Modulo 4. Accidente

ANALISIS DE
ACCIDENTE
AGENDA
 Técnicas analíticas posteriores al incidente y
accidentes
 Metodología de accidentes e incidentes

TECNICAS ANALITICAS
POSTERIORES AL ACCIDENTE
Son aquellas que pretenden profundizar técnicamente en el
estudio de Riesgos y Causas a través de los accidentes,
incidentes y/o siniestros, con consecuencia de daños personales
y/o materiales.
TECNICAS ANALITICAS
Cada accidente es la exteriorización de un riesgo que se ha
actualizado en forma de peligro y materializado en forma de
pérdida (humana y/o material), por una serie de causas.
Aunque cada accidente tiene un nexo causal diferente, casos
similares se repiten en el tiempo, y la mayoría de ellos denotan
riesgos y causas básicas comunes.
Clasificación de las Técnicas
Analíticas Posteriores al Accidente
Notificación y Registro de Accidentes

La primera etapa para el estudio de los accidentes, es la
notificación y registro documentado y sistemático de los
mismos. Si los accidentes que ocurren no se notifican,
su experiencia se pierde y no pueden estudiarse.
Las notificaciones de los accidentes deben quedar
registradas para su posterior investigacion.
Clasificación de las Técnicas
Analíticas Posteriores al Accidente
Notificación y Registro de Accidentes
Dentro de cada empresa debe existir un procedimiento-sistema

formal y documentado de notificación-registro de accidentes,
según una selección y criterios previamente establecidos. Ello
obliga a fijar un método con un adecuado soporte administrativo
(p.e. Comunicaciones oficiales de accidentes, recorrido de los
comunicados, responsabilidad en su emisión y recogida en libro
de asiento, etc..,).
TECNICAS ANALITICAS
 La notificación debe partir del mando directo inmediato
superior al accidentado o material dañado. El registro puede
completarse a partir de las notificaciones facilitadas por el
equipo médico, por los socorristas o por el departamento de
personal (si las consecuencias del accidente son de daños
personales), o por el parque de maquinaria, mantenimiento,
manutención, almacén, departamento de compras,
departamento de tramitación-gestión de seguros (si las
consecuencias del accidente son de daños materiales) y por el
equipo técnico del servicio de prevención.
TALLER
Contestar las preguntas:
¿Qué accidentes hay que notificar?
¿Quién debe hacer la notificación?
¿Cómo se ha de hacer la notificación?

TECNICAS ANALITICAS
 Investigación Técnica de Accidentes
El estudio más profundo de los accidentes notificados se realiza
mediante la investigación técnica de accidentes y sirve para
identificar las causas básicas relativas a los comportamientos
humanos y los factores ambientales del trabajo, que los han
producido.
En ningún caso y bajo ningún concepto, debe perseguir culpables
del suceso.
TECNICAS ANALITICAS
Investigación Técnica de Accidentes
Para la investigación de accidentes se tendrá en cuenta:
Testimonio de la víctima y de los testigos.
Investigación y análisis ocular in situ.
Croquis, mediciones.
Fotografías.
Esquemas.
TECNICAS ANALITICAS
Investigación Técnica de Accidentes
Pruebas de laboratorio
Mediante la investigación técnica de accidentes se explota al
máximo la experiencia de los accidentes notificados.
Es fundamental proceder al análisis, investigación de las causas
que han dado lugar a accidentes e incluso incidentes, como paso
previo a establecer una autentica voluntad de prevención.
TECNICAS ANALITICAS
El análisis técnico de la investigación de los accidentes ocurridos
sirve, tras su análisis, para la prevención de accidentes futuros
AGENDA
 Técnicas analíticas posteriores al incidente y
accidentes
 Metodología de accidentes e incidentes

