UNIVERSIDAD DE COSTA RICA

SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO








ASOCIACIÓN ENTRE POLIMORFISMOS EN EL GEN DEL
TRANSPORTADOR DE DOPAMINA (DAT1) Y LA RESPUESTA AL
METILFENIDATO EN NIÑOS COSTARRICENSES CON DÉFICIT
DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD





Tesis sometida a la consideración de la Comisión del Programa de Estudios de Posgrado en
Biología para optar por el grado de Magister Scientiae en Biología con énfasis en Genética
y Biología Molecular






Zaida Isabel Gutiérrez Castillo










Ciudad Universitaria Rodrigo Facio, Costa Rica



2007


ii
Dedicatoria


A Dios por las maravillas que hace en mi vida.

A mis padres Carlos y Zaida por su amor, apoyo y por creer en mí en cada proyecto que
inicio.

A mi hermano Carlos, por inspirarme y por los hermosos recuerdos que guardo de su vida.

A María Laura, María Ester y Carlitos por existir.

Y a Jeffry, por hacer mi vida tan feliz.



iii
Agradecimientos

Quiero agradecer profundamente a todas aquellas personas que hicieron posible la
culminación de este proyecto, muy en especial:
A mis padres, por su cariño y apoyo sin condiciones, por incentivarme a estudiar y sembrar
en mí la semilla de la superación y por su ejemplo de fortaleza ante las pruebas duras de la
vida.
A mi hermano Carlos, por ser un ejemplo para mí en todo sentido, por enseñarme el
verdadero valor de la vida, por sus consejos cuando inicié mis estudios universitarios y por
compartir conmigo el gusto por la biología.
A María Laura, por estar conmigo en las buenas y en las malas y por soportarme.
A María Ester y Carlitos, porque su presencia es indispensable en mi vida.
A mi novio Jeffry, por su amor, apoyo y sus regaños cuando no me concentraba en la tesis.
A Mayori y Leandro, por adoptar a mi familia y hacerla suya, gracias por ser como son,
Mayo eres única, los quiero mucho.
A la Dra. Patricia Cuenca, tutora, por aceptarme como estudiante de tesis, por confiar en
mí y enseñarme tantas cosas que me ayudaron a ser una mejor profesional y por ser más
que una tutora, una consejera y amiga.
Al Dr. Jaime Fornaguera, por ser un ejemplo a seguir, como profesional y como ser
humano, por su orientación en este proyecto, por enseñarme el equilibrio entre trabajo y
convivencia y por contagiarme un poco de su alegría.
Al Dr. Fernando Morales, por llevarme al laboratorio 5 y enseñarme los primeros pasos en
laboratorio y por su apoyo en la realización del proyecto.
Al Dr. Luis López, neurólogo del desarrollo, por brindarme la oportunidad de trabajar con
sus pacientes, porque su guía y recomendaciones fueron esenciales para mejorar la
metodología de este proyecto.
Al psicólogo Domingo Campos, por su valiosa ayuda para analizar los datos del proyecto, y
su visión, fundamental para culminar el estudio.
A Fernando Ortiz, por tenerme paciencia en el laboratorio, por creer en mi capacidad, por
acompañarme los sábados a visitar a las familias participantes en este estudio, por su
valioso tiempo y principalmente por su amistad.

iv
A Luz María Chacón, por su ayuda tan valiosa y desinteresada en el muestreo del proyecto.
A mis compañeros y amigos del INISA, Fer, Meli, Rebe, Andrey, Wendy, Adri, Warner y
Vicky por hacer tan agradables los años que estuve en el INISA, porque fueron muy
importantes en esta etapa y los voy a llevar siempre en mi corazón.
A mis amigos de Biología, por su interés en este proceso, por su compañía y amistad
inigualable en las buenas y en las malas, por estar cuando los necesité, porque eso me hizo
valorar la verdadera amistad.
Al personal del INISA, por su apoyo.
A las familias que participaron en este estudio, por su disposición para ser parte de este
proyecto.
Al Programa Institución de Neurociencias, Universidad de Costa Rica (VI 422-A4-331), y
al Consejo Nacional Para Investigaciones Científicas y Tecnológicas (CONICIT), por el
apoyo económico, el cual permitió la realización de esta tesis.

v
¨Esta tesis fue aceptada por la Comisión del Programa de Estudios de Posgrado en Biología
de la Universidad de Costa Rica, como requisito parcial para optar al grado de Magíster
Scientiae en Biología con énfasis en Genética y Biología Molecular¨


_________________________ Representante del Decano
Henriette Raventós Vorst, M.Sc. Sistema de Estudios de Posgrado


_________________________ Directora de Tesis
Patricia Cuenca Berger, Ph.D



_________________________ Asesor
Jaime Fornaguera Trias, Ph.D



_________________________ Asesor
Fernando Morales Montero, Ph.D.



_________________________ Director
Ramiro Barrantes Mesén, Ph.D. Programa de Posgrado en Biología


_________________________ Candidata
Zaida Isabel Gutiérrez Castillo


vi
ÍNDICE

1. Portada
2. Dedicatoria
3. Agradecimientos
4. Hoja de aprobación
5. Índice
6. Resumen
Prefacio
7. Descriptores
8. Estado actual del conocimiento
8.1. El trastorno por déficit de atención e hiperactividad
8.2. Diagnóstico y manifestaciones clínicas
8.3. Epidemiología
8.3.1. Prevalencia
8.3.2. Curso del trastorno
8.3.3. Co-morbilidades
8.3.4. Consecuencias
8.3.5. Factores de riesgo
8.4. Fisiopatología
8.4.1.Anormalidades estructurales y funcionales
8.4.2. Neurotransmisores
8.4.2.1. Dopamina
8.4.2.1.1 Síntesis, almacenamiento, liberación
8.4.2.1.2. Receptores de dopamina
8.4.2.1.3. Recaptación
8.4.2.1.4. Metabolismo
8.5. Tratamiento del Déficit de atención e hiperactividad
8.6. Base genética del déficit atencional
8.6.1. Herencia



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8.6.2. Genes involucrados
8.6.2.1. Gen DRD4
8.6.2.2. Gen DAT1
8.6.2.2.1. Otros polimorfismos en el gen DAT1
8.6.2.2.2. Metilfenidato
8.6.2.2.3. Relación DAT1-metilfenidato
8.6.2.2.4. Consumo de Ritalina en Costa Rica
9. Justificación
10. Objetivos
10.1. Objetivo General
10.2. Objetivos Específicos
11. Materiales y métodos
11.1. Reactivos y lista de abreviaturas
11.2. Muestreo
11.2.1. Población de estudio
11.2.2. Criterios de inclusión y exclusión
11.2.3. Entrevista con las familias
11.2.4. Recolección de las muestras
11.3. Método de extracción de los ácidos nucleicos
11.3.1. Protocolo de extracción a partir de sangre
periférica
11.3.2. Protocolo de extracción utilizando Chelex-100
11.3.3. Amortiguadores y otras soluciones utilizadas en
la extracción
11.4. Cuantificación y evaluación de la calidad del ADN
11.4.1. Espectrofotometría
11.5. Amplificación del ADN
11.5.1. Amplificación de VNTR en la región 3´UTR
11.5.2. Amplificación de los polimorfismos en el intrón 9
y exón 9
11.6. Electroforesis de los productos de amplificación
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xxiv
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xli
xli
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xlviii
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11.6.1. Visualización de los productos de amplificación
11.6.2. Amortiguadores empleados en la electroforesis
11.7. Análisis de restricción
11.7.1. Digestión de los productos amplificados del
intrón 9 y exón 9
11.7.2. Visualización de los productos de digestión
11.8. Análisis de resultados
11.8.1. Análisis del Índice de Conners utilizado
11.8.2. Análisis de variables demográficas-genotipos
estudiados
11.8.3. Análisis de transmisión de los alelos VNTRs en
3´UTR
11.8.4. Relación respuesta al metilfenidato-genotipos
12. Bibliografía del prefacio
13. Lista de cuadros
14. Lista de figuras

Asociación entre polimorfismos en el gen del transportador
de dopamina y la respuesta al metilfenidato en niños
costarricenses con déficit de atención e hiperactividad
Abstract
Introducción
Pacientes y métodos
Resultados
Discusión
Bibliografía
Resumen
15. Apéndice A. Criterios diagnósticos según CIE-10 y DSM-IV
16. Apéndice B. Formularios

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liii

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6. RESUMEN

El déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es un trastorno con alta prevalencia
en niños de edad escolar, que provoca problemas de adaptación social en la adolescencia y
en la vida adulta debido a su sintomatología, caracterizada por falta de atención,
hiperactividad e impulsividad. Presenta alta heredabilidad. Los medicamentos principales
para el tratamiento son los psicoestimulantes, uno de ellos es el metilfenidato, que inhibe la
recaptación de dopamina por el bloqueo del transportador de monoaminas DAT1. La
asociación entre un polimorfismo VNTR en la región 3´UTR del gen DAT1 (el alelo con 10
repeticiones de una secuencia de 40pb) y el TDAH, reportada por diversos autores, ha
hecho que este gen sea considerado el principal factor de riesgo genético. Asimismo, este
polimorfismo ha sido asociado con la respuesta al metilfenidato, principalmente porque se
han observado diferentes niveles de la proteína en pacientes con TDAH. Los objetivos de
este trabajo fueron determinar los genotipos correspondientes a tres sitios polimórficos del
gen DAT1, ubicados en 3´UTR (VNTR) y dos SNPs localizados en el intrón 9 y exón 9, la
asociación del alelo considerado de alto riesgo para el TDAH y analizar la relación de estos
genotipos con la respuesta al metilfenidato. La muestra participante consistió de 39
niños(as) costarricenses con diagnóstico de TDAH mediante DSM-IV y sus padres. Se
evaluó la respuesta utilizando un índice de Conners abreviado para padres. Este estudio no
mostró asociación entre el alelo de alto riesgo y el TDAH, ni entre la respuesta al
metilfenidato y los genotipos estudiados. Estos resultados pudieron verse influidos por la
ausencia de ciertos genotipos en la muestra estudiada y por diferencias en las frecuencias
alélicas encontradas en comparación con las frecuencias reportadas para otras poblaciones,
a causa, quizá, de la combinación étnica reportada para Costa Rica, aunado a la
homogeneidad de la población participante. Otra causa posible es que estos polimorfismos
podrían no tener un papel regulador de la expresión del gen directamente, sino encontrarse
en desequilibrio de ligamiento con otras variantes funcionales o afectar la estabilidad del
ARNm. Los polimorfismos en exones e intrones podrían jugar un papel importante en la
búsqueda de un marcador genético que explique la ausencia de respuesta al metilfenidato
por parte de un porcentaje importante de los pacientes con TDAH.

x
7. DESCRIPTORES

Déficit de atención e hiperactividad, dopamina, gen DAT1, metilfenidato, VNTR


8. ESTADO ACTUAL DEL CONOCIMIENTO

8.1. El trastorno por déficit de atención e hiperactividad

El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es un trastorno
neurobiológico del desarrollo que afecta el funcionamiento adecuado del niño y que con
frecuencia se mantiene hasta la edad adulta (López et al. 2005; Díaz et al. 2006).
Es uno de los trastornos más comúnmente diagnosticados en la infancia, definido en
el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales de la Asociación Americana
de Psiquiatría, cuarta edición (DSM-IV), como la presencia persistente de falta de atención,
hiperactividad e impulsividad, más frecuente e intensa que en niños de la misma edad y
nivel de desarrollo intelectual, que corresponde a una intensidad desadaptativa (Anónimo
1994). Constituye un problema clínico de falta de autocontrol que en el transcurso del
desarrollo causa un impacto significativo en las actividades académicas, laborales,
familiares o sociales de los afectados (Cardo & Servera 2005; López et al. 2005; Vaquerizo
2005; Idiazábal et al. 2006; Poeta & Rosa 2007).
Fue descrito por primera vez por el médico pediatra George Still en 1902. Sin
embargo, su nomenclatura ha cambiado continuamente hasta que se jerarquizó la atención
como el síntoma dominante, lo cual sucedió alrededor de los años 80s, aunque aún existen
muchos desacuerdos (Rohde & Halpern 2004; Rebollo & Montiel 2006).

8.2. Diagnóstico y manifestaciones clínicas

La ausencia de un marcador biológico definitivo hace que la base de su diagnóstico
sea el examen del estado mental, usualmente a través de la entrevista clínica y la
observación del comportamiento (Connor 2002). Tampoco existen pruebas concluyentes
para su diagnóstico, ya que éste se basa en los sistemas de clasificación utilizados en

xi
psiquiatría, donde los dos principales son el CIE-10 (Clasificación Internacional de
Enfermedades, 10th Revisión, de la Organización Mundial de la Salud) y el DSM-IV (la
más reciente es la versión revisada). Estos muestran más similitudes que diferencias,
aunque usan diferente nomenclatura, en el DSM-IV se llama Déficit de atención e
hiperactividad y en la CIE-10 trastorno hipercinético (Anónimo 1994; Anónimo 1996;
Rohde & Halpern 2004).
Ambos sistemas consideran la presencia de signos y síntomas característicos de esta
condición durante ciertos períodos de tiempo, pero deben ser tenidos en cuenta como
herramientas provisionales, dado que las manifestaciones clínicas entre los pacientes son
heterogéneas, e incluso en un mismo individuo puede haber importantes variaciones en el
tiempo. El hecho de que no exista ningún signo o síntoma que sea específico de este
trastorno dificulta su diagnóstico (Rohde & Halpern 2004).

