CURSO DE MEDICINA DEL

ESTRÉS Y PNIE CLÍNICA

TUCUMÁN 2018

Manejo del estrés en pacientes con

enfermedad oncológica

Dr. Rodolfo Pastore

El Nobel de Medicina 2018 para la inmunoterapia del
cáncer
James Allison y Tasuku Honjo han realizado investigaciones clave para el desarrollo de las
nuevas terapias contra el cáncer
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Soy inmunólogo tumoral y siempre he
investigado el microambiente que rodea al
tumor: los linfocitos, los macrófagos... con
el fin de atacar al cáncer. Por desgracia,
hemos visto que cuando un tumor se ha
aposentado bien, las células de su
microambiente, que son parte del sistema
inmunológico, cambian de chaqueta y se
ponen de parte del tumor.

PERE GASCÓN 2017

¿ Se relaciona al cáncer con los
choques emocionales fuertes?
–Por ahí puede ir la cosa. Pero, yo he
dicho por activa y por pasiva que las
emociones sean no causan cáncer. El
cáncer es consecuencia de un
proceso lento, y el organismo tiene
una capacidad de regeneración brutal.
No es fácil generarlo. Surge de la
rotura de muchos sistemas corporales.
De múltiples coincidencias.
–Si. Cada vez tenemos más evidencias de que
cuando una persona sufre estrés crónico, de
meses –por la muerte de una persona que te
rompe la vida o la pérdida de un hijo–esas
emociones conducen a un estrés en el que se
liberan citoquinas inflamatorias, sustancias que
crean un ambiente proinflamatorio del que no se
es consciente. Esto lo hemos visto en personas
de 50 y pocos años que pierden el trabajo y año
y medio después les surge un cáncer.
 EJE CÓRTICO-HIPOTALÁMICO-HIPOFISIARIO-ADRENAL

CORTEZA HIPOTÁLAMO

CRH
HIPÓFISIS
NÓDULO LINFÁTICO

INERVACIÓN
GLAND. ACTH PARASIMPATICA
SUPRARREENALES
INERVACIÓN SIMPÁTICA

PROLACTINA

SANGRE PERIFÉRICA

CORTISOL Citoquinas

ADRENALINA

Inmunidad innata y adquirida

 TRAUMA
Suceso de la vida de un sujeto caracterizado
por su intensidad e incapacidad de
responder a él adecuadamente
(afrontamiento) y el trastorno con efectos
duraderos (eficacia patogénica) que provoca
en la organización psíquica.
(Laplanche & Pontalis, modificado)
 LO TRAUMÁTICO
ES LO DISRUPTIVO,
MÁS LO VIVENCIAL
 EVENTO DISRUPTIVO
Suceso que irrumpe en el psiquismo, de
origen interno o externo, altera un estado
existente de equilibrio u homeostasis y
produce diferentes reacciones.

ENTORNO DISRUPTIVO
Ambiente hostil o indiferente que
obstaculiza el desarrollo emocional y
cognitivo de un sujeto.
 ALTERA EL EQUILIBRIO DESCONFIANZA EN
INESPERADO (bomba/ EXISTENCIAL (secuestro/ LOS OTROS
encuentro con un amigo) pérdida del empleo) (violación/ traición)

CUALIDADES DE LO
DISRUPTIVO

NOVEDOSO- NO AMENAZA LA DESTRUYE EL HÁBITAT

CODIFICABLE INTEGRIDAD COTIDIANO

ANSIOGÉNICO ESTRESOGÉNICO TRAUMATOGÉNICO

 VIVENCIA
Actividad psíquica que se produce cuando un
estímulo proveniente del soma o del mundo externo
produce la articulación entre un afecto y una
representación

• VIVENCIA DE ESTRÉS: un evento fáctico circunscripto en

tiempo y espacio impacta en el psiquismo desorganizándolo pero
permitiendo una reorganización posterior.
• VIVENCIA TRAUMÁTICA: evento fáctico que rompe la
articulación existente, que se conserva en el psiquismo como hecho
no elaborado ni elaborable. Se sostiene si se da en un contexto de
desamparo.
 ADVERSIDAD
Evento y/o entorno disruptivo que adquiere eficacia
patogénica (vivencia traumática y/o vivencia de estrés) en
función de:
a) la atribución que recibe.
b) la calidad del afrontamiento y los
mecanismos de defensa.
c) la condición subjetiva de sostén vincular y sus
enunciados identificatorios.
 ENTORNO DISRUPTIVO: TIPOS DE ADVERSIDAD
1. CUERPO
Enfermedades graves, crónicas y/o enigmáticas
Accidentes severos y discapacidades
2.- MUNDO EXTERNO
Catástrofes naturales (incendio, inundación, terremoto)
Alteración del medio ambiente (contaminación, polución)
3.- VÍNCULOS
3.1. PERSONALES
Divorcio, violencia familiar. Abusos, maltrato, violación
Zukerfeld, R. Zonis Zukerfeld, R. Procesos Terciarios, de la vulnerabilidad a la resiliencia.,
Ed. Lugar, BsAs., 2005
 CONTINUACIÓN

3.2 SOCIALES
3.2.1. DELIMITADOS:
Dictaduras, guerras, crisis económicas
Terrorismo de Estado, campos de concentración, torturas
Secuestros, robos, asesinatos, atentados terroristas
3.2.2. PERSISTENTES
Pobreza, indigencia, desocupación, analfabetismo,
exclusión social.
Discriminación, migración.
 ADVERSIDAD
“Las disrupciones o imposiciones de eficacia estresogénica (implica
afrontamiento) y/o traumatogénica (implican la evolución hacia el par
desvalimiento –desesperanza)”

AFRONTAMIENTO
“Los esfuerzos cognitivos y conductuales constantemente cambiantes que se
desarrollan para manejar las demandas específicas externas y/o internas que
son evaluadas como desbordantes de los recursos del sujeto”
(Lazarus & Folkman, 1986)
 ESTILOS DE AFRONTAMIENTO
(De Moss, 1995, modificado)
A) POR ENFRENTAMIENTO
1. ANÁLISIS LÓGICO
2. REFORMULACIÓN POSITIVA
3. BÚSQUEDA DE APOYO
4. RESOLUCIÓN DEL PROBLEMA
B) POR EVITACIÓN
1. EVITACIÓN COGNITIVA
2. RESIGNACIÓN
3. BÚSQUEDA DE RECOMPENSA ALTERNATIVA
4. DESCARGA EMOCIONAL

+ ESTILOS QUE INCLUYEN LA ACCIÓN

 ESTRÉS Y VULNERABILIDAD
Weisman, AD (1976) Early diagnosis of the
vulnerability in cancer patients. The American
Journal of the Medical Sciences, 271. 187-196
En un estudio con pacientes neoplásicos, el autor
considera a la vulnerabilidad como una
insuficiente capacidad de afrontamiento y una
distorsión emocional asociada a actitudes
pesimistas en cuanto a recobrar la salud y a
recibir apoyo social adecuado.
•
•DEFINICIÓN RELACIONAL: La vulnerabilidad no solo tiene que
ver con déficit de recursos sino con la relación entre
importancia que ese suceso tenga y los recursos con los que
cuenta (Lázarus, R. 1984)
•NEGACIÓN: los procesos de negación contienen un potencial
necesario para aliviar el grado de trastorno producido por la
situación , sin alterar el funcionamiento del individuo ni
producir un daño adicional
•ETAPAS: (Shonts, 1975) 1: Shock 2: Encuentro; 3: Retirada; 4:
Control de la realidad y aceptación.
•Lopwsky: ·Enfermedad
a) Desafío: actitudes activas y reparatorias que si
se mantienen permitirán la adaptación
b) Enemigo: algo externo que viene a atacarlo,
temor, ansiedad y paralización.
 ESTRÉS Y CÁNCER
•

