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La formulación clínica en psicooncología: un caso de depresión, aversión a


alimentos y problemas maritales en una paciente de cáncer de mama

Article  in  Psicooncologia · January 2006


Source: OAI

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1 author:

juan Antonio Cruzado


Complutense University of Madrid
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PSICOONCOLOGÍA. Vol. 3, Núm. 1, 2006, pp. 175-187

LA FORMULACIÓN CLÍNICA EN PSICOONCOLOGÍA:


UN CASO DE DEPRESIÓN, AVERSIÓN A ALIMENTOS Y PROBLEMAS
MARITALES EN UNA PACIENTE DE CÁNCER DE MAMA
Juan A. Cruzado
Universidad Complutense de Madrid

Resumen Abstract
La formulación clínica de casos en Psico- The clinical case formulation in Psycho-
oncología es necesaria para determinar las Oncology is necessary to determine causes
cauasas de los problemas de los pacientes, di- of the problems of patients, to plan the most
señar el tratamiento más efectivo y valorar sus effective intervention and to evaluate its out-
resultados. Disponer de un modelo de presen- comes. A model of clinical formulation case
tación de la formulación de los casos es espe- is especially useful to organize the complex
cialmente útil para organizar la información, information, improve communication between
comunicarse entre profesionales, investigar professionals, research the reliability and op-
el grado de acuerdo entre distintos clínicos y timize supervision. It is exposed a model of
mejorar la supervisión. Se expone un modelo case formulation that is based in the guidelines
de formulación que se sustenta en las direc- with best clinical and empirical support. The
trices con más apoyo en la experiencia clíni- formulation model is illustrated with the expo-
ca y empírica. Dicho modelo se ilustra con la sition of a clinical case: a woman suffering de-
exposición de un caso clínico: una mujer que pression, aversion to specific foods and marital
tras ser diagnósticada y tratada de un cáncer problems after having been treated for breast
de mama —mediante mastectomía, quimiote- cancer by means of mastectomy, chemothera-
rapia y terapia hormonal—, sufre depresión, py and hormonal therapy. The case formulation
aversión a ciertos alimentos y problemas de is exposed step by step.
pareja. A continuación se expone la formula-
Key words: Clinical case formulation,
ción del caso.
psychological assessment, depression,
Palabras clave: Formulación de casos clí- psychooncology.
nicos, evaluación psicológica, depresión, Psi-
cooncología.

INTRODUCCIÓN los precipitantes y las influencias que


mantienen los problemas psicológicos y
La capacidad para conceptualizar y conductuales y las interpretaciones del
redactar sucintamente formulaciones paciente de su situación actual(1-4).
de caso es un aspecto fundamental para Dicha formulación es necesaria para:
el ejercicio de la Psicología Clínica. La a) comprender el problema al que nos
formulación de un caso clínico se refie- enfrentamos, b) determinar las causas
re a la hipótesis acerca de las causas, de su origen y mantenimiento, c) esta-
blecer los objetivos de intervención y
Correspondencia: diseñar el programa de tratamiento más
Juan A. Cruzado
idoneo, d) determinar las conductas
Facultad de Psicología y factores que pueden interferir en el
Universidad Complutense de Madrid cambio, y e) evaluar la eficacia del trata-
Campus de Somosaguas s/n
28223-Madrid
miento. En la actulidad se disponen de
E-mail: jacruzado@psi.ucm.es guías adecuadas para orientar el proce-
176 Juan A. Cruzado

