“Decenio de la Igualdad de oportunidades para mujeres y hombres”

“Año de la Universalización de la Salud”

DECLARACIÓN JURADA
DE GOZAR DE BUEN ESTADO DE SALUD FÍSICA Y MENTAL

El que suscribe ... , de profesión: … , egresado de la Universidad … , con N° de colegio: … ,

identificado con DNI N° … , estado civil: … y con domicilio en: … , distrito: … , provincia: … ,
departamento: … :

DECLARO BAJO JURAMENTO:

a) GOZAR DE BUENA SALUD FÍSICA Y MENTAL.

Así mismo me comprometo a presentar los certificados correspondientes a la DIRESA de

Huancavelica en un plazo prudente luego del levantamiento del estado de emergencia con el fin de
regularizar los requerimientos.

Huancavelica, ____ de _________________ del 2020.

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Firma
DNI: