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GLOSARIO DE TERMINOS DE INVESTIGACION EN PSICOTERAPIA

Estu dio anlogo versus naturalista 1) Los estudios anlogos se realizan con sujetos que dan su consentimiento para ser aleatorizados en distintas condiciones (placebo, distintos tratamientos, ausencia de tratamiento), por lo cual se puede realizar un diseo experimental de RCT. Tienen alta validez interna ya que permiten un control riguroso de las variables mediante la aleatorizacin. 2) Los estudios naturalistas se realizan con pacientes que concurren a un centro clnico para recibir tratamiento, y eligen qu condicin de tratamiento desean, por lo cual no hay aleatorizacin y la investigacin slo puede ser correlacional. A la vez, tienen alta validez externa, ya que registran variables en establecimientos clnicos reales.

Estudio experimental versus correlacional 1) En el estudio experimental se manipula la variable independiente, se registra la dependiente, y se controlan las variables extraas que podran explicar la variacin de la dependiente. Un estudio experimental permite poner a prueba hiptesis causales, ya que tiene el mayor control posible sobre las variables extraas. Son ejemplos de estudios experimentales las pruebas controladas aleatorizadas (RCT) y los diseos de sujeto nico de reversin o de lnea de base mltiple. 2) En el estudio correlacional, se registran distintas variables y se establecen correlaciones entre esas variables, pero no se puede afirmar ninguna relacin causal porque no hay control de variables extraas ni manipulacin de la variable independiente.

Estudios de dosis-efecto (modelo de dosificacin) Estudian en qu cantidad de sesiones, en promedio, se logra el mejor resultado para cierto problema. Esto depende del problema tratado el malestar agudo responde ms rpido, en el malestar crnico la demora es intermedia, y los problemas caracterolgicos responden ms lento (Kopta et al, 1994). Ver "metfora de la droga".

Estudios de eficacia, de efectividad y de eficiencia 1) Los estudios de eficacia investigan qu tratamientos o tcnicas logran mejores resultados para cada tipo de problema o trastorno. Para ello utilizan pruebas clnicas aleatorizadas (randomized controlled trials, RCT) y diseos experimentales de caso nico. En las RCT se compara un grupo bajo cierto tratamiento con un grupo control bajo una condicin placebo o bajo otro tratamiento. Los pacientes se asignan aleatoriamente a la condicin de tratamiento o control. Hay pacientes sin tratamiento, y pacientes con tratamiento placebo (conteniendo ingredientes crebles) para controlar influencias del rapport, las expectativas y la atencin por parte del terapeuta. Los tratamientos son manualizados, detallando explcitamente las tcnicas que debe usar el terapeuta. Se establece el nmero de sesiones. Se operacionaliza claramente el problema a tratar, y se mide la condicin inicial y los resultados luego del tratamiento. Los terapeutas y los evaluadores son simple-ciegos respecto al grupo del cual viene el paciente (no es posible estudios doble-ciegos, que se utilizan para estudiar drogas, ya que el paciente y el terapeuta saben cul es el tratamiento). Los pacientes cumplen criterios para un slo trastorno o problema, y se excluyen pacientes con mltiples trastornos. Se realiza seguimiento luego del trmino del tratamiento. Los estudios de eficacia tienen mucha validez interna (hay mucho control de variables extraas, por lo cual se puede afirmar que si vari la VDcondicin del paciente, lo hizo por la VI que fue manipulada-tipo de tratamiento), pero poca validez externa (las caractersticas difieren mucho de la relacin usual paciente-terapeuta, y por lo tanto hay que ser cauteloso al generalizar los resultados). 2) Los estudios de efectividad tienen alta validez externa (son representativos de la relacin usual paciente-terapeuta) pero baja validez interna (no hay tanto control de variables extraas, y prcticamente son estudios correlacionales). La duracin del tratamiento no est prefijada. El tratamiento es auto-correctivo (si no funciona una tcnica, se prueba otra). Los pacientes eligen el tipo de tratamiento que desean y no pueden ser asignados aleatoriamente a otro tratamiento, ni a una condicin placebo. Los pacientes suelen tener mltiples problemas, y la terapia busca aliviarlos teniendo en cuenta su interaccin. No se excluyen pacientes por el hecho de tener comorbilidades. Se busca mejorar el funcionamiento general del sujeto adems de aliviar sntomas especficos. Un ejemplo de estudio de efectividad es el Consumer Reports (1995), en el cual se hizo preguntas sobre

