PAGADO AUTORIZACION

COOMEVA EPS Contrato COOMEVA EPS TEQUENDAMA Numero de Autorizacion: 008200619692100

IPS Prestadora del Servicio: VIVA 1A IPS TEQUENDAMA Ciudad CALI Origen del Servicio
Direccion IPS CALLE 6 No. 42 06 Telefono 4857909 F. Expedicion 20/06/2020 - 16:07

Nombre del Paciente NELLY PATRICIA Identificacion CC 31880471 Tel. Contacto

Tipo de Afiliado COTIZANTE Cuota Mod. y/o Copago $0,00 Edad 58

Regimen CONTRIBUTIVO Dx I10X Finalidad

MD. Ordenador gustavo parody Registro Medico 0272 Especialidad

Prestador Asignado VIVA 1A IPS TEQUENDAMA Direccion CALLE 6 # 42 - 06 Telefono 4857909

Codigo Item Cantidad Valor Fecha

893805 ESPIROMETRÍA O CURVA DE FLUJO VOLUMEN PRE Y POST BRONCODILATADORES ( ) 1 33360 20/06/2020

Orden Firmada Electronicamente por: gustavo parody NELLY PATRICIA FIRMA

Ley 527 de 1999 Articulo 2 - 0272 PACIENTE CEDULA

La validez de la presente orden es de 180 dias. Orden valida desde el 20/06/2020 - 16:07 GUPARODY

008200619692100

http://172.27.83.195:93/reportepdf/GenerarCodeBar?numero=008200619692100
 AUTORIZACION
COOMEVA EPS Contrato COOMEVA EPS TEQUENDAMA Numero de Autorizacion: 00820061969395

IPS Prestadora del Servicio: VIVA 1A IPS TEQUENDAMA Ciudad CALI Origen del Servicio
Direccion IPS CALLE 6 No. 42 06 Telefono 4857909 F. Expedicion 20/06/2020 - 16:07

Nombre del Paciente NELLY PATRICIA Identificacion CC 31880471 Tel. Contacto

Tipo de Afiliado COTIZANTE Cuota Mod. y/o Copago $3.400,00 Edad 58

Regimen CONTRIBUTIVO Dx I10X Finalidad

MD. Ordenador gustavo parody Registro Medico 0272 Especialidad

Prestador Asignado VIVA 1A LABORATORIO CALI Direccion Telefono 4857909

Codigo Item Cantidad Valor Fecha

902210 HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS ÍNDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA 1 11015 20/06/2020
RECUENTO DE PLAQUETAS ÍNDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGÍA ELECTRÓNICA E HISTOGRAMA) AUTOMATIZADO ( )
904904 HORMONA ESTIMULANTE DEL TIROIDES ULTRASENSIBLE ( ) 1 30965 20/06/2020

903895 CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS ( ) 1 3095 20/06/2020

904921 TIROXINA LIBRE ( ) 1 15935 20/06/2020

Orden Firmada Electronicamente por: gustavo parody NELLY PATRICIA FIRMA

Ley 527 de 1999 Articulo 2 - 0272 PACIENTE CEDULA

La validez de la presente orden es de 180 dias. Orden valida desde el 20/06/2020 - 16:07 GUPARODY

00820061969395

http://172.27.83.195:93/reportepdf/GenerarCodeBar?numero=00820061969395
 AUTORIZACION
COOMEVA EPS Contrato COOMEVA EPS TEQUENDAMA Numero de Autorizacion: 0082006196940

IPS Prestadora del Servicio: VIVA 1A IPS TEQUENDAMA Ciudad CALI Origen del Servicio
Direccion IPS CALLE 6 No. 42 06 Telefono 4857909 F. Expedicion 20/06/2020 - 16:07

Nombre del Paciente NELLY PATRICIA Identificacion CC 31880471 Tel. Contacto

Tipo de Afiliado COTIZANTE Cuota Mod. y/o Copago $3.400,00 Edad 58

Regimen CONTRIBUTIVO Dx I10X Finalidad

MD. Ordenador gustavo parody Registro Medico 0272 Especialidad

Prestador Asignado VIVA 1A IPS TEQUENDAMA Direccion CALLE 6 # 42 - 06 Telefono 4857909

Codigo Item Cantidad Valor Fecha

890366 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA (CON EXAMENES ) 1 20000 20/06/2020

Orden Firmada Electronicamente por: gustavo parody NELLY PATRICIA FIRMA

Ley 527 de 1999 Articulo 2 - 0272 PACIENTE CEDULA

La validez de la presente orden es de 60 dias. Orden valida desde el 20/06/2020 - 16:07 GUPARODY

0082006196940

http://172.27.83.195:93/reportepdf/GenerarCodeBar?numero=0082006196940
 AUTORIZACION
COOMEVA EPS Contrato COOMEVA EPS TEQUENDAMA Numero de Autorizacion: 0082006196941

IPS Prestadora del Servicio: VIVA 1A IPS TEQUENDAMA Ciudad CALI Origen del Servicio
Direccion IPS CALLE 6 No. 42 06 Telefono 4857909 F. Expedicion 20/06/2020 - 16:07

Nombre del Paciente NELLY PATRICIA Identificacion CC 31880471 Tel. Contacto

Tipo de Afiliado COTIZANTE Cuota Mod. y/o Copago $3.400,00 Edad 58

Regimen CONTRIBUTIVO Dx I10X Finalidad

MD. Ordenador gustavo parody Registro Medico 0272 Especialidad

Prestador Asignado CLINICA NEUMOLOGICA DEL PACIFICO S.A.S Direccion CALLE 5A # 42A-18 Telefono 5538093

Codigo Item Cantidad Valor Fecha

890271 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN NEUMOLOGÍA ( ) 1 40000 20/06/2020

Orden Firmada Electronicamente por: gustavo parody NELLY PATRICIA FIRMA

Ley 527 de 1999 Articulo 2 - 0272 PACIENTE CEDULA

La validez de la presente orden es de 60 dias. Orden valida desde el 20/06/2020 - 16:07 GUPARODY

0082006196941

http://172.27.83.195:93/reportepdf/GenerarCodeBar?numero=0082006196941