CRITERIOS DIAGNÓSTICOS (TB)

La tuberculosis es una enfermedad transmisible que constituye una importante causa de morbilidad, una
de las 10 primeras causas de mortalidad del mundo y la principal debida a un solo agente infeccioso (por
encima del VIH/sida). Está provocada por el bacilo Mycobacterium tuberculosis, que se propaga cuando
las personas infectadas expulsan bacterias al aire, por ejemplo al toser. Generalmente afecta a los
pulmones (tuberculosis pulmonar), pero también puede afectar a otros órganos (tuberculosis
extrapulmonar). Aproximadamente una cuarta parte de la población mundial está infectada por M.
tuberculosis y por tanto expuesta a la enfermedad.

¿Qué es la Tuberculosis?

La tuberculosis o TB, como se conoce en inglés, es una enfermedad causada por bacterias que se
propagan de una persona a otra a través del aire. La tuberculosis generalmente afecta los pulmones, pero
también puede afectar otras partes del cuerpo, como el cerebro, los riñones o la columna vertebral. En la
mayoría de los casos, la tuberculosis se puede tratar; sin embargo, una persona enferma de tuberculosis
puede morir si no recibe el tratamiento adecuado.

Las personas afectadas por TB en el Perú son diagnosticadas y tratadas de manera gratuita por las
instituciones del sistema de salud del país: el 73% se atienden en el MINSA, el 19% en la Seguridad Social
(ESSALUD), el 7% en el Instituto Nacional Penitenciario (INPE) y el 1% en las Sanidades de la Policía
Nacional y las Fuerzas Armadas. La atención privada de la TB es limitada, dada la prohibición de la venta
libre de medicamentos anti-TB en el Perú. Los pacientes diagnosticados en el sector privado son
atendidos en coordinación con EsSalud y el MINSA, tanto las formas sensibles como las resistentes de TB.

¿Qué es la tuberculosis multirresistente (MDR TB)?

La tuberculosis multirresistente (MDR TB, por sus siglas en inglés) es causada por un organismo resistente
a por lo menos dos medicamentos, la isoniazida y la rifampicina, que son los más poderosos para el
tratamiento de esa enfermedad. Estos medicamentos se usan para tratar a todas las personas enfermas
de tuberculosis.

¿Qué es la tuberculosis extremadamente resistente (XDR TB)?

La tuberculosis extremadamente resistente (XDR TB, por sus siglas en inglés) es un tipo de tuberculosis
MDR relativamente poco común. La tuberculosis XDR se define como una tuberculosis resistente a la
isoniazida y a la rifampicina, así como a todas las fluoroquinolonas y a por lo menos uno de tres
medicamentos inyectables de segunda línea (p.ej., Amikacina, Kanamicina o Capreomicina).

Debido a que la tuberculosis XDR es resistente a los medicamentos más poderosos para el tratamiento de
la tuberculosis, las opciones de tratamiento para los pacientes con esta enfermedad son mucho menos
eficaces.

La tuberculosis XDR es motivo de preocupación particular para personas con la infección por VIH y otras
afecciones que debilitan el sistema inmunitario. Estas personas tienen más probabilidad de enfermarse de
tuberculosis después de adquirir la infección y un mayor riesgo de morir de la enfermedad.

El diagnóstico precoz de la TB Sensible es, para la la TB MDR es la prueba mediante PSR y para la TB XDR

1. TB sensible y
2. TB resistente
2.1. MDR-TB: La tuberculosis multirresistente es causada por bacterias de tuberculosis resistentes
a por lo menos la isoniazida y la rifampina, los dos medicamentos más poderosos contra la
tuberculosis. Estos medicamentos se usan para tratar a todas las personas con enfermedad
de tuberculosis.
Para el tratamiento de la tuberculosis multirresistente se debe consultar a expertos en
tuberculosis.
2.2. XDR-TB: La tuberculosis extremadamente resistente es un tipo poco común de tuberculosis
multirresistente que es resistente a la isoniazida y a la rifampina, así como a todas las
fluoroquinolonas y a por lo menos uno de tres medicamentos inyectables de segunda línea (p.
Ejm. Amikacina, Kanamicina o Capreomicina). Debido a que la tuberculosis extremadamente
resistente es resistente a los medicamentos más poderosos contra la tuberculosis, los
pacientes que tienen este tipo de afección solo cuentan con opciones de tratamiento que son
mucho menos eficaces. La tuberculosis extremadamente resistente es motivo de
preocupación particular para las personas con infección por el VIH u otras afecciones que
 pueden debilitar el sistema inmunitario. Si estas personas contraen la infección de
tuberculosis, tienen más probabilidades de que se produzca la enfermedad y un mayor riesgo
de morir a causa de esta. Para el tratamiento de la tuberculosis extremadamente resistente
se debe consultar a expertos en tuberculosis.

Una de las metas del gobierno peruano para hacer frente a la TB en Perú es: Desarrollar, validar y
estandarizar nuevos métodos de diagnóstico de TB en el lugar de atención del paciente.

¿Cómo se propaga la tuberculosis?

La tuberculosis sensible a los medicamentos y la tuberculosis MDR se transmiten de la misma manera.

Cuando una persona enferma de tuberculosis pulmonar o de la garganta tose, estornuda, habla o canta,
los microbios de la tuberculosis se liberan en el aire y pueden permanecer ahí durante varias horas,
dependiendo del ambiente. Las personas que respiran el aire que contiene los microbios de la
tuberculosis pueden infectarse.

La tuberculosis no se propaga por:

 Darle la mano a alguien,

 Compartir alimentos o bebidas,
 Tocar la ropa de cama o los inodoros,
 Compartir cepillos de dientes y
 Besar

¿Cómo ocurre la resistencia a los medicamentos?

La resistencia a los medicamentos contra la tuberculosis puede ocurrir cuando estos fármacos se
administran o se usan en forma incorrecta, como por ejemplo, cuando los pacientes no completan su
tratamiento; cuando los proveedores de atención médica prescriben en forma equivocada el tratamiento,
la dosis o la duración del mismo; cuando no hay una disponibilidad permanente de medicamentos o si los
medicamentos son de mala calidad.

¿Quién corre riesgo de contraer tuberculosis MDR?

La resistencia a los medicamentos es más común en las personas que:

 No toman sus medicamentos para la tuberculosis en forma regular;

 No toman todos sus medicamentos para la tuberculosis según las indicaciones de su médico o
enfermera;
 Vuelven a tener la enfermedad de tuberculosis después de haber tomado los medicamentos para
tratarla;
 Provienen de regiones del mundo donde la tuberculosis resistente a los medicamentos es
frecuente;
 Han estado con alguien que padece de tuberculosis resistente a los medicamentos.

¿Cómo se puede prevenir la tuberculosis MDR?

Lo más importante que una persona puede hacer para prevenir la propagación de la tuberculosis MDR es
tomar todos sus medicamentos exactamente de acuerdo a las indicaciones del proveedor de atención
médica. No se debe dejar de tomar ninguna dosis y no se debe suspender el tratamiento sin que se haya
completado. Los pacientes deben notificar a sus proveedores de atención médica si tienen problemas
para tomar sus medicamentos. Si tienen pensado viajar, deben hablar con sus proveedores de atención
médica y asegurarse de llevar suficientes medicamentos para todo el viaje.

Los proveedores de atención médica pueden colaborar en la prevención de la tuberculosis MDR mediante
el diagnóstico rápido de los casos, el seguimiento de las directrices recomendadas para el tratamiento, la
vigilancia de la respuesta de los pacientes al tratamiento y la verificación de que el tratamiento se haya
completado.

Otra forma de prevenir el contagio de la tuberculosis MDR es evitar la exposición a los pacientes que se
sabe tienen este tipo de tuberculosis en espacios cerrados o con una alta concentración de personas,
como los hospitales, las prisiones o los albergues para personas sin hogar. Si usted trabaja en hospitales o
centros de atención médica que atienden a pacientes con tuberculosis, debe consultar con expertos en
control de infecciones o en salud ocupacional. Pregunte cuáles son los procedimientos administrativos y
ambientales para prevenir la exposición a la tuberculosis. Una vez implementados estos controles se
pueden adoptar otras medidas, como el uso de equipos individuales de protección respiratoria.
¿Hay alguna vacuna para prevenir la tuberculosis?

Sí. Existe una vacuna contra la tuberculosis llamada bacilo de Calmette-Guérin (BCG). Esta vacuna se
utiliza en algunos países para prevenir las formas graves de tuberculosis en niños. Sin embargo, en los
Estados Unidos generalmente no se recomienda la BCG debido a su limitada eficacia para prevenir la
tuberculosis en general.

¿Qué debo hacer si creo que he estado expuesto a alguien enfermo de tuberculosis?

Si usted cree que ha estado expuesto a una persona con la enfermedad de tuberculosis, consulte a su
médico o departamento de salud local para que le hagan una prueba cutánea de la tuberculina o un
análisis de sangre para detectar la infección de tuberculosis. Infórmele al médico o a la enfermera cuándo
estuvo con esa persona.

¿Cuáles son los síntomas de la enfermedad de tuberculosis?

Los síntomas generales de la enfermedad de tuberculosis incluyen malestar o debilidad, pérdida de peso,
fiebre y sudores nocturnos. Los síntomas de la enfermedad de tuberculosis en los pulmones también
pueden incluir tos, dolor en el pecho y tos con sangre. Los síntomas de la enfermedad en otras partes del
cuerpo dependen del área afectada. Si tiene estos síntomas, comuníquese con su médico o departamento
de salud local.

Tuberculosis farmacorresistente: diagnóstico y tratamiento

En la declaración política de la reunión de alto nivel de las Naciones Unidas sobre la tuberculosis se
incluyeron compromisos para mejorar la cobertura y calidad del diagnóstico, tratamiento y atención de
las personas con tuberculosis farmacorresistente.

La detección de la TB-MR/TB-RR requiere confirmación bacteriológica y pruebas de farmacorresistencia

mediante pruebas moleculares rápidas, métodos de cultivo o tecnologías de secuenciación. Se requiere
tratamiento con fármacos de segunda línea durante al menos 9 meses y hasta un máximo de 20 meses,
con apoyo de asesoramiento y supervisión para la detección de efectos adversos.

Entre 2017 y 2018 se registraron algunos progresos en las pruebas, detección y tratamiento de la TB-
MR/TB-RR. En 2018, en el ámbito mundial, un 51% de las personas con tuberculosis confirmada
bacteriológicamente se sometió a la prueba de resistencia a la rifampicina, lo que supone un aumento
frente al 41% de 2017.10 La cobertura de la prueba era del 46% para los casos nuevos y del 83% para los
pacientes de tuberculosis previamente tratados. En 2018 se detectaron y notificaron en total 186 772
casos de TB-MR/TB-RR, un ascenso frente a los 160 684 de 2017, y 156 071 casos iniciaron tratamiento,
frente a los 139 114 de 2017.

Pese a las mejoras, el número de personas inscritas en programas de tratamiento en 2018 equivalía solo a
un tercio del aproximadamente medio millón de personas que adquirieron TB-MR/TB-RR ese año. Para
subsanar esta enorme brecha se requiere el aumento de uno o varios de los siguientes factores: la
detección de casos de tuberculosis, la proporción de los casos de tuberculosis confirmados
bacteriológicamente, la cobertura de las pruebas para detectar la farmacorresistencia entre los casos
confirmados bacteriológicamente y la cobertura de tratamiento de las personas diagnosticadas de TB-
MR/TB-RR.

Diez países representaban el 75% de la brecha mundial entre inicios de tratamiento y el número estimado
de nuevos casos de TB-MR/TB-RR en 2018, que, por tanto, influirán de forma destacada en los progresos
para subsanar la brecha. Se trata de China, la Federación de Rusia, Filipinas, la India, Indonesia,
Mozambique, Myanmar, Nigeria, el Pakistán y Viet Nam. Solamente en la India y China se concentra el
43% de la brecha mundial.

Los últimos datos sobre resultados del tratamiento de personas con TB-MR/TB-RR muestran una tasa de
éxito mundial del 56%. Como ejemplo de países de elevada carga de TB-MR con las mejores tasas de éxito
del tratamiento (>70%) cabe citar Bangladesh, Etiopía, Kazajstán y Myanmar.

Diagnóstico de la enfermedad de tuberculosis

Factores y Recomendaciones clave

La declaración política en la primera Reunión de alto nivel de las Naciones Unidas sobre tuberculosis (TB)
el 26 de septiembre de 2018 incluyó un objetivo para diagnosticar y tratar 40 millones de personas con TB
en los 5 años período 2018-2022. El aproximado el desglose del objetivo está alrededor 7 millones en
2018 y alrededor de 8 millones en años subsecuentes. Basado en datos reportados al mundo Organización
de la Salud (OMS) por 202 países con el 99% de la población mundial población y casos estimados de
tuberculosis, se alcanzó el objetivo para 2018. Globalmente Se notificaron 7,0 millones de nuevos casos
de tuberculosis en 2018, frente a 6,4 millones en 2017 y un gran aumento de los 5,7 a 5,8 millones
notificada anualmente en el período 2009–2012. De los 7,0 millones de casos, el 58% eran hombres (≥15
años), el 34% eran mujeres y el 8% eran niños (de edad <15 años). La mayor parte del aumento global
notificaciones desde 2013 se explica por tendencias en India e Indonesia, el dos países que ocupan el
primer y tercer lugar en todo el mundo en términos de estimación casos incidentes por año. En India, las
notificaciones aumentaron de 1,2 millones a 2,0 millones entre 2013 y 2018 (+ 60%), incluido un aumento
de 207000 (+ 12%) entre 2017 y 2018. En Indonesia, aumentaron las notificaciones de 331703 en 2015 a
563879 en 2018 (+ 70%), incluido un aumento de 12177 (+ 28%) entre 2017 y 2018. A pesar del aumento
de las notificaciones de tuberculosis, todavía hay una gran brecha entre el número estimado de casos
incidentes (9,0 a 11,1 millones a nivel mundial en 2018) y el número de nuevos casos notificados (7,0
millones), debido a una combinación de subregistro de casos detectados e infradiagnóstico (si las
personas con TB no acceden a la atención médica o no están diagnosticados cuando lo hacen). Diez países
representó aproximadamente el 80% de la brecha, con India (25%), Nigeria (12%), Indonesia (10%) y
Filipinas (8%) que representan más de la mitad del total. En estos países en particular, Se requieren
esfuerzos intensificados para reducir subregistro de casos de tuberculosis detectados y mejorar el acceso
al diagnóstico y tratamiento.

A nivel mundial, la cobertura del tratamiento de la tuberculosis (la número de personas notificadas y
tratadas dividido por la incidencia estimada) fue 69% (rango, 63–77%) en 2018, en comparación con 64%
(rango, 58–72%) en 2017 y 53% (rango, 46–64%) en 2010. Tres OMS regiones alcanzaron niveles
superiores al 75%:

América, Europa y Occidente

Pacífico. Cuatro países con alta carga de tuberculosis tenía niveles> 80% en 2018: Brasil, China, la
Federación de Rusia y Zimbabwe. Los niveles más bajos, con las mejores estimaciones de 50% o menos,
estaban en África Central República y Nigeria.

A medida que los países intensifican sus esfuerzos para mejorar el diagnóstico y el tratamiento de la
tuberculosis y cerrar las brechas de incidencia y notificación, la proporción de casos notificados que son
necesidades confirmadas bacteriológicamente ser monitoreados, para asegurar que las personas se
diagnostican correctamente y se inician el régimen de tratamiento más eficaz lo más pronto posible. El
objetivo debe ser aumentar el porcentaje de casos confirmado bacteriológicamente por descamación
aumentar el uso de diagnósticos recomendados que son más sensibles que el frotis microscopía. En 2018,
el 55% de los casos los casos fueron confirmados bacteriológicamente, una ligera disminución del 56% en
2017. En países de altos ingresos con amplia acceso al diagnóstico más sensible pruebas, alrededor del
80% de los casos de tuberculosis pulmonar se confirman bacteriológicamente.

A nivel mundial en 2018, el 51% de pulmonar confirmado bacteriológicamente Los casos de tuberculosis
fueron evaluados para rifampicina resistencia, frente al 41% en 2017.

La cobertura fue del 46% para nuevos y del 83% para pacientes con tuberculosis tratados previamente.
Un total mundial de 186 772 casos de Se notificaron TB multirresistente o TB resistente a rifampicina
(MDR / RR-TB) en 2018, frente a 160684 en 2017, y 156 071 casos se inscribieron en tratamiento, frente a
139114 en 2017. A pesar de estas mejoras, el número de personas inscritas en tratamiento en 2018 fue
equivalente a solo 32% de la incidencia estimada de 484 000 casos (rango, 417 000 a 556 000). China e
India representó el 43% de la brecha global entre incidencia y inscripciones de tratamiento y más 8 países
(Indonesia, Mozambique, Myanmar, Nigeria, Pakistán, el Filipinas, la Federación de Rusia y Vietnam)
representó el 32%. Cerrando el tratamiento-incidencia La brecha de inscripción para MDR / RR-TB
requiere aumentando uno o más de los siguientes: la proporción de casos de tuberculosis detectados; el
proporción de casos de tuberculosis bacteriológicamente confirmado; la proporción de casos confirmados
bacteriológicamente analizados para resistencia a las drogas; y la proporción de casos detectados de MDR
/ RR-TB comenzaron en tratamiento.

A nivel mundial en 2018, 64% de TB notificada los pacientes tenían una prueba de VIH documentada
resultado, frente al 60% en 2017. En el Región de África de la OMS, donde la carga de la TB asociada al VIH
es la más alta, 87% de los pacientes con tuberculosis tenían un Resultado de la prueba del VIH. Un total de
477461 TB casos entre personas VIH positivas fueron reportados (56% del estimado incidencia de 862 000
casos). De estos, El 86% estaba en terapia antirretroviral. Los últimos datos de resultados del tratamiento
muestran tasas de éxito del 85% para TB, 75% para TB asociada al VIH, 56% para MDR / RR-TB y el 39%
para los que son resistentes a los medicamentos a la TB.

La Muestra

Para que el laboratorio pueda obtener resultados confiables no sólo es necesario que ejecute las técnicas
en forma correcta. Necesita recibir una buena muestra, entendiéndose por tal, la que:

• Proviene del sitio de la lesión que se investiga,

• Fue obtenida en cantidad suficiente,

• Fue colocada en un envase adecuado y limpio,

• Se encuentra bien identificada,

• Fue adecuadamente conservada y transportada.

La muestra más examinada es el esputo debido a que, como se ha dicho, la tuberculosis pulmonar es la
más frecuente. Sin embargo, dado que la enfermedad puede manifestarse en cualquier órgano, con
menor frecuencia puede requerirse la investigación de muestras muy variadas: orina, líquido
cefalorraquídeo, líquido pleural, líquido ascítico, sangre, pus de cavidades abiertas, biopsias, entre otras.
Estas muestras de lesiones extrapulmonares deben procesarse también por cultivo y/o (para algunos
tipos de muestras, especialmente líquido cefalorraquídeo y biopsias) mediante una prueba rápida
molecular (como el Xpert MTB/RIF o el Xpert MTB/ Ultra RIF), según lo establezcan las políticas nacionales

EL Esputo

La muestra más examinada es el esputo debido a que, como se ha dicho, la tuberculosis pulmonar es la
más frecuente. Sin embargo, dado que la enfermedad puede manifestarse en cualquier órgano, con
menor frecuencia puede requerirse la investigación de muestras muy variadas: orina, líquido
cefalorraquídeo, líquido pleural, líquido ascítico, sangre, pus de cavidades abiertas, biopsias, entre otras.
Estas muestras de lesiones extrapulmonares deben procesarse también por cultivo y/o (para algunos
tipos de muestras, especialmente líquido cefalorraquídeo y biopsias) mediante una prueba rápida
molecular (como el Xpert MTB/RIF o el Xpert MTB/ Ultra RIF), según lo establezcan las políticas
nacionales.

• El envase

El envase más adecuado debe tener las siguientes características:

• Boca ancha: de no menos de 50 mm de diámetro,

• Capacidad entre 30 ml y 50 ml, para que el paciente pueda depositar la expectoración con facilidad
dentro del envase, sin ensuciar sus manos o las paredes del frasco y para que en el laboratorio se pueda
seleccionar y tomar la partícula más adecuada para realizar el extendido,

• Cierre hermético: con tapa a rosca, para evitar derrames durante el transporte y la producción de
aerosoles

Cuando se abre el envase en el laboratorio. Las tapas a presión generan mayor riesgo de formación de
aerosoles y salpicaduras en el momento de ser retiradas,

Material plástico transparente, resistente A roturas, para poder observar la calidad de la muestra cuando
la entrega el SR, evitar roturas y derrames de material infeccioso y facilitar su eliminación. No se
recomienda lavar y reutilizar frascos de vidrio, para evitar posibles errores originados en la transferencia
de material de una muestra a otra y minimizar la manipulación de material potencialmente infeccioso.

Número de muestras y momento de la recolección

Para diagnóstico

Como la eliminación de los bacilos por el esputo no es constante, es conveniente analizar más de una
muestra de cada SR para el diagnóstico de la tuberculosis. La primera muestra detecta aproximadamente
el 80% de los casos positivos, la segunda agrega un 15% y la tercera un 5% más. Por cuestiones técnicas y
operativas, los organismos internacionales recomiendan la obtención de dos muestras por SR.

La primera muestra debe ser tomada siempre en

El momento de la consulta (muestra inmediata), cuando el médico u otro personal del equipo de salud
identifican al SR. La segunda la debe recolectar el paciente en su casa por la mañana al despertar
(muestra matinal). La obtención de la muestra del momento de la consulta asegura que se pueda realizar
al menos una baciloscopia del SR. Sin embargo, es más probable que se eliminen bacilos en las muestras
matinales, por lo que deben hacerse los mayores esfuerzos para que la persona regrese con otra muestra.

Para control de tratamiento

El tratamiento estándar de la tuberculosis comprende dos fases: una inicial intensiva que dura entre 2 y 3
meses y otra de consolidación que dura de 4 a 7 meses, dependiendo del esquema adoptado.

La disminución paulatina y sostenida en la escala de positividad hasta la negativización de la baciloscopia

evidencia buena evolución del paciente. Para aquellos pacientes que inician un esquema de tratamiento
clásico de 6 meses, se aconseja examinar por baciloscopia una muestra al final de la fase intensiva de
tratamiento, durante el quinto mes y al final del tratamiento. Si la baciloscopia del segundo mes o
posteriormente resultara positiva, la muestra será enviada para cultivo para el caso en que se requiera
prueba de sensibilidad. Es importante recalcar, que el uso de pruebas moleculares rápidas, como el Xpert
MTB/RIF no es apropiado para el monitoreo del tratamiento debido a que estas pruebas detectan ADN
residual de bacilos no viables. Sin embargo, el Xpert MTB/RIF puede ser útil para detectar resistencia a
rifampicina en un paciente que continua baciloscopia positiva al segundo mes o posteriormente.

La detección del fracaso del tratamiento es más segura cuando se basa en reiterados resultados positivos
de baciloscopias en sucesivas muestras del paciente. Algunos pacientes que inician su tratamiento con
baciloscopia altamente positiva y están respondiendo bien al tratamiento pueden seguir presentando
baciloscopia positiva al finalizar la fase intensiva aunque con menor grado de positividad. Es posible
también que expectoren bacilos muertos que pueden ser vistos en el examen microscópico. El cultivo
permite dilucidar si son bacilos vivos o no viables. Si la mayor parte de los bacilos vistos son no viables, el
cultivo presentará escasas colonias o será negativo, a pesar de la baciloscopia positiva y esto coincidirá
con una evolución clínica favorable.

Los pacientes en tratamiento por tuberculosis multirresistente (TB-MR) o tuberculosis resistente a

rifampicina (TB-RR) deben ser monitoreados por baciloscopia y cultivo. Si los recursos lo permiten, se
recomienda la realización de un cultivo mensual a lo largo de todo el tratamiento.

Para organizar la internación de los pacientes

Para evitar la transmisión de tuberculosis intrahospitalaria el paciente bacilífero que, excepcionalmente,

requiera ser internado, deberá permanecer en aislamiento hasta que la baciloscopia de tres muestras de
esputo tomadas en días sucesivos resulte negativa.

El primer paso para asegurar la calidad de la baciloscopia consiste en explicar al SR, con mucha claridad, la
importancia de examinar muestras de esputo, la necesidad de recolectar esputo y no saliva, la forma de
lograr una buena muestra, dónde colectarla y cómo manipularla hasta entregarla en el laboratorio.

Para la recolección de las muestras se deben tener en cuenta las siguientes recomendaciones:

• Elegir un lugar bien ventilado y que ofrezca intimidad para que el SR produzca la expectoración. Puede
ser una habitación bien ventilada y con acceso a luz natural (sol) o algún lugar abierto no concurrido del
patio del Servicio de Salud. No utilizar lugares cerrados o muy concurridos tales como laboratorios,
consultorios médicos, salas de espera o baños, porque éste es el proceso más riesgoso entre todos los
necesarios para realizar la baciloscopia.

Entregar al SR el envase de recolección ya rotulado con su nombre o número de identificación y, de ser

posible, el servicio que solicita la baciloscopia. Estos datos deben ser escritos en la pared del frasco y no
en la tapa para evitar errores, utilizando rótulos que no se despeguen o con lápiz indeleble.

• Solicitar al SR una buena muestra de esputo utilizando la palabra que lo identifica en cada lugar (gallo,
pollo, gargajo, del fondo del pecho, etc.), instruyéndolo con lenguaje simple y comprensible para que:

• inspire profundamente llenando sus pulmones de aire tanto como sea posible

• retenga el aire un momento

• expulse luego la expectoración con un esfuerzo de tos, tratando de arrastrar las secreciones del árbol
bronquial
• recoja el esputo producido dentro del envase tratando de que entre en su totalidad, sin manchar sus
manos o las paredes externas del frasco

• repita esta operación otras dos veces colocando todas las secreciones en el mismo frasco

• limpie el exterior del envase con un pañuelo de papel y se lave las manos con agua y jabón

Calidad de la muestra

La muestra de esputo mucopurulento proveniente del árbol bronquial es la que asegura mayor
probabilidad de que se puedan observar bacilos.

Una buena muestra tiene aproximadamente 3 a 5 ml, es generalmente espesa y mucoide. Puede ser
fluida con partículas de material purulento. El color es variable (blanco, amarillento y hasta verdoso). A
veces son sanguinolentas. Las secreciones nasales, faríngeas o la saliva no son buenas muestras para
investigar tuberculosis, aunque es conveniente examinarlas de todas formas porque siempre existe la
posibilidad de que contengan parte de la expectoración o bacilos expulsados por la tos que hayan
quedado en la boca, nariz o faringe.

Métodos especiales para obtener muestras de esputo

Siempre se debe intentar conseguir expectoración espontánea porque produce la muestra con mayor
riqueza en bacilos. Frente a determinados pacientes que no pueden expectorar, como en el caso de niños,
enfermos psiquiátricos o ancianos, se pueden recurrir a otras formas menos eficientes de obtención de la
muestra tales como la inducción de esputo o el lavado gástrico. Estos procedimientos requieren equipos y
medidas especiales de bioseguridad, y deben ser efectuadas por personal experimentado.

Inducción de esputo

Consiste en fluidificar las secreciones mediante nebulización con solución fisiológica y facilitar luego su
drenaje. El procedimiento requiere de personal muy bien entrenado y, en caso de aplicar masaje y
sondas, muy especializado. Implica riesgo elevado de infección con el bacilo de la tuberculosis para el
personal que asiste al paciente por lo que debe ser utilizado sólo cuando no queda otro recurso. Realizar
el procedimiento en la sala de toma de muestras u otra con buena ventilación (es muy recomendable
realizar el procedimiento en una habitación con luz ultravioleta –apagada cuando se realiza el
procedimiento- y sistema de ventilación mecánica):

• Usar mascarillas de bioseguridad desechables (respiradores N95)

• Nebulizar durante 15 minutos con solución fisiológica, a temperatura apenas superior a la corporal.

• Para facilitar la expulsión de la expectoración, puede ser conveniente acostar al paciente boca abajo con
la almohada debajo del tórax y la cabeza por fuera de la camilla y más baja, y si es posible, masajeando
con técnicas fisioterapéuticas.

• Se puede repetir el proceso hasta tres veces.

• Recoger la primera expectoración producida.

• Entregar un segundo frasco para que la persona recoja las secreciones producidas en las 24 horas
siguientes.

Descartar las máscaras

• Esterilizar el material empleado y luego lavarlo con detergente y abundante agua.

Cuando se trata de niños que no saben expectorar, luego de la nebulización y el masaje fisioterapéutico,
se deben succionar las secreciones con un aspirador manual o mecánico. Para la operación manual
pueden utilizarse aspiradores de secreciones, o colocarle al niño, sólo hasta la nasofaringe una sonda
nasogástrica K30 humedecida y conectada a una jeringa para aspirar con ella. Para la aspiración mecánica,
se coloca la sonda nasogástrica K30 de la misma forma, se conecta a una tubuladura (del tipo de las
utilizadas para perfundir soluciones) y se aspiran las secreciones con un aspirador eléctrico, con la mayor
suavidad posible. Las secreciones quedarán retenidas en la ampolleta de la tubuladura.

Aunque no sea mucoso, el material recolectado debe ser examinado por baciloscopia y cultivo, y
mediante una prueba molecular rápida (como el Xpert MTB/RIF o el Xpert MTB/ Ultra RIF), según lo
establezcan las políticas nacionales.

Lavado gástrico

Se utiliza para detectar bacilos en el esputo ingerido mientras éstos se encuentran en el estómago,
especialmente en niños que no saben expectorar. La baciloscopia de lavado gástrico tiene valor relativo.
Por un lado, los pacientes infantiles presentan lesiones que contienen pocos bacilos y por lo tanto es poco
probable detectarlos por esta metodología. Por otro, es posible que la muestra contenga micobacterias
ambientales provenientes de alimentos o agua que pueden inducir a resultados falsos positivos.

La obtención de la muestra debe ser realizada por un médico o personal de enfermería experimentado.
Para evitar demoras en el procesamiento, la toma de muestra debe ser programada en conjunto con el
personal del laboratorio.

Se recomienda utilizar esta muestra sólo para diagnóstico y no en el control del tratamiento. Se deben
respetar las siguientes recomendaciones:

Número de muestras: al menos tres.

Envase: el aconsejado para esputo.

Momento de la recolección: por la mañana al despertar, en ayunas dado que la ingesta de alimentos hace
que la expectoración ingerida pase al intestino. El ayuno no debe ser demasiado prolongado y no debe
haber estímulo alimenticio que aumente la acidez gástrica (por ej. por presencia de la madre ante los
lactantes).

Técnica: Se introduce una sonda de longitud y diámetro adecuados a la edad del paciente hasta el
estómago. Una vez que la sonda llega al estómago, se aspira con jeringa muy suavemente el contenido
gástrico (usualmente 3-5 ml) para que la succión no provoque daño. En caso de no obtenerse material, se
inoculan 10 a 15 ml de agua destilada o solución fisiológica estéril y se recoge el contenido gástrico
inmediatamente después, en un frasco de tamaño adecuado. Para neutralizar la acidez del contenido
gástrico y de ese modo, prevenir la destrucción del bacilo, es recomendable adicionar igual volumen de
solución de bicarbonato de sodio (8%) a la muestra recolectada.

Conservación: El material debe ser enviado inmediatamente al laboratorio (en una caja refrigerada), ya
que debe ser cultivado durante las 4 horas siguientes a su obtención. Si excepcionalmente, no es posible
el procesamiento inmediato debe conservarse en heladera por no más de 24 horas.

Procesamiento: Debido al sufrimiento que causa el procedimiento en un niño y al bajo rendimiento de la

baciloscopia en esta población, esta metodología debería ser realizada sólo cuando, además de la
baciloscopia, estén disponibles otras técnicas más sensibles como el cultivo o eventualmente pruebas
rápidas moleculares (como el Xpert MTB/RIF o el Xpert MTB/ Ultra RIF). Se recomienda programar con el
laboratorio el/los día/s asignados para la toma de muestra de modo que asegure el procesamiento
inmediato o tan rápido como sea posible para el cultivo. La baciloscopia se realiza con el sedimento de la
muestra centrifugada previamente durante 15 minutos a 3.000g, por lo que es conveniente que sea hecha
en el laboratorio que cultiva la muestra.

Lavado bronquial

Antes de tomar la muestra deben realizarse, de ser posible, baciloscopias de al menos dos muestras
espontáneas de esputo para intentar detectar la enfermedad sin procedimientos invasivos y evitar los
riesgos vinculados a este procedimiento.

La obtención de esta muestra está reservada a médicos especialistas. Se deben respetar las siguientes
recomendaciones:

• Tomar la muestra en una sala bien ventilada y utilizando mascarillas de bioseguridad.

• Utilizar un fibrobroncoscopio esterilizado no más de 15 días antes.

• Entregar al paciente un frasco para que la recoja toda la expectoración que por estímulo de la
fibrobroncoscopía puede producirse en las 24 horas siguientes.
• Esterilizar rigurosamente el fibrobroncoscopio con glutaraldehido al 2% activado con una sustancia
bicarbonatada, según las indicaciones del proveedor.

• Después de la esterilización, lavar el fibrobroncoscopio enérgicamente para desprender bacilos muertos

que puedan haber quedado adheridos Si el fibrobroncoscopio no es debidamente esterilizado, puede ser
vehículo de transmisión de tuberculosis. Si, además, no es apropiadamente lavado después de la
esterilización, también puede originar falsos resultados positivos en las muestras que se tomen
subsecuentemente, por la presencia de bacilos remanentes, vivos o muertos.

El material debe ser conservado a 2-8°C y debe ser enviado al laboratorio (en una caja refrigerada), en lo
posible dentro del mismo día de la obtención de la muestra. Este material debe ser cultivado y/o
procesado por una técnica molecular rápida (como el Xpert MTB/ RIF o el Xpert MTB/ Ultra RIF) para
asegurar el mejor rendimiento posible de esta muestra de difícil obtención. Para confirmar la presencia de
bacilos viables en el caso de tener un resultado positivo de la baciloscopia es necesario cultivar esta
muestra.

OTRAS MUESTRAS

Todas las muestras extrapulmonares deben ser encauzadas para cultivo y eventualmente procesadas
mediante otra técnica más sensible que la baciloscopia como lo son los ensayos moleculares Xpert
MTB/RIF y Xpert MTB/ Ultra RIF, la que ha sido recomendada para la identificación rápida de TB en
muestras de líquido cefalorraquídeo y biopsias. Esta recomendación obedece a la escasa cantidad de
bacilos de la tuberculosis presente que sólo podrá ser detectada por pruebas más sensibles que la
baciloscopia. Adicionalmente, en otros casos, es necesario el uso del cultivo, para confirmar o descartar
que la muestra contenga micobacterias ambientales saprófitas (como en el caso de la orina que resulta
con baciloscopia positiva) o, excepcionalmente patógenas. La baciloscopia de los líquidos con volumen
mayor a 1 ml debe ser realizada luego de centrifugarlos 15 minutos a 3000g, y la de tejidos después de
disgregar el material. Por esta razón es recomendable que la baciloscopia de estas muestras sea realizada
en el mismo laboratorio que cultivará la muestra. Dado el riego que tienen los procesos de
concentración/homogeneización de las muestras de producir aerosoles, los mismos deben ser realizados
dentro de una Cabina de Seguridad Biológica.

