Proceso de investigación de accidentes laborales,

estudio de resultados, verificación de la calidad de informes

disponibles en la Asociación Chilena de Seguridad y
definición de modelo de análisis de incidentes y procesos

Maximiliano Enrique Urzúa Hernández

Departamento de Prevención de Riesgos Atacama
Asociación Chilena de Seguridad ACHS
Junio de 2010
RESUMEN

El análisis del evento resulta como una de las fases más importantes dentro del
proceso de investigación de incidentes/accidentes, debido que es donde se
comienzan a dilucidar las causas y las acciones correctivas, que son necesarias
para fortalecer el sistema de gestión de toda organización y por lo tanto prevenir la
ocurrencia de los accidentes.

En este trabajo se presentarán los argumentos y la propuesta orientada a facilitar

la identificación de peligros, causas sistémicas y las acciones correctivas en el
proceso de investigación de accidentes, entregando una metodología simple y
adaptable a cualquier organización, que incluye una guía de preguntas que
facilitan el análisis.

Palabras clave
Investigación de Incidentes, peligros, causas, acciones correctivas.
INTRODUCCIÓN

La sostenida tendencia de los accidentes fatales en determinados rubros en Chile,

así como también la ocurrencia de determinados tipos de accidentes en los
últimos 4 años en empresas adheridas a la Asociación Chilena de Seguridad, hace
al menos plantear que la efectividad de las acciones correctivas implementadas,
no son las adecuadas para las organizaciones y sus verdaderas debilidades.
En el presente trabajo se presentarán los argumentos para sostener lo anterior, la
estrategia y consideraciones para definir una herramienta de análisis, esto para
potenciar los procesos de investigación de incidentes / accidentes, como también
el análisis de los procesos.
Al finalizar también se podrán indicar los resultados de la puesta en marcha y las
conclusiones del desarrollo del presente trabajo y el uso del modelo.

OBJETIVO

Definir un modelo de análisis de incidentes y procesos, que implique una guía para
la búsqueda de peligros, causas y acciones correctivas en el proceso de
investigación de incidentes/accidentes, o en la aplicación de otras técnicas
preventivas.
METODOLOGÍA

La metodología para el desarrollo del presente trabajo consiste en una revisión

exploratoria y análisis de antecedentes estadísticos, bibliografía y registros de
procesos de investigación de accidentes graves y fatales. Es por esto que el
diseño metodológico incluyó:

1. Recopilación de antecedentes estadísticos y documentos en la Asociación

Chilena de Seguridad ACHS.
2. Análisis de resultados de cada fase de avance.
3. Búsqueda de referencias bibliográficas, esto en bibliotecas en línea y
documentación disponible en la ACHS.
4. Análisis de experiencia de expertos profesionales en la materia.
5. Diseño digital considerando variables como nivel de uso y posibilidad de
actualización.
RESULTADOS ESTADÍSTICOS DE ACCIDENTES FATALES EN LOS ÚLTIMOS
5 AÑOS, ESTO EN EMPRESAS ADHERIDAS A LA ASOCIACIÓN CHILENA DE
SEGURIDAD ACHS, INFORMACIÓN DE CARÁCTER NACIONAL

La Asociación Chilena de Seguridad ACHS, al igual que otros Organismos

Administradores de la Ley N° 16.744 en Chile, publica sus anuarios estadísticos,
de los cuales se puede obtener información valiosa para cualquier análisis en el
ámbito de la seguridad y salud ocupacional, en especial considerando que el año
2008 esta organización abarcó el 51% de las organizaciones empresariales en
Chile.
Al efectuar un recopilación de datos en los últimos 5 años relacionados con los
accidentes fatales, se puede resumir el presente cuadro, el cual representa las
actividades económicas y el número de eventos:

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Tabla N° 1
Cabe señalar que esta tabla N° 1 requirió diseño por parte del autor, ya que esta
información no está disponible en la forma presentada en cada uno de los
anuarios estadísticos de la ACHS durante los años abordados, así como también
es conveniente señalar que el cálculo de los porcentajes se realizó respecto al
número total de eventos de cada período.
Como se puede apreciar, la distribución de los accidente fatales corresponde a las
actividades económicas de Servicio, Industrial Manufactureras, Construcción,
Transporte y Agricultura, representando un 73% del total de los accidentes fatales
acumulados en los últimos 5 años, por lo que es posible al menos plantear que,
las acciones correctivas implementadas en estos rubro no son lo suficientemente
efectivas en la ocurrencia de eventos fatales, ya que al realizar un análisis de la
distribución porcentual por años, queda en evidencia que la distribución es similar
en los años analizados, es decir los accidentes fatales se presentan con mayor
número de casos en
las actividades indicadas.
Por otro lado, al efectuar una recopilación de información en los Anuarios
Estadísticos de la ACHS conocida como “Accidentes Fatales por Causa Externa”
entre los años 2005 y 2008, se obtiene la siguiente tabla:
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Tabla N° 2
Como se puede considerar, existe una clara tendencia a que los accidentes fatales
ocurren prioritaria y sostenidamente por eventos como accidente de tránsito,
atrapamiento entre objetos, caída de mismo y distinto nivel y golpeado por objeto,
que en su conjunto cuentan en promedio con el 81% de los accidentes fatales
acumulados entre el periodo indicado, al igual que el punto anterior, se puede
plantear la falta de efectividad de las medidas correctivas determinadas durante el
proceso de investigación de accidentes.

