes gestacional (3). Las autoridades técnicas del Minsal, después de consultar a un comité ad
hoc de expertos, decidió adoptar la nueva figura, preparada conjuntamente
Los resultados anteriores llevaron al Departamento de Nutrición de por la Universidad de Chile y el Minsal, porque se ajusta mejor a la realidad
la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile y al Ministerio de
del país (3). 150
Salud, a diseñar y probar un nuevo estándar de evaluación nutricional
de la mujer embarazada que tomara en consideración los riesgos aso- Diversos estudios de IMC en mujeres gestantes señalan que el peso pre-
ciados al estado nutricional materno. El estándar se basa en el índice gestacional puede ser un determinante del peso en el nacimiento. Un IMC
de masa corporal (peso/talla2), que es el que actualmente se usa en la bajo, como indicador de déficit crónico de energía, es particularmente im-
población adulta. Un estudio prospectivo realizado entre septiembre portante en mujeres en edad reproductiva, mucho más si son adolescentes,
de 1996 y mayo de 1997, en 883 madres y sus recién nacidos, mostró pues aún no han terminado su período de crecimiento y desarrollo y re-
su utilidad como predictor de riesgo de los problemas por déficit y por quieren por lo tanto de mayores demandas energéticas (30). En la inves-
exceso (3). tigación realizada por Atalah y colaboradores se tomaron los siguientes
La validación de la curva mostró asociación entre el estado nutricional ma- criterios de clasificación para índice de masa corporal, recomendados por
terno y los diversos eventos del embarazo, parto y puerperio que fueron la OMS y la FAO: enflaquecida < 20,0; normal 20,0-24,9; sobrepeso 25,0-
estudiados: bajo peso al nacer, retardo de crecimiento intrauterino, macro- 29,9; obesidad ≥ 30 (31).

Valoración de la ingesta La pica es un desorden en el apetito que se manifiesta por la ingesta com-
Iniciando el primer trimestre es indispensable evaluar la ingesta en razón pulsiva y persistente de sustancias generalmente no alimentarias o con muy
a los cambios que empiezan a presentarse para la mayoría de ellas, como poco valor nutritivo como tierra, arcilla, tiza, jabón y hielo. La pica, tanto
naúseas, vómito, que las puede llevar a pérdida de peso o, a una inadecua- en las mujeres jóvenes como en embarazadas mayores, ha sido reseñada en
da ganancia de éste, con riesgo para el crecimiento fetal. No solamente es Francia desde 1582 (32).
importante encontrar los cambios mencionados, porque la mujer gestante Con respecto a las consecuencias que este trastorno ocasiona en la mujer
tiene aumentadas las necesidades de nutrientes. En el primer trimestre es durante la gestación, éstas dependen de la naturaleza de la sustancia con-
fundamental cubrir las recomendaciones de ácido fólico, nutriente indis- sumida y pueden incluir constipación, obstrucción intestinal, daño en las
pensable para la formación y cierre del tubo neural, aunque la mujer de- piezas dentarias, hiperkalemia, toxicidad con plomo u otras toxinas am-
bería conocer la importancia de comenzar una gestación y prepararse para bientales, y toxoplasmosis u otras parasitosis (33-36).
ella mejorando las deficiencias de su alimentación.
Los posibles efectos adversos en los recién nacidos de madres con pica 151
Es importante indagar sobre hábitos en gestaciones anteriores, los cuales incluyen prematuridad, mortalidad perinatal, bajo peso al nacer, irritabi-
pueden estar marcados por creencias, o para identificar si hay signos de lidad, disminución del perímetro cefálico y exposición a contaminantes
hiperemesis gravidarum. Esta condición exclusiva del embarazo, con una químicos como plomo, pesticidas y herbicidas (37-39).
incidencia de 0,5 a 10,0 por cada 10.000 mujeres gestantes, constituye una
de las causas más frecuentes de alteración de su estado nutricional; se ca- La consecuencia más habitual en las embarazadas con pica es la presencia
racteriza por náuseas y vómito que pueden llevar a la deshidratación y, en de anemia o deficiencia de hierro y zinc, de ahí que es importante el papel
casos severos, a la desnutrición (11). de ambos nutrientes durante la gestación y los indicadores que se utilizan
para evaluar el estado nutricional de éstos y las consecuencias de su caren-
El peso al nacimiento de los recién nacidos de mujeres con hiperemesis
cia para el binomio madre-hijo (32).
grave (definida como una pérdida mayor del 5 por ciento del peso corpo-
ral materno) es significativamente más bajo que el de aquellos neonatos Se debe efectuar una valoración nutricional completa que permita iden-
de madres con hiperemesis leve. La hiperemesis gravidarum se asocia con tificar las alteraciones en el consumo como consecuencia de los cambios
frecuencia a patologías y a embarazos múltiples (11). fisiológicos o la predilección por algunos alimentos, como en el caso de los

antojos o de sustancias como en la pica, así como indicadores de disponi- Lo anterior permite identificar las deficiencias en el consumo de calorías y
bilidad y consumo, los cuales están enmarcados en patrones alimentarios nutrientes y planear una dieta hipercalórica, hiperproteica, fraccionada en
culturales y familiares. Es importante conocer la frecuencia en el consumo seis sesiones de comida, con el fin de garantizar el control de la glucemia.
de alimentos por grupos y correlacionar esto con un recordatorio de la La colación posterior a la cena debe ofrecerse aproximadamente a las diez
ingesta habitual por medio de la valoración. A través de la relación de u once de la noche para evitar la hipoglucemia en el ayuno, dadas las de-
porciones se puede establecer aproximadamente la ingesta de macro- mandas permanentes de glucosa por el feto. Los alimentos indicados para
nutrientes como proteínas, grasas, carbohidratos, y de micronutrien- esa hora son principalmente de tipo proteico y almidones complejos; no se
permiten alimentos con carbohidratos de absorción rápida ni frutas, por-
tes como calcio, hierro, vitamina A, zinc y ácido fólico.
que se absorben en menor tiempo.
La ingesta de los nutrientes mencionados debe encontrarse en valores Es la nutricionista quien debe valorar la ingesta de forma individual, ya que
por encima del 90 por ciento para hallarse con el criterio valorativo se requiere evaluar antecedentes, componentes socioeconómicos, hábitos
de adecuada. Si los valores están por debajo del 90 por ciento, y hasta alimentarios y factores condicionantes. 152
un 75 por ciento, se consideran bajos; y por debajo del 75 por ciento,
Cuando se valora la ingesta se integra a la evaluación antropométrica y se
muy bajos.
establece el diagnóstico y su etiología. En caso de déficit, estados de des-
Cuando la deprivación materna de nutrientes es sostenida pero no nutrición, o exceso, se planean los ajustes a la alimentación y se imparte
severa, los efectos adversos sobre el crecimiento son menos notorios, educación nutricional. Hay que citar a control con el objeto de evaluar los
posiblemente debido a la respuesta adaptativa materna de disminu- cambios y garantizar la ganancia esperada para el final de la gestación. Es
ción de la tasa de su metabolismo basal, lo que minimiza los requeri- más relevante la dieta para recuperación cuando se encuentra restricción
mientos energéticos de la gestación. El aumento de las necesidades ca- de crecimiento intrauterino.
lóricas asociado al embarazo sucede sobre todo en la gestación tardía,
por lo que la hiponutrición materna moderada durante las primeras
Pautas para la alimentación
30 semanas de gestación es menos gravosa para el crecimiento fetal
(40, 41). Considero que las siguientes pautas que fueron elaboradas para el docu-

mento “lineamientos para la alimentación y nutrición para la población • Interpretar pruebas de tamizaje de glicemia en el primer trimestre como
colombiana gestante” (7) deben tenerse siempre en el control prenatal: predictor de riesgo para diabetes gestacional.
• En la gestante con sobrepeso y obesidad no se recomiendan dietas bajas • Solicitar pruebas de glicemia entre las semanas 24 a 28 de gestación
en calorías. Se realizan modificaciones en los hábitos alimentarios y se para evaluar la respuesta a los efectos diabetógenos producidos por las
recomienda el aumento en la frecuencia de actividad física. hormonas.
• Evaluar hábitos alimentarios; identificar aversiones alimentarias, pérdi- • La gestante tiene aumentos de colesterol y triglicéridos por aumento en
da de peso, hiperemesis y otros cambios fisiológicos. la secreción de estrógenos. Esta hiperlipidemia fisiológica no se maneja
con restricción de colesterol y carbohidratos en la dieta.
• Determinar calorías y nutrientes y su distribución porcentual en el valor
calórico total: carbohidratos, 55 por ciento; proteínas, 15-20 por ciento; • Recomendar el aumento de actividad física a tres veces por semana. Rea-
grasas, 25-30 por ciento. lizar ejercicio moderado como caminata, natación y bicicleta estática.
• El consumo diario total de carbohidratos nunca será menor de 160 gra- • Control de peso y aumento de calorías y proteínas en el segundo y tercer 153
mos, para prevenir cetosis de ayuno. trimestre, acorde a las recomendaciones:
• Distribuir el consumo de alimentos en seis sesiones diarias: desayuno, Aumento de peso: 500 g/semana en segundo y tercer trimestre.
nueves, almuerzo, onces, comida y trasnocho. Calorías: 150 kcal/día: primer trimestre; 350 kcal/día: segundo y tercer
• Indicar alimentos proteicos en el trasnocho tipo lácteos o derivados y trimestre
cereales complejos como pan o galletas. A esta hora no se indican fru- Proteínas: 15 g/día: primer trimestre; 20 g/día: segundo trimestre; 25 g/
tas ni alimentos dulces, como postres. La anterior indicación ayudará a día: tercer trimestre.
controlar la baja de glicemia que la madre presenta en la madrugada. • El aumento de calorías y proteínas en las gestantes adolescentes se toma
• Educar a la madre sobre modificaciones en el plan de alimentación res- acorde a las recomendaciones para su edad.
pecto de los hábitos alimentarios evaluados. • Para evitar el estreñimiento se hace necesario aumentar el aporte de
• Vigilar el suministro y consumo de los suplementos de micronutrientes. fibra en la dieta, recomendando alimentos como cereales íntegros, legu-

minosas, frutas y verduras; e incrementar el consumo de agua. — Evitar inhalar humo de cigarrillo.
• En los casos de hiperémesis, principal causa de la insuficiente ganancia — Tener períodos de descanso y evitar la fatiga.
de peso, o en casos severos hasta pérdida de él, se deben sugerir las si- • Realizar educación grupal en la consulta de control prenatal para resaltar
guientes pautas (3): la importancia de la alimentación adecuada y del aumento de nutrientes
como calcio, hierro, zinc y los alimentos fuente. Estos nutrientes son
— Ingestas frecuentes y de poco volumen cada dos o tres horas; no sal-
relevantes para garantizar las necesidades fetales, evitar disminución en
tarse comidas; evitar el hambre.
las reservas de la madre, prevenir la anemia y sus complicaciones, y
— Ingestas pequeñas previas al reposo nocturno, o durante la noche. garantizar el crecimiento fetal (7).
— Ingerir alimentos atractivos, según consistencia, sabor y olor. En caso de presentarse complicaciones médicas relacionadas con patolo-
gías en las que se requiere intervención nutricional, es necesario tener en
— Salir lentamente de la cama, evitando movimientos violentos. cuenta las siguientes modificaciones (7):
154
— Al levantarse, consumir galletas de sal o un trozo de pan. • Disminuir la distribución del valor calórico total para carbohidratos y
— Evitar comidas grasas o frituras. aumentar el valor calórico de proteínas en la diabetes gestacional.
• Restringir el aporte de carbohidratos simples si la glicemia basal y pos-
— Usar alimentos lácteos de bajo contenido graso.
prandial está por encima de los valores normales; privilegiar el consu-
— Consumir carbohidratos derivados de frutas, jugos, y del tipo com- mo de carbohidratos complejos y regular la cantidad en cada comida.
plejos. • Controlar el aumento de peso excesivo en la diabetes gestacional para
— Evitar el consumo de líquidos con los alimentos sólidos. evitar complicaciones fetales y en el parto.
• Reducir la distribución del valor calórico total en proteínas alrededor
— Evitar cocinar alimentos de olores fuertes y altamente sazonados.
del 15 por ciento en la hipertensión inducida. Se controla el aporte de
— Evitar lavarse los dientes inmediatamente después de comer, disminu- proteínas en la dieta de la gestante con compromiso renal por proteinu-
yendo al máximo estimular la lengua con el cepillo o la pasta dental. ria secundaria a preeclampsia.

• No restringir el aporte de sodio ni de líquidos en la dieta de la gestante La energía suplementaria está calculada en función de dos factores (2):
con hipertensión inducida, aun en presencia de edema por retención de
— Formación y mantenimiento de tejidos maternos y crecimiento del feto
líquidos.
y la placenta.
• El aporte de sodio normal en la dieta garantiza el crecimiento fetal. — Formación y mantenimiento del tejido adiposo, el cual, según los estu-
• Se han demostrado los beneficios de la suplementación con calcio en dios epidemiológicos, es conveniente para asegurar que el tamaño del
gestantes con hipertensión inducida o preeclampsia, diagnosticadas en recién nacido sea el ideal para una óptima condición física.
etapas tempranas o con antecedentes de esta patología en gestaciones El requerimiento energético durante la gestación fue calculado dividiendo
anteriores. el gasto energético total durante este período (80.000 kcal) por la duración
(270 días), lo que da como resultado un promedio de 300 kcal/día (42, 43).
El Comité de Expertos FAO/OMS/ONU recomienda adicionar 150 kcal
Recomendación de calorías y nutrientes diarias durante el primer trimestre y 350 kcal diarias durante el segundo y 155
Las necesidades de energía aumentan durante el embarazo, sobre todo el tercer trimestre (43).
debido al incremento de la masa corporal materna y al crecimiento Otros investigadores calcularon que el costo energético total de la gestación
fetal. Es posible que los requerimientos adicionales se destinen a diver- es de 69.000 a 70.000 kcal y que un aumento de la ingesta diaria de 100 a
sos tejidos maternos y fetales al determinar la cantidad de oxígeno uti- 150 kcal es compatible con una ganancia normal de peso (43).
lizado (o “consumido”) por los tejidos. Alrededor de una tercera parte
del mayor requerimiento de energía durante el embarazo se relaciona La IDR de energía para el embarazo es de + 340 kcal/día para el segundo
con más trabajo del corazón y otra tercera parte con el aumento de trimestre y de + 452 kcal/día para el tercer trimestre. Las recomendaciones
las necesidades energéticas para respiración y acumulación de tejido de ingesta calórica representan un estimado aproximado que de ninguna
mamario, músculos uterinos y placenta. El feto representa casi una ter- manera se aplica a todas las mujeres (22).
cera parte del incremento en las necesidades energéticas del embarazo En diversos estudios se ha encontrado que los requerimientos adicionales
(22). de energía varían de 210 a 570 calorías/día (44). La necesidad de calorías

adicionales durante el embarazo tal vez sea mucho menor en mujeres que Pretince y Goldberg refieren varios estudios donde se comprueba que las
practican poco ejercicio, y mayor en quienes son más activas. Los bajos mujeres con déficit nutricional severo disminuyen la TMB y los depósitos
niveles de gasto energético por actividad física son frecuentes en el primer de grasa materna con el fin de facilitar la supervivencia del feto, mientras
trimestre del embarazo, y los ahorros de energía quizá produzcan equi- que en las mujeres bien nutridas se produce un aumento en los depósitos de
librio calórico positivo aunque la ingesta calórica de la mujer no cambie grasa y un crecimiento normal del feto, con un costo promedio de 80.000
demasiado (22). kilocalorías totales, coincidiendo con los cálculos establecidos. Estos inves-
tigadores denominaban “plasticidad metabólica” a las adaptaciones fisioló-
Al contrario de lo que se pensaba, las necesidades energéticas de las
gicas que se producen cuando las kilocalorías consumidas son inferiores a
mujeres embarazadas al parecer no se ven afectadas por las “eficien-
las requeridas, y las consideran un poderoso mecanismo para garantizar
cias metabólicas” del embarazo que disminuyen la necesidad calórica
la vida del feto, lo cual resulta beneficioso sólo durante un corto período
(45).
de tiempo, pero si no se hacen correcciones oportunas en el consumo de
Debido a la falta de resultados en investigaciones, las recomendaciones nu- energía, pueden presentarse alteraciones permanentes de las estructuras 156
tricionales para mujeres con embarazo múltiple se basan en gran medida celulares y del metabolismo que no siempre se manifiestan en los paráme-
en suposiciones y teorías lógicas. Se cree que es posible extrapolar las nece- tros antropométricos evaluados con mayor frecuencia al nacimiento como
sidades calóricas de embarazos gemelares a partir del aumento de peso. En el peso y la estatura pero predisponen al desarrollo de enfermedades cróni-
teoría, para alcanzar un aumento de peso de 18,2 kg, o 4,5 kg más que en cas en la edad adulta, por ejemplo las cardíacas y la diabetes, condición que
un embarazo de producto único, las mujeres con gemelos necesitarían con- los científicos denominan “fenotipo económico” porque no depende de la
sumir alrededor de 35.000 calorías adicionales durante el período de gesta- herencia sino que se produce por la carencia de energía (1).
ción. Este aumento representaría cerca de 150 calorías diarias por encima El desarrollo de los tejidos maternos y fetales exige un suplemento proteico
de la cifra necesaria en un embarazo de producto único, o un promedio de en la dieta de la gestante, el cual es difícil de precisar dado que los distintos
450 calorías más por día que antes de él (18). métodos usados ofrecen resultados diferentes. Las ingestas recomendadas
Se estima que las gestantes adolescentes muy jóvenes requieren de un apor- de proteínas obligan a tener en cuenta de modo fundamental tres tipos de
te extra de 200 a 300 kcal durante el embarazo (5). hechos (2):

— La cantidad de proteína depositada en el desarrollo fetal, la formación El aumento porcentual de nutrientes en la gestante es representativo con
de la estructura placentaria, el aumento tisular de la propia gestante respecto a las necesidades de una mujer no gestante, y el rango de variación
como útero, pecho, sangre e incluso tejido adiposo, principalmente. es amplío de acuerdo al papel que cumplen los nutrientes en la velocidad de
— Variabilidad individual que ofrece la mujer gestante, no sólo en cuanto crecimiento del feto, por lo que se observa modificación en las necesidades
requerimientos personales sino al propio tamaño corporal de las made un trimestre a otro. Los valores más altos, por encima de 140 por ciento,
dres gestantes. son para el calcio, hierro y folato; de 40 por ciento, para zinc y vitami-
na B12; y porcentajes menores, en forma descendente, para los siguientes:
— Eficacia metabólica del organismo de la mujer gestante, necesaria para yodo (33 por ciento), selenio (26 por ciento), tiamina (12 por ciento), nia-
convertir la proteína de la dieta en proteína corporal. cina (10 por ciento) y riboflavina (7 por ciento) (8).
Teniendo en cuenta estos hechos, se recomienda un aumento de 25 g de pro- Hipotéticamente, las necesidades de nutrientes por parte de las adolescen-
teína al día, sobre la cantidad recomendada en situación no gestante, según tes embarazadas están determinadas por el estado de su desarrollo físico
las DRI estadounidenses. Las ingestas de proteína que representan un 20 por en el que se encuentren al momento de la concepción. Aquellas que han 157
ciento de calorías totales han sido asociadas con riesgo de prematuridad y tenido la menarquia más recientemente cuentan con menor tiempo para
mortalidad neonatal, por lo cual hay que cuidar el exceso proteico (2). alcanzar la maduración total de su organismo, como menos acumulaciones
La pertinencia de ingesta de calorías durante el embarazo se basa en el de nutrientes, y puede que aún estén creciendo. Quienes ya llevan mens-
índice de aumento de peso, pero en cuanto a nutrientes se determina de truando dos años o menos tienen menores probabilidades de quedar em-
acuerdo con la ingesta dietética de referencia según cada país o la que se barazadas, ya que muchos de sus ciclos son anovolutarios, pero son las que
haya adoptado. contraen mayor riesgo personal y para el feto en caso de embarazo. Las que
El aumento en las necesidades de calorías y nutrientes ha sido determina- han alcanzado un desarrollo total, generalmente completo al pasar cuatro
do evaluando la transmisión de nutrientes por la placenta, las demandas años de la menarquia, se pueden considerar como adultas en sus necesida-
fetales para lograr la síntesis de tejido y su crecimiento, y garantizar en des nutricionales (4).
la madre el transporte placentario, además de satisfacer sus necesidades y En Colombia, entidades gubernamentales con apoyo del Fondo de Nacio-
niveles óptimos en las reservas de sus nutrientes (8). nes Unidas para la Infancia (Unicef) y la Organización Panamericana de

la Salud (OPS), en el año 2004 presentaron las guías de alimentación para y ganancia adecuada de peso no se recomienda el uso rutinario de suple-
gestantes y madres en lactancia. El documento de bases técnicas incluyó: mentos vitamínicos (11).
• Cambios fisiológicos en la gestación y la lactancia Excepto por el hierro, en mujeres sanas no se necesitan otros suplementos
minerales. Debido a la pérdida de este elemento durante el sangrado mens-
• Recomendaciones nutricionales
trual, la mayoría de las mujeres inician el embarazo con sus depósitos de
• Estilos de vida saludable hierro depletados. El requerimiento neto de hierro durante todo el emba-
• Guías alimentarias razo es de 1 g, lo cual es suficiente para cumplir con las necesidades para la
• Educación nutricional eritropoyesis materna y fetal, las pérdidas diarias por vía gastrointestinal y
la transferencia obligatoria al feto. Debido a que las necesidades diarias de
• Pasos para la elaboración de las guías alimentarias este mineral durante el embarazo rara vez se suplen con las dietas prome-
Estas guías ofrecen las recomendaciones de consumo diario de calorías y dio, se recomienda suplementar 30 mg diarios de hierro elemental durante
nutrientes para la población colombiana y los ajustes requeridos de calo- el segundo y el tercer trimestre de gestación para evitar el desarrollo de 158
rías, proteínas y micronutrientes en cada trimestre (Tabla 4). anemia ferropénica en la madre. Puesto que las sales ferrosas son fácilmen-
Actualmente Colombia revisa y define las recomendaciones de calorías y te queladas por el calcio, el magnesio, el zinc y el ácido tánico, su absorción
nutrientes para su población en todos los grupos etáreos, por lo que las es máxima cuando se toma entre las comidas o en el momento de acostar-
sugeridas a las gestantes se modificarán a corto plazo y éstas seguramente se en la noche, con suficiente agua. Los efectos adversos gastrointestinales
pasarán a ser un referente de comparación. producidos por el hierro se minimizan cuando su suplencia se indica a
partir del segundo trimestre de embarazo (11).
El tratamiento de la anemia ferropénica consiste en la administración de
Suplementación 60-120 mg de hierro elemental diarios. Se necesitan también cobre adicio-
Es claro que una dieta balanceada que se traduzca en una ganancia ade- nal (2 mg) y zinc (15 mg) cuando se prescriben más de 60 mg diarios de
cuada de peso provee todos los nutrientes y vitaminas requeridas durante hierro elemental, ya que éste puede producir disminución de la absorción
el embarazo; por consiguiente, en la mujer gestante con dieta balanceada de esos iones (11).

El manejo de suplementos en la gestación, en caso de ser necesario, se ha de Chile: Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos (INTA) - Universidad de
recomendado para las vitaminas en las siguientes cantidades: vitamina B6 Chile; 2001.
(2 mg), folato (400 mcg), vitamina C (50 mg), vitamina D (5 mcg). En el 4. Tojo R. Tratado de nutrición pediátrica. Santiago de Compostela: Hospital Clínico Uni-
versitario de Santiago - Universidad de Santiago de Compostela; 2001
caso de los minerales los suplementos pueden administrarse así: hierro (30
5. Ramos CL. Embarazo y lactancia durante la adolescencia. Rev. Hosp Gral Dr M Gea
mg), zinc (15 mg), cobre (2 mg) y calcio (250 mg) (11). González 2002; 5(3-4): 55-58.
En las gestantes adolescentes se recomienda suplementación con base a sus 6. Instituto Colombiano de Bienestar Familiar. Bogotá: Encuesta Nacional de Situación
necesidades especiales de vitamina B6 (2 mg) Vitamina C (50 mg), ácido Nutricional; 2005.
fólico (300 mg) y calcio (600 mg), siempre que al valorar la dieta ésta sea 7. Guevara SP. Lineamientos de alimentación y nutrición para la población colombiana
gestante. Bogotá: Instituto Colombiano de Bienestar Familiar; 2007.
inadecuada; de hierro, 30 mg durante el segundo y el tercer trimestre. Estos
8. Gravioto J, Arrieta R. Nutrición, desarrollo mental, conducta y aprendizaje. Del Valle;
datos fueron reportados en el año 1997 por Lederman (4).
1982.
La nutrición en la gestación no se limita a la valoración del peso en los 9. Neggers YH, Goldenberg RL, Tamura T, Cilver SP, Hoffman Hj. The relationship bet- 159
trimestres o en los momentos en que la madre asiste al control prenatal, es ween maternal dietary intake and infant birthweight. Acta Obstet Gynecol Scand 1997:
la dimensión de la importancia que juegan los nutrientes en los cambios 76(Supl. 165): 71-75.
fisiológicos, metabólicos, así como en las reservas de la mujer y en la ga- 10. Brown JE, Kahn ESB. Maternal Nutrition and the Outcome of pregnancy. A Renais-
sance in Research. Clin Perinatol 1997; 24: 433-449.
rantía del crecimiento fetal. Esto permite identificar los procesos refinados
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Capítulo
8
Figura 1
Evolución del embarazo en adolescentes. Período 1990 a 2005. Colombia.
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Capítulo
8
Figura 2
Distribución según número de gestantes adolescentes de 10 a 19 años. Bogotá. 1999 a 2005
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Tabla 1
Distribución de Gestantes, por grupos de edad. Bogotá, D.C. Septiembre 1 de 2004 a
Diciembre 31 de 2007
10-14 años 15-18 años 19-26 años 27-44 años 45 años y más
No. % No. % No. % No. % No. %
159 1 1773 11 7536 48 5923 38 324 2 Capítulo
Fuente: Secretaría Distrital de Salud de Bogotá. Boletín de Estadísticas. Año 2009 8
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Tabla 2
Distribución de gestantes que asistieron a control prenatal, por grupos de edad. Bogotá,
D.C. Septiembre 1 de 2004 a Diciembre 31 de 2007
10-14 años 15-18 años 19-26 años 27-44 años 45 años y más
Control % Control % Control % Control % Control %
Prenatal Prenatal Prenatal Prenatal Prenatal Capítulo
36 22,7 890 50,2 4682 62,13 3582 60,5 93 28,7 8
Fuente : Secretaría Distrital de Salud de Bogotá. Boletín de Estadísticas. Año 2009
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Tabla 3
Distribución porcentual de peso por componentes en la mitad y final de la gestación en
mujeres sanas de peso normal que tienen un recién nacido de 3500 g a término.
AUMENTO DE PESO EN GRAMOS

Componente Semana 20 Porcentaje Semana 40 Porcentaje
Feto 300 7 3550 24
Placenta 170 4 670 5
Útero 320 7 1120 8 Capítulo
Líquido amniótico 350 8 896 6
Mamas 180 4 448 3
8
Aporte sanguíneo 600 14 1344 9
Líquido extracelular 265 6 3200 22
Depósitos maternos de grasa 2135 50 3500 24
Aumento total de peso al término es de 14.7 kg
Fuente: Modificado de Brown J., “Nutrición en las diferentes etapas de la vida”. Mc Graw Hill.
2006.
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Tabla 4
Recomendaciones de Consumo Diario de Calorías y Nutrientes para la Población Colombiana. Mujeres (10 – 49 años ) y ajustes para la gestación
10-12 13-15 16-17 18-24 25-49 Gestación 10-12 13-15 16-17 18-24 25-49 Gestación
Energía , Kcal Niacina, mg 14 15,4 15,8 15,8 15,8 + 5,0
1º trimestre 2200 2200 2250 2250 2250 + 150 Vitamina B6, mg 1,8 1,8 2,0 2,0 2,0 + 0,6
2º trimestre 2200 2200 2250 2250 2250 + 350 Folato, µg 140 150 160 160 160 + 300
3º trimestre 2200 2200 2250 2250 2250 + 350 Vitamina B12, µg 1,3 1,5 1,5 1,5 1,5 + 0,5
Proteína, g Calcio, mg 1000 800 800 800 800 + 500
1º trimestre 46 50 56 55 55 + 15 Yodo, µg 100 110 110 110 110 + 25 Capítulo
2º trimestre 46 50 56 55 55 + 20 Hierro, mg 20 22 19 19 14 + 40 8
3º trimestre 46 50 56 55 55 + 25 Magnesio, mg 150 165 170 170 170 + 25
Vitamina A, ER 670 730 750 750 750 + 200 Fósforo, mg 1000 800 800 800 800 + 500
Vitamina C, mg 45 55 60 60 60 + 20 Zinc, mg 6 7 7 7 7 + 2
Vitamina D, µg 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 + 2,5 Fuente: Guías Alimentarias para Gestantes y Madres en Lactancia. Bases
Vitamina E, mg 8 8 8 8 8 + 2,0 Técnicas. Bogotá, 2004.
Tiamina, mg 1,0 1,1 1,1 1,1 1,1 + 0,5 ICBF. Recomendaciones de consumo diario de calorías y nutrientes para la
Riboflavina, mg 1,2 1,3 1,4 1,4 1,4 + 0,5 población colombiana, 1992
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capítulo 9
DIABETES GESTACIONAL
Juan Manuel Arteaga Díaz

Cerrar Diabetes gestacional, Juan Manuel Arteaga Díaz
Introducción El Estudio Nacional de Salud y Nutrición de los Estados Unidos, NHANES

(National Health and Nutrition Examination Survey) concluye que 9,3 por
Epidemiología ciento de los mayores de 20 años de edad en EE. UU. (20 millones de perso-
L a diabetes mellitus es una enfermedad que viene presentando un vertigi-

noso incremento en su incidencia en el mundo. Se estima que del 7 al 10
por ciento de la población, dependiendo del área estudiada (8 por ciento de
nas) tienen diabetes (diagnosticada o no) (3).
En ese país se estima, así mismo, que un 26 por ciento de la población ma-
la población adulta en Estados Unidos) presenta la enfermedad. yor de 20 años presenta glicemia alterada en ayunas (mayor de 100 mg/dL y
menor de 125 mg/dL), siendo los grupos más expuestos a riesgo los negros
En América Latina, en el año 2001 se calculaba que había 11 millones de y los hispanos (4).
diabéticos en edades comprendidas entre los 20 y los 79 años. Los estimati-
vos actuales indican que esa cifra aumentará en un 50 por ciento para el año Algunos autores prevén un incremento mundial de más de 200 por ciento
2010 (1). en los casos de diabetes entre los años 2000 y 2030; para el caso de América
Latina, se pronostica que pasaremos de 13 millones a más de 33 millones de 163
En Colombia se ha reportado una prevalencia cercana al 7,5 por ciento (del eventos diabéticos.
5,1 al 9,7 por ciento) en la población adulta que vive en grandes centros urba-
nos. En otras ciudades de América Latina, como la capital de México, la pre- La epidemia de obesidad en las mujeres jóvenes y en edad fértil hace pensar
valencia de la enfermedad alcanza el 12,7 por ciento, mientras que algunos que habrá un incremento en la prevalencia de diabetes gestacional, la cual se
reportes aislados señalan una prevalencia mucho menor (1,4 a 1,5 por cien- calcula en un 7 por ciento de los embarazos (5).
to) para poblaciones de áreas rurales, como Mapuches en Chile o Choachí En Colombia, Cortés, Ocampo y Villegas reportaron una prevalencia de en-
en Colombia (2). tre 1,4 y 2 por ciento en gestantes atendidas en la ciudad de Medellín entre
La diabetes mellitus ha alcanzado proporciones epidémicas y afecta a más de 1999 y 2000 (6).
170 millones de individuos en el planeta. En un estudio epidemiológico desarrollado por la Gobernación y la Secreta-
Los CDC (Centers for Disease Control) estiman que la prevalencia cruda de ría de Salud del Valle del Cauca, la prevalencia reportada de diabetes gesta-
DM se ha incrementado un 104 por ciento entre 1980 y 2004. cional en tres municipios de ese departamento fue del 1,2 por ciento (7).

Fisiopatología nexas con esta condición, como son la hipertensión arterial, la perturbación
de los lípidos o grasas sanguíneas, y el trastorno en los niveles de la glucosa
La pandemia de diabetes mellitus puede tener explicación en los cambios
plasmática.
culturales recientes ocurridos en la humanidad, caracterizados por sedenta-
rismo, urbanización creciente y aumento del consumo de carbohidratos en la A partir de la hipótesis de Reaven comenzó a hacerse evidente que una gran
dieta. De otra parte, también se han señalado el envejecimiento global de la cantidad de patologías, aparentemente inconexas, tenían como terreno fisio-
población y el notable incremento en la obesidad y el sobrepeso. patológico común la resistencia a la insulina y su rasgo distintivo, la hiperin-
sulinemia.
En 1988 el investigador y endocrinólogo Gerald Reaven postuló una asocia-
ción de la obesidad y sus alteraciones metabólicas derivadas con una altera- Así, además de la evidencia acumulada en torno a la obesidad y la diabetes
ción fisiopatológica común: la elevación de los niveles de insulina o “hiperin- mellitus, otras enfermedades como la hipertensión arterial, el síndrome de
sulinemia” (8). ovarios poliquísticos u ovario androgénico, la hiperuricemia, el hígado graso
no alcohólico (NAFLD), la acantosis nigricans y algunos trastornos de hi- 164
Reaven formuló entonces la existencia de una alteración metabólica extensa percoagulabilidad comenzaron a mostrar su asociación con la resistencia a la
caracterizada por la hiperinsulinemia, responsable de una importante carga insulina como alteración metabólica subyacente (Figura 1).
de enfermedad en la especie humana. A esta alteración general la denominó
Al parecer, además de unos pocos síndromes de origen genético en los que
“síndrome X”.
existe una clara alteración de la insulina o de su receptor en la membrana
Poco después, en 1989, Kaplan rebautizó el síndrome descrito por Reaven celular, el origen de la resistencia a la insulina se relaciona con una respuesta
con el nombre de “síndrome metabólico”, y lo caracterizó como el “cuarteto natural del organismo a la sobrecarga de carbohidratos en la dieta.
de la muerte”, compuesto por obesidad central, intolerancia a la glucosa, hi-
Así, el consumo incrementado de alimentos inductores de una respuesta de
pertrigliceridemia e hipertensión arterial (9).
secreción de insulina termina ocasionando con el tiempo hiperinsulinemia
Recientemente, en medicina se ha adoptado una categoría diagnóstica nueva crónica e induce una suerte de “regulación hacia abajo” del receptor de insu-
conocida como “síndrome metabólico”, que abarca no solamente el incre- lina, haciendo a los tejidos habitualmente sensibles a la acción de la hormona
mento de peso y de grasa corporal sino que además incluye alteraciones co- (músculo, hígado) más resistentes a ella.

El rasgo clínico más típico y notable de la hiperinsulinemia es el exceso de La transfosforilación de los residuos de tirosina en las subunidades beta
depósito graso, es decir: obesidad. del receptor para insulina desencadena una cascada de fosforilaciones, del
mismo receptor, y de otras moléculas intracitoplasmáticas.
El más importante complejo molecular intracistoplasmático es el denomi-
El receptor de insulina
nado “sustrato del receptor insulínico tipo 1” o “primer sustrato del recep-
La acción insulínica involucra múltiples pasos secuenciales posteriores a la tor de insulina” o IRS 1 (por la sigla inglesa de Insulin Receptor Substrate 1).
unión de la hormona con su receptor. El efecto fundamental de la activación del IRS 1 es inducir la translocación
Una vez liberada al torrente sanguíneo, la insulina debe unirse al receptor en la membrana plasmática de los transportadores de glucosa, que permi-
de membrana específico para ejercer sus efectos. ten el ingreso de la molécula al citoplasma celular para su empleo como
sustrato energético o su depósito como reserva en forma de glucógeno.
La unidad básica del receptor de insulina está constituida por un homo-
dímero, es decir, por dos cadenas idénticas de aminoácidos, cada una con Si la fosforilación tiene lugar sobre los residuos de treonina o de serina del 165
una cadena alfa y una beta. receptor insulínico, ocurre una disminución de la acción insulínica como
un mecanismo normal de retroalimentación negativa.
En el extremo intracelular del receptor de insulina suele existir una se-
cuencia con actividad de “tirosina cinasa”, esto es, con la capacidad para
fosforilar con un fosfato de alta energía, un residuo de tirosina de la cadena
Mecanismos de acción de la insulina
aminoacídica.
La insulina es la encargada de mantener estable la concentración de gluco-
Esta actividad tiene lugar cuando la porción extracelular del receptor se
sa en el plasma, acción que se realiza a través de cuatro efectos fundamen-
une a la insulina, induciendo una serie de cambios conformacionales en
tales, que comprenden:
toda la molécula del receptor y activando la fosforilación en tirosina. Ha-
bitualmente las cadena del dominio intracelular del receptor se fosforilan 1. Estimulación de la captación de glucosa por el músculo y el tejido adi-
una a la otra. poso.

2. Inhibición de la lipólisis en las células del tejido graso. Para mantener el control apropiado de la glucosa durante el embarazo las
3. Inhibición de la producción hepática de glucosa (bloqueo de la glicoge- células pancreáticas β de la madre tienen que aumentar la secreción de in-
nólisis y de la neoglucogénesis). sulina de manera suficiente para contrarrestar la caída correspondiente de
4. Inhibición de la cetogénesis. la sensibilidad periférica a la insulina.
En ausencia de insulina (o a bajas concentraciones) se incrementa la tasa Por alguna razón las embarazadas que terminan desarrollando diabetes
de lipólisis y, con ello, la disponibilidad de ácidos grasos libres. Los ácidos gestacional son incapaces de aumentar la producción de insulina para
grasos son sustratos de reacciones de β oxidación que dan lugar a la forma- compensar el aumento de la resistencia a la insulina, lo que conduciría a
ción de cuerpos cetónicos. niveles de glicemia persistentemente elevados.
La base fisiopatológica de la diabetes gestacional es muy similar a la de la Se han observado otras anormalidades como defectos posreceptores de la
diabetes tipo 2, en la que hay marcada resistencia a la insulina en los tejidos
cascada de señalización de la insulina, con marcada disminución de la cap-
periféricos, especialmente hígado y músculo, y en la que a largo plazo se 166
tación muscular de glucosa mediada por la hormona.
presenta insuficiencia de las células β del páncreas.
No obstante, durante el embarazo se presentan ciertas particularidades que También, se ha sugerido que el embarazo dispara una serie de desequili-
hacen un poco más compleja la explicación fisiopatológica de la diabetes brios metabólicos que llevan a un estado diabético en algunas mujeres que
gestacional. están genéticamente predispuestas al desarrollo de esta enfermedad.
En primer lugar, el aumento en la concentración de las hormonas del em-
barazo, incluyendo estrógenos y progesterona, conduce inicialmente a que
la gestante presente concentraciones más bajas de glucosa, y a depósito de Efectos fetales
grasa, retardo en el vaciamiento gástrico y aumento del apetito. La glucosa atraviesa libremente la barrera fetoplacentaria; sin embargo, no
Sin embargo, a medida que la gestación avanza las concentraciones pos- ocurre lo mismo con la insulina materna. Por esta razón, en la diabetes ges-
prandiales de glucosa aumentan de manera consistente y la sensibilidad a tacional el feto está expuesto a concentraciones más altas de glucosa que las
la insulina se deteriora. normales, lo que induce un aumento de su propia secreción de insulina.

El exceso de insulina producida por el feto en respuesta a la hiperglicemia a presentar un menor nivel de inteligencia, mayor número de signos neuro-
del medio ambiente uterino estimula crecimiento excesivo, por virtud de lógicos blandos y de respuestas perseverativas, y un desempeño menor en
la actividad como factor de crecimiento de la hormona. Es precisamente la tareas relacionadas con las habilidades gráficas. Estos resultados sugieren
capacidad de unirse a los receptores ubicuos de IGF-1 lo que incita macro- que los cambios metabólicos en el ambiente fetal generados por la presen-
somía fetal. cia de diabetes gestacional afectan el proceso normal de desarrollo y ma-
duración neuronal, ocasionando a largo plazo un compromiso marginal a
La glicemia materna promedio, junto con la concentración de insulina en nivel del funcionamiento del SNC, sin manifestarse un efecto específico en
sangre fetal y en líquido amniótico, guardan correlación directa con la fre- algún dominio cognitivo en particular (10).
cuencia de macrosomía.
Finalmente, en los niños nacidos de madres diabéticas hay mayor predis-
El grado de resistencia a la insulina en la fase tardía del embarazo presenta, posición a desarrollar obesidad, síndrome metabólico y diabetes tipo 2, in-
por otra parte, una mayor correlación con el peso del fruto y el de la pla- clusive desde la adolescencia.
centa, y la masa libre de grasa. 167
Cuando los bebés exceden la edad gestacional es preferible proceder con

cesárea, debido a los riesgos de asfixia y distocia del hombre durante el Efectos maternos
parto vaginal.
La mujer que desarrolla diabetes gestacional corre el riesgo incrementado
Los neonatos que han estado expuestos a ambientes con altas concentra- de manifestar diabetes tipo 2, así como obesidad y síndrome metabólico.
ciones de glucosa presentan más riesgo de presentar otras complicaciones
después del parto, como síndrome de dificultad respiratorio, hipoglicemia, Los factores más estrechamente relacionados con la diabetes tipo 2 en mu-
cardiomiopatía, hipocalcemia, hipomagnesemia y policitemia. jeres son: haber tenido diabetes gestacional, hipertensión, parto a la edad
de 33 años o más, historia familiar de diabetes, concentración de glicemia
En un estudio mexicano se demostró que los hijos de madres diabéticas, durante el embarazo de 99 mg/dL o más, y severidad de la hiperglicemia
especialmente de aquellas con pobre control durante la gestación, tienden durante el embarazo (11).

Determinación de la resistencia a la insulina El valor normal del HOMA varía en las diversas poblaciones. En Colombia
se ha empleado un valor de 2,5 como el límite superior, en tanto que en
La resistencia a la insulina, en síntesis, consiste en una disminución de la
acción de la hormona en los tejidos periféricos, y podría definirse sim- Chile, en la determinación de la resistencia a la insulina, como parte de la
plemente, en términos operativos, como la presencia de normoglicemia o evaluación de pacientes con síndrome de ovario poliquístico se ha emplea-
hiperglicemia en presencia de concentraciones plasmáticas elevadas de indo un rango de normalidad que oscila entre 0,5 y 3 (13).
sulina. Esta situación denota un déficit en la acción de la hormona.
Desde la década de los ochenta del siglo XX se han empleado diversos mé- DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES
todos para valorar el grado de resistencia a la insulina de un individuo
MELLITUS
dado; entre los más empleados se cuentan el clamp euglicémico hiperin-
sulinémico de De Fronzo, en 1982, y el “modelo matemático mínimo” de La OMS ha definido la diabetes mellitus como un desorden metabólico
Bergman, en 1986. complejo, de múltiples etiologías, que se caracteriza por hiperglicemia cró- 168
Recientemente, en 2002, se ha adoptado el HOMA (Homeostasis Model As- nica debida a defectos en la secreción o la acción de la insulina y que se
sessment) o modelo de evaluación homeostática, que si bien no es tan preci- acompaña de alteraciones del metabolismo de los carbohidratos, las grasas
so como los dos métodos anteriores, ofrece la enorme ventaja de ser mucho y las proteínas (14).
más realizable de forma práctica merced a un cálculo muy sencillo: La diabetes mellitus se clasifica así:
Insulina basal (µU/mL) x glucosa basal (mmol/L) — Diabetes mellitus tipo 1
HOMA-IR* =
— Diabetes mellitus tipo 2
22,5
En caso de que el valor de la glucosa se exprese en mg/dL el valor de 22,5 — Diabetes gestacional
debe reemplazarse por 450, de acuerdo con la descripción inicial del méto- — Otros tipos de diabetes
do que hizo Mathews en 1985 (12).

La diabetes mellitus tipo 1 se caracteriza por la destrucción de las células Finalmente, la diabetes mellitus gestacional se ha definido como cualquier
beta del páncreas. Es de naturaleza autoinmune y tiene predominio en la grado de intolerancia a la glucosa que comienza o, se reconoce por primera
infancia. En ella hay déficit absoluto de insulina, lo que conlleva imposibi- vez durante el embarazo.
lidad de efectuar depósito energético. Los pacientes con diabetes mellitus
tipo 1 exhiben tendencia a la cetosis.
En la diabetes mellitus tipo 2 el rasgo fisiopatológico central es la resisten- FACTORES DE RIESGO
cia a la insulina. Este fenómeno, por virtud de la hiperinsulinemia crónica
Si bien se han identificado múltiples factores de riesgo, los más importan-
y sostenida, puede conducir a una reducción gradual de la masa funcional
tes siguen siendo la obesidad y la edad materna avanzada. Los factores de
de células beta. La DM tipo 2 se presenta predominantemente en la edad
riesgo de diabetes gestacional mencionados habitualmente en la literatura
adulta. La resistencia a la insulina y la falta de una acción adecuada de la
(15) se resumen en la tabla 1.
hormona lleva a lo que se ha denominado “déficit relativo de insulina”.
169
Esta condición está generalmente asociada a obesidad y tiene tendencia a
la hiperosmolaridad.
Obesidad y diabetes gestacional
Bajo la categoría “otras formas de diabetes mellitus” se incluyen además
enfermedades o condiciones congénitas o adquiridas que suscitan destruc- Desde hace varios años se reconoce la asociación entre obesidad materna y
ción de la célula pancreática o incrementan la resistencia a la insulina hasta riesgo de diabetes gestacional.
el punto de ocasionar hiperglicemia crónica y complicaciones a largo pla- La obesidad y el sobrepeso se están constituyendo en una de las peores epi-
zo. demias de la edad moderna, mostrando una frecuencia creciente en mu-
Entre ellas se incluyen condiciones congénitas como el leprechaunismo; chos países, ya sean desarrollados o en desarrollo, y en etnias diferentes. En
enfermedades del páncreas endocrino, neoplasias pancreáticas; endocrino- Estados Unidos, en el período 2003-2004 una tercera parte de las mujeres
patías como acromegalia o síndrome de Cushing; o, bien, diabetes inducida entre 20 y 39 años eran obesas, incluyendo más de la mitad de las mujeres
por drogas como glucocorticoides, diazóxido o interferón alfa, entre otras. de raza negra y 40% de las méxico-estadounidenses.

Las mujeres con índice de masa corporal de 35 o más tienen una pro- CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DIABETES MELLITUS
babilidad 5 a 6 veces mayor de desarrollar diabetes gestacional, asociada
El diagnóstico de la diabetes mellitus tipo 2 se ha simplificado para facilitar
al cortejo de complicaciones adicionales que incluyen aborto espontáneo, la detección precoz de la enfermedad. Así, la presencia de síntomas de dia-
muerte fetal, aumento de la frecuencia de malformaciones congénitas, betes, más una glicemia casual igual o mayor a 200 mg/dL (11,1 mmol/L),
macrosomía fetal, hipertensión inducida por el embarazo y cesárea. una glicemia en ayunas igual o mayor de 126 mg/dL (7 mmol/L), o bien,
Por otra parte, las mujeres con diabetes gestacional tienen un riesgo muy una glicemia igual o mayor de 200 mg/dL (11,1 mmol/L), dos horas des-
alto de desarrollar diabetes mellitus tipo 2 una vez finalizado el embara- pués de una carga de glucosa durante una prueba de tolerancia oral a la
zo. glucosa, diagnostican diabetes mellitus.
En el caso de la diabetes gestacional, debido a sus características fisiopato-
lógicas existen algunas peculiaridades para su diagnóstico.
Edad avanzada y diabetes gestacional 170
El envejecimiento se ve asociado con la resistencia a la insulina. A medida Diagnóstico de diabetes gestacional
que aumenta la senescencia celular, el número de receptores de insulina
decae, ya sea como un fenómeno directamente relacionado con el paso Algunas organizaciones, como la OMS, recomiendan efectuar tamización
en todas las mujeres embarazadas. Otras sugieren la realización de pruebas
del tiempo, o como un evento ligado a una menor actividad física y menos
diagnósticas sólo si lo indica el perfil de riesgo. De todos modos, no existe
requerimiento de energía. Así, la edad avanzada de la gestante incrementa
consenso definitivo sobre los criterios diagnósticos respecto de la diabetes
el riesgo de diabetes durante el embarazo.
gestacional.
Durante el embarazo puede darse el caso de diabetes franca o declarada La Asociación Americana de Diabetes (ADA) propende por seguir los cri-
(diabetes gestacional) o de respuesta glicémica anormal que puede no lle- terios de O’Sullivan y Mahan que incluyen una prueba de tamización y otra
gar a cumplir con los criterios diagnósticos de diabetes gestacional. confirmatoria (prueba de tolerancia oral a la glucosa —PTOG—). La reco-
mendación de la ADA se basa en el riesgo de diabetes materna posparto.

La OMS, por su parte, aboga por la aplicación de criterios iguales a los de Cuando la prueba de tamizaje es anormal, se debe practicar una prueba
la población general y fundamenta su consejo en la necesidad de reducir la oral de 3 horas con 100 gramos de glucosa.
morbilidad perinatal.
La recomendación de la OMS y de la ALAD es la de hacer una prueba de
La realización de tamización universal encuentra apoyo en estudios que tolerancia oral a la glucosa (PTOG), con 75 gramos.
han demostrado reducción de las complicaciones con el tratamiento de la
diabetes gestacional (de 4 a 1 por ciento). A diferencia de la diabetes mellitus tipo2, la glicemia en ayunas y la glice-
La prueba para diabetes gestacional debe llevarse a cabo entre las semana mia al azar no han demostrado reproducibilidad, ni sensibilidad, ni espe-
24 y 28 de gestación. cificidad diagnóstica.
Los criterios diagnósticos de O´Sullivan y de la OMS se resumen en la El empleo de hemoglobina glicosilada y otras pruebas (glucosalina, fructo-
tabla 2. samina) producen sensibilidad diagnóstica muy baja.
171
Tamización para diabetes gestacional TRATAMIENTO DE LA DIABETES GESTACIONAL

La tamización comienza por la evaluación de los factores de riesgo.
Cuando se trata de una mujer diabética que queda embarazada durante
La prueba de tamización se suele llevar a cabo entre las semanas 24 y 28 el curso de su enfermedad, se deben suspender los medicamentos orales
del embarazo, pero puede efectuarse antes si el riesgo de desarrollar dia- e iniciar la administración de insulina. En estos casos, es siempre conve-
betes gestacional es alto (obesidad, historia familiar, diabetes gestacional niente que la paciente y el equipo de salud estén informados y acuerden
previa). previamente el mejor momento, desde el punto de vista médico, para que
La prueba consiste en la administración de 50 gramos de glucosa, seguida la paciente inicie su gestación y ejerza su derecho a la maternidad, o en
de una determinación de glucosa plasmática una hora después. El resulta- caso contrario, para que se tomen las medidas de anticoncepción necesa-
do normal es una glicemia menor de 140 mg/dL. rias.

En la mujer no diabética que desarrolla hiperglicemia patológica durante Tratamiento farmacológico

su embarazo la alternativa inicial de tratamiento es la combinación de dieta
A pesar de que se ha considerado a la insulina humana como la única
y ejercicio moderado. En caso de que no se obtengan las metas de control
opción de tratamiento de la diabetes gestacional, han surgido los análogos
con estas medidas, será necesario iniciar tratamiento con medicamentos.
de insulina, específicamente insulina lispro e insulina aspart, como alter-
nativas útiles en estas pacientes. Si bien existen muchos otros análogos,
solamente lispro y aspart han demostrado ser eficaces y no inducen tera-
Nutrición y ejercicio
togénesis.
La primera opción de manejo de las gestantes con diabetes está basada en
las medidas no farmacológicas: dieta y ejercicio al menos durante 30 mi-
nutos al día. Insulinas
Si con dichas medidas no se alcanzan las metas de tratamiento (Tabla 3) en En Estados Unidos se comercializan más de 20 clases de insulina. Las di- 172
un plazo de cuatro semanas, la paciente debe iniciar medicamentos anti- ferencias entre ellas tienen que ver con su proceso de fabricación, las mo-
diabéticos o insulina (5). dificaciones introducidas en sus secuencias de aminoácidos (análogos), su
En cuanto al manejo nutricional, la American Diabetes Association reco- farmacocinética y su costo.
mienda que las pacientes con diabetes gestacional reciban una dieta que En términos generales, existen tres tipos de formas farmacológicas de in-
llene las necesidades nutricionales del embarazo pero con restricción de los sulina recombinante humana, que son: insulina de acción rápida (cristalina
carbohidratos a un 35 por ciento de las calorías diarias. En mujeres obesas o regular); insulina de acción intermedia (NPH) e insulina de acción lenta
la restricción debe ser del 30 por ciento. (ultralente). En los tres casos, la molécula de insulina es idéntica, pero la
El ejercicio durante la etapa prenatal puede prevenir el desarrollo de dia- presentación farmacéutica puede estar conformada por cristales de insuli-
betes gestacional. La mayoría de los estudios demuestran que las mujeres na, contener sustancias adicionales como protamina o zinc, o bien incluir
sedentarias tienen mayor riesgo de diabetes gestacional y de dar a luz hijos formas diméricas, tetraméricas o hexaméricas de insulina humana, que le
macrosómicos. otorgan propiedades farmacocinéticas especiales a cada una.

Por otra parte, existen dos grandes grupos de insulinas cuya molécula ha Siempre que se administre insulina, la paciente debe recibir instrucción
sido modificada en su estructura primaria (análogos de insulina). Estos sobre el automonitoreo de glicemia mediante el uso de glucómetro.
dos grandes grupos son: análogos de acción ultrarrápida (lispro; glulisina y
Son necesarias al menos tres glucometrías diarias tomadas al azar antes de
aspart); y análogos de acción prolongada (glargina y detemir).
las comidas y dos horas después de ellas.
Las características de los diversos tipos y análogos de insulina se ilustran
Si el seguimiento de las glucometrías justifica la administración de insuli-
en la tabla 4.
nas de corta acción antes de las comidas, éstas deben ser incluidas dentro
Las únicas insulinas que se emplean en el manejo de la diabetes gestacional del cálculo de la dosis total de insulina.
son NPH, lispro y aspart.
Las demás formas y análogos no han logrado demostrar su eficacia y segu-
ridad durante la gestación. Antidiabéticos orales
El cálculo de la dosis de insulina está basado en el cumplimiento de las me- Entre los antihiperglicemiantes se han ensayado glibenclamida, metfor- 173
tas de tratamiento; sin embargo, existe la fórmula conocida como la “gran mina y acarbosa, y aunque la evidencia es escasa, glibenclamida y me-
insulina”, que se basa en el peso de la paciente y un factor “k” que varía de tformina parecen seguros y pueden emplearse en pacientes con diabetes
acuerdo con la edad gestacional, así: gestacional.
Edad gestacional 0-12 13-28 29-34 35-40 En un reciente estudio (16) se comparó metformina con insulina como
k O,7 0,8 0,9 1,0 tratamiento médico inicial, en gestantes en las cuales no se alcanzaron
metas de tratamiento solo con dieta y ejercicio.
Cálculo de la dosis diaria (Big I) = k x Peso en kg.
El estudio incluyó 751 gestantes y reveló que los hijos de las madres que re-
La insulina de acción intermedia (NPH) debe administrarse un 30 por
cibieron metformina (sola o en combinación con insulina) no presentaron
ciento de la dosis total en la noche, al momento de acostarse, con el ánimo
mayor número de complicaciones perinatales en comparación con insulina.
de alcanzar control de la glicemia en ayunas. El 70 por ciento restante se
Igualmente, las madres reportaron una mayor satisfacción con metformina.
administrará en la mañana, antes del desayuno.

Se requerirán en el futuro estudios más grandes y de mayor seguimiento En el tratamiento no se discute la importancia del ejercicio y, si bien la die-
para poder dar una recomendación de manejo más extendida. ta juega un papel importante, tampoco hay consenso sobre cuál es la más
apropiada en cada caso. Se debe propender por una reducción al 40 por
ciento del total de calorías provenientes de carbohidratos y al 30 por ciento
en los casos en que exista sobrepeso.
CONCLUSIONES
Las opciones de tratamiento farmacológico incluyen insulina humana, al-
La diabetes gestacional —junto con la diabetes mellitus— es un problema gunos análogos de insulina (lispro y aspart), así como metformina y gli-
mundial de salud pública que afecta a ciertos grupos predispuestos y aca- benclamida.
rrea graves complicaciones para la madre y su fruto en el período perinatal
y a más largo plazo.
REFERENCIAS
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en que reduce la tasa de complicaciones. Sin embargo, no existe consenso
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Capítulo
9
Figura 1
La resistencia a la insulina es el trastorno fisiopatológico subyacente en una gran variedad
de perturbaciones metabólicas aparentemente inconexas. A las mencionadas en la figura
podrían añadirse acantosis nigricans, hiperuricemia y colelitiasis, entre otros.
Volver
Tabla 1
Factores asociados a riesgo de diabetes gestacional
Historia de diabetes gestacional

Historia de macrosomía en partos previos
Prueba de tolerancia a glucosa sospechosa en un embarazo previo
Glucosuria
Historia familiar de diabetes tipo 2
Capítulo
Historia de muerte fetal no explicada
Edad avanzada* 9
Obesidad o sobrepeso**
* Las embarazadas mayores de 24 años corren un riesgo 7 a 10 mayor, de diabetes gestacional.
** (Índice de masa corporal de 25 kg/m2 o más). La diabetes gestacional ocurre en el 24,5% de
las obesas y en el 2,2% de las mujeres con peso normal.
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Tabla 2
Compendia los criterios diagnósticos empleados por la ADA (O´Sullivan y Mahan), la OMS y la ALAD. Los criterios de O´Sullivan
y Mahan incluyen la realización de una prueba de tamización con 50 gramos de glucosa antes de llevar a cabo una PTOG.
O´Sullivan y Mahan OMS ALAD**

Tamizaje * PTOG PTOG PTOG
Carga de glucosa 50 g 100 g 75 g 75 g
Glicemia en ayunas ≥ 95 ≥ 126 ≥ 105
1 hora ≥ 140 ≥ 180
Capítulo
2 horas ≥ 155
9
3 horas ≥ 140 ≥ 140 ≥ 140
* El tamizaje consiste en la administración de 50 g de glucosa y en medir la glicemia una hora
después; si está por encima de 140 mg/dL se recomienda efectuar una PTOG.
** La Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD), a través de su Grupo de trabajo en dia-
betes y embarazo (GTDE), propuso los criterios que se señalan en la tabla.
No se ha establecido aún el valor pronóstico que tiene la glicemia alterada en ayuno (GAA), es de-
cir, ≥ a 100 mg/dL pero inferior a 126 mg/dL. Por lo tanto, la ALAD propone efectuar PTOG a toda
embarazada con glicemia alterada en ayuno.
Volver
Tabla 3
Metas de tratamiento de acuerdo con las organizaciones de Salud. Los criterios del 4º Comité (4th Internacional Workshop
Conference) constituyen una revisión de los criterios de la ADA. Según Wollitzer y Jovanovic (16), una meta de < de 120
mg/dL a la hora parece relacionarse con una reducción significativa de las complicaciones materno-fetales, incluyendo
macrosomía fetal y número de cesáreas.
Entidad Ayuno 1 hora 2 horas Observaciones

Capítulo
ADA < 105 < 155 < 130 No evalúa el resultado fetal 9
4º Comité Internacional < 95 < 140 < 120
Colegio Americano de < 95 < 130 - 140 < 120 No reduce el número de cesáreas ni la macrosomía fetal
Obstetras y Ginecólogos
Volver
Tabla 4
Diferencias entre los diferentes tipos y análogos de insulina, de acuerdo con el inicio de acción, la
presentación del pico de acción y la duración de ésta.
Formas de insulina recombinante humana y de análogos de insulina

Tipo de insulina Inicio de acción Pico máximo de acción Duración de la
acción
Análogos de acción ultra- Capítulo
rápida (aspart, glulisina, lispro) 5 a 15 minutos 45 a 75 minutos 3 a 5 horas
Insulina humana de acción corta 30 a 60 minutos 2 a 4 horas 6 a 8 horas 9
(regular o cristalina)
Insulina humana de acción 2 a 4 horas 6 a 10 horas 12 a 18 horas
intermedia (NPH)
Insulina ultralenta 4 a 8 10 a 12 16 a 20
Análogos de insulina de acción 2 horas Plano 24 a 30 horas
prolongada (glargina, detemir)
Volver
capítulo 10
HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO
Roberto Franco Vega

Cerrar Hipotiroidismo y embarazo, Roberto Franco Vega
Introducción Hipotiroidismo primario: producido por enfermedades, medicamentos o

procedimientos que dañan el tejido tiroideo, tales como tiroiditis crónica,
E l hipotiroidismo es, sin lugar a dudas, el desorden más común de la
función tiroidea; lo podemos definir como una disminución en la sín-
tesis o secreción de hormonas tiroideas por parte de la glándula tiroides,
cirugía, radioterapia, déficit crónico de yodo; en este grupo se encuentran
más del 90% de las causas de hipotiroidismo.
lo que conduce a concentraciones insuficientes de ellas a nivel celular: se Hipotiroidismo central: daños del tirotrofo hipofisario o de núcleos hipo-
conoce que estas hormonas poseen receptores a nivel de todo el organismo, talámicos, generalmente secundarios a procesos infiltrativos, trauma y ci-
por lo tanto, su déficit o superávit producen efectos sistémicos, afectando rugía.
múltiples órganos.
MODIFICACIONES FISIOLÓGICAS EN EL EMBARAZO
Durante el embarazo se producen cambios únicos en la función tiroidea de
Epidemiología y factores causales la mujer, que necesariamente deben estar acoplados con los requerimientos 177
La prevalencia de hipotiroidismo durante el embarazo se estima en 0,3-0,5 del desarrollo fetal. Dichos cambios obligan a tener especiales considera-
por ciento para hipotiroidismo franco y de 2 a 3 por ciento para hipotiroi- ciones respecto al diagnóstico y tratamiento de la mujer hipotiroidea em-
dismo subclínico. Se han encontrado autoanticuerpos tiroideos entre el 5 y barazada. Brevemente mencionamos los más importantes:
el 15 por ciento de las mujeres en edad fértil, y en la actualidad se considera — Incremento en los niveles de globulina transportadora de tiroxina
que la tiroiditis crónica autoinmune es la principal causa de hipotiroidismo (TBG), estimulado por las mayores concentraciones de estradiol a par-
durante el embarazo (1-3). La prevalencia y la etiología en Latinoamérica tir del inicio de la gestación, lo que produce un aumento significativo en
son desconocidas; en países del África Central la primera causa es el déficit el pool de tiroxina total (T4 total), ligado a TBG, lo cual puede reducir
de yodo. la cantidad de T4 biodisponible (4, 5).
El hipotiroidismo se ha clasificado en dos grandes grupos, de acuerdo al Durante el primer trimestre hay un aumento de los receptores nucleares
sitio del eje hipotálamo- hipófisis-tiroides afectado: para hormonas tiroideas, esto eleva la necesidad de tiroxina libre; adicio-

nalmente, crece el volumen de distribución de las hormonas tiroideas (hí- CUADRO CLÍNICO
gado, unidad fetoplacentaria).
En general el cuadro clínico de hipotiroidismo en la mujer embarazada no
— La gonadotrofina coriónica (hCG) y la tirotrofina (TSH) comparten difiere del hipotiroidismo en el adulto, abarca un espectro de síntomas y
una estructura molecular similar, por tal motivo se ha demostrado que signos que compromete toda la economía corporal; sin embargo, su pre-
durante el primer trimestre la hCG produce un estímulo sobre los re- sencia y magnitud dependen del grado de déficit hormonal. El hipotiroi-
ceptores TSH de la glándula tiroides, llevando a una elevación de la dismo se clasifica de acuerdo al grado de déficit hormonal, así:
síntesis y secreción de T4 y a una reducción en los niveles de TSH, fenó-
meno más evidente entre la semanas nueve y doce de gestación (5). En Hipotiroidismo subclínico: pacientes con niveles normales de hormonas
algunas pacientes esta secreción aumentada puede simular un cuadro periféricas (T4 libre y T3) y niveles incrementados de TSH; generalmen-
de hipertiroidismo. Al parecer, con este mecanismo la hCG compensa te consultan por escasos síntomas, muy inespecíficos (intolerancia al frío,
los incrementos de TBG y de receptores de hormona tiroidea, ávidos de somnolencia, adinamia, onicorexis).
ésta.
178
Hipotiroidismo franco o clínico: pacientes con niveles bajos de hormonas
En resumen, podemos decir que el embarazo trae una mayor demanda de tiroideas periféricas y aumento de la TSH; suelen presentar molestias clíni-
hormonas tiroideas que, en condiciones fisiológicas, se compensa adecua- cas de intensidad variable que comprometen varios sistemas y órganos de
damente; sin embargo, ante la presencia de una alteración preexistente o la economía (Tabla 1); el hipotiroidismo franco es una causa importante de
adquirida de la glándula tiroides de la mujer embarazada, producirá nece- infertilidad, por tal motivo es menos frecuente diagnosticar esta condición
sariamente un déficit de ellas (6). en el embarazo que en la población general (9). En la tabla 1 se resumen los
hallazgos clínicos más importantes del hipotiroidismo.
Con respecto a las necesidades del feto, las hormonas tiroideas intervienen
en el proceso de maduración del sistema nervioso central (mielogénesis, Las manifestaciones clínicas del hipotiroidismo dependen del déficit de
sinaptogénesis); para ello requiere que haya un paso trasplacentario ade- hormonas, la edad del paciente y el tiempo de la evolución de la enferme-
cuado de hormonas tiroideas, puesto que el proceso de maduración del eje dad. En general los pacientes que desarrollan más rápidamente esta condi-
tiroideo fetal solo se completa a mediados de la gestación (7, 8). ción suelen presentar mayor cantidad de síntomas.

