HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE MÉRIDA

CONSULTA DE OTORRINOLARINGOLOGIA
HISTORIA MEDICA

FECHA:

Nombres: Apellidos: Cédul

a
Edad: Fecha Nac: TLF.

MOTIVO DE
CONSULTA

ENFERMEDAD
ACTUAL

ANTECEDENTE
S

ESTADO GENERAL:

OÍDOS:
EXAMEN FÍSICO
DE ORL
NARIZ:

BOCA:

CUELLO:

OTONEUROLÓGICO:

OTROS:

IMPRESIÓN
DIAGNÓSTICA

PLAN

Hospital San Juan de Dios

Av. Alfredo Briceño, Zona Industrial Los Curos, Entrada a Campo Claro Parroquia JJ. Osuna
Mérida Estado Mérida
 HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE MÉRIDA
CONSULTA DE OTORRINOLARINGOLOGIA
HISTORIA MEDICA

Nombre y Apellido Médico Tratante

Nombres: Apellidos: Cédul

a
Edad: Fecha Nac: TLF.
Consulta Sucesiva: Fecha:
Hallazgos Positivos

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Hallazgos Positivos

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Hallazgos Positivos

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Hallazgos Positivos

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INFORME MEDICO

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