PSICOLOGÍA CLÍNICA DE ADULTOS Y GERONTES.

CLASE 1: 2 DE ABRIL. VIRTUAL. PROFE: BRASCA LUCIANA.

UNIDAD 1: prácticas basadas en evidencia.

Apunta a desarrollar lo que son los tratamientos con apoyo empírico. Mustaca busca hacer un resumen
de lo que son las prácticas basadas en evidencia, la diferencia entre las prácticas basadas en evidencia
y los tratamientos de apoyo empírico; y las interacciones que existen entre la clínica, la investigación y el
desarrollo de investigación científica.

Texto: TERAPIAS CON APOYO EMPÍRICO: RELACIONES CON LA CIENCIA BÁSICA. Mustaca

En los últimos 15 años surgió el movimiento de las prácticas basadas en la evidencia (PBE) que permitió
unificar los criterios acerca cuáles son los métodos más apropiados para evaluar la eficacia de las
intervenciones psicológicas.

¿Qué son las prácticas basadas en evidencia?

No es algo novedoso, ni actual, desde hace aproximadamente veinte años se viene desarrollando este
interés por darle un fundamento, por comprender cuales son los métodos más eficaces dentro de las
prácticas psicológicas.

A partir de la implementación dentro de la APA (Asociación Estadounidense de Psicología) de un grupo

de trabajo abocado a este tema específicamente, que fue la creación de la división 12 y dentro de esta el
grupo tarea (lista de TAE). Es un grupo que busco establecer cuáles son los elementos del apoyo
empírico para las principales psicopatologías que encontramos en la clínica.
El movimiento de las prácticas basadas en la evidencia (PBE), trasladado a la psicoterapias, a mediados
de la década de 1990, logró universalizar la idea de que todos los tipos de intervenciones psicológicas
deberían ser evaluadas con mediciones objetivas y rigurosas. Este nuevo paradigma cobra más vigor
cuando la Asociación Estadounidense de Psicología (APA) crea, en la División 12, el Grupo Tarea, con
los objetivos de establecer criterios de validación empírica de las intervenciones, elaboración de listas
tratamientos con apoyo empírico (TAEs), difundirlas a todo el mundo, la realización de manuales de
procedimiento y guías de intervenciones para cada tratamiento y asegurar el entrenamiento en TAEs en
universidades y clínicas.

Para llegar a exponer como se puede evaluar la validez de las intervenciones psicológicas es que se han
establecido criterios de validación empírica y se han clasificado es estas 4 categorías, tipos de
tratamiento o clasificación de tratamiento según el apoyo empírico con el que se cuenta:

· Tratamientos de fuerte apoyo empírico: tienen alta validez, tanto interna como externa, que
cuentan con manuales de procedimientos, por ejemplo, los que dicen cómo abordar una problemática o
una psicopatología.

· Con modesto apoyo empírico: tienen una validez algo menor (interna), no suelen tener manuales
de procedimiento.
· Experimentos o tratamientos experimentales pero promisorios: que parece que funciona, no
cumplen criterios de validez interna o externa, se están formando, con vistas a formar parte de los
tratamientos con fuerte apoyo empírico.

· Tratamientos sin apoyo empírico: no significa que no sean eficaces, sino que la prueba de esa
eficacia no se ha llegado a revisar aún. Involucra a todos aquellos tratamientos que han tenido resultados
similares a los de grupo control. Es decir cuando se compara los resultados obtenidos de la aplicación de
la técnica x, pretendiendo probar los resultados eficaces que tienen son similares a los de grupo control,
que no tienen una técnica particular, inocuo a la persona. Difícilmente tienen alguna validez, efectividad.
Comprenden 2 grupos de tratamientos: A la vez se agregan subclases:

CONTROVERTIDOS: son los que han obtenido resultados algo contradictorios o bien que no se basan
en una teoría.

RIESGOSOS: están en una situación peor, porque provocan mayor daño, son hasta perjudiciales para la
persona que los reciba.

Se trata de establecer la diferencia entre 2 conceptos que están muy abordados por el autor: el primero
que se refiere a las prácticas basadas en evidencia y el otro de tratamiento con apoyo empírico.
Referimos a prácticas basadas en evidencia comprendiendo 3 puntos principales:

- los resultados de las investigaciones sobre la eficacia y efectividad de la psicoterapia, -la experiencia
clínica del psicólogo que la esté utilizando y -los valores y preferencias del cliente que deben ser
tomadas en consideración. No se trata de establecer un plan de tratamiento y aplicarlo, tal como lo
establece el protocolo, sino de adaptarlo a las características, valores, prioridades y problemáticas del
paciente.

En cambio cuando hablamos de tratamiento con apoyo empírico estamos refiriendo solamente a las
intervenciones que han mostrado su eficacia (validez interna) y que se han podido replicar en varios
ámbitos de forma independiente (validez externa). Los tratamientos con apoyo empírico serian los que
cumplen con los criterios de fuerte apoyo empírico, son una parte de las practicas basadas en evidencia
y es a lo que se debe tender, porque serían aquellas intervenciones que presentan los métodos mas
rigurosos de validez.

Aclaración: las intervenciones que no pertenezcan a tratamientos de apoyo empírico, no quiere decir
que no sean eficaces, se pueden considerar prácticas basada en evidencia de escasa validez, dentro de
la clasificación. Pero aun así pueden ser útiles sobre todo cuando no existen tratamientos de apoyo
empírico para la patología que estemos hablando. La Apa llegó a reunir 80 prácticas basadas en
evidencia para 16 trastornos, es decir, no existe solo una práctica basada en evidencia para un trastorno
mental, existen más de 1, algunas de mayor efectividad y algunas de menor validez y efectividad, esto
es para los trastornos de adultos. Las 80 son de fuerte apoyo empírico. Si yo tengo varias técnicas para
elegir frente a un trastorno y cada una de ellas tiene un nivel de efectividad diferente, lo lógico seria,
teniendo en cuenta mi experiencia clínica y las características del cliente, elegir aquella que tenga mayor
efectividad, mayor posibilidad de ayudar a esa persona.

Dato no menor a tener en cuenta: En su mayoría las prácticas enfocadas en evidencia de fuerte apoyo
empírico pertenecen al enfoque cognitivo-conductual primera y segunda generación. Y se agregan
algunos de tercera generación: terapia de aceptación y compromiso; y en terapia interpersonal.
También la mayoría de las intervenciones indican que también son eficaces los psicofármacos y los
tratamientos mixtos (psicofármaco + psicoterapia)

El autor busco mostrar que la evidencia empírica nos revela que, al igual que en la medicina, ingeniería
o meteorología, las intervenciones psicológicas con mayor validez surgieron del conocimiento básico (la
ciencia básica busca crear leyes generales y confrontar teorías que expliquen los hechos del universo),
en este caso de los principios de la conducta(Los principios básicos del aprendizaje asociativo
son:condicionamiento clásico (Pavlov), condicionamiento instrumental u operante (Thordnike, Skinner),
aprendizaje social (Bandura & Walters) y la mediación cognitiva (Overmier & Seligman,), estudiados en
el laboratorio con animales humanos y no humanos y de las bases psicofisiológicas y neurales de la
conducta.

Texto: TRATAMIENTOS CON APOYO EMPÍRICO. UNA APROXIMACIÓN A SUS VENTAJAS,

LIMITACIONES Y PROPUESTAS DE MEJORA. Gerardo Primero y Juan Antonio Moriana.

Existen una gran cantidad psicoterapias, cada uno con su conjunto de intervenciones y técnicas para
cada problema específico. Por eso es que estos autores Primero y Moriana, se preguntan en primer
lugar ¿Cómo podemos elegir adecuadamente entre todas las opciones? ¿Cómo asegurarnos que la
técnica que elegimos sea la opción más eficaz para alcanzar el objetivo que queremos? (pregunta muy
importante para los psicólogos clínicos) Se abre a partir de estos interrogantes una serie de discusiones,
algunas en torno a lo más metodológico, en cuanto a cómo se ha llegado a establecer ciertos
tratamientos como más eficaces que otros, y otras discusiones más de tipio clínica, en relación a los
planes de tratamiento propuestos pueden realmente aplicar a la clínica de manera fiel y eficaz, teniendo
en cuenta que intervienen un montón de otras variables y además que las vías clínicas son desarrolladas
en un entorno experimental y el clínico que las aplica, desconoce ese entorno ambiental, porque el
psicólogo que se dedica a la clínica no suele investigar y el investigador no se dedica a la clínica. Están
algo disociadas estas tareas y funciones y salen a la luz algunas limitaciones de la investigación.

Estos autores toman estas críticas, limitaciones, que son realizadas por un grupo de psicólogos y la
toman como algo superador, piensan y delinean algunas posibilidades de superación o mejoramiento de
cómo se vienen haciendo las cosas hasta el momento. Artículo de reflexión para la práctica profesional.
Implica el fundamento de la intervención que uno hace.

¿Hay opciones que son más eficaces que otras para alcanzar los objetivos?

Una mala elección de una herramienta, intervención o plan de tratamiento incorrecto o que no es el
adecuado o más eficaz, puede traer serios problemas al paciente:

· Puede provocarle daños directos. Por ejemplo utilizar una intervención que no esté indicada para
ese trastorno. Técnicas dirigidas a aumentar el insight en pacientes con alguna patología psicótica, está
contraindicado, causando un empeoramiento de su cuadro provocando daños directos. O elegir una
técnica grupal para víctimas de abuso sexual, también está contraindicado. Podemos causar un daño
directo por no haber elegido adecuadamente la intervención.

· Abordajes inocuos (la técnica utilizada no ha demostrado tener ni más ni menos resultados de
efectividad) y provocar perjuicios indirectos. Aparentemente es una intervención que mal no le va a hacer
pero bien tampoco, en el sentido de ayudarlo a avanzar en la resolución de su problemática. Es un
perjucio porque le causa indirectamente una pérdida de tiempo al paciente, de dinero, de confianza en la
relación y en que alguna psicoterapia pueda ayudarlo, de prestigio del profesiones)

· En tercer lugar, los tratamientos ineficaces ocupan recursos sociales limitados (tiempo, dinero,
personas, esfuerzo), desplazando a otras opciones más eficaces. Lo menos perjudicial que podría pasar
al elegir correctamente una técnica, es que existía una opción más eficaz y yo no la utilice, poder haber
utilizado una técnica más eficaz.

El problema que estos autores identifican como el principal obstáculo a la hora de definir los tratamientos
empíricamente validados y las críticas a los mismos, el principal problema es esta distancia que se crea
entre la investigación y la practica clínica. Algunos de los problemas que se suele crear es el de
operacionalizar las variables, en materia de investigación, quiere decir que esto que voy a medir
(síntomas de los trastornos) le tengo que dar una entidad conceptual y al dársela, congelo algo dinámico,
englobo en un concepto cuestiones disfuncionales, en la práctica clínica uno no ve los síntomas que el
paciente clasifica o no clasifica, presenta o no presenta, por lo tanto el diagnostico no es tan simple como
plantea el DSM4 o DSM5, que son manuales que tienden a orientar, categorizar, facilitar la comunicación
entre los profesionales de la salud, no se busca etiquetar de alguna manera de manera estática,
entendemos que las patologías son dinámicas y no se presentan claramente como en un libro en la
clínica. Por ejemplo, medir relajación, ansiedad, antes se puntuaba 90 y ahora 60, esto es hacer desde el
punto de vista de la investigación, algo operacionalizado y poder medir eficacia, el problema es que en la
clínica no es tan así, la persona pudo haber disminuido en esta medición su ansiedad, sin embargo estar
experimentando algo muy diferente.

Entonces principal problema: pasaje de la investigación a la práctica clínica y que no todos los resultados
obtenidos en una investigación no son tan directamente aplicables a la práctica clínica.

Ubica dentro de los dos momentos que hay en la investigación, el primero es evaluar la evidencia que
existe acerca de la efectividad de las intervenciones para los trastornos y un segundo momento que es
trasladar esa información al paciente, al terapeuta a la relación, al proceso. Son críticas del primer
momento, de evaluar la evidencia. Todas estas críticas tienen que ver con cómo se evalúa la evidencia
acerca de la efectividad de las terapias o intervenciones.

Es evidente que las revisiones selectivas y los listados de tratamientos constituyen un primer paso hacia
un objetivo más ambicioso: una psicología aplicada basada en la evidencia. Pero todavía queda mucho
por realizar para llegar a ese objetivo, y por ello resulta indispensable analizar en detalle las críticas,
conservar los aciertos, y corregir las deficiencias.

Vemos las críticas:

- Críticas basadas en que la evaluación de la evidencia es incorrecta o poco fiable: La

evaluación de la evidencia para determinar si una técnica es eficaz o no es incorrecta. En lo que se
basan es que en la psicoterapia son todas, en la gran mayoría eficaces, que producen efectos positivos y
que se debe el efecto terapéutico mas los factores comunes, como la relación terapéutica, el encuadre y
demás, y a la técnica particular que se utilice. “Según los defensores del veredicto del Dodo, no hay
diferencias significativas de eficacia entre los tratamientos, y los beneficios terapéuticos se explican por
factores comunes a los distintos tratamientos”. Si los mayores responsables del cambio son los factores
comunes, esta evaluación de la evidencia esta incorrectamente realizada. Esto es incorrecto, porque en
realidad no es simplemente saber que es una psicoterapia eficaz o ineficaz, sino que también existen
tratamientos que son mejores para determinados problemas y poblaciones particulares que otros
tratamientos. ¿Cómo puede ser cierto que “todos los tratamientos ganan o sirven”, si la mayoría de los
tratamientos no han sido investigados en condiciones controladas? Si uno aplica solo un tratamiento
puede ser eficaz para algunas problemáticas pero no para otras para las cuales seguramente existen
otras intervenciones seguramente más eficaces. Hay evidencias para sostener lo contrario: algunos
tratamientos son mejores que otros para problemas y poblaciones particulares .Existen diferencias de
una terapia a la otra en relación al costo/beneficio. Pueden ser igual de eficaces pero una lo logra en un
corto plazo y otra en un largo plazo. Además hay diferencias en la probabilidad de recaídas.
(drogadicción, terapia cognitiva conductual enfoca atención en la prevención de recaída). Y finalmente es
probable de que algunos tratamientos no se han estudiado y se utilizan, pero no son de eficacia
demostrada.

Los autores devuelven a esta crítica la apreciación de que existe una gran falencia en investigación en
psicoterapia, hay muchas intervenciones que se realizan que no tienen un estudio científico acerca de su
eficacia y que esto deriva en una actitud permisiva en la que se puede ofrecer cualquier tratamiento, sin
restricciones ni penalizaciones de tratamientos pseudo-cientificos, que aún no se han sometido a
contraste y que podrían tener efectos perjudiciales directos o indirectos.

- Criticas basadas en que las categorías “problema” y “objetivos” son inadecuados. Tiene que
ver con las categorías que se eligen como problemas o objetivos para evaluar, la crítica es que esa
elección es inadecuada porque hace foco en síntomas, conductas presentes o ausentes, clasificaciones,
que dejan por de lado la cuestión funcional. Si uno mide solamente mide aspectos objetivos, como el
incremento o disminución de determinada conducta, está dejando de evaluar toda una cuestión
cualitativa que es importante, de vivencia, padecimiento del paciente. Están basadas en las apariencias
(topografía), en lugar de basarse en los aspectos funcionales que podrían ser más relevantes para la
elección del tratamiento. Es una crítica válida, porque en investigación las categorías que se usan son de
los manuales CIE 10 y DSM, y son clasificatorias de una serie de síntomas. Además 150 de tratamientos
de apoyo empíricos que están en la página de Apa, fueron desarrolladas durante 10 años y cubren
solamente 51 diagnósticos de los 366 que figuran en el DSM, lejos de ser amplio esto tiene que ver con
el desarrollo científico progresan muy lento. Porcentaje de psicólogos que se dedican a la investigación
son acotados y los recursos que se invierten también. Sucede además que existen, por lo menos 1/3 de
pacientes en la clínica que no se pueden clasificar por DSM. (por ejemplo, no poder terminar una relación
de pareja, de rendir un final en la universidad, pueden ser síntomas de varios trastornos mentales pero
no obedecen a un diagnostico y son problemáticas que quedan por fuera de este campo de
investigación) .El concepto de “trastorno” suele tener una connotación de “disfunción interna”, que carece
de evidencias en la mayoría de los casos, y que favorece al tratamiento farmacológico por encima de las
categorías y tratamientos focalizados en la interacción psicosocial. La restricción a las categorías del
DSM lleva a que no se financien los estudios sobre problemas y objetivos psicosociales que no puedan
ubicarse como “trastornos” (p.ej. habilidades sociales). Los objetivos y resultados tienden a restringirse a
la medición de síntomas, omitiendo otros cambios relevantes (experiencias subjetivas, cambios en la
calidad de vida).

Esta restricción que provoca categorizar las psicopatologías ha llevado a que no se financien los estudios
sobre problemas y objetivos psicosociales (mejorar las habilidades sociales en un paciente, por ejemplo)
que no clasifican dentro de esos “trastornos”. Sucede en la ciencia en general, sobre las enfermedades
“raras” se sabe tan poco, se tiene en cuenta la prevalencia en la población que suele ser muy baja, que
laboratorio e institución va a invertir tiempo y dinero en una patología que le sucede a tan poca
proporción de la población. Se termina por financiar las investigaciones de aquellas categorías que
aparecen en el DSM 5.

Al ser una crítica aceptable, y al mismo tiempo, se estén haciendo grandes avances en la investigación,
una posible solución que ofrecen estos autores para esta crítica, es que se desarrollen nuevos sistemas
de evaluación que incluyan categorías funcionales, que mida, indague acerca de las categorías
funcionales de los pacientes. Otra modalidad podría ser clasificar otros objetivos además de la reducción
de síntoma. Ej que la persona reflexione sobre su proyecto de vida, que mejore habilidades sociales o
incorpore otras. Por último otro aporte, es que en la investigación se comience a contemplar los
problemas comunes de la vida de las personas, no solo las determinadas patologías o trastornos.

- Criticas basadas en que faltan datos para optar entre individualización y estandarización del
tratamiento. Entre cuándo utilizar un manual y cuando en qué momento del protocolo contemplar la
individualización al caso particular que tengo. Cuál es la gran ventaja de los manuales, de la
protocolarizar que guía la práctica del terapeuta, requieren de mucho menos esfuerzo a la hora de
pensar los tratamientos y de temores acerca de estar eligiendo correctamente los tratamientos, se tiene
la probada eficacia que así se debe hacer y así funciona, le ahorra y le beneficia enormemente al
terapeuta. Lo entrena al terapeuta (recién recibidos) podría escoger un tratamiento y aplicarlo sin
mayores problemas y sin tener tanta experiencia en la temática. El beneficio también de operacionalizar
y tener en concreto variables que queremos investigar y facilitan la medición de algo que es tan
cualitativo como es la psicología. Los manuales tienen distintas funciones: como guías para la práctica y
el entrenamiento y formación, como operacionalización para la investigación en eficacia, y como criterios
que determinan la financiación por parte de los sistemas públicos de salud. La función principal de la
manualización es estandarizar las intervenciones y controlar variables extrañas, minimizando la
variabilidad entre condiciones experimentales.

Individualizar un tratamiento tiene que ver con rescatar las características y cualidades del paciente con
el que me encuentro y optimizar los resultados en base a esta adaptación, no es exactamente el mismo
protocolo en 2 personas con el mismo diagnóstico. Idea que plantean los autores, utilizar los manuales e
individualizar el tratamiento no necesariamente tienen que ser incompatibles, yo puedo tener un manual,
una guía con pasos a seguir y adaptarlo al paciente que tengo enfrente; muchos manuales además son
flexibles, porque no plantean las intervenciones cronológica y objetivamente, sino que el terapeuta tiene
la posibilidad de, con su juicio clínico, ir contemplando las particularidades del caso y hacer las
modificaciones pertinentes. También una opción que proponen estos autores es dividir estos manuales
en módulos en los cuales existen partes que deben seguirse más objetivamente y hay partes donde se
harán las modificaciones pertinentes. En el estado actual del conocimiento, ni una aplicación rígida de
manuales ni un rechazo total a su manualización parecen deseables. Una posibilidad sería usar
manuales estandarizados para casos simples de problemas para los cuales se conoce un TAE, y
tratamientos más individualizados para casos de problemas múltiples y problemas no descritos por
categorías del DSM. Otra posibilidad sería flexibilizar los manuales, subdividirlos en módulos que se
aplicarían según la evaluación del caso, y continuar investigando modelos específicos para cada clase
de conducta problema, que puedan guiar las intervenciones de forma flexible y focalizada en el caso
particular.

Por estas razones, es deseable que los manuales o guías sean cada vez más precisas, y a la vez más
flexibles y “amigables” para el terapeuta. La búsqueda del punto óptimo de rigidez y flexibilidad en los
manuales deberá evaluarse según la relación coste-beneficio en cada caso, en términos de fiabilidad
científica y generalización de resultados en los contextos aplicados

- Criticas basadas en que faltan datos sobre la generalización de los tratamientos. Es decir, la
duda que se plantea es como generalizar a contextos naturales ciertos tratamientos que han sido
diseñados en el ambiente artificial de un ámbito de investigación. La mayoría de los TAEs son paquetes
heterogéneos en los que no se sabe qué funciona y por qué. En muchos casos, no hay explicaciones del
mecanismo causal (cómo y por qué las intervenciones producen cambio), y no se sabe a qué
componentes de un paquete (p.ej. reestructuración cognitiva, habituación, reducción del estrés, cambio
en la esperanza) se atribuye el efecto. Siempre que se trata de una investigación de este tipo, se dejan
de lado algunas excepciones o comorbilidades de pacientes a los cuales no se aplicara el tratamiento.
Siempre existe una cierta cantidad de pacientes que no van a ser abarcados, porque cuando
generalizamos unificamos y perdemos esa individualidad, “excepción a la regla”, la salida, opción sería
analizar los procedimientos y las teorías que utilizan estas terapias de cambio, de cómo y porque
cambian las personas, para llegar a analizar cuáles son los puntos en la aplicación de los protocolos
que hacen a la diferencia para aumentar la eficacia en la técnica que se está probando. La solución a
estas críticas no implica rechazar las revisiones selectivas, sino mejorarlas. La próxima generación de
estudios podrían analizar procedimientos (técnicas, estrategias) y teorías del cambio (principios y
mecanismos), que constituyan unidades de análisis más útiles que paquetes prescriptivos para saber
qué es útil, perjudicial o inocuo en cada guía de tratamiento, para realizar cambios que aumentarán la
eficacia.

- Criticas basadas en que faltan revisiones de otras áreas y metodologías de investigación.

En relación a áreas o metodologías se refiere, por ejemplo a cuestiones referentes a la relación
terapéutica, principios del cambio, independientemente de la efectividad, que importancia tienen en la
aplicación de un tratamiento los demás factores. No existe una oposición entre relación terapéutica y
técnicas, ya que la relación terapéutica está compuesta por conductas recíprocas entre el paciente y el
terapeuta, y por tanto, pueden aplicarse en ellas las técnicas de análisis y modificación de conducta.

- Respecto de esta crítica, en realidad no existe una oposición ente una cosa y la otra, uno podría
ampliar en todo caso el campo de estudio y de investigación e incluir estos aspectos en investigaciones
próximas y q esto no signifique dejar de investigar la eficacia de los tratamientos. También sería
importante hacer una lista en relación a los tratamientos empíricamente invalidados y de riesgos
secundarios. Esto no se hace, porque la investigación se guía en demostrar que si es efectivo el
tratamiento, no se investiga acerca de porque un tratamiento no es efectivo, es una cuestión
metodológica que sucede. Por último, el efecto promedio (que en promedio que las personas mejoren
usando tal técnica) no representa lo que sucede en la mayoría de los casos, que vayan a responder de la
misma manera, es una cuestión estadística que también tenemos que tener en cuenta que puede haber
una proporción de esa población que vayan a obtener el efecto opuesto o no tener el efecto buscado.

Un punto fundamental respecto de la metología seria que se amplie la investigación y no quedar solo
focalizado en que tratamiento es efectivo para tal trastorno sino también hacer incapie en los procesos,
esto es como es que resulta efectivo, porque. Un problema muy frecuente que ocurre es que se adopte
un modelo unidireccional según el cual el investigador es el que produce el conocimiento en un ambiente
artificial y los clínicos son los que aplican el conocimiento, esto es un error, porque el modelo aumenta la
brecha que hay entre la investigación y la práctica, dado que ignora los aportes de la clínica, y no
apuesta por la coordinación y feedback entre ambas; el que hace investigación queda focalizado en
determinados conceptos y desarrollos que a veces son imposibles de llevar a la práctica y el que realiza
la intervención, ignora los aportes que la investigación le puede dar y sucede que no se mantiene
actualizado, desconoce los avances que hay en su campo clínico de trabajo. Esta deficiencia se vería
muy beneficiada si en los equipos de investigación se incluyeran psicólogos clínicos que lleven a cabo su
práctica cotidianamente y de la misma manera que los psicólogos del ámbito de investigación se
introdujeran en el ámbito de la clínica para observar los procesos en el contexto natural en el que se
producen.

- Criticas basadas en que los listados de tratamientos eficaces son insuficientes para el
traslado de información a la práctica clínica / autores involucrados. El rol mediador de los listados
implica básicamente dos etapas: la revisión selectiva de la evidencia mediante criterios explícitos, y el
traslado de las conclusiones a la práctica clínica. Los listados de tratamientos de apoyo empírico fueron
pensados para tener una función descriptiva de procedimientos, de que hacer primero y después frente a
determinadas patologías, como intervenir, con que técnicas dirigir el proceso terapéutico. La Apa se
limito a divulgar las conclusiones y a recomendar que se incluyan tratamientos de apoyo empírico en la
formación universitaria de los psicólogos, pero lo que sucede es que algunas instituciones, obras
sociales, han puesto estos tratamientos de apoyo empírico para condición para brindar un servicio de
salud, entonces esto genero una mala predisposición de un grupo que se vieron forzados a formarse y
realizar intervenciones con las cuales no se manejan. Para entrenar al terapeuta no basta con entregarle
el manual descriptivo que dice que hacer, hay un COMO hacerlo, y tiene que ser supervisado de cerca
por un profesional que tenga manejo y experiencia de las técnicas. La respuesta a la crítica acerca es
que en realidad las guías tienen que complementarse con otras metodologías y enseñanzas. El
pluralismo metodológico no implica considerar que toda evidencia es equivalente, sino que pueden
clasificarse jerarquías de evidencia tal y como realmente ocurre en los listados APA y del NICE, aunque
no sean totalmente coincidentes.

En este sentido, llegamos a la conclusión de que el listado de TAEs actual es insuficiente para cumplir
una función prescriptiva en el entrenamiento profesional y en la elección del tratamiento. Sin embargo, el
debate sobre TAEs en un contexto de pensamiento crítico nos llevaría a valorarlo de forma positiva por
presentar, en la actualidad, más aspectos positivos que negativos, y ser, hoy por hoy, la mejor propuesta
metodológica de la psicología basada en la evidencia para el diseño, evaluación y elección de
tratamientos psicológicos eficaces.

Los cambios necesarios se dirigen a identificar principios y mecanismos de cambio, abandonar el modelo
médico y buscar modelos basados en principios psicológicos, comparar costes-efectividad y significación
del tratamiento, investigar modelos efectivos de entrenamiento y supervisión para mantener la
efectividad, y proteger (o al menos informar) de las intervenciones potencialmente perjudiciales. También
sería conveniente seguir refinando las metodologías aplicadas y consensuar los niveles o grados de
evidencia. Abrir el debate de estos temas implica revisar y cuestionar los supuestos propios y ajenos, y
desarrollar los principios de una disciplina psicológica científica.

Clase 1 parte 2 Profe: Jesica Fagnani

Texto: EFICACIA Y UTILIDAD CLÍNICA DE LA INTERVENCIÓN EN PSICOLOGÍA CLÍNICA Y DE LA

SALUD. Arturo Bados López -Eugeni García Grau
La investigación de la eficacia y utilidad clínica (a veces denominada también efectividad) de los
diferentes tipos de intervención es un tema clave para que la psicología adquiera el estatus de una
disciplina científica.

Para determinar la bondad de un tratamiento es importante distinguir entre:

- Intervenciones eficaces. El grado de eficacia de una intervención depende de la calidad de los datos
empíricos que la sustentan. Los autores que defienden una línea más científica consideran sólo como
claramente eficaces a los tratamientos que cumplen las siguientes condiciones: a) han sido investigados
mediante buenos diseños experimentales de grupo (lo que exige asignación aleatoria) o de caso único,
b) han obte-nido resultados superiores al no tratamiento, al placebo y/o a un tratamiento alternativo, y/o
resultados equivalentes a un tratamiento ya establecido como eficaz, y c) los resulta-dos deben haberse
constatado al menos por dos grupos de investigación independientes. Además, los tratamientos deben
estar bien descritos y las características de las muestras empleadas deben ser claramente especificadas.

Intervenciones clínicamente útiles. La utilidad clínica implica tres aspectos : a) Generalizabilidad de

los resultados de las investigaciones realizadas en condiciones artificiales a los contextos clínicos reales.
Esto implica verifi-car que los resultados obtenidos con los sujetos y terapeutas “experimentales” y con
los métodos de trabajo que se utilizan en los contextos artificiales sean reproducibles en la práctica
clínica habitual. b) Viabilidad de la intervención: aceptabilidad de la misma por parte de los clientes
(coste, malestar, duración, efectos secundarios, etc.), probabilidad de cumplimiento, facilidad de
propagación entre los profesionales. c) Eficiencia: relación costes/beneficios tanto para el cliente como
para la sociedad.

Las investigaciones controladas en contextos artificiales (laboratorios de clínica, centros

universitarios) que evalúan la eficacia enfatizan la validez interna y presentan problemas en la
validez externa, ya que tienen características que no son propias de la práctica clínica habitual u omiten
elementos que son típicos de esta. Por ejemplo: -Muchos pacientes son solicitados o reclutados en vez
de venir por propia iniciativa o derivados por otros profesionales;- Los pacientes son seleccionados
frecuentemente para conseguir muestras con trastornos "puros" o con la menor comorbilidad posible, lo
contrario de lo que se piensa ocurre en la práctica clínica, aunque a veces en esta pueden verse casos
menos graves y/o con menos comorbilidad; -Los terapeutas están muy motivados y suelen tener poca
experiencia profesional; en general, son becarios, estudiantes de doctorado o investigadores; -Los
resultados son evaluados con diversos métodos y/o instrumentos estandarizados, mientras que en la
práctica clínica se emplean pocas pruebas o ninguna; -La evaluación de resultados suele hacerse de
forma programada en diversos momentos: pre-tratamiento, pos-tratamiento y seguimiento/s. Los
seguimientos son raros en la práctica clínica; -Las intervenciones se aplican de forma estándar sin
adaptarlas a las características de los pacientes o sin corregirlas en función de la evolución del caso. La
intervención suele centrarse en un solo problema.-Los pacientes reciben tratamiento en centros
especializados, lo cual puede aumentar sus expectativas de mejora y su motivación.

Las investigaciones que estudian el tratamiento tal como es aplicado en la práctica real enfatizan
la validez externa y suelen fallar en validez interna: muestras poco homogéneas o sesgadas, falta de
grupos control o asignación no aleatoria a los grupos, diagnósticos a veces poco rigurosos y empleo
frecuente de medidas retrospectivas.

En definitiva, es importante realizar estudios tanto en condiciones artificiales controladas como en la

práctica clínica habitual. El primer tipo de investigaciones permite tanto valorar si un nuevo
tratamiento funciona como averiguar cuál es el mecanismo responsable de que una intervención sea
eficaz. El segundo tipo de investigaciones permite saber si un tratamiento tal como se aplica en la
práctica clínica habitual funciona, valorar si un tratamiento que resulta eficaz en condiciones controladas
consigue también buenos resultados en la práctica real y analizar los resultados de las terapias de larga
duración que se utilizan con frecuencia en la clínica. Por tanto, sólo trabajando desde ambas
perspectivas, podrá superarse la poca o nula comunicación existen-te entre la investigación
controlada y la práctica clínica.