Orina

Número de muestras: mínimo tres y máximo seis. Cantidad y momento de recolección: previa higiene
externa con agua, el paciente debe recoger no menos de 50 ml de la primera micción de la mañana
desechando la primera parte para disminuir la carga de gérmenes contaminantes.

Envase: de 300-500 ml, limpio y de boca suficientemente ancha para posibilitar la recolección directa.

Conservación: la muestra debe ser procesada inmediatamente porque el pH ácido afecta la viabilidad del
bacilo. Si se debe transportar hasta otro laboratorio, se recomienda enviar el sedimento de toda la orina
centrifugada durante 15 minutos a 3.000g, neutralizado con 1 mg de bicarbonato de sodio o fosfato
trisódico anhidro y, si es necesario, conservado entre 2 y 8ºC por no más de 12 horas hasta el momento
del envío.

Debe recordarse que la baciloscopia positiva del sedimento de orina no necesariamente es diagnóstico
concluyente de tuberculosis, por cuanto existen micobacterias saprófitas en el tracto urinario que pueden
producir resultados falsos positivos. El diagnóstico debe ser completado con cultivo e identificación del
bacilo observado.

Líquido cefalorraquídeo

La obtención de este material está reservada a personal médico. Se debe tener en cuenta los siguientes
detalles:

Cantidad de muestras: todas las que el médico crea conveniente; cuanto mayor es la cantidad de
muestras procesadas y mayor el volumen de muestra procesado, mayor es la posibilidad de hallazgo de
bacilos.

Envase: estéril de 10-15 ml de capacidad y con tapa a rosca de cierre hermético.

Uso de anticoagulante: no es necesario

Conservación: cuando la muestra va a ser procesada por cultivo, es conveniente procesar el material
inmediatamente o conservado a 2-8ºC por no más de 12 horas. Para su utilización en el sistema Xpert
MTB/RIF o el Xpert MTB/ Ultra RIF, si bien la conservación de este tipo de muestra por un tiempo más
prolongado no afectaría su rendimiento, se recomienda procesarla lo antes posible y en caso que sea
necesario conservarla, mantenerla a 2-8°C (el máximo tiempo de conservación antes de su procesamiento
es de 7 días).

Líquidos pleural, ascítico, pericárdico, articular y otros

La obtención de estos materiales está reservada al personal médico. Se debe tener en cuenta los
siguientes detalles:

Número de muestras: todas las que el médico considere conveniente

Envase: estéril, de capacidad adecuada para la cantidad de la muestra

Uso de anticoagulante: puede extraerse mediante el uso de una jeringa heparinizada o, eventualmente,
luego de extraído el líquido en una jeringa, puede colocarse en un recipiente estéril y agregarse dos gotas
de citrato de sodio al 10% o de oxalato de potasio al 10% por cada 10 ml de muestra. Toda vez que se
tomen muestras de líquido pleural para investigación de adenosina deaminasa (ADA), se debe aprovechar
la oportunidad de investigar por baciloscopia y cultivo el sedimento de la muestra.

Biopsias y material resecado

La obtención de estos materiales está reservada al personal médico.

En el caso de biopsia de endometrio, la muestra debe consistir preferentemente en raspado uterino

tomado durante la primera fase del ciclo menstrual o en el período de ovulación.

Envase: estéril

Conservantes: uno o dos mililitros de solución fisiológica o agua destilada estéril para evitar la desecación.
No agregar formol para el estudio bacteriológico porque es letal para el bacilo; la porción de la muestra
reservada para el estudio histopatológico debe ser separada para ser preservada en formol al 10%.

Conservación: refrigerado, el material debe ser enviado inmediatamente al laboratorio que hará el cultivo
o ser conservado refrigerado, y al abrigo de la luz hasta su envío. Para su utilización en el sistema Xpert
MTB/RIF o Xpert MTB/Ultra RIF, si bien la conservación de este tipo de muestra por un tiempo más
prolongado no afectaría su rendimiento, se recomienda procesarla lo antes posible y en caso que sea
necesario conservarla, mantenerla a 2-8°C (el máximo tiempo de conservación antes de su procesamiento
es de 7 días).

Pus

Envase: estéril, es preferible no usar hisopos para evitar la desecación. En caso de utilizarlos, antes de la
toma de muestra deben ser humedecidos con solución fisiológica o agua destilada estéril.

Conservación: en refrigerador. La muestra debe ser enviada inmediatamente al laboratorio que hace el
cultivo o ser conservado refrigerado, y al abrigo de la luz hasta su envío.

Sangre

La investigación de sangre está indicada para pacientes con inmunosupresión severa, como en casos con
infección por VIH con bajo recuento de linfocitos totales o CD4, y con baciloscopias de muestras
respiratorias reiteradamente negativas.

Se debe tener en cuenta los siguientes detalles:

Cantidad y momento de recolección: dos muestras de 10 ml de sangre venosa en días consecutivos.

Esterilidad y bioseguridad: utilizar guantes, desinfectar previamente la piel del área donde se efectuará la
extracción con alcohol iodado.

Anticoagulantes: utilizar jeringas con heparina (no emplear EDTA).

Envase: transferir la sangre a un tubo plástico seco estéril con tapa a rosca de cierre hermético.

Conservación: Si no puede ser enviada la muestra inmediatamente al laboratorio que la procesará,

colocar la sangre recién extraída en un frasco-ampolla conteniendo 50 ml de medio de cultivo para sangre
(caldo cerebro-corazón (BHI) con anticoagulante). Incubar a 37ºC hasta el momento del envío al
laboratorio.
Recepción, conservación y transporte de las muestras

Recepción de los pacientes

La recepción de los pacientes que entregan sus muestras debe ser organizada en un lugar de la unidad de
salud que pueda ser ventilado o donde el aire sea renovado por algún sistema mecánico. Debe ser ágil de
tal manera que el paciente no espere. Debe tenerse en cuenta que la permanencia prolongada de
pacientes que están expectorando bacilos en una sala de espera genera riesgo de transmisión de la
tuberculosis en el centro de salud a otros pacientes y al personal.

El laboratorio debe recibir las muestras durante toda la jornada de atención a los pacientes. Luego puede
regular el momento en que las procesa ya que el esputo puede conservarse unos días, sobre todo si sólo
va a ser examinado por baciloscopia. Aún así, el examen debe ser realizado con la mayor premura posible,
dentro de una rutina lógica de trabajo.

En el momento de recibir la muestra, se deben completar los siguientes procedimientos:

• Comprobar que los envases de las muestras estén claramente identificados en el recipiente y no en la
tapa y cerrados herméticamente.

• Verificar que estén acompañados por el formulario de solicitud de baciloscopia.

• Observar la calidad de la muestra a través de las paredes del envase, sin abrirlo. Si se trata de saliva o
secreción nasal es conveniente recibirla porque, aun cuando no sea una muestra de buena calidad, puede
contener bacilos. Registrar que es saliva en el formulario. Insistir en las instrucciones indicando al
paciente que recoja otra muestra.

• Ubicar los envases dentro de cajas de plástico con tapa que pueda ser decontaminadas con solución de
hipoclorito de sodio.

Si el paciente no obtuvo esputo y devuelve el envase, también ubicar el envase dentro de la caja para que
luego sea desechado con el material contaminado como si hubiera sido usado.

• Después de recibida la muestra es necesario agilizar los procedimientos en todo lo posible.

Cuanto antes se procese, mayor será la posibilidad de encontrar en ella M. tuberculosis por baciloscopia o
cultivo.

La temperatura ambiente y el transcurso del tiempo favorecen la multiplicación de los gérmenes

habituales del árbol respiratorio y de la boca que desnaturalizan las proteínas del esputo, lo que
dificultará la elección de la partícula útil y favorecerá la destrucción del bacilo.

La multiplicación de la flora habitual o contaminante del esputo aumenta la posibilidad de que el cultivo
resulte contaminado.

Conservación

Si las muestras de esputo no van a ser procesadas en el día, es aconsejable introducir cada envase en una
bolsa de polietileno y anudar la bolsa encima de la tapa, de manera que quede sujeta firmemente. Las
muestras deben ser conservadas en refrigerador, nevera o heladera, preferentemente dentro de la caja
de plástico. Si no se cuenta con refrigerador, ubicar las muestras en un lugar fresco y protegidas de la luz.

Si las muestras van a ser procesadas sólo por baciloscopia y deben inevitablemente ser conservadas por
varios días, se puede agregar unas 10 gotas de fenol al 5 % en el día en que se reciben, tapar el envase y
mezclar suavemente. Este desinfectante mata a todos los gérmenes del esputo, incluyendo a las
micobacterias, pero aun así éstas se colorean por la técnica de Ziehl- Neelsen o auramina.

Si las muestras van a ser procesadas por cultivo, las mismas deben ser conservadas a 2-8°C hasta 7 días,
aunque de preferencia deberían ser procesadas dentro de los 3 días, para evitar la contaminación de los
cultivos.

Transporte

En un Servicio de Salud que no tiene laboratorio, el personal debe conocer a qué laboratorio debe enviar
las muestras, con qué frecuencia y por cuál medio de transporte.

Tanto para baciloscopia como para el cultivo o prueba molecular rápida es recomendable que el
transporte sea hecho, por lo menos, dos veces por semana. De ser posible, se debe establecer los días de
la semana en que se efectuarán regularmente los envíos, el medio de transporte y el horario de salida y
de llegada. Si los envíos no se hacen regularmente es conveniente que el laboratorio que va a recibir las
muestras sea avisado previamente.

Se debe tener en cuenta las regulaciones vigentes en cada país para el transporte de muestras o su envío
por vía postal. Mínimamente deben considerarse dos condiciones importantes:

• Protección del calor excesivo y de la luz solar

• Eliminación del riesgo de derrame.

Se puede utilizar para el transporte una caja de metal o una de plástico opaco, con algún mecanismo que
trabe su tapa, y con una manija para facilitar su acarreo, como las que son utilizadas para trasladar
material refrigerado o herramientas.

También son útiles las cajas de plástico con tapa de cierre hermético, del tipo de las que se utilizan en el
hogar para conservar alimentos u otros enseres, de altura ligeramente superior a la de los envases de las
muestras. Estas cajas son fácilmente decontaminables por lavado con solución de hipoclorito de sodio. En
el interior de las cajas se adapta una plancha en la que se cortan círculos de diámetro adecuado como
para que encajen en ellos los envases de las muestras dentro de sus bolsas.

Luego se rellena los espacios entre los envases con papel absorbente. Puede utilizarse papel destinado a
ser descartado.

Cada envío debe ser acompañado por las hojas de solicitud de examen correspondiente y una lista con los
de datos de los pacientes: nombre y apellido, servicio, aclaración sobre si es muestra para diagnóstico (1ª,
2ª) o para control de tratamiento indicando el mes. Estos formularios y listados deben estar en un sobre o
bolsa de nylon, separado de los envases con muestras.

Se debe verificar que la dirección del laboratorio al cual se envía la caja sea la correcta, que el número de
envases corresponda con el del listado y el n° de formularios de solicitud, que la identificación de cada
envase coincida con la del listado y los formularios de solicitud y que en el listado conste claramente la
fecha de despacho y el nombre y dirección del centro de salud que lo envía.

Recepción en el laboratorio que hace la baciloscopia El personal del laboratorio que recibe las muestras
debe:

• Colocarse guantes desechables

• Abrir la caja sobre la mesada dedicada exclusivamente para este fin.

• Inspeccionar las muestras controlando si se han producido derrames.

• Desinfectar el exterior de los envases con algodón con fenol al 5% o hipoclorito de sodio al 1% si se han
producido pequeños derrames durante el transporte. Si el derrame ha sido masivo esterilizar toda la caja
en autoclave o incinerarla.

• Comprobar que las muestras estén bien identificadas.

• Desinfectar la caja con hipoclorito de sodio al 1%.

• Descartar los guantes desechables

• Lavarse las manos luego de quitarse los guantes.

• Anotar los datos de cada paciente, el tipo y calidad de la muestra recibida, el objetivo del estudio
(diagnóstico o control de tratamiento) en el Registro de laboratorio.

• Notificar al servicio que derivó las muestras, en caso de ser necesario, los inconvenientes que se hayan
observado, especialmente en la calidad y cantidad de los esputos y en la forma de envío.

Las causas para el rechazo de una muestra son:

Que el envase esté roto o la muestra volcada, que la identificación de la muestra en el frasco no coincida
con la de las solicitudes de estudios bacteriológicos, que el frasco recolector no tenga identificación, que
la muestra haya sido recogida en forma inadecuada (por ejemplo en un papel)

• La detección de la tuberculosis sensible y resistente, requiere del uso de algoritmos diagnósticos que
tengan en cuenta los grupos de mayor riesgo de manera de asegurar el uso eficiente de los recursos
diagnósticos. Tales algoritmos son específicos para cada país, y dependiendo de los mismos las muestras
biológicas serán encauzadas para cultivo y/o pruebas moleculares rápidas. En la tabla se detallan las
recomendaciones genéricas de utilización de estas pruebas sobre muestras biológicas. Dependiendo del
algoritmo diagnóstico establecido, un mismo paciente podría ser estudiado por una o más de estas
técnicas.

• Si el laboratorio que recibe las muestras no realiza cultivo y/o pruebas moleculares (como el Xpert
MTB/RIF, Xpert MTB/Ultra RIF o los sistemas de hibridación en tiras), deberá tener establecida la
conexión con el laboratorio de referencia que sí lo realice, y organizado el transporte regular.

La Baciloscopía

La técnica se basa en la ácido-alcohol resistencia, que es la propiedad que tienen las micobacterias de unir
en su pared fucsina fenicada o auramina y retenerlas frente a la acción de decolorantes como la mezcla
de ácido y alcohol. Esta característica se debe al alto contenido en lípidos, particularmente a los ácidos
micólicos, que poseen las micobacterias en la pared celular. Así, utilizando una técnica adecuada es
posible reconocer a los bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) en la muestra del enfermo como un
bastoncito rojo fucsia o fluorescente sobre una coloración de fondo que facilita su visualización. Esta
propiedad no es específica del bacilo de la tuberculosis, sino que la tienen los bacilos del género
Mycobacterium, aun las micobacterias ambientales y otros pocos microorganismos.

De todas formas, en los países de alta endemia de tuberculosis, una baciloscopia positiva de una muestra
respiratoria de un paciente inmunocompetente tiene muy alto valor predictivo para el diagnóstico de
tuberculosis. Es decir, es muy bajo el riesgo de equivocarse al diagnosticar tuberculosis en esta
circunstancia.

La coloración de Ziehl-Neelsen (ZN) ha sido la técnica más empleada para el diagnóstico de tuberculosis
en los países de América Latina durante los últimos 100 años. Comparado con la microscopía de
fluorescencia (MF), la microscopía convencional tiene como ventaja que requiere un entrenamiento más
sencillo, ya que la capacidad de identificar el bacilo por esta metodología es más fácil de adquirir.

En 2011, la OMS recomendó el uso de la MF con lámpara LED. La MF es al menos 10% más sensible que la
microscopía de ZN. Además, la utilización de esta técnica agiliza el trabajo ya que el tiempo de lectura del
extendido se reduce casi a la mitad. Comparado con la MF convencional (con lámpara de mercurio), la MF
con lámpara LED ofrece considerables ventajas, ya que no requiere de un cuarto totalmente oscuro para
la lectura de los extendidos y la lámpara LED tiene importantes ventajas operativas sobre la lámpara de
mercurio tradicional, porque tiene una elevada vida útil, no genera calor y no tiene los riesgos de
contaminación del ambiente en caso de rotura. Para poder realizarla con calidad aceptable se debe contar
con personal entrenado en la lectura de extendidos teñidos con auramina. Dado que reduce el tiempo
necesario para la realización de la lectura y requiere personal adiestrado, está especialmente
recomendado para laboratorios con alta carga de trabajo.

Lugar de Trabajo y Materiales

La baciloscopia puede ser realizada en laboratorios de cualquier complejidad, que posean un microscopio
con lente de inmersión en buenas condiciones, algunos insumos de bajo costo e instalaciones simples en
el laboratorio. Deben seguirse normas básicas sencillas que aseguren calidad y minimicen los riesgos.

Es recomendable que el área de trabajo sea exclusiva, pero no siempre es posible. Si se debe compartir un
área del laboratorio, es necesario escoger un sitio exclusivo para la preparación de extendidos,
preferentemente alejado de la entrada, para evitar corrientes de aire y movimiento de personal alrededor
durante el procesamiento de las muestras. También es muy recomendable realizar los extendidos y
coloraciones en un horario especial, en el momento de menor trabajo en el laboratorio.

Los requisitos mínimos del laboratorio son:

• Buena iluminación.

• Ventilación natural (a través de ventanas) o mecánica (mediante un extractor de aire) que permita
renovar el aire del laboratorio. Si se decide emplear un equipo de extracción de aire, éste deberá contar
con un caudal aproximado de 6 a 12 cambios del volumen de aire del laboratorio por hora y si se trata de
un extractor de pared, éste debe contar con una salida al exterior hacia un área poco transitada del
servicio y a una altura de al menos dos metros y medio del piso. Aunque la ventilación natural se
considera aceptable, se prefiere la ventilación mecánica, ya que asegura la unidireccionalidad del flujo de
aire. En todos los casos, se debe asegurar que la corriente del aire no esté dirigida a la mesada en la que
se preparan los extendidos.
• Los equipos de aire acondicionado deben ser colocados correctamente considerando la dirección del
flujo de aire, y siempre debe asegurarse que la corriente de aire no esté dirigida a la mesada en la que se
preparan los extendidos.

• Paredes pintadas, sin descascaramientos y pisos lavables, que puedan ser desinfectados con solución de
hipoclorito de sodio.

• Una mesa o mesada para colocar las muestras que se reciban y realizar los extendidos, con dimensiones
mínimas de 1 x 0,50 m, en lo posible cubierta con material liso y resistente a soluciones germicidas
(fórmica, acero inoxidable, cerámica o azulejos con junturas mínimas, o materiales similares). En caso de
no contar con este tipo de mesada se puede utilizar bandejas o cubrir la mesa con un vidrio o papel.

• Un lavabo con alguna fuente y desagote de agua, en el que se pueda lavar las manos y realizar la tinción.

• Una repisa o armario para los reactivos, portaobjetos y demás materiales.

• Una mesa para el microscopio, cerca de una ventana si no hubiera luz eléctrica durante todo el día.

• Una mesa para escribir los informes y los registros del laboratorio.

• Un armario para almacenar los frotis.

El equipo mínimo necesario para realizar las baciloscopias está integrado por los siguientes elementos:

• Dos batas o guardapolvos de uso exclusivo para cada persona que realice baciloscopia.

• Microscopio con objetivo de inmersión en buenas condiciones, con una lámpara de repuesto. En el caso
se realizarse la técnica de coloración con fluorocromos se necesita además un microscopio de
fluorescencia LED o un microscopio óptico con un adaptador que permita transformarlo en un
microscopio de fluorescencia LED con objetivos de 20x y 40x.

• Envases para recolección de muestras.

• Aplicadores de madera o caña/bambú.

• Láminas portaobjetos nuevas, limpiadas con alcohol y secadas al aire.

• Frascos color ámbar para soluciones colorantes.

• Un soporte para sostener 12 láminas portaobjetos durante la preparación de extendidos.

• Varillas de vidrio u otro soporte inoxidable, de dimensiones adecuadas para sostener 12 láminas
portaobjetos durante la tinción.

• Un mechero, preferentemente de gas aunque puede utilizarse uno de alcohol

• Lápiz marcador de vidrio: graso o de tinta indeleble (que no sea de color rojo para evitar errores), con
punta de diamante, de los que se utilizan para marcar cerámicas.

• Papel de filtro.

• Papel para limpieza de lentes, pueden ser pañuelos de papel desechables.

• Una pinza.

• Un hisopo.

• Un recipiente para descartar los envases con muestras, con tapa, de material que puedan ser
desinfectado con solución de hipoclorito de sodio o que contenga una bolsa para residuos patológicos.

• Etanol al 70%

• Aceite de inmersión: se recomienda no utilizar aceite de cedro, sino aceites a base de hidrocarburos
sintéticos o de polímeros con índice de refacción >1,5 debido a que no se secan, no se endurecen y no son
disolventes de la fucsina.

• Soluciones desinfectantes:

- fenol al 5%.

- hipoclorito de sodio al 1%.

Si el laboratorio recibe del Laboratorio de Referencia colorantes y reactivos fraccionados, listos para usar,
no precisa equipamiento adicional. Si recibe reactivos y colorantes en cantidades necesarias para
preparar un volumen determinado, requiere recipientes de vidrio para hacer la preparación.

Si en cambio, debe preparar reactivos y colorantes requiere:

• Una balanza.

• Recipientes de vidrio aforados para preparar las soluciones.

• Un embudo.

• Sustancias químicas con calidad para análisis (Ver

Anexo II)

PREPARACIÓN Y FIJACIÓN DEL EXTENDIDO

Si se observan las medidas de bioseguridad recomendadas, el riesgo de adquirir la tuberculosis es mucho

menor que el del personal de salud que está cerca de un enfermo que tose. La mejor medida para evitar
riesgos y errores que pueden originar resultados falsos es la sistematización de las actividades siguiendo
las siguientes indicaciones:

• Lavarse las manos.

• Colocarse la bata o guardapolvo y guantes desechables.

• Ubicar en la mesada de superficie lisa, bandeja o papel embebido en hipoclorito de sodio al 1% sólo lo
necesario para realizar el extendido:

- mechero,

- aplicadores,

- soporte para los extendidos,

- lápiz para marcar láminas portaobjetos,

- láminas portaobjetos nuevas, previamente sumergidas en alcohol y secadas al aire,

- no más de 12 envases con las muestras.

• Ubicar al lado de la mesa el recipiente para descartar el material con tapa.

• Ordenar las muestras y numerarlas con el número correspondiente al del Registro.

• Para cada muestra, numerar una lámina portaobjetos, siempre en el mismo borde. Debe ser el mismo
número asignado en el Registro del laboratorio, en el formulario de la orden de examen y en las paredes
del envase que contiene la muestra No tocar con los dedos la parte del portaobjetos destinada al
extendido

• Disponer las muestras a la izquierda del operador, o a la derecha, siempre en la misma posición, en
orden creciente de numeración. Ubicar cada lámina marcada delante de la muestra que le corresponde.

• Usar una lámina para cada muestra. No colocar extendidos de más de una muestra en una lámina.

• Si las muestras estuvieron en movimiento, dejar reposar los envases durante 20 minutos antes de
comenzar a abrirlos.

• Tomar la primera muestra y la lámina correspondiente y colocarlas detrás del mechero de manera que
la llama quede entre el operador y el frasco. Esta posición protegerá al laboratorista de posibles
formaciones de aerosoles al abrir el frasco.

• Destapar con cuidado el envase para evitar la formación de aerosoles.

• Partir un aplicador en dos, tratando de que las puntas queden ásperas.

• Tomar cada parte del aplicador entre el pulgar y el índice de cada mano y con los extremos irregulares
de cada trozo seleccionar la partícula más densa o purulenta de la muestra de esputo y enrollarla en una
de los dos partes del aplicador con la ayuda de la otra. Si la muestra contiene varias porciones
mucopurulentas tratar de mezclarlas con movimientos muy suaves del palillo y luego tomar una porción
de la mezcla. Si sólo hay pequeñas partículas purulentas, escoger tres o más y mezclarlas en el mismo
portaobjetos para homogeneizarlas.

La selección de la partícula más purulenta de la muestra es uno de los pasos más importantes para
aumentar la probabilidad de identificar los casos de tuberculosis mediante la baciloscopia directa de
esputo.

Colocar la(s) partícula(s) seleccionada(s) sobre el portaobjetos y extenderla(s) con el aplicador con
movimientos suaves, circulares, tratando de dispersarla en forma homogénea en el centro de la lámina,
dibujando un óvalo de 2 cm de largo por 1 a 2 cm de ancho, sin llegar a los bordes de la lámina para evitar
que el operador se contamine al manipularla.

Verificar que el extendido tenga grosor homogéneo y adecuado. Si es demasiado fino, es posible producir
un resultado falso negativo. Si es muy grueso, el material puede desprenderse durante la coloración o
puede resultar difícil la visualización de bacilos debajo de una capa gruesa de mucus.

Se puede adquirir entrenamiento poniendo a una distancia de 10 cm un papel impreso debajo del
extendido. El grosor adecuado es el que permite ver pero no leer un texto impreso a través del
preparado. Una vez adquirido el entrenamiento, es preferible no repetir rutinariamente este proceso para
evitar tocar y transferir muestras con los papeles impresos.

Dejar el extendido en un soporte ubicado al costado de la mesada para que se seque a temperatura
ambiente. El extendido no debe ser calentado a la llama mientras esté húmedo pues el calor fuerte altera
la estructura de los bacilos y su posterior tinción; además puede generar aerosoles.

• Desechar el aplicador en un recipiente de descarte; éste luego irá al autoclave o directamente a

incineración.

• Cerrar el envase de la muestra con la que se realizó el extendido y dejarlo en el lado opuesto al lugar
donde están los frascos con las muestras que aún no se han procesado, para evitar confusiones.

• Continuar de la misma manera con cada una de las muestras siguientes.

• Conservar las muestras hasta terminar las lecturas de la baciloscopia y verificar que no es necesario
realizar nuevos extendidos o enviarlas Bueno para cultivo o pruebas moleculares.

Limpiar la superficie de trabajo con una toalla de papel o algodón empapado en hipoclorito de sodio al 1%
para desinfectarla.

• Descartar los guantes, del mismo modo que las muestras

• Esperar a que las láminas se hayan secado al aire.

• Tomar de a uno cada extendido con una pinza manteniendo la cara que contiene la muestra hacia
arriba, y pasarlos rápidamente sobre la llama de un mechero tres o cuatro veces cuidando que no se
caliente demasiado, ya que el sobrecalentamiento puede dañar la pared del bacilo.

• Colocar cada lámina fijada en un soporte que puede ser el soporte que se va a utilizar para la coloración.

Los extendidos deben ser coloreados lo antes posible, ya que algunos bacilos permanecen vivos después
de fijados con calor hasta que incorporan la fucsina.

TINCIÓN

La técnica con Ziehl Neelsen (ZN)

Colorante:

Fucsina fenicada al 0,3%

Decolorante:

Acido clorhídrico al 3% en alcohol etílico o ácido sulfúrico al 25%

Colorante de contraste:

Azul de metileno al 0,1%

Coloración
Disponer dos varillas de vidrio en forma paralela, a una distancia de aproximadamente 5 cm entre una y
otra sobre un soporte dentro del lavabo/pileta de coloración. Filtrar la cantidad de fucsina necesaria para
las tinciones a realizar en la jornada. Si el número de baciloscopias a colorear es pequeño, se puede filtrar
la fucsina directamente cuando se la deposita sobre el extendido a través de un pequeño embudo con
papel de filtro.

• Colocar sobre el soporte las láminas fijadas conservando el orden numérico con el extendido hacia
arriba y manteniendo una separación de al menos 1 cm entre ellas.

• Cubrir totalmente la superficie del extendido con fucsina fenicada recientemente filtrada. Dispensar el
colorante con suavidad, sin salpicar y sin tocar con el gotero o con el embudo los extendidos

• Con la llama de un hisopo embebido en alcohol calentar suavemente por debajo de los extendidos con
movimientos de vaivén hasta que observe que se desprenden los primeros vapores blancos. No calentar
con mechero.

• En caso de derrame del colorante, reponer la fucsina, no dejar que el colorante se seque sobre el
preparado.

• En el término de aproximadamente cinco minutos calentar tres veces hasta emisión de vapores; esto es
suficiente para que la fucsina penetre adecuadamente en el bacilo y se fije a sus lípidos.

Asegurarse mantener el colorante en caliente sobre los extendidos al menos 5 minutos. No hervir la
fucsina porque la pared de los bacilos puede destruirse y colorearse mal.

• Con una pinza, levantar cuidadosamente la lámina portaobjetos desde el extremo más cercano al
operador. Enjuagar con abundante agua a baja presión (de preferencia destilada o purificada), lavar muy
suave (no salpicar al resto de los extendidos) y cuidadosamente la superficie eliminando totalmente la
solución de fucsina. Girar el extendido y lavar con cuidado también la parte posterior.

Nota: De ser posible, utilizar agua destilada o purificada para los lavados. El agua del grifo puede contener
micobacterias ambientales que pudieran adherirse a los extendidos y ponerse en evidencia durante la
recoloración de las láminas realizada en el procedimiento de evaluación externa de calidad de las
baciloscopias por relectura, lo que daría lugar a falsos resultados positivos.

Decoloración.

• Cubrir la totalidad del extendido con solución decolorante y dejar actuar aproximadamente 3 minutos.

• Enjuagar con abundante agua (de preferencia, destilada o purificada) a baja presión (no salpicar al resto
de los extendidos). Se considera decolorado cuando las partes más gruesas del extendido a lo sumo
conservan un leve tinte rosado. Si se observan cúmulos rojos o coloración rosada intensa, volver a cubrir
con solución decolorante, dejarla actuar entre uno y tres minutos y enjuagar nuevamente.

• Eliminar el exceso de agua inclinando el portaobjetos.

Coloración de fondo

• Cubrir todo el extendido con solución de azul de metileno.

• Dejar actuar durante un minuto.

• Enjuagar las láminas en ambas caras con agua (de preferencia destilada o purificada) a baja presión (no
salpicar al resto de los extendidos) y limpiar la parte inferior con un algodón si ha quedado coloreada.

• Observar si las láminas conservan la numeración clara y visible. Si no es así volver a numerarlas.

• Dejar secar las láminas a temperatura ambiente, apoyándolas en posición vertical en un soporte sobre
un papel absorbente. No apoyar papel absorbente sobre el extendido.

TINCIÓN DE ZIEHL NEELSEN

Cubrir con fucsina filtrada

Calentar hasta emisión de vapores; tres veces durante 5 minutos (asegurarse mantener el colorante en
caliente sobre los extendidos al menos 5 minutos).

Lavar con agua (de preferencia destilada o purificada)

Cubrir con decolorante durante 3 minutos (Repetir este paso si es necesario)

Lavar con agua (de preferencia destilada o purificada)

Tinción de fondo con azul de metileno durante 1 minuto

Lavar con agua (de preferencia destilada o purificada)

Secar al aire

Tinción fluorescente

Colorante:

Auramina-O al 0,1%

Decolorante: Acido clorhídrico al 0,5% en alcohol etílico

Colorante de contraste:

Permanganato de potasio al 0,5% o azul de metileno al 0,3%

Debido a que la adquisición de destreza para reconocer el bacilo por esta técnica requiere de un mayor
grado de entrenamiento que el demandado en la técnica de ZN, la introducción de la técnica de
fluorescencia en la red de laboratorios debe asegurar el reentrenamiento de su personal con énfasis en
una formación práctica de moderada duración.

Cuando se realiza tinción de los extendidos con Auramina-O, los BAAR se ven como bastoncillos amarillos
fluorescentes. Para observarlos la OMS recomienda el empleo de microscopios de fluorescencia con
lámpara LED. Los extendidos son examinados con un objetivo de menor aumento (20x y 40x) que en la
técnica de ZN (100x), lo que permite observar una superficie mucho mayor del frotis en menor tiempo.

Coloración

• Evitar realizar extendidos gruesos. Ello puede interferir con una adecuada decoloración y la coloración
de contraste puede enmascarar la presencia de BAAR.

• Colocar los extendidos numerados en un soporte de tinción en lotes de no más de 12 de la misma forma
que para la coloración de ZN. Asegurarse que los extendidos queden nivelados.

• Filtrar la cantidad de Auramina-O necesaria para las tinciones a realizar en la jornada. Si el número de
baciloscopias a colorear es pequeño, se puede filtrar la Auramina-O directamente cuando se la deposita
sobre el extendido a través de un pequeño embudo con papel de filtro.

• Cubrir los extendidos completamente con solución de Auramina-O y dejar actuar el colorante durante
20 minutos como mínimo, asegurándose que el mismo permanezca sobre el frotis. No calentar.

• Enjuagar con agua destilada (no salpicar al resto de los extendidos) y dejar escurrir inclinando el
portaobjeto. No usar agua de grifo porque normalmente contiene cloro que puede interferir en la
fluorescencia.

Decoloración

• Decolorar con alcohol-ácido durante 1 ó 2 minutos. Se debe cuidar que la decoloración sea lo más
completa posible.

• Enjuagar con abundante agua destilada a baja presión (no salpicar al resto de los extendidos). Si se
observan cúmulos amarillos o coloración amarilla intensa, volver a cubrir con solución decolorante,
dejarla actuar entre uno y dos minutos y enjuagar nuevamente.

• Inclinar cada extendido para escurrir el exceso de agua.

Coloración de fondo

• Cubrir los extendidos con la solución de permanganato de potasio o azul de metileno y dejar actuar
durante un minuto. Si se emplea permanganato de potasio, este tiempo es crítico, ya que si se deja mayor
tiempo que el establecido la fluorescencia de los BAAR puede quedar enmascarada.

• Enjuagar con agua destilada y dejar escurrir inclinando los extendidos.

TINCIÓN FLUORESCENTE
Cubrir con solución de Auramina-O 0,1% filtrada

Dejar actuar durante un mínimo de 20 minutos (no calentar)

Lavar con agua destilada

Cubrir con decolorante durante 1 ó 2 minutos (Repetir este paso si es necesario)

Lavar con agua destilada

Tinción de fondo con colorante de contraste (permanganato de potasio al 0,5% o azul de metileno al
0,3%) durante 1 minuto.

Lavar con agua destilada y secar al aire y al abrigo de la luz

Tinción de fluorescencia en canasta de coloración

Este tipo de coloración debe ser considerada cuando el número de láminas a colorear diariamente es más
de 10/día. Se requiere contar con una canasta metálica/vidrio para extendidos y al menos 4 recipientes de
vidrio adecuados para la canasta de coloración.

Para la coloración se deben seguir los siguientes pasos:

TINCIÓN FLUORESCENTE EN CANASTA DE COLORACIÓN

Llenar con agua destilada el recipiente correspondiente.

Retirar la canasta de la Auramina-O y colocarla en el contenedor con agua. Suavemente mover la canasta
hacia arriba y abajo (± 1cm) 2 o 3 veces (agitación suave).

Retirar del agua destilada y colocar la canasta en el decolorante durante 2 minutos con agitación suave.

Quitar el agua del recipiente correspondiente, enjuagar completamente y cargarlo nuevamente con agua
destilada.

