Tobar, F. (2008).Cambios de paradigma en Salud Pública. XII Congreso del CLAD. Buenos Aires.

Cambios de paradigma en Salud Pública*

Federico Tobar

Introducción
Curar de palabra no es una práctica exclusiva de sanadores místicos y heterodoxos. Desde
siempre los hombres nos vimos tentados a entregar decisiones importantes sobre nuestros
destinos individuales y colectivos en manos de aquellos considerados iniciados y esclarecidos.
Podemos interpretar los cambios históricos en función de los discursos que nos resultaron más
elocuentes en cada época o, incluso de las figuras que aceptamos como esclarecidos en cada
momento. Religiosos o seculares, racionalistas o románticos, técnicos o políticos ó, en el decir
de Wilfredo Pareto, “lobos y leones” alternando de forma sucesiva su hegemonía discursiva.
Tampoco la salud pública, en tanto ámbito del pensar y del hacer humano, escapa a estos
movimientos de sístoles y diástoles. Hay discursos que disputan hegemonía en el ámbito
académico para luego ser incorporados en las decisiones sanitarias. No solo afectan la
construcción de las políticas de salud y el destino de los sistemas y servicios de salud. También
manifiestan sus consecuencias a nivel de los cuerpos humanos, de los niveles de bienestar
logrados y de las patologías que pueden resultar priorizadas o abandonadas de acuerdo al
discurso vigente.
La ventaja de los paradigmas es que trazan caminos, rutas más rápidas y seguras para
avanzar en el conocimiento. Su desventaja es que esas rutas van solo en una dirección
predefinida. Quienes las transitan comienzan a no mirar a los costados, van reduciendo sus
opciones. Entonces dejan de ser rutas para convertirse en rutinas.
Múltiples ideas, tanto endógenas como exógenas vinieron incubándose y fueron influyendo
sobre nuestros modelos sanitarios. Este artículo intenta resumir los principales debates que,
pocas veces a los gritos y muchas más como susurros, se incorporaron en el pensamiento
sanitario durante los últimos treinta años.

1. Crisis paradigmática de las reformas de salud

En 1616 William Harvey expuso por primera vez la teoría de la circulación sanguínea en el
Colegio Real de Médicos. El hecho es considerado hasta ahora el descubrimiento fisiológico
más importante de la historia de la medicina. Pero sus consecuencias se extendieron más allá
del cuerpo humano. De hecho, impactaron directamente sobre el pensamiento económico,
Fisiócratas como François Quesnay buscaron replicar este modelo explicativo. Pero tal vez
quién ejerció mayor influencia sobre el destino económico de occidente fue Adam Smith quién
en 1776 publicó “La riqueza de las Naciones…” en el cual extrapola los principios de Harvey a la
economía. Podría decirse que en su interpretación, preservar intacta la circulación de bienes y
recursos es la mejor forma de alcanzar la salud de un sistema económico (Tobar,2003). Casi al
mismo tiempo Jeremy Bentham formulaba la primer consecuencia sanitaria de este postulado.
Las ciudades medievales no tenían una buena circulación de aire ni de agua, preservar y
fomentar la circulación era también saludable.

*
Trabajo presentado ante el XII Congreso del Centro Latinoamericano de Administración para el
Desarrollo (CLAD), como conferencia del panel “Estrategias de gestión territorial y alcance de la equidad
en las políticas públicas”. Buenos Aires 7 de noviembre de 2008

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A partir de la década de 1980 surgen (o resurgen) aplicaciones de este principio en otros