EFICACIA DE LA TERAPIA PSICOLÓGICA

¿ES LA TERAPIA PSICOLÓGICA MÁS EFICAZ QUE EL NO TRATAMIENTO?

El primer paso para determinar la eficacia de la terapia psicológica es demostrar que los tratamientos son
superiores a la recuperación espontánea (no tratamiento). La recuperación espontánea, sin terapia
psicológica formal varían según los trastornos. Los criterios para valorar la eficacia de la terapia
psicológica se basan fundamentalmente en comparaciones estadísticas de grupo (medidas de
tendencia central). De todos modos, cada vez es más frecuente que en las investigaciones se tengan en
cuenta criterios de significación clínica (porcentajes de clientes clínicamente mejorados o recuperados).

- Las conclusiones sobre la eficacia de la terapia psicológica se basan generalmente en los pacientes
que completan el tratamiento.

-En la mayoría de estudios no se controla adecuadamente si los pacientes reciben otros tipos de
intervención (fármacos, otras terapias psicológicas, grupos de autoayuda, manuales de autoaplicación,
etc.)

- Se excluye de los estudios a los pacientes que presentan trastornos comórbidos graves.

- No hay acuerdo sobre las variables que deben utilizarse para evaluar la eficacia de la terapia
psicológica ni sobre los criterios de éxito.

La terapia psicológica puede parecer más eficaz de lo que realmente es debido al sesgo de publicación.
En efecto, existe una tendencia a publicar sólo los estudios con resultados positivos, lo cual puede dar
lugar a observar mayores tamaños de efecto que los reales.

¿ES LA TERAPIA PSICOLÓGICA MÁS EFICAZ QUE EL PLACEBO?

Aunque diversos autores parecen aceptar, con mayor o menor convicción, que la terapia psicológica es
más eficaz que el placebo o los tratamientos mínimos.

Clase: cuestiones general de la psicoterapia clínica basada en evidencia pero también se toman cosas
de tratamientos con apoyo empírico. Hay dos aspectos a tener en cuenta: el no tratamiento y el placebo.
Se nos tienen que venir en mente cuando pensamos en estudios científicos de eficacia.

El no tratamiento se refiere a la curación espontanea que pudieron haber tenido los pacientes. Cuando
hago un estudio científico y quiero probar si la terapia x funciona, tengo que compararlo con algo para
darle valor, ese algo son los grupos controles (grupos que no recibieron ningún tratamiento o controlar
con un grupo que recibe una intervención placebo, está pensado para que no genere nada, inocuo, como
resolver crucigramas, no está orientado a un cambio psicoterapéutico) .El placebo mas importante que
tenemos que tener en cuenta es el medicamento, ficticio, de mentira, se le dice a la persona que eso
reduce sus problemas. Si la terapia no puede superar el efecto sugestivo que puede tener una pastilla
placebo en la persona, la terapia no es lo suficientemente fuerte para considerarla eficaz.

También otro tipo de comparaciones con respecto a los tratamientos psiquiátricos, si la terapia funciona
mejor que un tratamiento psiquiátrico o junto con un tratamiento psiquiátrico o el tratamiento psiquiátrico
es más efectivo que la psicoterapia. Todas estas preguntas se tratan de responder empíricamente a
partir de estudio científicos.

¿PUEDE LA TERAPIA PSICOLÓGICA TENER EFECTOS PERJUDICIALES?

La otra pregunta es si puede la terapia psicológica tener efectos perjudiciales, hay estudios en los que
los pacientes tratados con una determinada intervención han empeorado en comparación con los
tratados mediante una intervención diferente. Es complejo, hay que tener en cuenta si se conoce acerca
de estos estudios por parte del terapeuta. Más allá de la orientación terapéutica parece ser que se trata
de terapeutas sin escrúpulos o con trastornos que hacen que se pierdan criterios objetivos y control de
las propias reacciones emocionales que pueda tener; terapeutas que buscan satisfacer sus propias
necesidades de superioridad o que busca priorizar el enriquecimiento económico. De esta manera la
psicoterapia se transforma en un medio de control y manipulación.

¿CUALES SON LAS TÉCNICAS ESPECÍFICAS QUE FUNCIONAN? (Pregunta del texto, pero la
respuesta no es del mismo)

En la Apa hay una sección especial que se llama Take force on promotion and dissemination of
psychological procedures, está específicamente destinada a evaluar la eficacia de los tratamientos. Lo
que hacen estos grupos de terapeutas que conforman una especie de consejo, primero toman como
base análisis las publicaciones de las revistas científicas y buscan las publicaciones primarias sobre
determinados trastornos de acuerdo a los diagnósticos del DSM 5, los evalúan y las seleccionan según
distintos criterios, hacen revisiones sistemáticas comparan los resultados de los tratamientos, también
hacen estudios metanalíticos, análisis de análisis. Es necesario saber lo que ellos hacen, entonces,
recopilan todo lo que se sabe, analizan, se sacan números (tamaño del efecto) llegan a conclusiones
sobre cuáles son los más eficaces, siempre las conclusiones son provisorias. Ellos dividen lo que van
encontrando, lo van categorizando y lo ponen en 3 niveles de apoyo. La primera categorización es de
chambless 1998, después en 2015 aparecieron los de Tolin.

En la primera categorización de 1998, si el apoyo empírico es fuerte significa que si se cumplen los
criterios para TRATAMIENTOS BIEN ESTABLECIDOS, estudios bien diseñados metodológicamente, por
ej con grupos al azar, realizados por investigadores independientes, y cuyos estudios convergen en los
resultados, coinciden para respaldar la eficacia de un tratamiento. En el apoyo modesto si se cumplen los
criterios para TRATAMIENTOS PROBABLEMENTE EFICACES. Para cumplir con este estándar, un
estudio bien diseñado o dos o mas estudios diseñados adecuadamente deben respaldar la eficacia.
(Menos estudios, pero debe existir). Y el último nivel, controvertido o experimental, los estudios de un
tratamiento dado arrojan resultados contradictorias o si un tratamiento es eficaz, pero las afirmaciones
sobre el por qué el tratamiento funciona están en desacuerdo con la evidencia de la investigación.(hacen
falta más investigaciones, no se sabe todavía)
Los nuevos criterios de Tolin, (tratamientos de mayor evidencia científica para tratar el TOC, pregunta de
examen- el tratamiento de exposición con prevención de respuesta- el estado en el 98, tiene apoyo
empírico fuerte y también el nuevo que se hizo) son muy fuerte, fuerte, débil y evidencia insuficiente.

¿Qué son los estudios controlados sobre eficacia? Un buen estudio controlado sobre eficacia tiene que
cumplir múltiples criterios: tratamiento claramente especificado comparado con un grupo control (no
tratamiento o placebo), asignación aleatoria de los pacientes a los grupos, presentación clara de los
criterios de inclusión y exclusión de los pacientes (nivel socio económico, pareja, sexo, edad, etc),
empleo de medidas fiables y validas (yo no puedo decir subjetivamente si mejoro o no, siempre es con
algún test o sistema de puntuación que es para todos iguales), medidas prospectivas a lo largo de varios
momentos (no solo antes de empezar y al terminar, sino al principio, al mes, 2 meses, etc, para ver la
evolución)criterios diagnósticos actualizados (buscar algo donde todos estemos de acuerdo), que los
resultados sean evaluados por jueces independientes que no conozcan a qué grupo pertenece cada
sujeto (estudios a ciego, no conoce si el paciente pertenece al grupo control o no)

Hay que tener cuidado y no confundir un tratamiento eficaz con un tratamiento clínica-mente útil.
Una intervención puede ser eficaz según los criterios anteriores, pero esto no quiere decir que
necesariamente vaya a funcionar igual de bien en la práctica clínica habitual teniendo en cuenta las
características de los pacientes atendidos y de los terapeutas que allí trabajan, la fre-cuencia y duración
de las sesiones en contextos clínicos y los factores contextuales relativos al entorno en el que se aplica
el tratamiento. Sin embargo, saber que existen tratamientos con apoyo empírico para pacientes con
características similares a las de aquel con quien se va trabajar supo-ne una fuente de información
importante a la hora de elegir el programa de intervención a seguir.

El texto de 2008 de Bados Lopez va a dividir 2 grandes partes, la eficacia- validez interna y por otro
lado validez externa o utilidad. La validez interna, el 1 es muy eficaz y el 8 el que menos confiamos. Son
como cosas que se tienen en cuenta cuando se busca un estudio y en base a lo que salga, se agrupa
para decir si es fuerte, modesto o experimental, primero tiene que ser mejor que cualquier terapia
alternativa, por ejemplo comparo una técnica cognitiva conductual con una psicoanalítica; mejor una
terapia no especificada, que puede ser con psicológica o no; mejor que la no terapia; observaciones
clínicas cuantificadas, estudios de caso donde hay ciertos datos; hay consenso clínico fuertemente
positivo, en relación a cómo le funciona la terapia; consenso clínico mixto, donde algunos dicen que
funciona bien o no, en términos de debate; consenso clínico fuertemente negativo, donde la mayoría
opina que según los datos de propio paciente es negativo o no tiene validez interna; datos contradictorios
no hay ni consenso negativo ni positivo, hay muchas variables en juego, no se entiende que pasa con
estos tratamientos.

Sobre estos temas hay que tener en cuenta, que las terapias que no sean han validado no indican que
so sean válidas, sino que deberían ponerse a prueba para validarlas.

¿Qué se critica al intento de identificar tratamientos con apoyo empírico?

-Si todas las terapias psicológicas son igualmente eficaces no es necesario identificar tratamientos con
apoyo empírico. Estudios recientes indican que, al menos para algunos trastornos, hay tratamientos más
eficaces que otros.
-La propuesta de identificar los tratamientos eficaces refleja la intención de un grupo de terapeutas
cognitivo-conductuales de conseguir ventaja sobre los seguidores de otras orientaciones.

- El listado de tratamientos eficaces restringirá la práctica clínica a un número limitado de tratamientos e

impedirá la innovación clínica.

-La sanidad pública y las campañas de seguros pueden utilizar el listado de tratamientos eficaces para
dejas de costear tratamientos que no figuren en el mismo.

-Tener un listado de tratamientos eficaces implica que los tratamientos no incluidos son ineficaces. Esto
puede ser percibido así, aunque no es cierto.

El listado de tratamientos eficaces facilitará las demandas por mala práctica profesional contra aquellos
terapeutas que utilicen terapias no incluidas en el mismo. (Para eso están los consentimientos
informados, si el paciente está de acuerdo, no se deberían tener problemas) Pero, como se acaba de
decir, un tratamiento no incluido en la lista no quiere decir que sea ineficaz y, por tanto, su empleo no
tiene por qué ser indicativo de una mala práctica.

CRÍTICAS A LOS CRITERIOS PARA IDENTIFICAR TRATAMIENTOS CON APOYO EMPÍRICO

-La investigación en psicoterapia no requiere de investigación cuantitativa, sino de observación clínica e

investigación cualitativa.

-La filosofía de base está centrada en los síntomas y la patología más que en las personas que lo sufren.
Relacionado con lo anterior, se ha dicho que las variables dependientes consideradas en los estudios
analizados han sido las centradas en el problema o síntomas presentados. Sería importante incluir
también medidas de salud física, funcionamiento social y laboral, ajuste general y calidad de vida.

-No basta identificar los tratamientos eficaces para problemas determinados; es necesario tener en
cuenta además otras variables tales como: cuál es el tratamiento más recomendable según las
características del cliente (incluida la frecuente presentación de trastornos comórbidos), cuáles son las
características que debe tener el terapeuta o cuáles son los determinantes del problema.

-No se controla el efecto de fidelidad del investigador a pesar de que se exige que los resultados
positivos deben provenir de al menos dos grupos independientes de investigación. Está claro que los
investigadores con preferencia por un tratamiento particular obtienen mejores resultados que los
investigadores que no tienen dicha preferencia. Por lo tanto, los resultados deberían provenir de al
menos dos grupos independientes de investigación y, además, de investigadores que no tuvieran
predilección por un determinado tipo de tratamiento.

-Los manuales de tratamiento no deberían ser un criterio para establecer la eficacia de una intervención.
para establecer la eficacia de una intervención, ya que sólo pueden ser desarrollados para terapias
(cognitivo)-conductuales. Esta crítica parte de la idea de que un manual es necesariamente una
des-cripción detallada del tratamiento sesión por sesión, cuando, en realidad, puede ser simplemente
una clara descripción, apoyada por ejemplos, de los principios, fases y procedimientos a seguir.

-el empleo de tratamientos manualizados impide actuar con flexibilidad en la práctica clínica. Ahora bien,
un manual no tiene por qué marcar rígidamente los pasos a seguir, sino proporcionar guías concretas de
actuación que permitan hacer las adaptaciones necesarias para cada cliente y contexto particular.
Se trata de una manera de conjugar estandarización e individuación es elaborar manuales de
tratamiento que incluyan diversos módulos o componentes. El terapeuta puede decidir entonces qué
módulos aplicar, de qué modo y en qué secuencia, todo ello en función de las características del cliente y
de su entorno y de los determinantes de sus problemas. (Los manuales incluyen diversas cosas y
después esta el juicio clínico.)

Finalmente, conviene resaltar que la aplicación de las terapias psicológicas con apoyo empíri-co no
consiste simplemente en dominar las técnicas y procedimientos de tratamiento. Requiere asimismo que
el terapeuta posea las habilidades terapéuticas adecuadas (p.ej., escucha activa, empatía,
autenticidad, cordialidad, confianza, etc.).

UTILIDAD CLÍNICA DE LA TERAPIA PSICOLÓGICA

Que un tratamiento sea eficaz no significa necesariamente que sea también clínicamente útil, esto es,
viable, generalizable a los contextos clínicos reales y con una buena relación coste/beneficio.

En relación a la utilidad, en la validez externa, se tienen en cuenta 3 cosas: la viabilidad,

generalizabilidad y eficiencia en términos de costos/beneficios.

Viabilidad: refiere a la aceptabilidad del tratamiento por parte del paciente (coste, dolor, duración,
efectos secundarios), también implica que realmente lo pueda cumplir, es decir, la probabilidad de
cumplimiento del tratamiento, la facilidad de propagación del mismo entre los profesionales (entendamos,
mismo lenguaje, fácil poder divulgarlo).

Pacientes que abandonan pronto obtienen malos resultados, mientras que los que abandonan mas tarde
consiguen mejores resultados. Cuando no es viable, porque no lo pueden cumplir, abandonan antes. Una
parte informan haberlo hecho debido a una mejora de sus problemas; la falta de interés y/o la
insatisfacción con el tratamiento o el terapeuta; los impedimentos ambientales o contextuales (cuestiones
económicas, horarios, enfermedad, problemas de desplazamiento)

Las siguientes variables aumentan la probabilidad de abandono (si están presentes pueden afectar la
viabilidad):

- Tipo de problema (los pacientes con trastornos de ansiedad, afectivos, de personalidad o de

abuso de sustancias abandonan más que los pacientes psicóticos)

- Menor nivel socioeconómico.

- Bajo nivel educativo.

- Desempleo

- Ser adulto (en comparación con los niños) o ser más joven (entre adultos)

- Diferencia de etnia entre paciente y terapeuta.

- Discrepancias entre cliente y terapeuta respecto a la necesidad, duración, metas o contenido

del tratamiento.
- Poca motivación para el tratamiento o poca confianza en su eficacia.

- Poca satisfacción con la competencia del terapeuta.

- Fallo en identificar los problemas del cliente.

- Mala relación terapéutica.

- Tratamientos complejos, largos, caros o con efectos secundarios indeseados.

- Reducción de síntomas, falta de resultados o empeoramiento, interferencia por parte de otros,

otras razones externas (traslado a un nuevo domicilio, nuevas responsabilidades)

Entre las posibles consecuencias del abandono del tratamiento pueden mencionarse las
siguientes: a) Los pacientes no reciben los beneficios del tratamiento y pueden tener una sensación
de insatisfacción o fracaso que puede incluso empeorar sus problemas. b) Si el tratamiento es
grupal, el abandono puede alterar la cohesión del grupo y facilitar que otros abandonen. c) Los
familiares pueden seguir sufriendo las consecuencias de que el paciente no haya mejorado. d) Los
terapeutas, especialmente los menos experimentados, pueden sentirse desmoralizados. Además,
pueden pensar que han perdido tiempo y esfuerzo y algunos pueden sentir dañada su autoestima. e)
Desde un punto de vista administrativo, los recursos humanos y económicos no se emplean
eficientemente. f) Para un investigador, los abandonos suponen una pérdida de datos y disminuyen
la capacidad de someter a prueba las hipótesis

Generalizabilidad: hace resultado a si los resultados de las investigaciones realizadas en

condiciones artificiales son extrapolables a los contextos clínicos reales, los cuales se diferencian del
laboratorio en las características de los pacientes y terapeutas, en la frecuencia y duración de las
sesiones y en los factores relativos al entorno en el que se aplica el tratamiento.

Eficiencia: hace referencia a los costes y beneficios para: el paciente y la sociedad. Los costes de la
terapia psicológica deben ser contrapuestos a los beneficios: -nivel personal –sanitario (menor
empleo de servicios médicos, reducción de costes médicos)-social (disminución del absentismo
laboral, menor empleo de recursos sociales, prevención de problemas en la familia o en la
comunidad)

ALGUNAS REFLEXIONES Y DESEOS PARA EL FUTURO

Por tanto, pensamos, como ya señalamos en un artículo anterior (García, Bados y Saldaña,
1998), que para evolucionar es necesario cambiar de actitud:

-Debemos asumir que sabemos poco, ser humildes, potenciar la autocrítica, fomentar el
diálogo entre las distintas orientaciones, buscar canales de comunicación y colaboración
entre clínicos e investigadores, estudiar las demandas de los consumidores, promocionar la
calidad frente a la cantidad de la investigación y el trabajo multidisciplinar frente al
unidisciplinar.
-Es imprescindible aceptar las dificultades que impone el propio objeto de estudio y, quizá, la
imposibilidad, al menos, por el momento, de elaborar verdaderos modelos explicativos.
Describir frente a explicar.

Debemos mejorar nuestros instrumentos de "medida" y quizá ¡superar nuestros complejos! En

ocasiones, tenemos la impresión que los psicólogos sufrimos un cierto sentimiento de inferioridad
respecto a otras ciencias que nos conduce a idolatrar los datos cuantitativos y buscarlos a cualquier
precio antes de estar preparados para ello.

Pensamos que es imprescindible respetar los pasos lógicos de la investigación. Por ejemplo,
antes de elucubrar sobre la integración de las distintas orientaciones debemos tener datos que
orienten nuestras decisiones; antes de diseñar estudios correlacionales debemos construir
instrumentos fiables, válidos, específicos y operativos que permitan obtener datos suficientemente
sólidos; antes de diseñar nuevos estudios sobre un tema cambiando x, introduciendo h o probando j,
debemos replicar alguna vez el estudio original; antes de afirmar que una técnica o un programa
es eficaz, debemos haberlo aplicado en condiciones clínicas reales y tener datos a largo plazo.

Teniendo en cuenta la psicoterapia basada en evidencia, más allá de las técnicas que utilice de
apoyo empírico, se debe tener en cuenta no solo la evidencia empírica, sino también: el juicio clínico
o experiencia del experto, la evidencia empírica, las preferencias del paciente concreto y el contexto
social en el que está el paciente. Sin esto la evidencia empírica no hace que la psicoterapia sea
eficaz.

Somos responsables de nuestra formación. No podemos garantizar un resultado pero si podemos

garantizar que estamos preparados profesionalmente para abordar la intervención de los problemas
psicológicos con la mayor calidad disponible, optando por tratamientos que hayan sido contrastados.

UNIDAD 2.
Evaluación clínica en pacientes adultos y gerontes.

(power Jésica 4/08/2020 clase 2, unidad 2)

Exploración psicopatológica. Empieza desde una primer llamada telefónica o de un simple

whatsapp. Hay tres ejes esenciales en la exploración psicopatológica: en primer lugar, hay
una evaluación longitudinal, se toman datos del pacientes desde la infancia hasta su
momento actual, es decir, su historia incluido el contexto (historia clínica).
También hay un eje transversal: momento que refiere a la consulta, a la entrevista de la
evaluación psicopatológica por medio de observación y test. La técnica de la entrevista
engloba todo, incluso cuando tomamos un test analizamos cómo el paciente analiza el test.

Exploración psicopatológica es la evaluación de todas las áreas de la actividad

mental del paciente que se pueda. Una de las herramientas que permite el diagnóstico
diferencial
Exploración informal es por observación (es clave pero la desventaja es que hay que tener
bastante entrenamiento)
Exploración formal a través de test. No son “obligatorios” pero constituyen un sostén de la
historia clínica y pueden distinguir (test psicométricos) falsaciones, confusiones por parte del
paciente.

Actividad mental del paciente:

Observamos la mente a través de sus manifestaciones - conducta como inferencia de lo que
está sucediendo en la mente. En lo que hace y lo que dice y cómo lo dice.
Descripción gral . Lo primero que vemos cuando lo saludamos al paciente. Aspecto
físico(aseo, tipo de vestimenta, tatuajes o no. juicio clínico y prejuicio delgada línea. psi ser
consciente de sus pensamientos), conducta motora (agitado, habla rápido o cortado, si
tartamuda, si actitud de ganas o pocas expectativas, desconfianza), actitud y habla. - tmb se
ve en llamada telefónica, audio de warsap. Ej. Observación en depresión: anhedonia,
apatía, poco aseo y arreglo. desalineado, olor. conducta motora lenta.
Emociones. (todo es un ida y vuelta) estado de ánimo( con expresiones faciales) expresión
afectiva, adecuación ( si me rio de algo gracioso o si me rio fuera de contexto, risa nerviosa
o risa por un chiste)
Alteraciones perceptivas -Alucinaciones e ilusiones. Despersonalización y desrealización.
Pensamiento - lenguaje (estilo para procesar, existe o no deterioro cognitivo (especialmente
en los gerontes) Curso del pensamiento (ideas tangenciales-curso errático del pensamiento-
inicio desarrollo y fin)Contenidos, que temas elige para hablar, temas apropiados a la
consulta o elige hablar de temas no relevantes, pensamiento abtracto, sofistificacion,
metaforas, analogias, chistes complejos-capacidad de abstraccion) relacionado con
escolarización e inteligencia linguistica
Capacidad de concentración (unido a memoria) Manual de scheiber clasico.memoria de
corto, mediano y largo plazo (ahora)----- por observación podemos ver capacidad de
memoria por el lenguaje, me olvide lo q iba a decir, a donde iba con lo que te decía, cuando
el pensamiento se va por ramas, complicada la memoria de trabajo-puede ver con muchos
factores, puede ser stress, funciona como indicador
Memoria a largo plazo - cuestiones de la infancia o por año pasado, ver el registro. No
necesariamente es problema de memoria pero habla como indicador, stress, experiencia
traumática…
Orientación en tiempo y espacio -
Control de impulsos- paciente no deja hablar, interrumpe, antes de que termine la pregunta,
está dando la rdta, se sienta en cualq lado sin preguntar.
capacidad de juicio,
Introspección, paciente que plantea sobre sus emociones, les pone nombres a uno que
cuando pregunta, dice bien, mal, no puede definir, no puede poner etiqueta alexitimia, poca
capacidad de introspección, no tienen hipótesis sobre sí mismo
fiabilidad, si me esta diciendo la verdad o me esta ocultando algo

HISTORIA CLÍNICA. orden de anotación no necesariamente se lo pregunta así, surge de la

charla. Antecedentes familiares, traumáticos, consumo, otro tipo de tratamiento médico
específico, medicación (cuestionario escrito que dsp charla con el paciente) todos los
antecedentes que podamos recabar, no quedarnos solo con el problema puntual. Todo
tiene un porqué de registrar. Ej. si consulta por problemas para socializar con mujeres,
preguntar si consume alcohol o bebida energizante (como manera de afrontar las distintas
situaciones)
Historia clínica es una construcción constante, porque se revela algo concreto y nos cambia
la hipótesis
Psicobiografía. tener en cuenta las experiencias de la niñez y como fue el embarazo. en el
vínculo de apego, en la psicopatología, rechazo en lo materno, influencia del estrés en el
embarazo influencia en el feto, la manera en que fue la lactancia. (no es lo primero que
pregunta porque puede ser chocante, lo pregunta después a lo largo de las sesiones)

ENTREVISTA.
Cómo el paciente se vincula con el terapeuta es también una pauta de cómo se vincula con
otro. como en cada tipo de patología (especialmente en trastorno de personalidad) el
paciente se relaciona con el terapeuta se relaciona así con el resto de las personas.
Influencias sociales, religiosas y culturales - quizás no se pregunta en primer entrevista pero
se pregunta en un cuestionario y dsp se trabaja o va surgiendo sobre la marcha(la profesora
le da un cuestionario escrito para que el paciente responda y luego ella lo lee y ve si es
conveniente trabajar sobre algo de eso. Lo hace para tener más info sobre el paciente)- la
estrategia de afrontamiento va a depender tmb de las creencias de la persona, que aprendió
de la cultura sobre cómo uno puede funcionar en el diario, el grupo de pares y la red de
apoyo: amigos, pareja, familia… vínculos importantes. Especialmente en pacientes
depresivos o con conductas riesgosas, casos de ideación suicida( presencia de amigos
clave como factor protector) o descompensación.
Actitudes y logros - evaluar porque cuando pregunto el paciente empieza a ver sus recursos
(Esto de evaluar logros es de la ps positiva-potenciar fortalezas de la persona, que hizo o
hace bien para palanquear a partir de ahí)
Intereses - ejercicio para hacer en casa, es importante saber que le gusta a la persona. No
solo preguntar por problemas sino que hay capacidades de afrontamiento y que nos
interesan cosas más allá de su problema

Efecto terapéutico (no está en los apuntes)!!!!

Como se da el cambio terapéutico(se estudia unidades más adelante pero mencionó lo
sgte). Qué explica que el paciente mejore o no? relación psi paciente- relación asimétrica.
Uno podría pensar que el cambio se da por la terapia en si misma (variables
especificas-técnicas concretas para hacer preguntas, que tipo de preguntas, sobre qué
marco teórico-ps) pero en la evaluación ya empiezan los procesos terapéuticos, este efecto
variables inespecíficas de la relación: vínculo con otros que se evidencia con el vínculo con
el terapeuta - como establecer el vínculo con el paciente, la empatía que
establezco,(inespecífica psi) empieza ya de cómo atiendo a esa persona por telefono,
feeling con distintos tipos de personas y maneras de acercarse por primera vez a un otro. el
estilo del paciente,
paciente -incluyendo cuestiones que no dependen de nosotros, si vive solo o en pareja, red
de apoyo, si consume sustancia, si vive con familia o no. (variables individuales)
expectativas del paciente- que opina el paciente si cree que lo vamos a ayudar o no,
referencias de nosotros
Primer contacto- evaluación empieza desde primer contacto: motivo de consulta siempre
preguntar! me podes contar por audio o msj por que motivo es, muy brevemente., si es
urgencia, si requiere derivación - ver con qué casos nos sentimos cómodos y con que no,
derivar. Estar atentos a tener criterios de urgencia y ansiedad del paciente -! (a veces el
paciente lo presenta como una urgencia debido a su ansiedad, pero es algo que puede
esperar al día sgte)
Características de la primer entrevista.
45/90 min. - gralmente es más larga que el resto de las sesiones y que no queden cosas sin
cerrar para el paciente
Notas precisas - Inicio de evaluación formal - Explorar vida del paciente: relaciones
interpersonales, antecedentes familiares, vivienda actual, empleo, vida sexual y
clínica...educación sistema de valores…

ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA, HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA Y EXPLORACIÓN

PSICOPATOLÓGICA. STEPHEN C. SCHEIBER, M.D.

A pesar del progreso en el diagnóstico de los trastornos psiquiátricos como reflejo del mayor
conocimiento de estos trastornos, la entrevista psiquiátrica persiste como el vehículo
esencial para la evaluación del paciente psiquiátrico. Pone en marcha estrategias que
faciliten un intercambio libre y espontáneo de información con el paciente y una vez
finalizada la entrevista llega a una formulación diagnóstica de los problemas del paciente.
Cuanto más precisa sea la evaluación diagnóstica, más acertada será la estrategia
terapéutica.
La historia clínica psiquiátrica incluye información sobre el paciente como individuo, motivo
de consulta principal, enfermedad actual, capacidades adaptativas premórbidas,
antecedentes psiquiátricos, médicos y familiares de trastornos psiquiátricos y médicos y
datos del desarrollo del paciente. El psiquiatra debe obtener tanta información como sea
necesaria para llegar a un diagnóstico diferencial.
La exploración psicopatológica es un resumen transversal de la conducta, el sensorio y las
funciones cognoscitivas del paciente. La información relativa al estado psicopatológico del
paciente se obtiene de manera informal durante la entrevista psiquiátrica: se basa en las
observaciones del psiquiatra y en el discurso del paciente. Esta información incluye
apariencia y comportamiento, contacto visual, actitud, estado de ánimo, calidad y cantidad
del discurso, contenido del pensamiento, curso del pensamiento y empleo de vocabulario.
pensamiento y empleo de vocabulario.
Información formal. Los tests formales incluyen orientación, atención y concentración,
memoria reciente y remota, la cantidad de información, riqueza de vocabulario, capacidad
de abstracción, capacidad de juicio e introspección, la percepción y la coordinación.

La entrevista psiquiátrica. Diagnóstico psiquiátrico.

La entrevista psiquiátrica constituye el método aislado más importante para comprender al
paciente que refiere y muestra síntomas y signos de trastorno psiquiátrico,abre la puerta a
la comprensión multidimensional del paciente como persona.
La entrevista psiquiátrica resulta útil para entender:
• Los rasgos psicológicos del paciente.
• Cómo se relaciona el paciente con su entorno.
• Las influencias sociales, religiosas y culturales significativas en su vida.
• Las motivaciones conscientes e inconscientes de su conducta.
 • Los puntos fuertes y débiles del Yo del paciente.
• Las estrategias de afrontamiento que utiliza.
• Los mecanismos de defensa predominantes y las situaciones en las que se emplean.
• El apoyo y la red social con que cuenta el paciente.
• Los puntos vulnerables del paciente.
• Las áreas de aptitud y los logros del paciente.

Similitudes Diferencias

Entrevista médica Filiación del paciente.

Motivo de consulta principal
La historia de la enfermedad
actual.
Antecedentes personales
significativos
Antecedentes sociales y
familiares

Entrevista psiquiátrica Exploración del componente

emocional asociado a los
acontecimientos
significativos en la vida del
individuo.
Identificación de personas
importantes para el paciente
y el tipo de relación
interpersonal mantenida con
éste a lo largo de la vida.
Identificación y la definición
de los principales factores
que han influido en su
desarrollo biológico, social y
psicológico.

El entrevistador reúne datos transversales referidos a los signos y síntomas de los

trastornos psiquiátricos primarios, aquellos categorizados en el Eje I por el DSM-IV. El
entrevistador examina simultáneamente las capacidades de adaptación y relación del
paciente con su entorno que se traducen en forma de rasgos de carácter y,en ocasiones, en
trastornos del carácter o de la personalidad descritos formalmente en el Eje II del DSM-IV.
En el curso de un examen médico-psiquiátrico exhaustivo que incluye la predisposición
genética y familiar al tipo de problemas que presenta el paciente, así como una exploración
física completa para dilucidar los problemas médicos del paciente enumerados en el Eje III
del DSMIV. Se evalúa la influencia de posibles trastornos médicos sobre los aspectos
conductuales, anímicos y cognoscitivos. Los Ejes IV y V permiten estimar la intensidad de
los factores estresantes psicosociales.
La entrevista psiquiátrica también constituye per se un acto de potenciales efectos curativos
el paciente obtiene alivio de sus síntomas explicándose en una relación de confianza y sin
prejuicios con el psiquiatra.Los elementos clave son la disposición a compartir información y
la capacidad para escucha empática. En el curso de una entrevista diagnóstica el psiquiatra
evalúa qué modalidades de terapia podrían beneficiar al paciente.

