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FORMULARIO PARA DETERMINACIÓN DE DOSIS Y CONCENTRACIÓN INICIAL PARA

TRATAMIENTO CON ESCOZUL

Perfil Básico del paciente:

- Nombre y Apellidos:
- Edad:
- Sexo:
- Email de contacto:

Resumen sobre la enfermedad:

- Tipo de Cáncer y localización. Estadio.


- Hay presencia de metástasis? Dónde?
- Hay un pronóstico médico sobre cuánto tiempo de vida le queda al paciente?
- Qué tratamientos ha recibido el paciente? (cirugía, radoterapia, quimioterapia, etc)
- Que tratamientos está recibiendo el paciente o están planificados para el futuro?

Síntomas del paciente

- Presenta dolor? Dónde?


- Se alimenta bien?
- Duerme bien?
- Estado emocional.
- Otros síntomas relacionados a la enfermedad.
- Apoyo familiar.

Análisis de sangre (complete con los datos que tenga)

- Bilirrubina
- TGO
- TGP
- Lactato deshidrogenasa
- Fosfatasa Alcalina

Antígenos o marcadores tumorales (complete si tiene alguno de estos datos, son análisis de sangre)

- CA19-9 (para cáncer de colon, páncreas)


- CA15-3 (para cáncer de mamas)
- CA125 (para cáncer de ovários)
- Alfa feto proteína (para cáncer de hígado)
- PSA (para cáncer de próstata)
- CEA (antígeno carcinoembrionario, para distintos tipos de cáncer)

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