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Bol Med Hosp Infant Mex.

2015;72(2):89---98

www.elsevier.es/bmhim

ARTCULO DE REVISIN

Revisin de modelos para el anlisis de dilemas ticos


Jennifer Ruz-Cano a , Guillermo R. Cant-Quintanilla b , Diana vila-Montiel a ,
Jos Domingo Gamboa-Marrufo a, , Luis E. Jurez-Villegas a ,
Adalberto de Hoyos-Bermea c,d , Adrin Chvez-Lpez a , Karla P. Estrada-Ramrez c ,
Carlos A. Merelo-Arias a , Myriam M. Altamirano-Bustamante e ,
Nahum de la Vega-Morell f , Ingris Pelez-Ballestas g ,
Jessica H. Guadarrama-Orozco a , Onofre Mu noz-Hernndez a,c ,
Juan Gardu no-Espinosa a,c, y Grupo de Estudio sobre Dilemas ticos HIMFG-IPADE

a
Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez, Mxico, D.F., Mxico
b
Universidad Panamericana, Mxico, D.F., Mxico
c
Universidad Nacional Autnoma de Mxico, Mxico, D.F., Mxico
d
Universidad Anhuac, Mxico, D.F., Mxico
e
Instituto Mexicano del Seguro Social, Mxico, D.F., Mxico
f
Instituto Panamericano de Alta Direccin de Empresas (IPADE), Mxico, D.F., Mxico
g
Hospital General de Mxico, Mxico, D.F., Mxico

Recibido el 13 de febrero de 2015; aceptado el 24 de marzo de 2015


Disponible en Internet el 2 de julio de 2015

PALABRAS CLAVE Resumen En la prctica mdica peditrica es frecuente encontrar a pacientes en circunstan-
Anlisis tico; cias que representan un dilema tico para los profesionales de la salud. Un dilema corresponde
Modelos; a una situacin en la que los preceptos morales o las obligaciones de similar obligatoriedad tica
Biotica se encuentran en conicto, de forma que cualquier solucin posible al dilema es moralmente
intolerable.
Una revisin de la literatura permiti identicar diferentes modelos que abordan esta clase
de dilemas. Se localizaron artculos utilizando las bases de datos Ebsco Host, ProQuest, Ovid e
InMex, as como metabuscadores como metacrawler. Algunos de los modelos analizados fueron
los siguientes: el Modelo de Anne Davis, el Mtodo de Nijmegen, el Mtodo de Diego Gracia, el
Mtodo Integral, el Modelo del Centro de tica Mdica de Bochum, el Modelo de Brody y Payton,
el Modelo de Curtin y Flaherty, el Modelo de Thompson y Thompson, la Frmula SAD, el Modelo
de Javier Morata, el Modelo de Elaine Congress, el Modelo IFSW, el Modelo de Loewenberg y
Dolgoff, el Modelo de la Ley Social, el Mtodo DOER, el Modelo de Brommer, el Modelo de Corey
y Callanan, el Modelo de Pope y Vasquez, el Modelo de Bush, Connell y Denney, el Modelo de
Ferrell, Gresham y Fraedrich y el Modelo de Hunt y Vitell.

Autor para correspondencia.


Correo electrnico: juan.gardunoe@gmail.com (J. Gardu no-Espinosa).
El Dr. Jos Domingo Gamboa-Marrufo falleci durante el proceso de produccin del artculo.

http://dx.doi.org/10.1016/j.bmhimx.2015.03.006
1665-1146/ 2015 Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez. Publicado por Masson Doyma Mxico S.A. Este es un artculo Open Access
bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
90 J. Ruz-Cano et al.

Los criterios compartidos entre los diferentes modelos fueron los siguientes: a) la especica-
cin del dilema tico; b) la descripcin de los hechos a considerar; c) la denicin de valores,
principios y la postura tica que ser tomada en consideracin; y d) la toma de decisiones con
la identicacin de alternativas de solucin. De acuerdo con la literatura revisada, se explican
algunos modelos con el n de identicar y ejemplicar elementos crticos que pudieran ser uti-
lizados de manera prctica por los Comits de tica Clnica u Hospitalaria en las instituciones
de salud peditrica en Mxico.
2015 Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez. Publicado por Masson Doyma Mxico S.A.
Este es un artculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/
licenses/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDS Review of models for the analysis of ethical dilemmas


Ethic analysis;
Abstract In pediatric medical practice it is common to encounter situations that represent
Models;
a dilemma for health professionals. A dilemma occurs when ethical problems found in pro-
Bioethics
fessional practice cause serious internal conicts because they imply actions that contradict
their colleagues, employees, or their own personal values and are classied as personal value
conicts, conicts with other professionals, conicts with clients and with organizations.
A literature review allowed identifying different models to debate these types of dilemmas.
The present work is a review of the search of scientic articles using databases such as Ebsco
Host, ProQuest, Ovid, and InMex as well as metasearch tools such as metacrawler. The models
found are as follows: Model of Anne Davis, Nijmegen method, Method of Diego Gracia, Integral
method, Bochum Center Ethics model, Model of Brody and Payton, Model of Curtin and Flaherty,
Model of Thompson and Thompson, SAD method, Model of Javier Morata, Model of Elaine Con-
gress, IFSW model, Model of Loewenberg and Dolgoff, Ley Social Model, DOER method, Model
of Brommer, Model of Corey and Callanan, Model of Pope and Vasquez, Model of Bush, Connell
and Denney, Model of Ferrell, Gresham and Fraedrich, and Model of Hunt and Vitell.
The key criteria shared in the different models are a) specifying the ethical dilemma,
b) description of the facts, c) value denition, moral code and facts, decision making and d)
identifying alternative solutions. In order to review the literature, some models are explai-
ned with the purpose of identifying and representing critical elements that clinical ethics
committees could use in a practical manner in pediatric health institutions in Mexico.
2015 Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez. Published by Masson Doyma Mxico S.A.
This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/
licenses/by-nc-nd/4.0/).

1. Introduccin otra perspectiva, un dilema tico es una situacin donde los


principios morales que guan la conducta no permiten deter-
En la prctica de la medicina peditrica los pacientes no minar de manera evidente lo correcto o incorrecto ante dos
suelen participar directamente en la toma de decisiones posibles cursos de accin3 .
relacionadas con su salud. Debido a esto, su bienestar guarda En el rea de la salud, es necesario separar los proble-
cierta dependencia de la decisin de otros, lo que puede ori- mas ticos que se desprenden de la investigacin cientca
ginar ciertos dilemas ticos. Generalmente, los pacientes mdica de los problemas que surgen en el curso de la aten-
peditricos se encuentran al cuidado de los padres o tuto- cin clnica a los pacientes y que tambin generan dilemas
res, quienes tienen mltiples obligaciones y deberes. Esto en el proceso de toma de decisiones. En el primer caso,
inuye, a veces de forma desfavorable, en las decisiones existe un marco de referencia, una normatividad y la legis-
que se toman sobre ellos. Por ello, los mdicos tienen la lacin para el abordaje de los problemas ticos asociados
responsabilidad de formular un juicio independiente sobre con la prctica de la ciencia, instrumentos con los que los
los mejores intereses para el paciente, as como el deber de Comits de tica de la Investigacin cuentan para enfrentar
evaluar y cuestionar las decisiones de los padres, siempre los conictos generados. En el terreno de la atencin indi-
buscando anteponer el inters superior del ni no1 . vidual a los pacientes, ha surgido el campo de estudio de
Un dilema (del latn dilemma, dos premisas) est formado la tica Clnica4 como una respuesta a los conictos mora-
a partir de dos proposiciones contrarias disyuntivamente2 . les cada vez ms frecuentes. Esta disciplina ha establecido
Un dilema tico es una situacin en la que los preceptos un espacio y un contexto para la discusin de los problemas
morales o las obligaciones de similar obligatoriedad tica se ticos que se presentan en la atencin a los enfermos. Es a
encuentran en conicto, de forma que cualquier solucin esta ltima clase de dilemas a los que se enfoca el presente
posible al dilema es moralmente intolerable. Visto desde trabajo.
Revisin de modelos para el anlisis de dilemas ticos 91

El objetivo de este estudio fue identicar elementos


Tabla 1 Modelos identicados en la revisin y que han sido
clave necesarios o indispensables para llevar a cabo el pro-
propuestos para abordar dilemas ticos
ceso de revisin de los dilemas ticos mediante el anlisis
de diferentes modelos descritos en la literatura. Modelos ticos

1. Modelo de Anne Davis


2. Mtodos 2. Mtodo de Nijmegen
3. Mtodo de Diego Gracia
Para la bsqueda de la informacin se utilizaron las siguien- 4. Mtodo Integral
tes bases de datos: Ebsco Host, ProQuest, Ovid, InMex, 5. Modelo del Centro de tica Mdica de Bochum
as como metabuscadores como metacrawler. Se utiliza- 6. Modelo de Brody y Payton
ron las siguientes palabras clave tanto en ingls como en 7. Modelo de Curtin y Flaherty
espanol: bioethics, ethics, ethical and ethics dilem- 8. Modelo de Thompson y Thompson
mas, moral dilemmas, resolving ethical dilemmas, 9. Frmula SAD
analysis dilemmas, ethical model of decision making, 10. Modelo de Javier Morata
making an ethical decision, moral philosophy, ethic 11. Modelo de Elaine Congress
analysis, models and methods for ethics analysis, dis- 12. Modelo de la Federacin Internacional
cuss ethics dilemmas. de Trabajadores Sociales (IFSW)
De acuerdo con Weinstein y colaboradores, un modelo 13. Modelo de Loewenberg y Dolgoff
puede denirse como una representacin esquemtica de la 14. Modelo de la Ley Social
realidad, por lo que su utilidad es eminentemente prctica 15. Mtodo DOER
ya que intentan acercarse a una realidad compleja, tratando 16. Modelo de Brommer, Gratto, Gravender y Tuttle
de simplicarla5 . Se incluyeron los modelos en los que haba 17. Modelo de G. Corey, M. Corey y P. Callanan
una declaracin explcita por parte de los autores de los 18. Modelo de Kenneth Pope y Melba Vasquez
siguientes criterios: a) la propuesta de un modelo, y como 19. Modelo de Bush, Connell y Denney
objetivo b) el anlisis de dilemas ticos. La bsqueda no se 20. Modelo de Ferrell, Gresham y Fraedrich
limit a los modelos enfocados en la atencin a la salud. Los 21. Modelo de Hunt y Vitell
modelos identicados fueron analizados por al menos dos
de los autores, y los elementos considerados como claves
fueron utilizados para describirlos y llevar a cabo un ejer-
cicio comparativo. Para juzgar un elemento como clave se Social, Institutos Nacionales de Salud y Hospitales depen-
consideraron los siguientes aspectos: a) su relevancia para dientes de la Secretara de Salud), se discuti, en sesiones
cumplir con el objetivo de analizar y resolver los dilemas; grupales, desde una perspectiva terica y en forma pre-
b) la posibilidad de aplicarlo a la naturaleza clnica de los via a la revisin de los modelos, acerca de los elementos
problemas en salud; c) que se adaptaran al contexto orga- que resultaran fundamentales para llevar a cabo el anli-
nizacional de los Comits de tica Clnica u Hospitalaria en sis de los dilemas que suelen presentarse en los Comits de
Mxico; y d) la factibilidad de aplicarlo en la mayor parte de tica Hospitalaria en las diferentes instituciones de salud
organizaciones de atencin a la salud en las que se desarro- en Mxico (Fase 1)6 . La discusin se centr en la necesi-
lla la actividad clnica peditrica especializada en nuestro dad de establecer un protocolo de anlisis estructurado y
pas. exible a la vez, que permitiera adaptarse a las formas gene-
En el presente documento se describen los modelos iden- rales de discusin y resolucin de los dilemas presentados
ticados en la literatura, propuestos originalmente para comnmente en los Comits de tica Clnica. En la Fase 2
establecer marcos de referencia para discutir y resolver se analizaron los modelos identicados en la literatura a n
dilemas ticos en general, y que a juicio de los autores de buscar intencionadamente aquellos elementos de poten-
pudieran ser de utilidad para enfrentar de manera formal cial utilidad, discutidos previamente en la Fase 1. Durante la
y estructurada los dilemas ticos encontrados en la prctica revisin, adems de la bsqueda de aspectos previamente
clnica cotidiana de los pediatras. El propsito fue realizar denidos, se mantuvo la intencin de identicar aspectos
un anlisis comparativo que permitiera identicar elemen- que no hubieran sido previamente especicados y que pudie-
tos comunes que potencialmente sirvieran de fundamento ran resultar de utilidad para sistematizar el anlisis. Una
para un modelo general. No se pretendi realizar una bs- vez terminada la revisin, y en funcin de los criterios con-
queda exhaustiva de todos los modelos que se han descrito siderados clave para la realizacin del anlisis, se llev a
para abordar dilemas ticos. Se seleccionaron aquellos que, cabo una comparacin de dichos elementos en los modelos
a juicio de los autores, eran representativos para el anlisis identicados (Tabla 2). No se consider necesario que todos
de los dilemas en funcin de los criterios ya mencionados. los modelos incluyeran todos los elementos clave. Fueron
Se identicaron 21 modelos relacionados con los dilemas ti- incluidos aquellos aspectos que se observaron con mayor
cos y su resolucin, o bien con la toma de decisiones ticas, frecuencia.
los cuales se incluyeron en el presente trabajo en funcin Finalmente, los elementos comunes fueron contrastados
de que emitan recomendaciones explcitas acerca de cmo con la experiencia de los autores en la revisin de dilemas
llevar a cabo el anlisis de los dilemas ticos, ya fuera en el ticos a travs de reuniones en las que se discutieron la
rea de la salud o en cualquier otro contexto (Tabla 1). pertinencia y aplicabilidad de dichos elementos en el anlisis
A partir de la propia experiencia de los autores en dife- de los dilemas frecuentemente sometidos a los Comits de
rentes instituciones de salud (Instituto Mexicano del Seguro tica Hospitalaria en Mxico.
92 J. Ruz-Cano et al.

Tabla 2 Anlisis comparativo de los modelos propuestos para abordar dilemas ticos
Modelo o mtodo Identicacin Denicin Denicin Toma de
del dilema de hechos de valores decisin
y principios
Anne Davis X X X X
Nijmegen X X X X
Diego Gracia ---- X X ----
Integral X X X X
Del Centro de tica Mdica de Bochum ---- X ---- ----
Brody y Payton X X X X
Curtin y Flaherty X X X X
Thompson y Thompson X X X X
Frmula SAD ---- X X X
Javier Morata X ---- X X
Elaine Congress ---- ---- X X
Federacin Internacional de Trabajadores Sociales (IFSW) ---- X X X
Loewenberg y Dolgoff X X X X
Ley Social X X X X
DOER X X X X
Brommer, Gratto, Gravender y Tuttle ---- X X X
G. Corey, M. Corey y P. Callanan X X X X
Kenneth Pope y Melba Vasquez X X X X
Bush, Connell y Denney X ---- X X
Ferrell, Gresham y Fraedrich X X X X
Hunt y Vitell ---- X X X

3. Resultados de la salud. La toma de decisin debe hacer una recapitu-


lacin del problema moral y evaluarlo posteriormente para
3.1. Modelo de Anne Davis ver su impacto9 .

