USUARIO EDAD EPS COD.

EPS
Javier Andres Delgado Perez 40 Años Mallamas/ Subsidiado EPSI05
SERVICIOS CODIGO VALOR FACTURA

MED. GENERAL 39141 36300 1900

Consulta de primera vez por
36101 24800
odontología general 1901
Fosfatasa ácida prostática que
19453 56300
detecte estado
Sangre oculta en MF 19868 7600
19775 16100
Parcial de orina, incluído sedimento
Glucosa (en suero, LCR, otros 15100 1902
19490
fluidos)
Colesterol HDL 19237 25400
Colesterol LDL 19241 30000
Colesterol Total 19242 30900
Sida, anticuerpos VIH 1. 19878 86900
TOTAL FACTURA 314300

PUNTO 2
Angela Maria lopez Narvaez 30 Años Asmet Salud / Subsidiado ESS062
SERVICIOS CODIGO VALOR FACTURA
CONSULTA DE URGENCIAS 39145 59,700 001
ELECTROCARDIOGRAMA 25102 49,700
EVALUACION DE DERIVACIONES 22404 294,400 002
TOTAL FACTURA 403,800

PUNTO 3
USUARIO EDAD EPS COD. EPS
Sebastian Alejandro Gomez 36 Años Emssanar / Subsidiado ESS118
SERVICIOS CODIGO VALOR FACTURA
CONSULTA DE URGENCIAS 39145 59,700 009
CREATININA, DEPURACION 19289 23,300
ACIDO URICO 19017 17,000
PARCIAL DE ORINA, INCLUIDO
SEDIMENTO 19775 16,100 010
TOTAL FACTURA 116,100
 FECHA
1/27/2021

1/4/2021

FECHA
2/10/2021
 Código del
prestador de Fecha de Código del Total de
servicios de salud remisión archivo Registros
520220150601 2/27/2021 US000001 1
520220150601 2/27/2021 AC000001 2
520220150601 2/27/2021 AP000001 8
520220150601 2/27/2021 AF000001 3
523990023401 2/28/2021 US000002 1
523990023401 2/28/2021 AC000002 1
523990023401 2/28/2021 AP000002 2
523990023401 2/28/2021 AF000002 2
525400148701 3/9/2021 US000003 1
525400148701 3/9/2021 AC000003 1
525400148701 3/9/2021 AP000003 3
525400148701 3/9/2021 AF000003 2
 Número de
Tipo de Primer Segundo Primer
Identifiación del Código Entidad Tipo de
Identificación Apellido del apellido del nombre del
Usuario en el Administradora Usuario
del Usuario usuario usuario usuario
Sistema
CC 98,325,675 EPSI05 2 Delgado Perez Andres
CC 59,823,453 ESS062 2 Lopez Narvaez Angela
CC 1,085,430,288 ESS118 2 Gomez Sebastian
 Código del Código de
Segundo Unidad de Zona de
departamento municipios de
nombre del Edad medida de la Sexo residencia
de residencia residencia
usuario Edad habitual
habitual habitual
Javier 40 1 M 52 022 R
Maria 30 1 F 52 399 R
Alejandro 36 1 M 52 540 R
 Código del Razón Social o Apellidos y Tipo de Número de Número de
Prestador nombres del prestador Identificación Identificación la factura

E.S.E. CENTRO DE SALUD

520220150601 NIT 9001926780 1900
NUESTRA SEÑORA DEL PILAR

E.S.E. CENTRO DE SALUD

520220150601 NIT 9001926781 1901
NUESTRA SEÑORA DEL PILAR

E.S.E. CENTRO DE SALUD

520220150601 NIT 9001926782 1902
NUESTRA SEÑORA DEL PILAR

E.S.E HOSPITAL EDUARDO

NIT
523990023401 SANTOS 8912009528 001
E.S.E HOSPITAL EDUARDO
NIT
523990023401 SANTOS 8912009529 002
E.S.E. CENTRO DE SALUD
525400148701 POLICARPA NIT 9001764794 009
E.S.E. CENTRO DE SALUD
525400148701 POLICARPA NIT 9001764795 010
 Fecha de
expedición Código entidad Nombre entidad Número del
Fecha de Inicio Fecha final
de la Administradora administradora Contrato
factura