Consideraciones generales.
Primer contacto

La forma inicial de concertar una visita psiquiátrica es a través del teléfono. Durante la
llamada telefónica debe procurarse información: el motivo de la llamada, el lugar desde
donde llama el paciente, cómo poder contactar con él si el psiquiatra así lo requiere y la
urgencia de la demanda. Si el receptor de la llamada la considera una urgencia psiquiátrica,
debe transferirla inmediatamente al profesional.
Antes de devolver la llamada al paciente, el psiquiatra debe tomarse el tiempo suficiente
para determinar lo siguiente:
• ¿Qué circunstancias han movido al paciente a llamar?
• ¿Cuál es el motivo de consulta?
• ¿Quién le envía?
• ¿Está (o estaba) en tratamiento con otro psiquiatra?
• ¿Qué espera obtener de la consulta a un psiquiatra?
• ¿Requiere ese problema la intervención del psiquiatra?
• ¿Debe remitirse al paciente a otro lugar o especialista?

El psiquiatra debe conseguir la cantidad suficiente de información para determinar si el

paciente necesita una valoración inmediata y un ingreso psiquiátrico.(En el último caso lo
deriva al servicio de urgencias).Si el paciente viene derivado de un médico evaluar el
tratamiento y la farmacología que viene ingiriendo.
El primer contacto telefónico ya inicia la relación personal con el paciente. Además de
escuchar los problemas del paciente, el paciente debe ser informado sobre la mínima
cantidad de tiempo considerada necesaria para realizar una valoración completa, así como
del tiempo máximo establecido, el precio por hora, la tarifa prevista para las visitas a las que
no acuda y las posibilidades de tratamiento una vez completada la exploración. Si el que
telefonea es un familiar, es importante no sólo asegurarse de que el paciente conoce la
existencia de esta llamada sino también averiguar las razones por las que el paciente no
llama directamente

Tiempo. El tiempo necesario para una primera visita psiquiátrica ambulatoria oscila entre los
45 y los 90 min. Una de las primeras observaciones del psiquiatra es la consideración del
tiempo por parte del paciente. El paciente que se presenta a la consulta una hora antes
suele estar muy ansioso; el que llega tarde posiblemente tenga dudas sobre acudir a la
visita.El psiquiatra debe ser consciente asimismo de su propia capacidad para controlar el
tiempo. Si prevé que va a llegar tarde debe contactar con el paciente
Espacio. Una de las cuestiones más importantes es la privacidad; la entrevista tiene que
efectuarse en un lugar que asegure la confidencialidad. Hacer lo posible para que el
paciente se sienta cómodo durante la entrevista. En el caso de los niños, a la hora de
realizar la entrevista psiquiátrica es preferible una sala con juguetes. En el servicio de
urgencias debería disponerse de una habitación tranquila, acolchada y sin objetos movibles
(potencialmente peligrosos). Además de privacidad y comodidad, la seguridad constituye
un aspecto importante. Ante un paciente paranoide que pueda excitarse, el psiquiatra debe
tener un camino expedito hacia la puerta de salida.

Anotaciones.
Registrar toda la información de forma precisa. El entrevistador neófito tiende a tomar
excesivas notas, ya que no cuenta con la experiencia como para reconocer lo que es
relevante. Cualquier dispositivo de grabación debe quedar bien a la vista del paciente, al
que se dará una explicación sobre su empleo.
Las anotaciones ayudan a recordar de forma precisa
toda la información. El psiquiatra debe resumir sus notas, observaciones y conclusiones tan
pronto como finalice la entrevista.

Interrupciones
El tiempo convenido para una entrevista es sagrado para el paciente. Deben tomarse las
medidas necesarias para evitar las interrupciones.

Acompañantes
Cuando el paciente acude acompañado, el psiquiatra debe entrevistar siempre primero al
paciente y advertir a los acompañantes que más tarde puede requerir un diálogo con ellos
(a excepción de las visitas conjuntas). Una excepción a esta regla se produce cuando el
psiquiatra valora que el paciente se halla en una situación de peligro inminente de
autolesión o de lesionar a otras personas. En estos casos, el psiquiatra debe advertir al
paciente que está obligado a discutir su caso con terceras personas. Si el psiquiatra decide
hablar con los acompañantes sin la presencia del paciente debe establecerse ciertas
normas básicas, como por ejemplo advertir a éstos que el médico no puede compartir, sin el
permiso del paciente, ningún dato que éste le haya confesado.

Secuencia
El psiquiatra obtiene la primera impresión del paciente cuando éste llama por teléfono para
concertar una entrevista. La valoración formal del paciente se inicia, sin embargo, cuando el
psiquiatra le observa por primera vez: debe fijarse en la apariencia y el comportamiento del
paciente en la sala de espera, en las personas que le acompañan, en su respuesta cuando
lo llama por primera vez. El psiquiatra adopta una postura inicial de oyente; permite que el
paciente cuente su historia y le interrumpe o dirige lo menos posible. El psiquiatra intenta
conocer al paciente como persona investigando numerosas áreas de su vida: relaciones
interpersonales importantes, antecedentes familiares de varias generaciones, condiciones
del domicilio actual, empleo, aficiones, educación, sistema de valores, contexto religioso y
cultural, historia militar, social, médica, sexual y legal y desarrollo, por nombrar algunas.
Como norma, el psiquiatra pasa de temas de valor positivo para el paciente a otros de valor
neutro y, finalmente, a aquellos que seguramente tendrán mayor carga emocional. Son las
respuestas del paciente las que guían al psiquiatra a la hora de formular preguntas sobre
temas potencialmente conflictivos.
Hacia el final de la entrevista el psiquiatra comparte con el paciente su impresión clínica con
palabras comprensibles y expone su plan terapéutico.

TABLA 6-2. Fases de la entrevista psiquiátrica

Inicial
Motivo de consulta
Enfermedad actual
Sentimientos sobre acontecimientos importantes
Media
El paciente como persona
Historia familiar multigeneracional
Condiciones de vida actuales
Ocupación
Aficiones
Educación
Escala de valores
Entorno cultural y religioso
Historia militar
Historia social
Antecedentes médicos
Desarrollo
Historia sexual
Aspectos cotidianos
Cualidades y defectos
Final
Tiempo restante
Temas importantes no tratados
Preguntas del paciente
Compartir las impresiones clínicas con el paciente
Consentimiento para obtener grabaciones
Consentimiento para hablar con otras personas

RELACIÓN PSIQUIATRA-PACIENTE
Transferencia
La transferencia es un proceso en virtud del cual el paciente proyecta de forma inconsciente
sus emociones, pensamientos y deseos relativos a personas significativas de su vida
anterior hacia personas de su vida actual y, en el contexto de la relación psiquiatra-paciente,
hacia el psiquiatra. La comprensión de estas conductas inconscientes constituye uno de los
objetivos.el supervisor dedica un tiempo considerable a que el psiquiatra residente entienda
el proceso de transferencia de modo que no interprete estas pautas de reacción como
agresiones personales.

Contratransferencia
La contratransferencia es un proceso en virtud del cual el psiquiatra proyecta
inconscientemente las emociones, pensamientos y deseos de su pasado en la personalidad
del paciente o en las cuestiones que plantea, expresando de esta forma conflictos no
resueltos y/o satisfaciendo sus propias necesidades personales. Durante el período de
formación, el residente recibirá la ayuda de los supervisores en el examen de sus
reacciones de contratransferencia, de modo que éstas no interfieran con el tratamiento pero
les ayuden a comprender mejor a sus pacientes.

Alianza terapéutica
La base de esta alianza es la relación de confianza establecida en etapas precoces de la
vida entre el niño y su madre, así como otras relaciones de confianza significativas en el
pasado del paciente. El psiquiatra favorece el desarrollo de esta alianza y tanto él como el
paciente deben potenciarla al máximo para que este último pueda beneficiarse. El psiquiatra
refuerza esta alianza mediante su conducta profesional y sus actitudes de atención,interés y
respeto.

Resistencia
La resistencia es un constructo teórico que refleja cualquier actitud o conducta que se
opone a los objetivos terapéuticos del tratamiento. La resistencia consciente por ej. la falta
de confianza en el psiquiatra, la vergüenza que le produce al revelar ciertos
acontecimientos, aspectos de sí mismo miedo al desagrado o al rechazo del psiquiatra. El
silencio es uno de los tipos de resistencia que utiliza el paciente
Una forma de resistencia del Yo es la denominada resistencia por represión, en virtud de la
cual, y en gran parte por razones inconscientes, las mismas fuerzas que causaron los
síntomas del paciente le impiden darse cuenta de los conflictos subyacentes. Un segundo
tipo de resistencia del Yo,la resistencia por transferencia. En una de ellas el paciente
proyecta sentimientos indeseables en el psiquiatra y le atribuye estos sentimientos.Un tercer
tipo de resistencia del Yo es la resistencia por beneficio secundario. La resistencia del Ello
se da cuando el paciente mantiene continuamente el mismo discurso ante repetidas
interpretaciones de la conducta. La resistencia del Superyó es en virtud de sus sentimientos
de culpa y sus conductas masoquistas,muestran una necesidad de castigo.

Confidencialidad
Los psiquiatras están obligados, por principios éticos, a no divulgar sin el consentimiento del
paciente la información que se les revele. Deben proteger a los pacientes yasumir la
responsabilidad de que la información que revelen no les causará ningún perjuicio. Si un
paciente se niega a dar permiso al psiquiatra éste debe respetar sus deseos.
Sólo en aquellas situaciones en que los pacientes están en peligro de dañarse a sí mismos
o a otros a causa de su enfermedad mental el psiquiatra está obligado a revelar la
información que sea necesaria con el fin de tramitar la hospitalización involuntaria.

TÉCNICAS DE ENTREVISTA
Mensajes facilitadores
Preguntas abiertas. Una pregunta abierta refleja un tema que el psiquiatra está interesado
en explorar, aunque deja que sea el paciente quien elija las áreas consideradas relevantes

TABLA 6-3. Mensajes facilitadores

Preguntas abiertas «Hábleme acerca...»
Reflexiones «Le preocupa triunfar»
Facilitación «Mmm...»
Refuerzo positivo «Bien. Esto me ayuda a entenderle»
Silencio Larga pausa que permite al paciente distanciarse
del material verbal
Interpretación «Cuando no puede comportarse del modo
que considera adecuado, intenta hacer
algo para agradar»
Lista de preguntas «Cuando se siente nervioso, ¿le sudan
las manos?, ¿tiene palpitaciones?, ¿se
nota la respiración rápida?, ¿nota retortijones
en el estómago?»
Redirección «Deberíamos explorar otras áreas además
de la entrevista de su depresión. Hábleme de su familia
»
Transiciones «Ahora que ya me ha hablado de su trabajo,
explíqueme cómo es un día cualquiera
»
Autorrevelaciones «Cuando me encuentro en situaciones
similares, me siento aterrorizado»

Reflexiones.El psiquiatra quiere que el paciente se fije en las emociones de sus

verbalizaciones. Para ello puede parafrasear lo que ha dicho el paciente y subrayar los
sentimientos que acompañan a un acontecimiento referido. el psiquiatra demuestra
su capacidad para comprender lo que el paciente experimenta y es capaz de ayudarle a
definir las áreas sobre las que trabajarán conjuntamente durante el tratamiento.

Facilitación. El psiquiatra emplea el lenguaje corporal e indicios verbales mínimos para

fomentar y asegurarse de que el paciente continúa una línea determinada de pensamiento.
Ej. mover la cabeza asintiendo, decir “aja, aja”.

Refuerzo positivo. Los temas que el psiquiatra trata con el paciente suelen ser aspectos
sobre los que éste le resultan difíciles de explicar.Cuando el paciente ha luchado con un
tema en concreto y más tarde se ve capaz de comunicarlo claramente al psiquiatra, éste
indica su aprobación mediante el uso de refuerzos positivos.

Silencios.Los silencios permiten que el paciente se distancie de lo que ha estado diciendo y

pueden ayudarle a ordenar sus pensamientos. Con frecuencia los psiquiatras neófitos se
muestran ansiosos al entrevistar a un paciente. Un modo de hacer frente a su propia
ansiedad es intentar llenar los vacíos haciendo preguntas. También debe tener presente que
los silencios pueden indicar una forma de resistencia y, en estos casos, tiene que animar al
paciente para que prosiga su discurso respondiendo a estos silencios con un «dígame lo
que está pensando».

Interpretación. El psiquiatra colabora con el paciente para que éste sea capaz de entender
sus propias motivaciones y el significado de sus pensamientos, sentimientos y acciones.
Examina pautas repetidas de conducta y extrae inferencias de ellas, las cuales se
denominan interpretaciones. Uno de los modos es cuando el psiquiatra presenta las pautas
de conducta y hace inferencias para el paciente como hipótesis provisionales que éste
puede aceptar o rechazar. Las interpretaciones permiten que los pacientes avancen en la
comprensión de sus propias conductas y les ayudan a ser más conscientes de sus pautas
de comportamiento, de modo que tienen la oportunidad de elegir una conducta o reaccionar
de manera diferente.

Lista de preguntas. El psiquiatra propone una serie de respuestas cuando el paciente es

incapaz de describir o cuantificar el grado de especificidad de aquello que el psiquiatra cree
importante en situaciones concretas. Utiliza una serie de preguntas de comprobación
cuando las preguntas abiertas no proporcionan la información necesaria y precisa datos
más específicos como en los ejemplos siguientes:
Paciente: Esto me hace sentir vértigo.
Psiquiatra: ¿Puede explicarme lo que siente? [pregunta abierta]
Paciente: Ya sabe... No me gusta la sensación de vértigo.
Psiquiatra: ¿Se siente como si estuviera mareado? ¿O como si le
diera vueltas la cabeza? ¿O le parece como si fuera la habitación
la que diera vueltas?
Paciente: Es más como si estuviera mareado... como si fuera a
desmayarme.

Redirección de la entrevista. Cuando intuye que la entrevista no progresa porque el

paciente insiste en un único tema, el psiquiatra afirma que es necesario pasar a
otras áreas de exploración.

Mensajes obstructivos
Los mensajes obstructivos tienden a interferir en el curso ininterrumpido de las
verbalizaciones del paciente y se interponen al establecimiento de una relación de confianza
entre el psiquiatra y el paciente. Estas comunicaciones constituyen técnicas de entrevista
que deberían evitarse.

Preguntas excesivamente directas.Esta técnica no permite que el paciente escoja los

aspectos que más le preocupan.

Preguntas consecutivas. En lugar de permitir al paciente responder a una pregunta

concreta, el psiquiatra formula varias preguntas a la vez. Es posible que el paciente no sepa
a qué pregunta responder
Recursos tópicos anticipados. En vez de responder a los indicios que da el paciente sobre
ciertos acontecimientos importantes, el psiquiatra pasa de un tema a otro y parece
insensible ante lo que es importante para el paciente.
Consejo prematuro. El psiquiatra afirma su autoridad diciendo al paciente lo que debe hacer
sin tener información suficiente y sin involucrar al paciente en la búsqueda de soluciones
para sus propios problemas.

Falsas afirmaciones. Cuando el psiquiatra le asegura al paciente que algo va ocurrir o no, o
bien cuando tiene insuficiente información para llegar a esa conclusión o la situación clínica
sugiere que podría ocurrir justo lo contrario, está infundiendo falsos ánimos al paciente
Actuar sin dar explicaciones. Cuando el psiquiatra hace algo a/para un paciente sin revisar
los motivos y sin obtener su consentimiento, supone erróneamente que el paciente acepta
su autoridad sin cuestionarla y que es un receptor pasivo de sus servicios.
Preguntas despreciativas. Aunque el psiquiatra simplemente haga una pregunta, el mensaje
subyacente es de crítica, mofa o enfado con el paciente

Afirmaciones del tipo «Ud. está mal». Otra forma de mofarse de un paciente es criticarle,
aun creyendo erróneamente que está haciendo una interpretación.
Atrapar al paciente con sus propias palabras. El psiquiatra puede centrarse en las
contradicciones del discurso del paciente hasta el punto de hacerle caer en su propia
trampa.
Mensajes no verbales de resentimiento. El psiquiatra puede estar molesto con la conducta
de un paciente o desaprobarla. En lugar de enfrentarse directamente al paciente, utiliza el
lenguaje corporal para indicar su desaprobación.

SITUACIONES ESPECÍFICAS DE LA ENTREVISTA

Entrevista al paciente delirante.

ANAMNESIS
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
El psiquiatra empieza con un informe breve sobre el
paciente, en el que debe incluirse lo siguiente:
• Nombre completo.
• Edad.
• Raza.
• Origen nacional/étnico.
• Filiación religiosa.
• Estado civil y número de hijos.
• Empleo actual (empleo anterior si el paciente está en
paro).
• Condiciones de vida.
• Número total de hospitalizaciones (y en cada caso el
nombre del hospital), incluyendo las hospitalizaciones
no psiquiátricas.
• Número total de hospitalizaciones por el problema que presenta
(si es que ha estado hospitalizado).
• Nombre y número de teléfono de su médico de cabecera.
• Nombre y número de teléfono del familiar más cercano.

PROCEDENCIA
El psiquiatra describe las circunstancias que han llevado al paciente a la consulta, quién lo
remitió y cómo se desplazó.
MOTIVO DE CONSULTA
Al inicio de la entrevista, el psiquiatra registra literalmente los motivos por los que el
paciente ha decidido buscar ayuda.El motivo de consulta principal no siempre resulta
evidente en la primera entrevista, especialmente en pacientes con historias clínicas
extensas y complejas.
Historia de enfermedad actual. El psiquiatra registra la cronología de los acontecimientos
ocurridos desde el inicio de los síntomas hasta el momento presente.El psiquiatra también
describe los estresores desencadenantes en el momento en que se iniciaron los
síntomas.El psiquiatra también valora los beneficios secundarios de los síntomas del
paciente.
Consumo. El psiquiatra obtiene del paciente antecedentes acerca del consumo de alcohol y
drogas. Pregunta sobre las cantidades precisas consumidas y la vía de administración oral
(alcohol), por aspiración nasal (cocaína) o por vía intravenosa(heroína). Indica la frecuencia
de utilización.Registra las circunstancias sociales en que se consumen las
sustancias.evalúan los efectos del consumo de alcohol y drogas en la vida del paciente.
Estos efectos incluyen la capacidad del paciente para conservar un puesto de trabajo, su
capacidad para mantener relaciones sociales y si ha tenido problemas con la ley.
ANTECEDENTES FAMILIARES El psiquiatra revisa y anota el árbol genealógico, elabora
una lista de nombres y edades de los parientes vivos y anota el nombre, la edad y la fecha
de defunción de los parientes fallecidos. Indica qué familiares sufrieron problemas
emocionales y trastornos orgánicos.
PSICOBIOGRAFÍA
Período prenatal
El psiquiatra registra la información del paciente desde el momento de la concepción hasta
el nacimiento.Los datos más relevantes incluyen si el embarazo fue planificado, si el bebé
era deseado, el estado toxicológico y nutricional de la madre durante el embarazo, si ésta
tuvo algún problema médico como infecciones o complicaciones obstétricas y qué tipo de
atención prenatal recibió. Se indican los deseos prenatales particulares, tales como si los
padres deseaban que fuera niño o niña, cuáles eran las expectativas familiares para cuando
el niño creciera (p. ej., que fuese astronauta), si el niño estaba reemplazando a algún otro
hijo perdido por aborto o muerte y cualquier otra característica especial que se esperara del
él. Saber qué nombres se barajaron y en honor de quién se le puso el suyo
Desarrollo durante la lactancia y la primera infancia
El psiquiatra describe la relación precoz entre madre e hijo, indicando cualquier problema de
alimentación y de pautas de sueño, así como el momento de consecución de importantes
fases del desarrollo.También pregunta sobre cualquier pérdida personal o separación
significativa durante esta época, tal como la muerte de una persona importante, y si hubo
separación, divorcios y segundas nupcias.Se indican los síntomas que reflejan malestar
emocional, entre ellos la enuresis, morderse las uñas, los terrores nocturnos y la
masturbación excesiva.
HISTORIA SEXUAL
El psiquiatra pregunta sobre las primeras experiencias relativas al desarrollo sexual. Se
exploran los juegos sexuales de la niñez, tales como «jugar a médicos y enfermeras»,
la observación de los genitales de otros niños y las fantasías que tenía de niño con respecto
a la sexualidad.El psiquiatra interroga a los pacientes de ambos sexos sobre sus
experiencias durante la pubertad. Se obtiene una descripción de las experiencias sexuales,
tanto heterosexuales como homosexuales, incluyendo actividades como los besos, abrazos,
caricias y el coito.Se examinan las áreas de conflicto o disfunción sexual tales como la
pérdida de deseo sexual, la incapacidad para la práctica sexual, las dificultades con la
erección y la eyaculación, así como los problemas de dolor durante el coito o la incapacidad
para llegar al orgasmo.
ANTECEDENTES MÉDICOS
El psiquiatra revisa los antecedentes médicos del paciente, que comprenden tanto las
enfermedades habituales como crónicas de la infancia, las enfermedades que causaron
frecuentes consultas y tratamientos médicos, y también las que requirieron visitas de
urgencia u hospitalizaciones. Revisa las intervenciones quirúrgicas y las que requirieron
la administración de anestesia, e indica la historia de accidentes e intervenciones
ortopédicas
EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA. La exploración psicopatológica consiste en una
descripción de todas las áreas de actividad mental del paciente.
DESCRIPCIÓN GENERAL
Aspecto físico Se incluyen los rasgos faciales, como color, textura, estilo y limpieza del pelo,
altura, peso, forma corporal, limpieza, pulcritud y postura, porte, indumentaria, joyas, textura
de la piel, cicatrices y tatuajes,
Conducta motora Se describe la marcha y libertad de movimiento delpaciente, anotando la
firmeza y fuerza del apretón de manos; el psiquiatra observa cualquier movimiento
involuntario o anormal, como temblores, tics, manierismos, chasquido de los labios, acatisia
o movimientos esteriotipados repetidos. También se indica el ritmo del movimiento y si éste
está acelerado o retardado
Actitud El psiquiatra resume rutinariamente la relación que ha tenido con el paciente en el
curso de la entrevista. No sólo indica sus impresiones generales, como si se ha mostrado
«amistoso» y «colaborador», sino que también se centraen cualquier cambio de actitud
durante momentos concretos de la entrevista.
EMOCIONES
Estado de ánimo El estado de ánimo es el tono sostenido de sentimientos que prevalece en
un paciente a lo largo del tiempo. En ocasiones el paciente verbaliza por sí solo su estado
de ánimo;
Expresión afectiva El psiquiatra registra sus observaciones referentes al tipo de expresión
de los tonos de sentimientos. Describe la expresión predominante, que puede incluir el
afecto neutro virtualmente sin ninguna manifestación de sentimientos cuando se habla de
material con carga emotiva afectivo se observa a menudo en enfermedades cerebrales. El
psiquiatra observa y registra las conductas no verbales, tales como la movilidad facial, los
patrones de entonación de voz.
Adecuación El psiquiatra juzga si el tono y la expresión afectiva son apropiados a las
cuestiones que se están tratando y al contexto del pensamiento del paciente
ALTERACIONES PERCEPTIVAS
Alucinaciones e ilusiones
Una alucinación es una alteración perceptiva experimentada por un paciente sin que esté
presente ningún estímulo externo.
La despersonalización describe la sensación de no ser uno mismo, de ser un extraño o de
experimentar algo diferente que no puede explicarse
La desrealización expresa la sensación de que el ambiente es de algún modo diferente o
extraño y no se encuentra explicación para ello.

Curso del pensamiento

El psiquiatra registra la cantidad y la velocidad de los pensamientos del paciente. Observa
los dos extremos: tanto si existe escasez como exceso de pensamientos. Indica si hay
retraso o lentitud en contraste con una aceleración o una velocidad extrema
Contenido del pensamiento (delirios, obsesiones, compulsiones, preocupaciones y fobias)
El contenido del pensamiento se refiere a aquello sobre lo que habla el paciente. Existen
áreas específicas sobre las que el psiquiatra debe preguntar en caso de que el paciente no
las saque a colación. Un tema importante es la presencia de pensamientos suicidas. Por
Pensamiento abstracto
El pensamiento abstracto o categórico se forma en etapas avanzadas del desarrollo del
pensamiento y refleja la capacidad de formular conceptos y de generalizar. Para estudiarlo
se utilizan varios métodos, entre ellos el examen de semejanzas, diferencias y el significado
de proverbios. La incapacidad para la abstracción se denomina concretización, que refleja,
a su vez, un desarrollo del pensamiento más precoz en la niñez.
Escolarización e inteligencia
El mejor modo de medir la inteligencia durante una entrevista clínica es observar el uso del
vocabulario por parte del paciente. Las expectativas del nivel de inteligencia están influidas
por el nivel de escolarización.
Concentración
La concentración refleja la capacidad del paciente para concentrarse y mantener su
atención en una tarea. En la entrevista los problemas de concentración se reflejan en la
incapacidad del paciente para prestar atención a las preguntas que se le plantean. Puede
distraerse con estímulos externos o internos.
ORIENTACIÓN (TIEMPO, ESPACIO, PERSONA Y SITUACIÓN)
La orientación refleja la capacidad del paciente de saber quién es, dónde está, en qué fecha
y hora se encuentra y sus circunstancias actuales. El paciente que presenta un déficit en las
tres esferas suele padecer un trastorno cognoscitivo. La prueba temporal incluye preguntas
sobre el mes, el día del mes, el año, el día de la semana, la hora del día y la estación del
año. La orientación espacial incluye el conocimiento del nombre del lugar donde habita
actualmente el paciente, el nombre de la población y la provincia. La orientación personal
incluye conocer su propio nombre y los nombres y funciones de las personas de su entorno
inmediato. La orientación situacional indica las circunstancias actuales del paciente .
MEMORIA
Memoria remota
La memoria remota es el recuerdo de acontecimientos de etapas tempranas de la vida. El
psiquiatra examina este aspecto preguntando al paciente dónde se crió, dónde fue
a la escuela, cuál fue su primer empleo
Memoria reciente
La memoria reciente se refiere al recuerdo de acontecimientos verificables de los últimos
días. Para examinarla el psiquiatra pregunta al paciente qué ha tomado para desayunar,
qué ha leído en el periódico o
Memoria inmediata
La memoria inmediata o a corto plazo refleja la capacidad del paciente para contar algo que
se le ha dicho cinco minutos antes y que se le ha indicado que recuerde
CONTROL DE LOS IMPULSOS
El control de los impulsos se describe como «la capacidad para controlar la expresión de
impulsos agresivos, hostiles, de temor, de culpa, afectuosos o sexuales en situaciones en
que esta expresión resultaría desadaptativa
CAPACIDAD DE JUICIO
El juicio se refiere a la capacidad del paciente para tomar decisiones adecuadas y actuar
con arreglo a ellas y de forma apropiada en situaciones sociales. La evaluación de
esta función se realiza mejor durante la anamnesis del paciente. No existe, necesariamente,
ninguna correlación entre la inteligencia y el juicio
INTROSPECCIÓN
La capacidad de un paciente para percibir y entender que tiene un problema o enfermedad,
de ser capaz de revisar sus probables causas y llegar a una solución sostenible se
denomina introspección. La introspección emocional se refiere a la percepción consciente
que el sujeto tiene de sus motivaciones y, a su vez, de sus sentimientos, de modo que
puede cambiar pautas de conducta duraderas
FORMULACIÓN PSICODINÁMICA
Una vez concluida la entrevista, la anamnesis y la exploración psicopatológica, el psiquiatra
procede a una formulación psicodinámica de su paciente. Describe los elementos clave de
la estructura de personalidad del paciente, sus principales conflictos psicológicos y sus
capacidades más sanas y adaptativas.

...Parte 2 Brasca Luciana.

Selección de técnicas para una batería de evaluación psicológica en adultos y

gerontes. FUNSALED: FUNDACIÓN PARA LA SALUD Y LA EDUCACIÓN-
Kasanzew, A.; López Pell, A.

El primer paso para diseñar un plan de tratamiento psicológico eficaz comienza con
la posibilidad de contar con un diagnóstico preciso. Dorsch (1985) define al
diagnóstico psicológico como el conjunto de “métodos que se emplean par medir o
describir diferencias intra e interindividuales.Ӈreas como la personalidad, la
inteligencia, las conductas desadaptativas, el criterio de realidad, los síntomas
actuales y pasados, la historia de vida y la percepción de bienestar psicológico,
entre otras.
En este artículo se propone un modelo de batería psicodiagnóstica para población
adulta.
1) Entrevistas
a) Entrevistas semi – estructuradas: la admisión
Deberá brindar información sobre el motivo de consulta, datos personales e historia
de la persona y/o grupo familiar, características del padecimiento actual y de lo que
usualmente se conoce como anamnesis. Luego de finalizado el psicodiagnóstico, se
registran en esta hoja de admisión las pruebas psicológicas efectuadas con su
respectivo informe. es recomendable consignar el diagnóstico diferencial; el
pronóstico y el plan de tratamiento: objetivos, profesional a cargo, tipo de terapia y
frecuencia.
(power) M.I.N.I (Scheehan y lecrubier 1992)- Evalúa el eje 1 del dsm 4, el paciente
responde por ausente o presente según se presente o no el síntoma.
SCID-III-R (Spitzer, 1987)basada en dsm 3 revisado (anterior)Evalúa el eje 1 y eje 2.

b) Entrevistas estructuradas. Las entrevistas estructuradas son de utilidad para

recabar información de una manera rápida y precisa sobre una extensa lista de
síntomas, guía al profesional en la elección o descarte de pruebas alternativas. Dos
modelos:

-MINI INTERNATIONAL NEUROPSYCHIATRIC INTERVIEW (M.I.N.I.)Sheehan y

Lecrubier (2000) diseñaron una entrevista diagnóstica estructurada de breve
duración (entre 15 y 20 veinte minutos) que explora los principales trastornos
psiquiátricos del Eje I del DSM-IV.
-ENTREVISTA CLÍNICA ESTRUCTURADA PARA EL DSM-III-R (S.C.I.D.)
Esta entrevista clínica estructurada es un protocolo diseñado por Spitzer en 1987
con el fin de capacitar a los profesionales para reunir la información apropiada que
permita llegar a diagnósticos basándose en el DSM-III-R. Sigue un modelo de
entrevista diagnóstica clínica.

(power) mmpi 2- para evaluar personalidad mórbida. inventario multifacético de la

personalidad. Es autoadministrado: se pone v o f si aplica o no aplica a sí mismo.
Generalmente lleva 1 hr. lleva tiempo, se puede dividir en dos sesiones.
Al principio hay tres subescalas para ver - validez y confiabilidad. Muy válido para
diagnóstico psicopatológico de personalidad.