so de formulación —véase Graña(1), Hay- tener una hipótesis sobre las variables
nes(2), Haynes y O’Brien(3), Muñoz(4)—. que los originan y mantienen, que una
Una adecuada formulación conduc- vez contrastada deberá fundamentar
tual optimiza la intervención psicológica el tratamiento psicológico más idóneo.
al unir la teoría, la investigación y la prác- Es cierto que los estados emocionales
tica. Asimismo, la explicación al pacien- se ven alterados según la información
te de la adquisión del problema y de sus médica, síntomas y distintas variables
causas actuales contribuye a normalizar relativas al estado médico. Un adecua-
el problema y mejorar la empatía. Por do análisis funcional nos permitirá pre-
otro lado, la organización de la informa- decir la adaptación del paciente y sus
ción compleja proviniente de la evalua- reacciones y tener preparada la línea de
ción hace posible la supervisión de alta intervención más adecuada.
calidad y la comunicación entre profe- El objetivo del presente trabajo es
sionales. Eells et al(5) y Kuyken et al(6) han presentar el modelo de formulación de
mostrado que existe un adecuado grado casos clínicos en Psicooncología e ilus-
de acuerdo entre distintos terapeutas y trarlo con un caso clínico real paso a
que tanto la fiablidad como la calidad paso.
de la formulación están asociados a la
experiencia y acreditación clínica. MODELO DE FORMULACIÓN
Los psicólogos clínicos que trabajan DE CASOS CLÍNICOS EN
con pacientes de cáncer apenas hacen PSICOONCOLOGÍA
explícitas las formulaciones de casos
clínicos, se publican pocos informes de A continuación se expone los pasos a
caso y con frecuencia no siguen pautas seguir en la formulación del caso:
expositivas comunes. En el área de la 1.- Descripción de los datos biográficos
Psicooncología, el análisis funcional y la y clínicos del paciente, que incluyen:
formulación presentan notables dificul- — Datos sociodemográficos
tades, en primer lugar porque los pro- — Datos médicos
blemas del paciente dependen en gran — Capacidades cognitivas
medida de la información médica sobre — Datos de familia y cuidadores
el diagnóstico, pronóstico o la respuesta — Información que poseee acerca del
a los tratamientos; en segundo lugar, la diagnóstico, pronóstico, tratamientos
propia patología del cáncer y los efectos y sintomatología relativas al cáncer
colaterales de los tratamientos provocan — Otros problemas de salud específi-
síntomas físicos (dolor, náuseas, disnea) cos
y emocionales, en breves espacios tem- — Trastornos psicopatológicos previos
porales. Asimismo, muchas veces las in- y tratamientos anteriores.
tervenciones psicológicas en el hospital
deben realizarse en poco tiempo por lo 2.- Problemas y objetivos: se genera
que la evaluación y el tratamiento se so- un listado de todos los problemas con-
lapan. Estas dificultades inherentes no ductuales experimentados actualmente.
hacen sino justificar más la necesidad Este listado permite al psicólogo clínico
de las formulaciones explícitas de los generar hipótesis que intentará probar,
casos, ya que toda intervención psico- inicialmente, mediante la entrevista clí-
lógica se lleva a cabo para ayudar al pa- nica. Se examina primero la conducta
ciente ante uno o varios problemas con- más incapacitante. Se debe hacer explí-
cretos, de los cuales el psicólogo ha de cito:
La formulación clínica en Psicooncología 177

— La delimitación inicial (listado) de los 6.- Diagnóstico según DSM-IV-R (Cin-


problemas del paciente co ejes).
— Los objetivos del paciente
7. Formulación del caso: se detalla un
3.- Análisis funcional de los problemas: conjunto de hipotesis contrastadas ex-
es la identificación de cuáles son los fac- presadas de forma narrativa o mediante
tores causales que son más importantes y diagramas de flujo que ponga en rela-
que pueden ser controlados para modifi- ción toda la información disponible so-
car las conductas problema del paciente. bre el caso (biológica, psicológica y so-
Para este apartado se ha de describir: cial) para explicar la etiología, el curso,
— cada una de las conductas problema el mantenimiento actual y el pronóstico
en términos de conductas motoras del mismo. Se ha explicitar:
(lo que el paciente hace); activación — La hipótesis de origen
emocional (lo que el paciente siente) — La hipótesis de mantenimiento
y c) las cogniciones (lo que le pacien- — El contraste de hipótesis
te piensa).
— los antecedentes, externos e inter- 8.- Objetivos del tratamiento
nos, que facilitan u obstaculizan las
conductas problema o las conductas 9.- Plan de tratamiento
adecuadas.
— los consecuentes de las conductas, 10.- Evaluación del curso del trata-
externos e internos, que contribuyen miento y seguimiento.
a aumentar o disminuir las conductas
problema o las conductas adecuadas. EXPOSICIÓN DEL CASO CLÍNICO
— las variables organísmicas que pue-
den incidir en la conducta problema: Ana, de 43 años de edad, está casada,
condiciones de deprivación o de- tiene un hijo varón de 20 años y una hija
pendencia, avance de la enfermedad, de 12 años. Hace un año y nueve meses
efectos de fármacos, y tratamientos: le diagnosticaron un cáncer ductal in-
fatiga, dolor, delirium. filtrante de mama. Se llevó a cabo una
mastectomía radical, no se hizo recons-
4.- Evolución del problema: Se realiza trucción. Utiliza prótesis. Actualmente
un análisis sobre la progresión de cada lleva a cabo un tratamiento hormonal
conducta desde su inicio hasta la situa- (tamoxifeno, 20 mg diarios), que ha de
ción actual: continuar 5 años. Realiza revisiones mé-
— Factores predisponentes o de vulne- dicas cada 6 meses. Asimismo, toma un
rabilidad antidepresivo (imipramina: 75 mg día) y
— Aparición del problema un ansiolítico (lorazepan, 3 mg/12 h).
— Curso del problema Antes de la enfermedad ejercía como
— Recursos del paciente para hacer auxiliar de enfermería, el contrato que
frente al problema tenía era temporal y tras la enfermedad
no se lo renovaron. En la actualidad no
5. Otras áreas a considerar: trabaja y tampoco está buscando em-
— Autocontrol (específico y general) pleo. Esta cursando 2º de psicología, por
— Recursos personales la UNED.
— Apoyo social Anteriormente al diagnóstico de cán-
— Situación vital y estilo de vida cer participó como voluntaria en asocia-
178 Juan A. Cruzado