Debemos enfatizar que, debido a que el hipotiroidismo franco es causa de Billewicz (15) propuso un método estadístico basado en los signos y sínto-
infertilidad, probablemente, la mayoría de las mujeres embarazadas con mas de hipotiroidismo (Tabla 2) y (Tabla 3); como podemos observar, no
hipotiroidismo correspondan al grupo diagnóstico de hipotiroidismo sub- obstante que el paciente se presente con hipotiroidismo severo el cuadro
clínico; por lo tanto, se debe aumentar el índice de sospecha ante síntomas clínico es poco sensible y específico, por tal motivo la confirmación del
escasos y poco específicos; además, la anamnesis respecto de los antece- diagnóstico de hipotiroidismo es fundamentalmente bioquímico.
dentes médicos nos han de brindar información valiosa.
Las pruebas de laboratorio de utilidad para el diagnóstico de hipotiroidis-
Impacto del hipotiroidismo sobre el embarazo: tanto el hipotiroidismo clí- mo durante el embarazo son los niveles séricos de T4 libre y TSH: una
nico como el subclínico se han asociado con incremento de anemia ges- elevación del TSH sugiere hipotiroidismo subclínico cuando está acompa-
tacional, aborto, hipertensión, parto pretérmino, hemorragia posparto y ñado de niveles de T4 libres normales. Niveles deprimidos de T4 libre nos
abruptio placenta (10-12). indican hipotiroidismo franco.
Impacto del hipotiroidismo sobre el fruto del embarazo: como es de espe-
No obstante, el concepto de normalidad de estas dos hormonas se basa en 179
rarse, la principal consecuencia de un hipotiroidismo materno no tratado,
estudios poblacionales en mujeres no embarazada. Como se mencionó, la
o subtratado, en el niño, es a nivel del sistema nervioso central, que se mani-
mujer embarazada presenta cambios fisiológicos en los niveles de TSH y T4
fiesta por coeficiente de inteligencia más bajo, dificultades en el aprendizaje
libre diferentes de la población general; aún más: los niveles de estas hor-
escolar, trastornos en la coordinación y motilidad fina, alteraciones que
monas se modifican de acuerdo al trimestre de gestación; recientemente
serán más evidentes y severas si la madre presenta hipotiroidismo franco.
Dashe y col (16) presentaron un estudio sobre mujeres embarazadas evi-
Adicionalmente se ha reportado bajo peso para la edad gestacional, partos
pretérmino y síndrome de distrés respiratorio neonatal (13, 14). denciando dichos cambios en los niveles de TSH al ritmo de cada semana
de gestación (Figura 1).
En la figura se observa que cerca del 95 por ciento de las pacientes emba-
Diagnóstico razadas manejan niveles de TSH menores de 4 mUI/L, que en promedio
El diagnóstico de hipotiroidismo se determina esencialmente por el cua- son menores que los de la población general; adicionalmente se evidencian
dro clínico y la confirmación bioquímica. niveles bajos durante el primer trimestre. Un fenómeno similar podemos

prever con los niveles de T4 libre, donde se espera que durante el primer diagnóstico la paciente presenta hipotiroidismo franco, con niveles séricos
trimestre los niveles estén en el rango superior. Por tal motivo se ha pro- muy deprimidos de T4 libre, se recomienda suministrar el doble de la dosis
puesto que se hagan estudios poblacionales estableciendo los rangos nor- calculada por kilo de peso y ajustarla de acuerdo a los niveles mensuales de
males, uno para cada trimestre y para cada población. Estas particularida- TSH y T4 libre.
des deben alertar al clínico para adoptar un diagnóstico de hipotiroidismo La titulación de la dosis ha de efectuarse mensualmente; si persiste el TSH
con criterios estrictos y así poder establecer las metas terapéuticas. elevado se la debe ajustar rápidamente: se recomienda que si el TSH de
control se encuentra entre 5-10 mUI/L la dosis de levotiroxina se incre-
mente de 25 a 50 mcg/día; si está entre 10-20 mUI/L, se aumente de 50 a 75
TRATAMIENTO mcg/día; y si es mayor de 20 mUI/L, se eleve a 100 mcg/día (17, 18).
El objetivo del tratamiento en la mujer embarazada es el de restaurar los ni-
veles séricos de hormonas tiroideas con el fin de evitar las complicaciones
maternas y fetales ligadas a este trastorno de la función tiroidea. Existen Búsqueda de disfunción tiroidea durante el embarazo 180
dos situaciones definidas en el tratamiento: la primera es cuando la mujer Recientemente la Sociedad Americana de Endocrinología publicó el con-
gestante tiene diagnóstico previo de hipotiroidismo y recibe suplencia hor- senso para enfermedad tiroidea y el embarazo, y dada su alta prevalencia
monal; estas pacientes, en su mayoría (80 por ciento) sólo requieren un in- sobre éste, y los efectos adversos tanto para la madre como para el feto, se
cremento que oscila entre el 30 y el 50 por ciento de la dosis de levotiroxina preguntó a los expertos si era de costo efectivo hacer búsqueda universal
que recibían previo el embarazo. La dosis se debe titular cada 4 a 6 semanas de hipotiroidismo en la mujer embarazada, lo cual no recomendaron ha-
hasta lograr niveles de TSH menores de 2,5 mUI/L y niveles normales de cer debido a que no hay suficiente evidencia de presentarse en todos los
T4 libre. embarazos. En el momento se está llevando a cabo un estudio a gran es-
La segunda situación es cuando se realiza el diagnóstico por primera vez: cala (Controlled Antenatal Thyroid Study ,CATS) que pretende responder
hay que iniciar con dosis altas de levotiroxina sódica, de 100 a 150 mcg/ a esta pregunta (17-19). Sin embargo, recomendaron estudiar la función
día, o si se prefiere administrar la dosis ajustada al peso de la paciente, tiroidea en la mujer embarazada si se cumple alguno de los siguientes cri-
suministrar de 2 a 2,5 mcg por kilo de peso al día. Si en el momento del terios:

— Mujer con historia de hiper o hipotiroidismo, o lobectomía tiroidea. 3. Caturegli P, Newschaffer C, Olivi A, Pomper MG, Burger PC, Rose NR. Autoimmu-
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7. Calvo RM, Jauniaux E, Gulbis B, Asunción M, Gervy C, Contempre B, Morreale
— Mujeres con otros trastornos autoinmunes. GM. Fetal tissues are exposed to biologically relevant free thyroxine concentrations du-
— Las mujeres infértiles deben tener una determinación de TSH como ring early phases of development. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 1768-7.
parte de su estudio de infertilidad. 8. Contempre B, Jauniaux E, Calvo R, Jurkovic D, Campbell S, Morreale GM. 181
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pregnancy. J Clin Endocrinol Metab 1993; 77: 1719-1.
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9. Stauu JJ, Althaus BU, Engler H, et al. Spectrum of subclinical and overt hypothyroi-
La búsqueda de disfunción tiroidea hay que realizarla, en lo posible, antes dism: effect on thyrotropin, prolactin and metabolic impact on peripheral tissues. Am J
del embarazo o en la primera visita prenatal. Med 1992; 92: 621-34.
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Capítulo
10
Edad gestacional, en semanas
Figura 1
Hormona estimulante de tiroides (TSH) específica para edad gestacional,
nomograma derivado de 13.599 aislados y 132 embarazos gemelares.
Dashe JS et al. (Obstet Gynecol 2005; 106: 753-7).
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Tabla 1
Manifestaciones clínicas del hipotiroidismo
Síntomas Signos
Fatiga Movimiento lentos
Letargia Bradilalia
Somnolencia Ronquera
Depresión Bradicardia
Intolerancia al frío Piel seca Capítulo
Ronquera Edema duro
Piel seca Hiporreflexia
10
Disminución de la sudoración Relajación retardada del reflejo aquiliano
Aumento de peso Onicorexis
Estreñimiento
Artralgias
Antralgias
Parestesias
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Tabla 2
Índice de Billewicz para hipotiroidismo
Hallazgo Presente Ausente

Síntoma
Disminución del sudor +6 -2
Piel seca +3 -6
Intolerancia al frío +4 -5
Incremento de peso +1 -1
Estreñimiento +2 -1
Ronquera +5 -6
Parestesia +5 -4 Capítulo
Signos
10
Movimientos lentos +11 -3
Piel seca +7 -7
Piel fría +3 -2
Pulso <75/min +4 -4
Reflejo aquiliano lento +15 -6
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Tabla 3
Índice de Billewicz
Sensibilidad % Especificidad % LR positivo

Menos de 15 puntos 3-4 28-68 0,1
15 a 29 puntos 35-39 — NS Capítulo
+30 puntos 57-61 99-99 18,6
10
Volver
Tabla 1
Manifestaciones clínicas del hipotiroidismo
Síntomas Signos
Fatiga Movimiento lentos
Letargia Bradilalia
Somnolencia Ronquera
Depresión Bradicardia
Capítulo
Intolerancia al frío Piel seca
Ronquera Edema duro 10
Piel seca Hiporreflexia
Disminución de la sudoración Relajación retardada del reflejo aquiliano
Aumento de peso Onicorexis
Estreñimiento
Artralgias
Antralgias
Parestesias
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capítulo 11
HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO

Cerrar Hipotiroidismo congénito, Ariel Iván Ruiz Parra
Introducción TSH > 20 μUI/mL en 174 (0,5 por ciento) y confirmándose el hipotiroi-
E
dismo en 10 y deficiencia de TBG en 1, para una frecuencia de 1 caso por
l hipotiroidismo congénito es la deficiencia en la producción de hor-
cada 3.448 nacidos vivos (2). En el año 2001 informamos sobre el tamizaje
monas tiroideas desde la vida intrauterina. Las hormonas tiroideas son
esenciales para varios procesos críticos del desarrollo cerebral fetal, inclu- de 50.000 niños en 8 años (incluyendo los del informe anterior), con una
yendo la división y proliferación neuronales, la formación de sinapsis y la frecuencia de 1 por cada 2.941 niños (17 casos confirmados) (3).
mielinización. Las hormonas tiroideas también juegan un papel importan-
te en el desarrollo del sistema nervioso en la vida posnatal. Por lo tanto,
la ausencia o deficiencia de estas hormonas puede causar alteraciones del Etiología
desarrollo cerebral además de afectar el desarrollo físico. De hecho, el hi- Las causas de hipotiroidismo congénito incluyen alteraciones de la glándula
potiroidismo congénito es una de las causas prevenibles más comunes de tiroides (hipotiroidismo primario) en un 90 a 95 por ciento de los casos y
dificultades para el aprendizaje (1). alteraciones hipotálamo-hipofisiarias en una minoría de los casos; también
puede ocurrir resistencia a la hormona tiroidea. El hipotiroidismo primario 184
puede deberse a alteraciones en la etapa embriológica del desarrollo de la
Epidemiología glándula, el denominado hipotiroidismo congénito esporádico, que ocu-
El hipotiroidismo congénito se presenta en todo el mundo y su incidencia rre con una frecuencia más bien constante en los países en los que se ha
varía de acuerdo con las regiones, la cobertura del tamizaje neonatal y los estudiado. En estos casos las causas incluyen la disgenesia de la glándula
métodos y cobertura de los exámenes confirmatorios. La incidencia glo- tiroides (agenesia tiroidea, hipoplasia o rudimento tiroideo distópico) y la
bal informada va desde 1 en 3.000 hasta 1 en 4.000 nacidos vivos (1); sin dishormogénesis (alteraciones en la síntesis de hormonas tiroideas), como
embargo, en áreas con deficiencia de yodo entre el 1 y el 10 por ciento de ocurre con las mutaciones del gen de la peroxidasa tiroidea (4). También
los neonatos pueden presentar hipotiroidismo congénito. Hemos informa- se han descrito mutaciones en el gen del receptor de la TSH como causa
do resultados del tamizaje neonatal usando la determinación de TSH por de hipotiroidismo congénito (5). La transferencia hacia el embrión de anti-
DELFIA en muestras obtenidas del talón entre las 24 y las 48 horas de vida. cuerpos antirreceptores de TSH provenientes de una gestante con tiroiditis
Entre 1995 y 1999 se estudiaron 34.481 recién nacidos, encontrándose una de Hashimoto puede ocasionar agenesia de la glándula tiroidea y cretinismo

atireótico (6). El paso transplacentario de medicamentos antitiroideos su- nóstico y el tratamiento tempranamente habrá alteraciones metabólicas,
ministrados para tratar el hipertiroidismo materno, la exposición materna del desarrollo físico y psicomotor, y retardo mental permanente. Por otro
a exceso de yodo o la administración inadvertida de yodo radioactivo para lado, varios grupos han informado aumento de la incidencia de anomalías
el tratamiento de tirotoxicosis o cáncer tiroideo durante la gestación, son congénitas en pacientes con hipotiroidismo congénito y se han observado
otras causas de hipotiroidismo neonatal (6, 7). Circunstancias ambientales anormalidades extratiroideas en pacientes con hipotiroidismo congénito
tales como la deficiencia de yodo, aumentan la frecuencia del hipotiroidis- asociado con mutaciones de genes involucrados en el desarrollo de la glán-
mo congénito primario (hipotiroidismo congénito endémico). dula. Un estudio de casos y controles mostró que la proporción de pacientes
con una o más anormalidades mayores fue significativamente mayor en los
pacientes con hipotiroidismo congénito de origen tiroideo (33,1 por ciento
Cuadro clínico frente al 21,8 por ciento); en particular se encontraron más frecuentemente
El 95 por ciento de los neonatos con hipotiroidismo congénito son asinto- malformaciones mayores específicas (oligodoncia, fóveas bilaterales de la
máticos, y menos del 5 por ciento de los niños y niñas se diagnostican con oreja) en el grupo de pacientes con tiroides distópico (9). 185
bases clínicas en el periodo neonatal. Los signos son inespecíficos y el cuadro
clínico se va desarrollando de las primeras semanas a meses de vida, si no
se instaura el tratamiento. Las manifestaciones del hipotiroidismo congéni- Diagnóstico
to incluyen fascies típica, dificultad respiratoria, cianosis, ictericia precoz y Por la baja frecuencia de manifestaciones clínicas el diagnóstico parte de
prolongada, fontanela anterior amplia, fontanela posterior abierta, piel seca, un programa organizado y sistemático de tamizaje, diagnóstico, tratamien-
llanto ronco, inactividad, hipotonía, succión débil, macroglosia, hipotermia, to y seguimiento del hipotiroidismo congénito. Estos programas tienen re-
bradicardia, hernia umbilical, estreñimiento; extremidades frías, pálidas y laciones costo-efectividad altamente favorables en todo el mundo. Para el
con moteado circulatorio, y retardo marcado de la maduración ósea (2, 8). tamizaje se toman muestras por punción del talón en papel de filtro en las
Las epífisis proximal de la tibia y distal del fémur están presentes en casi to- que se establece, por inmunoanálisis, la concentración de TSH, T4 total, o
dos los niños a término de más de 2.500 gramos de peso; la ausencia de estas ambas; en el primer caso la T4 se precisa en niños con TSH elevada; en el
epífisis sugiere fuertemente hipotiroidismo (6). Si no se establece el diag- segundo, la TSH en las muestras con T4 baja, y el tercero (la determinación

simultánea de ambas hormonas) constituye el tamizaje ideal (7-10). Hemos Tratamiento

tomado las muestras entre las 24 y las 48 horas de vida, antes del egreso, con
El tratamiento se debe empezar lo más precozmente posible (7). Una vez
el fin de disminuir la posibilidad de pérdida del paciente; sin embargo, se
confirmado el diagnóstico hay que iniciar el tratamiento con levotiroxi-
considera que el momento ideal es entre el 3º y el 5º día, cuando ha ocurrido
na sódica a dosis de 10-15 μg/Kg/día por vía oral, en una sola dosis (7).
la disminución del pico fisiológico de TSH posnatal (11). Cuando se antici-
Aunque se ha sugerido comenzarlo con dosis altas, una revisión Cochrane
pan dificultades logísticas las muestras pueden tomarse de sangre del cor-
que sólo incluyó un experimento controlado que cumplía con los criterios,
dón en el momento del parto, teniendo cuidado de evitar la contaminación
concluyó que la evidencia es inadecuada para sugerir que la dosis alta es
de la muestra con sangre materna. Debe tenerse en cuenta que las muestras
tomadas en el momento del parto y dentro de las primeras 6 a 12 horas de más benéfica que la dosis baja inicial en el tratamiento del hipotiroidismo
vida tienen mayores tasas de falsos positivos. congénito. El estudio informó que, en comparación con la dosis más baja,
la dosis alta es más efectiva para aumentar las concentraciones de T4 y T4L
El tamizaje con TSH tiene la ventaja de ser más estable que la T4 en mues- al rango esperado y para normalizar la TSH, y que el cuociente total de
tras en papel, es rápido y de bajo costo. Aunque la mayoría de los casos de 186
inteligencia era significativamente más alto; sin embargo, el cuociente de
hipotiroidismo congénito son de tipo primario, los casos de hipotiroidis- inteligencia verbal y el de desempeño fueron similares (1).
mo de origen central (secundario y terciario) se caracterizan por TSH baja-
normal y no son detectados con un tamizaje basado únicamente en TSH. Los avances en ultrasonido de alta resolución han permitido el diagnóstico
En la actualidad el punto de corte para TSH se ha fijado en nuestro medio de bocio fetal, y así mismo, se puede confirmar el diagnóstico de hipotiroi-
en 15 μUI/mL. Los niños y niñas con TSH >15 μUI/mL deben llamados in- dismo fetal determinando las hormonas en líquido amniótico o en mues-
mediatamente para exámenes confirmatorios en sangre venosa (TSH, T4L), tras obtenidas por cordocentesis. Los criterios para tratamiento in utero
historia clínica, examen físico, estudios radiológicos de maduración ósea y incluyen el volumen del bocio, el índice de líquido amniótico, polihidram-
opcionalmente practicarles gamagrafía o ecografía tiroidea. En el caso del nios y compresión traqueal. El tratamiento se lleva a cabo con inyecciones
tamizaje con T4, la mayoría de los programas usan como punto de corte el intraamnióticas de levotiroxina cada 7 a 10 días, el cual se puede monito-
percentil 10 para el día de la muestra (7). Una T4 sérica < 6μ/dL es sugestiva rizar con ultrasonido y determinaciones hormonales en líquido amniótico
de hipotiroidismo neonatal (6). (12).

Seguimiento y pronóstico En este punto vale la pena recordar que no es suficiente hacer tamizaje; es
indispensable establecer programas de tamizaje, diagnóstico, tratamiento
El seguimiento de los pacientes requiere ser hecho por un grupo multidis-
y seguimiento del hipotiroidismo congénito. Cuando los síntomas y sig-
ciplinario que cuente idealmente con un endocrinólogo pediatra, endocri-
nos sugieran hipotiroidismo es necesario determinar TSH y T4L, aunque
nólogo o pediatra, enfermeras, trabajadoras sociales y terapeutas, teniendo
el resultado del tamizaje neonatal haya sido normal (7, 14). Por otro lado,
en cuenta que se deben practicar exámenes clínicos y de laboratorio pelos niños eutiroideos hijos de madres hipotiroideas que no recibieron
riódicos, así como evaluaciones neurológicas, auditivas, visuales y psico- tratamiento adecuado durante la gestación pueden tener posteriormente
motoras a intervalos regulares. Las concentraciones de TSH y T4L han de disminución del potencial intelectual, lo cual evidencia la importancia de
monitorizarse dos a cuatro semanas después de iniciado el tratamiento, mantener el estado eutiroideo materno durante la gestación (6).
cada uno o dos meses durante los primeros seis, cada tres a cuatro meses
entre el sexto mes y los tres años de edad, y cada seis a doce meses desde
los tres años hasta el final del crecimiento (7). La meta de la terapia es equi- REFERENCIAS 187
librar la TSH y mantener la T4 y la T4L en la mitad superior del rango de 1. Ng SM, Anand D, Weindling AM. High versus low dose of initial thyroid hormone
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capítulo 12
HIPERTIROIDISMO DURANTE LA GESTACIÓN Y
TIROIDITIS POSPARTO

Cerrar Hipertiroidismo durante la gestación y tiroiditis posparto, Ariel Iván Ruiz Parra
D urante el embarazo ocurren cambios fisiológicos en la glándula tiroi-

des, junto con modificaciones en los niveles de globulina transporta-
dora de tiroxina (TBG), en la hormona estimulante del tiroides (TSH) y las
Globulina transportadora de tiroxina y hormonas tiroideas
Desde los comienzos de la gestación ocurre también un aumento de la con-
centración sérica de TBG, por incremento de la síntesis hepática inducido
hormonas tiroideas, en los requerimientos de yodo y en la actividad de las
por los niveles elevados de estrógenos. Adicionalmente, en el embarazo
desyodinasas. Por otro lado, algunos síntomas y signos propios de la gesta-
se produce aumento de la isoforma de TBG rica en ácido siálico, la cual
ción, así como el aumento del metabolismo basal, pueden simular o enmas-
se degrada más lentamente (1). La concentración de TBG alcanza niveles
carar estados de disfunción tiroidea. Por lo tanto, deben conocerse las adap-
máximos en la vigésima semana de gestación y equivale a unas dos a tres
taciones fisiológicas y aplicarse criterios específicos cuando se interpreten
veces la que se encuentra fuera del embarazo. El incremento de la TBG
pruebas de laboratorio en mujeres gestantes con sospecha de disfunción
produce una elevación progresiva de las concentraciones séricas de tiroxi-
tiroidea. En este capítulo se resumen las adaptaciones fisiológicas más im-
na total (T4) y de triyodotironina total (T3) hasta la decimoctava semana
portantes y se proporcionan valores de laboratorio para referencia. Aunque
de gestación, cuando alcanzan una meseta. Simultáneamente, hay una ten-
menos frecuente que el hipotiroidismo, siempre se deben tener presentes las 190
dencia a la disminución de T4 y T3 libres (T4L y T3L, respectivamente)
recomendaciones para diagnóstico y tratamiento del hipertidoidismo por
que se equilibra rápidamente por activación del eje hipotálamo-hipófisis.
sus potenciales consecuencias sobre la salud materno-perinatal.
En condiciones normales estos cambios son indetectables y, dado que el
eje hipotálamo-hipófisis-tiroides funciona normalmente, la mujer gestan-
FISIOLOGÍA TIROIDEA DURANTE LA GESTACIÓN te se considera como eutiroidea. De hecho, las concentraciones de T4L y
T3L de las gestantes se encuentran dentro del rango normal para mujeres
Glándula tiroides no gestantes. Un estudio australiano informó niveles de T4L de 10,4-17,8
En la gestación hay incremento progresivo del tamaño de la glándula ti- pmol/L y T3L de 3,3-5,7 pmol/L para las semanas novena a decimatercera
roides por hiperplasia glandular causada por estímulo tirotrópico de la de gestación. No obstante, en áreas con deficiencia de yodo o cuando hay
gonadotropina coriónica (hCG) y por aumento de la vascularización alteraciones de la glándula tiroides no se logran las adaptaciones fisiológi-
(Figura 1). No obstante, todo aumento clínicamente significativo del tama- cas adecuadas (2, 3). En la tabla 1 se comparan las concentraciones de TBG
ño del tiroides debe ser investigado. y de hormonas tiroideas entre mujeres gestantes y población adulta.

TSH de hormonas tiroideas. Esto produce un estado de deficiencia relativa, in-

crementando los requerimientos (6) y la captación de yodo por la glándula
Normalmente las concentraciones de TSH tienden a ser más bajas en ges-
tirodes materna. La OMS ha recomendado una ingesta de 250 μg/día de
tantes normales que en mujeres no gestantes. Por la similitud estructu-
yodo en mujeres gestantes (7, 8).
ral entre la hCG y la TSH, los niveles elevados de hCG ejercen estímulo
cruzado sobre el receptor de TSH, aumentando transitoriamente la T4L
(1, 4). Este aumento de la T4L es el que conlleva a la disminución de las
concentraciones séricas maternas de TSH. En la tabla 2 se transcriben los
Desyodinasas
percentiles 2.5, 50 y 97.5 de los niveles de TSH de acuerdo con la edad En cuanto a la actividad de las desyodinasas, aquella de la tipo 1 no se
gestacional en semanas, según los datos publicados por Dashe y cols. con modifica durante la gestación, mientras que las tipo 2 y 3 se expresan en la
base en el análisis de 13.599 embarazos únicos con una mayoría de pobla- placenta. La desyodinasa tipo 2 permite aumentar los niveles locales de T3
ción hispana (5). Como puede observarse en la tabla, los niveles más bajos cuando disminuyen las concentaciones maternas de T4, lo cual representa-
de TSH se observan entre la 8ª y la 17ª semana de gestación, coincidien- ría un mecanismo de protección para el feto. Por otro lado, la desyodinasa 191
do parcialmente con el pico de la hCG (5). En algunas edades gestacio- tipo 3 convierte la T4 en T3 reversa (rT3) y la T3 en diyodotironina (T2), lo
nales la TSH puede encontrarse en concentraciones tan bajas como 0.01 que explica las concentraciones fetales relativamente altas de rT3 (3).
μUI/ml que, fuera del embarazo, son consideradas anormalmente bajas
(Tabla 2) (5). La TSH es aún más baja en las mujeres con embarazos ge- Función tiroidea fetal
melares, quienes tienen niveles más altos de hCG, en concordancia con la Las hormonas tiroideas maternas atraviesan la placenta desde temprano y
relación inversa entre los niveles de hormona estimulante del tiroides y de a lo largo de toda la gestación. También atraviesan la placenta los yoduros
gonadotropina coriónica. y la hormona liberadora de tirotropina (TRH), mientras que la TSH no
pasa la barrera placentaria (6, 9, 10). Se considera que la maduración del
eje hipotálamo-hipófisis-tiroides fetal es independiente del eje materno.
Yodo
Los niveles fetales de TRH son relativamente altos en los dos primeros tri-
Durante el embarazo se produce un aumento en la depuración renal de mestres de la gestación, pero la hormona es producida fundamentalmente
yodo y hay paso transplacentario de yodo necesario para la síntesis fetal en la placenta, el páncreas y otros sitios del tracto gastrointestinal fetales;

las bajas concentraciones de TRH maternas no son una fuente importante HIPERTIROIDISMO DURANTE LA GESTACIÓN
para el feto. El sistema portahipofisiario se desarrolla alrededor de la sema-
na 11 de gestación; la TRH y la TSH pituitaria también aparecen en el feto Epidemiología
humano alrededor de dicha semana. Así mismo, la glándula tiroides fetal Se define tirotoxicosis como el síndrome clínico que resulta del exceso de
comienza a concentrar yodo alrededor de la semana 11 (11). La secreción exposición a hormonas tiroideas. Estas hormonas generalmente provienen
de hormonas tiroideas probablemente comienza hacia las 18-20 semanas de la glándula tiroides (hipertiroidismo), pero pueden provenir de uso exó-
de gestación; a partir de entonces se aprecia un aumento progresivo de la geno (hipertiroidismo ficticio) o de producción ectópica (como ocurre en
T4, alcanzando niveles pico a las 35-40 semanas. La T4 es convertida en el estruma ovárico). El hipertiroidismo afecta a cerca del 0,1 a 0,4 por cien-
rT3 por la 5-desyodinasa tipo 3 durante el desarrollo fetal. Las concentra- to de las gestaciones. Sin embargo, la frecuencia informada de tirotoxicosis
ciones séricas fetales de T3 permanecen relativamente bajas y comienzan a durante la gestación va de 0,05 a 2,9 por ciento, dependiendo de la preva-
aumentar hacia la semana 30. La TSH fetal alcanza concentraciones pico a lencia de sus causas, de los métodos que se usan para el tamizaje, o de si se
las 24-28 semanas. Debido al alto contenido placentario de 5-desyodinasa hace búsqueda activa (18, 19). 192
tipo 3, la mayoría de las T4 y T3 maternas son inactivadas y muy poca
hormona libre materna alcanza la circulación fetal; no obstante, esta pe-
queña cantidad de hormona libre de origen materno es importante para Etiología
el desarrollo temprano del cerebro fetal (11). Por lo tanto, al comienzo de
la gestación las hormonas tiroideas fetales son exclusivamente de origen La enfermedad de Graves representa del 90 al 95 por ciento de los casos de
materno. La transferencia de T4 materna en el primer trimestre puede pro- hipertiroidismo en la gestación (20). Además hay causas propias del emba-
teger el cerebro durante el desarrollo temprano (12). La carencia de yodo razo asociadas con los niveles de hCG, tales como la enfermedad trofoblás-
en la dieta, que causa deficiencia tiroidea severa en la madre y el feto, oca- tica gestacional, la tirotoxicosis gestacional transitoria (2,4%), la hipere-
siona alteraciones neurológicas profundas en los niños (13-15). También mesis gravídica y el hipertiroidismo gestacional recurrente (3, 11, 21). Los
se ha encontrado que las gestantes con hipotiroidismo leve tienen mayor niveles de hCG deben encontrarse por encima de 50.000 a 75.000 mUI/mL
riesgo de tener hijos con retardo en el desarrollo psicomotor en la infancia y mantenerse durante un periodo prolongado para que se observen signos
(16, 17). clínicos y tirotoxicosis gestacional asociada con esta hormona (22). Otras

causas de tirotoxicosis durante la gestación incluyen el bocio tóxico multi- aumento del peristaltismo intestinal (23, 24). Dependiendo de la etiología
nodular, el adenoma tóxico, el tumor productor de TSH y el estruma ová- de la tirotoxicosis, los síntomas pueden ser leves y transitorios, o severos y
rico (un tipo de quiste dermoide que contiene tejido tiroideo funcionante). duraderos.
En la tabla 3 se presentan las causas de hipertiroidismo (3, 11, 23, 24).
La enfermedad se debe sospechar en gestantes que pierdan o no ganen peso
La enfermedad de Graves se caracteriza por la presencia de bocio difuso a pesar de una ingesta adecuada, que presenten náuseas o vómitos severos,
con o sin oftalmopatía y la presencia de anticuerpos estimulantes del re- hiperemesis gravídica, taquicardia > 100 latidos/minuto, o ante cuadro clí-
ceptor de TSH. Estos anticuerpos pueden atravesar la barrera placentaria y nico sugestivo de tirotoxicosis en presencia de bocio con o sin exoftalmos.
actuar sobre la glándula tiroides fetal. La tirotoxicosis gestacional transito- El desarrollo de hipertensión tempranamente durante la gestación o de di-
ria ocurre en un 2,4 por ciento de los embarazos y se presenta entre la 8ª y fícil control también sugiere hipertiroidismo. Otros hallazgos sospechosos
la 14ª semana de gestación, coincidiendo con el pico de hCG. Al contrario al examen clínico incluyen piel caliente, lisa y húmeda, cabello fino, oni-
de lo que ocurre en la enfermedad de Graves, no se presenta aumento de colisis, dermopatía, fibrilación auricular, soplos de regurgitación mitral o 193
la glándula tiroides, ni oftalmopatía, y los anticuerpos antirreceptores de la tricuspídea, temblor fino, debilidad muscular proximal e hiperreflexia. La
TSH son negativos en la tirotoxicosis gestacional transitoria (3). En un caso taquicardia puerperal persistente, en ausencia de anemia y de un foco in-
de hipertiroidismo gestacional recurrente se encontró una mutación del feccioso, también obliga a descartar el hipertiroidismo (Figura 2).
gen del receptor de TSH que incrementó su sensibilidad a la hCG.
La enfermedad de Graves se manifiesta por bocio difuso con o sin soplo
y oftalmopatía, la cual puede estar ausente. Los signos oculares incluyen
exoftalmos, párpados entreabiertos, retracción palpebral y quemosis (23,
Síntomas y signos 24). En la enfermedad de Graves los síntomas pueden exacerbarse en el
Algunos síntomas del hipertiroidismo, tales como sudoración, cansancio, primer trimestre por el efecto de la hCG sobre la glándula tiroides y pos-
intolerancia al calor y taquicardia, son comunes durante la gestación nor- teriormente mostrar mejoría progresiva, a lo largo de la gestación, debido
mal, lo cual puede dificultar el diagnóstico. Otros síntomas de hipertiroi- a una mayor tolerancia inmunológica, y agravarse durante el puerperio (3,
dismo son nerviosismo, palpitaciones, labilidad emocional, fatigabilidad y 25, 26) (Figura 3a) y (Figura 3b).

La tirotoxicosis gestacional transitoria ocurre entra la 8ª y la 14ª semana transitorio en hijos de madres con enfermedad de Graves no controlada,
de gestación y se caracteriza por síntomas leves, náuseas, vómito, ausencia al parecer relacionado con supresión causada por exceso de hormonas ti-
de bocio y de exoftalmos, y anticuerpos negativos. Rara vez se requiere roideas maternas (3).
tratamiento. Se ha demostrado que las gestantes con hipertiroidismo subclínico diag-
nosticado con base en una concentración de TSH por debajo del percentil
2.5 no tienen mayor riesgo de desenlaces adversos del embarazo (32).
Efectos maternos y fetales del hipertiroidismo
Las gestantes con hipertiroidismo no controlado tienen mayor incidencia
de eclampsia, insuficiencia cardíaca congestiva, edema pulmonar agudo, Diagnóstico
arritmias, crisis tirotóxica y tasa de cesáreas de urgencia (8, 18, 27-29). El diagnóstico se confirma con concentraciones suprimidas de TSH y ele-
En cuanto a la morbilidad perinatal, hay mayor frecuencia de aborto es- vadas de T3 o T3L. Se recomienda interpretar las concentraciones de TSH
pontáneo en el primer trimestre, restricción del crecimiento intrauterino, 194
con valores de referencia para la gestación, ya que, como se explicó, el es-
mortinato, prematurez, bajo peso al nacer, malformaciones y bocio fetal, tímulo de la secreción de hormonas tiroideas por la hCG causa supresión
en comparación con gestantes sanas (8, 18, 27-29). Las complicaciones fisiológica de la TSH desde la sexta semana de gestación (Tabla 2) (5). La
maternas periparto, mortalidad fetal, restricción del crecimiento intrau- aplicación de valores de referencia convencionales para TSH puede llevar
terino, oligoamnios y menor edad gestacional al momento del parto, son a diagnosticar erróneamente hipertiroidismo subclínico o leve en un 16
más frecuentes en pacientes con enfermedad descompensada o mal con- por ciento de las gestantes sanas, lo cual conduce a investigación o tra-
trolada y están influenciadas por altos niveles de tiroxina libre (8, 30). El tamiento inapropiados y causa ansiedad a la madre (33). Existen además
paso transplacentario de anticuerpos maternos estimulantes del tiroides diferencias étnicas en las pruebas de función tiriodea (34) y puede haber
puede causar hipertiroidismo neonatal cuando los títulos son altos, lo diferencias según los métodos de análisis empleados. Durante la gestación
cual ocurre en menos del 1% de los recién nacidos hijos de madres hi- valores de T4 total por encima de 15 μg/dl y valores de T3 superiores a 250
pertiroideas (31). También se ha descrito hipotiroidismo neonatal central ng/dL se consideran elevados.

Se ha recomendado la determinación de anticuerpos antirreceptores de nistrada a la madre tiene solo un efecto limitado en el feto (29). Las pruebas
TSH entre las semanas 26 a 28 de gestación, incluso en pacientes tratadas de laboratorio de mayor valor para el monitoreo temprano en el curso de la
previamente con yodo radioactivo o cirugía por enfermedad de Graves, terapia del hipertiroidismo son la T4L y la T3; los niveles de TSH frecuen-
y ultrasonido fetal para evaluar bocio, signos de hipertiroidismo, RCUI y temente permanecen suprimidos por varias semanas o aun meses y, por lo
falla cardiaca (8). tanto, no son un índice de la función tiroidea tempranamente en el curso
del tratamiento (11).
Durante la gestación están contraindicadas las pruebas de captación de
yodo radioactivo o tecnecio 99 metaestable. El medicamento de elección para el tratamiento de la enfermedad de Gra-
ves durante la gestación es el propiltiouracilo (PTU), que tiene un menor
paso transplacentario debido a que una proporción mayor se une a proteí-
Tratamiento nas. Por ello el PTU se asocia con una menor frecuencia de anomalías con-
génitas y de bloqueo de la función tiroidea fetal-neonatal, en comparación
Tratamiento médico 195
con el metimazol (8). El mecanismo de acción es la inhibición de la síntesis
El diagnóstico temprano y el tratamiento adecuado orientado a la causa de novo de hormonas tiroideas y de la conversión periférica de T4 a T3.
disminuyen las complicaciones materno-perinatales (28). El tratamiento La dosis promedio de PTU es de 100 a 150 mg cada 8 horas, pero pueden
médico es el de elección; la yodo-radioterapia está contraindicada durante requerirse dosis mayores dependiendo de la gravedad del cuadro. Cuando
la gestación y el tratamiento quirúrgico tiene indicaciones limitadas. la paciente esté eutiroidea se pueden disminuir las dosis, ajustándolas de
Se recomienda utilizar la menor dosis posible de antitiroideos para man- acuerdo con los niveles de T4L.
tener eutiroidismo clínico y niveles de tiroxina libre en el límite superior El metimazol es otra tionamida comúnmente usada para el tratamiento
de lo normal para mujeres no gestantes (8, 18, 27, 28, 35-37). Los mayores del hipertiroidismo fuera del embarazo. El medicamento puede usarse con
riesgos para que ocurra alteración de la función tiroidea fetal son el trata- seguridad en el segundo trimestre si la paciente no tolera el PTU. La dosis
miento antitiroideo inadecuado o muy agresivo de la madre con enferme- promedio de tapazol es de 10 a 40 mg/día en una o dos tomas; pero, como
dad de Graves (29). Los antitiroideos tienden a bloquear más efectivamente en el caso del PTU, pueden requerirse dosis mayores dependiendo de la
la función tiroidea fetal que la materna, mientras que la levotiroxina admi- gravedad de la enfermedad.

Los efectos colaterales de los antitiroideos incluyen rash cutáneo (5 por utilizan por unos días a semanas; el uso de propranolol por tiempo prolon-
ciento de los pacientes), leucopenia, agranulocistosis (0,5 por ciento de los gado y al final de la gestación se ha asociado con restricción del crecimiento
pacientes), hepatitis, vasculitis, prurito, fiebre y síndrome lupus-like (3). El intrauterino, hipoglicemia transitoria, bradicardia y apnea neonatales (8). El
rash se puede manejar sintomáticamente y, a menos que sea severo, no es empleo de betabloqueadores también se ha asociado con disminución del
una indicación para suspender el tratamiento. La agranulocitosis requiere tamaño de la placenta, trabajo de parto pretérmino, APGAR bajo y depre-
suspender inmediatamente el antitiroideo, instituir terapia antibiótica apro- sión respiratoria neonatal (23, 24).
piada y considerar otro tratamiento para el hipertiroidismo. Dado que la El yoduro de potasio se utiliza a dosis de cinco a siete gotas, dos a tres veces
agranulocitosis es anunciada por dolor severo de garganta y fiebre, se debe al día por corto tiempo (menos de catorce días), en la crisis tirotóxica. El
instruir a los pacientes que reciben antitiroideos para que suspendan el yodo cruza la placenta y puede causar bocio e hipotiroidismo fetales, y as-
medicamento ante estos síntomas y consulten inmediatamente para prac- fixia perinatal. La terapia con 131I está contraindicada durante la gestación.
ticarles un recuento de leucocitos con examen diferencial. Si el recuento de En casos severos se pueden utilizar también corticoides que disminuyen la
leucocitos es normal, se puede reiniciar el medicamento antitiroideo (11). conversión periférica de T4 a T3. Durante le gestación se administran de 50
196
Otros efectos colaterales poco frecuentes pero que requieren suspender la a 100 mg de hidrocortisona VIV cada 6 a 8 horas durante unos días.
terapia son: ictericia colestática por metimazol, toxicidad hepatocelular y
vasculitis por PTU, y artritis aguda por cualquiera de los dos medicamen- Para el manejo del hipertiroidismo asociado con bocio uni o multinodular
durante la gestación se recomiendan los antitiroideos, dejando el tratamien-
tos (11). Las anomalías congénitas asociadas con el uso de tapazol incluyen
to definitivo con yodo radioactivo o cirugía para el período posparto (3).
aplasia cutis, anomalías faciales, fístula traqueoesofágica y atresia anal (38).
Un tratamiento materno excesivo puede asociarse con bocio y bradicardia La lactancia no está contraindicada cuando se usan antitiroideos; se su-
fetales, y con hipotiroidismo neonatal (3). giere utilizar las dosis más bajas posibles y vigilar la función tiroidea de
los neonatos.
Los betabloqueadores ayudan a controlar los síntomas adrenérgicos más rá-
pidamente, dado que los antitiroideos actúan fundamentalmente sobre la La tirotoxicosis gestacional transitoria generalmente no requiere trata-
síntesis de novo. Las dosis recomendadas son 20 a 40 mg de propranolol miento específico por sus características clínicas leves y su corta duración.
cada 12 a 8 horas o 25 a 50 mg de atenolol al día. Los betabloqueadores se En la mayoría de los casos de hiperemesis gravídica se ha encontrado hi-

pertiroidismo bioquímico; esta entidad generalmente se maneja con medi- se pueden usar tionamidas y betabloqueadores antes del tratamiento qui-
das de soporte, nutricionales y antieméticos; sin embargo, puede utilizarse rúrgico, si se considera necesario. El tratamiento del estruma ovárico es la
PTU si no hay control del cuadro clínico con las medidas habituales. resección quirúrgica.
Tratamiento quirúrgico TIROIDITIS POSTPARTO

Se ha indicado que la tiroidectomía de la mujer gestante con enfermedad La denominada tiroiditis indolora posparto (TPP o PPPT, por sus siglas en
de Graves se practique solamente en casos de hipertiroidismo incontrola- inglés) es una alteración autoinmune caracterizada por signos de hiperti-
ble que amenace la salud de la mujer o cuando no se toleran o hay alergia a roidismo, que se presentan generalmente entre la 6ª y 8ª semana posparto,
los medicamentos antitiroideos (11, 29). La tiroidectomía de las pacientes pero puede aparecer en el primer año después de un parto o aborto en
con enfermedad de Graves no controla de inmediato la alteración autoin- mujeres sin antecedente de enfermedad tiroidea (39). La TPP es la causa
mune, y la combinación de tiroidectomía con supresión de antitiroideos más frecuente de hipertiroidismo en el posparto, con una incidencia que 197
y reemplazo con levotiroxina a la madre conlleva un alto riesgo de hiper- varía entre el 5 y el 10 por ciento, dependiendo del área geográfica (40).
tiroidismo fetal (29). Por lo tanto, se aconseja evaluar el estado tiroideo Las mujeres con anticuerpos anti-tiroideos (antitiroperoxidasa) positivos
fetal y, si hay hipertiroidismo fetal aislado después de ablación en la ma- en el primer trimestre tienen del 33 al 50 por ciento de riesgo de desarro-
dre, se debe tratar administrando antitiroideos a la madre en combinación llar tiroiditis posparto (40). Hay una alta tasa de recurrencia en embarazos
con la levotiroxina (29). Como se explicó, la tiroidectomía subtotal se usa sucesivos. En la fase inicial de la enfermedad, que ocurre en los primeros
excepcionalmente en casos de reacciones serias o falta de respuesta a los meses posparto, hay signos de hipertiroidismo con baja captación en la
antitiroideos; en estos casos conviene practicarla en el segundo trimestre gamagrafía; esta fase puede persistir durante tres meses y seguirse o no
de la gestación, idealmente antes de las 22 a 24 semanas (3,8). de una fase de hipotiroidismo transitorio o permanente. También puede
En los casos de enfermedad trofoblástica gestacional el tratamiento se aparecer hipotiroidismo aislado, entre los 3 y 6 meses después del parto
fundamenta en la evacuación o tratamiento quirúrgico y el uso de qui- (39). Aunque la mayoría de las pacientes son asintomáticas, las secuelas
mioterapia cuando está indicada en los casos de alto riesgo. Sin embargo, clínicas importantes de la TPP incluyen síntomas de hipertiroidismo, hi-

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en la segunda fase ocurre hipotiroidismo sintomático, las concentraciones
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de TSH son mayores de 10 μUI/ml, o se planea una gestación, se debe
intact human chorionic gonadotropin (HCG) and its free alpha and beta subunits, in
administrar levotiroxina sódica durante 6 a 12 meses. La mayoría de las relation to maternal thyroid stimulation during normal pregnancy. J Endocrinol Invest
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2004; 18: 303-316.

Capítulo
12
Figura 1
Gestante con bocio “fisiológico”
La fotografía corresponde a una gestante que fue atendida en nuestra
consulta por presentar bocio evidente durante el primer trimestre del
embarazo. Las concentraciones de TSH y hormonas tiroideas fueron
normales. (Fotografía tomada con autorización de la paciente).
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Capítulo
12
Figura 2
Paciente con hipertiroidismo detectado en el puerperio
Paciente de nuestro servicio de toxemias con taquicardia persistente al quinto día del
puerperio. Se descartó foco infeccioso y se confirmó hipertiroidismo por enfermedad
de Graves. Los hallazgos del examen clínico son sutiles. (Fotografía tomada con
autorización de la paciente).
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Capítulo
12
Figura 3a
Paciente con enfermedad de Graves
Paciente con antecedente de enfermedad de Graves quien presentó preeclampsia
durante la gestación. La fotografía, tomada en el puerperio mediato, muestra
exoftalmos, aumento leve de la glándula tiroides, vitiligo concomitante y delgadez.
(Fotografía tomada con autorización de la paciente).
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Capítulo
12
Figura 3b.
Paciente con enfermedad de Graves
Paciente en tercer día de puerperio, con orbitopatía por enfermedad de Graves. Recién nacido
pretérmino y con restricción del crecimiento intrauterino. (Fotografía tomada con autorización
de la paciente).
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Tabla 1
Concentraciones de TBG y hormonas tiroideas en gestantes y población adulta
Pruebas Gestación Adultos

TBG (μg/dl) 20-40 7-15
Tiroxina (T4) (μg/dl) 7-15 5-11
Capítulo
Triyodotironina (T3) (ng/dl) 100-250 70-200
12
T4 libre (ng/dl) 0,8-2,0 0,8-2,3
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Tabla 2
Mediana y percentiles 2,5 y 97,5 de la concentración de TSH según la edad gestacional*
Edad Percentil Mediana Percentil Edad Percentil Mediana Percentil

gestacional 2,5 (percentil 97,5 gestacional 2,5 (percentil 97,5
(semanas) 50) (semanas) 50)
6 0,23 1,36 4,94 24 0,34 1,13 2,99
7 0,14 1,21 5,09 25 0,30 1,11 2,82
8 0,09 1,01 4,93 26 0,20 1,07 2,89
9 0,03 0,84 4,04 27 0,36 1,11 2,84
10 0,02 0,74 3,12 28 0,30 1,03 2,78
11 0,01 0,76 3,65 29 0,31 1,07 3,14
Capítulo
12 0,01 0,79 3,32 30 0,20 1,07 3.27 12
13 0,01 0,78 4,05 31 0,23 1,06 2,10
14 0,01 0,85 3,33 32 0,31 1,07 2,98
15 0,02 0,92 3,40 33 0,31 1,20 5,25
16 0,04 0,92 2,74 34 0,20 1,18 3,18
17 0,02 0,98 3,32 35 0,30 1,20 3,41
18 0,17 1,07 3,48 36 0,33 1,31 4,59
19 0,22 1,07 3,03 37 0,37 1,35 6,40
20 0,25 1,11 3,20 38 0,23 1,16 4,33
21 0,28 1,21 3,04 39 0,57 1,59 5,14
22 0,26 1,15 4,09 ≥ 40 0,38 1,68 5,43
23 0,25 1,08 3,02 * Datos de Dashe JS et al., referencia 5
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Tabla 3
Causas del hipertiroidismo
Asociadas con bocio Bocio tóxico difuso (enfermedad de Graves)

Bocio tóxico multinodular
Asociadas con tiroiditis Tiroiditis subaguda. Tiroiditis posparto
Asociadas a tumores Adenoma tóxico (benigno)
Carcinoma folicular metastático Capítulo
Tumor hipofisiario secretor de TSH
Estruma ovárico (Struma ovarii) 12
Asociadas con hCG Enfermedad trofoblástica gestacional
Tirotoxicosis gestacional transitoria
Hiperemesis gravídica
Hipertiroidismo gestacional recurrente
Exógeno Hipertiroidismo ficticio
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Tabla 2

6 0,23 1,36 4,94 24 0,34 1,13 2,99
7 0,14 1,21 5,09 25 0,30 1,11 2,82
8 0,09 1,01 4,93 26 0,20 1,07 2,89
9 0,03 0,84 4,04 27 0,36 1,11 2,84
10 0,02 0,74 3,12 28 0,30 1,03 2,78 Capítulo
11 0,01 0,76 3,65 29 0,31 1,07 3,14
12 0,01 0,79 3,32 30 0,20 1,07 3.27 12
13 0,01 0,78 4,05 31 0,23 1,06 2,10
14 0,01 0,85 3,33 32 0,31 1,07 2,98
15 0,02 0,92 3,40 33 0,31 1,20 5,25
16 0,04 0,92 2,74 34 0,20 1,18 3,18
17 0,02 0,98 3,32 35 0,30 1,20 3,41
18 0,17 1,07 3,48 36 0,33 1,31 4,59
19 0,22 1,07 3,03 37 0,37 1,35 6,40
20 0,25 1,11 3,20 38 0,23 1,16 4,33
21 0,28 1,21 3,04 39 0,57 1,59 5,14
22 0,26 1,15 4,09 ≥ 40 0,38 1,68 5,43
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Tabla 2

6 0,23 1,36 4,94 24 0,34 1,13 2,99
7 0,14 1,21 5,09 25 0,30 1,11 2,82
8 0,09 1,01 4,93 26 0,20 1,07 2,89
9 0,03 0,84 4,04 27 0,36 1,11 2,84
10 0,02 0,74 3,12 28 0,30 1,03 2,78 Capítulo
11 0,01 0,76 3,65 29 0,31 1,07 3,14
12 0,01 0,79 3,32 30 0,20 1,07 3.27 12
13 0,01 0,78 4,05 31 0,23 1,06 2,10
14 0,01 0,85 3,33 32 0,31 1,07 2,98
15 0,02 0,92 3,40 33 0,31 1,20 5,25
16 0,04 0,92 2,74 34 0,20 1,18 3,18
17 0,02 0,98 3,32 35 0,30 1,20 3,41
18 0,17 1,07 3,48 36 0,33 1,31 4,59
19 0,22 1,07 3,03 37 0,37 1,35 6,40
20 0,25 1,11 3,20 38 0,23 1,16 4,33
21 0,28 1,21 3,04 39 0,57 1,59 5,14
22 0,26 1,15 4,09 ≥ 40 0,38 1,68 5,43
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capítulo 13
SÍFILIS EN LA GESTACIÓN
Edith Ángel Müller

Jorge Andrés Rubio Romero

Cerrar Sífilis en la gestación, Edith Ángel, Jorge A. Rubio
Introducción y el aumento de la infección por el virus de inmunodeficiencia humana.
L
En el año 2000 la tasa de sífilis primaria y secundaria en Estados Unidos
a sífilis es una infección producida por la bacteria denominada Trepo-
era de 2,1 casos por 100.000 habitantes, y de 2001 a 2004 aumentó a 2,7,
nema pallidum. Su transmisión es principalmente sexual, a través de la
principalmente como resultado del mayor número de casos en el grupo
sangre, y es vertical de la madre al hijo.
de hombres que tuvieron sexo con hombres (2). Los países de la antigua
La infección por sífilis se reconoció desde el siglo XV en Europa, pero solo Unión soviética y de Europa Oriental también han reportado un resurgi-
hasta 1838 Philippe Ricord demostró que era una enfermedad diferente de miento de la enfermedad (3). La Organización Mundial de la Salud estima
la gonorrea. En esa época esta enfermedad no tenía tratamiento efectivo que anualmente 1 millón de gestaciones están afectadas por sífilis. De és-
y muchos pacientes presentaban complicaciones tardías y finalmente la tas, 460.000 terminarán en aborto o muerte perinatal, 270.000 nacimien-
muerte. tos pretérmino o con bajo peso, y 270.000 niños nacerán con estigmas de
sífilis congénita (4). Se calcula que hay cerca de 1,5 casos de enfermedad
congénita por cada 100 de enfermedad primaria y secundaria en mujeres 202
Epidemiología en edad reproductiva (5).
En los países desarrollados como Estados Unidos la incidencia de sífilis
En el año 1999 la incidencia de sífilis congénita en Estados Unidos fue
primaria y secundaria en 1947, antes de la era de la penicilina, se reportó
de 14,3 casos por cada 100.000 nacidos vivos (CDC 2000) frente a los 6,2
en 66,4 casos por cada 100.000 personas. Las tasas disminuyeron a 3,9
casos registrados en el Reino Unido durante los años 1994 a 1996 (Grupo
casos por 100.000 personas en 1956 debido a la disponibilidad de la peni-
Clínico Cooperativo Británico, citado en CDSC, 1998) (6).
cilina, cambios en el comportamiento sexual y medidas de salud pública.
En el año 1995 se estimó una incidencia en el mundo de 12 millones de En América del Sur y el Caribe la prevalencia de sífilis en mujeres embara-
casos (1). Es más frecuente en los países en vías de desarrollo, siendo en- zadas, para el año 2002, fue en promedio de 3,1%. En Colombia la tasa de
démica en algunos lugares de África, donde se han establecido tasas de sífilis congénita, en el año 2004, fue de 1,5 por cada mil nacidos vivos (7).
360 por cada 100.000 habitantes. Presentó una reaparición a nivel mundial En el año 2008 el número reportado de mujeres con sífilis gestacional fue
en los últimos años debido a factores sociales como la liberación sexual de 2.711 y el de casos de sífilis congénita de 1.252 (8).

Etiología logrado descifrar la secuencia completa de su genoma, que consiste de un

cromosoma circular único con 1.138.006 pares de bases (12).
El Treponema pallidum, subespecie pallidum, pertenece a una familia de
bacterias en forma de espiral, la Spirochaetaceae (espiroquetas). Es un pa-
rásito obligado de los humanos y no se ha encontrado en otros lugares;
Fisiopatología
bacteria microaerofílica extremadamente fastidiosa, muere al contacto con
los niveles atmosféricos de oxígeno y es sensible a altas temperaturas. Es La fisiopatología de la infección por T. Pallidum no se conoce bien. Tampo-
uno de los pocos patógenos humanos que no se ha logrado cultivar in vitro, co se han identificado factores de virulencia, con excepción de las proteínas
aunque se ha obtenido multiplicación limitada en cultivos de tejidos (9). flagelares involucradas en la motilidad y por lo tanto en la diseminación de
la infección. Las cepas virulentas tienen hialuronidasa que les permiten pe-
El microorganismo mide de 6 a 15 µm de longitud y 0,2 µm de diámetro;
netrar el glucocálix que rodea las células huésped. Posteriormente, al ingre-
tiene replicación lenta y se duplica cada 30 a 33 horas, debido a su baja
sar la bacteria, esta se recubre a sí misma con fibronectina para enlazarse
producción energética, ya que la síntesis de ATP depende solamente de la 203
fuertemente a las células endoteliales y generar respuestas inflamatorias de
glicólisis y se ha confirmado que son incapaces de sintetizar lipopolisacá-
tipo celular. Las abundantes lipoproteínas de la bacteria activan los leuco-
ridos. No se tiñe con los colorantes habituales, de ahí su denominación de
citos mononucleares, produciendo una fuerte respuesta inflamatoria en los
pallidum y razón por la cual se usa la microscopia de campo oscuro para
tejidos (13).
la visualización de este microorganismo (Figura 1). Su cuerpo, en forma
de espiral, está rodeado de una membrana citoplasmática que se parece La sífilis es adquirida por contacto directo, principalmente sexual, de pa-
a los gram-negativos, ya que tiene una membrana externa y una delgada cientes con sífilis primaria o secundaria. La posibilidad de infección 30
capa de peptidoglicanos de estabilidad estructural. Sus flagelos se encuen- días después de relaciones sexuales con una persona infectada, es del 16 al
tran en el espacio periplásmico y le permiten su característica movilidad 30 por ciento. La infección también se manifiesta en la mujer embarazada
en sacacorcho (10). La membrana externa posee principalmente lípidos y cuando la espiroqueta cruza la placenta e infecta al feto. El sexo oral, las
pocas proteínas, con lo que minimiza el número de antígenos de superficie transfusiones sanguíneas y la exposición accidental, son formas de trans-
que pueden ser reconocidos por las células inmunes o por los anticuerpos, misión menos frecuentes. El T. pallidum se inocula a través de membranas
dificultando el desarrollo de pruebas diagnósticas y de vacunas (11). Se mucosas y abrasiones de la piel, ingresa a la dermis y se localiza en los

ganglios linfáticos, para posteriormente diseminarse por vía hematógena. han formado los anticuerpos; ésta se vuelve positiva alrededor de la octava
Además, invade las áreas linfáticas de los órganos simulando una respuesta semana de ocurrida la infección.
inflamatoria de tipo celular, por activación de células T citotóxicas y pos-
terior producción de anticuerpos, con formación de granulomas en la vasa
vasorum, produciendo vasculitis, necrosis y daño tisular. Sífilis secundaria
Se presenta entre la 6ª semana y los 6 meses. En este periodo hay diversas
manifestaciones principalmente dermatológicas. Las lesiones pueden ser
Clínica
de forma folicular, lenticular, liquenoide, anular o papular, y las más comu-
La infección se ha dividido clínicamente en varias etapas o periodos, según nes, las papulares (sifílides papulares), que son formas rojizas infiltradas
sus manifestaciones. Éstas son: de 0,5 cm de diámetro, con mayor frecuencia en las superficies de flexión y
en palmas y plantas. Cuando estas pápulas están en el área genital se deno-
Sífilis primaria minan condilomas planos. También se hallan lesiones papulo-escamosas y 204
Se presenta entre 10 y 90 días después del contacto con la bacteria. Se ca- foliculares en mucosas de recto, boca y narinas (Figura 3). Son lesiones se-
racteriza por la aparición en el sitio de inoculación del treponema, de una cas y no pruriginosas, además de altamente infectantes, pues presentan un
pápula indurada que luego forma una úlcera. Esta úlcera generalmente es número elevado de treponemas. También se encuentran zonas de alopecia.
indolora, de fondo limpio y borde levantado, única o múltiple. Los sitios en Estas lesiones sin tratamiento cicatrizan en 4 a 12 semanas.
los cuales se encuentra con mayor frecuencia son: genitales, recto, boca y
labios, pero se puede encontrar en cualquier otro (Figura 2). Con frecuen-
cia se acompaña de ganglios linfáticos aumentados de tamaño. Esta lesión Sífilis latente
es autolimitada y sin tratamiento tiene una duración de 3 a 12 semanas.
Es el periodo de la enfermedad en la cual no se encuentran ni síntomas ni
Tales lesiones son ricas en treponemas, por lo que el diagnóstico se puede signos. Se diagnostica únicamente con una prueba de serología reactiva. Se
realizar con una microscopia en campo oscuro de un frotis del fondo de la considera temprana cuando tiene menos de un año de evolución y tardía
la úlcera. La serología en la etapa inicial es negativa, ya que todavía no se cuando ésta pasa del año. Puede existir un periodo de latencia entre la sífilis

primaria y la secundaria, y cuando no se conoce el inicio de la infección se la muerte. Luego sigue la tercera fase, paralítica, en la que el paciente se
denomina latente de duración indeterminada; durante la etapa latente tar- encuentra postrado en cama, paralizado, con predisposición a múltiples
día los títulos de serología son menores y hay menor riesgo de transmisión infecciones (15).
de la infección (14). — Lesiones cardiovasculares: se encuentra una endarteritis que general-
mente afecta la aorta. La aortitis sifilítica se inicia cuando la espiroqueta
invade la pared arterial, localizándose en la vasa vasorum, producien-
Sífilis terciaria do una endarteritis en la primera porción del arco aórtico, trayendo
Esta forma de infección se desarrolla en pacientes que no han recibido tra- como consecuencia dilataciones difusas de la aorta que terminarán
tamiento en las etapas previas y por lo tanto es poco frecuente. En la sífilis en aneurismas saculares. Estas dilataciones en las zonas adyacentes a
terciaria se aprecian diversas manifestaciones, siendo las principales: las válvulas conllevan a insuficiencia aórtica. El proceso inflamatorio
— Gomas: localizadas en la piel y en otros órganos como el sistema ner- puede extenderse hasta los ostium coronarios, produciendo isquemia
vioso central y el miocardio. Son áreas de inflamación granulomatosa miocárdica e infartos (16). El aneurisma puede generar compromiso 205
que varían de tamaño, desde microscópicas hasta 10 cm, con poca acti- de estructuras mediastinales por compresión, entre ellas el esófago, la
vidad por lo que las espiroquetas son escasas o ausentes. tráquea, los bronquios y nervios. Puede evidenciarse una masa pulsátil,
— Placas psoriasiformes: en la piel. que no diseca, pero sí puede romperse.
— Tabes dorsal: es una neuropatía caracterizada por degeneración de las — Compromiso renal: se encuentran lesiones sifilíticas que producen
raíces nerviosas de la columna posterior, ganglios espinales, craneanos proteinuria y alteraciones del parénquima renal a nivel de la membrana
y nervios periféricos. Tiene tres fases: preatáxica, atáxica y paralítica. basal glomerular por depósitos de inmunocomplejos anticuerpo - antí-
Hay pérdida de la sensibilidad al dolor y al cambio de temperatura, neu- geno treponémico. La nefritis hemorrágica es indistinguible de la origi-
ropatías oculares, pérdida de reflejos, hipoacusia y alteraciones del con- nada por una glomerulonefritis postestreptocócica que puede progresar
trol vesical. En la fase atáxica hay incoordinación e hipotonía muscular, a hiperazoemia y muerte. Las alteraciones de la vejiga son raras, aunque
compromiso visceral severo, aumento de presión arterial, vasoespasmo pueden aparecer gomas o vejiga neurogénica por efecto secundario de
de la circulación mesentérica y espasmos laríngeos que pueden llevar a la neurosífilis.