2) MMPI: Inventario multifásetico de la personalidad de Minnessota

Cuando Starke Hathaway ideó el MMPI, lo hizo con el convencimiento de que la
personalidad se reflejaba principalmente en las formas verbales estudio. La forma
de inventario era la que más se ajustaba a esta concepción de la evaluación de la
personalidad, sobre todo al permitir la construcción de distintas escalas debían
contener las principales variables diagnósticas. Así resultó un cuestionario de
personalidad de 566 ítems. Se eligió la nosografía de E.Kraepelin, fuertemente
consensuada por la comunidad científica, como criterio para discriminarlas.
Así, elaboraron ocho escalas clínicas: Hipocondría (Hs), Depresión (D),Histeria (Hy),
Desviación Psicopática (Dp), Paranoia(Pa), Psicastenia (Pt), Esquizofrenia (Sc) y
Manía(Ma), a las que luego agregaron dos: Introversión Social (Si) y
Masculinidad-Feminidad (Mf).
En la década de 1980 se constituyó un comité para la revisión, actualización y
reestandarización, En 1989 se publica la nueva versión, el MMPI-2, que tiene una
muy favorable acogida en el ámbito de la evaluación psicológica.El MMPI puede ser
autoadministrado o bien un profesional puede leerle las afirmaciones al paciente
(mayor de 18 años), quien debe responder por falso o verdadero a cada una de
ellas. Es un instrumento de evaluación que requiere de tiempo.
(power) Malestar psicológico. SCL-90 L : versión revisada de escala de 90 items.
Evalúa evolución de sintomatologica del paciente a lo largo de la terapia. Se usa
para ver evolución en relación al tratamiento. Se administra como línea de base, a
mitad y al finalizar el tratamiento.
-9 dimensiones sintomatológicas
-ítems adicionales- alteraciones en apetito, sueño, pensamientos sobre la muerte
-índices globales: da cuenta de la gravedad de los síntomas, leve moderado o
severo

3) SÍNTOMAS y MALESTAR PSICOLÓGICO:

a) SYMPTOM CHECKLIST-90-R (SCL-90-R)
El Symptom Check List fue diseñado en la Facultad de Medicina de la Universidad
Johns Hopkins de Baltimore con la finalidad de disponer de un cuestionario para la
autoevaluación de un amplio rango de problemas psicopatológicos. También es
utilizado como método de screening para valorar los cambios sintomáticos
producidos por el tratamiento. El SCL-90-R es un cuestionario multidimensional
autoadministrado. La edad de aplicación es entre 13 y 65 años y demanda un
tiempo aproximado de entre 12-15 minutos. La técnica evalúa síntomas que el
sujeto que responde experimenta en este momento o ha vivenciado hace poco
tiempo (una semana); no se propone evaluar la personalidad ni sus trastornos.
Requiere un nivel mínimo de comprensión lectora. La respuesta a ser marcada en
la hoja correspondiente ofrece cinco opciones, sobre la base de una escala tipo
Likert.Las respuestas son evaluadas en función de nueve dimensiones primarias y
tres índices globales de malestar psicológico.
1) Somatizaciones: evalúa la presencia de malestares que la persona percibe
relacionados con diferentes disfunciones corporales (cardiovasculares, respiratorias,
gastrointestinales).
2) Obsesiones y compulsiones: incluye síntomas que se identifican con el síndrome
clínico del mismo nombre: pensamientos, acciones e impulsos que son vivenciados
como imposibles de evitar o no deseados.
3) Sensibilidad interpersonal: se focaliza en detectar la presencia de sentimientos de
inferioridad e inadecuación, en especial cuando la persona se compara con sus
semejantes.
4) Depresión: los ítems son una muestra representativa de las principales
manifestaciones clínicas de un trastorno de tipo depresivo: estado de ánimo
disfórico, falta de motivación, poca energía vital, sentimientos de desesperanza,
ideaciones suicidas).
5) Ansiedad: evalúa la presencia de signos generales de ansiedad tales como el
nerviosismo, tensión, ataques de pánico, miedos.
6) Hostilidad: se hace referencia a pensamientos, sentimientos y acciones
característicos de la presencia de afectos negativos relacionados con el enojo.
7) Ansiedad fóbica: este malestar alude a una respuesta persistente de miedo (a
personas específicas, lugares, objetos, situaciones) que es en sí misma
irracional y desproporcionada con el estímulo que la provoca.
8) Ideación paranoide: evalúa comportamientos paranoides en tanto desórdenes del
pensamiento: pensamientos proyectivos, suspicacia, temor a la pérdida de
autonomía.
9) Psicoticismo: incluye síntomas relacionados con sentimientos de soledad, estilo
de vida esquizoide, alucinaciones y control del pensamiento.

Los ÍNDICES GLOBALES son tres:

1) Índice de severidad global (IGS): es un buen indicador del nivel actual de la
gravedad del malestar. Combina el número de síntomas conocidos como presentes
con la intensidad del malestar percibido.
2) Total de síntomas positivos (STP): se lo estima contando el total de ítems que
tienen una respuesta mayor que cero.
3) Índice de Malestar Positivo ( PSDI): pretende evaluar el estilo de respuesta
indicando si la persona tiende a exagerar o a minimizar los malestares que l
aquejan.

(power) bienestar psicológico bieps: 20 ítems- evalúa el bienestar psi, creado por
casullo, definición de bienestar psi. Tiene 5 subescalas: autonomía, control de
situaciones, vínculos sociales, proyectos personales y aceptación de sí mismo

b) ESCALA BIEPS (bienestar psicológico)

Se considera que una persona tiene alto bienestar “si experimenta satisfacción con
su vida, si frecuentemente su estado anímico es bueno y sólo ocasionalmente
experimenta emociones poco placenteras como tristeza o rabia”argumenta que el
bienestar lo define el grado en que una persona juzga su vida como un todo en
términos favorables. La importancia de estudiar el bienestar psicológico de un
individuo reside en la evidencia científica de que aquellas personas más felices y
satisfechas sufren menos malestar, tienen mejores apreciaciones personales,
un mejor dominio del entorno y poseen mejores habilidades sociales. Para la
evaluación del bienestar incluimos entonces la escala Bieps, la cual consta de 20
ítems, a través de los cuales se evalúan las siguientes dimensiones: autonomía
(capacidad para actuar de modo independiente), control de las situaciones
(sensación de control y autocompetencia), vínculos sociales (calidad de las
relaciones personales), proyectos (metas y propósitos en la vida) y aceptación de sí
(sentimiento de bienestar con uno mismo

(power)ICA TRASTORNOS ALIMENTICIOS.

Prueba de screening. síntomas de trastornos alimentarios (no hace diagnóstico pero
sí da pautas o datos sobre la posibilidad de existencia de los mismo) evalúan
subescalas. no son privativas a los trastornos a los alimentarios se complementa con
otras técnicas y lo clínico para el diagnóstico.

4) Evaluación de la conducta alimentaria

Investigaciones sobre el tema hacen referencia al impacto que sobre las mujeres
tienen las presiones socio-culturales referidas a tener una buena imagen corporal.
INVENTARIO DE CONDUCTAS ALIMENTARIAS (I.C.A.)
Esta técnica es una adaptación del Inventario de Desórdenes en la Alimentación
(EDI) desarrollado en la Universidad de Toronto 1991.
Es importante tener presente que no es una técnica diagnóstica sino de despistaje o
screening. El cuestionario propone evaluar la presencia de síntomas asociados con
la Anorexia y la Bulimia categorizados en las siguientes once dimensiones
psicológicas
1) Deseos de adelgazar: necesidad del sujeto de estar mucho más delgado o su
temor a “ser gordo”. Los ítems: preocupaciones por la dieta, el peso, el temor a
aumentar de peso.
2) Bulimia: tendencia a pensar o involucrarse en comportamientos que implican
comer de manera excesiva.
3) Insatisfacción corporal: sentimientos de disconformidad con determinadas partes
del cuerpo propio presencia de una perturbación en la “ imagen corporal”.
4) Ineficacia: presencia de sentimientos de inseguridad, desamparo, falta de control
sobre la propia vida. Se vincula con “baja autoestima”.
5) Perfeccionismo: presencia de pensamientos o creencias acerca de que los
demás esperan del sujeto sólo conductas exitosas.
6) Desconfianza: existencia de sentimientos sobre la necesidad de mantenerse
alejado/a de las demás personas.
7) Alexitimia: presencia de sentimientos confusos en relación con el reconocimiento
de afectos, la imposibilidad de diferenciar sentimientos de sensaciones corporales.
8) Miedo a crecer: hace referencia al deseo de poder detener el crecimiento
personal, el miedo a crecer y convertirse en adulto.
9) Ascetismo: tendencia a comportarse de manera “virtuosa” a través de ciertos
ideales como la autodisciplina, el autorechazo y el autocontrol.
10) Impulsividad: presencia de tendencias impulsivas. Esta dimensión está
relacionada con características de personalidad borderline y psicopática.
11) Inseguridad social: creencias de la persona respecto a sus relaciones sociales
las que pueden ser percibidas como tensas, inseguras, desagradables
La prueba consta de 91 ítems a los cuales responde la
persona evaluada con las siguientes cuatro posibilidades: Siempre (o casi siempre),
generalmente, algunas veces y nunca (o casi nunca). Si bien no existe un
tiempo límite de respuesta, demanda en promedio unos 15 minutos.
Si bien la prueba es autoadministrable, es conveniente la observación del evaluado
para observar todos aquellos comportamientos (bloqueos, dudas, preguntas,
comentarios, gestos, etc.)
Inteligencia:
raven- test de matrices progresivas habiliades perceptuales, razonaminto analogico,
observacion

(power) wais- 16-64 años. inteligencia global ci- A veces se utilizan subescalas que
necesitamos evaluar en ese momento y se utilizan esas y no el test completo
dos escalas. verbal y ejecución
evalúa deterioro cognitivo-demencias

Inteligencia.
Para la batería psicodiagnóstica que se propone aquí, destacamos dos pruebas
ampliamente utilizadas
a) RAVEN Se trata de una prueba no verbal, donde el sujeto describe piezas
faltantes de una serie de láminas preimpresas. Se pretende que el sujeto utilice
habilidades perceptuales, de observación y razonamiento analógico para deducir el
faltante en la matriz. La prueba se basa en que los individuos tendrán determinada
capacidad de organizar un “caos” al encontrarle una lógica a situaciones confusas y
complejas.

b) WAIS: Escala de Inteligencia de Wechsler para adultos

Es un prueba de diagnóstico clínico de la inteligencia, de aplicación individual y que
demanda aproximadamente una hora y media de trabajo.Esta prueba fue construida
para evaluar la inteligencia global, entendida como concepto de CI, de individuos
entre 16 y 64 años, de cualquier raza, nivel intelectual, educación, orígenes
socioeconómicos y culturales y nivel de lectura. Es individual y consta de 2 escalas:
verbal y de ejecución. La inteligencia está tomada desde un punto de vista global ya
que está compuesta por habilidades cualitativamente diferentes (rasgos), pero no
independientes EL WAIS está compuesto por 11 pruebas, que se presentan a
continuación en el orden de aplicación:
Escala Verbal:
1. Subtest de información.
2. Subtest de comprensión general.
3. Subtest de aritmética.
4. Subtest de semejanzas.
5. Subtest de retención de dígitos.
6. Subtest de vocabulario.
Escala de Ejecución:
1. Subtest de completación de figuras.
2. Subtest de diseño de cubos.
3. Subtest de ordenamiento de figuras.
4. Subtest de ensamble de objetos.
5. Subtest de símbolos de dígitos.

(power) psicosis y demencias

panss - psicosis evaluación de síntomas + y - .Lo toma el evaluador
mini mental- demencias lo tomo el evaluador. orientación espacial y temporal,
memoria inmediata, evocación,atencion, capacidad para seguir ordenes orales,
ordenes escritas, escritura espontánea y habilidades visoconstructivas

6) Evaluación de trastornos psicóticos y demencias y tratamiento.

a) PSICOSIS: pueden presentarse en cualquier edad, sexo, y cualidad
sociodemográfica, en cuadros puros (Esquizofrenia) o formando parte de otros
(depresión con síntomas psicóticos). La psicosis puede presentar dos tipos de
síntomas: a) positivos: alucinaciones y delirios, y b) negativos: afecto aplanado,
rigidez motora. Cabe destacar que si en la entrevista estructurada MINI no se
registraron síntomas psicóticos, no es necesario administrar esta escala.

SCALE FOR THE ASSESSMENT OF POSITIVE AND NEGATIVE SYMTOMS

(PANSS) La escala PANSS consta de 30 ítems que evalúan el síndrome
esquizofrénico desde una doble perspectiva: dimensional, que evalúa la gravedad
del síndrome positivo, del negativo, y de la psicopatología general del trastorno
esquizofrénico; y categorial que lo que hace es clasificar el trastorno esquizofrénico
en positivo, negativo o mixto. Esta prueba ha de ser administrada por un clínico,
utilizando la técnica de entrevista semiestructurada.

b) DEMENCIA
El diagnóstico de la demencia se basa fundamentalmente en la evaluación clínica y
ésta requiere de una exhaustiva evaluación de la función cognitiva.por lo cual
el examen debe comprender el estudio de las funciones cognitivas: memoria,
atención, percepción, lenguaje, praxias y gnosias.

Examen del Estado Mental Mínimo de Folstein (MMSE), que evalúa: orientación,
memoria, atención, capacidad para seguir órdenes orales y escritas, escritura
espontánea y habilidades viso-constructivas. Se recomienda utilizar el valor límite de
 26, un resultado por debajo del valor límite sugiere deterioro cognitivo, pero un
resultado considerado “normal” no lo descarta.
para evaluar las funciones cognitivas básicas: ¿Qué día es hoy? (Día, mes, año);
¿Qué día de la semana es hoy?; ¿Cuál es el nombre de este lugar?; ¿Cuál es
su número de teléfono? o ¿cuál es su dirección? (Si no tiene teléfono); ¿Qué edad
tiene?.

UNIDAD 3

Clase 3

Fecha: 16/4 VIRTUAL Profe: Jesica Fagnani

Unidad 3: Trastornos de la personalidad.

Desde 2 modelos: Beck y Millon.

Hoy vemos desde la perspectiva de Beck, son maneras de conceptualizar la personalidad y por lo
tanto, entenderlos ayuda a pensar los casos y entender el comportamiento de nosotros mismos y
del paciente. Para una lectura general, a partir de eso uno puede trasladarlo y ver lo que está
fallando para poder explicar los trastornos de la personalidad. La perspectiva de la cátedra es
cognitivo-conductual.

Texto: “Abordaje terapéutico para los Trastornos de la personalidad desde el modelo de

Aaron T. Beck” Andrés Fernando López Pell.

Resumen
Aaron Beck forma parte de los terapeutas cognitivos que se dedicaron a sistematizar tratamientos
específicos para diversas patologías, incluidos los trastornos de la personalidad. Cuando se trata
de estos desórdenes, el tratamiento toma un matiz particular: los pacientes no sólo deben cambiar
una parte de su cadena conductual o reencuadrar una simple percepción, sino que deben
modificar cómo se han definido a sí mismos durante muchos años. Es quizás esta una de las
razones que dificultan el abordaje psicoterapéutico de estos cuadros haciendo que a los terapeutas
les cuete seguir los protocolos tal cual fueron diseñados.

Teoría de la personalidad:
Aaron Beck con su trabajo permitió una sistematización del efecto terapéutico de las técnicas
cognitivas sobre las estructuras sintomáticas, focalizadas en los esquemas cognitivos o creencias
controladoras. Tales esquemas proporcionan las instrucciones que guían el centro, la dirección y
las cualidades de la vida diaria, así como las contingencias especiales.
Hasta 1990 aproximadamente, la bibliografía preponderante sobre el abordaje de los trastornos de
personalidad correspondía al psicoanálisis. Los teóricos cognitivos comparten con los
psicoanalistas la idea de que en el tratamiento de los trastornos de la personalidad es, por lo
general, más productivo identificar y modificar los problemas nucleares. Los dos enfoques difieren
en su visión de la naturaleza de la estructura nuclear; para la escuela psicoanalítica, esas
estructuras son inconscientes y no fácilmente accesibles para el paciente. Desde el punto de vista
cognitivo, los productos de ese proceso son en gran medida conscientes y, con un entrenamiento
especial, aún pueden resultar más accesibles a la conciencia.
Beck señala que, en su mayoría, los pacientes con trastornos de personalidad suelen no darse
cuenta de cómo llegaron a ser lo que son, cómo contribuyen a crear sus propios problemas, y
tampoco saben cómo cambiar. Esto se debe a la tenacidad de los esquemas disfuncionales, ya
que operan desde un largo período de tiempo.
Los autores indican que los signos heurísticos que pueden revelar la posibilidad de que un
paciente presente problemas del Eje II son los siguientes:
- El paciente o un conocido informa que siempre se ha comportado de esa manera.
- No acepta el régimen terapéutico.
- La terapia parece llegar a una interrupción súbita, sin razón aparente. Sobre todo al reducirse los
problemas de ansiedad o angustia por los que usualmente consultan.
- No parecen tener conciencia del efecto de su conducta sobre los demás.
- Expresa voluntad de cambio, pero no sigue las prescripciones.
- Ve los problemas como aspectos fundamentales de su ‘yo’, le parecen aceptables y naturales.

Modelo Cognitivo de Aaron T. Beck

Plantea que la manera de evaluar una situación depende por lo menos en parte de las creencias
subyacentes pertinentes, si empezamos por la superficie tenemos los pensamientos automáticos
son relativos a las situaciones y representan el nivel más superficial de las cogniciones. Aquí se
incluyen los pensamientos evaluativos y breves, que no suelen ser resultado de razonamiento o
deliberación, sino que parecen emerger automáticamente. Pueden tener forma verbal o visual. A
su vez surgen de las creencias, que son ideas que las personas suelen adoptar como verdades
absolutas. Las creencias intermedias son influidas por las nucleares, e influyentes sobre los
pensamientos automáticos. Se constituyen por reglas, actitudes y supuestos. Las creencias
nucleares usualmente no son expresadas ni se tiene conciencia de ellas. Se desarrollan desde la
infancia y consisten en interpretaciones profundas sobre el mismo, otras personas y el mundo.
Creencias están en la memoria implícita, a la que no tenemos acceso fácilmente, si se pueden
conocer si hacemos un trabajo terapéutico.

En otras palabras los procesos cognitivos, afectivos y motivacionales dependen de los esquemas,
que son las unidades fundamentales de la personalidad, todos los tenemos, pero según nuestras
experiencias vamos generando esquemas específicos.

Ante una situación externa, física o de la fantasía, da como resultado una respuesta, (estratégica)
como una manera de adaptarse a esa situación, fisiológica, emotiva o conductual; pero antes, paso
algo en el medio que influyo o determino que yo responda de una manera y son las pensamientos
automáticos, que no solo son frases sino que también pueden ser imágenes, y estos a la surgen
de un nivel más profundo por creencias que implican supuestos, reglas o actitudes, y las creencias
nucleares están en el fondo, que son esquemas nucleares sobre sí mismo, los otros y el mundo.
Esto es influjo de información que va desde abajo hacia arriba.

Situación “no entiendo las obras de Freud y Lacan”

Reacción: Emotiva (tristeza, desanimo), Conductual (cierro el libro) o Fisiológica (opresión en el

pecho)

Pensamientos automáticos: ¿Porque reaccionaste así? “nunca voy a poder entender esto” “no
podré aprobar mi examen de psicodinámica”

Creencias intermedias: Normas (debo comprender todo, siempre, enseguida) Supuestos (si no
comprendo significa que no soy capaz, que nunca lograré y que no aprobaré mi examen) Actitudes
(no comprender o no aprobar es detestable, horrible, insoportable)

Esquemas nucleares: Raíz (soy incompetente, incapaz, no sirvo)

Características de los esquemas:

La manera de evaluar una situación depende por lo menos en parte de las creencias subyacentes
pertinentes. Esas creencias están insertadas en estructuras más o menos estables, denominadas
esquemas, que seleccionan y sintetizan los datos que ingresan. La secuencia psicológica pasa
entonces de la evaluación a la activación afectiva y motivacional, y finalmente a la selección e
instrumentación de la estrategia pertinente. En otras palabras, los procesos cognitivos, afectivos y
motivacionales dependen de los esquemas, unidades fundamentales de la personalidad.

Las cualidades estructurales son:

-Densidad: preeminencia de un contenido sobre otro, si pesa más los contenidos sobre mi mismo o
sobre los demás.

-Flexibilidad/rigidez: se puede modificar ese esquema o no, cuanto más flexible, más saludable,
cuanto más rígido nos acercamos a los trastornos de personalidad.

-Amplitud: cantidad de información que pueden contener en un mismo esquema, de eventos,

experiencias, etc.

-Valencia: su grado de activación en un momento dado. Va en un continuo entre latente e

hipervalente, es lo mismo que decir entre saliente y no saliente. Latente es que esta ahí el
esquema, pero no tiene tanto peso en este flujo de información que va de la situación a la
respuesta; en cambio hipervalente implica que los esquemas están muy presentes, y ante
cualquier situación reaccione conforme a ellos. En los trastornos de la personalidad hay esquemas
que están mucho tiempo presentes y suelen ser difíciles de modificar.

La personalidad puede concebirse como una organización relativamente estable compuesta por
sistemas y modalidades. Los sistemas de estructuras entrelazadas o esquemas son los
responsables de la secuencia que va desde la recepción de un estímulo hasta el punto final de una
respuesta conductual (flujo de información). La integración de los estímulos ambientales y la
formación de una respuesta adaptativa dependen de esos sistemas de estructuras especializados.
En la memoria, la cognición, el afecto, la motivación, la acción y el control, participan sistemas
separados, pero relacionados. Las unidades básicas de procesamiento que son los esquemas
(pregunta de examen), están organizados según sus funciones y su contenido.

En la formación de los esquemas hay cierta predisposición genética (características innatas) y

influencia de los aprendizajes (influencias anteriores, influencias ambientales)

-Esquemas cognitivos. –Esquemas emotivos. – Esquemas de control. –Esquemas motivacionales.

–Esquemas conductuales (estrategias)

Interacción entre lo Genético y lo Interpersonal.

La teoría de Beck se apoya en la psicología evolutiva puesto que existen temperamentos y pautas
conductuales relativamente estables desde el nacimiento, pero dichas características innatas son
reconocidas como “tendencias” que la experiencia puede acentuar o atemperar. En efecto son los
programas integrados cognitivo-afectivo-motivacionales los que deciden la conducta del individuo y
lo distinguen como tal. Las experiencias de las personas, sus relaciones con el contexto y otras
personas, fijan en ellas creencias.
Bajo la formulación de esta teoría, cada individuo tiene un PERFIL UNICO DE PERSONALIDAD,
que consiste en la probabilidad de que responda con cierta estrategia a cierto grado de situación
particular.

En los individuos con trastornos de la personalidad las creencias nucleares están altamente
pronunciadas. Estas personas presentan las mismas conductas repetitivas en muchas más
situaciones que los demás. Entonces, los esquemas inadaptados típicos de los trastornos de
personalidad son suscitados por muchas o casi todas las situaciones. Beck caracteriza a los
esquemas de los trastornos de personalidad como dotados de generalización excesiva (los aplica
todo el tiempo), inflexibilidad y resistencia al cambio. Por eso las respuestas no son del todo
adaptativas.

Procesamiento de la información y personalidad.

La personalidad es como el estilo sobre como la persona tiende a procesar esa información, pero
en sí, el procesamiento de la información es influido por un mecanismo de Feedforward, va hacia
adelante, empieza con una creencia nuclear, influye en la creencia intermedia, la misma influye en
el pensamiento automático y termino comportándome de determinada manera ante una situación.
Cuando vemos un paciente, vemos como se comporta, ubicamos los pensamientos automáticos, y
con determinadas técnicas vamos volviendo para atrás, para llegar a un posible esquema,
Feedback.

Los esquemas cognitivos operan en diferentes niveles, en el más básico se encuentran las creencias
nucleares, por ejemplo, la creencia “no merezco ser amada”. Luego esa creencia se manifiesta por la
disposición a asignar cierto significado sistemático a todo hecho importante y toma una forma
condicional: “si los hombres me rechazan, significa que no puedo ser amada” En general este tipo
de creencias se mantienen a la expectativa cuando la persona no está expuesta a situaciones que
la activan. Cuando se produce una situación relacionada con el tema, este esquema desplaza a
otros más razonables. Es por ese mecanismo que en los trastornos de personalidad los esquemas
son hipervalentes, porque se activan inhibiendo a los demás esquemas.
Aunque fenómenos tales como pensamientos, sentimientos y deseos se limiten a pasar
fugazmente por nuestra conciencia, las estructuras subyacentes responsables de esas
experiencias subjetivas son relativamente estables y persistentes. Además, no son en sí mismas
conscientes, aunque por medio de la introspección se pueda identificar su contenido. Sin embargo,
a través de procesos conscientes tales como el reconocimiento, la evaluación y la puesta a prueba
de sus interpretaciones (técnicas básicas de la terapia cognitiva), las personas pueden modificar la
actividad de sus estructuras subyacentes y en algunos casos cambiarlas sustancialmente.

Características diagnosticas del paciente con TT.PP

-Ausencia de conciencia sobre su conducta.

-Ausencia de motivación para la psicoterapia (presión familiar o exigencias legales).

-Se presenta por lo general por problemas de depresión y ansiedad. (Eje 1)

-Presenta resistencia manifiesta al cambio.

-Dificultad para lograr conformidad con el tratamiento.

-Naturaleza caracterológica, cronicidad y severidad.

-Algunos rasgos caracterológicos pueden ser funcionales en un área, pero con un costo muy
grande para otra. (Trastorno de personalidad obsesivo compulsivo donde para actividades que
requieren detalle y abstracción funcionan mejor que cualquier otra persona)

Principales contenidos de los Trastornos de personalidad.

Todos tenemos estilos, rasgos específicos de personalidad. Beck plantea, dentro de estos estilos,
contenidos específicos que tenían en común las distintas personas según el trastorno. Tienen
creencias y actitudes distintas que son importantes para el terapeuta al momento de identificarlos.

Los rasgos de la personalidad pueden conceptualizarse como expresiones abiertas de estas

estructuras subyacentes (esquemas). Al asignar significados a los acontecimientos, las estructuras
cognitivas inician una reacción en cadena que culmina en los tipos de conducta abierta
(estrategias) que se atribuyen a los rasgos de la personalidad. Las pautas conductuales que
comúnmente se adscriben a los rasgos o disposiciones de la personalidad (i.e., honesto, tímido,
sociable), representan estrategias interpersonales desarrolladas a partir de la interacción entre las
disposiciones innatas y las influencias ambientales. Los atributos de la personalidad de cada rasgo
se consideran como estrategias básicas –en términos conductuales y funcionales-, y son funciones
de conglomerados de esquemas básicos. En los trastornos de personalidad, estas estrategias se
presentan hiperdesarrolladas, en detrimento de otras, que están infradesarrolladas.

Trastorno de la personalidad Creencias /actitudes básicas Estrategia(conducta

manifiesta)

Por dependencia “estoy desvalido” Apego

Por evitación “puedo quedar expuesto” Evitación

Pasivo-agresivo “podría ser dominado” Resistencia

Paranoide “la gente es peligrosa” Cautela

Narcisista “soy especial” Autoexaltación

Histriónico “necesito impresionarles” Dramatismo

Obsesivo-compulsivo “los errores son malos,no Perfeccionismo

debo equivocarme”

Antisocial “los demás están para Ataque

dominarlos”

Esquizoide “necesito mucho espacio” Aislamiento

Acá falta el trastorno límite de la personalidad, caracteriza el problema es “te odio, no me dejes” “ni
contigo, ni sin ti” es uno de los patrones básicos de respuesta, y siempre hace alusión a lo
interpersonal.

Mecanismos automáticos involucrados en la modulación de la conducta

Entre los componentes básicos de la organización de la personalidad hay secuencias de
diferentes tipos de esquemas que actúan como una línea de montaje. Se puede considerar que
esas estructuras operan en una progresión lineal lógica. Por ejemplo, la exposición a estímulos
peligrosos activa el correspondiente ‘esquema de peligro’, que comienza a procesar la
información. Luego se activan en secuencia los esquemas afectivos, motivacionales, de acción y
de control. La persona interpreta la situación como peligrosa (mediado por su esquema cognitivo,
siente ansiedad -esquema afectivo-, quiere alejarse -esquema motivacional- y se moviliza para
huir -esquema de acción-. Si juzga que la huida es contraproducente, puede inhibir ese impulso
-esquema de control-).
El sistema interno de control opera en conjunción con el de acción para modular, modificar o
inhibir impulsos. Este sistema también se basa en creencias, muchas de las cuales son
adaptativas. Mientras los impulsos constituyen los ‘quiero’, esas creencias constituyen los ‘hacer’
y ‘no hacer’.
El sistema de control desempeña un papel crucial en los trastornos de personalidad, y por eso
merece especial atención en terapia. Las funciones de control pueden dividirse en las
relacionadas con la autorregulación y las involucradas con el ambiente externo. Los procesos
autorregulatorios son de especial importancia para los trastornos de personalidad, ya que se
relacionan con el modo como las personas se comunican consigo mismas. Las comunicaciones
internas consisten en la autoobservación, la autoevaluación y la autopercepción, las advertencias
y las instrucciones dirigidas a uno mismo. Cuando son exagerados o deficientes, esos procesos
se vuelven más visibles. Las personas que se observan demasiado tienden a ser inhibidas,
mientras que una inhibición escasa facilita la impulsividad. La autopercepción simplemente
representa la observación de sí mismo, la autoevalución implica formular juicios sobre el propio
valor: bueno-malo, amable-rechazable.
En el funcionamiento normal, el sistema de control actúa más o menos automáticamente. El
individuo puede no percatarse de esas señales de sí mismo a menos que centre específicamente
su atención en ellas. Entonces, esas cogniciones pueden representarse en una forma particular
denominada pensamientos automáticos. A su vez, las autoevaluaciones y autoinstrucciones
derivan de estructuras mas profundas: los autoconceptos o autoesquemas.
El cambio cognitivo en los trastornos de personalidad
Cuando las personas desarrollan un trastorno del Eje I, tienden a procesar la información de
forma selectiva y de manera disfuncional. Las creencias que el paciente mantenía antes de sufrir
depresión o ansiedad se convierten en mucho más firmes y dominantes, tornándose extremas y
más irrebatibles. Además, como planteamos anteriormente, ciertos aspectos de la imagen
negativa con respecto a sí mismo se agudizan y amplían. Los pensamientos negativos que eran
pasajeros o menos sólidos antes de la depresión o la ansiedad se convierten en incontestables y
se apoderan de los sentimientos y del comportamiento. La facilidad con que los pacientes
aceptan sus creencias condicionales durante la depresión o los trastornos por ansiedad sugiere
que han perdido temporalmente la capacidad para someter sus interpretaciones disfuncionales a
prueba de realidad. La discapacidad cognitiva reposa en la pérdida temporal del acceso a los
modos racionales de cognición mediante los cuales ponemos a prueba nuestras conclusiones. La
terapia cognitiva apunta explícitamente a ‘reactivar’ el sistema de prueba de la realidad. Mientras
tanto, el terapeuta le sirve al paciente como verificador auxiliar del valor de realidad de estas
creencias.
Estrategias y estilos de pensamiento
Un trastorno se caracteriza por una constelación de creencias, actitudes, afectos y estrategias –o
conductas- específicas. Beck considera que es posible dar un perfil distintivo de cada uno de los
trastornos sobre la base de sus rasgos típicos cognitivos, afectivos y conductuales, y presenta
una tipología sobre cada trastorno. Claro está que las manifestaciones visibles de cada trastorno
son las estrategias típicas de cada uno.
Estrategias de EVALUACION para diagnosticar patologías de personalidad. Lleva tiempo,
podemos usar algunos instrumentos estandarizados como los Autoinformes el de Millon por
ejemplo, MMPPI, hay muchos, varias herramientas de que valerse. También usamos entrevistas
clínicas no estructuradas y estructuras (la que usamos en los consultorios) y el uso de informantes
(muchas veces el paciente no ve lo que le sucede, hablar con otro familiar con el consentimiento
de él, nos puede brindar mucha información).

Es importante destacar que la teoría cognitiva de los trastornos de la personalidad hace hincapié
en la importancia de los esquemas y creencias nucleares del paciente como estructuras
organizacionales y representaciones mentales globales que guían el proceso de información y la
conducta. Es por ello que la terapia cognitiva presta mucha atención a la evaluación de esquemas,
creencias y supuestos relacionados. Parte del supuesto que las historias evolutivas de los
pacientes, los problemas, síntomas actuales y las conductas durante la entrevista proporcionan
claves para revelar sus creencias disfuncionales. A su vez, la relación terapéutica proporciona un
importante contexto para evaluar algunas creencias propias de los trastornos de la personalidad.
Consideraciones sobre el proceso de evaluación:

El plan de tratamiento de un caso en particular, se empieza a diseñar solo después de la

evaluación y conceptualización del mismo. A la hora de evaluar patologías de la personalidad no
deben pasarse por alto ciertos puntos esenciales:

-La necesidad de tener una gran familiaridad con los criterios específicos y generales de los
trastornos de personalidad.

-La importancia de prestar la suficiente atención a la hora de evaluar la persistencia y el grado de

deterioro del estado del paciente, ya que lo hace con base en ciertos criterios y rasgos
específicos, que son correlatos cognitivos de la patología de la personalidad. Es esencial poder
diferenciar los estados psiquiátricos episódicos o pasajeros de los rasgos de personalidad
permanentes.
-Importancia de la formación y competencia del clínico.