Retirar la canasta del decolorante y colocarla en el contenedor con agua. Agitar suavemente

Remover la canasta del agua, y colocarla en la solución de contraste durante 1 minuto. Si se emplea
permanganato de potasio, recordar que este tiempo es crítico, ya que si se deja mayor tiempo que el
establecido, la fluorescencia de los BAAR puede quedar enmascarada

Descartar el agua del contenedor correspondiente, enjuagar y cargarlo nuevamente con agua.

Retirar la canasta de la solución de contraste y colocarla en el contenedor con agua. Agitar suavemente

Retirar la canasta del agua, escurrir y dejar secar los extendidos al abrigo de la luz solar.

La solución de Auramina-O, guardada con tapa en un armario al abrigo de la luz, puede ser usada durante
3 días. La solución de permanganato debe ser reemplazada diariamente, ya que su oxidacióngenera una
coloración de fondo que hace la lectura más compleja.

OBSERVACIÓN MICROSCÓPICA Y LECTURA DE EXTENDIDOS

La observación microscópica debe cumplir principalmente dos objetivos:

• determinar si en el extendido hay bacilos ácido-alcohol resistentes

• si los hay, cuantificar aproximadamente la riqueza en bacilos.

Características morfológicas del bacilo de la tuberculosis

Los bacilos acidorresistentes tienen entre 1 y 10 μm de largo. Con la coloración de ZN se observan como
bastoncitos delgados, ligeramente curvos, rojo fucsia destacándose claramente contra el fondo azul. En
los extendidos teñidos con Auramina-O los bastoncitos se observan con fluorescencia amarilla (aunque
con algunos sistemas de filtro pueden aparecer verdosos). A veces se observan con gránulos o cuentas
intensamente coloreados en el interior. En las muestras de esputo pueden presentarse aislados,
apareados o agrupados.

Es muy difícil distinguir el bacilo de la tuberculosis de otras micobacterias por examen microscópico.
Algunas micobacterias que no son M. tuberculosis pueden aparecer como bastones muy largos o como
bacilococos.
Otros microorganismos pueden presentar distintos grados de ácidorresistencia, como Rhodococous spp.,
Nocardía spp., Legionella spp. y los quistes de Críptosporidio e Isospora spp. Se observan como cocos,
bacterias con formas variadas (pleomórficas), filamentos que a veces están cortados, o como esferas de
gran tamaño si se las compara con las bacterias.

De todas formas, es muy poco frecuente encontrar más de 10 microorganismos ácidoalcohol resistentes
diferentes a M. tuberculosis en las muestras de esputo de los SR. Cuando el baciloscopista observa alguno
que no tiene forma de bastón debe consultar al supervisor.

Lectura e informe de resultados de extendidos coloreados con Ziehl Neelsen

Para la lectura, es necesario tomar en cuenta las siguientes indicaciones:

• Ubicar cerca del microscopio todos los elementos que se van a necesitar para la lectura:

- aceite de inmersión

- pañuelos o trozos de papel suave

- el registro del laboratorio

- una lapicera

- una caja para guardar portaobjetos

• Depositar una gota de aceite de inmersión (con índice de refracción mayor a 1,5, ver nota) en un
extremo del frotis, sin tocar el preparado con el gotero.

Nota: Para verificar que el índice de refracción del aceite de inmersión es mayor a 1,5 coloque una
porción del aceite en un recipiente de vidrio.

Si al introducir en el aceite una varilla de vidrio, ésta se torna invisible, implica que el índice de refracción
del aceite es superior a 1,5.

• Usando el objetivo de 10x enfocar el extendido evitando la zona donde se depositó el aceite de
inmersión. Explorar el extendido, buscando el material mucoso o mucopurulento.

• Cuidadosamente cambiar al objetivo de 100x y mover la platina hasta ubicarlo en la zona del
portaobjeto en la que depositó el aceite de inmersión.

• Cuidadosamente ajustar el enfoque fino hasta que las células se vean nítidas

• Observar cada campo microscópico en superficie y profundidad, moviendo permanentemente el

micrométrico, antes de desplazarse al campo contiguo.

• Seguir un recorrido en líneas rectas, sistemático para recorrer el extendido evitando repetir la lectura de
algunos campos. Ej: de izquierda a derecha:

• Observar la calidad del extendido y de la coloración. Si no fuesen buenas, repetir la baciloscopia de esa
muestra.

Si se observan anormalidades, identificar las causas:

- Si observa BAAR que se mueven en forma anormal, pueden ser bacilos provenientes de otra baciloscopia
que fueron arrastrados por el aceite de inmersión y es necesario repetir la baciloscopia.

- Si se observan cuerpos extraños (artefactos) que se mueven cuando se desplaza el portaobjetos, pueden
ser restos de alimentos, precipitados o cristales.

- Si sólo se mueven cuando se gira el ocular, se trata de suciedad que está en el ocular y hay que proceder
a limpiarlo.

• Si no se mueven, la suciedad o bacilos contaminantes puede estar en los objetivos, el condensador, el

espejo o la fuente de iluminación; proceder a limpiarlos.

• Contar el número de campos que ha leído y el número de BAAR que ha identificado. Se puede utilizar
una cuadrícula de 10 cuadrados por 10 cuadrados, que representan los 100 campos microscópicos, como
ayuda para registrar la cuenta. En cada cuadrado anotar el número de BAAR que se observa. Si no observa
BAAR consignar 0.

El número de campos a examinar depende de si se encuentran bacilos y en qué concentración:

• Para calcular el promedio de BAAR encontrados por campo, sume el total de BAAR que ha contado y
divídalo por el número total de campos que ha observado. Cuando los bacilos se presentan agrupados,
una estimación aproximada del número de bacilos presentes en el cúmulo es suficiente para calcular este
promedio.

• Los campos leídos deben ser “campos microscópicos útiles”. Se considera campo microscópico útil a
aquel en el cual se observan células bronquiales (leucocitos, células ciliadas) o fibras mucosas, que
aparecen teñidas de azul. Los campos sin estos elementos no deben ser considerados para contar el total
de campos observados, a menos que contengan BAAR.

• Un microscopista experimentado completa la lectura de 100 campos en aproximadamente cinco

minutos.

• Al finalizar la lectura, girar el revolver de los objetivos, retirar el portaobjetos de la platina, comprobar el
número de identificación y registrar el resultado.

• Antes de examinar el portaobjetos siguiente, limpiar suavemente la lente de inmersión con un trozo de
pañuelo de papel absorbente. Esto evita la transferencia de material al siguiente frotis que se va a leer.

Procedimientos a seguir frente al hallazgo menos de 5 BAAR en 100 campos observados

Debido a la posibilidad de que se trate de artefactos de coloración, se recomienda:

• Ampliar la lectura a 200 campos.

• Si con esa lectura no se encuentran más bacilos, hacer otro extendido de la misma muestra, tratando de
elegir partículas purulentas.

• Si la lectura del segundo extendido no modifica el resultado del anterior la muestra debe informarse con
el número exacto de bacilos observados, consignando en el Libro de Registro el hallazgo y solicitar una
nueva muestra.

• Si la prueba Xpert MTB/RIF o Xpert MTB/Ultra RIF está disponible y los recursos lo permiten, procesar
estas muestras por esta metodología.

Adicionalmente, en caso de no contar con esta posibilidad, cultivar o enviar para cultivo estas muestras.

Promedio de BAAR encontrados Número mínimo de campos útiles a examinar

Ninguno 100 Menos de 1 por campo 100

1 a 10 por campo 50

Más de 10 por campo 20

De 1 a 4 en todo el extendido 200

La siguiente es la escala adoptada internacionalmente para el informe de los resultados de extendidos

examinados por la técnica de Ziehl Neelsen:

Resultado del examen microscópico Informe

No se encuentran BAAR en los 100 campos observados

No se observan bacilos ácido-alcohol resistentes

Se observan de 1 a 9 BAAR en 100 campos observados

Nº exacto de bacilos en 100 campos

Se observa entre 10 y 99 BAAR en 100 campos observados

Se observan de 1 a 10 BAAR por campo en 50 campos observados

Positivo (+)

Positivo (++)

Se observan más de 10 BAAR por campo en 20 campos observados

Positivo (+++)
Problemas frecuentes

Lectura e informe de resultados de frotis coloreados con fluorocromos

Cuando se leen extendidos coloreados por métodos fluorescentes se deben tener en cuenta las siguientes
particularidades:

• Examinar los extendidos coloreados con fluorocromos lo más pronto posible después de la tinción
porque la fluorescencia se desvanece rápidamente; si no es posible leerlos inmediatamente deben
guardarse a temperatura ambiente en un lugar oscuro, durante un lapso no mayor a 24 hs.

• Usar el objetivo de 20x para escanear el extendido y el de 40x para confirmar los objetos sospechosos.

Este esquema de lectura es el que asegura el mayor rendimiento de la metodología. Sin embargo, existen
en el mercado dispositivos que sólo permiten leer en una única magnificación (20x o 40x) por lo que los
resultados de la cuantificación se presentan empleando ambas magnificaciones.

• Observar la calidad de la coloración. Si no fuese buena (ver Tabla de Problemas frecuentes más abajo),
repetir la preparación del extendido y tinción de esa muestra.

• Se debe leer al menos una línea antes de reportar un resultado como negativo.

• No recolorear las láminas con escasos bacilos por ZN.

• Los extendidos pueden contener artefactos que fluorescen, pero no tienen la forma típica de un bacilo y
a veces son de diferente color (generalmente más verdoso). Las formas bacilares verdosas o amarillas que
no fluorescen no deben ser considerados como

BAAR.

Procedimientos a seguir frente al hallazgo de menos de 5 BAAR en una línea a una amplificación de 200x o
menos de 3 BAAR en una línea a una amplificación de 400x.

Debido a la posibilidad de que se trate de artefactos de coloración, se recomienda:

• Ampliar la lectura a otra línea del extendido y confirmar la observación mediante la lectura de otro
técnico.

• Si con esa lectura no se encuentran más bacilos, hacer otro extendido de la misma muestra, tratando de
elegir partículas purulentas.

• Si la lectura del segundo extendido no modifica el resultado anterior, la muestra debe informarse como
“Se requiere confirmación” solicitando una nueva muestra y consignando en el Libro de Registro el
hallazgo.

• Si la prueba Xpert MTB/RIF está disponible y los recursos lo permiten, procesar estas muestras por esta
metodología. Adicionalmente, en caso de no contar con esta posibilidad, cultivar o enviar para cultivo
estas muestras.

La siguiente es la escala adoptada internacionalmente para el informe de los resultados de extendidos

examinados por la técnica de fluorescencia:
REGISTRO E INFORME DE RESULTADOS

El informe y registro mediante la escala semicuantitativa estandarizada asegura la reproducibilidad de los

resultados y permite evaluar:

- la gravedad de la enfermedad

- el grado de infectividad del paciente

- la evolución del paciente bajo tratamiento

• Registrar inmediatamente el resultado de la lectura en el Registro del Laboratorio. Marcar los resultados
positivos en rojo, para identificarlos rápidamente.

• Escribir el resultado en el formulario adoptado para el informe por el PNT.

• Verificar que el informe contenga

- El nombre del paciente

- El número de identificación de la muestra

- El método de tinción utilizado

- El resultado del examen microscópico expresado según la escala estandarizada

- La fecha

- Toda observación que considere relevante, por ejemplo la calidad de la muestra inadecuada

- Firma del responsable del examen microscópico

• Enviar el resultado lo más pronto posible al centro de salud o al médico que solicitó el examen.

El tiempo que insume para enviar los resultados es indicador de la eficiencia de su laboratorio.

Toda demora en la entrega de un resultado positivo puede retrasar el inicio del tratamiento, prolongar el
período durante el cual el paciente permanece infeccioso o determinar que se pierda un enfermo.

Es necesario el mayor esfuerzo posible para que los resultados de la baciloscopia sean recibidos por la
unidad de salud dentro de las 24 horas de entregada la muestra al laboratorio.
DECONTAMINACIÓN Y DESECHO DEL MATERIAL

• El principio que rige el manejo de los residuos de los laboratorios que realizan baciloscopias, es que
todos los materiales potencialmente infecciosos deben ser preferentemente decontaminados dentro del
servicio de laboratorio, ya que los mismos pueden ser peligrosos para aquellos que los transportan para
su eliminación final.

En base a estos principios, los procedimientos recomendados para la decontaminación y desecho de

material son:

• Desechar las muestras colocándolas en el recipiente de descarte dentro de una bolsa para residuos
patológicos junto con los aplicadores y los papeles que eventualmente se hubieran utilizado en todas las
etapas.

• Decontaminar el material contenido en este recipiente mediante su autoclavado (a 121ºC durante 1

hora). Luego eliminarlos con los desechos patógenos habituales del laboratorio para que sean tratados
por el servicio de recolección y tratamiento de residuos que se encarga de esta tarea en el servicio.

• Si el tratamiento anterior no fuera posible, agregar igual volumen de hipoclorito de sodio al 1% al

remanente de las muestras no utilizado, dejar los envases tapados hasta el día siguiente, y eliminarlos
luego con los desechos patógenos habituales del laboratorio para que sean tratados por el servicio de
recolección de residuos que se encarga de esta tarea.

• Si el servicio de salud no contara con un sistema de recolección de residuos patológicos habilitado, el

material previamente tratado por autoclave o con hipoclorito de sodio, deberá ser enterrado en una fosa
ubicada en un terreno no inundable situada en una zona donde no haya tránsito de personas, animales o
vehículos. El foso deberá:

- Tener una distancia mínima entre el fondo y la capa freática no menor a 4 metros.

- Con una profundidad aproximada de 2 m.

- La parte inferior del foso debe estar cubierta por material impermeable de arcilla o plástico. La parte
superior del foso se puede cubrir con losetas de hormigón.

- El foso será utilizado hasta que los residuos alcancen una altura de llenado de 0,60 metros, medidos
desde el plano superior; sobre ellos se esparcirá una capa de cal y el resto será rellenado con tierra
únicamente, previo retiro de las losetas.

La cobertura superior quedará sobre elevada y con una pendiente que permita el escurrimiento del agua
pluvial, colocándose previamente a ella una capa de material impermeable a nivel de suelo.

Es probable que existan disposiciones especiales para el enterramiento controlado en los diferentes
países. Se recomienda consultar al organismo correspondiente sobre la legislación vigente en cada uno de
ellos.

Si ninguno de estos procedimientos de decontaminación y desecho del material potencialmente

infeccioso está disponible, es posible incinerar el material. En este caso, descartar el material dentro de
una bolsa plástica impermeable ubicada dentro del recipiente de descarte. Al finalizar las tareas, cerrar la
bolsa anudándola, tapar el recipiente y transportar el material dentro del recipiente hasta el lugar donde
será incinerado. Colocar la bolsa en un recipiente del tipo de los de gasolina vacío ubicado en un área
abierta fuera de la circulación de personas. El operador debe alejarse cuando se encienda el fuego porque
el humo producido por los envases plásticos es tóxico y los aerosoles que se generan peligrosos. Cuando
esté frío enterrar el contenido al menos a un metro y medio de profundidad. Este procedimiento debería
realizarse al menos semanalmente.

Para producir resultados precisos, oportunos y evitar la formación de aerosoles y transferencia de

material entre muestras distintas, verifique si ha incorporado los siguientes hábitos de rutina:

• Controlar la exactitud y claridad de la identificación de cada muestra en el envase, lámina, registro e

informe de resultado

• No trabajar con más de 12 muestras en cada serie

• Mantener el orden, ubicando cada lámina numerada delante de la muestra correspondiente, en orden
ascendente de izquierda a derecha

• Procesar las muestras de a una, no abrir el siguiente envase antes de cerrar el anterior
• Maniobrar con suavidad el envase de las muestras

• No introducir en el envase de una muestra aplicadores utilizados con otra

• Utilizar láminas nuevas, sin marcas y libres de grasitud

• Seleccionar la partícula mucopurulenta

• Extender homogéneamente suficiente cantidad de la partícula útil, sin exceso, sobre el portaobjetos

• Mantener los extendidos separados unos de otros en todo momento

• No tocar los frotis con las manos, goteros, varillas o grifos

• Evitar salpicaduras con las soluciones o el agua

• Filtrar la fucsina fenicada en el momento de uso, calentarla hasta desprendimiento de vapores, sin
hervir y dejarla actuar 5 minutos (realizando otros dos calentamientos durante este lapso)

• Filtrar la solución de Auramina O en el momento de uso, dejarla actuar al menos 20 minutos, sin
calentar

• Eliminar el agua remanente de lavados

• Descartar y volver a preparar frotis que por accidente se hayan superpuesto o resulten mal coloreados

• En el caso de la microscopía de ZN limpiar la lente del microscopio luego de leer cada lámina y dedicar
no menos de 5 minutos a la lectura de cada preparado

• Cuantificar bacilos en el extendido utilizando la escala estandarizada

• Evitar toda demora que pueda ser eliminada

• Encaminar para prueba rápida molecular/cultivo las muestras de los casos que lo requieran.

SISTEMA DE REGISTROS

El registro del laboratorio no sólo sirve para documentar los resultados del examen microscópico de las
muestras. También aporta información que, integrada a la producida por otros laboratorios, es útil para
evaluar la situación epidemiológica y la calidad de las actividades destinadas al control de la tuberculosis y
para planificar dichas actividades. Además, permite conocer y monitorear el grado de desarrollo,
utilización y eficiencia de los servicios de la Red de Laboratorios.

El laboratorio debe poder rastrear en sus registros las muestras recibidas, procesadas y derivadas para
pruebas moleculares, cultivo y prueba de sensibilidad, SR investigados, casos diagnosticados y
controlados, el resultado de las baciloscopias de cada paciente, reactivos e insumos recibidos y
consumidos, lotes de colorantes, decolorantes, resultados de controles de calidad interno.

Los laboratorios de la Red deben contar con los siguientes instrumentos estandarizados por el PNT:
Formulario de Solicitud de Bacteriología y Registro de Muestras para Investigación Bacteriológica de la
Tuberculosis. En el Anexo IV se presentan modelos de estos instrumentos y del registro de
preparación/control de calidad de colorantes.

Los registros deben ser conservados durante el tiempo que indique la legislación de cada país y si no está
normado, al menos durante 2 años.

• La precisión en la documentación es crítica para rastrear resultados, evaluar y planificar

apropiadamente las actividades

•Los instrumentos de registro deben seguir las normas del PNT

• Los registros deben estar completos y contener información confiable y consistente.

ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD DE LAS BACILOSCOPIAS

El programa de aseguramiento de la calidad es la parte del sistema de gestión de calidad destinado a

brindar confianza en que una organización cumple con los requisitos de calidad.

Permite evaluar si la información producida por el laboratorio es precisa, reproducible y oportuna.

Instaura un sistema de alarmas que permite prevenir, descubrir y corregir errores.

Las actividades clásicas de un programa de aseguramiento de la calidad de baciloscopias incluyen:

• el control de calidad interno,

• la evaluación externa de calidad y

• el mejoramiento continuo.

En este manual describiremos fundamentalmente los procesos necesarios para el control de calidad
interno de la baciloscopia, ya que son aquellos que están bajo la responsabilidad del laboratorio que
realiza las baciloscopias.

CONTROL DE CALIDAD INTERNO

Es responsabilidad de cada laboratorio que realiza baciloscopias. En particular, el responsable del

laboratorio debe establecer en la rutina de trabajo un sistema de controles regulares y continuos de los
puntos críticos.

El control de calidad interno comprende

• la evaluación de - materiales, equipos, reactivos

- el desempeño del personal

- los procedimientos

- la exactitud y precisión de los registros/ informes

- la oferta y aplicación adecuada de la baciloscopia

- el rendimiento de la baciloscopia

• el monitoreo de los resultados de los controles internos

• las medidas correctivas a aplicar cuando la imprecisión del resultado excede los límites considerados
aceptables o se producen demoras evitables

CAUSAS DE ERROR EN LA MICROSCOPÍA

Control de colorantes, coloración y microscopio

Para el control de calidad de colorantes, coloración y del microscopio se realizan los siguientes
procedimientos:

•Preparar extendidos con muestras positivas y negativas siguiendo los siguientes procedimientos:

Preparación de los controles positivos no teñidos

- Utilizar esputos con baja positividad (1+).

- Dejar estos esputos por uno o más días a temperatura ambiente, para que el esputo se licue.

- Mezclar (con el contenedor de esputo cerrado).

Dejar reposar el recipiente al menos 20 minutos, agregar 5 a 10 gotas de fenol al 5% y dejar durante

1 hora.

- Realizar al menos 50 extendidos, dejar secar al aire y fijar por calor.

- Chequear el número promedio de BAAR coloreando unos pocos extendidos (por ej. 6) seleccionados al
azar de todo el lote. Registrar el resultado del promedio de BAAR observado en las 6 láminas.

- Guardar los extendidos en una caja marcada como “Láminas de control positivas”.

• Si no se reciben suficientes muestras positivas como para preparar los controles positivos, solicitar los
extendidos o una muestra de esputo de baja positividad para preparar los controles al laboratorio de
referencia.

Preparación de los controles negativos no teñidos

- Asegurarse que el esputo usado para preparar extendidos negativos ha sido examinado rigurosamente
para certificar que no hay BAAR.

- Agregar 5 a 10 gotas de fenol al 5%, dejar durante

1 hora y luego preparar tantos extendidos como sea posible.

- Dejar secar los extendidos al aire y fijar por calor.

-Guardar los extendidos en una caja marcada como

“Láminas de control negativas”

Guardar los frotis preparados en cajas diseñadas para guardar extendidos o dentro de una caja envueltas
en papel suave, bien acondicionados, en lugar seco.

Control de calidad de cada nuevo lote de colorantes

• Controlar la calidad de cada nuevo lote de colorantes tiñendo dos láminas negativas y dos positivas.
• Las láminas negativas deberán ser teñidas tres veces para incrementar la probabilidad de identificar
contaminantes provenientes del agua de preparación de los colorantes que pudieran adherirse a los
extendidos.

• Registrar el resultado de este control en el libro de preparación/control de reactivos (Ver Anexo IV).

• Comprobar que los BAAR se vean completa e intensamente coloreados con fucsina o auramina y que la
coloración de fondo sea uniforme, del color esperado y que ofrezca buen contraste. Verificar si la
cuantificación de los bacilos coincide con la inicialmente asignada a la muestra con la que se prepararon
los extendidos positivos.

• Si el resultado no fuera satisfactorio para el teñido de BAAR, repetir nuevamente la coloración

empleando otros controles, para asegurarse que el error no estuvo en la técnica de coloración.

• Si en este segundo control, la coloración fuera defectuosa o el número de BAAR observado fuera
inferior al esperado, desechar la fucsina, auramina y/o alguno de los otros reactivos.

• Registrar el lote que resultó anómalo y descartar las soluciones insatisfactorias.

Control de calidad de colorantes en uso/coloración

• Si se realizan más de 10 baciloscopias por día, es conveniente colorear un control positivo y uno
negativo al menos una vez por semana. Si se realizan menos de 10 baciloscopias por día se deben incluir
los frotis positivo y negativo como control diariamente. Registrar estos resultados en el libro de registro
de investigación bacteriológica.

Control de registro e informes

• Disponer que una persona no involucrada en la realización e informe de la baciloscopia verifique un día
por semana al azar que los datos y resultados consignados en los informes elaborados ese día coincidan
exactamente con los registrados en el Libro del Laboratorio.

Esto debe ser realizado por el responsable del laboratorio en el caso en que él mismo no procese e
informe muestras. Registrar esta actividad.

• Verificar que las muestras estén siendo procesadas en el día en que fueron recibidas o al día siguiente.
Si el laboratorio no puede hacer baciloscopias todos los días, o si recibe muestras de centros periféricos,
verificar que no transcurran más de 3 días desde que las muestras fueron tomadas hasta que son
procesadas.

• Controlar que los resultados de las baciloscopias se estén entregando regularmente 24 horas o a lo
sumo 48 horas después de procesada la muestra.

• Verificar que los resultados sean recibidos, en el servicio en el que el paciente entregó su muestra o en
el consultorio del médico que solicitó el estudio en el menor tiempo posible por más alejado que esté.

• Verificar que hayan sido derivadas para cultivo/ métodos moleculares rápidos las muestras que
requieren ser procesadas por estos métodos según lo detallado anteriormente.

Monitoreo de indicadores de desempeño

• Los Indicadores de desempeño (ID) son útiles para la evaluación interna de la calidad de la microscopía.

Deberán ser calculados mensualmente o trimestralmente a partir de los conteos del Registro de
Laboratorio. Cada laboratorio es responsable de calcular sus ID.

• El monitoreo de la tendencia de estos ID permite reconocer un cambio en los patrones normales.

La identificación de valores muy altos o muy bajos puede indicar un problema. Aunque existen rangos de
valores definidos como aceptables para estos indicadores, el valor normal de los mismos depende en
algunos casos, de ciertas condiciones locales.

• Realizar un análisis de los siguientes datos:

- N° de baciloscopias de diagnóstico (a)

- Nº total de baciloscopias de diagnóstico positivas (b)

- Nº de baciloscopias de diagnóstico positivas de baja codificación (Positivas contables y 1+) (c)

- Nº de baciloscopias de control de tratamiento (d)

- Nº de baciloscopias de control de tratamiento positivas (e)

A partir de estos valores calcular los siguientes indicadores:

Graficar estos datos e indicadores mensualmente o trimestralmente para obtener una línea de tendencia
(la variabilidad de los indicadores puede ser muy grande si los denominadores -los totales- de los
porcentajes son pequeños). Si estos valores se alejan bruscamente de los habitualmente encontrados, se
deben investigar las causas.

• Si se detecta una sucesión de resultados positivos en uno o unos pocos días de trabajo, investigar si no
se ha producido contaminación cruzada de bacilos, desde una muestra altamente positiva a las siguientes.

Consultar al laboratorio de referencia si se detectan anormalidades y no se pueden identificar las causas.

Nota: éstos y otros indicadores de desempeño pueden ser solicitados por la coordinación de la red de
laboratorios, a fin de comparar el rendimiento del laboratorio con otros laboratorios ubicados en la
misma área geográfica.

EVALUACIÓN EXTERNA DE CALIDAD

Método de relectura de láminas

Para poder participar de la metodología de evaluación externa de baciloscopias por el método de

relectura, se requiere que todas las láminas de baciloscopias efectuadas en los laboratorios locales sean
conservadas hasta que se haya seleccionado una muestra para su relectura.

Para conservarlas es necesario seguir las siguientes indicaciones:

• Si fueron coloreadas por ZN, quitar el aceite de las láminas leídas, dejando los portaobjetos en posición
vertical sobre un papel absorbente (papel de diario o de cocina) hasta la mañana siguiente.

Luego apoyar el portaobjetos suavemente “boca abajo” sobre otra tira de papel absorbente.

Nunca intentar remover el remanente de aceite por frotado del extendido. Para evitar la contaminación,
utilizar siempre un trozo de nuevo de papel adsorbente.

• Comprobar que la numeración esté visible en las láminas.

• Guardarlas en cajas de láminas portaobjetos o dentro de una caja común envueltas individualmente en
papel, en paquetes que agrupen las de un día o una semana, con un rótulo en el que figure la fecha de
realización. No poner sobre este rótulo los resultados de cada una.

• Conservarlas en lugar seco y fresco.

Pruebas de eficiencia
Eventualmente, se puede recibir del laboratorio de referencia un panel de láminas para colorear, leer e
informar. Este panel debe ser introducido en la tarea de rutina del laboratorio, sin realizar procedimientos
especiales para este control.

Mantener en un archivo los resultados de la evaluación externa de la calidad. Analizar cada resultado e
implementar medidas correctivas, si fueran necesarias, siguiendo las recomendaciones del laboratorio de
referencia.

Normalmente son requeridos los registros de laboratorio y los resultados de control de calidad interno y
de la evaluación externa de calidad durante la visita de asistencia técnica. Deben estar disponibles

Diagnóstico y Tx

Diagnóstico rápido y preciso seguido de la provisión del tratamiento de acuerdo con las normas
internacionales previene muertes y limita la mala salud entre las personas que desarrollan tuberculosis
(TB). También evita una mayor transmisión de infección a otros. Los hitos de 2020 y 2025 para
reducciones en la incidencia de tuberculosis y las muertes por tuberculosis establecidas en el fin La
estrategia de TB (Capítulo 2) requiere la tasa de letalidad (es decir, la proporción de personas con
tuberculosis que mueren por enfermedad) caiga al 10% para 2020 y al 6,5% para 2025. La Esto último solo
es factible si se diagnostica a todas las personas con TB con prontitud y tratamiento eficaz. Atención
centrada en el paciente y prevención, respaldada por políticas audaces y de apoyo sistemas como la
cobertura sanitaria universal (CSU) y protección social: son los pilares 1 y 2 de la estrategia Poner fin a la
tuberculosis (recuadro 4.1).

La declaración política en las primeras Naciones Unidas (ONU) reunión de alto nivel sobre TB celebrada el
26 de septiembre 2018 incluyó compromisos de los Estados miembros con cuatro nuevas metas globales
(Capítulo 2) (1). Uno de estos objetivos es diagnosticar y tratar a 40 millones de personas con TB en el
periodo de 5 años 2018-2022. El desglose aproximado del objetivo es de alrededor de 7 millones en 2018
y alrededor de 8 millones en los años siguientes. Este capítulo proporciona los últimos datos nacionales
notificados a la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre el diagnóstico y tratamiento de la TB en
2018, así como datos de años anteriores. La sección 4.1 presenta y analiza datos para 2018 sobre
notificaciones de casos de tuberculosis y cobertura asociada de pruebas de diagnóstico, así como
tendencias desde 2000. Se incluye datos sobre la contribución a los esfuerzos de búsqueda de casos de
mezcla público-público y público-privado (PPM) y iniciativas de participación comunitaria. La sección 4.2
se centra en la cobertura del tratamiento (y en la detección y las brechas de tratamiento) para pacientes
con TB, TB asociada al VIH y TB farmacorresistente, comparando los números detectados y tratados con
estimaciones subyacentes de la carga de morbilidad. La sección 4.3 contiene los datos más recientes
sobre el tratamiento. resultados, para pacientes con TB nuevos y en recaída, pacientes con TB viviendo
con VIH y pacientes con tuberculosis multirresistente o TB resistente a rifampicina (MDR / RR-TB), así
como el tiempo tendencias para estos tres grupos. A lo largo del capítulo, los datos se presentan a nivel
mundial, a nivel regional y nacional, prestando especial atención países con alta carga (HBC) .1 Más
detalles específicos de cada país para todos los indicadores cubiertos en este capítulo se proporcionan en
el Anexo 2 y el Anexo 4.

Pilares de la lucha contra la TB

Pilares 1 y 2 de la Estrategia para poner fin a la tuberculosis

Pilar 1

El pilar 1 de la estrategia para poner fin a la TB es la “Atención y prevención integradas y centradas en el

paciente”. Tiene cuatro componentes:

 Diagnóstico precoz de la tuberculosis, incluido el medicamento universal pruebas de

susceptibilidad y detección sistemática de contactos y grupos de alto riesgo;
 Tratamiento de todas las personas con tuberculosis, incluida la tuberculosis resistente a
medicamentos, y apoyo al paciente;
 Actividades colaborativas de TB / VIH y gestión de comorbilidades; y
 Tratamiento preventivo de personas de alto riesgo y vacunación contra la tuberculosis.

Pilar 2

El pilar 2 de la estrategia para poner fin a la TB es “Políticas audaces y sistemas de apoyo”. Este pilar
también tiene cuatro componentes:
  Compromiso político con recursos adecuados para la atención y prevención de la tuberculosis;
 Participación de las comunidades, la sociedad civil organizaciones y proveedores de servicios
públicos y privados cuidado;
 Políticas de UHC y marcos regulatorios para casos notificación, registro civil, calidad y racionaluso
de medicamentos y control de infecciones; y
 Protección social, alivio de la pobreza y acciones sobre otros determinantes de la tuberculosis.

4.1 Notificaciones de casos y cobertura de pruebas

4.1.1 Notificaciones de casos de tuberculosis en 2018 y tendencias

Desde 2000 A nivel mundial en 2018, 7,0 millones de personas con un nuevo episodio de TB (es decir,
casos nuevos y de recaída) se notificaron a Programas de TB (PNT) y notificados a la OMS (Tabla 4.1), un
aumento del 9% desde los 6,4 millones de 2017. Con base en estos datos, el objetivo de 2018 de
alrededor de 7 millones debía ser en camino de alcanzar el objetivo acumulativo establecido en la ONU
reunión de alto nivel sobre TB, de 40 millones en el período 2018-2022, se logró. 300 000 personas
adicionales que habían sido previamente diagnosticado con TB y cuyo tratamiento se cambió a También
se notificó un régimen de retratamiento. Tendencias en las notificaciones de casos nuevos y recaídas
desde 2000 se muestran en la Fig. 4.1. Los números aumentaron entre 2000 y 2009, se estabilizó en
alrededor de 5,7 a 5,8 millones anuales durante 2009-2012 y luego comenzó a aumentar nuevamente. El
aumento mundial desde 2013 se explica principalmente por Tendencias en dos países que ocupan el
primer y tercer lugar a nivel mundial en términos de su número estimado de casos incidentes de
tuberculosis:

India e Indonesia (figura 4.2) .

2 En India, las notificaciones aumentaron de 1,2 millones en 2013 a 2,0 millones en 2018 (+ 60%), incluido
un 12% aumento de 207 000 entre 2017 y 2018. Esto siguió la introducción de una política nacional de
notificación obligatoria

En La enfermedad de tuberculosis se diagnostica con los antecedentes médicos, un examen físico, una
radiografía de tórax y otras pruebas de laboratorio. La enfermedad de tuberculosis se trata tomando
varios medicamentos según las recomendaciones del proveedor de atención médica.

Se debe sospechar que una persona tiene enfermedad de tuberculosis si presenta cualquiera de los
siguientes síntomas:

 Pérdida de peso sin causa conocida

 Falta de apetito
 Sudores nocturnos
 Fiebre
 Fatiga

TB Pulmonar:
Si la enfermedad de tuberculosis afecta los pulmones (tuberculosis pulmonar), los síntomas pueden
incluir:

 Tos que dura más de 3 semanas

 Hemoptisis (tos con sangre)
 Dolor de pecho

TB Extrapulmonar:

Si la enfermedad de tuberculosis se presenta en otras partes del cuerpo (extrapulmonar), los síntomas
dependerán del área afectada.

Las personas que se cree que tienen enfermedad de tuberculosis deben ser remitidas a una evaluación
médica completa, la cual incluirá lo siguiente:

Pruebas y Diagnóstico

Pruebas

Administración de la prueba cutánea de la tuberculina

Hay dos tipos de pruebas que se usan para detectar las bacterias de la tuberculosis en el cuerpo: la
prueba cutánea de la tuberculina y pruebas de sangre. Un resultado positivo en la prueba cutánea de la
tuberculina o en una prueba de sangre solo indica que la persona ha sido infectada con bacterias de la
tuberculosis. No indica si la persona tiene infección de tuberculosis latente (LTBI, por sus siglas en inglés)
o si ha evolucionado a enfermedad de tuberculosis. Para determinar si la persona tiene enfermedad de
tuberculosis, es necesario hacer otras pruebas, como una radiografía de tórax o tomar una muestra de
esputo.

