Ips Genera: (11) DARSALUD Fórmula 11-28780812 Página 1 de 1

Fecha de Expedición: ago 17 de 2020 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL

Nombre: SANDRA PATRICIA CHITIVA BELTRAN Identificación CC 53108583 Teléfono: 7237681
IPS Afiliado: (11) DARSALUD Tipo Afiliado: BENEFICIARIO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: EXENTO POR MARCACION Valor: 0

Medicamento: (116064) IMIPRAMINA CLORHIDRATO - 25 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (9 de 9)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: dic 21 de 2019
Prescribe: NEUROFAMILIA IPS SAS - NI 901179268 Fin oct 20 de 2020
Recomendación: Próxima sep 16 de 2020 Renovacion

Observaciones

Código de
Tratamiento

Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 197559
código del tratamiento.

Transcribe: JULIAN FONSECA CC 1 Firma:

Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: ago 17 de 2020
Tipo Convenio: 1 P
Evento:
R
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CL 35 A SUR # 78 K - 17
O
Datos de 4530566 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2020/09/10. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico R
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0000110028780812000(92)001000000053108583(93)
 Ips Genera: (11) DARSALUD Fórmula 11-28780812 Página 1 de 1
Fecha de Expedición: ago 17 de 2020 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: SANDRA PATRICIA CHITIVA BELTRAN Identificación CC 53108583 Teléfono: 7237681
IPS Afiliado: (11) DARSALUD Tipo Afiliado: BENEFICIARIO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: EXENTO POR MARCACION Valor: 0

Medicamento: (116064) IMIPRAMINA CLORHIDRATO - 25 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (9 de 9)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: dic 21 de 2019
Prescribe: NEUROFAMILIA IPS SAS - NI 901179268 Fin oct 20 de 2020
Recomendación: Próxima sep 16 de 2020 Renovacion

Observaciones

Código de
Tratamiento

Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 197559
código del tratamiento.

Transcribe: JULIAN FONSECA CC 1 Firma:

NO VÁLIDO
Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: ago 17 de 2020 PARA RECLAMAR
Tipo Convenio: 1 Evento: MEDICAMENTOS A
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CL 35 A SUR # 78 K - 17 F
Datos de 4530566 I
L
I
A
Esta orden es válida hasta 2020/09/10. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0000110028780812000(92)001000000053108583(93)