METODOLOGIA DE INVESTIGACION
DE ACCIDENTES E INCIDENTES
 Metodología diagrama espina de pescado
 Metodología de árbol de causas
 Metodología de los cinco por qué?
 Metodología 5W- 2 H
La metodología de IshiKawa o espina de pescado,
concebido por el químico japonés Dr. Kaoru
Ishikawa, es un diagrama causal que representa
gráficamente las relaciones múltiples de causa-
efecto, es aplicada en la identificación de causas para
control de calidad y también se utiliza en el análisis
causal de incidentes o accidentes.
En el desarrollo del Diagrama se identifican las causas
de los cuatro aspectos que intervienen en el trabajo,
como son: materiales, maquinaria, mano de obra,
métodos y medio ambiente.
 El Diagrama de Ishikawa, también llamado diagrama causa-
efecto o “espina de pescado” es un método de análisis de
causas utilizado habitualmente para problemas complejos
en el área de calidad.
 El método puede también ser utilizado para el análisis de
accidentes e incidentes. Sobre todo en casos de accidentes
graves ó incidentes de alto potencial, en los que el análisis
además puede presentar complejidad y no se sabe a priori
cuáles pueden ser las causas principales.
 Método: Se debe determinar si existe instrucción o procedimiento de
trabajo que especifique cómo debe desarrollar el trabajo el operario en
condiciones de seguridad.
 Mano de Obra: Se deben determinar los aspectos humanos que pueden
haber contribuido a que ocurra el accidente/incidente: Situación anímica,
permanencia en el trabajo, falta de formación,...
 Material: Se debe determinar qué equipos de protección individual
utilizaba el operario en el momento del suceso, si estos son los adecuados
o se deben mejorar e incluso si es necesario disponer de algún EPP más
para desarrollar la actividad. Lo mismo puede ser para productos y
sustancias peligrosas desde el punto de vista higiénico o ergonómico,...
 Máquina/Equipo/Instalación: Se deben determinar todos los factores de
la máquina, equipo o instalación que durante el proceso de trabajo
completo puedan haber sufrido una variación y contribuir así a que ocurra
el accidente/incidente
 Para la representación del diagrama, se parte a la derecha
de la hoja del suceso que ha ocasionado la pérdida y desde
la izquierda se traza una flecha que divide la hoja en la
que lo estamos representando por la mitad.
 Hacia esta línea central se dirigen cuatro flechas que
agrupan cada una a los aspectos indicados (método,
persona, material, equipo). Las causas que tienen que ver
con cada uno de estos aspectos se agrupan en torno a cada
flecha siguiendo el mismo sistema .
 Para completar dichas causas se puede utilizar el sistema de los
cinco porqués. Cada antecedente encontrado al preguntar por
qué, se sitúa en una flecha que según el nivel de por qué se va
situando de forma paralela a la central que va a parar a la flecha
principal del aspecto. Así, el siguiente antecedente estará en una
flecha paralela a la del aspecto y que termina en la anterior
horizontal. Y así hasta llegar a las causas raíz en cada rama.
 El aspecto que toma el diagrama es el de una espina de

pescado, por eso también se denomina Diagrama de espina de
pescado.
¿CÓMO ELABORAR UN DIAGRAMA ESPINA DE
PESCADO?
1. Definir claramente el efecto o síntoma cuyas causas han de

identificarse.
2. Encuadrar el efecto a la derecha y dibujar una línea gruesa central
apuntándole.
3. Usar un enfoque racional para identificar las posibles causas.
4. Distribuir y unir las causas principales a la recta central mediante líneas
de 70º.
5. Añadir subcausas a las causas principales a lo largo de las líneas
inclinadas.
6. Descender de nivel hasta llegar a las causas raíz (fuente original del
problema).
7. Comprobar la validez lógica de la cadena causal.
8. Comprobación de integridad: ramas principales con, ostensiblemente,
más o menos causas que las demás o con menor detalle.
ACCCIDENTE
En un almacén, con estanterías a varios niveles y de altura considerable, se utilizan montacargas para
alcanzar las mercancías. Mientras se servía un Pedido, el montacarga al efectuar una maniobra de retroceso,
aplastó contra los estantes, a un miembro del personal que pasaba por allí. Según los testigos, el montacarga
tenía funcionando todas las señales luminosas y sonoras que advertían la maniobra de retroceso.
Al aplastar a su compañero, el conductor fue advertido a voces por la víctima y los presentes de lo que
estaba pasando, pero “por los nervios”, (otros dicen que porque ambos actores estaban escuchando sus
respectivos reproductores MP3), en lugar de detener el vehículo o cambiar la dirección de movimiento,
continuó retrocediendo, agravando así el efecto del accidente. No había señalización de pasillos
diferenciados para vehículos y peatones, por lo demás el pasillo estaba parcialmente obstruido por restos de
trabajos anteriores, con luminosidad deficiente. Esto ocurrió casi al finalizar la jornada de trabajo y se ha
repetido con cierta frecuencia

 MATERIALES: implicados en el hecho: Pareciera no ser un factor muy
relevante en este caso, siéndolo en general, cuando se trata de un proceso
de manufacturación, que no es el caso; por lo que se deja de lado por el
momento. (Si fuese un proceso de manufactura, habría que estar atentos a
cosas como la toxicidad de la materia prima, inflamabilidad, rotulación,
peso y facilidad de manejo entre otras características)
 MANO DE OBRA: Sí parece que es un factor muy importante, en éste

y en la mayoría de los casos, pues si un proceso está bien diseñado y
documentado, muchas veces una causa importante del accidente está en
la inexperiencia, temeridad o desconocimiento de las normas por parte
del Trabajador. ¿El conductor del montacarga estaba capacitado para
efectuar su labor?, ¿Estaban los implicados atentos a su entorno?, ¿Qué
antigüedad tenían?, ¿Estaban respetando todas las normas y
procedimientos establecidos para la maniobra?, ¿Cuántas horas llevaban
trabajando?.
 MÉTODOS
¿Existe un procedimiento sobre la manera de llevar a cabo esta
labor?, ¿Los procedimientos son conocidos por todos los
implicados?, ¿Se audita de alguna manera el cumplimiento de
los procedimientos? ,¿Existen pasillos de circulación segura?,
¿Se controla la velocidad de desplazamiento de los vehículos?,
¿Se restringe el acceso a la zona de maniobras?.
 MAQUINARIA
¿Recibe el mantenimiento adecuado?, ¿Funcionan todos sus
mecanismos de seguridad?, ¿Era la maquinaria adecuada para
efectuar la labor que se estaba desarrollando?, ¿Estaban
homologados todos los elementos utilizados
 Metodología de árbol de causas
Es un diagrama que refleja la reconstrucción de la secuencia de
antecedentes de un incidente o accidente, indicando las causas
que lo ocasionaron de forma lógica y la relación existente
entre estos. El árbol causal, refleja de manera gráfica los
hechos y causas relacionadas con el accidente que se esta
investigando
07/09/21
Relevamiento de causas
El método del árbol de causas:

Por su simplicidad es el método más difundido y ha demostrado dar
respuesta adecuada en la mayoría de los casos.
Su utilización obliga, a profundizar en el análisis hasta llegar al conocimiento
de las causas raíz que constituyen la génesis de los accidentes.
07/09/21
El método del árbol de causas
Consideraciones generales
El árbol se construye partiendo, en todos los

casos, de la lesión o el daño.
A partir del último suceso, se delimitan sus antecedentes inmediatos y se

prosigue con la conformación del árbol, respondiendo a las siguientes
preguntas:
¿Qué tuvo que ocurrir para que este hecho se produjera?

¿Tuvo que ocurrir algo más para que el hecho se produjera?
07/09/21
Podemos encontrarnos con distintas situaciones:
(y) (x)
1. Cadena
El hecho (x) tiene un sólo antecedente (y) y su

relación es tal que el hecho (x) no se produciría si
el hecho (y) no se hubiera previamente producido.
Se dice que (x) e (y) constituyen una cadena
07/09/21
(y)
2. Conjunción (x)
(z)
El hecho (x) no se produciría si el hecho (y) no se

hubiese previamente producido, pero la sola
existencia de (y) no entraña la producción (x). Es
necesario que además se haya producido el hecho
(z).
El hecho (x) tiene dos antecedentes (y) y (z). Se
dice que (y) y (z) forman una conjunción que
produce (x).
07/09/21
(x1)
3. Disyunción (y)
(x2)
Varios hechos (x1), (X2) tienen un único

antecedente (Y) y su relación es tal que, ni (X1),
ni (X2) se hubieran producido sin la existencia
previa de (y).
Esta situación denomina una disyunción
07/09/21
Ejercitación
1. Elegir el Árbol correcto
1. Deja las luces encendidas

2. El encendido de arranque no funciona
3. La bocina no funciona
4. Batería descargada
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Ejercitación
2. Elegir el Árbol correcto

1. Recibe una llamada telefónica
2. No apaga el horno
3. Interlocutor charlatán
4. Carne al horno, se quema
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Ejercitación
3. Confeccionar el árbol
1. Llega tarde al trabajo.

