ASOCIACIÓN DE SCOUTS DEL PERÚ

REGION SCOUT XIII – PUNO

LOCALIDAD SCOUT JULIACA

DATOS PERSONALES:
APELLIDO PATERNO:
APELLIDO MATERNO:
NOMBRE(S):
LUGAR DE NACIMIENTO:
FECHA DE NACIMIENTO: EDAD ACTUAL:
TIPO y NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD:
DIRECCIÓN (DETALLADA):
RELIGIÓN:
GRUPO SANGUÍNEO: TIPO DE SEGURO:
CENTRO EDUCATIVO:
GRADO Y SECCIÓN:
TELÉFONO Y/O CELULAR:
CORREO ELECTRÓNICO:
OBSERVACIONES:

DATOS DE LOS PADRES DE FAMILIA:

NOMBRE COMPLETO DEL
PADRE:______________________________________________
CELULAR:_______________________CORREO
ELECTRÓNICO_______________________
DIRECCIÓN DE
TRABAJO:______________________________________________________
TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD Y NÚMERO:
NOMBRE COMPLETO DE LA
MADRE:____________________________________________
CELULAR:_______________________CORREO
ELECTRÓNICO_______________________
DIRECCIÓN DE
TRABAJO:______________________________________________________
TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD Y NÚMERO:
OBSERVACIONES:

DATOS SCOUT
GRUPO SCOUT AL QUE PERTENECE:
RAMA O UNIDAD:
SEISENA,PATRULLA O EQUIPO: CARGO:
FECHA DE INGRESO AL MOVIMIENTO:
FECHA DE IMPOSICION DE PAÑOLETA:
FECHA DE FORMULACION DE PROMESA SCOUT:
OBSERVACIONES:

Juliaca____de_____________del 202_
VºBº PP.FF. Firma del Asociado