ámbitos, además de la macroeconomía. Uno de ellos fue él ámbito sanitario, de la mano del
nuevo paradigma que postulaba la crisis del Estado de Bienestar. A partir de entonces, para los
sistemas de salud la problemática del financiamiento de la salud, que pasó a ocupar el centro de
todas las discusiones, resultaba análoga a la de la circulación para los cuerpos. Preservar la
circulación de los flujos tanto financieros como de servicios, fue asumido como un requisito para
un adecuado funcionamiento.
Poco más tarde, durante los noventa, se ha consolidado una noción de la salud como un
sector económico que genera flujos de servicios requiriendo para ello flujos estables de
recursos. Gran parte de las prescripciones coincidían en que había que consolidar mercados de
prestaciones, privados o mix público–privados (donde los servicios compiten por los recursos
públicos). El diagnóstico que fundamentó estas propuestas se apoyaba en la evidencia de que el
gasto en salud crecía de forma acelerada mientras que la productividad de los servicios públicos
no lo hacía.
Por detrás de este razonamiento subyace la idea de que los individuos se podrían abastecer
libremente de bienes y servicios de salud y que incorporando incentivos adecuados a la
competencia se conseguirían mejores resultados de salud para toda la población. Al constatar,
en nuestra región, que grandes masas de población no contarían con los recursos para contratar
sus propios seguros de salud o adquirir directamente los servicios, surgía la noción de la
focalización del gasto en servicios públicos exclusivamente sobre los sectores más pobres. La
reforma implementada en Chile en comienzos de los ochenta inauguraba el modelo focalizado y
sería ampliamente difundida.
Los modelos de reforma sectorial implementados durante las últimas dos décadas en la región
registraron una inspiración común. Tal vez ningún documento, en ese sentido, haya resultado
tan emblemático como el Informe de Desarrollo Humano del Banco Mundial del 93 titulado
“Invertir en salud”, que proponía cuatro premisas centrales: focalizar, racionar, arancelar y
descentralizar.
Durante los últimos veinte años la prioridad absoluta de las políticas de salud pasaron a ser los
sistemas y servicios con sus ineficiencias mucho más que la promoción, prevención y combate a
las enfermedades prevalentes. Todos los países iniciaron reformas e incluso es llamativo que
aún cuando los sistemas de salud imperantes fueran diferentes se encararon reformas muy
homogéneas que partían de diagnósticos similares. En otras palabras, lo que podemos definir
como un paradigma reformista consolidó su hegemonía.
El reformismo avanzó en algunos de sus principales objetivos. Por ejemplo, entre 1990 y 1998
se obtuvieron conquistas a nivel de indicadores de procesos y de resultados. Entre los primeros,
la cobertura de vacunación subió del 79% al 90% y los partos asistidos pasaron del 78% al 86%.
Entre los segundos La mortalidad infantil bajó diez puntos (del 39 al 29 por mil) y la esperanza
de vida al nacer se extendió dos años.
Pero el principal objetivo reformista era contener el gasto. El diagnóstico oficial era que, en
salud, nuestros países gastaban mucho y mal. En las naciones de mayores ingresos, que ya
destinaban una parte significativa de su riqueza a salud, la participación de la misma en el PBI
se retrajo un 8%, contra un incremento del orden del 71% en países similares de otros
continentes. Por otro lado, los países que registraban (y en algunos casos aún registran) niveles
de gasto sanitario muy bajos, se logró un incremento de los recursos. Sin embargo, el
reformismo fracasó si se considera que el gasto de las familias (que se caracteriza por ser más
regresivo y menos efectivo) ha crecido mas que el gasto público. Por otro lado, dentro del gasto
público ha crecido la participación de los créditos externos. Solo el BID paso de diez préstamos
sectoriales por un total de U$s 400 millones entre 1982 y 1991 a 29 préstamos por un total de
U$s 1.700 millones en la década siguiente (1992-2001).
Por otro lado, centrar la prioridad en curar los sistemas generó, en ocasiones, un descuido del
combate a las enfermedades. La consecuencia epidemiológica de esta prioridad fue que,
durante los últimos años, enfermedades que deberían haberse erradicado aumentaron,
enfermedades ya erradicadas resurgieron y a ello se sumaron nuevas enfermedades

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emergentes. Entre las primeras se encuentra la Malaria que duplicó la cantidad de casos
(pasando de 527 mil en 1990 a más de un millón en 1999) e incluso el Chagas, enfermedad que
solo existe en el continente americano y aún afecta a 16 millones de personas causando 50 mil
muertes anuales. En segundo lugar, reemergieron enfermedades como la Tuberculosis cuya
tasa pasó de 196 a 221 por cada 100 mil habitantes en el mismo período. Y a esto su suman
nuevos flagelos como el SIDA que a mediados de la década pasada ya afectaba a 1,8 millones
de latinoamericanos.
Pero la evidencia del rezago epidemiológico nunca sería suficiente como para generar una
crisis paradigmática. El fin del reformismo (o al menos su revisión) está más vinculado con las
dificultades de conciliarlo con dos teorías económicas del crecimiento que hoy detentan mucho
protagonismo. Por un lado la del Capital Humano y por otra la de la equidad como condición del
desarrollo.
Según la primera, que valiera el Premio Nobel de Economia a Teodore Schultz en 1973, al
acumular capital humano, a través de inversiones en sectores como salud y educación, los
países avanzan en productividad y hacen más sustentable su crecimiento. Pero al iniciar el
tercer milenio, las condiciones macroeconómicas en nuestra región quedaron muy debilitadas,
reduciendo los niveles de ingreso de la población aumentando el desempleo y la informalidad y
dificultando el acceso a los servicios de salud por la vía del seguro social. En este sentido,
muchos países sufren presiones para revertir las recetas reformistas y aumentar el gasto público
sectorial.
Por otro lado, hay consenso en que el mayor desafío sanitario de la región es lograr la
equidad. Dos décadas de reformas no permitieron avanzar en ese sentido. Y por la prédica,
entre otros, de Amartya Sen, Premiado con el Nobel de Economía en 1998, se asume que sin
equidad resultará más difícil lograr un crecimiento sostenido.
Ha comenzado la revisión crítica del discurso reformista y, a la vez, recuperan protagonismo
las políticas activas de salud. Volvemos a la mar, luego de dos décadas en las que nos pasamos
más tiempo “tratando de arreglar el barco que navegando”. Es hora de recuperar las políticas
saludables asumiendo objetivos sanitarios y luego encauzando el financiamiento junto a todos
los esfuerzos para alcanzarlos. Esto significa comenzar a ver a las personas antes que a los
sistemas, a los ciudadanos antes que a las burocracias y los aparatos de poder.
Los denominados Objetivos Del Milenio (ODM), promovidos desde las Naciones Unidas
involucran un primer avance en ese sentido. La premisa es organicemos todos nuestros
esfuerzos (la cooperación internacional y la política nacional) para conseguir ocho grandes
objetivos en el 2015. Cuatro de estos objetivos involucran esfuerzos directos en el área de salud.
Su problema es que fueron diseñados pensando en los países de África y a veces no reflejan las
prioridades sanitarias de los países de América Latina. Por eso necesitamos implementar
modelos epidemiológicos apropiados para identificar nuestras prioridades sanitarias. Ellos nos
permitirán trazar la ruta para avanzar hacia la organización y sincronización de nuestros
esfuerzos y recursos de modo que generen más salud para nuestra gente.