2. Hay atasco.
3. No se pone los guantes.
4. No se coloca la mascarilla.
07/09/21
Ejercitación
4. Confeccionar el árbol
1. Electricista ausente.
2. Jefe del departamento se encarga de la reparación eléctrica.
3. El trabajo es urgente.
4. No hay electricista suplente.
07/09/21
Caso práctico de aplicación
Taller de reparación de vehículos - Descripción

El lesionado estaba cambiando el aceite del motor de un camión.
Concluido el vaciado del carter, apartó fuera del camión la lata de aceite para
proceder a colocar la tuerca tapón.
En la parte trasera del camión, otro operario estaba limpiando una soldadura
con una amoladora portátil, sin aislar la zona de trabajo.
Partículas metálicas incandescentes, proyectadas por la amoladora, fueron a
caer sobre el aceite de la lata en la que quedaban residuos de gasolina por
un trabajo anterior.
El contenido de la lata se inflamó rápidamente.
07/09/21
Taller de reparación de vehículos - Descripción (cont.)

Al ver el fuego, el operario que estaba más próximo intentó apagarlo con el
píe, ya que estaba muy localizado en la lata y el único extintor que existía,
estaba ubicado junto a la puerta de entrada, en el extremo opuesto al del
incendio
Las llamas le prendieron las piernas del pantalón que estaba sucio de grasa.
Los otros operarios del taller no usaron el extintor para apagar las llamas del
pantalón, por desconocer si el agente extintor podía ser tóxico para las
personas y acabaron con el fuego arrancando violentamente
la ropa de trabajo del cuerpo del accidentado.
El incendio produjo quemaduras de 2º y 3º grados en ambas
piernas del trabajador lesionado.
07/09/21
Taller de reparación de vehículos – Árbol de causas
a. Se parte del accidente:
Quemaduras de 2º y 3er grados en ambas piernas del accidentado
El operario sufre quemaduras de 2º y 3er grado en

ambas piernas
07/09/21
b. A continuación se determinan sus antecedentes inmediatos

respondiendo a la pregunta:
¿Qué tuvo que ocurrir para que el operario sufriera quemaduras en ambas piernas?
• Que se produjera un conato de incendio.
¿tuvo que ocurrir algo más?
• Que el operario intentara apagar las llamas con los pies.

• Que los compañeros no usaran el extintor para apagar su pantalón.
07/09/21
• Se produce un conato de incendio.
• El operario intenta apagar las llamas con

El operario sufre quemaduras de 2º y 3er grado en
los pies.
ambas piernas
• Los compañeros no usan extintor para
apagar los pantalones.
07/09/21
c. Se prosigue con la conformación del árbol remontando de hecho

en hecho, siguiendo en forma independiente cada rama que
pueda surgir.
¿Qué tuvo que ocurrir para que se produjera un conato de incendio?

• Que existiera una mezcla inflamable.

• Que sobre la mezcla inflamable cayeran partículas incandescentes.
07/09/21
• Existe una mezcla inflamable.

Se produce un conato de incendio.
• En la mezcla impactan partículas
incandescentes.
07/09/21
¿Qué tuvo que ocurrir para que existiera una mezcla inflamable?
• Que se utilizara un recipiente con restos de gasolina
• Se usa un recipiente con restos de Existe una mezcla inflamable

gasolina.
07/09/21
¿Qué tuvo que ocurrir para que se utilizara un recipiente con

restos de gasolina?
• Que el operario desconociera el riesgo derivado de dejar
restos de gasolina en un recipiente que podía ser
destinado a otro uso.
• Se desconoce la peligrosidad de la Se usa el recipiente con restos de gasolina

