EL MÉDICO Y EL CONTEXTO SOCIAL.

UN NUEVO TIPO DE RELACIÓN MÉDICO-

PACIENTE

EL DESENCUENTRO

El médico de la era postmoderna es un sujeto tecnológico

por un lado, y por el lado económico, es un proveedor de servicios con
lo que su profesión se encuentra regida por las leyes del mercado. Hoy
es integrante de una cadena burocrática y molesta a la que le contamos
nuestras dolencias. Los intermediarios: las prepagas, las obras sociales,
los empleados administrativos de clínicas y sanatorios , etc., los que
toman contacto con las patologías de los pacientes antes que el médico.
Ellos son los encargados de chequear que dicha patología se encuadre
en las cubiertas por la prepaga contratada. Ya no importa el individuo
sino el plan contratado; el paciente es solamente un número de afiliado.
Los médicos han tenido que adecuarse a esta realidad.

A la vez, los pacientes van tomando una posición más activa

en lo referente a su cuerpo, lo que les crea a los galenos una presión de
interpretar roles ajenos al arte de curar: roles administrativos,
tecnológicos, etc. Es decir, deben cumplir con obligaciones extras que lo
apartan de su verdadero oficio: curar al paciente. Ante esa realidad, nos
encontramos con médicos con una enorme cantidad de demandas en su
contra, muchas veces producto de no haber desempeñado con
perfección esos roles subsidiarios al rol principal. La historia clínica por
ejemplo, ideada con la finalidad que en ella se lleve constancia de
todas las prácticas efectuadas al paciente, hoy parecería que su función
más importante es la de servir de prueba fehaciente para eventuales
juicios contra los galenos. De ahí que se le exijan a los mismos,
condiciones para su confección que de no ser cumplidas
satisfactoriamente, constituirán una presunción en su contra o harán
que se revierta la carga de la prueba en un eventual proceso en su
contra.

Este nuevo sistema social comenzó a instaurarse a fines de

la década del 60, principalmente en EEUU.. El médico que hasta
entonces gozaba de una autoridad omnímoda frente al paciente, que
tenía el conocimiento científico y cultural y por consiguiente su poder
asegurado, comenzó a perderlo en primer lugar frente a los propietarios
del capital, la empresa y los tecnólogos y luego frente a los propios
pacientes.

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La tecnología en la medicina ha sustituido la conversación entre médico
y paciente. Esa falta de tiempo en las consultas provoca la ignorancia
del médico de todas las situaciones conexas a la patología del paciente,
las que influyen de manera considerable sobre la misma (condición
social, trabajo que realiza, salario que percibe, etc.)
La falta de tiempo provoca que el profesional otorgue menos dedicación
a su paciente; no lo examina y por consiguiente, utiliza en reemplazo de
la revisación la tomografía computada, la ecografía o la resonancia
magnética; todo lo cual vino a reemplazar al otrora famoso “ojo clínico”
del médico. El Dr. Favaloro sostenía que:… “los jóvenes galenos se dejan
dominar por la tecnología olvidándose de los viejos principios de la
medicina que privilegia el contacto con el paciente”.
Gregorio Marañón decía al respecto que: “…el mejor instrumento del
médico es la silla para sentarse a escuchar a su paciente…”

Dentro de este contexto social descrito a grandes rasgos

aparece la mala praxis médica como uno de los temas más conflictivos
de las últimas décadas, principalmente en los EEUU. Esto constituye
un problema grave que hace que los médicos estén más preocupados
por su supervivencia que por la cura del paciente y comiencen a ejercer
la llamada “medicina defensiva” produciendo un cambio notable en la
relación médico-paciente.

El nuevo modelo organizacional en el que se halla inserto

el médico actual lo conduce también a la necesidad de aplicar la ética
de los costos en la toma de decisiones, a fin de que los recursos,
muchas veces muy escasos, puedan administrarse eficientemente.

Algunas posibles causas en el cambio de la relación médico-

paciente:

 La despersonalización: el médico moderno tenía un

conocimiento mayor del mundo en el que estaban insertos sus
pacientes y contaba con tiempo suficiente para comprender con
más amplitud la patología que debía tratar.