Grillas de los perfiles de los distintos trastornos que fue realizada por el profe titular se piden más
en el final.

EL TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD.

Respecto al tratamiento, Beck (1985) considera que es importante tener conciencia que la terapia
provocará ansiedad, ya que se modificará la identidad del paciente y el sentido de su yo. Por más
incómodos, limitantes y solitarios que puedan ser sus esquemas de acción, el cambio implica
entrar en un nuevo y extraño territorio: no sólo se les pide que cambien una parte de su cadena
conductual o que reencuadren una simple percepción, sino que renuncien a lo que son y a cómo
se han definido a sí mismos durante muchos años y muchos contextos. Es fundamental
entonces:
- Un alto grado de acuerdo entre las expectativas del paciente acerca de las metas y objetivos
terapéuticos y las del terapeuta.
- Un estilo tranquilo y seguro por parte del terapeuta.
- Una naturaleza cooperativa durante el proceso de establecimiento de metas.
- Enfocar estrategias de modo tripartito, atendiendo las áreas cognitiva, conductual y afectiva.
Para ello, se deben usar los tres componentes terapéuticos: cognitivo, expresivo y relacional.
Clase: La terapia provoca ansiedad en el paciente: se le pide que renuncie a lo que es y a como se
ha definido a si mismo durante muchos años. (Como ve la realidad, cuando empezamos a
identificar estas creencias es normal que se genere mucha ansiedad y esos son los momentos que
tenemos que señalar para que el paciente pueda ver esta ansiedad que le genera esa nueva visión
porque es importante que entienda que la misma le va a permitir tener respuestas más adaptadas)

El reconocimiento de la ansiedad generado por el cambio es crucial para que el tratamiento sea
exitoso, y debe anticiparse para que no aparezca al margen de toda previsión, como una gran
sorpresa. Es importante el cambio de esquemas, abordando los aspectos conductuales, cognitivos
y afectivos.

La distorsión cognitiva es un indicador del esquema. Tanto el estilo de distorsión, como su

contenido, su frecuencia y sus consecuencias son todos elementos importantes.

Objetivos generales:

Conceptualización del caso: el terapeuta debe realizar una conceptualización específica para cada
paciente, que le permite comprender el comportamiento inadaptado y modificar las actitudes
disfunciones. (Darle una comprensión a partir de nuestro comprendimiento teórico del tema, el
paciente también la entienda, su manera de comportarse, y porque se comporta así).

Identificación y modificación de los esquemas: el terapeuta debe utilizar los datos que se recogen
para poder reconocer los esquemas nucleares y las reglas de pensamiento que rigen las
conductas, para que puedan comprender el origen de sus conductas disfuncionales y cómo éstas a
su vez refuerzan los esquemas. Esta información servirá para modificar las creencias actuales
desadaptativas por otras que sean más funcionales.

Especificar las metas: que subyacen a las aspiraciones y ambiciones que expresan. (Para nosotros
como guía y el paciente)

Énfasis en la relación paciente/terapeuta: construir una relación de trabajo que se caracterice por
la cooperación y la confianza para poder llevar a cabo la terapia de manera adecuada. Se debe
explorar las reacciones emocionales que manifiesta el paciente ya que las mismas le permitirán
comprender el sistema de pensamientos y creencias que da soporte y sentido a esas reacciones.
Por este motivo resulta importante utilizar el descubrimiento guiado para que el paciente, con la
ayuda del terapeuta explore los significados subyacentes a sus experiencias y pueda identificar el
motivo de las reacciones exageradas a ciertas situaciones. Resulta importante utilizar el
descubrimiento guiado para que el paciente, con la ayuda del terapeuta, explore los significados
subyacentes a sus experiencias y pueda identificar el motivo de las reacciones exageradas a
ciertas situaciones. (Nosotros tenemos que ser una figura de apego, que no repita los patrones que
repiten el resto de las personas, hay que ofrecerle un ambiente seguro, donde las respuestas sean
seguras. Lo fundamental es la confianza)
El tratamiento que proponen estos autores para los trastornos de la personalidad se operacionaliza
a través de diversas técnicas como lo son las cognitivas y las conductuales, dentro de las cuales
se incluyen también la evocación de las experiencias de la niñez y el empleo de evocación de
imágenes que resultan eficaces para estos trastornos. Si bien existe una división arbitraria de las
técnicas cognitivas y conductuales estos autores sostienen que ninguna técnica en sí es
puramente cognitiva o conductual ya que las estrategias cognitivas pueden producir cambios
conductuales y viceversa, y ambas resultan complementarias en el tratamiento de los trastornos de
personalidad.

Técnicas generales

Evocación de acontecimientos de la niñez y la utilización de imágenes: cambio cognitivo depende

en cierto grado de la experiencia afectiva.

Uso de sondeos cognitivos: tiene como objetivo que el paciente, junto con la ayuda del terapeuta,
identifique las situaciones que padece y que le generan malestar, pero centrándose en las bases
cognitivas de las mismas. Este sondeo puede realizarse mediante la técnica de la flecha hacia
abajo que consiste en explorar los significados de los pensamientos más superficiales hasta llegar
a las más profundas (esquemas nucleares) para tratar de modificarlas mediante un razonamiento
realista y lógico. (Con preguntas hábilmente dirigidas hasta llegar al esquema nuclear)
Abordar los esquemas: su objetivo es que el paciente, con la ayuda del terapeuta pueda identificar
las reglas que rigen sus conductas disfuncionales para después trabajar en su modificación de
manera tal que permita establecer un funcionamiento más adaptativo. AL trabajar con los
esquemas del paciente el terapeuta puede tener varias opciones de trabajo:
1º. Reestructuración esquemática: consiste en atenuar los esquemas disfuncionales para poder
desarrollar otros que sean más adaptativos. Esto puede lograrse mediante la técnica de los “diarios
de esquema”, que tiene como objetivo establecer nuevos esquemas funcionales y poder
mantenerlos a través del procesamiento de nuevas situaciones y reformulaciones de situaciones
anteriores.
2º. Modificación esquemática: hace referencia a lograr cambios, más atenuados que en el caso de
la reestructuración, en la manera básica de responder al mundo
3º. Reinterpretación de los esquemas: supone ayudar al paciente a que comprenda y reinterprete
su estilo de vida y sus esquemas de manera más adaptativa.
Las técnicas de resolución de problemas y toma de decisiones. Cuando los pacientes con trastorno
de la personalidad tienen problemas en la toma de decisiones, el terapeuta debe entrar en la vida
del paciente y actuar de manera colaborativa para que este pueda ir aprendiendo a tomar ciertas
decisiones importantes que ayuden a modificar los estilos de personalidad.
Descubrimiento guiado: le permite al paciente reconocer las pautas de interpretacion disfuncinales
estereotipadas
Algunas técnicas cognitivas más específicas
La reestructuración cognitiva es como una gran técnica general, que incluso algunos ponen como
un objetivo en sí mismo, que significa identificar y cambiar las creencias por otras alternativas, para
ello se puede utilizar:

· Cuestionamiento de evidencia: se usa para buscar evidencias en contra de pensamientos y

creencias erróneas mantenidos por el paciente. (¿Que pruebas tiene usted para pensar que
todo el mundo se ríe de usted?)-Generalizacion, sesgo. Busco una situación o pensamientos
que lo contradigan.

· Reatribución: Se utiliza para modificar las atribuciones o interpretaciones, erróneas, que el

paciente realiza. (Puede que su mujer no le dejara por su culpa, sino simplemente se enamoró
de otro). Tiene que ver con atribuciones de causas. Hacemos una nueva retribución pero más
objetiva, pizza o torta, buscamos muchas otras explicaciones o causas.

· Examen de opciones alternativas: se usa para que el paciente aprenda que existen otras
alternativas posibles como explicación a un suceso cualquiera. Por ejemplo si ves a un amigo
por la calle y no te saluda puede ser que no te haya visto, no te haya reconocido, no siempre
tiene que ser porque no te quisiera saludar. (Aferramiento a mantener esa creencia porque nos
da certeza, es como nos definimos)

· Examen de ventajas y desventajas del mantenimiento de una creencia: hay creencias que al
ser mantenidas pueden dejar al sujeto en una desventaja, entonces es mejor no seguir
manteniéndolas. Por ejemplo, tú piensas que te vas a morir dentro de poco, ¿no crees que
sería mejor no mantener esto porque estas siempre en una completa tensión? Hagamos
entonces una lista de ventajas y desventajas que esta creencia tiene, para ver si te conviene
seguir manteniéndola o no.

· Escalas: se trata de graduar escalas en dificultad, en el que el paciente sitúe acontecimiento en

su correcto grado de dificultad y vea que hay experiencias más catastróficas. Por ejemplo,
usted dice que tiene mucho miedo de exponer su punto de vista ante los demás, hagamos una
escala de situaciones de menos a más dificultad donde coloquemos gradualmente la dificultad.
(las situaciones en las que menos miedo tengo y en las que más miedo, buscando evidencias
de ese acontecimiento para hacer notar que no todas las experiencias son las mismas y hay
algunas que puede afrontarlas mejor. Siempre es cuestión de ver las situaciones de la manera
mas objetiva y racional posible.

· Uso de cambio de imágenes: técnicas de imaginación. Por ejemplo el paciente mantiene

imágenes de contenido catastrófico relacionado con su ansiedad. El terapeuta ayuda al
paciente a manejar situaciones con el afrontamiento gradual con relación y autoinstrucciones
incompatibles con las cogniciones derrotistas. Imaginar una situación de miedo y que pase,
enfrentarlo en la imaginación. Primero ver cuan probable es que la situación se de, y si se da
que podría hacer para afrontarlo, entonces lo visualizo en una imagen, dándole más recursos.
· Asociación guiada: esta técnica se utiliza para que el terapeuta vaya explorando las
connotaciones y significados asociados a un determinado pensamiento o creencia.

· Distracción cognitiva: no implica modificar la creencia, sino que al estar todo el tiempo
hipervalente y trato en esos momentos de distraerme.

· Autoinstrucciones: aprender a decírmelas hasta que me las creo a las instrucciones.

· Técnica de la flecha descendente: es una de las más usadas, es la que se hace en los
sondeos cognitivos, me permite hacer el cuestionamiento socrático. Implica: investigación o
profundización gradual en sus significados (desde lo superficial hasta lo intermedio y de ahí a lo
profundo); asociación a partir de los pensamientos automáticos; las preguntas guía: ¿Qué
significa esto para mí? ¿Por qué es importante para mí?. No es tan sencillo en la práctica, para
llevarlo de a poco a las creencias nucleares. Ejemplo: “bañando a las niñas, se portaron mal y
les pegue” “me descontrolan” eso genera emociones que puntúan en depresión: 80% y enojo
50%. Qué significa esto para ella: “he perdido el control”; que significa perder el control para
ella: “una madre no tiene que perder el control de esta manera” regla. Si para ella una madre no
tiene que perder el control de esa manera y ella lo perdió, la creencia central sería que “soy una
mala madre”.

Algunas técnicas conductuales más específicas:

No son técnicas exclusivas de los trastornos de personalidad, pueden usarse estas o no, también
se van a utilizar en otras patologías del eje 1.

v Asignación de tareas graduadas: el terapeuta elabora en secuencias más pequeñas y graduadas

el acercamiento a una conducta o tarea que el sujeto se siente incapaz de realizar.

v Entrenamiento asertivo: se lo entrena en las habilidades sociales, justamente porque hay un

déficit, puede ser mediante asignación de tareas. De cómo plantear un punto de vista,
respetando empáticamente los derechos del otro.

v Repaso conductual/Rol playing: el paciente con el terapeuta recrean escenas que el paciente ha
vivido recientemente con dificultades, adoptan papeles y van introduciendo modificaciones en
ella hasta llegar a unas conductas más adecuadas.

v Exposición in vivo: el paciente enfrenta en vivo a las situaciones que le producen miedo y que
evita, así, por habituación se deja de sentir miedo poco a poco.

v Psicodramatización: el paciente y el terapeuta pueden representar escenas pasadas

significativas donde se han generado sus significados personales disfuncionales, de modo que
se activen su secuencia interpersonal-cognitiva-emocional, y se generen alternativas también
representadas. Abarca aspectos de la niñez. Se pone el cuerpo, actuando papeles.

Perfil: trastorno paranoide.

Perfil: trastorno antisocial (Richard Kuklinski documental)

Hay que tener idea de los trastornos, como se relacionan con los demás, cuales son los objetivos
terapéuticos y como puedo hacer yo para ayudarlo.

Aplicación de protocolos
Si bien lo anteriormente expuesto hace referencia a distintas cuestiones inherentes a los trastornos
de personalidad, no debe pasarse por alto que cada trastorno se caracteriza por una constelación
propia de creencias, actitudes, afectos y estrategias o conductas específicas. Por ello, Beck et al
consideran que es posible dar un perfil distintivo de cada uno de los trastornos sobre la base de
sus rasgos típicos cognitivos, afectivos y conductuales. Resulta de gran importancia tener en
cuenta la tipología formulada por los autores sobre cada trastorno y, a su vez, realizar una
adecuada conceptualización de cada caso en particular, identificando los componentes que hacen
al perfil cognitivo. En este trabajo incluimos, en forma de cuadros para facilitar su comprensión, la
información básica a considerar para conceptualizar casos. Se exponen detalladamente las
características cognitivas, el concepto de sí mismo y de los demás, las principales creencias en
sus distintos niveles de operación -nucleares, condicionales e instrumentales o de autoinstrucción-,
así como las estrategias más utilizadas en consecuencia.

…………………

clase 4 - unidad 3 (Luciana Brasca)

ABORDAJE DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD SEGÚN LA TEORÍA DE MILLON.

Lo primero que hace el autor para explicar el origen de los trastornos mentales es abordar los
factores intervinientes en su etiología. Qué factores y cómo intervienen en el desarrollo de la
patología.

Clasifican las causas en (según la filosofía):

-necesaria: factores que debe estar presente para que se desarrolle patología

-suficiente: por su sola presencia determina aparición de patología

-contribuyente:ayudan, predisponen, promueven al desarrollo, por sí solas no bastan

para desarrollar patología pero contribuyen.

Factores predisponentes: Condiciones contribuyentes que no suelen ser ni

necesarias ni suficientes pero se constituyen la base del trastorno. “Allanan el
terreno para que se desarrolle patología, es la base”
Factores precipitantes: Acontecimiento delimitados que se dan antes de la aparición
de la patología, evocan la predisposición escondida. “la gota que rebalsó el vaso”,
provocan la aparición de la patología.

El terapeuta deberá hacer un análisis personalizado de cada paciente para

comprender cómo en él se ha producido la interacción de factores(biológicos,
psicológicos, históricos). Para esto: Análisis en la unidad temporal: contemplar el
pasado como lo actual. Y análisis conceptual: factores psi como los biológicos (éste
último da el marco, desarrollo neurológico, pone los límites de lo que uno puede
modificar en terapia).

Definición de trastorno de la personalidad: constructos objetivados que sirven para

representar un estilo, patrón, de esa persona mediante el cual funciona
desadaptativamente en relación a su entorno. Clínicamente significativo el trastorno
cuando se presentan las siguientes características:

Inflexibilidad adaptativa - imposibilidad de cambiar el patrón de comportamiento

conforme cambia el entorno.

circulos viciosos. repite comportamiento desadaptativo y el entorno reacciona

reforzando ese comportamiento y provocandolo nuevamente.

Estabilidad lábil- al mínimo cambio, stress exigencia, no se puede adaptar.

Historia experiencial patógena:

El autor propone hacer análisis de experiencias patológicas que la persona lo largo

de la vida. La personalidad es el resultado de interacciones entre lo organísmico
(biológico y físico, hormonal, neurológico) y experiencias, lo ambiental- contextual

Estas interacciones van tallando la personalidad en el momento de la concepción y

continúan toda la vida- el autor considera que todo factor que intervenga en el
desarrollo de la persona va a tener efecto sobre su desarrollo personal y, por ende,
la personalidad como característica.

plasticidad del sustrato biológico de maduración.

La capacidad de cambio como posibilidad a partir de lo neurobiológico.

La maduración como secuencia en el proceso de desarrollo, donde se va desde las

primeras estructuras del cuerpo que son más difusas y se van desplegando en
unidades funcionales específicas. También, tomar en cuenta experiencias
tempranas como más determinantes que las actuales, por ser que la persona es
más vulnerable que en las experiencias tardías que tiene más recursos para afrontar
de manera diferente cada situación. Por esto mismo, el autor hace un análisis de los
periodos críticos del desarrollo y expone las etapas evolutivas por el cual el ser
humano va superando desafíos desde lo biológico, psi y social y va resolviendo
tarea adecuada o inadecuadamente y llegado el momento de la adultez, hace que la
personalidad sea de determinada forma, de acuerdo a cómo ha atravesado las
etapas de existencia. Estas etapas son: Existencia, adaptación,replicación y
abstracción. Esto da cuenta de movimiento-algo dinámico

Cuatro componentes del modelo evolutivo.

Fase evolutiva tiene una función de supervivencia que se acompaña de un

desarrollo neuropsicológico y arriba a un proceso de desarrollo.

Para qué nos sirve saber esto? Modelo evolutivo de Millon nos permite identificar
en la historia de cada uno(unidad temporal),cómo se desarrolló la persona,
identificar fallas, deficiencias que hayan conducido a desequilibrio de la persona
hoy, y que sea el objetivo psicoterapéutico reestablecer equilibrio perdido. Tener en
cuenta que se intenta modificar patrones que llevan en la vida de la persona años
de experiencias posteriores que reafirmaron experiencias tempranas. Las personas
a lo largo de la vida tenemos experiencias que refuerzan creencias iniciales. En
verdad refiere a un sesgo selectivo, aquello que tenemos como precepto lo
confirmamos a lo largo de la experiencia. ( retomar concepto de círculo vicioso)

Por eso es necesario un análisis para llevar a la multicausalidad etiológica.

comprender cada causa que dio lugar al trastorno. Factores biológicos: hereditarios
(imp de historia clínica y antecedentes de la persona y familiares, desarrollo biofísico
(sistema nervioso, condiciones físicas) y, disposiciones temperamentales. Y Historia
experiencial: análisis de factores intervinientes de experiencia, aprendizajes
adaptativos y reciprocidad interpersonal (con otras personas).

Análisis de las fuentes de aprendizaje patógeno: clasifica el autor 3 tipos de

acontecimientos.

Aprendizaje de estrategias defensivas generalizadas: en algún momento de la vida

a la persona le sirvió esa estrategia y se generaliza como modo de comportarse en
situaciones cambiadas, dejan de ser funcionales

Aprendizaje de comportamientos desadaptativos: suceden cuando se transmiten o

refuerzan estilos de comportamientos perjudiciales, intencional o no. ej. resultarle a
un niño un mal comportamiento para llamar la atención de un educador. Así,se
aprende como modo de lograr un objetivo que se repite a lo largo del tiempo

Insuficiencia de las experiencias necesarias para un aprendizaje de un

comportamiento adaptativo: falta de estimulación del contexto, falta de habilidades
capacidades del entorno para brindarle. Es decir, la persona ha carecido de
posibilidades para aprender el comportamiento adaptativo, ej carecer de modelos.

Experiencias resistentes y penetrantes. (al cambio)Las cinco categorías son:

-Sentimientos y actitudes de los padres(en la crianza, educación de los hijos)

-Métodos de control del comportamiento(utilizados por esos padres, refuerzos o

castigos utilizados para moldear comportamientos de los hijos)

-Estilos de comunicación de la familia

-Contenido de enseñanzas(valores, creencias)

-Estructura familiar

-Experiencias traumáticas: aquellas en las cuales un acontecimiento dolorosos fue

suficiente para alterar equilibrio de la persona, generarle actitud defensiva, que a
futuro no será sencillo de extinguir.

Continuidad de los aprendizajes tempranos: continúan a lo largo del tiempo por

estos 4 mecanismos. El terapéuta los tendra en cuenta a la hora de pensar las
intervenciones para desarticular conductas desadaptativas o malos aprendizajes.

-Aprendizaje presimbólico, antes de desarrollar lenguaje y poner en palabras su

experiencia
-Aprendizaje aleatorio. se refuerza conducta de manera azarosa, no intencional.

-Resistencia a la extinción.

-Aprendizaje generalizado, una conducta haya sido adaptativa en alguna situación

temprana y las generaliza a situación futuras diferentes.

Otro factor a analizar es el refuerzo social. Experiencias ambientales que hayan

moldeado, reforzado determinado comportamiento

-Experiencias repetitivas:repetido a lo largo del tiempo e influyen en las

estrategias,configuran el modo de ser de la persona.

-Refuerzo recíproco: refuerzo en el niño de parte de la reactividad biológica inicial de

parte del entorno.ej sonrisa social, intentos de independencia para conocer el
mundo, el entorno o se lo refuerza o inhibe. - aparece una interacción circular que
intensifica el patrón de reactividad biológica inicial del niño.

-Estereotipos sociales: modo en el que el comportamiento forma en los demás una

visión que luego será reforzada. ej. estereotipos de niño rebelde, quieto. -las
características dominantes del comportamiento temprano de un niño forman una
impresión distintiva en los demás.

Autoperpetuación como otro mecanismo que menciona el autor para explicar los
malos aprendizajes. 4 mecanismos, tendencias que afianzan los comportamientos:

-Constricción protectora: los recuerdos dolorosos del pasado se mantienen fuera de

la conciencia, proceso al que nos referimos como represión.

-Distorsión perceptiva y cognitiva: interpretar los acontecimientos de forma

distorsionada de modo selectivo para que cumplan expectativas y hábitos de
pensamiento.

-Generalización del comportamiento: tendencia a reaccionar a nuevos estímulos de

manera similar a la que se reaccionó en el pasado.

-Compulsión de repetición: proceso de reproducción de condiciones del pasado, que

prometen resolver la situación.

Otro factor a tener en cuenta son las influencias socioculturales

-Normas sociales inestables y contradictorias: en esta época es constante la

mutación de las normas sociales, lo que provoca confusión a la persona en
desarrollo.
-Desintegración de creencias y objetivos reguladores: en la actualidad se
desintegran muy rápidamente las creencias socioculturales y se genera gran
incertidumbre para fijar los objetivos esperados por la sociedad en torno a un
proyecto a futuro. - Cambios acelerados en las creencias, persona no encuentra un
parámetro de lo acertado o adecuado.

- Lucha por el logro y competición: búsqueda de la cultura del éxito en desmedro del
otro.

Parte 2 de clase 4

Los trastornos de personalidad según el modelo de T. Millon

Texto: Guías esquematizadas de tratamiento de los Trastornos de la personalidad

para profesionales, desde el modelo de Theodore Millon.- López Pell, Rondón,
Cellerino y Alfano.

TEORÍA DE LA PERSONALIDAD

Millon fue uno de los primeros en reclamar una psicoterapia personalizada para
cada paciente de forma que ésta se ajustase a sus intereses individuales y sociales.
Este autor propone un modelo integrador sobre la personalidad y los trastornos, y su
postura epistemológica es integracionista. Propone una teoría multidimensional,
focalizando tanto factores biológicos como psicógenos, tanto un análisis
contemporáneo de las patologías como histórico, y recalca que no hay universalidad
en los desarrollos de trastornos psicológicos, sino que éstos pueden deberse a
múltiples causas. Llega así a presentar un modelo terapéutico llamado psicoterapia
personológica, donde intenta adaptar la terapia a las diferentes posibilidades que
puede presentar un paciente.

La utilización de una perspectiva teórica integradora

La integración es una de las características básicas del modelo de Millon; la

integración, por ejemplo, entre la estructura y la dinámica de la personalidad ya que
ambas cosas son imprescindibles para entender su funcionamiento, de la misma
forma en que es necesaria la integración entre la perspectiva nomotética, que se
interesa por la generalización, por descubrir cómo se relacionan entre sí las
necesidades, los motivos, los mecanismos, los rasgos, los esquemas, las defensas,
etc., y la perspectiva idiográfica que centra su atención en las diferencias
individuales, enfatizando que la personalidad de un individuo es el resultado de una
historia única de transacciones entre los factores biológicos y los contextuales.
Precisamente, esta concepción integradora se plasma en la propuesta de una serie
de estilos o prototipos, que son esencialmente nomotéticos, puesto que incorporan
constructos desarrollados por la teoría de la evolución a los que Millon añade un
rango de subtipos de personalidad, fruto de un estudio más específico e idiográfico.

La integración se establece también entre diferentes modelos teóricos y distintas

perspectivas de intervención. El sustento teórico de Millon consisten en diferentes
enfoques que no se limitan sólo a la teoría sino que se orientan a la integración
entre diferentes perspectivas de intervención para cada caso concreto. Sin
embargo, no debe confundirse dicha integración con el eclecticismo.

Millon y Davis llegan a presentar un modelo terapéutico llamado psicoterapia

personológica, donde intentan adaptar la terapia a las distintas posibilidades que
puede presentar un paciente. Para poder operacionalizar esto, proponen realizar un
análisis causal e integrado de la patología, teniendo en cuenta la unidad temporal,
donde se realice tanto un análisis contemporáneo (factores del ambiente de ese
momento concreto que influyen en el comportamiento del individuo) como un
análisis del desarrollo (secuencia histórica de experiencias pasadas que han
provocado el comportamiento actual). Respecto al nivel conceptual, afirman que a la
hora de realizar la diagnosis deben tenerse en cuenta tanto los factores biológicos
como los psicógenos, que pueden actuar como precipitantes primarios de un
trastorno pero que nunca son causas universales sino probables.

Su insistencia en el continuo “normalidad/patología”

Millon entiende la “normalidad” y la “patología” donde no existe una línea divisoria

tajante entre las dos. La personalidad normal y la patológica se diferencian en que
las normales son más flexibles cuando se adaptan a su entorno, mientras que las
personalidades con trastornos muestran conductas mucho más rígidas y muy poco
adaptativas. Los trastornos de personalidad son estilos de funcionamiento
inadaptados, que pueden atribuirse a deficiencias, desequilibrios o conflictos en la
capacidad para relacionarse con el medio habitual. Presentan ciertos criterios que
los caracterizan, como ser:

a)Una escasa flexibilidad adaptativa, que hace referencia a la utilización de

estrategias rígidas e inflexibles en la relación con sí mismo y con el ambiente;

b)Una tendencia a crear círculos viciosos, producto de esas estrategias rígidas e

inflexibles, que hacen que el malestar de la persona persista y se intensifique; y

c)Labilidad, que se manifiesta en la fragilidad y ausencia de elasticidad de la

persona ante situaciones que provocan estrés.

Factores influyentes en la personalidad normal y patológica

A continuación se exponen los diferentes factores que Millon incorpora en su teoría

de la personalidad como influyentes sobre la misma.

Factores biológicos patógenos

Herencia: no es una constante fija sino una disposición que adopta diferentes
formas dependiendo de las circunstancias de la educación de un individuo.

Individualidad biofísica: patrones fisicoquímicos propios de cada individuo que no

siguen una regla fija

Disposiciones temperamentales: aluden al patrón distinto de sensibilidad y de

tendencias de respuesta con las que cada niño se incorpora al mundo.

Historia experiencial patógena

Millon y Davis plantean que la psicopatología se desarrolla como resultado de una

interacción íntima de fuerzas intraorganísmicas y ambientales que comienzan en el
momento de la concepción y continúan a lo largo de toda la vida. Esta interacción es
bidireccional, puesto que los determinantes biológicos preceden siempre e influyen
en el curso de aprendizaje y, a su vez, son influidos por la experiencia; el orden de
efectos puede cambiarse, sobre todo en los estadios tempranos del desarrollo.

Desarrollo de la personalidad

La maduración no avanza según un curso fijo que conduce a un nivel

predeterminado, sino que está sujeta a numerosas variaciones que reflejan la
influencia del entorno.

Modelo evolutivo
Este modelo consta de cuatro fases evolutivas: existencia, adaptación, replicación y
abstracción. A su vez cada etapa contiene períodos críticos de maduración. Si no se
estimulan de manera adecuada aspectos plásticos de cada etapa ni se realizan las
tareas necesarias, la persona puede presentar luego secuelas patológicas.

Cada fase evolutiva se corresponde con una etapa neuropsicológica distinta. A su

vez, cada una de estas etapas están constituidas por constructos bipolares que el
sujeto debe ir resolviendo durante el transcurso de los períodos críticos
correspondientes a las mismas.

Etapas neuropsicológicas

Etapa 1: Fijación sensorial

Etapa evolutiva correspondiente: existencia

Polaridad: potenciación de la vida (placer)- preservación de la vida (dolor)

Función básica: elaborar la distinción de objetos que producen placer y dolor.

Desarrollo de los comportamientos de apego: el neonato no diferencia entre objetos

y personas, sino que las experimenta como estímulos. Como se encuentra
desvalido en todas las áreas, depende de los demás para evitar el dolor y satisfacer
sus necesidades de placer.

Consecuencias de la infraestimulación: inferior orientación sensorial y escasa

vinculación social, discriminaciones emocionales anómalas, empobrecimiento de
todas las reacciones afectivas, típico del patrón esquizoide.

Consecuencias de la hiperestimulación: comportamientos de búsqueda constante

de placer en la adultez.

Etapa 2: Autonomía sensoriomotora

Etapa evolutiva correspondiente: adaptación

Polaridad: acomodación ecológica (pasiva) – modificación ecológica (activa)

Función básica: pasar de la existencia del sí mismo a la existencia dentro del

entorno, aprende un modo de adaptación, que puede ser una tendencia a adaptarse
más activamente, explorando su entorno y modificándolo; o una tendencia pasiva,
acomodándose a cualquier entorno.

Consecuencias de la infraestimulación: retraso de las funciones de la autonomía y la

iniciativa (estado pasivo). Sujetos dependientes, tímidos y sumisos
Consecuencias de la sobreestimulación: sujetos irresponsables e indisciplinados,
con dificultad para relacionarse con otros –Patrón egocéntrico y arrogancia social-

Etapa 3: Identidad puberal genérica

Etapa evolutiva correspondiente: replicación

Polaridad: prolongación de la especie (otros) – propagación individual (si mismo)

Función básica: instauración de características sexuales propias del género:

impulsos sexuales, características anatómicas, cambio de voz e incorporación de
aspectos similares a los adultos.

Consecuencias de la infraestimulación: sujetos dirigidos hacia los demás que

vacilan en cada momento y cambien irregularmente sus acciones (trastorno límite
de la personalidad).

Consecuencias de la sobreestimulación: dependencia excesiva en los hábitos y

valores de propio grupo sexual (por temor de ser rechazados o ridiculizados).
Aumento de narcisismo, adopción de postura de arrogancia, rebelión y desafío a las
normas sociales.

Etapa 4: Integración intracortical

Etapa evolutiva correspondiente: abstracción

Polaridad: razonamiento intelectual (pensamiento) – resonancia afectiva

(sentimiento)

Función básica: integración coherente de las estructuras de pensamiento y las de

sentimiento.

Consecuencia de la infraestimulación: pueden convertirse en víctimas de su propio

crecimiento, incapaces de orientar sus impulsos mediante la expresión de deseo.

Consecuencia de la sobreestimulación: poca posibilidad de diseñar su propio

destino careciendo de espontaneidad, flexibilidad y creatividad.

La evaluación de la personalidad y sus ámbitos

Una evaluación verdaderamente integral requiere evaluar la personalidad de forma

sistemática a partir de múltiples esferas personológicas. A su vez, estas
características diagnósticas son distinguibles según el nivel de los datos que
representan: comportamental, fenomenológico, intrapsíquico y biofísico.
Los ámbitos clínicos más específicos pueden ser organizamos sistemáticamente de
forma similar a las distinciones efectuadas en la esfera biológica, es decir,
dividiéndolos en atributos estructurales y funcionales.

