ILUSTRE MUNICIPALIDAD DE PROVIDENCIA

Liceo Bicentenario Polivalente Arturo Alessandri Palma

General Bustamante 443, Providencia, Santiago

FICHA DERIVACIÓN EXTERNA

FECHA:

1. IDENTIFICACIÓN DE LA INSTITUCIÓN

Nombre Institución
derivadora

Profesional responsable
derivación
Teléfonos de contacto

Motivo de la derivación

2. IDENTIFICACIÓN DEL NIÑO (A) / ADOLESCENTE

Nombre

R.U.T
Fecha Nacimiento

Edad
Curso
Domicilio
Comuna

3. IDENTIFICACIÓN ADULTO RESPONSABLE (en caso de existir información)

Nombre
R.U.T

Parentesco
Domicilio

Comuna
Teléfonos contacto

Correo electrónico
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Liceo Bicentenario Polivalente Arturo Alessandri Palma
General Bustamante 443, Providencia, Santiago
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General Bustamante 443, Providencia, Santiago

4. REQUERIMIENTO DE LA DERIVACIÓN

Evaluación

Psicodiagnóstica

Tratamiento

Psicológico/Psicoterapia
Informe Psicológico

Informe psicosocial

5. ANTECEDENTES RELEVANTES

Descripción de la
situación

Descripción de la
situación familiar

Descripción Situación
Social

Descripción situación
psicológica

6. FORMA DE PAGO SEGÚN CONVENIO (marcar con una X el quintil que corresponda)

Quintil Marcar con X

Quintil
I y II

III y IV
V

OTROS: ________________________________________________________________

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