 El fin del paternalismo: el médico estaba investido de un poder

que lo convertía en amo y maestro; su saber era incuestionable.
Era el único que sabía qué era lo que más le convenía al paciente.
La Bioética introdujo, entre otras cosas, la autonomía de la
voluntad del paciente y esa relación que hasta entonces era
vertical y asimétrica pasó a ser de tipo horizontal y simétrica, es
decir, colocando a ambos en un plano de igualdad en cuanto a las
decisiones a tomar sobre los procedimientos a seguir sobre el
cuerpo del paciente. Hoy se entiende esa relación como un
encuentro interpersonal en torno al eje salud-enfermedad. Es

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 decir, entre dos personas distintas en donde cada una de ellas
debe respetar de la otra sus ideas, creencias, ideologías, historia
personal, proyecto de vida, etc., Ambos arrastran a esa relación
sus formaciones, prejuicios y deseos conscientes o inconscientes.
Existe hoy en día una amplia conciencia social sobre los derechos
de los pacientes, a los que habría que sumarle los de los médicos
a fin de no sobredimensionar los de los primeros.

 Los medios masivos de comunicación: provocaron un papel

más activo en el paciente con relación a su propio cuerpo y salud.
Aunque los médicos son aún una fuente fiable de conocimiento,
ya no son la principal. Este mayor acceso por parte de los
pacientes a la información sobre temas de salud puede hacer que
éstos cuestionen los consejos del médico y dificulte la relación
entre ambos. Hoy es fácil obtener información médica y opciones
terapéuticas a través de Internet, periódicos o revistas.
 También hoy es posible que alguien crea que porque ha leído
alguna nota sobre salud de algún diario o revista puede discutir
con el médico en términos científicos sobre diagnóstico y
tratamiento. La sociedad es más activa, más participativa y más
demandante.

 El desprestigio del médico: El paciente demanda cada vez

mayor calidad en la atención médica. El mayor conocimiento de
los errores cometidos por los médicos ha provocado cierta
desconfianza hacia los mismos por parte de la sociedad. La
medicina es una profesión de alto riesgo y los errores médicos
muchas veces son producto de las inadecuadas condiciones en
las que el mismo ejerce su profesión, motivo por el cual se viene
imponiendo en las instituciones médicas la adopción de
estándares de calidad o programas de gestión de riesgo, a fin de
evitar eventos adversos o la comisión de errores de parte del
personal sanitario.

 El progreso tecnológico: Es cierto que gracias al mismo hoy hay

respuestas para males que décadas atrás eran imposibles de
imaginar y que esto produce una exigencia mayor de la gente
para con los galenos. La tecnología médica aumenta las
posibilidades de curación sin embargo, también genera nuevos
riesgos a los pacientes por el grado de complejidad de la misma.
Lo cierto es que cuando la tecnología se impone e invade el
consultorio, la relación médico-paciente corre el riesgo de
convertirse en un lugar de registro de datos. Como la misma es
irrenunciable atento los grandes avances logrados, el médico debe
reconstruir la relación médico-paciente sobre ella.
 Cabe destacar además que ninguna tecnología, por útil que sea
puede reemplazar la inteligencia del médico que emplea no sólo
su intelecto sino también sus sentidos en lograr una buena

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 comunicación con su paciente, estableciendo un contacto
humano de empatía y calidez con el mismo y procura interés en
su persona; eso es a lo que yo llamo “habilidades en la
comunicación”.

 La especialización: En la medicina, gracias al desarrollo

tecnológico y científico, los galenos se han tenido que preocupar
en especializarse. Si bien ello es positivo, también produce la
incomunicación de los profesionales entre sí y el desconocimiento
de un médico sobre la especialidad del otro. Se analiza al paciente
con una óptica mecanicista, tratando de resolver los problemas de
la salud de cada una de sus partes anatómicas sin tomar en
cuenta que cada una de esas partes conforman un “todo” o una
“unidad”; esa visión parcializada también atenta contra la buena
relación médico-paciente.