2. Desafíos para los sistemas de salud en América Latina

La epidemia de reformas que afectó a los sistemas de salud de la región, dejó puntos sin
resolver. Entre ellos postulamos que los mayores desafíos que enfrentan los sistemas de salud
en América Latina son el de extender la cobertura real de las protecciones y el de garantizar una
calidad homogénea en los bienes y servicios provistos. Se le puede caracterizar como el desafío
de la inclusión y el de la equidad.

a) El desafío de la inclusión en salud.

Se trata de incorporar más protecciones para más personas. Aunque en todas las
constituciones de la región se proclama el derecho a la salud, hacer de esta declamación una
realidad efectiva resulta aún una meta lejana. En muchos países de la región aún se cobra por
servicios públicos básicos a la población. Cuando no se arancelan las consultas se incorporan
bonos de contribución voluntaria, en general para ONGs como cooperadoras o fundaciones

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vinculadas al establecimiento. Sino se cobra por los estudios y prácticas complementarias o por
los medicamentos que se dispensan. En muchos otros aún cuando se logró superar la barrera
económica al acceso, consolidando la gratuidad, subsisten barreras geográficas como las
distancias o las filas de espera para ser atendido son eternas. Y en algunos otros simplemente
los trabajadores de la salud no hablan en la misma lengua de quien busca atención.

b) El desafío de la equidad
En 1980 la esperanza de vida media en los países de América Latina y el Caribe era de 65
años, en el 2002 llegó a 71. En el mismo período, el conjunto de países de altos ingresos pasó
de 74 a 78 años. Es decir, no solo vivimos más, sino que las brechas en la expectativa de vida
con los países desarrollados disminuyeron de 9 para 7 años.
¿Son estos logros suficientes?. La respuesta depende del ideal que nuestros pueblos se
propongan. ¿Deberíamos buscar reducir las brechas con los países ricos o deberíamos priorizar
reducir las brechas entre los diferentes grupos de nuestras propias sociedades?. Si la aspiración
es tener las mismas condiciones de salud que los países de Europa y América del Norte,
deberían incrementarse muchísimo los recursos para salud. Ya que manteniendo este ritmo solo
en el 2079 llegaríamos a ese objetivo.
Otro desafío que deben enfrentar los gobiernos es un dilema en la asignación de sus recursos
sanitarios entre la equidad y la incorporación de tecnología innovadora. Los economistas han
demostrado una tensión entre ambas. Cuando la prioridad es avanzar hacia el logro de
condiciones de acceso, financiamiento y resultados de salud similares para todos los grupos
sociales; los recursos no resultan suficientes para incorporar las nuevas tecnologías médicas.
Por otro lado, cuando se busca favorecer la excelencia de la respuesta médica reduciendo así
las brechas en el acceso entre nuestros países y las naciones desarrolladas, es muy difícil lograr
que los mismos estén disponibles para toda la población.
En conclusión, el desafío de la equidad implica que no se trata solo de lograr una respuesta a los
problemas de salud de la población sino de lograr que todos los ciudadanos tengan respuestas
equivalentes en calidad y efectividad. Se trata de no continuar tolerando servicios de salud de
pobres y otros de ricos.
En América Latina la salud se concentra aún más que el Capital. Aunque la situación sanitaria
ha mejorado, la distancia entre la esperanza de vida de ricos y pobres no solo se ha
incrementado sino que lo ha hecho a tasas mayores que en los demás continentes. Esto podría
indicar que el objetivo no debiera ser tanto alcanzar los estándares sanitarios de los países ricos,
cuanto conquistar una mejor distribución de la salud que consigamos producir.

2. Las nuevas respuestas

A partir de la primera década del siglo XXI, se comienza a registrar un punto de inflexión en el
discurso sanitario: Los analistas recuperan la propuesta de la universalidad de la políticas y
acciones, tanto como fin en si mismo, cuanto como medio para alcanzar la equidad. Además de
la convicción en la universalidad como valor y como herramienta para la construcción de
ciudadanía, se proveen evidencias de sus ventajas operativas y económicas.
Es que los modelos universales de salud son más eficaces en la conquista de resultados
sanitarios. Se puede argumentar que independientemente del nivel de gasto la organización del
sistema de salud involucra niveles diferenciales de eficiencia. Elola y colaboradores (1995)
avanzaron por esta segunda vía correlacionando los resultados de salud con los modelos de
sistema en 17 países europeos. A través de este diseño cuasi-experimental se controló las
variables ingresos y gastos en salud del país. Los autores concluyeron que a niveles similares
de la economía y del gasto total en salud, los sistemas universalistas consiguen menores niveles
de mortalidad infantil sin embargo no se registraban variaciones sensibles sobre la variable
esperanza de vida.
En ese sentido Europa continúa siendo un referente, sus naciones, con sistemas de protección
universales, detentan no solo mejores resultados de salud, sino también una distribución más
uniforme de la salud entre los diferentes grupos sociales.