Ámbitos funcionales

Ámbitos personológicos que corresponden a cada nivel:

Nivel comportamental: en este nivel tenemos el comportamiento observable

(conducta manifiesta) y el comportamiento interpersonal (el estilo de relacionarse
con los demás)

Nivel fenomenológico: aquí tenemos el estilo cognitivo (la manera que tiene el
paciente de centrar y distribuir su atención, codificar y procesar la información,
organizar sus pensamientos, hacer atribuciones), la autoimagen (percepción de sí
mismo) y las representaciones objetales (las experiencias recientes significativas
con los demás dejan una huella interna, un residuo estructural, compuesto de
recuerdos, actitudes y afectos)

Nivel intrapsíquico: en este nivel nos encontramos con los mecanismos de defensa
y con la organización morfológica (la arquitectura global que sirve de estructura
para el interior psíquico del individuo)

Nivel biofísico: aquí tenemos el estado de ánimo o temperamento (carácter

predominante del afecto de una persona y la intensidad y frecuencia con que se
expresa)

Instrumentos de evaluación

Se dividen en cuatro amplias categorías:

1.Cuestionarios autoinformados: se dividen en dos subcategorías principales:

1.los instrumentos diseñados específicamente para la identificación de los trastornos

de la personalidad:

cuestionario clínico multiaxial de Millon-III

escalas de trastornos de la personalidad del MMPI

cuestionario diagnóstico de la personalidad revisado (PDQ-R)

2.los instrumentos diseñados para identificar los principios o conceptos subyacentes

que ayudan a caracterizar los factores, las dimensiones o las polaridades que son
sustratos fundamentales para la aparición de los trastornos de la personalidad:
neuroticismo, extroversión, apertura a la experiencia – cuestionario de la
personalidad revisado (NEO-PI-R)

cuestionario de personalidad adaptativa y no adaptativa (SNAP)

cuestionario tridimensional de la personalidad (TPQ)

cuestionario de trastornos de la personalidad de Wisconsin (WISPI)

índice de estilos de personalidad de Millon (MIPS)

2.Entrevistas estructuradas:

1.cuestionarios multitrastorno y multirrasgo: los primeros se basan en la

identificación directa de los trastornos de la personalidad; los segundos, intentan
poner de manifiesto características y rasgos.

Entrevista cínica estructurada para el DSM (SCID)

Entrevista estructurada para trastornos de la personalidad del DSM- revisada

(SIDP-R)

Cuestionario de evaluación de la personalidad (PAS)

Examen de los trastornos de la personalidad-revisado (PDE-R)

2.Entrevistas para un único trastorno:

Entrevista diagnóstica para el trastorno límite revisada (DIB-R)

Entrevista diagnóstica para el narcisismo (DIN)

Entrevista diagnóstica para la personalidad depresiva (DIDP)

3.Lista de síntomas

Lista de adjetivos de la personalidad (PACL)

Lista diagnóstica de la personalidad de Millon (MPDC)

Lista para la psicopatía revisada (PCL_R)

4.Técnicas proyectivas
 TERAPIA DE LA PERSONALIDAD: PLANTEAMIENTO, MODALIDADES E
INTEGRACIÓN

Los trastornos de la personalidad parecen oponerse a la tendencia vigente de las

terapias breves ya que al ser duraderos y profundos, se muestran impermeables al
tratamiento, y esto se debe a que la personalidad se presenta como el sistema
inmune de la psique resistiendo la influencia de fuerzas externas y, ante la presencia
de un trastorno desarrollado y perpetuado a lo largo de los años, el terapeuta tiene
que lidiar con una fuerza penetrante de la patología que absorbe sus recursos
terapéuticos.

Millon y Davis consideran necesario y pertinente establecer una filosofía

integracionista ya que es la única de la cual puede derivar una forma de terapia de
la personalidad, que además sea teóricamente lógica y esto se debe a que las
propiedades estructurales de la personalidad son integracionistas y se incluyen de
manera específica en la definición del propio constructo. El integracionismo, a
diferencia del eclecticismo, pone énfasis en considerar a la personalidad como una
Gestalt, como un sistema sintetizado y esencial cuyos problemas representan la
unión intrincadamente conectada de comportamientos, cogniciones, proceso
intrapsíquicos que fluyen a través de bucles de feedback y encadenamientos
desplegados en serie que emergen en diferentes momentos en configuraciones
dinámicas y cambiantes. Cada área funcional y estructural está contextualizada y
entrelazada con las demás, de manera que conforman un solo organismo.

La tarea del terapeuta no consiste en ver de qué manera puede combinar los
modelos discordantes de las técnicas terapéuticas, sino unir el patrón integracionista
que caracteriza a cada paciente y seleccionar los objetivos y las tácticas de
tratamiento que representen de manera óptima dicho patrón.

La personalidad es concebida como un todo integrado por áreas estructurales y

funcionales.

UNIDAD 4 VIRTUAL Profe: Luciana

Brasca

TEXTO: Manejo integral del paciente con esquizofrenia: más allá de los
psicofármacos. Eliana Taborda Zapata, Laura Elisa Montoya Gonzalez b, Natalia María
Gómez Sierrac , Laura María Arteaga Morales b y Oscar Andrés Correa Rico

Introducción:
Se considera la esquizofrenia como un grupo heterogéneo de síndromes en el que cada
sujeto tiene una combinación única de síntomas y experiencias vitales. Aspectos como la
cultura, el sexo, el ambiente psicosocial y político, la personalidad y la variabilidad
genética, entre otros, modifican su expresión, su curso y sus desenlaces clínicos. Con una
prevalencia de alrededor del 1%, las personas con esquizofrenia se ven enfrentadas a
demandas sociales poco razonables, comorbilidades, aislamiento social, desempleo y
dependencia de continuo apoyo financiero con severas dificultades para la vida
independiente, lo que se afecta más por la pobreza de insight y la poca adherencia al
tratamiento farmacológico de este tipo de personas.

Algunos datos/complicaciones propias del cuadro:

Se ha postulado una asociación entre la frecuencia de recaídas y hospitalizaciones,

deterioro funcional, abuso de sustancias co-mórbidas.

La intervención psicosocial podría disminuir los efectos del estrés en el curso sintomático
de la enfermedad por medio de la asistencia social y la provisión de lugares de vivienda y
trabajos saludables, considerados factores protectores por la Organización Mundial de la
Salud.

El modelo comunitario como alternativa

Para los pacientes con enfermedad mental, uno de los dilemas más prevalentes gira en
torno al lugar de tratamiento óptimo; la hospitalización es la primera estrategia utilizada,
pero es necesario considerar que la hospitalización a largo plazo puede ser la puerta
directa a la institucionalización.

Dada la clara necesidad de un enfoque integral del paciente con enfermedad mental en un
ambiente que permita su inclusión a largo plazo en el ambiente natural de la comunidad,
surge la psiquiatría comunitaria como una manera de entender el tratamiento de los
pacientes en su entorno como personas y miembros de una comunidad. Se hace énfasis
en la desinstitucionalización y el despliegue de servicios comunitarios alternativos.Se
entiende la salud mental como un objetivo individual y colectivo, en el que es indispensable
la participación no solo de profesionales y pacientes, sino también de familiares,
ciudadanos, departamentos de trabajo, justicia y educación, entre otros.

El modelo comunitario no excluye la participación de los hospitales; al contrario, estos

deben ejercer un papel de liderazgo, respaldo y refuerzo, con oferta de manejo
intrahospitalario de ser estrictamente necesario, pero accesible de manera oportuna.

La propagación del modelo comunitario para la atención en salud mental ha llevado a una
mayor investigación sobre la eficacia de la prevención de recaídas mediante
intervenciones multidimensionales en un cambio de paradigma que implica la consecución
de una vida valiosa y significativa, no meramente a la ausencia de síntomas y recuperación
de lo patológico, con lo cual se logra una mayor autonomía de los pacientes.

El abordaje basado en evidencias, garantizando el cumplimiento de un tratamiento

psicofarmacológico individualizado, efectivo y bien tolerado, con psico educación para los
pacientes y sus familias y un seguimiento intensivo y cercano, llevan a una mejor
evolución con un menor número de recaídas que con el tratamiento estándar.

Rehabilitación social

Dirige sus esfuerzos hacia la mejora de las competencias del individuo y la ejecución de
modificaciones ambientales que mejoran la calidad de vida.

«La rehabilitación psiquiátrica puede ser entendida conceptualmente como el tratamiento

continuado de los aspectos de los trastornos psiquiátricos que tienden a ser persistentes y
que pueden conducir a discapacidad. Sus métodos incluyen una mezcla de técnicas
diversas que van desde lo biológico (un correcto tratamiento farmacológico), a la
psicoterapia, el entrenamiento en habilidades psicosociales y vocacionales, la
rehabilitación cognitiva, los grupos de autoayuda y la educación para los usuarios, sus
familias y la propia comunidad, así como la participación en influir sobre aspectos
legislativos y la educación de la población para modificar su percepción sobre el problema
y ayudar a reducir la discriminación y el estigma»

La crisis económica ha llevado a los gobiernos a un drástico recorte de los gastos en

salud, lo que retrasa la búsqueda de atención y conduce a la automedicación o ausencia
de atención.

Ante el colorido espectro de síntomas positivos, con frecuencia los síntomas negativos
son ignorados pese a ser persistentes, refractarios a los tratamientos farmacológicos
actuales e indicadores de mal pronóstico.

Se señala la ineludible necesidad de establecer estrategias para su manejo desde las

primeras etapas de la enfermedad para facilitar la rehabilitación.

Síntomas psicóticos persistentes

Otro de los problemas en el curso de la esquizofrenia es la presencia de síntomas

psicóticos que persisten pese al tratamiento farmacológico óptimo. Ante este dilema, ha
surgido interés en la aplicación de técnicas no farmacológicas, entre ellas Terapia cognitivo
conductual donde se puede mejorar el estado mental de los pacientes y reducir la tasa de
recaídas, con probable disminución de la intensidad de los delirios y alucinaciones. La
terapia pretende que el paciente examine sus creencias y las respectivas evidencias a
favor y en contra; que cuestione sus estilos de pensamiento habituales y use estrategias
de razonamiento y la experiencia personal para el desarrollo de alternativas aceptables y
racionales.

Además, se usan técnicas dirigidas a reducir la implicación emocional de los síntomas

psicóticos por medio de explicaciones normalizadoras de los síntomas o el desarrollo de
estrategias adaptativas de afrontamiento, con lo que se reduce la convicción delirante o el
malestar y la interferencia asociados con ella.

Del estigma a la educación y la autoeficacia.

La asociación entre violencia y enfermedad mental grave es una de las grandes fuentes de
discriminación y temor por las poblaciones, se equipara «maldad» con «locura», y es tema
protagonista de las conversaciones de los ciudadanos en general. Por eso los servicios y
los profesionales en esta area deben ser los encargados de brindar información clara y
precisa acerca de las características y necesidades de las personas con enfermedad
mental. Para la participación de las comunidades en el cuidado de la salud mental, es
requisito informarlas. Desgraciadamente, la evolución de la comprensión pública de la
enfermedad mental no necesariamente ha significado una mayor aceptación de las
personas que la padecen.

Las nociones de «culpa y responsabilidad» sobre las enfermedades que modifican la

conducta se han trasladado desde las atribuciones religiosas a las biológicas, que
generan, en algunas ocasiones, la creencia de que la enfermedad mental es algo
inmutable, lo cual agrava las «nociones de diferencia» y hace que la enfermedad mental
parezca más grave, persistente y de mayor peligrosidad.

En todo este proceso es obligatorio involucrar al paciente, ya no como un ente pasivo

receptor de unos medicamentos. Para comprometer al paciente con su tratamiento, es
necesaria la solidificación de una alianza terapéutica, en la que se comprenda la
experiencia subjetiva del individuo, la identificación de objetivos del tratamiento y la
información acerca de los síntomas psicóticos, de síntomas y signos de alarma.

Introducción laboral

Entre las personas con esquizofrenia, se encuentran más bajas tasas de empleo
competitivo (10–20%), quizá debido a las dificultades sociales generadas por la clínica de
la enfermedad, el imaginario colectivo a su alrededor y los efectos secundarios de la
medicación, entre otros factores s que obstaculizan la incorporación laboral de los
pacientes. Sin embargo, la mayoría de las personas con esquizofrenia desean trabajar,
pues consideran el trabajo como fuente potencial de beneficios adicionales a la estabilidad
económica, como el fortalecimiento de la autoestima y el sentido de propósito.

Conclusiones
Es necesario un tratamiento de la esquizofrenia que, complementando la acción de los
psicofármacos, permita el fortalecimiento de la calidad de vida del individuo a través de
servicios que faciliten la detección precoz, el acceso oportuno a unos servicios de salud
que estén adaptados a las necesidades del sujeto, y no al contrario como suele ocurrir; el
objetivo sería poder brindar a los pacientes con esquizofrenia intervenciones desde todos
los ámbitos, para lograr mejores resultados y prevenir los funestos desenlaces a los que se
condena al paciente sin una intervención adecuada.

TEXTO: Psico-educación en esquizofrenia. Juan Pablo Zapata Ospina , Andrés Mauricio

Rangel Martínez-Villalba y Jenny García Valencia.

Introducción

Por definición, la esquizofrenia representa una alteración en el funcionamiento social,

familiar y laboral de los pacientes que la padecen; con respecto a la población sana,tienen
menor probabilidad de casarse y tener empleo, con las consecuencias que esto tiene para
los mismos pacientes, sus familias y la sociedad. , influyen directamente en el pronóstico
de la enfermedad. Existen estudios que demuestran que el ambiente familiar puede influir
favorable o desfavorablemente en el pronóstico, lo que hace de la intervención familiar una
necesidad en estos escenarios.

Las intervenciones psicosociales buscan n brindar mayor apoyo individual, familiar y social
a los pacientes con esquizofrenia con el fin de mejorar la adherencia a la medicación,
disminuir los síntomas, prevenir la recaídas, y mejorar la funcionalidad. Entre estas
intervenciones se encuentra la PSICOEDUCACIÓN que ha sido definida como la entrega
sistemática de información estructurada acerca de la enfermedad y su tratamiento, y que
responde a las necesidades de los pacientes.

Esta forma de tratamiento surgió de la necesidad de complementar la farmacoterapia y

controlar los factores psicosociales y ambientales asociados con el curso clínico de la
esquizofrenia. En sus inicios, la psicoeducación se aplicó únicamente a familiares de
pacientes que presentaban altas emociones expresadas, es decir, actitudes como
hostilidad, crítica y sobreimplicación; sin embargo, posteriormente se vio la necesidad de
incluir a pacientes para mejorar la eficacia de la intervención.

Forma de aplicación de la psicoeducación

Existen múltiples formas de aplicación según las necesidades de cada población. Puede
aplicarse a los sujetos con esquizofrenia, sus familiares o todos ellos simultáneamente;
pueden participar individualmente o formando grupos de pacientes, miembros de una
misma familia o varias familias (multifamiliares). El número de sesiones puede variar desde
un curso breve (menos de 10 sesiones) o largo (más de 10 sesiones). Generalmente
imparten las charlas psiquiatras, psicólogos, trabajadores sociales, enfermeros u otro
personal de la salud, aunque se ha ensayado la participación de sujetos con esquizofrenia
o sus familiares, lo que se ha conocido como modalidad “por pares”.

Los temas principales de la psicoeducación son los aspectos clínicos fundamentales de la

esquizofrenia (definición, causas, epidemiología, diagnóstico, recaídas y pronóstico), su
tratamiento (beneficios y riesgos de los psicofármacos, adherencia al tratamiento e
implementación de medidas no farmacológicas), rol de la familia en la enfermedad
(emociones expresadas, habilidades comunicativas y solución de conflictos) y la influencia
de la comunidad (servicios y centros de apoyo, estigma y habilidades para la vida social).

Se han reconocido limitaciones en la aplicación de la psicoeducación cuando se usa en

individuos con exacerbaciones psicóticas. Por lo general se recomienda aplicarla a sujetos
sin graves trastornos formales del pensamiento, exaltación afectiva, alucinaciones
auditivas de mando o alto riesgo suicida, en tanto se logra una estabilización que asegure
su capacidad para participar de las actividades.

Estudios sobre la eficacia de la psicoeducación.

· Los ensayos disponibles han mostrado principalmente un beneficio de la

psicoeducación para el control de síntomas positivos y negativos.

· Diversos estudios muestran una reducción significativa en el número de recaídas

sintomáticas y las rehospitalizaciones de los sujetos con esquizofrenia.

· La evidencia disponible respalda la idea de que la psicoeducación mejora la

adherencia al tratamiento farmacológico en los sujetos con esquizofrenia.

· No hay resultados respecto de la reducción del estigma (referido a atribuir a los sujetos
con esquizofrenia características indeseables que los muestran como culturalmente
inaceptables o inferiores y los predisponen a aislamiento social, limitaciones en
oportunidades en la vida y retrasos en la búsqueda de ayuda)

· Los estudios disponibles han demostrado que la psicoeducación aumenta el

conocimiento de los sujetos con esquizofrenia sobre su trastorno.

· La percepción que tienen los sujetos con esquizofrenia y sus familiares sobre los
servicios ha recibido especial interés en los estudios sobre psicoeducación, pues se ha
considerado que la satisfacción con el servicio predice la adherencia al tratamiento y de
búsqueda oportuna de atención.

· La psicoeducación ha mostrado en varios estudios que puede favorecer el desarrollo

de ciertas competencias, como habilidades de afrontamiento, empoderamiento y
autoeficacia. Esto redunda teóricamente en un mejor cuidado y, por ende, en el
pronóstico de la esquizofrenia.
Conclusiones

En general, los estudios existentes sobre psicoeducación han mostrado beneficios en la

disminución de síntomas, recaídas, hospitalizaciones, sobrecarga del familiar y estigma, y
el aumento de la satisfacción de los pacientes con los servicios. No obstante, dichos
estudios han tenido riesgo alto de sesgos que pueden hacer que se sobrestime su eficacia,
por lo que no se puede afirmar que haya suficiente evidencia al respecto.

TEXTO: La recaída en los trastornos esquizofrénicos y los nuevos abordajes: una

revisión y las primeras experiencias con palmitato de paliperidona. Serrano Carton,
Serrano Carton, Méndez-Iglesias, R.; Menéndez-Sánchez B.; Serrano Váquez.

Que es una recaída

La recaída expresa siempre un cambio, desde una situación previamente estabilizada, y

por lo tanto tiene una dimensión cualitativa y otra cuantitativa. La recaída puede ser
definida de manera amplia o más estrecha. La definición estricta de la recaída implica la
definitiva reaparición de los síntomas psicóticos asociados con una alteración significativa
en el funcionamiento y del comportamiento social.

Algunos investigadores adoptan una definición más amplia de recaída, y la definen como
“una nueva hospitalización” - Algunos investigadores han utilizado la hospitalización como
el único determinante de la recaída, independientemente de presentación de los síntomas
o la gravedad.

Otra definición más precisa de la recaída implica cambios importantes en la gestión

terapéutica que puede ser motivo suficiente para producir una exacerbación inminente.

Podíamos resumir que la admisión a un unidad de hospitalización psiquiátrica, el aumento

de los medicamentos, el empeoramiento de los floridos síntomas de la esquizofrenia, el
empeoramiento de cualquier síntoma psiquiátrico, y la clínica amenazado las
exacerbaciones han sido las variables consideradas bajo el título de Recaída.

Cual es el perfil del paciente que recae:

Zubin y cols. proponen diferentes hipótesis para analizar las causas de las recaídas que
homologamos con diferentes tipos de pacientes en donde se hacen más vulnerables a la
recaída o reactivación del trastorno:

· Pacientes con mala o torpe evolución

· Una ruptura en la homeostasis fisiológica

· Como consecuencia de uno o varios acontecimientos estresantes

 · Ausencia o disminución de las habilidades para enfrentar y resolver situaciones de
estresantes.

· La severidad de la psicopatología

· Un pobre insight

· Abuso de sustancias

Consecuencias de la recaída

· Perdida progresíva de sustancia gris y sustancia blanca

· Respuesta más lenta, peor pronóstico.

· Re ingresos a hospitalizaciones psiquiátricas

· Aumenta la resistencia al tratamiento

· Más riesgos de hacerse daño a sí mismo

· Recuperar el nivel de funcionamiento previo es cada vez más difícil

· Pérdida de autoestima y alteración del funcionamiento social y vocacional.

· Mayor desgaste de la familia y cuidadores

· Mayor riesgo de consumo de sustancias

La preferencia psicofarmacológica para prevenir la recidiva

La prevención de recaídas es uno de los principales objetivos en el tratamiento de la

esquizofrenia. Las recaídas se asocian con altas tasas de discontinuación del tratamiento.
Sobre el incumplimiento de la medicación recetada existe unanimidad en que son menores
las tasas de recaída entre aquellos que cumplen adecuadamente con las pautas de
medicación.

El incumplimiento terapéutico aumenta en casi 5 veces el riesgo de recaídas.

Aproximadamente un 80% de los pacientes recaen después de un año de no adherencia.

Podemos definir a la adherencia cuando existe una concordancia entre lo que toma y lo que
se le ha prescrito. Esta concordancia debe ser extensiva a otras recomendaciones sobre su
salud. Frecuentemente se utiliza como sinónimo de cumplimiento. La adherencia y el
cumplimiento son diferentes: la adherencia se refiere a la conducta del paciente. El
cumplimiento se refiere a la toma de la medicación, así como las normas higienicodieteticas
prescritas.
En el caso de la no adherencia podemos distinguir dos situaciones en relación con la
voluntad o intencionalidad del paciente: La intencional: pacientes que deliberadamente
retiran o bajan la dosis de la medicación prescrita.

Razones por las que no tomar la medicación

v Creen que no la necesitan para estar bien.

v Perciben los efectos colaterales o adversos como más perjudiciales que la propia
enfermedad.

v No quieren depender de la medicación para estar bien.

v Razones de cultura o de creencias.

La no intencional: se olvidan de forma involuntaria.

-Bien olvidan tomar la medicación.

-Bien se les termina y lo dejan unos días hasta que la compran o se la prescriben de nuevo.

Para mejorar la adherencia es importante que el prescriptor entienda lo que el paciente

piensa y cree y se preocupe por su enfermedad y tratamiento y cualquier circunstancia o
causa que potencialmente le dificulte tomar medicación.

Compartir con el paciente: - La naturaleza de la enfermedad (crónica y recaídas). - El papel

de la medicación (aguda y de mantenimiento). - Abordar conceptos arraigados en la
sociedad falsos (que crea adicción).

Involucrar al paciente en la toma de decisiones sobre su salud: - Elección de la medicación

(oral; inyectable, solución. Una toma, dos, tres, periódicamente, diaria...) - Revisar los
resultados con el paciente de forma periódica.

¿Qué dicen las guías de la prevención de recaídas?

Recomendaciones de la NICE respecto a la prevención de recaídas.

a. La prevención de recaídas es el determinante de la coste-efectividad en el

tratamiento de la esquizofrenia. Uno de los principales objetivos del tratamiento de la
esquizofrenia es reducir el número de recaídas.

b. La adherencia a la terapia antipsicótica es clave. La adherencia al tratamiento

antipsicótico reduce de forma importante el riesgo de recaída y el consiguiente coste de
hospitalización.
Parte 2 Profe: Jesica Fagnani

Clase:

Abordamos las intervenciones que vamos a realizar con la familia. Es una de las patologías
que mayor compromiso requiere con las familias. El terapeuta no puede trabajar solo, el
trabajo con la familia es obligado. El curso de la esquizofrenia está determinado por factores
biológicos, psicológicos y sociales. El tratamiento farmacológico, aunque necesario, no evita
que recaigan entre 36 y 78% de los esquizofrénicos. Estos factores se asocian muchísimo a
la dimensión psicosocial. La enfermedad es multifactorial, pero la familia y el ambiente son
unos de los aspectos que mas peso tienen a la hora de la recuperación de estos pacientes.

El afrontamiento psicosocial, lo llamamos a las intervenciones familiares, es fundamental y

se hacen 2 cosas:

· Se suministra tanto al paciente como a la familia la información específica acerca del

problema.

· Se entrena en técnicas para enfrentar las dificultades que proceden del trastorno.

Se trata de crear ambientes con muy bajo nivel de estrés. Hay un concepto que se llama
emoción expresada, una emoción expresada es alta (implica una calidad del ambiente
emocional, una atmosfera, que puede estar cargada de emociones negativas donde hay
culpa, vergüenza y no intencionalmente se lo trasmite al paciente, este lo absorbe y
empeora, la familia se siente peor, etc) o baja como un determinante de la respuesta de ese
paciente cuando vuelve a su entorno. Es una variable, asociada a las recaídas,
componentes: (después del brote)

- Criticismo: actitud de elevada critica a todo lo que hace el paciente.

- Hostilidad: actitud generalizada de rechazo hacia la persona más por lo que es que
por lo que hace.

- Sobreimplicación emocional: respuesta emocional del familiar exagerada y

desproporcionada con intentos por parte del familiar de ejercer un control total sobre la
conducta del paciente.

Consideramos a los familiares del consultante como agentes terapéuticos y no como

pacientes en si mismo. Tenerlos como equipos, como agentes terapéuticos.

La emoción expresada familiar es una potente variable mediadora en la adherencia al

tratamiento y al pronóstico.

Intervenciones psicosociales que incluyan a los familiares, especialmente a partir del trabajo
sobre la emoción expresada. En general hay muchas maneras de intervenir, las
intervenciones familiares para prevenir las recaidas y mejorar el ajuste social de los
esquizofrénicos poseen varios elementos en común.

- Psicoeducación sobre la esquizofrenia

- Emoción expresada

- Uso de la medicación

- Resolución de problemas

- Rehabilitación social

Esto se puede dar en distintos formatos:

- La terapia psicoeducativa para la familia

- La terapia familiar- modelo sistémico

- Grupo de apoyo a padres

- Terapia de grupo para los pacientes

Psicoeducación para la familia: son actividades orientadas a informar y promover el

conocimiento del trastorno esquizofrénico en familiares y afectados. El objetivo es mantener
la adherencia al tratamiento y el desarrollo de actitudes y hábitos que prevengan recaidas
para mejorar el desempeño social. Comprender mejor la enfermedad y responder
apropiadamente a sus manifestaciones.

Esquema aproximado, sesión por sesión, no es rígida

Primera sesión: concepto de enfermedad mental

Segunda sesión: características de la esquizofrenia: orgánicas, emocionales, manejo de la

afectividad, curso de la enfermedad. Mitos acerca de la enfermedad.

Tercera sesión: sintomatología y evolución.

Cuarta sesión: aéreas de deterioro y pronóstico.

Quinta y sexta sesión: tratamientos farmacológicos (porque se debe tomar, cuanto tiempo,
que pasa si no lo toma), tratamiento psicosocial, psicoterapia individual y de grupo, terapia
de arte, rehabilitación social.

Séptima sesión: concepto de rehabilitación.

Se trabaja siempre sobre la culpa, la vergüenza y la incertidumbre hacia el futuro. En grupos
reducidos se retoman los temas de las sesiones y se favorece el manejo de las emociones
que la información despertaba en cada familiar y la solución de problemas.

Terapia familiar: Se basa en el modelo sistémico y, específicamente, en las escuelas

estratégica y estructural. Aborda la jerarquía y los límites entre subsistemas e individuos.
Mejora la comunicación y la solución de problemas. Establecimiento de las redes de apoyo
para favorecer una mejor evolución de la enfermedad centrada en aspectos
comunicacionales, interaccionales y estructurales.

Grupo de apoyo a padres: en las dos primeras sesiones se les dio información sobre la
esquizofrenia. En las siguientes sesiones se favorece la libre expresión de las emociones y
los problemas que suscitaba la convivencia con los pacientes. El objetivo es que los padres
puedan implementar herramientas que le permitan desenvolverse de la mejor manera con
sus hijos y de esta manera tener una buena calidad de vida. Se busca tender redes para
estar unidos y brindarse apoyo mutuo tendiendo a dar cuenta la experiencia del otro.

Terapia de grupo para los pacientes: Se trabaja sobe problemas personales, sintomatología,
relaciones familiares y sociales. El objetivo es que los pacientes se expresen libremente,
fomentándose la discusión grupal. También se valora la expresión emocional y se analizan
las diferentes problemáticas.

INTERVENCIONES FAMILIARES EN ESQUIZOFRENIA: ESPERANZAS Y

DIFICULTADES A LO LARGO DE 30 AÑOS . Shirley M. Glynn

Resumen:

El estrés de vivir con impredecibles síntomas esquizofrénicos inquietantes puede erosionar

las relaciones interpersonales. Las interacciones familiares estresantes se asocian con peor
pronóstico. Un amplio número de investigaciones apoyan los beneficios de participar en
tratamientos basados en la familia para la esquizofrenia, especialmente las de mayor
duración y que hacen hincapié en el desarrollo de habilidades y en la reducción de las tasas
de recaída.

Introducción:

La esquizofrenia es un trastorno psiquiátrico que se traduce en experiencias perceptivas

inusuales (“alucinaciones”); creencias idiosincrásicas (“delirios”) y deficiencias significativas
en la atención, la memoria y la concentración. Estos problemas a menudo se acompañan de
síntomas negativos que incluyen: una reducción de la capacidad de experimentar placer,
baja motivación, y falta de interés en estar con otras personas. Debido a que la aparición de
la enfermedad por lo general se produce en la adolescencia o en la adultez temprana, las
personas con este trastorno a menudo se enfrentan a obstáculos en el cumplimiento de los
retos de desarrollo de ese periodo de la vida.Las personas con la enfermedad a menudo
tienen que depender de sus familiares para obtener el sustento emocional y práctico que
necesitan para sobrevivir.

El pilar actual del tratamiento de la esquizofrenia es la medicación antipsicótica. Aunque los

medicamentos reducen los síntomas en aproximadamente el 70% de los individuos con el
trastorno, a menudo no eliminan los síntomas y se asocian con efectos secundarios
problemáticos que pueden contribuir a las dificultades de adherencia. Incluso cuando se
toma según lo prescrito, estos medicamentos no ayudan a las personas a compensar las
pérdidas sociales y personales que han experimentado como consecuencia de la
enfermedad, y no ayudan a la gente a cumplir los desafíos del desarrollo que deben lograr
para vivir una vida satisfactoria.

El papel de la familia en la recuperación de la esquizofrenia

Muchos familiares se sienten abrumados por la perspectiva y el sentido práctico de amar a

alguien con esquizofrenia. Los síntomas pueden ser impredecibles y aterradores, y la
persona con este trastorno a menudo experimenta un concurrente desconocimiento de la
enfermedad (llamado “anosognosia”), que puede hacerle reacio a buscar o permanecer en
tratamiento. Algunos miembros de la familia pueden haber tenido poca experiencia previa
con enfermedades psiquiátricas graves y pueden estar inseguros acerca de dónde obtener
las adecuadas indicaciones para el extraño comportamiento o la falta de motivación.

Una gran cantidad de literatura sugiere que las personas con esquizofrenia son altamente
sensibles al estrés ambiental, y que estos inputs de los familiares, no importa cuán bien
intencionados, pueden tener inesperadas consecuencias negativas.

El hallazgo de que el entorno familiar influye significativamente en el pronóstico de la

esquizofrenia, fue el impulso para el desarrollo de varias intervenciones familiares diseñadas
para dar a los participantes las herramientas necesarias para apoyar la recuperación de sus
seres queridos.

Proporcionar a estos familiares las habilidades para apoyar a la recuperación de la

enfermedad del individuo, puede ampliar enormemente lo que puede lograrse por parte de
los profesionales en la clínica de salud mental. Las intervenciones diseñadas para mejorar
las habilidades de afrontamiento de la persona enferma y las conductas de apoyo de los
familiares al mismo tiempo, pueden ser especialmente eficientes.

Programas Dirigidos Profesionalmente

Varios equipos han desarrollado y probado profesionalmente programas educativos dirigidos

a los familiares, utilizando a menudo diseños cuasi experimentales o aleatorizados.
Típicamente, estos programas incluyen la revisión de varios tópicos relacionadas con la
enfermedad - diagnóstico, etiología, tratamiento, pronóstico, cómo pueden ayudar los
familiares – en un formato didáctico complementado por material escrito. Los programas
suelen tener de 8 a 15 h de tiempo de intervención y pueden ser ofrecidos en la clínica o en
casa; algunos programas incluyen a la persona con la enfermedad, mientras que otros no lo
hacen.