En este modelo se presenta una gua donde se consideran 3.3. Mtodo de Diego Gracia
las circunstancias que rodean al dilema como un factor muy
importante. Davis sugiere identicar la existencia de un Propone que el razonamiento moral, el cual se establece a
dilema, obtener la informacin necesaria para establecer los partir de llevar a cabo un proceso de deliberacin, consta
hechos y limitaciones de la situacin y ver los principios ti- de tres niveles: el primero es el marco general de referencia
cos afectados, las obligaciones de los sujetos participantes o canon de moralidad a partir del cual deben contrastarse
en la toma de decisin y el papel de la Organizacin. Pro- los hechos. El marco de referencia es fundamentalmente
pone utilizar las siguientes interrogantes como ayuda para deontolgico, por lo cual se arma que todo ser humano
obtener informacin relevante: qu informacin se tiene?, es persona y por lo tanto tiene dignidad y no precio. En ese
es cientca o sociocultural?, qu valores intervienen? y mismo sentido, habra que aceptar el precepto de que todas
qu informacin se necesita y no se puede conocer?7,8 las personas son iguales y merecen la misma consideracin
y respeto. Un segundo nivel se enfoca a denir y establecer
3.2. Mtodo de Nijmegen los esbozos morales en forma de valores y principios ticos
(autonoma, benecencia, no malecencia y justicia), para
los cuales, sin embargo, Gracia establece un marco crtico.
Es un mtodo de deliberacin aplicable a la prctica clnica
El tercer nivel del razonamiento moral es el anlisis de las
desarrollado en Holanda por un grupo multidisciplinario de
circunstancias y consecuencias del acto concreto, que en
mdicos, con la idea de aplicarlo al discernimiento tico.
ltimo trmino desembocan en la denicin de un deber
El mtodo enfatiza que debe ser el mdico tratante y el
moral, as como de un deber legal10 .
personal de salud encargado del paciente quienes deben
tomar la decisin tica. En este sentido, se aleja del enfoque
norteamericano de buscar un consejero. El mtodo con- 3.4. Mtodo Integral
siste inicialmente en denir el dilema o problema tico, el
entorno relativo a la Organizacin y su inuencia en el perso- Desarrollado en Mxico por un grupo de mdicos especia-
nal de salud, as como los valores del paciente y la dimensin listas en el campo, propone la necesidad de trabajar en
social. Posteriormente, se realiza la evaluacin con base en la prctica clnica con una tica de mximos que garantice
el bien del paciente, tomando en consideracin su autono- el desarrollo y la integridad de las personas acorde con el
ma y la responsabilidad de los profesionales con el cuidado avance tecnolgico, cientco y biomdico. Integra los tres
Revisin de modelos para el anlisis de dilemas ticos 93

aspectos de la accin: el agente moral, la accin (derechos adicional se requiere? Como segundo punto, se debe identi-
y obligaciones) y las consecuencias de la accin. Analiza el car el componente tico y los principios ticos involucrados.
bien desde varias perspectivas ticas, con exibilidad y bs- Se debe denir si es un conicto tico o de derechos, si es
queda de principios ticos que perfeccionen a las personas cuestin de mentir o decir la verdad, o bien, si el asunto tra-
en la relacin entre clnicos y pacientes. Se favorece una duce un conicto de poder contra autoridad. Se recomienda
reexin crtica en la que participa todo el equipo de salud, denir a las personas comprometidas en la toma de decisin
el paciente y los familiares, permitiendo al mdico tratante y delimitar las posibles opciones de accin tratando de pre-
tomar una decisin responsable; es decir, con conocimiento, decir las posibles consecuencias, siempre identicando los
voluntad y libertad, desplegando su mximo poder moral. principios y teoras morales/ticas subyacentes (utilitarista,
No busca el consenso, ya que la decisin tica por consenso deontolgica, teora basada en derechos humanos, tica
es annima y nadie se hace directamente responsable. El personal o profesional). El siguiente paso es la recopilacin
anlisis tico debe realizarse desde el punto de vista utili- de hechos y principios, ordenndolos jerrquicamente, as
tarista, deontolgico y aretolgico, es decir, integral, a n como la inclusin de los puntos de vista de cada una de
de alcanzar la visin ms amplia posible11,12 . las personas participantes. Por ltimo se debe llegar a una
resolucin y ejecutarse15 .
3.5. Modelo del Centro de tica Mdica de Bochum
3.8. Modelo de Thompson y Thompson
Dicho modelo fue elaborado por el doctor Hans-Martin Sass
y el doctor Heben Viefhues al fundar el Centro de tica Este modelo fue elaborado en la dcada de los 70, y en s
Mdica de Bochum en 1985, y ha sido utilizado ampliamente mismo se ha constituido en una referencia para el desarro-
en Argentina. Se basa en la formulacin de preguntas y en llo de otros modelos. Esta propuesta hace hincapi en la
la identicacin de hallazgos cientcos y tico-mdicos. identicacin de la decisin que se debe tomar, de modo
Busca llevar a cabo reexiones de ndole general en relacin tal que las personas involucradas en el proceso dirijan hacia
con la salud y el bienestar de la persona, as como inda- ella sus esfuerzos. En un segundo paso se revisa la situacin
gar informacin sobre la autodeterminacin del paciente. para identicar el contexto y los problemas, los aspectos
Hace nfasis en el manejo del caso y recomienda tomar en ticos y morales y las personas involucradas en la situacin.
cuenta el actuar mdico, as como la responsabilidad mdica En tercer lugar, hay que recopilar informacin para clari-
inherente. Adicionalmente, plantea preguntas acerca de la car la situacin, relacionar el problema con la tica de
forma en que se lleva a efecto la valoracin tica en casos la situacin, y posteriormente se debe denir la posicin
con tratamiento prolongado, que resultan de relevancia moral y tica, tanto personal como profesional, as como
social y en los que se identican complicaciones familiares, los conictos de valores o de principios, si existen. Es nece-
emocionales, econmicas y profesionales13 . sario determinar quin debe tomar la decisin e identicar
el mbito de las acciones y anticipar los resultados. Una vez
3.6. Modelo de Brody y Payton hecho esto, se debe decidir sobre la conducta a seguir, fun-
damentarla y ponerla en prctica. Por ltimo, es necesario
revisar y evaluar los resultados de la decisin y la accin
A comienzos de los a nos 70, Howard Brody desarroll un
tomada16 .
modelo para la toma de decisiones ticas basado en el uti-
litarismo y la deontologa. El modelo podra ser aplicable
en diferentes situaciones relacionadas con la atencin de 3.9. Frmula SAD
la salud y desde cualquier perspectiva terica. A travs
del enfoque utilitarista se podra desarrollar la percepcin
Esta propuesta fue desarrollada por Louis Alvin Day con el
del problema, con una lista de alternativas y sus posibles
propsito de integrar elementos del pensamiento crtico en
consecuencias; se asignara un valor a la felicidad que pro-
el razonamiento moral. El razonamiento crtico es un enfo-
duce y se seleccionara la alternativa que podra producir
que racional a la toma de decisiones que da nfasis al anlisis
la mayor felicidad. Mediante la perspectiva deontolgica
cuidadoso y a la evaluacin, tanto de la denicin de los
se podran enlistar las alternativas, y entonces compararlas
problemas como de las soluciones adoptadas. El mtodo
con las normas y principios. Si una alternativa fuera consis-
consiste en los siguientes pasos.
tente con la norma/principio, entonces indicara una accin
Situacin: su propsito es identicar los hechos y obtener
correcta. Si varias alternativas fueran consistentes con las
la informacin suciente del problema a n de comprender
normas/principios, se derivara que existen varias acciones
el contexto del dilema tico.
correctas. Sin embargo, solo una de ellas deber elegirse14 .
Anlisis: esta fase constituye la parte ms larga del ejer-
cicio, ya que requiere identicar los principios y valores
3.7. Modelo de Curtin y Flaherty implicados; su propsito es aplicar las teoras morales y
considerar las alternativas ticas.
En primer trmino, este modelo propone reunir informa- Decisin: este ltimo paso se enfoca a describir en una
cin relacionada con los antecedentes del caso, para lo lnea, la conducta a seguir, a n de que el responsable la
cual sugiere responder a diferentes preguntas a n de tome. Esta decisin deber defenderse, por lo que se debe
complementarlos. Por ejemplo, quines estn comprome- preparar para fundamentarla frente a los crticos; su prop-
tidos en la situacin?, qu informacin cientca, cultural, sito ser el de establecer un juicio o conclusin tica basada
sociolgica y psicolgica est disponible?, qu informacin en la informacin y alternativas disponibles17 .
94 J. Ruz-Cano et al.