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Sin embargo, las condiciones que se dieron en el viejo continente para la construcción del
Estado de Bienestar durante la posguerra no son comparables al contexto latinoamericano
actual. Aquí (y ahora) las restricciones fiscales son grandes, los condicionamientos externos
persisten y el nivel de las desigualdades sociales a combatir es muy superior.
El problema central que se debate ahora es cual es la forma más conveniente de producir salud
(Tobar, 2005). Se puede postular que hay una tensión principal en la construcción del nuevo
paradigma sanitario que se puede resumir como el debate entre el enfoque poblacional y la
gestión clínica. Pero no es una tensión nueva, sino que se trata de una reedición de un viejo
dilema sanitario, el que se plantea entre los programas verticales versus aproximaciones
horizontales. Por ello a continuación se intenta esquematizar el debate vigente a la luz de tres
tensiones vinculadas: a) programas verticales versus abordajes horizontales, b) gestión clínica
versus gestión poblacional y c) involucramiento de los pacientes versus responsabilidad
nominada de los servicios.

a) Programas verticales versus abordajes horizontales

El primero de los ejes sobre los cuales se ha polarizado la discusión contemporánea
respecto a cómo producir salud es la tensión entre abordajes verticales y horizontales. Se puede
esquematizar afirmando que el enfoque vertical postula una función de producción de salud
donde el bienestar de la población resultaría de la sumatoria de diversos programas que brindan
respuestas puntuales a los problemas de salud. En tanto, el segundo plantea que es más
adecuado producir salud agregando respuestas por niveles crecientes de complejidad (ver
cuadro 1).

Cuadro Nº1: Diferencias entre los programas verticales y aproximaciones horizontales

Programas verticales Aproximaciones horizontales
Provisión de servicios a través de programas Provisión de intervenciones de salud a
mayormente independientes través la infraestructura regular de
servicios de salud
Diseñados para atacar una particular Enfatizan importancia de servicios
enfermedad o condición integrados (especialmente, curativos y
preventivos)
Objetivos precisos, dentro de un marco Mejoras en la salud como parte de
temporal acotado, haciendo uso de procesos de largo plazo en una
tecnologías específicas perspectiva de desarrollo, que involucra
participación de otros sectores como
educación, agua y saneamiento
Programas de control de la malaria, viruela y APS, concepto consolidado luego de
frambesia, surgidos mediados de los 50' y Alma-Ata 1978
60'
Fuente: En base a Oliveira-Cruz et.al. (2003)
Programas verticales es la designación que refiere a la provisión de cuidados de salud a través
de programas mayormente independientes. Estos programas son diseñados para atacar una
enfermedad o condición particular con claros objetivos, dentro de un marco temporal acotado,
haciendo uso de tecnologías específicas. Los avances científicos de mediados de los '50 y '60
permitieron la implementación de programas verticales de control de la malaria, viruela y
frambesia que alcanzaron niveles de éxito suficientes como para diseminar su modelo
organizativo sobre el resto de la salud pública (Oliveira-Cruz et.al., 2003).
Desde el punto de vista organizativo se asemejan a la forma divisionaria identificada por Henry
Mintzberg (1980), al ser comparables a las empresas que dividen su trabajo en gerencias
responsables cada una por una línea de producto. Aunque por definición se debería tratar de
esfuerzos acotados en el tiempo. Esto aproxima a los programas verticales con otra forma

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organizativa identificada por Mintzberg, la adhocracia o estructura ad hoc, conformada para