El cuadro clínico se caracteriza por la presencia de tres síntomas principales:
1) Falta de atención o distracción: consiste en la incapacidad de estar atento a lo que
sucede en el medio o de regular la atención o concentración durante el desarrollo de una
tarea, lo que les lleva a fracasar ante trabajos donde se necesite un nivel de esfuerzo
continuado y sistemático.
2) Impulsividad: se refiere principalmente a la incapacidad para inhibir conductas, no se
reprimen. Al presentar dificultad de anticipación para las acciones, esto provoca una
desorganización en el pensamiento y en la actividad.
3) Hiperactividad: es la presencia de actividad motora excesiva o inapropiada, dificultad
para acabar tareas y para mantenerse sentado y/o quieto en un mismo lugar
(Bloomingdale & Swanson 1989; Anónimo 1994; Grippo 2001).

Subtipos
Los niños con TDAH representan una población heterogénea con gran variación en
el grado de sus síntomas, por lo que su diferenciación no es nada fácil, sin embargo, los
criterios DSM-IV han demostrado tener una aceptable fiabilidad a partir de los 4 años, y
una sensibilidad muy alta, por lo que son muy utilizados (Connor 2002; Vaquerizo 2005).
Actualmente, el DSM-IV identifica 3 subtipos que deben indicarse en función del

xii
patrón predominante durante los últimos 6 meses, para lo cual utiliza una serie de criterios
diagnósticos (Anexo A), y lineamientos:
1) Déficit atencional con hiperactividad, tipo predominantemente desatento: con
síntomas múltiples (al menos seis) de desatención con pocos (menos de seis) de
hiperactividad-impulsividad.
2) Déficit atencional con hiperactividad, tipo predominantemente hiperactivo-
impulsivo: seis síntomas de hiperactividad-impulsividad, pero menos de seis
síntomas de desatención.
3) Déficit atencional con hiperactividad, tipo combinado: el niño presenta tanto
síntomas cognitivos (de desatención) como síntomas motrices (de impulsividad e
hiperactividad), específicamente seis o más de cada uno. Es el más frecuente.
Además, se hace uso también de escalas de valoración como la escala de Conners,
que es una de las escalas que más se utiliza para identificar síntomas en los niños y efectos
de tratamiento ya que está dirigida a quienes conviven con los niños: padres y maestros
(Conners 1989; Amador et al. 2002).

8.3. Epidemiología

8.3.1. Prevalencia
A pesar de que es uno de los trastornos del neurodesarrollo con mayor prevalencia,
los intentos por determinar valores epidemiológicos se han visto afectados por una serie de
factores como las variaciones en la clasificación clínica de los criterios diagnósticos, la
fuente de información (padres, maestros, cuidadores), el tipo de muestra (clínica,
poblacional), y las características socioculturales (género, madurez, edad, nivel
socioeconómico, etc.) (Capilla et al. 2005; Cardo & Servera 2005).
Su prevalencia ha sido investigada en diversos países y continentes, con resultados
distintos, por lo que se manejan prevalencias que van desde 3-9% en niños de edad escolar
y del 4% en adultos, pero estas cifras pueden variar en función de la distribución
demográfica y los criterios requeridos (Anónimo 1994; Rohde & Halpern 2004; García et
al. 2005b; Díaz et al. 2006). Por ejemplo, se han reportado valores tan extremos en la
prevalencia como 0,78% en Hong Kong (Leung et al. 1996) hasta 17,8% en Alemania y

xiii
18% en Brasil (Baumgaertel et al. 1995; Guardiola et al. 2000).
Por otro lado, hasta hace poco se creía que se presentaba con más frecuencia en
hombres que en mujeres, en una proporción 4:1 (población normal) y 9:1 (población
clínica), respectivamente, según el DSM-IV (Anónimo 1994). Hoy en día se habla más de
una manifestación distinta a nivel de género, en la que las mujeres presentan mayor déficit
cognitivo y alteraciones en las relaciones interpersonales, problemas que pasan más
desapercibidos, y los hombres cuentan con una marcada sobreactividad motora y mayor
agresividad e impulsividad. Claro está, que dichas diferencias entre género parecen más
atenuadas día con día, aunque siempre mayores en los varones, no obstante, esto resalta la
importancia de utilizar criterios diferenciales por género para realizar el diagnóstico (Cardo
& Servera 2005; Betancourt et al. 2006).
En la actualidad existe otra escala que pretende mejorar los resultados diagnósticos
ya que está diseñada para padres y maestros, sus ítems se basan en criterios clínicos del
DSM-IV, las puntuaciones están normalizadas en función del tipo de evaluador, la edad y el
género del sujeto. Esta se llama la ADHD RS-IV, en inglés, Attention Déficit
Hyperactivity Disorder Rating Scales IV, cuyo uso ha permitido mayor coincidencia en la
prevalencia entre niños y niñas (Cardo & Servera 2005).
En cuanto a la prevalencia de los subtipos del TDAH, distintos autores han
encontrado una mayor prevalencia del subtipo combinado, seguido del desatento y el
hiperactivo-impulsivo, por ejemplo, se han encontrado proporciones tales como: 52-53%
tipo combinado, 26-34,8% predominio desatencional y 13-20% predominio hiperactivo-
impulsivo, aunque esta información varía (Cardo & Servera 2005; García et al. 2005a).

8.3.2. Curso del trastorno
El TDAH se manifiesta de forma distinta en cada etapa de la vida y aunque los
síntomas pueden estar presentes desde el nacimiento, éstos se detectan generalmente antes
de los 2 o 3 años de edad. Previo a los siete años los niños con TDAH suelen ser
especialmente hiperactivos e impulsivos, después de esa edad la conducta se modula y
comienzan a reflejarse las consecuencias del déficit de atención, el trastorno del aprendizaje
y otros síntomas. Debido a esto el diagnóstico no se hace hasta el inicio de la escolaridad, la
cual exige patrones de comportamiento estructurados, incluido un desarrollo apropiado del

xiv
nivel de atención, concentración e inquietud, es decir, el diagnóstico por lo general se hace
años después de manifestarse, ya que el reconocimiento de los marcadores tempranos no ha
sido muy practicado ni investigado puesto que varían con el desarrollo del niño (Anónimo
1994; Vaquerizo 2005; Betancourt et al. 2006; Eirís et al. 2006; Poeta & Rosa 2006; Poeta
& Rosa 2007).
Por otro lado, aunque las primeras descripciones clínicas del TDAH se realizaron en
niños a comienzos del siglo pasado, no fue sino hasta finales de los años 70´s cuando se
empezó a estudiar en adultos (Barkley 1998; Ramos et al. 2006). Esto fue así debido a que
se creía que la sintomatología clínica mejoraba al llegar a la adolescencia. Sin embargo,
existe evidencia de que los síntomas continúan durante la edad adulta. De acuerdo con las
estadísticas, este trastorno persiste durante la adolescencia en el 50-80% de los casos
diagnosticados a lo largo de la infancia y en el 30-50% de los casos en la edad adulta
(Barkley et al. 1990; Capdevila et al. 2006).

8.3.3. Co-morbilidades
El TDAH muy raramente se exhibe de forma aislada, es decir, limitada a los
síntomas cardinales del trastorno, sino que es heterogéneo, ya que frecuentemente se asocia
o coexiste (se menciona que entre un 40-60%) con co-morbilidades como el síndrome de
Tourette, retraso mental, trastornos de la conducta como el negativismo desafiante (35-
65%), trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), trastorno autista, trastorno de Asperger,
trastorno de la comunicación, trastornos del aprendizaje (22%), dislexia, discalculia,
disgrafía, y otros trastornos afectivos como ansiedad (25%), depresión (22%) y en menor
frecuencia se suelen observar problemas relacionados con el sueño, enuresis y encopresis
(Lefa et al. 1999; Brown et al. 2001; Artigas 2003; López et al. 2005; Betancourt et al.
2006; Díaz et al. 2006; Fernández 2006; Idiazábal et al. 2006; Poeta & Rosa 2007).

8.3.4. Consecuencias
Los niños con TDAH sufren un deterioro que va más allá de los tres síntomas
centrales. Algunas consecuencias o dificultades que se observan comúnmente en ellos son:
no emplean las reglas gramaticales, utilizan malas palabras y vocabulario reducido, no
aprenden de sus errores, no logran una buena comprensión de lectura, deambulan

xv
frecuentemente, no respetan turnos, no cumplen tareas, se frustran con las tareas, mienten,
roban, abusan de drogas, se agreden a sí mismos y a los demás, fracaso escolar, rebeldía,
rechazo de normas familiares, escolares y sociales, lo que les lleva a fugarse de casa,
delincuencia, falta de cuidado personal, inestabilidad en las relaciones sociales y baja
autoestima (Anónimo 1994; Valdizán 2004; Mulas et al. 2006).
Por lo anterior, el rechazo ocurre casi inmediatamente con el contacto social y los
problemas sociales de los niños con TDAH con los compañeros en la niñez son un factor
pronóstico social negativo permanente que afecta el desarrollo de la personalidad, la
madurez social y la adaptación interpersonal a lo largo de la vida (García et al. 2006).

8.3.5. Factores de riesgo
Dada la frecuencia y la morbilidad asociada con este trastorno, es necesaria una
identificación temprana de los niños en riesgo para asegurar que reciban un pronto y
apropiado tratamiento (Sauver et al. 2004).
La etiología se desconoce, pero todas las evidencias de estudios moleculares y
genéticos sugieren que tanto factores hereditarios como psicosociales, así como la
interacción entre ambos, contribuyen con el TDAH (Díaz et al. 2006).
Por ello se han examinado numerosos factores de riesgo biológicos y
socioeconómicos con resultados controversiales o sin una relación fuerte establecida ni con
un poder predictivo significativo (Biederman et al. 1995; Cardo & Servera 2005).

Factores ambientales (asociados en menor grado):
• Salud mental maternal (Lesesne et al. 2003).
• Discordia marital severa.
• Bajo nivel socioeconómico.
• Familia numerosa (3 o más hermanos).
• Criminalidad paterna.
• Familia adoptiva.
• Bajos niveles de educación maternal y paternal (Sauver et al. 2004).
• Presencia de toxinas como plomo (Martínez et al. 2001).
Factores biológicos (Cardo & Servera 2005):

xvi
• Historia familiar de TDAH.
• Historia familiar de otros trastornos psiquiátricos.
• Historia de daño cerebral a consecuencia de una patología en el período perinatal.
• Bajo peso al nacer.
• Nacimientos prematuros.
• Edad, género, entre otros.

8.4. Fisiopatología

El desarrollo de técnicas de registro funcional, como la tomografía de emisión de
positrones (PET) o la resonancia magnética funcional ha posibilitado un importante avance
en este campo y permite plantear diferentes modelos (Mulas et al. 2006).

8.4.1. Anormalidades estructurales y funcionales
Anterior a los estudios funcionales se hicieron comparaciones del cerebro de niños
con TDAH y controles por medio de estudios morfométricos de neuroimágenes, mediante
los cuales se detectó un menor volumen cerebral global, que implicaba la reducción en el
tamaño de ciertas áreas del cerebro con una consecuente pérdida de simetría. Dichas
diferencias se mantienen con la edad, tal como en el núcleo caudado, que tiene un tamaño
normal en la infancia y disminuye su volumen en la adolescencia, e incluyen a la sustancia
gris frontal y temporal y el cerebelo, además de que la intensidad de los cambios
volumétricos parece correlacionarse con la gravedad sintomatológica (Castellanos et al.
2002; Schrimsher et al. 2002).
Igualmente, estudios neuroanatómicos y neuropsicológicos han confirmado la base
neurobiológica del TDAH y convergen en los circuitos frontoestriatales, que reciben
inervaciones abundantes de catecolaminas. Dicho circuito incluye regiones prefrontales
derechas del cerebro, los ganglios basales, los hemisferios cerebelosos y una subregión del
vermis cerebeloso, además de que la distribución de la sustancia gris y la sustancia blanca
podría alterarse. Estas modificaciones parecían justificar factores genéticos en la base del
TDAH (Allen 2002; Castellanos & Acosta 2004).
No obstante, habría que presuponer que cualquier alteración lesiva de las vías

xvii
frontoestriatales puede justificar una situación clínica similar, por ejemplo, alteraciones
infecciosas, traumáticas o hemorrágicas de las vías dopaminérgicas, especialmente de los
lóbulos frontales, se han asociado históricamente al TDAH (Papazian et al. 2006).

8.4.2. Neurotransmisores
En cuanto a la dimensión química de esta enfermedad, se habla específicamente de
la intervención de los sistemas dopaminérgicos y noradrenérgicos, lo cual ha sido
confirmado mediante estudios farmacológicos, genéticos y bioquímicos del Sistema
Nervioso Central (SNC) (Daly et al. 1999; Comings et al. 2000). A raíz de desequilibrios
en su abastecimiento, se presentan las dificultades antes mencionadas como falta de
autocontrol, de atención, entre otros (Barkley 1998; García et al. 2005a).
Los inhibidores de la recaptación de serotonina tienen muy poco efecto en cuanto a
la sintomatología pero mejoran la depresión comórbida (Borrego 2003).
La hipótesis dopaminérgica se apoya principalmente en que los estudios
neurorradiológicos funcionales revelan alteraciones en las vías dopaminérgicas (Ernst et al.
1999); lesiones en los sistemas dopaminérgicos en ratas ha revelado presencia de
hiperactividad motora y déficit de aprendizaje que mejoran con psicoestimulantes (Russell
et al. 2005); el tratamiento más efectivo son los psicoestimulantes, cuyos efectos
dopaminérgicos han sido constatados en diversas ocasiones; lesiones traumáticas o
infecciosas en las vías dopaminérgicas se asocian con sintomatologías similares; los
estudios genéticos han demostrado presencia de alteraciones en receptores o
transportadores de dopamina a nivel cerebral (Allen 2002; Connor 2002).