gasolina. para depositar aceite.
07/09/21

¿Qué tuvo que ocurrir para que el operario no estuviera
informado?
• Que el jefe del taller no lo capacitara sobre los riesgos de
manipular líquidos inflamables: causa raíz – fallo de
organización
• No se informa al operario sobre riesgos y Se desconoce la peligrosidad de la

medidas a tomar en trabajos con líquidos gasolina
inflamables Fallo de organización.
07/09/21
¿Qué tuvo que ocurrir para que partículas incandescentes

cayeran sobre la mezcla inflamable?
• Que se realizaran operaciones de amolado en lugar en
que las proyecciones podían afectar zonas fuera de
control del operador.
Las partículas incandescentes que se

• Se realiza operaciones de desbarbado en desprenden inciden sobre una mezcla
zonas próximas del taller. inflamable.
07/09/21
¿Qué tuvo que ocurrir para que se realizaran operaciones de

amolado en proximidad de un recipiente con mezcla inflamable?
• Que en el taller no existiera la práctica de delimitar y/o
aislar las operaciones de riesgo como la de amolado.
¿Tuvo que ocurrir algo más?
• Que el operador de la amoladora desconociera la
existencia cercana de una mezcla inflamable.
07/09/21
• El operario desconoce la existencia de

Se realizan operaciones con proyección de
mezclas inflamables.
partículas incandescentes en proximidades
• En el taller no se delimitan las áreas u
de recipientes con líquidos inflamables.
operaciones con riesgo.
07/09/21
¿Qué tuvo que ocurrir para que el operario de amolado

desconociera la existencia de la mezcla inflamable?
• Que nadie le informara al respecto: descoordinación
organizativa que permite la coexistencia de riesgos.
¿Qué tuvo que ocurrir para que en el taller no se delimitaran
áreas u operaciones con riesgo?
• Que no hubiera directivas al respecto: descoordinación
organizativa que permite la coexistencia de riesgos.
07/09/21
No se informa al operario de desbarbado

de la existencia de líquidos inflamables.
• Descoordinación organizativa que permite
la coexistencia de riesgos.
No se delimitan en el taller áreas u
operaciones con riesgo.
07/09/21
¿Qué tuvo que ocurrir para que el operario intentara apagar las
llamas con los pies?
• Que el fuego estuviera muy localizado: acto inseguro
instintivo del operario.
¿Fue necesario que ocurriera otra cosa?
• Que el único extintor existente estuviera en el otro
extremo del taller.
07/09/21
• El fuego estaba muy localizado: (acto

El operario intenta apagar el fuego con los
instintivo del operario).
pies.
• El extintor se encuentra alejado.
07/09/21
¿Qué tuvo que ocurrir para que el extintor se encontrara en el

otro extremo del taller?
• Insuficiente número de extintores y deficiente ubicación
de los mismos.
• Insuficientes extintores y/o deficiente su El extintor se encuentra muy alejado del

ubicación. conato de incendio.
07/09/21
¿Qué tuvo que ocurrir para que los compañeros no hicieran uso
del extintor para apagar las llamas del pantalón?
• Que desconocieran si la sustancia extintora podía ser
tóxica para el accidentado.
No se usa el extintor para apagar las

• Se desconoce la posible toxicidad de la
llamas prendidas en el pantalón del
sustancia extintora.
accidentado.
07/09/21

¿Qué tuvo que ocurrir para que los operarios desconocieran si la
sustancia extintora era o no tóxica?
• Que nadie les hubiera informado sobre las características
del extintor, cuando era adecuado su uso y cuando su
utilización era inadecuada: Fallo de organización.
• No se informa a los operarios de las Se desconoce la posible toxicidad de la

características del extintor. sustancia extintora.
07/09/21
d. El árbol termina cuando:

• Se identifican las causas primarias o las causas que, propiciando la génesis de los
accidentes, no precisan de una situación anterior para ser explicadas.
• Debido a una toma de datos incompleta o incorrecta, se desconocen los antecedentes que
propiciaron una determinada situación de hecho.
07/09/21

 Metodología de los cinco por qué?
Es una técnica sistemática de preguntas (mínimo cinco), usadas en el análisis
de un problema, para buscar las posibles causas principales del mismo.
Ejemplo: Mi auto no arranca. (el problema)