3.10. Modelo de Javier Morata modelo que requiere tomar en cuenta los principios bsi-
cos contenidos en los Cdigos de tica, el contexto en que
Mdico de familia. Expone la necesidad de llevar a cabo la se llevan a cabo las acciones, los motivos que tienen las
reexin tica y, consecuentemente, realizar intervencio- personas para actuar, el contenido moral de los actos y sus
nes en la prctica clnica de primer nivel. Menciona que los consecuencias. El modelo propone cuatro pasos:
dilemas ticos no siempre son del tipo que involucran la
vida o la muerte, ya que suelen encontrarse dilemas en 1) Basarse en las teoras ticas deontolgicas y utilitaristas
la prctica diaria en los que hay que enfrentarse a situacio- 2) El uso de un cdigo moral
nes que ocasionan conictos ticos. Morata hace explcita 3) Un sistema de reglas derivadas de los principios
la posibilidad de que, una vez recorridos todos los pasos, no 4) Primaca de las reglas morales ms all de los juicios y
se encuentre una solucin satisfactoria; o bien, que la solu- acciones individuales20 .
cin encontrada, una vez aplicada, no resuelva totalmente
el problema. Su modelo consiste en tres fases. 3.13. Modelo de Loewenberg y Dolgoff
1) Etapa I. Recoleccin de datos para detectar los proble- Esta obra tuvo una gran inuencia en la dcada de los 80. Se
mas desde el aspecto clnico, tcnico, tico, as como de basa en las propuestas tericas de diversos autores y reco-
experiencias semejantes, a n de estudiar las circuns- mienda una toma de decisiones gradual y en la que deben
tancias personales, familiares y sociales. considerarse varios factores, personas y antecedentes. Pro-
2) Etapa II. Examinar los posibles cursos de accin y eva- pone lo siguiente:
luar las consecuencias que requieren realizar acciones
de prevencin; en esta etapa se analiza el sujeto de la
1) Identicar el problema y los factores que contribuyen a
accin, quien tiene que colaborar en la resolucin, por
mantenerlo
lo que deber reconocerse el grado de competencia, ido-
2) Tomar en consideracin a las personas e instituciones
neidad y capacidad del mdico, el paciente y el resto de
relacionadas con dicho problema
los participantes.
3) Identicar los valores que mantienen los distintos par-
3) Etapa III. Toma de decisin y ejecucin18 .
ticipantes y que son relevantes para el problema
4) Mencionar las metas y objetivos que se busca resolver,
3.11. Modelo de Elaine Congress o al menos reducir, en relacin con el problema
5) Hacer explcitas las estrategias de intervencin consi-
Profesora y decana asociada en la Universidad de Fordham, deradas
Nueva York, en los 90 propuso un modelo para la toma de 6) Asegurar la efectividad y ecacia de cada alternativa
decisiones ticas que fuera, a la vez, rpido y ecaz. Con- en trminos de las metas identicadas
gress, utilizando las dos tradiciones loscas subyacentes 7) Determinar quin debera estar implicado en la toma de
en el trabajo social ----la kantiana o deontolgica (autodeter- decisiones
minacin y condencialidad) y la utilitarista o teleolgica 8) Seleccionar la estrategia ms apropiada
(consecuencialista) ----, trat de tomar en consideracin de 9) Implantar la estrategia seleccionada
manera simultnea los principios y las bases loscas 10) Hacer un seguimiento de la implantacin, prestando
de ambas tradiciones para proponer un modelo denominado particular atencin a las consecuencias que no se haban
ETHIC, cuyas bases descansan en los valores, el cdigo de anticipado previamente
tica y el contexto en que se desarrolla el trabajo social. Su 11) Evaluar los resultados e identicar problemas
mtodo considera los siguientes pasos: adicionales21 .