1/27/2021 1/1/2021 1/30/2021 EPSI05 MALLAMAS

1/27/2021 1/1/2021 1/30/2021 EPSI06 MALLAMAS

1/27/2021 1/1/2021 1/30/2021 EPSI07 MALLAMAS

1/1/2021 1/30/2021 ESS062

1/4/2021 Asmet Salud

1/1/2021 1/30/2021 ESS062

1/4/2021 Asmet Salud

2/10/2021 2/1/2021 2/28/2021 ESS118 Emssanar

2/10/2021 2/1/2021 2/28/2022 ESS118 Emssanar

 Valor total del Valor Neto a
Valor total
Plan de Número de pago Valor de la Pagar por la
de
Beneficios la póliza compartido comisión entidad
Descuentos
COPAGO Contratante

PBS 0 0 0 36300

PBS 0 0 0 24800 314300

PBS 0 0 0 253200

0 0 0
PBS 59700
403800
0 0 0
PBS 344100

0 0 0
PBS 59700
116100
0 0 0
PBS 56400
 Número
Tipo de Número de
Número de la Código del prestador Fecha de la de Código de
Identificación identificación del
factura de servicios de salud consulta Autoriza consulta
del Usuario usuario en el sistema
ción

1900 520220150601 CC 98325675 1/27/2021 890301

1901 520220150601 CC 98325675 1/27/2021 890203
001 523990023401 CC 59,823,453 1/4/2021 890701
009 525400148701 CC 1,085,430,288 2/10/2021 890701
 Código Código
Código del
del del
Código del diagnóstic Tipo de
Finalidad de la diagnóstic diagnóstic Valor de la
Causa externa Diagnóstico o diagnóstico
consulta o o consulta
principal relacionad principal
relaciona relaciona
o N° 1
do N° 2 do N° 3
7 15 Z000 1 36300
10 15 K021 1 24800
10 15 I110 1 59700
10 15 I120 1 59700
Valor de la
Valor Neto a
cuota
pagar
moderadora

36300
24800
59700
59700
 Número de
Código del Tipo de Ambito de
Número de identificación Fecha del Número de Código del Finalidad del
prestador de Identificación realización del
la factura del usuario en procedimiento Autorización procedimiento procedimiento
servicios de salud del Usuario procedimiento
el sistema

1902 520220150601 CC 98325675 1/27/2021 903831 1 1

1902 520220150601 CC 98325675 1/27/2021 907008 1 1
1902 520220150601 CC 98325675 1/27/2021 907106 1 1
1902 520220150601 CC 98325675 1/27/2021 903841 1 1
1902 520220150601 CC 98325675 1/27/2021 903815 1 1
1902 520220150601 CC 98325675 1/27/2021 903817 1 1
1902 520220150601 CC 98325675 1/27/2021 903818 1 1
1902 520220150601 CC 98325675 1/27/2021 906249 1 1
002 523990023401 CC 59,823,453 1/4/2021 895100 3 1
002 523990023401 CC 59,823,453 1/4/2021 920104 3 1
010 525400148701 CC 1,085,430,288 2/10/2021 903823 3 1
010 525400148701 CC 1,085,430,288 2/10/2021 903802 3 1
010 525400148701 CC 1,085,430,288 2/10/2021 907106 3 1
 Código del
Código del Forma de
Personal diagnóstico realización Valor del
Diagnóstic diagnóstico
que de la
o principal relacionad del acto Procedimiento
atiende Complicaci
o
ón quirúrgico

1 56300
1 7600
1 16100
1 15100
253200
1 25400
1 30000
1 30900
1 86900
1 49700
344100
1 294400
1 23300
1 17000 56400
1 16100