gestionar un proyecto determinado. Una modalidad frecuente en empresas de servicios como las
consultoras.
Se trata de una modalidad de producción de salud con alta capacidad para incorporar los
avances e innovaciones científicas porque las intervenciones son operadas por equipos
altamente especializados que comparten lenguajes y formaciones comunes. Pero los cuidados
son segmentados en determinados problemas de salud a los cuales se enfrenta de manera
puntual.
Las aproximaciones horizontales, también denominadas integrales, constituyen una modalidad
de provisión de intervenciones de salud a través la infraestructura regular de los servicios de
salud. El ejemplo más importante de aproximación horizontal es la Atención Primaria de la Salud
(APS), concepto consolidado luego de la declaración de Alma-Ata en 1978, que enfatiza la
importancia de servicios integrados (especialmente, los curativos y preventivos). Estas
aproximaciones consideran las mejoras en la salud como parte de procesos de largo plazo en
una perspectiva de desarrollo, que involucra la participación de otros sectores como educación,
agua y saneamiento (Oliveira-Cruz et.al., 2003).
Se ha generado un árduo debate académico respecto a cual de las dos formas presenta
mayores ventajas para producir salud (Ver por ejemplo: Mills, 1983, Cairncross. & Peries, 1997;
Kickbusch, 1997; Oliveira-Cruz, et al. 2003; Shiffman, Beer. & Wu, 2002; Msuya, 2003; Castilla,
2004). Sin embargo, es el plano del policymaking donde la tensión se hizo más manifiesta. Por
eso, tal vez las marchas y contramarchas de esta tensión resulten mejor expresadas en la
historia de las reformulaciones de las estructuras organizativas de los ministerios de salud que
en la literatura de salud pública.
La distinción teórica entre programas verticales y aproximaciones horizontales encuentra
diversos matices en el terreno empírico. Por un lado, la gestión del sistema de salud deviene
inevitablemente más vertical en los niveles más altos. Un ministerio de salud nacional es
generalmente estructurado de acuerdo a diferentes funciones y actividades del servicio de salud,
y alguien tiene que estar a cargo de inmunización o planificación familiar. En contraparte, un
nivel más bajo debe haber menor especialización. Por ejemplo, una enfermera local es
responsable a la vez del Programa Ampliado de Inmunización (PAI), del control de malaria y
control de enfermedades diarreicas (entéricas) y otros programas verticales (Cairncross et.
al.,1997).

b) Gestión clínica versus gestión poblacional

Producir salud es una actividad muy compleja que involucra una amplia variedad y cantidad de
decisiones. Por ejemplo, analizando el proceso de producción en el Sistema Nacional de Salud
británico, Gray (2001) concluye que por cada millón de pacientes atendidos se registran alrededor de
50 millones de decisiones clínicas y miles de decisiones gerenciales.
Ortún Rubio (1996) analizó como el mayor vector de innovación en salud se registra a nivel de las
decisiones clínicas que involucran la denominada microgrestión sanitaria y que son responsables por
la asignación del 70% de los recursos que opera el sector. El problema es que la práctica clínica
resulta muy heterogénea y estas decisiones están aún muy lejos de ser totalmente racionales. La
principal característica organizativa de los servicios de salud deriva de su carácter de burocracias
profesionales (también siguiendo la tipología de Mintzberg) en el cual la tecnoestructura encuentra
límites para imponer modelos burocráticos de toma de decisiones, debiendo respetar relativos grados
de autonomía de los profesionales.
La solución que se viene impulsando para este problema ha sido denominada gestión clínica.
Asumiendo como motor los avances de la Medicina y su difusión (bajo lo que se denomina Medicina
Basada en la Evidencia) se ha venido impulsando la búsqueda de homogeneizar las decisiones
clínicas a través de involucrar al profesional en modelos racionales y contrastados de decisión clínica
que permanentemente se enriquecen con aportes científicos. La imagen que promueve, entonces, la

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gestión clínica no es la de limitar la autonomía de las decisiones del médico sino la de incorporarlo
como nodo de una red de conocimiento que permanentemente crece y evoluciona en su capacidad
para resolver casos concretos. No es casualidad que las “normas” (que desde el mismo nombre no
consiguen superar su estigma burocrático) dejan lugar a “protocolos” (término que gana una
connotación científica más vinculada a la investigación que a la burocracia) y “guías”. La idea es que
el médico de forma voluntaria se enrola en un proceso que permite avanzar hacia la mejora continua
de la calidad de la atención incorporando permanentemente los avances del conocimiento a través de
instrumentos como la diseminación de información, la capacitación y actualización e incluso la
supervisión en servicio.
La gestión clínica registra una cierta afinidad electiva con el enfoque vertical por dos motivos
básicos. En primer lugar, la Medicina Basada en la Evidencia tiende a avanzar más desde las
especialidades médicas que desde la medicina generalista. Favorece desarrollos flexnerianos y
especializados y, en algunos casos, estimula élites de profesionales que por compartir códigos y
formaciones se diferencian del resto. En segundo lugar, porque en el diseño de trials o protocolos
clínicos se tiende a asumir como unidad de análisis a los individuos más que a colectivos
poblacionales.
En reacción surge de forma reciente una reivindicación del “enfoque poblacional”. Autores como
Starfield, Hyde, Gervás y Heath (2008) cuestionan la distorsión progresiva que se registra en
conceptos clave como el de Prevención al ir incorporando a los “factores de riesgo” como
equivalentes de la enfermedad. Afirman que mientras el desafío de la inclusión en salud (antes
referido) no sea resuelto, puede no ser conveniente que (como ocurre en lo Estados Unidos de
Norteamérica) la mitad de las consultas médicas de un país se inscriban dentro de protocolos de
control de riesgos cardiovasculares.
“Base poblacional” no es sinónimo de salud pública. Puesto que, si bien esta última involucra
abordajes sociales para producir salud, hablar de base poblacional significa que la evidencia sobre la
cual se busca mejorar la práctica clínica surge de estadísticas poblacionales (donde la unidad de
análisis no es el individuo) y las prioridades surgen en función de una población definida y sus
necesidades de salud. El mayor desafío es, entonces, fijar prioridades puntando a mejorar la salud de
la población en su conjunto y no limitarse solo a la gestión de una enfermedad
En síntesis, desde el enfoque poblacional se plantea la necesidad de un nuevo enfoque
preventivo que considere:
1. Orientación poblacional (aún en la medicina clínica)
2. Evaluación de riesgos centrados en una población definida más que en la medición del riego
relativo de un individuo.
3. Variaciones en el perfil de morbilidad más que la carga de enfermedad
4. Evaluación de los costos y beneficios tanto de lograr mejoras en los indicadores de resultados
epidemiológicos como de la distribución de estos resultados dentro de la misma población.
5. Que las metas de las políticas se orienten a fortalecer las respuestas en salud como un todo
más que el control y prevención de una patología en particular.
6. Evitar la sobreestimación de la utilidad individual de los factores de riesgo.