ANÁLISIS DE MODELOS EXISTENTES Y DISPONIBLES EN LA ASOCIACIÓN

CHILENA DE SEGURIDAD ACHS, ADEMÁS DE LOS ASPECTOS LEGALES,
NORMATIVOS Y PREMISAS EN ÁMBITOS DE LA CALIDAD Y SEGURIDAD Y
SALUD OCUPACIONAL

La ACHS para el desarrollo de los procesos de investigación de accidentes cuenta

con un procedimiento nacional, esto en el marco del Sistema de Gestión de
Expertos, que constituye un manual de documentos que buscar establecer
lineamientos técnicos y prácticos para el desarrollo de los servicios de prevención
de riesgos profesionales en empresas adheridas.
Este procedimiento, lógicamente de carácter general, no indica aspectos
específicos para el análisis de causas y la determinación de acciones correctivas /
preventivas. Sin embargo, existe una clara definición de competencia de los
Expertos Profesionales de la ACHS, y esto se aborda por medio de la realización
de una serie de capacitaciones técnicas y específicas respecto al procesos
completos de investigación de accidentes, es decir técnicas denominadas
“blandas” tendientes a facilitar el acceso de información y realización de las
entrevistas, y las “duras”, que consideran aspectos de mayor análisis y
especificaciones.
Para lo anterior, la ACHS en su portal web interno llamado “Intranet” dispone de
información de modelos y consideraciones para el proceso, y dado el alcance del
presente trabajo destaca la entrega de documentos relacionados con modelos
como:
1. Los 5 por qué
2. Diagrama de Causa – Efecto
3. Modelo de Queso Suizo
4. Árbol de Fallos o Eventos

Para mayor información del contenido, técnicas y consideraciones para cada

modelo, se recomienda que el lector realice la búsqueda de los antecedentes para
mayores detalles.

Conclusiones generales respecto a los modelos de análisis disponibles en la

ACHS

Luego de realizar un análisis de los modelos, su aplicación y la bibliografía

asociada se pueden obtener las siguientes conclusiones:

1. Antes de cualquier análisis, es fundamental la definición del incidente o

accidente (principio de la definición del problema), en especial la tarea o labor
que se ejecutaba en el momento del evento, es por esto que la formación de
equipos de trabajo para el análisis, es de vital importancia, sobretodo, para el
aporte de conocimientos y experiencias.
2. Por lo anterior, el equipo investigador de accidentes debe conocer en detalle
cada uno de los “factores causantes y contribuyentes” (concepto que se asocia
a la definición de peligro en el modelo propuesto) del evento analizado, para lo
cual debe recopilar la información proveniente de entrevistas, descripciones de
cargo, manuales de operación, informes técnicos asociados, registros de
 inspecciones, observaciones y todo documento que ayude a determinar los
peligros en la fase inicial del proceso de análisis.
3. Si bien los modelos indicados en esta sección, constituyen métodos de análisis
que permiten organizar la búsqueda de “factores causantes y contribuyentes”,
estos no cuentan con guías o ayudas para la detección de debilidades
relacionadas con personas, equipos, materiales, entorno y su interrelación con
los procesos esenciales de un sistema de gestión de seguridad y salud
ocupacional. En otras palabras, los modelos no detallan y relacionan los
síntomas (acciones, condiciones, circunstancias o factores de riesgo) con
debilidades en los sistemas de gestión de seguridad y salud ocupacional, y que
justamente es el desafío de la presente propuesta.
4. Indicado lo anterior, es conveniente precisar que es necesario que una vez
determinados los factores causantes, el investigador inicie el análisis de las
causas más básicas, elementales o raíz que podría haber dado origen a estos
“factores causantes o contribuyentes”, y que por tanto, requieren de facilidades
y conocimientos más específicos, tanto del modelo utilizado, como los sistemas
de gestión de seguridad y salud ocupacional existente en la organización.
5. Para detectar y determinar los factores causantes y contribuyentes, el equipo
investigador debe tener presente que estos peligros están en:

G Gente
E Equipos
M Materiales
A Ambiente
M Método
NOTA: Evidentemente existen trabajos donde no estarán todos estos
ámbitos, por eso la importancia de la definición del incidente o accidente, del
cual se traduce las variables a analizar.
6. El modelo basado en factores humanos “queso suizo”, entrega herramientas
para la pesquisa de errores humanos, y su relación con los factores de
supervisión, organización y otras variables de interés, pero es importante
señalar que éstos son productos de estudios y realidades en organizaciones
distintas a las presentes en Chile, por lo que solo es un buen material de
orientación, pero hace necesario contar con ayudas que aporten a su análisis,
al menos en una fase inicial de una investigación.
7. Si bien existe el “modelo de barreras” y complementado con lo indicado en la
sección de factores humanos, este entrega una cierta estructura lineal, de lo
cual es conveniente mocionar que para hacer más efectivo el proceso de
análisis. El equipo investigador debe evitar definir acciones sobre los “factores
causantes y contribuyentes” como única medida o horizonte de mejora, si no
más bien, entender que estas debilidades solo constituyen síntomas o
problemas aparentes, por lo que las verdaderas acciones correctivas y
preventivas deben estar orientadas a las causas reales (debilidades que deben
mejorar para agregar valor a la organización). Para esquematizar esta reflexión,
se indica la figura 9, en la cual se intenta hacer una diferencia entre conceptos
como corregir o reparar (acciones sobre “factores causantes y contribuyentes”)
y prevenir (acciones sobre las causas reales).
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Figura 1 Causas aparentes y la causa.

Finalmente, y una vez determinadas las causas, se deben definir las acciones
correctivas y preventivas adecuadas, y para esto se debe tener presente el
concepto de SMARTER:

S Suficientemente específica
M Medible (requisito para mejorar)
A Atribuyendo responsabilidades
R Razonable
T Tiempo Oportuno
E Efectiva
R Revisada
Aspectos legales y normativos aplicables al proceso de investigación de
accidentes

Los aspectos legales relacionados con este proceso en Chile son muy limitados,
destacando lo siguiente:
• Decreto Supremo N° 54 en el Art. 24°, en el cual se indica que esta labor es
una de las funciones que deben realizar los Comités Paritarios de Higiene y
Seguridad, es decir en toda empresa con más de 25 trabajadores, y que por
tanto debe conformar este Comité, deberán realizarse las investigaciones
de las causas de los accidentes que correspondan. Cabe señalar que el
decreto no especifica tipos de eventos que se debe considerar, por tanto es
posible interpretar que deben investigar la totalidad de los eventos
considerados accidentes del trabajo.
• Decreto Supremo N° 40 en el Art. 17°, indica que en el Reglamento Interno
Higiene y Seguridad (obligación de toda empresa en Chile), en su sección
de Disposiciones Legales, la organización podrá incluir procedimientos
para la investigación de accidente. Por lo anterior, no existe una necesaria
obligación de contar con estas disposiciones internas.
• Decreto Supremo N° 76 en el Art. 9°, requisitos que se aplican a
organizaciones y faenas con régimen de subcontratación, y cuando estén
obligados a contar con un Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el
Trabajo, este debe considerar un procedimiento de investigación de
accidentes. Cabe señalar que este Decreto también establece la
responsabilidad y funciones para la realización de este proceso.
Por otro lado, al analizar la norma OHSAS 18.001:2007, en su cláusula 4.5.3.1
Investigación de Incidentes, que establece:

“La organización debe establecer, ¡mplementar y mantener un procedimiento (s)

para registrar, investigar y analizar los incidentes con el fin de:
a) Determinar las deficiencias subyacentes y otros factores que pueden haber
causado o contribuido a la ocurrencia del incidente;
b) Identificar la necesidad de acción correctiva;
c) Identificar las oportunidades para acción preventiva;
d) Identificar las oportunidades para el mejoramiento continuo;
e) Comunicar los resultados de dichas investigaciones.

Las investigaciones deben ser realizadas de manera oportuna.

Cualquier necesidad de acción correctiva u oportunidades para acciones
preventivas deben ser coherentes con las partes relevantes de 4.5.3.2 (No
Conformidades, Acciones Correctivas y Acciones Preventivas).
Los resultados de la investigación de incidentes deben ser documentados y
mantenidos”.
Como podemos apreciar, esta norma internacional voluntaria que establece
requisitos para un sistema de gestión de seguridad y salud ocupacional, indica la
consideración de un proceso completo relacionado con la investigación de
incidentes, y por tanto de accidentes.
Premisas de calidad, seguridad y salud ocupacional aplicables a la
investigación de accidente

Como se podrá apreciar en el presente trabajo existen conceptos utilizados, los

cuales por cierto son aplicables al proceso de investigación de incidentes /
accidentes y en evaluación de procesos, por lo que hace necesario la
consideración de las siguientes premisas y conceptos:

Definiciones:

1. Acción Correctiva: “Acción para eliminar la causa de una no conformidad

detectada u otra situación indeseable. Se emprende para prevenir que algo
vuelva a producirse” OHSAS 18.001:2007
2. Acción Preventiva: “Acción para eliminar la causa de una no conformidad
potencial u otra situación potencialmente indeseable” OHSAS 18.001:2007
3. Acción Inmediata: “Acción para eliminar un peligro detectado, la cual no
implica un análisis de causa”
4. Peligro: “Fuente, situación o acto con potencial de producir un daño, en
términos de lesiones a seres humanos, enfermedad, o una combinación de
éstos”. OHSAS 18.001:2007
5. Sistema de Gestión: “Es una serie de elementos interrelacionados usados
para establecer la política, objetivos y alcanzar estos objetivos”. OHSAS
18.001:2007, Cl. 3.13 Nota 1.