Diagnóstico

Si se encuentra que una persona está infectada con bacterias de la tuberculosis, se deberán hacer más
pruebas para ver si tiene infección de tuberculosis latente o enfermedad de tuberculosis.

Quién debe hacerse la prueba

Algunas personas deben someterse a pruebas de detección de tuberculosis porque tienen un mayor
riesgo de infectarse con la bacteria de la tuberculosis.

Algunas personas deben someterse a pruebas de detección de tuberculosis porque tienen un mayor
riesgo de infectarse con la bacteria de la tuberculosis, que incluyen:

 Personas que han pasado tiempo con alguien que tiene la enfermedad de tuberculosis.
 Personas de un país donde la enfermedad de tuberculosis es común (la mayoría de los países de
América Latina, el Caribe, África, Asia, Europa del Este y Rusia)
 Personas que viven o trabajan en entornos de alto riesgo (por ejemplo: centros penitenciarios,
centros de atención a largo plazo o asilos de ancianos y refugios para personas sin hogar)
 Trabajadores de la salud que atienden a pacientes con mayor riesgo de enfermedad de
tuberculosis
 Bebés, niños y adolescentes expuestos a adultos con mayor riesgo de infección latente de
tuberculosis o enfermedad de tuberculosis

Muchas personas que tienen una infección de tuberculosis latente nunca desarrollan la enfermedad de
tuberculosis. Pero algunas personas que tienen una infección de tuberculosis latente tienen más
probabilidades de desarrollar la enfermedad de tuberculosis que otras. Aquellos con alto riesgo de
desarrollar la enfermedad de TB incluyen:
  Personas con infección por VIH
 Personas que se infectaron con la bacteria de la tuberculosis en los últimos 2 años.
 Bebés y niños pequeños
 Personas que se inyectan drogas ilegales
 Personas que padecen otras enfermedades que debilitan el sistema inmunológico.
 Personas de edad avanzada
 Personas que no fueron tratadas correctamente por TB en el pasado

Las pruebas de tuberculosis generalmente no son necesarias para las personas con bajo riesgo de
infección por la bacteria de la tuberculosis.

Pruebas de infección por tuberculosis

Hay dos tipos de pruebas para detectar la infección de tuberculosis: la prueba cutánea de tuberculosis y la
prueba de sangre de tuberculosis. El proveedor de atención médica de una persona debe elegir qué
prueba de tuberculosis usar. Los factores para seleccionar qué prueba usar incluyen el motivo de la
prueba, la disponibilidad de la prueba y el costo. Por lo general, no se recomienda analizar a una persona
con una prueba cutánea de tuberculosis y una prueba de sangre de tuberculosis.

1. La prueba cutánea de tuberculosis: también se llama prueba cutánea de tuberculina de Mantoux

(TST). Una prueba cutánea de tuberculosis requiere dos visitas con un proveedor de atención
médica.
En la primera visita se coloca la prueba; en la segunda visita, el médico lee la prueba.

 La prueba cutánea de TB se realiza inyectando una pequeña cantidad de líquido (llamado

tuberculina) en la piel de la parte inferior del brazo.
 Una persona que se somete a la prueba cutánea de tuberculina debe regresar dentro de
las 48 a 72 horas para que un trabajador de la salud capacitado busque una reacción en el
brazo.
 El resultado depende del tamaño de la zona dura y elevada o de la hinchazón.

Leer el resultado de una prueba cutánea de tuberculosis

Prueba cutánea positiva: esto significa que el cuerpo de la persona estaba infectado con la
bacteria de la tuberculosis. Se necesitan pruebas adicionales para determinar si la persona tiene
una infección de tuberculosis latente o una enfermedad de tuberculosis.

Prueba cutánea negativa: esto significa que el cuerpo de la persona no reaccionó a la prueba y
que no es probable que haya infección de tuberculosis latente o enfermedad de tuberculosis.

No hay problema en repetir una prueba cutánea de tuberculosis. Si se repite, la prueba adicional
debe colocarse en un lugar diferente del cuerpo (p. Ej., Otro brazo).

La prueba cutánea de tuberculosis es la prueba de tuberculosis preferida para los niños menores
de cinco años.

2. La prueba de sangre de Tuberculosis

Los análisis de sangre de tuberculosis también se denominan ensayos de liberación de interferón

gamma o IGRA. Dos análisis de sangre de TB están aprobados por la Administración de Drogas y
 Alimentos de los EE. UU. (FDA) y están disponibles en los Estados Unidos: la prueba
QuantiFERON® – TB Gold In-Tube (QFT-GIT) y la prueba T-SPOT®.TB (T -Mancha).

Un proveedor de atención médica extraerá la sangre de un paciente y la enviará a un laboratorio

para su análisis y resultados.

Análisis de sangre de tuberculosis positivo: esto significa que la persona ha sido infectada con la
bacteria de la tuberculosis. Se necesitan pruebas adicionales para determinar si la persona tiene
una infección de tuberculosis latente o una enfermedad de tuberculosis.

Análisis de sangre de tuberculosis negativo: esto significa que la sangre de la persona no

reaccionó a la prueba y que no es probable una infección de tuberculosis latente o enfermedad de
tuberculosis.

Los análisis de sangre de TB son la prueba de TB preferida para:

Personas que han recibido la vacuna contra la tuberculosis bacilo Calmette – Guérin (BCG).

Personas que tienen dificultades para regresar para una segunda cita para buscar una reacción al
TST.

Pruebas en personas vacunadas con BCG

A muchas personas nacidas fuera de los Estados Unidos se les ha administrado una vacuna llamada
BCG.

Las personas que fueron vacunadas previamente con BCG pueden recibir una prueba cutánea de TB
para detectar la infección de TB. La vacunación con BCG puede provocar una reacción positiva falsa a
una prueba cutánea de tuberculosis. Una reacción positiva a una prueba cutánea de tuberculosis
puede deberse a la vacuna BCG en sí misma o a una infección con la bacteria de la tuberculosis.

Los análisis de sangre de tuberculosis (IGRA), a diferencia de la prueba cutánea de tuberculosis, no se

ven afectados por la vacunación previa con BCG y no se espera que den un resultado falso positivo en
personas que han recibido BCG. Los análisis de sangre de TB son el método preferido de prueba de TB
para las personas que han recibido la vacuna BCG.

3. Antecedentes médicos

Los médicos deben preguntar si el paciente tiene antecedentes de exposición a la tuberculosis, de

infección o de enfermedad de tuberculosis. También es importante tener en cuenta los factores
demográficos (p. ej., país de origen, edad, raza o grupo étnico, ocupación) que puedan aumentar el
riesgo de exposición del paciente a la tuberculosis o a la tuberculosis resistente a los medicamentos.
Además, los médicos deben determinar si el paciente tiene afecciones (como infección por el VIH o
diabetes) que aumenten el riesgo de que la infección de tuberculosis latente evolucione a enfermedad
de tuberculosis.

4. Examen físico
 El examen físico puede proporcionar información valiosa sobre el estado general del paciente y otros
factores que podrían influir en el tratamiento contra la tuberculosis, como la infección por el VIH u
otras enfermedades.

5. Pruebas para detectar la infección por tuberculosis

Para detectar la infección por M. tuberculosis se puede usar la prueba cutánea de la tuberculina de
Mantoux o una prueba de sangre para detectar la tuberculosis. Es necesario hacer más pruebas para
confirmar la enfermedad de tuberculosis.

6. Radiografía de tórax

La radiografía de tórax anteroposterior se utiliza para detectar anormalidades en el pecho. Las lesiones
pueden aparecer en cualquier parte de los pulmones y pueden diferir en tamaño, forma, densidad y
cavitación. Estas anormalidades pueden indicar tuberculosis, pero no pueden usarse para
diagnosticarla de manera definitiva. Sin embargo, se puede usar una radiografía de tórax para
descartar la posibilidad de tuberculosis pulmonar en una persona que haya tenido una reacción
positiva a la prueba cutánea de la tuberculina o a la prueba de sangre para detectar la tuberculosis y
que no tenga síntomas de la enfermedad.

7. Microbiología diagnóstica

La presencia de bacilos acidorresistentes (BAAR) en un frotis de esputo o en otra muestra a menudo

indica enfermedad de tuberculosis. La observación microscópica de bacilos acidorresistentes es fácil y
rápida, pero no confirma el diagnóstico de la tuberculosis porque algunos bacilos acidorresistentes no
son M. tuberculosis. Por lo tanto, para confirmar el diagnóstico se hace un cultivo de todas las
muestras iniciales. (Sin embargo, no siempre es necesario obtener un resultado positivo en el cultivo
para comenzar o continuar el tratamiento contra la tuberculosis). Un resultado positivo en el cultivo de
M. tuberculosis confirma el diagnóstico de enfermedad de tuberculosis. Los análisis de todos los
cultivos de las muestras se deben completar, independientemente de los resultados de los frotis de
BAAR. Los laboratorios deben reportar al proveedor de atención médica primaria y al programa estatal
o local de control de la tuberculosis los resultados positivos en los frotis y cultivos en un lapso de 24
horas; esta notificación, requerida por la ley, puede hacerse por teléfono o fax.

8. Resistencia a los medicamentos

En todos los casos, la M. tuberculosis que se aísla por primera vez debe analizarse para determinar su
resistencia a los medicamentos. Es muy importante identificar esta resistencia a los medicamentos tan
pronto como sea posible para garantizar un tratamiento eficaz. Deben repetirse los patrones de
sensibilidad a los medicamentos en los pacientes que no respondan adecuadamente al tratamiento o
que hayan tenido resultados positivos en sus cultivos pese a que hayan recibido tratamiento durante 3
meses. Los resultados de sensibilidad obtenidos en el laboratorio deben reportarse rápidamente al
proveedor de atención médica primaria y al programa estatal o local de control de la tuberculosis.

Pruebas de detección de tuberculosis y pruebas del personal sanitario

Se recomienda la detección y las pruebas de tuberculosis (TB) del personal de atención médica como
parte de un Plan de control de la infección de TB y pueden ser requeridas por las regulaciones estatales.
Para conocer las regulaciones de TB en su área, comuníquese con el programa de control de TB local o
estatal.

Los programas de detección de tuberculosis deben incluir a cualquier persona que trabaje o sea
voluntario en entornos de atención médica, incluidos:

 Entornos hospitalarios,
 Entornos ambulatorios, laboratorios,
 Servicios médicos de emergencia,
 Entornos médicos en establecimientos penitenciarios,
 Atención médica domiciliaria y entornos de extensión,
 Instalaciones de cuidados a largo plazo, y
 Clínicas en albergues para personas sin hogar.
Todo el personal de atención médica de EE. UU. debe someterse a pruebas de detección de tuberculosis
al momento de su contratación (es decir, antes del traslado). Se debe notificar inmediatamente al
departamento de salud local si se sospecha la presencia de tuberculosis. No se recomienda la realización
de pruebas anuales de tuberculosis al personal de atención médica a menos que exista una exposición
conocida o una transmisión en curso. Se recomienda encarecidamente el tratamiento de la infección de
tuberculosis latente (ITBL) para el personal de atención médica diagnosticado con una infección de
tuberculosis latente. Deben utilizarse regímenes de tratamiento más cortos, que incluyen isoniazida y
rifapentina una vez a la semana durante 3 meses y rifampicina diaria durante 4 meses, ya que es más
probable que se completen en comparación con los regímenes tradicionales de 6 o 9 meses de isoniazida.

Los CDC y la Asociación Nacional de Controladores de TB publicaron recomendaciones actualizadas para la

detección, las pruebas y el tratamiento de la tuberculosis del personal de atención médica el 17 de mayo
de 2019. Estas recomendaciones actualizan la sección de detección y pruebas del personal de atención
médica de las Directrices de los CDC de 2005 para prevenir la transmisión de micobacterias tuberculosis
en entornos sanitarios. Los CDC han desarrollado recursos y herramientas de apoyo que incluyen:
Preguntas frecuentes y un formulario de evaluación del riesgo de tuberculosis individual de referencia.

Frecuencia de exámenes y pruebas de tuberculosis

Pruebas y exámenes de detección de TB de referencia

Todo el personal de atención médica de EE. UU. Debe someterse a pruebas de detección de tuberculosis
al momento de su contratación (es decir, antes del traslado). La detección de tuberculosis es un proceso
que incluye:

 Una evaluación de riesgo individual de TB de referencia

 Evaluación de síntomas de TB,
 Una prueba de TB (por ejemplo, un análisis de sangre de TB o una prueba cutánea de TB), y
 Evaluación adicional para la enfermedad de TB según sea necesario.

La información del icono del pdf de la evaluación individual del riesgo de tuberculosis de referencia debe
utilizarse para interpretar los resultados de un análisis de sangre de tuberculosis o una prueba cutánea de
tuberculosis administrada al momento de la contratación (es decir, antes de la colocación). El personal de
salud con un resultado positivo en la prueba de TB debe recibir una evaluación de los síntomas y una
radiografía de tórax para descartar la enfermedad de TB. Es posible que se necesiten estudios adicionales
basados en esos resultados.

El personal de atención médica con un historial documentado de una prueba de TB positiva previa debe
recibir una evaluación de riesgo de TB individual de referencia y una prueba de detección de síntomas de
TB al ser contratado (es decir, antes de la colocación). No es necesario repetir la prueba de tuberculosis
(p. Ej., Análisis de sangre de tuberculosis o prueba cutánea de tuberculosis).

Evaluación anual, pruebas y educación

No se recomienda la prueba anual de tuberculosis del personal de atención médica a menos que exista
una exposición conocida o transmisión en curso en un centro de atención médica. El personal sanitario
con infección tuberculosa latente no tratada debe recibir una prueba anual de los síntomas de la
tuberculosis. Los síntomas de la enfermedad de TB incluyen cualquiera de los siguientes: tos que dura
más de tres semanas, pérdida de peso inexplicable, sudores nocturnos o fiebre y pérdida del apetito.
Los establecimientos de salud podrían considerar el uso de exámenes de detección de TB anuales para
ciertos grupos con mayor riesgo ocupacional de exposición a la TB (por ejemplo, neumólogos o terapeutas
respiratorios) o en ciertos entornos si la transmisión ha ocurrido en el pasado (por ejemplo,
departamentos de emergencia). Las instalaciones deben trabajar con sus departamentos de salud
estatales y locales para ayudar a tomar estas decisiones.

Todo el personal sanitario debería recibir anualmente educación sobre la tuberculosis. La educación sobre
la tuberculosis debe incluir información sobre los factores de riesgo de la tuberculosis, los signos y
síntomas de la enfermedad y las políticas y procedimientos de control de la infección por tuberculosis. Los
materiales educativos sobre TB se pueden encontrar a través de los CDC, los Centros de excelencia para la
capacitación, la educación y la consulta médica en TB, el ícono de NTCAexternal, los Programas estatales
de TB y el sitio web Find TB Resources.

Pruebas y exámenes de detección posteriores a la exposición

Todo el personal de atención médica con una exposición conocida a la enfermedad de TB debe recibir una
prueba de detección de síntomas de TB y pruebas oportunas, si está indicado.

El personal de atención médica con un resultado negativo previo en la prueba de tuberculosis debe
hacerse la prueba inmediatamente y volver a realizar la prueba de 8 a 10 semanas después de la última
exposición conocida. Para mantener la coherencia, el mismo tipo de prueba de TB (por ejemplo, análisis
de sangre de TB o prueba cutánea de TB) debe usarse al momento de la contratación (es decir, antes del
reemplazo) y para cualquier prueba de seguimiento.

El personal de atención médica con un historial documentado de un resultado positivo en la prueba de

tuberculosis no necesita volver a hacerse la prueba después de la exposición a la tuberculosis. Deben
recibir una prueba de detección de síntomas de TB y, si tienen síntomas de TB, deben ser evaluados para
detectar la enfermedad de TB.

Prueba de Sangre de Tuberculosis

Prueba de referencia

El proceso para las pruebas de referencia mediante un análisis de sangre de tuberculosis es el siguiente:

1. Administrar un análisis de sangre para la tuberculosis siguiendo el protocolo adecuado

2. Resultado de la revisión
a. Negativo: considere no infectado
b. Positivo: considere TB infectado y evalúe la enfermedad de TB *
3. Resultado del documento

El uso de un análisis de sangre de tuberculosis para las pruebas de referencia no requiere una prueba de
dos pasos. Además, los análisis de sangre para la tuberculosis no se ven afectados por la vacuna BCG.

* Nota: Se debe utilizar un ícono individual de PDF de evaluación de riesgo de TB para ayudar a
interpretar los resultados de las pruebas y determinar si el personal de atención médica tiene un mayor
riesgo de contraer TB. El personal de atención médica de bajo riesgo que dé positivo en la prueba de
infección por tuberculosis debe someterse a una segunda prueba de tuberculosis para confirmar el
resultado. Por ejemplo, el personal de atención médica que no tiene ningún síntoma de tuberculosis, es
poco probable que esté infectado y tiene un riesgo bajo de progresión a la enfermedad de tuberculosis
debe recibir una segunda prueba de tuberculosis si su primera prueba es positiva. Si la segunda prueba
también es positiva, se considera que el personal de salud tiene infección por TB y debe ser evaluado con
una radiografía de tórax y una pantalla de síntomas de TB.
Para obtener más información sobre las pruebas y el diagnóstico de la tuberculosis, consulte las Pautas de
práctica clínica de la Sociedad Oficial Estadounidense de Thoracic / Sociedad de Enfermedades Infecciosas
de América / Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades: Diagnóstico de la tuberculosis en
adultos y niños.

Prueba cutánea de tuberculosis: prueba de dos pasos

Prueba de referencia: prueba de dos pasos

Si se usa la prueba cutánea de tuberculina (TST) de Mantoux para evaluar al personal de atención médica
al momento de la contratación (pre ubicación), se debe usar la prueba de dos pasos. Esto se debe a que
algunas personas con infección de tuberculosis latente tienen una reacción negativa cuando se les hace la
prueba años después de haber sido infectadas. La primera TST puede estimular o potenciar una reacción.
Las reacciones positivas a las PT posteriores podrían interpretarse erróneamente como una infección
reciente.

Paso 1

1. Administrar la primera TST siguiendo el protocolo adecuado

2. Resultado de la revisión
a. Positivo: se considera infectado con tuberculosis, no se necesita una segunda prueba de
prueba; evaluar la enfermedad de TB. *
b. Negativo: se necesita un segundo TST. Vuelva a realizar la prueba en 1 a 3 semanas
después de leer el primer resultado de TST.
3. Resultado del documento

Paso 2

1. Administre la segunda TST 1 a 3 semanas después de la primera prueba

2. Revisar resultados
a. Positivo: considere TB infectado y evalúe la enfermedad de TB.
b. Negativo: considere que la persona no está infectada.
3. Resultado del documento

Prueba TST de dos pasos

* Nota: Se debe utilizar un ícono individual de PDF de evaluación de riesgo de TB para ayudar a
interpretar los resultados de las pruebas y determinar si el personal de atención médica tiene un mayor
riesgo de contraer TB. El personal de atención médica de bajo riesgo que dé positivo en la prueba de
infección por tuberculosis debe someterse a una segunda prueba de tuberculosis para confirmar el
resultado. Por ejemplo, el personal de atención médica que no tiene ningún síntoma de tuberculosis, es
poco probable que esté infectado y tiene un riesgo bajo de progresión a la enfermedad de tuberculosis
debe recibir una segunda prueba de tuberculosis si su primera prueba es positiva. Si la segunda prueba
también es positiva, se considera que el personal de salud tiene infección por TB y debe ser evaluado con
una radiografía de tórax y una pantalla de síntomas de TB.

Para obtener más información sobre las pruebas y el diagnóstico de la tuberculosis, consulte las Pautas de
práctica clínica de la Sociedad Oficial Estadounidense de Thoracic / Sociedad de Enfermedades Infecciosas
de América / Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades: Diagnóstico de la tuberculosis en
adultos y niños.

TB y Embarazo:

Pruebas durante el embarazo

Existe un mayor riesgo para una mujer embarazada y su bebé si la enfermedad de tuberculosis no se
diagnostica y trata.

Para una mujer embarazada y su criatura, la tuberculosis (TB) no tratada constituye un riesgo mayor que
el propio tratamiento. Las mujeres embarazadas deben comenzar a tratarse cuando su probabilidad de
tener tuberculosis sea de moderada a elevada. Los bebés que nacen de mujeres con tuberculosis no
tratada pueden pesar menos que los que nacen de mujeres que no tienen tuberculosis y, en ocasiones
inusuales, pueden nacer con tuberculosis. Si bien los medicamentos que se utilizan en el tratamiento
inicial de la tuberculosis atraviesan la placenta, no parecen causar efectos dañinos en el feto.

Pruebas

La prueba cutánea de tuberculosis se considera válida y segura durante todo el embarazo. Los análisis de
sangre para la tuberculosis también son seguros durante el embarazo, pero no se han evaluado para
diagnosticar la infección por tuberculosis en mujeres embarazadas. Se necesitan otras pruebas para
mostrar si una persona tiene la enfermedad de TB.

La prueba cutánea de la tuberculina es considerada válida y segura para su aplicación durante todo el
embarazo. La prueba de sangre para detectar la tuberculosis también es segura durante el embarazo,
pero no ha sido evaluada como método para diagnosticar la infección por M. tuberculosis en mujeres
embarazadas. Es necesario realizar otras pruebas para determinar si una persona tiene la enfermedad de
tuberculosis.

Diagnóstico de la infección tuberculosa latente y la enfermedad tuberculosa

La mayoría de las personas, pero no todas, con la enfermedad de tuberculosis tienen uno o más síntomas
de la enfermedad de tuberculosis. Todas las personas con síntomas o con un resultado positivo en la
prueba de tuberculosis deben ser evaluadas para detectar la enfermedad de tuberculosis. Si una persona
tiene síntomas, pero un resultado negativo de la prueba de TB, aún debe ser evaluado para la
enfermedad de TB.

Diagnóstico de infección tuberculosa latente

Se hace un diagnóstico de infección de tuberculosis latente si una persona tiene un resultado positivo en
la prueba de tuberculosis y una evaluación médica no indica la enfermedad de tuberculosis. La decisión
sobre el tratamiento de la infección de tuberculosis latente se basará en las posibilidades de que una
persona desarrolle la enfermedad de tuberculosis al considerar sus factores de riesgo.

Diagnóstico de la enfermedad de tuberculosis

La enfermedad de TB se diagnostica mediante la historia clínica, el examen físico, la radiografía de tórax y

otras pruebas de laboratorio. La enfermedad de la tuberculosis se trata tomando varios medicamentos
según lo recomendado por un proveedor de atención médica.

Se debe sospechar la enfermedad de tuberculosis en personas que presenten alguno de los siguientes
síntomas:

 Pérdida de peso inexplicable

 Pérdida de apetito
 Sudores nocturnos
 Fiebre
 Fatiga

Si la enfermedad de la tuberculosis está en los pulmones (pulmonar), los síntomas pueden incluir:

 Tos durante más de 3 semanas.

 Hemoptisis (tos con sangre)
 Dolor en el pecho

La prueba cutánea de tuberculina de Mantoux (TST) o la prueba de sangre de TB se pueden usar para
detectar la infección por M. tuberculosis. Se requieren pruebas adicionales para confirmar la enfermedad
de TB.

Si la enfermedad de la tuberculosis se encuentra en otras partes del cuerpo (extrapulmonar), los síntomas
dependerán del área afectada.

Las personas sospechosas de tener la enfermedad de tuberculosis deben ser remitidas para una
evaluación médica completa, que incluirá lo siguiente:

1. Historial médico

Los médicos deben preguntar sobre los antecedentes de exposición, infección o enfermedad a la
tuberculosis del paciente. También es importante tener en cuenta los factores demográficos (p. Ej., País
de origen, edad, grupo étnico o racial, ocupación) que pueden aumentar el riesgo de exposición del
paciente a la tuberculosis oa la tuberculosis farmacorresistente. Además, los médicos deben determinar si
el paciente tiene condiciones médicas, como infección por VIH o diabetes, que aumentan el riesgo de que
la infección de tuberculosis latente progrese a la enfermedad de tuberculosis.

2. Examen físico

Un examen físico puede proporcionar información valiosa sobre el estado general del paciente y otros
factores que pueden afectar la forma en que se trata la tuberculosis, como la infección por VIH u otras
enfermedades.

3. Prueba de infección por tuberculosis

La prueba cutánea de tuberculina de Mantoux (TST) o la prueba de sangre de TB se pueden usar para
detectar la infección por M. tuberculosis. Se requieren pruebas adicionales para confirmar la enfermedad
de TB.

4. Radiografía de tórax

Se utiliza una radiografía de tórax posterior-anterior para detectar anomalías en el tórax. Las lesiones
pueden aparecer en cualquier parte de los pulmones y pueden diferir en tamaño, forma, densidad y
cavitación. Estas anomalías pueden sugerir tuberculosis, pero no pueden usarse para diagnosticar
definitivamente la tuberculosis. Sin embargo, se puede usar una radiografía de tórax para descartar la
posibilidad de TB pulmonar en una persona que ha tenido una reacción positiva a una prueba de sangre
TST o TB y no presenta síntomas de la enfermedad.

5. Microbiología de diagnóstico

La presencia de bacilos acidorresistentes (BAAR) en un frotis de esputo u otra muestra a menudo indica
enfermedad de tuberculosis. La microscopía acidorresistente es fácil y rápida, pero no confirma el
diagnóstico de TB porque algunos bacilos acidorresistentes no son M. tuberculosis. Por lo tanto, se realiza
un cultivo en todas las muestras iniciales para confirmar el diagnóstico. (Sin embargo, no siempre es
necesario un cultivo positivo para comenzar o continuar el tratamiento de la TB). Un cultivo positivo para
M. tuberculosis confirma el diagnóstico de la enfermedad de TB. Los exámenes de cultivo deben
completarse en todas las muestras, independientemente de los resultados del frotis de BAAR. Los
laboratorios deben informar los resultados positivos de los frotis y cultivos dentro de las 24 horas por
teléfono o fax al proveedor de atención primaria de salud y al programa de control de la tuberculosis local
o estatal, según lo requiera la ley.

6. Resistencia a los medicamentos

En todos los pacientes, el aislado inicial de M. tuberculosis debe analizarse para determinar la resistencia
a los medicamentos. Es fundamental identificar la resistencia a los medicamentos lo antes posible para
garantizar un tratamiento eficaz. Los patrones de susceptibilidad al fármaco deben repetirse en pacientes
que no responden adecuadamente al tratamiento o que tienen cultivos positivos a pesar de 3 meses de
tratamiento. Los resultados de susceptibilidad de los laboratorios deben informarse de inmediato al
proveedor de atención primaria de salud y al programa de control de la tuberculosis estatal o local.

TB y VIH

4.1.4 Pruebas de detección del VIH para pacientes con tuberculosis y detección

para la tuberculosis entre las personas que viven con el VIH En 2018, 173 países notificaron 4,3 millones
de nuevos y pacientes con TB en recaída con una prueba de VIH documentada resultado (un aumento del
15% de 3,8 millones en 2017), equivalente al 64% de los casos de TB notificados. Esto representó un 27
veces Aumento del número de personas con tuberculosis que se someten a la prueba del VIH. desde
2004, cuando la OMS pidió por primera vez a los países que comunicaran datos (Figura 4.9). En 118 países
y territorios, al menos el 75% de Los casos de tuberculosis conocían su estado serológico (fig. 4.10). La
documentación del estado del VIH promedió el 70% de los pacientes con TB en los 30 países con alta
carga de TB / VIH, pero varió considerablemente, del 19% en el Congo a más del 80% en 18 países. En el
Región de África de la OMS, que representó el 71% de carga mundial de tuberculosis asociada al VIH en
2018 (capítulo 3), El 87% de los pacientes con tuberculosis conocían su estado serológico. A nivel mundial,
477461 casos de tuberculosis entre personas que viven con El VIH (PVVIH) fue notificado en 2018 (Tabla
4.1), equivalente al 11% de los pacientes con TB con resultado de la prueba del VIH. Los el número
notificado fue solo el 56% del número estimado de casos incidentes entre PVVIH (Figura 4.11) .1 En
general, el ha disminuido el porcentaje de pacientes con tuberculosis que dan positivo en la prueba del
VIH a nivel mundial desde 2008. Esta disminución es evidente en todos los regiones excepto la Región de
Europa de la OMS. Detección sistemática de síntomas de TB entre PVVIH es recomendado por la OMS
como un componente esencial de el paquete de atención del VIH, junto con la vinculación con los
servicios de diagnóstico, según sea necesario. En 2018, 92 países informaron datos anuales sobre el
número de casos de tuberculosis notificados entre los recién inscritos en la atención del VIH. En total, 98
593 (8%) de los 1,2 millones de personas que se informó que se inscribieron por primera vez en la
atención del VIH en 2018 fueron diagnosticadas con TB durante el mismo año; datos para la carga alta de
TB / VIH 14 Los países que informaron datos se muestran en la Tabla 4.2.

4.1.5 Prueba rápida de TB

Aumentar el acceso a un diagnóstico temprano y preciso mediante un diagnóstico rápido recomendado
por la OMS (WRD1) es uno de los principales componentes del fortalecimiento de los laboratorios de
tuberculosis esfuerzos en el marco de la Estrategia End TB. Como primer paso, los países deben adoptar
políticas que incluyan algoritmos de diagnóstico en los que un WRD sea la prueba de diagnóstico inicial
para todas las personas con signos o síntomas de tuberculosis. Ellos deberían también adoptar tales
políticas como parte del trabajo hacia la primer indicador del Marco de indicadores y metas para el
fortalecimiento de los laboratorios en el marco de la estrategia End TB (6) que se puso en marcha en
2016. Tales políticas deberían ser una especialmente alta prioridad para los 48 países incluidos en una o
más de las listas de países con alta carga de TB, TB / VIH y TB multirresistente (MDR-TB); de estos 48
países, 37 informaron tener políticas que incluían tales un algoritmo a finales de 2018 (Tabla 4.3). El
segundo indicador del marco es el porcentaje de nuevos y Los casos de recaída de TB en realidad se
prueban con un WRD como prueba de diagnóstico inicial. A nivel mundial, 2,2 millones de nuevos y
recaídas Los casos de tuberculosis fueron identificados por un WRD en 2018. Entre los 48 HBC, 15 países
informaron que se había utilizado un WRD como prueba de diagnóstico inicial para más de la mitad de sus
casos notificados de TB (Fig. 4.12). Datos sobre la calidad de los servicios de laboratorio en los 48 Los
países se muestran en la Tabla 4.4. Aproximadamente un tercio (35%) de los laboratorios nacionales de
referencia en estos países han alcanzado el estándar2 de calidad y competencia del laboratorio médico
definido por la International Organización de Normalización (7). Entre países reportando datos, un
promedio del 65% de los sitios de prueba fueron cubierto por una evaluación de calidad externa integral
sistema para el ensayo Xpert MTB / RIF® (Cepheid, United Estados de América), el WRD más utilizado en
todo el mundo.

4.1.6 Pruebas y detección de susceptibilidad a fármacos de TB farmacorresistente

La tuberculosis farmacorresistente amenaza la atención y la prevención de la tuberculosis a nivel mundial,

y sigue siendo un importante problema de salud pública en muchos paises. Se utilizan tres categorías para
la vigilancia y el tratamiento globales: TB resistente a la rifampicina (TB-RR), MDR-TB y TB extensamente
resistente a los medicamentos (XDR-TB). La MDR-TB es una TB resistente tanto a la rifampicina como a la
isoniazida, los dos medicamentos antituberculosos más potentes. Tanto la MDRTB como la RR-TB
requieren tratamiento con un fármaco de segunda línea régimen (8). Con el uso creciente de Xpert MTB /
RIF para detección simultánea de TB y resistencia a la rifampicina, un número creciente de casos de TB-RR
(sin más pruebas de resistencia a la isoniazida) se están detectando y 3 XDR-TB se define como MDR-TB
más resistencia a al menos una fluoroquinolona y un inyectable de segunda línea agente. La estrategia
End TB exige el acceso universal a los medicamentos prueba de susceptibilidad (DST). El enfoque en esta
sección es en DST para pacientes con tuberculosis notificados con bacteriológicamente TB confirmada.
Estos son los casos de tuberculosis que se pueden probar para MDR / RR-TB utilizando las pruebas de
diagnóstico recomendadas por OMS.

Pruebas de susceptibilidad a fármacos para fármacos de primera línea y detección de MDR / RR-TB

La figura 4.13 muestra el progreso en la cobertura del horario de verano desde 2009, cuando la OMS
intensificó sus esfuerzos para seguir el progreso en respuesta programática a la tuberculosis
farmacorresistente.1 En 2018, 1.8 millones (51%) de los 3.2 millones de casos de tuberculosis pulmonar
confirmados bacteriológicamente notificados a nivel mundial fueron evaluados para detectar resistencia a
la rifampicina, en comparación con 1.3 millones (41%) en 2017, con una cobertura del 46% para los
nuevos pacientes y del 83% para los pacientes con tuberculosis tratados previamente. La cobertura del
horario de verano aumentó en las seis regiones de la OMS entre 2017 y 2018. El mayor aumento en la
cobertura se observó en la OMS africana Región, mientras que el nivel más alto de cobertura (91%) fue en
la Región de Europa. La cobertura del horario de verano varió sustancialmente entre países (incluso
dentro de la misma región) y entre los 30 países con alta carga de TB-MDR (Fig. 4.14). A nivel mundial, se
detectaron 186 772 casos de MDR / RR-TB y notificado en 2018, lo que representa un aumento del 16%
respecto

160684 en 2017 (Tabla 4.1, Fig. 4.15). El progreso fue más rápido en varios países prioritarios, incluidos
China, India, Indonesia y Filipinas (Fig. 4.16). El número global de casos de MDR / RR-TB notificados en
2018 fue el 39% de los 484 000 estimados (rango, 417 000–556 000) 2 casos de incidentes de TB-MDR /
RR en 2018 (Fig. 4.15; Las estimaciones de incidencia se discuten con más detalle en Capítulo 3). Cerrar
esta gran brecha de detección requerirá mejoras en la detección general de TB (sección 4.2), la
Proporción de casos pulmonares confirmados bacteriológicamente y cobertura de PSD. Los dos últimos
requieren mayor fortalecimiento de la capacidad del laboratorio y más uso de diagnósticos que son más
sensibles que el frotis microscopía, incluidas pruebas moleculares rápidas.
Pruebas de susceptibilidad a fármacos para fármacos de segunda línea y detección de XDR-TB

Entre los pacientes con MDR / RR-TB notificados en 2018, el 59% fueron probado para resistencia a
fluoroquinolonas y agentes inyectables de segunda línea, un aumento considerable desde el 49% probado
en 2017. La cobertura varió ampliamente entre países (Fig. 4.17). Un total de 13 068 casos de La TB-XDR
fue notificada por 81 países, con el 88% de los casos siendo de la Región de Europa de la OMS y el Sudeste
Región de Asia (Tabla 4.1). Los cinco países que informaron el mayor número de casos fueron Bielorrusia,
India, Federación de Rusia, Sudáfrica y Ucrania.

