RUTAGRAMA

Cumpliendo con lo estabecido en la Ley Orgánica de Prevención, Condiciones y Medios Ambiente de Trabajo (LOPCYMAT
que otorga la mencionada Ley a los trabajadores y trabajadoras, se requiere que complete

DATOS DEL SERVIDOR(a) PÚBLICO

NOMBRES Y APELLIDOS

N0MBRE DEL CARGO DENOMINACIÓN DE LA DEPE

DIRECCIÓN DE LA DEPENDENCIA

HORARIO DE
ASISTENCIAL DESDE HASTA ADMINISTRAT
TRABAJO

RUTA HABITUAL DESDE SU RESIDENCIA HASTA EL CENTR

(MARQUE SOBRE EL RECUADRO CORRESPONDIENT

TIPO DE
VEHÍCULO INDIQUE:

HORA DE SALIDA TIEMPO DEL VIAJE ESCALAS

7:00 a. m.

DESCRIBA EL TRASLADO DESDE SU RESIDENCIA HASTA EL C

POSIBLES RUTAS ALTERNAS:

RUTA HABITUAL DESDE EL CENTRO DE TRABAJO HASTA

(MARQUE SOBRE EL RECUADRO CORRESPONDIENT

TIPO DE
VEHÍCULO INDIQUE:
 (FORMA 12-216)

RAMA
e de Trabajo (LOPCYMAT) en si Artículo 69 Numeral 3 y con el fin de garantizar los derechos
se requiere que complete los datos solicitados a continuación:

DOR(a) PÚBLICO
CÉDULA DE IDENTIDAD

OMINACIÓN DE LA DEPENDENCIA

ADMINISTRATIVO DESDE HASTA

CIA HASTA EL CENTRO DE TRABAJO

DRO CORRESPONDIENTE)

ESCALAS
NÚMERO DE
ESCALAS

DENCIA HASTA EL CENTRO DE TRABAJO

DE TRABAJO HASTA SU RESIDENCIA

DRO CORRESPONDIENTE)
 HORA DE SALIDA TIEMPO DEL VIAJE ESCALAS

16:30 45 minutos

DESCRIBA EL TRASLADO DESDE EL CENTRO DE TRABAJO HA

POSIBLES RUTAS ALTERNAS:

INDIQUE SI REALIZA ALGUNA ACTIVIDAD AL SALIR DEL CEN

INDIQUE:
TIPO DE
ACTIVIDAD INDIQUE:

DESCRIPCIÓN DE LA
ACTIVIDAD

UBICACIÓN

TIEMPO
APROXIMADO FRECUENCIA

Bajo Fe de Juramento declaro que los datos que he suministrado en este formulario son ciertos y si cambiare de domicilio
dos (2) días hábiles, eximiendo a la misma de responsabilidad alguna en caso del inc

LUGAR FECHA

FIRMA DEL SERVIDOR(a) PÚBLICO CÉDULA DE IDENTIDAD N°

(FORMA 12-216)
 ESCALAS
NÚMERO DE
ESCALAS

RO DE TRABAJO HASTA SU RESIDENCIA

D AL SALIR DEL CENTRO DE TRABAJO

y si cambiare de domicilio me comprometo a notificar por escrito a la empresa en un lapso de

dad alguna en caso del incumplimiento de la notificación.

DENTIDAD N° PULGAR IZQUIERDO PULGAR DERECHO

DDI 11/15