“Incluye la estructura de la organización, planificación de actividades,

responsabilidades, prácticas, procedimientos, procesos y recursos”.
OHSAS 18.001:2007, Cl. 3.13 Nota 2.
 Premisas: Como antecedentes aplicables al desarrollo del presente trabajo
se consideró citar y aplicar las siguientes premisas:

1. “Eliminen "slogans" o frases hechas, exhortos y metas para los trabajadores

pidiéndoles cero defectos y nuevos niveles de productividad. Esos exhortos
solo crean relaciones adversas, ya que la mayoría de las causas de baja
calidad y productividad corresponden al sistema y por tanto están
fuera del control de los trabajadores”. 10 principio W. Edwards Deming
2. “Es errónea la tendencia a echar la culpa a los trabajadores. Su cuota
de responsabilidad nunca debe sobrepasar el 20%”. Joseph Juran.
3. “Por lo menos el 80% de todos los defectos, son problemas que sólo la
administración puede resolver, porque están, en realidad, fuera del
control del trabajador”. Philip Crosby

Respecto a los conceptos y premisas citadas en el esta sección, se debe hacer

notar que son los argumentos que guiaron las siguientes fases de análisis y
conclusiones del autor, y como se verá más adelante, en especial que el concepto
de “causa”, que se entiende como una debilidad o falla del sistema de
gestión de la organización, y por sobre la cual se debe aplicar las acciones
correctivas y/o preventivas.
REVISIÓN DE LA CALIDAD DE INFORMES DE INVESTIGACIÓN DE
ACCIDENTES RELACIONADOS CON EMPRESAS AFILIADAS A LA
ASOCIACIÓN CHILENA DE SEGURIDAD EN ATACAMA

Como se expresó en el título de análisis de resultados estadísticos, al parecer las

medidas tendientes a prevenir la ocurrencia de los accidentes fatales no cuentan
con la efectividad requerida, ya sea por nivel de riesgo y sus factores
contribuyentes, así como también las debilidades de los procesos de investigación
de accidentes, o más puntualmente el análisis de causas y la correspondiente
determinación de medidas correctivas efectivas.

Para el desarrollo del presente trabajo, se procedió a recopilar y analizar informes

de investigación de accidentes catalogados como eventos graves y fatales del
Departamento de Prevención de Riesgos ACHS Atacama, considerando para esto
solo documentos definitivos (completos) y desarrollados por Expertos
Profesionales de Clientes, Expertos Profesionales de la ACHS e Integrantes de
Comités Paritarios de Higiene y Seguridad, todo de empresas clientes.

Para realizar lo anterior, primero se definieron los criterios de evaluación de

calidad que se aplicaron a la información disponible, tomando en consideración las
pautas de evaluación del Procedimiento de Investigación de Accidentes de la
ACHS, el cual indica que por medio de estimaciones porcentuales, al menos se
debe evaluar los siguientes puntos con su ponderación:
 Ítem a Evaluar Ponderación %
1.-Antecedentes 5
2.- Antecedentes del trabajador accidentado 10
3.- Antecedentes del accidente 10
4.- Antecedentes del jefe directo 5
5.- Trabajadores entrevistados y/o testigos 5
6.- Descripción del accidente 15
7.- Causas del accidente 25
8.- Medidas de control (correctivas y preventivas) 20
9.- Fecha de control de cumplimiento 5
Tabla N° 3

Como podemos apreciar en la Tabla N° 3, la mayor cantidad de puntos

porcentuales para la evaluación de la calidad de informes de investigación de
accidentes en la ACHS, aborda la descripción del accidente, causas y las medidas
de control, claramente valorizando el análisis de las causas y las medidas
correctivas / preventivas como elementos de relevancia considerable.
Para definir los criterios de evaluación de calidad definitivos, y en concordancia
con las premisas y definiciones contempladas en el punto anterior, se procedió a
definir la siguiente estructura de evaluación:
 1.- Antecedentes Generales y Sumario

2.-Antecedentes del accidentado

3.- Antecedentes del accidente

4.-Trabajadores entrevistados y testigos.

5.-Descripción del accidente

6.-Causas del accidente

Identificación de los peligros del evento

Identificación las Causas (fallas del sistema)

7.- Medidas de control a

Definición de acciones inmediatas

Definición de acciones correctivas

Tabla N° 4

Determinación del universo y muestra

Para la evaluación de la calidad de los informes, se procedió a buscar registros de

informes de investigación de accidentes graves y/o fatales existentes en el
Departamento de Prevención ACHS Atacama, seleccionando todo aquel informe
considerado definitivo, es decir se descartaron aquellos sin firma y sin los anexos
correspondientes.
Los informes evaluados sumaron un total de 39 documentos, de un total de 74
disponibles para revisión, los cuales se seleccionaron al azar. La evaluación se
efectuó bajo los conceptos que en el presente trabajo se citaron.
Las actividades económicas relacionadas con los informes fueron Transporte,
Agricultura, Minería y Servicios, todos provenientes de empresas adheridas a la
ACHS, los cuales fueron elaborados por Expertos Profesionales ACHS, Expertos
Profesionales de Empresas Clientes e Integrantes de Comités Paritarios de
Higiene y Seguridad.

Resultados de la evaluación:

Aspecto Evaluado Porcentaje Obtenido

1.- Antecedentes Generales y Sumario 82%
2.-Antecedentes del accidentado 82%
3.- Antecedentes del accidente 82%
4.-Trabajadores entrevistados y testigos. 79%
5.-Descripción del accidente 82%
6.-Causas del accidente
Identificación de los peligros del evento 79%
Identificación las Causas (fallas del sistema) 15%
7.- Medidas de control a
Definición de acciones inmediatas 79%
Definición de acciones correctivas 10%
Tabla N° 5
Análisis de los resultados:

Para resumir el análisis de los resultados indicados en la Tabla N° 5,

correspondiente a la evaluación de la calidad de los informes, se pudo establecer
que:

1. Un alto porcentaje (82%) de los informes incluye datos generales de los

afectados y testigos, así como también descripciones adecuadas de los
eventos ocurridos. Para esto se consideró como adecuadas: conjunto de
antecedentes que describen variables como “Actividad que realizaba o
proceso”, “incidente ocurrido” y “Consecuencia del intercambio de energía”.
2. La mayor parte (79%) de los informes evaluados describe con precisión los
peligros que dieron origen al evento.
3. Una baja porción de registros incluyó las causas de los peligros detectados
en la descripción o identificación, situación que hace que solo el 10% de los
informes genera acciones correctivas / preventivas.

En complemento al punto 2, se debe mencionar que al momento de la evaluación

existió una conclusión adicional, consistente en que las estructuras de los
documentos no dejan en evidencia, o la apropiada seguridad, de que los
evaluadores tomaron en cuenta todas las variables o antecedentes básicos de un
proceso de investigación de incidentes respecto los factores que incluyeron o al
menos participaron en el evento.
BÚSQUEDA DE LINEAMIENTOS BÁSICOS, UTILIZADOS EN LOS PROCESOS
DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES, TOMANDO COMO BASE A LA
EXPERIENCIA DEL EQUIPO DE EXPERTOS EN PREVENCIÓN DEL
DEPARTAMENTO DE PREVENCIÓN DE RIESGOS ATACAMA DE LA ACHS

Tomando en cuenta que el equipo de profesionales que forman parte del

Departamento de Prevención de Riesgos ACHS Atacama, posee bastante
experiencia en los procesos de investigación de accidentes, en especial eventos
graves y fatales, se consideró como parte del presente trabajo, solicitar a todo el
equipo indicar las preguntas más frecuentes realizadas en todo proceso de
investigación separadas en factores como Gente, Equipo, Materiales, Ambiente y
Método, y con esto tomar parte de la experiencia profesional del equipo.
El equipo de Expertos que participó en esta fase del trabajo fueron:
Nombre Cargo
Luis Eyquem Santoro Jefe de Departamento
Antonio González Poblete Experto Profesional
Hernán Alcota López Experto Profesional
Gabriel Rodríguez Villegas Experto Profesional
Soraya Díaz Cabrera Experto Profesional
Eduardo Camblor Castillo Experto Profesional
Jacqueline Nava Gaete Experto Profesional
Rodrigo Araya Fritis Experto Profesional
Daniel Yánez Castillo Experto Profesional
Daniel Zuleta Núñez Experto Profesional
Mauricio Godoy Tapia Experto Profesional
Tabla N° 6
Como resultado de esta evaluación se obtuvo las siguientes preguntas que utiliza
el equipo y sus integrantes para iniciar todo proceso de investigación:
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Tabla N° 7 y 8
DISEÑO Y PROGRAMACIÓN DEL MODELO EN VERSIÓN DIGITAL