4.1.7 Vigilancia electrónica de casos de TB

A nivel mundial, un número creciente de países está capturando datos para casos notificados de TB en
sistemas electrónicos de vigilancia basados en casos. Estos sistemas tienen varias ventajas en
comparación con los informes en papel más tradicionales. de datos agregados, incluido un acceso más
oportuno a los datos (hasta "tiempo real") y la disponibilidad de datos a nivel de pacientes individuales en
el centro de salud hasta nacional nivel. También facilitan enormemente el análisis de datos (incluyendo
por edad, sexo y ubicación) para informar la adaptación y la focalización de los esfuerzos de respuesta,
tanto geográficamente como para grupos de población específicos. Más detalles, incluidos los esfuerzos
globales para apoyar la adopción de la vigilancia basada en casos para la TB se proporcionan en el Cuadro
4.4 y el Cuadro 4.5.

TB y Covid 19

Tuberculosis y COVID-19: lo que el personal de salud y las autoridades deben saber

COVID-19: Consideraciones para los servicios de atención de tuberculosis (TB)

A medida que el mundo se une para hacer frente a la pandemia del COVID-19, es importante garantizar
que los servicios y operaciones esenciales para hacer frente a los problemas de salud prevalentes,
continúen protegiendo la vida de las personas con TB y otras enfermedades o condiciones de salud. Los
servicios de salud, incluidos los programas nacionales para combatir la TB, deben involucrarse
activamente para garantizar una respuesta efectiva y rápida al COVID-19.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) está asesorando a los Estados Miembros que lideran la
respuesta a la pandemia del COVID-19. El Programa Mundial de TB de la OMS, junto con las oficinas
regionales y de país de la OMS, han desarrollado una nota informativa en colaboración con los
interesados directos. Esta nota tiene como objetivo ayudar a los programas nacionales de TB y al personal
de salud a garantizar la continuidad de los servicios esenciales para las personas afectadas con TB durante
la pandemia del COVID-19, generando e impulsando iniciativas innovadoras centradas en las personas, así
como potencializando el esfuerzo conjunto para abordar ambas enfermedades.

Deben implementarse todas las medidas para evitar cualquier estigmatización o discriminación de las
personas afectadas por cualquiera de estas condiciones, a través del respeto a la confidencialidad y la
protección de sus derechos humanos, entre otras acciones.

1. ¿Es posible que las personas con TB tengan un mayor riesgo de infección, enfermedad y muerte por
COVID-19?

Las personas enfermas con COVID-19 y TB muestran síntomas similares como tos, fiebre y dificultad para
respirar. Ambas enfermedades atacan principalmente a los pulmones y, aunque ambos agentes biológicos
se transmiten principalmente a través de contactos cercanos, el período de incubación desde la
exposición a la enfermedad es más largo en la TB y suele presentar un inicio lento.

Aunque la experiencia sobre infección por COVID-19 en pacientes con TB es limitada, se prevé que las
personas enfermas con TB y COVID-19 pueden tener peores resultados de tratamiento, especialmente si
el tratamiento de la TB se interrumpe.

Los pacientes con TB deben tomar las precauciones recomendadas por las autoridades sanitarias para
protegerse del COVID-19 y continuar su tratamiento según lo prescrito.

2. ¿Qué deben hacer las autoridades de salud para mantener la sostenibilidad de los servicios
esenciales de TB durante la pandemia de COVID-19? ¿Qué servicios se pueden potenciar para ambas
enfermedades?

Las autoridades de salud deben mantener el apoyo a los servicios esenciales de TB, incluso durante
emergencias como la del COVID-19. Debe garantizarse la prestación de servicios de prevención,
diagnóstico, tratamiento y atención de la TB centrados en las personas, junto con la respuesta al COVID-
19.

Prevención:

Deben adoptarse medidas para limitar la transmisión de TB y COVID-19 en sitios de congregación y en los
establecimientos de salud, según las directrices de la OMS y los lineamientos regionales de OPS. Aunque
los modos de transmisión de las dos enfermedades son ligeramente diferente, las medidas de control de
infecciones de TB son aplicables a ambas (por ejemplo, etiqueta de la tos, separación de personas con
sospecha de estar afectadas, medidas de protección personal).

La provisión de tratamiento preventivo de la TB debe mantenerse como sea posible ya que beneficia
tanto a los pacientes y al control de la epidemia de TB, como a reducir el impacto negativo de la pandemia
del COVID-19.

Diagnóstico:

Las pruebas diagnósticas de alta precisión son esenciales tanto para la TB como para el COVID-19. Las
pruebas para las dos condiciones son diferentes y ambas deben estar disponibles para personas con
síntomas respiratorios, los cuales pueden ser similares para las dos enfermedades.

En los países se han establecido redes de laboratorios de TB con el apoyo de la OMS y de los socios
internacionales. Estas redes, así como los mecanismos de transporte de muestras, también podrían usarse
para el diagnóstico y la vigilancia del COVID-19.

Tratamiento y atención:

El personal del programa de TB con su experiencia y capacidad que incluye la búsqueda activa de casos y
la búsqueda y seguimiento de contactos los ubica como un recurso valioso para compartir conocimientos,
experiencias y brindar apoyo técnico y logístico.

Debe garantizarse la provisión de tratamiento anti tuberculosis, de acuerdo con las últimas
recomendaciones de la OMS, para todos los pacientes con TB, incluidos aquellos en cuarentena por
COVID-19 y aquellos con infección confirmada.

La atención ambulatoria centrada en el paciente y la atención basada en la comunidad de los pacientes

con TB deben preferirse decididamente sobre el tratamiento hospitalario (a menos que existan
condiciones graves que requieran hospitalización), para reducir las oportunidades de transmisión.

El uso de las tecnologías digitales de salud debe intensificarse para apoyar a los pacientes y los programas
a través de una mejor comunicación, asesoramiento, atención y gestión de la información, entre otros
beneficios.

Planificación proactiva, adquisición, suministro y gestión de riesgos:

La planificación y el monitoreo adecuados son esenciales para garantizar que no se interrumpan la

adquisición y el suministro de los medicamentos, equipos e insumos diagnósticos de TB.

La OMS está monitoreando el suministro de medicamentos a nivel mundial, mientras que el Fondo
Mundial, el Servicio Farmacéutico Mundial de la Alianza Alto a la TB (GDF por sus siglas en inglés), Agencia
de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID), Unitaid y otros donantes, juegan un papel
esencial en el apoyo a los países para asegurar un suministro adecuado y sostenible de medicamentos y
equipos e insumos diagnósticos para TB. Se aconseja a los países que realicen sus pedidos para entrega en
2020 lo antes posible debido a los retrasos esperados en los mecanismos de transporte y entrega.

Recursos humanos:

Los neumólogos, el personal de salud respiratoria de todo tipo, el personal de TB y los trabajadores de
salud de atención primaria, pueden ser puntos de referencia para pacientes con complicaciones
pulmonares por COVID-19. Deben familiarizarse con las recomendaciones de la OMS para el tratamiento
de apoyo y la contención del COVID-19. La detección y el tratamiento de apoyo eficaz pueden reducir la
morbilidad y la mortalidad tanto por la infección por COVID-19 como por la mayoría de las formas de TB.

Desarrollo de capacidades:

La respuesta al COVID-19 puede beneficiarse de la inversión que ha realizado durante muchos años las
autoridades nacionales y los donantes para el desarrollo de capacidades en TB. Estos incluyen control de
infecciones, búsqueda y seguimiento de contactos, atención domiciliaria y basada en la comunidad, así
como en sistemas de vigilancia y monitoreo para TB.

Uniendo fuerzas para prevenir la transmisión y salvar vidas

La comunidad de TB con su red de programas nacionales, socios y la sociedad civil, se solidarizan con los
que luchan contra el COVID-19. Muchas agencias y donantes que apoyan la respuesta de la TB en todo el
mundo, como el Fondo Mundial, USAID, Unitaid, la Alianza Alto a la TB y La Unión, entre otros, están
ofreciendo su apoyo a los afectados por la crisis del COVID-19.

La OMS está trabajando con los países, los socios y la sociedad civil para recopilar e intercambiar las
mejores prácticas y experiencias a medida que estén disponibles en las diferentes etapas de la epidemia
del COVID-19. Esto incluirá información sobre los servicios de TB afectados y las medidas tomadas
durante este período difícil.

Por favor, manténgase en contacto con el Programa Mundial de TB de la OMS sobre temas relacionados
con TB y COVID-19 y comparta sus experiencias con nosotros.

COVID-19 podría acelerar la activación de la tuberculosis latente (TB)

La actual pandemia de COVID-19 causada por el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo
(SARS-CoV-2) ha desorganizado a gran parte del mundo, con más de 4 millones de personas infectadas y
más de 282.000 muertes. Un nuevo estudio publicado en el servidor de preimpresión bioRxiv* en mayo
de 2020 sugiere que el impacto a largo plazo del virus podría incluir la activación de infecciones
bacterianas latentes como la tuberculosis (TB).

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la tuberculosis latente ya afecta a una cuarta parte de
la población mundial. Si el nuevo coronavirus activa una proporción considerable de estas infecciones
latentes, podría alterar gravemente la situación sanitaria y económica mundial. El presente estudio tiene
por objeto cuantificar esta asociación a fin de formular políticas que puedan ayudar a evitar una
pandemia mundial de tuberculosis.

Muchos virus, incluido el SARS-CoV-2, causan un efecto inmunosupresor temporal, que hace que las
infecciones bacterianas latentes vuelvan a la vida. Este fue el caso de la pandemia de gripe española de
1918-20, que causó un aumento en el número de casos de tuberculosis pulmonar. La mayor tasa de
mortalidad fue en el subgrupo de pacientes, que tenían influenza con TB.

La pandemia de gripe HIN1 de 2009 también mostró la misma tendencia, con peores resultados en los
pacientes coinfectados con tuberculosis o con cepas de tuberculosis multirresistentes (MDR-TB). También
se encontró que los pacientes con infecciones de SARS o MERS desarrollaron tuberculosis pulmonar.

Los investigadores del presente estudio formularon la hipótesis de que las infecciones por CoV podrían
estar causando una inflamación pulmonar que lleva a la reactivación de la TB latente en el pulmón. Otros
dicen que tanto las lesiones pulmonares como la infección del hígado por las micobacterias que causan la
TB (Mycobacterium tuberculosis, MTB) se ven potenciadas por la presencia de la gripe A en los modelos
de ratón, que también muestran una vía de señalización de interferón tipo I que aumenta el crecimiento
de las micobacterias.

El estudio actual se centra en la tuberculosis latente en las células madre adultas. Estas células pueden
vivir en la médula ósea así como en áreas inflamadas. Un subconjunto, llamado células madre CD271+BM-
mesenquimatosas (CD271+BM-MSCs), podría albergar las micobacterias latentes tanto en ratones como
en humanos, permitiendo su posterior reactivación.

En estudios anteriores, los investigadores desarrollaron un modelo de ratón que muestra cómo las células
madre median en este fenómeno. Los ratones están infectados con las micobacterias y muestran la
formación de granulomas así como anticuerpos contra estos organismos, después de haber sido tratados
con estreptomicina durante 3 semanas. Cuando más tarde se les priva de la estreptomicina durante seis
meses, la bacteria se vuelve no replicable.

Las MTB se encuentran principalmente dentro de las CD271+MSC de la médula ósea y el pulmón en una
medida mucho menor. Los que están en la médula ósea viven en condiciones relativamente hipóxicas.

Se sabe que la capacidad de cultivar MTB a partir de células no CD271+MSC en los pulmones de estos
ratones indica una reactivación tuberculosa, lo que hace que este modelo sea útil en el estudio de la
reactivación de MTB mediada por células madre.
Los investigadores buscaron pruebas de reactivación de MTB latente utilizando una cepa de virus de
hepatitis murina-1 (MHV-1), que es un coronavirus murino capaz de representar las características clínicas
del SARS-CoV-2 en humanos. El MHV-1 induce una infección respiratoria aguda en 2 a 4 días de la
infección, lo que lleva a una inflamación pulmonar aguda, con altos niveles de químicos inflamatorios
como el TNF-alfa, en 2 a 14 días de la infección, y luego se recupera.

Un estudio in vitro mostró la susceptibilidad de las células epiteliales alveolares de tipo II al MHV-1, lo que
permite el uso de estas células para identificar un mecanismo de defensa antiviral mediado por estas
células madre altruistas (ASC).

El estudio muestra la activación del mecanismo de defensa innato asociado a las ASC en la infección por
MHV-1. Este mecanismo se ha encontrado anteriormente en las células madre embrionarias (CME). El
MHV-1 puede activar estos mecanismos de defensa especializados dentro de las células madre positivas
para el MTB, lo que lleva a una mayor proliferación del MTB en el pulmón y, por lo tanto, a una reducción
de la carga viral.

Los investigadores también observaron un hallazgo inesperado: La reactivación del MTB está relacionada
con un aumento del número de células pulmonares de la vecindad que sobreviven, lo que lleva a un
interés en la posible aplicación terapéutica de este mecanismo de defensa.

¿La infección del MHV-1 causó la reactivación del MTB?

Los investigadores administraron el MHV-1 por vía intranasal a ratones con MTB latente en estas células
madre, junto con estreptomicina, que es necesaria para que esta cepa de MTB se replique. Encontraron
que tanto en el grupo de prueba como en el de control, el título viral aumentó rápidamente durante las
primeras cuatro semanas pero luego disminuyó. Sin embargo, la carga viral después de dos semanas fue
20 veces menor en la prueba que en los ratones de control. En ambos grupos, los niveles de TNF-alfa
subieron de 3 a 4 veces. Estos resultados sugieren que la replicación viral y la activación inmunológica
ocurrieron en ambos grupos, pero la carga viral fue menor en los ratones con infección latente de MTB.

En segundo lugar, los investigadores infectaron a un grupo de ratones con células madre inactivas MTB
con MHV-1. Otro grupo con MTB latente dentro de las células madre fue el control. Ambos fueron
tratados con estreptomicina. Al octavo día después de la infección, hubo un aumento de 6 a 7 veces en el
número de MTB viables en ambos grupos. Después de eso, en los días 8-20, el número aumentó 110
veces en el grupo de prueba, mientras que disminuyó a la mitad en el grupo de control.

La infección por el MHV-1 se reactivó y mantuvo la proliferación del MTB mientras se tomaba
estreptomicina, mientras que el medicamento no lo hizo en el grupo de control. El aumento general de la
MTB fue 630 veces mayor en el grupo de prueba durante tres semanas.

En el tercer paso, los investigadores trataron a los ratones con MTB latentes con dexametasona o
aminoguanidina, dos fármacos inmunosupresores que pueden reactivar el MTB latente. A ambos grupos
también se les administró estreptomicina.

Después de un mes, descubrieron que había un aumento de 3 a 4 veces en el número de MTB viables en
ambos grupos. Compararon esto con el aumento de MTB viables después de una infección de MHV-1
durante un mes y encontraron que este último era 400 veces más alto. Esto no sólo muestra el superior
potencial de reactivación del MHV-1, sino el funcionamiento de otros mecanismos distintos de la
inmunosupresión en este proceso.

Los investigadores extrajeron los CD271+MSC para examinar la tasa de replicación y la liberación de MTB
extracelular de tres grupos de ratones: a) con MTB de células madre inactivas b) con MTB inactivas e
infección por MHV-1 c) sin MTB pero con infección por MHV-1. Encontraron que los ratones con MTB
latentes y confección por el MHV-1 tuvieron un aumento de 12 veces en la población de células madre
desde el día 0 al 8. Los ratones con infección por el MHV-1 por sí solos también mostraron una expansión
de esta población, pero seis veces menos. No hubo expansión en el grupo de MTB solamente.

Los ratones con MTB-MHV-1 tuvieron un aumento de 27 veces en el número de MTB intracelulares
viables, pero no en el número de extracelulares, hasta los días 8-12, cuando hubo un aumento de 40
veces. Las células pulmonares in vivo mostraron la misma tendencia, con un aumento de 15 veces en el
número de MTB extracelulares. Así pues, la infección por el MHV-1 induce un aumento transitorio de la
población de MTB intracelular y su liberación en el espacio extracelular.

Los investigadores también descubrieron que la infección por el MHV-1 causó que las células madre se
reprogramaran como células madre altruistas, fenotipo inducido por algunos patógenos invasores “que
amenazan la integridad de las células madre que residen en sus nichos”. Esto se caracteriza por la
expresión de genes específicos que aumentan la “firmeza” y un rápido aumento del número de células
reprogramadas. Éstas muestran una alta expresión de marcadores de células madre durante dos semanas
y luego activan la proteína de apoptosis p53 para diferenciarse o morir.

Esto puede explicar el aumento transitorio de la población de células madre, así como los cambios bien
definidos en los marcadores celulares que indican el aumento de las características de las células madre.
Esto fue 2-3 veces más alto en las células madre que contenían MTB inactivas y expuestas al MHV-1 que
en el grupo con infección de MHV-1 solamente.

Se observó esta protección de la célula pulmonar contra el MHV-1 mediada por ASC, con las células
epiteliales alveolares de tipo II protegidas 2-3 veces más eficientemente por los medios condicionados de
las CMM.

Los investigadores comentan el vínculo entre la política nacional de vacunación de BCG (Bacille Calmette-
Guerin) contra la tuberculosis y la menor mortalidad por COVID-19. Señalan la estrecha similitud del BCG
con la MTB, lo que podría indicar que la primera también mejoró el mecanismo de defensa antiviral
mediado por la ASC. Dicen, “Nuestros resultados podrían proporcionar una nueva explicación de la
defensa del huésped mediada por el BCG o el mecanismo antiviral contra el SARS-CoV2”.

En resumen, la infección por el MHV-1 induce una inflamación que activa las MTB dentro de las células
madre del pulmón y moviliza más células madre que contienen MTB desde la médula ósea hasta el
pulmón. Esta reactivación desencadena un comportamiento ASC, lo que aumenta las defensas antivirales.

Este fenómeno también podría explicar parcialmente cómo se reduce la tormenta de citoquinas en los
pacientes de COVID-19 tratados con células madre mesenquimales (CMM), ya que se sabe que las CMM
son inmunosupresoras. La conversión observada de MSC a ASC podría aumentar aún más esta actividad
inmunomoduladora.

Este modelo también ofrece una explicación del mecanismo de protección que ofrece la vacunación con
BCG contra los síntomas de la COVID-19 florida, al desencadenar la conversión de MSC a ASC y aumentar
la producción de citoquinas inmunomoduladoras.

El estudio puede ayudar a entender “cómo el mecanismo de defensa de las MSC que induce la ASC
ayudará a combatir la carga viral en el huésped, ayudando así a desarrollar una posible cura para COVID-
19”.

1. ¿Cuáles son las similitudes entre la COVID-19 y la TB?

La TB es transmitida por el aire, lo que significa que causa una infección en humanos al inhalarse o
respirarse. Los bacilos de la TB pueden permanecer en el aire hasta por 6 horas, pero su concentración
disminuye con el movimiento y recambio del aire (ventanas abiertas, espacios bien ventilados), y por la
exposición a la luz solar directa, que puede matarlos. La inhalación de los bacilos de la tuberculosis puede
causar infección. Por lo tanto, estar en contacto cercano con alguien que tiene enfermedad tuberculosa,
especialmente con síntomas como tos, aumentará el riesgo de infección.

Ahora sabemos que el SARS-CoV-2 se transmite por gotitas, no por aerosoles. Cuando alguien estornuda o
tose, las gotas que contienen SARS-CoV-2 pueden transportarse por el aire de inmediato. Las
transmisiones de infecciones por propagación de gotas pueden suceder cuando se inhala mientras aún
está el virus en el aire o cuando las personas entran en contacto físico con las gotas que contienen el
virus, por ejemplo, desde una superficie. La evidencia hasta la fecha muestra que el SARS-CoV-2 puede
sobrevivir en las superficies durante varias horas. Por esta razón, se insiste en el lavado de manos para
eliminar el virus después de tocar una superficie infectada. Esta, es también la razón por la cual las
personas deberían evitar tocarse la cara, en particular boca, nariz y ojos, que pueden servir como puerta
de entrada al resto del cuerpo.

Para valorar la infectividad de un germen, se utiliza el número reproductivo básico o R0 que describe la
transmisión de una enfermedad infecciosa. El valor R0 da una estimación de cuántas personas pueden ser
infectadas por cada caso. Aunque los datos para SARS-CoV-2 todavía están surgiendo, parece que el
número de reproducción básico (R0) es 2.2. Esto significa que cada persona con COVID-19 suele transmitir
la infección a otras 2,2 personas. El valor R0 para la TB en países de baja incidencia puede ser inferior a 1,
por lo que puede haber pocas posibilidades de infectar a otros. Sin embargo, en entornos de bajos
ingresos con una alta carga de TB, el valor de R0 para la TB ha sido tan alto como 4.3 en China (2012) y
3.55 en el sur de India (2004 a 2006). El valor R0 para la TB es variable, ya que también se ve afectado por
otros factores, como las condiciones ambientales y el estado general de salud de la población. En
entornos de alta carga de TB en general donde la población vive en condiciones hacinamiento y existen
factores de riesgo asociados como como la desnutrición, la diabetes mellitus (DM) y el VIH, el valor R0
puede ser mayor. Una vez que una persona respira el bacilo de la tuberculosis, existen muchas variables
que pueden afectar al riesgo de desarrollar primero infección tuberculosa y después evolucionar a
enfermedad tuberculosa. Éstas incluyen:

- edad (bebés o niño menores de cinco años o mayores de 60 años);

- inmunosupresión, por ejemplo, infección por VIH o desnutrición severa;

- otras comorbilidades, como diabetes, y

- ser fumador o tener un alto consumo de alcohol.

Estas variables también pueden hacer que una persona tenga más probabilidades de tener una TB grave y
más probabilidad también de tener un mal resultado de tratamiento (o incluso fallecer).

Para COVID-19, los factores de riesgo de desarrollar una enfermedad grave aún no están tan definidos.
Pero la evidencia hasta la fecha sugiere que la edad avanzada y las comorbilidades, como hipertensión,
diabetes, y enfermedad coronaria, son factores de riesgo importantes de una mala evolución clínica.
Todavía no está claro si tener una enfermedad pulmonar añadida, como la tuberculosis, u otras
infecciones, como el VIH, aumentarán la gravedad del COVID-19 en caso de infección por SARS-CoV-2.
Aunque cada vez más pruebas indican que tener una enfermedad respiratoria crónica aumenta las
posibilidades de malos resultados en pacientes con COVID-19.

Tanto el COVID-19, como la TB causan principalmente síntomas respiratorios: tos y falta de aire. Ambos
causan fiebre y debilidad. Una de las mayores diferencias es la velocidad de inicio. Los síntomas de la TB
no tienden a ocurrir inmediatamente después de la infección, sino de forma gradual y a menudo durante
un período de semanas o meses. En el COVID19, los síntomas suceden en días. La TB tiene un período de
tiempo, en el que las bacterias están presentes en una persona, pero la persona está sin síntomas y no
puede infectar a otras. Durante este tiempo, la persona tiene lo que se denomina infección tuberculosa o
TB. Esta infección tiene el potencial de convertirse en enfermedad tuberculosa. Por lo tanto, una persona
expuesta a la bacteria de la TB puede: enfermar en unas semanas tras la infección (normalmente asociado
a un sistema inmunitario debilitado); enfermarse después de años de portar la bacteria, cuando el
sistema inmunitario se debilita y ya no puede contener la infección; pero también podría estar infectada
pero nunca enfermarse. (Para obtener más información sobre la infección tuberculosa, La Unión ofrece
un curso gratuito por internet aquí. El curso de momento es en inglés, pero próximamente contará con
versiones en francés y español). Actualmente, los síntomas del COVID-19 pueden aparecer entre los 2 y
14 días después de la exposición. De forma similar al SARS el período medio de incubación desde la
aexposición hasta los sintomas es de 5 días. No se sabe del todo, si SARS-CoV-2 presenta también un
período de latencia clínica 2. ¿Cómo es la mortalidad del COVID-19 comparada con la de la TB?

Los datos sobre COVID-19 cambian a diario (consulte el Panel de situación de la OMS para obtener las
últimas cifras), pero la cantidad de muertes debido a la COVID-19 aumenta diariamente. Alrededor de 1.5
millones de personas murieron de TB en 2018 y, de este total, más de 250,000 eran VIH positivas. Esto
significa más de 4,000 muertes diarias por TB.

La tasa de mortalidad determina la frecuencia de muertes en una población específica durante un

intervalo concreto de tiempo. Sin embargo, con una enfermedad nueva como el COVID-19, las tasas de
mortalidad no son exactas en este momento debido a que influyen una variedad de factores. La
estimación de mortalidad de COVID-19 puede ser desconocida ya que no sabemos exactamente cuántos
casos hay. Esto se debe al registro incompleto y a que las personas con síntomas mínimos o leves no se
realizan prueba y, por lo tanto, no se tienen en cuenta en el número total de casos confirmados. Esto
posteriormente dificulta las estimaciones de mortalidad. Algunos informes estiman las tasas de
mortalidad para la COVID-19 entre 1.5 y 20 por ciento, en que el 20 por ciento es una de las estimaciones
más altas en el centro del brote en Wuhan, China. En contraste, la TB no tratada tiene una tasa de
mortalidad promedio del 45 por ciento. Sin embargo, la TB no solo se puede prevenir sino que se puede
tratar, y la tasa de éxito mundial informada por la OMS para aquellos que comenzaron el tratamiento de
la TB en 2018 fue del 85 por ciento.

Por lo tanto, la TB es técnicamente más mortal que el COVID-19, aunque uno debe considerar las
enfermedades en sí mismas, hay factores de riesgo: edad, estado de VIH, estado inmunitario, etc. Las
personas con TB activa y no tratada, tienen muchas más probabilidades de morir; incluso más que en las
estimaciones de mortalidad más altas proyectadas para el COVID-19, lo que hace que sea crítico abordar
las opciones de prevención y tratamiento contra la TB. La ventaja de la TB es que tenemos tratamientos
que funcionan, incluso para las formas de resistentes a los principales medicamentos.

También disponemos de tratamientos para la etapa de infección y evitar así que los infectados progresen
hacia una situación de enfermedad. La co-infección TB y COVID-19, todavía se está discutiendo, pero
existe la posibilidad de que ambas puedan exacerbar los síntomas naturales de la otra y tener un impacto
negativo

en la salud de esa persona.

3. Estoy tomando tratamiento contra la TB, ¿hay alguna guía o recomendación específica sobre el Covid-
19 en personas que también padecen TB?

Actualmente no existe un tratamiento farmacológico recomendado para el COVID-19 y actualmente se

maneja abordando los síntomas. Existe un gran ensayo terapéutico, el ensayo SOLIDARITY, que puede
brindar más detalles sobre los tratamientos farmacológicos para el COVID-19. También se están
realizando muchos ensayos de menor tamaño. Actualmente no existe una vacuna para proteger contra el
COVID-19.

Es importante que si experimenta síntomas leves que son similares a los del COVID-19, continúe tomando
su tratamiento contra la TB para curarla por completo. Actualmente no hay evidencia de que los
medicamentos para la TB aumenten su riesgo de desarrollar COVID-19.

Si le diagnostican COVID-19, informe a su médico que está en tratamiento contra la TB. Si comienzara
cualquier tratamiento contra el COVID-19, se podría verificar si hay interacciones entre los distintos
medicamentos.

4. ¿Qué síntomas debo buscar para saber si tengo TB o COVID-19, dado que algunos de los síntomas son
similares?

Como se discutió anteriormente, los síntomas del COVID-19 pueden ser similares a los de la TB: fiebre, tos
y falta de aire. Sin embargo, la velocidad de presentación de los síntomas es muy diferente. Los síntomas
del COVID-19 tienen una instauración más rápida y seguramente un inicio más reciente. Si entra en
contacto con alguien, que se sabe que padece TB o COVID-19, aumenta susposibilidades de tener estas
enfermedades. Además, si ha estado en un área con altas tasas de TB o altas tasas de COVID-19, esta
información también puede ayudar a su médico a descubrir la causa de sus síntomas.

Si no se encuentra bien y muestra los síntomas anteriores y tiene un contacto positivo o antecedentes de
viaje áreas de alta prevalencia de TB o COVID-19 o tiene factores de riesgo para cualquiera de ambas
(según lo mencionado anteriormente), es importante que se realice pruebas de TB y COVID-19. Cuando
visite su centro de atención médica, informe de sus síntomas y cualquier factor de riesgo que pueda tener
para la TB o el COVID-19. Es importante para que puedan garantizar la implementación de medidas
adecuadas de prevención y control de infecciones, mientras se llega a un diagnóstico. (Prevención y
control de infección es el término que se utiliza para ayudar a proteger de la propagación de infecciones e
incluye medidas como lavarse las manos, garantizar un espacio adecuado alrededor de alguien con
síntomas y barreras como mascarillas y guantes). Las pruebas de TB generalmente incluyen pruebas de
esputo para detectar la bacteria de la TB. Las pruebas de COVID-19 requieren la toma de un frotis
nasofaríngeo (nasal) de las vías respiratorias superiores o una prueba de esputo. Si presenta síntomas
respiratorios, se puede requerir una radiografía de tórax para refinar aún más el diagnóstico o establecer
la gravedad de la enfermedad.

En países que tienen una alta carga de TB, es particularmente importante que se continúe examinando y
evaluando a las personas para detectar TB y también pruebas para SARSCoV-2 de acuerdo con las pautas
nacionales.

5. Me he recuperado de la TB, ¿tengo mayor riesgo de contraer la infección por COVID-19?

Como el COVID-19 es una enfermedad tan nueva, actualmente no hay datos que informen si las personas
con TB o con antecedentes de TB, tienen mayor riesgo de peores resultados. Sin embargo, COVID-19
afecta a los pulmones y, como sabemos, generalmente hay algún daño residual en los pulmones después
una TB; esto puede aumentar el riesgo de desarrollar síntomas más graves de COVID-19. Las personas que
han tenido TB, particularmente aquellas que pueden haber requerido cirugía pulmonar o que han sido
diagnosticadas con enfermedad pulmonar post-TB, deben considerar limitar su exposición a ambientes de
alto riesgo; esto depende de la situación epidemiológica de su país respecto a la existencia de COVID-19
en su comunidad. Las formas clave para protegerse de la COVID-19 incluyen:

• Lavarse las manos regularmente con agua y jabón o con un desinfectante en solución hidro-alcohólica.

• Distancia social: mantener al menos 1 metro (3 pies) de distancia entre usted y cualquier persona que
esté tosiendo o estornudando.

• Buena higiene respiratoria: Cubrirse la boca y la nariz con el codo o con un pañuelo doblado cuando
tose o estornuda, e inmediatamente eliminar el pañuelo usado.

• Evitar tocarse la cara, la boca o los ojos.

Además de los consejos sobre el lavado regular de manos, la limpieza regular de superficies y la práctica
de medidas de distanciamiento social, para protegerse es importante mantener una buena salud general.

Se ha demostrado que el consumo de tabaco (incluidos el consumo de tabaco, vapeo y uso de cigarrillos
electrónicos) conlleva un mayor riesgo de desarrollar un COVID-19 más grave. Si fuma, se recomienda
dejar de hacerlo; esto no solo lo protegerá de una enfermedad grave por COVID-19, sino que también
será bueno para su salud pulmonar en general y también lo protegerá contra la tuberculosis.

6. ¿Necesito usar una mascarilla?

El uso de una mascarilla presenta una barrera para la propagación tanto de la TB como del COVID-19. Si
las usa alguien que tiene síntomas, las mascarillas impiden que se distribuyan por el aire los gérmenes y
que no sean inhaladas por personas en su entorno. También evitar que los gérmenes queden en
superficies donde alguien pudiera tocarlas e infectarse.

Las mascarillas se han utilizado en la prevención y el control de la infección de la TB durante muchos años
para reducir el riesgo de propagación de la TB entre los familiares de la persona afectada, la comunidad y
los trabajadores de la salud. Para la TB, ya que existe un tratamiento efectivo disponible, una vez que una
persona está en el tratamiento correcto, el riesgo de infectar a otros disminuye rápidamente y, a menudo,
no es necesario usar una mascarilla.

Para COVID-19, la OMS recomienda que las personas con síntomas usen mascarillas, pero desaconseja
que las personas sanas usen mascarillas en general. Existe evidencias procedente de China de que el uso
voluntario de mascarillas por parte de personas sanas o asintomáticas en la comunidad, puede ayudar a
disminuir la propagación del COVID-19. El uso de mascarillas, es parte de un paquete de intervenciones de
prevención y control de infecciones, y de forma aislada es probable que tenga un impacto mínimo en la
transmisión de la TB o del COVID-19. Si está en riesgo y en un contexto de alta carga (ya sea para TB o
COVID-19), usar mascarillas, además del lavado regular de manos, distanciamiento social y prácticas de
higiene para la tos, puede ofrecer protección adicional.

7. Ante esta nueva situación ¿cómo se ve afectada la respuesta a la epidemia de TB?

Existen pautas con respecto al manejo de la TB en emergencias que pueden ayudar a los países a
planificar, garantizando que los servicios de TB permanezcan operativos. Es muy importante que los
servicios nacionales de TB continúen y que las personas tengan acceso a servicios de diagnóstico,
tratamientos y servicios de apoyo para la TB durante este periodo de pandemia por COVID-19. Dado el
impacto que el COVID-19 ha tenido en países con casos cada vez mayores, existen varios riesgos para la
respuesta a la TB.

• El personal del programa nacional de la TB puede estar dando respuesta al COVID19, lo que crea una
escasez de personal sanitario o/y mayores cargas de trabajo.

• Los servicios nacionales de laboratorio y diagnóstico están centrados en las actividades del COVID-19.
De modo que las pruebas de laboratorio de TB, como pruebas moleculares rápidas y los cultivos, se
pueden retrasan y haber un acceso más limitado a las radiografías de tórax.

• Desabastecimiento de medicamentos y problemas de adquisición. A medida que las redes de transporte

globales se reducen y los países involucrados en la fabricación de medicamentos para la TB se ven
afectados, puede haber retrasos en la cadena de suministros. Si los sistemas de salud están saturados o
hay escasez de personal, la gestión de existencias se puede priorizar Las medidas de distanciamiento
social y las medidas de cuarentena nacionales pueden interrumpir el apoyo al tratamiento y las medidas
de localización de contactos de TB. Los programas nacionales de la TB, la OMS, los donantes y los socios
implementadores deben trabajar juntos para planificar y poner en práctica estrategias para evitar todos
estos riesgos. La OMS ha emitido la siguiente nota informativa sobre los servicios de atención de TB y
COVID-19.