ciones de ayuda a las personas que han sido pasivo, según informa la paciente.
sufrido abusos infantiles. Asimismo, era Ana informa que cuando la diagnosti-
la socorrista del equipo de futbol de su caron de cáncer su marido empezó a
hija. En el momento presente no lleva distanciarse de ella, de forma evidente
a cabo estas actividades, y ha descon- al principio, no acompañándola a las vi-
tinuado sus estudios. Según dice ella sitas del médico, apenas le preguntaba
siempre ha sido una persona muy vi- sobre cómo iba. Cuando la operaron y
tal “que ha procurado no estancarse y tuvo que estar ingresada no se quedó
afrontar los problemas, pero ahora no con ella en el hospital, de forma que
puedo con nada”. pasó muchas noches sola. Durante la
La presencia y arreglo personal es quimioterapia no le acompañaba nunca,
descuidado, el pelo algo sucio. cuando salía de la infusión lo llamaba a
Durante el diagnóstico y el tratamien- casa y venía a recogerla. Normalmen-
to del cáncer informa haber sentido mu- te, ella hace todas las tareas del hogar,
cha angustia y soledad. La quimioterapia incluso cuando se encontraba bajo los
(fluoracilo, adriamicina y ciclofosfamida, efectos de la quimioterapia. Ana dice
seis ciclos) hizo que se le cayese el pelo. que cuando se quedaba acostada y no
Nunca llevó peluca. Sufrió náuseas y podía cocinar o limpiar él se quejaba
vómitos asociados a la quimioterapia. A con cierta frecuencia. Al principio, Ana
partir de este tratamiento informa que pensó que él necesitaba tiempo para
le producían aversión varios alimentos, hacerse a la idea, pero el tiempo trans-
que en la actualidad no puede ingerir, lo curría y no manifestaba ninguna aproxi-
cual le impide llevar una dieta adecuada mación afectiva hacia ella. Ahora que
y conlleva estar muy delgada y sentirse hace un año y medio de la terminación
débil. En concreto, los alimentos “pro- del tratamiento, él nunca la ha visto
blemáticos” son zumos, horchata, galle- desnuda, no ha visto la cicatriz, no han
tas, melocotón y piña en almíbar, peras, mantenido ninguna relación sexual, ni
purés de verduras, palomitas de maíz, afectiva. Un día le preguntó a él qué
nueces, pandominos, naranjas, yogurt, pasaba y contestó que necesitaba tiem-
kiwi, acelgas, arroz caldoso, pescado y po. Cuando observa el anillo de casada
queso. Estas comidas le recuerdan la piensa “para qué sirve”, cuando ve a
sala de hospital donde le daban la qui- otras parejas, o se acuesta con su ma-
mioterapia. Informa que cuando está rido en la cama le dan ganas de llorar
en presencia de estos alimentos siente (la paciente se emociona y llora cuando
náuseas, malestar estomacal y ganas de cuenta esto). Como el psicólogo se fija
vomitar. Ante ello bebe agua y sale del en ese momento la mano derecha, la
lugar donde está esa comida. Por ello paciente le explica que se ha quitado la
trata de apartar la vista de estas comi- alianza de casada y la ha guardado.
das, incluso tapa la fruta metiéndola en Dos días antes de acudir al psicólo-
envases opacos o con manteles de co- go, habló con su marido, discutieron
lores. durante 3 ó 4 horas sobre su relación
Su relación de pareja se ha deterio- y posible separación. Además, le dolió
rado mucho. El matrimonio funcionaba mucho cuando tras acudir a la última
bien anteriormente a la enfermedad, revisión médica (a la que fue sola) ni
aunque siempre es ella la que ha lleva- siquiera le preguntase su marido cómo
do las riendas de la pareja. Ella se encar- le había ido. Ella no le ha dicho nada,
ga del hogar y los hijos y él siempre ha ni le va a dar más explicaciones. “Ya no
La formulación clínica en Psicooncología 179