 La aparición de la Obra Social y de la empresa de medicina

prepaga: El sistema de globalización económico-industrial, con el
aumento de las “empresas de salud” han llevado casi a la
desaparición de la práctica privada y a la inserción del profesional
en este sistema que regula y limita su accionar. Las empresas de
medicina prepaga son empresas comerciales que lucran mediante
la venta del servicio médico. Como subsisten mediante otras
cosas, con el pago de sus afiliados, es lógico pensar que cuanto
más afiliados posean mayores serán sus ganancias, lo que ha
contribuido a masificar los servicios médicos. Al igual que en las
obras sociales muchas de ellas no cuentan con la infraestructura
adecuada ni con el cuerpo médico necesario para la cantidad de
afiliados que deben atender. Los médicos contratados por ellas
deben atender a un sinnúmero de pacientes en poco tiempo, con
el afán de ahorrarle costos al empresario de salud, siendo
consecuencia principal de ello la falla en la relación médico-
paciente de la que habláramos. Como el tiempo se relaciona
directamente con el trato, el médico debe necesariamente
desarrollar “habilidades de comunicación” .

 El “médico difícil”: Se trata de un problema poco estudiado

hasta el presente, referido a las causas del comportamiento difícil
del médico con su paciente. Sus insatisfacciones, desilusión por
su trabajo, contradicción con sus ideales, su falta de vocación,
relaciones familiares problemáticas, la presión asistencial a la que
se halla sometido, la rutina, etc. son algunas de las múltiples
causas que pueden provocar tal comportamiento. El llamado
“síndrome Burnout” es causa del trato distante o desagradable
hacia el paciente, basado en un sentimiento de desgaste
profesional.

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 EL CONSENTIMIENTO INFORMADO:

Constituye la materialización del respeto a la dignidad

humana. Cuando el mismo tiene en cuenta los sentimientos, las
emociones, las creencias, la calidad de vida y el patrimonio cultural
del paciente, se convierte en la imagen jurídica de su libre voluntad.
Resulta claro que para ello es imprescindible el conocimiento de la
persona, el que se obtiene de la buena relación médico-paciente.
Hay quienes todavía, a pesar de la cantidad de tinta que se ha
derramado para tratar el tema, creen que el consentimiento
informado lo constituye un simple papel o formulario impreso que el
paciente firma, muchas veces sin entender de qué se trata. Parece
mentira que aún existan demandas contra los galenos en las que se
prueba que dicho consentimiento no se brindó o se brindó
inadecuadamente por no haber habido una satisfactoria información
previa
El médico debe poder distinguir perfectamente entre la información
amplia o no que el paciente siempre desea recibir acerca de su
enfermedad por un lado; y por el otro, su deseo o no de participar
activamente en la decisión terapéutica. Muchas veces el paciente
opta por que sea el mismo médico el que decida en último término.
Ello en virtud de que la relación médico-paciente es desigual en
términos profesionales pero es igual en términos humanos.
Salvo en los casos de emergencias médicas, el consentimiento
informado es un proceso que comienza con la anamnesis y culmina
cuando luego que el médico ha suministrado suficiente y clara
información a su paciente acerca de su enfermedad y los métodos
curativos existentes a llevarse a cabo, éste opta y brinda su
conformidad para su concreción. De ello se desprende claramente
que, cuando la relación médico-paciente es mala, existe una alta
probabilidad que el consentimiento dado por el paciente resulte
imperfecto y configure un motivo más para demandar al galeno.

BUSCANDO EL REENCUENTRO

El nuevo tipo de relación médico-paciente es más igualitaria.

Pero el paciente-persona necesita algo más que la aparatología, la
técnica que ofrece la moderna medicina y los conocimientos
científicos del profesional sanitario, necesita encontrarse y confiar en
el médico-persona.
El déficit del ejercicio médico actual sigue siendo la relación médico-
paciente, lo que Rof Carballo llama “laguna antropológica” de la
Medicina. Alguien alguna vez advirtió que “más importante que saber

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cómo es la enfermedad que tiene un paciente, es saber cómo es el
paciente que tiene una enfermedad”.
Está ampliamente demostrado que la relación médico-paciente
influye en el curso de la enfermedad y en la eficacia del tratamiento y
que la palabra del médico posee un efecto placebo respecto del
paciente. Balint decía que “el fármaco más usado es la palabra del
médico”, o “el médico es el primero de los medicamentos que
prescribe”. Que el médico aprenda a comunicarse con los pacientes
es tan importante como saber medicina. Si bien como vimos, el
tiempo del que dispone el galeno actual es escaso, ello no obsta a
que pueda desarrollarse una buena comunicación entre ambos (hoy
más que nunca debemos tener en cuenta la “calidad” y no la
“cantidad”). La comunicación extraverbal, implícita en las
expresiones faciales y gestos, o la kinestésica fundamentada en el
contacto piel con piel, es valorada mucho más por el paciente que la
verbal o tecnológica.