8. ¿Necesito almacenar o acumular medicinas para la tuberculosis?

Hay preocupación respecto al suministro global de medicamentos. Actualmente, ninguno de los

medicamentos antituberculosos de primera línea se está utilizando para el tratamiento del COVID-19 y,
como tal, no se espera que estos se utilicen en personas con COVID-19. Los países con alta carga de TB
deben tener sistemas de gestión de adquisiciones y suministros para garantizar el suministro adecuado de
medicamentos contra la TB y el pedido oportuno de nuevos medicamentos para evitar el agotamiento de
existencias.

Las agencias de adquisiciones internacionales, el Stop TB Partnership y el Global Drug Facility, están
trabajando con los gobiernos para garantizar que las cadenas de suministro de TB no se vean afectadas.

Si está en tratamiento contra la TB, debe continuar tomando sus medicamentos según lo recetado y
acudir a su cita con su médico para renovar sus recetas. Dada la rápida evolución de la situación del
COVID-19, la próxima vez que tenga una cita con su médico, valdría la pena discutir las opciones para el
reabastecimiento de medicamentos si se implementan medidas nacionales de cuarentena.

9. ¿Qué alternativas están disponibles para garantizar que las personas en tratamiento contra la TB
puedan seguir recibiendo el apoyo y la supervisión adecuados si el tratamiento directamente observado
(DOT o TDO) está restringida debido al distanciamiento social o medidas nacionales de cuarentena?

El distanciamiento social es un tipo de medida de salud pública utilizada para frenar o detener la
propagación de una enfermedad; especialmente para permitir que los sistemas de salud tengan la
oportunidad de garantizar una atención de calidad a todos los que la necesiten. Para el distanciamiento
social, se aconseja a las personas se mantengan al menos a un metro (tres pies) de distancia entre sí, para
limitar la propagación de la COVID19, lo que ha llevado cancelar eventos y reuniones a nivel mundial para
mitigar la propagación de la enfermedad.

En muchos programas de TB, la observación diaria de la toma de medicamentos es parte de un paquete

de actividades de tratamiento para personas con TB. Se recomienda no solo para el registro de la
adherencia a la medicación, sino para verificar cualquier efecto secundario o problema con el
tratamiento, así como para ofrecer apoyo a la persona con TB.

Si la propagación de la COVID-19 continúa, es posible que sea necesario reconsiderar los modelos de
atención que implican un contacto cercano regular, particularmente si se implementan medidas
nacionales de cuarentena. Existen alternativas para el tratamiento directamente observado (TDO o DOT),
que incluye el tratamiento autoadministrado, tratamiento observo por video (VOT) y otras estrategias de
adherencia compatibles con teléfonos móviles, como 99DOTS. Cada vez hay más pruebas de que, cuando
estos se implementan como parte de un paquete integral de atención, pueden tener los mismos
resultados que el TDO y, a menudo, son un enfoque de atención más centrado en el paciente. Algunos de
estos sistemas requieren tiempo y se deben usar tecnologías digitales/móviles. Los programas de TB con
un gran número de personas que usan TDO, deben considerar qué opciones pueden aplicar en un corto
período de tiempo, incluida la priorización del TDO para aquellos que necesitan más apoyo durante su
tratamiento y pasando la mayoría de pacientes a tratamiento autoadministrado. Si el TDO en pacientes
con TB tiene que suspenderse rápidamente por los procedimientos de cuarentena nacionales, es vital que
los programas de la TB tengan un sistema para continuar apoyando a las personas en el tratamiento de la
TB. Es necesario garantizar que se puedan abordar efectos adversos medicamentosos o seguir apoyando
frente a cualquier problema psicosocial del enfermo.

10. Sigo leyendo sobre nuevos tratamientos y nuevas formas de protegerse de la COVID-19, ¿cómo sé si
son ciertos?

El SARS-CoV-2 es un virus muy nuevo y estamos aprendiendo cosas nuevas sobre él todos los días con
respecto a cómo se propaga, cómo podemos protegernos, y los tratamientos que puedieran evitar una
enfermedad grave. La mejor manera de verificar la información que está leyendo o que se comparte, es
consultar páginas web de buena calidad y reputación. La OMS actualiza su sitio web diariamente con
información sobre todos los aspectos de la COVID-19 (aquí). La página web de los Centros para el Control
y Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC) también tiene actualizaciones periódicas
sobre la COVID-19 (aquí). Estas páginas web son fuentes confiables de las últimas evidencias y
conocimientos con respecto al COVID-19.
11. ¿Qué puedo hacer para reducir el estigma relacionado con el COVID-19 y otras enfermedades
transmisibles?

Hemos aprendido de nuestra experiencia con la TB los efectos del estigma en las personas con riesgo de
enfermedad y la importancia del lenguaje que usamos para describir la enfermedad. Hemos visto el uso
similar del lenguaje estigmatizador por parte de los medios cuando hablan de personas que tienen COVID-
19. Es importante que cumplamos con la guía de lenguaje emitida por la OMS, que refleja muchas de las
lecciones que hemos aprendido en TB para minimizar el estigma sufren las personas afectadas por el
COVID-19.

El estigma puede ser una de las barreras más poderosas para ofrecer prevención, tratamiento y atención
a los más necesitados; y puede afectar negativamente a las personas con la enfermedad, así como a sus
cuidadores, familiares, amigos y comunidades. Es importante que hagamos referencia al virus por su
nombre, no por el lugar de origen o la región que el virus inicialmente afectó. El lenguaje centrado en la
persona es un lenguaje que respeta y empodera a los enfermos, anteponiendo la persona a la
enfermedad. Por ejemplo, diga "persona con el COVID-19" o "persona con síntomas de la COVID-19" en
lugar de usar frases como "víctimas de la COVID-19" o "casos sospechosos". El lenguaje que utilizamos da
forma a nuestra comprensión de la situación, y es esencial que evitemos culpar a otros o excluir a una
persona que pueda estar enferma. Lea la guía sobre el estigma de la OMS para obtener más información.
RR-TB: La incidencia estimada de TB-RR en 2018 se basa en la siguiente fórmula:

Irr = I[(1– f)pn((1 – r) + rρ) + fpr]

Donde I es la incidencia general de tuberculosis, Irr es la incidencia de rifampicina resistencia, f es el

riesgo acumulativo de que los casos incidentes reciban un retratamiento sin recaída (después del fracaso
del tratamiento o retorno después del incumplimiento), r es la proporción de recaídas, ρ es la cociente de
riesgo relativo en recaídas en comparación con los primeros episodios de TB y pn y pr denotar la
proporción de resistentes a la rifampicina casos entre no tratados previamente y tratados previamente
pacientes, respectivamente.

Se implementaron mejoras en la estimación de ρ en marzo de 2019 y reflejado en la publicación de

actualizaciones estimaciones en línea. La principal consecuencia fue estimaciones más bajas de la
incidencia de MDR / RR-TB en países en los que es una diferencia relativamente pequeña entre la
prevalencia de resistencia a la rifampicina en nuevos casos y la prevalencia de resistencia a la rifampicina
en casos tratados previamente. En turno, estas actualizaciones de países tuvieron un impacto en la
estimación global, y explicar por qué la estimación global de este informe se ha revisado a la baja (en
aproximadamente un 10%) en comparación con publicado en el informe mundial de tuberculosis de 2018
(2). Estimaciones en este informe son consistentes con las estimaciones actualizadas que fueron
incorporados en conjuntos de datos en línea en marzo de 2019 (http: // www.who.int/tb/data).
Resistencia a otros fármacos antituberculosos

Los datos sobre los niveles de resistencia a la isoniazida sin resistencia concurrente a la rifampicina están
disponibles para 156 países en el período 2002-2018. Las proporciones de pacientes con tuberculosis
resistente a isoniazida pero susceptible a rifampicina en cada país fue ponderado de acuerdo con el
número de Casos de TB que fueron notificados en el país, para generar un promedio mundial. Los
promedios globales de resistencia a isoniazida sin resistencia concurrente a rifampicina fueron 7,2% (IC
del 95%: 6,2 a 8,2%) en nuevos casos de tuberculosis y 11,6% (95% IC: 9,9-13,3%) en casos de tuberculosis
tratados previamente. Un análisis multipaís de la resistencia a levofloxacino.

Resistencia de las cepas de TB a fluoroquinolonas y pirazinamida

Aunque los datos representativos a nivel nacional sobre rifampicina resistencia están disponibles para
más del 99% de la población y casos de tuberculosis, cobertura de pruebas para otros medicamentos
utilizados en el tratamiento de la tuberculosis sigue siendo bajo. La OMS publicó recientemente una guía
actualizada sobre el tratamiento de TB farmacorresistente (21). Levofloxacina (una fluoroquinolona) y
pirazinamida se incluyen como componentes del regímenes de tratamiento para MDR / RR-TB y
resistentes a isoniazida, TB sensible a rifampicina (TB-Hr). Datos sobre levofloxacina y resistencia a
pirazinamida de encuestas realizadas en seis países (Azerbaiyán, Bangladesh, Bielorrusia, Pakistán,
Filipinas y Sudáfrica) se utilizaron para evaluar cómo es probable que estos medicamentos sean efectivos
en diferentes grupos de pacientes. La metodología de estas encuestas se describe en detalle en otro lugar
(20, 22).

Entre los pacientes que eran susceptibles tanto a la rifampicina como a isoniazida, la prevalencia de
resistencia a levofloxacino o pirazinamida fue baja (Tabla B3.5.1). Una excepción notable fue Pakistán,
donde se produjo resistencia a levofloxacina en el 9% de Pacientes susceptibles a rifampicina e isoniazida.
Aunque hay fue la variación entre entornos, la prevalencia de resistencia a pirazinamida o levofloxacina (o
ambas) fue generalmente más alta entre los pacientes con TB-H que entre los pacientes susceptibles a
rifampicina e isoniazida. Resistencia combinada a levofloxacino y pirazinamida era poco común entre los
pacientes con TB-Hr, lo que proporciona justificación adicional para el régimen de tratamiento
modificado. La mayor prevalencia de resistencia a cualquiera de los fármacos ocurrió entre los pacientes
con TB-RR.
Dirección de correo electrónico: gtbprogramme@who.int

Referencias

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OMS. Brote de enfermedad por coronavirus (COVID-19)

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Criterios de Diagnóstico de la TB

La TB es una enfermedad causada por la bacteria M. Tuberculosis, que se propagan de una persona a otra
a través del aire, Cuando una persona enferma de tuberculosis pulmonar o de la garganta tose,
estornuda, habla o canta, los microbios de la tuberculosis se liberan en el aire y pueden permanecer ahí
durante varias horas, dependiendo del ambiente. Las personas que respiran el aire que contiene los
microbios de la tuberculosis pueden infectarse.

La tuberculosis generalmente afecta los pulmones, pero también puede afectar otras partes del cuerpo,
como el cerebro, los riñones o la columna vertebral. En la mayoría de los casos, la tuberculosis se puede
tratar; sin embargo, una persona enferma de tuberculosis puede morir si no recibe el tratamiento
adecuado.

Las personas afectadas por TB en el Perú son diagnosticadas y tratadas de manera gratuita por las
instituciones del sistema de salud del país, tanto las formas sensibles como las resistentes de TB.

El diagnóstico de tuberculosis se basa, habitualmente, en una fuerte presunción, que surge de la suma de
elementos clínicos, radiológicos y el antecedente de contacto con un foco tuberculoso. Pero la única
manera de confirmar el diagnóstico es el hallazgo del bacilo tuberculoso en secreciones o tejidos, que a
diferencia de los adultos y gestantes, es muy poco frecuente en pacientes pediátricos.

Los criterios de diagnóstico de la tuberculosis a tener en cuenta son:

1. Tipos de Diagnóstico: Clínico, Radiológico, Bacteriológico

2. Formas Clínicas: Primoinfección, Común, Grave
3. Resistencia de la TB: TB Sensible, TB Resistente (MDR-TB/XDR-TB/RR-TB)
4. Localización de la TB: Pulmonar, Extrapulmonar
5. La Edad del Paciente: Recién Nacido, Gestante, Adulto

La tuberculosis no se propaga por:

• Darle la mano a alguien

• Compartir alimentos o bebidas
• Tocar la ropa de cama o los inodoros
• Compartir cepillos de dientes y
• Besar

Existe una vacuna contra la tuberculosis llamada bacilo de Calmette-Guérin (BCG). Esta vacuna se utiliza
en algunos países para prevenir las formas graves de tuberculosis en niños.

La declaración política en la primera Reunión de alto nivel de las Naciones Unidas sobre tuberculosis (TB)
el 26 de septiembre de 2018 incluyó un objetivo para diagnosticar y tratar 40 millones de personas con TB
en los 5 años período 2018-2022. El aproximado el desglose del objetivo está alrededor 7 millones en
2018 y alrededor de 8 millones en años subsecuentes.

En el pilar 1 de la OMS para poner fin a la Tuberculosis precisa la “Atención y prevención integradas y
centradas en el paciente”, cuyo primer componente hace referencia al Diagnóstico precoz: “Diagnóstico
precoz de la tuberculosis, incluido el medicamento universal pruebas de susceptibilidad y detección
sistemática de contactos y grupos de alto riesgo”

Una de las metas del gobierno peruano para hacer frente a la TB en el Perú es: Desarrollar, validar y
estandarizar nuevos métodos de diagnóstico de TB en el lugar de atención del paciente.

1. Tipos de Diagnóstico

1. Diagnóstico Clínico
a. Anamnesis
i. Antecedentes de Contacto
El hallazgo del foco de contagio tuberculoso es de gran ayuda para el diagnóstico. Si
durante la anamnesis, no surge ningún enfermo de tuberculosis conocido, se debe
buscar el foco bacilífero entre los contactos sintomáticos respiratorios, ya que puede
tratarse de un paciente que aún no se ha diagnosticado.

Los médicos deben preguntar si el paciente tiene antecedentes de exposición a la

tuberculosis, de infección o de enfermedad de tuberculosis. También es importante
 tener en cuenta los factores demográficos (p. ej., país de origen, edad, raza o grupo
étnico, ocupación) que puedan aumentar el riesgo de exposición del paciente a la
tuberculosis o a la tuberculosis resistente a los medicamentos. Además, los médicos
deben determinar si el paciente tiene afecciones (como infección por el VIH o diabetes)
que aumenten el riesgo de que la infección de tuberculosis latente evolucione a
enfermedad de tuberculosis.

En niños, cuanto más pequeño es (lactante, preescolar), mayor es la posibilidad de

encontrar al caso infectante en el núcleo familiar; sin embargo, también pueden haberlo
contagiado los enfermos bacilíferos no convivientes que hayan estado en contacto
reiterado con él.
Una vez que se ha identificado al enfermo contagiante, se debe interrogar acerca del
lugar de atención, los estudios bacteriológicos realizados, los tratamientos (drogas,
duración, abandonos), la coinfección con VIH, las comorbilidades o la drogadicción.

ii. Antecedentes Personales

La vacunación con BCG previa no descarta tuberculosis. Se debe determinar la fecha de
vacunación, la evolución del nódulo, la presencia de cicatriz.
Se debe interrogar sobre pruebas tuberculínicas previas, en busca de primoinfección no
tratada o viraje tuberculínico.
Si recibió tratamientos antituberculosos o quimioprofilaxis previos, se debe determinar
la fecha, las drogas, la duración, las intolerancias, los abandonos o las interrupciones.
Se deben evaluar factores de riesgo de inmunodepresión: enfermedades, como
sarampión, varicela o coqueluche (en los últimos 3 meses), diabetes, desnutrición,
inmunodepresión congénita o adquirida, enfermedades hematooncológicas,
tratamiento prolongado con corticoides, inmunomoduladores o inmunosupresores.

b. Manifestaciones Clínicas (Síntomas)

Se debe recordar que los individuos con infección tuberculosa no son enfermos, por lo
tanto, no presentan síntomas ni signos de enfermedad. La mayoría de las personas
enfermas de tuberculosis pulmonar pueden hallarse asintomáticos o con pocos síntomas.

Los síntomas de la TB Pulmonar más comunes son los siguientes:

 Tos.
 Síndrome febril.
 Falta de apetito o anorexia.
 Pérdida de peso o falta de progreso.
 Diaforesis Nocturna
 Cansancio o falta de actividad.
 Malestar o debilidad
 Dolor en el pecho
 Tos con sangre

Los síntomas suelen persistir durante más de dos semanas sin mejorar con los
tratamientos habituales para los diagnósticos diferenciales más comunes (antibióticos,
broncodilatadores, dieta con adecuado aporte calórico).
El eritema nodoso o la queratoconjuntivitis flictenular pueden presentarse como
manifestaciones de hiperergia a las proteínas del bacilo de Koch.

Los lactantes y niños pequeños tienen más probabilidades de presentar síntomas, como:

 Fiebre
 Pérdida o progreso inadecuado de peso
 Decaimiento y
 Síntomas respiratorios.

Estos últimos dependerán de la forma clínica y de la extensión de la lesión pulmonar. En

la tuberculosis primaria, inicialmente, son escasos, pero, con el agrandamiento de los
ganglios mediastínicos, pueden hallarse signos y síntomas de compresión de la vía aérea,
como tos y sibilancias. Los niños mayores y adolescentes pueden presentar formas
 primarias como la descrita o tuberculosis pulmonar extraprimaria, similar a la del adulto,
con el clásico síndrome de impregnación bacilar (tos, astenia, anorexia, sudoración
nocturna, pérdida de peso y febrícula), semiología de cavitación a nivel pulmonar y
expectoración hemoptoica o hemoptisis. Suelen tener baciloscopías de esputo positivas,
por lo que se recomienda que utilicen barbijo quirúrgico (véase el anexo de bioseguridad).
Sin embargo, algunos pacientes llegan a la consulta con escasa sintomatología, como tos
crónica o adelgazamiento.

c. Examen Físico

El examen físico puede proporcionar información valiosa sobre el estado general del
paciente y otros factores que podrían influir en el tratamiento contra la tuberculosis,
como la infección por el VIH u otras enfermedades.

2. Diagnóstico Radiológico

2.1. Radiografía de tórax

En la tuberculosis primaria, se observan, con frecuencia, adenopatías intratorácicas, sobre todo,

de los grupos mediastínicos anteriores, peritraqueales e hiliares. Estas pueden ser muy
ostensibles o apenas detectables. La radiografía de tórax de perfil es sumamente útil para evaluar
este compromiso.

Con la progresión del foco ganglionar, puede observarse obstrucción total de la vía aérea y
colapso del parénquima (atelectasia) u obstrucción parcial con efecto valvular e hiperinsuflación.
Con la progresión del foco parenquimatoso, puede observarse consolidación (neumonía) con
derrame pleural o sin él, masa pulmonar, diseminación intrabronquial y consolidación multifocal o
bronconeumonía, cavitación o diseminación hematógena (miliar).

La enfermedad pulmonar tipo adulto que suele observarse en niños mayores y adolescentes se
caracteriza por presentar lesiones que predominan en los lóbulos superiores con tendencia a la
formación de cavernas y diseminación por el árbol bronquial hacia los campos inferiores.

En adultos, la radiografía de tórax anteroposterior se utiliza para detectar anormalidades en el

pecho. Las lesiones pueden aparecer en cualquier parte de los pulmones y pueden diferir en
tamaño, forma, densidad y cavitación. Estas anormalidades pueden indicar tuberculosis, pero no
pueden usarse para diagnosticarla de manera definitiva. Sin embargo, se puede usar una
radiografía de tórax para descartar la posibilidad de tuberculosis pulmonar en una persona que
haya tenido una reacción positiva a la prueba cutánea de la tuberculina o a la prueba de sangre
para detectar la tuberculosis y que no tenga síntomas de la enfermedad.

2.2.Tomografía axial computada

La radiografía de tórax de frente y perfil es suficiente para realizar el diagnóstico en la mayoría de

los casos. En pacientes sintomáticos con radiología dudosa o no concluyente, puede realizarse el
estudio tomográfico del tórax. Si se desea explorar el mediastino para buscar adenopatías, debe
suministrarse contraste intravenoso.

2.3.Ecografía
Es útil para el estudio de serosas (pleura, pericardio, peritoneo) y de compromiso ganglionar.

3. Pruebas para detectar la infección de TB

Hay dos tipos de pruebas para detectar la infección de tuberculosis: la prueba cutánea de
tuberculosis y la prueba de sangre de tuberculosis.

El proveedor de atención médica de una persona debe elegir qué prueba de tuberculosis usar. Los
factores para seleccionar qué prueba usar incluyen el motivo de la prueba, la disponibilidad de la
prueba y el costo. Por lo general, no se recomienda analizar a una persona con una prueba
cutánea de tuberculosis y una prueba de sangre de tuberculosis.
Un resultado positivo en la prueba cutánea de la tuberculina o en una prueba de sangre solo
indica que la persona ha sido infectada con bacterias de la tuberculosis. No indica si la persona
tiene infección de tuberculosis latente (LTBI, por sus siglas en inglés) o si ha evolucionado a
enfermedad de tuberculosis. Para determinar si la persona tiene enfermedad de tuberculosis, es
necesario hacer otras pruebas, como una radiografía de tórax o tomar una muestra de esputo.

Diagnóstico

Si se encuentra que una persona está infectada con bacterias de la tuberculosis, se deberán hacer
más pruebas para ver si tiene infección de tuberculosis latente o enfermedad de tuberculosis.

Se recomienda la detección y las pruebas de tuberculosis (TB) del personal de atención médica
como parte de un Plan de control de la infección de TB y pueden ser requeridas por las
regulaciones estatales. Para conocer las regulaciones de TB en su área, comuníquese con el
programa de control de TB local o estatal.

Los programas de detección de tuberculosis deben incluir a cualquier persona que trabaje o sea
voluntario en entornos de atención médica, incluidos:

 Entornos hospitalarios,
 Entornos ambulatorios, laboratorios,
 Servicios médicos de emergencia,
 Entornos médicos en establecimientos penitenciarios,
 Atención médica domiciliaria y entornos de extensión,
 Instalaciones de cuidados a largo plazo, y
 Clínicas en albergues para personas sin hogar.

3.1.Prueba cutánea de Tuberculina

También se llama prueba cutánea de tuberculina de Mantoux (TST), es un método cuantitativo de

medición de la reacción de hipersensibilidad retardada a las proteínas de M. tuberculosis. Solo
evidencia el contacto previo del individuo con el bacilo. Es utilizada para lo siguiente:

 Diagnosticar infección tuberculosa en un individuo.

 Como elemento auxiliar en el diagnóstico de tuberculosis.
 Determinar la prevalencia o incidencia de la infección tuberculosa en una población (esto no
es aplicable en nuestro país dada la amplia cobertura con BCG).

Dosis: La dosis estandarizada recomendada por la OMS y la UICTER es 2 UT de derivado proteico

purificado (purified protein derivative; PPD, por sus siglas en inglés) en 0,1 ml.
Técnica de aplicación: La aplicación de la tuberculina se realiza mediante una inyección
intradérmica (técnica de Mantoux). La zona apropiada para la aplicación es la cara dorsal del
antebrazo, en la unión del tercio proximal con los dos tercios distales.

Una prueba cutánea de tuberculosis requiere dos visitas con un proveedor de atención médica.
En la primera visita se coloca la prueba; en la segunda visita, el médico lee la prueba.

 La prueba cutánea de TB se realiza inyectando una pequeña cantidad de líquido (llamado

tuberculina) en la piel de la parte inferior del brazo.
 Una persona que se somete a la prueba cutánea de tuberculina debe regresar dentro de
las 48 a 72 horas para que un trabajador de la salud capacitado busque una reacción en el
brazo.
 El resultado depende del tamaño de la zona dura y elevada o de la hinchazón.
 Leer el resultado de una prueba cutánea de tuberculosis

Prueba cutánea positiva: esto significa que el cuerpo de la persona estaba infectado con la
bacteria de la tuberculosis. Se necesitan pruebas adicionales para determinar si la persona tiene
una infección de tuberculosis latente o una enfermedad de tuberculosis.

Prueba cutánea negativa: esto significa que el cuerpo de la persona no reaccionó a la prueba y
que no es probable que haya infección de tuberculosis latente o enfermedad de tuberculosis.

Lectura de la prueba: La prueba tuberculínica

Se debe leer entre las 48 y las 72 horas de aplicada. La lectura se limita a la induración (pápula);
no se debe tener en cuenta la zona de enrojecimiento o eritema. Se determina su diámetro en
milímetros (transversal en relación con el eje del brazo). Cuando la reacción es muy intensa,
puede estar acompañada de ampollas, vesículas o necrosis epidérmica en la zona de la
induración. Estas circunstancias deben registrarse porque manifiestan una sensibilidad especial a
la tuberculina, y debe interpretarse como una respuesta positiva.

Interpretación de los resultados: El objetivo principal de la prueba tuberculínica es distinguir

entre quienes están infectados con M. tuberculosis y quienes no lo están. En nuestro país, se ha
adoptado como límite para considerar a un individuo infectado una prueba tuberculínica con un
tamaño igual a 10 milímetros o mayor. En los individuos VIH positivos y otros
inmunocomprometidos, este límite es de 5 milímetros. Conversión o viraje tuberculínico: Se habla
de conversión o viraje tuberculínico cuando un sujeto tuberculino negativo se convierte en
tuberculino positivo o se presenta una diferencia de más de 10 mm entre una y otra lectura en un
plazo inferior a 2 años. Se estima que esto representa una infección reciente con M. tuberculosis.

Falsos positivos:

• Aplicación incorrecta (no es un falso positivo estricto, sino un error técnico).

• Error de lectura (ídem).
• Efecto booster.
• Reacción cruzada a otras micobacterias.

Falsos negativos:

• Almacenamiento y aplicación incorrectos.

• Error de lectura.
• Enfermedad tuberculosa grave (anergia tuberculínica).
• Coexistencia de enfermedades virales (sarampión, varicela, VIH, enfermedad de EpsteinBarr) o
bacterianas (Bordetella pertussis).
• Tratamientos inmunosupresores, que incluyen el uso de corticoides.
• Depleción del complemento.
• Desnutrición grave, deshidratación.
• Vacunación reciente (6 semanas) con vacunas a virus vivos.
• Recién nacido.
• Inmunodeficiencias.
• Enfermedades linfoproliferativas (linfomas, leucemias, sarcoidosis).
 No hay problema en repetir una prueba cutánea de tuberculosis. Si se repite, la prueba adicional
debe colocarse en un lugar diferente del cuerpo (p. Ej., Otro brazo).

La prueba cutánea de tuberculosis es la prueba de tuberculosis preferida para los niños menores
de cinco años.

3.2.Prueba de Sangre

Los análisis de sangre de tuberculosis también se denominan ensayos de liberación de interferón

gamma o IGRA. Dos análisis de sangre de TB están aprobados por la Administración de Drogas y
Alimentos de los EE. UU. (FDA) y están disponibles en los Estados Unidos: la prueba
QuantiFERON® – TB Gold In-Tube (QFT-GIT) y la prueba T-SPOT®.TB (T -Mancha).

4.
Un proveedor de atención médica extraerá la sangre de un paciente y la enviará a un laboratorio
para su análisis y resultados.

Análisis de sangre de tuberculosis positivo: esto significa que la persona ha sido infectada con la
bacteria de la tuberculosis. Se necesitan pruebas adicionales para determinar si la persona tiene
una infección de tuberculosis latente o una enfermedad de tuberculosis.

Análisis de sangre de tuberculosis negativo: esto significa que la sangre de la persona no

reaccionó a la prueba y que no es probable una infección de tuberculosis latente o enfermedad de
tuberculosis.

Los análisis de sangre de TB son la prueba de TB preferida para:

 Personas que han recibido la vacuna contra la tuberculosis bacilo Calmette – Guérin (BCG).
 Personas que tienen dificultades para regresar para una segunda cita para buscar una
reacción al TST.

Pruebas en personas vacunadas con BCG

A muchas personas nacidas fuera de los Estados Unidos se les ha administrado una vacuna
llamada BCG.
Las personas que fueron vacunadas previamente con BCG pueden recibir una prueba cutánea de
TB para detectar la infección de TB. La vacunación con BCG puede provocar una reacción positiva
falsa a una prueba cutánea de tuberculosis. Una reacción positiva a una prueba cutánea de
tuberculosis puede deberse a la vacuna BCG en sí misma o a una infección con la bacteria de la
tuberculosis.
Los análisis de sangre de tuberculosis (IGRA), a diferencia de la prueba cutánea de tuberculosis,
no se ven afectados por la vacunación previa con BCG y no se espera que den un resultado falso
positivo en personas que han recibido BCG. Los análisis de sangre de TB son el método preferido
de prueba de TB para las personas que han recibido la vacuna BCG.

4. Diagnóstico Bacteriológico
El diagnóstico de certeza de tuberculosis se realiza mediante el hallazgo del bacilo en el órgano
afectado. Debido a que la enfermedad en edades pediátricas suele ser paucibacilar, la
baciloscopía y las técnicas de amplificación de ácido desoxirribonucleico (ADN) pueden ser
negativas, y el mayor rendimiento diagnóstico se obtiene con el cultivo.
4.1. Obtención de muestras:

Para que el laboratorio pueda obtener resultados confiables no sólo es necesario que ejecute las
técnicas en forma correcta. Necesita recibir una buena muestra, entendiéndose por tal, la que:
• Proviene del sitio de la lesión que se investiga,
• Fue obtenida en cantidad suficiente,
• Fue colocada en un envase adecuado y limpio,
• Se encuentra bien identificada,
• Fue adecuadamente conservada y transportada.

La muestra más examinada es el esputo debido a que, como se ha dicho, la tuberculosis pulmonar
es la más frecuente. Sin embargo, dado que la enfermedad puede manifestarse en cualquier
órgano, con menor frecuencia puede requerirse la investigación de muestras muy variadas: orina,
líquido cefalorraquídeo, líquido pleural, líquido ascítico, sangre, pus de cavidades abiertas,
biopsias, entre otras. Estas muestras de lesiones extrapulmonares deben procesarse también por
cultivo y/o (para algunos tipos de muestras, especialmente líquido cefalorraquídeo y biopsias)
mediante una prueba rápida molecular (como el Xpert MTB/RIF o el Xpert MTB/ Ultra RIF), según
lo establezcan las políticas nacionales

Calidad de la muestra

La muestra de esputo mucopurulento proveniente del árbol bronquial es la que asegura mayor
probabilidad de que se puedan observar bacilos.

Una buena muestra tiene aproximadamente 3 a 5 ml, es generalmente espesa y mucoide. Puede
ser fluida con partículas de material purulento. El color es variable (blanco, amarillento y hasta
verdoso). A veces son sanguinolentas. Las secreciones nasales, faríngeas o la saliva no son buenas
muestras para investigar tuberculosis, aunque es conveniente examinarlas de todas formas
porque siempre existe la posibilidad de que contengan parte de la expectoración o bacilos
expulsados por la tos que hayan quedado en la boca, nariz o faringe.

• Esputo: La muestra se recolectará en un frasco estéril; se obtendrá, preferentemente, por la

mañana y se remitirá al laboratorio lo antes posible. Es conveniente obtener de 2 a 3 muestras en
días sucesivos. Siempre se deberá intentar remitir la muestra inmediatamente, aunque puede
conservarse a menos de 20 °C hasta 7 días en la refrigeradora.
Como la eliminación de los bacilos por el esputo no es constante, es conveniente analizar más de
una muestra de cada SR para el diagnóstico de la tuberculosis. La primera muestra detecta
aproximadamente el 80% de los casos positivos, la segunda agrega un 15% y la tercera un 5%
más. Por cuestiones técnicas y operativas, los organismos internacionales recomiendan la
obtención de dos muestras por SR.
La primera muestra debe ser tomada siempre en el momento de la consulta (muestra inmediata),
cuando el médico u otro personal del equipo de salud identifican al SR. La segunda la debe
recolectar el paciente en su casa por la mañana al despertar (muestra matinal). La obtención de la
muestra del momento de la consulta asegura que se pueda realizar al menos una baciloscopia del
SR. Sin embargo, es más probable que se eliminen bacilos en las muestras matinales, por lo que
deben hacerse los mayores esfuerzos para que la persona regrese con otra muestra.

• Contenido gástrico: El niño pequeño, habitualmente, no expectora; por consiguiente, para

obtener secreciones broncopulmonares, se debe recurrir a la búsqueda del bacilo ácido-alcohol
resistente (BAAR) en el contenido gástrico. Debe realizarse por la mañana, con 3 o 4 horas de
ayuno. Se introducirá una sonda nasogástrica estéril y se aspirará el contenido gástrico (por lo
general, de 5 a 10 ml). Si no se obtiene material, se instilarán de 10 a 30 ml de agua destilada y se
aspirará nuevamente. La muestra obtenida debe ser procesada lo antes posible. Si esto no se
puede hacer en el plazo de 4 horas, se debe neutralizar la acidez con 3 ml de bicarbonato de sodio
1 M o 100 mg de carbonato de calcio. La demora en el procesamiento de la muestra determina un
mayor riesgo de contaminación y un menor rendimiento. Es conveniente enviar 2 o 3 muestras en
días sucesivos.

• También podrá recurrirse a la técnica de “esputo inducido”, que se lleva a cabo por medio de
la nebulización previa con solución salina hipertónica. En este caso, se debe administrar
previamente un broncodilatador (salbutamol) para disminuir el riesgo de sibilancias. Como es una
muestra muy salivosa, se debe aclarar que se remite “esputo inducido”.

• Lavado bronquial. Antes de tomar la muestra deben realizarse, de ser posible, baciloscopias de
al menos dos muestras espontáneas de esputo para intentar detectar la enfermedad sin
procedimientos invasivos y evitar los riesgos vinculados a este procedimiento.
La obtención de esta muestra está reservada a médicos especialistas. Se deben respetar las
siguientes recomendaciones:
• Tomar la muestra en una sala bien ventilada y utilizando mascarillas de bioseguridad.
• Utilizar un fibrobroncoscopio esterilizado no más de 15 días antes.
• Entregar al paciente un frasco para que la recoja toda la expectoración que por estímulo de la
fibrobroncoscopía puede producirse en las 24 horas siguientes.
• Esterilizar rigurosamente el fibrobroncoscopio con glutaraldehido al 2% activado con una
sustancia bicarbonatada, según las indicaciones del proveedor.
• Después de la esterilización, lavar el fibrobroncoscopio enérgicamente para desprender bacilos
muertos que puedan haber quedado adheridos Si el fibrobroncoscopio no es debidamente
esterilizado, puede ser vehículo de transmisión de tuberculosis. Si, además, no es
apropiadamente lavado después de la esterilización, también puede originar falsos resultados
positivos en las muestras que se tomen subsecuentemente, por la presencia de bacilos
remanentes, vivos o muertos.