8.4.2.1. Dopamina
Fue reconocida como neurotransmisor en 1958. Es una catecolamina (compuesto
formado por un núcleo catecol y una cadena de etilamina) que actúa como mensajero
químico en el SNC, donde modula numerosas funciones cerebrales, entre ellas las
funciones cognitivas, el control motor y los mecanismos que regulan la motivación y la
satisfacción, implicadas en el TDAH (Bahena et al. 2000; Díaz et al. 2006).
Del contenido total de catecolaminas del cerebro, la dopamina representa más del
50%, por lo que se puede decir que es la catecolamina más importante. Los cuerpos

xviii
celulares de las neuronas que contienen dopamina se localizan principalmente en el cerebro
medio o mesencéfalo, y pueden dividirse en tres grupos principales: nigroestriadas,
mesocorticales y tuberohipofisarias (Bahena et al. 2000; Jucaite 2002).

8.4.2.1.1. Síntesis, almacenamiento, liberación
La síntesis de la dopamina se realiza a partir de la fenilalanina o del aminoácido
precursor tirosina, el cual se obtiene a través de la dieta y es captado de la circulación, por
un proceso de transporte activo. Este aminoácido es transportado al cerebro y en las
neuronas dopaminérgicas actúan las enzimas responsables de la síntesis: tirosina
hidroxilasa (TH), que convierte la tirosina en dihidroxifenilalanina (L-DOPA) y la
descarboxilasa de aminoácidos aromáticos o L-DOPA descarboxilasa, que convierte la
L-DOPA en dopamina (Bahena et al. 2000). Estos eventos ocurren en el citoplasma, de
donde puede ser liberada directamente al espacio sináptico o bien transportada al interior de
las vesículas sinápticas para ser liberada por exocitosis (Fig. 1). La exocitosis se da gracias
a la llegada de un potencial de acción y la entrada de iones calcio, que permiten la fusión de
las vesículas con la membrana neuronal (Bahena et al. 2000; Jucaite 2002).

Fig. 1. Sinapsis (Imagen tomada de Hahn & Blakely 2002)
Una vez liberada al espacio sináptico, la dopamina se une a receptores pre y
postsinápticos y la terminación del efecto del neurotransmisor es producto, principalmente,

xix
de la captura del mismo por las propias terminales nerviosas que la liberaron (Bahena et al.
2000).

8.4.2.1.2. Receptores de dopamina
Los receptores son moléculas o arreglos moleculares que reconocen selectivamente
un ligando (agonista o antagonista), que al ser activados inician un evento celular. Dichos
receptores pertenecen a la superfamilia de receptores acoplados a proteínas G (proteínas
con capacidad para unir nucleótidos de guanina), con un extremo extracelular amino
terminal y un extremo intracelular carboxi terminal (Fig. 2).

Fig. 2. Estructura de los receptores dopaminérgicos (imagen tomada de Bahena et al. 2000)
Poseen 7 dominios transmembrana conectados por asas citoplasmáticas (i
1
, i
2
, i
3
) y
extracelulares (e
1
, e
2
, e
3
). El tercer dominio citoplasmático exhibe diferencias entre los
diferentes tipos de receptores, y define la interacción selectiva por un tipo o familia de
proteínas G, lo que provoca diferentes señales intracelulares y por ende les hace diferir en
sus propiedades farmacológicas y bioquímicas. Existen dos familias de receptores de
dopamina: D1 (receptores D1 y D5) y D2 (receptores D2, D3 y D4). Los D1 se acoplan a
proteínas Gs (estimuladoras), de manera que estimulan la enzima adenilato ciclasa, que
convierte el ATP en AMPc, mientras que los receptores de la familia D2 se acoplan a
proteínas Gi, inhibidoras de la adenilato ciclasa.
Su localización difiere, pues pueden localizarse presinápticamente (D2/D3), por lo
que se les llama autorreceptores y por ende reguladores de la transmisión de dopamina, o
postsinápticamente, responsables de la acción biológica de la dopamina (todos

xx
pueden localizarse en dicha posición). Y además, se concentran de manera distinta en las
regiones cerebrales (Bahena et al. 2000; Hahn & Blakely 2002; Jucaite 2002).

8.4.2.1.3. Recaptación
La recaptación de la dopamina, llevada a cabo en la membrana presináptica, la
realiza el transportador DAT1, el cual pertenece a la familia de transportadores que
dependen de Na
+
y Cl
-
, tienen 12 dominios transmembranales y varios sitios de
fosforilación. Es decir, la dopamina es cotransportada al interior de la terminal con 2 iones
de Na
+
y un ion Cl
-
(Bahena et al. 2000).
La densidad del DAT1 varía en los diferentes sistemas dopaminérgicos. En los
sistemas mesoestriatales (que inervan el estriado) y mesolímbicos (que inervan el núcleo
accumbens) hay una alta expresión del gen DAT1, que equilibra los niveles de dopamina y
receptores en estas áreas. En contraste, en el sistema mesocortical dopaminérgico (que
inerva la corteza frontal) hay muy poca expresión del DAT1. En la corteza frontal también
se expresan muy pocos autorreceptores (receptores que regulan la síntesis y liberación de la
dopamina). Además, esta área del cerebro almacena muy poca dopamina y depende más de
la síntesis de ésta que del retículo vesicular para su liberación. Estas características del
sistema mesocortical dopaminérgico permiten que otros mecanismos actúen en la
regulación sináptica de la dopamina –como el metabolismo, la difusión y el transportador
de la norepinefrina (NET) (Díaz et al. 2006).

8.4.2.1.4. Metabolismo
La dopamina recapturada es convertida por la enzima monoamino-oxidasa, forma A
(MAO-A) en ácido dihidroxifenilacético (DOPAC), el cual es convertido en ácido
homovanílico (HVA) por la enzima COMT (catecol-O-metiltransferasa). La dopamina no
capturada es metabolizada en HVA por la acción secuencial de COMT y MAO-A (Bahena
et al. 2000).

8.5. Tratamiento del Déficit de atención e hiperactividad

Es indispensable para quienes padecen el TDAH ser identificados para una

xxi
valoración y la asignación de un manejo adecuado, ya sea farmacológico, psicológico y/o
pedagógico (Bloomingdale & Swanson 1989; Grippo 2001).
Hoy en día se utilizan diversos medicamentos (Riyad et al. 2002; Soutullo 2003;
González et al. 2006), entre ellos:

Cuadro 1. Tratamientos farmacológicos para pacientes con TDAH
Fármacos psicoestimulantes Fármacos no psicoestimulantes
Metilfenidato y derivados
Metilfenidato (Rubifén)
Metilfenidato OROS (Concerta)
Metilfenidato de liberación prolongada
(Ritalin-SR, Metadate CD, Ritalina-LA)
D-metilfenidato (Focalin)
Atomoxetina (Strattera)
Medicamento más estudiado en relación
al TDAH, inhibidor del transportador de
noradrenalina (Velásquez & Peña 2005).
α2-agonistas
Clonidina (Catapresán), eficaz en casos
de TDAH muy agresivos y disruptivos.
Anfetaminas y derivados
Dextroanfetaminas (Dexedrina)
Mezclas de sales de anfetaminas (Adderall,
Adderall-XR)
Pemolina magnésica (Cylert)
Modafinilo (Modiodal).
Antidepresivos tricíclicos
Imipramina y desipramina: bloquean la
recaptación de norepirefrina y dopamina
(Rohde & Halpern 2004).
Antidepresivo unicíclico
Bupropión (Wellbutrin, Zyntabac,
Quemen): bloquea la recaptación de
norepirefrina e inhibe la recaptación de
dopamina.

Los medicamentos que se utilizan son aquellos que modulan la actividad
dopaminérgica y/o noradrenérgica especialmente en la corteza prefrontal, como los
estimulantes y los inhibidores de la recaptación de noradrenalina, todos los cuales son
efectivos en el tratamiento (Velásquez & Peña. 2005).
El uso de los psicoestimulantes no se debe únicamente a su eficacia sino a que son
menos costosos y los efectos positivos son notorios a corto plazo (Montiel et al. 2002).

xxii
Esto debido a que la nueva farmacopea implica un mayor costo debido a gastos de
investigación y desarrollo para el análisis de nuevas moléculas con ventajas
farmacológicas, farmacocinéticas y/o farmacodinámicas sobre el metilfenidato usado
habitualmente (González et al. 2006).

8.6. Base genética del déficit atencional

8.6.1. Herencia
Con respecto al factor hereditario, se han realizado múltiples investigaciones
(Thapar et al. 1995; Levy et al. 1997), muchas de las cuales, al ser estudiadas de forma
sistematizada por Faraone y Biederman (1998), ponen en evidencia la importancia del
factor familiar , donde once estudios en gemelos arrojaron una heredabilidad promedio del
0,80 (80%), lo que indica claramente que los genes tienen un papel importante en la
etiología del TDAH; sin embargo, el patrón de transmisión es aún desconocido.
Gracias a la valoración del TDAH entre familiares de primer grado de pacientes y
de controles sanos, muchos de los estudios han mostrado que dichos familiares, poseen
mayores riesgos para TDAH que sus similares al control (Faraone et al. 2000).

8.6.2. Genes involucrados
El TDAH es un trastorno poligénico, en donde se presenta un efecto aditivo de
varios genes, cada uno con un efecto pequeño. Actualmente se han estudiado varias
decenas de genes con el objetivo de encontrar señales de asociación con este trastorno, y
efectivamente se ha reportado asociación de esta condición de desarrollo con al menos 20
genes (Comings et al. 2000), ejemplo de ello es un estudio realizado por 58 investigadores
de diversas partes del mundo, en el año 2006, por medio del cual se examinaron 1038
polimorfismos de un solo nucleótido (SNPs) ubicados en 51 genes candidados involucrados
en la regulación de rutas de neurotransmisores, particularmente dopamina, norepirefrina y
serotonina, y se encontraron resultados significativos en uno o más SNPs de 18 genes.
Algunos de los genes que han sido asociados en este y otros estudios son: genes que
codifican para receptores de dopamina DRD2, DRD4 y DRD5 (Kustanovich et al. 2003;
Kirley et al. 2002), el gen que codifica para la proteína asociada al sinaptosoma SNAP-25

xxiii
(Kustanovich et al. 2002; Mill et al. 2005; Thapar et al. 2005), el gen del transportador de
dopamina DAT1, la enzima catecol-O-metiltransferasa COMT, la enzima dopamina
descarboxilasa DBH (Daly et al. 1999), entre otros, siendo los más estudiados el gen DRD4
y el gen DAT1 (Cook et al. 1995; Barkley 1998; Winsberg & Comings 1999; Brookes et al.
2006b). Cabe recalcar que no todos los estudios han sido concordantes.
De igual forma se han llevado a cabo estudios de mapeo en los que se han reportado
diferentes regiones con posibles genes de susceptibilidad para el TDAH, tales como: 5p13,
6q12, 7p, 15q, 16p13, 17p11, lo que motiva a la búsqueda de genes localizados en dichas
regiones (Bakker et al. 2003; Ogdie et al. 2003; Ogdie et al. 2004).

8.6.2.1 Gen DRD4
Uno de los genes que ha sido más estudiado es el gen DRD4, localizado en la
posición 11p15.5. Este gen codifica para el receptor D4 y tiene un polimorfismo en una
región codificante, correspondiente a una repetición en tandem en número variable (VNTR)
de 48pb, en el exón 3, el cual codifica para una variación funcional en la tercer asa
intracelular del receptor, que le hace subsensitivo a la dopamina endógena en presencia del
alelo con 7 repeticiones del VNTR, comparado con el receptor codificado por los alelos con
2 repeticiones o con 4 repeticiones (Swanson et al. 2000). Asimismo, estudios con animales
han mostrado el rol fisiológico del receptor D4 en el comportamiento motor (Zhang et al.
2001). No obstante, a pesar de que en al menos 16 estudios se ha encontrado asociación con
el alelo con 7 repeticiones y el TDAH (Kirley et al. 2002), no todos han obtenido este
resultado y algunos plantean que existen muchos estudios conflictivos en torno al papel de
este gen (Faraone et al. 1999; Todd et al. 2001). Faraone et al. (2001) realizaron un meta-
análisis de ocho estudios de asociación caso-control y trece estudios familiares entre el
alelo con 7 repeticiones y el TDAH y concluyeron que efectivamente existe una asociación
aunque pequeña con el TDAH o quizá entre un gen en desequilibrio de ligamiento con el
DRD4.





xxiv
8.6.2.2. Gen DAT1

El transportador DAT1 es un miembro de la familia de transportadores acoplados a
Na
+
y Cl
-
, designada SLC6A, y pertenece específicamente a la subfamilia de
transportadores de monoaminas, NET (transportador de norepirefrina), DAT1 y SERT
(transportador de serotonina). Cuenta con 12 dominios transmembrana y contiene una
estructura con un amino y un carboxilo terminal intracelularmente. La identidad
aminoacídica de las proteínas de esta subfamilia es menor en las asas extracelulares.
Contiene sitios para glicosilación en la segunda asa, que juegan un papel importante en su
función como transportador y en su estabilidad y también tiene sitios potenciales para
fosforilación, aún sin determinar exactamente (Fig. 3) (Hahn & Blakely 2002; Madras et al.
2005; Mazei & Blakely 2005).