¿Por qué no arranca? Porque la batería está muerta.
¿Por qué la batería está muerta? Porque el alternador no funciona.
¿Por qué el alternador no funciona? Porque se rompió la cinta.
¿Por qué se rompió la cinta? Porque el alternador está fuera de su tiempo útil
de vida y no fue reemplazado.
¿Por qué no fue reemplazado? Porque no estoy manteniendo mi auto de
acuerdo a las recomendaciones del fabricante.
Ejemplo Accidente:
Cuando conducía una motocicleta de la compañía un

trabajador se dirigía a entregar una culata de motor, en
una curva pierde el control, resbala, cae y es arrollado
por un camión que venía en sentido contrario muriendo
instantáneamente:
Son (7) siete preguntas universales:
¿Qué? - what
¿Por qué? - why
¿Quién? - who
¿Dónde? - where
¿Cuándo? - when
¿Cómo? - how
¿Cuánto? - how much
La metodología 5W 2H se le debe aplicar a cada ¿Por qué?
identificado, hasta reconocer la causas generadoras del
accidente. Tomando como ejemplo la descripción del
accidente de la página anterior se desarrolla así: ¿Qué? Lo que
ocurrió en el accidente. Caída de motocicleta y es arrollado
por un camión.
 ¿Qué? Lo que ocurrió en el accidente. Caída de motocicleta y

es arrollado por un camión.
 El por qué ? es el propósito o motivo por el cual se

encontraba realizando la actividad, un instante antes del
accidente de trabajo.
Metodología 5W- 2 H
¿Quién? (Persona accidentada)
¿Dónde? (Localización), donde pierde el control de la
motocicleta.
¿Cuándo? (Tiempo, secuencia, hora del accidente, tiempo
transcurrido de su jornada de trabajo.)
¿Cómo? (Describa el método o las circunstancias que
ocasionaron el accidente)
Metodología 5W- 2 H
¿Cuánto? (Discrimine los costos que causó el accidente.)
CUÁLES SON LOS COSTOS OCULTOS O SIN ASEGURAR,
DE UN INCIDENTE O ACCIDENTE DE TRABAJO?
 Tiempo de la investigación.
 Salarios pagados por pérdida de tiempo.
 Costos de contratar y/o capacitar al personal de reemplazo.
 Demandas y/o sanciones.
 Tiempo extra de supervisión.
 Tiempo de trámites administrativos.
 Impacto a la productividad después del evento.
 Daños materiales (maquinaria, equipos, materiales,
locaciones).
 Impacto a la imagen corporativa.
RELACIÓN INCIDENTE -
ACCIDENTE
Uno de los estudios más famosos fue conducido por H.W
Heinrich en 1931. El encontró que por cada lesión mayor, o por
cada fatalidad experimentada, ocurren 10 lesiones graves, 30
accidentes ocasionando lesiones menores y 600 incidentes en los
cuales no se presenta lesión.
IMPORTANTE
 REGISTRAR,INVESTIGAR Y CONTROLAR LAS
CAUSAS DE LOS INCIDENTES MINIMIZA LA
PROBABILIDAD DE OCURRENCIA DE ACCIDENTES
DE TRABAJO.
07/09/21
Diseño de acciones correctivas y preventivas
Acciones relacionadas con las condiciones
Acciones tendientes a corregir situaciones derivadas de:

• deficiencias en el diseño original,
• roturas,
• desgastes o al mal mantenimiento,
• error u omisión por parte de las personas a cargo del proceso.
07/09/21
Investigación de eventos
Habiéndose completado el análisis de causas
debemos confeccionar un plan de mejoras que
contenga, tanto acciones correctivas como
preventivas para controlar esas causas a futuro.
• Acciones relacionadas con las condiciones.