Análisis previo al diseño

Una vez conocida las debilidades de los informes de investigación, y en especial

las conclusiones respecto a las oportunidades de mejora necesarias para el
proceso de identificación de peligros o factores causantes, el análisis de las
causas y la determinación de acciones correctivas y preventivas, se procedió a
realizar un detallado análisis de los modelos disponibles en la ACHS y la
necesaria incorporación de las preguntas iniciales descritas en el punto anterior.
Como resultado de este análisis, se consideraron las siguientes conclusiones:
1. El modelo debe necesariamente considerar un desglose del evento, y para
lo cual se debe obligar al investigador descomponer el suceso en las 5
variables ya mencionadas: Gente, Equipo, Materiales, Ambiente y Método.
2. Al parecer el ordenamiento lineal ofrecido por el modelo de árbol de
eventos, permite orientar mejor la determinación de acciones correctivas
sobre las causas mas profundas (fallas en sistemas de gestión).
3. Es estrictamente necesario que el modelo propuesto considere definiciones
especificas para su uso, lo cual permitirá mejorar la evaluación y la
determinación de causas y sus acciones correctivas y/o preventivas.
4. El modelo no debe solamente basarse en diagramas para facilitar el
entendimiento, sino que debe entregar una versión digital que permita su
fácil edición y uso en plataformas más habituales, como lo es Microsoft
Excel.
5. La herramienta debe también entregar al menos una orientación de las
principales debilidades de los sistemas de gestión, elementos que serán
parte de las conclusiones obtenidas en su puesta en marcha.
Diseño del modelo de análisis de eventos y procesos

Como Primera fase, y una vez determinado los requisitos del futuro modelo, se
procedió a establecer el diagrama de funcionamiento general, de lo cual se obtuvo
lo siguiente:

Figura N° 2
Descripción e Indicaciones: El modelo inicia con una definición del evento, la cual
debe ser suficientemente clara y breve, dejando claramente establecido en qué
circunstancias se genera el suceso, para luego descomponer la actividad en
elementos como:

• Gente: Ámbito que considera todos variables relacionadas con las personas
involucradas en el evento, en especial el afectado(s).
• Equipos: Conjunto de variables relacionadas con equipos que participaban
en el proceso y evento definido.
• Materiales: Se refiere a aspectos como sustancias o elementos que eran
utilizados, o bien presentes en la tarea realizada, la cual influyó en la
ocurrencia del suceso.
• Ambiente: Variables del entorno que influyeron directa o indirectamente en
la ocurrencia.
• Método: Ámbito que considera elementos relacionados con las
especificaciones de cómo se efectúa la labor, o bien cómo se relacionan las
personas con los otros aspectos indicados anteriormente.

Al descomponer la labor en las variables indicadas, y con la utilización de las

preguntas básicas e iniciales (ver Tabla N° 7 y 8), el investigador debe buscar y
determinar objetivamente (evidencias) los peligros existentes en cada ámbito.
Luego de lo anterior, el equipo de investigación debe, analizar el sistema de
gestión de seguridad y salud ocupacional y determinar las causas, para lo cual el
modelo actual entrega una orientación de las principales debilidades detectadas
en la fase de puesta en marcha.
Finalmente, y una vez entregada la versión de las causas a la alta dirección, se
determinan en conjunto las acciones correctivas y/o preventivas, para lo cual se
deben tomar en cuenta el desarrollo preventivo de la organización, los recursos y
sobre todo la importancia de la mejora. Cabe señalar que el modelo está diseñado
solo para facilitar el análisis de causas y la determinación de acciones de mejora,
y por tanto una vez finalizado, el investigador debe realizar el informe formal y
definitivo establecido por la organización, en el cual se deben definir claramente
los responsables y plazos de cumplimiento y/o control.
omo segunda fase del diseño se consideró la determinación de las definiciones
que serán parte de la propuesta, las cuales son:

Peligro:
Fuente, situación o acto con potencial de producir un daño, en términos de
lesiones a seres humanos, enfermedad (condición adversa, física o mental,
originada y/o empeorada por una actividad del trabajo y/o relacionada con el
trabajo), o combinación de éstos.
Idealmente los peligros deben ser descritos como acciones inseguras, condiciones
inseguras o circunstancia (mezcla de acción y condición), todo esto redactado
como fuentes o situaciones con potencial de producir daño. Para efectos de la
presente propuesta, se debe considerar el desglose considerando la variable
Gente, Equipos, Materiales, Ambiente y Métodos.
Causa:
Falla en el sistema, que da origen a los peligros detectados en la fase anterior
(gente, equipos, materiales, ambiente y método)
Acción Correctiva:
Medida (s) orientada (s) fortalecer al sistema de gestión en seguridad y salud
ocupacional, con el propósito de evitar que las causas sigan generando peligros.

Como tercera fase se procedió al diseño y programación en Microsoft Excel, el

cual por medio de hipervínculos permitió dar acceso al usuario a las preguntas
iniciales indicadas en presente trabajo, al modelo descrito, sus definiciones y
créditos del equipo que participó en su elaboración. Cabe señalar que el formulario
definitivo cuenta con un objeto en FLASH, tipo de documento que permitió facilitar
el conocimiento de los requisitos de un sistema bajo en esquema de PDCA
(Planificar, Hacer, Controlar y Actuar). Ver Anexo I: Muestra de Planilla de Análisis
de Eventos o Procesos.
Finalmente, el modelo pasó a etapa de revisión y mejora correspondiente, cabe
señalar que la versión indicada en el Anexo I, corresponde a la sexta versión,
siendo la ultima mejora en Enero de 2009.