mejora y satisfaccin a un gran nmero de personas que recibieron distintas terapias. 3) Los estudios de eficiencia se plantean la relacin costo-efectividad. Un tratamiento es eficaz si hay evidencia de que logra resultados en condiciones bien controladas, es efectivo si hay evidencia de que logra resultados en condiciones normales de tratamiento, y es eficiente si esos resultados los logra con un costo menor que otras alternativas (otros tratamientos psicolgicos o farmacolgicos). Para investigar este aspecto, se usan diseos de dosis-efecto y se registra la cantidad de mejora de grupos de pacientes en cierta cantidad de sesiones.

Equivalencia versus especificidad de tratamientos El "veredicto del pjaro dodo", (personaje de Alicia en el pas de las maravillas que luego de una carrera donde todos corren sin direccin dice que "todos ganaron y todos merecen su premio") es la hiptesis de que todas las formas de psicoterapia actan igualmente bien (Luborsky, Singer y Luborsky, 1975). Hay algunas investigaciones que obtuvieron este resultado y otras que encuentran el opuesto, que existen diferencias entre los resultados obtenidos por distintos tratamientos ("especificidad de tratamiento", Chambless y Ollendick 2001). En general nadie cree que todas las terapias sean igualmente efectivas para todos los trastornos (Kopta et al, 1999). Ms bien, este resultado puede interpretarse como evidencia de que existen factores comunes en las distintas terapias, o puede deberse a debilidades del diseo de los estudios (Kazdin, 1986).

Ingredientes activos Se buscan los componentes de un tratamiento que tienen mayor incidencia en los resultados.

Ingredientes (factores) comunes versus ingredientes nicos Los resultados de equivalencia entre tratamientos (ver) sugieren que existen ingredientes activos benficos que son comunes a distintos tipos de tratamiento (por ej. catarsis, alianza teraputica, explicacin de los problemas, aprendizaje cognitivo). Esto no necesariamente justifica la integracin de terapias, ya que es posible investigar estos factores dentro de las orientaciones existentes y aumentar

el conocimiento de las variables relevantes. Lo opuesto a los factores comunes es la "hiptesis de ingredientes nicos", que sostiene que diferentes tratamientos producen diferentes efectos para diferentes tipos de pacientes.

