CLÍNICA OCELOVET

para especies domésticas

AUTORIZACIÓN PARA PROCEDIMIENTO, Código:

HOSPITALIZACIÓN, CIRUGÍA, SEDACIÓN, Versión:
ANESTESIA Y/O TRATAMIENTO Fecha:

Por medio de la presente autorizo a la Clínica Veterinaria Efelante para Especies Domésticas realizar los
procedimientos de hospitalización, tratamiento, sedación, anestesia y/o cirugía descritos a continuación.

Nombre del responsable: ___________________________________________________________________

N° de identificación: ________________________________________________________________________
Dirección: _________________________________________________________________________________
Télefono: _________________________________________________________________________________
Mascota: __________________________________________________________________________________
Sexo: Hembra ▭ Macho ▭
Especie: __________________________________________________________________________________
Raza: _____________________________________________________________________________________
Color: ____________________________________________________________________________________

Reconozco que la mascota fue examinada por el(la) médico

veterinario : ________________________________________________________________________________
quien le diagnosticó: _________________________________________________________________________
para lo que recomienda ______________________________________________________________________
con pronóstico __________________________________ . Procedimiento que se me ha explicado con las
implicaciones que trae.

Pago: ________________________________________________

Acepto los riesgos que esto conlleva y me abstengo de formular acción judicial en contra de la Clínica
Veterinaria Efelante para Especies Domésticas.

Con la presente, autorizo sean cargados a mi nombre todos los gastos y costos, además me comprometo a
pagar la totalidad de saldo que quedase en el momento de liquidar la respectiva factura de compraventa,
incluso en caso de muerte del paciente.

De conformidad con todo lo anteriormente estipulado en la presente autorización, firmo en calidad de

aceptante y propietario de la mascota (o en su representación debidamente autorizada).

Nombre del responsable: Firma: FECHA

DÍA MES AÑO

 CLÍNICA OCELOVET
para especies domésticas

Código:
AUTORIZACIÓN PARA Versión:
SEDACIÓN/ANESTESIA/CIRUGÍA Fecha:

El/la que suscribe ___________________________________________________________________, con

INE/IFFE n° _________________________, con domicilio en la calle ______________________________,
con número exterior ___________ y número interior ____________. Colonia ___________________________,
Municipio ______________________________. Con número telefónico ______________________________;
propietario/a del _____________________________, sexo _______________________, raza
________________________, edad __________________, nombre _______________________________.

Presta su conformidad y autoriza a el/la médico veterinario _________________________________________,

y a quien éste designe, para efectuar la sedación, anestesia, cirugía que sea necesaria para poder realizar las
maniobras detalladas al animal, cuyos datos han sido especificados precedentemente, para poder realizar
todos los procedimientos destinados a procurar salvaguardar la vida del animal y/o procurar mejorar y/o
recuperar la salud del mismo.

Asimismo, deja constancia y acepta de forma irrevocable, que le han sido explicados y conoce los riesgos que
implican para la vida del animal, los resultados esperados, las posibles complicaciones, así como eventuales
secuelas derivadas de la sana práctica médica. A someterse a las indicaciones, tratamientos y prácticas que
los profesionales actuantes consideren convenientes.

Certifica con su firma que ha leído y comprendido la presente autorización, prestando su consentimiento.

__________________________________ _________________________________
FIRMA DEL PROPIETARIO FIRMA DEL MÉDICO VETERINARIO