Fig. 3. Proteína DAT1 (Imagen tomada de Madras et al. 2005)
Los genes de estos transportadores parecen haberse originado de eventos de
duplicación, por su alta identidad. Sin embargo, al momento no se ha reportado la
existencia de splicing (corte y empalme) alternativo en el gen DAT1, mientras que si se ha
descrito para los dos genes restantes, en los que se han reportado variantes en exones 15 y
16 o en la región 5´UTR, causantes de estos eventos, cuyas variantes proteicas cuentan con
propiedades distintas (Hahn & Blakely 2002).
El gen DAT1, simbolizado como SLC6A3, se localiza en la posición 5p15.3 y
cuenta con 15 exones y un tamaño de 60kb (Vandenbergh et al. 1992) (Fig. 4). Asimismo,
se encuentra exclusivamente expresado en el cuerpo, dendritas y axones de la neuronas
dopaminérgicas (Ciliax et al. 1995) y es altamente expresado en el cerebro medio (Dresel et

xxv
al.2000). Es en dichas neuronas donde actúa recapturando la dopamina liberada en las
terminales presinápticas del cerebro, y constituye el blanco principal de varios estimulantes
activos farmacológicamente, tales como la cocaína y el metilfenidato (Mill et al. 2002).

Fig. 4. Estructura del gen DAT1 (Imagen tomada de Miller & Madras 2002)
Posteriormente, Vandenberg y colaboradores (1992) clonaron un ADNc que posee
la secuencia completa del gen DAT1 humano y describieron un elemento repetitivo de 40
pares de bases en la región 3´ no codificante. El análisis de los polimorfismos en esta
región demostró un número variable de repeticiones en tandem (VNTR) del elemento de 40
pb dentro de un rango de 3 a 11 copias, y posteriormente, en 1996 se encontró un rango de
7 a 13 en una población japonesa (Nakatome et al. 1996), y en el 2002 de 5 a 11 en
Bulgaria (Georgieva et al. 2002); sin embargo, se considera que en los grupos humanos el
polimorfismo se restringe principalmente a 3 alelos, en los cuales se esperaría la posibilidad
de selección (Mitchell et al. 2000). Cook et al. (1995) encontraron frecuencias alélicas de
1.2% para el alelo de 200 pb (3 copias de VNTR), 22.6% para el de 440 pb (9 repeticiones)
y 76.2% en el alelo de 480 pb (10 repeticiones). Cabe recalcar en este punto que la
frecuencia del alelo con 10 repeticiones es muy similar entre poblaciones caucásicas,
hispanas y afroamericanas (Cook et al. 1995), pero se han encontrado diferencias en las
frecuencias de los alelos con 9 repeticiones y otros alelos raros entre negros americanos y
caucásicos o hispanos (Doucette et al. 1995).
Aunque la presencia de 10 repeticiones del VNTR es la forma más común de este
gen en la población, los estudios genéticos de asociación han proporcionado evidencias
considerables de que el alelo con 10 repeticiones de VNTR (con 480 pb), considerado alelo
de alto riesgo, está asociado con el déficit de atención e hiperactividad (Cook et al. 1995;
Gill et al. 1997; Waldman et al. 1998; Daly et al. 1999; Dresel et al. 2000; Barr et al.
2001b; Kirley et al. 2002), sin embargo este hallazgo no se ha confirmado en todos los

xxvi
estudios (Todd et al. 2001). Faraone y colaboradores (2005) mencionan que cuando se
consideran todos los estudios basados en familias del TDAH, el efecto genético del DAT1
es muy modesto, pero muy consistente. Madras y colaboradores (2005) sugieren que el
DAT1 contribuye únicamente un 4% a las variaciones del TDAH.
El mecanismo de esta asociación aún no se comprende del todo, aunque parece tener
relación con que dicha región cuenta con un papel importante en la regulación de la
eficiencia de la transcripción, la traducción o la estabilidad del ARNm y la localización
subcelular del ARNm, que difiere de acuerdo al polimorfismo presente (Jacobsen et al.
2000; Mill et al. 2002).
Diferentes estudios in vivo que han utilizado técnicas de neuroimagen funcional (por
tomografía de emisión de un solo fotón o tomografía por emisión de positrones, SPECT o
PET, respectivamente) han encontrado alteraciones en la expresión del gen DAT1 en el
estriado de pacientes con TDAH. La mayoría de estos estudios han descrito un incremento
en la densidad del DAT1 en niños y adultos con TDAH, que varía entre el 17 y el 70%
(Dougherty et al. 1999; Dresel et al. 2000). Este aumento podría promover una disminución
excesiva de dopamina y resultar en un estado hipodopaminérgico en esta área. Sin
embargo, ni en el estudio de van Dyck y colaboradores (2002) ni en el de Jucaite y
colaboradores (2005) se encontraron diferencias en la densidad del DAT1 en el estriado.
Estos autores describieron por primera vez una reducción de 16% en la densidad del DAT1
en el área ventral-medial del cerebro en adolescentes con TDAH. Esta área incluye la
sustancia negra, con neuronas dopaminérgicas que proyectan al estriado, y el área
tegmental ventral, que proyecta al sistema límbico (por ejemplo, el núcleo accumbens) y la
corteza frontal. La reducción en la densidad del DAT1 en esta área puede reflejar una
disminución en el número de neuronas dopaminérgicas o en la arborización de sus
dendritas. Además, Jucaite y colaboradores (2005) reportaron una relación negativa entre la
densidad del DAT1 en el estriado y las funciones cognitivas en adolescentes con TDAH, lo
que concuerda con estudios que sugieren la participación del estriado en funciones
cognitivas. No obstante, las diferencias en los resultados entre estos grupos internacionales
pueden deberse a diferencias en la metodolgia para incluir o excluir pacientes
(comorbilidades, consumo previo de drogas o de cigarrillos, la etnia y la edad) (Madras et
al. 2005).

xxvii
De igual forma, estudios in vitro sugieren que este polimorfismo VNTR aumenta la
actividad del promotor y esto podría estar regulado por el número de repeticiones (Mill et
al. 2002). Este hecho fue demostrado al determinar la estructura genómica de alelos DAT1
que contenían 7, 9, 10 y 11 repeticiones y al examinar el efecto de los polimorfismos en la
región 3´UTR en la expresión del gen utilizando luciferasa como gen reportero en células
COS-7, ya que el experimento mostró una expresión de luciferasa significativamente más
alta en el gen que contenía 10 repeticiones (Fuke et al. 2001). No obstante, también se
argumenta que dichas alteraciones de la expresión podrían ser el resultado de otros
polimorfismos en desequilibrio de ligamiento con el VNTR, mismos que podrían estar
regulando la expresión del gen (Mill et al. 2002).
Se ha mencionado también que la relación del gen DAT1 y el TDAH es
directamente proporcional, es decir, que existen bajos, medios y altos niveles de severidad
de los síntomas de acuerdo al número de repeticiones del VNTR en el gen DAT1, en otras
palabras, existe una asociación entre la expresión del alelo DAT1 y valores de
hiperactividad-impulsividad en sujetos con TDAH (Waldman et al. 1998).

8.6.2.2.1. Otros polimorfismos en el gen DAT1
Se han encontrado regiones ricas en G-C que contienen potenciales sitios de unión a
factores de transcripción en la región 5´UTR, específicamente una secuencia de 180pb, que
podría jugar un papel importante en el control de la expresión del gen (Donovan et al.
1995). Adicionalmente, se han identificado al menos 5 mutaciones no sinónimas y
alrededor de 17 sinónimas, tanto en intrones como en exones, no todos estudiados en
relación con el TDAH sino con la expresión de la proteína o con otras patologías
psiquiátricas (Hahn & Blakely 2002; Mazei & Blakely 2005; Greenwood et al. 2006).
Asimismo, se han encontrado haplotipos asociados con trastornos como el bipolar o con el
mismo déficit atencional e hiperactividad, los cuales incluyen SNPs en exones e intrones,
que podrían indicar que dichas regiones pueden contener variantes de susceptibilidad, que
de alguna forma, afectarían la regulación de la expresión del gen (Greenwood et al. 2006).
Barr y colaboradores (2001a) reportaron evidencia significativa del aumento en la
transmisión de un haplotipo del alelo con 10 VNTRs, con SNPs (cambios de los alelos con
G por una A en determinadas posiciones) en el exón 9 e intrón 9 en pacientes con TDAH,

xxviii
polimorfismos anteriormente asociados con el TDAH por Grünhage y colaboradores (2000)
y Vandenbergh y colaboradores (2000), lo cual ayuda a dilucidar un poco el papel de los
VNTRs en 3´UTR del DAT1 y se plantea una vez más que quizá actúen como un marcador
para un sitio funcional alternativo en desequilibrio de ligamiento con él (Brookes et al.
2006a; Guindalini et al. 2006).
El intrón 8 cuenta con un polimorfismo VNTR que consiste de 5 o 6 copias de un
elemento repetitivo de 30pb, cuyas frecuencias alélicas varían en poblaciones Caucásicas
(38% el alelo con 6 copias) con respecto a Afroamericanas (79%) (Vandenbergh et al.
2000).
En la figura 5 se muestran una serie de SNPs ubicados a lo largo del gen DAT1,
donde únicamente dos de ellos corresponden a cambios de aminoácidos (V/A en el exón 2
y A/V en el exón 8); además, se puede observar una variante nucleotídica que se ubica a
715 nucleótidos 5´ del VNTR previamente reportado en el exón 15 (cambio de una citosina
por guanina en la base 1999) (Vandenbergh et al 2000).

Fig. 5. Mapa de posiciones de polimorfismos de un único nucleótido en el gen DAT1 (imagen
tomada de Vandenbergh et al. 2000)
Cuando se habla de polimorfismos de un solo nucleótido (SNPs) que sustituyen un
aminoácido por otro en transportadores como el DAT1, se dice que pueden alterar los
niveles de expresión, al producir una proteína con una conformación inestable, lo que causa
la retención en el retículo endoplasmático por mecanismos de control de calidad o pueden
causar una disminución en el tiempo de residencia de la proteína en la superficie de la
membrana plasmática. Específicamente, un aminoácido que participa en la unión al sustrato
o traslocación podría alterar la cinética del transporte, los niveles de neurotransmisor
extracelular y patrones de señalización sináptica. Tales sustituciones podrían producir
transportadores con una función aumentada o disminuida. Variantes ubicadas en

xxix
posiciones de interacción con antagonistas podrían modificar las propiedades de unión e
influir en la respuesta a drogas, alterando la actividad del canal y la respuesta clínica a
medicamentos (Hahn & Blakely 2002). Algunos polimorfismos pueden provocar la
retención de las moléculas transportadoras en la superficie celular (Zhu et al. 1998)
Aquellos polimorfismos que no alteran la secuencia aminoacídica del transportador,
incluyen SNPs no sinónimos, SNPs en regiones no codificantes y repeticiones en tandem de
número variable (VNTRs), presentes, por lo general, en mayores frecuencias que las no
sinónimas pero sin efectos obvios en la función de la proteína. Tales polimorfismos podrían
alterar, a través de la modulación de la eficiencia transcripcional o traduccional, los niveles
de expresión del transportador.
Los VNTRs son candidatos funcionales muy útiles debido a que pueden actuar de
diferentes formas: 1) elementos funcionales que se unen a factores de transcripción y a
otras proteínas que inhiben o promueven la expresión, 2) motivos que afectan la eficiencia
en el splicing del ARNm, 3) elementos que tienen efectos físicos como variaciones en el
espaciamiento entre motivos funcionales o alteraciones de la estructura y propiedades de
unión del ADN con zonas cercanas (Guindalini et al. 2006).
La relación de polimorfismos no codificantes que exhiben frecuencias alélicas
comunes en diferentes niveles de expresión y respuesta alterada a drogas podría llevarnos a
entender el papel de los transportadores en las enfermedades complejas. Tales
polimorfismos comunes podrían tener una contribución en la heterogeneidad de la
respuesta a la farmacoterapia (Hahn & Blakely 2002).

8.6.2.2.2. Metilfenidato
El tratamiento más estudiado y utilizado con mayor frecuencia por pacientes con
déficit atencional es la farmacoterapia, la cual es efectiva en la mayoría de niños con
TDAH. Se ha observado tanto a nivel clínico como en valoraciones psicométricas y
neurofisiológicas que la administración de agentes farmacológicos como los
psicoestimulantes produce mejoría en los procesos de alerta cerebral, mejorando la
atención, disminuyendo la variabilidad de respuesta y la impulsividad en tareas cognitivas,
así como mejorando la memoria a corto plazo y el tiempo de reacción (Idiazábal et al.
2005).

xxx
El metilfenidato (comercialmente llamado Ritalina, Rubifén, Concerta, Metadato) es
un psicoestimulante y uno de los fármacos más comúnmente utilizados en el tratamiento
del TDAH, y es muy efectivo en la reducción de los síntomas (Díaz et al. 2006). Puede ser
administrado oralmente como una sola dosis por la mañana o la dosis total puede ajustarse
en dosis pequeñas de 10mg hasta un máximo de 60mg/día (Lyseng & Keating 2002).
Empieza su acción en 30-60 minutos de ingerido, con un pico de acción aproximadamente
1-2 horas después de su administración y con una duración total de los efectos de entre 2-5
horas (Idiazábal et al. 2005).
De acuerdo con una revisión realizada por González y colaboradores (2006), existen
pruebas científicas sólidas y abundantes, obtenidas gracias a diversas metodologías como
neuroimágenes, que apoyan la eficiencia del metilfenidato en mejorar los síntomas clave
del TDAH: hiperactividad, impulsividad y desatención, el cual sigue siendo mucho más
eficaz que cualquier otra intervención no farmacológica.
Tiene una estructura muy similar a la de la dopamina, lo que resulta en una
competencia por el sitio de unión de ésta para ser recapturada (Fig. 6) (Markowitz &
Patrick 2001).