• Otras muestras: Todas las muestras extrapulmonares deben cultivarse. En el caso de la orina, se
obtendrán 2 muestras en días consecutivos o día por medio, y debe remitirse el mayor volumen
posible (incluso, recolección de varias micciones). La muestra debe ser procesada
inmediatamente porque el pH ácido afecta la viabilidad del bacilo. En la tuberculosis ganglionar
periférica, puede obtenerse material por punción-aspiración o biopsia. Si el ganglio drena
espontáneamente, se aspirará el material con solución salina y técnica estéril. No deben usarse
hisopos o torundas de algodón. En las muestras de tejidos o biopsias, debe evitarse la desecación
agregando agua destilada estéril. El líquido cefalorraquídeo (LCR) debe procesarse de inmediato o
conservarlo a 4°C por no más de 12 horas.

Todas las muestras extrapulmonares deben ser encauzadas para cultivo y eventualmente
procesadas mediante otra técnica más sensible que la baciloscopia como lo son los ensayos
moleculares Xpert MTB/RIF y Xpert MTB/ Ultra RIF, la que ha sido recomendada para la
identificación rápida de TB en muestras de líquido cefalorraquídeo y biopsias. Esta
recomendación obedece a la escasa cantidad de bacilos de la tuberculosis presente que sólo
podrá ser detectada por pruebas más sensibles que la baciloscopia. Adicionalmente, en otros
casos, es necesario el uso del cultivo, para confirmar o descartar que la muestra contenga
micobacterias ambientales saprófitas (como en el caso de la orina que resulta con baciloscopia
positiva) o, excepcionalmente patógenas. La baciloscopia de los líquidos con volumen mayor a 1
ml debe ser realizada luego de centrifugarlos 15 minutos a 3000g, y la de tejidos después de
disgregar el material. Por esta razón es recomendable que la baciloscopia de estas muestras sea
realizada en el mismo laboratorio que cultivará la muestra.

Orina
Número de muestras: mínimo tres y máximo seis. Cantidad y momento de recolección: previa
higiene externa con agua, el paciente debe recoger no menos de 50 ml de la primera micción de
la mañana desechando la primera parte para disminuir la carga de gérmenes contaminantes.
Envase: de 300-500 ml, limpio y de boca suficientemente ancha para posibilitar la recolección
directa.

Líquido cefalorraquídeo
La obtención de este material está reservada a personal médico. Se debe tener en cuenta los
siguientes detalles:
Cantidad de muestras: todas las que el médico crea conveniente; cuanto mayor es la cantidad de
muestras procesadas y mayor el volumen de muestra procesado, mayor es la posibilidad de
hallazgo de bacilos.
Envase: estéril de 10-15 ml de capacidad y con tapa a rosca de cierre hermético.
Uso de anticoagulante: no es necesario
Conservación: cuando la muestra va a ser procesada por cultivo, es conveniente procesar el
material inmediatamente o conservado a 2-8ºC por no más de 12 horas. Para su utilización en el
sistema Xpert MTB/RIF o el Xpert MTB/ Ultra RIF, si bien la conservación de este tipo de muestra
por un tiempo más prolongado no afectaría su rendimiento, se recomienda procesarla lo antes
posible y en caso que sea necesario conservarla, mantenerla a 2-8°C (el máximo tiempo de
conservación antes de su procesamiento es de 7 días).

Líquidos pleural, ascítico, pericárdico, articular y otros

La obtención de estos materiales está reservada al personal médico. Se debe tener en cuenta los
siguientes detalles:
Número de muestras: todas las que el médico considere conveniente
Envase: estéril, de capacidad adecuada para la cantidad de la muestra
Uso de anticoagulante: puede extraerse mediante el uso de una jeringa heparinizada o,
eventualmente, luego de extraído el líquido en una jeringa, puede colocarse en un recipiente
estéril y agregarse dos gotas de citrato de sodio al 10% o de oxalato de potasio al 10% por cada 10
ml de muestra. Toda vez que se tomen muestras de líquido pleural para investigación de
adenosina deaminasa (ADA), se debe aprovechar la oportunidad de investigar por baciloscopia y
cultivo el sedimento de la muestra.

Biopsias y material resecado

La obtención de estos materiales está reservada al personal médico.
En el caso de biopsia de endometrio, la muestra debe consistir preferentemente en raspado
uterino tomado durante la primera fase del ciclo menstrual o en el período de ovulación.
Envase: estéril
Conservantes: uno o dos mililitros de solución fisiológica o agua destilada estéril para evitar la
desecación. No agregar formol para el estudio bacteriológico porque es letal para el bacilo; la
porción de la muestra reservada para el estudio histopatológico debe ser separada para ser
preservada en formol al 10%.
Conservación: refrigerado, el material debe ser enviado inmediatamente al laboratorio que hará
el cultivo o ser conservado refrigerado, y al abrigo de la luz hasta su envío. Para su utilización en el
sistema Xpert MTB/RIF o Xpert MTB/Ultra RIF, si bien la conservación de este tipo de muestra por
un tiempo más prolongado no afectaría su rendimiento, se recomienda procesarla lo antes
posible y en caso que sea necesario conservarla, mantenerla a 2-8°C (el máximo tiempo de
conservación antes de su procesamiento es de 7 días).

Pus
Envase: estéril, es preferible no usar hisopos para evitar la desecación. En caso de utilizarlos,
antes de la toma de muestra deben ser humedecidos con solución fisiológica o agua destilada
estéril.
Conservación: en refrigerador. La muestra debe ser enviada inmediatamente al laboratorio que
hace el cultivo o ser conservado refrigerado, y al abrigo de la luz hasta su envío.

Sangre
La investigación de sangre está indicada para pacientes con inmunosupresión severa, como en
casos con infección por VIH con bajo recuento de linfocitos totales o CD4, y con baciloscopias de
muestras respiratorias reiteradamente negativas.
Se debe tener en cuenta los siguientes detalles:
Cantidad y momento de recolección: dos muestras de 10 ml de sangre venosa en días
consecutivos.
Esterilidad y bioseguridad: utilizar guantes, desinfectar previamente la piel del área donde se
efectuará la extracción con alcohol iodado.
Anticoagulantes: utilizar jeringas con heparina (no emplear EDTA).
Envase: transferir la sangre a un tubo plástico seco estéril con tapa a rosca de cierre hermético.
Conservación: Si no puede ser enviada la muestra inmediatamente al laboratorio que la
procesará, colocar la sangre recién extraída en un frasco-ampolla conteniendo 50 ml de medio de
cultivo para sangre (caldo cerebro-corazón (BHI) con anticoagulante). Incubar a 37ºC hasta el
momento del envío al laboratorio.

Conservación de las muestras

Si las muestras de esputo no van a ser procesadas en el día, es aconsejable introducir cada envase
en una bolsa de polietileno y anudar la bolsa encima de la tapa, de manera que quede sujeta
firmemente. Las muestras deben ser conservadas en refrigerador, nevera o heladera,
preferentemente dentro de la caja de plástico. Si no se cuenta con refrigerador, ubicar las
muestras en un lugar fresco y protegidas de la luz.

Si las muestras van a ser procesadas sólo por baciloscopia y deben inevitablemente ser
conservadas por varios días, se puede agregar unas 10 gotas de fenol al 5 % en el día en que se
reciben, tapar el envase y mezclar suavemente. Este desinfectante mata a todos los gérmenes del
esputo, incluyendo a las micobacterias, pero aun así éstas se colorean por la técnica de Ziehl-
Neelsen o auramina.

Si las muestras van a ser procesadas por cultivo, las mismas deben ser conservadas a 2-8°C hasta 7
días, aunque de preferencia deberían ser procesadas dentro de los 3 días, para evitar la
contaminación de los cultivos.

4.2. Examen microbiológico directo: Baciloscopía

Es un método de detección rápida.

La técnica se basa en la ácido-alcohol resistencia, que es la propiedad que tienen las

micobacterias de unir en su pared fucsina fenicada o auramina y retenerlas frente a la acción de
decolorantes como la mezcla de ácido y alcohol. Esta característica se debe al alto contenido en
lípidos, particularmente a los ácidos micólicos, que poseen las micobacterias en la pared celular.
Así, utilizando una técnica adecuada es posible reconocer a los bacilos ácido-alcohol resistentes
(BAAR) en la muestra del enfermo como un bastoncito rojo fucsia o fluorescente sobre una
coloración de fondo que facilita su visualización. Esta propiedad no es específica del bacilo de la
tuberculosis, sino que la tienen los bacilos del género Mycobacterium, aun las micobacterias
ambientales y otros pocos microorganismos.

Tinción de Ziehl Neelsen

La coloración de Ziehl-Neelsen (ZN) ha sido la técnica más empleada para el diagnóstico de

tuberculosis en los países de América Latina durante los últimos 100 años. Comparado con la
microscopía de fluorescencia (MF), la microscopía convencional tiene como ventaja que requiere
un entrenamiento más sencillo, ya que la capacidad de identificar el bacilo por esta metodología
es más fácil de adquirir.

Técnica ZN:

 Colorante: Fucsina fenicada al 0,3%

 Decolorante: Ácido clorhídrico al 3% en alcohol etílico o ácido sulfúrico al 25%
 Colorante de contraste: Azul de metileno al 0,1%

Procedimiento:

 Cubrir con fucsina filtrada

 Calentar hasta emisión de vapores; tres veces durante 5 minutos (asegurarse mantener el
colorante en caliente sobre los extendidos al menos 5 minutos).
 Lavar con agua (de preferencia destilada o purificada)
 Cubrir con decolorante durante 3 minutos (Repetir este paso si es necesario)
 Lavar con agua (de preferencia destilada o purificada)
 Tinción de fondo con azul de metileno durante 1 minuto
 Lavar con agua (de preferencia destilada o purificada)
 Secar al aire
Tinción fluorescente

Otra técnica de coloración utiliza auramina-rodamina. Requiere un microscopio de fluorescencia,

pero reduce el tiempo de identificación del germen a 1 o 2 minutos.

En 2011, la OMS recomendó el uso de la MF con lámpara LED. La MF es al menos 10% más
sensible que la microscopía de ZN. Además, la utilización de esta técnica agiliza el trabajo ya que
el tiempo de lectura del extendido se reduce casi a la mitad. Comparado con la MF convencional
(con lámpara de mercurio), la MF con lámpara LED ofrece considerables ventajas, ya que no
requiere de un cuarto totalmente oscuro para la lectura de los extendidos y la lámpara LED tiene
importantes ventajas operativas sobre la lámpara de mercurio tradicional, porque tiene una
elevada vida útil, no genera calor y no tiene los riesgos de contaminación del ambiente en caso de
rotura. Para poder realizarla con calidad aceptable se debe contar con personal entrenado en la
lectura de extendidos teñidos con auramina. Dado que reduce el tiempo necesario para la
realización de la lectura y requiere personal adiestrado, está especialmente recomendado para
laboratorios con alta carga de trabajo.

En el laboratorio, se realiza un extendido del material y, mediante coloración de Ziehl-Neelsen, se

puede evidenciar la presencia de BAAR en las muestras de cualquier líquido o tejido. Requiere 15
minutos para su lectura. Además de su valor diagnóstico, este procedimiento tiene importancia
epidemiológica, puesto que detecta a los pacientes bacilíferos, fuente de transmisión de la
enfermedad. Tiene menor sensibilidad que el cultivo, ya que, para obtener un resultado positivo,
requiere que la muestra presente, como mínimo, 5000-10000 bacilos/ml. Su especificidad es baja,
dado que no diferencia otras micobacterias.

Técnica MF:

 Colorante: Auramina-O al 0,1%

 Decolorante: Ácido clorhídrico al 0,5% en alcohol etílico
 Colorante de contraste: Permanganato de potasio al 0,5% o azul de metileno al 0,3%

Procedimiento:

 Cubrir con solución de Auramina-O 0,1% filtrada

 Dejar actuar durante un mínimo de 20 minutos (no calentar)
 Lavar con agua destilada
 Cubrir con decolorante durante 1 ó 2 minutos (Repetir este paso si es necesario)
 Lavar con agua destilada
 Tinción de fondo con colorante de contraste (permanganato de potasio al 0,5% o azul de
metileno al 0,3%) durante 1 minuto.
 Lavar con agua destilada y secar al aire y al abrigo de la luz
 Tinción de fluorescencia en canasta de coloración

Debido a que la adquisición de destreza para reconocer el bacilo por esta técnica requiere de un
mayor grado de entrenamiento que el demandado en la técnica de ZN, la introducción de la
técnica de fluorescencia en la red de laboratorios debe asegurar el reentrenamiento de su
personal con énfasis en una formación práctica de moderada duración.

Cuando se realiza tinción de los extendidos con Auramina-O, los BAAR se ven como bastoncillos
amarillos fluorescentes. Para observarlos la OMS recomienda el empleo de microscopios de
fluorescencia con lámpara LED. Los extendidos son examinados con un objetivo de menor
aumento (20x y 40x) que en la técnica de ZN (100x), lo que permite observar una superficie
mucho mayor del frotis en menor tiempo.

Características morfológicas del bacilo de la tuberculosis

Los bacilos acidorresistentes tienen entre 1 y 10 μm de largo. Con la coloración de ZN se observan

como bastoncitos delgados, ligeramente curvos, rojo fucsia destacándose claramente contra el
fondo azul. En los extendidos teñidos con Auramina-O los bastoncitos se observan con
fluorescencia amarilla (aunque con algunos sistemas de filtro pueden aparecer verdosos). A veces
se observan con gránulos o cuentas intensamente coloreados en el interior. En las muestras de
esputo pueden presentarse aislados, apareados o agrupados.

Es muy difícil distinguir el bacilo de la tuberculosis de otras micobacterias por examen

microscópico. Algunas micobacterias que no son M. tuberculosis pueden aparecer como bastones
muy largos o como bacilococos.

Otros microorganismos pueden presentar distintos grados de ácidorresistencia, como

Rhodococous spp., Nocardía spp., Legionella spp. y los quistes de Críptosporidio e Isospora spp. Se
observan como cocos, bacterias con formas variadas (pleomórficas), filamentos que a veces están
cortados, o como esferas de gran tamaño si se las compara con las bacterias.

De todas formas, es muy poco frecuente encontrar más de 10 microorganismos ácidoalcohol

resistentes diferentes a M. tuberculosis en las muestras de esputo de los SR. Cuando el
baciloscopista observa alguno que no tiene forma de bastón debe consultar al supervisor.

La siguiente es la escala adoptada internacionalmente para el informe de los resultados de

extendidos examinados por la técnica de fluorescencia:

• Cultivo tradicional: Los medios de Löwenstein Jensen y Stonebrink son los más utilizados y
seguros, aunque se requieren entre 4 y 8 semanas para aislar el germen y otras 3-4 semanas para
realizar las pruebas de sensibilidad.

• Técnicas automatizadas: Los métodos fluorométricos, como el MGIT 960, y los colorimétricos,
como el MB BactAlert, permiten disminuir a 10-15 días las primeras lecturas positivas, reducir el
tiempo de estudio de sensibilidad a drogas y diferenciar rápidamente entre micobacterias
tuberculosas y otras micobacterias.

Sus desventajas son el mayor costo, la mayor complejidad en los aparatos de bioseguridad y la
mayor contaminación.

Técnicas de amplificación de ácidos nucleicos

Estas técnicas permiten la detección rápida (en pocas horas) de muestras positivas para
tuberculosis, aún con escaso número de bacilos por mililitro de muestra, pero no reemplazan el
cultivo y no deben solicitarse sistemáticamente.

Xpert MTB/RIF: Es una prueba rápida que detecta tanto el bacilo como la resistencia a la
rifampicina en el mismo estudio. Este método purifica, concentra, amplifica mediante una prueba
de reacción en cadena de polimerasa (polymerase chain reaction; PCR, por sus siglas en inglés) e
identifica secuencias de ácido nucleico específicas del genoma de M. tuberculosis.
Los resultados se obtienen a partir de muestras de esputo en menos de 2 horas. La OPS/OMS
recomienda su uso en adultos y niños para el diagnóstico de tuberculosis pulmonar y
extrapulmonar. Un resultado negativo no descarta la enfermedad.
 Las muestras de lesiones extrapulmonares deben procesarse también por cultivo y/o (para
algunos tipos de muestras, especialmente líquido cefalorraquídeo y biopsias) mediante una
prueba rápida molecular (como el Xpert MTB/RIF o el Xpert MTB/ Ultra RIF), según lo establezcan
las políticas nacionales

4.3. Otros métodos de diagnóstico

• Métodos de diagnóstico serológicos: Las técnicas denominadas Interferon Gamma Release

Assays (IGRAs) se basan en la medición de interferón gama producido por linfocitos T
sensibilizados frente a M. tuberculosis o en la determinación del número de células que lo
producen. Miden la respuesta inmune a antígenos específicos del M. tuberculosis, por lo que la
vacunación con BCG previa no produce falsos resultados positivos (puede dar reacciones cruzadas
con M. kansasii, M. szulgai y M. marinum). Al igual que la prueba tuberculínica, un resultado de
IGRA positivo no diferencia la infección de la enfermedad tuberculosa, y un resultado negativo
tampoco la descarta. No ha demostrado ventajas para el diagnóstico de tuberculosis con respecto
a la PPD.

• Detección de adenosin deaminasa (ADA): Refleja la presencia de linfocitos T activados que

producen la enzima adenosin deaminasa. Dado que la prueba no detecta ningún componente
específico del bacilo ni de la respuesta inmune, solo puede ser utilizada como un complemento de
los resultados de otros exámenes clínicos y bacteriológicos. Es necesario descartar otras
enfermedades que también pueden estimular la producción de esta enzima, como linfomas,
enfermedades reumatológicas y neoplasias. Un valor elevado de ADA en una muestra de líquido
pleural claro con predominio de linfocitos puede contribuir al diagnóstico de tuberculosis. El valor
de corte establecido para los líquidos pleurales es de 60 U/l, ya que el nivel de ADA es mayor a
ese valor en alrededor del 80% de los pacientes con tuberculosis pleural. Puede realizarse la
determinación de ADA en otras serosas: en el LCR, el valor de corte para tuberculosis es mayor de
10 U/L y, en líquido ascítico, de 40 U/L.

2. Localización

2.1.Tuberculosis Pulmonar

Lo más frecuente y recurrente. Constituye entre el 80% y el 85% de casos.

2.2.Tuberculosis Extrapulmonar:

Las localizaciones extrapulmonares constituyen entre el 15% y el 20% de todas las formas de
tuberculosis; en la asociación con VIH/sida, la proporción es mayor.
Las formas extrapulmonares más frecuentes en nuestro país son la pleural, ganglionar y, en
menor medida, meníngea, miliar, abdominal y osteoarticular.
Pueden acompañarse de tuberculosis pulmonar en actividad de cualquier magnitud o de lesiones
pulmonares o ganglionares mediastinales curadas (calcificaciones, cicatrices fibróticas).
Los síntomas generales de la tuberculosis extrapulmonar son similares a los de la pulmonar. A
estos síntomas y signos se agregan los específicos para cada localización, por ejemplo:

• Agrandamiento no doloroso de ganglios linfáticos, con o sin fistulización.

• Deformidad de la columna vertebral (giba).
• Meningitis a líquido claro con aumento de la presión intracraneal.
• Derrame pleural.
• Derrame pericárdico.
• Distensión abdominal con ascitis.

Debido al escaso número de bacilos presentes en las localizaciones extrapulmonares, tienen

menor proporción de confirmación bacteriológica que las formas pulmonares. Dependiendo del
órgano afectado, el cultivo confirma entre un 20% y un 80% de los casos; sin embargo, aun
 cuando su rendimiento sea bajo, siempre debe realizarse el examen microbiológico directo y el
cultivo de líquidos y muestras de tejidos relacionados con el sitio de localización sospechoso.
En la tuberculosis extrapulmonar, la anatomía patológica de biopsias tisulares y los exámenes de
laboratorio, como la prueba de ADA, constituyen un aporte valioso para el diagnóstico (Tabla 2).

3. Resistencia de la TB

La resistencia a los medicamentos contra la tuberculosis puede ocurrir cuando estos fármacos se
administran o se usan en forma incorrecta, como por ejemplo, cuando los pacientes no
completan su tratamiento; cuando los proveedores de atención médica prescriben en forma
equivocada el tratamiento, la dosis o la duración del mismo; cuando no hay una disponibilidad
permanente de medicamentos o si los medicamentos son de mala calidad.

La detección de la tuberculosis sensible y resistente, requiere del uso de algoritmos diagnósticos

que tengan en cuenta los grupos de mayor riesgo de manera de asegurar el uso eficiente de los
recursos diagnósticos. Tales algoritmos son específicos para cada país, y dependiendo de los
mismos las muestras biológicas serán encauzadas para cultivo y/o pruebas moleculares rápidas.
En la tabla se detallan las recomendaciones genéricas de utilización de estas pruebas sobre
muestras biológicas. Dependiendo del algoritmo diagnóstico establecido, un mismo paciente
podría ser estudiado por una o más de estas técnicas.
3.1.TB Sensible

Son aquellos pacientes que son infectados por primera vez por el M. Tuberculosis y no es
considerada enfermedad.

3.2.TB Resistente

La TB se presenta en pacientes que ya fueron infectados con antelación y debido a diversas

causas no completaron su tratamiento, no realizaron un tratamiento o simplemente dejaron
evolucionar por desconocimiento la infección para debutar como enfermedad. Existen
diversos tipos de resistencia que desarrolla la TB a los fármacos de tratamiento.

La resistencia a los medicamentos es más común en las personas que:

• No toman sus medicamentos para la tuberculosis en forma regular;
• No toman todos sus medicamentos para la tuberculosis según las indicaciones de su
médico o enfermera;
• Vuelven a tener la enfermedad de tuberculosis después de haber tomado los
medicamentos para tratarla;
• Provienen de regiones del mundo donde la tuberculosis resistente a los medicamentos es
frecuente;
 • Han estado con alguien que padece de tuberculosis resistente a los medicamentos.

La tuberculosis farmacorresistente amenaza la atención y la prevención de la tuberculosis a

nivel mundial, y sigue siendo un importante problema de salud pública en muchos paises. Se
utilizan tres categorías para la vigilancia y el tratamiento globales:
1. TB resistente a la rifampicina (TB-RR),
2. TB MDR-TB y
3. TB extensamente resistente a los medicamentos (XDR-TB).

Clasificación:

3.2.1. MDR-TB
La tuberculosis multirresistente es causada por bacterias de tuberculosis resistentes a
por lo menos la isoniazida y la rifampicina, los dos medicamentos más poderosos
contra la tuberculosis, que se usan para tratar a todas las personas con enfermedad
de tuberculosis.
La detección de la TB-MR, requiere confirmación bacteriológica y pruebas de
farmacorresistencia mediante pruebas moleculares rápidas, métodos de cultivo o
tecnologías de secuenciación al igual que la RR-TB.

3.2.2. XDR-TB
La tuberculosis extremadamente resistente es un tipo poco común de tuberculosis
multirresistente que es resistente a la isoniazida y a la rifampicina, así como a todas
las fluoroquinolonas y a por lo menos uno de tres medicamentos inyectables de
segunda línea (p. Ejm. Amikacina, Kanamicina o Capreomicina). La tuberculosis
extremadamente resistente es motivo de preocupación particular para las personas
con infección por el VIH u otras afecciones que pueden debilitar el sistema
inmunitario; ya que tienen más probabilidades de que se produzca la enfermedad y
un mayor riesgo de morir a causa de esta.

3.2.3. RR-TB

Pacientes que hacen resistencia a la Rifampicina y deben utilizar medicamentos de

segunda generación. Entre los pacientes con MDR / RR-TB notificados en 2018, el 59%
fueron probados para resistencia a fluoroquinolonas y agentes inyectables de
segunda línea, un aumento considerable desde el 49% probado en 2017. La cobertura
varió ampliamente entre países (Fig. 4.17). Un total de 13 068 casos de La TB-XDR fue
notificada por 81 países, con el 88% de los casos siendo de la Región de Europa de la
OMS y el Sudeste Región de Asia (Tabla 4.1). Los cinco países que informaron el
mayor número de casos fueron Bielorrusia, India, Federación de Rusia, Sudáfrica y
Ucrania.

4. Edad del Paciente

4.1.Tuberculosis en el Recién Nacido:

La presentación clínica de la tuberculosis en esta etapa de la vida es inespecífica y, por lo general,
de compromiso multiorgánico (pulmones, hígado, sistema nervioso central). Los neonatos son
particularmente vulnerables para el desarrollo de enfermedad grave diseminada aguda y puede
semejar sepsis, por lo que resulta fundamental para sospecharla el antecedente epidemiológico.
La tuberculosis puede adquirirse durante la etapa perinatal:
• Por vía transplacentaria, hematógena, ingresando al hígado del feto a través de la vena
umbilical.
• Por aspiración o ingestión de líquido amniótico o secreciones cervicovaginales infectados.
• Por vía inhalatoria, por el contacto con enfermos bacilíferos cercanos (familiares, otras
pacientes o personal de Neonatología).

4.2.Tuberculosis en el embarazo

Existe un mayor riesgo para una mujer embarazada y su bebé si la enfermedad de tuberculosis no
se diagnostica y trata.

Para una mujer embarazada y su criatura, la tuberculosis (TB) no tratada constituye un riesgo
mayor que el propio tratamiento. Las mujeres embarazadas deben comenzar a tratarse cuando su
probabilidad de tener tuberculosis sea de moderada a elevada. Los bebés que nacen de mujeres
con tuberculosis no tratada pueden pesar menos que los que nacen de mujeres que no tienen
tuberculosis y, en ocasiones inusuales, pueden nacer con tuberculosis. Si bien los medicamentos
que se utilizan en el tratamiento inicial de la tuberculosis atraviesan la placenta, no parecen
causar efectos dañinos en el feto.

Prueba

La prueba cutánea de tuberculosis se considera válida y segura durante todo el embarazo. Los
análisis de sangre para la tuberculosis también son seguros durante el embarazo, pero no se han
evaluado para diagnosticar la infección por tuberculosis en mujeres embarazadas. Se necesitan
otras pruebas para mostrar si una persona tiene la enfermedad de TB.

Si la mujer embarazada presenta síntomas de tuberculosis, no debería postergarse el diagnóstico,

especialmente en las pacientes sintomáticas respiratorias. Siempre que se sospeche la
transmisión de la madre enferma al niño, se debe realizar el estudio bacteriológico de la placenta.

La tuberculosis congénita es la que se adquiere por las dos primeras vías mencionadas; suele
presentarse en las primeras semanas de vida y la mortalidad es alta.
La tuberculosis neonatal es la adquirida después del nacimiento a través de la exposición a un
caso bacilífero.

Generalmente, es difícil distinguir entre tuberculosis congénita y neonatal, pero el manejo es el

mismo. En ambos casos, los síntomas son inespecíficos e incluyen letargo, fiebre, mala actitud
alimentaria, bajo peso al nacer y poco aumento de peso. Los signos clínicos también son
inespecíficos y pueden incluir dificultad respiratoria, neumonía sin respuesta al tratamiento,
hepatoesplenomegalia, linfadenopatías, distensión abdominal con ascitis o un cuadro clínico de
“sepsis neonatal” con tuberculosis diseminada. Se deben tomar las muestras para enviar a cultivo
y confirmar el diagnóstico (contenido gástrico, LCR, orina, etc.), descartar comorbilidades, como
el VIH, e iniciar el tratamiento correspondiente a una forma grave de tuberculosis diseminada.
El recién nacido asintomático, de madre con tuberculosis activa, debe ser estudiado y, luego de
determinar que no está enfermo, recibir quimioprofilaxis con isoniazida (10 mg/kg/día) durante 6
meses y controlarlo regularmente para asegurarse de que no desarrolle enfermedad. Se debe
controlar la aparición del nódulo de BCG: si aparece precozmente, confirma el contacto con el
bacilo tuberculoso previo a la vacunación.

4.3.Tuberculosis en el Adulto

4.3.1. Diagnóstico de la infección tuberculosa latente y la enfermedad tuberculosa

La mayoría de las personas, pero no todas, con la enfermedad de tuberculosis tienen uno o
más síntomas de la enfermedad de tuberculosis. Todas las personas con síntomas o con un
resultado positivo en la prueba de tuberculosis deben ser evaluadas para detectar la
enfermedad de tuberculosis. Si una persona tiene síntomas, pero un resultado negativo de la
prueba de TB, aún debe ser evaluado para la enfermedad de TB.

4.3.1.1. Diagnóstico de infección tuberculosa latente

Se hace un diagnóstico de infección de tuberculosis latente si una persona tiene un

resultado positivo en la prueba de tuberculosis y una evaluación médica no indica la
enfermedad de tuberculosis. La decisión sobre el tratamiento de la infección de
tuberculosis latente se basará en las posibilidades de que una persona desarrolle la
enfermedad de tuberculosis al considerar sus factores de riesgo.

4.3.1.2. Diagnóstico de la enfermedad de tuberculosis

La enfermedad de TB se diagnostica mediante la historia clínica, el examen físico, la

radiografía de tórax y otras pruebas de laboratorio. La enfermedad de la tuberculosis se
trata tomando varios medicamentos según lo recomendado por un proveedor de
atención médica.

Se debe sospechar la enfermedad de tuberculosis en personas que presenten alguno de los

siguientes síntomas:

 Pérdida de peso inexplicable

 Pérdida de apetito
 Sudores nocturnos
 Fiebre
 Fatiga

Si la enfermedad de la tuberculosis está en los pulmones (pulmonar), los síntomas pueden incluir:

 Tos durante más de 3 semanas.

 Hemoptisis (tos con sangre)
 Dolor en el pecho

La prueba cutánea de tuberculina de Mantoux (TST) o la prueba de sangre de TB se pueden usar

para detectar la infección por M. tuberculosis. Se requieren pruebas adicionales para confirmar la
enfermedad de TB.

Si la enfermedad de la tuberculosis se encuentra en otras partes del cuerpo (extrapulmonar), los

síntomas dependerán del área afectada.

Las personas sospechosas de tener la enfermedad de tuberculosis deben ser remitidas para una
evaluación médica completa, que incluirá lo siguiente:
 1. Historial médico

Los médicos deben preguntar sobre los antecedentes de exposición, infección o enfermedad a la
tuberculosis del paciente. También es importante tener en cuenta los factores demográficos (p.
Ej., País de origen, edad, grupo étnico o racial, ocupación) que pueden aumentar el riesgo de
exposición del paciente a la tuberculosis oa la tuberculosis farmacorresistente. Además, los
médicos deben determinar si el paciente tiene condiciones médicas, como infección por VIH o
diabetes, que aumentan el riesgo de que la infección de tuberculosis latente progrese a la
enfermedad de tuberculosis.

2. Examen físico

Un examen físico puede proporcionar información valiosa sobre el estado general del paciente y
otros factores que pueden afectar la forma en que se trata la tuberculosis, como la infección por
VIH u otras enfermedades.

3. Prueba de infección por tuberculosis

La prueba cutánea de tuberculina de Mantoux (TST) o la prueba de sangre de TB se pueden usar

para detectar la infección por M. tuberculosis. Se requieren pruebas adicionales para confirmar la
enfermedad de TB.

4. Radiografía de tórax

Se utiliza una radiografía de tórax posterior-anterior para detectar anomalías en el tórax. Las
lesiones pueden aparecer en cualquier parte de los pulmones y pueden diferir en tamaño, forma,
densidad y cavitación. Estas anomalías pueden sugerir tuberculosis, pero no pueden usarse para
diagnosticar definitivamente la tuberculosis. Sin embargo, se puede usar una radiografía de tórax
para descartar la posibilidad de TB pulmonar en una persona que ha tenido una reacción positiva
a una prueba de sangre TST o TB y no presenta síntomas de la enfermedad.

5. Microbiología de diagnóstico

La presencia de bacilos acidorresistentes (BAAR) en un frotis de esputo u otra muestra a menudo

indica enfermedad de tuberculosis. La microscopía acidorresistente es fácil y rápida, pero no
confirma el diagnóstico de TB porque algunos bacilos acidorresistentes no son M. tuberculosis.
Por lo tanto, se realiza un cultivo en todas las muestras iniciales para confirmar el diagnóstico. (Sin
embargo, no siempre es necesario un cultivo positivo para comenzar o continuar el tratamiento
de la TB). Un cultivo positivo para M. tuberculosis confirma el diagnóstico de la enfermedad de
TB. Los exámenes de cultivo deben completarse en todas las muestras, independientemente de
los resultados del frotis de BAAR. Los laboratorios deben informar los resultados positivos de los
frotis y cultivos dentro de las 24 horas por teléfono o fax al proveedor de atención primaria de
salud y al programa de control de la tuberculosis local o estatal, según lo requiera la ley.

6. Resistencia a los medicamentos

En todos los pacientes, el aislado inicial de M. tuberculosis debe analizarse para determinar la
resistencia a los medicamentos. Es fundamental identificar la resistencia a los medicamentos lo
antes posible para garantizar un tratamiento eficaz. Los patrones de susceptibilidad al fármaco
deben repetirse en pacientes que no responden adecuadamente al tratamiento o que tienen
cultivos positivos a pesar de 3 meses de tratamiento. Los resultados de susceptibilidad de los
laboratorios deben informarse de inmediato al proveedor de atención primaria de salud y al
programa de control de la tuberculosis estatal o local.

5. Formas Clínicas

5.1.Infección Tuberculosa (primoinfección)

Es el primer contacto fértil del bacilo tuberculoso con el organismo; pone en marcha el
mecanismo inmunológico correspondiente y se observa PPD positiva o viraje tuberculínico (entre
3 y 8 semanas después del ingreso del bacilo).
No presenta manifestaciones de enfermedad, solo prueba tuberculínica positiva. En el 90%-95%
de los casos, la curación se produce en forma espontánea.
Aunque, por razones de organización del texto, este apartado se encuentre aquí, se debe recordar
que los infectados no son enfermos, por lo que no corresponde su notificación como tal. Como su
riesgo de enfermarse está aumentado, deben recibir quimioprofilaxis.

5.2.Forma moderada (o común)

Pueden presentar síntomas respiratorios, aunque, con frecuencia, los pacientes son asintomáticos
y se diagnostican al realizar el catastro familiar; es decir, al estudiar los contactos del enfermo
bacilífero detectado (caso índice). La prueba tuberculínica es positiva y la radiografía de tórax,
patológica. La lesión parenquimatosa es pequeña; en general, se acompaña con adenopatías
hiliares o mediastinales. En esta forma, el complejo primario debe carecer de atelectasia, reacción
perifocal significativa y lesiones extendidas.
También se consideran formas moderadas de tuberculosis las localizaciones extrapulmonares no
graves, sin compromiso pulmonar: ganglionar periférica única, pleural unilateral y reacciones de
hiperergia, como el eritema nodoso y la queratoconjuntivitis flictenular.

5.3.Forma grave

Los pacientes son sintomáticos, la radiografía es patológica y la prueba tuberculínica es positiva,

aunque puede ser negativa si el paciente se encuentra en estado de anergia.
Pertenecen a este grupo la tuberculosis miliar, pulmonar progresiva (broncógena y cavitaria) y las
formas pulmonares complicadas con atelectasia, perforación gangliobronquial y perforación
ganglioesofágica (excepcional). También se considera grave la tuberculosis asociada a
enfermedades que alteran las condiciones inmunológicas (colagenopatías, diabetes y
enfermedades inmunodepresoras) y la tuberculosis extrapulmonar ganglionar diseminada,
osteoarticular, genitourinaria, abdominal, pericárdica, meníngea, el empiema o la pleural
bilateral.