me quiere, está conmigo por pena... yo visualización que le enseñó un psicólo-


no le importo, esto ya no funciona, no ga en una sesión que hicieron el hospi-
se qué hacer, mi vida es un desastre tal para controlar la ansiedad.
¿Cómo se ha podido llegar a esta situa- Con la autorización de Ana se entre-
ción? Ya no aguanto más”. Con frecuen- vistó a su marido, quien expresó que
cia añora otros momentos previos a la él se encontraba bien, no deseaba se-
enfermedad y repetidamente se acuer- pararse de su mujer porque la seguía
da de cómo se ha desentendido su ma- queriendo, “no tengo ningún problema
rido de toda su evolución. Ante esta para ir al psicólogo, si ella está mal pues
situación la paciente pregunta: “¿Debo que vaya al psicólogo pero yo no tengo
separarme?”. razones para ir, salgo de forma puntual
Con frecuencia padece dolores de como hoy”. Tras explicarle las ventajas y
cabeza, además presenta insomnio las razones por las que sería beneficio-
(sólo duerme 3 ó 4 horas), tristeza, está so que participase en el tratamiento, así
continuamente nerviosa y con ganas de como lo que es una terapia de pareja, él
llorar. Se queja de su debilidad por no se ratificó en su posición.
ser capaz de separarse, y dice sentirse
inútil. Por otro lado, apenas sale de casa, FORMULACIÓN DEL CASO CLÍNICO
ha dejado de estudiar y de llamar a sus DE ANA
amigas.
En el Inventario de Depresión de 1.- Datos biográficos
Beck (BDI)(7) puntúa 31. Nombre: Ana
Tiene 3 hermanos con los que tie- Edad. 43 años
ne buena relación, pero no muy estre- Estado Civil: Casada
cha, les ve en Navidades y aconteci- Hijos: 2, una chica de 12 años y un
mientos familiares. Con su madre (69 chico de 20.
años) no tiene muy buena relación, la Profesión: Auxiliar de Enfermería.
madre tuvo también cáncer y escondió Actualmente estudiante de Psicología.
su enfermedad. Ana no se ha sentido UNED.
apoyada por su madre durante la enfer- Datos médicos: Cáncer ductal infil-
medad, recuerda como única frase de trante de mama, tratamiento con mas-
apoyo, el siguiente mensaje: “tu debes tectomía y quimioterapia. Médicación:
hacer lo mismo, di que has tenido una Tamoxifeno (20 mg día). Imipramina (75
apendicitis o lo que quieras. Pero no mg día) y Lorazepan (3 mg/12 h.)
les digas que tienes cáncer, te lo dice
tu madre”. 2. Problemas y objetivos:
Se define como una persona con Delimitación inicial (listado) de los
fuerte voluntad, capaz de expresar lo problemas del paciente:
que piensa y relacionarse con gente — Déficit en actividad laboral y de ocio,
nueva, pero no en el momento actual: abandono de actividades gratas
“No me gusto ni a mi ni a nadie”. — Descuido en el arreglo personal
Intenta no pensar en los problemas — Dolores de cabeza, insomnio
que tiene, centrarse en sus hijos, que la — Tristeza
quieren y necesitan: “mis hijos me ne- — Ansiedad
cesitan con pecho o sin pecho, con mi — Episodios de llanto
marido o sin él, por eso no puedo ma- — Alta puntuación en síntomas depre-
tarme”. A veces utiliza la relajación con sivos BDI (31)
180 Juan A. Cruzado

— Reacciones condicionadas de náu- — Atribuciones personales de incapaci-


seas y vómitos a los alimentos: zu- dad
mos, horchata, galletas, melocotón, Emociones:
piña en almíbar, peras, purés de ver- — Tristeza
duras, palomitas, nueces, pandomi- — Llanto
nos, naranjas, yogurt, Kiwi, acelgas, — Frustración
arroz caldoso, pescado y queso. — Ansiedad
— Ausencia de apoyos por parte del Síntomas físicos:
marido durante la enfermedad, dis- — Insomnio
cusiones frecuentes, —conducta no — Dolores de cabeza
cooperativa del marido (no viene a — Debilidad
terapia). — Pérdida de peso
— Dudas sobre la oportunidad de sepa- Conductas:
rarse del marido. — Inactividad laboral
— Inactividad estudios
Objetivos del paciente: — Abandono de actividades voluntaria-
— Mejorar el estado de ánimo do
— Recuperar la actividad — Abandono de actividades sociales
— Alimentarse adecuadamente, sin re- — Descuido arreglo personal
acciones aversivas a los alimentos
— Afrontar el problema B) Determinantes: estímulos antece-
dentes externos e internos
En conclusión: la paciente presenta — Conducta de su pareja (ausencia de
tres problemas fundamentales: apoyo instrumental y emocional) que
a) Mejorar el estado de ánimo, recu- se manifiesta por:
perar la actividad previa, es decir, supe- — No acompañarla durante el trata-
rar el posible trastorno depresivo. miento
b) Tratar las reacciones condiciona- — No interesarse por sus revisiones
das a alimentos, es decir, la posible fobia — Rechazo relaciones sexuales, verla
a los alimentos. desnuda, o la ver cicatriz.
c) Abordar el problema con su pareja. — Pasividad en tareas del hogar
— Emisión de mensajes contradictorios
3. Análisis funcional de los problemas “quiero a mi mujer pero no quiero
participar en la terapia”, que generan
Primer problema: Depresión frustración e incertidumbre.
— Conducta de la madre y hermanos
A) Descripción de las conductas pro- de ausencia de apoyo afectivo o ins-
blema: cognitivas, fisiológicas y motoras: trumental, que incluyen:
Cogniciones: — “Debes ocultar la enfermedad por-
— Minusvaloración personal: “no me que es un hecho vergonzante”
gusto a mi misma, ni a nadie”. — Ausencia de apoyo afectivo
— Indefensión: en el momento presen- — Déficit de estímulos externos e inter-
te no se siente capacitada puedo ha- nos para iniciar o recuperar activida-
cer frente. des
— Incapacidad de decidir. — Enfermedad:
— Sentimientos de inutilidad y vulnera- — Estrés del diagnóstico, tratamientos
bilidad personal. y revisiones del cáncer. El hecho de
La formulación clínica en Psicooncología 181

