UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y

DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE
Fecha: 15/10/2020

Nombre (s) del (de los) participante(s):

Espinoza Pacheco, Juan Guillermo

Información del paciente

Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:

Edad 53 Masculino Femenino X

Breve descripción de la presentación inicial.

Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.

Paciente de 53 años de edad, sexo femenino, casada, natural y procedente de Trujillo,

grado de instrucción superior no universitaria, ocupación secretaria.
Antecedentes personales: Sube y baja escaleras 6 veces al día en edificio de tres pisos.

Recopilación e interpretación de información clínica.

Historia
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la
información relevante en forma de nota.
MOTIVO DE CONSULTA
Dolor en rodilla y dificultad para caminar
ENFERMEDAD ACTUAL
T.E: 2 años F.I: Insidioso Curso: Progresivo
Paciente refiere que desde hace 2 años presenta dolor en rodilla derecha , al inicio leve,
esporádico, que cedía espontáneamente.
Desde hace un año se torna más frecuente y aumenta de intensidad por lo que consulta
con médico indicándole Ibuprofeno una tableta de 400mg cada 8 horas , disminuyendo
las molestias.
Desde hace tres meses el dolor aumenta de intensidad y se hace constante que le
dificulta caminar y calma parcialmente con tratamiento indicado anteriormente.
Desde hace 7 días se agrega aumento de volumen en dicha rodilla por lo que acude a
consultorios externos.
Herramientas de screening y evaluación realizadas al (a la) paciente antes de la
admisión.
Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación realizada

No se le realizó ningún examen de screening.

Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos antes de

la admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos).
Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.
No se le realizó ningún laboratorial ni de imagen antes de la admisión

Examen físico
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo
hallazgos positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del
examen del estado mental (si se realizó).
Signos vitales: T° 36,7°C P.A 110/70 Pulso:80 x minuto F.R 18x minuto
Somatometría: Peso: 70 Kg. Talla: 1.50 mt. IMC: 31.11%
Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento
EXAMEN REGIONAL
Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.
¿Cuál- es Extremidad
el diagnóstico más probable
inferior derecha y POR QUÉ?
Inspección: Rodilla derecha en semiflexión con aumento de volumen, no eritema
Palpación: Dolor intenso en rodilla derecha, signo de témpano positivo, fluctuación, no
aumento de calor
A los movimientos: Crepitación, dificultad para la flexión y extensión.
Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento
Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.

¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

ARTROSIS DE RODILLA DERECHA

Se plantea el diagnostico más probable de artrosis de rodilla derecha por los datos
clínicos característicos de instauración insidiosa en el examen físico, anamnesis y
resultados de exámenes complementarios como la radiografía de rodilla y estudio de
líquido sinovial.(1)
Los síntomas característicos, como se presentan en este caso, son el dolor articular de
tipo mecánico, la rigidez de breve duración y la disminución o pérdida de movilidad y
función. Debido que se trata de una enfermedad degenerativa, las manifestaciones se
instauran de forma insidiosa, durante meses o años, en este caso durante 2 años. Al
examen físico se demuestran signos típicos de esta enfermedad como: dolor a la
palpación, tumefacción ósea y limitación del rango de movilidad. Además, hay
presencia de signos clínicos de derrame articular (tumefacción, signo de tempano
positivo y fluctuación).(2)
Al tener en cuenta datos de anamnesis, esta paciente presenta diversos factores de
riesgo para esta enfermedad: obesidad, edad y género. El sobrepeso aumenta la
presión realizada sobre una articulación, y esto puede inducir la rotura del cartílago,
únicamente por un exceso de carga; también induce cambios metabólicos que
provocan cambios en la densidad mineral ósea, y determinados elementos de la dieta
favorecedores de la obesidad producen daño en el cartílago, en el hueso y en otras
estructuras articulares. La artrosis es más frecuente en la mujer después de los
cincuenta años, especialmente en la rodilla, habiéndose atribuido a la falta de
estrógenos, en las mujeres, además, es más grave y afecta a más articulaciones.(3)
El diagnostico se confirma por la presencia de signos clásicos radiológicos que son: la
disminución del espacio articular, osteófitos, esclerosis subcondral, quistes y
anormalidades del contorno óseo. El líquido sinovial de la artrosis presenta
características no inflamatorias (tipo I). Es viscoso, no turbio, y el número de células es
inferior a 2.000/μL. (4)

Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.