— Compromiso ocular: una característica de la sífilis terciaria es la pupila Para el diagnóstico de neurosífilis se deben tener en cuenta los siguientes
de Argyll-Roberton, que consiste en la acomodación de la pupila a la parámetros: presencia de FTA-ABS positivo; documentación de compro-
convergencia, pero que no responde a la luz. Otros hallazgos oculares miso ocular o neurológico, FTA-ABS reactivo en líquido cefalorraquídeo
son la uveítis, la retinitis y la vasculitis retiniana. En adultos con historia con VDRL reactiva y más de 5 linfocitos por campo en LCR.
de sífilis congénita se pueden hallar queratopatías intersticiales. La sífilis neurovascular se manifiesta en los primeros cuatro años posterio-
— Compromiso osteoarticular: el compromiso articular puede ocurrir res a la infección. Se presenta como una meningitis aséptica, con cefalea,
en cualquier fase de la enfermedad y confundir con una fiebre reumáti- irritabilidad y fatiga mental; con compromiso ocular, irregularidad pupilar,
ca generalmente simétrica. Se manifiestan diversas alteraciones, como: ptosis, neuritis óptica, alteración de la conducta, convulsiones y compro-
artritis supurativa, hidrartrosis, sinovitis simétrica (Clutton), sinovitis miso del estado de conciencia. En casos graves también hay compromiso
gomatosa o condroartritis ulcerativa (Von Gie). El compromiso óseo de la circulación cerebral por oclusión vascular (15,19).
puede verse en pacientes jóvenes con procesos inflamatorios de la epífi-
sis con cavitaciones en el interior del hueso (17). 206
— Compromiso muscular: miositis de los gastrocnemios y el músculo Sífilis congénita
esternocleidomastoideo, con vasculitis asociada. Es la infección del feto como resultado de la transmisión transplacentaria
del treponema, o excepcionalmente perinatal por contaminación del feto
en el paso por el canal del parto. La mujer gestante con sífilis en cualquier
Neurosífilis etapa de la enfermedad puede transmitir la infección al feto. Según la ob-
La neurosífilis puede cursar oculta por muchos años y luego presentarse servación de Kassowitz en 1846, la probabilidad de infección congénita es
con síndromes clínicos de tipo oftalmológico, cambios de personalidad, mayor en etapas tempranas de la sífilis, cuando la espiroquetemia es más
confusiones, vértigo y convulsiones de tipo focal o generalizado (18). Los frecuente e intensa, y disminuye cuando aumenta el tiempo de infección
hallazgos son diversos e incluyen: cambios en los reflejos, alteraciones en (20). Pueden transmitir la infección al feto del 70 al 100 por ciento de todas
las pupilas, anormalidades en la sensibilidad, coriorretinitis, retinitis pig- las mujeres con sífilis primaria no tratada, el 90 por ciento de las que pade-
mentosa, ptosis palpebral, atrofia óptica y signo de Babinski. cen sífilis secundaria y aproximadamente el 30 por ciento de aquellas con

sífilis latente (5). Inicialmente se consideraba que las células de Langhans infección causa hasta el 50 por ciento de los mortinatos. En un estudio
eran efectivas para la protección fetal antes de la semana 20. Sin embargo, con población latinoamericana el riesgo relativo de muerte fetal por sífilis
se ha observado presencia de espiroquetas en embarazos menores de 20 fue de 2,41 (IC: 95 por ciento = 2,10-2,79) (22). En otro, de seguimiento
semanas en productos de abortos o por amniocentesis. Por lo tanto, el feto a gestantes con sífilis activa y títulos serológicos altos (mayores de 1:8) se
puede ser infectado por vía transplacentaria en cualquier momento de la encontró que una cuarta parte tenían mortinatos; otra cuarta parte, recién
gestación, pero es más probable después de la semana 16. nacidos con bajo peso al nacer; y solamente la mitad, un resultado del em-
Las lesiones sifilíticas fetales se caracterizan histopatológicamente por la barazo normal. En comparación con las gestantes sin sífilis, en las mujeres
presencia de infiltración perivascular de linfocitos, células plasmáticas e con títulos serológicos altos se incrementa el riesgo de mortinatos 18 veces;
histiocitos, con endarteritis de la vasa vasorum y fibrosis extensa: estas le- 3, el de bajo peso al nacer; 6, el de parto pretérmino; y 2, el de restricción
siones reflejan una respuesta inflamatoria. El compromiso multiorgánico de crecimiento intrauterino (23).
en la sífilis congénita es producido por una respuesta inflamatoria marca- En el feto se evidencia compromiso patológico de diversos órganos (24):
da y refleja la madurez inmunológica del feto para defenderse del proceso — Placenta: engrosamiento placentario secundario a villitis con prolifera- 207
infeccioso. Los fetos inmaduros pueden no presentar un compromiso im- ción endovascular y perivascular.
portante debido a que tienen bajos niveles de citoquinas, interleuquinas,
— Hígado: inflamación del estroma y la red perivascular.
interferones y factor de necrosis tumoral.
— Pulmones: neumonía alba, con engrosamiento y firmeza del pulmón,
La sífilis no tratada durante el embarazo puede afectar severamente la ges- dado por aumento del tejido conectivo.
tación, ocasionando desenlaces perinatales adversos como abortos espon-
— Tracto gastrointestinal: inflamación de mucosas con infiltración mono-
táneos, mortinatos, hidrops fetal no inmune, restricción del crecimiento
nuclear.
intrauterino, parto pretérmino, muerte perinatal, infección neonatal y se-
cuelas en los recién nacidos infectados. Un 6 por ciento de los fetos con — Páncreas: infiltrados perivasculares de tipo inflamatorio.
sífilis están expuestos a presentar hidrops in utero. El hidrops es el resul- — Riñones: daño de la membrana glomerular por depósito de inmuno-
tado de la anemia y de la disfunción hepática, que causan hipoproteine- complejos, al igual que infiltrados inflamatorios perivasculares con
mia e hipertensión portal (21). En países con alta prevalencia de sífilis, esta compromiso intersticial.

— Sistema nervioso central: compromiso meníngeo, engrosamiento de las Los labios se engruesan y se hacen ásperos. Se forman grietas radiales que
meninges por endarteritis, daño neuronal por alteraciones de los vasos atraviesan desde el bermellón al margen mucocutáneo, las cuales persisten
sanguíneos. como cicatrices radiales en forma de rágades.
— Sistema esquelético: osteocondritis, periostitis y osteomielitis. Falla de El 80 a 90 por ciento de los lactantes con sífilis congénita sintomática pre-
conversión de cartílago a hueso. sentan anormalidades óseas, principalmente periostitis diafisiaria y osteo-
condritis. Otras imágenes características son las diáfisis con aspecto de sa-
En el neonato la sífilis congénita se puede clasificar según el momento de cabocados. En los casos de compromiso severo pueden ocurrir fracturas
aparición de las manifestaciones clínicas, en temprana y tardía. subepifisiarias y luxaciones epifisiarias que pueden generar seudoparálisis
de extremidades hacia los tres meses de vida. Un hallazgo muy sugestivo de
sífilis congénita son las adenopatías epitrocleares.
Sífilis congénita temprana
A nivel visceral se observa hepatomegalia no dolorosa, esplenomegalia y
Es la que presenta síntomas o signos en los primeros dos años de vida. El adenopatías generalizadas. Hacia la segunda a tercera semana de vida se 208
treponema entra directamente a la circulación fetal, afecta en primera ins- aprecia ictericia. La afección pulmonar produce la neumonía alba, cuando
tancia al hígado, y de éste se disemina a los demás órganos. la infección es temprana (Figura 5). También es posible hallar lesiones gas-
Se manifiesta inicialmente en el recién nacido como rinitis, con secreción trointestinales y pancreatitis, que se manifiestan como distensión y retraso
al inicio clara y después purulenta o serosanguinolenta (coriza). Las lesio- en la expulsión del meconio. La anemia se considera secundaria a la infec-
nes cutáneas aparecen a partir de la segunda semana y se localizan en las ción de la medula ósea con supresión de la hematopoyesis.
áreas perioral, perianal y en la región del pañal. Tienen un tinte cobrizo y En el sistema nervioso central los signos clínicos son de presentación in-
son redondeadas u ovales, circinadas o descamativas (Figura 4). En el área frecuente, aunque se pueden ver alteraciones del líquido cefalorraquídeo
palmo- plantar hay lesiones vesicopapulares con enrojecimiento difuso y en el 30 al 50 por ciento de los casos. Estas alteraciones consisten en pleo-
engrosamiento. En los casos más severos la erupción puede generalizarse. citosis mononuclear, aumento de proteínas y un resultado de prueba no
Adicionalmente surgen lesiones blancas, planas, húmedas y elevadas, co- treponémica positivo. Otros hallazgos incluyen iridociclitis, corioretinitis,
nocidas como condilomas o parches blancos. miocarditis y síndrome nefrótico.

Sífilis congénita tardía que nos ayuden a descartar o a confirmar el diagnóstico de la infección por
treponema. Estas pruebas son:
Se presenta en niños mayores de dos años, usualmente en edades cerca-
nas a la pubertad. Pueden ocurrir varios defectos del desarrollo óseo, tales Microscopía de campo oscuro: es un método directo y rápido pero requie-
como paladar arqueado, mandíbula protuberante, relieve del hueso frontal re de experiencia y equipos adecuados. Se toma un frotis de la lesión o se
y nariz en silla de montar que otorga la facies característica. También se punciona una adenopatía y el material es observado en busca de trepo-
pueden encontrar las “articulaciones de Clutton” (hidroartrosis bilateral de nemas, organismos en forma de sacacorchos, espiralados, que se mueven
las rodillas), tibias en sable por la osteoperiostitis, perforación del paladar hacia adelante y hacia atrás, con rotación sobre el eje longitudinal.
y del septum nasal y engrosamiento esternoclavicular.
Prueba de anticuerpos fluorescentes: esta técnica tiene la ventaja de permi-
También suele aparecer la denominada tríada de Hutchinson: queratitis tir la identificación del organismo cuando el frotis no puede ser examinado
intersticial, sordera neurosensorial y anormalidades como los dientes de de inmediato (3). Es específica para antígenos de T. pallidum por lo que se
Hutchinson (dentadura mellada y en forma de clavija y molares en forma evita el problema de identificación de otras espiroquetas. Utiliza un anti- 209
de mora). Se estima que hasta un tercio de los niños con sífilis congénita cuerpo antitreponémico policlonal conjugado, marcado con fluoresceína.
no tratada desarrollan neurosífilis asintomática. El compromiso del octavo Para esta prueba es necesario usar un microscopio de fluorescencia y dis-
par craneano se manifiesta como sordera súbita hacia los ocho a diez años poner de un técnico capacitado, con experiencia; además, no se tiene fácil
de edad. acceso a ella (25).
Otras características incluyen hidrocefalia, retardo mental y alteraciones Pruebas no treponémicas: conocidas como de detección de anticuerpos de
del desarrollo cognitivo e inflamación granulomatosa crónica. reagina, que detectan anticuerpos contra el antígeno cardiolipina-coleste-
rol-lecitina. Miden los anticuerpos IgG e IgM y se utilizan como prueba de
tamizaje para sífilis debido a que tienen alta sensibilidad. Las pruebas posi-
DIAGNÓSTICO tivas se reportan como un título de anticuerpos, y pueden emplearse para
Después de elaborar una buena historia clínica y obtener los síntomas y el seguimiento de la respuesta al tratamiento. Son de bajo costo y fáciles de
signos de la infección sifilítica, es necesario realizar pruebas de laboratorio realizar. Se las conoce como venereal disease research laboratory (VDRL) y

la prueba de reagina rápida en plasma (RPR), y su determinación positiva lar (27). Cuando este tipo de muestra se diluye, se convierte en una prueba
se confirma entre los 10 y 20 días luego de la aparición del chancro; los tí- positiva a títulos altos.
tulos suelen correlacionarse con la actividad de la enfermedad. En nuestro
Pruebas treponémicas: son más complejas y se suelen utilizar como prue-
medio, pruebas VDRL o RPR con títulos de dilución de 1:8 o mayor son
bas confirmatorias cuando la prueba no treponémica es reactiva. Los en-
diagnósticas de la enfermedad. Los títulos menores pueden ser falsos posi-
sayos utilizan antígenos de T. pallidum de la cepa Nichols y se basan en la
tivos producidos por: enfermedades infecciosas como pinta, lepra, leptos-
detección de anticuerpos dirigidos contra los componentes celulares tre-
pirosis, leishmaniasis, malaria, brucelosis, tuberculosis, endocarditis bacte-
ponémicos. Estas pruebas son cualitativas, reportándose como reactivas o
riana, mononucleosis, infección por virus de inmunodeficiencia humano y
no reactivas. Las pruebas treponémicas utilizadas son: la de absorción de
otras virosis, enfermedades autoinmunes, cánceres, estados posvacunales,
anticuerpos fluorescentes treponémicos (FTA-abs), la de microhemagluti-
o por el embarazo. En general los falsos positivos los generan infecciones
nación de anticuerpos contra T. pallidum (MHA-TP) y el ensayo de agluti-
con microorganismos que producen cardiolipinas o destrucción celular
nación de partículas del T. pallidum (TPPA) (1).1 No son útiles para el se-
con liberación de cardiolipinas de las mitocondrias. 210
guimiento debido a que permanecen positivas en la mayoría de pacientes.
Se pueden encontrar también falsos negativos, cuya primera causa corres-
ponde a la falta de anticuerpos diagnósticos en estadios tempranos de la
infección: un 20 a 30 por ciento de los pacientes que se presentan con un Nuevas pruebas diagnósticas
chancro aún no han desarrollado una prueba de serología reactiva para Inmunoensayo enzimático (EIA): es un método de captura de anticuerpos
sífilis (26). usando antígeno treponémico recombinante. Está disponible comercial-
mente y tiene una sensibilidad de 100 por ciento y una especificidad de 99
La segunda es la reacción prozone, que ocurre en menos del 2 por ciento
por ciento en mujeres embarazadas.
de las muestras, casi siempre en la sífilis secundaria, cuando los títulos de
anticuerpos son los más altos: se cree que debido a una gran concentración Inmunoblotting: detecta anticuerpos IgG específicos de treponema.
de antígenos, se altera la formación de complejos antígeno-anticuerpo. Los Reacción en cadena de la polimerasa (PCR): detecta DNA del T. pallidum.
técnicos de laboratorio pueden sospechar su presencia en el momento en No se encuentra estandarizada y por lo tanto se utiliza solamente en algu-
que una aparente prueba no reactiva exhibe una apariencia áspera o granu- nos laboratorios de investigación (28).

Prueba rápida inmunocromatográfica: tiene una sensibilidad de 100 por Un RPR con título mayor o igual a 1:32 aumenta la probabilidad de tener
ciento para sífilis con títulos serológicos altos y de 31 a 85 por ciento para neurosífilis más de 10 veces en los pacientes sin infección por el VIH y 6
sífilis con títulos serológicos bajos, con una especificidad del 90 al 94 por veces en las personas con VIH (31). Un RPR en suero de 1:32 en pacientes
ciento (29). Es útil en zonas con poco acceso a las pruebas convencionales con VIH tiene una sensibilidad para detectar neurosífilis de 100 por ciento
de laboratorio, y demuestra su eficacia en el diagnóstico y tratamiento de y una especificidad de 40 por ciento (32).
las pacientes.
El VDRL en LCR es una prueba específica, e incluso la contaminación de
Examen de líquido cefalorraquídeo: La punción lumbar con examen de sangre no va a crear una falsa VDRL-LCR reactiva a menos que el grado de
LCR es esencial si hay alguna evidencia clínica que sugiera neurosífilis. El contaminación sea suficiente para teñir visiblemente el LCR recolectado (33).
análisis de LCR en pacientes sospechosos de neurosífilis debe incluir un Sin embargo, para el diagnóstico son más sensibles las pruebas treponémicas,
recuento celular, concentración de proteínas, y la confirmación de títulos ya que hasta el 25 por ciento de los pacientes con neurosífilis tardía tienen
de VDRL en LCR. Las anomalías en el líquido cefalorraquídeo son de pre- pruebas no treponémicas no reactivas. Se piensa que esto es debido a una
sentación variable e incluyen pleocitosis mononuclear moderada (general-
pérdida de la respuesta de anticuerpos al T. pallidum en el tiempo comparado
211
mente en el rango de 10 a 400 células /μL) y una elevada concentración
con las pruebas treponémicas, que por lo general siguen siendo reactivas.
de proteínas (por lo general en el rango de 45 a 200 mg/dL). Los criterios
diagnósticos del LCR para neurosífilis son: más de 20 leucocitos /μL o un
VDRL positivo en LCR.
Pruebas diagnósticas en el recién nacido
El CDC sugiere que el examen de LCR debe realizarse en personas con
sífilis latente y cualquiera de las siguientes indicaciones (30): Microscopía directa: presencia de T. pallidum por microscopía de campo
oscuro, o detección de anticuerpos fluorescentes en especímenes de las le-
— Signos o síntomas neurológicos u oftálmicos.
siones en placenta, cordón umbilical, o material de autopsia.
— Evidencia de sífilis terciaria activa
VDRL: para el diagnóstico se debe correlacionar con la serología mater-
— Fracaso del tratamiento. na; para considerar títulos diagnósticos, deben ser mayores a los títulos
— Infección por el VIH. presentes en la madre. Si los anticuerpos provienen de la madre éstos des-

aparecen en 4 a 12 semanas; si, por el contrario, los títulos aumentan, se demostrar un descenso del título de al menos 4 veces respecto del inicial.
considera infección congénita. Los controles se efectúan cada 3 meses. Usualmente se obtiene un resulta-
FTA-abs IgM: dado que la IgM materna no atraviesa la placenta, los anti- do no reactivo al año de tratamiento en sífilis primaria y secundaria si el
cuerpos IgM son propios del niño. Esta última es muy específica pero de título inicial es bajo (<1:8) y a los 2 años si fue alto.
baja sensibilidad y su negatividad no excluye la infección (34).
Diagnóstico de la sífilis congénita
El diagnóstico de sífilis congénita no es fácil, y por lo tanto, los casos se
Diagnóstico en el embarazo
pueden clasificar como probables o confirmados.
La prevención efectiva de la sífilis congénita depende de la identificación Se define como caso de sífilis congénita: el del recién nacido, mortinato o
de la infección activa en la gestante. Se debe realizar tamizaje rutinario con
aborto de madre con sífilis gestacional tratada inadecuadamente o sin él.
pruebas no treponémicas cuantitativas tomadas desde el primer control 212
prenatal. En poblaciones con alta prevalencia de sífilis hay evidencia que Se considera tratamiento inadecuado cualquier terapia materna con antibió-
apoya la solicitud de otra prueba al tercer trimestre con el fin de excluir la tico diferente a la penicilina o cualquier tratamiento administrado a la ma-
adquisición de la infección al final del embarazo. dre con menos de 30 días de anterioridad a la terminación de la gestación.
Caso confirmado: RN o lactante en que se identifica T. pallidum en la pla-
El diagnóstico se determina con una prueba no treponémica positiva en
una dilución de 1:8, o con una prueba no treponémica positiva a cualquier centa, cordón umbilical o autopsia.
dilución y una prueba treponémica positiva. Hay que clasificar la infección Caso probable o presuntivo:
en las diferentes etapas, basándonos en la historia clínica y en los síntomas — Condición que afecta a un niño cuya madre tuvo sífilis no tratada o tra-
y signos clínicos encontrados, con el objeto de tratar de conocer el momen- tada de manera inadecuada al momento del parto, independientemente
to de la infección. de los signos clínicos que presente el niño.
En las mujeres tratadas durante la gestación es necesario hacer seguimien- — Un niño que tenga una prueba treponémica reactiva y uno de los si-
to con pruebas no treponémicas para vigilar la eficacia del tratamiento al guientes criterios:

• Cualquier evidencia de sífilis congénita al examen físico. TRATAMIENTO EN EL EMBARAZO

• Cualquier evidencia de sífilis congénita en radiografías de huesos A pesar de un tamizaje efectivo, muchas mujeres gestantes con sífilis son
largos. tratadas en forma inadecuada, resultando en una mortalidad perinatal evi-
table. Se presentan demoras en comenzar y terminar los tratamientos, o és-
• Una prueba VDRL (venereal disease research laboratory) reactiva en
tos son incompletos. Un estudio en Suráfrica comprobó que la protección
líquido cefalorraquídeo.
de la muerte perinatal se incrementó con el número de dosis de penicilina
• Aumento del conteo de células o de proteínas en líquido cefalorra- benzatínica; así, 1 dosis redujo el riesgo en 41 por ciento; dos, en 65 por
quídeo sin otra causa. ciento; y 3, en 79 por ciento, comparando con ninguna dosis (35). Mas a
• Un FTA-abs 19S-IgM (fluorescent treponemal antibody absorbed— pesar de la administración del régimen de penicilina recomendado a la
19S-IgM antibody) o ELISA IgM positivo (enzyme-linked immuno- mujer embarazada, hasta un 14% tendrán muerte fetal o un recién nacido
sorbent assay). con evidencia clínica de sífilis congénita (36). Los factores de riesgo para
la falla del tratamiento en la mujer gestante incluyen títulos serológicos
213
• Recién nacido con título de VDRL o RPR cuatro veces el título de la maternos altos, parto pretérmino y parto pronto después de la terapia an-
madre. teparto (37).
La sífilis congénita es difícil de distinguir de la adquirida cuando un La penicilina G parenteral se ha usado eficazmente desde hace más de 50
niño es seropositivo después de los dos años. Los signos clínicos de la años para alcanzar la resolución clínica (cicatrización de las lesiones y pre-
enfermedad pueden no ser evidentes y los estigmas tardar en desarro- vención de la transmisión sexual) y para prevenir las secuelas tardías. La
llarse. Los hallazgos radiográficos en huesos largos pueden ayudar a penicilina parenteral es el único tratamiento con eficacia documentada
distinguir si es congénita o adquirida dado que los cambios radiográfi- contra la sífilis durante el embarazo, en cerca del 98 por ciento (38). No
cos en las metáfisis y epífisis se consideran signos clásicos de infección se ha documentado toxicidad fetal. El tratamiento de la sífilis requiere uso
congénita. prolongado de antibióticos ya que el de T. pallidum se divide lentamen-

te con promedio de una duplicación in vivo por día. Un nivel persistente Sin embargo, ninguno hacía comparaciones aleatorias. Se concluyó que si
> 0,03 mcg/ml de penicilina en la sangre es necesaria para garantizar la bien no hay dudas de que la penicilina es efectiva en el tratamiento de la
muerte de T. pallidum; el aumento de la dosis no lo elimina más rápido. El sífilis durante el embarazo y la prevención de la sífilis congénita, aún no se
nivel debe mantenerse durante 7 a 10 días en la sífilis temprana y por un sabe con certeza cuáles son los regímenes terapéuticos óptimos. Se reco-
periodo mayor en la tardía. Las preparaciones de penicilina de depósito de miendan estudios adicionales para evaluar los casos de fracaso del trata-
acción prolongada han demostrado ser muy eficaces en el tratamiento de miento con los regímenes recomendados actualmente (40).
las etapas temprana y tardía de la sífilis. La penicilina G benzatínica ofrece
niveles séricos bajos pero persistentes de penicilina y es la terapia estándar
para la sífilis temprana y tardía. La penicilina benzatínica no alcanza los Sífilis temprana (primaria, secundaria y latente precoz)
niveles treponémicos en el sistema nervioso central y no se recomienda El tratamiento recomendado es la penicilina benzatínica, 2.400.000 UI, en
para el tratamiento de la neurosífilis. dosis única. Algunos autores recomiendan dos dosis, con intervalo de 1
Se considera que el tratamiento de la mujer gestante en los 30 días ante- semana, para el tratamiento de la mujer gestante (41,42). Los antibióticos 214
riores al parto no es efectivo para evitar la sífilis congénita. Por esta razón, alternativos no se deben suministrar en el embarazo puesto que las tetra-
el Ministerio de Protección Social de Colombia propone que el esquema ciclinas están contraindicadas; la eritromicina no garantiza la curación del
a elegir depende de la edad gestacional. Si es mayor de 34 semanas, debe feto debido a que no pasa en forma adecuada la placenta, y con las otras
utilizarse penicilina cristalina endovenosa a 4 millones de UI cada 4 horas opciones como ceftriaxona y azitromicina no hay suficiente evidencia de
durante 10 a 14 días en cualquier etapa de la infección. Si la gestación es que garanticen un buen resultado materno perinatal (43).
menor de 34 semanas, el tratamiento depende del momento de la infección Cuando una paciente es alérgica a la penicilina se debe realizar un esquema
(39). de desensibilización (Tabla 1) y posteriormente completar la dosis necesa-
Los contactos sexuales de la paciente en los últimos tres meses deben ser ria de penicilina. Este es un procedimiento relativamente seguro que puede
evaluados y tratados en forma presuntiva, aun si son seronegativos. ser realizado por vía oral o intravenosa. Aunque las dos aproximaciones no
La revisión de la literatura realizada por la biblioteca Cochrane respecto al han sido comparadas, la desensibilización oral se piensa que es más segura,
tratamiento de la sífilis en el embarazo encontró 26 artículos adecuados. simple y fácil. Los pacientes han de ser desensibilizados en un entorno hos-

pitalario a causa de las serias reacciones alérgicas mediadas por IgE, aunque Neurosífilis
es poco probable que ocurran. La desensibilización oral puede completarse Para el tratamiento de esta entidad se recomienda penicilina cristalina in-
en cerca de cuatro horas después de haber administrado la primera dosis travenosa, 24 a 30 millones de unidades por día, divididos en dosis cada 4
de penicilina. La tolerancia a ésta después de la desensibilización persiste horas, durante 10 a 14 días. Se sugieren de una a tres dosis adicionales de
solo mientras el paciente continúa recibiendo la droga. Una vez que se de- penicilina benzatínica ante la posibilidad de coexistencia de la infección
tiene la terapia con antibióticos es necesario repetir la desensibilización si latente.
se requieren nuevos tratamientos con penicilina.
Reacción de Jarisch-Herxheimer
Sífilis tardía
Esta es una reacción adversa al tratamiento que se puede presentar entre
Cuando se considera sífilis latente tardía, latente de duración desconocida
2 y 8 horas después de la administración del antibiótico. Se produce por
o sífilis terciaria, el tratamiento es con penicilina benzatínica 2.400.000 UI la liberación de lipoproteínas y se caracteriza por fiebre, malestar, cefalea, 215
cada semana, durante tres sesiones (total: 7.200.000 UI). mialgias y aumento de la inflamación de las lesiones (46). En la mujer ges-
Se ha demostrado que la protección perinatal se incrementa con el núme- tante se pueden presentar contracciones uterinas, dando lugar a parto pre-
ro de dosis de penicilina; una dosis reduce el riesgo en 41 por ciento; dos término o a sufrimiento fetal. Se estima que la frecuencia de esta reacción
dosis, en 65 por ciento; tres dosis, en 79 por ciento, comparado con la au- en el embarazo es del 40 por ciento (47).
sencia de tratamiento (44).
El estudio que evaluó estos esquemas del CDC/WHO en 340 pacientes
con sífilis reportó la efectividad del tratamiento: en sífilis primaria, 100 por Infección por sífilis en la lactancia
ciento; en sífilis secundaria, 95 por ciento; en latente temprana, 98 por cien- Puede ocurrir una infección del recién nacido cuando entra en contacto
to, y en latente tardía 100 por ciento (45). con lesiones o secreciones de la madre infectada o de otro adulto. Si las

lesiones sifilíticas se encuentran en los senos o pezones, la lactancia debe terciarias de la infección. En un estudio se determinó que la infección por
ser suspendida hasta que se complete el tratamiento y las lesiones curen sífilis en los pacientes VIH positivos se asoció con una disminución en los
totalmente (48). niveles de las células CD4 y un incremento en la carga viral en un tercio
de los pacientes (51). Estos cambios revierten después del tratamiento an-
tibiótico. La penicilina es el tratamiento de elección y los esquemas son los
Sífilis y VIH mismos, pero el seguimiento debe ser más estricto (52), ya que las fallas
Hay una relación importante entre estas dos infecciones de transmisión del tratamiento y las recaídas ocurren más frecuentemente en las personas
sexual. La sífilis puede incrementar la tasa de transmisión del virus de in- infectadas con el VIH. .
munodeficiencia humano (VIH) y la epidemia de VIH influye en la dise- En mujeres embarazadas VIH positivas la sífilis materna se asocia con au-
minación de otras infecciones de transmisión sexual, incluyendo la sífilis. mento de la transmisión madre-hijo del VIH. En un estudio en Malawi se
En Estados Unidos se halló en pacientes con infección por VIH una sero- encontró que esta asociación tenía un riesgo relativo de 2,77 (IC 95 por cien-
prevalencia de sífilis de 15,7% en promedio (27,5% en hombres y 12,4% en to: 1,40-5,46), después de ajustar por otros factores de riesgo de transmisión 216
mujeres). Esto equivale a que los pacientes hombres con VIH tienen 8,8 como carga materna viral y bajo peso al nacer (53). El mecanismo por el
veces el riesgo de presentar sífilis, y las mujeres 3,3 veces (49). Además, se cual la sífilis materna incrementa el riesgo de transmisión madre-hijo no está
presentan tasas más altas de infección cuando se detectan otros factores de claro. Sin embargo, es posible que el T. pallidum o la respuesta inmunológica
riesgo como uso de drogas intravenosas y relaciones sexuales entre hom- del huésped al organismo pueda comprometer la integridad estructural o
bres. funcional de la barrera materno-fetal, facilitando así la transmisión.
El diagnóstico serológico de sífilis puede ser más difícil en pacientes con
compromiso inmunológico secundario a la infección por el VIH (50). SEGUIMIENTO
En las pacientes coinfectadas con el VIH, se han descrito manifestaciones El seguimiento de las pacientes se realiza con pruebas no treponémicas
clínicas, evolución, respuesta serológica y respuestas al tratamiento, atípi- (VDRL o RPR) cada 3 meses durante el 1er año y cada 6 meses durante el
cas. Sin embargo, en general el comportamiento clínico es similar excepto 2º, o hasta que los títulos sean negativos. Se espera una disminución en los
por el riesgo de una más rápida evolución a la neurosífilis y las formas títulos de estas de al menos 4 diluciones en 6 a 12 meses de seguimiento.

Varios factores pueden influir en el ritmo de disminución de los títulos, 2. MMWR, Primary and Secondary Syphilis — United States, 2003–2004. weekly report.
incluyendo episodios anteriores de sífilis, duración de la infección antes de CDC. March 17, 2006; 10 (55): 69-273. Disponible en : http://www.cdc.gov/mmwr/pre-
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3. Gomberg MA, Akovbian VA. Resurgence of sexually transmitted diseases in Russia
Algunos pacientes no responden al tratamiento inicial y no hay disminu- and eastern Europe. Dermatol Clin 1998; 16: 659-662.
ción en los títulos de la serología. Esto puede estar relacionado con recaída 4. Chakraborty R, Luck S. Managing congenital syphilis again? The more things change
o reinfección, y es difícil de distinguir clínicamente el uno del otro. Dado . . . Curr Opin Infect Dis 2007; 20: 247-252.
que la resistencia a la penicilina no ha sido descrita, en la mayoría de los 5. Plazola NG, Figueroa R. Sífilis. En: Casanova G, Ortiz FJ, Reyna J. Infecciones de
casos se considera que representan reinfección, pero también debe descar- transmisión sexual. México: Ed. Alfil; 2004.
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Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com.
curso. Las pruebas no treponémicas pueden permanecer positivas a títulos
bajos (1:1 ó 1:2 diluciones) como memoria inmunológica sin que signifique 7. Ministerio de la Protección Social - Instituto Nacional de Salud de Colombia. Proto- 217
colo de vigilancia de la sífilis congénita [versión actualizada en 2005 - código ins - 740).
persistencia de la infección. Esta respuesta se ha denominado “serofast”. Disponible en: http://www.nacer.udea.edu.co/pdf/sifilis/ins.pdf.
En el paciente con neurosífilis, si las alteraciones en LCR no han dismi- 8. Sistema de Vigilancia en Salud Pública, Sivigila. Instituto Nacional de Salud, Subdi-
nuido después de 6 meses o si no se han normalizado después de 2 años, rección de Vigilancia y Control en Salud Pública. [Reporte de casos acumulados del año
el retratamiento debe ser considerado. El retratamiento de la neurosífilis 2008]. Disponible en: http://www.ins.gov.co/?idcategoria=5951.
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Capítulo
13
Figura 1
Treponema pallidum.
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Capítulo
13
Figura 2
Lesiones de sífilis primaria.
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Capítulo
13
Figura 3
Lesiones de sífilis secundaria.
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Descamación palmar Descamación plantar
Capítulo
13
Figura 4
Lesiones dermatológicas en la sífilis congénita.
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Capítulo
13
Figura 5
Recién Nacido con neumonía alba y hepatomegalia.
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Tabla 1
Protocolo de desensibilización oral para pacientes con pruebas cutáneas positivas
La penicilina V potásica viene en suspensión oral 250 mg por 5 ml (400.000 U), es decir, 80.000 UI/ml. Se deben preparar 3 soluciones, así:
Solución No. 1: 1 ml (= 80.000 U) + 79 ml de agua, quedando una concentración de 1.000 U/ml.
Solución No. 2: 2 ml (= 160.000 U) + 14 ml de agua, quedando una concentración de 10.000 U/ml.
Solución No. 3: sin diluir: 80.000 U/ml.
No. de dosis suspensión penicilina V* Solución preparada No. ml Unidades administradas Dosis acumulada (unidades)
1 1 0,1 100 100
2 1 0,2 200 300 Capítulo
3 1 0,4 400 700
4 1 0,8 800 1.500 13
5 1 1,6 1.600 3.100
6 1 3,2 3.200 6.300
7 1 6,4 6.400 12.700
8 2 1,2 12.000 24.700
9 2 2,4 24.000 48.700
10 2 4,8 48.000 96.700
11 3 1,0 80.000 176.700
12 3 2,0 160.000 336.700
13 3 4,0 320.000 656.700
14 3 8,0 640.000 1.296.000
*Intervalo entre dosis: 15 minutos; tiempo a emplear: 3 horas, 45 minutos
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capítulo 14
TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO
Antonio Lomanto Morán

Jacinto Sánchez Angarita

Cerrar Toxoplasmosis y embarazo, Antonio Lomanto, Jacinto Sánchez
L a toxoplasmosis es una de las zoonosis de mayor difusión en el mundo;

ataca a casi todos los mamíferos y a algunas aves.
AGENTE ETIOLÓGICO
El Toxoplasma gondii fue descubierto por Nicolle y Manceaux en 1908, ais-
Enfermedad muchas veces olvidada o no diagnosticada por los síntomas lado del hígado y el riñón de un roedor del norte de África, es conocido
inespecíficos que causa en el adulto humano, adquirida por la madre du- como gondii, pertenece a la familia Eimeridae, subclase coccidia, y a la clase
rante el embarazo puede convertirse en una enfermedad catastrófica para Sporozoa.
el feto. Por lo tanto, el médico debe conocer muy bien esta parasitosis, en
El Toxoplasma Gondii puede agruparse en tres especies:
especial sus particularidades durante la gestación, con el fin de formular un
tratamiento efectivo. — TG-1 (altamente virulenta)
Las repercusiones de la toxoplasmosis son tan amplias y diversas, que son — TG-2 (moderadamente virulenta)
varias las ramas de la medicina, la veterinaria y las ciencias biológicas en — TG-3 (levemente virulenta)
general que se enfrentan a cuadros clínicos considerados un problema no 221
solo biológico sino social. No existen estudios sobre el comportamiento de cada subespecie en huma-
nos, pero estos patrones son previsibles mediante técnicas de laboratorio
Es una enfermedad sistémica causada por el Toxoplasma gondii, que afecta
en el mundo aproximadamente de dos a tres millones de personas. El parásito adopta diversos estados según la fase de su desarrollo
La infección por toxoplasma puede ser aguda o crónica, sintomática o asin- • Ooquiste. Es un diploide de 10 a 12 micras, rodeado por una membra-
tomática. na muy resistente, y es el resultado de la fusión de un elemento macho
(microgameto) y de un elemento hembra (macrogameto), es decir, una
La aguda es el principal y mayor problema de las pacientes inmunocompro- reproducción sexual (gamogonia) que se desarrolla en el intestino del
metidas y para los fetos in útero, que son los más susceptibles a la contami- gato, considerado como huésped definitivo. Es eliminado en las heces
nación por el parásito (1, 2).
de este animal y bajo ciertas condiciones de humedad, temperatura y
Existen medidas efectivas para prevenir la infección congénita y recursos te- oxigenación logra la esporulación, para posteriormente conducir a la
rapéuticos para el tratamiento de las pacientes que padecen la enfermedad. forma infestante, denominada esporozoito.

• Trofozoito. También llamado taquizoito, de 5 a 8 micras, desprovisto de — Fase proliferativa en los huéspedes intermediarios, constituida por múl-
órganos locomotores, pero que presenta un extremo en punta inmóvil; tiples animales de sangre caliente, entre los cuales se encuentra el ser
constituyen la forma infestante de la entidad y son liberados cuando se humano.
destruyen las membranas de las formas de resistencia, alcanzando de
— Fase enteropeitelial, que se desarrolla en el intestino del gato y otros
manera transitoria el torrente circulatorio del huésped, multiplicándose
felinos, considerados huéspedes definitivos.
por división celular y ubicándose en diferentes órganos, donde se en-
quistan. El gato se infecta comiendo roedores o animales parasitados por quistes, o
a partir de quistes maduros que se encuentran en el suelo o en las plantas.
• Quiste. Está rodeado de una membrana resistente y contiene un gran
número de toxoplasmas adheridos unos a otros. Tiene forma de esfera y En el intestino, mediante el ciclo sexual, se producen quistes, los cuales son
mide de 15 a 100 micras; sin contacto con las células del huésped, que- expulsados por las heces durante una a tres semanas y algunas veces por
dan como formas latentes, salvo en el caso en los que hay ruptura del más tiempo. Un gato puede excretar millones de quistes en un solo día. Los
quiste, lo que da lugar a una reagudización de la infección, criterio muy ooquistes necesitan de uno a cinco días en el ambiente para completar la 222
controvertido por los autores. esporulación y tornarse infectantes, y el ooquiste puede permanecer viable
en el suelo durante un año o más dependiendo de las condiciones climá-
Las formas quísticas son de gran longevidad y se forman en cualquier teji-
ticas.
do, con gran predilección por el sistema nervioso central y la corioretina;
según Frenkel, se debe a las variadas concentraciones de anticuerpos en Los ooquistes, al ser ingeridos por un huésped intermediario, se transfor-
los órganos. Estos quistes permanecen viables durante toda la vida en el man en taquizoitos, los cuales invaden el epitelio del intestino y los nódulos
huésped (1-3). linfáticos, y llegan a la circulación.
Los taquizoitos, luego de invadir determinadas células del huésped, se mul-
tiplican dentro de ellas hasta destruirlas, pasando a invadir nuevas célu-
CICLO EVOLUTIVO DEL T. GONDII las. Este proceso continúa hasta que el huésped desarrolla inmunidad. Los
El ciclo de vida del toxoplasma comprende dos fases: parásitos extracelulares son eliminados y la multiplicación intracelular se

vuelve más lenta. Por último, los parásitos quedan confinados dentro de En términos generales, la toxoplasmosis deja una inmunidad permanente
quistes tisulares en forma de bradizoitos. Al romperse el quiste y liberarse y no se repite en embarazos consecutivos. Sin embargo, pueden verse casos
los bradizoitos, se puede presentar la reagudización de la infección (4, 5). exóticos de una reactivación durante dos embarazos en pacientes inmuno-
suprimidas, fundamentalmente en pacientes con VIH (4, 5).
EPIDEMIOLOGÍA La incidencia de la infección se incrementa con la edad y se ha reportado
La toxoplasmosis es la zoonosis más difundida en el planeta. La tasa de en menores de 10 años un 32 por ciento y en mayores de 60 hasta el 65,3
incidencia oscila entre el 30 y el 50 por ciento, con extremos en Australia por ciento.
y Finlandia, donde es menor del 8 por ciento, mientras que en Francia y El
Salvador es de aproximadamente un 90 por ciento.
En Colombia se han realizado varios estudios de prevalencia serológica PATOGENIA
—el más importante en 1980—, mediante una prueba probabilística repre- La toxoplasmosis es frecuentemente asintomática; los signos clínicos, cuan- 223
sentativa de la población en sus 5 regiones, hallando una tasa de seroposi- do los hay, son generalmente variados, y por lo tanto en todos los casos el
tividad para IgG del 46,3 por ciento en mujeres de todas las edades, siendo diagnóstico serológico tiene un valor fundamental.
mayor en los estratos socioeconómicos más bajos y en las zonas de menor
altura sobre el nivel del mar. En el estudio de esta patología se denomina:
Otra investigación, adelantada por la Caja de Previsión de Bogotá en 1.000 — Toxoplasmosis adquirida, aquella que ocurre después del nacimiento.
usuarias, no encontró seroconversión.
— Toxoplasmosis congénita, cuando la infección ocurre durante el emba-
En Armenia, en 1.617 pacientes de los centros de salud se comprobó una razo y se transmite por vía transplacentaria al feto.
seroconversión del 1,3 por ciento.
En el humano la toxoplasmosis puede ser el resultado de tres formas de
La exposición al T. gondii durante el embarazo es un evento relativamente
contaminación:
común que se traduce en infección únicamente en pacientes susceptibles,
vale decir, en aquellas sin anticuerpos previos. — A partir de quistes, cuando se ingieren carnes con deficiente cocción.

— A partir de ooquistes que se encuentran en el suelo o en los alimentos. te. A partir de este momento, lo que constituye un estímulo antigénico,
se inicia en la madre una respuesta inmune: la formación de anticuerpos
— A partir de trofozoitos que se hallan en la sangre, en la leche o la saliva,
antitoxoplasma IgG, IgM e IgA.
fuentes, entre otras, muy excepcionales.
Generalmente los títulos de estos anticuerpos aumentan en forma gradual
Se han descrito tres mecanismos de contaminación:
y los IgG se estabilizan de seis a ocho semanas después de iniciada la in-
Fase primaria: el toxoplasma se multiplica y origina la destrucción de las fección a niveles altos, y permanecen así durante algún tiempo para luego
células del huésped, teniendo como lugar predilecto el sistema reticulohis- descender y estabilizarse en niveles bajos durante toda la vida.
tiocitario; el nivel de anticuerpos protectores aumenta, reduciendo rápida-
Los anticuerpos tipo IgM comienzan en forma similar y permanecen al-
mente la parasitemia.
tos cerca de cuatro meses, hasta descender en definitiva. Excepcionalmen-
Fase secundaria: el huésped, al reforzar su pared humoral, hace que las te han sido detectados hasta los ocho meses e incluso durante años. Para
formas vegetativas (trofozoitos) se lisen rápidamente y sólo órganos po- que los anticuerpos sean sintetizados es indispensable la presencia de un 224
bres en anticuerpos (cerebro y ojos) sean los lugares de multiplicación del sistema inmunológico intacto, sin inmunosupresión. Por eso el feto en de-
parásito. sarrollo y el huésped comprometido en su sistema inmunitario son los más
Fase terciaria: es la llamada toxoplasmosis crónica, y corresponde a la di- vulnerables a la agresión patológica de la infección masiva que ocasiona
enquistamiento en los ojos y el cerebro.
seminación de los quistes en los músculos y el sistema nervioso, que se
toleran bien en el huésped; sólo cuando se rompe la membrana origina En la interpretación de resultados de IgG e IgM puede ocurrir un efecto
fenómenos inflamatorios locales con reacción inmunológica. prozona, consistente en que grandes cantidades de IgG hacen que un siste-
ma electrónico reporte negativa la IgM en una infección aguda (haciendo
suponer que es antigua). En estas circunstancias es necesario repetir la me-
COMPORTAMIENTO INMUNOLÓGICO dición de IgG e IgM en 15 días o realizar técnicas de detección aguda.
Cuando el parásito ingresa al organismo es inmediatamente fagocitado por El efecto prozona representa el 20 por ciento de todas las infecciones agu-
los monocitos, dentro de los cuales el protozoario se multiplica activamen- das.

En los anticuerpos IgA su pico máximo y su vida media se parecen a los do el feto se enfrenta a un estímulo antigénico potente, los anticuerpos que
de la IgM, y su aparición en respuesta a la infección es muy similar a la de se forman son del tipo IgM, pero éstos no son suficientes para protegerlo
los IgG. en cifras altas de antígenos.
El tiempo de aparición de la IgE es igual a la de la IgA, pero la vida media Actualmente se acepta que cantidades considerables de anticuerpos tipo
es más corta y su positividad sólo aparece hasta las cuatro semanas poste- IgG o IgM en la sangre del cordón umbilical sugieren infección toxoplás-
riores a la infección, razón por la cual puede ser útil cuando la infección mica reciente (6).
está activa.
Para su apropiada interpretación debe ser utilizada únicamente en combi-
nación con otras inmunoglobulinas. CUADRO CLÍNICO DE LA GESTANTE
El valor de la IgA específica ya ha sido plenamente comprobado y es de La transmisión congénita de la toxoplasmosis constituye el aspecto más
aplicación clínica, pero la IgE continúa en investigación. importante de la infección en el ser humano. 225
Los anticuerpos se sintetizan en abundancia por las células linfoides, donde Existe unanimidad de criterio por parte de los investigadores en el mundo
quiera que ellas se hallen. Como el toxoplasma puede afectar los macrófa- al considerar la entidad como congénita cuando la mujer adquiere la infec-
gos, la información inmune es deficiente y habrá una respuesta inmunoló- ción durante el embarazo. Y no tiene aceptación en aquellos casos en que
gica celular. la adquiere antes de la gestación. La gestación de una madre con toxoplas-
mosis puede terminar en aborto, y el bebé nacer infectado o no.
Es muy poca la información que hay sobre la producción de anticuerpos
IgG por el feto; su posible detección es difícil porque son mimetizados por Uno de los mayores problemas de la enfermedad radica en el hecho de que
los anticuerpos maternos que atraviesan la placenta. generalmente no es reconocida por la clínica y en el 90 por ciento de los
casos es asintomática.
Los anticuerpos IgG maternos a partir del cuarto mes atraviesan la placenta
y por transporte activo selectivo puede encontrarse una mayor concentra- Las manifestaciones más comunes son: linfadenopatía, en ocasiones con
ción de estas inmunoglobulinas en la sangre fetal que en la materna. Cuan- febrículas, cefalea, malestar general; los ganglios más afectados son los su-

praclaviculares, suboccipitales, axilares e inguinales; puede haber compro- Cuando la toxoplasmosis se presenta alrededor del segundo trimestre pue-
miso del hígado y el bazo. de ocasionar el 24 por ciento de las lesiones fetales, como hidrocefalia,
microcefalia, calcificaciones cerebrales y coroidorretinitis. Se ha descrito
La coroidorretinitis es poco frecuente en la fase aguda, y en un porcentaje
también retardo motor, alteraciones del tono muscular y reflejos propios
relativamente bajo puede presentarse parto pretérmino.
del recién nacido.
El diagnóstico diferencial se debe hacer con las enfermedades virales, el
Cuando se presenta en el tercer trimestre, las lesiones pueden ser ence-
citomegalovirus y la mononucleosis infecciosa (7).
falitis, perturbaciones del tono muscular, hipertensión de las fontanelas,
enturbiamiento del cuerpo vítreo y coroidorretinitis.
COMPROMISO FETAL Y NEONATAL Si se adquiere la enfermedad al final del embarazo se pueden presentar
cuadros septicémicos graves, evidencias de hepatitis, Iictericia, ascitis y he-
La gran mayoría de los niños que padecen toxoplasmosis congénita son patoesplenomegalia. Las lesiones fetales pueden alcanzar el 65 por ciento.
asintomáticos al nacer, lo cual ocasiona dificultades importantes para el 226
diagnóstico y, por consiguiente, el tratamiento. Las publicaciones más recientes informan que la gravedad y frecuencia de
la toxoplasmosis son dos características que evolucionan en sentido inver-
La tríada clásica de calcificaciones intracraneales, hidrocefalia y coroido- so, en función de la edad gestacional (Tabla 1) (7, 8).
rretinitis se observa en menos del 5 por ciento en el periodo neonatal y
conlleva un mal pronóstico, como severo retardo mental, parálisis cerebral
y ceguera. GRAVEDAD DE LA TOXOPLASMOSIS CONGÉNITA
En la actualidad existen publicaciones sobre los riesgos de padecer o no Otra presentación en el neonato es la enfermedad sistémica tipo “sepsis”,
la enfermedad con relación a la edad del embarazo. Cuando se adquiere con mala perfusión; compromisos hepático, hematológico, pulmonar y
en el primer trimestre, hay menos posibilidad de supervivencia, ya que el cardíaco; que es clínicamente parecida a otras formas infecciosas congé-
embrión no tolera la agresividad del parásito y las lesiones pueden alcanzar nitas como el citomegalovirus, la rubeola e incluso el herpes sistémico. Lo
el 17 por ciento. ideal es llegar al diagnóstico etiológico lo más pronto posible, pues existe

una relación clara entre la mortalidad inicial y la instauración de un trata- La toxoplasmosis congénita subclínica suele aparecer en cualquier momen-
miento adecuado. to de la vida, por eso más del 90 por ciento de las coroidorretinitis toxoplás-
micas, independientemente de la edad, son el resultado de una infección in
En el lactante los síntomas pueden ser fundamentalmente neurológicos, al
útero (7-9).
igual que luego del período neonatal inmediato; puede presentar trastor-
nos convulsivos o compromiso motor intenso, pero inespecíficos, con o sin
afección ocular, que es la tercera forma de manifestación. La valoración del RESULTADOS SEROLÓGICOS Y CRITERIOS DE MANEJO
fondo del ojo buscando coroidorretinitis es una forma precoz y precisa de
Resultados con IgG e IgM negativos
confirmar el diagnóstico; sin embargo, su ausencia no descarta la enferme-
dad activa, la cual puede aparecer más tarde, ocasionando un severo daño • Manejo: prevención y seguimiento cada tres meses con IgG hasta termi-
visual. nar el embarazo.
El estrabismo, el no seguimiento al estímulo visual o reacción al luminoso, Resultados con IgG positivo e IgM negativo
227
deben llevar a la necesidad de un examen oftalmológico practicado por un • Manejo: la elevada sensibilidad y especificidad de las técnicas sexológi-
especialista en esa patología. cas indican que es una infección antigua, pero debe descartarse:
La afección ocular más frecuente es la coroidorretinitis, pero existen tam- — Efecto prozona (20 por ciento de los casos positivos, cifras de IgG muy
bién lesiones retinianas, microftalmias, cataratas, panuveitis, sinequias altas e IgG negativa).
posteriores y severa opacidad del cuerpo vítreo. — Infección aguda con cepas de baja virulencia que generan una respuesta
Llama la atención que la mayoría de estos síntomas son observados por los de la IgM algunas veces indetectable (falsos negativos).
padres fácilmente pero no son diagnosticados adecuadamente sino mucho En estos casos se recomienda repetir la IgG e IGM en quince días. Si con-
tiempo después. Por lo tanto, se debe practicar de rutina una valoración del tinúa ausente la IgM, no tratar de no hacer seguimiento, pues se trata de
reflejo rojo retiniano. una infección antigua, pero si hay patrones serológicos de infección aguda
Estos mismos síntomas se pueden presentar durante la infancia temprana o o diagnóstico dudoso debe iniciarse tratamiento y evaluar la posibilidad de
tardía, y en esos momentos el diagnóstico causal es aún más difícil. realizar algunas de las pruebas de infección aguda.

Resultados con IgG negativo e IgM positivo DIAGNÓSTICO

• Manejo: iniciar con espiramicina y repetir inmediatamente IgG e IgM El diagnóstico de la infección por Toxoplasma gondii se puede establecer
en quince días para confirmar el diagnóstico; si continúa positiva la IgM mediante métodos directos e indirectos. Entre los primeros se encuentran
en ausencia de la IgG también se confirma la infección aguda. Puede el aislamiento del parásito, ya sea de sangre o líquidos corporales, por me-
ayudarse con alguna de las pruebas de infección materna aguda si el dio de inoculación a ratones o en cultivo de tejido.
diagnóstico es confuso.
Las pruebas utilizando líquido amniótico o sangre fetal se han considerado
• Realizar PCR de líquido amniótico para descartar infección fetal. como las más específicas y sensibles de las utilizadas actualmente, solo que
• En embarazos de once semanas o más el tratamiento con espiramicina son dispendiosas y muy demoradas, por lo cual no es frecuente su uso en
debe iniciarse debido al alto riesgo de infección fetal. la práctica clínica.
También se investiga la presencia de quistes en la placenta o en el tejido del
Resultados con IgG e IgM positivos feto o recién nacidos y la evidencia del microorganismo, en secciones de 228
tejido y líquidos corporales.
• Manejo: iniciar espiramicina y repetir IgG e IgM en 15 días. Si no hay
patrones diagnósticos de infección aguda con IgG e IgM, se recomienda Las técnicas moleculares (PCR) son consideradas igualmente métodos di-
en estas pacientes realizar pruebas más certeras. La única justificación rectos, ya que detectan el DNA del parásito presente en la muestra estu-
para suspender la espiramicina es cuando se demuestra que no hay in- diada.
fección aguda mediante pruebas de infección aguda materna, de lo con- Una de las principales dificultades que presenta el diagnóstico radica en
trario debe continuarse con espiramicina hasta el final del embarazo. que se hace por medición de la inmunidad humoral de anticuerpos de cada
• Efectuar PCR de líquido amniótico para descartar infección fetal. individuo.
• En embarazos de once semanas o más el tratamiento con espiramicina Hay dificultad en la estandarización de las pruebas y confiabilidad, dado el
debe iniciarse inmediatamente, debido al alto riesgo de infección fetal tipo de respuesta individual de cada persona. Pero el principal problema se
(10, 11). debe a la inadecuada interpretación de resultados.

Las más usadas actualmente se basan en la demostración de anticuerpos en Diagnóstico materno

suero y líquidos corporales, y las que mayor seguridad han demostrado en
El criterio ideal en la actualidad se fundamenta en la evaluación sexológica
el diagnóstico son:
preconcepcional, ya que de esta forma se logra establecer si existen anti-
• Inmunofluorescencia indirecta (IFI). Se basa en una reacción específi- cuerpos adquiridos previamente.
ca entre los anticuerpos del parásito y los del paciente, que pueden ser Es posible que se presenten los siguientes casos:
detectados debido a un antisuero fluorescente preparado contra gamag-
lobulinas humanas. Es utilizada para demostrar la presencia de IgG. 1. Niveles de IgG positivos hasta de 300 UI/ml. Por Elisa o hasta 1024 en
IFI, corresponden en su mayoría a pacientes con memoria inmunológi-
• Ensayo de inmunoabsorbancia ligada a enzima (Elisa). Bajo el mismo ca, producto de una infección previa. Si este resultado se obtiene antes
principio antígeno-anticuerpo, permite demostrar la presencia de anti- de la 6ª semana de embarazo, prácticamente excluye la posibilidad de
cuerpos IgG, IgM e IgA. una toxoplasmosis congénita y no justifica la repetición de pruebas.
2. Niveles de IgG mayores a 300 UI/ml. Por Elisa o mayores a 1024 en 229
• Ensayo de aglutinación por inmunoabsorción (Isaga). Combina la im-
portancia de la prueba de aglutinación directa y el Elisa, en cuanto a IFI, se pueden relacionar con una infección aguda. En este caso se debe
especificidad y sensibilidad. Detecta IgG, IgM e IgA. cuantificar la IgM. Si no se cuenta con este recurso, se repetirá la IgG a
las 3 semanas. Si el título se duplica en diluciones o aumenta en UI, y la
• Dentro de las novedades en el diagnóstico de la toxoplasmosis se desta- IgM es positiva, se confirma el diagnóstico de infección activa.
ca la técnica de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), que per- Con este esquema positivo se considera que la infección ocurrió dentro
mite amplificar secuencias de ácidos nucleicos (DNA) del parásito, de de las dos semanas anteriores; no obstante, esto se confirmará solamen-
una manera rápida y confiable. Las pruebas con PCR por cordocentesis te ante la evidencia de tornarse negativa la IgM, que deberá ocurrir en
y en líquido amniótico dan una alta sensibilidad a partir de la semana la infección activa dentro de las dos a cuatro semanas posteriores a la
18, cuya especificidad alcanza el 98 por ciento. La presencia de una PCR presencia de este título, o el descenso franco de la IgG y de la IgM, o la
positiva es prueba confiable de la enfermedad (12, 13). presencia de la IgA e IgE.

Si los títulos de IgG se duplican pero la IgM permanece negativa, se debe 4. Los casos de reinfección son excepcionales y solamente se presentan
pensar en la posibilidad de una nueva exposición al toxoplasma durante en pacientes inmunosuprimidos (VIH, sarcoma de Kaposi, linfoma de
el embarazo en pacientes que antes de su gestación tenían inmunidad Hodgin). El diagnóstico en estas pacientes es muy complicado y la única
pasiva para el parásito, o en el efecto de prozona; en este caso se debe manera de confirmarlo es teniendo la evidencia de infección antes del
solicitar la IgA e IgE, que son también marcadores de infección activa. embarazo; en este caso, títulos ascendentes de IgG e IgM acompañados
Si la IgM es positiva, conviene iniciar el tratamiento con espiramicina y, generalmente de evidencia clínica confirman la reinfección, y el examen
si es posible, diagnóstico molecular por PCR para confirmar infección oftalmológico revelará una coroidorrenitis cicatricial por toxoplasma.
fetal.
De resultar negativo, se mantiene el esquema de espiramicina única- Diagnóstico fetal
mente durante toda la gestación. De ser positivo el diagnóstico molecu-
lar (PCR), hay que instaurar el tratamiento completo. Las pruebas serológicas, en particular IgG, IgM e IgA, practicadas en san-
gre fetal, pueden alcanzar cifras altas de falsos negativos a causa de que sólo 230
3. Ausencia de niveles de IgG: se considera que la paciente no ha tenido de un 25 a un 35 por ciento de los fetos infectados son capaces de producir
contacto con el parásito, por lo cual no tiene protección contra éste. IgM entre las 20 y las 34 semanas de gestación. La situación es peor aún
a. Si la gestación se encuentra en menos de veinte semanas, se repite debido a que alrededor de la semana 20 la sensibilidad de la detección de la
el examen de IgG cada dos meses. Si el resultado es positivo, se con- IgM en sangre fetal es tan sólo del 10 por ciento.
sidera una seroconversión y se inicia tratamiento con espiramicina, A pesar de que la transmisión al feto es inversamente proporcional a la
practicando simultáneamente el diagnóstico molecular en líquido edad gestacional en la que se adquiere la infección, la manifestación de
amniótico y repitiendo los esquemas de tratamiento de acuerdo a los alteraciones estructurales y funcionales es mayor cuando la infección se
resultados obtenidos. presenta entre las semanas 10 y 20. Por lo tanto, puesto que la respuesta
b. Si la gestación es mayor de veintiocho semanas, la posibilidad de in- inmunológica del feto al parásito impide que los métodos serológicos re-
fección fetal es mayor pero la posibilidad de secuelas severas es rela- suelvan el diagnóstico en estos periodos críticos, se hizo necesaria la im-
tivamente baja. Se debe confirmar el diagnóstico en el neonato. plementación de nuevos métodos, principalmente aquellos en los que se

pretende la detección directa del parásito, lo cual se obtiene con proce- • Espiramicina. Se puede administrar sin riesgos en cualquier época del
dimientos de menos riesgo (omniocentesis) que los obtenidos por sangre embarazo, y su empleo disminuye la posibilidad de fetal en un 60 por
fetal (cordocentesis). ciento pero no disminuye la severidad.
Teniendo en cuenta la predilección del parásito por el tejido nervioso, han • Clindamicina. Existen múltiples publicaciones con diversidad de resul-
de realizarse ecografías especializadas cada dos semanas, poniendo aten- tados; algunos autores la aconsejan, otros no. Se ha sugerido en pacien-
ción en el tamaño de los ventrículos laterales, edema de la placenta, ascitis tes a los que se les ha diagnosticado una afección ocular.
fetal, hepatomegalia y calcificaciones intracraneales. Otros hallazgos son la • La azitromicina y la roxitromicina han demostrado una actividad anti-
presencia de microcefalia debido a lisis de las células cerebrales por hidro- toxoplasmática muy alta, pero in vitro. No existen estudios prospectivos
cefalia y RCIU de tipo simétrico. El toxoplasma puede ocasionar hidrops en el humano. Dos inhibidores de la síntesis del ácido fólico son: piri-
fetal no inmune y miocarditis con edema de la pared muscular (11, 12). trexin y trimetrexate, en investigación (13-15).
231
FARMACOTERAPIA. ESTADO ACTUAL Tratamiento materno
• Pirimetamina. Es la droga ideal para el tratamiento de la toxoplasmosis Cuando se ha comprobado la enfermedad en la madre pero sin evidencia
en el embarazo. Es un inhibidor de la enzima dihidrofolato-reductasa. de compromiso del feto se deben sopesar los riesgos y los beneficios de una
Produce anemia y leucopenia en casi el 40 por ciento de los pacientes. eventual terapia.
Después de 2 meses de tratamiento diario se puede continuar su admi- Por lo tanto, el manejo hace que no sea necesario usar drogas tales como
nistración 3 veces por semana, con resultados de similar efectividad. la pirimetamina y la sulfadiazina, las cuales pasan la placenta y producen
• Sulfadiazina. Actúa como antagonista competitivo del PABA para el pa- niveles importantes de toxicidad materna.
rásito. Tiene acción sinérgica con la primetamina, por lo tanto se debe La infección materna persistente sin tratamiento crea el riesgo potencial de
usar conjuntamente, por el mismo tiempo. Nunca debe ser sustituida que nuevas formas activas del parásito se liberen a partir de formas quísti-
por la sulfadoxina. cas que se encuentran en los tejidos maternos y la placenta.