Maria Gurevich, Ph.D., Gerald M. Devins, Ph.D.,

C.Psych. and Gary M. Rodin, M.D., FRCP (C)
Psychosomatics 2002 43: 259-281

Recientemente se ha incluido al cáncer como un

estresor traumático que puede generar TEPT. Se ha
observado su presencia entre un 20% en estadios
tempranos y un 80 % post – tratamiento o en
estadios avanzados
DIFERENCIA CON OTROS ESTRESORES DEL TEPT
• Cronicidad (menor tolerancia)
• Incertidumbre y sentimiento de amenaza
anticipatoria
• Amenaza interna ( incrementa la hipervigilancia –
Criterio D)

CONTINUO SINTOMÁTICO
La severidad sintomática tiene que ver con:
• Tipo y estadio del cáncer
• Severidad del tratamiento
• Historia previa de ST (disminución de la tolerancia al
estrés )
• Tipo de personalidad y modalidad de afrontamiento
 CÁNCER, RV Y CV
•Douglas, D. Social Support Might Influence Progression of Ovarian
Cancer . Cancer 2002;95:808-815.

• Sapp, AL, Trentham – Dietz, A. Newcomb PA, Hampton, JM, Moinpour,

CM, Remington, PL. Social networks and quality of life among female
long-term colorectal cancer survivors. Cancer, 2003, 15; 98 (8): 1749 - 58
Se ha observado en mujeres con cáncer de colon luego de 9 años de
tratado que la red de sostén puede tener una importante relación con la
percepción de calidad de vida (HRQoL) especialmente en relación a la
salud mental .

• Balderson, N. Towell, T. The prevalence and predictors of psychological

distress in men with prostate cancer who are seeking support. Br. J
Health Psychol, 2003, 8 (Pt2): 125-34
38% de los pacientes con distintos estadios de cáncer de próstata que
fueron evaluados (N=94) presentaron distrés psicológico y una
correlación inversa entre bienestar y distrés.
 ESTRÉS Y TRAUMA: TIPOS DE RESPUESTA

EVENTO ESTRESANTE
Impacto traumático
Valoración subjetiva
RESPUESTAS

EMOCIONAL COGNITIVA FISIOLÓGICA

COPING UNCOPING Adaptativas

+ -
Locus de control Desadaptativas
Negación
Esperanza Hostilidad/ ira Disociación
Optimismo Ansiedad VULNERABILIDAD
RESILIENCIA
Alegría Depresión
Altruismo
ENFERMEDAD
SALUD
 ADVERSIDAD Y VULNERABILIDAD
ADVERSIDAD

ATRIBUCIÓN-AFRONTAMIENTO-SOSTÉN

VIVENCIA DE ESTRÉS VIVENCIA TRAUMÁTICA*

“Prueba” (AS) (CA) “Desvalimiento” (AA)

VULNERABILIDAD

Homeostasis Reintegración Patología somática y/o

comportamental
SOFÍA:
50 años, docente jubilada, casada, tiene 2 hijos . Con su esposo
tiene una mala relación desde hace 3 años (“vive abajo, creo
que tiene otra”), igual que con su hija Natalia de 35 años, quien
padece de esquizofrenia (“me hizo mama a los 15”). Cuida de
su hija diariamente desde hace 5 años (“antes me podía
escapar”). Su hijo de 30 años, “se escapó” a Bs. As. Hace 2
años. Tiene pocos amigos, se siente sola y se considera
solidaria. No es feliz.
Su hermana falleció de cáncer de mama hace 1 año.
Consulto a varios colegas, le hicieron múltiples estudios, hasta
la fecha de consulta sin diagnostico más que de un cuadro
depresivo y de estrés crónico.
Hace 2 años toma ranitidina. No se hace la endoscopía por
miedo (efecto “Perez Volpin”).
Mis colegas le recomendaron a un médico del Estrés.
En la primera consulta se realiza la Historia Clínica según
protocolo.
Signos y síntomas de estrés crónico. Gran pérdida de peso, 12
kilos en los últimos 3 meses.
Astenia, anorexia.
Eructos y “mala digestión”.
Se insiste en la necesidad de una endoscopía.
Accede.
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