c) Involucramiento de los pacientes versus responsabilidad nominada de los

servicios
Un tercer eje sobre del debate respecto a cómo producir salud refiere a quién debe asumir la
mayor responsabilidad de preservar y recuperar la salud.
Se pueden identificar tres actores protagónicos en la producción de salud. Por un lado, el
Estado, junto a los esquemas de protección social en salud como seguros médicos (sociales o
privados). Por otro lado, los profesionales de la salud. Pero, en los últimos años se ha
proclamado también la importancia del papel que cabe a los propios ciudadanos.
Cada actor puede hacer más de lo que está haciendo para generar salud. Pero se resisten al
cambio aferrándose a sus roles tradicionales. El Estado privilegia su carácter de proveedor de
servicios antes que otras funciones como la de consejero y rector. Usando la metáfora náutica

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anterior, podríamos decir que los gobiernos se han preocupado más por remar que por asumir el
timón de la salud.
Aunque todos los sistemas de salud tienen deficiencias, siempre su capacidad para reducir la
mortalidad será muy limitada. Para las cuatro principales causas de muerte (enfermedades
cardíacas, cáncer, cerebrovasculares y accidentes) el mejor sistema de salud sólo conseguiría
evitar un 11% de las muertes, mientras que si se consiguiera cambiar los estilos de vida de la
población sería factible lograr una reducción de más de la mitad de las muertes. Para ello habría
que fortalecer a un Estado consejero, capaz no sólo de informar sino también de modelar
conductas.
Pero en América latina nuestros estados tienen muchas limitaciones al desempeñar estas
tareas. Dan testimonio de ello las campañas de prevención que se limitan a emitir spots
publicitarios masivos, sin medir su impacto sobre las conductas. Si para vender cualquier
producto los especialistas en publicidad comienzan identificando una población objetivo y
buscan el lenguaje y los símbolos para llegar mejor a ellos, ¿por qué las campañas contra el VIH
- SIDA, por ejemplo, son tan uniformes? ¿Llega de la misma manera el mensaje a los pueblos
originarios, a la población carcelaria y los jóvenes urbanos de clase media?
Además, como rector, el Estado tiene que definir cómo se deben prevenir y tratar las
enfermedades normatizando protocolos de atención que los profesionales deben respetar. De lo
contrario, ante personas con iguales condiciones de salud habrá diferentes tratamientos y
calidades de atención.
El desencuentro entre las acciones de los tres actores se traduce en tres graves
consecuencias. En primer lugar, los servicios de salud resultan cada vez más caros. En segundo
lugar, enfermedades que deberían estar erradicadas atacan con más fuerza. Pero la peor
consecuencia de esta falta de sincronía se llama uso irracional de los medicamentos y constituye
la epidemia más dañina.
El Uso irracional de los medicamentos es una culpa compartida. Por un ad, hay eroes médicos.
Por ejemplo, entre enero 2005 y junio 2006 se reportaron a la UK National Patient Safety Agency
casi 10.000 incidentes de seguridad de medicamentos relacionados a la prescripción y más del
80% ocurrieron en los hospitales (Sammons y Conroy; 2008). Por otro lado, las personas se
automedican o discontinúan los tratamientos, los profesionales se convierten en cómplices al
prescribir y dispensar medicamentos para tratamientos inadecuados y el Estado se tapa los ojos
ante esta situación.
Hay muchos ejemplos del uso inadecuado de medicamentos. Por un lado, la tuberculosis,
enfermedad contagiosa que, solo en Argentina afecta cada año a unas once mil personas (y hay
otros 2.500 que no llegan a ser diagnosticados). Casi todos podrían ser tratados y curados, pero
gran parte de los enfermos abandonan el tratamiento cuando perciben mejorías. El resultado es
que se registran en el país casi mil muertes anuales por esta enfermedad.
El caso más grave se encuentra entre las afecciones crónicas. Son las enfermedades
cardiovasculares que, aunque son prevenibles y tratables, cada vez son responsables por una
mayor cantidad de muertes. Esto es consecuencia de una transición epidemiológica incompleta
donde crece el peso de las enfermedades crónico degenerativas sin que se haya conseguido
controlar la incidencia de las infectocontagiosas. Un ejemplo interesante en este aspecto es
Argentina, donde hay una amplia red de servicios públicos de Atención primaria de salud
integrada por alrededor de 6.500 centros, donde se conquistó la gratuidad de la atención y hasta
se provee medicación gratuita para el tratamiento integral de las afecciones. Sin embargo, en
promedio los hipertensos consultan sólo cuatro veces al año. Lo más probable es que pasen tres
cuartas partes del tiempo sin medicación. Esto multiplica por nueve el riesgo de complicaciones
y por 16 el costo de su tratamiento.
Por estos motivos, se postula que hasta el presente la invención más poderosa para salvar
vidas no ha sido ni un medicamento ni ninguna tecnología médica sino involucrar a las personas
en el cuidado de su propia salud. Hacer que sea partícipe de su salud, en lugar de ser pasivo y
esperar que el profesional y los servicios médicos resuelvan sus problemas. Esto requiere de un