Dado que la resistencia de la placenta al paso del parásito disminuye con Sulfadoxina: 500 mg más pirimetamina 25 mg vía oral, 3 veces al día, y
la edad gestacional, estas formas quísticas podrían generar una infección 10 mg de levadura diaria vía oral (levadura o cerveza), desde la semana 20
fetal en las etapas tardías del embarazo que, si no es tan severa como en el hasta el final del embarazo, con controles semanales de cuadro hemático.
primer trimestre, sí puede ser significativa.
Pirimetamina: 2 tabletas vía oral cada 12 horas en los 2 primeros días,
El recurso terapéutico para este caso es el uso de espiramicina, 3 millones continuando con 1 tableta cada 12 horas más sulfadiazina 50-100 mg/kg/
de UI cada 8 horas, vía oral, hasta finalizar el embarazo, desde cualquier se- día, vía oral, dividida en dos dosis, más 10-20 mg de ácido polínico / día
mana de edad gestacional. La espiramicina es muy efectiva contra el T. gon- por vía oral.
dii y los niveles séricos en sangre del cordón sólo alcanzan el 50 por ciento
de los niveles en sangre materna. Se concentra de manera importante en la El anterior esquema se administra hasta el final del embarazo y con contro-
placenta, alcanzando niveles hasta 4 veces mayores que los de la madre. les quincenales de cuadro hemático.
A la espiramicina no se le han comprobado efectos teratógenos y su toxici-
dad es mínima; el tratamiento se debe mantener hasta el final del embarazo. 232
Profilaxis
• Manejo adecuado de los excrementos de gato.
Tratamiento materno-fetal
Espiramicina: 3 millones UI cada 8 horas, vía oral, por tres semanas. Lue- • Lavado de manos de personas que manipulen tierras, carnes, o tengan
go suspender y administrar 2 dosis, 1 vez cada semana, sulfadoxina (500 contacto con animales caseros o el tratar la carne en salmuera. La mani-
mg) más pirimetamina (25 mg) vía oral, 3 veces al día, y 10 g de levadura pulación debe hacerse con guantes desechables.
de pan o cerveza (como ácido folínico) vía oral el mismo día. • Evitar que los gatos ingieran carne cruda. Éstos deben ser alimentados
Al finalizar este ciclo debe realizarse un cuadro hemático (por el riesgo de con enlatados y alimentos cocidos, para disminuir la infección.
anemia megaloblástica atribuible a la pirimetamina) y después reiniciarlo
• Evitar el contacto con animales.
con espiramicina y posteriormente el de pirimetamina-sulfadoxina-leva-
dura hasta el final del embarazo, siempre desde la vigésima semana. • No ingerir carnes crudas o mal cocidas.

• Uso de una vacuna de la cepa mutante TS-4 (en investigación). 7. Agudelo A, Montoya J. Toxoplasmosis gestacional. Infecciones propias de la mujer.
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• Monensina: ionofeno carboxílico que inhibe los estados esenciales para
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Tabla 1
Lesiones fetales de acuerdo con la edad gestacional
1er trimestre (%) 2º trimestre (%) 3er trimestre (%)

Subclínica 18 67 89
Media 6 18 11
Severa 41 8 0 Capítulo
Muerte 35 7 0 14
Volver
capítulo 15
INFECCIÓN POR EL VIH EN LA MUJER
Carlos Humberto Saavedra Trujillo

Cerrar Infección por el VIH en la mujer, Carlos Humberto Saavedra Trujillo
E n la actualidad las mujeres constituyen el grupo de mayor crecimiento

en el número de casos de infección por VIH y sida; alrededor de la mi-
tad de los eventos de sida en el mundo se observan en mujeres (1). En Es-
La vulnerabilidad biológica de la mujer hace que ella esté más expuesta al
riesgo de contraer el VIH durante una relación sexual no protegida (sin uso
de preservativo) con un hombre y ello se debe principalmente a la anato-
tados Unidos ellas constituían el 7 por ciento de los casos de sida en 1985, mía del tracto reproductivo de la mujer y a la fisiología del intercambio de
cifra que aumentó a 22 por ciento en 1997. En Puerto Rico la proporción secreciones durante la actividad sexual. El semen permanece dentro de la
aumentó de 11,3 por ciento en 1986 a 24 por ciento en 1998. Para el año vagina, y se ha descrito que la transmisión del VIH es 8 veces más frecuente
2007 se determinó que el 36 por ciento de las personas que conviven con de hombre a mujer, que de mujer a hombre, con una probabilidad de 5-15
el virus de la inmunodeficiencia humana en Latinoamérica y el Caribe son casos por cada 10.000 relaciones sexuales (3).
mujeres (1) (Tabla 1). Existen además razones de índole psicosocial que provocan una mayor
vulnerabilidad de la mujer hacia el contagio con VIH. Estas razones están
La mortalidad por SIDA en los Estados Unidos se redujo en 1996 en un 13 asociadas a que frecuentemente las mujeres se encuentran en situación de
por ciento, pero siguió aumentando durante el mismo periodo en el grupo vulnerabilidad y desigualdad en la toma de decisiones y en el control de 235
de mujeres. En Colombia se ha encontrado que entre las mujeres profesio- la relación con su pareja, en el rechazo social al uso de condones por el
nales del sexo la prevalencia puede ser alta, un 5 por ciento (2). Se estima hombre y frecuentemente por ella misma, sumado a las falsas ideas sobre
que 170.000 personas convivieron con el VIH en Colombia en el año 2007, la expresión del amor (4). Esta situación, asociada al desconocimiento por
una prevalencia de 0,6 por ciento y 6.800 muertes, La tasa de mortalidad parte de la pareja sobre los riesgos de transmisión del virus entre ellos y
por SIDA entre mujeres de 20 a 34 años es de 22,8 por 100.000 habitantes, hacia el producto de la gestación, hace necesario fortalecer las medidas de
y desde 1992 es la mayor causa de muerte entre este grupo (3). promoción y prevención entre los grupos obstétricos para evitar la trans-
misión vertical y la infección por VIH en el recién nacido.
El VIH/SIDA ha puesto en evidencia muchas de las desigualdades sociales
y económicas que viven las mujeres. También ha resaltado su vulnerabili-
dad, tanto por sus características biológicas como por sus roles sociales y Epidemiología
las responsabilidades relativas al cuidado de la familia, lo cual dificulta que El análisis epidemiológico de la infección por VIH/sida muestra que se está
reciban los servicios de calidad que requieren. produciendo un incremento porcentualmente más pronunciado del SIDA

en las mujeres que en los hombres; la transmisión del VIH en el mundo se de antirretrovirales pudo disminuir esta transmisión de cerca de 22,6 por
debe en un 80 por ciento a las relaciones heterosexuales. Un incremento ciento con el uso de placebo a 7,6 por ciento con el empleo de zidovudina
similar se observa en la transmisión vertical del VIH, estimándose que a en condiciones propias de comunidades con bajo acceso a los recursos de
escala mundial existen 2,7 millones de niños infectados por este virus y salud; igualmente, se ha podido determinar que en condiciones óptimas
más del 90 por ciento de ellos lo habría adquirido por esa vía (1). En los las mujeres que asistieron a control prenatal antes de la semana 28 de ges-
países industrializados la transmisión vertical del VIH oscila entre 15 y 20 tación pudieron disminuir la tasa de transmisión a sus niños hasta niveles
por ciento; en cambio, en los países en desarrollo este porcentaje va de 25 a de 1,6% (6).
50 por ciento (3). En Brasil se ha logrado la disminución de la transmisión
del 16 al 4 por ciento mediante la implementación de programas de pre- Transmisión del VIH a la mujer
vención y educación a nivel nacional (2).
La mayor ruta de transmisión de la infección VIH se relaciona con la acti-
Con lo anterior podemos decir que las mujeres se han convertido en el vidad sexual, seguida en los países en desarrollo por la transmisión vertical,
epicentro de la epidemia del sida, al representar un 47 por ciento de todos 236
y ocasionalmente pueden hallarse casos asociados con uso endovenoso de
los casos de infección en el mundo (3). drogas ilícitas o historias de transfusiones de derivados sanguíneos; actual-
Aproximadamente, entre el 23 y el 43 por ciento de la población portado- mente entre el 38 y el 42 por ciento de las mujeres adquieren el virus después
ra del VIH corresponde a mujeres en edad fértil. En un estudio centinela de contactos sexuales (3). El riesgo de transmisión de VIH de un hombre
realizado en la ciudad de Bogotá se encontró que de 1 a 4 mujeres por cada positivo a una mujer negativa puede ser de del 0,03 al 0,001 por ciento, a
1.000 que consultaban para la atención del parto, podrían ser portadoras través del acto sexual (6). La terapia antirretroviral del compañero positivo
del virus de la inmunodeficiencia humana; estudios posteriores revelaron con supresión de la carga viral de forma efectiva decrece la transmisión (6);
que la proporción podría ser menor, sin llegar a niveles despreciables, de en algunos casos especiales puede considerarse la inseminación artificial
0,5 por cada 1.000 embarazos (5). con espermatozoides de la pareja lavados previamente, e incluso proponer
la inseminación artificial con espermatozoides de donantes sanos (7). A la
Diversas investigaciones han demostrado que el riesgo de transmisión de fecha la presencia de la infección VIH dentro de la pareja no se constituye
madre a hijo depende de múltiples factores; sin embargo, es claro que el uso en una contraindicación para satisfacer el deseo de paridad (8).

Prevención de la transmisión del VIH a las fección VIH cuando se les compara con los hombres; sin embargo, ellas
mujeres están más predispuestas al desarrollo del síndrome de desgaste, candidiasis
esofágica, infección severa por herpes simples y enfermedades del tracto
De lejos la principal causa de transmisión del VIH en la mujer se debe al
genital, especialmente el cáncer de cerviz (4).
contacto sexual, y corresponde al grupo de mayor crecimiento epidemioló-
gico en la transmisión del virus. La mejor forma de evitar esta transmisión El abordaje diagnóstico inicial de la mujer portadora del VIH durante su
consiste en el uso apropiado del condón de látex masculino; otros métodos primera consulta suele diferenciarse en el del paciente masculino debido a
de barrera no han demostrado la misma efectividad. Adicionalmente, se la importancia de la búsqueda activa de otras enfermedades transmitidas
debe reforzar la prevención de otras enfermedades de transmisión sexual sexualmente, de ahí la recomendación para citología vaginal cada seis me-
como medida claramente efectiva (3). Es recomendable el control de la ses, inicialmente, y de manera prioritaria recomendaciones sobre los pro-
infección VIH en el compañero positivo como método fundamental de cesos de planificación familiar (4).
prevención asociado al uso de preservativo de forma constante, el deseo
de paridad debe ser analizado de forma juiciosa y el proceso que conlleve 237
al embarazo estar involucrado dentro del programa de atención básica a la Infección VIH y embarazo
pareja (8).
Detección de la infección VIH en la mujer gestante
Debe ofrecerse de manera universal asesoría y prueba de tamización para
Diferencias de género la infección VIH (ELISA o prueba rápida) en el primer trimestre de emba-
Aunque los estudios iniciales encontraron una menor supervivencia entre razo o durante el primer control prenatal, a todas las mujeres; se requiere
las mujeres infectadas con el VIH, los hechos posteriormente no eviden- el consentimiento informado, por escrito, en todos los casos. En Colombia,
ciaron diferencia en la progresión de la enfermedad entre hombres y mu- a pesar de que es una obligación de todos los programas de atención pre-
jeres una vez ambos grupos tengan las mismas posibilidades de acceso a la natal, el ofrecimiento de la prueba VIH cubre sólo el 39,7 por ciento (8).
educación y a los sistemas de salud. Las mujeres desarrollan igual espectro Toda mujer gestante tiene la opción de aceptar o rehusar la prueba de VIH;
de infecciones oportunistas, tumores y manifestaciones primarias de la in- aquellas que acepten practicarse la prueba, han de firmar el consentimiento

informado, y las que la rehúsen, firmar el documento de no aceptación. A seguimiento estrecho del recuento de linfocitos CD4+ en mujeres gestantes
quienes rechacen la prueba se les debe ofrecer en cada visita prenatal (8). que potencialmente puedan presentar caída del recuento a niveles que hagan
recomendable la iniciación de profilaxis para agentes oportunistas.
Se recomienda repetir la prueba de tamizaje en el tercer trimestre del em-
barazo, especialmente si hay antecedentes de factores de riesgo, como en- Hay algunos estudios en la literatura que informan una alteración de la mito-
fermedades de transmisión sexual, sospecha de infección aguda por VIH, sis de los linfocitos CD4+ durante la gestación, y al parecer puede presentarse
uso de sustancias psicoactivas durante la gestación, múltiples compañeros una aceleración del curso clínico de la infección VIH. No obstante, estudios
sexuales, ser trabajadora sexual o tener compañero sexual infectado por el prospectivos no han podido confirmar estas observaciones iniciales y el re-
VIH (8). sultado final de la enfermedad parece ser similar dos años después de segui-
miento en mujeres VIH positivos con embarazos previos o no; los resultados
Las pruebas rápidas requieren ser realizadas en el momento del parto de de carga viral no se han visto incrementados por la gestación.
mujeres gestantes que no tienen historia de prueba de tamización durante
el embarazo (9). Las pruebas rápidas utilizadas para el diagnóstico deben 238
tener una sensibilidad superior al 99 por ciento y una especificidad supe- Efecto de la infección VIH en la gestación
rior o cercana al 98 por ciento, idealmente corroborada por estudios con
De la misma manera que existen datos controversiales sobre los efectos del
iniciativa externa a las compañías fabricantes (8).
embarazo en la infección VIH, los efectos contrarios no son bien claros. Di-
versas investigaciones han constatado ausencia de diferencias respecto de
complicaciones durante la gestación, bajo peso al nacer, corioamnionitis,
Efectos del embarazo en la infección VIH
nivel de Apgar o pérdidas de la gestación. Se ha visto correlación entre la
Durante el embarazo se considera que se presenta un proceso de inmunomo- existencia de enfermedades de transmisión sexual y las complicaciones in-
dulación; este fenómeno se asocia con disminución del recuento de linfocitos herentes a estas entre las mujeres VIH positivas. De particular interés, un
CD4+ con un nadir mayor hacia la semana 32 de gestación que equivale al 70 estudio realizado en las Fuerzas Armadas de Estados Unidos encontró 34,6
por ciento del nivel de base. Justo después del parto, el recuento de CD4 se repor ciento de mayor frecuencia de amenaza de parto prematuro entre las
cupera casi que de forma inmediata. Es recomendable que el médico haga un mujeres portadoras del VIH (4).

Transmisión vertical lo posible se evite la lactancia materna en las madres VIH positivas; sin
embargo, en condiciones de muy pocas posibilidades socioeconómicas el
La transmisión vertical de madre a hijo, en el mundo, es la causa de la ma-
resultado de los niños es mejor cuando se alimentan con leche materna,
yoría de casos de sida en niños. La posibilidad de transmisión vertical se re-
debido a los efectos catastróficos de la desnutrición a esta edad (13).
porta de 15 a 40 por ciento sin tratamiento antirretroviral, y es variable de
acuerdo a las condiciones sociales, nutricionales y de salud de la población Los factores asociados con incremento de la transmisión vertical incluyen
evaluada. En condiciones naturales la posibilidad de transmisión vertical la carga viral elevada, el bajo recuento de CD4+ materno, la ausencia de
antes del parto puede presentarse en menos del 5 por ciento de los casos; se anticuerpos neutralizantes contra el VIH en mujeres con infección prima-
ha podido documentar DNA viral en fetos abortados a diferentes estadios ria, la ruptura prematura de membranas ovulares (cuatro horas), el uso de
de la gestación, mas aún no es claro cómo se presenta la transmisión del drogas endovenosas y los múltiples contactos sexuales durante la gestación.
VIH por esta vía (10). Hasta el momento no es claro si la cesárea después de iniciado el trabajo
de parto puede disminuir el riesgo de transmisión del VIH y no es reco-
La transmisión durante el parto es la vía más común, siendo probable que 239
mendada rutinariamente. A pesar del reconocimiento de estos factores de
se deba a contaminación del feto con sangre materna durante el trabajo
riesgo, la transmisión se puede presentar aun con niveles indetectables de
del parto o a exposición a las secreciones vaginales durante el descenso
carga viral (13).
por el canal del parto. Cuenta hasta con el 80 por ciento de las transmisio-
nes verticales. Tal vez la medida adicional más importante después del uso
apropiado de los antirretrovirales en la mujer gestante, para evitar la trans- Exposición a antirretrovirales durante la
misión vertical, es evitar el desarrollo del trabajo de parto; se calcula que
gestación
una vez el cuello llegue a una dilatación superior a 4 cm la vía del parto no
va a disminuir de manera importante el riesgo de transmisión (11, 12). Efectos sobre la mujer gestante
La transmisión postparto está asociada de manera directa con la lactancia Análogos nucleósidos. En general son bien tolerados; los efectos descritos
materna, cuenta aproximadamente hasta con el 29 por ciento de los ca- con zidovudina y lamivudina en la cohorte francesa fueron relacionados
sos de transmisión vertical; por esta circunstancia se recomienda que en con complicaciones propias del embarazo y el parto. Los análogos nucleó-

sidos pueden afectar la afinidad de la DNA gamma polimerasa y generar Efectos en la gestación
alteración en la replicación de las mitocondrias. Los antirretrovirales con
Algunas publicaciones han encontrado asociación entre la terapia antirre-
mayor riesgo de producir esta alteración, en orden descendente, son: zalci-
troviral altamente efectiva y la tasa de parto pretérmino; una cohorte in-
tavina, didanosina, estavudina, lamivuidna, zidovudina, abacavir, tenofo-
glesa halló un número 1,5 veces mayor de partos pretérmino en mujeres
vir y emtircitabina (14). Se han descrito casos de mortalidad por acidosis
expuestas a terapia antirretroviral altamente efectiva cuando se comparó
láctica en mujeres gestantes tratadas con esquemas de estavudina más di-
con monoterapia con zidovudina (20). En este estudio la gravedad del par-
danosina (15).
to pretérmino no fue alta y todos los casos se presentaron posteriores a
Inhibidores de proteasa. Se han descrito casos de hiperglicemia, nueva las 34 semanas. Aunque inicialmente propuesta por algunos autores (21),
aparición de diabetes y cetoacidosis diabética; el riesgo de desarrollar dia- no se ha podido demostrar acrecentamiento en el riesgo de preeclampsia/
betes mellitus durante la gestación puede ser hasta del 3,5 por ciento en eclampsia en las mujeres gestantes expuestas a terapia antirretroviral alta-
presencia de inhibidores de proteasa, contra 1,35 por ciento en mujeres no mente efectiva (22).
expuestas a ihibidores de proteasa durante la gestación (p = 0,025) (16). 240
También se ha reportado elevación de transaminasas e hiperbilirrubinemia
asociadas a saquinavir y atazanavir potenciados con ritonavir (17). Efectos sobre el producto de la gestación
Inhibidores no análogos. La nevirapina ha sido asociada a un riego ele- Se han visto algunas sintomatologías en los recién nacidos que sugieren
vado de hepatotoxicidad con un mayor recuento de CD4; la incidencia de alteración en la función mitocondrial, sin que ellas estén claramente rela-
reacciones adversas de tipo hepático y cutáneo está referenciada de 3,5 a cionadas con el uso de antirretrovirales. Los medicamentos más frecuente-
8,4 por ciento, y cerca del 90 por ciento de las mujeres gestantes que desa- mente asociados a este proceso de disfunción son: zalcitavina, didanosina,
rrollan alteraciones hepáticas o exantema deben suspender la medicación estavudina, lamivudina y zidovudina, en orden descendente de frecuencia.
por efectos adversos (18). Se han dado casos de mortalidad materna por Los estudios muestran resultados alentadores respecto al uso de zidovudina
hepatitis con el uso de nevirapina, iniciada recientemente en mujeres con como monoterapia o combinada con lamivudina, sin que se haya presen-
recuento de CD4 mayores de 470 células (19). El uso de efavirenz está ab- tado un mayor número de complicaciones. Hasta la fecha el antirretroviral
solutamente contraindicado en el embarazo. con mayor frecuencia de malformaciones congénitas es didanosina, pero

no hay suficiente cantidad de exposiciones para establecer un patrón de Estudios internacionales de profilaxis con
malformaciones. El único antirretroviral que ha sido evaluado preclínica- zidovudina
mente para malformaciones congénitas, en este estudio realizado en hem-
bras de Cynomolgus macaques, se presentaron 3 malformaciones del siste- El estudio más significativo que se ha hecho respecto a la posibilidad de
ma nervioso central en 20 de ellas; en el seguimiento clínico de exposición reducir la transmisión vertical fue el protocolo 076 del Grupo para Estu-
no intencional de madres gestantes a efavirenz durante el primer trimestre dios Clínicos del sida, del Instituto Nacional de Salud, el cual demostró que
del embarazo se hallaron 7 defectos en 281 maternas (23); la alteración más la administración de zidovudina en madres con más de 200 CD4+ admi-
común fue espina bífida en 2 casos, y el síndrome de Dandy-Walker en 4. A nistrada de manera continua a partir de la semana 14 a 34 de gestación y
la fecha no existe evidencia de que la interrupción del efavirenz pueda ser seguida por la administración continua de zidovudina durante 6 semanas
benéfica en las madres que descubren su gestación mientras están con tera- al recién nacido, podría disminuir la transmisión, de 25 por ciento en los
pia altamente efectiva con este medicamento, ya que las concentraciones de grupos no tratados, a 8 por ciento en los tratados, lo que equivale a una
efavirenz pueden permanecer 3 semanas después de su interrupción. reducción cercana al 70% de la transmisión vertical (26). Sin embargo, es-
241
tudios posteriores han establecido que la monoterapia con nevirapina y el
parto por cesárea programada pueden ser tan efectivas como la zidovudina
Prevención de la transmisión vertical y aun permitir planes de terapia acortada en el producto de la gestación a
esquemas hasta de tres días (27).
Antes de iniciar la terapia antirretroviral en una mujer gestante se debe
tener claridad sobre la posibilidad de desarrollar resistencia a los medi- El mecanismo mediante el cual la zidovudina disminuye la transmisión
camentos empleados para prevenir la transmisión vertical y es necesario vertical no está aclarado, sin embargo algunos datos obtenidos de madres
realizar pruebas de resistencia antes de iniciar la terapia y al final de la ges- en tratamiento con este medicamento no han determinado correlación con
tación con el fin de reconocer el pronóstico terapéutico a largo plazo (23). la disminución de la carga viral.
Hasta la fecha las medias más efectivas para prevenir la transmisión verti- Es probable que el efecto protector se lleve a cabo desde la activación de
cal materno-fetal son la monoterapia con zidovudina, la monoterapia con la zidovudina a su radical trifosfato (Último que es el metabolito activo) a
nevirapina y la cesárea electiva (24, 25). nivel de la placenta y la exposición del feto durante la gestación y el trabajo

del parto ejerce una verdadera acción profiláctica durante el proceso de Diversos análisis han podido repetir los resultados iniciales en la preven-
gestación y nacimiento. ción de la transmisión, incluso en mujeres con sida avanzado, bajo recuen-
En el protocolo 076 se reseña igual número de alteraciones congénitas entre to de CD4+ y exposición previa a zidovudina. Los niveles de transmisión
niños expuestos y no expuestos. De otra parte, después de un seguimiento obtenidos han sido del orden del 3 al 4 por ciento. El 5 de octubre de 2000,
de aproximadamente 4,2 años, los niños expuestos a la profilaxis no tienen en el New England Journal of Medicine, Lallemant y colaboradores publi-
diferencias en el crecimiento, desarrollo intelectual o estado inmunológico caron un estudio en el que se hizo seguimiento a 1.437 mujeres portadoras
cuando se compara con la población control (28). del VIH para establecer la duración apropiada del tratamiento con zidovu-
El efecto del uso de la zidovudina como monoterapia en el desarrollo de dina en la mujer embarazada y el producto de la gestación; en él se observó
resistencia entre las madres sometidas a largos periodos de tratamiento no que los mejores resultados se obtuvieron si la madre recibía zidovudina
ha podido ser aclarado; después de un seguimiento de 4,2 años el recuento desde la semana 28 de gestación, con una transmisión de 4,1 a 4,7 por
de CD4+, la progresión de la enfermedad y la mortalidad no crecieron. ciento, comparados con la transmisión de 8,9 por ciento en las madres que
recibieron profilaxis a partir de la semana 35 de gestación. También pu- 242
En Tailandia, un estudio que evaluó la transmisión vertical en madres que
dieron demostrar que la transmisión en ausencia de lactancia materna no
recibieron zidovudina 300 mg de V.O. cada 12 hasta el momento del traba-
se incrementaba en el grupo de niños tratados durante 3 días después del
jo de parto y 300 mg cada 3 horas durante la labor, demostró una reducción
parto con zidovudina, con respecto al esquema tradicional de 6 semanas
de la transmisión de 19 por ciento en el grupo placebo a 9 por ciento en el
posparto. Esto no es cierto para los niños cuyas madres recibieron esquema
grupo con tratamiento (29).
corto (a partir de la semana 35) de zidovudina (31).
El estudio PETRA, llevado a cabo en África, encontró que la administra-
ción de zidovudina más lamivudina a partir de la semana 36 hasta 1 sema-
na posparto, reducía la transmisión en 50 por ciento (de 17 por ciento en Nevirapina
grupo placebo a 9 por ciento en el de tratamiento). Si la combinación se Un estudio en Uganda, en el que se utilizó una dosis única de 200 mg de ne-
emplea justo antes del inicio de la labor y se continúa en el recién nacido virapine por vía oral al inicio de la labor y continuando en el recién nacido
durante 1 semana, se obtiene una reducción en la transmisión del 38 por con una dosis única de 2 mg/kg entre las 48 a 72 horas de edad, disminuyó
ciento (disminución a 11 por ciento en el grupo de tratamiento) (30). la transmisión a un 12 por ciento para el grupo de nevirapine, contra 21

por ciento en el de zidovudina, a pesar de continuar la lactancia materna; En mujeres con carga viral menor a 10.000 copias puede dejarse monotera-
sin embargo, el riesgo de que el virus desarrolle resistencia puede ser alto, pia con zidovudina, 300 mg vía oral cada 12 horas, más cesárea segmenta-
hasta de un 40 por ciento (32). ria transversa antes del trabajo de parto, a la semana 38, con una infusión
de zidovudina comenzada 4 horas antes de la cirugía, administrada así:
Combinación de antirretrovirales Zidovudina, 2 mg/kg, endovenosa o en bolo, seguido de 1 mg/kg hora en
infusión continua hasta el pinzamiento del cordón. Si no es posible el uso
La combinación de zidovudina más lamivudina puede ser más efectiva que
de la zidovudina endovenosa se puede dejar una terapia de zidovudina oral
la administración de zidovudina sola en la prevención —2,6 contra 6,5 por
con un bolo de 600 mg 4 horas antes de la cesárea.
ciento de transmisión materno fetal—; no obstante, hay un riesgo muy ele-
vado de resistencia a lamivudina en terapia biconjugada, la cual puede lle- El recién nacido debe recibir AZT por vía oral, 2 mg/kg en jarabe, cada 6
gar al 8,3 por ciento, y no es más efectiva que la monoterapia con zidovudi- horas, iniciando entre las 8 y las 12 horas de nacido, durante 6 semanas. No
na más dosis única de nevirapina (33), sin embargo se ha podido encontrar dar lactancia materna. 243
mutación K103N en madres expuestas a regímenes cortos de nevirapina La madre ha de seguir control una vez dada de alta de la institución.
dentro de esquemas combinados con análogos nucleósidos (34).
En mujeres con cargas virales altas pero con recuento de CD4 elevados
sin indicación para iniciar terapia antirretroviral se puede considerar de-
Recomendaciones actuales para en uso de jar terapia antirretroviral altamente efectiva triconjugada, idealmente con
antirretrovirales durante la gestación inhibidor de proteasa potenciado, con el objetivo de obtener carga viral
indetectable. Si se decide dejar en terapia con nevirapina, hay que tener
Mujeres gestantes recientemente diagnosticadas que aún no
mucho cuidado al momento de la suspensión de la terapia luego del parto y
requieren terapia antirretroviral asegurar terapia de acompañamiento con zidovudina más lamivudina du-
Estas mujeres deben ser asintomáticas y tener recuentos de CD4 mayores rante 7 días después de la suspensión de la terapia con nevirapina, para evi-
a 350 células. Idealmente la terapia debería ser iniciada después de las 12 tar el desarrollo de resistencia a nevirapina dada la vida media prolongada
semanas de gestación. de este medicamento. En dicho caso no se ha demostrado la necesidad de

acompañar con infusión de zidovudina al momento del parto, y es posible Madres que quedan en embarazo bajo terapia antirretroviral
considerar el parto vaginal si la carga viral es indetectable; el producto de altamente efectiva
la gestación requiere recibir AZT por vía oral, 2 mg/kg en jarabe, cada 6
horas, iniciando entre las 8 y las 12 horas de nacido y durante 6 semanas. Se En este caso se debe aconsejar a la madre continuar la terapia antirretro-
puede considerar dosis única de nevirapina, 2 mg/kg de peso a las 48 horas viral altamente efectiva que está consumiendo, aun si este tiene efavirenz,
del nacimiento. Es importante segurar terapia de acompañamiento con zi- debido a que no hay beneficio en interrumpir la terapia hacia la 6ª semana
dovudina más lamivudina durante 7 días y no dar lactancia materna. de gestación. Si a la semana 39 de gestación la carga viral es indetectable
se puede dar parto vaginal, de acuerdo con las condiciones obstétricas de
la paciente.
Madres que necesitan iniciar terapia antirretroviral
En estas madres se debe dejar terapia antirretroviral altamente efectiva tri- Madres con carga viral detectable a la semana 36 de
conjugada, basada en la condición materna es posible considerar posponer 244
el inicio de la terapia durante el primer trimestre, la cual se debe iniciar
gestación
idealmente con inhibidor de proteasa potenciado, con el objetivo de ob- Si la mujer queda embarazada con evidencia de falla virológica, por evi-
tener carga viral indetectable. Si se decide dejar en terapia con nevirapina, dencia de carga viral detectable después de seis meses de terapia se deben
tener en cuenta la carga viral al inicio de la terapia y las posibilidades de lo- recomendar pruebas de resistencia y modificar la terapia en busca de ob-
grar una carga viral indetectable. En este caso puede considerarse el parto tener la mejor, ajustada por la genotipificación. Si la genotipificación no
vaginal y no se requiere infusión de zidovudina; el producto de la gestación muestra resistencia a zidovudina es necesario dejar infusión continua de
debe recibir AZT por vía oral, 2 mg/kg en jarabe, cada 6 horas, iniciando zidovudina, 2 mg/kg endovenosos o en bolo, seguido de 1 mg/kg hora en
entre las 8 y las 12 horas de nacido y durante 6 semanas. También se puede infusión continua hasta el pinzamiento del cordón. Si no es posible el uso
considerar dosis única de nevirapina, 2 mg/kg de peso, a las 48 horas del de la zidovudina endovenosa se puede dejar una terapia de zidovudina oral
nacimiento. Asegurar terapia de acompañamiento con zidovudina más la- con un bolo de 600 mg 4 horas antes de la cesárea. Se debe considerar
mivudina durante 7 días. No dar lactancia materna. administración de dosis única de nevirapina para proteger al bebé. Asegu-

rar terapia de acompañamiento con zidovudina más lamivudina durante 7 dosis única de nevirapine de 200 mg. al inicio de la labor. Asegurar terapia
días. El recién nacido debe recibir profilaxis de acuerdo a la genotipifica- de acompañamiento con zidovudina más lamivudina durante 7 días.
ción durante un mínimo de 6 semanas.
Si no es posible el uso de la zidovudina endovenosa se puede iniciar una
terapia de zidovudina oral, con un bolo de 600 mg al inicio de la labor, y
continuar con 300 mg cada 3 horas hasta el final del parto, acompañado
Madres que se presentan después de la semana 32
de lamivudina 150 mg V.O. cada 12 horas desde el inicio de la labor; y una
En este caso es poco probable obtener una carga viral indetectable. A pesar dosis única de nevirapine de 200 mg. al inicio de la labor si no venía reci-
de ello, se debe iniciar terapia antirretroviral altamente efectiva en busca biendo nevirapine dentro de su esquema de tratamiento.
de niveles indetectables a la semana 36, y una vez se llegue a esta semana,
El recién nacido deberá recibir 2 mg/kg de zidovudina cada 6 horas du-
definir la vía del parto según la carga viral. Es recomendable dejar dosis
rante 6 semanas y una dosis única de nevirapine de 2 mg/kg antes de 72
única de nevirapina antes del parto. El recién nacido requiere recibir AZT
horas de nacido. Asegurar terapia de acompañamiento con zidovudina más 245
por vía oral, 2 mg/kg en jarabe, cada 6 horas, iniciando entre las 8 y las
lamivudina durante 7 días.
12 horas de nacido y durante 6 semanas, más dosis única de nevirapina
—2 mg/kg de peso— a las 48 horas del nacimiento. Asegurar terapia de
acompañamiento con zidovudina más lamivudina durante 7 días. No dar
Recién nacido cuya madre no recibió profilaxis durante la
lactancia materna.
gestación
El recién nacido deberá 2 mg/kg de zidovudina cada 6 horas durante 6 se-
Mujeres en trabajo de parto sin terapia previa manas y una dosis única de nevirapine de 2 mg/kg antes de las 72 horas de
Se recomienda actualmente que la madre reciba el máximo beneficio po- nacido. Algunos especialistas recomiendan iniciar un esquema triconjuga-
sible; los estudios con mayor evidencia clínica hacen recomendable la ad- do completo desde el nacimiento hasta las 6 semanas de vida.
ministración de zidovudina, 2 mg/kg endovenosos, o en bolo, seguido de Respecto a la vía del parto, se recomienda que la madre sea atendida de
1 mg/kg hora en infusión continua hasta el parto, acompañándose de una acuerdo con la experiencia del grupo de ginecoobstetricia de la institución

que lo atiende; antes de las 36 semanas de gestación es recomendable con- 177: 320-330.
siderar, junto con la madre, la posibilidad de una cesárea electiva, la cual 8. Ministerio de la Protección Social, República de Colombia. Guía para el manejo de
parece brindar menores posibilidades de transmisión que el parto vaginal. VIH/sida basada en la evidencia. Bogotá: Ministerio de la Protección Social; 2005.
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Si la madre asiste a la atención del parto con actividad uterina regular y immunodeficiency virus-1 testing on labor and delivery in 17 US hospitals: the MIRIAD
más de 4 cm de dilatación del cuello uterino, es poco probable que la vía experience. Am J Obstet Gynecol 2007; 197(Supl. 3): S72-82.
del parto tenga significancia en el riesgo de transmisión y se recomienda 10. Landesman SH, Kalish LA, Burns DN, et al. Obstetrical factors and the transmission
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Tabla 1
Estadísticas mundiales de infección por VIH
Cálculo Rango
estimativo (millones)
(millones)
Personas viviendo con VIH/sida en 2007 33,0 30,3-36,1 Capítulo
Adultos viviendo con VIH/sida en 2007 30,8 28,2-34,0
Mujeres viviendo con VIH/sida en 2007 15,5 14,2-16,9 15
Niños viviendo con VIH/sida en 2007 2,0 1,9-2,3
Personas recientemente infectadas con VIH en 2007 2,7 2,2-3,2
Niños recientemente infectados con VIH en 2007 0,37 0,33-0,41
Muertes por sida en 2007 2,0 1,8-2,3
Muertes de niños por sida en 2007 0,27 0,25-0,29
Fuente: http://www.avert.org/estadisticas-sida.htm
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capítulo 16
INFECCIÓN URINARIA Y GESTACIÓN
Antonio Lomanto Morán

Jacinto Sánchez Angarita

Cerrar Infección urinaria y gestación, Antonio Lomanto, Jacinto Sánchez
GENERALIDADES das. Menos del 1 por ciento de las pacientes sin bacteriuria asintomática en
L
la evaluación inicial desarrollarán una infección urinaria sintomática.
a infección urinaria es la complicación médica más común durante el
embarazo. Su baja prevalencia es similar a la de las pacientes no emba-
razadas, pero representa un significante factor de riesgo para el desarrollo
EPIDEMIOLOGÍA
de infección urinaria alta en las que sí lo están.
La infección urinaria constituye uno de los tipos más frecuentes de infec-
Se ha observado que del 20 al 40 por ciento de las pacientes con bacteriuria
ción bacteriana del humano, y afecta sobre todo a la mujer, principalmente
asintomática en el embarazo temprano no tratadas desarrollan pielonefritis
en las edades más avanzadas de la vida. La incidencia de una bacteriuria
en el segundo trimestre y comienzos del tercero (1,3,12).
significativa asintomática varía según la edad y el sexo.
La razón para el alto riesgo de infección urinaria no es clara, pero podría
En la edad adulta, hasta la sexta década, persiste una notable diferencia a
estar relacionada con los cambios anatómicos y fisiológicos asociados al
favor de la mujer. Entre los 25 y 65 años, se encontró una prevalencia de 249
embarazo.
bacteriuria asintomática del 5 por ciento en la mujer en comparación con
La conversión de la bacteriuria asintomática a pielonefritis ocurre frecuen- el 0,5 por ciento en el hombre comprendido entre las mismas edades. La
temente en pacientes embarazadas con factores de riesgo predisponentes, mujer embarazada debe ser vigilada desde el inicio de la gestación y con
entre los que se citan mujeres añosas, multíparas, de bajo nivel socioeconó- intervalos periódicos, dada la alta frecuencia con la que se presenta la bac-
mico, con historia personal de infecciones urinarias, anomalías anatómicas teriuria, que en una alta incidencia predispone a la pielonefritis crónica.
y funcionales del tracto urinario o rasgos de células falciformes, diabetes y
múltiples compañeros sexuales, entre otros (5,6).
CAMBIOS DEL TRACTO URINARIO DURANTE EL
La pielonefritis en el embarazo puede causar una significante morbilidad
para la madre y el feto, de ahí que uno de los objetivos primarios del control
EMBARAZO
prenatal es la detección y tratamiento de la bacteriuria asintomática, así Los cambios anatómicos y fisiológicos inducidos por el embarazo alteran
como un diagnóstico oportuno y prevención de las complicaciones asocia- la historia natural de la bacteriuria y hacen a la mujer más susceptible de

presentar pielonefritis. Estos cambios involucran todas sus partes, desde la uréteres, hidronefrosis e incremento de la capacidad vesical y estasis urina-
entrada del tracto urinario, incluyendo riñones, sistemas colectores, uréte- ria, con aumento del volumen urinario residual y el reflujo vesicoureteral.
res y vejiga (1-6, 8, 11).
La vejiga
Riñón Es desplazada superior y anteriormente durante el embarazo. El trauma de
Crece en longitud aproximadamente 1 cm durante el embarazo, como re- uretra y vejiga, el desgarro perineal, las laceraciones vulvares grandes, la
sultado del incremento del volumen intersticial y vascular renal. La tasa de analgesia epidural para el trabajo de parto, y el parto, predisponen a reten-
filtración glomerular aumenta aproximadamente del 30 al 50 por ciento, ción urinaria y la necesidad de cateterización.
lo cual es importante al considerar la dosificación de los medicamentos Entre otros cambios fisiológicos está el de la congestión venosa, que altera
debido a que se puede elevar la excreción renal de éstos, reduciendo la du- las uniones del epitelio uromucoide (capa protectora mucoide, proteína de
ración y su presencia en la orina. Además, las diferencias entre el pH, la Tamm-Horsfall y otras sustancias), afectándolo por las altas presiones y 250
osmolalidad de la orina, la glucosuria y la aminoaciduria inducidas por el perdiendo su efecto de protección, pues debilita el mecanismo de defensa
embarazo, pueden facilitar el crecimiento bacteriano. físico e inmunológico local materno. Se deben tener presentes estos cam-
bios ya que facilitan la entrada de microorganismos patógenos al tracto
urinario, y su colonización y supervivencia en el medio, en la paciente em-
La pelvis renal y los uréteres barazada.
Presentan dilatación a partir de la séptima semana de embarazo, siendo evi-
dente en doce semanas, por la relajación de las capas musculares inducida
por la progesterona. La dilatación progresiva durante el curso del embarazo ETIOLOGÍA
y la obstrucción mecánica del borde pélvico causada por el crecimiento del Los organismos causantes de infecciones urinarias durante el embarazo
útero, particularmente del lado derecho, junto con la relajación de las capas son especies bacterianas provenientes de la flora perineal normal, y por
musculares del uréter, resulta en una disminución del peristaltismo de los tanto, similar a la población general.

— Enterobacterias (90%). y causando infecciones urinarias altas. Recientemente la clase DR de adhe-

- Escherichia Coli sinas también se ha asociado a pielonefritis en el embarazo (2).
- 80-90 por ciento IVU inicial Los estreptococos del grupo B (Streptococcus agalactiae) son una causa
frecuente de infección del trato urinario; su aislamiento en la embaraza-
- 70-80 por ciento IVU recurrente da refleja importante colonización vaginal. Entre el 1-5 por ciento de las
- Klebsiella pneumoniae infecciones del tracto urinario son resultado de la colonización por estrep-
tococo del grupo B. Su importancia clínica está dada por la relación de bac-
- Proteus mirabilis
teriuria por estreptococo del grupo B y ruptura prematura de membranas,
— Pseudomonas Aeruginosa parto prétermino y sepsis neonatal de inicio temprano, con incremento de
— Gram positivos la mortalidad neonatal temprana.
- Stafilococo saphrophyticus El conteo de colonias en la orina menores a los valores típicos reportados 251
para bacteriuria asintomática (105 ufc/mL) es importante. Se ha evidencia-
- Streptococo del grupo B (Streptococo agalactiae) do que el tratamiento para cualquier conteo de colonias de estreptococo
— Gardnerella vaginalis, Mycoplasma species y Ureaplasma urealyticum del grupo B aislados en orina produce una reducción en ruptura de mem-
pueden infectar a pacientes con cateterismo intermitente o continuo. branas pretérmino y parto pretérmino con tratamiento. Las guías para la
prevención de infección perinatal por estreptococo del grupo B recomien-
En todos los estudios la Escherichia coli es el patógeno primario en infec-
dan que las pacientes con bacteriuria por estreptococo del grupo B reciban
ciones urinarias iniciales y recurrentes en la mujer embarazada. Las cepas
profilaxis antibiótica intraparto (6,17).
más virulentas de E. Coli poseen toxinas y adhesinas (pilis o fimbrias) que
permiten la adherencia al uroepitelio. Éstos protegen a la bacteria del la- El estafilococo saprophyticus ha sido aislado en un 3 por ciento de mujeres
vado urinario y permiten la multiplicación bacteriana y la invasión del pa- en edad reproductiva no embarazadas con pielonefritis. La importancia de
rénquima renal. La presencia de fimbria tipo P se ha encontrado en cepas este organismo en la mujer embarazada no ha sido establecida y es reporta-
uropatógenas de E. Coli, facilitando la adherencia al epitelio vaginal y renal da de forma infrecuente en estudios de bacteriuria en embarazadas (4,13).

Las pacientes que mantiene un catéter vesical también son susceptibles a ausencia de reflujo vesicoureteral, la barrera formada por células epiteliales
infecciones por hongos. Finalmente, las bacterias aeróbicas y los myco- y la producción local de proteínas para atrapar bacterias e interferir con su
plasmas podrían jugar un papel en infecciones urinarias previamente re- habilidad para fijación. La fijación e internalización bacterianas son esen-
portadas; sin embargo, los datos son limitados. Otros microorganismos, ciales para establecer la infección.
incluyendo Ureaplasma urealyticum, Gardnerella, lactobacilos y clamidia Para colonizar el tracto urinario la bacteria expresa fimbrias de adhesión
también han sido encontrados en la orina; actualmente no existe eviden- que facilitan su fijación al uroepitelio. Existen 2 tipos principales (I y P); los
cia en examen urinario de rutina de estos microorganismos, dado que su pili tipo I se encuentran en la mayoría de uropatógenos, pero en su mayoría
significancia clínica no ha sido apreciada y pocos estudios han reportado no son patogénicos; son manosa sensibles y se unen a glucoproteínas (pro-
mejoría luego de su tratamiento (1,4,13). teína de tamm-horsfall, IgA secretora); pueden demostrar virulencia en el
tracto genitourinario en presencia de uropatógenos más virulentos. Los pili
tipo P son manosa resistentes; casi el 90 por ciento de E. Coli uropatógenas
PATOGÉNESIS 252
poseen este tipo de pili, que son más virulentos. Otros factores de viru-
La infección urinaria en la mujer es el resultado de complejas interaccio- lencia incluyen lipopolisacáridos de bacterias gram negativas, las cuales se
nes entre el huésped y el microorganismo. Generalmente se origina por el unen a las células huésped con receptores CD14 y disparan una cascada
movimiento ascendente retrógrado y la propagación de las bacterias que inflamatoria. Hemolisinas, proteínas producidas por bacterias para lisar
colonizan el área periuretral y la uretra distal provenientes de la flora en- eritrocitos, se encuentran en la mitad de serotipos peilonefríticos (19).
térica. La mayoría de las infecciones urinarias son causadas por bacterias
Una vez unida la bacteria al uroepitelio, las células epiteliales son capa-
gram negativas que ascienden a través de la uretra al interior de la vejiga,
ces de internalizar la bacteria por un proceso similar a la fagocitosis. La
estableciendo la colonización. La inflamación vesical provoca edema y de- respuesta inflamatoria durante la infección urinaria consiste de tres pasos
formación local de la unión uretrovesical, facilitando el ascenso bacteriano principales que involucra la activación de células uroepiteliales asociada
hasta el parénquima renal, provocando la pielonefritis (4). con señalización transmembrana, lo cual ocasiona distintos mediadores
Las defensas del huésped en el tracto genitourinario contra la invasión inflamatorios y es seguido por la atracción de células inmunes en el foco
bacteriana incluye elementos físicos tales como un flujo unidireccional en infeccioso y finalmente la destrucción local y eliminación de la bacteria in-

vasora. El daño renal subsecuente es resultado de la respuesta inflamatoria REACCION INMUNOLÓGICA

más que de cualquier efecto directo de la bacteria (4,10,18,19).
La reacción inmunológica mediada por los anticuerpos se desarrolla a dos
La infección renal puede presentarse por vía hematógena, incomún en in- niveles. Por un lado, local, proporcionando inmunidad de la mucosas, y
dividuos sanos. Sin embargo, el riñón es infectado en pacientes con bacte- por otro, sistémico.
remias por Estafilococo aureus originado de sitios orales o en funguemia
por cándida. Este tipo de infección es facilitada cuando el riñón es obstrui-
do. La infección por vía linfática puede ocurrir en circunstancias inusua- Respuesta local
les a partir de órganos adyacentes, tales como infección intestinal severa o
absceso retroperitoneal. Existe poca evidencia acerca de este mecanismo La inmunidad local se consigue a través de una inmunoglobulina, conoci-
de infección. da como lg A secretora, que tiene un peso molecular superior y sus efectos
biológicos poseen gran capacidad aglutinante bacteriana, potenciación de
la actividad de los macrófagos y actividad bacteriolítica. 253
MECANISMOS DE DEFENSA Aunque la lg A es cuantitativamente la inmunoglobulina más importan-
El aparato urinario normal dispone de una serie de mecanismos de defensa te de las secreciones mucosas, también se encuentran en estas secreciones
que le proporcionan una resistencia natural a la colonización y a la infec- otras inmunoglobulinas que han recibido el nombre genérico de inmuno-
ción por gérmenes patógenos. globulinas secretoras.
El pH bajo de las secreciones cervicovaginales podría ser un mecanismo
de defensa contra la colonización por gérmenes uropatógenos, porque se
Respuesta sistémica
ha observado que en algunas mujeres con infecciones urinarias repetidas el
pH es más alto que en mujeres sin infección. También podría jugar un pa- Las inmunoglobulinas séricas son la expresión de la reacción inmunoló-
pel importante la presencia o ausencia en esas secreciones de anticuerpos gica sistémica, pero seguramente en una proporción tienen origen en las
dirigidos específicamente contra las bacterias colonizadoras (2). secreciones locales.

Cinco tipos de inmunoglobulinas pueden encontrarse en la orina, aunque CLASIFICACIÓN

solamente la lg A está constantemente presente. Estas inmunoglobulinas
La infección en el embarazo es clasificada según el sitio de proliferación
en la orina poseen capacidad de anticuerpo contra un variado grupo de
bacteriana, de la siguiente manera:
antígenos, incluyendo los no bacterianos.
El significado del incremento sérico de las inmunoglobulinas está claro:
aumentar las defensas contra la infección, es decir, tienen un efecto protec- — Bacteriuria asintomática
tor y lo ejercen mediante una acción bacteriolítica directa o coadyuvando Infección urinaria baja
— Cistitis
a la fagocitosis. La responsable del efecto bacteriolítico es la lgM, y ésta se
produce por la activación del complemento y la ulterior combinación de las — Pielonefritis Infección urinaria alta
inmunoglobulinas séricas, que favorecen la fagocitosis mediante el llamado
mecanismo de opsonización; en esta misión es particularmente eficiente la
lg G. Bacteriuria asintomática 254
La asintomática es una bacteriuria significativa en ausencia de síntomas de
infección urinaria aguda; sin embargo, muchas pacientes han reportado
ENTIDADES QUE COMPROMENTEN LOS MECANISMOS
que experimentan episodios ocasionales de disuria, urgencia y frecuencia,
DE DEFENSA
al interrogarse retrospectivamente. La bacteriuria significativa es definida
Factores urodinámicos como un crecimiento mayor de 100.000 unidades formadoras de colonias
La obstrucción en el árbol urinario superior es considerada como la causa (ufc)/mL de un único uropatógeno en 2 muestras de orina. Recuentos de
predisponente más importante de la infección urinaria y puede localizar- colonias menores han sido asociados con infección en mujeres con sínto-
se en diversos sitios del aparato excretor. Son bien conocidas las obstruc- mas de disuria aguda; en mujeres embarazadas no existe evidencia para
ciones provocadas por alteraciones congénitas como la hidronefrosis y el uso de este criterio en la confirmación de bacteriuria asintomática (1,2).
megauréter, así como otras obstrucciones secundarias a procesos inflama- La incidencia reportada en los estudios es del 2 al 14 por ciento de mujeres
torios y tumorales. embarazadas, similar a la de no embarazadas. Su significancia clínica está

dada por el alto número de mujeres embarazadas que desarrollan pielone- miento y tratamiento apropiado. A diferencia de la bacteriuria asintomáti-
fritis en comparación con las no embarazadas, presentándose en el 20 al 40 ca, la cistitis no incrementa el riesgo de pielonefritis.
por ciento de las embarazadas. El tratamiento de la bacteriuria en el em-
barazo temprano aminora la incidencia de pielonefritis de más del 90 por
ciento, hasta un 2-3 por ciento, además de disminuir el parto prematuro. Pielonefritis
Entre otros significados clínicos, se ha descrito en algunos estudios que la
bacteriuria no tratadas se asocia a prematuridad, bajo peso al nacer, restric- Se define por el hallazgo de bacteriuria significativa y la presencia de sig-
ción del crecimiento fetal y muerte neonatal, entre otros. No obstante, estos nos y síntomas sistémicos y locales de infección urinaria (fiebre, escalofrío,
hallazgos pueden presentarse dada la coexistencia de diversos factores de náusea, vómito, escalofrío, y sensibilidad costovertebral, disuria y pola-
riesgo y no solo a bacteriuria asintomática (1,2,10). quiuria). Está asociada con importante morbilidad materna y fetal, siendo
la forma más severa de infección urinaria y la indicación más común para
hospitalización anteparto (2,19). 255
Cistitis aguda Se presenta en aproximadamente 1-2 por ciento de los embarazos, incre-
Se define como la presencia de bacteriuria significativa asociada a la pre- mentándose en el último trimestre, cuando la estasis urinaria y la pielone-
sencia de signos y síntomas urinarios locales (frecuencia, urgencia, disuria, fritis son más evidentes por la compresión mecánica producida con el cre-
hematuria y piuria). La incidencia durante el embarazo ha sido reportada cimiento uterino. Es usualmente unilateral, afectando más el riñón derecho
en aproximadamente 1-4 por ciento, la cual no se ha visto disminuida con secundario a la dextrorotación del útero. La incidencia de pielonefritis se
el tratamiento de la bacteriuria asintomática (1,2). encuentra distribuida así: 1er trimestre, 4 por ciento; 2º y 3er trimestre, 67
por ciento; posparto, 27 por ciento.
En la evaluación prenatal inicial la mayoría de las mujeres embarazadas
con cistitis tienen urocultivos negativos; en ellas se debe considerar la po- Su importancia clínica radica en su asociación con parto pretérmino, bajo
sibilidad de uso reciente de antibióticos o un síndrome uretral, en el que se peso al nacer y muerte neonatal, así como anemia, hipertensión, falla renal
deben realizar cultivos uretrales para clamidia con el fin de ofrecer segui- aguda transitoria, síndrome de distrés respiratorio y sepsis.

DIAGNÓSTICO bargo, la especificidad es de 89-99 por ciento, dependiendo del punto de

corte usado. La sensibilidad de la tira reactiva para estearasa leucocitaria
Las pruebas de tamizaje de bacteriuria asintomática en el embarazo y su
o nitritos con el objeto de detectar bacteriuria es baja (47 y 50 por ciento,
tratamiento se han convertido en una norma de la atención obstétrica y la
respectivamente), aun cuando ambas pruebas son usadas; siendo alta la
mayoría de las guías prenatales incluyen las pruebas rutinarias. La evalua-
especificidad. Los valores predictivos positivos reportados de estos es-
ción en las semanas 12 y 16 identifica el 80 por ciento de las pacientes con
tudios son muy variables. La utilidad de análisis de orina rápidos para
bacteriuria asintomática. Considerando un tiempo con mayor ganancia de
infección urinaria permanece dudosa dada su pobre correlación con uro-
semanas gestacionales libres de bacteriuria, la mayoría de guías recomien-
cultivos, aun con alta probabilidad pretest. El gram de orina sin centrifu-
dan un urocultivo en la primera visita prenatal.
gar ha mostrado ser mejor que otras pruebas rápidas estudiadas (sensi-
El criterio original para el diagnóstico de la bacteriuria asintomática era el bilidad 91,7 por ciento, especificidad 89,2 por ciento), mas la prevalencia
crecimiento de más de 100.000 ufc/ml en 2 muestras de orina consecutivas de bacteriuria fue de 2,3 por ciento y el VPP fue solo del 16 por ciento.
sin contaminación (Kass). Se considera que la detección de colonias que En otros estudios se ha encontrado sensibilidad 100 por ciento con baja 256
superan este valor en una sola muestra del chorro medio de orina es una especificidad, 7,7 por ciento, y un valor predictivo positivo de 7,3 por
opción más práctica y adecuada con una sensibilidad del 80 por ciento, y ciento, considerándolo como una prueba inaceptable para la valoración
hasta del 95 por ciento si 2 o más urocultivos consecutivos son positivos (15, 27).
para el mismo organismo (Kass).
Además, las pacientes con compromiso sistémico en pielonefritis requieren
La desventaja del urocultivo es el ser dispendioso y tomar entre 24-48 h evaluación, incluyendo cuadro hemático, BUN, creatinina, hemocultivos,
para la obtención de resultados. Pruebas de diagnóstico rápidas han sido ecografía renal o pielografia intravenosa.
evaluadas, pero no reemplazan el urocultivo para la detección de bacteriu-
El diagnóstico diferencial incluye apendicitis aguda, diverticulitis, pancrea-
ria asintomática en el embarazo.
titis, herpes zoster, cálculo renal o infarto embólico, infecciones vaginales,
El uroanálisis es rápido, pero la sensibilidad es baja. En presencia de piu- infecciones de transmisión sexual, enfermedad pélvica inflamatoria, parto
ria la sensibilidad de detectar bacteriuria es de 8,3-25 por ciento; sin em- pretérmino, trauma local (6,11).

TRATAMIENTO son agentes que podrían alterar el desarrollo fetal, por lo cual se manejan
con precaución. Las penicilinas, cefalosporinas y nitrofurantoínas han sido
De acuerdo con las publicaciones internacionales, existe consenso en que,
usadas durante años sin resultados adversos fetales. Las drogas que podrían
para el tratamiento ideal, se debe incluir una medicación con las siguientes
evitarse en el embarazo debido a los efectos fetales son las fluoroquinolo-
condiciones:
nas, cloramfenicol, eritromicina estolato y tetraciclina. Así mismo, se debe
tener en cuenta el asegurar la concentración adecuada del medicamente
— Efecto mínimo en la flora fecal y vaginal a nivel tisular y sanguíneo ya que puede disminuir debido a los cambios
fisiológicos del embarazo (incremento del fluido materno, distribución de
— Espectro antimicrobiano adecuado droga al feto, incremento del flujo sanguíneo renal y de filtración glomeru-
— Alta concentración urinaria lar).
— Baja concentración en sangre 257

— Mantener la terapia en forma breve y con poca toxicidad Penicilinas
— Tener en cuenta hasta donde sea posible la sensibilidad microbiana Usadas desde hace años, son bien toleradas y no son teratogénicas. La am-
picilina es dada parenteralmente y podría requerir un incremento de dosis
— Bajos costos o frecuencia en la mujer embarazada debido a su rápida excreción renal.
La amoxacilina no requiere incremento de la dosis. Últimamente el incre-
mento en la resistencia de ampicilina y amoxacilina han disminuido su uso
En la práctica, la elección del tratamiento antibiótico en infección urinaria
como terapia de primera línea. Los diversos estudios reportan resistencias
estará determinada por las guías y patrones de resistencia local.
variables entre el 17 y el 82 por ciento; por lo tanto, se podría usar una
En el tratamiento de la pielonefritis en la mujer embarazada es importante prueba de sensibilidad para guiar el tratamiento. La penicilia G es efectiva
recordar que la terapia debe ser segura tanto para la madre como para el y es la elección en la bacteriuria por estreptococo del grupo B (sensibilidad
feto. La mayoría de los antimicrobianos atraviesan la placenta y por lo tanto 100 por ciento).