ser quien se encargue del funciona- Cogniciones:


miento del hogar y no contar con — Recuerdos del hospital
ayuda, hace que cuando tiene la — Anticipación de reacciones negativas
enfermedad abandone las tareas de Fisiológicas:
estudio, laborales, de voluntariado y — Náuseas, vómitos
sociales. — Malestar estomacal
— La hospitalización y la cirugía produ- — Ansiedad
cen cambios de humor y de imagen Motora:
corporal. — Apartar la vista de las comidas
— El tratamiento de quimioterapia pue- — Tapar estos alimentos
de producir cansancio y síntomas de- — Beber agua
presivos, así como cambios en ima- — No comer estos alimentos
gen corporal (caída de pelo). — Evitar los alimentos
— La fobia a los alimentos: ha produci-
do cambios en el peso, sensaciones B) Determinantes: estímulos antece-
de debilidad y cambios de humor. dentes externos e internos
Inmediatos:
C) Determinantes: estímulos conse- — Presencia de los siguientes alimen-
cuentes externos e internos tos: zumos, horchata, galletas, melo-
— La ausencia de reforzadores exter- cotón, piña en almíbar, peras, purés
nos positivos, lo que conduce a la de verduras, palomitas, nueces, pan-
extinción de comportamientos (ej. el dominos, naranjas, yogurt, Kiwi, acel-
arreglo personal, no se ve reforzado gas, arroz caldoso, pescado y queso.
porque nadie se fija en ella, por tanto Distales:
se abandona). — Aplicación de la quimioterapia, tras
— El auto-reforzamiento está también la de lo cual la ingesta de alimen-
ausente, al no estar realizando nin- to con las características de zumos,
guna actividad que realizaba previa- horchata, melocotón etc., vino se-
mente: estudiar, trabajar, actividades guida de náuseas y vómitos. Se pro-
de voluntariado no hay autovalora- dujo así un condicionamiento clási-
ción personal. co.
— La ausencia de actividad y de gratifi- — La ansiedad asociada a los tratamien-
caciones justifican la creencia en la tos pudo facilitar el condicionamien-
inutilidad. to clásico al focalizar la atención y
— Las discusiones con su marido con amplificar las amenazas.
el objeto de aclarar su situación no
logran resultados por las conductas C) Determinantes: estímulos conse-
evasivas o ambiguas que emite su pa- cuentes externos e internos
reja, y aumentan las cogniciones de — Las respuestas de evitación van se-
incontrolabilidad. guidas de la reducción de ansiedad,
sensaciones de náuseas y malestar,
Segundo problema: fobia a los alimen- por lo que son reforzadas negativa-
tos mente.
— La fuerza asociativa entre los estí-
A) Descripción de las conductas pro- mulos condicionados (zumos, melo-
blema: cognitivas, fisiológicas y moto- cotón etc.) y las sensaciones de an-
ras: siedad, náuseas y malestar aumenta
182 Juan A. Cruzado