5.4.Otras formas

5.4.1. TB y Covid-19

Las personas enfermas con COVID-19 y TB muestran síntomas similares como tos,
fiebre y dificultad para respirar. Ambas enfermedades atacan principalmente a los
pulmones y, aunque ambos agentes biológicos se transmiten principalmente a través
de contactos cercanos, el período de incubación desde la exposición a la enfermedad
es más largo en la TB y suele presentar un inicio lento.
Aunque la experiencia sobre infección por COVID-19 en pacientes con TB es limitada,
se prevé que las personas enfermas con TB y COVID-19 pueden tener peores
resultados de tratamiento, especialmente si el tratamiento de la TB se interrumpe.
Los pacientes con TB deben tomar las precauciones recomendadas por las
autoridades sanitarias para protegerse del COVID-19 y continuar su tratamiento
según lo prescrito.

Diagnóstico:

Las pruebas diagnósticas de alta precisión son esenciales tanto para la TB como para
el COVID-19. Las pruebas para las dos condiciones son diferentes y ambas deben
estar disponibles para personas con síntomas respiratorios, los cuales pueden ser
similares para las dos enfermedades.

En los países se han establecido redes de laboratorios de TB con el apoyo de la OMS y

de los socios internacionales. Estas redes, así como los mecanismos de transporte de
muestras, también podrían usarse para el diagnóstico y la vigilancia del COVID-19.

Muchos virus, incluido el SARS-CoV-2, causan un efecto inmunosupresor temporal,

que hace que las infecciones bacterianas latentes vuelvan a la vida. Este fue el caso de
la pandemia de gripe española de 1918-20, que causó un aumento en el número de
casos de tuberculosis pulmonar. La mayor tasa de mortalidad fue en el subgrupo de
pacientes, que tenían influenza con TB.
La pandemia de gripe HIN1 de 2009 también mostró la misma tendencia, con peores
resultados en los pacientes coinfectados con tuberculosis o con cepas de tuberculosis
multirresistentes (MDR-TB). También se encontró que los pacientes con infecciones
de SARS o MERS desarrollaron tuberculosis pulmonar.

Los investigadores del presente estudio formularon la hipótesis de que las infecciones
por CoV podrían estar causando una inflamación pulmonar que lleva a la reactivación
de la TB latente en el pulmón. Otros dicen que tanto las lesiones pulmonares como la
infección del hígado por las micobacterias que causan la TB (Mycobacterium
tuberculosis, MTB) se ven potenciadas por la presencia de la gripe A en los modelos
de ratón, que también muestran una vía de señalización de interferón tipo I que
aumenta el crecimiento de las micobacterias.

El estudio actual se centra en la tuberculosis latente en las células madre adulta. Estas
células pueden vivir en la médula ósea así como en áreas inflamadas. Un subconjunto,
llamado células madre CD271+BM-mesenquimatosas (CD271+BM-MSCs), podría
albergar las micobacterias latentes tanto en ratones como en humanos, permitiendo
su posterior reactivación.

Los investigadores buscaron pruebas de reactivación de MTB latente utilizando una

cepa de virus de hepatitis murina-1 (MHV-1), que es un coronavirus murino capaz de
representar las características clínicas del SARS-CoV-2 en humanos. El MHV-1 induce
una infección respiratoria aguda en 2 a 4 días de la infección, lo que lleva a una
inflamación pulmonar aguda, con altos niveles de químicos inflamatorios como el
TNF-alfa, en 2 a 14 días de la infección, y luego se recupera.

Un estudio in vitro mostró la susceptibilidad de las células epiteliales alveolares de

tipo II al MHV-1, lo que permite el uso de estas células para identificar un mecanismo
de defensa antiviral mediado por estas células madre altruistas (ASC).

El estudio muestra la activación del mecanismo de defensa innato asociado a las ASC
en la infección por MHV-1. Este mecanismo se ha encontrado anteriormente en las
células madre embrionarias (CME). El MHV-1 puede activar estos mecanismos de
defensa especializados dentro de las células madre positivas para el MTB, lo que lleva
a una mayor proliferación del MTB en el pulmón y, por lo tanto, a una reducción de la
carga viral.

Los investigadores también observaron un hallazgo inesperado: La reactivación del

MTB está relacionada con un aumento del número de células pulmonares de la
vecindad que sobreviven, lo que lleva a un interés en la posible aplicación terapéutica
de este mecanismo de defensa.

Similitudes

La TB es transmitida por el aire, lo que significa que causa una infección en humanos
al inhalarse o respirarse. Los bacilos de la TB pueden permanecer en el aire hasta por
6 horas, pero su concentración disminuye con el movimiento y recambio del aire
(ventanas abiertas, espacios bien ventilados), y por la exposición a la luz solar directa,
que puede matarlos. La inhalación de los bacilos de la tuberculosis puede causar
infección. Por lo tanto, estar en contacto cercano con alguien que tiene enfermedad
tuberculosa, especialmente con síntomas como tos, aumentará el riesgo de infección.

Ahora sabemos que el SARS-CoV-2 se transmite por gotitas, no por aerosoles. Cuando
alguien estornuda o tose, las gotas que contienen SARS-CoV-2 pueden transportarse
por el aire de inmediato. Las transmisiones de infecciones por propagación de gotas
pueden suceder cuando se inhala mientras aún está el virus en el aire o cuando las
personas entran en contacto físico con las gotas que contienen el virus, por ejemplo,
desde una superficie. La evidencia hasta la fecha muestra que el SARS-CoV-2 puede
sobrevivir en las superficies durante varias horas. Por esta razón, se insiste en el
lavado de manos para eliminar el virus después de tocar una superficie infectada.
Esta, es también la razón por la cual las personas deberían evitar tocarse la cara, en
particular boca, nariz y ojos, que pueden servir como puerta de entrada al resto del
cuerpo.
Para valorar la infectividad de un germen, se utiliza el número reproductivo básico o
R0 que describe la transmisión de una enfermedad infecciosa. El valor R0 da una
estimación de cuántas personas pueden ser infectadas por cada caso. Aunque los
datos para SARS-CoV-2 todavía están surgiendo, parece que el número de
reproducción básico (R0) es 2.2. Esto significa que cada persona con COVID-19 suele
transmitir la infección a otras 2,2 personas. El valor R0 para la TB en países de baja
incidencia puede ser inferior a 1, por lo que puede haber pocas posibilidades de
infectar a otros. Sin embargo, en entornos de bajos ingresos con una alta carga de TB,
el valor de R0 para la TB ha sido tan alto como 4.3 en China (2012) y 3.55 en el sur de
India (2004 a 2006). El valor R0 para la TB es variable, ya que también se ve afectado
por otros factores, como las condiciones ambientales y el estado general de salud de
la población. En entornos de alta carga de TB en general donde la población vive en
condiciones hacinamiento y existen factores de riesgo asociados como como la
desnutrición, la diabetes mellitus (DM) y el VIH, el valor R0 puede ser mayor. Una vez
que una persona respira el bacilo de la tuberculosis, existen muchas variables que
pueden afectar al riesgo de desarrollar primero infección tuberculosa y después
evolucionar a enfermedad tuberculosa. Éstas incluyen:

- edad (bebés o niño menores de cinco años o mayores de 60 años);

- inmunosupresión, por ejemplo, infección por VIH o desnutrición severa;

- otras comorbilidades, como diabetes, y

- ser fumador o tener un alto consumo de alcohol.

Estas variables también pueden hacer que una persona tenga más probabilidades de
tener una TB grave y más probabilidad también de tener un mal resultado de
tratamiento (o incluso fallecer).

Para COVID-19, los factores de riesgo de desarrollar una enfermedad grave aún no
están tan definidos. Pero la evidencia hasta la fecha sugiere que la edad avanzada y
las comorbilidades, como hipertensión, diabetes, y enfermedad coronaria, son
factores de riesgo importantes de una mala evolución clínica. Todavía no está claro si
tener una enfermedad pulmonar añadida, como la tuberculosis, u otras infecciones,
como el VIH, aumentarán la gravedad del COVID-19 en caso de infección por SARS-
CoV-2. Aunque cada vez más pruebas indican que tener una enfermedad respiratoria
crónica aumenta las posibilidades de malos resultados en pacientes con COVID-19.

Tanto el COVID-19, como la TB causan principalmente síntomas respiratorios: tos y

falta de aire. Ambos causan fiebre y debilidad. Una de las mayores diferencias es la
velocidad de inicio. Los síntomas de la TB no tienden a ocurrir inmediatamente
después de la infección, sino de forma gradual y a menudo durante un período de
semanas o meses. En el COVID19, los síntomas suceden en días. La TB tiene un
período de tiempo, en el que las bacterias están presentes en una persona, pero la
persona está sin síntomas y no puede infectar a otras. Durante este tiempo, la
persona tiene lo que se denomina infección tuberculosa o TB. Esta infección tiene el
potencial de convertirse en enfermedad tuberculosa. Por lo tanto, una persona
expuesta a la bacteria de la TB puede: enfermar en unas semanas tras la infección
(normalmente asociado a un sistema inmunitario debilitado); enfermarse después de
años de portar la bacteria, cuando el sistema inmunitario se debilita y ya no puede
contener la infección; pero también podría estar infectada pero nunca enfermarse.
(Para obtener más información sobre la infección tuberculosa, La Unión ofrece un
curso gratuito por internet aquí. El curso de momento es en inglés, pero
próximamente contará con versiones en francés y español). Actualmente, los
síntomas del COVID-19 pueden aparecer entre los 2 y 14 días después de la
exposición. De forma similar al SARS el período medio de incubación desde la
exposición hasta los síntomas es de 5 días. No se sabe del todo, si SARS-CoV-2
presenta también un período de latencia clínica

Síntomas de Covid-19 y TB

Los síntomas del COVID-19 pueden ser similares a los de la TB:

 - Fiebre,
- Tos y
- Falta de aire.

Sin embargo, la velocidad de presentación de los síntomas es muy diferente. Los

síntomas del COVID-19 tienen una instauración más rápida y seguramente un inicio
más reciente. Si entra en contacto con alguien, que se sabe que padece TB o COVID-
19, aumenta sus posibilidades de tener estas enfermedades. Además, si ha estado en
un área con altas tasas de TB o altas tasas de COVID-19, esta información también
puede ayudar a su médico a descubrir la causa de sus síntomas.

Post TB y riesgo frente a Covid-19

Como el COVID-19 es una enfermedad tan nueva, actualmente no hay datos que
informen si las personas con TB o con antecedentes de TB, tienen mayor riesgo de
peores resultados. Sin embargo, COVID-19 afecta a los pulmones y, como sabemos,
generalmente hay algún daño residual en los pulmones después una TB; esto puede
aumentar el riesgo de desarrollar síntomas más graves de COVID-19. Las personas
que han tenido TB, particularmente aquellas que pueden haber requerido cirugía
pulmonar o que han sido diagnosticadas con enfermedad pulmonar post-TB, deben
considerar limitar su exposición a ambientes de alto riesgo; esto depende de la
situación epidemiológica de su país respecto a la existencia de COVID-19 en su
comunidad. Las formas clave para protegerse de la COVID-19 incluyen:

• Lavarse las manos regularmente con agua y jabón o con un desinfectante en

solución hidro-alcohólica.

• Distancia social: mantener al menos 1 metro (3 pies) de distancia entre usted y

cualquier persona que esté tosiendo o estornudando.

• Buena higiene respiratoria: Cubrirse la boca y la nariz con el codo o con un pañuelo
doblado cuando tose o estornuda, e inmediatamente eliminar el pañuelo usado.

• Evitar tocarse la cara, la boca o los ojos.

Además de los consejos sobre el lavado regular de manos, la limpieza regular de

superficies y la práctica de medidas de distanciamiento social, para protegerse es
importante mantener una buena salud general.

Se ha demostrado que el consumo de tabaco (incluidos el consumo de tabaco, vapeo

y uso de cigarrillos electrónicos) conlleva un mayor riesgo de desarrollar un COVID-19
más grave. Si fuma, se recomienda dejar de hacerlo; esto no solo lo protegerá de una
enfermedad grave por COVID-19, sino que también será bueno para su salud
pulmonar en general y también lo protegerá contra la tuberculosis.

5.4.2. TB y VIH

El diagnóstico de la TB pulmonar en las personas con VIH se realiza de la misma forma

que en las personas sin VIH y se basa en:
 Manifestaciones clínicas
 Diagnóstico bacteriológico
 Diagnóstico radiológico y otros métodos

1. Manifestaciones Clínicas

A diferencia de la tuberculosis pulmonar en una persona sin VIH en la cual la

sintomatología puede ser muy florida, los síntomas más importantes en una persona
con VIH pueden limitarse a fiebre, tos reciente, pérdida de peso y diaforesis nocturna.
La tos crónica y la hemoptisis son menos frecuentes porque hay menos cavitación,
inflamación e irritación endobronquial. La tos en la persona con VIH siempre debe ser
investigada, independientemente de sus características o duración, recogiendo
muestras de esputo para el diagnóstico bacteriológico de TB.

El examen físico en general no ayuda a distinguir la TB pulmonar de otras infecciones

pulmonares y a menudo no hay signos auscultatorios.

2. Diagnóstico Bacteriológico

Los metodos bacteriológicos son:

2.1. Baciloscopia

2.2. Cultivo

La búsqueda de bacilos se realiza en los sintomáticos respiratorios a través de la

baciloscopia. El diagnóstico definitivo de la tuberculosis pulmonar se efectúa con el
aislamiento del M. tuberculosis en muestras de esputo o lavado broncoalveolar a
través del cultivo.

2.1. Baciloscopia

Es el examen microscópico directo de muestras de esputo buscando bacilos ácidos

alcoholes resistentes (BAAR) mediante la tinción de Ziehl Neelsen. Es de bajo costo,
de facil ejecución y los resultados pueden estar disponibles en pocas horas.

La baciloscopia de esputo es la manera más costo-efectiva de diagnosticar la

tuberculosis. A todos los pacientes con VIH con tos y ya sea que cumplan con la
definición de sintomáticos respiratorios o no, tradicionalmente se les solicita tres
muestras de esputo. En la actualidad y de acuerdo a recomendaciones de OMS, dos
muestras de esputo son suficientes, siempre y cuando los países hayan logrado un
óptimo control de calidad de las baciloscopias certificado mediante un sistema
externo de aseguramiento de la calidad.

El mejor esputo es el primero de la mañana y una manera práctica de recolectar dos o

tres muestras es la siguiente:

Es importante, para evitar perder a los casos sospechosos, siempre aprovechar la

primera consulta y evitar en lo posible el retorno innecesario del paciente a la hora de
recoger las muestras de esputo.

Hay que recordar que en la persona con VIH con leve inmunodeficiencia la
probabilidad de obtener baciloscopias positivas es igual a la de una persona sin VIH.
En cambio, en una persona con VIH en etapa de sida la probabilidad de obtener
baciloscopias positivas está reducida. En cualquier caso, las baciloscopias negativas no
descartan el diagnóstico de tuberculosis pulmonar.

En los casos sospechosos con tos seca puede hacerse uso de la técnica del esputo
inducido siempre y cuando puedan garantizarse las medidas requeridas para
mantener el control de infecciones.

2.2.Cultivo

El cultivo de esputo para M. tuberculosis es mucho más sensible que la baciloscopia

en el diagnóstico de la TB pulmonar, pudiendo incrementar la confirmación
diagnóstica en aproximadamente 15 a 20%. Sin embargo, tiene un costo mayor, su
accesibilidad es menor dado que requiere mayor capacidad técnica y tecnológica y
requiere más tiempo para dar resultados (de 2 a 6 semanas dependiendo del
método).

Los métodos más utilizados son:

Lowenstein-Jensen. Es el más difundido en el mundo entero. Se trata de un método

tradicional, en medio sólido, utilizando como base el huevo coagulado con pH
cercano al neutro. Ofrece como ventaja una mayor sencillez de realización, la
posibilidad de hacer conteo de colonias y su bajo costo. Tiene el inconveniente del
lento crecimiento bacteriano y de su lectura manual.

Para su realización se necesita de un laboratorio equipado, con adecuado nivel de

bioseguridad y personal calificado.

Ogawa Kudoh. Es una modificación del método de Petroff. Es un procedimiento de

bajo costo, complejidad y riesgo biológico. Es muy útil en situaciones en las que es
necesario establecer el cultivo en laboratorios con estufa de incubación pero sin
centrifuga adecuada o como medio de transporte de la muestra a un laboratorio de
referencia. El laboratorio que lo realiza no requiere de un área específica de
contención de actividades de mayor riesgo biológico. Es suficientemente sensible
como para asegurar que el cultivo contribuya a confirmar el diagnóstico de TB
pulmonar en casos con baciloscopia negativa y útil para recuperar los bacilos de
esputos de pacientes bacilíferos que requieren pruebas de sensibilidad a drogas.

Cultivo en medios líquidos. Son una alternativa a los tradicionales y utilizan medios
de cultivo semi-sintéticos enriquecidos para favorecer el desarrollo del bacilo
tuberculoso. La lectura se basa en la cuantificación de la disminución de O2 y el
aumento del CO2 resultantes de la reproducción del bacilo, y es automatizada en
función de sensores que detectan cambios en la presión de estos gases. El más
difundido es el BACTEC MGIT 960. Estos cultivos permiten disminuir los tiempos de
diagnóstico a 10 días en promedio, sin embargo, son de costo superior a los
tradicionales y requieren de laboratorios con buen nivel de bioseguridad, personal
suficiente y entrenado.

En las personas con VIH el cultivo del esputo debe ser un examen de rutina porque:

» Aumenta el diagnóstico de la tuberculosis pulmonar, particularmente en los

pacientes con enfermedad avanzada que tienden a ser poco bacilíferos;

» Es necesario para realizar tests de tipificación (determinar si es M. tuberculosis o

una micobacteria no tuberculosa) en la mayoría de los laboratorios de Latinoamérica
y el Caribe.

» Para efectuar pruebas de sensibilidad a drogas (PSD) antituberculosas (ver capítulo

VII).

2.3. Pruebas de sensibilidad a drogas (PSD)

Son aquellas pruebas que detectan si un fármaco antimicrobiano determinado es

eficaz para eliminar o inhibir suficientemente un patógeno determinado responsable
de una infección.
 En el caso de la TB, como parte del diagnóstico es importante realizar pruebas de
sensibilidad para drogas de primera y/o segunda línea, principalmente en contextos
donde es frecuente la resistencia a drogas, o donde ésta pone en alto riesgo la vida
del enfermo, como es el caso en personas con VIH.

Las PSD pueden realizarse a través de los siguientes métodos:

Convencionales:

En medios sólidos. El método de las proporciones en medio de Lowestein-Jensen es

el más utilizado. Se realiza a través de técnica indirecta —siembra de varias diluciones
centesimales de bacilos recuperados del cultivo— o directa, a través de siembra de
muestras con gran carga bacilar. Los resultados en general están disponibles en 4 a 8
semanas.

En medios líquidos. Es un método adaptado del de las proporciones en medio sólido

para cultivos líquidos. Los resultados pueden estar disponibles en 4 a 14 días.

Rápidos:

En medios sólidos. El método de reducción del nitrato o método de Griess se basa en

la propiedad del M. tuberculosis de reducir el nitrato a nitrito, lo cual se revela como
un cambio de coloración en el medio de cultivo. Es menos caro que las PSD en medios
líquidos y su especificidad y sensibilidad para isoniacida y rifampicina es comparable a
las PSD en los medios sólidos tradicionales. No es complejo de realizar y no requiere
equipo sofisticado por lo que puede ser apropiado en laboratorios con recursos
limitados. Es capaz de dar resultados en 7 días.

Pruebas moleculares. Son métodos basados en técnicas de amplificación molecular

de copias idénticas de secuencia de ácidos nucleicos (ADN o ARN) específicas y
conocidas de cepas aisladas en cultivos o directamente del esputo de pacientes con
TB pulmonar baciloscopia positiva. Son técnicas con resultados disponibles en 24 a 72
horas.

Las PSD a la rifampicina e isoniazida por métodos moleculares son las más
aconsejables en países que ya las utilizan por el corto tiempo para obtener el
resultado, pero son pruebas de disponibilidad muy limitada.

Nota: Al momento de publicar esta guía se encuentra en proceso de aval por parte de
la OMS un método llamado Xpert MTB/RIF.

Este es un método de amplificación de ácido nucléico (PCR en tiempo real) que

permite diagnosticar casos de TB pulmonar que serían positivos o negativos a la
baciloscopia y que permite además detectar resistencia a la rifampicina. Con esta
prueba se obtienen resultados en menos de dos horas, lo que acelera
considerablemente el diagnóstico y permite un tratamiento oportuno. Es de gran
interés su aplicación en casos de TB/VIH donde hay más casos de TB baciloscopia
negativos y en casos de TB-MR.

A toda persona con VIH con sospecha de TB pulmonar se le debe solicitar

baciloscopia de esputo, cultivo y pruebas de sensibilidad a drogas.

3. Diagnóstico radiológico y otros métodos

La TB pulmonar con VIH no presenta ningún signo radiológico patognomónico y el
diagnóstico de la enfermedad no se realiza solo con un estudio radiológico. La
radiografía de tórax sospechosa obliga a tomar en cuenta la clínica y el nexo
epidemiológico, pero sobre todo a realizar los estudios microbiológicos en todos los
pacientes.
En una persona con tuberculosis pulmonar y VIH el grado de inmunodeficiencia
determina la presentación de la radiografía de tórax. En la inmunodeficiencia leve la
radiografía de tórax no es diferente a la de un paciente sin VIH (cavitaciones,
infiltrados en los vértices). En la inmunodeficiencia severa el aspecto de la radiografía
de tórax es a menudo atípico, predominando la afección linfática y los signos de
diseminación hematógena (infiltrado intersticial difuso o patrón miliar).
 En países de alta prevalencia de tuberculosis la prueba de tuberculina es de escaso
valor en el diagnóstico de tuberculosis en adultos. Una prueba de tuberculina positiva
por sí sola no distingue entre la infección tuberculosa latente y la enfermedad
tuberculosa activa. Además, aunque en la evaluación del resultado de su aplicación
no se toma en cuenta, la vacuna BCG puede condicionar una prueba de tuberculina
positiva En los pacientes con sida, así como en pacientes severamente desnutridos o
con tuberculosis miliar, la prueba de tuberculina puede ser negativa aunque tengan la
enfermedad tuberculosa activa.
Las pruebas de gamma interferón son exámenes de sangre que se utilizan en algunos
contextos —al igual que la prueba de tuberculina— como ayuda para diagnosticar
tanto la infección tuberculosa latente como la enfermedad activa. Consiste en
mezclar una muestra de sangre con antígenos que representan dos proteínas de M.
tuberculosis, incubarla por 16 a 24 horas para luego medir la cantidad de gamma
interferón. Si el paciente está infectado sus glóbulos blancos liberarán gamma
interferón en respuesta al contacto con los antígenos. Entre las ventajas de esta
prueba en comparación con la prueba de tuberculina está la rapidez de los resultados,
objetividad de la lectura, la no potenciación de la respuesta a la repetida aplicación y
que la BCG no influye en su resultado. Entre las desventajas está que tampoco
distinguen entre infección latente y enfermedad tuberculosa activa, el costo, la
necesidad de procesamiento de la muestra dentro de las 12 horas de la extracción,
errores en la recolección y transporte de la muestra e insuficiente información sobre
su uso en menores de 17 años e inmunosuprimidos (incluyendo VIH).
La detección e identificación directamente de un especimen clínico del M.
tuberculosis es posible a través de técnicas de amplificación de ácido nucleico. Estas
técnicas permiten la amplificación de secuencias específicas de ácido nucleico que
luego pueden ser detectadas a través de una sonda molecular. Tienen la ventaja de
poder detectar el M. tuberculosis una o más semanas antes que el cultivo y dar
resultados en 24 a 48 horas, pero la sensibilidad puede ser muy variable (95–50%)
dependiendo de si la baciloscopia es positiva o negativa. Es por ello que en la
actualidad solo se recomienda su uso no rutinario en algunos contextos y en
pacientes sospechosos de tener TB, ya que los resultados siempre tienen que ser
correlacionados con el resultado de la baciloscopia. Aunque hay evidencia individual
de la utilidad de estos métodos en TB extrapulmonar y en niños que no producen
esputo, es necesaria más investigación antes de hacer recomendaciones para su uso
en estos casos.

4. Diagnóstico de la tuberculosis pulmonar.

Con baciloscopia positiva. La Organización Mundial de la Salud (OMS), con el fin de
mejorar y acelerar el diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis en adultos y
adolescentes en entornos de alta prevalencia de VIH y recursos limitados, ha
producido definiciones de caso revisadas en el documento “Mejora del diagnóstico y
el tratamiento de la tuberculosis pulmonar y extrapulmonar con baciloscopia negativa
en adultos y adolescentes: Recomendaciones para entornos con alta prevalencia de
VIH y recursos limitados”.(http://whqlibdoc.who.int/hq/2007/
WHO_HTM_TB_2007.379_spa.pdf). Los entornos de alta prevalencia del VIH se
 definen como los países, las unidades básicas de gestión subnacionales (distritos,
condados, etc.) o determinados establecimientos (hospitales de referencia, centros
de rehabilitación, etc.) en los que la prevalencia de VIH es igual o superior al 1% entre
las mujeres embarazadas adultas o igual o superior al 5% entre los enfermos de
tuberculosis.
La definición de caso revisada no reemplaza la anterior y su implementación para
dichos entornos con alta prevalencia de VIH debe ser cuidadosamente considerada y
evaluada por los respectivos programas nacionales. La definición revisada dice que
una tuberculosis pulmonar con baciloscopia positiva es aquella que tiene:
» una baciloscopia de frotis de esputo positiva para BAAR y
» confirmación de laboratorio de la infección por VIH

5. Diagnóstico de la tuberculosis pulmonar

Con baciloscopia negativa
Los reportes de tuberculosis pulmonar con baciloscopia negativa se han
incrementado con el aumento de la coinfección TB/VIH.
Desafortunadamente, fuera del cultivo de esputo no existen pruebas diagnósticas o
procedimientos como el lavado bronco-alveolar ampliamente disponibles para el
diagnóstico de este tipo de tuberculosis pulmonar. A esto se agrega lo difícil que
puede ser distinguir la tuberculosis pulmonar de otras enfermedades pulmonares
asociadas a VIH. Hasta qué punto esto produce el sobrediagnóstico de tuberculosis
pulmonar, debe ser un elemento a ser investigado.
La reciente definición de caso revisada de tuberculosis pulmonar con baciloscopia
negativa para entornos con alta prevalencia de VIH y recursos limitados producida
por la OMS y también consignada en el documento mencionado anteriormente (ver
sección 2.4) es aquella que tiene:
» al menos dos muestras de esputo negativas para BAAR y
» anomalías radiológicas indicativas de tuberculosis activa y
» confirmación de laboratorio de infección por el VIH

Al igual que en la TB pulmonar baciloscopia positiva, esta definición de caso revisada

de TB pulmonar baciloscopia negativa no reemplaza la anterior, y su implementación
para dichos entornos con alta prevalencia de VIH debe ser cuidadosamente
considerada y evaluada por los respectivos programas nacionales.
Debido a la alta mortalidad que conlleva la TB en personas con VIH en sitios de alta
prevalencia de VIH y ausencia o limitaciones en las herramientas diagnósticas, la OMS
recomienda la utilización de algoritmos que permitan una decisión clínica rápida a
través de un proceso diagnóstico que minimice los errores diagnósticos y la
mortalidad.

6. Diagnóstico diferencial de la tuberculosis pulmonar con baciloscopia negativa

Una persona con VIH sospechosa de tuberculosis pulmonar con baciloscopia negativa
podría no tener enfermedad tuberculosa activa.
Es necesario entonces reevaluar al paciente, buscando condiciones que pueden
confundirse con tuberculosis. En la persona con VIH asintomática o levemente
inmunodeficiente siempre hay que considerar otras patologías. La presencia de
condiciones indicadoras de inmunodeficiencia avanzada como la candidiasis oral
podría orientar la búsqueda de otras posibles infecciones oportunistas.
La neumonía bacteriana aguda es común en las personas con VIH. Una historia breve
de síntomas usualmente diferencia a la neumonía bacteriana de la tuberculosis
pulmonar. El patógeno más común es el Streptococcus pneumoniae, que usualmente
responde bien a tratamientos con penicilina o cefalosporinas, pero debe tomarse en
cuenta el perfil de resistencia de cada entorno o país. Es importante, con fines de
preservación de opciones futuras de tratamiento antituberculoso, no utilizar
fluoroquinolonas o aminoglicósidos (ver medicamentos antituberculosos de segunda
línea) si existe la posibilidad de que se trate de una tuberculosis pulmonar.
La neumonía por PneumocystisPneumocystis jiroveci (antes carinii) también es una
neumonía aguda frecuente y con alta mortalidad en las personas con VIH. El
diagnóstico definitivo depende de que se demuestre la presencia de quistes en el
esputo inducido, lavado broncoalveolar o biopsia transbronqueal. Sin embargo, estos
estudios no suelen estar disponibles en todas partes. Por ello, el diagnóstico de
neumonía por PneumocystisPneumocystis con frecuencia va a descansar en las
manifestaciones clínicas de fiebre, tos seca y disnea —con o sin una radiografía con
infiltrados intersticiales difusos bilaterales— así como haber descartado la
tuberculosis pulmonar. En este contexto, el diagnóstico definitivo se hace ante la
respuesta clínica a una prueba terapéutica con TMP/SMX a altas dosis y esteroides.
Estos últimos están indicados cuando en los gases arteriales la Pa02 es menor de
70mm Hg. Este tratamiento empírico, sumado al oxígeno, puede salvarle la vida a la
persona con VIH, y cuando el paciente está disneico, no debe diferirse porque se
carezca de herramientas diagnósticas o gases arteriales. El tratamiento
antituberculoso completo secuencial o simultáneo de la neumonía por
PneumocystisPneumocystis puede ser necesario.
Aunque la profilaxis de la neumonía por PneumocystisPneumocystis está indicada
cuando la persona con VIH tiene un recuento de linfocitos CD4 menor a 200
células/mm3 , dada la frecuencia y la alta mortalidad asociada a ella todo paciente
que se sospecha o se ha establecido que está coinfectado con TB/VIH debe recibir
profilaxis con TMP/SMX (1 tableta 160/800mg v.o. c/día) por lo menos hasta que se
conozca el recuento de linfocitos CD4. Esto se debe a que es un medicamento
generalmente disponible y que ha demostrado importantes reducciones en la
mortalidad de estos pacientes.
La histoplasmosis, que en las personas con VIH se presenta de manera sistémica con
síntomas respiratorios leves o ausentes, es una infección oportunista muy frecuente
en la Región que también debe incluirse en el diagnóstico diferencial de la
tuberculosis pulmonar con baciloscopia negativa.
Hay una serie de pruebas no invasivas que deberían ser realizadas en todos los
pacientes VIH+ en los que se sospeche una TB, además de la radiografía de tórax
(Mantoux y cultivos de sangre, esputo y orina).

Tuberculina: La interpretación de la tuberculina puede ser problemática en estos

pacientes. Su valoración depende del estado inmunológico del enfermo. En un
estudio se evaluó la tuberculina de pacientes con SIDA y TB activa. En los que tenían
CD4>300, 10 de 11 tenían una induración >5mm, en cambio cuando los CD4<100, de
13 evaluados, todos eran negativos. El diagnóstico de confirmación al igual que en
VIH- se basa en la visualización y el aislamiento del BK.

Esputo: Deben ser recogidos 3 esputos en días diferentes en todos los SIDA con
sospecha de TB. La inducción del esputo sólo debe realizarse cuando el enfermo no
expectore. Las muestras respiratorias obtenidas a través de esputo espontáneo o
inducido, broncoscopia o secreciones gástricas son diagnósticas en un elevado
porcentaje, incluso en pacientes sin clara afectación pulmonar. El análisis de los
esputos no ofrece diferencias en cuanto a su positividad entre VIH+ y
seronegativos16. Tampoco hay variaciones en cuanto al recuento de CD4, aunque en
un estudio los pacientes con enfermedad diseminada y CD4<200 presentaban mayor
índice de positividad.

Cultivos de sangre, orina, heces, aspirado medular: En enfermos con fiebre de origen
desconocido afectos de SIDA es frecuente la aparición de formas diseminadas de TB,
por lo que es recomendable la realización de cultivos de sangre y orina para
micobacterias. En algunos estudios se alcanzan porcentajes de positividad en sangre
del 30%, cuando los CD4<100 se llega hasta el 50%.

El cultivo de micobacterias en orina es raro en ausencia de enfermedad

extrapulmonar, pero es frecuente en casos de enfermedad diseminada. En un estudio
realizado sobre 79 pacientes VIH+ con TB extrapulmonar, en el 77% crecían
micobacterias en la orina, por lo que se recomienda enviar la primera orina de la
mañana en tres días consecutivos para cultivo17. A veces es necesario la recogida de
aspirado medular para completar la batería de pruebas en el estudio del síndrome
febril, siendo importante la realización de cultivo de BK.

El cultivo de las heces es poco útil para el diagnóstico de TB, y además cuando
aparece suele ser debido a secreciones respiratorias deglutidas. No obstante es útil
en el diagnóstico de infección por Mycobacterium avium complex.
 Las adenopatías periféricas palpables pueden ser abordadas por punción con aguja
fina y recogida de muestras para tinción y cultivo.

Las formas meníngeas en los VIH+ con TB activa se presentan en torno al 5-10%. Es
necesario el cultivo del líquido cefalorraquídeo para micobacterias. El manejo ha
mejorado con las nuevas pruebas de diagnóstico rápido. La utilización de sondas
genéticas dirigidas a detectar el ADN o el ARN de las micobacterias son cada vez más
precisas y accesibles y ofrecen la posibilidad de dar un resultado positivo en una
muestra de esputo o de lavado broncoalveolar en 24 horas.

Detección Genómica: Las técnicas de detección genómica por reacción en cadena de

la polimerasa en diversos fluidos (sangre, orina o esputo) son rápidas y muy sensibles
para la detección de micobacterias, incluso cuando su carga bacilar es tan pequeña
que no es identificada por las técnicas convencionales. Se pueden evidenciar
micobacterias en la circulación aún en ausencia de signos clínicos de diseminación. La
utilidad de la PCR para la identificación de micobacterias en orina fue evaluada en un
estudio de pacientes VIH+ con TB pulmonar activa, objetivándose 100% de
positividad20. Las técnicas invasivas como la broncoscopia debe reservarse ante la
falta de resultados, la necesidad urgente de diagnóstico y la imposibilidad de esperar
a los cultivos de los esputos.

6.2.1. TB y

Referencias Bibliográficas

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- OMS. Brote de enfermedad por coronavirus (COVID-19)
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