Cefalosporinas Macrólidos
Son frecuentemente usadas en el embarazo, de elección en pielonefritis, La clindamicina es recomendada para el estreptococo grupo B en mujeres
especialmente cuando existe resistencia a la terapia de primera línea. La embarazadas alérgicas a la penicilina. No es necesario incrementar la dosis
cefalexina es la más empleada. Las cefalosporinas de tercera generación tie- en el embarazo y la teratogenicidad no ha sido reportada.
nen excelente cobertura contra organismos gram negativos y algunos gram
positivos. Es importante anotar que no son activos contra enterococos. Las Se recomienda un uso cauteloso de trimetoprim sulfametoxazol (TMP-
dosis necesitan ser ajustadas, ya que durante el embarazo presentan una SMX) y aminoglucósidos. Ambos componentes de TMP-SMX pueden
vida media corta debido al incremento de su depuración renal. Se descri- ser peligrosos en el primer trimestre y el sulfametoxazol podría precipitar
ben resistencias entre el 0-7 por ciento, siendo mayor para las de primera kernicterus durante el tercer trimestre al desplazar las bilirrubinas de la
generación. albúmina. Los aminoglucósidos tienen un riesgo teórico de ototoxicidad
y nefrotoxicidad para el feto; sin embargo, la ausencia de casos documen-
tados y su excelente penetración renal han permitido recomendarlos en 258
Nitrofurantoína el manejo de pielonefritis en embarazadas, especialmente si la resistencia
contraindica el uso de otros antibióticos (1,15).
Logra niveles terapéutico en la orina y es un agente aceptable en el trata-
miento de bacteriuria asintomática y cistitis. Sin embargo, no alcanza una El tratamiento de bacteriuria asintomática disminuye la incidencia de pie-
penetración tisular adecuada, por lo que no conviene en pielonefritis. La lonefritis (RR 0,23, 95 por ciento CI 0,13 a 0,41) y de bajo peso al nacer
nitrofurantoína es una buena elección en pacientes alérgicos a penicilina (RR 0,66, 95 por ciento CI 0,49 a 0,89). No se ha encontrado significancia
o aquellos con organismos resistentes. Tiene limitada actividad contra la en disminuir el parto pretérmino espontáneo, concluyendo que esta última
mayoría de cepas de Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas y Proteus. Entre asociación debe ser interpretada cuidadosamente dada la baja calidad de
las complicaciones de la nitrofurantoína se incluyen neumonitis o reac- los artículos analizados. En cuanto a la duración del tratamiento, se reporta
ción pulmonar, y la anemia hemolítica en madres con deficiencia de G6PD, que el uso de dosis única alcanza tasas de curación entre el 50 a 60 por cien-
siendo una opción poco atractiva durante las últimas semanas del embara- to de las pacientes, mientras que el tratamiento por 3 días tiene una eficacia
zo. No ha sido asociada con malformaciones fetales. del 70 al 80 por ciento28. En la revisión de Cochrane por Villar acerca de

la duración del tratamiento para bacteriuria sintomática se concluyó que hospitalización y terapia antibiótica parenteral, incluyendo regímenes con
existe insuficiente evidencia para establecer la efectividad de uno u otro ampicilina más gentamicina, cefazolina y ceftriaxone, los que son igual de
esquema. Aunque la tasa de cura obtenida no presentó una significancia eficaces.
estadística, el uso de dosis única se asoció a menor presencia de efectos
La terapia de primera línea incluye cefalosporinas de primera generación,
adversos, mejor adherencia al tratamiento y menores costos. Actualmente
penicilinas de amplio espectro tales como mezlocilina o piperacilina, y ce-
se recomienda el régimen de tratamiento estándar para bacteriuria asin-
falosporinas de segunda y tercera generación (Tabla 2)
tomática en la mujer embarazada. Para bacteriuria asintomática no existe
una revisión sistémica sobre cuál de los antibióticos es de elección para su Con estos regímenes, más del 95 por ciento de las mujeres responderán
tratamiento, ni un régimen de manejo específico. entre las primeras 72 horas. La resistencia de los microorganismos debe ser
considerada en las pacientes que no respondan apropiadamente al trata-
El tratamiento es generalmente empírico debido a que las bacterias causa- miento, el cual debe ser modificado de acuerdo con los resultados de sen-
les son predecibles, y aunque el incremento de la resistencia antimicrobia- sibilidad. Si la respuesta es subóptima, se recomienda el estudio ecográfico 259
na entre uropatógenos ha cambiado la terapia, la prevalencia de los micro- para descartar urolitiasis, anomalía estructural o absceso renal. Una vez
organismos no se ha alterado. En el tratamiento de infección urinaria baja la paciente se encuentre afebril por 24 a 48 horas se continuará manejo
se incluirían las penicilinas, cefalosporinas y nitrofurantoína con esquemas ambulatorio hasta completar 2 semanas, seguido de antibiótico profiláctico
de duración por 7 días (Tabla 1). continuo hasta el parto y puerperio (31).
En pacientes embarazadas con infección urinaria alta pueden manifestar- Se ha estudiado el manejo ambulatorio de las pacientes embarazadas con
se síntomas de respuesta inflamatoria sistémica acompañados o no de un pielonefritis, que es una alternativa en pacientes con embarazos menores
compromiso y disfunción multiorgánico si evoluciona a sepsis severa, o de 24 semanas al momento del diagnóstico sin evidencia de morbilidad
síntomas de amenaza de parto pretérmino. La mayoría de pacientes están asociada (ej. diabetes mellitus), sin signos ni síntomas de sepsis, tempe-
deshidratadas, por lo que en el manejo inicial se indica hidratación y mo- ratura menor de 38 °C, sin enfermedad del tracto urinario superior, y sin
nitorización estricta del gasto urinario. Si se encuentra febril se realizarán inhabilidad para consumo oral o sin signos de parto pretérmino. Para las
medios físicos y administración de antipiréticos. El manejo actual incluye pacientes candidatas a este manejo, un periodo de observación inicial por

24 horas es requerido para confirmar el bienestar materno y fetal. Durante término, coriamnionitis subclínica o clínica, fiebre posparto en la madre
este tiempo la terapia antimicrobiana, hidratación y estudios de laborato- e infección neonatal, anemia, hipertensión, bacteremia (15-20 por cien-
rios, son iniciados. to), shock séptico y síndrome de dificultad respiratoria del adulto – SDRA
(1-8), complicaciones que deben ser evaluadas e identificadas oportuna-
El manejo ambulatorio debe incluir la advertencia de las indicaciones y
mente dado que su presencia y manejo tardío incrementan la morbilidad
signos de alarma por los cuales acudir al servicio de urgencias, entre ellos
y mortalidad materna. En el neonato se ha intentado establecer la relación
sepsis, dificultad respiratoria o inicio de contracciones y realizar una nueva
entre infección urinaria, persistente, no tratada, con efectos en retardo
evaluación a las 24 horas de la salida para valorar la adecuada respuesta
mental y retraso del desarrollo cognoscitivo, enfatizando la importancia
clínica. Y como en el paciente hospitalizado, se hará un nuevo urocultivo del diagnóstico correcto y tratamiento de infección urinaria en la embara-
después de 2 semanas para confirmar el tratamiento adecuado (1,2,5). zada. Dada la naturaleza multifactorial de retraso del desarrollo y el retardo
Otra importante consideración en el tratamiento de infección urinaria es mental, determinar la causa es difícil y no existe un firme consenso acerca
para la mujer embarazada con bacteriuria por estreptococo del grupo B, y de esta aparente relación. 260
su riesgo para colonización vaginal o rectal con estreptococo del grupo B
(ACOG 2002). Dada la significancia clínica de esta bacteria en las pacientes
embarazadas, el Centro para el Control de Enfermedades (CDC) desarro- SEGUIMIENTO
lló guías (2002) para su prevención, en donde se sugiere que las mujeres La ACOG recomienda que toda paciente embarazada que sea tratada por
embarazadas con bacteriuria con estreptococo del grupo B recibirán profi- una infección urinaria baja sea vista entre los 10 días siguientes de com-
laxis antibiótica intraparto (6,9,32) (Tabla 3). pletar el tratamiento antibiótico. Esta visita debe incluir el uroanálisis de
seguimiento y examen clínico para evaluar el éxito del tratamiento de la
infección. La paciente será valorada nuevamente si no hay mejoría en 48
Complicaciones horas.
Entre las complicaciones maternas descritas, asociadas a la infección urina- No hay consenso claro acerca de la frecuencia de realizar urocultivo; unos
ria, están: parto pretérmino (6-50 por ciento), ruptura de membranas pre- estudios recomiendan que en el caso de bacteriuria asintomática el urocul-

tivo se realice cada tres meses, ya que la mitad de los casos pueden no ser reduce la recurrencia de 95 por ciento y, al igual que en bacteriuria asin-
detectados con un único cultivo y casi un tercio de las bacteriurias asinto- tomática, se prosigue por 4-6 semanas posparto. Además, para bacteriuria
máticas recurren. recurrente el urocultivo será obtenido mensualmente durante el resto del
embarazo (2).
Se efectuará urocultivo trimestral en aquellas pacientes con antecedente de
infección urinaria o anomalías del tracto urinario que predispongan a la Entre otras recomendaciones, se debe educar a la paciente acerca de los
infección. En pacientes con urocultivo inicial negativo el riesgo de pielone- riesgos y la importancia del tratamiento completo de la infección, el con-
fritis es menor del 1 por ciento, y la recomendación sería una 2ª evaluación sumo alto de líquidos, mejorar los hábitos de evacuación vesical, orinar
al inicio del 3er trimestre o incluso hacerlo dado el bajo riesgo de pielone- después de las relaciones sexuales, consumo de frutas ácidas, evitar bebidas
fritis (15,25,26,29). irritantes vesicales como las carbonatadas y la cafeína, y conductas de aseo
En bacteriuria recurrente o reinfección con un nuevo uropatógeno un se- e higiene genital correctas.
gundo curso completo de tratamiento debe ser dado basado en el urocultivo 261
y la sensibilidad reportada; además se ha de considerar en estas pacientes
CONCLUSIONES
una terapia profiláctica supresora a largo plazo en la que se podría incluir
bajas dosis de cefalexina (125-250 mg) o nitrofurantoína (50-100 mg) por La infección urinaria gestacional es la complicación más frecuente del
lo que resta del embarazo e incluyendo el puerperio, una vez terminen su embarazo, en la cual un diagnóstico oportuno y un adecuado tratamiento
tratamiento antibiótico. Así mismo, se deben considerar estudios radioló- tienen impacto significativo sobre la morbilidad y mortalidad materna y
gicos para evaluar anomalías del tracto urinario o urolitiasis que podrían fetal.
ser considerados en paciente con infección urinaria recurrente (Tabla 4). La infección urinaria gestacional se clasifica en infección urinaria alta o
Debido a que existe el 20 por ciento de tasa de recurrencia antes del parto, baja según su localización en el tracto urinario. La identificación y trata-
la terapia de profilaxis nocturna después de documentar el tratamiento de miento de la bacteriuria asintomática logra disminuir la recurrencia y pro-
la pielonefritis es recomendado para todas la mujeres con episodio de ésta gresión de infección urinaria alta. Los esquemas de tratamiento empíricos
en el embarazo. La profilaxis continúa con nitrofurantoína 100 mg diarios, han sido modificados dado los cambios en resistencia de los microorganis-

mos causales; sin embargo, su prevalencia no ha sido modificada, siendo 2007;86:783–7878.

predecible la implementación de un esquema antibiótico efectivo. La du- 8. Bencaiova G, Krafft A, Breymann Ch. SHORT TAKES: Sickle Cell Trait and Uri-
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cumentados apropiadamente en cuanto a efectividad y recurrencias. Dada lated Drug Treatments during Pregnancy and Risk of Congenital Abnormalities in the
la probabilidad de recurrencia, un adecuado seguimiento, y el manejo e Offspring. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 2006 Dec; 113(12):1465–71
implementación de profilaxis antibiótica, forman parte de la evaluación y 10. Lomanto A. – Sánchez J. Bacteriuria Asintomatica en el embarazo Rev Colombiana
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Tabla 1
Tratamiento de la bacteriuria asintomática
Antibiótico Dosis Tipo de medicamento

Nitrofurantoína 100 mg c/6 h B
Ampicilina 1 gr c/6 h B Capítulo
Amoxacilina 500 mg c/12 h B
Cefalexina 500 mg c/6 h B 16
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Tabla 2
Tratamiento de pielonefritis aguda
Antibiótico Dosis Tipo de medicamento

Ampicilina + Gentamicina 2 gr IVcada 6 h B
Gentamicina 2 mg/kg carga seguido por 1,7 mg/kg cada h C
Ampicilina – Sulbactam 3 gr IV cada 6 h B Capítulo
Ceftriaxona 1 gr IV/IM cada 24 h B
Cefuroxima 0,75 – 1,5 gr IV cada 8 h B 16
Cefazolina 1-2 gr IV cada 6 h-8 h B
Mezlocilina 3 gr IV cada 6 h B
Piperacilina 4 gr IV cada 8 h B
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Tabla 3
Profilaxis antibiótica intraparto bacteriuria por estreptococo del grupo B
Antibiótico Dosis
Penicilina G (PNC G)
1-5 millones unidades IV cada 4 h
Ampicilina 2 gr dosis inicial y luego 1 gr cada 4 h
Cefazolina* 2 gr IV inicial y luego 1 gr IV cada 8 hr
Clindamicina* 900 mg cada 8 h
Capítulo
Eritromicina * 500 mg cada 6 h
Vancomicina ** 1 gr cada 12 h 16
Sensibilidad 100 por ciento a PCN G, ampicilina y vancomicina.
Sensibilidad 91 por ciento a clindamicina y 79 por ciento a eritromicina.
La profilaxis se administra hasta el parto.
* Si la paciente es alérgica a penicilina.
** Si el estreptoco del grupo B es resistente a clindamicina y eritromicina.
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Tabla 4
Manejo y seguimiento de la infección urinaria gestacional
Capítulo
16
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capítulo 17
EMBARAZO E INFECCIONES CÉRVICO-VAGINALES
Edith Ángel Müller


Cerrar Embarazo e infecciones cérvico-vaginales, Edith Ángel, Ariel Ruiz
L as infecciones del tracto genital inferior son frecuentes en pacientes en

todos los grupos de edad, pero afectan principalmente a pacientes en
edad reproductiva. Estas infecciones pueden ser de transmisión sexual o
nico presente en los componentes fosfolipídicos de la membrana, lo cual,
junto con la interleucina 1 materna y las endotoxinas bacterianas, conduce
a la síntesis de prostaglandinas y al inicio de las contracciones uterinas,
genitales endógenas. La presentación clínica varía de infecciones asintomá- iniciando el trabajo de parto, pretérmino o a término. Los neutrófilos pro-
ticas hasta un compromiso local y sistémico importante. En el embarazo ducen estearasa de granulocitos, la cual degrada el colágeno tipo III de las
estas infecciones afectan la unidad feto-placentaria, llevando a complica- membranas ovulares. Se ha demostrado que este colágeno es deficiente en
ciones como parto pretérmino, ruptura prematura de membranas y recién el sitio de la ruptura de las membranas. Los microorganismos también pro-
nacido de bajo peso, e incluso maternas, como corioamnionitis e infección ducen peróxido, el cual aumenta la hidrólisis de las proteínas de membrana
puerperal. (Figura 1) (1).
Una respuesta inflamatoria aumentada también puede promover la con-
tractilidad uterina por activación directa de genes tales como COX-2, el 265
Inflamación y parto pretérmino
receptor de oxitocina y la conexina 43, y producir deterioro de la capacidad
Estudios clínicos, epidemiológicos y experimentales indican que las in- del receptor de progesterona para mantener el útero en reposo (2).
fecciones del tracto genito-urinario juegan un papel importante en la pa-
Estudios recientes han logrado medir las citoquinas de las secreciones
togénesis del parto pretérmino. Las infecciones intrauterinas aumentan
cervicales de mujeres embarazadas y encontraron que las citoquinas IL-8,
significativamente la mortalidad y la morbilidad perinatal, produciendo
IL-10, IL-12, y el interferón-gamma, están presentes en la mayoría de las
alteraciones como la parálisis cerebral y la enfermedad pulmonar crónica.
gestantes; sin embargo, las concentraciones de IL-8 se hallan significativa-
Las infecciones del cérvix y la vagina por microorganismos patógenos pro- mente más altas en mujeres con hallazgos patológicos en el frotis en fresco
ducen una secreción mucopurulenta, con aumento de los leucocitos po- del flujo, con un conteo elevado de polimorfonucleares. Por lo tanto, el fro-
limorfonucleares. Este proceso altera el pH local y causa alteración de los tis en fresco es un examen útil para identificar pacientes con inflamación
lisosomas de las membranas del corioamnión adyacente; estos lisosomas cervical, la cual es considerada un factor de riesgo para parto pretérmino
contienen fosfolipasa A2, enzima que inicia la cascada del ácido araquidó- espontáneo (3).

En el tercer trimestre del embarazo se aprecia una mayor frecuencia de vaginal y mal olor. La vaginosis bacteriana (VB) es una alteración de la flo-
infección vaginal bacteriana en mujeres con parto pretérmino (66,7 por ra vaginal, en la cual se aumentan los anaerobios y gérmenes como Gardne-
ciento), comparada con mujeres con parto a término (29,9 por ciento). Un rella vaginalis, Mobiluncus s.p. y micoplasmas, entre otros, y se disminuyen
mayor porcentaje de mujeres con parto pretérmino tienen incremento de los lactobacilos. No se conoce adecuadamente por qué se produce, pero no
polimorfonucleares en el frotis de flujo vaginal (75 por ciento), comparadas se ha demostrado que sea una infección de transmisión sexual.
con un grupo control (43,3 por ciento) (4). El diagnóstico se basa en los siguientes criterios clínicos, descritos por Am-
Algunos estudios han demostrado que con el tamizaje y el tratamiento de sel: presencia de secreción vaginal homogénea y adherente a las paredes,
infecciones vaginales, como vaginosis bacteriana, tricomoniasis y candi- pH mayor a 4,5, prueba de liberación de aminas (con KOH) positiva y pre-
diasis, se logra disminuir la incidencia de parto pretérmino (RR 0,55 IC 95 sencia de células guías o claves en el examen al microscopio en fresco o
por ciento 0,41-0,75), de parto de niños con bajo peso al nacer (< 2.500 g) con tinción de Gram. El diagnóstico se establece con la presencia de tres
y de parto de niños de muy bajo peso al nacer (< 1.500 g) (RR 0,48 IC 95 de estos cuatro criterios (7). También se puede usar el puntaje de Nugent,
por ciento 0,34-0,66) (5). que consiste en la cuantificación de los morfotipos bacterianos, en un frotis 266
Las infecciones vaginales como la vaginosis bacteriana y la colonización vaginal, teñido con Gram (8).
con bacterias aerobias como S. aureus, se asocian con la inflamación histo- Una prueba de tamizaje rápido para el diagnóstico de la VB podría ser la
lógica de la placenta, mientras que la colonización con bacterias aerobias medición del pH vaginal. Un pH < 4,5 tiene un valor predictivo negativo de
como el Enterococcus faecalis se asocia con funisitis (6). 95 por ciento. En las gestantes con pH < de 4,5 se podría descartar la VB,
y cuando el pH es > 4,5 se debe realizar el frotis de Gram y el puntaje de
Nugent para el diagnóstico de esta patología (9).
Infecciones del tracto genital inferior y su
repercusión perinatal La prevalencia de vaginosis bacteriana varía de 4 a 46 por ciento, depen-
diendo de la población estudiada. En mujeres asintomáticas la prevalencia
Vaginosis bacteriana es de 12 a 14 por ciento, y es similar en mujeres gestantes. En Colombia se
La vaginosis bacteriana es el desorden del tracto genital inferior más co- encontró en mujeres embarazadas asintomáticas una prevalencia de vagi-
mún en mujeres en edad reproductiva y la mayor causa prevalente de flujo nosis bacteriana del 9 por ciento (10).

Infección durante la gestación pueden alcanzar el tracto genital superior y producir un trabajo de parto
pretérmino espontáneo, en una etapa posterior de la gestación (14).
La vaginosis bacteriana se asocia con resultados adversos, ginecológicos y
obstétricos, tales como infecciones del tracto genital superior, enfermedad La asociación de vaginosis bacterina y parto pretérmino también se eviden-
pélvica inflamatoria, endometritis, parto pretérmino y recién nacido de bajo ció cuando se estudiaron pacientes con parto pretérmino, en las cuales hubo
peso. No obstante, hay muchas dudas con respecto a la patogénesis de la VB una frecuencia de VB del 25 por ciento, mientras que en el grupo de mujeres
en estos resultados. La activación del sistema inmune de las mucosas puede con parto a término la frecuencia de VB fue de 11,3 por ciento (15).
estar asociada a las consecuencias adversas de la VB. Las diferencias en el Actualmente se investiga cuáles bacterias de las que se encuentran en la va-
riesgo para la infección o la recurrencia de la VB podrían estar relacionadas ginosis bacteriana son las responsables del parto pretérmino. Se estableció
con diferencias de la respuesta inmune de las mucosas en el huésped o con que niveles altos de Gardnerella vaginalis y niveles bajos de Lactobacillus
la capacidad de los microorganismos invasores de inactivar la respuesta in- crispatus fueron significativamente predictivos de parto pretérmino espon-
mune local. Se ha observado que el compromiso de la inmunidad durante táneo. Niveles elevados de especies como megaesfera también hicieron pre- 267
la gestación puede ser específico según el sitio anatómico. En las mujeres sencia en pacientes con parto pretérmino (16).
embarazadas con vaginosis bacteriana se presenta un aumento de las citoci- La presencia de VB antes de la semana 20 de gestación también es un factor
nas proinflamatorias en el cérvix, en comparación con las no embarazadas de riesgo independiente para parto de niños con bajo peso al nacer, parto
(11). También se ha encontrado un aumento de las defensinas o péptidos de pretérmino de niños con muy bajo peso al nacer, parto pretérmino indica-
los neutrófilos humanos 1, 2, y 3 en la secreción cervical en mujeres con VB, do médicamente y corioamnionitis clínica (17). La VB aumenta el riesgo
y este aumento se ha asociado con el parto pretérmino en mujeres de raza de corioamnionitis de 2,6 a 6,8 veces (18). La inflamación histológica de la
afro-americanas, pero no en mujeres blancas (12). placenta se correlaciona con VB y con la colonización del tracto genital por
La vaginosis bacteriana se asocia con el doble de riesgo de parto pretérmino G. vaginalis (19).
(13), y el riesgo es mayor cuando la VB se manifiesta antes de la semana 16 Para la ruptura prematura pretérmino de membranas también se ha encon-
de gestación (OR: 7,55). Esto puede indicar un periodo crítico durante la trado una asociación significativa con la vaginosis bacteriana y con un pH
gestación temprana, cuando los organismos relacionados con la infección vaginal > 5,0 (OR: 2,34 IC 95 por ciento 1,07-4,99) (20).

Un metaanálisis de 32 estudios halló igualmente que la VB aumenta el ries- g, lo cual ha demostrado una reducción de costos asociada con la prema-
go de abortos tardíos (OR: 6,32) y de infección materna (OR: 6,32), aun en turidad (25).
pacientes asintomáticas (21). Las mujeres con VB a quienes se les realiza
Para el estudio y manejo de esta patología en el embarazo se hacen las si-
cesárea corren un riesgo 5,8 veces mayor de presentar endometritis pos-
guientes recomendaciones (26):
parto que las pacientes con flora vaginal normal (22). El riesgo de presentar
infecciones de vías urinarias también se incrementa (OR: 3,5) en las muje- — En mujeres gestantes sintomáticas se recomienda el estudio y tratamien-
res gestantes con VB (23). to de la vaginosis para la resolución de los síntomas.
— En mujeres asintomáticas sin riesgo de parto pretérmino no se deben
Seguimiento y manejo de la vaginosis en el realizar estudios o tratamientos de rutina.
embarazo — Mujeres con riesgo de parto pretérmino pueden beneficiarse con el estu-
Un metaanálisis que incluyó 15 estudios de buena calidad encontró que dio y tratamiento de la vaginosis bacteriana (27). 268
el tratamiento antibiótico fue efectivo en erradicar la vaginosis bacteriana — Si se formula tratamiento para la prevención de resultados desfavorables
durante el embarazo (OR Peto: 0,17 IC 95 por ciento 0,15-0,20). El trata- del embarazo, éste debe ser con: metronidazol 500 mg vía oral, 2 veces
miento no reduce el parto pretérmino antes de la semana 37, ni la ruptura diarias durante 7 días, o clindamicina 300 mg vía oral, 2 veces diarias
prematura pretérmino de membranas. Sin embargo, el tratamiento antes durante 7 días. La terapia local no está recomendada para esta indica-
de la semana 20 de gestación puede disminuir el parto pretérmino. En mu- ción.
jeres con antecedente de parto pretérmino el tratamiento de la VB puede
disminuir el riesgo de ruptura prematura pretérmino de membranas y el — El tratamiento con antibióticos orales o vaginales (metronidazol óvulos
riesgo de bajo peso (24). o clindamicina crema vaginal) es aceptado en mujeres con bajo riesgo
de resultados obstétricos adversos.
Un programa de prevención de parto pretérmino con tamizaje de infección
vaginal y tratamiento antimicrobiano ha demostrado una reducción del 50 — Los exámenes deben ser repetidos un mes después de finalizado el
por ciento en el número de niños pretérmino con un peso menor a 1.900 tratamiento para confirmar su resolución.

La clindamicina en crema intravaginal no se recomienda en la segunda rápidas inmuno-cromatográficas para mejorar el diagnóstico rápido, en el
mitad del embarazo, debido a que con su uso se han observado eventos sitio de atención.
adversos (como infecciones neonatales y niños de bajo peso) (28). Al igual que en la vaginosis bacterina, las mujeres con tricomoniasis asin-
tomática tienen concentraciones detectables de interleucina-8 y de defen-
sinas, lo cual demuestra la activación de los neutrófilos (29). También se ha
Trichomomas vaginalis constatado un aumento de la respuesta inmune sistémica en algunas muje-
El Trichomonas vaginalis (TV) es un protozoario flagelado, unicelular, res en las que se encuentra aumento del factor estimulante de las colonias
anaerobio. La infección por este microorganismo es la infección de trans- granulocito-macrófago y de la proteína C reactiva (30).
misión sexual curable más frecuente del mundo. La prevalencia varía de 2 La infección por Trichomonas vaginalis se asocia con riesgo aumentado de
a 30 por ciento, siendo más común en países en vías de desarrollo. resultados adversos del embarazo, como parto pretérmino y disminución
La presentación clínica de esta infección oscila desde asintomática hasta del peso promedio al nacimiento. Se ha encontrado asociación con RPM 269
producir una vaginitis muy severa; el cuadro clásico se caracteriza por flujo en embarazo a término (RR: 1,4) y con RPM en embarazo pretérmino (RR:
vaginal abundante de color gris a verdoso, fétido, acompañado de prurito, 1,4) (31).
eritema y edema de vulva y vagina. A la especuloscopia se observan lesio- Sin embargo, en un estudio aleatorizado el tratamiento de la colonización
nes en vagina y cérvix, en forma de petequias o hemorragias puntiformes, o asintomática por TV mostró un riesgo aumentado de parto pretérmino
un aspecto denominado cérvix en fresa, por la presencia de microabscesos (32,33). Al parecer la fuerte inducción de citocinas proinflamatorias por la
sobre un fondo inflamatorio. T. vaginalis puede contribuir al incremento de parto pretérmino observado
El diagnóstico se puede determinar con un frotis en fresco del flujo, en en las mujeres con vaginosis bacteriana coinfectadas con Trichomonas y
el cual se observa el protozoario flagelado, móvil. Este examen tiene una tratadas con metronidazol (34).
sensibilidad del 60 por ciento. El pH vaginal es mayor de 4,5 y la prueba de La transmisión perinatal de la T. vaginalis ocurre en un 5 por ciento de
aminas es positiva. Para mejorar el diagnóstico se usa el cultivo en medio pacientes, pero es importante tenerla en cuenta cuando se manifiesta in-
de Diamond o en el sistema InPouch. También se están usando pruebas fección vaginal en niñas recién nacidas. La infección en estas niñas tiende

a desaparecer hacia los tres meses debido a la atrofia vaginal por la dismi- Los estrógenos aumentan la propiedad de la Candida de adherirse a los teji-
nución de estrógenos (35). dos, favoreciendo la infección, por lo cual el embarazo y el uso de anticon-
El tratamiento de elección para la TV es el metronidazol por vía oral. Se re- ceptivos orales con dosis altas de estrógenos la estimulan. La prevalencia de
comiendan esquemas de 2 g, en dosis única, o 500 mg dos veces diarias du- Candida albicans en mujeres gestantes varía de 2 a 40 por ciento; en mujeres
rante 5 días, que producen concentraciones adecuadas no sólo en la vagina asintomáticas puede ser hasta de 12 por ciento, y en sintomáticas hasta del 40
sino también en la uretra y la vejiga. En el primer trimestre del embarazo por ciento; existe mayor riesgo en el grupo de edad de 21 a 30 años (36) y en
una alternativa puede ser el clotrimazol; no obstante, las infecciones pue- mujeres multigestantes y diabéticas (37).
den recurrir y la cura microbiológica es rara. Se recomienda tratamiento al La Candida puede estar presente en forma de esporas hasta en el 40 por cien-
compañero sexual. to de mujeres gestantes sanas. Aunque la Candida no está asociada usual-
mente a parto pretérmino, hay evidencia sugiriendo que el tamizaje y la erra-
Candida dicación de la Candida durante la gestación pueden reducir el riesgo de parto
pretérmino (38). 270
La vulvovaginitis por Candida es una infección que produce un flujo blan-
co-amarillento grumoso, acompañado de prurito y eritema de vagina y La Candida puede causar corioamnionitis aun en presencia de membranas
vulva. No es de transmisión sexual. El principal agente etiológico es el hon- fetales intactas, pero a pesar de la alta incidencia de este hongo la infección
go denominado Candida albicans, pero se pueden encontrar otras Candi- intraamniótica por Candida es poco frecuente. También se presenta la in-
das como glabrata, tropicalis, guillermondi y parapsilosis. Su diagnóstico se fección congénita neonatal por Candida, que puede estar asociada con can-
realiza con un frotis en fresco o con tinción de Gram, donde se observan las didiasis vaginal sintomática, ruptura prolongada de membranas y cuerpos
levaduras y los pseudomicelios, se halla un pH normal y el test de aminas extraños como cerclaje y dispositivo intrauterino. La infección congénita
es negativo. El cultivo se efectúa cuando la clínica es muy compatible con invasiva por Candida en el feto puede resultar en prematuridad y muerte;
la enfermedad y el frotis es negativo, o en casos de fracasos terapéuticos la gravedad de la infección depende principalmente de la edad gestacional
o recidivas, donde es importante identificar la especie de Candida, para (39). La asociación de vaginitis candidiásica materna y candidiasis congénita
conocer la sensibilidad a los antimicóticos. El cultivo se hace en medio de se ha comprobado con estudio de aislados del hongo en sangre y cavidad oral
Sabouraud o en agar sangre. neonatal y en vagina materna, que demuestran un genotipo común (40).

Describimos el caso de un feto de 12 semanas, fruto de un aborto espontá- en cadena de la polimerasa o de la ligasa. También se dispone de pruebas
neo, en cuyo estudio anatomopatológico se encontró un compromiso sisté- rápidas, basadas en reacciones inmuno-cromatográficas, para ser usadas
mico generalizado por Candida (41). en el consultorio.
El manejo de la candidiasis en la gestación es igual al de la paciente no Actualmente esta es una de las infecciones bacterianas de transmisión
gestante. Los medicamentos de elección son los nitroimidazoles. El más sexual, más frecuentes. La prevalencia varía entre 2 y 20 por ciento. En
usado es el clotrimazol, por vía vaginal, 100 mg diarios durante 7 a 10 días. Bogotá, en mujeres jóvenes con leucorrea se encontró una prevalencia de
También se puede usar butoconazol, isoconazol o miconazol. Los triazoles C. trachomatis del 7,78 por ciento y del 2,86 por ciento en mujeres sin
orales como el fluconazol deben ser considerados como segunda línea de leucorrea (43). Su prevalencia en el embarazo varía de 2 a 40 por ciento,
tratamiento, debido a que con dosis altas (> 400 mg/día) se han reportado según la población estudiada. Así mismo, en el Instituto Materno Infantil,
casos de malformaciones fetales (42). se halló una frecuencia de infección por C. trachomatis de 4 por ciento
(IC: 95 por ciento 0,5-13,7) en mujeres con parto pretérmino y del 4,5 por
ciento (IC: 95 por ciento 0,6- 15,5) en pacientes con RPM (44).
271
Chlamydia trachomatis
La infección por Chlamydia trachomatis (CT) durante el embarazo se aso-
La C. trachomatis es una bacteria intracelular obligada que produce una cia con aumento del riesgo de parto pretérmino y de ruptura prematura
infección de transmisión sexual. En la mujer, los serotipos de C. tracho- pretérmino de membranas. La CT también puede ser responsable de la
matis D, E, F, G, H, I, J y K invaden el epitelio columnar del endocérvix,
presencia de restricción del crecimiento intrauterino, de corioamnionitis
causando un flujo que varía de transparente a purulento, y una cervici-
y de endometritis posparto tardía.
tis erosiva sangrante. Posteriormente puede producir endometritis, con
posibilidad de extenderse a las trompas de Falopio y provocar salpingi- Además del mecanismo de lesión a las membranas ovulares causado por
tis, peritonitis y perihepatitis. Estos gérmenes también pueden ocasionar el efecto de la reacción inflamatoria y de las enzimas lisosomales, las cla-
bartholinitis, uretritis, proctitis y linfogranuloma venéreo. El diagnóstico midias pueden producir un efecto citopático y citotóxico directo en las
se determina con exámenes que detectan la bacteria mediante ensayos in- células del corioamnión porque su ciclo de vida implica una replicación
munoenzimáticos o con detección de ácidos nucleicos, como la reacción intracelular, que se ha observado en las células amnióticas humanas. En

las células amnióticas se produce muerte celular cuando el organismo es El tratamiento recomendado en la gestación es eritromicina 500 mg vía
liberado para diseminarse a otras células; esto debilita las membranas y oral, cada 6 horas durante 7 días, o azitromicina 1 g vía oral, dosis única.
produce su ruptura. Hay estudios que demuestran la eficacia de la amoxacilina 500 mg vía oral,
tres veces diarias durante 7 días.
Se encontró que pacientes con ruptura prematura pretérmino de membra-
nas tuvieron un porcentaje de cultivos positivos para C. trachomatis mayor
que pacientes gestantes normales (44,2 frente a 15,5 por ciento). En otros Neisseria gonorrhoeae
estudios se evidenció relación de la RPM en embarazo pretérmino sola- La Neisseria gonorrhoeae es un diplococo Gram negativo, aerobio, extra-
mente en mujeres que además de cultivos positivos para C. trachomatis celular, que produce una enfermedad de transmisión sexual. Afecta las
tenían anticuerpos IgM anticlamidia positivos. Esto puede reflejar una in- mucosas, incluyendo la uretra, el endocérvix, la conjuntiva, la faringe y el
fección primaria reciente, mayor carga antigénica o una enfermedad más recto. En la mujer la infección generalmente se presenta como una cervi-
invasiva (45,46). citis mucopurulenta, con secreción amarilla a verdosa, de mal olor. Puede 272
producir también uretritis, proctitis y ascender al tracto genital superior
En un grupo de adolescentes se encontró que las que presentaban una in-
para producir enfermedad pélvica inflamatoria.
fección cérvico-vaginal por clamidia y tricomonas presentaron una preva-
lencia cuatro veces mayor de niños con bajo peso al nacer, comparadas con El diagnóstico se realiza con un frotis de endocérvix, con tinción de Gram,
las no infectadas (47). en el cual se observan los diplococos intra y extracelulares y aumento de los
polimorfonucleares. Para confirmarlo es necesario realizar cultivo, en me-
La transmisión al neonato es vertical, a partir de la colonización cervical, dio de Thayer-Martin o Agar chocolate, o mediante pruebas de detección
durante el paso por el canal del parto. El riesgo de colonización del RN es de ADN, como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR).
del 20 al 50 por ciento; de estos niños, la mitad presentan conjuntivitis y un La prevalencia de esta infección varía de 0,25 a 22 por ciento, según los
20 por ciento neumonía. grupos poblacionales (50).
El tratamiento de la infección por C. trachomatis en el embarazo disminuye Las tasas más altas de infección se presentan en pacientes que asisten a las
la frecuencia de RPM, parto pretérmino y bajo peso al nacer (48,49). clínicas de infecciones de transmisión sexual.

Cuando la infección por N. gonorrhoeae ocurre antes de la semana 12 de Micoplasmas genitales

gestación, momento en el cual la cavidad corioamniótica no ha sellado
Los micoplasmas son bacterias que carecen de pared celular rígida. La pre-
la cavidad uterina, esta bacteria puede ascender y producir endometritis,
sencia de micoplasmas en la vagina y el cérvix es un hallazgo frecuente.
salpingitis y aborto. La infección después de la semana 16 produce corio-
Pueden ser asintomáticos, o presentarse con cuadros clínicos de cervicitis,
amnionitis, causa importante de parto pretérmino y ruptura prematura de
membranas (51). La infección gonocóccica también se asocia con infección uretritis y en abscesos de Bartholin. En mujeres no gestantes se ha encon-
posparto. trado una prevalencia de 35 por ciento para M. hominis y de 20 por ciento
para Ureaplasma spp., mientras que en mujeres gestantes, se han hallado
El riesgo que tiene el neonato de adquirir la infección al pasar por el canal prevalencias de 10 por ciento para M. hominis y de 26 por ciento para Ure-
del parto infectado es del 30 al 50 por ciento. En el RN ocurre principal- aplasma spp. (53).
mente oftalmia neonatorum, pero cualquier superficie que se infecte puede
constituirse en un foco de diseminación hematógena, cuya manifestación El diagnóstico se basa en el aislamiento del microorganismo, lo cual se ob-
fundamental es la artritis séptica. tiene mediante cultivo de muestras del endocérvix, de la uretra o de otros 273
exudados. Se requieren medios de cultivo especiales (54).
Se han registrado casos de infección por ureaplasmas y M. hominis rela-
Tratamiento cionados con aborto espontáneo habitual. Los gérmenes han sido aisla-
El tratamiento recomendado para la infección genital no complicada en dos como patógenos únicos en el corión, el amnios y la decidua, y en los
el embarazo es ceftriaxona, 125 mg IM en dosis única, o cefixime 400 mg órganos internos de los fetos abortados espontáneamente. También se ha
vía oral, en dosis única. Un esquema alternativo es espectinomicina 2 g IM evidenciado que cuando se administra tratamiento para micoplasmas a pa-
dosis única. En casos de infección gonocóccica diseminada se recomienda cientes con aborto habitual y colonización con micoplasmas se presenta
ceftriaxona 1 g IV cada 24 horas hasta curar la infección (52). una disminución en la frecuencia de abortos (55).

Los micoplasmas tienen un riesgo potencial de producir corioamnionitis Tratamiento

y deciduitis, lo cual se relaciona con parto pretérmino, ruptura prematura El tratamiento recomendado durante la gestación es la eritromicina, 500
de membranas y recién nacidos de bajo peso. Se ven con mayor frecuencia mg vía oral, cada 6 horas durante 14 días. También se recomienda azitro-
cultivos positivos para M. hominis en mujeres con infección intraamnióti- micina, 1 g vía oral, dosis única.
ca. También se ha observado que en pacientes con cultivo positivo para M.
hominis hay mayor asociación con infección intraamniótica cuando ade-
más se encuentran anticuerpos-anti-micoplasma positivos (56). La lipo- Virus del herpes simple
proteína de los micoplasmas puede tener un papel importante en la patogé- Los virus del herpes simple (VHS) pertenecen a la familia herpetoviridae.
nesis del parto pretérmino debido a que induce la producción de citocinas Estos virus contienen ácido desoxirribonucleico (DNA) de doble cadena.
proinflamatorias potentes (como la IL-8) y la muerte celular programada Existen varios serotipos, y los que afectan el área genital son el VHS 1 y el
(apoptosis) (57). VHS 2. Se transmiten a través de mucosas o por lesiones en la piel, y migran
por el tejido nervioso a los ganglios, donde permanecen en etapa latente.
274
Hay asociación entre la presencia de M. hominis y el hallazgo de recién na-
cidos con peso menor a 2.500 g (RR 1,4), y la presencia de U. urealyticum El tipo 1 produce principalmente lesiones orofaciales, permaneciendo en
con recién nacidos pequeños para la edad gestacional (RR 1,4). También el ganglio trigémico, y el tipo 2 ocasiona predominantemente lesiones ge-
se constató que ambos microorganismos están asociados con endometritis nitales, localizándose en los ganglios lumbares. Ambos tipos tienen capa-
cidad de originar lesiones en cualquier localización. El diagnóstico puede
(RR 1,8 a 2,2) (58).
ser difícil debido a que sólo un 20 por ciento de las personas infectadas
La colonización del neonato ocurre durante el paso por el canal del parto presentan las lesiones típicas, otro 60 por ciento tiene lesiones atípicas y
infectado, o in útero, por la contaminación del líquido amniótico. Uno de un 20 por ciento son completamente asintomáticos (59). La transmisión
cada cuatro neonatos es colonizado. Estos microorganismos causan neu- sexual ocurre durante los episodios de diseminación viral, que se pueden
monía neonatal. presentar en pacientes con lesiones o asintomáticos.

El diagnóstico puede hacerse con un frotis del fondo de la vesícula, en 50 por ciento de infección neonatal (61). La transmisión vertical del VHS
donde se observan células gigantes multinucleadas (frotis de Tzank). Las es rara durante el embarazo; el 85 por ciento ocurre durante el parto. Las
pruebas de laboratorio para confirmar el diagnóstico son el cultivo viral, infecciones recurrentes sintomáticas que producen descamación viral se
la detección del DNA por PCR y la detección de anticuerpos en suero. El asocian con un riesgo del 3 por ciento de infección neonatal, pero la desca-
cultivo es positivo en un 90 por ciento cuando se toma líquido de las vesí- mación viral asintomática en episodios recurrentes no se ha asociado con
culas intactas, pero su positividad disminuye en etapa de úlcera. La PCR infección neonatal (62).
es más sensible y puede detectar la infección en pacientes asintomáticos. Si
La infección neonatal se puede manifestar con signos locales (piel, cavidad
los anticuerpos que se miden son de IgG, no nos ayudan a definir si una
infección es reciente o si se trata de memoria inmunológica. oral, ojos) o con encefalitis o infección diseminada; en el último caso, la
mortalidad es mayor del 50 por ciento. Los sobrevivientes están expuestos
En Estados Unidos es la infección viral de transmisión sexual más frecuen- a tener secuelas como déficits neurológicos, ceguera, convulsiones y altera-
te, encontrándose el herpes simple 2 (HSV-2) en un quinto de la población ciones del aprendizaje.
y el herpes 1 en la mitad de ella (60). 275
En pacientes HIV positivos la infección por VHS 2 es frecuente y esta se
Las mujeres no infectadas antes de la gestación y con relaciones serodiscor- asocia con un aumento de la transmisión madre-hijo del HIV; más del 25
dantes son las de mayor riesgo de transmisión materno-fetal. La mayoría por ciento de dicha transmisión puede ser atribuible a la coinfección ma-
de las infecciones neonatales por herpes son el resultado de una infección terna con VHS 2 (63) .
nueva no diagnosticada en la madre.
En la primoinfección se produce con mayor frecuencia viremia materna, la
cual en el embarazo temprano puede ocasionar malformaciones congénitas
Tratamiento
como hidranencefalia y corioretinitis, y hasta la muerte fetal. Cuando la Durante el embarazo se recomienda dar tratamiento a los casos de infec-
infección ocurre al final del embarazo, no hay tiempo para la formación de ción primaria. El medicamento de elección es el aciclovir oral, 400 mg tres
anticuerpos ni para la supresión de la replicación viral antes del parto, por veces diarias durante 7 días. En caso de infecciones severas, el tratamiento
lo tanto, la primoinfección en el embarazo tardío tiene un riesgo de 30 a puede ser intravenoso.

Para el manejo de la infección en pacientes con recurrencias se recomienda sensibilidad cuando hay colonización alta, pero la sensibilidad disminuye
terapia supresiva con antivirales desde la semana 36, aciclovir 400 mg dos cuando la colonización es baja.
veces al día o valaciclovir de 500 mg a 1 g por día. Cuando la paciente pre- Algunos estudios han asociado colonización por SGB y desenlaces perinata-
senta pródromos, síntomas o signos de infección al inicio del parto, se debe les como ruptura prematura de membranas y parto pretérmino (66,67). Tam-
realizar cesárea. En caso de infección, pero con ruptura de membranas de bién se señala un aumento en el riesgo de recién nacidos con peso menor de
más de 4 horas, se indica parto vaginal (64). 2.500 g (RR: 1,5). Durante la gestación, del 1 al 5 por ciento de las infecciones
de vías urinarias son debidas al estreptococo del grupo B (68). Este germen
también se ha asociado con la presencia de endometritis posparto (69).
Estreptococo del grupo B
La transmisión del SGB al neonato puede ocurrir en forma ascendente
El estreptococo del grupo B (SGB), o Streptococcus agalactie, es un coco transvaginal, por vía hematógena transplacentaria, o durante el paso por el
gram positivo que se caracteriza por ser hemolítico. Este microorganismo canal del parto. Se infectan del 1 al 3 por ciento de los hijos de madres co-
coloniza la vagina y el cérvix sin producir enfermedad en la mujer, pero es lonizadas, lo que resulta en una incidencia de infección neonatal por SGB
276
un patógeno importante para el neonato. de 1,8 por 1.000 nacidos vivos.
En Estados Unidos se informa un porcentaje de colonización en la mujer En el neonato este microorganismo produce una infección sistémica, la
de 10 a 30 por ciento (65); en Colombia algunos estudios han encontrado cual se ha clasificado en dos síndromes, de acuerdo con el momento de
porcentajes de colonización de alrededor del 5 por ciento. inicio de las manifestaciones clínicas: infección temprana, en los primeros
Diagnóstico: el SGB puede ser detectado por cultivo o por pruebas diagnós- siete días de vida, caracterizada por una sepsis severa; e infección tardía,
ticas rápidas. Para el cultivo se debe tomar muestra de vagina y de la zona que aparece después de la primera semana hasta los seis meses de vida y
anorectal, y se siembra en medio de Todd-Hewitt. Las pruebas diagnósti- generalmente se presenta como sepsis, neumonía o meningitis (70).
cas rápidas detectan un antígeno polisacárido específico; están basadas en Los factores de riesgo maternos que predisponen a la infección neonatal
la aglutinación de partículas de látex o en inmunoensayos y tienen buena temprana incluyen parto pretérmino, ruptura prolongada de membranas

(> 18 h), temperatura intraparto mayor a 38 °C y el antecedente de un hijo REFERENCIAS

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277
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281

Capítulo
17
Figura 1
Mecanismo de RPM y parto pretérmino por infección.
Volver
capítulo 18
ABDOMEN AGUDO DURANTE EL EMBARAZO
Óscar A. Guevara Cruz

Cerrar Abdomen agudo durante el embarazo, Óscar A. Guevara Cruz
INTRODUCCIÓN Los cambios anatómicos del embarazo incluyen especialmente la posición
E n el presente capítulo se tratarán las condiciones quirúrgicas generales del apéndice cecal, que se va desplazando en sentido cefálico y lateral, lle-
que complican el embarazo, excluyendo las emergencias uterinas y pél- gando en el final a una posición cercana a la vesícula biliar. Al final del
vicas anexiales. embarazo el epiplón mayor es desplazado por el útero, interfiriendo con su
función de contención de la peritonitis (2).
Los cambios fisiológicos que pueden alterar la interpretación de los exá-
Abdomen agudo menes de laboratorio incluyen el aumento de los leucocitos en el cuadro
El término “abdomen agudo” se utiliza para designar los signos y síntomas hemático a alrededor de 9.000/ml durante el embarazo y puede aumentar
de enfermedad abdominal que llevan una corta evolución (menor de una hasta 40.000/ml en el parto. El hematocrito disminuye en un 3-4 por ciento
semana) y pueden requerir un procedimiento quirúrgico para ser tratados debido a la mayor expansión del plasma que de la masa de glóbulos rojos
(1). El manejo del abdomen agudo en la embarazada requiere una estrecha (2).
comunicación y colaboración del equipo de salud, incluyendo los servicios 283
de obstetricia, cirugía, anestesiología y radiología, ya que su diagnóstico y La evaluación del dolor abdominal en el embarazo empieza por una ade-
cuada anamnesis y examen físico. Acerca del dolor, debe indagarse el tipo
manejo tempranos pueden evitar complicaciones (2).
de aparición, súbita o gradual; su tiempo de evolución y tipo; su localiza-
La incidencia del abdomen agudo en el embarazo es de 1 en 500-635 emba- ción, propagación y cambio con el tiempo, y los factores que lo alivian.
razos (1), y la de intervenciones quirúrgicas no obstétricas se ha reportado Además se evalúan otros síntomas como anorexia, fiebre, náuseas, vómito,
entre el 0,15 y el 2,2 por ciento de las embarazadas (2,3). ictericia, estreñimiento o diarrea. Luego se exploran los antecedentes y
Algunas situaciones especiales del embarazo convierten el diagnóstico del ser realiza el examen físico completo, haciendo énfasis en la exploración
abdomen agudo en un reto especial: el tamaño creciente del útero, que abdominal (5). En un estudio de 60 pacientes hospitalizadas por diagnós-
desplaza algunos órganos y dificulta el examen físico del abdomen; la alta tico de abdomen agudo durante el embarazo, los síntomas más frecuentes
prevalencia de náuseas, vómito y dolor abdominal durante el embarazo; la fueron: dolor abdominal (82 por ciento), náusea y vómito (63 por ciento),
resistencia a operar innecesariamente a una mujer gestante, y la considera- y constipación (32 por ciento). Los signos más frecuentes fueron: taqui-
ción por la salud de al menos dos pacientes a la vez (1,3,4). cardia (82 por ciento), fiebre (75 por ciento), defensa abdominal (52 por

ciento), distensión abdominal (47 por ciento) y contracciones uterinas (10 riesgo-beneficio y los métodos diagnósticos alternativos disponibles, si
por ciento) (4). los hay (7).
Posteriormente, si es necesario se solicitan los laboratorios y exámenes En cuanto al efecto de una hospitalización por abdomen agudo, un estudio
de imágenes, de acuerdo a la orientación del diagnóstico. El uso de imá- retrospectivo encontró que el 17 por ciento de las pacientes manejadas qui-
genes que utilicen rayos X se debe minimizar para evitar la irradiación rúrgicamente y el 58 por ciento de las tratadas medicamente tuvieron parto
al feto (2). De ahí la pregunta que debe plantearse el clínico: ¿cuál es el pretérmino o aborto (4). Aunque se debe evitar llevar innecesariamente a
mejor método diagnóstico por imágenes que, al mismo tiempo, conlleve cirugía a una mujer embarazada, pueden ser peores las consecuencias de
al menor riesgo posible para el feto? Para responder a esta pregunta es no tratar a tiempo una patología inflamatoria intraabdominal (4).
necesario conocer el efecto de la radiación ionizante en el embrión y en
el feto, según la edad gestacional y la exposición con cada método radio-
lógico. La exposición fetal a la radiación durante la mayoría de estudios Causas de dolor abdominal no patológicas
radiológicos es menor a 0,05 Gy, con un riesgo de anormalidad fetal mí- 284
El crecimiento del útero provoca el estiramiento del ligamento redondo
nima. El riesgo de malformaciones se incrementa a dosis superiores a
desde el segundo trimestre y se estima que puede causar dolor en el 10 al
0,15 Gy. La dosis absorbida por un feto en una radiografía de tórax de las
30 por ciento de las mujeres embarazadas. Este dolor puede sentirse como
extremidades o una tomografía axial computarizada (TAC) de la cabeza
cólico o punzante. Se efectúa un manejo sintomático con analgésicos, re-
es menor a 0,1 mGy, mientras que en una TAC abdomino-pélvica es de
poso y calor local. Si no hay una respuesta adecuada, se ha de revaluar el
30 mGy. Aunque el riesgo teórico es bajo, se recomienda considerar mé-
diagnóstico (2).
todos sin radiación como la ultrasonografía (US) y la resonancia magné-
tica nuclear (RMN) cuando sea posible (6). Con respecto a la RMN no Igualmente, las contracciones de Braxton-Hicks pueden causar dolor abdo-
hay evidencia de efectos nocivos en el feto, durante más de 20 años de minal en la segunda mitad del embarazo, siendo irregulares en frecuencia e
su utilización; sin embargo, se recomienda obtener un consentimiento intensidad, no conllevan a cambios cervicales y su diagnóstico diferencial
informado escrito para documentar que la paciente entiende la relación es con el desencadenamiento del parto pretérmino (2).

Causas de abdomen agudo razadas con apendicitis, comparando mujeres sin esta, sugiriendo que el
embarazo podría ser un factor protector de apendicitis, especialmente en
Apendicitis el tercer trimestre (10).
El apéndice cecal (o vermiforme) es una estructura intestinal tubular, está Las apendicectomías por sospecha diagnóstica, en un porcentaje que oscila
localizado en el extremo del ciego, donde se reúnen las tres taeniae coli, y entre el 15 y el 35 por ciento pueden ser negativas en la población general.
su inflamación es denominada apendicitis. En un estudio realizado sobre una base de datos que incluía más de 66.000
partos, en el 33 por ciento de las pacientes embarazadas sometidas a apen-
dicectomía la patología no confirmó el diagnóstico de apendicitis (11). La
Epidemiología falla diagnóstica parece no haber disminuido con el tiempo, aun después
La apendicitis aguda es la urgencia no obstétrica más común que requiere de la introducción y mayor disponibilidad de la ultrasonografía, la TAC
cirugía durante el embarazo (2). Basada en datos poblacionales de los egre- y la laparoscopia, de acuerdo con datos de una cohorte retrospectiva del
sos hospitalarios en Estados Unidos, entre los años 1979-1984 la incidencia estado de Washington, en Estados Unidos, en más de 60.000 apendicecto- 285
cruda de apendicitis fue de 11 por 10.000 habitantes/año, con un pico de mías, durante 10 años (1987-1998). En mujeres entre 15 y 44 años la falla
incidencia en las mujeres entre 15 y 19 años. La edad mediana de presenta- diagnóstica fue del 26 por ciento en esta cohorte. Esos datos no cambiaron,
ción fue a los 21 años, y el riesgo calculado de tener apendicitis las mujeres aunque al 40 por ciento de los pacientes les realizaron TAC o US en los
durante la vida fue del 6,7 por ciento (8). La mortalidad en el primer mes últimos años (12,13).
postapendicectomía fue de 2,44 por 1.000 apendicectomías, basada en da-
tos poblacionales de Suecia (9). No obstante, los datos de su presentación
durante el embarazo han reportado una incidencia entre 1,5 y 21 casos por Diagnóstico
10.000 embarazos (10,11). Es controversial si el embarazo es un factor de La mayor parte de la información y la evidencia proviene de estudios en
riesgo para apendicitis. Un estudio de casos y controles adelantado en Sue- la población general, y hay pocos de ellos centrados en mujeres embaraza-
cia, con base poblacional de 53.058 apendicectomías practicadas a mujeres das. Inicialmente se revisará el diagnóstico de la apendicitis en la población
entre 15 y 39 años, entre 1964 y 1993, halló menor proporción de emba- adulta, y luego, algunos aspectos específicos en embarazadas.

El cuadro clínico se caracteriza por dolor abdominal, el cual generalmente para que el útero se desplace hacia la izquierda y exponer las estructuras
comienza como dolor tipo cólico en la región periumbilical seguido por viscerales a la palpación del examinador (19).
vómito y migración del dolor a la fosa ilíaca derecha en las primeras 24
Respecto a la localización del apéndice cecal durante el embarazo, en 1932
horas. Este dolor es constante, inicialmente mal localizado por la paciente,
Baer y colaboradores realizaron estudios de colon por enema en mujeres
pues resulta del estímulo de la inflamación sobre la inervación visceral del
embarazadas para localizar el ciego y el apéndice mostrando el desplaza-
intestino medio, que lo hace referir al mesogastrio. Luego es mejor locali-
miento hacia el hipocondrio derecho de acuerdo con la edad gestacional.
zado en la fosa ilíaca derecha por el compromiso del peritoneo parietal al
Sin embargo, algunos autores cuestionan este concepto, afirmando que el
progresar el proceso inflamatorio. Otros síntomas frecuentes son la pérdi-
ciego y el apéndice no son desplazados por el crecimiento del útero. En un
da del apetito, náusea y estreñimiento (14-16). El rendimiento diagnóstico
estudio donde compararon el cambio en la apéndice cecal con respecto
de los síntomas y signos individualmente, basados en 10 estudios que su-
al punto de McBurney, encontraron que solamente el 15 por ciento de las
maron más de 4.000 pacientes, se presenta en la tabla 1. Un metaanálisis de
pacientes sometidas a cesárea entre las semanas 37 y 40 tenían cambio en
los signos y síntomas asociados con apendicitis aguda no pudo identificar 286
la posición del apéndice (20). Otros estudios, basados en métodos radioló-
un hallazgo conclusivo, pero la migración del dolor fue el síntoma más
gicos, comparando con las estructuras óseas, han confirmado los hallazgos
importante (16,17). Al examen físico puede encontrarse marcha antálgica:
iniciales de Baer (21). En la figura 1 se señala el cambio de la localización
usualmente la paciente se mueve lentamente y camina inclinada hacia el
del apéndice con la edad gestacional. Es posible que la contradicción se
lado derecho, evitando la extensión del tronco. La lengua se seca y puede
deba a que se hayan hecho mediciones diferentes, pues en algunos estudios
haber fiebre y taquicardia. El examen abdominal refiere dolor con defensa
el punto de reparo está en la pared abdominal, que también puede cambiar
muscular en la fosa ilíaca derecha. El dolor de rebote se desencadena al
con el crecimiento del útero, mientras que en otros se compara con estruc-
liberar súbitamente la presión ejercida en la fosa ilíaca derecha. Cuando el
turas óseas que son fijas.
dolor es dudoso se puede evaluar si se desencadena con la tos de la paciente
o al saltar en la pierna derecha. El dolor con la percusión y de rebote son En cuanto a los laboratorios, en el cuadro hemático se puede observar
los hallazgos que más orientan al diagnóstico de apendicitis aguda (14-18). leucocitosis, con aumento de la proporción de polimorfonucleares, y se
En la mujer embarazada, desde el segundo trimestre se recomienda palpar pueden encontrar elevados marcadores de inflamación como la proteína
el cuadrante inferior derecho con la paciente en decúbito lateral izquierdo C reactiva (PCR). La tabla 2 presenta el rendimiento diagnóstico de estos

laboratorios en un metaaanálisis de 24 estudios (17), donde se destaca el La US cuenta con una sensibilidad de 75 a 90 por ciento, una especificidad
valor de los marcadores de inflamación. En la tabla 3 se aprecian los re- de 86 a 100 por ciento y un valor predictivo positivo de 89 a 93 por ciento
sultados de algunos estudios que determinan el valor de la combinación (18). Además, la US permite diagnosticar otras patologías, como las rela-
de laboratorios y signos clínicos. Se nota cómo es muy poco probable que cionadas con las trompas de Falopio y ovarios, hasta en un 33 por ciento de
una paciente tenga apendicitis en ausencia de los tres factores siguientes: las pacientes con sospecha de apendicitis.
defensa muscular, signo de rebote y leucocitosis mayor a 10.000 /ml (17). El
La TAC tiene sensibilidad de 90 a 100 por ciento, especificidad de 91 a 99
examen de orina también se debe solicitar desde los primeros laboratorios
por ciento, y un valor predictivo positivo de 95 a 97 por ciento (18). Sin
en una mujer con abdomen agudo, pues el 10 por ciento de los pacientes
embargo, debido a la radiación recibida directamente en el abdomen, en
con dolor abdominal que consultan al departamento de urgencias tienen
embarazadas se prefiere no utilizar este examen.
una enfermedad del tracto urinario, aunque debe tenerse en cuenta que la
apendicitis puede llegar a causar piuria, hematuria o bacteriuria en el 40 La RMN surge como una alternativa para obtener diagnóstico por imá-
por ciento de los pacientes (18). genes sin exponer a la paciente ni al feto a la radiación ionizante. Otras
287
ventajas incluyen una buena resolución de contraste y caracterización del
Debido al pobre desempeño diagnóstico de los signos y síntomas de forma
tejido patológico, su capacidad para realizar imágenes multiplanares direc-
aislada, se han evaluado tablas de decisiones que incluyen la combinación
tas con el fin de determinar el origen de las lesiones en abdomen y pelvis,
de signos, síntomas y laboratorios, con el fin de aproximarse de manera
y finalmente, los contrastes con gadolinio tienen excelente perfil de segu-
más certera al diagnóstico de apendicitis. Uno de los más evaluados es el
ridad. Posee como limitaciones para ser usada en situaciones de urgencia:
puntaje de Alvarado (Tabla 4), el cual tiene una sensibilidad del 81 por
un mayor costo que la TAC; su disponibilidad es menor; los tiempos de
ciento y una especificidad del 74 por ciento, con un LR (+) de 3,1 y un LR
realización son más prolongados, y el uso del gadolinio está contraindicado
(-) de 0,26. Además es fácil de realizar y no requiere de cálculos matemáti-
en el primer trimestre del embarazo. De todas maneras, es prudente utili-
cos especiales (22).
zar la RMN en embarazadas únicamente cuando los hallazgos de la US no
En cuanto a los métodos por imágenes, la radiografía convencional del ab- son suficientes para establecer el diagnóstico (23). En algunos protocolos
domen tiene baja sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de apen- para estudio de dolor abdominal en pacientes embarazadas no se utilizan
dicitis aguda, así como el colon por enema (18). medio de contraste endovenoso (24). Normalmente el apéndice se observa

como una estructura tubular con diámetro menor a 7 mm y espesor de la Manejo

pared menor a 2 mm (23). Se estima que es visible en RMN en el 85 por Una vez determinado el diagnóstico de apendicitis aguda, se dispone el ma-
ciento de las pacientes embarazadas (24). Cuando el apéndice está inflama- nejo médico prequirúrgico para ser llevada a cirugía. Este manejo incluye
do aumenta su diámetro y la pared engrosada aparece hipointensa en las el uso de antibióticos para prevenir la infección de la herida y los abscesos
imágenes en T1 e hiperintensa en T2. La inflamación de la grasa periapen- intraabdominales. Un metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados en 45
dicular tiene señal hiperintensa en T2. La sensibilidad para el diagnóstico estudios y 9.576 pacientes, mostró que el uso de antibióticos es superior al
de apendicitis de la RMN es de 97 a 100 por ciento y la especificidad de 92 placebo para prevenir infección de la herida y abscesos intraabdominales,
a 94 por ciento (23). Estudios en mujeres embarazadas sometidas a RMN independientemente del estado patológico del apéndice. La primera dosis
han mostrado un gradual desplazamiento del apéndice y del ciego con el debe ser administrada preoperatoriamente. Los antibióticos que se prefie-
progreso del embarazo. En el primer trimestre su localización fue por de- ren son aquellos que tienen cubrimiento para bacterias gram negativas y
bajo de la cresta ilíaca, en el segundo trimestre progresó superiormente, anaerobios (26).
llegando a localizarse en el tercer trimestre 2,6 cm por encima de la cresta 288
ilíaca, en promedio (21). En general, el mejor tratamiento para la apendicitis es la apendicectomía.
En la paciente embarazada, previamente hay que hacer la valoración del
Una revisión sistemática publicada en 2009 comparó los estudios publicados bienestar fetal. Se corrigen la hipovolemia y las alteraciones de los electro-
hasta 2008 sobre el papel de la TAC y la RMN en la apendicitis durante el litos, y si hay comorbilidades estas deben manejarse adecuadamente. Es
embarazo, luego de una US normal o no conclusiva. Identificó 3 estudios de necesario explicar a la paciente la relación riesgo-beneficio y las opciones.
TAC y 4 de RMN, todos retrospectivos. Los valores estimados agrupados Luego, bajo anestesia, se ejecuta la apendicectomía. La elección de la inci-
para TAC fueron: sensibilidad 85,7 por ciento, especificidad 97,4 por ciento, sión varía con la sospecha clínica de perforación y la edad gestacional. Se
LR (+) 10,1 y LR (-) 0,21. Para la RMN: sensibilidad 80 por ciento, especifi- pueden realizar incisiones transversas en el cuadrante inferior derecho, u
cidad 99 por ciento, LR (+) 22,7 y LR (-) 0,29. Con estos resultados, ambos oblicuas como la descrita por McBurney, que permite su extensión, según
métodos tienen un buen desempeño, y debido a que no utiliza radiación io- los hallazgos intraoperatorios. La incisión se centra en el punto de McBur-
nizante se recomienda la RMN, cuando está disponible, en pacientes emba- ney, ubicado en la unión de los dos tercios mediales con el tercio lateral de
razadas con sospecha de apendicitis y ecografía no conclusiva (25). una línea trazada del ombligo hasta la espina ilíaca antero-superior. En ca-

sos de sospecha de peritonitis generalizada o importante duda diagnóstica No obstante, la laparoscopia en el embarazo también ha sido controvertida
se puede utilizar la incisión en la línea media, aunque en el último trimestre debido a su potencial efecto nocivo en el feto o a la inducción de parto
el útero puede dificultar la exploración abdominal. Una vez se localiza el pretérmino. En 2008 se publicó una revisión sistemática de los casos re-
apéndice, se liga el mesoapéndice, incluyendo la arteria apendicular, y pos- portados de apendicectomía laparoscópica en embarazadas, entre 1990 y
teriormente se liga el apéndice en su base y se secciona a este nivel (27). El 2007, incluyendo 637 casos. La proporción de pérdidas fetales con apen-
muñón apendicular puede ser tratado de diversas formas: invaginándolo dicectomía laparoscópica fue del 6% y significativamente mayor que con
con una sutura en “bolsa de tabaco” o con un punto en “Z”, o simplemen- apendicectomía abierta, especialmente en casos de apendicitis complicada.
te se deja con la ligadura. Un ensayo clínico aleatorizado en 735 apendi- La incidencia de parto pretérmino parece menor con el abordaje laparos-
cectomías comparó la ligadura del muñón apendicular con su ligadura e cópico, y la tasa de complicaciones intraoperatorias fue baja en todos los
invaginación, no encontrando diferencias en infección de la herida, fiebre trimestres. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que estos resultados son
postoperatoria o tiempo de estancia hospitalaria, de manera que no hay basados en reportes de casos y para tener conclusiones válidas ha de tener-
distinción entre las dos conductas (28). se un mejor nivel de evidencia (30). 289
En 1983 un ginecólogo alemán reportó la primera apendicectomía utili-
zando laparoscopia. Sin embargo, solamente en la década de los noventa
se popularizó este abordaje. A pesar de los múltiples ensayos clínicos alea-
Colecistitis aguda
torizados comparando las dos técnicas, todavía es controversial, aunque se La enfermedad litiásica biliar es más común en mujeres y con frecuencia
incrementa la tendencia a utilizar la vía laparoscópica en la población no se manifiesta en la edad fértil, lo cual hace que en muchas pacientes coin-
gestante. En general, la apendicectomía por laparoscopia se asocia con ma- cida con el embarazo. Además se ha planteado que los cambios hormona-
yor tiempo operatorio, pero la hospitalización es igual o favorece ligeramen- les normales durante la gestación favorecen la formación de cálculos en
te el abordaje laparoscópico, así como el tiempo de retorno a las actividades la vesícula biliar. Se define colecistitis como la inflamación de la vesícula
normales y la mayoría de estudios muestran reducción de la incidencia de biliar, y se denomina colecistitis aguda la presencia de esta inflamación en
infecciones en la herida con laparoscopia. Algunos estudios mostraron au- un cuadro clínico agudo, asociado con dolor abdominal persistente, con
mento en los abscesos intraabdominales con la técnica laparoscópica (29). marcadores de inflamación o colestasis (31, 32).