progresivamente conforme aumenta — Evitar la visión del cuerpo de su mu-


la evitación. jer
— Se va consolidando la creencia de — No querer acudir a la terapia
que la mejor forma de no tener las — Informaciones verbales de querer a
sensaciones negativas asociadas a la su mujer, inconsistentes con su con-
presencia de los alimentos es la evi- ducta.
tación/escape.
— La evitación de los alimentos tiene C) Determinantes: estímulos conse-
como consecuencia cambios en la cuentes externos e internos:
alimentación y en el peso y también — Insatisfacción con la relación
en el estado de ánimo a medio y lar- — Sentimientos negativos con respecto
go plazo. a su marido
— Pérdida de autoestima al atribuir el
Tercer problema: Relación de pareja rechazo a ella misma
— Percepción de incontrolabilidad, ya
A) Descripción de las conductas pro- que los intentos de diálogo y discu-
blema: cognitivas, fisiológicas y moto- siones no modifican el problema de
ras: relación.
Cognitivas:
— Percepción de desinterés por parte 4.- Evolución del problema:
de su pareja en el proceso de enfer-
medad Factores predisponentes o de vulne-
— Percepción de falta de ayuda instru- rabilidad
mental para el cuidado del hogar y — El proceso de enfermedad y los trata-
las tareas domésticas mientos han determinado el abando-
— Percepción de rechazo ante su ima- no de los estudios, las actividades de
gen corporal voluntariado y el trabajo
— Percepción de ser inatractiva sexual- — Los tratamientos han producido cam-
mente para su pareja bios en la imagen corporal y el esta-
— Incapacidad para decidir sobre sepa- do de ánimo (cirugía, quimioterapia),
ración así como en la actividad.
Emociones: — La ausencia de apoyo por parte de
— Frustración, ira la pareja y otros familiares (madre y
— Incertidumbre hermanos) influye negativamente en
— Tristeza el afrontamiento de la enfermedad y
Conducta: los tratamientos.
— Discutir — Los mensajes de la madre en torno a
— Dejar de hablar con su pareja que debe avergonzarse de la enfer-
— Pasividad en cuanto a la decisión so- medad son igualmente negativos.
bre la relación marital — La ansiedad crónica ha podido ayu-
dar a aumentar la condicionabilidad
B) Determinantes: estímulos antece- a los estímulos fóbicos de los alimen-
dentes externos e internos: tos al aumentar la focalización de la
— Conductas de la pareja atención y la amplificación de las
— Falta de ayuda durante la enferme- sensaciones.
dad — Posiblemente la enfermedad ha
— Rechazo de relaciones sexuales contribuido a revelar una relación
La formulación clínica en Psicooncología 183

de pareja previamente problemática 5. Otras variables a considerar


por la pasividad y escasa colabora-
ción del marido en las tareas domés- Autocontrol (específico y general)
ticas. — La paciente es probable que necesite
pautas para iniciar la actividad (pro-
Aparición del problema. Curso del gramación de actividades, horarios,
problema elección de tareas), con estas ayudas
— El problema aparece desde el comien- puede alcanzar un nivel de autocon-
zo de la enfermedad. La ausencia de trol satisfactorio.
apoyos y ayudas hacen que la pacien- — En el momento presente es aconse-
te deba abandonar las actividades jable posponer la toma de decisión
previas sociales, de ocio y laborales, sobre la separación, hasta el momen-
así como que las tareas domésticas to en que Ana se encuentre en el es-
las realice con gran esfuerzo e insa- tado de ánimo adecuado.
tisfacción con los logros. Los cambios
de estado de ánimo producidos por Recursos del paciente para hacer
el diagnóstico y los tratamientos no frente al problema
se vieron compensados con el apoyo — Ana posee una cualificación profe-
familiar. sional (auxiliar de enfermería) y es
— Tras la enfermedad no se ha recupe- estudiante universitaria. La paciente
rado la actividad debido a la ausencia anteriormente a la enfermedad lleva-
de estímulos para iniciar conductas ba a cabo sus tareas de voluntaria-
y ausencia de refuerzos e incentivos do, estudios, trabajo y ocio de forma
para mantener la conducta. Asimis- satisfactoria. Es decir posee compe-
mo, la carencia de control en la re- tencias y recursos para realizar todas
lación de pareja y en la actividad ha esas actividades, si bien el estado
contribuido a mantener el estado de afectivo y la ausencia de incentivos
humor depresivo. no permiten su actuación. En la ac-
— Durante la quimioterapia se produjo tualidad lleva a cabo las tareas de
un condicionamiento clásico por el ama de casa y cuidado del hogar.
que los alimentos, ya citados queda- — La paciente manifiesta que desea
ron asociados a ansiedad, náuseas y mejorar por sus hijos y por ella mis-
vómitos y malestar, posteriormente ma; es decir tiene motivación para el
la evitación ha hecho que el condi- cambio.
cionamiento se consolide.
— El problema de la falta de apoyo por Apoyo social: Escasa red de apoyo
parte del marido, probablemente social, es necesario aumentar la red de
existiera antes del proceso de enfer- apoyo social.
medad, a partir de ahí se manifesta
la ausencia de apoyo instrumental Situación vital y estilo de vida: en el
y emocional. El esposo da mensajes momento presente esta libre de enfer-
verbales contradictorios con su con- medad, los resultados de las revisiones
ducta (dice que la quiere pero no son muy satisfactorios. Salvo el proble-
participa en el tratamiento, ni se in- ma de alimentación, y la ausencia de
teresa por ella) esto crea incertidum- apoyos sociales su estilo de vida es sa-
bre y frustración en Ana. tisfactorio.
184 Juan A. Cruzado