Los Programas Dirigidos por Iguales

Programas de educación de la enfermedad basados en grupo con un contenido

estandarizado con manual, que son dirigidos por miembros capacitados de la familia para
otros miembros de la familia. Los individuos con la enfermedad no asisten a estas sesiones
a menos que también sean un miembro de la familia de otra persona con enfermedad
psiquiátrica grave.

Intervenciones más intensivas de entrenamiento de las habilidades de los familiares

En contraste con los programas descritos anteriormente, otros programas de intervención

familiar aumentar el suministro de información factual con entrenamiento convencional de
habilidades, resolución de problemas y la fijación de objetivos individualizados. La mayoría
de estas intervenciones son cognitivo-conductuales; comparten una serie de componentes
básicos, incluyendo la educación sobre la enfermedad, el desarrollo de un plan de
prevención de recaída y entrenamiento de habilidades para la resolución de problemas.

Conclusiones

Al igual que la mayor parte del resto de la población, muchas personas con esquizofrenia
quieren tener relaciones íntimas, cariñosas, de apoyo. Desafortunadamente, el estrés de
vivir con impredecibles síntomas esquizofrénicos perturbadores puede ser corrosivo para las
interacciones familiares. En la actualidad existe gran número de investigaciones que apoyan
los beneficios de participar en tratamientos basados en la familia para la esquizofrenia,
especialmente aquellos de mayor duración y que hacen hincapié en el desarrollo de
habilidades.

ESQUIZOFRENIA Y TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS: UNA REVISIÓN TEÓRICA Lina

Montaño, Tania Nieto, Nataly Mayorga.

Resumen:

La esquizofrenia es un trastorno psiquiátrico que perjudica significativamente el

funcionamiento del individuo que lo padece, afectando la percepción, el pensamiento, la
afectividad y la conducta; de la misma manera, deteriora de manera importante la
interacción social y familiar, además de diversas funciones a nivel neurológico.

Introducción:

La esquizofrenia es uno de los términos utilizados para describir un trastorno o un conjunto

de trastornos psiquiátricos significativos e importantes que alteran la percepción, el
pensamiento, el afecto y el comportamiento de un individuo; así mismo cada una de las
personas que sufren de este trastorno, tienen su única y propia combinación tanto de
síntomas como de experiencias, ya que están influenciados por circunstancias particulares.

En las personas con esquizofrenia se observa una alteración de su capacidad de responder

a los requisitos de la vida social, de manejar problemas y superar dificultades de la vida
diaria. Dicha alteración se refleja en varios aspectos de su vida social, teniendo una
habilidad reducida para trabajar o asistir a actividades académicas, ejercer papeles sociales,
mantener relaciones interpersonales e íntimas y cuidarse a uno mismo.

En el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales IV (DSM-IV por sus

siglas en inglés), la esquizofrenia se ubica en la sección que tiene como característica
definitoria la presencia de síntomas psicóticos, entendidos como “la presencia de delirios,
alucinaciones o un lenguaje gravemente desorganizado. En general, el termino psicótico
implica un deterioro del juicio de la realidad.

La APA define la esquizofrenia como una alteración que persiste durante mínimo 6 meses
e incluye por lo menos 1 mes de síntomas de la fase activa (por ejemplo, 2 o más de los
siguientes: ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado, comportamiento
gravemente desorganizado o catatónico y síntomas negativos). Entre los subtipos de la
esquizofrenia se encuentran el tipo paranoide, desorganizado, catatónico, indiferenciado y
de tipo residual.

El tipo catatónico se caracteriza por inmovilidad, negativismo, agitación, mutismo y posturas

extrañas; el tipo desorganizado presenta un comportamiento y un lenguaje desorganizado
acompañado de afecto plano o inapropiado; el tipo paranoide se distingue por la presencia
de ideas delirantes o alucinaciones; y el tipo diferenciado no se ajusta a los perfiles de los
tipos anteriormente mencionados. El tipo residual se da cuando existen alteraciones
continuas, sin cumplir los criterios de la fase activa.

Cabe anotar que el curso de la esquizofrenia es variable, con exacerbaciones y remisiones

en algunos sujetos, mientras que otros pacientes pueden permanecer crónicamente
enfermos.

La sintomatología de la esquizofrenia se divide en dos subgrupos de síntomas:

Síntomas positivos: parecen reflejar un exceso o distorsión de las funciones normales e

incluyen distorsiones o exageraciones del pensamiento inferencial tales como ideas
delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado y comportamiento gravemente
desorganizado o catatónico.
Síntomas negativos: parecen reflejar una disminución o pérdida de las funciones normales y
se incluyen las restricciones del ámbito y la intensidad de la expresión emocional como son
el aplanamiento afectivo, la alogia y la abulia.

Cabe resaltar la afirmación de Pardo, donde indica que la historia natural de este trastorno
comprende una serie de etapas: premórbida, prodrómica, primer episodio psicótico, curso
temprano, primer tratamiento, remisión, fase residual, a las que pueden seguir nuevos
empujes psicóticos con consecuentes etapas residuales; de igual forma, este mismo autor
afirma que:

Entre los predictores clínicos asociados a un mal pronóstico, se destacan: inicio insidioso,
síntomas negativos prominentes, edad temprana al inicio de la enfermedad, deterioros
cognitivos severos, pobre funcionamiento social premórbido, pobres adquisiciones
educacionales previas y sexo masculino.

En relación a la evaluación de la esquizofrenia, no es frecuente la remisión completa de éste

trastorno, pues algunos sujetos tienen un curso relativamente estable, pero otros pacientes
empeoran progresivamente durante la enfermedad.

En el Ministerio de salud, división de rectoría y regulación sanitaria (2009) se afirma que

para realizar el diagnóstico de la esquizofrenia, el profesional debe tener en cuenta la
historia del desarrollo de los síntomas y signos, realizar una buena entrevista clínica y la
observación de las conductas del paciente; además de tener en cuenta que “hay que
observar y documentar detalladamente los signos, síntomas y la evolución para tratar
diferenciarlos de otros trastornos(esquizoafectivo, esquizofreniforme; bipolar..)”

De acuerdo a Awad, a pesar de que las intervenciones farmacológicas son efectivas, se ha

probado la importancia de la complementación con medidas de soporte psicosocial, vivienda
adecuada, apoyo económico y programas de rehabilitación.

García y Pérez, señalaron la importancia del entorno en el desarrollo del trastorno,

afirmando que “sería imposible concebir un tratamiento psicológico que no incluyera el
contexto cultural y social en el que el cliente se desenvuelve”

Es importante que la familia se incluya en el desarrollo del tratamiento ya que, el hecho de

padecer esquizofrenia afecta la vida cotidiana del paciente y de su familia por los efectos del
padecimiento en su dinámica interna, en su economía, y en sus relaciones sociales,
principalmente, debido a la necesidad de asistencia de los enfermos.

De acuerdo con la Guía práctica clínica para el tratamiento de la Esquizofrenia en centros

de salud mental desarrollada por el Servicio Murciano de Salud la intervención psicológica
pretende lo siguiente: reducir la vulnerabilidad del paciente, disminuir el impacto de las
situaciones y eventos estresantes, aumentar la adherencia al tratamiento, disminuir el estrés
y la discapacidad para minimizar los síntomas, reducir el riesgo de recaídas, mejorar la
comunicación y las habilidades de afrontamiento y, acoger a la familia y atender las
situaciones emocionales que se producen en el desarrollo de la enfermedad. Un tratamiento
efectivo brinda resultados satisfactorios a largo plazo, intentando incluir el tratamiento
farmacológico, la psicoterapia y el desarrollo de redes de servicios psicosociales; tratando
de lograr una recuperación en el paciente, donde el individuo se desenvuelva de manera
independiente, mantenga la sintomatología a un nivel moderado, lograr un funcionamiento
vocacional normalizado e iniciar relaciones sociales significativas

Los tratamientos más eficaces encontrados son:

· Las intervenciones familiares psicoeducativas

· El entrenamiento en habilidades sociales

· Los tratamientos cognitivo-conductuales, dirigidos tanto hacia los síntomas

positivos de la enfermedad como a las alteraciones de los procesos cognitivos
básicos subyacentes

· Los paquetes integrados multimodales

Intervención psicoeducativa familiar→ la psicoeducación suministra tanto al paciente como a

la familia la información específica acerca del problema, en este caso la esquizofrenia, y se
entrena en técnicas para enfrentar las dificultades que proceden del trastorno; por lo tanto,
su objetivo es mejorar la calidad de vida del paciente y de los cuidadores creando ambientes
con muy bajo nivel de estrés, disminuyendo la probabilidad de recaída y carga familiar.

En este tipo de intervención se debe contemplar la esquizofrenia como una enfermedad y

tratarla de manera individualizada, igualmente cabe considerar a los familiares del
consultante como agentes terapéuticos y no como pacientes.

Los objetivos de la intervención familiar son:

· Construir una alianza con los familiares

· Proporcionar información sobre el trastorno

· Orientar sobre los problemas de conducta y conflictos relacionales

· Asesorar en la gestión del estés familiar

· Mejorar la comunicación familiar

· Potenciar la capacidad de los familiares para la anticipación y resolución de los

problemas
 · Reducir las expresiones de angustia y culpa dentro de la familia.

· Mantener unas expectativas razonables para el funcionamiento del paciente.

· Ayudar a los familiares a mantener unos límites apropiados, así como una
distancia adecuada cuando sea necesario.

· Conseguir cambios deseados en el comportamiento de los familiares y en su

sistema de creencias.

El Servicio Murciano de Salud plantea que la psicoeducación pretende lo siguiente:

“aumentar la adherencia al tratamiento, disminuir el impacto de las situaciones y eventos
estresantes, mejorar la información y la comunicación dentro de la familia del paciente,
potenciar los recursos personales y familiares, reducir el riesgo de recaídas y las
hospitalizaciones, mejorar las habilidades de afrontamiento y resolución de problemas y,
disminuir el estrés del cuidador”

Entrenamiento en habilidades sociales→ este tipo de intervención se basa en la teoría del

aprendizaje social, donde se pretende estimular y reactivar las habilidades perceptuales,
motoras e interpersonales consideradas relevantes para alcanzar una adaptación en la
comunidad, el mayor grado de independencia posible, y relaciones sociales ricas. El fin del
entrenamiento en las habilidades sociales es mejorar las competencias sociales del sujeto y,
disminuir el estrés y la ansiedad que pueden conllevar las situaciones sociales. Las
intervenciones psicosociales tienen como objeto impedir la desvinculación social de la
persona, procurando un tratamiento cercano a su entorno, ecológico en su planteamiento, y
que favorezca el mantenimiento de los diferentes roles sociales que el usuario ejercía antes
del debut de su enfermedad.

Terapia cognitivo-conductual→ en este tipo de terapia se establece una relación entre las
creencias, emociones y sentimientos experimentados por la persona y el estilo de
pensamiento que refuerza su distrés. El objetivo de la terapia cognitivo-conductual es
reducir la angustia y la interferencia de los síntomas psicóticos en el funcionamiento normal,
ayudando al paciente a entender la manera en que las cogniciones influyen en sus
emociones y conductas disfuncionales, y como catalizador, promoviendo experiencias
correctivas o nuevos aprendizajes que fomenten, a su vez, pensamientos y habilidades más
adaptativas.

Rehabilitación cognitiva → el deterioro cognitivo es una característica fundamental de la

esquizofrenia; los déficits en el funcionamiento cognitivo, incluidos los de la velocidad
psicomotora, la atención, la memoria y las funciones ejecutivas, se cree que son la base de
la incapacidad funcional severa asociada con esta enfermedad. De manera que, la relación
entre los déficits cognitivos y funcionales pobres en cuanto a resultados, ha impulsado el
desarrollo de la rehabilitación cognitiva la cual llega a ser centro específicamente en el
tratamiento de los déficits cognitivos de la esquizofrenia.

La Rehabilitación Cognitiva, la cual es definida como “una intervención focalizada en los

niveles más básicos de las funciones cognitivas (atención, memoria y funciones ejecutivas),
que tiene como objetivo mejorar el rendimiento de dichas funciones específicas”

Arteterapia / Terapias expresivas

Las técnicas expresivas tienen como base “utilización de mecanismos de simbolización,

comunicación y expresión mediante canales verbales o no verbales (expresión artística,
musical o corporal) y diferenciadas en su finalidad y metodología de las actividades
ocupacionales. Incluye modalidades terapéuticas como arteterapia, musicoterapia y técnicas
de expresión corporal.

La musicoterapia es un método terapéutico que utiliza la interacción con la música para

ayudar a que las personas con enfermedades mentales graves desarrollen adecuada
relaciones y aborden temas y cuestiones que probablemente mediante el uso único de
palabras no pueden expresar.

Demencias, Unidad 5

El síndrome demencial se caracteriza por el deterioro de la capacidad cognitiva de

los individuos respecto de un nivel previo, manteniendo el nivel de conciencia.

Puede presentarse mediante la expresión de tres parámetros que el síndrome

modifica en la vida de la persona afectada: síntomas que expresan el deterioro
cognitivo, el deterioro funcional del paciente o síntomas comportamentales del
cuadro. Se consideran síntomas comportamentales, también llamados síntomas
conductuales y psicológicos de demencia (SCPD), a aquellas conductas que,
juzgadas inapropiadas, se presentan en el síndrome demencial y no se
corresponden con trastornos cognitivos o de deterioro del nivel funcional. Éstas,
además, se expresan mediante comportamientos que resultan disruptivos para el
entorno del paciente y muchas veces generan sufrimiento en la persona enferma.

Diferenciación clínica de los síntomas conductuales:

Es importante reconocer que muchos síntomas conductuales en dementes no son
síntomas específicos de demencia, sino que pueden ser cuadros agregados a partir
de una afección comórbida.

Etiopatogenia de SCPD
Siguiendo a la Dra Cohen-Mansfield(15), existen tres modelos teóricos utilizados
para explicar los SCPD: 1. las “necesidades insatisfechas”, 2. un modelo conductual
de aprendizaje y, 3. un modelo de vulnerabilidad ambiental o umbral al estrés
reducido.
(1)El modelo que se aplica con mayor frecuencia y que sirvió para desarrollar la
mayoría de las intervenciones no farmacológicas es el de las “necesidades
insatisfechas”. Este modelo surge a partir de la observación de que los pacientes
con deterioro de su capacidad cognitiva son, en ocasiones, incapaces de expresar
con éxito situaciones, afectos o necesidades básicas, debido a una combinación de
déficits perceptivos, dificultades en la comunicación y a una incapacidad para
manipular el ambiente en el que se encuentran(15). Los pacientes “formulan sus
peticiones” de manera inapropiada.
(2)Respecto al segundo modelo teórico, aquel de la relación entre conducta y
aprendizaje, este modelo supone que existe una relación entre los antecedentes del
sujeto, su conducta actual y los resultados de esa conducta como reforzadores.
Entonces, muchos problemas de conducta en dementes son reforzados por los
propios cuidadores que les prestan atención a los pacientes sólo en presencia de
estos síntomas. Se propone entonces una serie de medidas de cambio de tipo de
reforzadores.
(3)De acuerdo al último de los modelos teóricos, existiría una mayor reactividad de
los pacientes al medio ambiente y un descenso en su capacidad de afrontar
situaciones de estrés. Los pacientes dementes habrían perdido sus capacidades de
adaptación. Frente a esta dificultad, se vuelven dependientes del entorno. Por esto
son más sensibles a cambios de ambiente y de cuidados. Las intervenciones que
surgen a partir de esta base teórica intentan mantener un entorno tranquilizador y
relajante para los pacientes con intervenciones tales como aromaterapia, música
ambiental, características edilicias, etc.
Estos modelos no son mutuamente excluyentes. De hecho, más de un modelo
puede ser aplicado a la misma conducta o para explicar la misma intervención.

Tipos de SCPD :

La expresión de distintos tipos de síntomas conductuales en diferentes pacientes

depende del balance entre tres elementos: características predisponentes del
paciente (hábitos aprendidos, personalidad, etc.), eventos de vida que se susciten y
la condición actual de la persona enferma (su estado físico y mental, el ambiente en
el que se encuentra, etc).

Los síntomas psicológicos y comportamentales de las demencias se pueden

englobar en el término general de “agitación” y se pueden clasificar de la siguiente
manera:
Conductas agresivas verbales • Insultar • Gritar • Ruidos
extraños • Maldecir
Conductas agresivas físicas • Patear • Golpear • Empujar • Arañar • Agarrar cosas o
personas • Morder
Conductas no agresivas verbales • Preguntas o pedidos persistentes • Llamados •
Negativismo • Órdenes • Quejas permanentes • Interrupciones • Perseverancias

Conductas no agresivas físicas • Inquietud • Manierismos • Manipuleo de objetos en

forma inapropiada • Ocultar cosas • Vestirse en forma inapropiada • Vagabundeo •
Apatía • Negativismo • Insomnio

Tratamiento de los SCPD:

Teri y Logsdon recomiendan el siguiente esquema de manejo(31): 1. Identificar el

SCPD objetivo (Debe priorizarse uno por vez). 2. Reunir la mayor información
posible relacionada con el síntoma específico. Es importante saber cuándo, cuán a
menudo, con quién. 3. Conocer qué pasa antes y después de la conducta. 4. Fijar
objetivos realistas. 5. Planificar el tratamiento. Resulta relevante la colaboración y el
estímulo de los pacientes y de cuidadores. Tener paciencia, anticipar dificultades y
ofrecer otros cursos de acción a los cuidadores. 6. Estimular a los cuidadores a
recompensarse por la tarea. 7. Reevaluar y modificar los planes permanentemente.
La actitud empática hacia los pacientes también forma parte del tratamiento no
farmacológico de los SCPD y de la prevención de la aparición de nuevos
desórdenes conductuales. Resulta relevante expresar preocupación y cuidado por
los pacientes y permanecer con ellos hasta que se calmen. Para que las
intervenciones tengan un impacto significativo deben estar diseñadas para que sean
fácilmente entendibles y ejecutables por los cuidadores y familiares.

Tipos de intervenciones no farmacológicas: no apuntan al tratamiento específico de

un tipo de síntoma, sino a la disminución general del grado de agitación del
paciente.

Intervenciones ambientales: Fundadas en el hecho que el individuo con demencia

no puede adaptarse a los cambios del medio por lo que resulta útil que el medio se
adapte al paciente. El ambiente ideal para el paciente demente consiste en uno que
sea familiar, constante y no-estresante.

Intervenciones ambientales físicas:

1. Resulta preferible el uso de luces tenues y paredes pintadas de colores suaves.
Evitar estridencias, y los ambientes sobrecargados que resultan sobreestimulantes.
Evitar los cambios en la casa. 2. El uso de alfombras resulta positivo para evitar los
ruidos no constantes, que resulten irritantes, como los timbres o teléfonos. 3. En
pacientes que tienen dificultades posturales o de marcha resulta apropiado
proveerles camas bajas para evitar accidentes, especialmente si el paciente sufre
insomnio. Otra posibilidad en estos casos es sembrar el piso de almohadones o
ajustar las sábanas a la cama, luego de que el paciente se acueste(6, 8). 4. Música
de fondo suave, permanente y de la preferencia del paciente. 5. Utilización de ruido
blanco para reducir el grado de agitación y de síntomas comportamentales en
general(3). 6. Agregar barreras visuales para evitar fugas. 7. Evitar espejos (que
pueden resultar confusos). 8. Eliminar los estímulos extraños si resultan excitatorios
o confusores como la televisión o la radio. 9. Visitas programadas de los familiares
en horario habitual y de un número reducido de personas. 10. Eliminar objetos que
puedan ser peligrosos en cuadros de agitación. 11. Favorecer el acceso a sitios
especiales del interior o del exterior de la vivienda para permitir la deambulación
cuidada. 12. Mantener una luz tenue encendida durante la noche para disminuir la
confusión y la agitación. 13. Promover la exposición a luces brillantes,
especialmente durante la mañana, como la luz solar o la terapia lumínica. Esto ha
sido corroborado en varios estudios como método que reduce el grado de agitación,
de SCPD y de desorden en el ciclo sueño-vigilia. 14. Mantener una temperatura
agradable y constante en el domicilio del paciente. 15. Reducir todo tipo de
contención física (chaleco, sujeciones, silla, barandas, etc.) ya que suelen aumentar
el nivel de agitación del paciente. Se podría disminuir la necesidad de las
contenciones físicas individualizando el tratamiento.
Intervenciones ambientales temporales: 1. Intentar realizar los actos relacionados
con el cuidado o con las actividades diarias de los pacientes de la forma más
previsible y rutinaria posible. 2. Es importante que el tiempo de exposición por día a
la luz solar o muy brillante sea suficiente. 3. La elaboración de programas diarios de
actividad física, como las caminatas programadas contribuirían al mantenimiento de
los ritmos circadianos. 4. Medidas de higiene del sueño: mantener horarios fijos de
comidas, de acostarse y de despertarse. Utilización de la cama sólo para dormir,
evitar ciertos medicamentos cerca del horario de dormir, evitar la cafeína, alcohol y
nicotina, disminuir el consumo de fluidos por la noche, minimizar los ruidos y las
luces durante la noche. 5. No está demostrado que la privación de sueño diurna
mejore el descanso nocturno de los pacientes dementes.

Intervenciones sobre déficit sensoriales 1. Déficit visual. Algo muy frecuente en

pacientes añosos. Es importante el cuidado oftalmológico y el mantenimiento de
ambientes luminosos, sin desniveles en el suelo y estables. Muy relevante en el
tratamiento de alucinaciones visuales. 2. Déficit auditivo. Suele ser una de las
principales causas de agitación y de cuadros catastróficos en pacientes dementes,
también de alucinaciones e ilusiones auditivas que los pueden impulsar a tener
conductas inapropiadas o paranoia. El aporte de aparatos para mejorar la audición
disminuye esta clase de síntomas.
Intervenciones nutricionales: Casi todos los pacientes dementes bajan de peso. Esto
suele empeorar todos los síntomas del cuadro, como percepciones anormales,
paranoia, apatía, negativismo, conductas agresivas. 1. Mantener el horario de
comida lo más estable posible. 2. Preparar bocadillos que se puedan comer a
cualquier hora, para aprovechar los episodios de voluntad de ingesta. 3. Prestar
atención a los gustos previos de los pacientes.
Intervenciones conductuales: En ocasiones este tipo de intervenciones persigue la
adaptación de la conducta del paciente al ambiente en el que vive, mediante
diversos estímulos, pero en otras se trata de adaptar el ambiente a la conducta del
paciente para que ésta ya no sea tan inapropiada(5). Las intervenciones
conductuales pueden ser útiles en el tratamiento de síntomas comportamentales y
de las alteraciones y trastornos que los pueden promover. En todos los casos es
prioritario mantener el nivel de estímulo de los cuidadores y tratar de individualizar
las medidas para cada pacientes.

Algunas estrategias recomendadas:

Para sintomatología depresiva: 1. Estimular las actividades que el paciente
demente disfruta o disfrutaba previo al inicio de los síntomas. Confirmar, con el
paciente, que realmente disfrute estas actividades. 2. Intentar aumentar el tiempo de
compañía con quien disfrute estar acompañado. 3. Estimular al paciente a que hable
acerca de cuestiones agradables.

Para agitación y conductas agresivas manifiestas: Es importante actuar lo más

rápidamente posible para evitar la instalación del cuadro. Si es posible hay que
prevenir el trastorno de conducta. Evitar situaciones, y personas, que puedan
resultar provocadoras. Utilizar en todo momento una voz tranquila, calma y
reconfortante. Aproximarse solo por el frente del paciente. Evitar discutir o intentar
razonar con pacientes agitados. Dentro de lo posible, también evitar la contención
física. Hay que enfatizar a los cuidadores la necesidad de buscar asistencia
inmediatamente en el caso de verse o sentirse en peligro. 1. Distracción. Se puede
intentar modificar la conducta llevando el interés del paciente a otro tema,
especialmente en pacientes con cuadros de demencia avanzados. 2. Permitir que el
paciente exprese sus ideas. Hablarles mientras se mantiene contacto visual.
Escucharlos activamente. La sensación de que se les presta atención suele calmar
a los pacientes. 3. Utilizar música (especialmente, tranquila y apaciguadora, que sea
del gusto previo del paciente). 4. No usar la agresión o amenazar. El aumento de la
tensión percibida por el paciente suele desencadenar violencia. 5. Reforzar y
estimular la conducta y las interacciones no violentas. Recompensar logros en este
sentido con comida o con privilegios diferentes, masajes u otras intervenciones. 6.
Estimular la autonomía del paciente. Con frecuencia la conducta violenta resulta de
un sentimiento de los pacientes de verse invadidos. 7. Promover el ejercicio físico
regular y cotidiano ayuda a controlar y a canalizar las energías de los pacientes. 8.
Utilizar audio o video de los familiares del paciente. 9. Masajear las manos. 10.
Mantener contacto físico con los pacientes. 11. Aromaterapia.

Para vagabundeo: Descartadas las causas secundarias de vagabundeo (acatisia,

depresión, agitación general) podemos pensar en que el paciente está desorientado,
aburrido, necesitando alejarse de una situación estresante o buscando objetos,
lugares o personas cuyo paradero ha olvidado(9). Algunas estrategias posibles son:
1. Siempre que la seguridad del paciente no se vea comprometida el vagabundeo
del paciente puede ser permitido. Asegurar un calzado cómodo y silencioso. 2.
Recordar con frecuencia a los pacientes dónde están y por qué. 3. Paseos por el
exterior de las viviendas. Utilizar ambientes interiores o exteriores, donde el paciente
pueda caminar sin peligro. 4. Lograr que se adapten lo suficientemente bien a un
lugar como para evitar el vagabundeo con intención de escape. 5. Si puede seguir
instrucciones una estrategia es que lleve tarjetas con instrucciones para regresar al
hogar. 6. Uso de brazaletes, alarmas o tarjetas identificatorias para pacientes que se
alejan de sus casas.

Para preguntas, llamados y conductas repetitivas: 1. Algunos pacientes pueden

agitarse al ignorarse estos llamados, otros pueden dejar de hacerlos. 2. Aportar
objetos para el manipuleo repetitivo. 3. Prestar atención selectiva a conductas más
adaptativas. 4. Delantal para pacientes con manipuleo de ropas con bolsillos, cierres
y botones(5). 5. Aportar tareas repetitivas y específicas a los pacientes. 6. En
ocasiones, frente a la perseverancia de los pacientes, ésta cede únicamente ante el
acuerdo de los cuidadores. Por ejemplo, afirmándole al paciente que su familiar o
amigo fallecido efectivamente vendrá mas tarde.

Para conducta sexual inapropiada: Se trata de un tipo de síntoma que resulta muy
perturbadora para los cuidadores. Es importante verificar que no se trate de que no
pueden vestirse solos o de que se toquen los genitales por prurito, o discomfort.
Reaccionar calmadamente, evitar confrontaciones y actuar de manera en que el
paciente pueda entender que su conducta no es aceptada. 1. Frente a
proposiciones al personal o a familiares rechazarlas informalmente y de manera
tranquila. Tratar de distraerlos y evitar reacciones desmedidas. 2. Si se desviste en
público, cambiar el tipo de vestimenta, con cierres o botones por detrás, por
ejemplo. 3. En caso de masturbación en público distraer al paciente y cambiarlo de
sitio.

Intervenciones psicológicas
 ● Psicoterapia individual: Sería efectiva especialmente en pacientes afectados
de demencia leve o moderada cuando aún está mantenida la capacidad de
comprensión, y empatía afectiva. Resultaría útil para ayudar a estructurar la
vida de los pacientes, a realizar duelos por sus capacidades perdidas, a
involucrarse en actividades que el paciente sí puede realizar, a mantener un
vínculo afectivo con el terapeuta que ayude a lo largo de la evolución del
deterioro.
● Psicoterapia familiar:La función de la terapia en el acompañamiento y
cuidado de un paciente con una enfermedad crónica y progresiva resulta un
aspecto. En el caso de la demencia a lo antes planteado, se suma la
importancia del acompañamiento a los familiares que cursan durante la vida
del paciente el duelo por haber perdido una figura que dé referencia. Se
percibe y se convive con el deterioro y con la modificación de conductas y de
la personalidad del paciente. Los familiares pueden reaccionar con pánico,
negación o aceptación automática. Requieren información, apoyo, y técnicas
para tratar con las situaciones que se van planteando.

● Psicoterapia grupal: Se sabe que, especialmente los pacientes con deterioro

cognitivo leve a moderado, se benefician del contexto de compartir con otros
individuos que enfrentan una problemática similar.

Trastornos psicogeriátricos
No son los más habituales, y no son ellos quienes consultan, es común sí, que sean
mandados por su médico o su familia.
Tienen rasgos de personalidad más instalados y resistentes al cambio.
Los avances de la sociedad y la ciencia hacen que veamos que las personas con
edades más avanzadas, pero la sociedad no brinda demasiadas posibilidades a
estas personas (vida precaria, miembro poco útil debido a no poder trabajar y
producir, hay una visión poco positiva del anciano).

Envejecimiento físico normal:

Los cambios fisicos y psiquicos que se presentan con la edad suelen estar
estrechamente relacionados entre sí. La salud de adultos mayores se ve influida por
la biología (factores genéticos y heredados), el estilo de vida y el sistema de
atención de salud.
Cambio en los sentidos:
Vista: la capac visual empeora, a partir de los 50 años el enfoque adecuado se
realiza con dificultad.
Audición: esta capac se encuentra disminuida lo cual contribuye al aislamiento del
anciano.
Gusto: existe disminución del número de terminales papilas gustativas en la lengua
desde la mediana edad.
Personalidad: aparición la dependencia, se tiende a volver rígida, no existe una
personalidad característica de la adultez, en ocasiones se acentúan rasgos previos.
Es frecuente mayor retraimiento por las limitaciones en las act laborales y en las
relaciones interpersonales.
Inteligencia: declina levemente. La actividad intelectual que se mantenga va influir
de manera muy importante: cuanto más activo se pueda ser intelectualmente el
riesgo de deterioro es menor.
Memoria a largo (se mantiene con más frecuencia) y corto plazo. Tienen mayores
problemas en la codificación o procesamiento de la nueva información.
Lenguaje: no tiene que haber cambios
Atención: suele modificarse la atención dividida
Razonamiento abstracto: enlentecido.

Evaluación psicogeriátrica integral: evaluación integral, lo físico neuropediátricas

5 escalas: mini mental de folstein, escala de depresión geriátrica, escala breve de
ansiedad en el anciano, escala de funcionalidad de Katz, IQCODE

Principales síndromes geriátricos: caídas y fragilidad

Psicosindromes geriátricos:
Ansiedad: se ha considerado un componente natural de la vejez, la ansiedad en el
adulto mayor suele confundirse con acatisia, temblor, agitación o inquietud.
Delirum: alteración de la cc y cambio en la cognición, son frecuentes en ancianos y
mas en los que se encuentran hospitalizados, se asocia con la prolongación de la
estancia hospitalaria. Las causas más frecuentes son fármacos y tóxicos.
Demencias: no es un trastorno exclusivo de la vejez, pero si más frecuentes.
Depresión: muy frecuente, su presencia disminuye la calidad de vida, aumenta las
enfermedades físicas, y acorta la semivida.
Hipocondriasis: preocupación y miedo a tener o desarrollar una enfermedad grave
Psicosis: con frecuencia esta asociada con demencia, una historia previa de
psicosis, limitaciones en las actividades de la vida diaria, alteraciones visuales y
apoyo social precario.
Alteraciones del sueño: repercuten en el funcionamiento, bienestar y convivencia
con las personas. Se relaciona con trastornos de ansiedad y depresión.