Epidemiología Diagnóstico
La incidencia de enfermedad litiásica biliar en el embarazo se ha reporta- La presentación más frecuente de la enfermedad litiásica biliar es el dolor.
do en un rango de 0,05 a 0,8 por ciento. Estudios europeos han mostrado Éste puede iniciarse súbitamente en el epigastrio o en el hipocondrio de-
formación nueva de barro biliar hasta en el 30 por ciento de mujeres em- recho y propagarse hacia el dorso, en la región interescapular. Este dolor
barazadas y cálculos nuevos en el 2 por ciento. Se ha sugerido que esto se puede durar entre 15 minutos y 24 horas, mejorando espontáneamente o
relaciona con el aumento en los niveles de estrógenos y porgesterona, que con el uso de analgésicos. Otros síntomas que acompañan esos episodios
llevan a un aumento en la secreción biliar de colesterol y a estasis biliar, lo son náuseas y vómito. Si el dolor persiste por más de 24 horas o se presen-
que favorece la formación de cálculos (33). ta fiebre podría tratarse de un episodio de colecistitis aguda y se requiere
hospitalización; usualmente está asociada a obstrucción del conducto cís-
Un estudio de cohorte prospectiva en Estados Unidos evalúo la historia tico por un cálculo, aunque puede haber colecistitis acalculosa. Al examen
natural en 3.254 mujeres durante el embarazo y el posparto, hallando que físico se encuentra dolor a la palpación del hipocondrio derecho y defensa
un 8 por ciento de ellas tenían barro biliar o cálculos en el tercer trimestre muscular. En ocasiones se percibe una masa piriforme por debajo del re-
290
del embarazo, pero la regresión fue frecuente y solamente 4,2 por ciento tu- borde hepático, muy dolorosa, que puede indicar hidrocolecisto o pioco-
vieron barro biliar o cálculos en la ecografía posparto. El 0,8 por ciento re- lecisto (19).
quirieron colecistectomía en el año siguiente al parto. Los factores de riesgo
En una revisión de 17 estudios que evaluaban el papel de los síntomas,
fueron la obesidad previa al embarazo y los altos niveles de leptina (34).
signos y laboratorios básicos en el paciente con posible colecistitis aguda
Otros factores de riesgo identificados en la población general para tener (no gestante), se evidenció que ningún hallazgo en forma aislada tiene su-
cálculos de colesterol, son: dieta rica en grasa, uso de anticonceptivos, an- ficiente capacidad diagnóstica. La mayor sensibilidad la tiene el dolor en
tecedente de vagotomía, diabetes mellitus, nutrición parenteral, ayuno y hipocondrio derecho y defensa, así como la presencia de náusea y vómito
dietas para perder peso. Los cálculos pigmentados se han asociado con en- (70 a 81 por ciento), mientras que la especificidad del signo de Murphy es
fermedades hemolíticas, cirrosis e infecciones biliares (31). del 87 por ciento y de la palpación de masa en hipocondrio derecho es del

80 por ciento. El LR (+) del signo de Murphy es de 2,8, y para el resto de cionalmente la recomendación es empezar el manejo médico en todas las
signos y síntomas evaluados es menor a 2. La ausencia de dolor a la palpa- pacientes y si es posible, diferir la colecistectomía hasta después del puer-
ción del hipocondrio derecho es el signo que más sirve para descartar la perio. No obstante, un porcentaje importante de pacientes regresan con los
enfermedad, con un LR de 0,4 (aún lejos de ser óptimo) (32). síntomas en el mismo embarazo. Se ha recomendado diferir al máximo la
cirugía, especialmente durante el primer y el tercer trimestre, por los ma-
En cuanto a los laboratorios, se puede encontrar leucocitosis y aumento
yores riesgos. En cambio, se considera que la cirugía está recomendada si la
moderado de las transaminasas, pero su rendimiento diagnóstico es pobre paciente persiste con síntomas y está en el segundo trimestre del embarazo
(32). (31, 35).
Es decir, el diagnóstico debe ser realizado por todo el cuadro clínico en El manejo en los últimos 20 años ha ido cambiando, con el mayor uso de
conjunto y corroborado con un método por imágenes. La US es un examen la colecistectomía laparoscópica y el mejor cuidado perinatal. Una revisión
ampliamente disponible, no invasivo, relativamente económico, y que tie- de la literatura refiere 6 estudios, con 310 pacientes, que comparaban el
ne sensibilidad y especificidad del 95 por ciento para diagnosticar cálculos manejo conservador con el quirúrgico. La incidencia de readmisiones fue 291
en la vesícula biliar. El diagnóstico de colecistitis aguda es sugerido por el del 38 al 70 por ciento, con rangos entre 2 y 6 nuevos episodios de dolor
aumento del espesor de la pared mayor a 4 mm y la presencia de un halo durante el embarazo. El 27 por ciento de las pacientes fueron operadas, por
hipoecoico alrededor de la vesícula biliar (31). falla en el manejo médico. No hubo diferencia en los dos grupos respecto
de los partos pretérmino ni la mortalidad fetal. Es de anotar que en estos
estudios observacionales la mayoría de las cirugías fueron practicadas en el
Manejo segundo trimestre (35).
Las pacientes con colecistitis aguda deben ser manejadas intrahospitalaria- El uso de la laparoscopia durante el embarazo ha sido controversial. Las
mente. Se inicia con la suspensión de la vía oral, la reposición de líquidos revisiones de pequeñas series de casos en los años noventa concluyeron
y electrolitos según los requerimientos, y la administración de analgésicos. que la colecistectomía laparoscópica era segura y efectiva en pacientes em-
La controversia sobre el manejo conservador, sin cirugía durante el emba- barazadas. Una revisión de 20 reportes, con 197 pacientes, mostró que el 1
razo, contra el manejo quirúrgico, ha persistido durante décadas. Tradi- por ciento requirió terminación del embarazo en el momento de la cirugía

y la mortalidad fetal fue del 0,5 por ciento (no relacionada con la cirugía), Pancreatitis aguda
sin mortalidad materna atribuible a la colecistectomía laparoscópica (35).
La pancreatitis aguda es una patología inflamatoria del páncreas que con-
Debe tenerse en cuenta que son reportes de casos y puede haber un sesgo
lleva a múltiples cambios fisiológicos, según su severidad. El 85 por ciento
(se publican más los casos exitosos) con un posible subreporte de los casos de los casos son leves o moderados, con un curso autolimitado, mas el 15
negativos. Cuatro reportes retrospectivos compararon los resultados de la por ciento pueden ser severos, con una mortalidad globalmente mayor al
colecistectomía abierta con la vía laparoscópica, sin encontrar diferencias 25 por ciento. Su principal causa es la patología litiásica biliar, seguida por
significativas en partos pretérmino ni en mortalidad fetal (35). ingesta de alcohol, y luego otras causas menos frecuentes son las traumáti-
Un estudio de base poblacional revisó los resultados de la colecistectomía cas, farmacológicas o posterior a intervenciones médicas.
durante el embarazo. Según la base de datos de hospitalizaciones en Esta- Se caracteriza clínicamente por dolor de inicio en mesogastrio o epigastrio,
dos Unidos en 10 años, se operaron de colecistectomía 9.714 pacientes em- que se propaga en banda hacia el dorso y se acompaña de naúseas y vómi-
barazadas, de las cuales el 89 por ciento fue por laparoscopia. Las pacientes to. Ocasionalmente hay fiebre. El dolor puede ser progresivo y en algunos 292
operadas por vía abierta, comparadas con las operadas por vía laparoscó- casos de alta intensidad. En los laboratorios se observa una elevación de la
pica, tuvieron mayores complicaciones quirúrgicas (19 por ciento frente al amilasa sérica, aunque la lipasa elevada es más específica.
10 por ciento), maternas (9 por ciento frente al 4 por ciento) y fetales (11 La pancreatitis aguda en el embarazo es poco frecuente, con incidencia
por ciento frente al 5 por ciento), de manera que este estudio poblacional estimada de 1 en 4.500 embarazos. En un hospital de referencia en Estados
constata que la colecistectomía durante el embarazo tiene una morbilidad Unidos, el 57 por ciento de las pancreatitis se asociaron a cálculos biliares
importante y se asocia con una mayor estancia hospitalaria (36). o barro biliar. En 21 casos no se presentó mortalidad materna y hubo un
En conclusión, aproximadamente una cuarta parte de las pacientes con co- caso de muerte fetal (37).
lecistitis durante el embarazo no responden al manejo médico, requirien- El manejo inicial es médico, con reposición de líquidos y electrolitos según
do cirugía. En lo posible, ésta debe realizarse en el segundo trimestre. La los requerimientos de cada paciente, el uso de analgésicos y la suspensión
colecistectomía laparoscópica parece segura durante el embarazo, pero la de la vía oral. Si se presenta vómito, se coloca una sonda nasogástrica a dre-
evidencia aún no es suficiente. naje. Las pacientes se evalúan, para determinar su severidad, con los crite-

rios de Apache II o con los criterios de Ranson. Las pacientes con puntaje sospecha de isquemia intestinal o necrosis. Igualmente, cuando hay una
de Apache II mayor a 8 o con 3 o más criterios de Ranson, deben ser moni- causa subyacente diferente a las bridas esta debe ser corregida quirúrgi-
torizados estrictamente y hospitalizados en unidades de cuidado interme- camente. Se ha reportado una morbimortalidad importante cuando una
dio o de cuidado intensivo, según el grado de compromiso sistémico. embarazada debe ser llevada a laparotomía por obstrucción intestinal. En
algunos reportes la mortalidad fetal llega al 25 por ciento y la mortalidad
materna al 6 por ciento (38).
Otras patologías
Otras patologías que pueden presentarse como dolor abdominal durante el
La obstrucción intestinal ocurre en 1 de cada 1.500 a 3.000 embarazos y embarazo, son: pielonefritis, abscesos hepáticos, torsión de anexos, absce-
consiste en la interrupción mecánica de la progresión del contenido intes- sos perirrenales y del psoas, torsión de leiomiomas pediculados, hematoma
tinal distalmente. La causa más frecuente es la presencia de adherencias del músculo recto abdominal, entre otras. En general estas patologías de-
debidas a cirugías previas, seguida por hernias de la pared abdominal y tu- ben ser evaluadas individualmente, considerando siempre el riesgo mater- 293
mores. Se caracteriza clínicamente por dolor abdominal tipo cólico, vómito no y fetal, para su manejo adecuado (1,2,4).
y ausencia de deposición y flatos. En el examen físico se puede encontrar
dolor abdominal difuso, con defensa muscular y timpanismo dado por la
distensión de las asas intestinales, aunque la valoración puede ser difícil REFERENCIAS
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OMBLIGO
8o mes
7o mes
6o mes
5o mes
4o mes
3er mes
Capítulo
18
Figura 1
Cambio de posición del apéndice cecal con la edad gestacional
Volver
Tabla 1
Características operativas de la evaluación clínica en el diagnóstico de apendicitis aguda
Hallazgo Sensibilidad Especificidad LR (+) LR (-)

(%) (%)
Síntomas Dolor cuadrante inferior derecho 81 53 7,3-8,4 0,0-0,3
Náusea o vómito 58 37 0,7-1,2 0,7-0,8
Anorexia 68 36 1,3 0,6
Migración del dolor 64 82 3,2 0,5
Signos Fiebre 67 79 1,9 0,6 Capítulo
Defensa 73 52 1,6-1,8 0,0-0,5 18
Dolor de rebote 63 69 1,1-6,3 0,0-0,9
Dolor indirecto (signo de Rovsing) 68 58 1,6 0,6
Signo del Psoas 16 95 2,4 0,9
LR (+) = Razón de probabilidades positiva. LR (-) = Razón de probabilidades negativa.
Modificada de la referencia 16.
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Tabla 2
Características operativas de laboratorios en el diagnóstico de apendicitis aguda
Variables LR (+) LR (-)

Leucocitos (x 103/ml)
≥ 10 2,47 0,26
≥ 15 3,47 0,81
Granulocitos (x 103/ml)
≥ 9 2,66 0,45
≥ 11 4,36 0,60 Capítulo
Proporción PMN (%) 18
> 75 2,44 0,24
> 85 3,82 0,58
PCR (mg/dl)
> 10 1,97 0,32
> 20 2,39 0,47
LR (+) = Razón de probabilidades positiva. LR
(-) = Razón de probabilidades negativa. PMN:
Polimorfonucleares. PCR: Proteína C reactiva.
Volver
Tabla 3
Rendimiento operativo de algunas combinaciones de variables
VARIABLES LR (+) LR (-)

Defensa o rebote y leucocitos ≥ 10 x 103/ml 11,34 0,14
Leucocitos ≥ 10 x 103/ml y PCR > 12 mg/l 8,22 0,005 Capítulo
Leucocitos ≥ 10 x 103/ml, PMN > 75% y PCR > 12 mg/l 20,85 0,03
LR(+) = Razón de probabilidades positiva. LR(-) = Razón de probabilidades negativa.
18
PMN: Polimorfonucleares. PCR: Proteína C reactiva
Volver
Tabla 4
Puntaje de Alvarado (Mnemotecnia: Mandrels)
VARIABLE PUNTAJE
Migración 1
Anorexia 1
Náusea-vómito 1
Defensa cuadrante inferior derecho 2 Capítulo
Rebote, dolor 1 18
Elevación de la temperatura 1
Leucocitosis 2
Desviación a la izquierda 1
Puntaje máximo total 10
Positivo ≥7
Volver
capítulo 19
TRAUMATISMO Y EMBARAZO
Rubén E. Caycedo B

Cerrar Traumatismo y embarazo, Rubén E. Caycedo B.
INTRODUCCIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN
T oda mujer embarazada tiene probabilidad de sufrir traumatismo; sin

embargo, no es frecuente, aunque en diversas series se registran en el
5 a 7 por ciento de todos los embarazos (1). Los traumatismos graves re-
Se considera traumatismo cualquier evento en el cual se produce un in-
tercambio de energía con el cuerpo humano que produce lesión, conside-
rando tres etapas que condicionan factores generadores de mayor o menor
presentan el 8 por ciento y ocasionan aproximadamente un 20 por ciento efecto traumático, como son: precolisión (prevención), colisión (impacto
de la mortalidad materna, siendo la principal causa de muerte materna no inicial) y poscolisión (atención médica) (7). Considerando la definición, se
obstétrica (2, 3). La mayoría de las lesiones son menores y no conllevan un trata de una mujer embarazada con traumatismo en la que se debe resaltar
aumento de la mortalidad materna, sin embargo del 5 al 25 por ciento de una estratificación, de acuerdo a la edad gestacional, en cuatro grupos, de
las gestaciones con lesiones menores tendrán un pronóstico adverso para los que dependen su evaluación, diagnóstico y manejo.
el feto. La mortalidad global materna oscila entre el 3 y el 10 por ciento, y
la fetal es del 5 al 34 por ciento (4). El primer grupo comprende a las mujeres que no saben que están emba-
razadas (razón por la cual se solicita el test de embarazo a quienes se ha- 297
La principal causa son los accidentes automovilísticos, con un 55 a 60 por
llan en edad reproductiva, con traumatismos); el segundo lo conforman las
ciento, seguida por las caídas (22 por ciento), y el resto, abuso físico (vio-
lencia doméstica), aproximadamente un 17 por ciento, quemaduras y otras mujeres con menos de 26 semanas de gestación (en este grupo la resucita-
causas menores (5, 6). El conocimiento de la evaluación y manejo de la ción debe dirigirse principalmente a la madre, dado que el feto no es viable
mujer embarazada debe tener en cuenta las características anatómicas y independientemente); el tercer grupo representa a las mujeres con más de
fisiológicas especiales de la madre y el feto; aun en traumatismos maternos 26 semanas de gestación, que demandan un mayor reto de atención por la
menores se pueden presentar efectos adversos sobre el feto, lo que impli- presencia de dos pacientes; y finalmente, en el cuarto grupo están las pa-
ca un nivel alto de prevención, sospecha en el diagnóstico y tratamiento cientes en estado perimortem, las cuales ameritan una cesárea urgente, que
oportuno. facilitará la atención materna y posiblemente preserve la vida del feto (1).

FACTORES DE RIESGO DIAGNÓSTICO

Varios estudios han estudiado los factores de riesgo para muerte fetal o des- La mujer embarazada y traumatizada implica la evaluación de las lesiones
prendimiento placentario en embarazadas con lesiones traumáticas. Entre maternas y el estado del feto, y el diagnóstico debe estar enfocado teniendo
los principales se encuentran: en cuenta lo enunciado en la definición de los cuatro grupos según la edad
— ISS > 9 gestacional.
— Shock materno (frecuencia cardiaca > 110) Desde el punto de vista etiológico, el traumatismo puede ser ocasionado
por mecanismo cerrado o abierto (proyectil de arma de fuego o herida por
— Acidosis arma cortopunzante) (5, 13).
— Desprendimiento placentario
— Bicarbonato sérico bajo
Lesiones maternas 298
— Hemorragia feto-materna
En el diagnóstico hay que tener presentes los principales cambios anató-
— Traumatismo craneoencefálico grave
micos y fisiológicos, pues pueden influir en la evaluación de la paciente
— Necesidad de cirugía o anestesia embarazada con traumatismo, alterando los signos y síntomas de éste, la
— Traumatismo directo fetal (FC > 160 o < 120) reanimación y los hallazgos de los paraclínicos. Los principales se enun-
cian a continuación.
— Mecanismo del trauma (motos, atropellos, propulsión, arma de fuego),
con muerte fetal generalmente
— No uso del cinturón de seguridad (el cual tiene un efecto protector, dis- Cambios anatómicos
minuye el ISS de la madre y por lo tanto el riesgo de muerte fetal) (8, 9)
Durante las primeras 12 semanas de gestación el útero permanece como
— La monitoría es la herramienta más sensible y útil de investigación del un órgano intrapélvico, luego sale de la pelvis y alrededor de la semana 20
sufrimiento fetal (4,10-12). se encuentra a nivel del ombligo, el margen costal es alcanzado entre las

semanas 34 y 36 del embarazo, y finalmente, en las últimas dos semanas, tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina; disminu-
el fondo uterino desciende debido al encajamiento de la cabeza fetal en la ción de los valores de albúmina entre 2,2 a 2,8 g/dL; la osmolaridad
pelvis. Estos cambios hacen que el intestino delgado sea empujado en sen- plasmática permanece alrededor de 280 mOsm/L durante el embarazo.
tido cefálico, protegiéndolo en caso de traumatismo abdominal cerrado, en
• Por acción de la progesterona hay reducción de las resistencias vascula-
tanto que el feto y la placenta son más vulnerables. En el trauma penetrante
res periféricas y pulmonares.
en la región superior se producen lesiones intestinales muy complejas por
este desplazamiento. • La tensión arterial baja en un 15-20 por ciento.
La fractura pélvica en la parte final de la gestación puede producir lesiones • Disminución de la presión venosa central a valores entre 4-9 mmHg.
intracraneanas severas al feto (Figura 1) (13).
• Aumento del gasto cardiaco a 1-1,5 L por minuto.
• Aumento de la frecuencia cardiaca en 10-15 latidos por minuto.
299
Cambios fisiológicos • Cambios electrocardiográficos: desviación del eje hacia la izquierda, 15
Cardiovasculares grados; ondas T planas o invertidas en las derivaciones III, AVF y pre-
cordiales; latidos ectópicos aumentados.
• Aumento del volumen plasmático en un 40-50 por ciento, alrededor de
la semana 34 de gestación. Pulmonares
• Anemia dilucional con hematocritos que oscilan entre los 32-34 por • Aumento del volumen corriente.
ciento.
• Incremento de la frecuencia respiratoria.
• Otros cambios de la composición sanguínea incluyen: leucocitosis, va-
• Disminución de la capacidad residual funcional (CRF).
riando entre 15.000 / mm cúbico durante el embarazo hasta niveles tan
altos como 25.000 / mm cúbico durante el trabajo del parto; elevación • Hipocapnia 30 m Hg (el riñón elimina en forma compensatoria el bicar-
del fibrinógeno sérico y otros factores de coagulación; acortamiento del bonato).

• En los Rx de tórax se observa elevación del diafragma y aumento de la Sistema neurológico

trama vascular.
• Eclampsia, una complicación en la parte final del embarazo que pue-
• Crece el consumo de oxígeno. de confundirse con traumatismo craneoencefálico (el cuadro clínico se
caracteriza por convulsiones, hipertensión, hiperreflexia, proteinuria y
Gastrointestinales
edema periférico).
• Vaciamiento gástrico retardado (es importante colocar una sonda naso-
gástrica para evitar la broncoaspiración). Sistema músculo-esquelético
• El intestino es desplazado cefálicamente en el último trimestre del em- • Ampliación de la sínfisis del pubis entre 4-8 mm.
barazo y está protegido por el útero. • Aumento del espacio articular de las sacro-ilíacas alrededor del séptimo
Sistema urinario mes (importante para interpretar los Rx de pelvis) (1, 14, 15).
300
• La vejiga es desplazada hacia adelante y hacia arriba.
• Aumento del flujo sanguíneo renal y la filtración glomerular, causa de Trauma cerrado
que los niveles de creatinina y nitrógeno ureico sanguíneo disminuyan La pared abdominal, el miometrio y el líquido amniótico actúan como
a la mitad de lo normal; existe leve glicosuria. amortiguadores para el feto en el trauma cerrado. No obstante, las lesiones
• Hay dilatación de los cálices renales, pelvis y uréteres, principalmente el fetales pueden ocurrir cuando la pared abdominal es golpeada por un obje-
derecho, por la dextrorrotación del útero. to; el traumatismo indirecto al feto ocurre por compresión rápida, desace-
leración, efecto de contragolpe o estiramientos que producen un despren-
Sistema endocrino
dimiento placentario; en los vehículos, las pacientes que no llevan puesto
• Incremento del peso y tamaño de la hipófisis entre un 30-50 por ciento, el cinturón de seguridad corren alto riesgo de parto prematuro y muerte
lo que la hace vulnerable a la necrosis durante el shock específicamente fetal; la activación airbag no aumenta los riesgos sobre la madre ni el feto
de la adenohipófisis, produciendo insuficiencia aguda. (Figura 2) (16, 17).

El enfoque diagnóstico se debe enfocar en: rotura uterina, desprendimien- cuadro clínico se caracteriza por sangrado vaginal, dolor uterino y rigidez
to placentario (abruptio placenta), hemorragia feto-materna, coagulación uterina; hasta en un 30% de los casos no se presenta sangrado, ocurriendo
intravascular diseminada y las lesiones maternas (13). éste en las primeras 6-8 horas, o en forma tardía entre las 24-48 horas. La
causa de la muerte fetal es debida a hipoxia, con retención de CO2 y aci-
dosis (18-20).
Rotura uterina
Es más frecuente en pacientes con cesárea previa, especialmente en el 2º o
3er trimestre de embarazo; la clínica es parecida a la del desprendimiento Hemorragia feto-materna
placentario, con dolor abdominal, dolor uterino, signos de irritación peri- Una hemorragia feto-materna tan pequeña como 0,0001 ml de sangre fe-
toneal, rebote positivo, ausencia de palpación del fondo uterino, se palpan tal puede causar sensibilización materna, y 0,01 ml sensibilizan al 70 por
partes fetales; la rotura suele ser posterior, asociada a lesión vesical; puede ciento de las madres Rh (-); es de 4 a 5 veces más frecuente en la paciente
existir hematuria o meconio en la orina y hemorragia vaginal. Las series embarazada que sufre un trauma, no tiene relación con la severidad de éste
301
reportan una mortalidad fetal del 100 por ciento y de un 10 por ciento y se presenta más frecuentemente en las placentas anteriores.
materna. Puede ocurrir entre el 0,6-1,0 por ciento de los traumatismos ce-
rrados (18). El test de Kleihauer-Betke ( KB) identifica los glóbulos rojos fetales en una
muestra de sangre materna y su cantidad; sin embargo, una prueba KB (-)
no la excluye; las principales consecuencias fetales son la anemia neonatal,
Rotura placentaria arritmias cardiacas fetales y la muerte fetal por exanguinación (21-23).
Ocurre entre el 20-25 por ciento de las lesiones mayores y hasta en un 5 por
ciento de los traumas menores. Desde el punto de vista fisiopatológico el
útero es elástico, mientras que la placenta no, implicando que lesiones me-
Coagulación intravascular diseminada
nores que involucren una distensión uterina podrían ocasionar desprendi- Puede ocurrir en desprendimientos placentarios extensos y embolismos
mientos pequeños que progresan hasta generar resultados catastróficos. El de líquido amniótico. Esencialmente se manifiesta por una disminución

del fibrinógeno < 250 mg/dl, plaquetopenia y reducción de los factores de domen al comienzo del embarazo, la musculatura densa del útero puede
coagulación. absorber gran cantidad de la energía de los proyectiles de arma de fuego, lo
mismo que el líquido amniótico, lo que se traduce en una buena evolución
Las lesiones esplénicas, retroperitoneales y hematomas son más frecuentes
materna, mientras que al feto generalmente no le va tan bien. La muerte
durante el embarazo debido al aumento de vascularización. Aproximada-
materna producida por proyectiles es menor en la mujer embarazada (3,9
mente un 25% de las pacientes embarazadas con traumatismo cerrado gra-
por ciento) que en la no gestante (12,5 por ciento), lo mismo que en las le-
ve tienen lesiones hepáticas o esplénicas con inestabilidad hemodinámica
siones por arma cortopunzante. La muerte fetal ocurre en el 71 por ciento
(3, 18, 24).
de los casos de heridas por proyectiles de arma de fuego y de 42 por ciento
En la evaluación primaria y resucitación para obtener una evolución ópti- en los de arma cortopunzante (5, 18).
ma de la madre y el feto es recomendable hacerlo primero con la madre y
luego con el feto, antes de empezar la evaluación secundaria de la madre;
para tal efecto se debe asegurar una vía permeable, adecuada ventilación, Violencia doméstica 302
oxigenación y volumen circulatorio efectivo. El útero comprime la cava y La violencia doméstica es una causa importante de lesión en la mujer em-
disminuye el retorno venoso al corazón, con decrecimiento del gasto car- barazada, por lo tanto, es necesario reconocerla; los indicadores que sugie-
diaco, lo que agrava el estado de shock, por lo que el útero debe ser despla- ren la presencia de violencia doméstica (1, 25) incluyen:
zado manualmente hacia la izquierda para aliviar la compresión sobre la • Lesiones no correlacionadas con la historia clínica
vena cava, como lo discutiremos en la sección de tratamiento (5). • Depresión, intentos de suicidio, baja autoestima
• Consultas frecuentes al médico
Trauma penetrante • Síntomas sugestivos de abuso de sustancias
A medida que el embarazo avanza el útero aumenta de tamaño, protegien- • Autoculpabilidad en las lesiones
do a las vísceras de una lesión penetrante. Aunque el intestino delgado se • La pareja insiste en estar presente en el interrogatorio y examen, y mo-
hace más vulnerable a las lesiones que afectan la parte superior del ab- nopoliza la entrevista (26, 27).

Existe un test básico de tres preguntas que ayudan a diagnosticar la posi- Paraclínicos
bilidad de violencia doméstica con aproximadamente un 65-70 por ciento Los paraclínicos solicitados en la evaluación secundaria han de seguir las
de positividad, que son: mismas indicaciones que para pacientes no embarazadas. Por su parte, los
1. ¿Ha sido pateada, golpeada, pinchada o tenido otra clase de abuso o estudios de laboratorio e imagenología se realizan teniendo presentes las
lesión el año pasado? ¿Si es así, quién fue el causante? recomendaciones que a continuación se refieren:
2. ¿Se siente segura en su relación de pareja?

Laboratorios
3. ¿Hay alguna persona con quien tuvo relación de pareja que la está ha-
Son los indicados para cualquier paciente traumatizada, teniendo en cuen-
ciendo sentir insegura ahora?
ta los cambios que naturalmente se presentan en ellos para su interpreta-
El objetivo es el de identificar esta causa de lesión para comunicarla a las ción; la prueba o el test de Kleihauer-Betke no es necesario de rutina en la
autoridades competentes y poder hacer los correctivos necesarios. atención de urgencia, como se enunció en la sección de hemorragia feto- 303
materna (21-23).
Quemaduras Radiografías
Las quemaduras severas son raras en el embarazo, el cual no afecta el ma- Las placas de cuello cervical, tórax y pelvis pueden ser tomadas a toda mu-
nejo de éstas. La evolución fetal está directamente relacionada con la seve- jer embarazada, pero hay que valorar el riesgo-beneficio de cada una de
ridad de la quemadura materna y sus complicaciones. Un manejo agresivo ellas y su interpretación adecuarse a los cambios que ocurren durante el
de ellas, y la administración de líquidos, es el mejor tratamiento para el embarazo.
feto. El manejo de las lesiones debe seguir el mismo protocolo que para la El riesgo más importante ocurre entre la 2ª y la 7ª semana, etapa en la cual
mujer no embarazada, con líquidos, antibióticos, desbridamientos y demás el embarazo podría no conocerse; la cantidad de radiación depende del
cuidados necesarios (14). tipo de técnica y la proximidad al útero (28).

La dosis máxima recomendada durante el embarazo es de 0,5 cGy, redu- Lavado peritoneal
ciéndose el riesgo de teratogenicidad por encima de la semana 20 de gesta-
Se hace con un acceso supraumbilical, técnica abierta; la tendencia es a ser
ción aun con valores de 10 cGy (una radiografía pélvica puede representar
sustituida ésta por la ecografía a pesar de tener alta sensibilidad para per-
una radiación del feto de hasta 1 cGy). Un hallazgo anormal sugestivo de
foración y hemorragia. Estaría indicada en el primer trimestre para evitar
ruptura uterina es la posición fetal anormal (oblicua o en forma transver-
radiación fetal y en las últimas semanas para diferenciar sangrado útero-
sal), otro signo de ruptura incluye extremidades fetales extendidas y aire
placentario de lesiones viscerales maternas (13, 32, 33).
libre intraperitoneal (13, 28).
Ecografía TRATAMIENTO
Tiene la ventaja de valorar el feto sin riesgo para él, y las lesiones abdomi- Como se enunció, la evaluación primaria y la estabilización de la madre
nales maternas; permite ver la edad gestacional, frecuencia cardiaca, reac- deben ser los primeros pasos, seguidos de las del feto, antes de empezar la 304
tividad fetal, volumen del líquido amniótico, movimientos fetales y activi- evaluación secundaria de la madre.
dad respiratoria. En el abruptio de placenta la sensibilidad es menor del 50
por ciento (29, 30).
Evaluación primaria materna A, B, C, D, E
Es importante asegurar vía aérea, adecuada ventilación y oxigenación, con
Tomografía axial computarizada volumen circulatorio efectivo. Si el soporte ventilatorio es requerido, la
Su indicación es igual a la de la mujer no embarazada con estabilidad he- intubación es el paso adecuado para la mujer embarazada, realizando la
modinámica. Las TAC craneal y torácica representan un menor riesgo para maniobra de presión cricoidea con la finalidad de evitar el riesgo de bron-
el feto si el útero está protegido. La radiación fetal en la TAC abdominal coaspiración. Por encima de la semana 24 la compresión uterina de la cava
oscila entre los 5-10 cGy, por lo que no debe efectuarse en las primeras puede reducir el retorno venoso al corazón, con descenso del gasto cardia-
semanas de embarazo (31). co y empeoramiento del shock, por lo que el útero debe ser desplazado ma-

nualmente a la izquierda para disminuir esta presión; si el paciente necesita la inestabilidad fetal puede ocurrir por el desprendimiento placentario, he-
inmovilización en posición supina se debe elevar la cadera derecha de 8 a morragia feto-materna, parto pretérmino o trauma directo fetal; el 100 por
12 cm (Figura 3). De vital importancia es la administración adecuada de ciento de pacientes que presentan 8 o más contracciones uterinas por hora
cristaloides y sangre compatible, ya que pueden existir pérdidas de hasta un desarrollan desprendimiento placentario (35). La monitoría fetal continua
35 por ciento del volumen intravascular sin manifestarse signos de shock durante 24 horas debe realizarse en las pacientes con gestaciones entre 20
(34). Durante la canalización de las venas se han de tomar muestras sanguí- a 24 semanas, con factores de riesgo (ver sección), que requieran anestesia
neas para clasificación, estudios toxicológicos y niveles de fibrinógeno. general por traumatismo craneoencefálico grave y a pacientes con riesgo
de parto pretérmino, con sangrado vaginal o contracciones y con edad ges-
Es necesaria la monitorización de la respuesta de PVC a la administración
tacional mayor de 35 semanas. Las pacientes sin factores de riesgo pueden
de líquidos para mantener una hipervolemia relativa necesaria en el em-
ser monitoreadas durante 6 horas, dando salida y control si ocurren cam-
barazo.
bios clínicos (36).
La monitoría debe incluir pulsooxímetría y determinación de gases arte- 305
riales (recordando que el bicarbonato se encuentra normalmente bajo du- El rango normal de la FC fetal es de 120 a 160 latidos por minuto; la presen-
rante el embarazo) (6, 7, 13, 14, 33) (Figura 4). cia de una frecuencia cardiaca anormal, desaceleraciones repetidas, ausen-
cia de aceleraciones o variabilidad en los latidos, así como actividad uterina
aumentada, pueden ser signos de descompensación fetal por hipoxia o aci-
Evaluación del feto dosis que requieren ser atendidos de forma urgente por un obstetra.
La principal causa de muerte fetal es el shock y la muerte materna, seguida

del desprendimiento placentario; por eso es tan importante el examen del
Evaluación secundaria materna
abdomen: para la identificación de lesiones maternas severas. La moni-
toría fetal sigue siendo el examen más sensible de sufrimiento fetal y ha Se han de seguir los mismos parámetros que para una paciente no emba-
de realizarse lo más temprano posible después del trauma. En ausencia de razada, incluyendo un examen físico de cabeza a pies y las exploraciones
lesiones traumáticas visibles o de compromiso hemodinámico en la madre, radiológicas pertinentes (TAC, FAST-eco, LPD), evitando riesgos innece-

sarios y prestando atención a las contracciones uterinas en el parto prema- terna (a menos que el traumatismo no esté cerca del útero). Aunque una
turo o abruptio de placenta. prueba positiva de Klihauer-Betke indica hemorragia feto-materna, un test
negativo no excluye un grado menor de hemorragia que sensibiliza a la ma-
Es necesario estimar la edad fetal y hacer un examen pélvico y perineal
dre Rh (-) (21, 37). En las fracturas pélvicas los vasos ingurgitados alrede-
completo, idealmente por un obstetra, buscando sangrado vaginal, con- dor del útero grávido pueden provocar un sangrado retroperitoneal masivo
tracciones, dolor abdominal, sensibilidad uterina y presencia de líquido (24, 38), por lo tanto, la reanimación debe ser muy vigorosa para estabilizar
amniótico en la vagina, demostrado por un pH de 7,0 a 7,5 que sugiere a la madre y una monitoria continua fetal ha de ser realizada después de
ruptura de membranas. Finalmente, el borramiento cervical, la dilatación esta reanimación para evaluar el feto.
y presentación fetal, deben investigarse (13, 14, 33) (Figura 5).
Finalmente, es importante recalcar que la paciente embarazada requiere
ser manejada por un cirujano y obstetra coordinadamente (5, 13, 39). En
Cuidado definitivo relación con la cesárea perimortem, no existen registros que apoyen la efec-
tividad de este procedimiento en el paro cardiaco hipovolémico, ya que el 306
Ante la sospecha o presencia de lesión y alteración obstétrica, la consulta feto ha estado sometido a hipoxia durante periodos largos.
obstétrica es obligatoria. El abruptio de placenta o embolización de líqui-
do amniótico pueden ocasionar, como se vio, una CID (coagulación in- En otras causas de paro cardiaco materno esta cirugía ocasionalmente pue-
de tener buenos resultados si se practica dentro de los primeros 4-5 minu-
travascular diseminada), en estos casos una evacuación uterina debe ser
tos después del paro cardiaco (13, 40, 41). En caso de paro cardiaco en una
realizada en forma urgente, transfundiendo plaquetas, fibrinógeno y otros
gestante por encima de la semana 24, la reanimación cardiopulmonar re-
factores de coagulación si es necesario (13, 19, 33, 34).
quiere hacerse con la paciente en decúbito lateral izquierdo, con un ángulo
Las consecuencias de la hemorragia feto-materna incluyen, además de la de 30-45 grados entre la espalda y el suelo la eficacia de las compresiones es
anemia y muerte fetal, la isoinmunización de la madre si es Rh (-), por lo menor, debiendo efectuarse en una zona del esternón más alta; el resto de
que toda madre Rh (-) con hemorragia feto-materna necesita recibir tra- protocolo se practica de igual forma, y algunos autores han promulgado la
tamiento con inmunoglobulina anti-D(RhO) a dosis de 300 microgramos toracotomía y el masaje cardiaco abierto después de 15 minutos de reani-
durante las primeras 72 horas, con el fin de impedir la sensibilización ma- mación no efectiva (5, 40).

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309

Capítulo
19
Figura 1
Cambios anatómicos.
Volver
Capítulo
19
Figura 2
Trauma en mujer embarazada, accidente automovilístico.
Volver
Capítulo
19
Figura 3
Síndrome de compresión de la vena cava y manejo.
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Evaluación primaria

Tamaño uterino
< 24 semanas > 24 semanas
Manejo primario Desplazamiento

sin cambios lateral del útero
Capítulo
Confirmación de actividad 19
cardiaca fetal
Monitorización fetal y
evaluación después de
completar la estabilización
materna
Figura 4
Algoritmo de manejo inicial del trauma en la mujer embarazada
Volver
Trauma abdominal cerrado en el embarazo
Evaluación secundaria y ecografía
Negativo para líquido Positivo para líquido

intraperitoneal
Observación Inestabilidad Estabilidad

MF si > 20-24 semanas signos irritabilidad sin irritabilidad
Capítulo
Laparotomía TAC abdominal 19
Lesión no quirúrgica Lesión quirúrgica
Observación Laparotomía
MF si > 20-24 semanas
MF: monitoría fetal
Figura 5
Algoritmo de manejo, trauma abdominal cerrado en la embarazada.
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capítulo 20
Cuidado crítico en el embarazo
Alejandro Castro Sanguino

Cerrar Cuidado crítico en el embarazo, Alejandro Castro Sanguino
INTRODUCCIÓN RESPUESTA A PATOLOGÍAS GRAVES SEGÚN EL SEXO
E l ingreso de mujeres a cuidados intensivos, con patologías asociadas al

embarazo, bien sea porque éstas lo ponen en riesgo, o porque se deri-
van directamente del mismo, es un fenómeno de creciente presentación.
No todas las diferencias fenotípicas entre hombres y mujeres son eviden-
tes. En efecto, cada vez aparecen más pruebas sobre las grandes diferencias
entre ambos sexos, a la hora de responder frente a distintas noxas. La pre-
Es así como, cada vez con mayor frecuencia, vemos llegar a la unidad de sencia o ausencia de estrógenos y testosterona ha demostrado ser determi-
nante en el tipo de respuesta y en el desenlace frente a eventos devastadores
cuidados intensivos pacientes con patologías de base como valvulopatías,
como la sepsis, la hemorragia mayor y las quemaduras. En términos gene-
lupus, diabetes, enfermedades renales, hiperestimulación ovárica, cáncer,
rales, la presencia de estrógenos implica una mayor sobrevida en casos de
etc., en quienes el embarazo precipita un deterioro general de su estado
shock séptico y hemorrágico, e incluso cuando uno complica al otro en
(1). Las mujeres de hoy inician su vida reproductiva a una edad cada vez una coexistencia que conocemos como altamente fatal. Estudios animales
menor. Lo anterior probablemente aumente la probabilidad de comorbili- muestran cómo la permeabilidad pulmonar se altera después de un shock
dades asociadas a la gestación. hemorrágico en presencia de 5α-dihidrotestosterona, lo cual no sucede en 311
El presente capítulo no pretende ser un tratado que cubra todas las patolo- machos castrados (2). Knöferl y colaboradores (3,4) recientemente demos-
traron además efectos benéficos del 17 β-estradiol, en la respuesta inmune
gías que pueden afectar a una gestante hasta el punto de indicar su ingreso
mediada por células en trauma-hemorragia. Este hallazgo se encontró en
a una UCI. Intentaremos hacer una revisión útil de las patologías que con
hembras y en machos normales a los que se les administró el estradiol lue-
mayor frecuencia vemos asociadas al embarazo en unidades de medici-
go de ser sometidos a trauma-hemorragia.
na crítica. A manera de introducción, y como requisito indispensable para
entender a nuestra paciente, revisaremos algunos aspectos de la fisiología La edad, al parecer por la disfunción fisiológica de los ovarios, somete a ma-
básica de la gestación y el puerperio, las particularidades del sexo femenino chos y hembras a responder de manera idéntica frente a estas noxas (5,6).
en su respuesta a diversas noxas y, finalmente, las patologías específicas de Estos hallazgos de modelos animales se han correlacionado con observacio-
este grupo de pacientes. nes hechas en humanos. Wichmann y cols. (7) estudiaron prospectivamen-

te a 4.218 pacientes de UCI (2.709 hombres y 1.509 mujeres), observando como aquel que procura la aproximación más cercana posible a las funcio-
una incidencia de sepsis de 7,6 por ciento en mujeres y 10,4 por ciento en nes fisiológicas normales, resulta de vital importancia mencionar algunas
hombres. Por su parte, Schroder y cols. (8) apreciaron una mortalidad del situaciones puntuales.
70 por ciento en hombres sépticos, frente al 26 por ciento en las mujeres,
Además de las diferencias determinadas por el género, en la gestante apa-
de un total de 52 pacientes.
recen otras diferencias que hacen que este tipo de pacientes sea aún más
En otras palabras, la sepsis, la hemorragia, o las dos juntas, matan más especial y requiera en consecuencia un enfoque específico. En términos
fácilmente a un hombre que a una mujer. Todo lo contrario, sin embargo, generales, el embarazo es una prueba de esfuerzo.
sucede frente a quemaduras graves; éstas determinan un peor pronóstico Durante la gestación, el útero grávido, y el fruto de la concepción, ponen a
para ellas. Todas estas diferencias están presentes en ausencia de estado de su disposición y para su propio beneficio toda la capacidad metabólica de
gravidez. la madre. Ellas, sumisamente, aumentan su ingesta, la captación de oxígeno
Lo anterior nos conduce a dos reflexiones. En primer lugar, esas diferencias del medio, el gasto cardíaco y el urinario, la volemia, la producción de ATP, 312
pueden estarnos indicando un potencial arsenal terapéutico hasta ahora al la producción de CO2, etc.
menos subestimado, el de la modulación hormonal; en segundo lugar, tal De lo anterior vale la pena concluir que como consecuencia de los cam-
vez valga la pena individualizar el enfoque general de manejo del paciente bios descritos asociados al embarazo los órganos vitales ven disminuida su
crítico con base en su sexo. Ahora bien, que los hombres y las mujeres son reserva funcional, acercándose de alguna manera a la disfunción y por lo
diferentes sí que es cierto y se hace mucho más evidente durante la gesta- tanto en este momento de la vida de una mujer suelen debutar patologías
ción. que hasta el momento habían pasado inadvertidas.
FISIOLOGÍA DE LA GESTACIÓN El aparato cardiovascular

No es tema central de este capítulo estudiar las variaciones fisiológicas que Es bien sabido que durante la gestación aumenta la frecuencia cardiaca, el
acompañan a la gestación. Sin embargo, entendiendo el cuidado crítico gasto cardíaco y el volumen intravascular, asociado esto a una disminu-

ción del hematocrito por hemodilución, de las presiones de llenado y de se traduce en una “hiperdinamia” no ajustada a las necesidades meta-
las resistencias vasculares sistémicas. La mayoría de estos cambios apa- bólicas, que en las evaluaciones gasimétricas producen una disminución
recen entre la 5ª y la 8ª semana de gestación. La presión arterial muestra en la tasa de extracción. Para el clínico desprevenido, unas presiones de
una disminución típica durante el segundo trimestre que puede llegar a llenado y una extracción “normales” durante el puerperio dan la falsa
confundir al clínico. En este período es frecuente encontrar en pacien- impresión de adecuado acople metabólico, pero a la luz de la fisiología,
tes sanas presiones de 80/50, en ausencia total de signos de bajo gasto. la interpretación de estos datos en la gestante y en la puérpera debe ser
Esta característica se produce en respuesta del máximo crecimiento de más cautelosa.
la placenta, un sistema de baja presión. El 3er trimestre y el puerperio se A pesar de la mencionada “hiperdinamia”, en un estudio reciente hemos
caracterizan por presiones similares a las pregestacionales. observado que durante el puerperio se produce una marcada disminu-
Estos cambios generales del funcionamiento cardiovascular alcanzan su ción del consumo de oxígeno del miocardio (9), lo que significa una gran
máxima exigencia hacia las treinta semanas de gestación, y luego, con un eficiencia cardíaca y explicaría al menos en parte la buena evolución que
mayor impacto en el puerperio inmediato. Por eso, estos dos momentos suelen tener las pacientes en el puerperio frente a la mayoría de compli- 313
son críticos para la paciente cardiópata, pues en ellos se presentan la ma- caciones cardiovasculares.
yoría de las descompensaciones y, por supuesto, las más severas. Desde el punto de vista semiológico es importante saber que hasta un 90
La caída de las resistencias periféricas, por ejemplo, en una paciente con por ciento de las gestantes normales a partir del 2º trimestre presentan
cortocircuito de izquierda a derecha, puede invertir la dirección del flujo un soplo sistólico y un tercer ruido claramente inidentificables, mien-
tras que un 25 por ciento muestran soplo diastólico. Recordemos que
y complicar dramáticamente su comportamiento cardiovascular.
un tercer ruido es usualmente sinónimo de disfunción ventricular. Se-
El puerperio merece una consideración especial. Es el momento de la re- guimientos ecocardiográficos han confirmado, igualmente, la presencia
distribución de todo el líquido acumulado durante la gestación a manera de regurgitación valvular, que aumenta con el desarrollo de la gestación,
de preparación para el parto. El gasto cardíaco y el volumen intravascu- siendo a término muy frecuente en las válvulas pulmonar y tricúspide, de
lar se disparan, mientras que las resistencias y las presiones de llenado aproximadamente el 25 por ciento en la mitral, pero siempre ausente en
bajan, pero sin un aumento en las necesidades tisulares de oxígeno. Esto la válvula aórtica.

El aparato respiratorio El aparato renal

El aparato respiratorio de la madre debe cumplir dos metas durante la De la misma manera que aumenta el gasto cardíaco, lo hace la filtración
gestación: satisfacer el aumento de la demanda de oxígeno y eliminar el glomerular y el gasto urinario. El riñón también disminuye su reserva fun-
CO2 propio y el fetal. El CO2 producido por el feto pasa a la circulación cional, y por eso la mayoría de las pacientes con enfermedades crónicas que
materna en la placenta por difusión simple, lo que requiere la presencia afectan la función renal ven acelerado este deterioro durante la gestación.
de un gradiente favorable. Por esta razón, la gestante disminuye los niveles
En el periodo de gestación se aprecia un aumento del 50 por ciento en
de CO2 durante la gestación. Esto genera en la gasimetría sanguínea lo
la depuración de creatinina; aparece proteinuria, que se considera normal
que usualmente se conoce como alcalosis respiratoria, que en la gestante
hasta 300 mg en 24 horas, y la glucosuria es usual, en ausencia de hipergli-
es usual.
cemia. Por lo anterior, el valor normal de creatinina en sangre disminuye,
Las mencionadas metas deben ser alcanzadas en contra del efecto mecáni- considerándose anormal cualquier valor por encima de 0,7 mg/dL, al tiem-
co que el crecimiento uterino ejerce contra el diafragma a medida que la po que la depuración de creatinina aumenta, siendo normal entre 120 y 314
gestación avanza. Dicho crecimiento produce una disminución de los dos 160 ml/min.
componentes de la capacidad funcional residual. La gestante, entonces, au-
menta el volumen minuto a expensas del volumen corriente. La resultante
de esta adaptación es una disminución de la PCO2 de hasta 5 mm de Hg COMPLICACIONES MÉDICAS DURANTE LA GESTACIÓN
(10), y una típica sensación de disnea que aumenta con la edad gestacio-
La mortalidad materna es uno de los indicadores más fieles de la calidad
nal.
del sistema de salud de un país. En Colombia actualmente la cifra ronda
En consecuencia, la semiología pulmonar de la gestante se caracteriza por las 90 defunciones por 100.000 nacidos vivos, lo que no habla muy bien de
hipoventilación bibasal, disnea y presencia de escasos estertores finos en nuestra situación actual si tenemos en cuenta que varios países europeos
idéntica localización, principalmente en los últimos días de la gestación y manejan un dígito para esta variable. Muchas de las muertes maternas son
el puerperio temprano. consideradas como eventos prevenibles, y en este orden de ideas, podría-

mos decir que la mayoría de las pacientes que llegan a una UCI no deberían mortalidad entre 24 pacientes ingresadas con shock séptico a la UCI fue
haberlo hecho. Pese a lo anterior, lo cierto es que las pacientes gestantes de 12,5 por ciento. Datos no publicados de nuestra experiencia en la UCI
siguen y se seguirán complicando y que las unidades de cuidado intensivo del Instituto Materno Infantil en Bogotá coinciden con estas estadísticas.
deben estar preparadas para su manejo. Entre 148 gestantes ingresadas a la unidad con criterios de sepsis solo 15
por ciento desarrollaron shock séptico y la mortalidad en ese grupo fue del
10 por ciento. Esta baja mortalidad, sin embargo, puede elevarse hasta el 60
Sepsis durante la gestación por ciento en los casos en los que se asocia SDRA (16,17).
Junto con la preeclampsia y el shock hemorrágico, la sepsis representa la En la sepsis obstétrica no se puede olvidar al feto como paciente. Aun-
principal causa de mortalidad asociada al embarazo en el mundo. El orden que su seguimiento y evaluación escapan a los objetivos de este capí-
varía en los diferentes países (11). tulo, vale la pena mencionar un par de puntos importantes. En primer
lugar, parece que la respuesta inflamatoria que se genera en la madre
Aunque la sepsis en la población general ha aumentado su incidencia debi- 315
no aparece tan marcada en el feto. La respuesta de éste a la presencia de
do a incrementos en la resistencia bacteriana, mayor frecuencia de inmu-
endotoxinas es muy leve probablemente por la inmadurez de su sistema
nosupresión, mayor cantidad de procedimientos invasivos, etc., al parecer
inmunológico (18). Esto hace que el feto esté “protegido”, al menos en
ha disminuido en la población obstétrica. Por lo menos eso fue lo que en-
parte, de los efectos de la sepsis. En segundo lugar, siempre se debe pen-
contraron Martín y cols. (12), quienes reportan una incidencia e 0,6 por
sar que cualquier esfuerzo por mejorar la perfusión materna y su con-
ciento en 1979 y de 0,3 por ciento en el 2000. Lo interesante es que la inci-
dición general (antibióticos, inotrópicos, antitrombóticos, etc.) redunda
dencia de bacteremia en la población obstétrica general es hasta del 10 por
en mejor perfusión placentaria y, por lo tanto, en bienestar fetal. Dicho
ciento (13,14), pero menos de una décima parte de estos casos desarrollan
sea de paso, rara vez la infección materna severa indica la finalización de
sepsis.
la gestación, a menos que el foco infeccioso se encuentre dentro del úte-
Si comparamos con la población general, los casos fatales tampoco son ro (19). El diagnóstico de sepsis y su clasificación durante la gestación se
frecuentes, como lo muestra un estudio de Graves y cols. (15), en el que la basa en el consenso ACCP/SCCM de 1991 (20).

Tratamiento de la sepsis durante la gestación Todos los datos disponibles han de ser valorados en el contexto de la pa-
ciente y su edad gestacional, y se debe procurar dar más importancia a la
Reanimación
tendencia de los valores que a los datos aislados. Esta estrategia nos ayuda
Los principios fisiológicos y terapéuticos básicos de la sepsis durante y des- a superar el hecho de que en la paciente gestante algunos valores no se
pués de la gestación son idénticos a los de cualquier otro paciente. El ma- encuentran claramente estandarizados. Sabemos, por ejemplo, que el gasto
nejo, por lo tanto, persigue los mismos objetivos y en general se rige por las cardiaco está aumentado hasta en un 50 por ciento, pero este cambio no
mismas estrategias de tratamiento. Reanimación temprana orientada hacia se presenta de un momento a otro, implica una serie de ajustes fisiológicos
una buena perfusión tisular, inicio precoz de antibióticos y la erradicación que se llevan a cabo durante casi toda la gestación, luego es imposible sa-
del foco, conforman la estrategia básica del tratamiento en estos casos. ber cuál es el valor “normal” en el momento en el que la paciente está bajo
Aunque poco hay escrito sobre el tema, en general se acepta que los postu- nuestro cuidado. Este concepto de incertidumbre en los valores normales
lados de Rivers y cols. (21) deben ser atendidos en este grupo de pacientes. en muy frecuente durante la gestación y por eso no conviene basarse en un
Así lo demostraron el doctor Monsalve y su grupo en Medellín (22). solo dato para tomar decisiones terapéuticas. 316
De acuerdo con lo anterior, la reanimación temprana y agresiva con cris- Por lo anterior, en cuanto a la reanimación, como fue propuesta por el doc-
taloides, inotrópicos y hemoderivados, según el caso, es obligatoria en el tor Rivers, es probable que en la gestante el valor de alguna meta sea dife-
manejo de la sepsis obstétrica. rente. Verbigracia, debido a sus características hemodinámicas la gestante
mantiene presiones de llenado bajas, y una PVC en 12 como la que propo-
Existen, claro está, algunas consideraciones especiales durante la gestación:
ne el doctor Rivers, se antoja muy alta. Por esta razón, en nuestro servicio
En primer lugar, los valores absolutos de presión arterial, frecuencia car- tenemos, como meta arbitraria de presión venosa central, 8 mm de Hg. De
diaca, presiones de llenado, etc., no son del todo confiables. Es convenien- la misma manera, y como se explicó antes, puede ser que tengamos una pa-
te valorar de manera integral la perfusión tisular para no caer en errores. ciente persistentemente “hipotensa”, que no necesita reanimación alguna,
El seguimiento del lactato sérico y de la extracción tisular de oxígeno, así pues su presión arterial corresponde a la esperada para su edad gestacional.
como el estado ácido-base, por ejemplo, son de gran utilidad siempre y Así mismo, una extracción de oxígeno aparentemente “normal”, sería mar-
cuando se enmarquen dentro de las características propias de la gestación. cador de hipoperfusión en el puerperio mediato.

Los antibióticos se encuentra claramente definido en la literatura y por lo tanto no hay una
La elección de un antibiótico en obstetricia se rige por los mismos prin- “fórmula” precisa para la dosificación. Recomendamos entonces hacer una
cipios generales que todos conocemos. Buscamos un medicamento cuyo formulación basada en las características propias de cada medicamento,
espectro cubra los gérmenes más probables, que penetre adecuadamente procurando intervalos de administración no mayores a cuatro vidas me-
al sitio donde se encuentra la infección, que sea lo menos tóxico posible, dias, con lo que se logran concentraciones del antibiótico por encima de la
con la mayor ventaja terapéutica que podamos encontrar, no muy costo- CIM (concentración inhibitoria mínima) durante mayor tiempo. Este con-
so, y que tenga baja capacidad de generar resistencia. Además, durante la cepto no aplica para los medicamentos con “efecto postantibiótico”, donde
gestación y la lactancia buscamos antibióticos que no sean sospechosos de es más importante la magnitud del pico de concentración que el tiempo
alterar la formación o el crecimiento del feto y el neonato. Si su paso a leche que ésta esté sobre la MIC del microorganismo. Los fundamentos básicos
materna es limitado, mejor. Obviamente, en la vida real ningún antibiótico de una adecuada formulación aparecen en el libro sobre infecciones en la
cumple con todos estos requisitos, pero siempre debemos escoger el que UCI de Gómez y cols. (23).
más se acerque. 317
En general durante el embarazo y la lactancia, penicilinas, cefalosporinas, Los inotrópicos
macrólidos, carbapenems y clindamicina son muy bien tolerados. No se Aunque en la literatura se encuentran artículos que alertan sobre los efec-
recomiendan las tetraciclinas, el cloramfenicol ni las quinolonas. Los ami- tos adversos potenciales de los vasopresores en el embarazo (24), no hay
noglucósidos tampoco se deben utilizar durante los primeros tres meses de evidencia que demuestre estos efectos. De hecho, cada vez aparecen más
la gestación, y en general los usamos como medicaciones de segunda línea artículos en los que se muestra el beneficio de una inotropía bien indicada
cuando un antibiograma no nos deja otra alternativa. en este grupo de pacientes, incluso con medicamentos como el levosimen-
La dosificación debe tener en cuenta la farmacocinética y la farmacodina- dan (25). Nuestra experiencia clínica al frente de una unidad de cuidado
mia propia del medicamento, así como los cambios hemodinámicos, rena- crítico obstétrico nos ha mostrado la seguridad de la dopamina (categoría
les, hepáticos, etc., de la gestante. En términos generales, en el embarazo se C) en dosis tituladas según respuesta clínica en el manejo del shock sépti-
presume una eliminación más rápida de los medicamentos, lo que supone co durante la gestación. La fisiología avala nuestros hallazgos. La placenta
la necesidad de una dosis mayor a la usual. Este concepto, sin embargo, no carece de vasos arteriales con capa muscular, luego la vasoconstricción es

imposible a este nivel, excepción hecha de la preeclampsia, donde una defi- mente conocidos en busca del mismo objetivo. Sin embargo, todos estos
ciente placentación podría eventualmente cambiar esta condición. El shock estudios tienen en común que en su lista de criterios de exclusión está el
sostenido, por otro lado, ha demostrado aumentar la mortalidad materna y embarazo. La literatura obstétrica, por lo tanto, se limita a descripción de
fetal (26). Así las cosas, consideramos que el shock séptico es una entidad casos o a simples extrapolaciones desde la población general.
cuyos potenciales efectos deletéreos superan ampliamente cualquier con-
sideración que pudiera hacerse para no usar inotrópicos y por lo tanto el
empleo de estos está plenamente justificado. La sepsis durante el puerperio
La pregunta en este caso sería más bien: ¿cuál inotrópico utilizar? La res- Durante el puerperio se puede presentar cualquier tipo de infección y su
puesta: primero el que mejor maneje, después, el que necesite. No hay con- tratamiento no se diferencia del que se utiliza en otro momento de la vida.
senso en la literatura sobre cuál es el “mejor inotrópico” para el manejo del No obstante, las infecciones del útero y los anexos durante el puerperio
shock séptico en la población general. En obstetricia tampoco se cuenta merecen una mención especial.
con evidencia que responda contundentemente esta pregunta. Por eso su- 318
gerimos al lector que se valga del medicamento que mejor sepa manejar y La infección puerperal es tema de otro capítulo, pero, cuando una paciente
le reiteramos que nuestra experiencia con dopamina hasta ahora ha sido con esta patología llega a la UCI plantea una serie de consideraciones que
buena. Desde el punto de vista teórico, teniendo en cuenta la vasodilata- vale la pena mencionar.
ción normal que acompaña al embarazo, no pareciera ser la noradrenalina Un punto crítico a la hora de tocar el tema de la infección puerperal es la
una buena opción y por eso no la empleamos. clasificación topográfica utilizada y su real pertinencia. Hablando de las
infecciones en el útero, ha de decirse que no hay herramientas clínicas ni
paraclínicas con suficiente validez como para permitirnos diferenciar en
Otras terapias el ejercicio diario, entre una miometritis y una endometritis. Establecer
La literatura se encuentra inundada de artículos que evalúan la utilidad entonces una conducta definida para cada uno de estos diagnósticos, como
de nuevos medicamentos y estrategias para disminuir la mortalidad de la por ejemplo definir que las miometritis se manejan con histerectomía, re-
sepsis en la población general. También se estudian medicamentos amplia- sulta al menos impreciso.

De manera que lo más conveniente puede ser el considerar la infección máximo los eventos de hipoxia tisular y de esa manera reduzca los daños
puerperal como una enfermedad de evolución y comportamiento incierto, ocasionados por la isquemia/reperfusión y la consecuente apoptosis celular
que debe ser cuidadosamente vigilada por el médico y cuyo tratamiento que se desencadena en estos casos.
varía ampliamente de acuerdo con la evolución y el grado de compromiso
Una buena reanimación y manejo antibiótico son usualmente suficien-
de la paciente.
tes para algo más del 90 por ciento de las pacientes. Vale la pena indicar
Aparte de los criterios diagnósticos descritos en el capítulo correpondiente, que la selección del antibiótico en la UCI obsesivamente cuida los pro-
en la UCI consideramos que existen otros signos y síntomas muy inespecí- bables efectos adversos, y en ese orden de ideas preferimos terapias con
ficos, pero cuya presencia nos alerta sobre el hecho de que la paciente “no bajo potencial nefrotóxico, pues el riñón es uno de los órganos más fre-
anda bien”, y es nuestra obligación descartar las posibles causas. Un edema cuentemente comprometidos en los pacientes críticos. Procuramos, por
pulmonar que no mejora o que evoluciona hacia SDRA, una insuficiencia lo anterior, evitar el uso de aminoglucósidos y actualmente preferimos
renal aguda que no cede a pesar de una adecuada reanimación, una hiper- la combinación ampicilina-sulbactam, que ha demostrado efectividad y
tensión persistente o una trombocitopenia que no cede, son signos que baja toxicidad en el manejo de la endomiometritis (nivel de evidencia IB)
319
frecuentemente acompañan a la endomiometritis. (27-30).
Un adecuado soporte proporcionado a estas pacientes en la unidad de cui-
Aunque no hay estudios que avalen la combinación ceftriaxona y clindami-
dados intensivos hace que en ocasiones la paciente con sepsis puerperal no
cina, la hemos utilizado con base en su cubrimiento y seguridad, obtenien-
tenga un cuadro florido, y solo un clínico muy juicioso es capaz de encon-
trar la infección escondida en aquella que “no engrana”, es decir, que no do buenos resultados.
evoluciona como se espera. La siguiente opción es quirúrgica. El compromiso infeccioso del miometrio
supone la presencia de trombos en el tejido, lo que dificulta una adecuada
penetración del antibiótico y genera la aparición de múltiples microabsce-
Tratamiento sos con la consecuente falla terapéutica. Esta entidad la conocemos como
Como en todos los casos de sepsis, el tratamiento de la paciente obstétri- miometritis y frente a esta condición se indica la extirpación quirúrgica del
ca infectada comienza por una adecuada reanimación que disminuya al útero (31).