6.- Diagnóstico según DSM-IV. (Cinco veles de estado de animo, produje-


ejes) ron astenia, cansancio, cambios en
imagen corporal y autoestima. La
Eje I: ausencia de apoyo instrumental y
— F32.1: Trastorno depresivo mayor emocional no permitió la adecuada
— F40.2.: Fobia especifica recuperación del estado afectivo una
— Z63.0: Problemas conyugales vez pasado el tratamiento.
Eje II: diagnóstico ausente — El rechazo del marido y su falta de
Eje III: C00-D48 Neoplasias apoyo emocional provocaron esta-
Eje IV: Problemas relativos al grupo dos de tristeza.
primario de apoyo — Ausencia de ayuda instrumental por
Eje V: EAG: 70 parte de la pareja y sus familiares
aumentan fatiga e insatisfacción con
7.- Formulación del caso: el cumplimiento de tareas domésti-
cas.
Hipótesis de origen — Déficit del apoyo de la madre y her-
— La enfermedad del cáncer produce manos, que contribuye a aumentar
abandono de actividades y la pérdida tristeza.
de reforzadores — La quimioterapia provoca fobia a los
— Los tratamientos del cáncer (cirugía alimentos, mediante un proceso de
y quimioterapia) disminuyen los ni- condicionamiento clásico.

Figura 1. Formulación del caso


La formulación clínica en Psicooncología 185

Hipótesis de mantenimiento 8.- Objetivos del tratamiento


— El abandono de las actividades labo-
rales y recreativas impide el alcanzar Primer problema: Depresión
gratificaciones y autovaloraciones
positivas — Psicoeducación sobre el proceso,
— La ausencia estímulos discriminativos elementos causales y tratamiento.
o incentivos para iniciar conductas, — Controlar la ansiedad
contribuye a mantener la ausencia — Mejorar el sueño
de gratificaciones — Aumentar la actividad gratas so-
— Ausencia de refuerzos sociales para ciales
mantener conductas — Planificación de la actividad hogar:
— Ausencia de autorrefuerzo que per- ayudas instrumentales
mitan mantener conductas — Mejorar la imagen corporal y la
— La evitación de los alimentos redu- autoestima
ce la ansiedad (refuerzo negativo) y — Aumentar paulatinamente las acti-
contribuye a mantener y aumentar vidades de estudio y laborales
el condicionamiento aversivo de los — Cambio en cogniciones desadap-
alimentos. tivas
— El déficit del peso y cansancio produ-
cido por la fobia a los alimentos con- Segundo problema: fobia a los alimen-
tribuye a mantener el estado emocio- tos
nal negativo y el cansancio.
— El rechazo por parte del marido con- — Eliminar las reacciones aversivas
tribuye a aumentar la tristeza y baja a los alimentos y posibilitar así una ali-
autoestima. mentación equilibrada.
— La atribución interna del rechazo y
las rumiaciones negativas contribu- Tercer problema: Relación de pareja
yen a disminuir la autoestima
— La información contradictoria del Frente a este problema se ha de asis-
marido contribuye a aumentar incer- tir a la paciente a tomar una decisión
tidumbre e indecisión. en el momento que sea más oportuno.
— El estado de ánimo disminuido con- Se debe ayudar a la paciente a recono-
tribuye a la indecisión con respecto a cer que lo prioritario deber ser mejorar
la relación con el marido. el estado de ánimo, ya que antes de la
Véase en la Figura 1 una esquemati- enfermedad ella misma reconoce que
zación del modelo de formulación del era capaz de realizar muchas activida-
caso. des y tomar decisiones, en el momento
Contraste de hipótesis en que se encuentre estable emocional-
— Las puntuaciones del BDI, los datos mente se sentirá capaz de tomar deci-
de entrevista de la paciente y la en- siones sobre la relación con su marido.
trevista con el marido permiten con- En el momento actual el marido ha ma-
trastar la información. nifestado que no desea acudir al trata-
— La planificación de actividades refor- miento, afirma que se encuentra bien
zantes, la mejora de las interacciones y que el problema es de su mujer, por
sociales deberán ir mejorando el ni- tanto no se puede iniciar un tratamiento
vel de actividad y el estado de hu- de pareja o confiar en una implicación
mor. importante en el tratamiento de Ana.
186 Juan A. Cruzado