¿Qué trastorno/s grave/s no se debe(n) omitir?
 Artrosis bilateral de rodilla
¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores comunes)?

 Realizar examen clínico de ambos miembros inferiores

¿Podría ser esta una de las condiciones ‘enmascaradas’? ¿De ser asi, cuales?
 Patología rotuliana (mala alineación, condromalacia).
 Meniscopatía y patología de ligamentos cruzados

Con base en lo anterior, ¿cuál es su diagnóstico provisional o lista de problemas en

esta etapa?
Problemas de salud:
1. Artrosis de rodilla derecha
Solicite
2. los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica
Obesidad
de acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.

Manejo clínico y razonamiento terapéutico.

Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir
cualquier aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas
proporcionadas por los pacientes, referencias hechas y redes de protección social o
tipo de seguro. Describa el manejo inicial, a corto y largo plazo, según corresponda.

¿Cómo se aseguró de que el plan de manejo estuviera centrado en el paciente?

Razonamiento terapéutico
¿A qué recursos o pautas se refirió cuando consideró recetar? ¿Por qué elegió estas
opciones terapéuticas para este paciente?¿Qué necesitó tener en cuenta al
recomendar estas opciones?
Ciencias clínicas: Realice un mapa conceptual de los problemas de salud del caso
clínico, el abordaje de diagnóstico clínico y terapéutico y los exámenes
complementarios de mayor precisión diagnóstica sobre la enfermedad del paciente, de
acuerdo a la medicina basada en evidencias con referencias bibliográficas actualizadas
según las normas de Vancouver.
 Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal (física, biología (celular y molecular), anatomía, histología, embriología,
fisiología, bioquímica, microbiología, patología, genética, farmacología y toxicología). ¿Qué aspectos de las ciencias básicas explican las
manifestaciones clinicas del paciente?. Realice un mapa conceptual integrando las alteraciones biomédicas asociadas con las manifestaciones
clinicas, laboratoriales e imagenológicas de la enfermedad del paciente, con referencias bibliográficas actualizadas según las normas de
Vancouver.
ARTROSIS DE
RODILLA DERECHA

Enfermedad articular FISIOPATOGENIA HISTOLOGÍA BIOQUÍMICA FACTOR DE RIESGO

degenerativa

Compleja Edema de la matriz proteoglicanos obesidad sexo(mujeres)

Deterioro progresivo cartilaginosa de menor calidad

Cartílago hialino incluye menor capacidad Mayor de Actividad

Aumento 45 años cotidiana
Alteraciones Retención de agua Menor elasticidad
Factores f. metabólicos menopausia
sinoviales y del mitosis de los ante la presión
genéticos
hueso subcondral condrocitos
menor resistencia
f. locales al impacto
hueso subcondral
Interactúan ocasionando produce un desequilibrio en la degradación del
esclerosarse,
producción de enzimas de cartílago
aumentando su
Proceso de deterioro degradación de la matriz cartilaginosa
rigidez

Cartílago predominio de las colagenasas y otras Favorece

disminuyendo su capacidad
para absorber las cargas de metaloproteinasas
reacción proliferativa
presión habituales
Aumento de los mediadores de proceso
hueso subcondral inflamación de la inflamación como prostaglandinas y
PGE2, IL1 y TNF
sinovial.
Explique la conducta o comportamiento del paciente relacionado con su enfermedad
(Las ciencias de la conducta o del comportamiento son un conjunto de disciplinas que
centran su atención en la conducta humana en la medida en que influye y es influida
por las actitudes, el comportamiento y la necesidad de otras personas. Las disciplinas
son: antropología, pedagogía, ciencias políticas, psiquiatría, psicología, criminología y
sociología). SOLO APLICA PARA EL CURSO DE PSIQUIATRIA

Asociarse con el paciente, la familia y la comunidad para mejorar la salud

a través de prevención de enfermedades y promoción de la salud
¿Qué recursos comunitarios se consideran / ofrecen / organizan?