Consideraciones especiales agente al que ha bautizado ¨bacteria endometrialis¨, como el origen de la

preeclampsia, proponiendo que esta enfermedad de etiología desconocida
¡Ojo con la preeclampsia!
se desencadenaría por una infección en el útero, teoría que ha sido des-
La respuesta de las pacientes con endomiometritis al tratamiento antibió- preciada por muchos pero que no es para nada descabellada. Recordemos
tico suele ser muy buena, pero no siempre. Es el caso de las pacientes con cómo enfermedades como la gastritis han resultado ser de origen infeccio-
preeclampsia. Como se discutirá posteriormente, esta es una enfermedad so, cambiándose totalmente su concepción en los últimos años.
cuya etiología se desconoce, pero que complica algunos embarazos de ma- No es raro encontrar pacientes con preeclampsia severa que no mejoran
nera muy importante, siendo la primera causa de mortalidad materna en 48 horas después de terminada la gestación, requiriendo frecuentemente
los países en vías de desarrollo. de varios agentes antihipertensivos para ser controladas. En estos casos,
Lo que para la clínica está claro es que no es lo mismo manejar una sepsis nuestra experiencia nos ha enseñado a sospechar fuertemente una infec-
puerperal sin preeclampsia que una puérpera infectada y con preeclampsia. ción obstétrica y en consecuencia iniciar tratamiento terapéutico incluso
Las pacientes con preeclampsia severa o S. HELLP tienen una evolución con mínimos signos locales. 320
mucho más mórbida cuando se infectan (32) que aquellas infectadas sin No es fácil para el clínico reconocer cuando una paciente preeclámptica se
esta enfermedad de base. La asociación de ambas patologías es evidente. infecta. Actualmente no hay estudios paraclínicos que nos permitan aproxi-
Una revisión no publicada hecha en el Instituto Materno Infantil encontró mar el diagnóstico de una manera certera. Los hemocultivos, por ejemplo,
que la sepsis puerperal es más frecuente en las pacientes con preeclampsia son positivos entre el 10 y el 30 por ciento de las veces únicamente. Y si lo-
severa. gramos con base en la clínica hacer un diagnóstico razonablemente seguro
de infección puerperal en una paciente con preeclampsia severa, la evolu-
¿Pero será que la preeclampsia severa favorece la infección? ¿Será que la
ción puede llevarnos a una situación muy incierta. Estas pacientes suelen
infección empeora la preeclampsia? ¿O será que la preeclampsia es una
presentarse en la UCI con criterios de SIRS persistente y aparece en ellas
enfermedad infecciosa? No lo sabemos.
la disfunción orgánica múltiple. Y ante esto surgen algunos interrogantes:
Este desconocimiento ha llevado a la postulación de hipótesis, como la ¿Sigue séptica? ¿El SIRS es secundario a la preeclampsia que sigue activa
que defiende Viniker (33). Este autor ha apostado por la presencia de un por la presencia de restos placentarios dentro del útero? ¿O simplemente el

compromiso de la preeclampsia generó disfunción hasta un punto del cual puede simular una preeclampsia. Una hipertensa crónica siempre nos pone
la paciente va a tardar en recuperarse? a dudar, como lo hace cualquier paciente que convulsiona, o que altera su
función hepática. Hemos podido ver “preeclámpticas” a las que finalmen-
Lamentablemente, la mayoría de las pacientes obstétricas que llegan a la
te se les diagnostica hepatitis, malaria, sepsis urinaria, neumonías, etc. El
UCI son preeclámpticas, de tal modo que estos interrogantes son muy fre-
diagnóstico debe ser preciso, pues el tratamiento varía radicalmente.
cuentes. En un artículo publicado hace ya algunos años se compara la fi-
siopatología de la sepsis con la de la preeclampsia. El doctor von Dadelzen
(34) sostiene que en ambas situaciones se presenta una activación endote-
Preeclampsia lejana al término en UCI
lial sistémica que provoca la actividad de las cascadas inflamatoria, antiin-
flamatoria y de la coagulación, presentándose posteriormente la aparición La preeclampsia lejana al término con feto viable implica un serio proble-
de disfunción orgánica múltiple. En otras palabras, la presentación clínica ma para los médicos de la paciente, por cuanto el resultado en términos de
de la sepsis y la preeclampsia son muy similares. morbimortalidad es muy diferente para la madre y el feto.
321
El principal problema de la preeclampsia lejana al término entonces, está
en definir un manejo expectante frente al intervencionista, dado que el pro-
Preeclampsia
nóstico de los dos pacientes (madre e hijo) responde de diferente manera a
En términos concretos, la preeclampsia es una enfermedad inflamatoria estas opciones. La madre se beneficia de un manejo intervencionista tem-
exclusiva de la mujer gestante, originada en la placenta, y cuya etiopatoge- prano, a la vez que el feto agradece el manejo expectante siempre y cuando
nia desconocemos. Junto con otros trastornos hipertensivos del embarazo, se asegure una buena perfusión placentaria. Así pues, entre más lejano al
ocupa un capítulo especial en este libro. término, más complicada la decisión.
Uno de los problemas más frecuentes que nos plantea la preeclampsia es su La discusión está planteada en la literatura mundial. Lamentablemente, los
diagnóstico. Recibimos pacientes en la UCI con diagnóstico de preeclamp- términos generales del debate no se han aclarado. Para todos es claro que
sia en quienes la evolución y el estudio clínico y paraclínico terminan po- el manejo intervencionista consiste en terminar la gestación, pero no hay
niendo en duda el diagnóstico. Un síndrome nefrótico de cualquier origen claridad sobre lo que significa el manejo expectante. En realidad, este mal

llamado “manejo expectante” cada vez lo es menos y se abre paso como mos compensatorios que se presentan en la hipertensión crónica, y eso la
la primera opción terapéutica, siendo seguro para la madre y mejorando hace muy susceptible a pequeños aumentos de la presión arterial. Además,
el pronóstico fetal (35). Inicialmente consistía en hospitalización, hidra- el embarazo es un estado de vasodilatación en el que frecuentemente se
tación y reposo. También implicaba la administración de corticoides para observan presiones arteriales “bajas” sin ningún tipo de repercusión he-
acelerar la maduración pulmonar fetal. Actualmente, teniendo en cuenta la modinámica.
fisiopatología propuesta, el “manejo expectante” implica una reanimación
Estos hechos explican por qué no es infrecuente observar durante la gesta-
agresiva de la madre y el feto, control estricto de las cifras tensionales y
ción una paciente con presión arterial en 130/85 que convulsiona o presen-
de la perfusión de órganos, control de la “desregulación” inflamatoria, así
ta un sangrado intracerebral o un abrupcio de placenta. Para esta paciente,
como de las alteraciones de la coagulación y maduración pulmonar fetal
cuya presión arterial normal estaría cercana a 90/60, 140/90 es demasiado.
(36). A esta opción la llamaremos, manejo médico de la preeclampsia leja-
na al término. ¡Ni qué decir de 160/110!
Para hablarlo claro, hay de tenerse presente que la preeclámptica no es una 322
hipertensa crónica, no se comporta como tal, no evoluciona igual, tiene
Manejo de la hipertensión una fisiopatología distinta, y por lo tanto no se debe tratar de la misma
Hay una tendencia importante a extrapolar los conceptos de las guías de manera. La paciente preeclámptica exige un control rápido y efectivo de la
manejo de las crisis hipertensivas en la población general a la gestante, si- hipertensión. Este manejo debe cuidar celosamente no llegar a límites de
tuación que no compartimos. En efecto, algunos opinan que los antihi- hipotensión.
pertensivos se deben iniciar con cifras tensionales sobre 140/90, mientras
otros piensan que únicamente vale la pena iniciarlos con cifras mayores a
160/110 (37). ¿Qué antihipertensivo utilizar?
Para aclarar este tema es necesario recordar que la paciente preeclámptica En el capítulo correspondiente se hace una revisión de los medicamentos
pura usualmente es una mujer joven, previamente sana y que experimenta disponibles para el manejo de la hipertensión durante el embarazo. En UCI
una crisis hipertensiva aguda. Por lo tanto, no ha generado los mecanis- procuramos manejar las crisis de manera titulada y esto generalmente im-

plica medicamentos en infusión endovenosa. Nuestra experiencia con labe- Agentes tocolíticos
talol está creciendo constantemente. Una vez estabilizadas las crisis, prescri-
Mucho se ha escrito sobre la relación entre el uso de tocolíticos y la apari-
bimos los antihipertensivos orales para mantener una presión estable. Vale la
ción de edema pulmonar (39,40). Sin embargo, no hay datos contundentes
pena decir, eso sí, que cada vez con menos frecuencia usamos la nifedipina.
que soporten dicha relación causal en forma clara. La principal razón para
Esta medicación, a pesar de ser un excelente antihipertensivo, tiene como
este hallazgo es el que en los estudios coexisten con la uteroinhibición otros
desventajas la generación de cefalea, de taquicardia, y un efecto inotrópico
factores que actúan como confusores al ser por sí solos causantes de ede-
negativo que puede precipitar disfunción ventricular en estas pacientes.
ma pulmonar. Hablamos de sepsis, preeclampsia, gemelaridad, entre otros
(41). Así pues, algunos autores dudan de la veracidad de esta relación.
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Los betamiméticos, utilizados ampliamente (terbutalina y ritodrina, espe-
cialmente), han sido implicados (42,43). Sin embargo, quienes sostienen
Las causas por las que una paciente gestante desarrolla insuficiencia respi-
esta relación la apoyan en una serie de mecanismos por medio de los cuales 323
ratoria son muy variadas, por eso no es infrecuente su presencia en la UCI.
estas drogas pueden llevar a sobrecarga de líquidos (vasodilatación perifé-
Estudiando un grupo de 93 pacientes obstétricas en UCI, El-Solh et al. (38)
rica que lleva a la producción de hormona antidiurética y renina, retención
encontraron que el 31 por ciento ingresaron por patologías respiratorias,
de sodio y agua en el túbulo proximal y disminución del flujo renal), lo
38 por ciento requirieron ventilación mecánica y 11 por ciento del total
cual no es condición suficiente para que se presente edema pulmonar en
fallecieron en la unidad. Para no alargar la discusión, digamos que las cau-
presencia de una adecuada función cardiaca. Algunos autores mencionan
sas respiratorias por las que una gestante llega a la UCI son, además de las
el término cardiotoxicidad inducida por adrenérgicos, sin que esta se haya
mismas que vemos en cualquier otro adulto, un par de condiciones propias
logrado comprobar.
del embarazo, entre las que sobresalen la preeclampsia, el embolismo de
líquido amniótico, el edema pulmonar secundario al uso de tocolíticos y la Recientemente se ha advertido en la literatura sobre la posibilidad de apa-
broncoaspiración, entre otras. A continuación describiremos brevemente rición de edema pulmonar con el uso de calcioantagonistas para tocolisis
algunas de estas patologías exclusivas de la gestación y posteriormente ha- (44). Sin embargo, no hay una clara asociación y de nuevo aparecen comor-
blaremos sobre el soporte ventilatorio. bilidades que pueden explicar por sí solas el cuadro.

En nuestro medio el tocolítico más usado es el sulfato de magnesio, que tam- edad avanzada, ruptura uterina, polisistolia, gran paridad, cesárea, amnio-
bién se ha visto sindicado de producir edema pulmonar, aunque algunos infusión y líquido amniótico meconiado (47). Se considera que puede co-
autores ponen en duda que se deba a un efecto directo del magnesio (45). existir con el abrupcio de placenta y que su incidencia precisa es imposible
La falta de evidencia de una relación causal tampoco puede considerarse de calcular debido a la gran cantidad de eventos subclínicos o simplemente
como prueba concluyente de que esta relación no exista. Actualmente en- no diagnosticados que deben suceder. Los casos diagnosticados tienen una
tonces, independientemente del mecanismo, consideramos que toda pa- mortalidad reportada entre el 61 y el 83 por ciento.
ciente que esté recibiendo tocolítico tiene mayor riesgo de desarrollar ede- Su patogénesis aún no ha sido aclarada. Llama la atención la similitud de su
ma pulmonar y por lo tanto debemos estar atentos a signos clínicos que nos cuadro con el del choque anafiláctico, por lo que se han propuesto a los leu-
avisen de su presencia. En caso de presentarse el cuadro, la recomendación cotrienos y otros derivados eicosanoides producidos por la placenta como
general (sin evidencia que la respalde) sugiere suspender la medicación y los responsables de la respuesta inicial (48,49). Algunos autores prefieren
soportar a la paciente de acuerdo con el grado de compromiso pulmonar
llamar esta patología como síndrome anafilactoide asociado al embarazo
que tenga.
(50).
324
Nuestra recomendación es la de buscar otra causa de edema pulmonar y
tratarla. Generalmente estas pacientes cursan con sepsis o preeclampsia, La creencia de que el cuadro correspondía al efecto mecánico obstructivo
con la respectiva endoteliopatía, cardiomiopatía, etc. Según la causa ende los componentes del líquido en la circulación pulmonar ha sido revalua-
contrada, se adicionará al manejo “sintomático” del edema pulmonar, el da, al demostrarse la presencia de células escamosas fetales, lanugo y muci-
manejo específico de la enfermedad subyacente. na, entre otros, en la circulación materna, durante el periparto normal.
Durante los últimos años se ha acumulado evidencia que señala al factor
activador plaquetario como un posible causante del síndrome. Sus altos
Embolismo de líquido amniótico niveles en el líquido amniótico principalmente en gestaciones a término,
Hipotensión, hipoxia y coagulopatía es la triada clásica con la que se des- sus efectos broncoconstrictor, de aumento de la permeabilidad vascular,
cribió este síndrome, cuya ocurrencia oscila entre 1 por cada 8.000 hasta de reclutamiento de neutrófilos, agregante plaquetario y liberador de leu-
1 por cada 83.000 nacidos vivos (46). Los factores de riesgo asociados son: cotrienos C4, D4 y tromboxano A2, apoyan su candidatura. Su adminis-

tración intravenosa ha logrado reproducir un cuadro similar en modelos La obstrucción mecánica de la vía aérea, la respuesta inflamatoria por el
animales. efecto químico del contenido gástrico o la sobreinfección ulterior, son las
Finalmente, aceptamos que se trata de un diagnóstico por descarte que formas de presentación. Su tratamiento consiste básicamente en medidas
requiere de alta sospecha clínica por parte del médico. El tratamiento conde soporte de acuerdo con la presentación inicial y la subsiguiente evolu-
siste básicamente en medidas de soporte general, según el estado clínico de ción.
la paciente. Sin embargo, algunos autores han propuesto algunas medidas
especiales como la hemofiltración veno-venosa continua y la circulación
extracorpórea con membrana de oxigenación, entre otras, sin lograr acep- Embolismo pulmonar
tación general por bajo nivel de evidencia (51-53). Durante la gestación los fenómenos trombóticos aumentan hasta en 5 ve-
ces con relación a la paciente no embarazada. El embarazo en sí mismo
implica un estado de hipercoagulabilidad, en respuesta al aumento de la
Broncoaspiración mayoría de los factores de la coagulación (56) y disminución de la proteína 325
Conocida como el síndrome de Mendelson, y descrita en 1946 (54), es la S (57), probablemente por el afán de la madre en prevenir sangrados ca-
complicación anestésica más frecuente en obstetricia. Se presenta en el tastróficos principalmente en el momento del alumbramiento. También se
0,15 por ciento de los nacimientos, siendo más frecuente en la cesárea que presenta mayor estasis venosa debido a la dilatación generalizada de estos
durante el parto vaginal. La disminución en la velocidad del vaciamiento vasos provocada por la progesterona. De la misma manera, el riesgo de
gástrico, la relajación del esfínter esófago-gástrico, el aumento de la presión tromboembolismo pulmonar (TEP) está aumentado durante la gestación
intraabdominal durante el trabajo de parto y en especial el expulsivo, son y de manera especial durante el puerperio (58). En países desarrollados
factores que favorecen su presentación (55). La administración de anestesia principalmente, la enfermedad tromboembólica ha venido consolidándose
general para procedimientos cortos como una instrumentación o una re- como la primera causa de mortalidad durante la gestación, superando a la
visión uterina, apoyo ventilatorio con máscara sin intubación oro-traqueal hemorragia, la preeclampsia y la infección (59). El TEP durante el emba-
(IOT), deben ser evitados completamente por el riesgo de favorecer esta razo tiene una mortalidad del 15 por ciento, presentándose el desenlace
complicación. durante la primera media hora en el 66 por ciento de los casos (60).

El diagnóstico depende en principio de alta sospecha clínica, toda vez que estas pacientes. Sin embargo, Higgins y cols. (66) demostraron que dichos
varios de los síntomas de TEP, como taquipnea, taquicardia, palpitacio- cambios son mínimos, incluso en presencia de preeclampsia, al igual que
nes, disnea, etc., son usuales durante la gestación. En efecto un estudio durante el tratamiento del síndrome de anticuerpos antifosfolípidos en la
retrospectivo de Refuerzo y cols. (61) mostró que no había diferencia en gestación, según Stone y cols. (67). En nuestra experiencia, la medición del
los signos y síntomas entre mujeres con embarazos normales y en las que dímero D sigue siendo muy útil durante la gestación para descartar fenó-
se comprobó TEP. De otro lado, los algoritmos para el diagnóstico de TEP menos tromboembólicos. Entendemos, sin embargo, que valores cercanos
no han incluido gestantes, por lo que las extrapolaciones pueden resultar a lo normal, no son de gran ayuda.
complicadas. El tratamiento inicial se hace con heparina, siendo segura en su forma no
Los estudios necesarios para confirmar el diagnóstico son en general se- fraccionada o en la de bajo peso molecular (68). Las dosis de heparina pue-
guros durante el embarazo. La angiografía pulmonar, por ejemplo, resulta den ser mayores durante la gestación, debido al aumento de la filtración
ser un examen muy útil y eventualmente definitivo. Frente a la TAC podría glomerular y la fijación a proteínas. La dosis necesaria de heparina no fra-
implicar menor radiación ionizante para el feto (62,63), excepto durante el cionada puede incluso duplicarse (69). Para el caso de las heparinas de bajo 326
primer trimestre. La gamagrafía de ventilación-perfusión tiene las mismas peso molecular la dosis requerida puede superar en 10 a 20 por ciento la
limitaciones que en la no gestante. Cuando es reportada como de baja o dosis usual, según un estudio de Jacobsen y Cols. (70). La warfarina está
intermedia probabilidad para TEP no nos aporta mucho (64). contraindicada en el 1er trimestre del embarazo (71) y se prefiere no uti-
lizarla en los siguientes 2 debido al riesgo de sangrado, sobre todo cuando
Durante la gestación, con mínimos riesgos se pueden practicar el ultraso-
se requiere terminar con la gestación de manera urgente, o si el trabajo
nido venoso, la angiografía pulmonar, la gamagrafía de ventilación-perfu-
de parto se presenta inesperadamente. Otras terapias no se han estudia-
sión y la tomografía axial computarizada.
do adecuadamente en este tipo de pacientes. Algunos reportes sugieren la
Un tema aparte es la utilidad del dímero D en estos casos. Muchos artículos seguridad de la trombolisis (72,73) y su utilización se propone para casos
han argumentado que la sola gestación viene acompañada de elevación de severos en los que el compromiso hemodinámico de la materna pone en
este marcador (65), y con base en este hecho lo descartan como herramien- peligro su vida. Una revisión de Ahearn y cols (74) reporta una mortalidad
ta útil en el esquema diagnóstico de las enfermedades tromboembólicas en materna del 1 por ciento y fetal de 6 por ciento en casos de TEP tratados

con trombolisis. En caso de emplearse esta terapia se recomienda el uso de sotraqueal, disminuyen algunas de las complicaciones secundarias a la
estreptokinasa o del activador tisular de plasminógeno recombinante en ventilación (76). No hay gran experiencia con este tipo de ventilación en
virtud a su seguridad (75), por cuanto no atraviesan de manera significati- obstetricia, pero al parecer, utilizada en pacientes bien seleccionadas ofre-
va la barrera placentaria, situación que sí sucede con la urokinasa. Se han ce ventajas frente a la ventilación invasiva, como menor compromiso he-
utilizado los filtros de vena cava con las mismas indicaciones que en la no modinámico, especialmente en pacientes con patologías asociadas como
gestante y con resultados y seguridad similares. No hay datos claros sobre la preeclampsia (77). Su utilización requiere una paciente sin compromiso
la utilidad de la embolectomía en este tipo de pacientes. del estado de conciencia, estable hemodinámicamente y dispuesta a cola-
borar, puesto que la máscara y la presión positiva aplicada pueden llegar a
ser bastante incómodas. El principal problema que impide su amplia utili-
Estrategias para el soporte ventilatorio durante la gestación zación es la intolerancia de las pacientes por la incomodidad de la máscara
El soporte ventilatorio debe implementarse en el contexto de los cambios y el principal riesgo, la broncoaspiración. En nuestra experiencia, es un
fisiológicos durante la gestación. La disminución de la CFR, la hiperventi- método muy seguro y útil que como ventaja adicional ofrece la posibilidad 327
lación, el aumento de la presión intraabdominal, los efectos hemodinámi- del soporte ventilatorio intermitente.
cos del útero grávido, el aumento general del consumo de oxígeno y de la
producción de CO2, etc., deben ser considerados durante el tratamiento de
la paciente gestante. Existen muchas modalidades de soporte ventilatorio; Presión positiva invasiva
a continuación, las más empleadas en obstetricia y con las que tenemos una
La presión positiva al final de la espiración (PEEP) y la presión de soporte,
mayor experiencia.
aplicadas a través de un tubo orotraqueal, permiten la mayoría de las veces
una adecuada oxigenación y decarboxilación de la sangre. No existen estu-
Presión positiva no invasiva dios con adecuado nivel de evidencia que permitan definir la mejor técnica
ventilatoria en obstetricia.
Consiste en la aplicación de presión positiva en la vía aérea, a través de
una máscara facial o nasal. Al evitar el uso de un tubo orotraqueal o na-

Modalidades especiales funcional, predisponen a la gestante para que entre en falla cardiaca con más
facilidad que durante su estado no gestante. A continuación mencionaremos
La descripción clara de los principios e implementación de nuevas técnicas
algunas de las causas más frecuentes de insuficiencia cardiaca durante la ges-
de soporte ventilatorio van más allá de los objetivos de este capítulo, por lo
tación. Las de origen no cardiaco, como la sepsis, la preeclampsia, etc., son
que solamente las mencionaremos. La modalidad APRV (Airway Pressure
tratadas en otra sección de este capítulo.
Release Ventilation), descrita en 1987. No tenemos experiencia utilizándola
en pacientes embarazadas. En otro tipo de pacientes hemos observado una
respuesta variable, por lo que continúa siendo una estrategia alternativa para
el manejo del SDRA. La ventilación de alta frecuencia (HFOV, por High Fre- Cardiomiopatía periparto
cuency Oscillatory Ventilation), se ha propuesto como una opción interesante, Se define como una cardiomiopatía que aparece durante el último mes de la
toda vez que al manejar volúmenes y presiones muy bajas en la vía aérea dis- gestación y los 5 meses siguientes al parto, sin causa clara y en ausencia de
minuyen, en teoría, los riesgos de injuria pulmonar asociada a la ventilación enfermedad cardiaca previa. Su incidencia varía ampliamente. Por ejemplo,
mecánica (78); nunca la hemos utilizado en gestantes; su implementación re-
328
en Haití se calcula 1 caso por cada 350 nacidos vivos (80), mientras que algu-
quiere de ventiladores especiales. La ventilación en prono es defendida por nos reportes en Estados Unidos hablan sobre una incidencia de 1 en 15.000
algunos autores, que aseguran encontrar disminución en la mortalidad por nacidos vivos (81). Aunque no hay consenso en cuanto a la etiología de esta
SDRA con esta estrategia (79). Otros aseguran que no hay tal efecto benéfico entidad, algunos estudios sugieren que puede ser una miocarditis autoinmu-
en el desenlace final de estas pacientes. Las pacientes obstétricas no parecen ne (82). Su presentación clínica no es diferente a la de otras cardiomiopatías
ser buenas candidatas para esta estrategia, ya que siempre se benefician del dilatadas (83), pero puede confundir al clínico pues cuando se presenta muy
decúbito lateral, y esta es la mejor posición para ser reanimadas y ventiladas. cercana al parto los primeros síntomas, como disnea, ortopnea y fatiga, se
interpretan como propios de la gestación (84).
INSUFICIENCIA CARDÍACA No está claro el pronóstico, pero al parecer la mortalidad ha venido dismi-
Como se mencionó iniciando este capítulo, la gestación implica grandes nuyendo gracias a diagnósticos más precoces y tratamientos mejor dirigidos.
cambios en la fisiología cardiaca. Estos cambios, al disminuir la reserva En efecto, un estudio publicado por Sliwa y cols. (85) en el año 2000 reportó

una mortalidad cercana al 32 por ciento, mientras que en el 2005 Elkayam y estas pacientes se conoce por extrapolación de otro tipo de pacientes y por
cols. (86) la estiman en un 9 por ciento. algunos reportes de casos de gestantes con este tipo de problemas (88).
El tratamiento consiste en medidas de soporte, dependiendo del grado de La evolución y el pronóstico tanto de la madre como del fruto de la gesta-
compromiso de la paciente. En los casos leves, reposo, oxígeno y la pro- ción varían según el tipo de valvulopatía y el compromiso general de la pa-
moción de balance negativo sin castigo de la perfusión tisular suelen ser ciente, así como de posibles patologías asociadas (89). El riesgo se clasifica
suficientes. En casos más complicados se recomienda la monitoria invasiva en la tabla 1.
con catéter en la arteria pulmonar para titular el balance hídrico y la ino- Idealmente, todas las mujeres en edad fértil con valvulopatía deben eva-
tropía. Así como se comentó en la discusión sobre sepsis, nuestra mayor
luarse ampliamente, con el fin de definir un pronóstico y hacer la consejería
experiencia es con dopamina y dobutamina. La adrenalina generalmente
preconcepcional adecuada. En la vida real de nuestro medio, sin embargo,
es una opción de segunda línea, y nunca conviene noradrenalina, por el
la paciente con valvulopatía consulta una vez se ha embarazado, y en este
efecto vasoconstrictor predominante. Los casos más severos, pueden re-
caso, se debe hacer un estudio en el que se incluya ecocardiograma y una 329
querir terapia con balón de contrapulsación aórtica e incluso el transplante
cardiaco. evaluación de la tolerancia al ejercicio. Cada valvulopatía tiene su propio
comportamiento e implicaciones durante el embarazo. Las más frecuente-
Debido al probable origen autoinmune de la enfermedad, se han hecho mente observadas en UCI son las estenosis de las válvulas de las cavidades
estudios evaluando la utilidad de la inmunoglobulina en estas pacientes. izquierdas.
Aunque algunos resultados iniciales sugirieron beneficio, investigaciones
controladas no han mostrado diferencias significativas al comparar esta te-
rapia con el placebo (87).
Estenosis mitral
La estenosis mitral de origen reumático es la valvulopatía más común du-
Valvulopatías y embarazo rante la gestación. El aumento de la volemia y del gasto cardiaco propio
En términos generales, una mujer en edad fértil con cualquier tipo de val- de la gestación provoca un incremento en la presión de las cavidades iz-
vulopatía es susceptible de iniciar una gestación. El pronóstico y manejo de quierdas, con elevación de la presión pulmonar, disnea, y disminución de

la tolerancia al ejercicio. El aumento de la frecuencia cardiaca a través de la Estenosis aórtica

gestación magnifica este efecto. La mortalidad es muy baja en ausencia de
La estenosis aórtica severa es mal tolerada durante la gestación, por lo que
síntomas (90), y crece con la severidad de los mismos y con el mayor com-
la corrección preconcepcional es mandatoria. Los casos que se presentan
promiso anatómico, por ejemplo, un área valvular menor de 1,5 cm2 (91).
durante la gestación y que no mejoran con el manejo médico usual deben
Durante la gestación se procura, entonces, limitar las elevaciones sinto- ser manejados agresivamente con valvuloplastia o con cirugía abierta, a
máticas de la volemia y de la frecuencia cardiaca. Los diuréticos como el pesar del alto riesgo materno y fetal (96). Los casos leves a moderados son
digital y los betabloqueadores son generalmente utilizados. Corresponde al bien tolerados. La hipervolemia del embarazo se encarga de mantener un
clínico tratante buscar esa delgada línea que separa el beneficio del riesgo gasto cardiaco adecuado en estos casos, siempre y cuando la paciente se
de esta estrategia terapéutica en la paciente embarazada (92). En estas pa- abstenga de hacer ejercicio. El momento del parto, por el sangrado agudo
cientes el manejo de las taquiarritmias, como la fibrilación auricular, debe y los efectos anestésicos, es crítico. Una caída abrupta del retorno venoso
ser agresivo. puede conducir a muerte súbita. La mortalidad general de la estenosis aór-
tica durante el embarazo es del 17 por ciento, disminuyendo en ausencia de 330
Para las pacientes que presentan sintomatología severa durante la gesta- enfermedad coronaria y con una adecuado manejo del periparto, en el que
ción, la valvuloplastia percutánea con balón es una excelente opción (93). evitar la hipovolemia es la clave (97). Una adecuada monitorización de las
En estos casos se pueden evitar los niveles altos de irradiación, guiando el presiones de llenado es fundamental en estos casos.
procedimiento con ecocardiografía transesofágica. Para los casos más se-
veros se cuenta con la cirugía abierta, con resultados maternos similares al
de las no gestantes, aunque con 10 a 30 por ciento de incidencia de pérdida Síndrome de Eisenmenger
fetal (94).
Este síndrome se presenta cuando en las pacientes con defectos congénitos
La vía recomendada del parto en estas pacientes es la vaginal, acortando que implican un cortocircuito de izquierda a derecha se presenta hiperten-
el expulsivo, disminuyendo el pujo, y en los casos más severos, haciendo sión pulmonar progresiva, aumentando presiones derechas y generando
seguimiento de la hemodinamia en lo posible con un catéter en la arteria cortocircuito de derecha a izquierda o de doble vía. Las patologías de base
pulmonar (95). más frecuentemente vistas en estos casos son la comunicación interventri-

cular (CIV) y el ductus arterioso persistente (DAP). A medida que progresa sensibles e insensibles que acompañan el proceso, un generoso aporte de
la gestación, la caída normal de las resistencias sistémicas disminuyen las líquidos es el manejo inicial y en ocasiones único y suficiente para estas
presiones izquierdas y llevan a la disminución del flujo de izquierda a de- pacientes.
recha a través del defecto. Este fenómeno lleva a hipoperfusión pulmonar e
hipoxemia. La hipotensión del segundo trimestre del embarazo disminuye
el llenado ventricular derecho, reduciendo aún más el riego pulmonar, cu- INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
yas resistencias se encuentran ya elevadas. Si dicha hipotensión se presenta
Como se describió previamente, el riñón no escapa a la exigencia metabó-
de manera aguda, la hipoxemia resultante puede ser muy profunda y llevar
lica impuesta por el embarazo. Por tal razón, las pacientes que inician una
a la paciente a muerte súbita (98). Es el caso del sangrado agudo o de la hi-
potensión asociada a la anestesia en el momento del nacimiento. Así pues, gestación con alteración de la función renal tienden a empeorarla. En tér-
evitar la hipotensión en estas pacientes principalmente durante el parto y minos generales, las causas de insuficiencia renal en la paciente no gestante
el posparto inmediato, es muy importante. pueden causar insuficiencia renal durante el embarazo. Además, algunas
condiciones propias del estado de gravidez también pueden comprometer 331
La mortalidad general por el síndrome de Eisenmenger durante el embara- el desempeño renal.
zo es del 30 al 50 por ciento (99). De esta mortalidad, hasta un 40 por cien-
to está asociada a complicaciones tromboembólicas. También se pueden La pielonefritis, más frecuente durante la gestación (100), puede disminuir
presentar las muertes en el puerperio tardío, causadas por una hiperten- significativamente la filtración glomerular, cosa que no vemos en la pacien-
sión pulmonar de rebote luego de cesar el efecto vasodilatador hormonal te no gestante. Esta función, sin embargo, tiende a volver a la normalidad
predominante durante la gestación. siempre y cuando la infección sea controlada y no progrese a una sepsis
severa y a disfunción de órganos. El manejo, por tanto, de las pielonefritis
Cuando asoma la descompensación cardiopulmonar en estas pacientes la
durante el embarazo, debe incluir una reanimación agresiva, con segui-
monitorización de la presión pulmonar y de las presiones de llenado, así
miento especial de la perfusión renal.
como del gasto cardíaco con un catéter de Swan-Ganz, se hace obligante.
Igual monitoría se recomienda durante el proceso del parto, sin importar La preeclampsia es una enfermedad que siendo exclusiva de las mujeres
la vía escogida por el obstetra. Teniendo en cuenta las pérdidas de volumen gestantes, típicamente compromete la función renal y es la principal causa

de insuficiencia renal durante el embarazo (101). La lesión renal de estas de evitar un ambiente urémico para el feto, manteniendo niveles de BUN
pacientes consiste en una glomeruloedoteliosis y es patognomónica de pre- abajo de 70 mg/dL y creatinina menor a 5 mg/dL (105).
eclampsia.
El hígado graso agudo del embarazo es una causa poco común de insufi- REFERENCIAS
ciencia renal aguda, con una incidencia de 1 en 13.000 nacimientos (102).
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teriza por hipertensión, anemia hemolítica microangiopática y falla renal
C1138.
oligúrica que puede venir acompañada de falla cardiaca y manifestacio- 332
4. Knöferl MW, Diodato MD, Angele MK, et al. Do female sex steroids adversely or
nes neurológicas. Su mortalidad se estima mayor de 55 por ciento (103). beneficially affect the depressed immune responses in males after trauma-hemorrhage?
Aunque no hay una guía de tratamiento definida, la plasmaféresis aparece Arch Surg 2000; 135: 425-433.
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El tratamiento de la insuficiencia renal aguda durante la gestación es muy
similar al establecido para pacientes no gestantes. La reanimación con me- 6. Kahlke V, Angele MK, Schawacha MG, et al. Reversal of sexual dimorphism in sple-
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control de la enfermedad desencadenante si es posible, y las medidas gene-
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Tabla 1
Clasificación de las lesiones valvulares de acuerdo con el riesgo materno, fetal y neonatal
Riesgo materno-fetal Riesgo materno-fetal Riesgo Materno Riesgo neonatal Riesgo materno-fetal Riesgo materno-fetal Riesgo Riesgo
bajo alto alto alto bajo alto materno alto neonatal alto
Prolapso de la Enfermedad valvular
Estenosis aórtica Estenosis aórtica Reducción de la Edad materna < 20 válvula mitral sin aórtica, mitral, o
asintomática con bajo severa con o sin función sistólica años o > 35 años regurgitación, o con ambas, generando
gradiente transvalvular síntomas del ventrículo regurgitación mitral hipertensión pulmonar
(<50 mm de Hg) en izquierdo. leve a moderada y (presión pulmonar
presencia de función Regurgitación aórtica (Fracción de Terapia de con función sistólica >75 por ciento de
sistólica ventricular clase funcional III o eyección < 40 por anticoagulación ventricular izquierda presión sistémica) Capítulo
izquierda normal. IV (NYHA) ciento) durante el embarazo normal.
Regurgitación aórtica Estenosis mitral con Falla cardiaca Tabaquismo durante
Estenosis mitral leve Enfermedad valvular
20
clase funcional I o II clase funcional II, III o previa el embarazo. a moderada (área aórtica, mitral, o
(NYHA) con función IV (NYHA) valvular > 1,5 cm2, ambas, con disfunción
sistólica ventricular gradiente < 5 mm de sistólica del ventrículo
izquierda normal. Hg) sin hipertensión izquierdo (fracción de
pulmonar severa. eyección < 40 %)
Regurgitación mitral Regurgitación mitral Previa apoplejía o Gestación múltiple
clase funcional I o II clase funcional III o ataque isquémico Cianosis materna

(NYHA) con función IV (NYHA) transitorio.
Estenosis pulmonar Estado funcional
sistólica ventricular
leve a moderada comprometido (clase
izquierda normal.
funcional III o IV de
la NYHA)
Volver
capítulo 21
SEGURIDAD DE LA PACIENTE EN GINECOLOGÍA Y
OBSTETRICIA
Daniel Cortés Díaz

Cerrar Seguridad de la paciente en ginecología y obstetricia, Daniel Cortés Díaz
INTRODUCCIÓN Otros estudios mencionan como consecuencia la prolongación de la es-
H
tancia hospitalaria, demandas judiciales, infecciones intrahospitalarias, si-
oy en día el tema de la seguridad del paciente es una cuestión de gran
tuaciones de discapacidad, y el incremento de gastos médicos, que pueden
importancia, no solo para los médicos y personal de salud e institucio-
representar miles de millones de dólares anuales (2).
nes, sino que también refleja gran preocupación en economistas, políticos,
académicos y, en general, en la sociedad y el Estado. Desde hace un tiempo La atención médica y de enfermería en los espacios ambulatorios, hospita-
la preocupación se centra en la cuantificación de los eventos adversos y en larios, y de algunos otros servicios sanitarios, se han tornado inseguros e
hallar caminos de soluciones integrales en el sistema de salud. innecesarios para los pacientes. Las consecuencias de una práctica insegura
incluyen desde las más leves, que pasan inadvertidas para el personal de
La seguridad de los pacientes es un aspecto que ha venido cobrando suma salud y aun para los propios pacientes, hasta las más graves, que terminan
importancia en los últimos tiempos para los sistemas de salud en el mundo. en lesiones, discapacidad o término de la vida.
La atención médica ambulatoria y hospitalaria, así como la prestación de
algunos otros servicios de salud, se están tornando inseguros y agregando 339
riesgos innecesarios para quienes la requieren. El modelo aplicado en la aviación
Ante este panorama, en octubre de 2004 la Organización Mundial de la Desde el siglo pasado, a consecuencia de varios accidentes de aviación se
Salud (OMS), conjuntamente con líderes mundiales en el campo de la implementó un grupo que investigara los esquemas aeronáuticos con el fin
medicina, presentaron una estrategia para reducir el número de enfer- de mitigar las fallas, organizándose un sistema que administrara informa-
medades, lesiones y muertes derivadas de errores en la atención de la ción (customer relationship management, CRM), a manera de gestión de
salud. Un estudio hecho por la Universidad de Harvard reportó que el 70 recursos aplicados en cabina para las tripulaciones.
por ciento de los efectos adversos producto de equivocaciones médicas El estudio evidenció la inherente falibilidad de los seres humanos y las má-
deriva en discapacidades temporales y 14% en la muerte del paciente, quinas, y la necesidad de combinar la vigilancia de todos los miembros de
teniendo un impacto económico importante. Pero también puede sufrir la tripulación con la capacidad técnica de los dispositivos utilizados para
otro tipo de afectaciones, como las de carácter social, familiar y emocio- garantizar que la información oportuna y exacta fuera puesta a disposición
nal (1). de forma tal que se pudieran tomar las decisiones correctas (3, 4).

Precisamente, en 1978 el accidente de un DC-8 de la United Airlines, al del individualismo; además, el orgullo profesional niega la susceptibilidad
intentar aterrizar en Portland, Oregon, relievó la necesidad de aplicar un al estrés y a la vulnerabilidad, características que hicieron difícil la aplica-
sistema que redujera la probabilidad de error humano. En este desastre ción de CRM en la aviación y dio lugar a por lo menos cinco generaciones
el error del piloto, que volaba bajo condiciones de estrés, consistió en su de estrategias de aplicación (durante unos 20 años) antes de instaurarse efi-
imposibilidad de mantener la conciencia sobre los aspectos críticos de la cazmente, de forma integrada, como cultura profesional y empresarial (4).
aeronave.
Estas investigaciones obligaron a que en el año 2000 un informe de la Or-
La complejidad de la aviación, como la de la medicina moderna, obliga ganización Internacional para las Migraciones (OIM) señalara que los sis-
a estar conciente de la imposibilidad de que una sola persona sea el eje temas de medicina deben estar diseñados de tal manera que sea más difícil
central, pretenda tener todo el conocimiento y pueda actuar en forma ais- para las personas hacer algo malo y más fácil hacerlo bien.
lada, con toda la información pertinente, y tomar todas las decisiones im-
portantes. Ahora los pilotos, con asistencia de CRM, interactúan con otros
miembros de la tripulación y con el equipo de gestión de vuelo. Y si bien En la salud en general 340
la automatización de la aviación no ha demostrado ser la inexpugnable red
de seguridad contra el error que los ingenieros tenían previsto, sí ha redu- Para tratar el tema de los errores médicos existen dos abordajes: el humano
cido los errores y permitido que la tripulación tenga mucho más acceso a y el del sistema. En el primero se sostiene que el error tiene su origen en
la información. Este volumen de información a su vez ha incrementado la acciones inseguras y en violaciones a los procedimientos que el personal de
necesidad de ser cada vez más ordenada, racionalizada, y de regular o cana- salud comete como consecuencia de problemas de motivación, sobrecarga
lizar la comunicación, por lo que se necesita más trabajo en equipo. de trabajo, cansancio, estrés, falta de atención y negligencia. Desde esta
perspectiva, la literatura señala como estrategias aquellas que se generan
La cultura de una organización es importante para determinar el éxito o
para disminuir el riesgo a través de campañas de difusión, carteles y men-
el fracaso de CRM, porque puede promover o inhibir la incorporación de
conceptos en los procedimientos y prácticas del quehacer diario. La cultura sajes.
profesional de los médicos es similar a la de los pilotos. Debido a su cultura En el abordaje del sistema, la premisa básica es la de que los seres humanos
organizacional, muchos médicos, como los pilotos, tienen un gran sentido somos susceptibles de cometer errores aun cuando trabajemos en la mejor

organización, de manera que el sistema debe crear barreras de defensa que procesos, y por lo general tienen corta vida en la integridad de las barre-
los evite. Bajo este contexto, cuando un evento adverso tiene lugar lo im- ras de defensa. Las condiciones latentes se caracterizan por la inevitable
portante de la estrategia no es buscar al culpable sino el cómo y por qué las presencia del “huésped patógeno” dentro del sistema; se originan en las
barreras fallaron. decisiones tomadas por diseñadores, constructores, procedimientos y di-
De acuerdo al modelo del queso suizo utilizado por Reason (Figura 1), en rectivos de la organización. Cada decisión puede convertirse en una equi-
la organización deben establecerse defensas, barreras y puestos de seguri- vocación, y todas las decisiones tienen la capacidad de introducir patóge-
dad que prevengan la ocurrencia de errores. nos en el sistema.
La existencia de estos controles defensivos en el sistema de salud incluyen: Las condiciones latentes crean efectos adversos: pueden traducirse en
los tecnológicos (alarmas, barreras físicas, apagadores automáticos, etc.); errores provocados por las condiciones del lugar de trabajo (por ejemplo:
controles por parte de los proveedores (cirujanos, anestesiólogos, enferme- presión de tiempo, falta de personal, equipo inadecuado, que producen
ras, etc.) y los administrativos (5). orificios o debilidades duraderas en las barreras de defensa, indicadores y
alarmas no confiables, procedimientos inoperantes, diseño y construccio-
341
En un mundo ideal estas barreras defensivas deben permanecer intactas, nes deficientes, etcétera).
pero en la realidad cada una de ellas son como rebanadas de queso suizo,
tienen orificios, pero a diferencia del queso, estos orificios se encuentran Las condiciones latentes, como su nombre lo indica, pueden permanecer
en continuo movimiento, cerrándose y abriéndose, y aunque su presencia dentro del sistema durante años hasta que su alineación con las fallas acti-
no es a menudo la causa de los errores, cuando una serie de orificios mo- vas creen las condiciones para que se desencadene un accidente.
mentáneamente se alinean en una misma trayectoria es posible que ocurra La seguridad de los pacientes, que se ha definido como la reducción y miti-
un evento adverso. gación de actos inseguros dentro de los servicios de salud, está en la agenda
Los orificios en las barreras aparecen por dos razones: fallas activas y conde los principales organismos internacionales que promueven la salud de la
diciones latentes. Las fallas activas son actos inseguros cometidos por la población. Aun cuando no se trata de un fenómeno nuevo, las evidencias
gente que está en contacto directo con el paciente, los cuales toman una científicas documentadas en los últimos años han obligado a los tomadores
variedad de formas: deslices, torpezas, equivocaciones y violaciones de los de decisiones a establecer políticas relacionadas con la prevención, medi-

ción y evaluación de lo que comúnmente se ha conocido como errores de te se ha dado en el piso de los requisitos en las condiciones de calidad, sino
la práctica médica (5). que también en las mejores condiciones de seguridad al paciente (3). El
sistema, obligatorio desde dicho año, formuló una política de prestación de
servicios en salud que contiene tres ejes fundamentales:
En obstetricia y ginecología — Acceso: posibilidad de que un paciente, así esté en situaciones difíciles,
Dentro de la práctica de la ginecología y la obstetricia se tiene una larga llegue a tener efectivamente acceso a la salud con oportunidad, y a que
tradición de liderazgo en la evaluación de la calidad que acompaña la segu- alguien responda por su seguridad.
ridad de la paciente. La permanente búsqueda de seguridad se ha converti- — Eficiencia: tiene que ver con todos los mecanismos de gestión: cómo
do en un objetivo cada vez más importante, un proceso en el que se suman ser eficientes y eficaces; cómo conjugar los recursos para atender debi-
esfuerzos para pasar de un enfoque punitivo a uno educativo en búsqueda damente a los pacientes y al tiempo sobrevivir en el sector; cómo lograr
de mejor calidad de vida para los pacientes y los trabajadores de salud. un sector más equilibrado, respecto de prestadores de salud, asegurados
342
y el Estado.
En este capítulo se busca explorar todos los factores y actores para lograr
aumentar nuestra comprensión del problema y proponer soluciones reales — Calidad: se relaciona directamente con el paciente; es el requisito y la
y concretas; y se ofrecen sugerencias prácticas para reducir los errores en condición de su atención médica, clínica, de diagnóstico, de tratamien-
la consulta, en el servicio de admisiones y urgencias, durante la cirugía, y to, o de intervención de ser necesario.
en las salas de trabajo de parto y posparto, de forma progresiva, constante, De manera que la calidad es uno de los componentes básicos de los tres ejes
en todos los departamentos de ginecología y obstetricia. fundamentales de la política de prestación de servicios. Por eso el énfasis en
ella, con el fin de avanzar hacia mecanismos más seguros para el paciente,
hacia cómo evitar eventos adversos, hacia cómo efectivamente mejorar las
Cuándo comenzó a ser importante en Colombia condiciones de salud (3).
El Sistema de Garantía de Calidad se ha desarrollado en muchas etapas, Existe una política de Estado para asegurar la atención con calidad. Los
fundamentalmente desde el año 2002, pero el avance mundial no solamen- objetivos de la política son: primero, direccionar a los prestadores y a los

aseguradores en la atención segura a los pacientes; segundo, identificar, Riesgo asistencial: factor que puede o no estar asociado a la atención en
gestionar y evitar los eventos adversos; tercero, la articulación funcional, salud y que aumenta la probabilidad de obtener un resultado clínico no
eficaz, entre la Academia y los aseguradores y prestadores de servicios de deseable.
salud; cuarto, involucrar a los pacientes y a sus familias en tomar concien-
cia sobre el cuidado en los hogares y el llevar estilos de vida saludables; Práctica segura: intervención tecnológica y científica o administrativa en
quinto, promover herramientas prácticas dentro de los hospitales para ga- el proceso asistencial en salud con resultado clínico exitoso, que minimiza
rantizar la seguridad del paciente. la probabilidad de ocurrencia de un evento adverso.
Seguridad: es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instru-
Definiciones mentos y metodologías, basados en evidencias científicamente probadas,
que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el
Para la comprensión y estandarización adecuada de una política y una es-
proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias.
trategia de trabajo, se proponen las siguientes definiciones:
343
Evento adverso: daño no intencional causado al paciente, como un resul- Evento centinela: es un evento adverso grave que ocasiona prolongación
tado clínico no esperado durante el cuidado asistencial; puede o no estar de la estancia hospitalaria, algún tipo de incapacidad transitoria o perma-
asociado a error. nente, o la muerte, y que requiere de intervención organizacional inmedia-
Complicación: resultado clínico adverso de probable aparición e inheren- ta para evitar su recurrencia (3).
te a las condiciones propias del paciente o de su enfermedad.
Incidente: falla en el proceso asistencial que no alcanza a causar un evento
adverso o complicación.
Factores de riesgo
Error asistencial: falla humana de cualquier integrante del equipo de salud Aunque se ha discutido mucho acerca de los múltiples factores de riesgo
que hace parte del proceso asistencial y lleva a la ocurrencia de un evento de diversa naturaleza y con diferente potencialidad para la ocurrencia de
adverso; puede generarse desde la planeación de la atención, bien sea por un evento adverso, presentamos uno muy práctico para un servicio de ur-
acción o por omisión. gencias:

El servicio de sala de partos como un servicio de urgencias — Factores demográficos: la inversión de la pirámide poblacional se aso-
cia a cambios de los patrones de morbimortalidad, elevando, por tanto,
Características de las urgencias hospitalarias la prevalencia de ciertas enfermedades en determinados periodos de
Los servicios de urgencias constituyen uno de los pilares básicos de la asis- tiempo.
tencia de cualquier sistema de salud. Soportan fuertes presiones tanto por
una demanda asistencial progresivamente creciente como por estar en per-
La perentoria toma de decisiones y el corto tiempo
manente debate su organización, su dotación de recursos humanos y mate-
riales, y su reconocimiento profesional y académico (6, 7). El factor tiempo está ligado inexorablemente al concepto de urgencia; así,
la mayoría de los servicios solicitados exigirán con premura ser soluciona-
La primera actuación al abordar la organización de un servicio de urgen- dos de acuerdo al carácter de cada paciente y de cada situación (6).
cias consiste en saber distinguir los elementos que lo caracterizan, acorde
con la posibilidad de actuación sobre ellos. 344
Entre los elementos de difícil modificación tenemos los siguientes: El desarrollo de la actividad bajo presión
Los servicios de urgencias presentan rasgos diferenciales respecto de las de-
más atenciones hospitalarias. Por lo general, con respecto a los pacientes:
El aumento y el carácter imprevisible de la demanda — Es frecuente que asistan a ellos al comienzo de la enfermedad y lo con-
Simplificando un tema tan complejo, los factores ambientales, sociales y tinúen haciendo para controles.
económicos que parecen explicar este aumento de la demanda son los si- — Suelen acudir con un gran componente de estrés debido a pensamientos
guientes: de gravedad o muerte cercana.
— Factores ambientales y sociales: incidencia de patología laboral y hora- — Se presenta alteración brusca de las actividades cotidianas del día y des-
rio que incrementan la consulta; el continuo aumento de la población conocimiento sobre el tiempo que van a emplear en el servicio de ur-
cubierta por la seguridad social. gencias.

— Aunque frecuentemente asisten solos, en ocasiones lo hacen con mu- La estructura física
chos familiares, congestionando la circulación y la información sobre
Los servicios de urgencias del país siempre van estar en déficit por la de-
el servicio.
manda, a pesar de reformas físicas en los últimos años con la intención
— Pueden tener sentimientos de culpabilidad por la instauración de la ende mejorar sus infraestructuras y adecuarlas en base a la comodidad y los
fermedad. flujos de pacientes, así como para facilitar el trabajo de los profesionales.
— Incertidumbre sobre el pronóstico de la enfermedad y falta de informa-
ción sobre la misma. (7).
La coordinación entre urgencias hospitalarias
y extrahospitalarias
Repercusión de los servicios de urgencias en la dinámica asistencial de
Los objetivos de la coordinación entre las urgencias hospitalarias y ex-
los hospitales
trahospitalarias son: la integración, la colaboración y la coordinación asis- 345
A continuación se exponen los elementos potencialmente modificables de tencial efectiva con los servicios de urgencias y emergencias, para obtener
un servicio de urgencias hospitalario. como resultado continuidad en la asistencia urgente extrahospitalaria y
hospitalaria de forma coordinada y con efectiva capacidad de reacción ante
El triage como estrategia de priorización en la atención situaciones de emergencias o catástrofe (8).
Como se ha expuesto, el excesivo aumento de la demanda asistencial en

ciertas franjas de horario no permite atender a todos los usuarios de for- Las unidades de observación
ma inmediata a su llegada al servicio de urgencias, en la mayoría de los
hospitales se establecen áreas de priorización asistencial (triage) donde se Los servicios de urgencias han venido desarrollando en los últimos años
establece con el paciente un contacto inmediato al ingreso y se valora su modernas alternativas al ingreso hospitalario tradicional. El aumento pro-
situación clínica, estableciéndose su clasificación de acuerdo con criterios gresivo de los costos, junto al de las demandas legales contra los médicos
de gravedad (6). que desarrollan su labor en ellos ha llevado a la creación, en muchos hospi-

tales, de áreas de observación. Estas áreas actúan prolongando la asistencia El derecho del paciente a la intimidad y a la
en urgencias más allá de las tradicionales tres o cuatro horas, así se pueden confidencialidad
dejar más tiempo en observación a los pacientes hasta precisar los diag-
Los servicios de urgencias, por su premura y gravedad, puede en ocasiones
nósticos (4).
descuidar el respeto a la intimidad y a la confidencialidad.
La optimización de los tiempos de espera La cultura organizacional de los servicios de

El problema se debe, por un lado, a los denominados determinantes ex- urgencias
ternos: afluencia de pacientes en determinado intervalo de tiempo, edad y Los diversos modelos de organización de los servicios de urgencias se han
tipo de patología; y por otro, a los determinantes internos: constituido, en cada hospital, en función de las necesidades y característi-
cas del centro, sin un diseño estandarizado previo. Pueden ser considera- 346
— La capacidad propia del servicio de urgencias.
dos de unidad funcional, servicio jerarquizado, sección de otros servicio,
— La categoría del médico. etc.; el personal facultativo está involucrado en una cultura organizacional
distinta en cada entidad (9).
— La demora por exploraciones complementarias.
— La espera de cama para el ingreso en planta. La presencia de médicos en formación

— La espera de transporte sanitario para el traslado de pacientes a centros En la mayoría de los hospitales docentes los servicios de urgencias cuentan
hospitalarios de otro nivel de complejidad o al domicilio. con médicos internos y residentes en la estructura de los equipos asisten-
ciales, cuyo protagonismo es mayor cuanto más alto es el nivel del hospital,
— Los problemas sociales, de importancia relevante, tal como se señala en y se trata mayoritariamente de residentes de primer y segundo año. Esta
algunos estudios del ámbito de la salud (5). situación exige una continua supervisión por parte de médicos titulados y

experimentados, la cual se hace difícil cuando el número de éstos es escaso, Efectos fisiológicos: aumento de niveles de catecolaminas, de corticoste-
y aún más, cuando las unidades están saturadas. roides, del ritmo cardíaco y de la tensión arterial, sequedad de boca, sudo-
ración intensa.
Efectos sobre la salud: asma, amenorrea, dolores musculares, trastornos
El desgaste profesional de los médicos de coronarios, diarrea, mareos, trastornos gástricos, cefaleas, trastornos del
urgencias sueño, pérdida de la libido, debilidad.
Actualmente es un hecho relevante que la medicina es una profesión ca- Efectos en las organizaciones: ausentismo laboral, relaciones laborales
talogada por diversos autores como de alto riesgo de desgaste profesional. pobres, escasa productividad, accidentes, altas tasas de cambio de trabajo,
Este riesgo se agrava si además los facultativos ejercen su tarea profesional mal clima en la organización, antagonismo con el trabajo, insatisfacción
en un servicio de urgencias. con el desempeño de tareas.
Por las características de los servicios de urgencias tales como la sobrecarga Todos estos efectos favorecen situaciones de riesgo para la consumación de
347
de trabajo, en términos cualitativos y cuantitativos, los efectos se producen errores en las decisiones (9).
en varios niveles.
Efectos subjetivos: ansiedad, agresión, apatía, aburrimiento, depresión, fa- El alto riesgo de cometer errores
tiga, frustración, sentimientos de culpa, irritabilidad, tristeza, baja autoes- Como consecuencia de lo expuesto, factores todos modificables o no, los
tima, tensión, nerviosismo, soledad. servicios de urgencias hospitalarias constituyen una de las áreas asistencia-
les con mayor riesgo de cometer errores que pueden comprometer la salud
Efectos cognitivos: incapacidad de tomar decisiones y de concentrarse, ol-
de los pacientes. En 1999 un informe elaborado por el Instituto de Medici-
vidos, resistencia a la crítica, bloqueos mentales.
na (órgano asesor del Congreso de Estados Unidos) calculó que el número
Efectos conductuales: predisposición a accidentes, consumo de drogas, de muertes debidas a errores médicos oscilaba entre 44.000 y 98.000 anua-
explosiones emocionales, trastornos en el apetito, excitabilidad, incapaci- les. El nombre de ese informe ha pasado a formar parte de la iconografía
dad para descansar, temblores. de los programas de calidad y seguridad de los pacientes: To Err is Human:

Building a Safer Health System. Thomas et al., en su estudio de admisiones Concepto de calidad y su acontecer histórico
a los hospitales en Colorado y UTA, observaron que el 30 por ciento de los
La noción de calidad tiene su origen en los procesos industriales. La Ame-
eventos adversos eran atribuibles a error. El departamento hospitalario con
rican Society for Quality explica la calidad como la totalidad de funciones
la proporción más alta de efectos adversos por error fue el de urgencias,
y características de un producto o servicio dirigidas a satisfacer las necesi-
con el 52,6 por ciento (7).
dades de un cierto usuario. En los manuales de normas ISO (ISO 29004-2)
se define la calidad como el conjunto de especificaciones y características
LOS ERRORES EN LA PRÁCTICA CLÍNICA de determinado producto o servicio referidas a su capacidad de satisfacer
La combinación compleja de procesos, tecnologías e interacciones huma- las necesidades que se conocen o presuponen.
nas que constituye el sistema moderno de prestación de atención de sa- En el ámbito de la salud la calidad es probablemente la característica más
lud puede aportar beneficios importantes. Sin embargo, también conlleva preciada del proceso asistencial, tanto por parte del profesional, como del
riesgo de que ocurran errores. El análisis permanente de sus causas, sobre usuario. Sin embargo, no es fácil establecer el concepto de calidad, qué 348
optimizar la gestión y evitar en la medida de lo posible su aparición, es un componente, acto o particularidad es la que marca un procedimiento como
debate tan vigente como oportuno, especialmente cuando en nuestro me- de calidad o falta de ella.
dio existen resistencias en cuanto a su pleno reconocimiento.
Existe una definición clásica (Institute of Medicine, 1972): asistencia mé-
dica de calidad es aquella que es efectiva en la mejora del nivel de salud y
LA CALIDAD ASISTENCIAL EN LOS SERVICIOS DE grado de satisfacción de la población, con los recursos que la sociedad y los
URGENCIAS individuos han elegido destinar a ella (10).
De lo comentado se deduce que los servicios de urgencias son áreas asis- Para la Organización Mundial de la Salud (1985) la calidad de la asistencia
tenciales muy especiales en las que se producen situaciones de complejidad sanitaria consiste en asegurar que cada paciente reciba el conjunto de servi-
no comparable a ningún otro contexto asistencial. Este escenario hace que cios diagnósticos y terapéuticos, más factores y conocimientos del servicio
los servicios de urgencias sean sitios propicios para la implantación de pro- médico, y lograr el mejor resultado con el mínimo riesgo de efectos iatro-
gramas de mejora continua de la calidad asistencial (7). génicos y la máxima satisfacción del paciente durante el proceso.

La concepción de calidad presenta un aspecto subjetivo que es explicado Para otros autores, lo que expresa el concepto calidad es una práctica pro-
en base a tres afirmaciones: fesional caracterizada por los siguientes rasgos:
— La calidad es un concepto que se vive de forma personal, condicionada — Conocimientos científicos y tecnológicos disponibles ajustados al esta-
por una cultura, unas preferencias y unos elementos de juicio previa- do del arte.
mente establecidos. — Mínimos riesgos para el paciente, de lesión o enfermedad, asociados al
— Si existe una calidad que definimos y aceptamos como buena, es por- ejercicio clínico.
que también aceptamos que existe otra que identificamos como mala o
— Uso racional de los recursos, es decir, que no sean ni aminorados ni
menos buena.
exagerados, sino eficientes, eficaces y efectivos.
— Este concepto, además, tiene que ser entendido y aceptado por los de-
— Satisfacción de los usuarios (pacientes y allegados) con los servicios
más, después de haber convenido cuáles son los hechos, peculiaridades,
recibidos, con los profesionales y con los resultados de la atención en 349
características o manifestaciones que se excluyen de ese calificativo de
salud. Estos componentes son los que de alguna manera deben quedar
calidad.
incluidos y medirse, total o parcialmente, en cualquier plan de mejora
Por otra parte, calidad asistencial, según la Joint Commission, “es la me- continua de la calidad asistencial.
dida en que los servicios sanitarios, tanto los enfocados a los individuos
Por consiguiente, cuando se habla de calidad asistencial se hace referencia
como a los colectivos, mejoran la probabilidad de unos resultados de salud
al objetivo de conseguir hacer bien lo que se debe hacer en cada caso, en
favorables y son pertinentes al conocimiento profesional”. Los métodos que
cada proceso atendido, hacerlo con el menor costo posible y de forma que
la impulsan deben ser tan rutinarios para los médicos como hacer una his- queden satisfechos quienes reciben esa asistencia. Dicho con otras pala-
toria clínica, explorar a un enfermo, interpretar una prueba complementa- bras, conseguir una alta calidad (12).
ria, preparar una sesión bibliográfica, etc. Con esta perspectiva el control
de calidad no es más que una herramienta para ayudar a “hacer bien las
cosas correctas” (11).

Calidad asistencial y servicios de urgencias hospitalarios — Evaluación básica los aspectos más relevantes del proceso asistencial.
El creciente protagonismo cobrado por la medicina de urgencias tiene que — Las actividades de calidad deben concretarse en el tiempo y en la forma
ver, sin duda, con los cambios en los estilos de vida que se vienen produ- en que se van a desarrollar dentro de la jornada laboral.
ciendo en nuestra sociedad y con la preocupación cada vez mayor de los — El programa de calidad del servicio de urgencias debe reflejarse por es-
individuos por la salud. El desarrollo de los sistemas de salud y la exigen- crito.
cia cada día mayor de los ciudadanos respecto de los servicios públicos
— Todos los miembros del equipo de urgencias (médicos, enfermeras, per-
en general, y los sanitarios en particular, han convertido a los servicios de
sonal auxiliar, celadores, administrativos) deben estar informados de
urgencias, cualitativa y cuantitativamente, en uno de los puntos centrales forma comprensible.
de cualquier sistema de salud.
Una condición previa imprescindible para la puesta en marcha de un pro-
Puesta en marcha de un programa de calidad en el servicio de urgencias ceso de evaluación y monitorización de la calidad asistencial implica el
examen continuo de la actividad realizada, la identificación de deficien-
350
Desde la perspectiva de la mejora continua de la calidad asistencial, se con-
sidera que los problemas sobre este particular se generan en casi todos los cias observables en esta, emprender acciones para corregirlas y medir los
casos por deficiencias en la propia organización del trabajo. Así, sólo una efectos de las medidas implementadas. En 1988 la Joint Commission on
pequeña parte es atribuible a factores individuales, e incluso en estos casos Accreditation of Healthcare Organizations publicó sus recomendaciones
en los que hay personas en la raíz de los hechos, casi siempre lo que subyace para monitorizar y evaluar la calidad asistencial en una organización o ser-
vicio:
es un defecto de formación, falta de claridad en los objetivos, o un proble-
ma de dirección. Con este método se trata de buscar problemáticas reales o — Asignar responsabilidades
potenciales para resolverlas mediante cambios en la organización y de esta
— Delimitar el ámbito de la asistencia efectuada en el servicio
manera crear oportunidades para mejorar la calidad asistencial.
— Identificar aspectos importantes de la asistencia
En este sentido, las recomendaciones propuestas por T. Meyer se resumen
en los siguientes puntos: — Diseño y desarrollo de indicadores de calidad

— Establecer umbrales de evaluación; comparación con el estándar Indicadores de la demanda: son aquellos que miden la cantidad de so-
licitudes de asistencia que se presentan en el servicio de urgencias. Estos
— Reunir datos y organizar la información
indicadores tienen un valor informativo para poder comparar la actividad
— Evaluar los cuidados del centro con la de otros servicios de urgencias similares.
— Iniciar acciones para resolver los problemas detectados Indicadores de estructura: miden la existencia (o ausencia) de medios fí-
sicos necesarios para realizar una actividad.
— Evaluar las acciones y documentar las mejoras
Indicadores del proceso: evalúan el funcionamiento de una actividad o as-
— Comunicar la información relevante a la Comisión Central de Garantía pecto interno del proceso asistencial que es crítico para el resultado final.
de Calidad (13). Indicadores de resultado: son aquellos que miden los resultados finales de
las actividades asistenciales. Informan, por lo tanto, la calidad y capacidad
técnica y resolutiva del servicio de urgencias (14). 351
Indicadores básicos de calidad en los servicios de urgencias
Un indicador (aplicado el término a los servicios de salud) es una medida MEDICIÓN DE RESULTADOS EN GINECOOBSTETRICIA
cuantitativa que sirve, entre otras cosas, para facilitar el control, seguimien-
Bajo este epígrafe se incluyen dos indicadores que miden la actividad con
to y evaluación de la calidad de las actividades de un servicio sanitario. Per-
relación a la población cubierta: la frecuentación tanto anual como diaria,
mite la medición directa e indirecta de una función, actividad o paráme-
para un período de tiempo dado.
tro, con carácter sistemático, normalizado, continuo y homogéneo. Facilita
la comparación y contraste entre distintos servicios, o entre períodos de En ginecoobstetricia, en un área de sala de partos podemos medir los even-
tiempo diferentes dentro del mismo servicio. Por lo anterior, permite obte- tos adversos con una tabla como la siguiente (Tabla 1) (4).
ner conclusiones acerca de la calidad de los servicios sanitarios prestados En la tabla se muestran eventos clínicos que pueden asimilarse a eventos
o elementos de una determinada actividad. Así, podemos determinar los adversos, complicaciones y errores asistenciales, con los que se podría me-
siguientes tipos de indicadores: dir hasta cierto punto la calidad de una institución (4).

