IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLÍNICA E IMPLICACIONES

LEGALES

La historia clínica es un documento veraz y legible que es realizada por un

profesional de la salud con el fin de conocer la evolución clínica de un paciente a
lo largo del proceso asistencial. Es importante ante su realización tomar en cuenta
las diferentes normas de orden jurídico-legal aplicadas en el área de sector salud
público, social o privado independientemente de la institución a la que pertenezca
puesto que esta parte es muy delicada y puede ocasionar graves problemas si no
se cumple lo requerido, entonces es conveniente llevar acabo un orden para cada
tipo de establecimiento ya que es común que se presten varios de los servicios en
un mismo lugar, lo cual quiere decir que los documentos deben ser almacenados
en un solo expediente clínico dependiendo de la materia del médico. Además, este
tipo de documento otorga un derecho a la protección de la salud que va de la
mano con el reconocimiento del historial clínico de un paciente para que el médico
tenga la oportunidad de actuar asegurando un tratamiento concreto, de tal manera
que las curaciones registradas con anterioridad no se acumulen porque en el caso
de alguna alergia no se puede recomendar cualquier clase de medicamento por
eso se deben tomar ciertas medidas de prevención antes de ocasionarle más
problemas al paciente, esto con el fin de garantizar la asistencia médica adecuada
en la cual se ve reflejada tanto la práctica como las obligaciones del personal
sanitario; otro punto importante del expediente clínico es el cuidado de los datos
personales que deben ser confidenciales y accesibles solo por el médico,
representantes legales, personal administrativo, de inspección y el propio paciente
ya que de no ser así se estaría cometiendo un delito de intimidad. De cierta forma
la historia es un testimonio que ante un problema originado entre médico-paciente
sirve de ratificación en la veracidad sobre declaraciones de actos clínicos y la
conducta profesional, de igual forma, si no se lleva a cabo este proceso de
expediente clínico el riesgo médico legal objetivo es mayor en la institución y la
calidad de los servicios clínicos, es decir existe una mala plaxis (acto mal realizado
– negligencia) por ende todo se realiza con el consentimiento de las personas
atendidas; si bien es responsabilidad del propio establecimiento de salud
conservar la historia clínica durante 5 años, contando desde la última visita médica
ya que son de su propiedad.