• Acciones relacionadas con la organización.
• Acciones relacionadas con el comportamiento.
Investigación de eventos 07/09/21
Acciones relacionadas con las condiciones

Ejemplos:
• Protecciones para aislar equipos que no funcionaron y permiten
golpes, atrapamientos, proyecciones. etc.
• Dispositivos no adecuados para bloquear equipos en forma eficiente
antes de intervenir sobre ellos.
• Falta de dispositivos para eliminar, disminuir o aislar ruidos, polvos,
radiaciones o contaminantes químicos.
• Falta de amarres o líneas de vida que no permiten el desarrollo seguro
de trabajos en altura.
• Sendas de circulación no seguras, que permiten exposición a cargas
suspendidas o interferencias con vehículos de carga o transporte que
circulen por el área.
Acciones relacionadas con la organización

En este caso, las acciones tendrán en cuenta:
• La generación o mejora de prácticas de trabajo e instrucciones de
seguridad para las tareas y actividades relacionadas.
• La correcta definición del tipo y oportunidad de uso de EPP.
• La capacitación y entrenamiento del personal.
• La generación o mejora de normas para la capacitación y
entrenamiento del personal nuevo.
• El entrenamiento del personal que realiza tareas de oficio y no pueden
ser volcadas en procedimientos (reglas del arte).
• Cumplimiento y calidad de rutinas de verificación y auditoría.
• La necesidad de mejorar la calidad y oportunidad en la compra de
insumos.
Acciones relacionadas con las conductas
En este caso las acciones tendrán en cuenta, en

primer lugar, si la conducta que llevó al accidente
fue aislada o repetitiva y si el protagonista es el
único en comportarse de ese modo o es un
comportamiento común en el grupo.
Si el comportamiento es repetitivo y/o compartido

por el grupo de trabajo, las acciones estarán
dirigidas a la gestión de la seguridad del área:
• Efectividad del análisis de riesgos y capacitación realizados.
• Frecuencia y calidad de las verificaciones y auditorías.
• Nivel de tolerancia frente a desvíos de los jefes del área.

Si el comportamiento es individual, en cambio,

deberemos discernir el origen del mismo. Esto es,
si el protagonista no supo, no pudo o no quiso
realizar la tarea en forma segura para:
• Generar la práctica segura y/o capacitar en caso de que sea
necesario.
• Proveer las herramientas y equipos necesarios.
• Contactar al protagonista para exigir un cambio de su

comportamiento.
Jerarquía de las acciones a tomar:

Se debe tener en cuenta el siguiente orden de
prioridades:
•Eliminación del riesgo.
•Substitución por otro menor y más controlable.
•Acciones de ingeniería para reducir el riesgo.
•Señalización/advertencias y/o controles administrativos.
•Equipos de protección personal (EPP).
CRITERIOS PARA LA RECOLECCIÓN DE
DATOS EN UNA INVESTIGACIÓN
OBJETIVA
 Evitar la búsqueda de responsabilidades
 Aceptar solamente hechos probados, nunca
suposiciones
 Evitar hacer juicios de valor durante la “toma de
datos”
 Realizar la investigación cuanto antes
 Verificar si las condiciones de trabajo eran las
habituales o ese día se presentó algún cambio o
novedad
OBJETIVA
 Las declaraciones, deben ser directas del
accidentado y/o testigos que presenciaron el
hecho, reciba varios testimonios
 Es conveniente realizar las entrevistas de
forma individualizada
 Soliciten relatos que tengan secuencia y orden
cronológico, desde las actividades o
situaciones previas hasta la ocurrencia del
accidente
OBJETIVA
 Si es posible tome fotografías, videos,
recolecte muestras y cualquier evidencia
que logren aportar pruebas de lo ocurrido
 Es conveniente detectar el mayor número
de factores causales posibles. (Aplique una
metodología de análisis de causas)
ACTIVIDADES BÁSICAS DE
PREVENCIÓN DE ACCIDENTES
 Inducción y re inducción antes del inicio de la
labor dirigida a los trabajadores sobre las
responsabilidades en el Sistema de Gestión de
Seguridad y Salud en el Trabajo, además de las
normas que tiene la empresa en materia de
Seguridad y Salud (procedimientos de trabajo
seguro).
 Procedimientos de comunicación de los riesgos y
de responsabilidades en SG-SST.
 Procedimiento para la comunicación interna, es decir,
trabajador accidentado - empresa, incluyendo formatos
para comunicar e informar internamente el AT o
incidente debe considerarse que se realice de manera
inmediata.
 Disponer de procedimiento para investigación y
análisis de causas de AT e incidentes, formatos internos
para registro de investigación y análisis de causas o
adoptar la metodología disponible por la ARL para
facilitar la gestión de la empresa.
 Registro interno de los reportes, con fotos o
diagramas de lo ocurrido y registro del
después de la intervención del incidente o
AT.
 Divulgar a toda la organización, de las
acciones implementadas para evitar la
ocurrencia de los AT (lecciones
aprendidas).
¿POR QUÉ NO SE REALIZA LA
COMUNICACIÓN INTERNA DE LOS
ACCIDENTES E INCIDENTES?
1. Tienen temor a las medidas disciplinarias.