Fig. 6. Estructura de la dopamina, norepirefrina y el metilfenidato (Imagen tomada de
Markowitz & Patrick 2001)
Mecanismo de acción: este medicamento actúa a través del bloqueo de los
transportadores que devuelven las monoaminas al término presináptico, lo que origina un
aumento extracelular de éstas. Además, bloquea el transportador de dopamina de manera
más eficaz que el de la noradrenalina y mucho más que el de la serotonina (Volkow et al.
2001). Volkow y colaboradores (1998 y 2001) encontraron que dosis orales terapéuticas de
metilfenidato pueden bloquear eficientemente hasta un 50-75% de los transportadores de
dopamina humanos, lo que provoca un aumento en los niveles extracelulares de la
dopamina en el estriado. En diversos estudios y mediante técnicas distintas (como

xxxi
potenciales evocados, entre otras) se ha mostrado la eficacia de este medicamento con
respecto a placebo, con tasas de respuesta que van desde un 38% hasta 79% (Faraone et al.
2004; Kooij et al. 2004; Rohde & Halpern 2004; García et al. 2005a; Idiazábal et al. 2005;
Spencer et al. 2005).
Su eliminación del organismo se da en forma de metabolitos en la orina
(generalmente ácido ritalínico) del 78 a 97% de la dosis, y por medio de las heces dentro de
las 48 a 96 horas posteriores a la administración (Lyseng & Keating 2002).
A pesar de que existen evidencias que apoyan la efectividad de drogas estimulantes
como el metilfenidato en el tratamiento del TDAH, ya que se ha demostrado un
mejoramiento significativo, deben medicarse cuidadosamente y vigilar constantemente la
presencia de efectos adversos secundarios, así como efectos a largo plazo, de los cuales no
se tiene entero conocimiento. Éstos pueden incluir dificultad para dormir, pérdida de apetito
y de peso, dolor de cabeza, dolor estomacal, ansiedad y tics (Schachter et al. 2001).
También se debe tomar en cuenta que las drogas por sí solas no son suficientes para
solucionar el problema, por lo que debe prestarse atención a las situaciones familiares y
escolares (Gordon 1999; Schachter et al. 2001).
Otros aspectos importantes a considerar en el uso de este estimulante son sus
posibles interacciones con otras drogas o medicamentos, que aunque no han sido bien
establecidas, se ha demostrado que es capaz de potenciar o disminuir efectos de los
mismos, lo que hace aún más limitante su aplicación (Markowitz & Patrick 2001). Por
ejemplo, se debe tener cuidado con la administración conjunta de drogas que afecten la
presión sanguínea debido a que el metilfenidato aumenta la concentración de noradrenalina
en los receptores postsinápticos y bloquea la asimilación de guanetidina (un agente
bloqueador adrenérgico postganglional), cuyo efecto hipotensivo podría disminuir o ser
bloqueado completamente por el metilfenidato (Lyseng & Keating 2002).

Controversias en torno al uso del metilfenidato (Rohde & Halpern 2004):
1) Se pensaba que interfería con el crecimiento: hoy en día se ha demostrado que no
provoca cambios (Spencer et al. 1996).
2) Abuso potencial de drogas: Wilens y colaboradores (2003) mostraron mediante un
meta-análisis una prevalencia mayor de abuso de drogas en adolescentes con

xxxii
TDAH que no tomaban estimulantes comparada con quienes los ingerían. No obstante, es
preocupante el uso inapropiado de los estimulantes por personas que no sufren del TDAH.
En cuanto a esto, Volkow y colaboradores (1998) compararon el efecto de la cocaína con el
del metilfenidato y encontraron que a pesar de que ambas sustancias bloquean el
transportador de dopamina, para producir abuso a sustancias se debe producir un efecto de
refuerzo que es dependiente de la concentración extracelular de la dopamina en varias
regiones del cerebro como en el núcleo accumbens, el cual está asociado con los efectos de
reforzamiento de drogas de abuso. Este grupo de investigadores estudiaron dicho efecto
mediante tomografía de emisión de positrones y encontraron que pese a que el
metilfenidato es muy eficaz bloqueando el transportador de dopamina (más del 50% al usar
dosis terapéuticas al cabo de 2 horas de ingerirlo), la concentración en plasma es muy baja
al ingerirlo oralmente y por ende el efecto de refuerzo es muy bajo debido a que es
rápidamente metabolizado en ácido ritalínico, un compuesto con baja actividad
psicoestimulante. No obstante, el efecto de la cocaína es similar al metilfenidato
intravenoso en condiciones experimentales. Gracias a PET se mostró que se requiere que
más del 60% de DAT1 esté ocupado para provocar el efecto de reforzamiento de cocaína
(Volkow et al.1997)
En la actualidad existe metilfenidato de liberación inmediata y prolongada. El
segundo utiliza un sistema de liberación osmótico (OROS) que consiste en un patrón
ascendente de liberación que imita varias tomas del medicamento al día (González et al.
2006).

8.6.2.2.3. Relación DAT1-metilfenidato
Como se mencionó, la recaptación de dopamina en las neuronas está determinada
por el número de transportadores funcionales (DAT1) en la superficie celular de las
neuronas presinápticas, así como por su producción. Y la eficacia de los psicoestimulantes
está íntimamente relacionada con la proteína DAT1, la cual regula el tiempo de vida de la
dopamina y es el sustrato biológico para dichos medicamentos como el metilfenidato (Jones
et al. 1999).
Debido a la eficacia de medicamentos como el metilfenidato, se llegó a considerar el
locus del transportador de dopamina (DAT1) como el gen candidato primario que podía

xxxiii
estar asociado con el TDAH (Cook et al. 1995), así como el alelo con 10 VNTRs se ha
asociado con la respuesta al medicamento (Díaz et al. 2006).
Los estudios de respuesta a medicamentos y su relación con los VNTRs en 3´UTR
son diversos. Gelernter y colaboradores (1994) concluyen que la presencia del alelo con 9
repeticiones es más común en sujetos con paranoia inducida por cocaína que en los que no
la tienen (p=0.047). No está claro porqué su expresión reducida (si es así en todos los
casos) afecta la presencia de la paranoia. Por otra parte, el alelo con 9 repeticiones
contribuye, de acuerdo a Lott y colaboradores (2005), a reducir la respuesta a
administración de anfetaminas, lo que sugiere que este alelo parece proteger a los
individuos de la dependencia, prediciendo que estas personas podrían mostrar una
diferencia significativa en la respuesta al metilfenidato, lo que convertiría, de comprobarse,
al alelo con 9 repeticiones en un marcador farmacogenético efectivo para predecir la
ausencia de respuesta al metilfenidato. Algo similar encontraron Stein et al. (2005),
quienes reportan que niños con TDAH homocigotos para el alelo con 9 repeticiones no
responden al metilfenidato al aumentarles la dosis de 18mg a 36 y 54 mg, lo que relacionan
con una pobre respuesta que requiere ser estudiada mejor para determinar si existen grupos
que responden diferencialmente.
Igualmente, Winsberg y colaboradores han dirigido una serie de estudios con el fin
de explicar la respuesta y la no respuesta a tratamientos estimulantes en niños
hiperquinéticos. Sin embargo, estos resultados no han sido concluyentes. Basados en estos
adelantos, Winsberg & Comings (1999) realizaron un estudio de biología molecular para
distinguir entre los pacientes que responden de aquellos que no responden al metilfenidato.
Ellos llevaron a cabo un proyecto piloto con el fin de estudiar la asociación entre los alelos
que codifican para receptores de dopamina D2 (DRD2), D4 (DRD4), y el gen del
transportador de dopamina (DAT1), y la respuesta al tratamiento con Ritalina, en una
muestra de afroamericanos. En este estudio se encontró que solamente el gen transportador
de dopamina (DAT1) presentó una asociación significativa. El hallazgo principal fue que
los pacientes homocigotos para el polimorfismo DAT1 con 10 repeticiones se
caracterizaron, en el 86% de los casos, por no responder a la terapia con metilfenidato
(p=0.008). Esto sugiere que efectivamente el gen transportador de dopamina juega un rol
esencial en la respuesta a la Ritalina, por lo cual es necesario hacer estudios adicionales al

xxxiv
respecto (Winsberg & Comings 1999).
Como se mencionó anteriormente, la asociación entre el alelo con 10 VNTRs y el
TDAH es una de las más consistentes en la genética psiquiátrica, razón por la que hay gran
interés en profundizar sobre el mecanismo que fundamenta tal observación. Además se
deben estudiar las otras variantes polimórficas de este marcador y sus posibles asociaciones
con la conducta de los niños con déficit atencional (Mill et al. 2002).
En términos generales, la farmacogenética podría ser muy útil para identificar
predictores genéticos de la variabilidad en las respuestas a medicamentos
psicoestimulantes. Y por tanto, el análisis molecular del gen transportador de dopamina
podría servir para identificar polimorfismos y mutaciones que incrementan la
susceptibilidad a este trastorno, así como el análisis bioquímico de tales polimorfismos y
mutaciones podría favorecer una intervención terapéutica más efectiva.
En conclusión, el déficit atencional es un trastorno que puede tener diversos
orígenes, pero como tal va dificultando el desarrollo cognitivo ocasionando un deterioro
académico, emocional, familiar y social. Por ello, es esencial que se conozca más al
respecto, se realice un diagnóstico adecuado, multidisciplinario, y se asigne un tratamiento
útil de acuerdo al caso, ya sea por medio de medicamentos, si el daño es a nivel
neurológico, o un tratamiento psicológico si es psicosocial. Sin embargo, hay que tomar en
cuenta los posibles efectos de los medicamentos a utilizar para evitar daños posteriores.

8.6.2.2.4. Consumo de Ritalina en Costa Rica
En Costa Rica, desde hace años se prescribe Ritalina para el tratamiento del déficit
atencional e hiperactividad, con gran éxito en la respuesta.
Sin embargo, los datos son alarmantes, ya que el consumo de Ritalina se disparó
abruptamente en un 500% en un lapso de 5 años, pues en 1990 se utilizaron 267000
tabletas, mientras que 5 años después se recetaron 1 460 610 y para el año 2001 la cantidad
de Ritalina consumida superó el 1438 530 de tabletas, de acuerdo con los datos del
Ministerio de Salud, recogidos y analizados por investigadores del Programa de
Neurociencias de la Universidad de Costa Rica (Fig. 7).


xxxv

Año
Fig. 7. Consumo anual de cajas de Ritalina (30 unidades c/u) en Costa Rica (Información
brindada por el Programa Institucional de Neurociencias, Universidad de Costa Rica)
Cajas de
Ritalina

xxxvi
9. JUSTIFICACIÒN

Como se mencionó anteriormente, el déficit de atención e hiperactividad es un
trastorno cuyo patrón de conducta impide que el individuo se comunique con normalidad,
entendiendo la comunicación como la habilidad imprescindible para la socialización y el
aprendizaje, ejes del desarrollo global del niño.
Por tanto, la actitud de los padres al llegar a una consulta, viene especialmente
marcada por la incapacidad de manejar el comportamiento del niño, por un nivel alto de
estrés y por graves problemas de convivencia (Vaquerizo 2005). Es por esto que el TDAH
es la psicopatología infantil que ocupa el primer lugar, alrededor del 86% de las consultas
especializadas (Wilens et al. 2002). Y cada vez la edad a la que acuden los padres es menor
y la conciencia sobre el problema es creciente, de manera que tanto familias como
profesionales que trabajan con ellos se preocupan por un diagnóstico lo más precoz posible,
en respuesta también a la fuerte presión que ejercen los profesores sobre los padres de
familia para que se aplique alguna terapia farmacológica (Vaquerizo 2005).
Esta situación hace necesario que los programas de intervención para el TDAH se
dirijan a disminuir las conductas sociales negativas para mejorar el estado social de estos
niños. Sin embargo, debido a la diversidad de causas e intensidad de los síntomas, es
necesario realizar un diagnóstico adecuado que incluya aspectos emocionales,
neurológicos, etc. para brindarle el abordaje pertinente, ya sea psicoterapéutico, pedagógico
y/o medicamentoso. Hoy en día pese a tanta información sobre este trastorno, aún persisten
muchas dudas sobre la etiología, la utilidad y validación de criterios diagnósticos y la
eficacia de las distintas intervenciones (García et al. 2006).
Los psicoestimulantes, específicamente el metilfenidato o Ritalina, se han
convertido en el medicamento más utilizado como terapia para estos niños debido a que
cuenta con una respuesta positiva, aunque variable en intensidad, de un 70% a un 80% de
los niños, el resto no responden o muestran efectos secundarios graves (Lyseng & Keating
2002; Montiel et al. 2002). Asimismo, a pesar de su éxito, existen controversias acerca del
posible sobrediagnóstico del TDAH y el uso no apropiado de la medicación estimulante en
niños (Idiazábal et al. 2005). Por otro lado, diversos estudios señalan que los tratamientos
de los niños con TDAH generan un gran gasto médico lo cual causa una carga negativa de

xxxvii
estos niños en la sociedad, más allá de lo que conlleva presentar este trastorno, es por ello
importante estudiar la respuesta a tratamientos para mejorar el conocimiento de esta
intervención (Soutullo 2003).
La asociación entre el alelo con 10 VNTRs en 3´UTR del gen DAT1 y el TDAH es
una de las más consistentes en la genética psiquiátrica, razón por la que hay un gran interés
en profundizar sobre el mecanismo que fundamenta tal observación. Además, cada día
cobra mayor importancia estudiar otras variantes polimórficas de este marcador y sus
posibles asociaciones con la conducta de los niños con déficit atencional e hiperactividad y
con su respuesta a medicamentos (Mill et al. 2002). Se ha visto que la densidad del
transportador en la terminal podría predecir la respuesta a drogas y esta podría estar
determinada por un polimorfismo ubicado en diferentes regiones del gen, como el antes
indicado.
Igualmente, la relación de polimorfismos no sinónimos o sinónimos ya asociados
con este trastorno, como los correspondientes al cambio del nucleótido G por A
encontrados en el exón 9 e intrón 9, podría llevarnos a entender la respuesta alterada a
drogas así como aportar al conocimiento del papel que cumple el transportador de
dopamina (en este caso) en esta condición compleja. Tales polimorfismos podrían tener una
contribución en la heterogeneidad de la respuesta a la farmacoterapia (Hahn & Blakely
2002). Específicamente el polimorfismo mencionado en el exón 9 podría alterar la
expresión del gen, ya que de acuerdo a la literatura el cambio de otro nucleótido por una
guanina en el tercer nucleótido de un codón puede influir en la expresión de los genes y en
el caso del intrón 9 dicho cambio podría estar involucrado en el procesamiento del ARNm,
entre otros (Duan et al. 2003).
La farmacogenética/farmacogenómica es el estudio de los efectos de la variación
genética en la farmacología. Por medio de la farmacogenética se pueden proveer las
herramientas necesarias para identificar predictores genéticos de respuesta a las drogas, su
eficacia y los efectos adversos, razón de gran motivación para desarrollar este proyecto con
el fin de dar un aporte hacia la búsqueda de un marcador genético que explique la ausencia
de respuesta al metilfenidato por parte de un porcentaje importante de los pacientes con
TDAH, principalmente en estos momentos en que se ha experimentado un fuerte
incremento en el consumo de este medicamento en nuestro país.