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profundo cambio del paradigma sanitario. Al fin y al cabo, se trata de convertir en activo y
protagonista a quien, desde hace siglos, se le llama "paciente".
Pero en contraposición, puede resultar inconveniente desplazar el eje de la responsabilidad
desde el servicio al ciudadano. Porque la evidencia indica que las estrategias de Atención
Primaria de Salud que logran mejores resultados son aquellas de cobertura universal en las que
se responsabiliza a un servicio por brindar respuestas adecuadas a un grupo poblacional
identificado y conocido (Starfield, 1998). Si en un momento la ventaja radicaba en la capacidad
de organizar el funcionamiento del sistema al establecer una “puerta de entrada”, luego se
identifica que la responsabilidad nominada permite cambiar integralmente el modelo de atención.
Sobre una población definida y conocida es posible asumir un enfoque centrado en las
necesidades epidemiológicas más que en las demandas espontáneas que se concretan en los
servicios, es posible establecer cuidados programados y una lógica de cuidados progresivos en
red, es más factible desplegar acciones extramuros o comunitarias, es más viable incorporar
esquemas de monitoreo y evaluación del desempeño de los servicios y redes.
En síntesis, si el involucrar a los ciudadanos en la producción de su propia salud resulta
fundamental esto tiene como precondición el poder garantizar una respuesta adecuada y
responsable por parte de los servicios. En ese sentido no solo resulta relevante asumir el
enfoque poblacional sino que se lo debe vincular con responsabilidad territorial de los servicios
por un cuidado integral de la salud de la población que le es adscripta. Estas definiciones, que
pueden resultar poco novedosas representan, sin embargo, un punto de inflexión muy
significativo en el enfoque reformista vigente que más que un ciudadano consideraba un
“consumidor” de servicios a quién se le debía garantizar la libre elección de los servicios (no la
adscripción a un servicio definido) y, en todo caso, se le debían garantizar derechos (pero no
obligaciones).

3. Hacia un universalismo efectivo

Como propuesta para responder a los desafíos de inclusión y equidad y superar las
controversias presentadas en el debate sanitario, prostulamos que es posible avanzar en la
construcción de protecciones universales que sean efectivas y al mismo tiempo adaptadas a las
necesidades particulares de cada población.
El primer paso consiste en fijar prioridades sanitarias claras. Esto requiere seleccionar un
conjunto limitado de metas de salud relevantes a ser alcanzadas. La epidemiología provee un
conjunto de herramientas para determinar de forma objetiva las necesidades de cada grupo
poblacional. Indicadores de mortalidad, morbilidad y otros que agregan ambos como las
metodologías que miden la carga de enfermedad, permiten identificar cuales son los problemas
de salud que generan mayor impacto sobre la población. Pero es necesario superar la tentación
de la gestión clínica asumiendo modelos de cuidados integrales. Es decir buscando producir
salud para la población, no solo restringir la propagación de una o dos patologías. Pero integral
no significa “todo”, significa no sesgado. Por ejemplo, países que han avanzado en su transición
epidemiológica no pueden continuar limitando sus políticas sanitarias al segmento materno-
infantil, requieren respuestas para todos los grupos de sexo y edad privilegiando aquellas que
atacan a los principales motivos de enfermedad y muerte.
Se plantea, entonces, la premisa de cómo construir protecciones efectivas para toda la
ciudadanía del país en su conjunto, pero a partir de organizar redes de servicios e
intervenciones a través de modelos de cuidados que logren garantizar cuidados homogéneos en
términos de acceso y calidad.
No es posible garantizar “todo para todos”. Pero resultará más efectivo garantizar algunos
cuidados de calidad homogénea y aceptable para todos que insistir en proveer cuidados amplios
de calidad heterogénea solo para algunos. Promover la inclusión en salud requiere impulsar
programas para combatir enfermedades o resolver problemas de salud pública pero no canastas
o paquetes de servicios para pobres. No se trata de un criterio de racionamiento de las
prestaciones sino de su jerarquización. En otras palabras, no se trata de recortar la cobertura a
pocas prestaciones sino de consolidar la calidad y la adecuación de la respuesta comenzando