Las actividades de prevención y promoción de la salud se prestan, tanto en el centro

sanitario como en el ámbito domiciliario o comunitario, dentro de los programas
establecidos por cada servicio de salud, en relación con las necesidades de la
población de su ámbito geográfico ofreciendo terapia psicológica y una orientación
médica en servicio de la comunidad
¿Cómo se aseguró de que la atención del paciente no se fragmente? ¿En qué nivel de
atención en una red integrada de servicios de salud se resuelve su enfermedad?
(Para los alumnos que han llevado el curso de gerencia y administarcion de servicios
de salud)
La atención de la paciente no se fragmentó porque desde que llegó al consultorio se
atendió a la paciente y se le solicitó realizarle una punción articular para estudio
¿Cómo se aseguró
citológico de que
del liquido la atención
sinovial. deldarle
Luego de paciente no se fragmente?
tratamiento se le volvió¿En quépara
a citar nivelque
de
atención en una red integrada de servicios de salud se resuelve su enfermedad?
pase por consulta además se le trasfirió e endocrinología y nutrición para el manejo
(Aplica para los alumnos
de la obesidad. que han
Por lo tanto, todollevado
esto seelrealizó
cursoen
deun
gerencia
hospitalennivel
salud)
III. Estas
instituciones cuentan con salas de internación, cirugía, clínica médica, especialidades
quirúrgicas específicas; (traumatología, cirugía cardiovascular, entre otras) y también
infraestructura para la realización de estudios complementarios más complejos.

¿Qué estrategias de detección y prevención (primaria, secundaria, terciaria o

cuaternaria) implementó para este paciente, si hay alguna? ¿Por qué?
PREVENCIÓN SECUNDARIA: medidas orientadas a detener o retardar el progreso de
una enfermedad o problema de salud. Es por ello que una de las medidas es la
perdida de peso, actividad física, ejercitar la articulación afectada, evitar posturas
inadecuadas, con lo que se reducirá la tensión muscular y se favorecerá la relajación.
PREVENCIÓN TERCIARIA: Son medidas orientadas a evitar, retardar o reducir la
aparición de secuelas de una enfermedad o problema de salud. Fisioterapia,
ejercicios como Tai chi.
PREVENCIÓN CUATERNARIA: es un conjunto de medidas que tratan de evitar o
atenúan las posibles consecuencias perjudiciales sobre los pacientes de las
intervenciones —cribados, diagnósticos, tratamientos— del sistema sanitario
 Salud Pública: ¿Hubo alguna consideración de salud pública? Realice un mapa
conceptual sobre aspectos de salud pública enfatizando los aspectos preventivo-
promocionales (prevención primaria, secundaria, terciaria y cuaternaria) relacionados
con el caso clínico de acuerdo a la medicina basada en evidencias con referencias
bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.

SALUD PÚBLICA

PREVENCIÓN PREVENCIÓN PREVENCIÓN

SECUNDARIA TERCIARIA CUATERNARIA

la pérdida de peso, Son medidas es un conjunto de

actividad física, orientadas a evitar, medidas que tratan de
ejercitar la retardar o reducir la evitar o atenúan las
articulación aparición de posibles consecuencias
afectada, evitar secuelas de una perjudiciales sobre los
posturas enfermedad o pacientes de las
inadecuadas, con lo problema de salud. intervenciones —
que se reducirá la Fisioterapia, cribados, diagnósticos,
tensión muscular y ejercicios como Tai tratamientos— del
se favorecerá la chi. sistema sanitario
relajación

Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.

Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.
¿Hubo alguna inquietud o problema relacionado con la confidencialidad del
paciente? Considere los requisitos de informes obligatorios / voluntarios.

No hubo algún problema con la confidencialidad de la paciente porque se mantuvo

en anonimato su identidad.

¿Qué necesitó tener en cuenta con respecto al consentimiento informado?

Se debe conocer toda la información sobre la artrosis en rodilla para poder brindar
una información adecuada y con términos entendibles a la paciente, explicarles en
que consistirá el procedimiento de punción articular, como se llevará acabo y cuáles
son las posibles complicaciones si es que esta no se lleva a cabo. Además, de indicarle
como debe seguir el tratamiento con antibióticos y responder a cualquier duda que
tenga la paciente. Todo esto es con el fin de obtener el consentimiento informado.
¿Hubo alguna consideración ética / médico-legal para este caso?
Idoneidad para conducir, informes médicos, certificado de defunción, etc.
Para este caso se considero el consentimiento informado y la historia clínica como
documentos médicos-legales.

Resultado
¿Cuál fue el resultado de este caso?

Reflexiones sobre su aprendizaje obtenido en el caso clínico. Esta autoreflexión es

individual por cada participante del equipo.

Reflexiones: ¿Cuáles son las 3 cosas que has aprendido de este caso? Responder de
manera individual los integrantes del equipo. Reflexione sobre su aprendizaje sobre el
caso desarrollado
Alumno 1:……………………………………………………………………………
Alumno 2:……………………………………………………………………………
Alumno n:…………………………………………………………………………….

Referencias biblográficas (Normas de Vancouver)

1. Abramoff, B., & Caldera, F. E. (2020). Osteoarthritis. Medical Clinics of North

America, 104(2), 293–311. https://doi.org/10.1016/j.mcna.2019.10.007
2. Borstnar, C. R., & Cardellach, F. (2020). Farreras Rozman. Medicina Interna
(19th ed., Vol. 2). Elsevier.
3. Wieczorek, M., & Rat, A.-C. (2017). Generalidades sobre la artrosis:
epidemiología y factores de riesgo. EMC - Aparato Locomotor, 50(3), 1–12.
https://doi.org/10.1016/s1286-935x(17)86066-4
4. Kloppenburg, M., & Berenbaum, F. (2020). Osteoarthritis year in review 2019:
epidemiology and therapy. Osteoarthritis and Cartilage, 28(3), 242–248.
https://doi.org/10.1016/j.joca.2020.01.002

II) ACTIVIDADES INTERMEDIAS:

ALUMNO(S): sube(n) a la plataforma virtual el caso clínico desarrollado antes de la
hora
II) ACTIVIDADES INTERMEDIAS – SESIÓN DE CLASE (SINCRÓNICA):
EQUIPO DE ALUMNOS: Presentan el caso clínico durante la sesión de clase durante 15
minutos en diapositivas de los 3 mapas conceptuales confeccionados, relacionados con
el caso clínico desarrollado y que incluyen aspectos biomédicos (un mapa conceptual),
de salud pública (un mapa conceptual) y clínicos (un mapa conceptual).
DOCENTE: retroalimentación 1 y evaluación formativa al final de la sesión de clase;
luego deja tarea a los alumnos para que desarrollen el manejo de una complicación o
recurrencia relacionada al caso clínico según la medicina basada en evidencias

III) ACTIVIDADES FINALES (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA):

ALUMNO(S): sube(n) a la plataforma virtual en las siguientes 48 horas este formato
ccon el caso clínico con las observaciones levantadas en la retroalimentación 1 y el
manejo de la complicación o recurrencia según la medicina basada en evidencias.
DOCENTE: Proporciona retroalimentación 2 y evaluación formativa y sumativa según
rúbrica del caso clínico completo incluyendo el manejo de la complicación o
recurrencia al final del módulo dejando constancia de la retroalimentación 2 en el
portafolio virtual.