xxxviii
10. OBJETIVOS


10.1. Objetivo General


Determinar los genotipos correspondientes a tres sitios polimórficos del gen DAT1,
ubicados en 3´UTR, intrón 9 y exón 9, y analizar la posible relación de estos genotipos con
la respuesta al metilfenidato, en una muestra de niños costarricenses con TDAH.



10.2. Objetivos específicos


a. Implementar las técnicas moleculares para la identificación de diferentes
polimorfismos del gen transportador de dopamina (DAT1) en Costa Rica.

b. Determinar el genotipo de pacientes costarricenses con déficit atencional para
diferentes regiones del gen transportador de dopamina (DAT1).

c. Estudiar las transmisiones (padre-hijo, madre-hijo) de los polimorfismos VNTR del
gen DAT1, con el fin de determinar si efectivamente existe transmisión preferencial del
alelo que confiere susceptibilidad al déficit atencional.

d. Buscar una posible relación entre los genotipos para el gen transportador de
dopamina (DAT1) ubicados en 3´UTR, exón 9 e intrón 9 y la respuesta al tratamiento
con metilfenidato.


xxxix
11. MATERIALES Y MÉTODOS

Este estudio forma parte de un proyecto multidisciplinario inscrito en el Programa
Institucional de Neurociencias de la Universidad de Costa Rica, sobre la problemática del
déficit de atención e hiperactividad en el país y contó con la aprobación del Comité Ético
Científico de la Universidad de Costa Rica (N° 422-A4-331).

11.1. Reactivos y lista de abreviaturas

3´UTR Región 3´ no codificante de un gen
ADN Ácido desoxirribonucleico
APA Asociación Americana de Psiquiatría
ARN Ácido ribonucleico
ARNm Ácido ribonucleico mensajero
ATP Adenosín trifosfato
CIE-10 Clasificación Internacional de Enfermedades
DAT1 Gen que codifica para la proteína recaptadora de dopamina
dNTP Deoxirribonucleósidos Trifosfatos (dATP, dGTP, dCTP, dTTP)
DSM-IV Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales
EtBr Bromuro de etidio
g Gramo
HCl Ácido clorhídrico
INISA Instituto de Investigaciones en Salud
Kb Kilobases
KDa Kilodaltons
L Litro
M Molar
mg Miligramo
min Minutos
ml Mililitro
mm Milímetro

xl
mM Milimolar
MgCl
2
Cloruro de magnesio
ng Nanogramo
pb Pares de bases
PCR Reacción en cadena de la polimerasa
RFLP Polimorfismos del largo de los fragmentos de restricción
rpm Revoluciones por minuto
SDS Dodecil sulfato de sodio
Seg Segundos
SNP Polimorfismos de un único nucleótido
TBE Tris-base/Ácido bórico/EDTA
TDAH Déficit de atención e hiperactividad
V Volumen
VNTR Repeticiones en tándem de número variable
μg Microgramo
μl Microlitro


xli
11.2. Muestreo

11.2.1. Población de estudio

La población de estudio consistió de niños(as) costarricenses con diagnóstico psicológico
de déficit de atención e hiperactividad y sus respectivos padres, quienes fueron captados del
consultorio privado del Neurólogo del Desarrollo, el Dr. Luis López Molina.
Participaron 39 familias pero debido a la falta de disponibilidad de algunos padres, 34
familias consistieron de tríos: madre, padre e hijo; 4 de dúos: madre e hijo, y un niño
aislado.

11.2.2. Criterios de inclusión y exclusión

El Dr. López Molina seleccionó a los pacientes de acuerdo con los siguientes criterios:

Criterios de inclusión
• Diagnóstico de Déficit de atención e hiperactividad según los Criterios Diagnósticos
del Manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales DSM-IV (Anónimo
1994).
• Que estén consumiendo o hayan consumido metilfenidato.
• Edad: 6-13 años

Criterios de exclusión:
• Existencia de otros síndromes específicos como retardo mental, síndrome de
Angelman, Síndrome del cromosoma X frágil, Síndrome de Tourette, entre otros.
• Presentar trastornos psiquiátricos específicos como esquizofrenia, trastornos
obsesivos compulsivos, trastorno bipolar u otras psicosis.
• Estar consumiendo otros medicamentos que interfieran con la acción del
metilfenidato.
• Evidencia clínica de lesiones neuroestructurales.
• Niños con evidencia de déficit cognoscitivo.

xlii
• Antecedentes de desnutrición severa.
• Niños con antecedentes de agresión física o abuso.
• Personas que hayan presentado condiciones de origen prenatal (infecciones
intrauterinas, anoxia del feto, hemorragias intracraneales y otras), perinatales
(anoxia perinatal, traumas craneoencefálicos, etc), postnatales producto de factores
ambientales (de origen infeccioso, traumático, etc) que hagan sospechar que son
causantes de alteraciones neuroestructurales.

Conforme los niños iban acudiendo a consulta el Dr. López hacía la selección y
confeccionaba una lista con los nombres y números telefónicos, la cual era enviada al
INISA.

11.2.3. Entrevista con las familias

Una vez que se iban obteniendo las listas de familias, se procedió a ubicarlas vía telefónica.
A algunas de ellas se les hizo llegar un mapa para llegar al INISA y se concertó una cita en
dicho instituto de investigación. Sin embargo, la mayoría fueron visitadas en sus casas de
habitación. A cada familia se le explicó con detalle en qué consistía el proyecto y demás
información incluida en el Consentimiento informado (Apéndice B). Igualmente se les hizo
una entrevista con el fin de obtener información referente a antecedentes familiares e
información clínica del paciente, entre ella aspectos de su comportamiento para evaluar la
respuesta al metilfenidato, y se les solicitó a ambos padres de familia que completaran un
instrumento llamado Índice de Hiperactividad de Conners para padres, versión abreviada,
para cuantificar la respuesta al metilfenidato. Mediante dicha escala, los padres describen
cómo era la conducta de los niños antes y después de tomar el metilfenidato de acuerdo a su
intensidad (nada=0, poco=1, bastante=2, mucho=3) (Conners, 1989) (Apéndice B).
Las personas que accedieron a participar en el estudio firmaron la fórmula de
consentimiento informado, previamente aprobada por el Comité Ético mencionado
anteriormente.
De igual forma, el doctor López suministró otra información importante para el estudio
como fecha de diagnóstico, fecha de inicio del tratamiento y el subtipo de déficit de

xliii
atención con hiperactividad de acuerdo al DSM-IV (Apéndice B).

11.2.4. Recolección de las muestras

Una vez firmado el consentimiento informado se les tomó una muestra de sangre (entre 8-
10ml) tanto al hijo(a) como a los padres, utilizando tubos Vacutainer estériles con
anticoagulante ACD. En aquellos casos en que no fue posible obtener una muestra de
sangre de la vena de cada participante se utilizó una lanceta para tomar una muestra de
sangre del dedo pulgar, la cual fue goteada sobre papel de Guthrie. Las muestras fueron
llevadas al laboratorio número 5, del Instituto de Investigaciones en Salud (INISA) de la
Universidad de Costa Rica, en donde se procedió a hacer la extracción del ADN y a
desarrollar el protocolo molecular.

11.3. Método de extracción de los ácidos nucleicos

11.3.1. Protocolo de extracción a partir de sangre periférica

Se trabajó con 5 ml de sangre periférica en promedio o en algunos casos, al contar con una
mayor cantidad de muestra, ésta se dividió en dos porciones para realizar la lisis de ambas y
terminar la extracción del ADN únicamente de una de ellas, con el fin de dejar un respaldo
de algunas muestras.
El ADN se extrajo de leucocitos de sangre periférica según el procedimiento descrito por
Strauss (1988).

Los pasos del protocolo son los siguientes:
1) Lisis:
• Se colocan 5ml de sangre en un tubo cónico de 50 ml y se le agregan 15 ml de
buffer de lisis.
• Se mezcla, se incuba en hielo por 45 minutos.
• Se centrifuga 10 minutos/1700rpm/4°C.
• Se distingue el botón de leucocitos y se descarta el sobrenadante.

xliv
• Se añaden 10 ml de buffer de lisis, en los cuales se disuelve el botón de
leucocitos y se centrifuga nuevamente 10 min/1700rpm/4°C.
• Se descarta el sobrenadante.
• Se añaden 5 ml de buffer SE, se disuelve el botón de leucocitos y se centrifuga
10 min/1700rpm/4°C.
• Se descarta el sobrenadante y se guarda el botón en una cámara de
ultrarefrigeración a –70 °C o se continúa con la extracción.

2) Extracción:
• Se añaden 5 ml de buffer SE y se disuelve el botón de leucocitos.
• Se le agregan 40 μl de proteinasa K y se mezcla suavemente.
• Se añaden 250 μl de SDS 20% y se mezcla.
• Se incuba en baño maría a 37 °C durante toda una noche.
• Se añaden 5 ml de buffer SE y 10 ml de fenol equilibrado, se mezcla por 10
minutos y se centrifuga 5min/3000rpm/10°C.
• Se transfiere la fase superior a otro tubo cónico.
• Se añaden 5 ml de cloroformo:alcohol isoamílico y 5 ml de fenol equilibrado.
• Se mezcla 10 minutos y se centrifuga 5min/3000rpm/10°C.
• Se transfiere la fase superior a otro tubo cónico.
• Se añaden 10 ml de cloroformo:alcohol isoamílico, se mezcla por 10 minutos y
se centrifuga 5min/3000rpm/10°C.
• Se transfiere la fase superior a otro tubo cónico.
• Se añaden 300 μl de acetato de sodio y se mezcla.
• Se agregan dos volúmenes y medio de alcohol absoluto.
• Se agita el tubo hasta que el ADN precipite.
• Se saca el ADN con una pipeta Pasteur de vidrio y luego se enjuaga el ADN en
etanol al 70 %.
• Se resuspende el ADN en TE (de 0.5 a 1ml) y se deja disolver por toda la noche
a 37
o
C.


xlv
11.3.2. Protocolo de extracción utilizando Chelex-100

En algunos casos en que fue difícil tomar una muestra de sangre suficiente para realizar el
protocolo de extracción anterior, debido principalmente, a que algunos niños se asustaban o
a que no se pudo obtener sangre de los brazos, se procedió a utilizar una lanceta y tomar
una muestra de sangre del dedo pulgar, la cual fue goteada sobre papel de Guthrie.

El protocolo que se utilizó fue el descrito por Polski et al. (1998), que consiste en los
siguientes pasos:

• De cada mancha de sangre sobre la tarjeta de Guthrie se cortó un disco de
aproximadamente 3mm de diámetro.
• Cada disco fue recolectado en un tubo estéril de 1,5ml de volumen.
• A cada tubo se le agrega 1ml de PBS 1X estéril pH: 7.4 y se incuba a temperatura
ambiente por 30min.
• Se agita en un vortex por 5 seg.
• Se centrifuga a 13000rpm/1min.
• Se descarta el sobrenadante dejando el papel en el tubo.
• Se le agregan 200μl de chelex-100 al 5% y se incuba a 56
o
C durante 30min.
• Se agita en un vortex por 10 seg.
• Se centrifuga a 13000rpm/1min.
• Se incuba a 98
o
C durante 8 min.
• Se agita en un vortex 10 seg.
• Se centrifuga a 13000rpm durante 3 min.
• Luego se trasiega el sobrenadante a otro tubo de 1,5ml.
• La muestra se almacena a 4
o
C.


xlvi
11.3.3. Amortiguadores y otras soluciones utilizadas en la extracción

Descripción de los amortiguadores utilizados durante la extracción de ácidos nucleicos.