PUESTA EN MARCHA, CONSIDERACIONES Y RESULTADOS DE

UTILIZACIÓN

Puesta en marcha y consideraciones

Una vez definida la versión autorizada por la Jefatura del Departamento en

Prevención de Riesgos del año 2007, se procedió a utilizar en parte de las
investigaciones de accidentes, principalmente en las actividades económicas
como la agricultura, minería y servicios, para lo cual se realizaron sesiones de
entrenamiento y elaboración en equipo de informes definitivos.
Así también, se mostró e instruyó el modelo a Expertos Profesionales Clientes de
la ACHS del área agrícola, de los cuales comenzaron a implementar la planilla de
análisis como parte de sus procesos internos de análisis de accidentes, y
específicamente se generó que una organización agrícola llamada Frutícola y
Exportadora Atacama Ltda., organización que tiene sus operaciones y
dependencias en el Valle de Copiapó, III Región Chile, ha hecho de este modelo
parte de su procedimiento de investigación de incidentes / accidentes.

En la actualidad existen 54 eventos investigados con este modelo, los cuales han
facilitado la determinación de peligros o factores causantes, causas y sus
correspondientes acciones correctivas.
En complemento a lo anterior, se ha iniciado su utilización en la realización de
inspecciones, detecciones de peligros por parte de la ACHS en la III Región, como
también en la actualidad es el modelo oficial para el análisis de hallazgos en el
Sistema Integrado de Gestión SIG, esto según instructivo regional Código: AGR-
NA-0-IT-006.

Resultados de su utilización y aplicabilidad

Luego del proceso de implementación y uso del modelo indicado en el presente

trabajo se puede indicar:

1. El uso de este modelo logra facilitar la identificación de factores causantes

o peligros, la determinación de las causas y la definición de acciones
correctivas y/o preventivas según las definiciones existentes en el propio
modelo.
2. Así también, ha facilitado la realización de detecciones de peligros o
inspecciones, logrando a su vez, que estos informes indiquen mejoras de
los sistemas de gestión de seguridad y salud ocupacional, y por esto el
título del presente trabajo, también aborda la evaluación de procesos, esto
como concepto de herramienta preventiva.
3. Se pudo constatar que la herramienta requiere de conocimientos previos,
en especial conceptos de sistemas de gestión y sus procesos más
elementales. Lo anterior, ha generado la necesidad de que todo el equipo
de trabajo del Departamento de Prevención de Riesgos ACHS Atacama,
cuente con competencias en estos aspectos. Cabe señalar que las
competencias señaladas no se refieren necesariamente a requisitos
normativos, si no más en la interpretación de los procesos elementales, en
especial cuales son las consecuencias de sus debilidades y la estrategia de
implementación en las organizaciones.
4. Al ser una herramienta especializada, y que por tanto requiere una mayor
dedicación, se considera en general aplicable a procesos de alto riesgo y al
menos, en análisis de accidentes graves y/o fatales.
5. Luego de su aplicación al menos 20 meses, se pudo también determinar las
principales debilidades de los sistemas de gestión de seguridad y salud
ocupacional en la III Región, las cuales hoy son parte de la guía de causas
que contiene la versión digital año 2009. Cabe precisar que el paso
siguiente, será realizar un análisis de correlación entre factores causantes y
debilidades de un sistema de gestión de calidad y/o seguridad y salud
ocupacional.
6. Las oportunidades de mejora, y oportunidades de desarrollo que ha
permitido detectar el modelo, es que las organizaciones deben:

a. Las fallas de los sistemas inician con la ausencia de políticas de

seguridad y salud ocupacional, y en los casos donde si existen, estas
no están implementadas, es decir no son parte de los objetivos de los
procesos, y por tanto los programas de gestión preventiva, incluyen
actividades sin un horizonte claro y con la ausencia indicadores que
permitan su medición y mejora. Lo anterior lógicamente, implica un falla
de liderazgo para este ámbito, lo que por cierto influirá en la asignación
de responsabilidades, recursos, gestión del conocimiento y control de
las actividades.
b. Antes del inicio de los procesos de identificación de peligros y
evaluación de riesgos, deben establecer metodologías de análisis de
tareas, esto para hacer de esta fase fundamental, una herramienta
suficientemente válida y efectiva para la prevención de accidente y/o
enfermedades profesionales.
 c. Uno de los procesos de un sistema de gestión de seguridad y salud
ocupacional que más requieren esfuerzos y herramientas de apoyo, es
la identificación y evaluación de requisitos legales, que en el caso de
Chile a mostrado ser amplio y complejo para ser implementado con
efectividad.
d. Los procesos de formación y competencias requieren de esfuerzos
mayores para su determinación, realización y evaluación de los
conocimientos generados.
e. Los sistemas de gestión, en especial de mayor madurez y en
organizaciones de mayor riesgo, requieren abordar el tema de
psicoseguridad como elemento transversal.

