CENTRO NACIONAL DE HOTELERIA TURISMO Y ALIMENTOS

CUESTIONARIO DE DISPOSICIÓN PARA LA ACTIVIDAD

FÍSICA
AHA/ACSM

NOMBRE: Jhon Elimelec Salazar Gamboa

FICHA: 2212431
FECHA: 21/10/20

Evalúe su estado de salud marcando todas las respuestas correctas para su caso. 
HISTORIA MÉDICA 
Usted ha sufrido o experimentado: (marque con una X)
NO Un ataque cardiaco. 
NO Una cirugía de corazón.
NO Un cateterismo cardiaco.
NO Angioplastia coronaria.
NO Un marcapasos o dispositivo cardíaco implantado.
NO Un desfibrilador o dispositivo para detectar un ritmo cardiaco anómalo.
NO Una enfermedad relacionada con alguna válvula cardíaca.
NO Insuficiencia cardiaca.
NO Un trasplante de corazón.
NO Una enfermedad cardiaca congénita Síntomas.
NO ¿Experimenta dolor en el pecho al incrementar el nivel de ejercicio físico?
NO ¿Le falta el aire sin causa aparente?
NO ¿Se marea, desmaya o pierde el conocimiento?
NO ¿Toma medicamentos para tratar alguna enfermedad cardiaca y otras
complicaciones médicas? .
NO ¿Padece de diabetes? 
NO ¿Padece de asma o cualquier otra enfermedad pulmonar?
NO ¿Siente ardor o calambres en la pantorrilla al caminar distancias cortas?
NO ¿Presenta complicaciones que afectan el aparato músculo esquelético, lo cual
limita su nivel de actividad física?
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CUESTIONARIO DE DISPOSICIÓN PARA LA ACTIVIDAD

FÍSICA
AHA/ACSM

NO ¿Le preocupa la seguridad del ejercicio físico para su caso en particular?

NO ¿Toma medicamentos recetados por un médico? 
NO ¿Está embarazada? 
NO ¿Es usted un paciente del sexo masculino mayor de 45 años? 
NO ¿Es usted una paciente del sexo femenino, mayor de 55 años, se ha sometido a
una histerectomía o se encuentra en fase postmenopáusica?
SI ¿Fuma o ha dejado de fumar durante los últimos 6 meses?
NO Su presión arterial es mayor de 140/90 mm Hg.
NO conoce el nivel de su presión arterial. 
NO ¿Toma medicamentos para controlar la presión arterial? 
NO Su nivel de colesterol es mayor de 200mg/dL
NO No conoce el nivel de su colesterol.
NO ¿Tiene usted un familiar cercano que ha sufrido un ataque cardíaco o se ha
sometido a cirugía de corazón antes de la edad de 55 años (padre o hermano) o
a la edad de 65 (madre o hermana)?
SI ¿Lleva una vida sedentaria o físicamente inactiva (es decir, hace menos de 30
minutos diarios,3 días por semana)?
NO ¿Tiene más de 9 kg (18 libras) de sobrepeso?
Ninguno de los anteriores 

Yo, _Jhon Elimelec Salazar Gamboa, con mi firma CERTIFICO que he leído y comprendido completa y
correctamente el cuestionario y mis respuestas son ciertas y apegadas a la verdad.

__Jhon Elimelec Salazar Gamboa __

Firma del usuario Firma del Tutor
(EN CASO DE SER MENOR DE EDAD) 28
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CUESTIONARIO DE DISPOSICIÓN PARA LA ACTIVIDAD

FÍSICA
AHA/ACSM

*Información proveniente de la declaración conjunta del American College of Sports Medicine (ACSM) y American Heart Association (AHA) para las evaluaciones cardiovasculares, uso de
personal y políticas de emergencia de los gimnasios e instalaciones médicas. Med Sci Sports Excerc 1996:1018. 

El término "especialista de ejercicio físico certificado " se refiere a profesionales debidamente capacitados que poseen el conocimiento académico, práctico y clínico, así como las destrezas y
demás habilidades necesarias para asistir a los clientes.

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