Buffer de lisis pH: 7.4
Se lleva a un volumen de 1L con agua destilada.
Reactivo Cantidad
NH
4
Cl 8,29g
KHCO
3
1,00g
EDTA (0,5M) 200 μl

Buffer SE pH: 8.0
Se lleva a un volumen de 1L con agua destilada.
Reactivo Cantidad
NaCl (75mM) 4,39g
Na
2
EDTA (25mM) 8,41g

Solución cloroformo:alcohol isoamílico
Mezcla 24:1

SDS 20%
Reactivo Cantidad
SDS 20g
Agua destilada Aforar a 100ml

Proteinasa K
Reactivo Cantidad
Proteinasa K 10mg
Agua destilada 1ml


xlvii

Acetato de sodio 3M pH: 5.2
Reactivo Cantidad
Acetato de sodio 24,61g
Agua destilada Aforar a 100ml

Buffer TE 1X, pH: 8.0
Se lleva a un volumen de 1L con agua destilada y se autoclava a 121
o
C a 15psi durante 10
minutos.
Se almacena entre 2 y 8
o
C.
Reactivo Cantidad
Tris-HCl 15,76g
EDTA 7,8g

PBS 1X pH: 7.4
Se lleva a un volumen de 1L con agua destilada, se esteriliza por autoclave.
Reactivo Cantidad
KCl 0,2 g
NaCl 8 g
KH
2
PO
4
0,2 g
Na
2
HPO
4
anhidro 1,1 g

Chelex-100 al 5%
Reactivo Cantidad
Chelex-100 5g
Agua destilada Aforar a 100ml


xlviii
11.4. Cuantificación y evaluación de la calidad del ADN

11.4.1. Espectrofotometría

Para cuantificar y evaluar la pureza del ADN extraído se utilizó espectrometría de luz
ultravioleta a las longitudes de onda de 260-280nm, cuyas lecturas se hicieron en un
espectrofotómetro Shimadzu UV-160. Para ello se prepararon diluciones que consistían de
2μl de ADN en 998μl de agua ultrapura, grado Biología Molecular. La calidad del ADN se
obtuvo al calcular la relación 260/280nm. Posteriormente, las muestras se almacenaron a
4
o
C.

11.5. Amplificación del ADN

11.5.1. Amplificación de VNTR en la región 3´UTR

Para determinar el genotipo de los polimorfismos VNTR de 40pb ubicados en la región
3´UTR del gen DAT1, se utilizó la PCR con los siguientes iniciadores diseñados por
Vandenbergh et al. (1992):

T3-5Long: 5´-TGTGGTGTAGGGAACGGCCTGAG-3´
T7-3aLong: 5´-CTTCCTGGAGGTCACGGCT-3´

El protocolo de PCR usado fue el descrito por Cook et al. (1995), con algunas
modificaciones. Las reacciones de PCR tuvieron un volumen de 25 μl y contenían: 0.5 mM
de cada iniciador, 200 μM de cada dNTP (dATP, dCTP, dGTP y dTTP), buffer PCR 1x, 2
mM MgCl
2
, 1 unidad de Taq ADN polimerasa (Fermentas) y en los casos en que se utilizó
ADN extraído por el protocolo fenol-cloroformo se utilizaron 140ng de ADN genómico y
en los cuales se extrajo con chelex se utilizaron 6μl de la dilución final de ADN, para
finalmente completar el volumen con agua ultrapura, grado Biología Molecular.

Para la amplificación se siguió el perfil propuesto por Cook et al. (1995) y se llevó a cabo

xlix
en un termociclador de la casa BioRad iCycler.

El primer ciclo consiste de dos temperaturas: 80
o
C por 5 min
25
o
C por 2 min

En este momento se detiene el perfil y se le agrega una unidad de Taq ADN polimerasa a
cada tubo.

Continúa con 40 ciclos con tres temperaturas: 95
o
C por 30seg
73
o
C por 30s
72
o
C por 1,5min
Y por último una extensión a 72
o
C por 10 min.

11.5.2. Amplificación de los polimorfismos en el intrón 9 y exón 9

Para la determinación de los genotipos en el intrón 9 (nucleótido G1553A, GenBank)
(rs8179029, Hapmap Proyect) y exón 9 (nucleótido A1343G, Genbank) (rs6347, Hapmap
Proyect) del gen DAT1, se realizaron PCRs con los iniciadores y condiciones descritas por
Barr et al. (2001):

Iniciadores intrón 9:
Tth111IF: GGT TTA CCT CTG GGG AAA GC
Tth111IR: CAC GGA GCC TTT TTC AGA AG

Iniciadores exón 9:
9F: CAC AGC GTG GGC TCT GTG
9R: GGT GGA AGG AAC CCA ACT G

Las reacciones de PCR tuvieron un volumen de 25 μl y contenían: 0.5 mM de cada
iniciador, 200 μM de cada dNTP (dATP, dCTP, dGTP y dTTP), buffer PCR 1X, 2 mM
MgCl
2
, 1 unidad de Taq ADN polimerasa (Fermentas) y en los casos en que se utilizó ADN

l
extraído por el protocolo fenol-cloroformo se utilizaron 150ng de ADN genómico y en los
cuales se extrajo con chelex-100 se utilizaron 6μl de la dilución final de ADN, para
finalmente completar el volumen con agua ultrapura, grado Biología Molecular.

La amplificación se llevó a cabo en un termociclador de la casa BioRad iCycler y se siguió
el siguiente perfil:

El primer ciclo de desnaturalización consiste de: 94
o
C por 4 min

Continúa con 35 ciclos con tres temperaturas: 94
o
C por 40seg
62
o
C por 40seg (exón 9) o 58
o
C por 40seg (intrón 9)
72
o
C por 30seg
Y por último una extensión a 72
o
C por 10 min.

11.6. Electroforesis de los productos de amplificación

11.6.1. Visualización de los productos de amplificación

Los productos de PCR correspondientes a los polimorfismos VNTR se corrieron en
minigeles de agarosa de alta resolución (Agarose for the Separation of GeneAmp PCR
Products, Applied Biosystems) al 3% teñidos con bromuro de etidio, en buffer TBE 1X pH:
7.7 durante una hora y 20 min, con el fin de determinar el genotipo para dicha región, con
ayuda del marcador de peso molecular O´Range Ruler TM 50pb DNA (Fermentas). La
presencia de una banda con un tamaño de 400 pb correspondía a un alelo con 8
repeticiones, 440 pb a un alelo con 9 repeticiones, 480pb a un alelo con 10 repeticiones y
520pb a un alelo con 11 repeticiones.

Los productos de PCR correspondientes a los polimorfismos en el intrón 9 y exón 9, se
corrieron en minigeles de agarosa marca Sigma, Type II, al 1,5% teñidos con bromuro de
etidio, en buffer TBE 1X pH: 7.7 durante 45 min, con el fin de observar si había producto
amplificado, para posteriormente proseguir con el análisis de restricción.

li
El producto de PCR del exón 9 debió contar con 209 pb y el del intrón 9 debió tener 190pb.
Para la electroforesis se hizo una mezcla de 6μl de producto con 4μl del buffer de carga y
las muestras fueron corridas a 100 voltios, 250 miliamperios y 150 watts.

11.6.2. Amortiguadores empleados en la electroforesis

Amortiguador de corrida TBE 1X pH: 7.7
Se lleva a un volumen de 1L con agua destilada.
Reactivo Cantidad
Tris base 10,8g
Ácido bórico 5,5g
EDTA 0,95g

11.7. Análisis de restricción

11.7.1. Digestión de los productos amplificados del intrón 9 y exón 9

Los análisis de restricción se llevaron a cabo de acuerdo al procedimiento utilizado por Barr
et al. (2001) con modificaciones.
Las cantidades de reactivos utilizadas fueron las siguientes:

Mezcla para el intrón 9:
Producto de PCR 10μl
Enzima PsyI (5 Unidades) 0,5μl
Buffer B 2μl
Agua destilada 7,5μl



lii
Mezcla para el exón 9:
Producto de PCR 10μl
Enzima HpyF3I (5 Unidades) 0,5μl
Buffer Tango 2μl
Agua destilada 7,5μl
La digestión con la enzima apropiada tuvo una duración de al menos 3 horas a 37
o
C.
Las enzimas y buffers correspondientes fueron comprados a la casa comercial Fermentas.

Cuadro 2. Sitios de corte de las enzimas de restricción

Enzima Secuencia de reconocimiento
PsyI 5'-G A C N^N N G T C-3'
3'-C T G N N^N C A G-5'
HpyF3I 5'-C^T N A G-3‘
3'-G A N T^C-5'

11.7.2. Visualización de los productos de digestión

Una vez digeridos los productos de PCR del intrón y del exón 9 como se indicó, éstos se
corrieron en minigeles de agarosa marca Sigma, Type II, al 2% y teñidos con bromuro de
etidio, en buffer TBE 1X pH: 7.7, durante una hora y cinco minutos, para poder visualizar
la cantidad y tamaño de los fragmentos del ADN digerido. Para la determinación del
tamaño se utilizó el marcador de peso molecular antes mencionado.

Para la electroforesis se hizo una mezcla de 6μl de producto con 4μl del buffer de carga y
las muestras fueron corridas a 100 voltios, 250miliamperios y 150 watts.

La determinación de los genotipos se basó en la siguiente información:
Exón 9:
Homocigota: producto digerido: bandas con 110 y 99 pb.

liii
Heterocigota: bandas con 209, 110 y 99pb.

Intrón 9:
Homocigota: bandas con 173 y 17pb.
Heterocigota: bandas con 190, 173 y 17pb.

11.8. Análisis de resultados

Se codificó tanto la información contenida en las entrevistas contestadas por los padres
como la suministrada por el Dr. López y la referente a los polimorfismos estudiados, con el
fin de realizar los análisis estadísticos con el programa SPSS, versión 15 para Windows.

11.8.1. Análisis del Índice de Conners utilizado

Se utilizó el coeficiente Alfa de Cronbach para medir la homogeneidad de los índices
contestados por los padres de familia antes y después de tomar el medicamento.
Se hizo un análisis de factores por el método de componentes principales para determinar la
bidimensionalidad en el uso del índice de Conners utilizado. De igual forma se utilizó una
correlación r de Pearson (nivel de significancia al 1%) (2 colas) para medir la confiabilidad
en el uso del índice de Conners de acuerdo con las respuestas brindadas por el padre y la
madre antes del tratamiento y después del mismo.
Se utilizó una prueba de T-pareada (intervalo de confianza de 95%) entre los índices de
Conners antes y después del tratamiento con el fin de comparar las respuestas de los niños
al mismo.

11.8.2. Análisis de variables demográficas-genotipos estudiados

Se utilizaron pruebas de Chi-cuadrado (nivel de significancia al 5%), pruebas exactas de
Fisher (nivel de significancia al 5%), Prueba de T de Levene para variables independientes
(intervalo de confianza de 95%), correlaciones r de Pearson (nivel de significancia al 1%),
Spearman (nivel de significancia al 1%) (2 colas) y ANOVAS para determinar la existencia

liv
de relaciones entre las diferentes variables estudiadas.

11.8.3. Análisis de transmisión de los alelos VNTRs en 3´UTR

Se evaluó la transmisión de cada alelo VNTR de los padres al hijo y se realizó una prueba
de Chi-cuadrado (intervalo de confianza de 95%), análisis de dos colas, para determinar si
se dio un sesgo en la transmisión del alelo considerado de alto riesgo en las familias
participantes.

11.8.4. Relación respuesta al metilfenidato-genotipos

Se realizaron correlaciones no paramétricas de Spearman (nivel de significancia al 1%) de
dos colas entre la respuesta al metilfenidato de acuerdo con el Índice de Conners y los
genotipos estudiados para el exón 9 y el intrón 9 y la cantidad de alelos de alto riesgo (10
VNTR en 3´UTR).

El artículo muestra sólo aquellos datos que se consideraron relevantes.

lv
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The International HapMap Consortium. The International HapMap Project:
http://www.hapmap.org; International HapMap Project.

lxviii
13. LISTA DE CUADROS

Título Página

Prefacio

Cuadro 1……………………………………………………………………………... xxi
Tratamientos farmacológicos para pacientes con TDAH.

Cuadro 2……………………………………………………………………………… lii
Sitios de corte de las enzimas de restricción.

Asociación entre polimorfismos en el gen del transportador de dopamina y la respuesta al
metilfenidato en niños costarricenses con déficit de atención e hiperactividad

Tabla I…………………………………………………………………………………26
Características demográficas de los niños participantes en el estudio.

Tabla II………………………………………………………………………………..27
Información de los sitios polimórficos estudiados en el gen DAT1 en niños costarricenses

Tabla III……………………………………………………………………………….27
Frecuencias de los alelos VNTR en 3´UTR (DAT1) en la muestra total de estudio (padres e hijos),
n=111

Tabla IV……………………………………………………………………………….28
Frecuencias genotípicas y alélicas de los polimorfismos estudiados en el exón 9 e intrón 9 del gen
DAT1 en diferentes muestras poblacionales

Tabla V……………………………………………………………………………….28
Transmisión de alelos VNTR de padres a hijos

lxix

Tabla VI………………………………………………………………………………..29
Frecuencias alélicas del polimorfimo VNTR en 3´UTR del gen DAT1, en diferentes muestras
poblacionales.

14. LISTA DE FIGURAS

Título Página

Prefacio

Fig. 1…………………………………………………………………………………. xviii
Sinapsis.

Fig. 2…………………………………………………………………………………. xix
Estructura de los receptores dopaminérgicos.

Fig. 3…………………………………………………………………………………. xxiv
Proteína DAT1.

Fig. 4…………………………………………………………………………………. xxv
Estructura del gen DAT1.

Fig. 5…………………………………………………………………………………. xxviii
Mapa de posiciones de polimorfismos de un único nucleótido en el gen DAT1.

