UNIVERSIDAD REGIONAL AUTONOMA DE LOS ANDES

“Uniandes”
“La Universidad de las Alturas”

Caso clínico

DATOS DE FILIACION

Nombre: NN

Edad: 55 Años

Sexo: Mestiza

Fecha de nacimiento: 28-07-1955

Raza: estado civil: Casado

Profesión: comerciante

Residencia actual: Latacunga

Residencia ocasional: La Maná

Teléfono: 084572710

Dirección: el calvario

Religión: católica

Lateralidad: diestro

Tipo de sangre: B Rh-

Paciente de 55 años de edad, nació el 28 de julio de 1955 de sexo masculino, raza mestiza,
comerciante, reside en Latacunga, en el sector del calvario, su teléfono es 084572710 y
ocasionalmente viaja a La Maná para comprar su mercadería, es católico, de lateralidad diestra, y su
tipo de sangres es B Rh-.

Willan Iván Chiliquinga Tello

Octavo “B” Medicina
 UNIVERSIDAD REGIONAL AUTONOMA DE LOS ANDES
“Uniandes”
“La Universidad de las Alturas”

MOTIVO DE CONSULTA

Dolor abdominal localizado en mesogastrio y diarrea

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente refiere que más o menos hace 3 horas presenta dolor abdominal localizado en epigastrio
tipo retortijón de gran intensidad, de presentación súbita, como causa aparente refiere haber bebido
alcohol hasta emborracharse, además presenta diarrea por 5 ocasiones, además tiene disminución
de la fuerza en extremidades superiore, se automédica con una tableta de paracetamol de 500mg
pero no se alivia, al momento álgico razón por la cual acude a emergencia.

REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS

 Anorexia
 Diaforesis

ANTECEDENTES PERSONALES

HISTORIA PASADA NO PATOLOGICA HABITOS

ALIMENTOS 3 x día
ALCOHOL 4 veces a la semana hasta emborracharse
TABACO 2 diario
SEDANTES No
DROGAS No
SUEÑO 6 horas diarias
MICCIÓN 8 x día
DEPOSICIÓN 2 x día

HISTORIA PASADA PATOLÓGICA

Willan Iván Chiliquinga Tello

Octavo “B” Medicina
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“Uniandes”
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 Varicela a los 10 años
 Obesidad

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

 Madre fallece con un Ca de estomago

 Padre facelle con un IAM

HISTORIA FAMILIAR Y SOCIAL

Paciente vive en casa propia de cemento de un piso, en el área rural, cuenta con todos los servicios
básicos, no tiene animales intradomiciliarios, sus relaciones familiares no van del todo bien por el
problema del alcohol, sus ingresos económicos son regulares ya q no es fijo el negocio.

Fuente de información: Directa de paciente

Fecha de elaboración: 16 de mayo del 2011

Elaborado por: Willan Iván Chiliquinga Tello

EXAMEN FISICO

SIGNOS VITALES

Willan Iván Chiliquinga Tello

Octavo “B” Medicina
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“La Universidad de las Alturas”
Frecuencia cardiaca: 100 x minuto

T/A: 110-80

F/R: 28 x minuto

Peso: 90 kilos

Talla: 160 cm

Temperatura: 38 grados.

Paciente angustiado, diaforético, con alza térmica, orientado en tiempo, lugar y persona, biotipo
pícnico.

EXAMEN REGIONAL

Piel y faneras: Pálida, hiperhidrosis, térmica, MO secas. Uñas de buena consistencia.

Cráneo: normocefálico, simétrica

Cejas: normales

Conjuntivas: pálidas

Escleras: Normales

Reflejo corneal: positivo

Iris y pupila: isocoricas, reactivas a la luz

Agudeza visual: conservada

Nariz: normal, no presenta secreción

TORAX

Willan Iván Chiliquinga Tello

Octavo “B” Medicina
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“Uniandes”
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Simetrico y respiración rápida y superficial.

PULMONES

Frecuencia respiratoria: 28 x minuto

Palpación: ligera retracción

Percusión: Campo pulmonar conservado

Auscultación: murmullo vesicular conservado pero abolido en ciertas áreas de las bases de los
lóbulos inferiores.

CORAZÓN

T/A: 110-80

FC: 100 x minuto

Pulsos: presentes todos

ABDOMEN

Abdomen distendido en mesogastrio doloroso a la palpación superficial y profunda con reacción de

defensa, rigidez leve en mesogastrio, ruidos hidroaereos disminuidos en intensidad, y frecuencia,

NEUROLOGICO

Paciente angustiado, orientado en tiempo lugar y persona.

Motilidad tono y tropismo conservado

Fuerza muscular y sensibilidad superficial y profunda conservada.

Willan Iván Chiliquinga Tello

Octavo “B” Medicina
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“Uniandes”
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EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Laboratorio:

BH:

LEUCOSITOS: 14000

EMO: NORMAL

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

 Trombosis Arterial mesentérica.

Willan Iván Chiliquinga Tello

Octavo “B” Medicina