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    Este documento es una autorización médica para Angela Andrea Lombana Barbosa para realizarse exámenes de calcio y hormona estimulante del tiroides en la IPS Viva 1A Laboratorio Bogotá. La doctora Ana María Obando Quintero ordenó los exámenes con un valor total de $25,925 para diagnosticar una condición médica en la paciente de 24 años afiliada al régimen contributivo de Compensar EPS.

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    AUTORIZACION

    COMPENSAR EPS Contrato COMPENSAR EPS CALLE 118 Numero de Autorizacion: 067200826663351

    IPS Prestadora del Servicio: VIVA 1 A IPS CALLE 118 Ciudad BOGOTÁ, D.C. Origen del Servicio
    Direccion IPS CARRERA 45 # 118- 59 PISOS 2,3,4,6 Telefono 4441234 F. Expedicion 15/08/2020 - 17:03

    Nombre del Paciente ANGELA ANDREA LOMBANA BARBOSA Identificacion CC 1024564610 Tel. Contacto

    Tipo de Afiliado COTIZANTE Cuota Mod. y/o Copago $3.400,00 Edad 24

    Regimen CONTRIBUTIVO Dx E039 Finalidad

    MD. Ordenador ANA MARIA OBANDO QUINTERO Registro Medico 30332310 Especialidad

    Prestador Asignado VIVA1A LABORATORIO BOGOTA Direccion Telefono 4441234

    Codigo Item Cantidad Valor Fecha

    903810 CALCIO SEMIAUTOMATIZADO (PEDIR CITA EN https://appcita.viva1a.com.co:8051/laboratorio/ ) 1 3450 15/08/2020

    904902 HORMONA ESTIMULANTE DEL TIROIDES ( ) 1 22475 15/08/2020

    Orden Firmada Electronicamente por: ANA MARIA OBANDO QUINTERO ANGELA ANDREA LOMBANA BARBOSA FIRMA
    Ley 527 de 1999 Articulo 2 - 30332310 PACIENTE CEDULA

    La validez de la presente orden es de 180 dias. Orden valida desde el 15/08/2020 - 17:03 AOBANDOQ

    Numero de Autorizacion:
    067200826663351

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