9.- Plan de tratamiento — Detección de rumiaciones negativas,


pensamientos automáticos negati-
El tratamiento ha de comenzar con vos, cambio por positivos.
proceso psicoeducativo en que Ana — Para eliminar las reacciones aversi-
comprenda las causas actuales de: a) vas a los alimentos: desensbilización
de su estado de ánimo y b) las reac- sistemática y eliminación de evitacio-
ciones aversivas a los alimentos; así nes.
como una vez que se encuentre pre- — En colaboración con el psiquiatra ir
parada se abordará la decisión sobre retirando la medicación ansiolítica y
la pareja. Reconstruir la narrativa de antidepresiva, según se juzge opor-
los principales sucesos, orientando al tuno.
paciente a desdramatizar la situación — Asistir mediante la técnica de solu-
actual, centrándola en los logros ob- ción de problemas a la decisión so-
tenidos a como ha hecho frente a la bre su relación de pareja.
enfermedad, el apoyo de sus hijos y
sus recursos personales. A continua- 10.- Evaluación del curso del trata-
ción se abordarán los siguientes com- miento y seguimiento
ponentes:
— Disminuir la activación fisiológica: — El curso del tratamiento se evalua
mediante relajación y respiración. mediante datos objetivos acerca de
— Mejorar el sueño: programa de higie- la actividad de la paciente, datos de
ne del sueño. autoinforme a través de entrevista y
— Planificar y desarrollar actividades auto-registro y la puntuación en el
sociales de ocio: contactos y activida- BDI.
des con las amigas que frecuentaba — El progreso en cuanto a la fobia se
anteriormente, participación en las valora por la capacidad de la pacien-
actividades recreativas del colegio de te para estar en presencia de los ali-
su hija, acudir a actividades de la casa mentos fóbicos, manipularlos e inge-
de la mujer de los servicios sociales rirlos.
del Ayuntamiento. La paciente llevo a cabo 25 sesiones
— Mejorar imagen personal: arreglo de tratamiento de una hora de duración,
personal, exposición imagen corpo- durante 9 meses. Al finalizar Ana estaba
ral, detección y desafio de pensa- libre de medicación psicotrópica, había
mientos automáticos negativos. mejorado su actividad social, informa-
— Mejora de autoestima: ejercicios ba sentirse menos ansiosa, el patrón de
de auto-valoración personal, auto- sueño estaba normalizado, la puntua-
refuerzo de logros, cambio pensa- ción en el BDI era de 10. La alimentación
mientos automáticos, corrección de se había normalizado y dejo de manifes-
atribuciones personales negativas. tar las reacciones aversivas previas. La
— Distribuir tareas caseras con sus hi- relación con su marido no mejoró, pero
jos y su marido para disponer de más Ana informó afrontarlo adecuadamente.
tiempo de ocio. Seis meses después de terminada la in-
— Planificar y desarrollar actividades tervención la paciente inicio los trámites
laborales: comenzar realizando un de separación matrimonial, en ese mo-
curso del INEM, para después buscar mento se llevaron a cabo dos consultas
trabajo. Volver a los estudios univer- de atención psicológica.
sitarios para el próximo curso.
La formulación clínica en Psicooncología 187

CONCLUSIÓN ción del análisis funcional. En: Caballo


V, director. Manual para la evaluación
En el presente trabajo se ha expuesto clínica de los trastornos psicológicos.
un modelo de formulación que se sus- Madrid: Pirámide, 2005. p. 77-97.
tenta en las directrices con más apoyo 3. Haynes SN, O´Brien WH. Principles and
en la experiencia clínica y empírica(1-4). practice of behavioral assessment. Nue-
Disponer de un modelo de presenta- va York. Kluwer, 2000.
ción de la formulación de los casos es 4. Muñoz M. Manual práctico de evalua-
especialmente útil para organizar la ción psicológica clínica. Madrid: Sínte-
información, comunicarse entre profe- sis, 2003.
sionales, investigar el grado de acuerdo 5. Eells TD, Kendjelic EM, Lucas CP. What’s
entre distintos clínics y mejorar la su- in a case formulation? Development and
pervisión. use of a content coding manual. J Psy-
chother Pract Res. 1998 Spring;7(2):144-
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 53.
6. Kuyken W, Fothergill CD, Musa M, Chad-
1. Graña JL. Formulación de casos en psi- wick P. The reliability and quality of cog-
cología clínica. En Caballo V Director. nitive case formulation Behav Res Ther.
Manual para la evaluación clínica de los 2005; 43(9):1187-201.
trastornos psicológicos. Madrid: Pirámi- 7. Vázquez C, Sanz J. Fiabilidad y valores
de, 2005. p. 99-120. normativos de la versión española del
2. Haynes SN. la formulación clínica con- Inventario para la Depresión de Beck de
ductual del caso: pasos para la elabora- 1978. Clin Salud. 1997; 8: 403-22.
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