(FORMA 12-216)

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL PROCESO SOCIAL DE TRABAJO

INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
DIRECCIÓN GENERAL DE RECURSOS HUMANOS Y ADMINISTRACIÓN DE PERSONAL

RUTAGRAMA
Cumpliendo con lo estabecido en la Ley Orgánica de Prevención, Condiciones y Medios Ambiente de Trabajo (LOPCYMAT) en si Artículo 69 Numeral 3 y con el
fin de garantizar los derechos que otorga la mencionada Ley a los trabajadores y trabajadoras, se requiere que complete los datos solicitados a continuación:

DATOS DEL SERVIDOR (a) PÚBLICO

NOMBRES Y APELLIDOS CÉDULA DE IDENTIDAD

David Alexander Reina Botello 14,198,528

DIRECCIÓN DE HABITACIÓN

Av. Guaicamacuto Urb Caribe Quinta costa azul parroquia caraballeda

N0MBRE DEL CARGO DENOMINACIÓN DE LA DEPENDENCIA

RESIDENCIA DE POSTGRADO HOSPITAL DR. JOSE MARIA VARGAS LA GUAIRA

DIRECCIÓN DE LA DEPENDENCIA

AV. SOUBLETTE SECTOR GUANAPE I AL LADO DE LA ELECTRICIDAD DE CARACAS, ESTADO VARGAS

HORARIO DE
ASISTENCIAL DESDE 07AM HASTA 03PM ADMINISTRATIVO DESDE HASTA
TRABAJO

RUTA HABITUAL DESDE SU RESIDENCIA HASTA EL CENTRO DE TRABAJO

(MARQUE SOBRE EL RECUADRO CORRESPONDIENTE)

TIPO DE
VEHÍCULO INDIQUE:

HORA DE SALIDA TIEMPO DEL VIAJE ESCALAS

NÚMERO DE
2HORAS 30MINUTOS ESCALAS

DESCRIBA EL TRASLADO DESDE SU RESIDENCIA HASTA EL CENTRO DE TRABAJO

POSIBLES RUTAS ALTERNAS:

RUTA HABITUAL DESDE EL CENTRO DE TRABAJO HASTA SU RESIDENCIA

(MARQUE SOBRE EL RECUADRO CORRESPONDIENTE)

TIPO DE
VEHÍCULO INDIQUE:

HORA DE SALIDA TIEMPO DEL VIAJE ESCALAS

NÚMERO DE
3:00 PM 2HORAS 30MINUTOS ESCALAS

DESCRIBA EL TRASLADO DESDE EL CENTRO DE TRABAJO HASTA SU RESIDENCIA

POSIBLES RUTAS ALTERNAS:

INDIQUE SI REALIZA ALGUNA ACTIVIDAD AL SALIR DEL CENTRO DE TRABAJO

INDIQUE:
NINGUNA
TIPO DE
ACTIVIDAD INDIQUE:

DESCRIPCIÓN DE
LA ACTIVIDAD

UBICACIÓN

TIEMPO
APROXIMADO FRECUENCIA

Bajo Fe de Juramento declaro que los datos que he suministrado en este formulario son ciertos y si cambiare de domicilio me comprometo a notificar por escrito
a la empresa en un lapso de dos (2) días hábiles, eximiendo a la misma de responsabilidad alguna en caso del incumplimiento de la notificación.

LUGAR LA GUAIRA FECHA

C
FIRMA DEL SERVIDOR(a) PÚBLICO CÉDULA DE IDENTIDAD N° PULGAR IZQUIERDO PULGAR DERECHO

(FORMA 12-216) DDI 11/15