2. Temor a acciones represarias entre compañeros de trabajo.
3. Preocupación sobre su reputación.
4. Temor al tratamiento médico.
5. Deseo de evitar la interrupción del trabajo.
¿POR QUÉ NO SE REALIZA LA
COMUNICACIÓN INTERNA DE LOS
ACCIDENTES E INCIDENTES?
6. Deseo de mantener limpia su hoja de vida.

7. Poca comprensión de la importancia de informarlos
8. Falta de motivación para involucrarse
9. Condiciones económicas (premios y castigos), indicadores que
las empresas manejan.
MUCHAS GRACIAS
POR SU
ATENCION !!!

Modulo 4. Accidente

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ANALISIS DE

 Metodología de accidentes e incidentes

Notificación y Registro de Accidentes

Notificación y Registro de Accidentes

Dentro de cada empresa debe existir un procedimiento-sistema

¿Qué accidentes hay que notificar?

¿Quién debe hacer la notificación?

¿Cómo se ha de hacer la notificación?

 Metodología de accidentes e incidentes

 El aspecto que toma el diagrama es el de una espina de

1. Definir claramente el efecto o síntoma cuyas causas han de

respectivos reproductores MP3), en lugar de detener el vehículo o cambiar la dirección de movimiento,

repetido con cierta frecuencia

 MANO DE OBRA: Sí parece que es un factor muy importante, en éste

El método del árbol de causas:

El árbol se construye partiendo, en todos los

A partir del último suceso, se delimitan sus antecedentes inmediatos y se

¿Qué tuvo que ocurrir para que este hecho se produjera?

Podemos encontrarnos con distintas situaciones:

El hecho (x) tiene un sólo antecedente (y) y su

El hecho (x) no se produciría si el hecho (y) no se

Varios hechos (x1), (X2) tienen un único

1. Elegir el Árbol correcto

1. Deja las luces encendidas

2. Elegir el Árbol correcto

1. Llega tarde al trabajo.

Taller de reparación de vehículos - Descripción

Taller de reparación de vehículos - Descripción (cont.)

Taller de reparación de vehículos – Árbol de causas

a. Se parte del accidente:

Quemaduras de 2º y 3er grados en ambas piernas del accidentado

El operario sufre quemaduras de 2º y 3er grado en

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b. A continuación se determinan sus antecedentes inmediatos

¿tuvo que ocurrir algo más?

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• Se produce un conato de incendio.

• El operario intenta apagar las llamas con

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c. Se prosigue con la conformación del árbol remontando de hecho

¿Qué tuvo que ocurrir para que se produjera un conato de incendio?

¿tuvo que ocurrir algo más?

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• Existe una mezcla inflamable.

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• Se usa un recipiente con restos de Existe una mezcla inflamable

Taller de reparación de vehículos – Árbol de causas

¿Qué tuvo que ocurrir para que se utilizara un recipiente con

• Se desconoce la peligrosidad de la Se usa el recipiente con restos de gasolina

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• No se informa al operario sobre riesgos y Se desconoce la peligrosidad de la

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¿Qué tuvo que ocurrir para que partículas incandescentes

Las partículas incandescentes que se

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¿Qué tuvo que ocurrir para que se realizaran operaciones de

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• El operario desconoce la existencia de

Taller de reparación de vehículos – Árbol de causas

¿Qué tuvo que ocurrir para que el operario de amolado

Taller de reparación de vehículos – Árbol de causas

No se informa al operario de desbarbado

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