FORMULARIO

PARA SOLICITAR UN PODER ESPECIAL

** Este trá mite siempre es personal. **

Datos de la Persona que realiza el poder (Poderdante)

 Nombres y Apellidos: __________________________________________________
 Sexo: ______________________
 Ciudadanía: _______________________
 Lugar de nacimiento: ________________________________
 Fecha de Nacimiento: _______________________________
 Estado civil: ______________________________
 Profesió n: ________________________________
 Ocupació n: _____________________________
 Nú mero de Pasaporte o Identidad Personal: ____________________________
 Lugar de residencia: _____________________________________________________________________
 
Datos de la Persona que realiza el poder (Apoderado)
 Nombres y Apellidos: __________________________________________________
 Sexo: ______________________
 Ciudadanía: _______________________
 Lugar de nacimiento: ________________________________
 Fecha de Nacimiento: _______________________________
 Estado civil: ______________________________
 Profesió n: ________________________________
 Ocupació n: _____________________________
 Nú mero de Pasaporte o Identidad Personal: ____________________________
 Lugar de residencia: _____________________________________________________________________
 

Propósito del poder: __________________________________________________________________________

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Firma del poderdante