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 Tobar, F. (2008).Cambios de paradigma en Salud Pública. XII Congreso del CLAD. Buenos Aires.

por aquellas que resultan esenciales por su alto impacto epidemiológico y porque hay suficiente
evidencia acumulada al respecto de cómo deben ser tratadas.
Para ello se definirían y luego convalidarían protocolos adecuados de atención que
establezcan cómo se debe enfrentar cada enfermedad, se integraría un sistema de suministros y
se capacitaría a los profesionales.
En segundo lugar, se debería desplegar una estrategia universal de Atención Primaria de la
Salud con calidad uniforme a través de la red pública. Cada servicio tendría responsabilidad
nominada sobre una determinada población y metas epidemiológicas concretas a ser
alcanzadas. La asignación de recursos y la evaluación de desempeño buscarían premiar logros
a nivel de impacto sobre la salud y reducir desigualdades.
En tercer lugar, los servicios de mayor complejidad comenzarían a reorganizarse a través del
modelo de atención, definiendo cuando cada patología debe ser referida desde un Centro de
Atención Primaria de la Salud y cuando debe ser contrareferida a este por el hospital. La
organización de las redes se integraría de forma progresiva organizando la respuesta adecuada
enfermedad por enfermedad, comenzando por aquellos problemas de salud que han sido
priorizados.
En cuarto lugar, se regularía a los seguros de salud (tanto a los sociales como a los de
afiliación voluntaria) buscando incorporar, de forma progresiva, el mismo modelo de atención
para los problemas de salud priorizados. Pero, como todos los ciudadanos tendrán acceso
universal a la salud, en los casos donde el beneficiario atendido en un servicio cuente con
cobertura de seguros el Estado central efectivizará el cobro al financiador correspondiente y los
recursos obtenidos serán utilizados para corregir inequidades e incentivar la efectividad de las
acciones.
Probablemente, este esquema de universalismo efectivo requiera más que los cuidados
básicos. Por eso, aunque esta propuesta se inscribe dentro de lo que ha sido definido como
“Universalismo Básico” no asume esa designación (Molina et al, 2005). Para alcanzar un modelo
adecuado para producir salud es necesario que las enfermedades de baja prevalencia y alto
costo sean aseguradas por el Estado nacional para todos los ciudadanos con idénticos
parámetros de acceso y calidad. Las prestaciones y medicamentos deberían ser excluidas del
conjunto de prestaciones que proveen los esquemas de seguros sociales y/o privados y los
prestadores serán solo los habilitados por un Seguro Nacional de Enfermedades Catastróficas a
valores y en modalidades de provisión normatizados.
Para avanzar por este camino es imprescindible fortalecer el debate sanitario para construir
consenso y ganar adeptos. Como una bola de nieve, las propuestas avanzarán cada vez con
más fuerza y velocidad. La convocatoria debe entonces proponerse articular con las autoridades
políticas. Si el gobierno nacional no incorpora las medidas propuestas, deben hacerlo los
gobiernos provinciales y si estos no lo hacen lo harán los municipales.

4. Conclusión
Se está registrando un giro paradigmático en la orientación de la salud pública en América latina
y estamos comenzando a avanzar hacia políticas efectivas, que produzcan impacto sobre la
salud de la población. Estas revierten consignas de décadas pasadas como la focalización y
revisan dogmas como la creación de mercados y el financiamiento de la demanda.
Sin embargo, el debate recién se inicia y aún hay puntos de controversia que en alguna forma
reeditan viejos dilemas sanitarios no superados como la tensión entre respuestas verticales y
horizontales. Pero se puede afirmar que entre las medidas que mayor impacto han registrado
sobre la salud pública se destacan dos tecnologías blandas: a) el enfoque territorial en la gestión
de los servicios y b) construir una ciudadanía activa en salud.
a) El enfoque territorial en la gestión de servicios significa que se define un ámbito geográfico de
influencia sobre el cual operan. Pero fundamentalmente significa que los servicios se hacen
cargo de la población que habita ese territorio. Eso significa que la conocen, que pueden
identificar sus necesidades de salud y que se hacen responsables por desplegar acciones para
dar respuesta a esas necesidades.

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 Tobar, F. (2008).Cambios de paradigma en Salud Pública. XII Congreso del CLAD. Buenos Aires.

b) Involucrar a los pacientes en la construcción de su propia salud significa abandonar la noción

de un “paciente”, que por definición es pasivo para considerar a un sujeto activo que asume
protagonismo en salud como forma de ejercer ciudadanía. Y como ciudadano, no solo es
portador de derechos sino también de deberes. Entre ellos modificar estilos de vida y conductas
de riesgo así como cumplir con determinados cuidados médicos.
Ambas tecnologías apuntan a salir de un enfoque centrado en la oferta, donde el servicio de
salud brinda las prestaciones que ”puede” y de una demanda episódica y a veces caprichosa,
hacia otro donde ambos (los servicios y los ciudadanos) saben lo que tienen que hacer.
Constituyen la piedra angular para un modelo que permita construir salud a través de
intervenciones costo-efectivas.

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