Investigacin de resultados versus investigacin de procesos 1) La investigacin de resultados toma como variable el resultado de la terapia. Las primeras investigaciones se plantearon si la psicoterapia obtiene resultados, en comparacin con la ausencia de tratamiento. Una vez que esa pregunta se respondi en forma afirmativa, se plante qu tratamiento es mejor para cada problema, y qu variables inciden en los resultados. Los estudios de resultados comparados consisten en comparar dos tcnicas o modelos de tratamiento para un mismo problema o trastorno, en general se colocan tambin como condiciones de comparacin un tratamiento placebo y un grupo sin tratamiento. Hay diversos criterios para medir los resultados. El criterio de "significancia clnica" implica que el paciente pasa tener los valores de un muestreo de no pacientes. Otras categoras usadas son "normal" (levemente sintomtico) y "saludable" (asintomtico). Se hacen investigaciones evaluando los resultados respecto a la modificacin del conjunto de conductas que definen un trastorno, y tambin tomando otras medidas ms globales como la calidad de vida y la satisfaccin del paciente. Es importante sealar que la variable "tipo de tratamiento" no es la nica que incide en los resultados otras variables relevantes son las caractersticas del paciente (comorbilidades, personalidad, etc.), las caractersticas del terapeuta (habilidades, experiencia, personalidad), y las condiciones en las que se realiza el tratamiento (lugar fsico, precio, etc.). De hecho, la variancia atribuible a diferencias entre terapeutas parece ser mayor que la atribuible a diferencias entre tratamientos (Crits-Christoph et al, 1991). Beutler (1991) calcula alrededor de un milln y medio de interacciones entre variables potencialmente importantes del paciente, el terapeuta y la terapia. 2) La investigacin de procesos intenta identificar ingredientes activos en psicoterapia y mecanismos de cambio (Kopta et al, 1999). Busca aumentar la comprensin de los procesos de cambio. Tambin hay investigaciones respecto a las relaciones proceso-resultados, entre estas se han demostrado (Orlinsky, 1994) cualidad de la relacin teraputica, habilidad del terapeuta, paciente cooperativo o resistente, paciente abierto o defensivo, duracin del tratamiento. Lambert y Hill (1994) identifican 3 abordajes (1) correlacionar una variable de proceso con una medida de resultado, (2) hacer anlisis de secuencias para encontrar efectos inmediatos de variables de proceso ("miniresultados"), (3) considerar largos

patrones de variables de proceso. En el estudio de procesos de cambio, uno de los temas consiste en correlacionar los patrones de comunicacin dentro de la sesin y a travs de las sesiones (por ej., actos de habla y sus secuencias), en relacin con cambios positivos o negativos del paciente (Russell, 1995).

Meta-anlisis Son anlisis que combinan y comparan estadsticamente los efectos de tratamientos, placebos y grupos control de diferentes investigaciones realizadas por diversos autores y publicadas en distintas revistas.

Metfora de la droga De esta metfora que relaciona a la psicoterapia con las drogas surgen distintos conceptos importantes, como "dosis" (cantidad de sesiones), "ingredientes activos" (componentes con mayor incidencia en los resultados), "ingredientes comunes o nicos". Stiles y Shapiro (1994) critican ciertos usos de esta metfora el terapeuta vara sus intervenciones segn un feedback constante de la necesidad de cierto ingrediente, por lo cual no se puede afirmar que ms cantidad de cierto ingrediente es mejor sin tener en cuenta ese feedback.

Modelos de eleccin del tratamiento (integracin, eclecticismo, teoras especficas) Hay diversas propuestas para guiar una eleccin racional del tratamiento ms adecuado para cada paciente. La primera lnea (Kopta et al, 1999) propone comparar distintas teoras especficas, que hipotetizan ingredientes activos que actan en las intervenciones. Se busca identificar tratamientos efectivos y desarrollar guas para la eleccin de tratamiento (por ej., la lista de tratamientos con apoyo emprico y el desarrollo de tratamientos manualizados). La segunda lnea propone la integacin, donde se hipotetizan ingredientes activos de distintos tratamientos y se busca utilizarlos dentro de un marco terico genrico ms amplio. La tercera lnea es el eclecticismo, que propone usar intervenciones que provienen de distintas teoras, y que la seleccin se base en las necesidades del paciente particular. En Estados Unidos, ms terapeutas se identifican como eclcticos que de cualquier orientacin, pero la efectividad de los abordajes integrativos no ha sido probada (Norcross 1997). La tendencia integrativa puede

llevar a combinar elementos de diversos abordajes en nuevos manuales y modelos. Pero probablemente sea ms importante comprender mejor los modelos que ya tenemos que crear nuevos modelos mezclando partes de los existentes (Shapiro 1995).