E. Examinar los valores relevantes personales, sociales, de 3.14. Modelo de la Ley Social
la empresa, del usuario y del profesional.
T. Aplicar a la situacin las normas del Cdigo de tica de
Basados en propuestas previas10 , se propuso un modelo que
la NASW, as como las leyes relevantes.
pretende enfatizar la justicacin de las decisiones ticas
H. Plantear hiptesis sobre las posibles consecuencias de
que se toman en el seno de las instituciones. El modelo se
distintas decisiones.
divide en tres partes: la primera ms genrica, en tanto que
I. Identicar quin se beneciar y quin resultar danado
en la segunda se analizan los principios ticos y se propone
a la luz del compromiso del Trabajo Social con los ms
una jerarqua entre los mismos, y la tercera incluye la accin
vulnerables.
y la evaluacin. Primera parte:
C. Consultar con el supervisor y con otros colegas sobre la
1) Narrar los hechos; 2) identicar datos relevantes
decisin tica que se juzgue como adecuada19 .
del caso; 3) identicar la naturaleza del problema tico;
4) identicar a los afectados por el problema y sus motivos;
3.12. Modelo de la Federacin Internacional 5) generar posibles alternativas al problema planteado; y
de Trabajadores Sociales (IFSW) 6) considerar las dicultades de poner en prctica tales
alternativas.
La Federacin Internacional de Trabajadores Sociales, fun- En la segunda parte se requiere de la valoracin tica y
dada en Pars en 1928 y refundada en Munich en 1956, toma de decisin: 7.1) un sistema de referencia moral; 7.2)
propuso un modelo de resolucin de dilemas ticos conjun- considerar los principios morales; 7.3) tomar en cuenta las
tamente con el Centro para los Derechos Humanos. Es un consecuencias morales tanto subjetivas como objetivas (es
Revisin de modelos para el anlisis de dilemas ticos 95

necesario preguntarse si hay conicto entre las consecuen- 7. Enumerar las consecuencias de las diferentes alternati-
cias); y 7.4) la toma de decisin moral, en la que se debe vas
lograr la resolucin del conicto. Se deben relacionar las 8. Decidir cul ser la mejor opcin
consecuencias con los principios y resolver, si existe, el con- El modelo surge en el contexto de la Consejera. En
icto de principios. Esto con el n de obtener un contraste ese aspecto, recomienda no asumir una postura nica en
del resultado con el sistema de referencia, para as, tomar relacin a las teoras; por el contrario, habra que utilizar
una decisin nal. los elementos que sean tiles para la mejor toma de deci-
En la tercera parte es necesario 8) poner en prctica la siones. Estos autores visualizan la Consejera como una
decisin adoptada y 9) evaluarla22 . herramienta que puede cambiar de manera sustantiva la
vida de las personas. De ah su nfasis en los elementos
ticos que se deben considerar26 .
3.15. Mtodo DOER

Es un mtodo propuesto por la Sociedad Espa nola de Enfer-


3.18. Modelo de Kenneth Pope y Melba Vasquez
mera de Urgencias y Emergencias. Este mtodo se compone
El modelo inicialmente fue publicado en 1991 y consiste de
de cuatro fases.
los siguientes pasos:
Delimitar el conicto, mediante una valoracin integral
de la salud del paciente, identicando motivos, circunstan- 1) Identicar la situacin que requiere tomar una decisin
cias y hechos. Es necesario adems considerar el Cdigo tica
Deontolgico. 2) Anticipar quines se vern afectados por dicha decisin
Ofrecer opciones al paciente por medio de informacin 3) Identicar a la persona que est en medio de los sucesos
objetiva, veraz y completa. 4) Valorar la relevancia de las diferentes reas que inter-
Elegir la opcin que parezca ptima para el paciente, vienen en la situacin (por ejemplo, el grado de
quien deber escogerla libremente frente a las alternativas conocimientos y la experiencia)
ofrecidas. 5) Revisar los estndares ticos
Resolver el conicto, comunicar al equipo interdiscipli- 6) Incluir los aspectos de la legislacin pertinentes al caso
nario la opcin elegida por el paciente y la postura a adoptar, 7) Revisar la teora y las investigaciones relevantes
evaluando posteriormente dicha eleccin23 . 8) Tomar en consideracin los sentimientos personales e
identicar si existen prejuicios o algn conicto de inte-
3.16. Modelo de Brommer, Gratto, Gravender rs
y Tuttle 9) Prever los efectos sociales, culturales y religiosos
10) Consultar con otros expertos
Proponen un modelo cuyo propsito es explicar la toma de 11) Identicar los diferentes cursos de accin que pudiera
decisiones ticas. El modelo hace referencia fundamental- tomar el caso
mente a dos grandes categoras de factores que inuyen en 12) Evaluar las diferentes alternativas de accin
la toma de decisin: por una parte, los factores del medio 13) Adoptar la perspectiva de cada una de las personas que
ambiente, y por otra, los factores individuales. Entre los se vern afectadas
factores atribuibles al medio ambiente se encuentran la 14) Decidir qu se har; entonces revisarlo y considerarlo
diversidad de ambientes, el trabajo, el personal que labora 15) Actuar asumiendo la responsabilidad de la decisin
en las organizaciones, aspectos profesionales, gubernamen- 16) Evaluar los resultados
tales, legales y sociales. Los factores individuales pueden 17) Asumir la responsabilidad de las consecuencias de los
intervenir tambin en la decisin; sin embargo, dichos fac- actos
tores no son planteados como condicionantes, sino como 18) Anticipar las implicaciones del caso para prepararse a
facilitadores. El modelo se conforma de seis grandes grupos n de planear acciones de respuesta27 .
divididos en categoras, aunque, en general, en el modelo
se espera que alrededor de 20 variables intervengan o sean 3.19. Modelo de Bush, Connell y Denney
relevantes para la toma de decisiones ticas24,25 .
Este es un modelo basado en la Teora de Sistemas y enfocado
en la toma de decisiones ticas en psicologa forense, en el
3.17. Modelo de G. Corey, M. Corey y P. Callanan que se incluyen los siguientes puntos:

Estos autores proponen un modelo que integra 8 pasos. 1) La identicacin del problema
2) El desarrollo de posibles soluciones
1. Identicar el dilema 3) La consideracin de las consecuencias para cada una de
2. Identicar los posibles problemas involucrados las posibles soluciones
3. Revisar los cdigos ticos relevantes 4) La eleccin e implementacin de un curso de accin
4. Conocer las leyes y regulaciones que pueden ser aplica- 5) La evaluacin de los resultados y la ejecucin de los
das al caso cambios necesarios
5. Hacer las consultas que se requieran para claricar el A este modelo se le suman tres pasos adicionales antes
caso de tomar una decisin:
6. Considerar las probables direcciones de la accin a rea- A) Consideraciones acerca de la importancia del con-
lizar texto del problema y de su entorno
96 J. Ruz-Cano et al.

B) La identicacin y uso de los recursos tico-legales hacer frente a estos compromisos, se requiere de personal
C) El anlisis de las creencias y valores de las personas profesional, con un enfoque multidisciplinario, que tenga
involucradas en el dilema28 . las herramientas tericas y la experiencia necesaria para
emitir juicios que van a afectar aspectos esenciales de la
naturaleza humana.
3.20. Modelo de Ferrell, Gresham y Fraedrich
El anlisis de un dilema tico en medicina reviste una gran
complejidad, sobre todo por la gran diversidad de aspec-
El modelo incorpora la teora del desarrollo moral cogni- tos que participan y por las posturas ticas, a veces poco
tivo de Kohlberg; de este modo pueden combinarse aspectos denidas, de los miembros de los comits. Para llevar a
personales con elementos del entorno. Supone que el com- cabo esta tarea, es crucial que cuando se discuten los casos
portamiento ante un dilema tico se encuentra relacionado se cuente con los elementos que permitan darle orden al
directamente con la naturaleza del mismo, las caractersti- proceso, para asegurar una revisin exhaustiva de los diver-
cas de cada individuo y de las personas cercanas, as como de sos aspectos involucrados, as como una clara denicin de
las oportunidades que se tienen para resolverlo. El enfoque las posturas ticas que se enfrentan en temas en los que
parte del punto de vista de la organizacin de las institucio- frecuentemente se sostienen opiniones divergentes y posi-
nes y toma en consideracin los siguientes factores: ciones encontradas. En la experiencia de los autores, el
proceso de revisin llevado a cabo por algunos de los comi-
1) Factores Individuales. En la toma de decisiones los indi- ts de tica Clnica en Mxico suele ser poco estructurado,
viduos son inuidos por aspectos morales, familiares, y con frecuencia carece de sistematizacin; en general,
sociales, y por su educacin, as como por las creencias es guiado por la intuicin, las posturas ticas no se hacen
y comportamientos adquiridos a travs de la educacin explcitas, y en ocasiones los dilemas no se especican con
formal y por los antecedentes culturales relevantes para claridad. Dicha situacin diculta el debate y enrarece la
la conducta tica resolucin.
2) Factores organizacionales. El comportamiento tico de Los modelos descritos en este artculo constituyen ejem-
los individuos depender en gran medida de la inuencia plos de diversos intentos para enfrentar la discusin y
de personas clave dentro de la organizacin a la cual anlisis de los dilemas ticos en el campo de la salud. La
pertenecen mayor parte de ellos hacen nfasis en la especicacin del
3) El entorno social y econmico. De este se desprenden los dilema, en la identicacin de los valores y principios ticos
cdigos de tica previamente establecidos, o los castigos que pueden servir de base para resolverlo y, nalmente, en
y recompensas relativos a las conductas de los individuos la toma de decisin.
dentro de una organizacin29 . Derivado de la identicacin de aspectos comunes en
los modelos revisados y con la integracin de la experien-
3.21. Modelo de Hunt y Vitell cia local, se intenta encontrar una propuesta adaptada a
nuestro contexto con el mayor nivel de simplicacin. Fue
Estos autores dise naron la Teora General del Modelo de posible identicar cuatro etapas relevantes. La primera es
Mercadotecnia tica. En este modelo, la losofa moral a establecer el dilema tico, aspecto en el que la mayo-
partir de las perspectivas deontolgica y teleolgica consti- ra de los modelos coincidi. En la segunda etapa deben
tuye una parte fundamental. La propuesta hace nfasis en la especicarse los hechos que se juzgan relevantes para la
toma de decisiones ticas. No prescribe; parte de la idea de discusin y potencial resolucin del dilema; en la tercera
que en las organizaciones, los empleados en general tendrn etapa es conveniente hacer explcitos los valores y principios
la percepcin de los problemas ticos cuando estos surjan. que sern tomados en consideracin, as como las postu-
Los elementos clave en la estructura del modelo describen ras ticas que se asumen en el caso en particular, y en la
las posibles alternativas y especican los siguientes entornos cuarta etapa se requiere tomar una decisin conjunta como
a considerar: comit, a n de establecer recomendaciones colegiadas a los
solicitantes.
A n de facilitar un anlisis relevante y a profundidad de
1) Entorno cultural. Religin, sistema legal y el sistema pol-
los casos que se presentan a los comits de tica Clnica y
tico
Hospitalaria, se requiere la participacin de profesionales
2) Entorno profesional. Normas informales, cdigos forma-
provenientes de diversas reas de la salud, incluyendo la
les y aplicacin de los cdigos
jurdica. En general, puede considerarse que este aspecto
3) Entorno laboral/industrial
se encuentra avanzado en Mxico debido a que la legislacin
4) Entorno organizacional
proporciona un marco de referencia denido. Este artculo,
5) Caractersticas personales. Religin, valores, fortaleza
sin embargo, se centra en la propuesta de estructurar, de
del carcter moral, desarrollo moral cognitivo, creencias
manera razonable y exible, la revisin de los casos, la cual
y sensibilidad tica30,31 .
deber ser lo sucientemente dinmica y general como para
permitir abordar la elevada complejidad de los problemas
4. Discusin que se presentan.
El marco legal relacionado con la actuacin de los comi-
Los comits de tica Hospitalaria se enfrentan de manera ts de tica Hospitalaria se encuentra contemplado en la
cotidiana al enorme desafo de analizar problemas morales Ley General de Salud y opera a travs de la Comisin Nacio-
de gran profundidad, y a la responsabilidad de emitir opinio- nal de Biotica (CONBIOETICA), un rgano desconcentrado
nes y recomendaciones relacionadas con su resolucin. Para de la Secretara de Salud con autonoma tcnica y operativa
Revisin de modelos para el anlisis de dilemas ticos 97