Cabe señalar que según las definiciones indicadas en el capitulo de aspectos

normativos, un sistema de gestión es un conjunto de elementos interrelacionados,
por lo que intentar correlacionar “factores causantes y/o contribuyentes” o peligros
con causas frecuentes (debilidades de un sistema de gestión) no es tan sencillo de
abordar, como por ejemplo, señalar que lógicamente todos aquellos fuentes de
daño prohibidas por la legislación vigente, es producto fallas directas en el proceso
de identificación y evaluación de requisitos legales, así como también su directa
relación con el procesos el proceso de identificación de peligros y evaluación de
riesgo, el cual de no contar con mecanismo adecuados, no permite dar
cumplimiento a la obligación de informar riesgos laborales, medidas preventivas y
pasos correctos (Art 21° Decreto Supremo N° 40), e influir a su vez en la ausencia
de identificación de competencias y actividades de formación.
CONCLUSIONES.

1. Existe la necesidad de contar con modelos de análisis que faciliten la

incorporación de todas las variables que puedan influir en la ocurrencia de
cualquier evento o desviación en los procesos, y por tanto la identificación de
peligros, causas y sus acciones correctivas, en especial evitar que se generen
sólo acciones inmediatas producto del análisis de eventos.
2. En complemento al punto anterior, el presente modelo obliga al equipo de
análisis o investigador a llegar niveles de profundidad suficientes para identificar
acciones correctivas y/o preventivas, y por tanto incorporar mejoras para los
sistemas de gestión. Todo lo anterior por medio de ayudas y orientaciones que
son parte de la experiencia de la aplicación del mismo modelo.
3. Es posible establecer un modelo simple que facilite y oriente mejor a la
determinación de las causas y acciones correctivas, en especial lo relacionado
con errores sistémicos en las organizaciones, y no tan sólo en los procesos de
investigación de incidentes y servicios no conforme, si no también como
complemento en la aplicación de técnicas preventivas y evaluaciones de
proceso.
4. Todo lo anterior, implica que los equipos de trabajo que efectúan análisis deben
conocer (e interpretar) requisitos de los sistemas de gestión de seguridad y
salud ocupacional, en especial el ciclo PDCA y sus procesos, situación que
constituye todo un reto para las labores de instrucción y desarrollo en las
organizaciones.
5. Como recomendación, se insta a toda organización y profesional que utilice
este modelo, y por cierto luego de obtener una cantidad importante y
representativa de análisis de eventos, a lograr obtener una correlación entre
peligros y su origen en los sistemas de gestión, en especial los procesos que
incluyen los sistemas más avanzados como lo son los denominados “Sistemas
de Excelencia” y los aspectos básicos sugeridos en los modelos de
Responsabilidad Social Empresarial.
REFERENCIAS

1. Asociación Chilena de Seguridad ACHS, Anuario Estadístico 2004, Pag. 34-67.

2. Asociación Chilena de Seguridad ACHS, Anuario Estadístico 2005, Pag. 69-72.
3. Asociación Chilena de Seguridad ACHS, Anuario Estadístico 2006, Pag. 67.
4. Asociación Chilena de Seguridad ACHS, Anuario Estadístico 2007, Pag. 67-68.
5. Asociación Chilena de Seguridad ACHS, Anuario Estadístico 2008, Pag. 34-67.
6. Herrera Zavala, Rafael, Incorporación de nuevas metodologías en investigación
de accidentes laborales, JORNAPRASO 2008, Página 1-16.
7. Berruezo Varela, David, Causalidad de los accidentes de trabajo,
http://www.escuela -prevencion.com, 2008.
8. Universidad Politécnica de Cataluña UPC, Apuntes de Master en Sistemas
Integrados de Gestión, Módulo de Calidad, 2008.
9. ISO, ISO 9001:2008, Documento solo para fines de capacitación.
10. OHSAS 18.001:2007, Documento solo para fines de capacitación.
11. OSALAN, Instituto Vasco de Seguridad y Salud Laborales, Manual para la
Investigación de Accidentes Laborales, 2002.
12. Asociación Chilena de Seguridad ACHS, Desarrollo de Competencias en
Investigación Profesional de Accidentes en Gestión de Seguridad y Salud
Ocupacional, 2008.
13. Carbas Consultores, Modelo para la Investigación Profesional de Accidentes en
Gestión de Seguridad y Salud Ocupacional, Reclamos y No Conformidades de
Impacto al Negocio, 2007.
14. Asociación Chilena de Seguridad ACHS, Guía para Investigación de Incidentes,
2008.
ANEXO I: PLANILLA DE ANÁLISIS DE EVENTO O PROCESO