AUTORIZACION

COOMEVA EPS Contrato COOMEVA EPS CALLE 7 Numero de Autorizacion: 00620115123395

IPS Prestadora del Servicio: VIVA 1A IPS CARRERA 80 Ciudad CALI Origen del Servicio
Direccion IPS CARRERA 80 # 6 - 71 Telefono 4857909 F. Expedicion 26/11/2020 - 18:16

Nombre del Paciente MATHIAS BERNAL RIVADENEIRA Identificacion RC 1030082140 Tel. Contacto

Tipo de Afiliado BENEFICIARIO Cuota Mod. y/o Copago $13.500,00 Edad 7

Regimen CONTRIBUTIVO Dx Z718 Finalidad

MD. Ordenador MARTHA CAICEDO Registro Medico 239590 Especialidad

Prestador Asignado VIVA 1A LABORATORIO CALI Direccion Telefono 4857909

Codigo Item Cantidad Valor Fecha

902210 HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS ÍNDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA 1 11015 26/11/2020
RECUENTO DE PLAQUETAS ÍNDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGÍA ELECTRÓNICA E HISTOGRAMA) AUTOMATIZADO ( )
907106 UROANÁLISIS ( ) 1 7905 26/11/2020

Orden Firmada Electronicamente por: MARTHA CAICEDO MATHIAS BERNAL RIVADENEIRA FIRMA
Ley 527 de 1999 Articulo 2 - 239590 PACIENTE CEDULA

La validez de la presente orden es de 180 dias. Orden valida desde el 26/11/2020 - 18:16 MCAICEDO

00620115123395 MARTHA CAICEDO

http://172.27.83.195:93/reportepdf/GenerarCodeBar?numero=00620115123395