y la facultad de senalar los criterios bajo los cuales deben 3. Center for the Study of Language and Information. Stanford
actuar tanto los comits Hospitalarios de Biotica como los Encylopedia of Philosophy. (Accessed January 1, 2014). Dispo-
de tica en Investigacin32,33 . nible en: http://plato.stanford.edu/
Un elemento que se desprende del anlisis en la mayor 4. Altamirano M, Oliv L, Altamirano N, Gardu no J. Valores y Vir-
parte de modelos revisados es el que se reere a la necesidad tudes en Medicina. Mxico: Corinter; 2014.
de hacer explcitos los valores, principios y posturas ticas, 5. Weinstein MC, Toy EL, Sandberg EA, Neumann PJ, Evans JS,
Kuntz KM, et al. Modeling for health care and other policy deci-
primeramente en un nivel individual y en segunda instancia
sions: uses, roles, and validity. Value Health. 2001;4:348---61.
por el comit, a n de enfrentar el dilema e intentar resol- 6. Valdez-Martnez E, Bedolla M. Comits de tica clnica en
verlo. Este aspecto obliga a los comits de tica Clnica u Mxico: su desarrollo en el IMSS. Rev Med Inst Mex Seguro Soc.
Hospitalaria a promover y facilitar a sus integrantes la edu- 2007;45:265---8.
cacin y cultura necesarias para incorporar estos elementos 7. Davis A, Aroskar M. Ethical Dilemmas and Nursing Practice. San
a su bagaje profesional. Esto con el n de que la discusin y Mateo: Appleton and Lange; 1991.
el anlisis sean plurales, amplios y sensibles en torno a las 8. Davis A. In focus: ethics and integrity. Dealing with potentially
diferentes visiones que se tienen del mundo. El hecho de dubious practices. Finance Manage. 2009;166:18---9.
profundizar en las teoras ticas en las que se sustenta la 9. Altamirano-Bustamante N, Bobadilla-Aguirre A, Altamirano-
prctica mdica contribuir a dar mayor claridad y transpa- Bustamante E, Gardu no-Espinosa J, vila-Osorio M, Mu noz-
Hernndez O, et al. Cmo prepararnos para la deliberacin
rencia a las recomendaciones por parte del comit de tica
tica en la prctica clnica en pediatra? Bol Med Hosp Infant
Hospitalaria. Estas recomendaciones, sin duda, afectarn de Mex. 2010;67:188---95.
manera profunda no solo la vida y futuro de los pacientes 10. Gracia-Guilln D. tica mdica. En: Rozman C, Cardellach F,
sino tambin tendrn una inuencia decisiva en su entorno autores. Farreras-Rozman. Medicina Interna. Madrid: Elsevier;
familiar y social. 2009. pp. 32-9.
A partir del anlisis de los modelos que se han descrito 11. Altamirano M, Gardu no J, Garca M, Munoz O. tica Clnica. Una
para abordar los dilemas ticos, se pudieron identicar cua- Perspectiva Transfuncional. Mxico D.F.: Corinter; 2006.
tro etapas en el proceso de revisin. Las etapas son las 12. Novoa-Jurado AJ, Molina-Durn F, Luna-Maldonado A. Recons-
siguientes: 1) identicar el dilema tico; 2) hacer expl- truccin del pensamiento mdico: fundamentos del pragma-
tismo clnico. Med Clin. 2004;123:345---51.
citos los hechos relevantes para la discusin del dilema;
13. Drane J. Mtodos de tica Clnica. Washington, D.C.: OPS; 1990.
3) exponer las posturas ticas; y 4) tomar una decisin.
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El cumplimiento de estas etapas permitira asegurar una 14. Garzon-Alarcn N. Toma de decisiones ticas. In: Pe na B, com-
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tos en seres humanos ni en animales. 19. Congress EP. What social workers should know about ethics:
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2000;1:1---26.
Condencialidad de los datos. Los autores declaran que en
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nismo Trab Soc. 2007;6:173---88.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los 21. Dolgoff R, Loewenberg FM, Harrington D. Ethical Decisions for
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