Principio de congruencia P-T-R (Problema-Tratamiento-Resultado) Principio (Strupp, Schacht y Henry, 1988) que afirma que la inteligibilidad de la investigacin en psicoterapia es funcin de la similaridad, isomorfismo o congruencia entre cmo conceptualizamos y medimos el problema clnico (P), los procesos de cambio teraputico (T) y los resultados clnicos (R).

Prueba controlada aleatorizada (randomized controlled trial, RCT) Se asigna aleatoriamente a los miembros de un grupo de pacientes relativamente homogneo a diferentes condiciones de tratamiento, para controlar las distintas variables. Tiene alta validez interna pero baja validez externa. Ver "estudios de eficacia".

Terapia basada en la evidencia Es un movimiento que se inicia con la medicina basada en la evidencia en los aos 90 en Gran Bretaa. Uno de sus iniciadores, David Sackett, escribe "la prctica de medicina basada en la evidencia en un proceso de aprendizaje auto dirigido que dura toda la vida, en el cual cuidar de nuestros pacientes crea la necesidad de informacin clnicamente importante acerca de la diagnosis, prognosis, terapia y otros temas clnicos y de salud, proceso en el cual (1) convertimos la necesidad de informacin en preguntas, (2) buscamos la mejor evidencia para responderla, (3) evaluamos crticamente la evidencia de su validez (cercana a la verdad) y utilidad (aplicabilidad clnica)", (4) aplicamos los resultados en nuestra prctica clnica, (5) evaluamos nuestra actuacin" (Sackett et al, 1997). La concepcin es que el psiclogo aprenda no slo un conjunto de conocimientos fcticos, sino un procedimiento. Sera un error considerar que el objetivo es creer en los resultados de la investigacin actual, como si fuera un libro de recetas que seguiremos de aqu en ms. El objetivo es un contnuo esfuerzo por establecer qu datos apoyan qu conclusiones, por aplicar en forma explcita y consciente la mejor evidencia disponible para cada decisin. Esta actitud es tan

importante como los conocimientos en s, que pueden cambiar al pasar algunos aos. Implica estar preparado para la autocrtica, acceder a bases de datos e investigaciones cientficas para buscar el conocimiento relevante disponible, tener en cuenta en cada decisin si est basada en datos o no y cul es la calidad de la evidencia. Terapia basada en la evidencia no significa tomar un conjunto de conocimientos como la ltima palabra, sino comprometerse en la obligacin tica de apoyar cada opinin clnica en hechos externos que provean evidencia, cuanto ms confiable mejor.

Tratamientos con apoyo emprico, TAE (empirically supported therapies, EST) A partir de la propuesta de la medicina basada en la evidencia (ver "terapia basada en la evidencia"), distintos grupos de tarea buscaron poner a prueba en forma experimental tipos de tratamiento para tipos de trastorno o problema a travs de la investigacin de eficacia (ver). Los resultados se ordenaron en listados con 3 categoras (1) tratamientos de eficacia bien establecida (cuando cumplen los requisitos ms exigentes), (2) tratamientos probablemente eficaces, y (3) tratamientos prometedores. Esta lista se fue actualizando a medida que se revisaban nuevas investigaciones (Chambless y Ollendick, 2001). Ver www.apa.org/divisions/div12/est/97REPORT.SS.html

Tratamientos manualizados versus formulacin individualizada de casos Para realizar las investigaciones de eficacia, fue preciso establecer un protocolo para operacionalizar cada tipo de tratamiento evaluado. As se desarrollaron manuales explicando en detalle el tratamiento. Estos mismos manuales podran ser utilizados por terapeutas en la clnica. Varias controversias actuales se relacionan con si conviene una mayor adherencia al manual o un tratamiento ms individualizado y menos adherido al protocolo (Persons 1991; Jacobson et al 1989, Eifert et al 1997), y de qu formas se puede mejorar los manuales (para que sean ms sensibles a otras variables relevantes, o para que permitan cierta flexibilidad del terapeuta). Ver "estudios de eficacia".

Bibliografa:

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