CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN

PARA EL INGRESO HOSPITALARIO

Lugar de emisión: Fecha de emisión:

Nombre del Paciente:
Fecha de nacimiento: Edad: Sexo: F M Habitación:

Yo , voluntariamente, de manera libre, en pleno uso de mis

facultades mentales y sin limitaciones o impedimentos de carácter médico o legal, autorizo a Star Médica, S.A. de C.V., sucursal
Hospital Star Médica (la “Institución”), para realizar mi ingreso hospitalario
que consiste en permanecer hospitalizado para la realización de procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos, manifestando
también que mi médico tratante o de urgencias me ha explicado sobre mi estado de salud y las razones por lo que se ha tomado la
decisión de mi ingreso a esta Institución.

De ser necesario realizar transfusiones sanguíneas, cirugías o procedimientos que requieran un consentimiento informado se le hará saber
y se solicitará su aprobación y firma de cada uno de ellos.

Los beneficios esperados durante mi hospitalización son: que recupere o mejore mi salud o se llegue a un diagnóstico y tratamiento de mi
padecimiento.

Reconozco y acepto que se pueden presentar posibles contingencias en mi ingreso hospitalario, durante mi tratamiento médico,
procedimientos diagnósticos, anestésicos, quirúrgicos, invasivos y de rehabilitación las cuales pueden ser: infecciones, hemorragias,
formación arterial o venosa de coágulos en diferentes partes del cuerpo y órganos, reacciones alérgicas o adversas a medicamentos,
materiales o medios de contraste utilizados en radiología o anestésicos, así como la posibilidad de contagio de coronavirus SARS-CoV-2
(COVID-19) y otros eventos relacionados con mi estado de salud, e inclusive, en casos aislados, el fallecimiento.

De ser necesario estoy enterado que se tomarán las medidas preventivas para evitar las complicaciones mencionadas, pero de
presentarse alguna de ellas, acepto a que se me realicen los procedimientos diagnósticos y terapéuticos necesarios y de manera oportuna
que constituyen parte fundamental de mi atención hospitalaria.

También autorizo como médico tratante a: a quien he designado y

contratado en forma libre, voluntaria y espontánea para el seguimiento de mi tratamiento médico durante mi internamiento hospitalario.

Así mismo autorizo al personal multidisciplinario de salud de la Institución para el seguimiento de mi atención clínica, la atención de
contingencias y/o urgencias derivadas del presente acto, atendiendo en todo momento al principio de libertad prescriptiva.

Acepto que se me ha explicado e informado por parte de mi médico tratante, de mi padecimiento y la causa de mi internamiento, así como
los riesgos, beneficios esperados y las alternativas. Así mismo he tenido la oportunidad de resolver mis dudas y acepto ser atendido en el
caso de presentarse contingencias durante mi atención y tratamiento hospitalario.

Autorización del Consentimiento

Nombre y firma del Paciente o Representante Legal Nombre y firma del Profesional de la Salud que da la Información

Nombre y firma de testigo 1 Nombre y firma de testigo 2

STAR MÉDICA, S.A. DE C.V.  RFC. SME001012RI2