Fig. 6………………………………………………………………………………… xxx
Estructura de la dopamina, norepirefrina y el metilfenidato.

Fig. 7…………………………………………………………………………………. xxxv
Consumo anual de cajas de Ritalina (30 unidades c/u) en Costa Rica.

lxx










15. Apéndice A

Criterios diagnósticos según CIE-10 y DSM-IV

lxxi
Clasificación según la OMS. CIE-10

F 90. Trastornos hipercinéticos
Grupo de trastornos caracterizados por su comienzo temprano (habitualmente, durante los
primeros cinco años de vida), por falta de constancia en las actividades que requieren de la
participación de funciones intelectuales y por una tendencia a cambiar de una actividad a
otra, sin completar ninguna, junto con una actividad desorganizada, mal regulada y
excesiva. Pueden hallarse asociadas varias otras anormalidades. Los niños hipercinéticos
son a menudo imprudentes e impulsivos, propensos a los accidentes y a verse en
dificultades disciplinarias, más que por una actitud desafiante deliberada por incurrir en la
violación irreflexiva de normas. Sus relaciones con los adultos son a menudo socialmente
desinhibidas, carentes de la reserva y la precaución normales. Son impopulares entre los
demás niños, y pueden quedar socialmente aislados. Es común el deterioro intelectual,
mientas los retrasos específicos del desarrollo motriz y del lenguaje son
desproporcionadamente frecuentes. Entre las complicaciones secundarias se cuentan el
comportamiento asocial y la baja autoestima.
• Excluye: esquizofrenia, trastornos de ansiedad, generalizados del desarrollo y
humor (afectivos).

F90.0. Perturbación de la actividad y de la atención.
• Trastorno o síndrome deficitario de la atención con hiperactividad
• Trastorno hipercinético con déficit de la atención
• Excluye: trastorno hipercinético asociado con trastorno de la conducta.

F90.1. Trastorno hipercinético de la conducta
• Trastorno hipercinético asociado con trastorno de la conducta.
F90.8. Otros trastornos hipercinéticos.
F90.9. Trastorno hipercinético, no especificado
• Reacción hipercinética de la niñez o de la adolescencia SAI.
• Síndrome hipercinético SAI.

lxxii

Criterios diagnósticos según la clasificación DSM en su cuarta edición

Falta de atención Hiperactividad e impulsividad
1. No atiende a los detalles y comete errores
por falta de esmero en las tareas escolares,
en el trabajo o en otras actividades.
1. Agita nerviosamente las manos o los pies,
o se retuerce en el asiento.
2. Le cuesta mucho mantener la atención en
los trabajos o en las actividades lúdicas.
2. Se levanta a cada momento en clase o en
otras situaciones en las que debería
permanecer sentado.
3. Parece no escuchar cuando se le habla. 3. Corretea incesantemente en lugares poco
apropiados.
4. Nunca sigue instrucciones que se le dan,
deja inconclusas las tareas y no cumple sus
deberes en la escuela o en el trabajo.
4. Tiene dificultades para jugar o dedicarse a
pasatiempo tranquilamente.
5. Se le hace difícil organizar tareas y
actividades.
5. A menudo ¨está en marcha¨ como si
tuviera un motor dentro.
6. Le disgusta comprometerse en algo que
requiera un esfuerzo mental continuado y lo
evita.
6. Habla en exceso.
7. Pierde cosas necesarias para sus tareas o
actividades.
7. Precipita y responde antes de que hayan
acabado las preguntas.
8. Le distraen fácilmente los estímulos
externos.
8. Le es difícil aguardar su turno.
9. Es olvidadizo en sus actividades
cotidianas.
9. Se entromete en las actividades de otros o
los interrumpe.


lxxiii










16. Apéndice B

Formularios

lxxiv
Universidad de Costa Rica
Programa Institucional de Neurociencias y el
Instituto de Investigaciones en Salud (INISA)

Fórmula de consentimiento informado
(Para ser sujeto de investigación)
¨Asociación entre polimorfismos del gen del transportador de dopamina DAT1 y el
déficit atencional¨

Código (o número de proyecto): N° 422-A4-331
Nombre del investigador principal: Dr. Jaime Fornaguera Trias
Nombre del participante (hijo/a): ___________________________________________
Nombre del participante (madre): __________________________________________
Nombre del participante (padre): ___________________________________________

A. PROPÓSITO DEL ESTUDIO: el déficit atencional es una condición muy frecuente
en niños costarricenses, que se caracteriza por desatención, impulsividad y distracción.
Se ha comprobado que en la mayoría de los casos se transmite de padres a hijos, y se
asocia con cambios en algunos genes. Las variaciones en el gen DAT1, por ejemplo,
determinan la presencia de síntomas más o menos severos. Dichas variaciones
consisten en diferente número de repeticiones de un segmento de material genético. Se
presume que las formas de mayor tamaño de este gen, o con mayor cantidad de
repeticiones, están presentes en los pacientes con los síntomas más severos y que una
forma específica, con 10 repeticiones, es la que se hereda más frecuentemente.
Además, este gen está involucrado en la respuesta que puede tener el paciente a
medicamentos como la Ritalina, pues existe la posibilidad de que este tratamiento tenga
diferentes efectos en el niño, dependiendo de su constitución genética. Por esto, la
finalidad de esta investigación que se está realizando en el Instituto de Investigaciones
en Salud (INISA) de la Universidad de Costa Rica, es determinar las variaciones de este
gen presentes en niños costarricenses y la relación de éstas con las respuestas al
medicamento, resultados que serán de gran utilidad para mejorar el tratamiento en el

lxxv
futuro. Por este motivo le solicitamos la autorización para que su hijo(a) participe en
este estudio, y a la vez los invitamos a ustedes, padres de familia, a colaborar con esta
investigación, para estudiar cómo se hereda el gen a través de las generaciones, lo cual
es de gran importancia a nivel científico, puesto que ayudará a obtener una mayor
comprensión de este trastorno y a ofrecer una mejor atención médica.

B. ¿QUÉ SE HARÁ?: si acepto participar en este estudio se me realizará lo siguiente: se
me hará una entrevista con el fin de obtener información referente a antecedentes
familiares e información clínica y se me tomará una muestra de sangre de 5 a 10ml para
realizar los estudios moleculares correspondientes.

C. RIESGOS: la participación en este estudio puede significar cierta molestia transitoria
para mi persona pues la punzada puede ser un poco dolorosa o se puede formar un
¨cardenal¨ en la zona de la punción. Si sufriera algún daño como consecuencia de los
procedimientos a que seré sometido para la realización de este estudio, los
investigadores participantes me brindarán el tratamiento necesario para mi total
recuperación. Los costos de este tratamiento serán cubiertos por la Universidad de
Costa Rica.

D. BENEFICIOS: como resultado de mi participación en este estudio no obtendré
beneficio directo, sin embargo, se desarrollará un método molecular para determinar las
variaciones en el tamaño del gen DAT1 y de esta manera mejorar el diagnóstico y la
comprensión del déficit atencional en nuestro país. Asimismo, los resultados que se
obtengan brindarán las bases para llevar a cabo los cambios y mejoras pertinentes en el
tratamiento, lo cual beneficiaría a otras personas en el futuro.

E. Antes de dar su autorización para este estudio usted debe haber hablado con la Dra.
Patricia Cuenca, el Dr. Luis López o la bióloga Zaida Gutiérrez o con alguno de los
investigadores a cargo del estudio y ellos deben haber contestado satisfactoriamente
todas sus preguntas. Si quisiera más información más adelante, puedo obtenerla
llamando a las personas antes mencionadas al teléfono número 207-3050 o 207-3288,

lxxvi
en el INISA. Además, puedo consultar al Ministerio de Salud al 223-26-12 sobre los
Derechos de los Sujetos Participantes en Proyectos de Investigación. Cualquier
consulta adicional puede comunicarse a la Vicerrectoría de Investigación de la
Universidad de Costa Rica a los teléfonos 207-4201 ó 207-5839.

F. Recibiré una copia de esta fórmula para mi uso personal.

G. Mi participación en este estudio es voluntaria. Tengo el derecho de negarme a
participar o a discontinuar mi participación en cualquier momento, sin que esta decisión
afecte la calidad de la atención médica (o de otra índole) que requiero.

H. Mi participación en este estudio es confidencial, los resultados podrían aparecer en una
publicación científica o ser divulgados en una reunión científica pero de una manera
anónima.

I. No perderé ningún derecho legal por firmar este documento.

J. Estoy de acuerdo en que los remanentes de las muestras obtenidas para esta
investigación puedan ser utilizadas en el futuro para estudiar otros factores genéticos
del Déficit Atencional.
( ) Si ( ) No

lxxvii
CONSENTIMIENTO

He leído, o se me ha leído, toda la información descrita en esta fórmula, antes de firmarla.
Se me ha brindado la oportunidad de hacer preguntas y éstas han sido contestadas en forma
adecuada. Por lo tanto, accedo a participar como sujeto de investigación en este estudio.

_______________________________________________________________________
Nombre, cédula y firma (niños mayores de 12 años) Fecha
_______________________________________________________________________
Nombre, cédula y firma del padre/madre/representante legal (menores de edad) Fecha
_______________________________________________________________________
Nombre, cédula y firma del padre como participante Fecha
_______________________________________________________________________
Nombre, cédula y firma de la madre como participante Fecha
_______________________________________________________________________
Nombre, cédula y firma del testigo Fecha
_______________________________________________________________________
Nombre, cédula y firma del Investigador que solicita el consentimiento Fecha
♦ NOTA : Si el o la participante es un menor de 12 años, se le debe
explicar con particular cuidado en que consiste lo que se le va a hacer.

lxxviii
Universidad de Costa Rica
Programa Institucional de Neurociencias y el
Instituto de Investigaciones en Salud (INISA)

Asociación entre polimorfismos del gen del transportador de dopamina DAT1 y el
déficit atencional

Entrevista
Fecha: __/__/___
Caso índice
1- Nombre ________________________________________________________
2- Código del Individuo: ______________________
3- Relación de la persona entrevistada con el caso índice____________________________
4- Apellidos y Nombre del Padre:______________________________________
5- Apellidos y Nombre de la Madre:____________________________________
6- Código asignado al padre: ______________________
7- Código asignado a la madre: ____________________
8- Origen étnico: caucásico=1, africano=2, mongoloide=3, amerindio=4, mestizo=5: (_)
9-Dirección exacta________________________________________________________
Provincia: ____________ Cantón: ____________ Distrito:______________
10- Teléfono: __________________ 12- Cédula: ___________________
11- Fecha de nacimiento: día, mes, año: _ _ ,_ _ ,_ _ _ _
12- Lugar de nacimiento: Distrito, Cantón, Provincia: (_ _ _ _ _ )
13- Sexo: Masculino = 1 Femenino = 2 ( )

Antecedentes Familiares
14- Hijo(a) de Madre(1) o Padre(2) con déficit atencional o ambos padres con DA(3) (_)
15- Tipo de intervenciones:farmacológica (1),psicológica (2),pedagógica (3): (__; __;__)
16- Dosis de metilfenidato (Ritalina) que consume: _________
17- Cuánto tiempo lo ha utilizado o lo utilizó: _______
18- Al usar la Ritalina:

lxxix
La atención: Mejoró ____
Permaneció igual___
Empeoró____
La hiperactividad: Logró un mejor control ____
Permaneció igual___
Aumentó ____
La impulsividad: Logró un mejor control____
Permaneció igual___
Aumentó ____
19- ¿Ha notado un cambio significativo en las conductas, control de impulsos, actividad
física, rendimiento escolar, organización general, etc. luego del inicio del tratamiento con
Ritalina?
_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
20- ¿Si se ha dado suspensión del tratamiento por cualquier razón, ha notado diferencias en
el comportamiento de su hijo, por ejemplo en el rendimiento académico?
_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Estudios de laboratorio.
21- Toma de la muestra de sangre, fecha: ( _ _ , _ _ , _ _ _ _ )
22- ACD; Si = 1, No = 2 ( ) Heparina; Si = 1, No = 2 ( )
23- El niño resultó ser: Homocigota = 1 para la repetición ..................... ( )
Heterocigota = 2
24- Tamaño de la repetición del niño: _____________
25- Tamaño de la repetición en: Padre ___________
Madre ___________
Observaciones:
_______________________________________________________________________

lxxx
ESCALA DE CONNERS

Relación con el niño: Padre _______ Madre_______

Antes del tratamiento con Ritalina
Marque con una X el grado en que el niño presentaba cada una de las conductas de la
columna izquierda.
Nada Poco Bastante Mucho
Era inquieto , hiperactivo
Era excitable, impulsivo
Perturbaba a otros niños
No terminaba lo que comenzaba
Estaba moviéndose constantemente en la silla
Era desatento, fácil de distraer
Se le debían de satisfacer las peticiones de
inmediato, era fácilmente frustrable.

Lloraba con facilidad y con frecuencia
Tenía cambios de humor rápidos, drásticos
Hacía pataletas, tenía una conducta explosiva e
impredecible


Otras observaciones_______________________________________________________
_______________________________________________________________________
Después del tratamiento con Ritalina
Nada Poco Bastante Mucho
Inquieto , hiperactivo
Excitable, impulsivo
Perturba a otros niños
No termina lo que comienza
Está moviéndose constantemente en la silla

lxxxi
Desatento, fácilmente de distraer
Deben satisfacérsele los pedidos de inmediato,
fácilmente frustrable.

Llora con facilidad y con frecuencia
Cambios de humor rápidos drásticos
Pataletas, conducta explosiva e impredecible

Otras observaciones_______________________________________________________
_______________________________________________________________________

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