Para validar el trabajo en equipo, como parte de un ensayo clínico en obs- del cual entendamos los eventos adversos. Además, tener lista una respues-
tetricia, un nuevo conjunto de medidas de resultado fueron desarrolladas ta organizacional no punitiva ante la presencia de ellos.
para identificar los eventos adversos. El proceso utilizado buscó ser clínica-
Debemos estar preparados como equipo para un abordaje conceptual so-
mente significativo y ágil en la obtención de datos. Los instrumentos son: el
bre la seguridad del paciente, e involucrar a él y a su familia. Otro elemento
índice de resultado adverso (AOI), la puntuación ponderada de resultado
es el de promover una cultura de seguridad en la institución acompañada
adverso (WAOS) y el índice de severidad (IS). La AOI se define como el
del despliegue de herramientas prácticas para definir y mantener un foco
porcentaje de mujeres que experimentan uno o más de los eventos enu-
claro sobre el cual se evidencien los resultados, a corto y mediano plazo, en
merados en la tabla 2 (American College of Obstetricians and Gynecolo-
cuanto a la mejora de los indicadores de seguridad.
gists, “Mejoramiento de la calidad y Comité de Seguridad del Paciente”, a
través de un consenso de expertos). El WAOS es la suma de los resultados Una de las formas de evaluar es mediante el Protocolo de Londres, versión
adversos de todos los eventos dividido por el número total de partos. Esto revisada y actualizada de un documento previo conocido como “Protocolo
proporciona el número medio de eventos adversos mediante un sistema de para investigación y análisis de incidentes clínicos”. Constituye una guía 352
puntuación, parámetro que refleja la agudeza de la unidad de trabajo de práctica para administradores de riesgo y otros profesionales interesados
parto (Tabla 2). El SI es el número promedio de puntos por cada mujer que en el tema. La nueva versión se desarrolló teniendo en cuenta la experiencia
presenta un evento adverso; este parámetro refleja el potencial de interven- en investigación de accidentes, tanto en el sector de la salud como de otras
ción y prevención de empeoramiento de los resultados de un paciente con industrias que han avanzado enormemente en su prevención. Su propósito
resultado adverso (14). es el de facilitar la investigación clara y objetiva de los incidentes clínicos,
lo cual implica ir mucho más allá de simplemente identificar la falla o de
establecer quién tuvo la culpa (15).
CONCLUSIONES Por tratarse de un proceso de reflexión sistemático y bien estructurado, tie-
Existen múltiples formas de hacer las cosas, e independientemente de cuál ne mucha más probabilidad de éxito que aquellos métodos basados en tor-
escojamos, lo importante es que funcione. Una estrategia que podemos im- menta de ideas casuales o en sospechas basadas en valoraciones rápidas de
plantar es: por medio de la investigación, implementar un modelo a través expertos. No reemplaza la experiencia clínica, ni desconoce la importancia

de las reflexiones individuales de los clínicos; por el contrario, las utiliza al la información. Como se aconseja generalmente, existen ejemplos de me-
máximo, en su debido momento y de forma adecuada. jora de procesos o formas de reducir los errores, que incluyen: 1) utilizar
los registros médicos electrónicos y formulación electrónica, 2) trabajar en
El abordaje propuesto mejora el proceso investigativo porque:
equipos multidisciplinarios, 3) simulaciones de alta fidelidad para el apren-
— Aunque muchas veces es fácil identificar acciones u omisiones como dizaje y para evaluar la competencia y las certificaciones del personal. Tam-
causa inmediata de un incidente, un análisis más cuidadoso usualmente bién es importante dar cuenta de los posibles eventos adversos, revelarlos y
descubre una serie de eventos concatenados que condujeron al resul- contarlos para aprender de ellos y disminuir la posibilidad de repetirlos.
tado adverso. La identificación de una desviación obvia, con respecto
La mayoría de los eventos adversos médicos deben manejarse en un en-
a una buena práctica, es apenas el primer paso de una investigación
torno no punitivo, lo que contribuye a mejorar la información y obtener
profunda.
una comprensión sobre la amplitud y complejidad de los problemas en los
— Enfoque estructurado y sistemático significa que el campo y alcance de sistemas de salud. Para mejorar la seguridad de los pacientes, los médicos
una investigación es planeado y, hasta cierto punto, predecible. deben revelar los eventos adversos y alentar a sus colegas a hacer lo mis- 353
mo. Este espíritu de apertura y promoción de enumerarlos e identificarlos,
— Cuando el proceso investigativo se aborda de manera sistemática, el
en aumento hoy en día, busca dar cuenta de posibles problemas ocultos y
personal entrevistado se siente menos amenazado.
motivar a todos los actores del sistema, incluyendo a las instituciones, a
— Los métodos utilizados fueron diseñados pensando en promover un encontrar y resolver problemas en el sistema de salud (17).
ambiente de apertura, contrastan con los tradicionales basados en se-
La participación de los pacientes en las decisiones sobre su propia atención
ñalamientos personales y asignación de culpa (16).
médica es buena para su salud y para el sistema en general, no sólo porque
Los esfuerzos y cambios para mejorar la calidad y la seguridad son más es una protección contra tratamientos que los mismos pacientes podrían
efectivos y eficaces si resultan de consensos emanados de los departamen- considerar perjudiciales, sino porque contribuye positivamente a su bien-
tos involucrados. Estos cambios en las culturas organizacionales de los estar y calidad de vida. Los pacientes deben ser alentados a hacer preguntas
hospitales y clínicas incluyen la colaboración en equipo, la mejora de la co- acerca de los procedimientos médicos, los medicamentos que está toman-
municación y el aumento de la utilización de los sistemas de tecnología de do y cualquier otro aspecto de su cuidado. La educación del paciente ha de

ser un objetivo importante de los sistemas de salud y las comunidades en 7. Núñez SC. Identificación de errores determinantes del retorno de pacientes dados de
pro del desarrollo y beneficio común. alta en urgencias [tesis doctoral]; 2005.
8. Keohane CA, Bates DW. Medication Safety. Obstet Gynecol Clin N Am 2008; 35: 37-
Todo departamento de ginecología y obstetricia requiere conocer los pasos 52.
necesarios para desarrollar un programa de supervisión de la calidad en la 9. Gambone JC, Reiter RC. Elements of a Successful Quality Improvement and Patient
atención de pacientes ambulatorios y hospitalarios para lograr altos están- Safety Program in Obstetrics and Gynecology. Obstet Gynecol Clin N Am 2008; 35: 129-
dares e indicadores sobre el mejoramiento de la calidad de vida de la comu- 145.
nidad que atienden y por la que son responsables. Haciendo hincapié en la 10. Leape LL, Lawthers AG, Brennan TA, et al. Preventing medical injury. QRB Qual
atención humana, la comunicación y la atención centrada en el paciente, se Rev Bull 1993; 19: 144-149.
ayudará a crear una cultura organizacional de excelencia (11). 11. Leape LL, Brennan TA, Laird NM, et al. The nature of adverse events in hospitalizad
patients: results from the Harvard Medical Practice Study II. N Engl J Med 1991; 324:
377-84.
REFERENCIAS 12. Kohn KT, Corrigan JM, Donaldson MS, editors. To err is human: building a safer 354
1. Holden D, Quin M, Holden, DP. Clinical risk management in obstetrics. Current health system. Washington: National Academy Press; 1999.
Opinion in Obstetrics and Gynecology 2004; 16: 137-142. 13. IHI. Protecting five million lives from harm 2005. Available at:
2. Telles-Tamez ME. Evento centinela en la atención obstétrica: prevención de caídas. http://www.ihi.org/IHI/ Programs/Campaign/, accessed March 31, 2005
Rev Enferm Inst Mex Seguro Soc 2008; 16(1): 27-30.
14. Cullen DJ, Bates DW, Small SD, et al. The incident reporting system does not detect
3. República de Colombia, Ministerio de la Protección Social, Dirección General de Ca-
adverse drug events. Jt Comm J Qual Improv 1995; 21(10): 541-548.
lidad de Servicios. Lineamientos para la implementación de la política de seguridad del
paciente en la República de Colombia, 2ª ed.; 2008. 15. Institute of Medicine. To err is human. Building a safer health system. In: Kohn L,
4. Nielsen M, Mann S. Team Function in Obstetrics to Reduce Errors and Improve Corrigan J et al, editors. Committee on Quality of Health Care in America. Washington:
Outcomes. Obstet Gynecol Clin N Am 2008; 35: 81-95. National Academy Press; 1999.
5. Stumpf PG. Practical Solutions to Improve Safety in the Obstetrics/Gynecology Offi- 16. Hayward RA, Hofer TP. Estimating hospital deaths due to medical errors: preventa-
ce Setting and in the Operating Room. Obstet Gynecol Clin N Am 2008; 35: 19-35. bility is in the eye of the reviewer. JAMA 2001; 286(4): 415-420.
6. Giraldes MD. Eficiência e da qualidade em hospitais Administração Central do Siste- 17. Health Grades Inc. Patient safety in American hospitals. Golden, CO: Health Grades
ma de Saúde. Lisboa: Ministério da Saúde. Acta Med Port 2007; 20: 471-490. Inc.; 2004.

Factores
Agujeros debidos a fallas activas situacionales
Capítulo
21
Agujeros debidos a
condiciones latentes
Error / Daño
Figura 1
Modelo del queso suizo, utilizado por Reason.
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Tabla 1
Eventos adversos disparadores para reportar en perinatología
Maternos Fetales
Pérdida de sangre de más de 1.500 Apgar menor de 7
Hemoglobina menor de 8 Trauma de parto
Accidente de cordón PH de cordón menor a 7,2
Expulsivo prolongado + 1 hora en multigestantes o + 3 horas en primíparas Muerte neonatal
Eclampsia Convulsiones neonatales
Mortinato de más de 500 gramos
Ingreso a UCI Ingreso a UCI de más de 34 semanas Capítulo
Muerte materna Distocia de hombro
Desgarro grado III 21
Fracaso en la instrumentación de parto vaginal
Marcadores de falla del sistema
Anormalidades fetales no detectadas
Demora después de llamar a pedir ayuda
Demora de más de 30 minutos para una cesárea
Falla de equipo
Conflictos interpersonales
Potencial denuncia de un usuario
Error de fármaco
Violación de protocolo local
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Tabla 2
Los eventos adversos y los puntos utilizados para AOI y WAOS
Medida de resultado Puntuación

Mortalidad materna 750
Muerte intraparto y muerte neonatal (> 2.500 g) 400
Ruptura uterina 100
Materna admisión a la unidad de cuidados intensivos 65 Capítulo
Traumatismo 60
21
Volver a la sala de operaciones o trabajo de parto 40
La admisión a la unidad de cuidados intensivos neonatales > 2.500 g durante > 24 h 35
Apar < 7 a 5 minutos 25
Transfusión de sangre 20
3er o 4° desgarro perineal 5
Adaptado de Mann S, Marcus R, Sachs B. OB / GYN 2006; 51: 34-45.
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Tabla 2
Los eventos adversos y los puntos utilizados para AOI y WAOS
Medida de resultado Puntuación

Mortalidad materna 750
Muerte intraparto y muerte neonatal (> 2.500 g) 400
Ruptura uterina 100
Materna admisión a la unidad de cuidados intensivos 65 Capítulo
Traumatismo 60
21
Volver a la sala de operaciones o trabajo de parto 40
La admisión a la unidad de cuidados intensivos neonatales > 2.500 g durante > 24 h 35
Apar < 7 a 5 minutos 25
Transfusión de sangre 20
3er o 4° desgarro perineal 5
Adaptado de Mann S, Marcus R, Sachs B. OB / GYN 2006; 51: 34-45.
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capítulo 22
VIOLENCIA CONTRA LA MUJER
Pío Iván Gómez Sánchez

Cerrar Violencia contra la mujer, Pío Iván Gómez Sánchez
INTRODUCCIÓN se va estableciendo arbitrariamente un abanico de posibilidades de uno y
L
otro sexo teniendo como base una supuesta debilidad física en la mujer y
a violencia intrafamiliar, y dentro de ésta la violencia contra la mujer, ha
una mayor fortaleza en el hombre (3).
estado presente en toda la historia de la humanidad, pero solamente se
consideró como un problema colectivo desde hace cerca de tres décadas (1). La violencia contra la mujer es una de las manifestaciones más crudas del
desbalance en las relaciones de poder entre los sexos y de la posición su-
El papel sexual se puede considerar como una categorización social de las
bordinada de la mujer en la sociedad, la misma en donde se ha ignorado,
conductas en nuestra sociedad, donde lo que puede ser deseable para un
tolerado, y hasta estimulado, tal comportamiento. Aunque no es posible
individuo, no lo es para otro; o sea que una conducta, según el sexo de
determinar la prevalencia real de la violencia contra la mujer dentro y fuera
quien la lleva a cabo, refleja lo esperado o lo inesperado.
del hogar dado el subregistro de denuncias, un buen número de estudios
En las culturas latinoamericanas, desde que nace un ser humano lo in- permite aproximar la estimación de la magnitud (3).
fluencia el entorno familiar y social según el sexo, recibe regalos azules o
En el planeta, cada año, 4 millones de mujeres son obligadas a ejercer la 353
rosados, se le viste diferente, y se le empiezan a determinar hasta las po-
prostitución o vendidas para ese fin, y las ganancias por esclavitud sexual
sibilidades de expresión. Si llora, y no es mujer, se intenta callarlo con la
oscilan entre 7.000 y 12.000 millones de dólares. Las mujeres entre 15 y
expresión: “los hombres no lloran”, si es niña se asume que debe protegerse,
44 años tienen más probabilidades de sufrir mutilaciones o morir debido
pues es débil, delicada, y “finalmente la mujer viene al mundo a sufrir”; si
a la violencia masculina, que por causas como cáncer, malaria, accidentes
ella tropieza y cae, se la alzará de forma protectora y colmará de cuidados;
tránsito o guerra combinadas. Y más de 2 millones de niñas sufren muti-
si es un varón se le incita a levantarse y no quejarse (2). Es entonces, en el
lación genital, lo que equivale a 1 cada 15 segundos. En muchos conflictos
entorno familiar especialmente, donde el rol sexual se establece mediante
la violación sistemática es utilizada como arma de terror: se estima que en
la imitación e imposición, reforzando las necesidades creadas en el niño o
Rwanda fueron violadas entre 250 mil y 500 mil mujeres durante el geno-
la niña de desempeñar un papel sexual y por ende incorporarlo a su per-
cidio de 1994.
sonalidad, lo cual se verá reflejado en un comportamiento, masculino o
femenino, que dependerá de estereotipos según el estrato sociocultural. Lo La prevalencia mundial de maltrato a la mujer oscila entre el 16 y el 30 por
anterior se ve reforzado en los planteles educativos, en la vida cotidiana, y ciento. En Canadá el 29 por ciento de las mujeres de 18 a 40 años afirman

haber sido agredidas físicamente por su compañero actual o anterior desde género es responsable por uno de cada cinco días de vida saludable perdi-
los 16 años de edad (4). dos por las mujeres en edad reproductiva (2).
En Colombia, según la Encuesta Nacional de Demografía y Salud, el 39 por Se ha considerado la violencia sexual como un factor de riesgo para: in-
ciento de las mujeres algunas vez unidas han sido agredidas por parte de fecciones de transmisión sexual (ITS), lesiones personales, enfermedad
su compañero, y el 85 por ciento de las que han sido sufrido violencia se pélvica inflamatoria, embarazo no deseado, aborto , dolor pélvico crónico,
quejan de secuelas físicas y psicológicas (5). cefalea, abuso de fármacos o alcohol, síndrome de intestino irritable, con-
La prevalencia de violencia física, psicológica y sexual en el año 2005, en el ductas nocivas para la salud (tabaquismo, sexo sin protección), discapa-
Instituto Materno Infantil de Bogotá, fue de 22, 33 y 3 por ciento, respec- cidad permanente o parcial, así como desorden de estrés postraumático,
tivamente (6). depresión, ansiedad, disfunciones sexuales, desórdenes alimenticios, des-
En Bogotá las denuncias de casos de violencia sexual han venido aumen- orden de personalidad múltiple, desorden obsesivo-compulsivo, suicidio y
tando, como lo reporta el Sistema de Vigilancia Epidemiológica de la Vio- homicidio (3).
354
lencia Intrafamiliar, de la Secretaría de Salud: En el estudio de prevalencia hecho por el Instituto Materno Infantil de Bo-
Año 2004 – 1.619 casos gotá se encontró el consumo de alcohol como el factor más relacionado con
Año 2005 – 1.894 casos la aparición de manifestaciones de violencia. Por el contrario, mujeres que
no habían experimentado este tipo de episodios tenían un porcentaje más
Año 2006 – 2.822 casos
bajo de amenaza de parto pretérmino que el promedio general (6).
Año 2007 – 3.991 casos
El Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses realizó 72.849
Las localidades con mayor número de denuncias por violencia sexual son: valoraciones por violencia intrafamiliar durante el año 2006; de éstas,
Bosa, Engativá, Suba, Rafael Uribe Uribe, San Cristóbal y Usme. 43.319 correspondían a valoraciones periciales por violencia entre pareja;
La violencia sexual es una causa significativa de morbimortalidad femeni- 13.540 por maltrato a menores de edad y 15.990 por violencia entre fami-
na. Estimaciones del Banco Mundial sobre la carga global de enfermedad liares; y en el 2007 recibió 15.981 casos de violencia sexual, de los cuales el
indican que en las economías de mercado establecidas, la victimización de 83 por ciento correspondían a mujeres (7).

Los dictámenes elaborados en Medicina Legal muestran que son las mu- Al enfrentar el abuso, la mujer se confronta con su identidad, con los pen-
jeres de los sectores populares las que más denuncian por violencia física. samientos y sentimientos más íntimos femeninos, el ser esposa y madre,
La afectación psicológica no se reconoce por parte de ellas como daño sino en un entorno en el cual tradicional, históricamente, ha sido discriminada
como “defecto”, y se imponen los mitos: que es sumisa, masoquista, le gus- y considerada propiedad del compañero. Por lo tanto, no sólo tiene que
ta que le peguen, y que es la responsable de la estabilidad en la familia y confrontarse con su identidad cuando es maltratada, sino también cues-
de mantener la conquista sobre su pareja (3). El maltrato se evidencia en tionar el conjunto de normas que rigen a la sociedad, al sistema judicial, al
las valoraciones psiquiátricas y psicológicas que se efectúan en el Instituto, de salud, al mundo laboral, etc., que imponen cómo él y ella deben pensar
pero no es denunciado como tal. Las mujeres de los sectores medios y altos y actuar. Al confrontar el maltrato se enfrenta a problemas económicos, a
con frecuencia limitan sus denuncias a la agresión psicológica y verbal; sin pérdida del amor, de amistades, de los hijos, de su autoestima y hasta de su
embargo, este tipo de violencia en esos sectores es detectada, la mayoría de propia vida. Esto nos lleva a no subestimar, simplificar o trivializar la situa-
las veces, en dictámenes dentro de procesos de familia, tales como separa- ción de la mujer maltratada con conceptos reduccionistas: “es masoquista,
ción de cuerpos, custodia de los hijos, etcétera (3). le gusta que la maltraten”, “no tiene capacidad para tomar decisiones”… 355
“eso le pasa por no comprender a los hombres”… (3).
El 6 por ciento de las mujeres colombianas entre 13-49 años han sido viola-
das, casi la mitad (47 por ciento) antes de los 15 años, en un 70 por ciento el “Escuchar a las mujeres no es una práctica fácil cuando se vive en un mun-
agresor es un conocido y el 12 por ciento de quienes alguna vez han vivido do patriarcal, un mundo de desequifonía. El mejor ejemplo… es el de una
en pareja lo fueron por su compañero (8). joven que va a denunciar una violación.
De las mujeres maltratadas el 76 por ciento no denuncian la situación, al- Quienes escuchan su relato lo hacen en un contexto patriarcal, que bien
gunas porque no saben dónde hacerlo (7 por ciento), la mayoría porque podemos resumir de la siguiente manera: detrás del relato de quien aca-
creen que pueden resolver solas el problema (24 por ciento), por considerar ba de ser víctima en carne propia de uno de los crímenes más horrendos
que la agresión no fue seria (24 por ciento), por temor a una mayor agre- de cuantos existen, siempre estará presente en la mente de la persona que
sión (16 por ciento), o no desear hacerle daño al agresor (13 por ciento).Es escucha —se trate de un hombre o incluso de una mujer—, consciente o
preocupante que el 9 por ciento crean que eso es parte de la “vida normal”, inconscientemente, la pregunta: ¿qué habrá hecho esta mujer para que la
o que no va a volver a suceder (8). violen?

…En esto consiste exactamente la “des-equifonía”: se oye pero no se escu- • Sexual: comentarios y gestos sexuales no deseados, exigencias sexuales
cha. Y por no escuchar, un caso como el de esta joven se interpreta en un bajo presión o amenazas, burlas acerca del cuerpo de la pareja, agresio-
contexto absolutamente patriarcal y por consiguiente ajeno a ella. Así, de nes sexuales con armas u objetos.
víctima pasa a ser culpable” (9).
• Psicológica: amenazas, insultos, burlas, gritos, sobrenombres descalifi-
cadores, humillaciones, interrogaciones, sustracción de dinero, amena-
DEFINICIONES zas de herir o atacar a seres queridos, destrucción de objetos importan-
Violencia de género: La ejercida contra una persona, basada en las cons- tes, autoritarismo, o cualquier otro comportamiento que mantenga a la
trucciones sociales y culturales que legitiman una relación de dominación. pareja en tensión.
Violencia contra las mujeres: Cualquier acción o conducta que pueda

causar a la mujer tanto daños físicos, sexuales o psicológicos, en el ámbito NORMATIVIDAD
público o en el privado, como la muerte. 356
Existe importante normatividad nacional e internacional para la protec-
Violencia doméstica: Cualquier situación, dentro de una relación de pare-
ción y atención de la mujer, que debe ser conocida y aplicada por el sector
ja, en la cual intencionalmente se trate de causar daño o controlar la con-
salud.
ducta de una persona. No significa sólo agresión física sino también verbal,
maltrato psicológico, contacto sexual no deseado, violación, destrucción Colombia suscribió la Declaración sobre la eliminación de la violencia
de la propiedad, control del acceso al dinero, aislamiento social, amenazas contra la mujer, emanada de la sesión 85 de Naciones Unidas el 20 de
o intimidación a otros miembros de la familia, etcétera. diciembre de 1993; además, la Convención interamericana para prevenir,
sancionar y erradicar la violencia contra la mujer, efectuada en Belem
do Pará, Brasil, el 9 de junio de 1994. Cuenta también con las leyes 294
Clases de conducta violenta de 1996 y 575 de 2000, sobre violencia intrafamiliar, y 360 de 1997, la
• Física: empujones, cachetadas, ataque con objetos o armas, tirones de cual en su artículo 15 establece los derechos de las víctimas de violencia
pelo, rasguños, golpes. sexual, entre los que se mencionan: información sobre ellos y sobre los

procedimientos jurídicos a que haya lugar dado el delito, recolección de ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD A LA MUJER
evidencia médico-legal, realización de diagnóstico y tratamiento de las VÍCTIMA DE VIOLENCIA (3)
ITS y de las eventualidades en salud física y mental que se deriven del
hecho. La atención: creencias y actitudes
Por su parte, el Ministerio de la Protección Social ha regulado la aten- Al género podemos conceptualizarlo como un conjunto de disposiciones
ción en salud de la mujer maltratada mediante la Guía para la atención por el que una sociedad transforma la sexualidad biológica en productos de
de la mujer maltratada, Resolución 412 de 2000, y el Instituto Nacio- la actividad humana y en el que satisfacen esas necesidades humanas trans-
nal de Medicina Legal y Ciencias Forenses ha adoptado los siguientes formadas, es decir, las conductas de comportamiento no son consecuencia
reglamentos técnicos que pueden ser consultados en su página web, directa de la condición de ser hombre o mujer sino que son moldeadas por
www.medicinalegal.gov.co: “Reglamento técnico para el abordaje forense la cultura, lo que se expresa en las funciones y responsabilidades que se
integral de la víctima en la investigación del delito sexual”, “Reglamento asumen, llamadas roles genéricos.
técnico para el abordaje forense integral de la violencia intrafamiliar de Al ser el género un constructo cultural, el ser mujer u hombre varía de cul- 357
pareja”, “Guía de consulta abreviada para el examen sexológico forense, tura en cultura, y así, vemos que en nuestro país es diferente este concepto
informe pericial y manejo del kit para la toma de muestras en los sectores en la nación mestiza, mulata, que en las etnias indígenas, y según la edad.
salud y forense”.
En la sociedad occidental actual el concepto de mujer comprende la unidad
En diciembre de 2008 la Secretaría Distrital de Salud, en convenio con de diferentes estructuras, entre las cuales pueden priorizarse la producción,
el Fondo de Población de las Naciones Unidas, publicó el protocolo para la reproducción y socialización de los hijos. El sistema funciona a través de
el abordaje integral de la violencia sexual desde el sector salud, el cual la expropiación del cuerpo femenino, que se vuelve valor cultural y hace
puede consultarse en la página web: www.saludcapital.gov.co. que la mujer, en su subjetividad, sienta la necesidad inconsciente “de ser

para los otros”, y el sentido de su vida se da cuando haya vínculos con otros Esta lógica la expresa, según Bourdieu, la forma paradigmática de violencia
y ella trabaje, sienta y piense para los otros, hacia ellos dirige sus energías. simbólica, definida por él como aquella que se ejerce sobre un agente social
La masculinidad se construye por oposición, por un proceso de diferen- con su complicidad o consentimiento. Esta violencia no es aceptada hoy, lo
ciación de lo femenino; ya que el vínculo primario del varón es con una que cuenta con adalides, especialmente grupos de mujeres, y dadas nece-
sidades sociales y políticas de población que llevan al Estado a promulgar
mujer —su madre—, el proceso psicológico deberá girar alrededor del eje
leyes sobre violencia intrafamiliar como mecanismo de poder para iniciar
separación-diferenciación. Para ser varón deberá realizar un largo traba-
procesos de modificación de los constructos culturales y de los procesos
jo de represión de las identificaciones femeninas iniciales y demostrar al
psicológicos en el desarrollo y formación de los hombres y mujeres, cam-
mundo androgénico y homofóbico que él no se parece a una mujer ni a
bios sobre qué es lo femenino y qué lo masculino.
un homosexual. El proceso psicológico, al relacionarse culturalmente, crea
los imaginarios sociales macho, machista, autoridad, racionalidad, donde Por lo tanto, todos tenemos que entrar a hacer una construcción social de
la sexualidad es la forma expedita para probar su masculinidad y poder, la realidad actual; puesto que la objetiva está señalada por el aprendizaje, la
dejándole a la mujer las funciones de sumisión, emocionalidad, ternura, socialización y la institucionalización, estos aprendizajes nos entregan in- 358
entrega a los otros, concentrada en la crianza y cuidado de los hijos, la formación para comprender el universo simbólico. Ha de tenerse presente
administración del hogar, y como responsable de que la relación de pa- que la objetividad del mundo institucional, por masiva que pueda parecer-
reja sea fiel y perenne. Tradicionalmente las mujeres, debido a su función nos, es una objetividad de producción y construcción humana.
de reproductoras de valores y comportamientos, participan de la institu- Estos planteamientos nos colocan en situación de ser expresión subjetiva
cionalización de los modelos de género que las discriminan. Esta aparen- de los constructos y de lo que se tiene como realidad objetiva, pero a la vez
te contradicción se comprende al tener en cuenta que ellas internalizan somos responsables y estamos comprometidos como seres de esta sociedad
y comparten el paradigma cultural imperante y se adscriben a él con la para entrar a construir nuevas realidades sobre lo que es ser hombre, ser
aceptación que es “natural” que así sea, estableciendo a la vez mecanismos mujer, ser pareja, ser familia, y dicha creación o transformación cultural te-
compensatorios y estrategias de adaptación y resistencia que se suman al nemos el deber de iniciarla en nuestra práctica profesional, y su concreción
ejercicio de un poder subterráneo. La lógica de género es, entonces, una de será en la atención hacia las personas que llegan para ser atendidas por ser
poder, de dominación. víctimas o victimarios de delitos sexuales, de violencia intrafamiliar. Para

la atención hay técnicas que permiten una buena comunicación y colocar etc. Se añadirían todas esas cosas que nos molestan que nos hagan cuando
a buen recaudo nuestras concepciones y ver al otro en su dimensión de estamos contando algo; cada uno sabe perfectamente cuáles son.
ser íntegro diferente y trabajar a la vez por la transformación de lo social
2. Empatía: de esta habilidad hemos oído y hablado mucho; la colocamos
y cultural.
en el centro del síndrome del Burn out y en el centro de requisitos para una
buena atención; frases como: “ponerse en los zapatos del otro” “es querer
ver lo que el otro ve”… pero, ¿qué es la empatía? Puede decirse que es en-
Habilidades de una buena comunicación tender las motivaciones del otro, es decir, comprender por qué el otro dice
Las habilidades se pueden diferenciar en dos tipos: de recepción y de emi- lo que dice y hace lo que hace. Para ello es imprescindible saber que las
sión. motivaciones que tiene cada uno son distintas a las del resto, y por lo tanto,
diferentes a las mías. Es más, puede que dos personas reaccionen igual ante
una situación, pero lo más probable es que las razones sean completamente
Habilidades de recepción distintas; si ambas creen que son muy parecidas y que se entienden muy 359
1. Escucha activa: capacidad de escuchar lo que el otro está diciendo, esfor- bien, están equivocadas. Hay que tener en cuenta que hablamos de enten-
zarse por entenderle. Es activa por el esfuerzo que se hace, y porque el otro der las motivaciones del otro, no de saber las motivaciones del otro. Desde
se da cuenta de que está siendo escuchado, es decir, la escucha activa no esta definición de empatía se puede ser empático con todo el mundo, pero
sólo es escucha, también comunica: “te estoy escuchando”. ¿Cómo damos no por eso tener que compartir sus razonamientos, aunque se los entienda.
esa retroalimentación? Mediante un lenguaje no verbal que indica interés: Es más, para poder disentir con alguien tengo que poder entenderle, de lo
mirar a los ojos, asentir, postura corporal incorporada, etc. Y también, con contrario no sé de qué disiento.
las preguntas. Para verdaderamente entender lo que el otro me está dicien- Ejemplo de empatía: puedo entender que alguien se case por dinero, aunque
do tendré que preguntar aquello que no capto, lógicamente, con actitud yo jamás lo haría. ¿A quién no le gusta el dinero?, ¿quién no haría muchas
de interés y cordialidad, de manera que no se sienta intimidado. ¿Qué no cosas por él? Otra cosa es que yo comparta esas motivaciones; y para enten-
debe hacer la escucha activa?: interrumpir, contar nuestra propia historia, derlas, no necesito compartirlas. ¿Qué se necesita para llegar a la verdadera
síndrome del experto, juzgar, terminar la frase, dar consejos prematuros, empatía? No juzgar a las personas por sus motivaciones y ser conscientes

de que uno mismo, si se hubiese vivido en otra situación, posiblemente • Recomendar terapia familiar: lo primero es separarla del agresor y tra-
hubiese llegado a tener esas motivaciones que repulsan. Mead y Piaget defi- tarla individualmente.
nen la empatía como la habilidad cognitiva, propia del individuo, de tomar • Insistir en que la paciente ponga fin a su relación con el agresor
la perspectiva del otro o de entender algunas de sus estructuras de mundo,
sin adoptar necesariamente esa misma perspectiva. • Subestimar el riesgo que corre la paciente (gran porcentaje de asesina-
tos ocurren cuando la mujer intenta separarse del agresor)
• Preguntar por qué no lo deja ella.
Principios para la atención a la mujer maltratada
Siempre:
Factores indicativos de peligro inmediato
• Preguntar sobre los malos tratos en el hogar
• Aumento de la frecuencia de los actos violentos
• Decirle que no ha hecho nada para merecer el maltrato (no es su cul-
pa) • Lesiones graves
360
• Valorar su seguridad y revisar los factores de alto riesgo según ciclo de • Presencia de armas
violencia
• Abuso de sustancias
• Evaluar recursos (centros sobre violencia intrafamiliar, plan de emer-
gencia (medida de protección) y organismos que pueden ayudarla • Amenazas y relaciones sexuales forzadas
• Registro de la historia con lenguaje neutro, preciso y descriptivo (anam- • Amenazas de suicidio u homicidio
nesis, descripción de lesiones con esquema y, si es posible, fotografía) • Vigilancia
Nunca: • Malos tratos a menores, otros familiares, a animales, destrucción de ob-
• Suponer que los malos tratos conyugales no existen jetos apreciados
• Racionalizar, disminuir o excusar la violencia del agresor • Aislamiento creciente

• Celos intensos y acusación de infidelidad Objetivos de la atención en salud

• Fracaso de múltiples sistemas de apoyo • Respetar, preservar y restablecer la dignidad de las víctimas
• Ausencia de culpa expresada por el agresor • Brindar respuesta efectiva a las necesidades de atención en salud mental
y física
• Conocimiento por parte del agresor de planes de la víctima para aban-
• Recolectar y preservar la evidencia médico-legal
donar la relación
• Apoyar al sector justicia
• Coordinar las acciones necesarias desde los diversos sectores
Hallazgos clínicos frecuentes
• Lesiones físicas y de gravedad creciente.
Aspectos críticos en la atención de las víctimas de violencia
• Problemas psicosociales como depresión, consumo de alcohol, abuso sexual 361
de sustancias e intentos de suicidio.
• Evitar juzgar
• Contusiones, laceraciones, abrasiones, dolor en ausencia de lesión ob-
• Proporcionar seguridad y confianza
via.
• Brindar atención psicológica (darle seguridad y restituirle la confianza
• Lesiones en diferentes estadios y signos de violación
en sí misma)
• Aumento de intervenciones quirúrgicas, dolor pélvico • Brindar atención médica de las lesiones
• Trastornos gastrointestinales de tipo funcional • Prevenir un mayor daño mental y físico
• Cefaleas crónicas y dolor crónico general. • Prevenir ITS
El mayor indicador es la depresión • Prevenir embarazo

• Recolectar evidencia médico-legal tuyen una afrenta a su dignidad humana, con frecuentes consecuencias en
• Valorar los aspectos psíquicos y neurológicos, detectar la necesidad de su salud mental; por lo anterior, se requiere en estos casos el trabajo inter-
la intervención psicológica disciplinario y la valoración y tratamiento psicológico de las víctimas.
Registro de la información, recolección y preservación de evidencias

Aspectos a considerar en el examen físico
La información obtenida se debe registrar en la historia clínica, que servirá,
El examen físico, en estos casos, debe considerar los siguientes aspectos:
además, de documento probatorio en caso de adelantarse un proceso judi-
• Inspección de ropa y del cuerpo en busca de evidencias cial o de protección. Este registro puede incluir diagramas de las lesiones
• Examen general en busca de lesiones como huellas de mordeduras, o fotografías, previo consentimiento de la paciente o de su representante
equimosis, etcétera. legal. La toma de muestras tiene como objetivos: identificar al agresor me-
diante la búsqueda de células en semen, pelos o vellos, manchas, saliva, y 362
• Examen genital y anal en busca de eritema, edema, fisuras, laceraciones,
en caso de que haya habido lucha, bajo los lechos ungueales de la víctima;
desgarros, flujo vaginal o signos de ITS.
investigar ITS; prevenir o diagnosticar embarazo; realizar estudios toxico-
La ausencia de hallazgos de evidencia médica no significa que no haya lógicos.
ocurrido el abuso. Los procedimientos para el abordaje médico y forense
enunciados están contenidos en la “Guía para la atención a la mujer maltra-
tada”, Resolución 412 de Ministerio de Salud, y en el “Reglamento técnico Prevención de ITS (10)
para el abordaje integral forense de la víctima en la investigación del delito La terapia de profilaxis para ITS sugerida en adultos es: penicilina ben-
sexual”. zatínica 2,4 millones IM dosis única, ceftriaxona 125 mg IM única dosis;
metronidazol 2 g VO única dosis; azitromicina 1 g VO única dosis. Vacu-
nación contra hepatitis B postexposición con tres dosis (en el momento, al
Valoración y tratamiento psicológico mes, y a los 6 meses). Para niños o niñas: penicilina benzatínica IM 50.000
La violencia sexual y las demás formas de violencia contra la mujer consti- UI/kg de peso, dosis única; ceftriaxona 125 mg IM única dosis; metronida-

zol 5 mg/kg de peso VO, 3 veces diarias durante 7 días; eritromicina 12,5 toma vía oral de 500 µg de levonorgestrel y 100 µg de etinilestradiol, lo más
mg/kg de peso VO, 4 veces diarias durante 14 días. pronto posible, seguida de una dosis igual 12 horas después. La efectividad
En todo caso de violencia sexual se inicia profilaxis para VIH en la víctima disminuye con el tiempo, aunque se ha reportado eficacia hasta las 72 ho-
y se valora la continuidad del tratamiento con base en el reporte de VIH ras.
del agresor si es posible obtenerlo, de lo contrario se continúa la profilaxis
por 28 días. Para este fin, en adultos se puede utilizar zidovudina (AZT) Régimen de sólo progestinas. Requiere la ingesta de 1500 µg de levonorges-
300 mg, 1 comprimido 2 veces al día; lamivudina (3TC) 150 mg, 1 com- trel (una sola dosis) lo más pronto posible, ya que la efectividad disminuye
primido 2 veces al día; lopinavir/ritonavir (cada cápsula contiene 133,3 mg con el tiempo, aunque se ha reportado eficacia hasta el quinto día.
y 33 mg, respectivamente), 3 cápsulas cada 12 horas. Para menores de 13
años y peso menor a 45 kg, zidovudina 90-180 mg/m2, lamiduvina 4 mg/
kg, lopinavir/ritonavir 230/5,5 mg/m2 cada 12 horas. Dispositivo intrauterino (DIU). Se puede insertar un DIU tipo TCu380A
dentro de los primeros 5 días del coito sin protección; sin embargo, en caso 363
de violación se deja reservado para aquellos casos en los que no hay otra
Prevención de embarazo
opción disponible pues la mujer está en riesgo de ITS y constituye un trau-
Se debe utilizar anticoncepción de emergencia cuando haya penetración, de- ma psicológico adicional la manipulación genital para su aplicación. En
rramamiento de semen en vulva, contacto con genitales, se desconozca qué caso de colocarlo, se retira con la siguiente menstruación.
pasó, o por solicitud de la víctima. No hay contraindicación para los esque-
mas hormonales, lo pueden utilizar incluso mujeres en las que los prepara-
dos hormonales no se pueden usar como método anticonceptivo rutinario. Efectividad de la anticoncepción de emergencia. Aproximadamente el 8 por
ciento de las mujeres se embarazan después de un acto sexual sin protec-
ción. Para medir la eficacia comparativa de los dos regímenes hormonales
Esquemas de anticoncepción de emergencia (combinado y de sólo progestinas) la OMS publicó en 1998 el resultado de
Régimen combinado. También conocido como de “Yuzpe”, consiste en la un ensayo clínico aleatorizado, con doble enmascaramiento, que comparó

el régimen combinado con el de sólo progestina en las primeras 72 horas Mecanismo de acción
del coito sin protección. Se reclutaron 1.998 mujeres en 21 centros de 14 Dependiendo del periodo del ciclo menstrual en el que la mujer utilice AE
países, siendo asignadas aleatoriamente al grupo de régimen combinado hormonal, se puede inhibir o retrasar la ovulación, modificar el endometrio
979 y al de sólo progestina 976 (43 se excluyeron por diversas razones). o prevenir la fertilización, alterando la movilidad del espermatozoide en las
Hubo 31 gestaciones en el primer grupo (3,2 por ciento) contra apenas 11 trompas de Falopio. El mecanismo principal del DIU es prevenir la fecun-
(1,1 por ciento) en el segundo. Se calculó que el uso de levonorgestrel evitó dación evitando el ascenso de espermatozoides al tracto genital superior
el 85% de los embarazos que hubieran ocurrido sin AE, mientras que el por diversos métodos como: producir alteraciones histobioquímicas en el
régimen de Yuzpe únicamente evitó el 57 por ciento (Tabla 1). endometrio por inflamación crónica aséptica, invasión de los polimorfonu-
El estudio de la OMS muestra claramente que tanto para el método com- cleares y linfocitos, observándose edema, fibrosis del estroma y aumento de
la vascularidad en los tejidos inmediatamente adyacentes al DIU. Se postula
binado como para el de progestinas la mayor eficacia de la AE se da espe-
además que la liberación de los iones de cobre produce reacciones biológi-
cialmente cuando ésta se utiliza en las primeras 24 horas (Figura 1). Por 364
cas, quizá hay antagonismo catiónico con el zinc de la anhidrasa carbónica
lo tanto, la recomendación es usarla inmediatamente después del coito sin
del tracto reproductivo. Otras evidencias sugieren que los iones de cobre
protección para aumentar la eficacia, es por eso que no se debe denominar
bloquean el DNA celular del endometrio, impidiendo el metabolismo celu-
a la AE como “píldora del día siguiente”, pues le da la falsa seguridad a la lar del glucógeno y a la vez alterando la toma de estrógenos por la mucosa
mujer de que debe esperarse hasta el otro día para consumirla. uterina. Quizá la sumatoria de lo anterior altera la capacitación espermáti-
La inserción del dispositivo intrauterino es mucho más efectiva que el uso ca, impidiendo que los espermatozoides puedan ascender a las trompas.
de anticoncepción de emergencia hormonal, ya que reduce el riesgo de em- La anticoncepción de emergencia no es abortiva; de hecho este tipo de anti-
barazo a consecuencia de las relaciones sexuales sin protección, en más de concepción evita el embarazo. Se ha definido el inicio de la gestación como
un 99 por ciento. Además, el dispositivo intrauterino se puede dejar en su la implantación del huevo fecundado en el endometrio. La implantación
lugar para proporcionar un efecto anticonceptivo continuo hasta por 12 ocurre cinco a siete días después de la fecundación. Los anticonceptivos de
años. No obstante, no es la mejor opción en casos de violación, como ya se emergencia funcionan antes de la implantación y no cuando el proceso se
mencionó. ha iniciado.

Efectos secundarios Consejería y seguimiento

El régimen combinado causa náuseas en aproximadamente el 46 por cien- Como con cualquier método anticonceptivo, la AE se debe proveer de ma-
to de las usuarias y vómito en aproximadamente el 22 por ciento de ellas, nera respetuosa y que responda a las necesidades de información y con-
mientras que el régimen de sólo progestinas causa menos efectos adversos, sejería. En general, dando la adecuada información y consejería se ayuda
con náuseas en el 16 por ciento y vómito en el 3 por ciento (Figura 2). Otros a mejorar el cumplimiento y afianza las bases para que la paciente en un
efectos adversos asociados a ambos regímenes incluyen mareos, fatiga, reten- futuro utilice los servicios de los programas de planificación familiar. Las
ción de líquidos, hipersensibilidad mamaria y cefalea. Estos efectos general- pacientes que soliciten AE deberán recibir información sobre cómo utilizar
mente no duran más de 24 horas. No hay diferencias entre ambos regíme- el método, así como también su efectividad, efectos adversos más comunes
nes en cuanto al efecto sobre el momento del próximo periodo menstrual, y las necesidades de seguimiento.
en ambos grupos hubo demora de más de 7 días en el 13 por ciento, de tres Cuando sea posible, las pacientes que utilicen AE recibirán instrucciones
a siete días en el 15 por ciento, sangrado temprano en el 15 por ciento, y en simples, por escrito, para llevar a casa. 365
el 57 por ciento la menstruación sucedió cuando se esperaba.
Debido a la naturaleza urgente de la AE se deben tener en cuenta ciertas
Algunos recomiendan que si una paciente vomita dentro de las dos horas consideraciones durante la consejería.
siguientes a la ingesta de los AE, deberá tomar una dosis adicional. Otros
aseguran que la dosis extra no es necesaria debido a que las náuseas y el Debido a que la consulta en búsqueda de AE no está planeada, muchas pa-
vómito son indicaciones de que el medicamento se ha absorbido. Para recientes no permiten que se extiendan en prolongadas consejerías o sesiones
informativas sobre la anticoncepción en el futuro. Este tipo de consejería
ducir las náuseas y el vómito algunos plantean usar antieméticos profilácti-
no ha de ser prerrequisito para recibir AE, pero sí estar disponible para las
cos, pero se ha reportado que a pesar de la administración de éstos, con el
pacientes que lo requieran en una consulta posterior.
régimen combinado el 24 por ciento de las pacientes reportaron náuseas y
el 8,8 por ciento vómito. Existe un gran número de conceptos errados que requieren ser resueltos
durante la consejería. Por ejemplo, algunas mujeres piensan que al usar

anticoncepción de emergencia la menstruación se les iniciará inmediata- Denuncia de la violencia

mente; la mayoría de las mujeres inician su menstruación en su tiempo o Todas las personas que laboren en una institución de salud y que ten-
varios días después de la fecha esperada. También existe la creencia de que gan conocimientos o sospecha de violencia contra un menor tienen la
la AE provee protección anticonceptiva durante el lapso restante del ciclo; obligación de denunciar el hecho ante la Comisaría de Familia, la Po-
ésta no tiene esa función y se debe utilizar otro método anticonceptivo licía Judicial (CTI, Dijin,Sijin), o informar al Instituto Colombiano de
(excepto que se haya escogido el DIU). Bienestar Familiar (ICBF). Para facilitar el cumplimento de este deber
Algunas pacientes creen que la AE se puede usar como un método regular. las instituciones deben crear mecanismos que permitan denunciar con
Es necesario explicar que su uso regular podrá incrementar el riesgo de un oportunidad. Cuando la víctima sea una mujer mayor de edad, se la debe
embarazo en comparación con el empleo sistemático de otro método an- orientar adecuadamente y animarla a denunciar.
ticonceptivo y dar consejería completa para que la mujer o su compañero
elijan el método sistemático de su elección, así como recordarles que la AE Protección
366
no protege de ITS/VIH/sida, por ende, una vez escogido el método hay que Hay que evaluar la necesidad de protección de la víctima, para informar a
proveerse de doble protección. las entidades que tienen esta función. En caso de menores de edad, repor-
No se necesita de un seguimiento a menos que la paciente se presente con tarla al ICBF.
retraso menstrual (el cual puede indicar un embarazo), desee iniciar algún
método de anticoncepción, o tenga otra razón de preocupación. Seguimiento
El seguimiento del caso permite evaluar el impacto de la intervención y
Notificación de la violencia prevenir la progresión de la violencia. Los eventos de maltrato contra la
mujer precisan de ser valorados por equipos interdisciplinarios, sensi-
Los casos de violencia contra la mujer, deben ser notificados al sistema de bilizados en el tema, adecuadamente capacitados para su manejo, y que
información en salud para permitir el diagnóstico del problema y la toma puedan dar respuesta a las demandas médicas, psicológicas, del ambiente
de decisiones en salud pública. social y familiar, en todas las fases del proceso, desde la detección.

REFERENCIAS
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social y de género. Colombia Médica 2001; 32: 25-31.
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10. WHO. Sexually transmitted and other reproductive tract inflections 2005; 10-27.

Tabla 1
Comparación de eficacia
Tipos de píldoras Uso típico Uso correcto

Combinadas 57% 76%
Capítulo
Progestinas 85% 89%
22
OMS Lancet 1998; 352:428-83.
lla
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TABLA # 2
MOMENTO MAS OPORTUNO DE TOMA
PORCENTAJE DE GESTACIONES EVITADAS
100
90
80
70
60
50
40
30
20 Capítulo
10
0
22
< 24 25-48 49-72
HORAS
COMBINADA HORAS
OMS, Lancet, 1998; 352:428-83
PROGESTINA
Figura 1
Momento más oportuno de toma
lla
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TABLA # 3
EFECTOS COLATERALES
%
60
50
40
30
20
Capítulo
10
0 22
NAUSEAS VOMITO FATIGA
PROGESTINA OMS, Lancet, 1998; 352:428-83
COMBINADA
Figura 2
Efectos colaterales
lla
Volver
capítulo 23
MORTALIDAD MATERNA
Arturo José Parada Baños

Cerrar Mortalidad materna, Arturo José Parada Baños
C ada muerte materna refleja el grado de desarrollo de un país, las defi-

ciencias en el sistema de salud y de protección social, las falencias en la
conformación de redes sociales de apoyo, y en ocasiones, las fallas en el vín-
Las muertes maternas continúan ocurriendo, en más de un 85%, por las
mismas causas conocidas por la ciencia médica y cuyos tratamientos no
han variado sustancialmente en más de 20 años, la enorme diferencia ra-
culo familiar para brindar apoyo oportuno a uno de sus miembros. Además, dica en las condiciones políticas y socioeconómicas de los países y entre
nos muestra las desigualdades económicas y sociales que afronta la mujer las ciudades de una misma nación, así como entre poblaciones urbanas y
embarazada en nuestra sociedad. rurales.
Si profundizamos, en muchas de estas muertes vamos a encontrar injusticia La Organización Mundial de la Salud (OMS), el Fondo de las Naciones
social, privaciones a la dignidad humana, inequidades extremas por género, Unidas para la Infancia (Unicef) y el Fondo de Población de las Naciones
clases sociales, educación, calidad de los servicios en salud, oportunidad y Unidas (UNFPA) lo ratifican en el estudio publicado en el 2007 sobre mor-
accesibilidad a la atención, y muchos otros factores que, individuales o uni- talidad materna en el mundo, donde se calcula que en el año 2005 hubo
dos, representan una seria violación a los derechos humanos. Los derechos a 536.000 defunciones maternas en el mundo (1.500 diarias, 1 cada minuto).
la vida, a la salud y a la información científica de calidad, así como a la igual- La mayoría correspondió a los países en desarrollo y la mayor parte de ellas
369
dad, son algunos de ellos que todos los días vemos violentados, de ahí el podían haberse evitado. Su incidencia tiene una distribución internacional
gran número de muertes maternas evitables que se presentan en el mundo. desigual, reflejada por las diferencias entre ricos y pobres: el riesgo de es de
La muerte materna no puede ser vista como un evento puntual, sino como 1/75 en las regiones en desarrollo y de 1/7.300 en las desarrolladas (1, 2).
el desenlace final de una cadena de situaciones biológicas, sociales y cultu-
rales que influyen en la vida de la mujer. Las situaciones biológicas generan
necesidades en salud y deben ser atendidas por profesionales de la ciencia DEFINICIONES OPERATIVAS
médica en las instituciones hospitalarias de manera oportuna, con calidad
Según la Clasificación estadística Internacional de enfermedades y proble-
y calidez. Las situaciones socioculturales demandan redes de apoyo psico-
mas de salud conexos de 1992 (CIE-10), la OMS define (3):
social y familiar; mejores condiciones educativas, nutricionales y laborales;
información suficiente; confianza y respeto de parte de la entidad y los pro- Defunción materna: la muerte de una mujer mientras está embarazada o
fesionales que ofrecen los servicios en salud. dentro de los 42 días siguientes a la terminación de la gestación, indepen-

dientemente de la duración y el sitio, debida a cualquier causa relacionada Razón de mortalidad materna (RMM)
con o agravada por el embarazo o su atención, pero no por causas acciden-
tales o incidentales. Número de defunciones maternas
Defunción materna tardía: la muerte de una mujer por causas obstétricas ------------------------------------------------ x K
directas o indirectas después de los 42 días, pero antes de un año, de la
Nacidos vivos
terminación del embarazo.
Defunción relacionada con el embarazo: la muerte de una mujer mien- K: es una constante que puede ser 1.000, 10.000 ó 100.000, como se prefiera
tras está embarazada o dentro de los 42 días siguientes a la terminación del o se indique en el país.
embarazo, independientemente de la causa de la defunción. Tasa de mortalidad materna: número de defunciones maternas durante un
Las muertes maternas pueden subdividirse en dos grupos: periodo de tiempo dado, por cada 100 mil mujeres en edad fecunda en el
mismo periodo. 370
Defunciones obstétricas directas: son las que resultan de complicaciones
obstétricas del embarazo (embarazo, parto y puerperio), de intervenciones, Riesgo de defunción materna a lo largo de la vida adulta: probabilidad de
de omisiones, de tratamiento incorrecto, o de una cadena de acontecimien- una mujer de morir por causa materna durante su vida reproductiva.
tos originada en cualquiera de las circunstancias mencionadas.
Nacimiento vivo: es la expulsión o extracción completa del cuerpo del feto
Defunciones obstétricas indirectas: son las que resultan de una enferme- por parte de la madre, independientemente de la duración del embarazo;
dad existente desde antes del embarazo o de una enfermedad que evolucio- de un producto de la concepción que, después de dicha separación, respire
na durante éste, no debidas a causas obstétricas directas pero sí agravadas o dé cualquier otra señal de vida como latidos del corazón, pulsaciones del
por los efectos fisiológicos del embarazo. cordón umbilical o movimientos efectivos de los músculos de contracción
Razón de mortalidad materna: número de defunciones maternas durante voluntaria, tanto si se ha cortado o no el cordón umbilical como si esté o no
un periodo de tiempo dado por cada 100 mil nacidos vivos en el mismo desprendida la placenta. Cada producto de un nacimiento que reúna estas
periodo. condiciones se considera como un nacido vivo.

Edad gestacional El análisis de la OMS en el año 2005 nos muestra que la incidencia de
muertes maternas tiene una distribución mundial desigual reflejada por las
La duración de la gestación se mide a partir del primer día del último pe-
diferencias entre ricos y pobres (Figura 1). El riesgo de muerte materna a lo
riodo menstrual normal. La edad gestacional se expresa en días o semanas
largo de la vida es de 1/75 en las regiones en desarrollo y de 1/7.300 en las
completas.
desarrolladas; en el Níger es de 1/7, mientras que en Irlanda es de 1/48.000
(1).
Control prenatal El 99 por ciento de las muertes maternas que se registran en el mundo
corresponden a los países en desarrollo. La RMM es de 450 por 100.000
El control prenatal está constituido por una serie de visitas médicas enca- nacidos vivos en las regiones en desarrollo, y de 9 por 100.000 en las desa-
minadas al cuidado del embarazo (madre y feto) antes del parto, con el fin rrolladas (4, 5).
de disminuir la morbimortalidad materna y neonatal.
Además de las diferencias entre países, también hay grandes disparidades 371
dentro de un mismo país. En Colombia, por ejemplo, la RMM en Bogotá
ESTADO DE LA MORTALIDAD MATERNA A NIVEL durante el año 2005 fue de 59,6, y en el departamento del Chocó, en el mis-
MUNDIAL mo año, de 250,9 por 100.000 nacidos vivos (6, 7).
La reducción de la mortalidad materna hace parte de los 8 “Objetivos de

Desarrollo del Milenio” (ODM) adoptados en la Cumbre del Milenio, don- CAUSAS DE MORTALIDAD MATERNA
de la comunidad mundial se comprometió a reducir entre los años 1990 y
Las causas de muerte materna son múltiples; el 80 por ciento son debidas a
2015 la razón de mortalidad materna (RMM) en un 75 por ciento.
causas directas, y de éstas, las 5 causas principales a nivel mundial no han
Las estimaciones mostradas por los países comprometidos al año 2005 no variado en el transcurso de los años, que son: hemorragias, trastornos hi-
dan cumplimiento del objetivo, ya que la RMM sólo ha disminuido en un pertensivos del embarazo, infecciones, parto obstruido y aborto complica-
5 por ciento (Tabla 1) (1). do. Entre las causas indirectas, que representan aproximadamente el 20 por

ciento de las muertes, se encuentran el paludismo, la anemia, las enferme- guardia en el reconocimiento de los derechos humanos, derechos sexuales y
dades cardiovasculares, y cada vez con mayor número, el VIH/sida (1, 2). reproductivos, y una gran valoración a la equidad de género, encontramos
grandes desigualdades en la prestación de los servicios en salud, en la con-
La OMS, en su informe del año 2005, reseña las causas de mortalidad ma-
formación de redes de apoyo psicosocial y familiar, grandes inequidades en
terna en el mundo (Figura 2) (1, 4):
educación, y una influencia muy marcada de factores políticos, económicos
Las muertes maternas se presentan con frecuencia de forma súbita e impre- y socioculturales que afectan por regiones y municipios el desarrollo de la
visible. Entre el 11 y el 17 por ciento ocurren durante el parto, y entre el 50 vida de la mujer y por ende el embarazo (6, 11, 12).
y el 71 por ciento en el puerperio; aproximadamente el 45 por ciento de las
puerperales suceden durante las primeras 24 horas, y más del 75 por ciento
en la primera semana (6, 8, 9). Mortalidad materna, periodo 2000-2007
Con respecto al aborto, según lo publicado en la página de la OMS en di- Colombia ha disminuido su RMM de manera sostenida en la última década;
ciembre de 2006, se observa que 19 millones de mujeres experimentan un sin embargo, este descenso se ha detenido en los últimos años (Tabla 2). 372
aborto no seguro cada año en el mundo; 18,5 millones de ellos ocurren en
países en vías de desarrollo: África: 4,2 millones, Asia 10,5 millones, Latino-
américa y el Caribe 3,8 millones. Además, 68 mil mujeres mueren por com- Causas de la mortalidad materna en Colombia
plicaciones de abortos no seguros cada año en países en vía de desarrollo: Semejante a lo encontrado a nivel mundial, las principales causas de muerte
África (30.000), Asia (34.000) y América Latina y el Caribe (4.000) (10). materna en Colombia, en su orden, son: los trastornos hipertensivos que
cursan con el embarazo, las hemorragias, los procesos infecciosos, el aborto
no seguro y complicado, y las complicaciones del trabajo de parto y el parto
MORTALIDAD MATERNA EN COLOMBIA (parto obstruido) (Tabla 3).
Colombia enfrenta una situación semejante a la de los países en vías de de- En el análisis realizado del año 2000 al año 2005, se aprecia cómo las princi-
sarrollo. A pesar de contar con una infraestructura de atención en salud que pales causas no han tenido una variación significativa, exceptuando las com-
cada día es más completa, de legislación en calidad de los servicios, y de van- plicaciones del trabajo de parto y del parto, cuya reducción fue notoria (6).

Distribución de la mortalidad materna en Colombia, 1. Demora en tomar la decisión de buscar ayuda

por edad de la madre 2. Demora en llegar al servicio de salud; y
Es preocupante ver cómo un gran porcentaje de las defunciones maternas 3. Demora en recibir el tratamiento adecuado
se encuentran en menores de 19 y mayores de 35 años de edad, donde es
conocido, aumentan los riesgos de morbimortalidad materna y perinatal. Existen otros factores relacionados con la mortalidad materna, como son
(8, 14):
La mortalidad materna en Colombia se distribuye, según los grupos de
edad (Tabla 4). — Alta fecundidad
— Baja prevalencia de anticoncepción
Determinantes de la mortalidad materna — Edades extremas de la vida
La mortalidad materna, como lo hemos visto, está determinada por un — Nivel bajo de escolaridad 373
conjunto de factores que interactúan entre sí y generan situaciones especí- — Lugar de residencia: urbana o rural
ficas que pueden aumentar las vulnerabilidades y los factores de riesgo que
inciden en ella. — Baja cobertura y de calidad del servicio de salud
Existen determinantes de la mortalidad materna relacionados con situa- La situación de la mortalidad materna, y en general de la salud sexual y
ciones sociales, culturales y de la atención médica, que pueden presentarse reproductiva, debe ser evaluada siempre desde la salud pública, la equidad
de manera independiente o conjunta. social y los derechos humanos.
El esquema propuesto por Deborah Maine y col. combina los diversos fac-
tores que intervienen en la mortalidad materna (13).
REFERENCIAS
Estos factores se agrupan utilizando un modelo llamado “Las tres demo- 1. WHO, Unicef, UNFPA, The World Bank. Maternal mortality in 2005. Estimates
ras” (Figura 3): developed. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2007.

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1985-2005: Orinoquia, Amazonia y Chocó. Medellín: Universidad de Antioquia; 2007. Salud (ENDS); 2005.

Capítulo
23
Figura 1
Mortalidad materna por países, 2005.
Volver
Capítulo
23
Figura 2
Causas de mortalidad materna en el mundo, 2005
Volver
Capítulo
23
Figura 3
Las tres demoras.
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Tabla 1
Estimaciones de la RMM, número de defunciones maternas y riesgo a lo largo de la vida adulta, año 2005 (Naciones Unidas)
Región RMM (defunciones Número de El riesgo de

maternas por 100.000 defunciones defunción materna a
nacidos vivos maternas lo largo de la vida
adulta, es de 1 en:
Total mundial 400 536.000 92
Regiones desarrolladas 9 960 7.300
Países de la Comunidad de Estados
Independientes (CEI) 51 1.800 1.200
Regiones en desarrollo 450 533.000 75 Capítulo
África 820 276.000 26 23
Norte de África 160 5.700 210
África Subsahariana 900 270.000 22
Asia 330 241.000 120
Asia Oriental 50 9.200 1.200
Asia Meridional 490 188.000 61
Sudeste asiático 300 35.000 130
Asia Occidental 160 8.300 170
América Latina y Caribe 130 15.000 290
Oceanía 430 890 62
Fuente: Maternal mortality in 2005. Estimates developed by WHO, UNICEF, UNFPA and The World Bank.
Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2007.
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Tabla 2
Mortalidad materna en Colombia, años 2000 a 2007
Año Muertes maternas Nacidos vivos Razón de la mortalidad

materna x 100.000 n. v.
2000 790 752.834 104,94
2001 714 724.319 98,58
2002 591 700.455 84,37 Capítulo
2003 553 710.702 77,81 23
2004 569 723.099 78,69
2005 526 719.968 73,06
2006 536 714.450 75,02
2007 536 709.253 75,57
Fuente: DANE, 2009.
Volver
Tabla 3
Causas de mortalidad materna en Colombia, años 2000 a 2005
Causas Año
2000 2001 2002 2003 2004 2005
No. % No. % No. % No. % No. % No. %
Trastornos hipertensivos en el embarazo 235 29,7 191 26,7 167 28,2 143 25,8 167 29% 145 30,3
Hemorragias en el embarazo, parto o 134 16,9 122 17,0 101 17,0 101 18,2 106 19% 91 19,0
Capítulo
puerperio 23
Infección en el embarazo o puerperio 66 8,35 85 11,9 63 10,6 59 10,6 62 11% 52 10,8
Aborto 44 5,56 42 5,88 38 6,42 31 5,60 36 6% 25 5,23
Complicaciones del trabajo de parto y parto 59 7,46 33 4,62 35 5,92 36 6,50 26 5% 9 1,88
Muertes por causa no especificada 21 2,65 20 2,80 17 2,87 17 3,07 18 3% 23 4,81
Otras 231 29,2 221 30,9 170 28,7 166 30,0 154 27% 133 27,8
Total 790 100 714 100 591 100 553 100 569 100% 478 100
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Tabla 4
Mortalidad materna en Colombia según grupos de edad, años 2000 a 2007
Edad, años 2000 % 2001 % 2002 % 2003 % 2004 % 2005 % 2006 % 2007 %
10 a 14 7 0,88 8 1,12 6 1,01 3 0,54 7 1,23 5 0.95 6 1.12 7 1.31
15 a 19 120 15,14 116 16,24 81 13,70 82 14,82 97 17,04 92 17.49 91 16.98 72 13.43
20 a 24 156 19,74 131 18,34 138 23,35 126 22,78 129 22,67 106 20.15 114 21.27 114 21.27
25 a 29 147 18,60 154 21,56 121 20,47 119 21,51 101 17,75 97 18.44 116 21.64 94 17.54 Capítulo
30 a 34 154 19,49 129 18,06 86 14,55 90 16,27 94 16,52 92 17.49 88 16.42 112 20.90 23
35 a 39 117 14,81 114 15,96 100 16,92 85 15,37 80 14,05 88 16.73 76 14.18 86 16.04
40 a 44 61 7,72 41 5,74 45 7,61 36 6,50 44 7,73 38 7.22 37 6.90 36 6.72
45 a 49 17 2,15 13 1,82 7 1,18 5 0,90 10 1,75 6 1.14 7 1.31 10 1.87
50 a 54 6 0,75 2 0,28 0 0 3 0,54 2 0,35 0.00 1 0.19 3 0.56
Desconocida 5 0,63 6 0,84 7 1,18 4 0,72 5 0,87 2 0.38 0 0.00 2 0.37
Total 790 100 714 100 591 100 553 100 569 100 526 100 536 100 536 100
Fuente: DANE, 2009.
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Siglo XXI. Tomo I

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LA GESTACIÓN Y EL PARTO NORMALES

Cap. 4. El cuidado previo a la concepción Cap. 8. Aspectos nutricionales en la gestación

Cap. 9. Diabetes gestacional Cap. 15. Infección por el vih en la mujer

Cap. 13. Sífilis en la gestación Cap. 19. Traumatismo y embarazo

ASPECTOS SOCIALES EN LA ATENCION DE LA MUJER

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L a última década del siglo XX se caracterizó por una revolución en la

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cinasa que lleva a la proteólisis de la ciclina y a la continuación y ter- PERÍODO DE PREIMPLANTACIÓN

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El blastocisto. (Ilustración: C. Florido)

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La primera respuesta es proinflamatoria y la segunda antiinflamatoria. El — Quemoatrayente de fibroblastos.

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