HISTORIA CLÍNICA EN

OFTALMOLOGÍA

Dra. Laura Moreno Ortega

Cirujana Oftalmóloga
 OBJETIVOS

• Realizar una historia clínica oftalmológica completa recolectando datos

pertinentes.
• Describir síntomas y signos oftalmológicos del paciente para la mejor
aproximación diagnóstica.
• Realizar una exploración oftalmológica básica: evaluación de agudeza
visual, exploración ocular externa, movimientos oculares , alteraciones
y reflejos pupilares; y las generalidades del examen de fondo de ojo
• Plantear el diagnóstico principal y diagnósticos diferenciales con los
argumentos clínicos pertinentes
Componentes de la historia clínica en Oftalmología

• Síntoma principal
• Enfermedad actual
• Antecedentes oculares
• Uso de medicamentos sistémicos
• Alergias
• Antecedentes familiares de enfermedades oculares
 Enfermedad actual

Trastornos de la Aspecto
visión anormal

Secreciones
Dolor o malestar oculares
ocular anormales
 Trastornos de la visión

• Visión central disminuida o borrosa

• Disminución de la visión periférica
• Diplopía
• Moscas volantes
• Fotopsias
• Visión iridiscente
• Problemas con la adptación a la oscuridad
• Trastornos de la visión cromática
• Pérdida de la visión
• Oscilopsia
 Dolor o malestar ocular

• Sensación de cuerpo extraño

• Dolor ciliar
• Fotofobia
• Prurito
• Astenopía
 Secreciones oculares anormales

• Lagrimeo
• Epífora
• Secreción
 Aspecto anormal

• Ptosis
• Proptosis o exoftalmos
• Enoftalmos
• Desviación de los ojos
• Tumoraciones
• Enrojecimiento
• Anisocoria
Agudeza visual
Agudeza visual
 Agudeza visual

Si paciente no
distingue caracteres Cuenta Movimiento
mayores dedos de manos
10-50 cm
 Agudeza visual

Si el paciente no
percibe
movimientos de
manos …

Percepción de
luz:
• PLDC
• PLNDC
 Exploración pupilar

• Observar su forma y tamaño.

• Para eliminar miosis por acomodación fijar mirada en objeto lejano
En casos de anisocoria:
• Entorno poco iluminado Pupila muy pequeña
• Entorno iluminado Pupila muy grande
 Exploración pupilar

• Evaluar reacción o reflejo directo y

consensual
 Exploración pupilar

Defecto pupilar aferente relativo

• Detectarlo con iluminación alternante
• Al iluminar el ojo sano se contraen ambas pupilas y al iluminar el ojo
enfermo se dilatan ambas pupilas.
• Causado por lesión unilateral de vías visuales anteriores
(ej.Neuropatía óptica o lesión extensa de retina).
• Nunca es bilateral.
• No causa anisocoria
• No es producido por cataratas o hemovítreos.
 Exploración pupilar
Defecto pupilar aferente (pupila de Marcus Gun)
 Exploración pupilar
Defecto pupilar aferente (pupila de Marcus Gun)
Motilidad ocular
 Alineación ocular

PRUEBA DE
HISCHBERG
COVER TEST Alineación ocular
 BIOMICROSCOPÍA

• Microscopio binocular

• Tiene una cubierta opaca

con una hendidura

• Se puede modificar el
ángulo , longitud e
intensidad del haz de luz

• Amplificación ajustable

• Imagen “estereoscópica”
 BIOMICROSCOPÍA
Técnicas coadyuvantes para el uso de lámpara de
hendidura
Eversión palpebral
 BIOMICROSCOPÍA
Técnicas coadyuvantes para el uso de lámpara
de hendidura
Tinción con fluoresceína
 BIOMICROSCOPÍA
Técnicas coadyuvantes para el uso de lámpara de
hendidura
Tinción con fluoresceína
 BIOMICROSCOPÍA
Técnicas coadyuvantes para el uso de lámpara de
hendidura
Lentes
Tonometría
OFTALMOSCOPÍA DIRECTA
OFTALMOSCOPÍA INDIRECTA
Lente convexa

• Requiere dilatación
• Mayor campo de visión
• Visión estereoscópica
• Menor aumento
• Forma una imagen invertida
Imágenes de simulador de fondo de ojo
 Referir con urgencia

• Pérdidas agudas de visión

• Lesiones corneales
• Anisocorias de aparición brusca
• Paciente con inyección ciliar
• Ojo rojo doloroso con o sin fotofobia
• Escotoma en campo visual de aparición brusca
• Diplopías de aparición brusca
• Papilas sospechosas
Bibliografía:
• Salmon J, Kanski’s, Clinical Ophthalmology A Systematic Approach,
chapter 1, ed. Elsevier, ninth ed., 2020
• Vaughan & Asbury’s, General Ophthalmology, 19 th., chapter 2. Ed.
Mc Graw Hill. 2018
• American Academy of Ophthalmology, Basic and Clinical Science
Course, Fundamental and y Principles of Ophthalmology, section 02,
2018 - 2019.