Por último, como abogada, debo referirme a la naturaleza

jurídica de la relación médico-paciente. Para la doctrina y
jurisprudencia es de naturaleza contractual. Se lo asemeja por
analogía al contrato de locación de servicios; el bien jurídico tutelado
es la salud y el objeto contractual es la atención médica. Es decir,
que se aplican a dicha relación las disposiciones que al respecto
contempla el Código Civil. Como diría el Dr. Ciuro Caldani, cualquier
norma se “enrarece” cuando se aplica a la salud y ésta no es la
excepción. En esta relación, médico y enfermo se unen para el logro
de algo que es esencial para el paciente ya que se encuentra inserto
en su propia naturaleza y existencia: su vida y salud. Considero
entonces que se trata de un convenio con rasgos de especificidad, el
que debería enmarcarse legislativamente con todos los elementos
que lo distinguen de los contratos en general.

CONCLUSIÓN:

La detección de la problemática relacionada con las fallas en

el proceso de comunicación se ha transformado desde hace tiempo
en una prioridad a ser atendida, para lograr así mantener las bases
humanísticas de la medicina y lograr además mejorar la calidad de
los servicios de salud.
Debe existir una real toma de conciencia de parte de los médicos, en
el sentido de buscar los métodos para una adecuada comunicación,
lo que se logrará entre otras cosas, con su implementación como
asignatura en la carrera. Es decir, debe existir un profundo y real
cambio cultural desde su génesis profesional. Desde ya que se hace
necesaria la participación del paciente mediante una conducta de
colaboración.

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La confianza, el respeto, la honestidad y comprensión de ambas
partes junto con los conocimientos del médico, son los ingredientes
ideales para arribar a una exitosa relación médico-paciente.

La llave de una buena actuación terapéutica es entonces la

relación médico-paciente y la llave de esta última es la entrevista
médica, la que no debe considerarse sólo con la finalidad de obtener
datos, de ella debe comenzar una relación interpersonal positiva y
así debe prolongarse en el tiempo. Los pacientes deberían tener
acceso ilimitado a los cuidados de su salud y a la información,
cuando ésta sea requerida. Por eso es que lo ideal es que las
consultas se programen con el tiempo mínimo y que el médico pueda
ser accesible telefónicamente o mediante correo electrónico. Aunque
ambos procedimientos no sustituyen la relación personal, significan
un esfuerzo para ese contacto.
La asimetría médico-paciente debe estar contrarrestada con el
desarrollo y legitimación de los deberes y derechos de ambos, para
que éstos los conozcan y las organizaciones médicas los cumplan.
Para ello es relevante el trabajo en los Comités de Etica Hospitalaria.

En Europa existen organizaciones de pacientes y foros en la

web para que éstos puedan asesorarse. Por ejemplo, entrando a la
página www.webpacientes.org se accede a un foro español que
agrupa a distintas asociaciones de pacientes en donde se puede
participar desde muchos ámbitos, por ejemplo: establecer las
prioridades sanitarias (tema relativo a la gestión de la salud pública),
pasando por temas como la toma de decisiones clínicas, relación
médico-paciente, etc. La existencia de este tipo de asociaciones a las
que se pueda acceder con facilidad, es una buena manera de saber
qué es lo que quieren los pacientes y el grado de satisfacción sobre la
atención recibida.

Dra. María Cristina Cortesi

Buenos Aires
Argentina

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BIBLIOGRAFIA CONSULTADA:

-Artículo publicado en el diario “El Mercurio”año 2003. “Los cambios en

la relación médico-paciente”

-Rof Carballo “Teoría y Práctica Psicosomática”

-Balint “El médico, el Paciente y la Enfermedad”

-Red Medynet “El médico interactivo”. Diario electrónico de la Sanidad.

-www.webpacientes.org