Tratamientos
Farmacológicos (80% de la población)
No farmacológicos:
Psicoterapia en la vejez: son comunes los sentimiento de soledad, enfermedades,
crónicas, muertes, problemas de amor, comprensión del envejecimiento
(problemáticas por las qe frec consultan).
Dispositivos: terapia de grupo (encuentro con el otro), no se recomienda el
psicoanalisis ortodoxo debido a que sus defensas son más rígidas y hay una menos
capac de abstracción. Los objetivos deben ser directos, con terapias breves y
directivas, objetivos específicos y partiendo de la voluntad del paciente de explorar
internamente sus problemas con el terapueta.
Con la terapia de grupo favorecen la socialización y estimulan actividades para el
cambio, rompen la soledad e incrementa el autoestima

TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO (CLASE 14/5)

Depresión y trastorno bipolar

Depresión (desde la terapia cognitiva de Beck)

Respuesta depresiva: como reacción a un estresor externo o como característica del patrón
de respuesta del individuo (genética-ambiente), como episodio único o serie de episodios (lo
que cronifica).
Perspectiva cognitiva:
Esquemas:
Nucleares (cogniciones más profundas)
Intermedias (cogniciones superficiales), pensamientos automáticos

Tiene que ver con formas de procesar la información, que no se adaptan, son rígidas y
surgen distorsiones.
5 errores cognitivos de la depresión:
. Inferencia arbitraria: lectura de mente y adivinador del futuro. Asume lo que cree que las
demas personas estan pensando y sintiendo, y no lo confirma.
Adivinación: certeza de lo que va a ocurrir en el futuro “no voy a poder con este trabajo”, se
trata de confundir una posibilidad con una una probabilidad.
.Personalización: hacerse responsable de un hecho negativo, cuando no hay evidencias de
que eso es así.
.Abstracción selectiva:
. Sobregeneralización: tomar cualquier acontecimiento negativo como una regla absoluta de
infortunio (nunca, siempre)
.Magnificación/minimización:minimizar lo positivo, maximizar lo negativo.

Triada negativa de los contenidos: concepto negativo de sí mismo, del futuro y de la

experiencia.
“Las cosas son malas xq yo soy malo”, “haga lo que haga fracasaré”, “todo ha sido siempre
malo”.

Terapia cognitiva para la depresión: Enfoque a corto plazo, el rol del teraputa mucho mas
directiva, es de naturaliza psicoeducativa (para que pueda saber cómo está funcionando su
mente y para poder modificar esos pensamientos automáticos negativos y luego los
esquemas).
Evaluación:
BDI: inventario de depresión de Beck
1. Evaluar a la persona y sus circunstancias, explicar el modelo cognitivo, identificar los
objetivos y qué técnicas voy a utilizar para cumplirlos.
2. Preparación estructurada y educativa de los pacientes: recursos didácticos
 3. Evaluación cognitiva del individuo: para ver la triada del individuo, historia de
desarrollo de los esquemas (pasado, experiencias traumáticas
Estructura típica de las sesiones:
Debido a que las personas con depresión tienen dificultades para resolver problemas es
necesario establecer una agenda para la sesión:
1. Revisión de las evaluación e inventarios
2. Revisión de las interacciones y problemas de la semana
3. Revisión de las tareas para la casa
4. Priorización conjunta de un problema específico como centro de la sesión.
5. Resumen y repaso de la sesión, con retroalimentación para el terapeuta

Etapa de la sesión: inicial, media y final

La depresión puede ser incapacitante, lo cual requeriría medicación y debemos ayudar a
interrumpir el procesamiento automático de la información, lo cual se lleva a cabo mediante
un registro diario de pensamiento (objetivo 1). Otro objetivo es poder tomar los pensamiento
como hipótesis y programar actividades agradables (2) como distractor.
Programa de actividades, con el objetivo de interrumpir el pensamiento automático

Tecnicas: tecnica de la ficha descendente, tec de la triple columna

Etapa media: generar, analizar y practicar conductas atribuciones, expectativas e hipótesis

alternativas. El objetivo principal es que vea cómo se produce el procesamiento y de donde
vienen, combatir y contrarrestar los pensamientos automáticos.
Técnicas. refutaciones lógicas y pragmática de los pensamientos, comprobación de
hipótesis, presentación de hipótesis alternativas, descubrimiento guiado,
descatastroficacion, situar al paciente en escalas.
Etapa final: objetivos, generalización y transferencia del aprendizaje, autoatribución de
beneficios obtenidos (que él mismo sepa que es el agente, que el supero la depresion),
prevencion de recaidas.
Estrategias para prevenir recaídas: repasar objetivos y síntomas iniciales, pedir
explicaciones de cambio al paciente, anticipación de estímulos estresantes al paciente e
identificación de habilidades, retribuciones y patrones de conducta y cogniciones
aprendidas, abordar el significado de la terapia para la vida del paciente y el significado de
la relación con el teraputa.

A medida que pasa el tiempo disminuye la severidad de los síntomas.

Características de terapia: limitada en el tiempo, orientada hacia metas, estructurada,
focalizada en el presente y en el problema, colaboración activa del paciente.
Componentes de tratamiento: activación conductual (en la primer etapa), reestructuración
cognitiva, prevención de recaídas.

TRASTORNO BIPOLAR. ABORDAJE PSICOTERAPÉUTICO. Fernando Torrente.

Estudios sobre la Eficacia de Tratamientos

• PSICOEDUCACIÓN
ESTADO: FUERTE APOYO PARA LA MANÍA Y APOYO MODESTO PARA LA DEPRESIÓN
- proporcionar a los pacientes información sobre el trastorno bipolar y su
tratamiento
- objetivo principal: mejorar la adherencia al tratamiento farmacológico al ayudar a los
pacientes a comprender las raíces biológicas del trastorno y la justificación de los
tratamientos farmacológicos.
- también se les enseñan las primeras señales de advertencia de los episodios y los
desencadenantes comunes de los síntomas.
- se realizan típicamente, pero no siempre, en formato grupal El enfoque mejor probado
consiste en 21 sesiones grupales (Colom y Vieta, 2006).

• TERAPIA FOCALIZADA EN LA FAMILIA.

ESTADO: FUERTE APOYO PARA LA DEPRESIÓN. Es una modificación de la terapia

centrada en la familia desarrollada originalmente para esquizofrenia.
Todos los miembros de la familia inmediata están incluidos. Consta de varias etapas,
comenzando con la psicoeducación sobre los síntomas y la etiología del trastorno bipolar y
la necesidad de adherencia a la medicación. Se les enseña a responder temprano a los
síntomas emergentes y se les brinda capacitación sobre las mejores respuestas de
afrontamiento.
- (emoción expresada)--> aprenden habilidades de comunicación y resolución de
problemas.
- NO se ha demostrado que otras formas de terapia familiar que no sean FFT produzcan
cambios en los síntomas maníacos o depresivos El enfoque FFT se distingue de estos
otros enfoques por:
- ejercicios más estructurados relacionados con la comunicación familiar
- más educación sobre el trastorno bipolar
estrategias más específicas para responder a los síntomas.

• TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL
Hay muchos manuales (individuales y grupales) de terapia cognitiva para el trastorno bipolar
y no todos tienen rdos positivos. El manual de Lam se distingue por una integración de
intervenciones cognitivas con un enfoque más amplio en la promoción del sueño regular y
la regulación de la lucha por objetivos extremos. Han mostrado efectos en la disminución de
los síntomas maníacos con el tiempo.

• TERAPIA INTERPERSONAL Y DE RITMO SOCIAL.

ESTADO: MODESTO APOYO A LA INVESTIGACIÓN PARA LA DEPRESIÓN

modificación del enfoque de terapia interpersonal para la depresión de Klerman y Weisman.
RITMO: Investigación que demuestra que el sueño y la interrupción del horario es un
componente importante del trastorno bipolar técnicas para mejorar la regularidad de las
rutinas y los horarios diarios
INTERPERS-SOCIAL:
- incluye un enfoque en hacer duelo por las pérdidas asociadas con el trastorno bipolar.
- enfocarse en la resolución de los problemas interpersonales actuales, como el duelo no
resuelto, las disputas interpersonales, las transiciones de roles y el aislamiento
interpersonal.
- el tratamiento agudo (sesiones semanales durante varios meses VS. mensuales) conduce
a mejoras significativas en los síntomas

Resumen de Evidencias:
Los tratamientos psicosociales complementarios a la medicación muestran un efecto
beneficioso en la prevención de recaídas y hospitalizaciones, especialmente en pacientes
que reciben psicoeducación grupal o familiar durante la fase de remisión interepisódica.

CUIDADO SISTEMÁTICO PARA EL TRASTORNO BIPOLAR

ESTADO: FUERTE APOYO PARA MANIA
Es una intervención a nivel del sistema y un componente de terapia grupal.
A nivel del sistema:
1) equipo especializado ambulatorio compuesto por un coordinador de atención de
enfermería y un psiquiatra, con una relación personal-paciente a un nivel que proporciona a
los clientes citas regulares y consultas telefónicas fácilmente disponibles.
- pequeños equipos de especialistas mejor flujo de información
2) apoyo ofrecido a los proveedores de tratamiento (Ps.) para ayudar a mantener el
tratamiento farmacológico basado en la evidencia, como pautas de tratamiento claras y
comentarios continuos sobre la atención brindada.
A nivel grupal: psicoeducación grupal utilizando el manual del Programa de Objetivos de
Vida.
Objetivos Terapéuticos Específicos
Identificar y promover cambios específicos que, en base a la evidencia empírica, permitan
corregir alguno de los factores que mantienen o regulan el curso de la enfermedad
evidencia: Factores psicosociales intervinientes se han incorporado en el diseño de los
tratamientos ¿cuáles son los más importantes?
• La adherencia a la medicación estabilizadora: es probablemente el
más directo e influyente de los factores
• Los eventos vitales estresantes y disrupciones de los ritmos
biológicos y sociales
- Los de corte negativo se asocian a los episodios de tipo depresivo.
- a eventos disruptivos de los ritmos biológicos y sociales y a los eventos relacionados con
el logro de metas se asocian episodios maníacos e hipomaníacos.
. La respuesta del medio familiar y social a la aparición del trastorno
- EEA
- bajo apoyo social
• Detección precoz y afrontamiento de síntomas prodrómicos: Los pacientes son capaces de
reconocer los signos y síntomas prodrómicos de manera confiable. La respuesta del
individuo a la aparición de estas señales puede acelerar o mitigar el desarrollo de un
episodio completo.
• Estilo cognitivo: comparten el estilo cognitivo negativo característico de la depresión
unipolar, aunque la preponderancia del mismo puede variar en función del estado de ánimo
del momento este estilo interactúa con eventos vitales estresantes para predecir nuevos
episodios.
Además, un patrón de:
- la valoración de la actividad intensa
- la búsqueda y el logro de metas
- Perfeccionismo
- Autonomía

Procedimientos Terapéuticos Específicos

1- INFORMACIÓN (Psicoeducación)
• Las personas forman modelos intuitivos de la enfermedad organizados en cinco
componentes: La identidad, las causas, las consecuencias, la evolución y la cura. Por eso!!!
INFO sobre la enfermedad y los tratamientos disponibles es la base para los demás
procedimientos terapéuticos, farmacológicos y psicosociales.
• Etapa indicada fase de eutimia
(la fase de manía impide una adecuada asimilación de los contenidos; durante la fase
depresiva es probable que el paciente seleccione sesgadamente los contenidos negativos
de la psicoeducación).
• las experiencias pueden ser muy variadas, y por ello muchos pacientes pueden sentir que
la información general no refleja las suyas, sirviendo esto para sostener un rechazo al
diagnóstico. La confección de un gráfico evolutivo de los episodios a lo largo de la vida
puede resultar útil
• La implementación de la psicoeducación en formato grupal es un recurso interesante para
favorecer la aceptación del problema.
2- AUTOMONITOREO Y REGISTRO DEL ESTADO DE ÁNIMO. “gráficos del humor”.

3- REGULACIÓN CONDUCTUAL DE HÁBITOS Y RUTINAS DIARIAS

• la cantidad y horarios de sueño,
• el nivel de actividad diaria,
• los patrones de alimentación,
• el consumo de alcohol y otras sustancias,
• el cumplimiento de la medicación
• y el balance entre actividades de estimulantes y relajantes

4- ENTRENAMIENTO EN DETECCIÓN PRECOZ DE SÍNTOMAS PRODRÓMICOS

1. revisión de episodios anteriores en busca de los signos previos a un cuadro sintomático
completo. signos prodrómicos propiamente dichos 2) signos precoces o “pródromos de
pródromos”
2. diseño de un plan de acción con conductas de afrontamiento para
cada una de las situaciones. “tarjetas de afrontamiento” (coping cards) signos de alarma y
las acciones a instrumentar en caso de aparición

5- ENTRENAMIENTO EN IDENTIFICACIÓN Y MANEJO DE EVENTOS VITALES

ESTRESANTES
Objetivo: reconocer los potenciales disparadores de nuevas crisis.
• Retrospectivamente, se revisan los se revisan los episodios anteriores con ayuda del
gráfico vital tratando de establecer si los mismos estuvieron precedidos por eventos
estresantes (positivos o negativos)
• Prospectivamente, se incorpora el monitoreo de eventos estresantes en los registros
periódicos del estado del ánimo.
• Frente a la aparición en el presente de un episodio estresante, se siguen dos líneas de
acción:
A - se refuerzan los componentes del tratamiento que aseguran la estabilidad
B - técnica de resolución de problemas así tb se fortalece el sentido de auto-eficacia.

6- MODIFICACIÓN DE COGNICIONES DISFUNCIONALES técnicas cognitivas clásicas de

identificación, registro y reestructuración creencias subyacentes a los pensamientos
automáticos en ambas fases

Durante las fases depresivas, son comunes:

- pensamientos rumiativos (ruina; pérdida del funcionamiento o la capacidad)
- percepción de fracaso por no poder alcanzar o mantener objetivos autoimpuestos en otras
etapas
- culpa por acciones cometidas durante fases maníacas
- predicciones pesimistas sobre el curso y las consecuencias de la
enfermedad.
El trabajo cognitivo sobre los síntomas depresivos deberá extenderse
durante las fases inter-episódicas.

Durante las fases hipomaníacas o maníacas: pensamientos

que realimentan el estado de actividad incrementada.
• “bajar” a la realidad conectando las creencias disfuncionales automotivadoras con los
resultados negativos en episodios anteriores.
• Resaltar relación episodios maníacos - depresiones posteriores
errores en las tomas de decisiones en estados maníacos
Para este objetivo, Newman y cols. (2001) sugieren establecer contratos
con el paciente que lo comprometan a consultar a por lo menos dos
personas de confianza antes de iniciar una nueva idea.

Creencias subyacentes a los pensamientos automáticos en ambas fases

Núcleo común que relaciona: autoestima actividad, la autonomía y el logro de metas
• fases maníacas/hipomaníacas: esas creencias activan aún más el estado alterado (PA
auto-motivadores: “aprovechar e ir por más”).
• fases de depresión: esas creencias dan paso a PA autocríticos rumiativos (“sentirse un
fracaso por no poder”). modificar esa ecuación entre satisfacción y exceso de actividad

7- ENTRENAMIENTO EN RESOLUCIÓN DE CONFLICTOS COMUNICACIONALES E

INTERPERSONALES
• dificultades interpersonales operan usualmente como eventos estresantes
• comentarios críticos del entorno los familiares o allegados no logran discriminar
correctamente cuándo determinadas conductas deben encuadrarse dentro de los síntomas
de la enfermedad y actuar en consecuencia.
EEA

PSICOEDUCACION GRUPAL EN EL TRASTORNO BIPOLAR

Ventajas de la modalidad de grupo
• efecto colaborativo entre pares
• rompe el aislamiento y aumenta la red de apoyo
• contribuye a acabar con el estigma de los pacientes
• permite el conocimiento directo de otros tipos de trastornos y
estrategias, erradas o no, de enfrentamiento de la patología
• hace más fácil la adquisición de conciencia de enfermedad
• permite un aprendizaje más fácil a través del modelado
• es más eficiente y reduce los costos económicos para pacientes y
servicios de salud

¿Qué es la psicoeducación?
Un programa estructurado grupal o individual que se ocupa de una enfermedad desde un
punto de vista multidimensional incluyendo las perspectivas familiar, social, biológica y
farmacológica, y que proporciona a los usuarios y sus cuidadores la información y las
estrategias de gestión.
Objetivo general
Reducir el número de recaídas del paciente y facilitarle un mejor manejo de la enfermedad
que padece, contribuyendo de esta manera a mejorar la calidad de vida del sujeto y su
familia.
-Objetivos de primer nivel
.Toma de conciencia de enfermedad
.Detección precoz de los síntomas prodrómicos
.Enseñar a identificar las señales de recaídas.
.Poder realizar predicciones sobre futuros episodios dedepresión y manía.
.Adherencia al tratamiento
.Informar acerca de lo que se debe esperar de un determinado tratamiento, evitando crear
falsas expectativas de curación.
.Educar sobre los fármacos. Alertar acerca de los riesgos que implica el mal cumplimiento.
-Objetivos de segundo nivel
.Control del estrés
.Enseñarles a relativizar los problemas, ofreciéndole estrategias de racionalización.
. Escala personal de situaciones estresantes y conflictivas.
. Actividades agradables.
. Evitar el abuso de sustancias
.Psicoeducar acerca de la comorbilidad del TB y el abuso de sustancias, destacando la peor
evolución y pronóstico cuando ambos trastornos se presentan simultáneamente.
.Lograr regularidad en el estilo de vida
-Descanso: el sueño es uno de los elementos más importantes del
trastorno.
-Alimentación balanceada.
-Ejercicio: liberación de energía, la desintoxicación.
-Aire y sol: revitalizan, relajan y desintoxican el organismo.
-Sexualidad: regular y saludable.
-Trabajo: realizar alguna tarea programada.
-Soporte social: creación de grupos de soporte.
Prevenir la conducta suicida
Contrarrestar las creencias suicidas, aclarándolas y conseguir que considere otras más
reales y optimistas.
Aumento del dominio y del placer.
Realizar Actividades interesantes mas agradables
Objetivos de tercer nivel
.Afrontamiento de las consecuencias psicosociales de episodios pasados y futuros
.Dar a conocer al paciente las posibles consecuencias conciencia de los síntomas
residuales.
.Mejorar la actividad interpersonal entre episodios
.Maximizar el apoyo social, mejorar la calidad de las relaciones del paciente con sus
familiares.
.Realizar una lista de las personas que más comprensión han demostrado cuando han
sufrido un episodio.
.Aumentar el bienestar y mejorar la calidad de vida
.Reconocer la lucha de los pacientes por intentar aceptar una vida alterada
involuntariamente. Hacerles ver que pueden tomar medidas para recuperar parte del control
sobre su vida. Identificar sus experiencias de estigmatización.
Unidad 7: Trastornos de Ansiedad

Ansiedad y miedo: su valor adaptativo y maladaptaciones (power)

Estado de Ansiedad:

● Es el conjunto de respuestas emitidas por diferentes especies frente a un peligro real o

potencial.

● Aparece cuando se detecta un peligro o amenaza ante la presencia de estímulos ambiguos,

innatos o aprendidos, que indican amenaza

● Un determinado nivel de ansiedad es benéfico para los animales, siendo un recurso

fundamental de protección contra peligros físicos y sociales.

Sensaciones desagradables ante determinadas situaciones:

Frío en el estómago

Boca seca

Palpitaciones

Manos sudadas Estado de Ansiedad

Atención aumentada a lo que pasa alrededor

Tensión muscular

Incapacidad de reaccionar

Aparece cuando se detecta un peligro real o potencial

Evaluación del riesgo: son los comportamientos que suelen ocurrir ante estímulos
indicadores de peligro potencial. Ejemplo: ante la posibilidad de lluvia, mirar con atención al
cielo antes de salir de casa; mirar los dos lados antes de atravesar una calle, etc. Cuando
más probable es la ocurrencia del peligro, más intensa es la ansiedad.

Aclaración! la evaluación de riesgo se da cuando la amenaza es más remota. El estado de

ansiedad es cuando la ocurrencia del peligro es más probable.

Ansiedad: cierto grado de ansiedad está presente en la vida cotidiana, equivale a un

adecuado estado de alerta y permite mejorar el rendimiento. Cuando no es excesiva
presenta aspectos positivos ya que estimula el desempeño de labores. Cuando rebasa
cierto margen, lleva una evidente sensación de malestar y detrimento del rendimiento, que
traen aparejados otros síntomas como aprensión y temor, además de síntomas somáticos
de hiperestimulacion simpática.
Miedo y pánico: Cuando el peligro está presente y muy próximo, el conjunto de respuestas
y sensaciones se denominan <<miedo>>. Las respuestas fisiológicas son muy similares a
las presentadas en la ansiedad pero las respuestas comportamentales pueden ser
diferentes. En el caso del miedo, pueden variar con la distancia del estímulo amenazados.
Amenazas más lejanas, dan al individuo un poco de seguridad, el comportamiento puede
ser el de huida cautelosa, en el caso de que exista una ruta segura de salida, o la
inmovilidad para evitar ser visto. Cuando el peligro está próximo, y aparecen respuestas
defensivas como la huida descontrolada o lucha o ataque en la tentativa de incomodar al
predador y evitar ser capturado, estas reacciones se las conoce como <<pánico>>.

La ansiedad es un estado emocional resultante de presiones adaptativas durante la

evolución, lo que garantizó la supervivencia, dotándolos de capacidades para enfrentarse
mejor con situaciones amenazadoras y potencialmente dañinas.

Los estados de ansiedad y miedo cumplen la misma función: impedir que los organismos
entren en contacto directo con los peligros del ambiente.

Cuando estos estados están exagerados, ocurren frente a estímulos poco intensos (que en
otros organismos no desencadenan emociones) u ocurren de manera continuada generan
patologías como el trastorno de ansiedad generalizada, fobias, ataques de pánico y muchas
otras.

TGA – Arturo Bados (power)

Hay dos focos principales de tratamiento del TAG:

1.Preocupaciones excesivas e incontrolables

2.Sobre activación (tensión)

Diversos tratamientos incluyen:

Componente educativo sobre la ansiedad, la preocupación y el TAG

Entrenamiento para darse cuenta de las situaciones externas y estímulos internos

(cogniciones, sensaciones) que producen ansiedad

Entrenamiento en manejo de la ansiedad: Suinn

1.Exposición imaginal relativamente gradual a situaciones inductoras de ansiedad al tiempo

que uno se concentra durante un cierto tiempo en los síntomas fisiológicos y cognitivos de
ansiedad

2.Dejas de imaginar la escena

3.Emplear habilidades de relajación (escenas, muscular, inducida por señal, respiración

profunda) para afrontar la ansiedad

Entrenamiento en manejo de ansiedad – Butler

Incluye relajación, exposición gradual imaginal y en vivo a situaciones inductoras de

ansiedad, realización de actividades agradables, control de pensamientos perturbadores y
distracción cognitiva

Terapia cognitiva de Beck (TC):

Reestructuración cognitiva verbal y conductual aplicada en situaciones inductoras de

ansiedad. Puede ser potenciada por una terapia de bienestar que busque potenciar a través
de técnicas cognitivos – conductuales las dimensiones de: autonomía, dominio de ambiente,
crecimiento personal, relaciones positivas, auto aceptación. Los pacientes apuntan en sus
diarios episodios de bienestar y pensamientos automáticos que interrumpen su bienestar,
de modo que puedan reestructurarse las creencias disfuncionales al tiempo que se
refuerzan conductas que potencian el bienestar.

Terapia Cognitivo – Conductual (TCC):

Combina la terapia cognitiva de Beck con el entrenamiento en relajación aplicada,

incluyendo así la reestructuración cognitiva, relajación y exposición graduada, imaginal y en
vivo a situaciones y estímulos internos sucitadores de ansiedad, con la finalidad de
aprender a manejarla mediante la aplicación de estrategias aprendidas.

Tratamiento del Grupo Barlow:

Está más enfocada en lo físico, se centra principalmente en el entrenamiento en relajación y

la reestructuración cognitiva.

Incluye conceptualización del problema y justificación del tratamiento, entrenamiento en

relajación, reestructuración cognitiva, exposición a la preocupación, prevención de las
conductas de preocupación y organización del tiempo / resolución de problemas. Existe una
versión más actualizada que incluye un libro de trabajo para el paciente. La intervención se
extiende a lo largo de 12/15 sesiones semanales de una hora, las últimas 2/4 son cada dos
semanas, aplicadas individualmente. Se utilizan autoregistros que incluyen el registro de
preocupaciones y el registro del estado de ánimo diario, en el cual el paciente califica cada
día de 0 a 100 su ansiedad global, ansiedad máxima, tensión física global y grado de
focalización en las preocupaciones.

Fobias específicas: naturaleza, evaluación y tratamiento (power)

(En el power cuenta historia del condicionamiento clásico de Watson con el pequeño Albert-
para ver si el miedo se puede aprender)

Mecanismos de adquisición de una fobia.

(por condicionamiento operante, más que adquisición, es mantenimiento de la fobia)

Uno de los tratamientos posibles refiere a la exposición. Aún no esta claro el por qué de la
eficacia pero hay 4 hipótesis válidas.

-Habituación. “me acostumbro al quedarme”. Desde el condicionamiento clásico

-Extinción (desde el condicionamiento operante) se quita el refuerzo y se extingue respuesta

de escape.

-Autoeficacia.- me quedo y veo que eventualmente tengo algo de control sobre la situación
“me la banque”
-Desconfirmación - (de creencias, de lo que puede pasar, de pensamientos catastróficos)

Exponerse + Justificación de la técnica (para que el paciente acepte exponerse).

La exposición permite lograr 3 objetivos:

● Aprender a romper o reducir la asociación entre la situaciones temidas y las

reacciones de ansiedad y responder de modo diferente a dichas situaciones

● Aprender que las consecuencias negativas anticipadas no ocurren y que por

lo tanto, no hay base para el miedo

● Aprender que uno puede llegar a manejar o tolerar la ansiedad y el pánico,

ya sea mediante los propios recursos o con las técnicas de afrontamiento
enseñadas

Debe decirse al paciente que es normal que experimente ansiedad durante la exposición y
que además esto es útil ya que le permitirá aprender a tolerarla: la idea es aceptar los
síntomas de la ansiedad, no luchar contra ellos.

La exposición es un programa sistemático, estructurado y gradual (de lo más fácil a lo

más difícil, no se lo va a obligar a nada. Es un trabajo en equipo). Aclarar que al principio
puede tener efectos secundarios pero temporales. (aumento de la irritabilidad, quedarse
asustados)

El cliente debe practicar él solo cada situación de la jerarquía (auto exposición) pero en
aquellas que le resulten difíciles, puede buscar inicialmente la compañía de alguien de su
medio o de miembros del grupo de terapia o del terapeuta para que le proporcionen apoyo,
aliento y retroalimentación.

Graduación de la exposición.

Muy gradual o no tanto.( del 0 al 100). Puntuación la realiza el paciente de acuerdo al grado
de miedo que le genera el estímulo. No es algo fijo la jerarquía.

Duración de la exposición: suele aconsejarse permanecer en la situación temida hasta que

la ansiedad se reduzca significativamente (al menos el 50% o de 2 o menos en una escala
del 1 al 8). Desde el punto de vista de la habituación de la ansiedad, se aconseja que el
cliente intente permanecer en la situación o que la repita hasta que:

Experimenta una reducción sustancial de la ansiedad y desaparezca el posible

deseo de escapar (habituación)
 Aprenda que las consecuencias que teme no ocurren o lo hacen raramente o que
puede afrontar el estímulo temido y tolerar la ansiedad (aprendizaje correctivo)

Sienta que tiene suficiente control (autoeficacia)

Si el cliente experimenta una ansiedad excesiva, puede retirarse de la situación

temporalmente, tranquilizarse y volver a la situación lo más pronto que pueda.

Velocidad de la exposición (criterio para dar por superado un ítem)

Habituación de la ansiedad: el cliente repite cada paso de la jerarquía hasta lograr

que en dos exposiciones consecutivas la ansiedad sea nula o leva o hasta lograr reducir la
ansiedad rápidamente .

Aprendizaje correctivo: se repite un paso de la jerarquía hasta que el paciente

aprende verdaderamente que las consecuencias que teme no ocurren nunca o lo hacen
raramente y su nivel de ansiedad es leve

Frecuencia: 5 o 6 días de la semana, acompañado o no.1 o 2 hrs. Autoexposición en

vivo (si lo hace solo). Preferentemente solo para no generar dependencia. Si lo acompaño,
observar los miedos que aparecen y las conductas defensivas. (la idea sería que no use
estrategias defensivas sino de afrontamiento + el terapeuta puede hacer modelación)

-Si paciente viene medicado, abandono gradual. Para que la medicación no funcione como
conducta defensiva.

!!!!! SALVEDAD. Fobia a inyección o heridas.

Combinar dos técnicas: exposición gradual más tensión muscular. Piernas por ejemplo para
prevenir el desmayo. No usar relajación! porque se va a desmayar más rápido.

Fobia Social. (power)

La fobia social (FS), o trastorno de ansiedad social, se caracteriza por ansiedad o miedo
intenso, persistente y excesivo (desproporcionado para la amenaza implicada por la
situación social y para el contexto sociocultural) en respuesta a una o más situaciones
sociales en las cuales la persona se ve expuesta al posible escrutinio por parte de los
demás. Estas situaciones incluyen interacciones sociales (p.ej., mantener una conversación,
encontrase con personas desconocidas),ser observado (p.ej., al comer o beber) y actuar
delante de otros (p.ej., dar una charla). La persona teme ser negativamente evaluada a
partir de su actuación o de los síntomas de ansiedad que muestra, lo que implica
humillación o vergüenza, rechazo por parte de otros u ofender a otros. Las situaciones
sociales provocan casi siempre miedo o ansiedad y se evitan o se soportan con una
ansiedad o malestar intensos.
Se diferencias conductas defensivas de las evitativas. Defensivas (de seguridad) con las
que intentan protegerse de un modo u otro para atenuar la ansiedad.

Son varios los objetivos que se pueden perseguir a la hora de tratar una fobia social:

-Aprender a establecer metas realistas en las interacciones sociales

-Corregir las expectativas, interpretaciones y valoraciones negativas, y en general,

los errores cognitivos que contribuyen a incrementar o mantener la ansiedad, y modificar los
supuestos en los que se basan estas cogniciones negativas

-Aprender a concentrarse en la tarea o interacción social en vez de en las

sensaciones internas y pensamientos negativos

-Reducir significativamente las conductas de evitación y las conductas defensivas al

tiempo que se potencian las interacciones sociales pertinentes

-Reducir significativamente la activación autonómica y somática o aceptar la misma

cuando no se puede cambiar

-Reducir significativamente la ansiedad social tanto en las situaciones sociales

temidas como al anticipar éstas.
-Aprender a comportarse habilidosamente en aquellas situaciones en las que la persona
presenta déficits al respecto

-Reducir significativamente la interferencia producida por el trastorno. La idea no es

curar totalmente al paciente, sino dotarle de unos recursos básicos que le permitan seguir
trabajando por su cuenta para incrementar y ampliar los cambios conseguidos.

Las técnicas más investigadas y eficaces son:

-Exposición (especialmente en vivo, pero también imaginal) que puede incluir

exposición simulada o ensayos de conducta en la sesión e incluye autoexposición en vivo
en el entorno natural

-Reestructuración cognitiva combinada con exposición

-Terapia cognitiva de Clark y Wells

(lo anterior se suele combinar con lo sgte, según el caso)

-Entrenamiento en habilidades sociales

-Entrenamiento auto instruccional

-Relajación aplicada

En el power desarrolla la de Clark y Wells.

Entrenamiento para focalizar la atención en la situación social en vez de en uno mismo.

Mayor foco externo, menor foco interno(sensaciones internas, errores de cognición).
Cambio de foco!

En sesión experimento conductual. Se realizan dos condiciones opuestas (con conducta de

seguridad y sin ella) Ej. Dificultad para mirar a los ojos.

-Cambio de foco permite:

1- Desarrollo de una visión individualizada del modelo empleando pensamientos,

imágenes, síntomas de ansiedad, conductas defensivas, y estrategias atencionales del
paciente

2- Demostración experimental

3- Entrenamiento para focalizar la atención en la situación social en vez de en uno

mismo

4- Uso de retroalimentación mediante video para corregir la imagen distorsionada que

tienen de sí mismo

5- Modificación de la autoimagen negativa

6- Identificación y modificación del procedimiento problemático anticipatorio: analizar
las pruebas a favor y en contra de una idea

7- Experimentos conductuales

8- Identificación y modificación del procedimiento problemático post – acontecimiento

9- Identificación y modificación de los supuestos y creencias disfuncionales mediante

cuestionando verbal y experimentos conductuales