FICHA DE INSCRIPCIÓN

ESCUELA:

FUTBOL PATINAJE MUSICA DANZA

DATOS PERSONALES:

Nombres: ___________________________________________________________________________
Apellidos: ___________________________________________________________________________
Fecha de nacimiento _____________________________Lugar: ______________________________
Edad: _____________ Peso: ______________ Estatura: _____________ Talla: _________________
Tarjeta de identidad no. : ________________________ Teléfono: _____________________________
Dirección: ____________________Barrio:_____________________EPS:________________________
Establecimiento donde estudia: ______________________________ Grado: _____________________
Asociado a la cooperativa Sí No
Correo Electrónico: ___________________________________________________________________
Nombre del padre: ___________________________________________________________________
Ocupación: ______________________________________ Teléfono: __________________________
Dirección: ______________________ Barrio: __________________ Teléfono: ___________________
Asociado A La Cooperativa Sí No
Nombre De la Madre: _________________________________________________________________
Ocupación: ______________________________________Telefono:____________________________
Dirección: ____________________Barrio: ________________ Teléfono: ________________________
Asociado a la cooperativa Sí No

Fecha de solicitud de ingreso: ____________________________________________

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FIRMA DEL PADRE FIRMA DE LA MADRE FIRMA DEL ALUMNO

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FIRMA COORDINADOR