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DECLARACION DE CONOCER LOS RIESGOS DE RETORNO O

REINCORPORACION AL CENTRO LABORAL

Fecha Hora

YO, ________________________________________________________con N°
DNI___________, declaro lo siguiente:

El servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo me ha informado y he comprendido sobre todos

los riesgos que implica mi regreso o reincorporación en modalidad presencial a mi centro
laboral, de acuerdo a normativa vigente.

Esta declaración no implica que sea responsable de los daños en mi salud que puedan
generarse por accidentes o riesgos laborales.

___________________________________ ___________________________

Firma o huella digital del empleado Médico Ocupacional

DNI N°: CMP: RNE:

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CERTIFICADO MEDICO DE APTITUD FISICA

Yo, ______________________________________________ con CMP _________ RNE______,

bajo el puesto de ______________________________________, declaro que el
señor(a)__________________________________________________, identificado con
Documento Nacional de Identidad N° ______________________, bajo el puesto de
_________________________________, quien presenta la condición
de______________________________________, se encuentra en tratamiento
con___________________________, se realizará el seguimiento correspondiente.

De acuerdo con la revisión de la información médica compartida, se encuentra APTO ( ) para

realizar sus labores en altitudes mayores a 4000 msnm.

Se expide el presente Certificado para ser presentado a la autoridad que lo requiera

Lima, ____________________________del 2023

………………………………………………………

Firma y sello de Médico Ocupacional

CMP: RNE: