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AO DEL BUEN SERVICIO AL CUIDADANO

Moquegua, 29 de Noviembre de 2017

SOLICITO: HISTORIA CLNICA

Nombre del director del hospital


Nombre del hospital
ciudad

Yo, ....................................................................,
identificado con DNI N-....................................... con
domicilio en la ...........................................................,
con historia clnica N- ............ y con numero de celular
N- .............

Ante usted me presento y expongo lo siguiente:

Que, siendo de suma urgencia conocer el informe psicolgico de mi persona, es que solicito se
emita un INFORME PSICOLOGICO realizado en el ao ............... por la Dra. .....................

Agradezco anticipadamente su gentil atencin y pronta respuesta.

.......................................
DNI N- ...............
AO DEL BUEN SERVICIO AL CUIDADANO

Moquegua, 29 de Noviembre de 2017

SOLICITO: HISTORIA CLNICA

Nombre del director del hospital


Nombre del hospital
ciudad

Yo, ....................................................................,
identificado con DNI N-....................................... con
domicilio en la ...........................................................,
con historia clnica N- ............ y con numero de celular
N- .............

Ante usted me presento y expongo lo siguiente:

Que, siendo de suma urgencia conocer el informe psicolgico de mi persona, es que solicito se
emita un INFORME PSICOLOGICO realizado en el ao ............... por la Dra. .....................

Agradezco anticipadamente su gentil atencin y pronta respuesta.

.......................................
DNI N- ...............