FUERZAS MILITARES DE COLOMBIA

EJÉRCITO NACIONAL

BATALLÓN DE ARTILLERÍA No. 5 “CT. JOSÉ ANTONIO GALÁN”

DISPENSARIO MEDICO 2016 BAGAL

SOLICITUD COPIA DE LA HISTORIA CLINICA

FECHA: ________________________________________________________________________________

NOMBRE DEL USUARIO: _________________________________________________________________

NUMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD: _________________________________________________

ENTIDAD A LA QUE DESEA PRESENTAR LA HISTORIA CLINICA: ________________________________

NUMERO DE LA HISTORIA CLINICA: _______________________________________________________

NOMBRE DEL SOLICITANTE: _____________________________________________________________

DIRECCION DEL USUARIO: _______________________________________________________________

CORREO ELECTRONICO: ________________________________________________________________

MOTIVO DE SOLICITUD: (Marque con. una X según corresponda su solicitud)

o Desea conocer información general sobre su enfermedad

o Desea tramitar una autorización ante EPS/ Ente Territorial
o Desea cambiar de médico tratante o entidad
o Desea presentarla al Ejercito Nacional
o Otro tramite, Cual?
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OBSERVACIONES

 La entrega de copias al paciente cuando lo solicite es realizada única y exclusivamente para fines
procedentes según la Ley. En la Sentencia T443 de 1994 de la corte Constitucional.
 El costo de la copia de la Historia Clínica será asumido por el usuario.
 El plazo para la entrega de la copia de la historia clínica se hará en un máximo de 8 días hábiles.
 El horario para la entrega de la copia de la historia clínica debe hacerse de 08:00 am a 11: 30 am y
de las 14:00 pm a 16:30 pm en la ventanilla del archivo de Historias Clínicas.

NOTA: ADJUNTAR FOTOCOPIA DOCUMENTOS SOPORTES

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Firma y post-firma del solicitante
TE. AURA JULIETH ROMERO RESTREPO
Directora DISMED 2016 - BAGAL
 NORMAS PARA LA SOLICITUD DE HISTORIA CLINICA

La normatividad colombiana es cautelosa en la protección y confidencialidad de la Historia Clínica. La

resolución 1995 de 1999 señala que la Historia Clínica es un documento privado sometido a reserva, que
solo puede ser conocida por terceros, previa autorización del paciente o en casos previstos por la Ley, por lo
que le solicitamos cumplir con los requisitos que se mencionan a continuación.

¿Cuáles son los requisitos para solicitar copia de la Historia Clínica?

Si Usted es el paciente debe presentar:

 Su documento de identificación original y copia.

 Formato solicitud copia de Historia Clínica.

Si Usted es un familiar o tercero autorizado por el paciente debe presentar:

 Su documento de identificación original y copia.

 Formato solicitud copia de Historia Clínica.
 Copia del documento de identificación del paciente y del carné de servicios médicos.
 Una carta de autorización escrita, firmada por el paciente y por usted como persona autorizada.

Si Usted es el padre, madre o representante legal de un paciente menor de edad debe presentar:

 Su documento de identificación original y copia.

 Formato solicitud copia de Historia Clínica.
 Copia del documento de identificación del menor y carné de servicios médicos.
 Copia de la documentación que lo acredite como representante legal y/o parentesco (registro civil de
nacimiento o documento que lo acredite como representante legal).

Si Usted es familiar de un paciente fallecido debe presentar:

 Su documento de identificación original y copia.

 Formato solicitud copia de Historia Clínica.
 Copia del registro civil de nacimiento, matrimonio o declaración de unión marital de hecho (según el
caso) según el caso, con el fin de acreditar la relación de parentesco con el titular de la Historia
Clínica.
 Copia del registro civil de defunción, para demostrar que el paciente se encuentra fallecido.

Si Usted es un familiar de un paciente en estado de incapacidad (Inconsciente, con incapacidad

mental o física) y mayor de edad debe presentar:

 Su documento de identificación original y copia.

 Formato solicitud copia de Historia Clínica.
 Copia del registro civil de nacimiento, matrimonio o declaración de unión marital de hecho (según el
caso), con el fin de acreditar la relación de parentesco con el titular de la Historia Clínica.